Εγκαύματα 2 ου βαθμού : Προσπάθεια αναστολής των βλαβών με τοπική εφαρμογή σκευασμάτων.

Transcript

1 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών ΣΧΟΛΗ ΘΕΤΙΚΩΝ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΤΜΗΜΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ TΟΜΕΑΣ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ «ΒΙΟΜΗΧΑΝΙΚΗ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ» ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Εγκαύματα 2 ου βαθμού : Προσπάθεια αναστολής των βλαβών με τοπική εφαρμογή σκευασμάτων. Στέλλα Δ. Δασκαλάκη Επιβλέποντας: Μιχαήλ Ράλλης, Επίκουρος Καθηγητής Αθήνα Μάρτιος 2014

2 ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Εγκαύματα 2 ου βαθμού : Προσπάθεια αναστολής των βλαβών με τοπική εφαρμογή σκευασμάτων. Στέλλα Δ. Δασκαλάκη Α.Μ.: ΕΠΙΒΛΕΠΟΝΤΑΣ: Μιχαήλ Ράλλης, Επίκουρος Καθηγητής ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ: Γεώργιος Δεληκωνσταντίνος, Επίκουρος Καθηγητής, Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ Δημήτρης Κλέτσας, Διευθυντής Ερευνών, Εθνικό Κέντρο Έρευνας Φυσικών Επιστημών Δημόκριτος Μιχαήλ Ράλλης, Επίκουρος Καθηγητής, Φαρμακευτική Σχολή ΕΚΠΑ Μάρτιος 2014

3 Η παρούσα εργασία αφιερώνεται στους υπέροχους γονείς μου και στους φίλους μου που αποτελούν τη δεύτερη οικογένειά μου.

4 ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Θα ήθελα να ευχαριστήσω ξεχωριστά όλους όσους βοήθησαν με κάποιο τρόπο στην παρούσα έρευνα, η συμβολή του καθενός από την πλευρά του ήταν ιδιαίτερα σημαντική. Λιάκος Σωτήρης, Μπέλου Ξανθή, Κυριαζή Μαρία, Φωτοπούλου Κατερίνα, Ράλλης Παναγιώτης, Δεμερτζής Νίκος, Mεϊμέτη Ευαγγελία, Σταματάκη Νίνα, Βόρδου Μαριάννα, Βόρδος Νίκος, Αγγέλου Αλέξανδρος, Κοκκινάκη Μαρία, Γεωργόπουλος Θοδωρής, Βίτσος Ανδρέας, Μαγιάτης Προκόπιος, Ρούσσης Βασίλειος, Τσελίκας Αγαμέμνων, Μουρτζούκου Ελένη, Βλαχοδημητρόπουλος Δημήτρης, Κωστομητσόπουλος Νικόλαος, Μιχαήλ Ράλλης.

5 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ. 1 ΘΕΩΡΗΤΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1.1 Το δέρμα Ανατομία δέρματος Επιδερμίδα Δερμίδα Υποδόριος ιστός Αιμοφόρα και λεμφικά αγγεία Νεύρωση Σμηγματογόνοι και ιδρωτοποιοί αδένες Ανοσολογία δέρματος Εγκαύματα Επιδημιολογία Αίτια Πρόληψη Βαρύτητα του εγκαύματος Αντιμετώπιση της εγκαυματικής επιφάνειας σε εγκαύματα 2 ου βαθμού Παθολογοανατομικά χαρακτηριστικά των εγκαυματικών τραυμάτων Παθογένεια της εγκαυματικής βλάβης Πιθανοί μηχανισμοί μετατροπής των αρχικών εγκαυματικών τραυμάτων Διαφορές μεταξύ χειρουργικών τομών, πληγών και βαθμών εγκαυμάτων Ελεύθερες ρίζες, οξειδωτικό στρες και εγκαύματα Ελεύθερες ρίζες Δραστικές ενώσεις οξυγόνου και αζώτου Οξειδωτικό στρες Κλινική σημασία του οξειδωτικού στρες Αμυντικοί μηχανισμοί του δέρματος απέναντι στο οξειδωτικό στρες Οξειδωτικό στρες και έγκαυμα Επούλωση εγκαυμάτων Φυσιολογία της επούλωσης Ιδιαιτερότητες των μηχανισμών επούλωσης στα εγκαύματα, διαφορές σε μερικού πάχους και ολικού πάχους εγκαύματα Ιστολογικά στοιχεία της επούλωσης εγκαυμάτων Αντιμετώπιση εγκαυμάτων...42

6 1.5.1 Ιστορική αναδρομή θεραπειών Παραδείγματα συνταγών για την θεραπεία των εγκαυμάτων από παλιές καταγραφές στην Ελλάδα Μέθοδοι αντιμετώπισης των εγκαυμάτων (κλειστή ή ανοιχτή) Υγρή επούλωση και ενυδατικοί παράγοντες Χρησιμότητα υγρασίας και πλεονεκτήματα υγρής επούλωσης Αντισηψία των εγκαυματικών επιφανειών Χρήση αντιβιοτικών στα εγκαύματα Αντιοξειδωτικά και αντιφλεγμονώδη Φυτικής και ζωικής προέλευσης συστατικά στα εγκαύματα Εμπορικά σκευάσματα της εγχώριας αγοράς για εγκαύματα 1 ου και 2 ου βαθμού 64 ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 2.1 Εισαγωγή Υλικά και μέθοδοι Υλικά Μέθοδοι Πρωτόκολλα Αποτελέσματα Αποτελέσματα 1 ης φάσης Αξιολόγηση κλινικής εικόνας Φωτογραφίες Βάρος Μέγεθος εγκαύματος (cm 2 ) Μετρήσεις άδηλης απώλειας νερού, ενυδάτωσης, μελανίνης, ερυθρότητας Αποτελέσματα κύριας φάσης Αξιολόγηση κλινικής εικόνας Φωτογραφίες Βάρος Θερμοκρασία εγκαυματικής περιοχής Μέγεθος εγκαύματος (cm 2 ) Μετρήσεις άδηλης απώλειας νερού, ενυδάτωσης, μελανίνης, ερυθρότητας Ιστολογικά Μετρήσεις MDA Συζήτηση 128

7 2.4.1 Σχεδιασμός μελέτης Σκευάσματα, αξιολόγηση και αποτελέσματα Συμπεράσματα Συμπεράσματα 1 ης φάσης Συμπεράσματα 2 ης φάσης (κύριας φάσης) Περίληψη 134 Βιβλιογραφία 136 Πίνακας Συντμήσεων..144

8 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η παρούσα εργασία διενεργήθηκε στις σχετικές εγκαταστάσεις του Τομέα Φαρμακευτικής Τεχνολογίας, του Τμήματος Φαρμακευτικής ΕΚΠΑ. Αρχικά θα ήθελα να ευχαριστήσω τον καθηγητή μου κ. Ράλλη που μου εμπιστεύτηκε το θέμα της επουλώσεως των εγκαυμάτων. Το θέμα αυτό αποτελεί μια πρόκληση για όλη την επιστημονική κοινότητα στην Ελλάδα και στο εξωτερικό και μέχρι τώρα υπάρχουν πολλά αναπάντητα ερωτήματα, ακόμα και όσον αφορά τη στρατηγική αντιμετώπισης. Μέχρι στιγμής οι έρευνες για την εύρεση κατάλληλου θεραπευτικού σκευάσματος συνεχίζονται, διότι δεν υπάρχει στην αγορά σκεύασμα που να ανταποκρίνεται στις υψηλές απαιτήσεις του εγκαυματία και να μπορεί να ανατάξει επαρκώς και σε μικρό χρονικό διάστημα μια μέτρια-σοβαρή βλάβη. Επίσης θα ήθελα να ευχαριστήσω τον συνεργάτη μου Σωτήρη Λιάκο, για την πολύτιμη βοήθεια του και την στήριξή του τις πολλές εργαστηριακές ώρες που περάσαμε μαζί, καθώς επίσης όλους τους φίλους και τις φίλες μου που κατά διαστήματα μας βοηθούσαν στην προετοιμασία του πειράματος. Οι εμπειρίες που κέρδισα κατά την εκπόνηση αυτής της εργασίας, είναι ιδιαίτερα χρήσιμες για τη μετέπειτα ζωή μου. Μέσα από την εργασία αυτή έγινε σαφές ότι ο άνθρωπος έχει πολύ μεγαλύτερες αντοχές από αυτές που νομίζει ότι έχει. Και επίσης ότι όταν μάθει να συνεργάζεται αρμονικά και να επικοινωνεί ουσιαστικά με το περιβάλλον του, μπορεί να επιτύχει πολύ σημαντικότερα πράγματα απ oτι με τον ανταγωνισμό, το κυνήγι του εγωισμού και την ικανοποίηση της δόξας για εξουσία ή χρήματα. Το ίδιο ισχύει και για την επιστημονική κοινότητα, που δυστυχώς έχει υποπέσει στα παραπάνω λάθη, κρατώντας την επιστήμη αλλά και το ίδιο το καλό του ανθρώπου πίσω. Η ανιδιοτελής αλληλοβοήθεια και η ειλικρινής επικοινωνία είναι αυτά που χρειαζόμαστε σήμερα σε όλα τα επίπεδα και αποτελούν όνειρο και ευχή μου για το ευοίωνο μέλλον του κόσμου μας. 1

9 ΘΕΩΡΗΤΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1.1 ΤΟ ΔΕΡΜΑ Το δέρμα είναι το μεγαλύτερο όργανο του ανθρώπινου σώματος, συγκεντρώνοντας το 16% του συνολικού του βάρους και καλύπτοντας επιφάνεια 1,8m 2. Προσφέρει πολλαπλές λειτουργίες: Αποτελεί φυσικό φραγμό μεταξύ του οργανισμού και του περιβάλλοντος, επιτρέπει ή περιορίζει τη διακίνηση νερού, ηλεκτρολυτών και διαφόρων συστατικών, προσφέρει προστασία έναντι μικροοργανισμών, υπεριώδους ακτινοβολίας, τοξικών ουσιών και μηχανικών χτυπημάτων. Αποτελείται από 3 στιβάδες: Την επιδερμίδα, τη δερμίδα και τον υποδόριο ιστό. Στο εσωτερικό υπάρχουν τα εξαρτήματα του δέρματος, όπως: τρίχες, νύχια, σμηγματογόνοι, ιδρωτοποιοί και αποκρινείς αδένες. Το δέρμα χαρακτηρίζεται επίσης από μια δυναμικότητα στο χρόνο, καθώς συνεχώς εκδιώκονται κύτταρα από τις εξωτερικές στιβάδες τα οποία αντικαθίστανται άμεσα από εσωτερικά κύτταρα που κινούνται προς την επιφάνεια. Παρόλο που το δέρμα διατηρεί μια σχετική σταθερότητα ως προς τις δομές του, παρουσιάζει κάποιες διαφορές στο πάχος του, ανάλογα με την ανατομική περιοχή και την ηλικία του ατόμου. (1)(2)(3) Ανατομία δέρματος (1)(2)(3) Η επιδερμίδα είναι η εξωτερική στιβάδα που λειτουργεί ως φυσικός και χημικός φραγμός μεταξύ σώματος και περιβάλλοντος, εκεί υπάρχουν κερατινοκύτταρα, μελανοκύτταρα αλλά και κύτταρα Langerhans και Merkel. Η δερμίδα είναι ενδότερη στιβάδα και προσφέρει στήριξη στην επιδερμίδα, περιέχει ιδρωτοποιούς και σμηγματογόνους αδένες, διάφορες ίνες, βάσεις των θυλακίων των τριχών, ελεύθερες και σωματιδιακές απολήξεις νεύρων, αιμοφόρα και λεμφικά αγγεία. Πιο κάτω υπάρχει στιβάδα χαλαρού συνδετικού ιστού, ο υποδόριος ιστός, στον οποίο αποθηκεύονται μεγάλες ποσότητες λίπους Επιδερμίδα (1)(2) Η επιδερμίδα είναι ένα στρωματοποιημένο πλακώδες επιθήλιο. Τα κύρια κύτταρα της επιδερμίδας είναι τα κερατινοκύτταρα, τα οποία παράγουν την πρωτεΐνη κερατίνη. Πρωτεϊνικές γέφυρες που καλούνται δεσμοσώματα, συνδέουν μεταξύ τους τα κερατινοκύτταρα τα οποία βρίσκονται σε μια συνεχή διαδικασία μετάβασης από τις εσωτερικές στιβάδες προς την επιφάνεια. Οι τέσσερις στιβάδες της επιδερμίδας σχηματίζονται από τα διαφορετικά στάδια 2

10 της ωρίμανσης της κερατίνης. Οι στιβάδες αυτές από το εσωτερικό προς την επιφάνεια είναι : Bασική στιβάδα (stratum basale) Ακανθωτή στιβάδα (stratum spinosum) Kοκκιώδης στιβάδα (stratum granulosum) Kεράτινη στιβάδα (stratum corneum) Επίσης υπάρχει η διαυγής στιβάδα (stratum lucidum) η οποία είναι μια λεπτή στιβάδα από ημιδιαφανή κύτταρα που συναντάται στην επιδερμίδα των παλαμών και των πελμάτων. Αντιπροσωπεύει μια μετάβαση από την κοκκιώδη προς την κεράτινη στιβάδα και δεν βρίσκεται σε λεπτή επιδερμίδα. Τέλος στην επιφάνεια της κεράτινης στιβάδας συναντάται το stratum dijonctum μια υποστιβάδα της κεράτινης με μερικώς αποκολλημένα νεκρά κερατινοκύτταρα έτσι όπως φαίνεται κάτω από το μικροσκόπιο. 3

11 1.1.3 Δερμίδα (1)(2) Η δερμίδα (ή χόριο) διαφοροποιείται ως προς το μέγεθος, έχοντας εύρος από 0.6mm στα βλέφαρα, έως 3mm στην πλάτη, στα πέλματα και στις παλάμες. Ευρίσκεται κάτω από την επιδερμίδα και αποτελείται από σκληρό, στηρικτικό κυτταρικό υλικό. Αποτελείται από δύο στιβάδες : Τη θηλώδη στιβάδα που είναι λεπτή και αποτελείται από χαλαρό συνδετικό ιστό. Σε αυτόν υπάρχουν άφθονα ιστοκύτταρα και ινίδια κολλαγόνου. Τα ιστοκύτταρα περιέχουν και έχουν την ικανότητα να αποδεσμεύουν ηπαρίνη και ισταμίνη. Σε περιπτώσεις καταστροφής του δέρματος, τα κύτταρα αυτά διαρρηγνύονται απελευθερώνοντας ισταμίνη, που είναι υπεύθυνη για φλεγμονές, ερεθισμούς και άλλες δερματικές διαταραχές που δημιουργούνται. Τη δικτυωτή στιβάδα που αποτελείται από ακανόνιστο πυκνό συνδετικό ιστό με περισσότερες ίνες και λιγότερα κύτταρα από τη θηλώδη. Στο χόριο περιέχονται διάφορα συστατικά όπως ίνες κολλαγόνου, ελαστίνης, ρετικουλίνης, καθώς επίσης και θεμέλια ουσία που αποτελείται από γλυκοπρωτεΐνες και όξινους βλεννοπολυσακχαρίτες, όπως υαλουρονικό οξύ και θειική δερματίνη. Υπεύθυνα κύτταρα για τη σύνθεση θεμέλιας ουσίας είναι οι ινοβλάστες, οι οποίοι συνθέτουν επίσης και κολλαγόνο. Τέλος στο χόριο ευρίσκονται ανοσοανταγωνιστικά σιτευτικά κύτταρα καθώς και μακροφάγα Υποδόριος ιστός (2) Αποτελείται από χαλαρό συνδετικό ιστό και λίπος που μπορεί να φτάσει έως και 3 cm πάχος στην περιοχή της κοιλιάς Αιμοφόρα και λεμφικά αγγεία (2) Το χόριο λαμβάνει μια πλούσια παροχή αιμάτωσης. Σχηματίζεται επιφανειακό πλέγμα αρτηριών στην περιοχή της θηλώδους και της δικτυωτής στιβάδας που προέρχεται από διακλαδώσεις του υποδόριου ιστού. Οι διακλαδώσεις αυτές σχηματίζουν τριχοειδικούς βρόγχους στις θηλές του χορίου και ο καθένας αποτελείται από ενιαίο βρόγχο τριχοειδών, έναν αρτηριακό και έναν φλεβικό. Η διαστολή και η συστολή αυτών των τριχοειδών παίζει σημαντικό ρόλο στη θερμορύθμιση του δέρματος. Η λεμφική παροχέτευση γίνεται μέσω λεμφικού δικτύου που υπάρχει στις θηλές, που διοχετεύει λεμφικά αγγεία και στην συνέχεια η λέμφος φτάνει στους τοπικούς λεμφαδένες. 4

12 1.1.6 Νεύρωση (2) Το δέρμα έχει μια πλούσια νεύρωση. Τα χέρια, το πρόσωπο και τα γεννητικά όργανα έχουν την μεγαλύτερη πυκνότητα νεύρων. Ελεύθερες αισθητήριες νευρικές απολήξεις βρίσκονται στο χόριο, όπου ανιχνεύουν τον πόνο, τον κνησμό και την θερμοκρασία. Εξειδικευμένοι σωματιδιακοί υποδοχείς βρίσκονται επίσης στο χόριο επιτρέποντας να γίνονται αντιληπτές οι αισθήσεις της αφής από τα σωμάτια Meissner και της πίεσης και δόνησης από τα σωμάτια Pacinian. Το αυτόνομο νευρικό σύστημα τροφοδοτεί την κίνηση στο δέρμα : αδρενεργικές ίνες νευρώνουν τα μαλλιά, τα αιμοφόρα αγγεία, τους ανορθωτήρες μύες, τους αποκρινείς αδένες ενώ χολινεργικές ίνες τους εκκρινείς ιδρωτοποιούς αδένες. Το ενδοκρινικό σύστημα ρυθμίζει τους σμηγματογόνους αδένες που δεν νευρώνονται από το αυτόνομο Σμηγματογόνοι και ιδρωτοποιοί αδένες (1)(2)(4) Οι σμηγματογόνοι αδένες προέρχονται από κύτταρα της επιδερμίδας και συνδέονται στενά με τα θυλάκια τριχών, ενώ δεν απαντώνται σε περιοχές χωρίς τριχοφυΐα. Παράγουν ένα λιπαρό σμήγμα στο οποίο τα κύτταρα διασπώνται και απελευθερώνουν το κυτταρόπλασμα των λιπιδίων τους. Η πλήρης λειτουργία του σμήγματος δεν είναι γνωστή παίζει όμως ρόλο στα ακόλουθα : Διατηρεί την διαπερατότητα του επιδερμικού φραγμού, τη δομή και τη διαφοροποίησή του Προσφέρει ειδική ορμονική σηματοδότηση στο δέρμα Μεταφέρει αντιοξειδωτικά στην επιφάνεια του δέρματος Προστατεύει από την υπεριώδη ακτινοβολία Iδρωτοποιοί αδένες πιστεύεται ότι υπάρχουν πάνω από 2,5 εκ. στην επιφάνεια του δέρματος. Ταξινομούνται σε δύο κατηγορίες : εκκρινείς και αποκρινείς. Οι εκκρινείς ιδρωτοποιοί αδένες : βρίσκονται σε όλο το δέρμα κυρίως στις παλάμες, τα πέλματα, τις μασχάλες και το μέτωπο. Ελέγχονται από ψυχολογικά και θερμικά ερεθίσματα. Νευρώνονται από χολινεργικές νευρικές ίνες. Το υδαρές έκκριμά τους περιέχει χλώριο, γαλακτικό οξύ, λιπαρά οξέα, ουρία, γλυκοπρωτεϊνες και γλυκοζαμινογλυκάνες. Οι αποκρινείς ιδρωτοποιοί αδένες : είναι μεγαλύτεροι σε σχέση με τους εκκρινείς και είναι αγωγοί που οδηγούν το περιεχόμενό τους στα θυλάκια των τριχών. Είναι παρόντες στην μασχάλη, στην περιοχή του περινέου και στη θηλαία άλω και υπόκεινται σε θερμικό έλεγχο. Θα γίνουν ενεργοί κατά την 5

13 εφηβεία και παράγουν ένα άοσμο πλούσιο σε πρωτεΐνες έκκριμα το οποίο όταν ενεργοποιηθεί από τα βακτήρια δίνει μια χαρακτηριστική οσμή. Αυτοί οι αδένες είναι υπό τον έλεγχο των αδρενεργικών νευρικών ινών Ανοσολογία δέρματος (2)(5)(6) Το δέρμα προστατεύει όχι μόνο επειδή είναι ένας φυσικός φραγμός, έχει και ανοσολογικές ιδιότητες. Περιέχει συνήθως όλα τα στοιχεία της κυτταρικής ανοσίας με εξαίρεση τα β κύτταρα. Στον παρακάτω πίνακα φαίνονται οι ανοσολογικές ιδιότητες του δέρματος. 6

14 Τύπος άμυνας Συστατικά Δράση Ανοσοποιητικού Δομική Κυτταρική Συστηματική Ανοσογενετική Δέρμα Αιμοφόρα και λεμφικά αγγεία Κύτταρα Langerhans Τ-λεμφοκύτταρα Μαστοκύτταρα Μακροφάγα Κερατινοκύτταρα Μελανοκύτταρα Κυτταροκίνες Εικοσανοειδή Προσκολώντα μόρια Καταρράκτης συμπληρώματος Μείζων σύμπλεγμα ιστοσυμβατότητας (MHC) Αδιαπέραστος φυσικός φραγμός στους περισσότερους εξωτερικούς οργανισμούς. Παροχή δικτύου μεταφοράς για την κυτταρική άμυνα. Παρουσίαση αντιγόνου. Διευκόλυνση ανοσολογικών αντιδράσεων. Αυτορρύθμιση μέσω της δράσης των Τ- κατασταλτικών κυττάρων. Διευκόλυνση φλεγμονωδών δερματικών αντιδράσεων. Πριν τη φλεγμονή: παρουσίαση αντιγόνου, φαγοκύτωση, παραγωγή κυτταροκινών και παραγόντων ανάπτυξης. Κατά την παραγωγική φάση: διεγείρουν τον πολλαπλασιασμό του συνδετικού, επιθηλιακού και ενδοθηλιακού ιστού. Εκκρίνουν φλεγμονώδεις κυτταροκίνες. Έχουν την ικανότητα να εκφράζουν επιφανειακά ανοσολογικώς ενεργά μόρια. Παράγουν μια σειρά κυτταροκινών που μπορεί να διαμεσολαβούν στην φλεγμονή στη επιδερμίδα και στο χόριο. Χημικοί κυτταρικοί διαμεσολαβητές που παράγονται από στοιχεία της κυτταρικής άμυνας. Μη ειδικοί φλεγμονώδεις διαμεσολαβητές που παράγονται από μαστοκύτταρα, μακροφάγα και κερατινοκύτταρα. Αύξηση του αριθμού των κυτταρικών διαμεσολαβητών άμυνας σε μια περιοχή, με τη σύνδεσή τους στα T κύτταρα. Η ενεργοποίηση αυτού ξεκινά με μια σειρά από καταστροφικούς μηχανισμούς όπως οψωνινοποίηση, λύση, χημειοταξία και αποκοκκιοποίηση μαστοκυττάρων. Επιτρέπει την ανοσολογική αναγνώριση των αντιγόνων. 7

15 1.2 ΕΓΚΑΥΜΑΤΑ Στην Ελληνική γλώσσα η λέξη έγκαυμα προέρχεται από το εν και το ρήμα καίω. Εν-καίω ή εγκαίω σημαίνει «καίω με», «καίω μέσω». Έγκαυμα είναι το αποτέλεσμα του ρήματος καίω με κάτι (με φωτιά, με ζεστό νερό κλπ). Στη Λατινική γλώσσα το έγκαυμα αποδίδεται με τον όρο «encausta» που πιθανότατα έχει ελληνική καταγωγή. (7) Έγκαυμα είναι η καταστροφή των ιστών που οφείλεται σε νέκρωση κυττάρων από την επίδραση της θερμότητας. Υπό την ακριβή έννοια του όρου εγκαύματα είναι μόνο τα θερμικά, τα ηλεκτρικά στα οποία η διέλευση του ρεύματος προκαλεί έκλυση θερμότητας και τα χημικά, όταν η επαφή με τη χημική ουσία προκαλεί αύξηση της θερμοκρασίας των ιστών. Κατά σύμβαση όμως θεωρούμε εγκαύματα κάθε επαφή με ηλεκτρικό ρεύμα ή χημική ουσία αλλά και τις βλάβες που οφείλονται σε ψύχος ή ακτινοβολία επειδή ο μηχανισμός καταστροφής των ιστών είναι κοινός και καταλήγει στο ίδιο αποτέλεσμα: Απώλεια ιστών από νέκρωση κυττάρων. (7) Το έγκαυμα αποτελεί το βαρύτερο τραυματισμό που μπορεί να υποστεί ο ανθρώπινος οργανισμός. Και τούτο διότι η επίδραση του εγκαυματικού αιτίου στην επιφάνεια του σώματος δεν προκαλεί τοπικές μόνο αλλοιώσεις, αλλά μια γενικευμένη, συστηματική νόσο που σήμερα διεθνώς ονομάζεται «εγκαυματική νόσος». Έτσι ένα έγκαυμα έκτασης 20% της ολικής επιφάνειας σώματος (ΟΕΣ) εμφανίζει την ίδια βαρύτητα για τον οργανισμό, σαν να έχει υποστεί σύνθλιψη των 2 κάτω άκρων στους μηρούς από τραίνο. (8) Επιδημιολογία (8)(9) Στην Ελλάδα το 1986 καταγράφηκαν 4114 εγκαύματα στα 60 μεγαλύτερα νοσοκομεία της χώρας. Από αυτά το 60,5% των ασθενών εμφάνισαν εγκαυματικά τραύματα μικρότερα του 10% της ΟΕΣ, το 25% των ασθενών εγκαύματα από 11-20% ΟΕΣ και μόνο το 15% είχαν εγκαυματικές επιφάνειες μεγαλύτερες από το 21% ΟΕΣ. Ως προς το αίτιο που προκάλεσε το έγκαυμα διαπιστώθηκε ότι στο 44,5% οφείλεται σε ζεμάτισμα, στο 24% σε άμεση επίδραση της φωτιάς και στο 11,5% σε ηλιακή ενέργεια. Στην Ελλάδα λοιπόν, όπως και σε όλες τις άλλες χώρες, τα θερμικά εγκαύματα είναι τα συχνότερα και αποτελούν συνολικά το 80,2% όλων των εγκαυμάτων. Τα χημικά εγκαύματα εμφανίζουν συχνότητα 6,2%, που είναι στη χώρα μας αρκετά αυξημένα σε σχέση με άλλες ευρωπαϊκές χώρες. 8

16 Αντίθετα, τα ηλεκτρικά εγκαύματα με 3,6% είναι λιγότερα συγκρινόμενα με άλλες χώρες, προφανώς λόγω των μέτρων που λαμβάνονται κατά τα τελευταία χρόνια από τη ΔΕΗ. Από την κατανομή των εγκαυμάτων ανάλογα με το φύλλο και την ηλικία, εμφανίζεται ότι οι άνδρες είναι περισσότεροι σε όλες τις ομάδες ηλικιών, εκτός αυτής των 60 ετών και άνω. Την υψηλότερη συχνότητα εμφανίζουν ασθενείς ηλικίας 1-5, που προέχει σαν αίτιο το ζεμάτισμα, και ετών που οφείλεται κυρίως σε άμεση επίδραση της φωτιάς. (8) Στην Ελλάδα το ποσοστό των εγκαυμάτων στα παιδιά ανέρχεται στο 16% και είναι η δεύτερη αιτία ατυχημάτων. (9) Από τη στατιστική αξιολόγηση των ασθενών με βάση το επάγγελμά τους, μεγαλύτερη συχνότητα εμφανίζουν οι εργάτες και τεχνίτες (52%), οι υπάλληλοι (18%) και οι αγρότες (14%). (8) Αίτια (7),(10)(11) Τα αίτια που προκαλούν εγκαύματα είναι : Η θερμότητα. Προκαλεί εγκαύματα υπό δύο μορφές. Σαν ξηρή και σαν υγρή θερμότητα. Στην ξηρή θερμότητα περιλαμβάνονται : 1) η φλόγα, 2) τα εύφλεκτα υγρά, 3) οι θερμάστρες, 4) το τζάκι, 5) τα αναμμένα τσιγάρα, 6) τα μικροκύματα, 7) οι εμπρησμοί και η νεανική πυρομανία, 8) οι καταλύτες των αυτοκινήτων 9) οι εξατμίσεις των δικύκλων. Στην υγρή θερμότητα περιλαμβάνονται : 1) βραστό νερό, 2) ο ατμός, 3) το καυτό λάδι, 4) τα υγρά μέταλλα. (7) Ηλεκτρικό ρεύμα. Προκαλεί κατά τη διέλευσή του από τους ιστούς θερμικά εγκαύματα, νεκρώσεις και διαταραχές της καρδιακής λειτουργίας, που οφείλονται στην αναπτυσσόμενη θερμότητα, στις θρομβώσεις των αγγείων, σε βλάβες των νεύρων και σε διαταραχές επαναπόλωσης. Η έκταση και η βαρύτητα των θερμικών αλλά και των άλλων βλαβών που προκαλούνται σε τμήμα του ανθρώπινου σώματος με σταθερή αντίσταση είναι ανάλογες της τάσης, της έντασης και του χρόνου διέλευσης του ρεύματος από αυτό. Σημαντικό ρόλο παίζουν ακόμη η διαδρομή του ρεύματος μέσα στο σώμα, η ύπαρξη ή όχι γείωσης και η έκταση της επιφάνειας επαφής. (10) Κεραυνός. Κεραυνοπληξία μπορεί να προκληθεί με 4 τρόπους : 1) Απευθείας πλήξη, όταν η εκκένωση εισέρχεται από την κεφαλή και εξέρχεται προς το έδαφος από τα πόδια, διατρέχοντας ολόκληρο το σώμα. 2) Πλάγια πλήξη, όταν η εκκένωση πλήττει το θύμα από τα πλάγια μετά την πρόσκρουσή της σε αντικείμενο ή άλλο άτομο. 3) Πλήξη εδάφους, όταν η εκκένωση διεισδύει πρώτα στο έδαφος και στη συνέχεια το ηλεκτρικό ρεύμα ανέρχεται στα κατώτερα τμήματα του 9

17 σώματος από τα πόδια. 4) Πλήξη εξ επαφής, όταν το θύμα δέχεται ηλεκτρικό ρεύμα με την επαφή με μη γειωμένο αντικείμενο που δέχθηκε την εκκένωση όπως ένα δέντρο, η υδρορροή κατοικίας ή ο πυλώνας της ΔΕΗ. (7) Χημικές ουσίες. Το βάθος και η βαρύτητα των χημικών εγκαυμάτων εξαρτάται από : το ph, τη συγκέντρωση, την ποσότητα, τη διάρκεια δράσης, τον τρόπο επαφής της χημικής ουσίας και την περιοχή του σώματος. (7) Ψύχος. Παράγοντες που ευνοούν την εμφάνιση κρυοπαγημάτων είναι : 1) η παρατεταμένη έκθεση σε χαμηλές θερμοκρασίες, 2) ο συνδυασμός ψύχους, αέρα και υγρασίας, 3) η άμεση επαφή με ψυχρό μέταλλο, νερό ή πτητικό υγρό, 4) η απουσία εγκλιματισμού σε ψυχρό περιβάλλον, 5) η κατανάλωση οινοπνεύματος, 6) η ακινησία με σφιχτά ρούχα και υποδήματα, 7) οι αγγειοσυσπαστικές ουσίες όπως η νικοτίνη, 8) η υπόταση και οι αγγειακές διαταραχές (διαβήτης, αρτηριοσκλήρυνση, Raynaud). (11) Ακτινοβολία. Η επίδραση της ιονίζουσας ακτινοβολίας στους ιστούς είναι πολλαπλή. Οι ακτινικές βλάβες είναι μηχανικές, θερμικές και χημικές και το συνολικό αποτέλεσμά τους στο δέρμα κατατάσσεται οριακά στα εγκαύματα επειδή, σύμφωνα με τον ορισμό, πρόκειται για καταστροφή ιστών με νέκρωση κυττάρων που προκαλείται από την ακτινοβολία. Το χαρακτηριστικό των ακτινικών εγκαυμάτων είναι η αργή, σταδιακή εγκατάσταση και εξέλιξή τους, ιδιομορφία που οφείλεται στο μηχανισμό δράσης της ακτινοβολίας. (7) Πρόληψη (12) Τα ατυχήματα είναι η πρώτη αιτία θνησιμότητας των παιδιών και η δεύτερη αιτία νοσηρότητας μετά τις οξείες λοιμώξεις. Ο όρος ατύχημα σημαίνει συμβάν που οφείλεται σε έλλειψη τύχης. Σήμερα πιστεύουμε πως τις περισσότερες φορές το ατύχημα οφείλεται σε ανθρώπινο λάθος, αμέλεια, ή σε περιφρόνηση κινδύνου. Τα εγκαύματα αποτελούν μια από τις κυριότερες και σοβαρότερες κατηγορίες ατυχημάτων παιδιών. Αποτελούν συχνή αιτία εισαγωγής στο νοσοκομείο και απαιτούν τον μεγαλύτερο χρόνο νοσηλείας από όλα τα ατυχήματα. Προκαλούν δύσμορφες μετεγκαυματικές ουλές, πολλές φορές ακρωτηριασμούς μέλους και γενικά σοβαρή σωματική και ψυχική αναπηρία. Για την αποκατάσταση των επιπλοκών χρειάζονται συχνά πολλαπλά χειρουργεία και μακροχρόνια θεραπεία. Οι άμεσες και απώτερες μετατραυματικές επιπλοκές επηρεάζουν αρνητικά τόσο το ίδιο το παιδί όσο και την οικογένειά του. 10

18 Ακόμη και οι πιο εξελιγμένες τεχνικές δεν μπορούν να εξαφανίσουν τις ουλές από τα βαθιά και εκτεταμένα εγκαύματα. Σημαδεύουν για πάντα το σώμα και την ψυχή των μικρών ασθενών. Γι αυτό και το αντικείμενο της πρόληψης σε επίπεδο εφαρμογής πρέπει να αποσκοπεί στην ελάττωση του κινδύνου τραυματισμού των παιδιών. Τα περισσότερα εγκαύματα συμβαίνουν στο σπίτι και ιδιαίτερα στον χώρο της κουζίνας και το 75% αυτών μπορεί να προληφθεί. Η δράση των προγραμμάτων πρόληψης των εγκαυμάτων θα πρέπει να είναι συνεχής και σε ετήσια βάση. Η ενημέρωση και η εκπαίδευση να γίνεται στο σύνολο του παιδικού πληθυσμού της χώρας. Αυτό μπορεί να γίνει μέσω του εκπαιδευτικού συστήματος, της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, των ΜΜΕ. Να καθιερωθεί σε ετήσια βάση «η εβδομάδα πρόληψης εγκαυμάτων». Η διεθνής εμπειρία έδειξε ότι με την εφαρμογή των προγραμμάτων πρόληψης και εφαρμογής των μέτρων ασφαλείας από τη φωτιά και άλλες πηγές θερμότητας, είναι δυνατή η μείωση της νοσηρότητας και της θνησιμότητας από τα εγκαύματα της παιδικής ηλικίας Βαρύτητα του εγκαύματος (9)(15) Η βαρύτητα του εγκαύματος εξαρτάται από τρεις κυρίως παράγοντες: την έκταση, το βάθος, τη θέση και την αιτία του εγκαύματος τη γενική κατάσταση του εγκαυματία τη θεραπεία Έκταση του εγκαύματος (9)(15) Η βαρύτητα του εγκαύματος εκτιμάται από την επιφάνεια του εγκαύματος σε σχέση με την υπόλοιπη επιφάνεια του σώματος και είναι ενδεικτικό της πρόγνωσης. Πάνω από 15% στον ενήλικα είναι σημαντική βλάβη και χρειάζεται ειδική θεραπεία. Ο υπολογισμός της επιφάνειας του εγκαύματος βοηθάει επίσης στον υπολογισμό των υγρών για τη θεραπεία του εγκαυματία. Η «μέθοδος του WALLACE» ή του «κανόνα του 9» δεν είναι ακριβής, αλλά είναι απλή και εύχρηστη: κεφαλή 9% άνω άκρα 18% κάτω άκρα 36% πρόσθια επιφάνεια κορμού 18% οπίσθια επιφάνεια κορμού 18% περίνεο-γεννητικά όργανα 1% 11

19 Μια άλλη μέθοδος είναι της «παλάμης», που κάθε παλάμη του εγκαυματία ισοδυναμεί με το 1,15% της επιφάνειας του σώματός του, σύμφωνα με τον Colson. Η πιο λεπτομερής μέθοδος που λαμβάνει υπόψη της και την ηλικία του ασθενή είναι ο πίνακας των Lund και Browder που πρέπει να χρησιμοποιείται σε όλες τις μονάδες εγκαυμάτων. Βάθος του εγκαύματος (7),(9)(16) Το βάθος του εγκαύματος είναι μεγάλης προγνωστικής αξίας και φυσικά τα ολικού πάχους εγκαύματα είναι σοβαρότερα από τα επιφανειακά. Δυστυχώς, στην αρχική φάση, είναι συχνά δύσκολο να εκτιμήσουμε το βάθος των εγκαυμάτων. Στην πράξη όμως το έγκαυμα είναι ένα μωσαϊκό από διάφορα βάθη και σχήματα των προσβεβλημένων ιστών. Επίσης δεν ξεχνάμε πως μια εγκαυματική επιφάνεια μπορεί αυτόματα να χειροτερέψει. Αυτό συνήθως οφείλεται στη τοπική ανοξία, την πλημμελή θρέψη και τη μόλυνση. Ακόμα υπεύθυνη είναι μια «αλυσωτή αντίδραση» της κυτταρικής λύσης, που παράγει πρωτεολυτικά ένζυμα που ελευθερώνονται στην εγκαυματική επιφάνεια. (9) Ανάλογα με το βάθος της κυτταρικής καταστροφής, που προκαλούν στις στιβάδες της επιδερμίδας ή στα στρώματα του χορίου, τα εγκαύματα κατατάσσονται σε τρεις κύριες κατηγορίες: 12

20 1. Επιφανειακά 2. Μερικού πάχους Επιπολής Βαθιά 3. Ολικού πάχους Επιφανειακά εγκαύματα: Είναι τα εγκαύματα 1 ου βαθμού της παλιάς κατάταξης. Τυπικό παράδειγμα είναι τα ηλιακά εγκαύματα. Η κυτταρική βλάβη αφορά μόνο την επιδερμίδα χωρίς να θίγεται η βασική μεμβράνη. Στα εγκαύματα αυτά ο συνολικός αριθμός των κατεστραμμένων κυττάρων είναι περιορισμένος και η διαδικασία απόπτωσής τους σύντομη ενώ η αναγέννηση της επιδερμίδας ολοκληρώνεται σε 5-10 ημέρες με τη δημιουργία κερατινοκυττάρων, μέσω διαιρέσεων των κυττάρων της άθικτης βασικής στιβάδας. Δεν παραμένουν μετεγκαυματικές ουλές. Το χαρακτηριστικό των επιφανειακών εγκαυμάτων είναι το ερύθημα που συνοδεύεται από πόνο ποικίλης έντασης ή αίσθημα καύσου που διαρκεί συνήθως ώρες και προέρχεται κυρίως από την αγγειοδιασταλτική δράση των προσταγλανδινών. (7) Μερικού πάχους εγκαύματα: Στα εγκαύματα της κατηγορίας αυτής η καταστροφή των κυττάρων του δέρματος είναι μεγαλύτερη αλλά δεν ξεπερνά σε βάθος τα κατώτερα όρια του δικτυωτού στρώματος του χορίου. Η ομάδα αυτή αντιστοιχεί στην ομάδα των εγκαυμάτων 2 ου βαθμού της παλιάς κατάταξης. Στα επιπολής μερικού πάχους η ιστική καταστροφή περιλαμβάνει την επιδερμίδα, τη βασική στιβάδα, και το ανώτερο 1/3 του χορίου. 13

21 Η κλινική εικόνα των εγκαυμάτων της κατηγορίας αυτής περιλαμβάνει αρχικά έντονο ερύθημα, εξίδρωμα και οίδημα του δέρματος, λόγω της αγγειοδιαστολής και της εξαγγείωσης πλάσματος. Συνυπάρχει έντονο άλγος, λόγω καταστροφής νευρικών απολήξεων και πίεσης από το αναπτυσσόμενο οίδημα. Σύντομα δημιουργούνται φυσαλίδες ή πομφόλυγες πλήρεις ορού που καταλήγουν σε ράκη νεκρωμένης επιδερμίδας, αν σπάσουν, ή σε φλύκταινες αν διαπυηθούν. Η ανάπλαση του κατεστραμμένου δέρματος επιτυγχάνεται με τη διαδικασία της επιθηλιοποίησης, με μιτωτικές διαιρέσεις των επιθηλιακών κυττάρων των αδένων του χορίου και των θυλάκων των τριχών, μια και η βασική στιβάδα είναι κατεστραμμένη. Η επούλωση επιτυγχάνεται σε ημέρες χωρίς να εγκαταλείπει δύσμορφες ουλές. Στα βαθιά μερικού πάχους η βλάβη περιλαμβάνει τη βασική στιβάδα και εκτείνεται μέχρι το κατώτερο όριο του χορίου. Στα εγκαύματα αυτά η ποσότητα των κατεστραμμένων κυττάρων είναι μεγαλύτερη και ο απαιτούμενος χρόνος για την αυτόλυση και απόπτωσή τους παρατεταμένος. Η κλινική εικόνα των εγκαυμάτων της κατηγορίας αυτής περιλαμβάνει ερύθημα, εξίδρωμα και οίδημα του δέρματος λόγω της αγγειοδιαστολής και της εξαγγείωσης πλάσματος. Η χροιά του δέρματος είναι συνήθως μαργαριταροειδής. Συνυπάρχει άλγος, λόγω καταστροφής νευρικών απολήξεων και πίεσης από το αναπτυσσόμενο οίδημα αλλά μικρότερης έντασης σε σχέση με το άλγος των επιπολής εγκαυμάτων. Σπάνια δημιουργούνται φυσαλίδες ή πομφόλυγες. Η ανάπλαση του κατεστραμμένου δέρματος επιτυγχάνεται με τη διαδικασία της επιθηλιοποίησης, με μιτωτικές διαιρέσεις των λιγοστών επιθηλιακών κυττάρων των αδένων του χορίου και των τριχοσμηγματογόνων θυλάκων που σώθηκαν από τη θερμότητα. Η επούλωση είναι βραδεία και μπορεί να διαρκέσει ακόμη και μήνες, σε περιπτώσεις εγκαυμάτων που επεκτείνονται μέχρι το κατώτερο όριο του δικτυωτού στρώματος του χορίου. Οι τελικές ουλές είναι ρικνωτικές, υπερτροφικές και δύσμορφες. (7)(16) Ολικού πάχους εγκαύματα: Στα εγκαύματα της κατηγορίας αυτής η καταστροφή των κυττάρων του δέρματος είναι ολική και ξεπερνά σε βάθος τα κατώτερα όρια του δικτυωτού στρώματος του χορίου, φθάνοντας στο επίπεδο του υποδόριου λίπους και μερικές φορές του υποκείμενού μυοσκελετικού συστήματος. Η ομάδα αυτή αντιστοιχεί στα εγκαύματα 3 ου βαθμού της παλιάς κατάταξης. (7)(16) Στα ολικού πάχους εγκαύματα τόσο η βασική στιβάδα όσο και τα εξαρτήματα καταστρέφονται πλήρως με αποτέλεσμα την αδυναμία ανάπλασης του δέρματος με επιθηλιοποίηση. Η αυτόλυση και απόπτωση των κατεστραμμένων ιστών είναι χρονοβόρα και ακολουθείται από τη δημιουργία κοκκιώδους ιστού. 14

22 Η θρόμβωση των αγγείων του δέρματος προκαλεί ισχαιμία. Δεν υπάρχει εξαγγείωση και οίδημα στο δέρμα και επομένως απουσιάζουν το ερύθημα, η εξίδρωση και οι φυσαλίδες. Χαρακτηριστικό των εγκαυμάτων αυτών είναι η απουσία πόνου εξ αιτίας της ολικής καταστροφής των αισθητικών νευρικών απολήξεων. Η χροιά του δέρματος είναι λευκή, ανοιχτή γκρι, σκούρα καφέ ή μαύρη ανάλογα με το χρόνο δράσης της θερμότητας. Συχνά διακρίνεται το δίκτυο των θρομβωμένων αγγείων. Η πρόγνωση των εκτεταμένων εγκαυμάτων ολικού πάχους είναι βαριά. Η καταστροφή του φυσικού φραγμού του δέρματος ανοίγει πύλη εξόδου νερού, ηλεκτρολυτών, και λευκωμάτων και πύλη εισόδου μικροοργανισμών από το περιβάλλον. Ο κίνδυνος εγκατάστασης εγκαυματικής καταπληξίας και αργότερα σηπτικών επιπλοκών όπως σηψαιμίας, SIRS, MODS ή ARDS είναι μεγάλος. Για το λόγο αυτό είναι επιθυμητή η όσο το δυνατόν ταχύτερη απομάκρυνση των νεκρωμένων ιστών με εσχαροτομές και η κάλυψη των εγκαυματικών τραυμάτων με δερματικά μοσχεύματα. Τα μερικού πάχους εγκαύματα αντιμετωπίζονται με συντηρητικά μέσα ενώ τα ολικού πάχους απαιτούν άμεσες εσχαροτομές και κάλυψη με δερματικά μοσχεύματα. Ο έγκαιρος και όσο το δυνατόν ακριβής καθορισμός του πάχους των εγκαυμάτων έχει επομένως ιδιαίτερη αξία για την επιλογή του τρόπου αντιμετώπισής τους. Δυστυχώς ο ακριβής καθορισμός του πάχους των εγκαυμάτων δεν είναι πάντοτε εύκολος, ιδιαίτερα σε οριακά εγκαύματα, ακόμη και από έμπειρους ιατρούς. Ο καθορισμός του πάχους βασίζεται κατά κύριο λόγο στην έμπειρη κλινική εξέταση και στο καλό ιστορικό. Εντούτοις σημαντική βοήθεια προσφέρουν διάφορες κλινικές και εργαστηριακές δοκιμασίες. (7)(16) Θέση και αιτία του εγκαύματος (9) Η θέση του εγκαύματος είναι επίσης σημαντικός παράγοντας. Το πρόσωπο και ο λαιμός παρουσιάζουν επιπρόσθετες επιπλοκές, όπως είναι το οίδημα της αναπνευστικής οδού. Το έγκαυμα του περινέου μολύνεται πολύ εύκολα και είναι δύσκολο στην αντιμετώπισή του. Τα εγκαύματα των κάτω άκρων αναγκάζουν τον ασθενή σε ακινησία. Τα εγκαύματα της άκρας χείρας, συνήθως δημιουργούν προβλήματα λειτουργικότητας. Η αιτία επίσης είναι καθοριστική για το βάθος και την έκταση του εγκαύματος. Φυσικά αίτια χαρακτηρίζονται: οι φλόγες, υγρά, στερεά, ατμός, ακτινοβολία, ηλεκτρικό ρεύμα, ψύχος, ενώ χημικά τα οξέα και οι βάσεις και τα τοξικά αέρια. Συνήθως η ανάφλεξη του ρουχισμού δημιουργεί βαθειά και εκτεταμένα εγκαύματα. Τα καυτά μέταλλα ή υγρά επίσης προκαλούν βαθειά εγκαύματα. Ο ατμός στις μηχανές των πλοίων είναι υψηλής θερμοκρασίας. Στις πυρκαγιές πλοίων η επιφάνεια της θάλασσας συνήθως καλύπτεται από λάδι που 15

23 αναφλέγεται και προκαλεί δερματικά και αναπνευστικά εγκαύματα στους ναυαγούς. (9) Γενική κατάσταση του εγκαυματία (9) Η γενική κατάσταση των εγκαυματιών είναι ο δεύτερος παράγοντας στη βαρύτητα των εγκαυμάτων. α) Η ηλικία επηρεάζει την πρόγνωση. Για τους ενήλικες ο δείκτης BAUX είναι χαρακτηριστικός. Δείκτης BAUX: Το άθροισμα της ηλικίας με το ποσοστό εγκαυματικής επιφάνειας. Αν ο δείκτης είναι πάνω από 100, η πρόγνωση είναι πολύ κακή. Στα παιδιά η βαρύτητα είναι ανάλογη με την επιφάνεια του εγκαύματος, και αντιστρόφως ανάλογη με την ηλικία του παιδιού. β) Προϋπάρχουσες παθήσεις. Ο αλκοολισμός, η κακή θρέψη και ο διαβήτης είναι παράγοντες που επιδεινώνουν τη βαρύτητα του εγκαύματος. γ) Άλλες επιπλοκές ή τραυματισμοί που συνδυάζονται με έγκαυμα πάντα δημιουργούν προβλήματα στη θεραπευτική αγωγή (τα κατάγματα, το σύνδρομο σύνθλιψης, η δηλητηρίαση με μονοξείδιο). (9) Θεραπεία (9) Η θεραπεία επηρεάζει τελικά τη βαρύτητα των εγκαυμάτων. Η έναρξη της θεραπείας αμέσως και η κατάλληλη φροντίδα επηρεάζει την τελική πρόγνωση. Ο πιο σημαντικός παράγοντας στην πρόγνωση είναι η καθυστέρηση της αντικατάστασης του όγκου του κυκλοφορικού τις πρώτες 48 ώρες. (9) Αντιμετώπιση της εγκαυματικής επιφάνειας σε εγκαύματα 2 ου βαθμού (63) Αρχικά, τα πρώτα δευτερόλεπτα μετά το έγκαυμα, η πάσχουσα περιοχή πρέπει να εμβαπτιστεί σε κρύο νερό. Αυτό περιορίζει την έκταση της βλάβης και ανακουφίζει από τον πόνο. Στη συνέχεια αφαιρείται, τυχόν ρουχισμός αν η περιοχή είναι τέτοια, προσοχή όμως ώστε ο ασθενής να παραμείνει ζεστός. Καθαρίζεται η εγκαυματική περιοχή με φυσιολογικό ορό (ή κάποιο αντισηπτικό εάν είναι απαραίτητο) και συνιστάται αποφυγή από εστίες μόλυνσης. Δίδεται αναλγητικό, εάν ο πόνος είναι μεγάλος και χρειάζεται. 16

24 Παρέχεται προφύλαξη απέναντι στον τέτανο εάν δεν υπάρχει πρόσφατη (εντός 5ετίας εμβολιασμός). Αφαιρούνται από ειδικούς τα υπολείμματα δέρματος και οι φουσκάλες σε περιπτώσεις έκτασης εγκαυματικής περιοχής > 2 % της ολικής επιφάνειας σώματος. Γίνεται παρακέντηση από ειδικούς, σε φουσκάλες που καλύπτουν έκταση μικρότερη από το 2% της ολικής επιφάνειας σώματος. Ανάλογα με την περίπτωση, ακολουθεί επίδεση ή όχι της εγκαυματικής περιοχής. Θα αναφερθεί εκτενέστερα παρακάτω Παθολογοανατομικά χαρακτηριστικά των εγκαυματικών τραυμάτων (8),(13),(14),(17),(18),(20) Η επίδραση οποιουδήποτε αιτίου, θερμικού, ηλεκτρικού ή χημικού, στο δέρμα και στους βλεννογόνους προκαλεί μετουσίωση των πρωτεϊνών των κυττάρων, που οδηγεί σε νέκρωση αυτών. Για τα θερμικά εγκαύματα, η έκταση και το βάθος των νεκρώσεων είναι συνάρτηση της θερμοκρασίας και του χρόνου δράσης του αιτίου στο δέρμα. Η καταστροφή των κυττάρων επέρχεται σε θερμοκρασίες >51 o C όταν δρουν επί 55 δευτερόλεπτα, ενώ θερμοκρασίες >70 o C προκαλούν εκτεταμένες νεκρώσεις ήδη σε βραχύτερο χρονικό διάστημα, δημιουργώντας έτσι τη ζώνη νέκρωσης. (8),(18) Η ζώνη της νέκρωσης αποτελείται από τον νεκρωτικό ιστό της αρχικής εσχάρας του εγκαύματος. Οι βλάβες οφείλονται κυρίως στη θερμότητα ή σε χημικούς παράγοντες. Η έκταση της ζώνης αυτής έχει υποστεί ανεπανόρθωτη καταστροφή. Πιο βαθιά και γύρω από τη ζώνη της νέκρωσης, σχηματίζεται η ζώνη της στάσης. Αυτή αποτελείται από ζώντα κύτταρα, που όμως στο μέλλον μπορούν εύκολα να υποστούν βλάβες. Στην περιοχή αυτή, οι βλάβες προέρχονται από θρόμβωση τριχοειδών λόγω του τραυματισμού του ενδοθηλίου, που οδηγεί σε κυτταρικό θάνατο εξαιτίας της ισχαιμίας. Επίσης, σαν αποτέλεσμα της συνεχούς απελευθέρωσης διαβιβαστών, παρατηρείται εναπόθεση ινώδους, αγγειοδιαστολή, και θρόμβωση. Ωστόσο, στην περιοχή αυτή, αρκετά νωρίς υπάρχουν μεγάλες απώλειες επιθηλιακών κυττάρων, που όμως δεν σχετίζονται με την αιματική ροή και οδηγούν σε καθυστερημένη επούλωση. Τα επιθηλιακά κύτταρα είναι ιδιαιτέρως ευαίσθητα σε συνθήκες, 17

25 όπως ξηρότητα ή φλεγμονή. Η ζώνη της στάσης είναι πιο εμφανής σε μερικού και ολικού πάχους εγκαύματα, που μειώνονται τα εναπομείναντα ζώντα κύτταρα και έχουμε ελαττωμένη αιματική ροή. Σε πιο απομακρυσμένη ακτίνα δημιουργείται η ζώνη της υπεραιμίας. Χαρακτηρίζεται από ελάχιστες κυτταρικές βλάβες, αλλά με αγγειοδιαστολή, που οφείλεται σε διαμεσολαβητές γειτονικής φλεγμονής. Αναμένεται πλήρης ανάνηψη του ιστού της περιοχής εάν δεν παρουσιαστεί επιπλέον επιβαρυντικός παράγοντας όπως για παράδειγμα μια διεισδυτική λοίμωξη ή μια ιδιαίτερα έντονη φλεγμονή. (8),(13),(14),(17),(20) Παθογένεια της εγκαυματικής βλάβης (13) Οι βλάβες που προκαλεί ένα έγκαυμα στην επιδερμίδα και τα δερματικά στοιχεία είναι αποτέλεσμα διαφόρων βασικών προσβολών, και μπορούν να χωριστούν σε δύο κατηγορίες : α) τις αρχικές και β) τις μετέπειτα βλάβες. Βασικές προσβολές (13) Λόγω της θερμότητας Από τους διαμεσολαβητές της φλεγμονής Από την ισχαιμία Α. Αρχικές βλάβες (13)(19) Βλάβες από την θερμότητα: Είναι οι πιο άμεσες και εμφανείς βλάβες. Η υπερβολική θερμότητα προκαλεί σε κυτταρικό επίπεδο ταχεία μετουσίωση των πρωτεϊνών και απώλεια ακεραιότητας της πλασματικής μεμβράνης με αποτέλεσμα κυτταρικές βλάβες. (19) Το βάθος της βλάβης (εξαιτίας της θερμότητας) εξαρτάται από το βαθμό διαπερατότητας της θερμότητας. Η υγρή θερμότητα (ζεμάτισμα) διεισδύει πιο γρήγορα στους ιστούς σε σχέση με την ξηρή θερμότητα (φλόγα). Θερμοκρασία επιφάνειας πάνω από 60 ο C προκαλεί 18

26 άμεσο κυτταρικό θάνατο και θρόμβωση σε αγγεία. Ο νεκρός δερματικός ιστός στην επιφάνεια του δέρματος ονομάζεται εσχάρα. Το βάθος του εγκαύματος εξαρτάται από τη θερμοκρασία της θερμικής βλάβης, το χρόνο επαφής και το είδος του μέσου που προκάλεσε τη θερμική βλάβη (αέρας - νερό). Επίσης μεγάλης σημασίας είναι το πάχος του δέρματος στο σημείο του εγκαύματος. Όσο πιο λεπτό είναι το δέρμα τόσο πιο βαθύ το έγκαυμα που θα προκληθεί. (13) Βλάβες από τους διαμεσολαβητές της φλεγμονής.(1 η έως 3 η μέρα) Είναι πλέον ξεκάθαρο, ότι αρκετές βλάβες στους ιστούς προέρχονται από τους τοξικούς διαμεσολαβητές της φλεγμονής που ενεργοποιούνται. (13) Μερικοί από τους διαμεσολαβητές στο έγκαυμα που έχουν σημαντικό αλλά περίπλοκο ρόλο είναι οι εξής: ισταμίνη, προσταγλανδίνες, λευκοτριένια, θρομβοξάνη, κινίνες, σεροτονίνη, κατεχολαμίνες, ρίζες οξυγόνου, ο παράγοντας PAF, αγγειοτενσίνη ΙΙ, βασοπρεσίνη, και ο παράγοντας απελευθέρωσης κορτικοτροπίνης. (19) Συμμετέχουν στην παθογένεια του οιδήματος και ανωμαλιών του καρδιαγγειακού συστήματος, στη ρύθμιση διαπερατότητας των αγγείων και του αυξημένου μεταβολικού ρυθμού. (19) Παρόλο που η εμφάνιση της φλεγμονής είναι απαραίτητη για την επούλωση, υπερβολική παραγωγή των διαμεσολαβητών αυτής ιδιαίτερα των οξειδωτικών και των πρωτεασών προκαλεί επιπλέον βλάβες στα τριχοειδή, στο ενδοθήλιο και στα κύτταρα. Πρώιμη απελευθέρωση οξειδωτικών και αυξημένη πρωτεολυτική δραστηριότητα είναι πλέον ευκόλως αναγνωρίσιμα σε ένα έγκαυμα. Πρόσφατα δεδομένα υποδεικνύουν ότι η αρχική αντίδραση στο έγκαυμα μέσω της φλεγμονής, ευθύνεται για τη πρώιμη βλάβη στους ιστούς, αυξάνει τη διαπερατότητα των τριχοειδικών αγγείων και είναι σε μεγάλο ποσοστό υπεύθυνη για την μετέπειτα μετατροπή του εγκαύματος, εάν η φλεγμονή είναι υπέρμετρη. (13) Βλάβες στην περιοχή του εγκαύματος εξαιτίας της φλεγμονής (13) Η απελευθέρωση πρωτεασών τραυματίζει τον ιστό που αρχίζει να επουλώνεται και απενεργοποιεί τους παράγοντες ανάπτυξης. Η απελευθέρωση οξειδωτικών τραυματίζει τα κύτταρα, μετουσιώνει τις πρωτεΐνες και ενεργοποιεί τη φλεγμονή. Δέσμευση του οξυγόνου της πληγής από τα ουδετερόφιλα που οδηγεί σε υποξία του ιστού. Διεγείρει τη δημιουργία ινώδους 19

27 Β. Μετέπειτα βλάβες-μετατροπή των αρχικών εγκαυματικών τραυμάτων. (13),(19) Συνέχεια της καταστροφής μπορεί να προκύψει στην περιοχή του εγκαύματος και μετά τις αρχικές βλάβες από τη θερμότητα και τους διαμεσολαβητές της φλεγμονής. (13) Περισσότερες πιθανότητες για επιπλέον καταστροφή έχουν τα εγκαύματα που καλύπτουν μεγάλο ποσοστό της επιφάνειας σώματος. Δηλαδή τα εγκαύματα αυτά είναι πιο επιρρεπή στο να γίνουν πιο βαθιά όσο περνάνε οι μέρες. (20) Το κοινό στοιχείο είναι η επιμένουσα φλεγμονή που διαιωνίζεται από τις εσχάρες της επιφάνειας, τις αποικίες βακτηρίων, τους μηχανικούς τραυματισμούς ή προκαλείται από τοπικούς αντιβακτηριδιακούς παράγοντες και επιπλέον οι αλλαγές στην αιμάτωση. Τα αυξημένα ουδετερόφιλα, ιδιαίτερα στο επιφανειακό εξίδρωμα, οδηγούν σε αυξημένη καταστροφή του βιώσιμου ιστού (του δέρματος και των ενδοθηλιακών κυττάρων των αγγείων) μέσω ουδετερόφιλων πρωτεασών και οξειδωτικών και την δέσμευση του οξυγόνου από τα ουδετερόφιλα. (13),(19) Η δραστηριότητα των πρωτεασών, ιδιαίτερα των μεταλλοπρωτεϊνασών, στην επιφάνεια του εγκαύματος έχει παρατηρηθεί σημαντικά αυξημένη. Επίσης έχει βρεθεί σημαντικά αυξημένη και η πρωτεολυτική δραστηριότητα σε ένα τυπικό έγκαυμα μερικού πάχους. Τα ευρήματα αυτά υποδεικνύουν μια συνεχή πρωτεόλυση στην επιφάνεια αλλά και στις ενδότερες περιοχές του εγκαύματος. Οι πρωτεάσες αυτές εκτός από βλάβες στον ιστό που σχηματίζεται, προκαλούν απενεργοποίηση των παραγόντων ανάπτυξης που απελευθερώνονται αλλοιώνοντας περαιτέρω την επούλωση. Αυτά τα εμπόδια στην επούλωση θα διεγείρουν επιπλέον την σύνθεση κολλαγόνου με αποτέλεσμα την επακόλουθη αύξηση της τελικής ουλής ακόμα και σε ένα μερικού πάχους έγκαυμα. (13) Επιπλέον, η διαταραχή των διασταυρούμενων ινών κολλαγόνου εξαιτίας του εγκαύματος καταργεί τις κλίσεις οσμωτικών και υδροστατικών πιέσεων, οδηγώντας σε τοπική φλεγμονή και σε μεγαλύτερης κλίμακας μετατοπίσεις υγρών. Επίσης, οι βλάβες στις κυτταρικές μεμβράνες προκαλούν καταρράκτη διαμεσολαβητών φλεγμονής που επιδεινώνει την ήδη διαταραγμένη διακυτταρική διαπερατότητα, χειροτερεύοντας την διαχείριση των υγρών και τις φλεγμονώδεις απαντήσεις. Σε μοριακό επίπεδο, η ενεργοποίηση του συμπληρώματος σε συνδυασμό με την ενδοκυτταρική διέγερση των ουδετερόφιλων οδηγούν σε παραγωγή κυτταροτοξικών ελευθέρων ριζών οξυγόνου. Η αυξημένη δραστηριότητα της ισταμίνης, που ενισχύεται από τις καταλυτικές ιδιότητες της ξανθινοξειδάσης, οδηγεί σε προοδευτική τοπική αύξηση της διαπερατότητας των αγγείων. Τοξικά παραπροϊόντα της ξανθινοξειδάσης, συμπεριλαμβανομένου και του υπεροξειδίου του 20

28 υδρογόνου και των ριζών υδροξυλίου, καταστρέφουν απευθείας τις δομές του δέρματος. Συνεχιζόμενες βλάβες στην περιοχή του εγκαύματος (13) Επιμένουσα φλεγμονή που προκαλείται από: νεκρωτικό ιστό βακτήρια στην επιφάνεια καυστικούς τοπικούς παράγοντες (π.χ. αντιβιοτικά ) επιφανειακό εξίδρωμα Υπερβολική πρωτεολυτική δραστηριότητα στο έγκαυμα: ενεργοποιούμενη από επιφανειακές προσβολές συνεχής βλάβη σε ζώντα κύτταρα και στον σχηματιζόμενο ιστό βλάβες στην εγκαυματική επιφάνεια και στο εσωτερικό και μετουσίωση των παραγόντων ανάπτυξης. Υπερβολική παραγωγή οξειδωτικών: τραυματισμός των ζώντων κυττάρων 21

29 1.2.8 Πιθανοί μηχανισμοί «μετατροπής» των αρχικών εγκαυματικών τραυμάτων. Α. Μοριακοί και κυτταρικοί μηχανισμοί που ενδέχεται να συμβάλλουν στην «μετατροπή» μιας εγκαυματικής περιοχής. (20),(21),(22),(23),(24),(25),(26),(27) Παθοφυσιολογικές αλλαγές Αγγειοσυστολή Αγγειοδιαστολή Καταστροφή μέσω ελευθέρων ριζών Υποαιμάτωση Μικροθρόμβωση Προτεινόμενος μηχανισμός Μειωμένα επίπεδα αγγειοδιασταλτικών προστανοειδών Αυξημένα επίπεδα αγγειοσυσταλτικών προστανοειδών Αυξημένα επίπεδα inos Αυξημένα επίπεδα NF-kB Αυξημένα επίπεδα κυτταροκινών φλεγμονής Αυξημένα επίπεδα ΝΟ Αυξημένη δραστηριότητα ουδετερόφιλων και ξανθινοξειδάσης Μειωμένα επίπεδα υπεροξειδίου δισμουτάσης, καταλάσης, γλουταθειόνης, α-τοκοφερόλης, ασκορβικού οξέος Αυξημένα επίπεδα κυτταροκινών φλεγμονής Τοπική αύξηση των επιπέδων προσταγλανδινών, βραδυκινίνης και ισταμίνης Η βραδυκινίνη ίσως διεγείρει τη μικροθρόμβωση Επίπτωση σε επίπεδο ιστού Ανεπαρκής αιμάτωση του ιστού Συμφόρηση ιστού Καταστροφή μέσω ελευθέρων ριζών Λιπιδική υπεροξείδωση και μεταγενέστερη κυτταρική νέκρωση Μετατοπίσεις υγρών και φλεγμονή που προκαλούν μειωμένη αιμάτωση Δυσλειτουργία στην αιμάτωση εξαιτίας της θρόμβωσης 22

30 Β. Τοπικοί παράγοντες που πιθανώς συμβάλλουν στην μετατροπή μιας εγκαυματικής μετατροπής. (20)(28)(29)(30)(31)(32)(33)(34) Προτεινόμενος μηχανισμός Δυσλειτουργική αιμάτωση του εγκαύματος Προδιάθεση για λοίμωξη Μεταβολικές διαταραχές Γενική κατάσταση υγείας Παράγοντες που συμβάλλουν Σοκ Υποξία Μαζική σήψη Ανεπαρκής αναζωογόνηση με υγρά Μειωμένα επίπεδα IL-12 Αυξημένα ΤΗ-2 κύτταρα Μειωμένη μετατροπή C3 Μειωμένη πρόσληψη γλυκόζης Μείωση απελευθέρωσης γαλακτικού Αυξημένες μεταβολικές ανάγκες Προχωρημένη ηλικία Αγγειακή παθολογία, αθηροσκλήρωση, διαταραχή της πηκτικότητας, περιφερικές αγγειακές νόσοι Σακχαρώδης διαβήτης Ανοσοκαταστολή Επιπτώσεις σε επίπεδο ιστού Παράγοντες βακτηριακής παθογένειας που προκαλούν κυτταρικό θάνατο Φλεγμονή που προκαλεί κυτταρικό θάνατο Αλλαγές κυτταροκινών αυξάνουν στην ευαισθησία σε λοιμώξεις στην εγκαυματική περιοχή Μεταβολική ανεπάρκεια Μειωμένη επούλωση, λειτουργία ανοσοποιητικού, αιμάτωση ιστού Γ. Συστηματικοί παράγοντες που ενδεχομένως συμβάλλουν στην «μετατροπή» του εγκαύματος. (20),(25),(28),(35),(36) Παθοφυσιολογικές αλλαγές Λοίμωξη Οίδημα Ξήρανση ιστού Περιμετρικές εσχάρες στα άκρα Προτεινόμενος μηχανισμός Καταβάλλει την ικανότητα μεταβολισμού του ιστού Μετατοπίσεις υγρών που μειώνουν τα διακυτταρικά και ενδοαγγειακά υγρά, δυσκολεύοντας την κυτταρική αναπνοή Μείωση διακυτταρικών και ενδοαγγειακών υγρών και δυσκολία στην κυτταρική αναπνοή Μηχανική μείωση της διαμέτρου των αγγείων, που δυσκολεύει τη ροή υγρών στο άπω μέρος του ιστού Επιπτώσεις σε επίπεδο ιστού Παράγοντες βακτηριακής παθογένειας και φλεγμονή που προκαλούν κυτταρικό θάνατο Μειωμένη αιμάτωση ιστού 23

31 1.2.9 Διαφορές μεταξύ χειρουργικών τομών, πληγών και βαθμών εγκαυμάτων (37)(57) Κάθετες τομές, όπως οι χειρουργικές τομές οι οποίες χαρακτηρίζονται από ελάχιστη απώλεια ιστού, θα επουλωθούν μέσω του σχηματισμού θρόμβου, ταχείας επιθηλίωσης και πολλαπλασιασμό ινοβλαστών. Σε δερματικές πληγές με οριζόντια απώλεια ιστού, όπως εξελκώσεις, κατακλίσεις, ρήξεις, εγκαύματα, η διαδικασία της επούλωσης θα γίνει μέσω ποικίλων μηχανισμών ανάλογα με την έκταση και το επίπεδο των εμπλεκόμενων δομών. Τραύματα που περιλαμβάνουν την επιδερμίδα και την επιφάνεια της δερμίδας, όπως για παράδειγμα τα επιφανειακά μερικού πάχους εγκαύματα, επουλώνονται με μετανάστευση επιθηλιακών κυττάρων από τις άκρες της εγκαυματικής περιοχής και από τα άθικτα εξαρτήματα του δέρματος. Στο τέλος θα υπάρχει μια ελάχιστη ουλή ή και καθόλου, ειδικά σε περιοχές που υπάρχουν πολλά εξαρτήματα όπως το δέρμα της κεφαλής. Ένα σημαντικό επίπεδο βλάβης υπάρχει στα βαθιά μερικού πάχους εγκαύματα στα οποία η επούλωση επιδερμίδας και δερμίδας διαρκεί περίπου 2 έως 6 εβδομάδες και πολύ συχνά αφήνει ουλές. Στα ολικού πάχους εγκαύματα στα οποία όλες οι πηγές επιθηλιακών κυττάρων έχουν καταστραφεί, η επανεπιθηλιοποίηση πραγματοποιείται από τα άκρα της εγκαυματικής περιοχής. Προφανώς, εάν η έκταση του εγκαύματος είναι μεγάλη, ίσως χρειαστεί μήνες για ανάκαμψη ή ίσως και να είναι αδύνατη. Η επούλωση του δέρματος μετά από έγκαυμα είναι σημαντικά όμοια με την επούλωση άλλων δερματικών τραυμάτων, αλλά παρουσιάζει κάποιες σημαντικές διαφορές. (37) Τα είδη πληγών που υπάρχουν παρουσιάζουν λοιπόν διαφορές μεταξύ τους, τόσο στην παθοφυσιολογία όσο και στη διαχείρισή τους. Τα εγκαύματα είναι τόσο πολύ διαφορετικά από τις άλλες πληγές που μια ξεχωριστή ιατρική υπερειδίκευση έχει οριστεί για τη διαχείρισή τους. Αν και τα εκτεταμένα εγκαύματα αφορούν κυρίως ένα ενιαίο όργανο, σχεδόν όλα τα συστήματα του σώματος επηρεάζονται από την ασθένεια και αυτό την καθιστά μια γενικευμένη διαταραχή. Σε αντίθεση με οποιαδήποτε άλλη τραυματική πληγή, η συμμετοχή της ΜΕΘ και του γιατρού είναι περισσότερη στα εγκαύματα. (57) Τα εγκαύματα διαφορετικού βαθμού, παρουσιάζουν διαφορές μεταξύ τους καθώς επίσης και με άλλου τύπου πληγές. Εκτός από το γεγονός ότι η βλάβη του δέρματος είναι παρούσα σε όλους τους βαθμούς εγκαυμάτων, η τοπική και συστηματική διαχείριση αυτών δεν είναι η ίδια για κάθε μία από τις ανωτέρω περιπτώσεις. (57) 24

32 Η θερμότητα δεν επηρεάζει μόνο το δέρμα σε τοπικό επίπεδο, αλλά έχει πολλές γενικευμένες επιπτώσεις στο σώμα. Οι αλλαγές αυτές είναι συγκεκριμένες για ένα έγκαυμα και γενικά δεν συναντώνται στις πληγές που προκαλούνται από άλλους τραυματισμούς. Υπάρχει γενικευμένη αύξηση στην διαπερατότητα των τριχοειδών που οφείλεται στην επίδραση θερμότητας και προκαλούνται βλάβες. Αυτό αναγκάζει το πλάσμα να διαρρεύσει από τα τριχοειδή αγγεία σε ενδιάμεσους χώρους. Η αυξημένη τριχοειδική διαρροή πλάσματος, λόγω αυξημένης διαπερατότητας, επιμένει τις πρώτες 48 ώρες και φτάνει στα ανώτατα επίπεδά της, τις 8 πρώτες ώρες. Μετά τις 48 ώρες, είτε η τριχοειδική διαπερατότητα επιστρέφει πίσω στην κανονική της κατάσταση ή λόγω θρομβώσεως σταματά η κυκλοφορία. Αυτή η απώλεια πλάσματος είναι η αιτία του υποογκαιμικού σοκ στα εγκαύματα. Το ποσό της απώλειας υγρών θα εξαρτηθεί από την έκταση των εγκαυμάτων. Κάθε ενήλικος που έχει εγκαύματα σε ποσοστό πάνω από 15 % της επιφάνειας σώματος (ενώ σε παιδιά πάνω από 10 %) θα βρεθεί σε κατάσταση υποογκαιμικού σοκ, αν δεν λάβει τα κατάλληλα μέτρα. Αυτή η γενικευμένη αύξηση στην τριχοειδική διαπερατότητα δεν παρατηρείται σε κανένα άλλο τραύμα. Υπάρχει μόνο μια τοπική αντίδραση στη θέση του τραύματος που οφείλεται σε φλεγμονή οδηγώντας σε επίμονη, προοδευτική αγγειοδιαστολή και οίδημα. Το υποογκαιμικό σοκ σε άλλες μεγάλες τραυματικές πληγές, συνήθως οφείλεται σε μεγάλη απώλεια αίματος και απαιτείται άμεση αναπλήρωση αυτού. Ενώ η ολική αναπλήρωση αίματος σε εκτεταμένα εγκαύματα χρειάζεται μετά από 48 ώρες. (57) Οι αιτίες της απώλειας αίματος σε εγκαύματα. Τα ερυθρά κύτταρα του αίματος χάνονται στα αγγεία που έχουν υποστεί θρόμβωση και βρίσκονται κάτω από το σημείο του εγκαύματος κατά την οξεία φάση. Ως εκ τούτου όσο πιο βαθύ είναι το έγκαυμα τόσο μεγαλύτερη θα είναι και η απώλεια αίματος. Το αίμα πρέπει να μεταγγισθεί μετά από 48 ώρες, εκτός εάν υποδεικνύεται διαφορετικά όπως στην προϋπάρχουσα αναιμία ή σε ολόκληρο απώλεια αίματος που οφείλεται σε οποιαδήποτε άλλη αιτία. Η διάρκεια ζωής των κυκλοφορούντων ερυθρών αιμοσφαιρίων είναι μειωμένη λόγω των άμεσων επιπτώσεων της θερμότητας και η αιμόλυσή τους ξεκινάει από νωρίς. Εκτεταμένα εγκαύματα προκαλούν επίσης καταστολή του μυελού των οστών, που οδηγεί σε αναιμία. Στο χρόνιο στάδιο των εγκαυμάτων, η απώλεια αίματος από την δημιουργία κοκκιώδους ιστού και τη μόλυνση οδηγεί σε αναιμία. Σε αντίθεση με τις περισσότερες από τις υπόλοιπες πληγές, τα εγκαύματα είναι συνήθως στείρα κατά τη στιγμή του τραυματισμού. Διότι η θερμότητα που είναι ο αιτιολογικός παράγοντας, σκοτώνει όλους τους μικροοργανισμούς στην επιφάνεια που έρχεται σε επαφή. Μετά την πρώτη εβδομάδα όμως, οι 25

33 εγκαυματικές πληγές τείνουν να μολυνθούν, καθιστώντας έτσι τη σήψη του τραύματος ως τη κύρια αιτία θανάτου στα εγκαύματα. Από την άλλη, και σε άλλες πληγές, π.χ. δάγκωμα και γδαρσίματα υπάρχει σε μεγάλο βαθμό η πιθανότητα μόλυνσης κατά τη στιγμή της πρόκληση όμως είναι σπάνια αιτία πρόκλησης συστηματικής σήψης. (57) Το ισχαιμικό, με υποξία και ιδιαίτερα οιδηματώδες εγκαυματικό τραύμα ακολουθεί μια αργή πορεία σε σχέση με άλλα τραύματα, κυρίως εξαιτίας του σοβαρού οιδήματος, του μεγάλου ποσοστού νεκρωτικού ιστού, της προοδευτικής δευτερογενούς βλάβης, τη μεγάλη φάση υστέρησης, την καθυστερημένη φλεγμονώδη αντίδραση, την καθυστερημένη μετανάστευση και διακυτταρική επικοινωνία και την πιθανή παρέμβαση από συγκεκριμένους διαμεσολαβητές. Τα μοναδικά χαρακτηριστικά του εγκαυματικού τραύματος απαιτούν ενδελεχή γνώση της φυσιολογικής διαδικασίας της επούλωσης προκειμένου να μπορεί να ασκείται επαρκής έλεγχος στην επουλωτική διαδικασία, να ελαχιστοποιηθούν οι επιπλοκές και να επιτευχθεί το καλύτερο δυνατό θεραπευτικό αποτέλεσμα. (37) 1.3 ΕΛΕΥΘΕΡΕΣ ΡΙΖΕΣ,ΟΞΕΙΔΩΤΙΚΟ ΣΤΡΕΣ ΚΑΙ ΕΓΚΑΥΜΑΤΑ Ελεύθερες ρίζες (38),(39),(40) Στις περισσότερες οργανικές ενώσεις τα ηλεκτρόνια σθένους βρίσκονται ανά ζεύγη, έτσι ώστε οι μαγνητικές τους ροπές να έχουν αντίθετο σημείο (κατεύθυνση) και να μην αλληλεπιδρούν με εξωτερικό μαγνητικό πεδίο. Μερικές (οργανικές) ενώσεις όμως έχουν διαφορετική δομή και χαρακτηρίζονται ως ελεύθερες ρίζες. Ως ελεύθερη ρίζα ορίζεται ένα άτομο ή μόριο που μπορεί να υπάρχει ανεξάρτητα και περιέχει ένα ή περισσότερα «ασύζευκτα ηλεκτρόνια». Οι ελεύθερες ρίζες έχουν πολύ μικρή διάρκεια ζωής (της τάξης χιλιοστών δευτερολέπτου), ενώ λίγες διαρκούν για μακρό χρόνο σε θερμοκρασία δωματίου. Συνήθως πάντως είτε καταλήγουν σε διμερή, είτε αντιδρούν με άλλες διαφορετικές ρίζες, είτε προκαλούν την έναρξη ή συμμετέχουν σε αυτοσυντηρούμενες αλυσιδωτές αντιδράσεις. Υπάρχουν επίσης και ελεύθερες ρίζες-ιόντα που είναι ελεύθερες ρίζες που ταυτόχρονα έχουν θετικό ή αρνητικό φορτίο. Γενικά οι ελεύθερες ρίζες σχηματίζονται με οξειδώσεις, αναγωγές, ή με την επίδραση ακτινοβολίας ενώ μελετώνται με φασματοσκοπία ESR (Electron Spin Resonance) που δίνει χαρακτηριστικό φάσμα για κάθε ελεύθερη ρίζα. (38) 26

34 Προέρχονται κατά κύριο λόγο από το μοριακό οξυγόνο, που βρίσκεται είτε στην τριπλή κατάσταση ( 3 Ο 2 ), που είναι και η θεμελιώδης, είτε στην απλή κατάσταση ( 1 Ο 2 ) με διαδοχική μονοσθενή αναγωγή, η οποία οδηγεί διαδοχικά στο σχηματισμό ριζών υπεροξειδίου, υπεροξειδίου του υδρογόνου, ριζών υδροξυλίου και τέλος νερού. Γενικά το 98% του μοριακού οξυγόνου, που εισέρχεται στον οργανισμό, χρησιμοποιείται για την αναπνοή, ενώ το υπόλοιπο 2% μετατρέπεται στις τοξικές ελεύθερες ρίζες. Σπανιότερα ελεύθερες ρίζες μπορούν να προέλθουν και από την ομολυτική διάσπαση δεσμού μορίου. (39) Οι κυριότερες από τις φυσιολογικές διαδικασίες παραγωγής ελευθέρων ριζών περιλαμβάνουν: α) Την παραγωγή υπεροξειδικών ριζών, ως παραπροϊόν ή «χημικό ατύχημα» κατά τη λειτουργία της αναπνευστικής αλυσίδας των μιτοχονδρίων των κυττάρων. Κατά τη διαδικασία αυτή ορισμένα ηλεκτρόνια ξεφεύγουν από τα μόρια που μεταφέρουν τα ηλεκτρόνια στην αναπνευστική αλυσίδα και περνούν στο οξυγόνο ανάγοντας το σε υπεροξείδιο. β) Τη φυσιολογική δράση οξειδωτικών ενζύμων όπως, οι λιποξυγενάσες, οι κυκλοοξυγενάσες, οι υπεροξειδάσες και οι αφυδρογονάσες κατά την οποία παράγονται ελεύθερες ρίζες ως παραπροϊόντα των ενζυμικών αντιδράσεων. γ) Την παραγωγή ελευθέρων ριζών υδροξυλίου, οι οποίες είναι και οι πλέον δραστικές, με χημικές αντιδράσεις παρουσία μεταλλικών ιόντων (Fe 2+ ). δ) Την παραγωγή ελευθέρων ριζών ως μέρος της λειτουργίας του ανοσοποιητικού συστήματος. Ορισμένα από τα κύτταρα του συστήματος αυτού παράγουν ελεύθερες ρίζες για να εξουδετερώσουν βακτήρια εισβολείς. Σε περιπτώσεις που η διαδικασία αυτή είναι εκτός ελέγχου, όπως συμβαίνει με τις αυτοάνοσες ασθένειες, μερικές ελεύθερες ρίζες που παράγονται προκαλούν βλάβες στα ίδια μας τα φυσιολογικά κύτταρα. Ένας αριθμός παραγόντων που βρίσκεται εκτός του σώματος μας μπορεί επίσης να αποτελέσει πηγή παραγωγής ελευθέρων ριζών από τη στιγμή που θα έρθει σε επαφή με το σώμα μας. Μερικά παραδείγματα τέτοιων πηγών αποτελούν ο καπνός του τσιγάρου, οι ακτίνες-χ, η υπεριώδης ακτινοβολία, διάφορες χημικές ενώσεις και φάρμακα καθώς επίσης το νέφος της ατμοσφαιρικής ρύπανσης (όζον, νιτροξείδια). (40) Οι ελεύθερες ρίζες προκαλούν πολλές και σημαντικές αλλοιώσεις στα μακρομόρια, αλλά και στα κύτταρα του δέρματος. Μεταξύ αυτών μπορούμε να διακρίνουμε : α) Υπεροξείδωση των λιπιδίων του δέρματος που επηρεάζουν τις φυσιολογικές λειτουργίες και τη δομή του δέρματος. β) Επίδραση στις χιαστές συνδέσεις που συναντώνται στο κολλαγόνο. γ) Ικανότητα καταστροφής κυττάρων όπως π.χ. ινοβλαστών και κυττάρων Langerhans. δ) Τεμαχισμό του DNA. ε) Πολυμερισμό των πολυσακχαριτών. στ) Αλλοιώσεις στην ενζυματική δραστηριότητα των κυττάρων. 27

35 Οι ελεύθερες ρίζες με τις βλάβες που προκαλούν στα κύτταρα συμβάλλουν στη γήρανση, φωτοευαισθητοποίηση, πρόκληση φλεγμονωδών αντιδράσεων αλλεργικής ή μη αιτιολογίας και στην καρκινογένεση του δέρματος. (39) Δραστικά είδη οξυγόνου και αζώτου (40)(41)(42) Συνολικά όλα τα μοριακά είδη που περιλαμβάνουν οξυγόνο, είτε είναι ελεύθερες ρίζες είτε όχι, ονομάζονται δραστικά είδη οξυγόνου (ΔΕΟ). Τα κυριότερα ΔΕΟ είναι: η ρίζα υπεροξειδικού ανιόντος (Ο.- 2 ), η ρίζα υδροξυλίου (OH. ), η ρίζα υπεροξειδίου (ROO. ), το ( 1 Ο 2 ) μονήρες οξυγόνο, το υπεροξείδιο του υδρογόνου (Η 2 Ο 2 ), το όζον (Ο 3 ) και το υποχλωριώδες οξύ (HOCl). Στα δραστικά αυτά μοριακά είδη συμπεριλαμβάνεται επίσης και η δραστική μορφή αζώτου, το μονοξείδιο του αζώτου (NO. ), το οποίο είναι ελεύθερη ρίζα, το υπεροξυνιτρώδες ιόν (NO - 3 ), καθώς και δραστικές μορφές θείου. (με τελεία συμβολίζεται η ελεύθερη ρίζα, ενώ με (-) συμβολίζεται το αρνητικό φορτίο της ρίζας και με R, ένα άτομο ή μία ομάδα ατόμων, κυρίως αλυσίδα ατόμων άνθρακα). (40) Όλα τα παραπάνω θεωρούνται οξειδωτικοί παράγοντες. Οι ελεύθερες ρίζες και τα δραστικά είδη οξυγόνου/αζώτου, ευρέως πιστεύεται ότι συμβάλλουν στην ανάπτυξη αρκετών ηλικιακών ασθενειών και στην ίδια τη διαδικασία της γήρανσης. Μερικά παραδείγματα ασθενειών στις οποίες εμπλέκεται η οξειδωτική βλάβη είναι το Alzheimer, ο καρκίνος, η αθηροσκλήρωση, νευροεκφυλιστικές ασθένειες και ο διαβήτης. Εάν η οξειδωτική βλάβη συμβάλλει σημαντικά στην παθολογία της νόσου, τότε ενέργειες που την μειώνουν θα πρέπει να είναι θεραπευτικώς ευεργετικές. Εάν πάλι η οξειδωτική βλάβη εμπλέκεται στην παθογένεια της ασθένειας τότε μια πετυχημένη αντιοξειδωτική θεραπεία θα πρέπει να καθυστερήσει ή να αποτρέψει την εκδήλωση της νόσου. (40),(41),(42) Εκτός από τη δυνατότητά τους να προκαλέσουν βλάβες, τα ΔΕΟ έχουν έναν πολύ σημαντικό και συχνά υποτιμημένο ρόλο στην κυτταρική αλλά και ιστική ομοιόσταση. Επίσης είναι γνωστό ότι τα φαγοκύτταρα παράγουν υπεροξείδια για να καταπολεμήσουν τους εισβολείς μικροοργανισμούς. Επιπλέον το υπεροξείδιο του υδρογόνου εμπλέκεται στην διαδικασία αναδιαμόρφωσης του ιστού κατά τη διάρκεια της επούλωσης. Ένα άλλο παράδειγμα είναι τα NFkB και AP1, δυο βασικά γονίδια που ρυθμίζουν τους παράγοντες μεταγραφής που εμπλέκονται στην φλεγμονή, φαίνεται να ενεργοποιούνται από τα Η 2 Ο 2 και/ή. - Ο 2 αντίστοιχα. Παρόλο που ο θετικός ρόλος των ΔΕΟ έχει πολύ λιγότερο εκτιμηθεί, παραμένει ιδιαίτερα μεγάλης σημασίας για την κυτταρική υγεία. (41) 28

36 Ο ακόλουθος πίνακας συνοψίζει μερικά από τα βασικά λειτουργικά οφέλη που προέρχονται από δραστικά είδη οξυγόνου και αζώτου στο δέρμα. (41). Ο 2 -. OH NO. ONOO- H 2 O 2 Λειτουργία Δραστικών Ειδών Οξυγόνου και Αζώτου. Ενδοκυττάριος και διακυτταρικός αγγελιαφόρος Ρυθμιστής της κυτταρικής ανάπτυξης και του πολλαπλασιασμού Ρυθμιστής της επαγωγής των πρωτεϊνών του στρες Ρυθμιστής της σύνθεσης κυτταροκινών Ρυθμιστής της δραστηριότητας ενζύμων Αντιμικροβιακή, αντιική, αντικαρκινική δράση Καταστροφή κυτταροκινών Καταστροφή νεκρών κυττάρων Καταστροφή εξωκυττάριας θεμέλιας ουσίας Ενδοκυττάριος και διακυτταρικός αγγελιαφόρος Ρυθμιστής της κυτταρικής ανάπτυξης και του πολλαπλασιασμού Ρυθμιστής της κυτταρικής γήρανσης και του θανάτου Ρυθμιστής του τόνου των αγγείων Ρυθμιστής της απελευθέρωσης νευροδιαβιβαστών Αντιμικροβιακή, αντιική, αντικαρκινική δράση Ρυθμιστής της κυτταρικής γήρανσης και του θανάτου Ρυθμιστής της δραστηριότητας ενζύμων Καταστροφή κυτταροκινών Καταστροφή νεκρών κυττάρων Καταστροφή εξωκυττάριας θεμέλιας ουσίας Ενδοκυττάριος και διακυτταρικός αγγελιαφόρος Ρυθμιστής της κυτταρικής ανάπτυξης και του πολλαπλασιασμού Ρυθμιστής της κυτταρικής γήρανσης και του θανάτου Ρυθμιστής της επαγωγής πρωτεϊνών του στρες συμπεριλαμβανομένης και της μελανινογένεσης Ρυθμιστής της δραστηριότητας ενζύμων Ρυθμιστής της σύνθεσης κυτταροκινών 29

37 1.3.3 Οξειδωτικό στρες (40),(42) Ο όρος στην ουσία αναφέρεται σε μια σοβαρή ανισορροπία μεταξύ της παραγωγής δραστικών ειδών οξυγόνου/αζώτου και της αντιοξειδωτικής άμυνας. Ορίζεται ως μια διαταραχή της ισορροπίας προ οξειδωτικών αντιοξειδωτικών υπέρ των πρώτων, οδηγώντας σε πιθανές βλάβες. (42) Το οξειδωτικό στρες μπορεί να προκληθεί από: 1.Μειωμένα επίπεδα αντιοξειδωτικών. Για παράδειγμα, οι μεταλλάξεις επηρεάζουν τις δραστηριότητες των αντιοξειδωτικών ενζύμων άμυνας όπως της υπεροξειδικής δισμουτάσης με χαλκό-ψευδάργυρο (CuZnSOD), ή της υπεροξειδάσης της γλουταθειόνης, ή των τοξινών που καταστρέφουν τις αντιοξειδωτικές άμυνες. Άλλο παράδειγμα είναι τα πολλά ξενοβιοτικά που μεταβολίζονται με σύζευξη γλουταθειόνης (GSH). Υψηλές δόσεις μπορεί να μειώσουν τα επίπεδα γλουταθειόνης και να προκαλέσουν οξειδωτικό στρες, ακόμη και αν το ίδιο το ξενοβιοτικό δεν είναι γεννήτρια δραστικών ειδών οξυγόνου/αζώτου. (42) Ελλείψεις σε διαιτητικά μέταλλα ( π.χ. Zn2 +, Mg2 +, Fe2 +, Cu2 +, Se ) ή / και αντιοξειδωτικά μπορεί επίσης να προκαλέσει οξειδωτικό στρες. (42) 2.Αυξημένη παραγωγή δραστικών ειδών οξυγόνου ή αζώτου. Για παράδειγμα, με έκθεση των κυττάρων ή του οργανισμού σε αυξημένα επίπεδα Ο 2 ή σε άλλες τοξίνες που αποτελούν δραστικά είδη (π.χ. ΝΟ2) ή που μεταβολίζονται και δημιουργούν δραστικά είδη (π.χ. paraquat), ή η υπερβολική ενεργοποίηση «φυσικών» συστήματων παραγωγής τέτοιων ειδών όπως των φαγοκυτταρικών κυττάρων σε χρόνιες φλεγμονώδεις ασθένειες. (42) Έχει γίνει πλέον επιστημονικά αποδεκτό ότι η παραβίαση της απαραίτητης οξειδοαναγωγικής ισορροπίας των κυττάρων μας προς την κατάσταση του οξειδωτικού στρες έχει ως αποτέλεσμα την εκδήλωση διαφόρων παθολογικών καταστάσεων ενώ επιπλέον συμμετέχει και στη διαδικασία της γήρανσης. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι το οξειδωτικό στρες οδηγεί σε οξείδωση των βασικών βιοχημικών συστατικών του κυττάρου, όπως τα 30

38 λιπίδια, τις πρωτεΐνες και το DNA με αποτέλεσμα τη μεταβολή των δομικών και λειτουργικών τους ιδιοτήτων. (40) Κλινική σημασία του οξειδωτικού στρες (43) Ο ρόλος του οξειδωτικού στρες έχει καταστεί πλέον αποδεκτός στην παθοφυσιολογία της αθηροσκλήρυνσης, της στεφανιαίας νόσου, της καρδιακής ανεπάρκειας, του σακχαρώδους διαβήτη, της αρτηριακής υπέρτασης, της νόσου Αlzheimer, της νόσου του Parkinson, της παγκρεατίτιδας, του συνδρόμου ισχαιμίας/επαναιμάτωσης, της μη αλκοολικής λιπώδους νόσου του ήπατος, της προεκλαμψίας, της ρευματοειδούς αρθρίτιδας και του συνδρόμου επίκτητης ανοσοανεπάρκειας (AIDS). (43) Οι καρδιαγγειακοί παράγοντες κινδύνου, όπως το κάπνισμα, η υπερχοληστερολαιμία και η υπεργλυκαιμία, σχετίζονται με το οξειδωτικό στρες. Η φλεγμονή, ορισμένες μορφές καρκίνου και η διεργασία της γήρανσης έχουν αποδοθεί εν μέρει στην παραγωγή ελευθέρων ριζών οξυγόνου. Επιπλέον, σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες ορισμένων φαρμάκων αποδίδονται στο οξειδωτικό στρες. (43) Η απόκριση στο στρες, η οποία εκφράζεται με την επαγωγή των πρωτεϊνών του θερμικού σοκ (heat shock proteins, HSP), επάγεται ιδιαίτερα σε ασθενείς με σηπτική καταπληξία, τραύμα ή σύνδρομο οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας. Ανωμαλίες στην έκφραση των HSP έχουν παρατηρηθεί σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς. (43) Αμυντικοί μηχανισμοί του δέρματος απέναντι στο οξειδωτικό στρες (40)(43)(44) H συνεχής έκθεση στις βλαπτικές δράσεις των ελευθέρων ριζών έχει οδηγήσει τους οργανισμούς στην ανάπτυξη μιας σειράς προστατευτικών μηχανισμών. (43) Οι μηχανισμοί αυτοί περιλαμβάνουν (43)(44) : α) προληπτικούς μηχανισμούς, όπως πρόληψη της παραγωγής ΔΕΟ με σύμπλεξη των μεταβατικών μετάλλων β) μηχανισμούς επιδιόρθωσης, όπως ένζυμα που επιδιορθώνουν το DNA γ) φυσικά μέτρα προστασίας, όπως σταθεροποίηση των βιολογικών μεμβρανών, στερική παρεμπόδιση δ) αντιοξειδωτικούς μηχανισμούς, όπως ένζυμα, σαρωτές Ως αντιοξειδωτικό μπορεί να χαρακτηριστεί οποιαδήποτε ουσία, η οποία, όταν είναι παρούσα σε χαμηλές συγκεντρώσεις συγκριτικά με 31

39 εκείνες των υποστρωμάτων που πρόκειται να οξειδωθούν, καθυστερεί ή αναστέλλει την οξείδωση αυτών. Ο φυσιολογικός ρόλος των αντιοξειδωτικών, είναι η αποφυγή της βλάβης των κυτταρικών συστατικών, ως συνέπεια των χημικών αντιδράσεων από τις οποίες προκύπτουν ελεύθερες ρίζες και η διατήρηση της οξειδοαναγωγικής ομοιόστασης. (40)(43) Οι αντιοξειδωτικοί αμυντικοί μηχανισμοί ενός ζωντανού κυττάρου προέρχονται: Α. Από ένζυμα, (που δρούν απ ευθείας όπως υπεροξειδική δισμουτάση (SOD), καταλάση, υπεροξειδάση ή βοηθητικά ένζυμα όπως G6PD, ξανθινοξειδάση) (43) Β. Από μικρού μοριακού βάρους αντιοξειδωτικά. (υπάρχουν αυτά που δρουν βοηθητικά και είναι χηλικοί παράγοντες και αυτά που είναι σαρωτές.) Οι σαρωτές διακρίνονται σε 3 κατηγορίες: α) Αυτοί που συντίθενται από το κύτταρο (GSH, NADH, carnosine) β) τα προϊόντα αποβλήτων (ουρικό οξύ) γ) διαιτητικές πηγές (καροτένιο, τοκοφερόλες, πολυφαινόλες, ασκορβικό οξύ, λιποϊκό οξύ) (43) Μπορούν επίσης να διαχωριστούν σε: α) αντιοξειδωτικά ένζυμα, β) αντιοξειδωτικά που διασπούν τις αλυσιδωτές αντιδράσεις και γ) χημικούς παράγοντες που δεσμεύουν τα μεταβατικά μέταλλα. (40) Στα αντιοξειδωτικά ένζυμα ανήκουν: Υπεροξειδική δισμουτάση (SOD), η οποία απαντάται στον άνθρωπο σε 3 μορφές, η κυτταροπλασματική CuZn- SOD, η μιτοχονδριακή MnSOD και η εξωκυττάρια SOD. Η καταλάση, ένζυμα της οδού της φωσφορικής πεντόζης, αναγωγάση της γλουταθειόνης (GR), υπεροξειδάσες της γλουταθειόνης (GPxs), υπεροξειδάση της θειορεδοξίνης και αναγωγάση της θειορεδοξίνης και το συνένζυμο Q. (40) Στα μη ενζυμικά αντιοξειδωτικά που διακόπτουν την αλυσιδωτή αντίδραση ανήκουν: Η γλουταθειόνη, θειοαναγωγάσες TRX, βιταμίνη C, βιταμίνη E, καροτενοειδή, και μέταλλα όπως το σελήνιο, ο ψευδάργυρος. (40) Στις χηλικές ενώσεις που δεσμεύουν τα μεταβατικά μέταλλα ανήκουν: οι μεταλλοθειονίνες. Αυτές οι πρωτεΐνες έχουν ιδιαίτερη σημασία στην αντιμετώπιση της τοξικότητας των μετάλλων, όπως ο Cu. (40) Οξειδωτικό στρες και έγκαυμα (45)(46)(47)(48)(49)(50)(51) Κατά τη διάρκεια δερματικής θερμικής βλάβης πολλοί παράγοντες συμβάλλουν στην περαιτέρω βλάβη του ιστού και ένας σημαντικός παράγοντας από αυτούς είναι οι ελεύθερες ρίζες οξυγόνου. Το οξειδωτικό 32

40 στρες συμβάλλει στη δευτερογενή βλάβη του ιστού και στη μειωμένη λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος που παρουσιάζονται σε ασθενείς μετά από έγκαυμα. Σε αυτό το σημείο η πρόωρη παρέμβαση μιας αντιοξειδωτικής θεραπείας θα βοηθούσε σημαντικά να αποκατασταθεί η κυτταρική ανοσία, να μειωθούν οι βλάβες εξαιτίας των ελευθέρων ριζών και να ελαχιστοποιηθεί η καταστροφή του ιστού κατά τη διάρκεια εκτεταμένων εγκαυμάτων. (45) Οι ελεύθερες ρίζες εμπλέκονται σε σημαντικούς φυσιολογικούς μηχανισμούς όπως η φαγοκυττάρωση, η αντίδραση της φλεγμονής, και στο φαινόμενο ισχαιμίας επαναιμάτωσης. (45) Αυτές που παράγονται στο έγκαυμα ενοχοποιούνται επίσης και για την ενεργοποίηση συμπληρώματος, τη βλάβη της μικροκυκλοφορίας των πνευμόνων, την άμεση ενδοαγγειακή αιμόλυση και την παθογένεια της καταπληξίας στους εγκαυματίες (46)(47)(48). Οι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί που διέπουν τη δημιουργία του οιδήματος λαμβάνουν χώρα κυρίως λόγω της φλεγμονώδους απόκρισης που ενεργοποιεί κυτταροκίνες, οι οποίες με τη σειρά τους διεγείρουν τα φαγοκύτταρα τα οποία έχουν ως αποτέλεσμα το σχηματισμό των ελευθέρων ριζών οξυγόνου που οδηγούν σε υπεροξείδωση των λιπιδίων. Το παραγόμενο οξυγόνο που προέρχεται από ελεύθερες ρίζες προκαλεί ακολούθως την υπεροξείδωση των φωσφολιπιδίων των μεμβρανών. Ο εκφυλισμός των πολυμορφοπύρηνων κυττάρων έχει θεωρηθεί ως βασική πηγή ελευθέρων ριζών οξυγόνου μετά την πρόκληση εγκαυμάτων. Η οξείδωση των πολυακόρεστων λιπαρών οξέων στα φωσφολιπίδια της μεμβράνης μπορεί να παράγει πρόσθετες ελεύθερες ρίζες οι οποίες με τη σειρά τους θα διεγείρουν περαιτέρω την υπεροξείδωση των λιπιδίων αλλά και θα ενισχύσουν τις βλάβες στον ιστό. Η στενή σχέση μεταξύ της έντασης της υπεροξείδωσης λιπιδίων και των επιπλοκών μετά από εγκαύματα έχει αποδειχθεί και τεκμηριώνει τον ρόλο των ελευθέρων ριζών οξυγόνου ως αιτιολογικού παράγοντα που οδηγεί σε υπεροξείδωση των λιπιδίων στο μηχανισμό της τοπικής απόκρισης τραύματος, την ανάπτυξη εγκαυματικής καταπληξίας και της βλάβης διαφόρων οργάνων. (45) Αυτές οι ελεύθερες ρίζες οξυγόνου έχουν επίσης εμπλακεί σε μια ποικιλία ισχαιμικών και φλεγμονωδών νόσων και είναι πλέον εμφανές ότι οι μεταβολίτες του οξυγόνου μπορεί σε πολλές περιπτώσεις να αναστέλλουν την επούλωση των τραυμάτων. (45) Τέλος, οι οξειδωτικές ενώσεις στο έγκαυμα παράγονται σαν αποτέλεσμα της αρχικής βλάβης, από διάφορα κύτταρα. Όπως : Α) Από τα ουδετερόφιλα τα οποία είναι απαραίτητα για τη φλεγμονώδη απάντηση του οργανισμού, με το μηχανισμό της αναπνευστικής καύσης, μέσω της NADPH οξειδάσης. Β) Από ενεργοποίηση της οξειδάσης της ξανθίνης με το μηχανισμό ισχαιμίαςεπαναιμάτωσης. Γ) Από τα ελεύθερα μεταλλικά ιόντα δια της αντίδρασης Fenton. Δ) Από αύξηση του μεταβολισμού του αραχιδονικού οξέος. (49)(50)(51) 33

41 1.4 ΕΠΟΥΛΩΣΗ ΕΓΚΑΥΜΑΤΩΝ Η επούλωση του δέρματος είναι μια πολύπλοκη διαδικασία που επηρεάζεται από μια σειρά παραγόντων όπως η διατροφική κατάσταση, η ηλικία, η συνύπαρξη συστηματικών νόσων, η λήψη φαρμάκων, η ψυχική κατάσταση και φυσικά από την έκταση, το βάθος και το αίτιο των τραυμάτων. (52) Φυσιολογία της επούλωσης (14)(52) Η διαδικασία της φυσιολογικής επούλωσης συνίσταται σε μια αλληλουχία εξαιρετικά πολύπλοκων μηχανισμών που ξεκινά από τη στιγμή της ιστικής βλάβης και καταλήγει στην αντικατάσταση του χαμένου δέρματος με νέο αγγειούμενο, ουλώδη συνδετικό ιστό και στον σχηματισμό νέοεπιθηλίου που καλύπτει την τραυματική επιφάνεια. Η διαδικασία αυτή που διαρκεί εβδομάδες, μήνες ή ακόμη και χρόνια ανάλογα με τον τραυματισμό, ονομάστηκε μοντέλο επούλωσης. (52) ΤΡΑΥΜΑ ΚΑΤΑΡΡΑΚΤΗΣ ΠΗΞΗΣ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑ ΚΑΤΑΡΡΑΚΤΗΣ ΦΛΕΓΜΟΝΗΣ ΕΠΙΘΗΛΙΟ ΑΜΥΝΑ ΛΕΜΦΟΚΥΤΤΑΡΑ ΚΑΘΑΡΙΣΜΟΣ ΜΑΚΡΟΦΑΓΑ ΙΝΟΒΛΑΣΤΕΣ ΙΣΤΩΝ ΚΟΚΚΙΟΚΥΤΤΑΡΑ ΝΕΑ ΤΡΙΧΟΕΙΔΗ ΡΙΚΝΩΣΗ ΑΠΟΣΥΝΘΕΣΗ ΚΟΛΛΑΓΟΝΟΥ ΑΝΑΣΥΝΘΕΣΗ ΚΟΛΛΑΓΟΝΟΥ ΑΝΑΔΙΑΤΑΞΗ ΚΟΛΛΑΓΟΝΟΥ ΕΠΟΥΛΩΣΗ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ Εικόνα: Μηχανισμοί επούλωσης μετά από τραυματισμό και αιμορραγία. 34

42 Αμέσως μετά τον τραυματισμό και τη διάνοιξη του αυλού των τριχοειδών αγγείων παρατηρείται ολιγόλεπτη αγγειοσύσπαση στην περιοχή του τραύματος με σκοπό τον περιορισμό της αιμορραγίας. Ταυτόχρονα σχεδόν εκλύεται ο καταρράκτης πήξεως που οδηγεί στον σχηματισμό θρόμβου με τη συγκέντρωση αιμοπεταλίων και ινικής, με στόχο τον περαιτέρω έλεγχο της αιμορραγίας. (52) Η ρήξη των ενδοθηλιακών κυττάρων των τριχοειδών και η ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων κινητοποιεί τον καταρράκτη της φλεγμονής κατά τον οποίο εκλύονται τοπικές αγγειοδραστικές ουσίες όπως η ισταμίνη, διάφορες κινίνες, προσταγλανδίνες και λευκοτριένια (τοπικοί διαμεσολαβητές) και ιντερλευκίνες (συστηματικοί διαμεσολαβητές) που προκαλούν έντονη αγγειοδιαστολή. Η αγγειοδιαστολή επιτρέπει την εξαγγείωση στο χώρο του τραυματισμού λευκοκυττάρων, αρχικά ουδετερόφιλων και στη συνέχεια μακροφάγων, που θανατώνουν τα βακτηρίδια με τη βοήθεια του μηχανισμού της φαγοκυττάρωσης και της ενδοκυττάριας έκκρισης υδρολυτικών ενζύμων και τοξικών ελεύθερων ριζών οξυγόνου και απομακρύνουν τα νεκρά κύτταρα και τα ιστικά ράκη. (52)(14) Τα νεκρά λευκοκύτταρα και το σχηματιζόμενο εξίδρωμα με την έκθεσή τους στον ατμοσφαιρικό αέρα αποξηραίνονται και σχηματίζουν την εφελκίδα. Από τα ράκη, πιθανότατα των ενδοθηλιακών κυττάρων, παράγονται ανώριμοι ινοβλάστες, εισχωρούν στο τραύμα και πολλαπλασιάζονται με ταχείς ρυθμούς. Ήδη από τα αρχικά στάδια της επούλωσης μεταναστεύουν ινοβλάστες στην περιοχή του τραύματος όπου αναπτύσσονται και διαφοροποιούνται σε μυοϊνοβλάστες που διαδραματίζουν πρωταρχικό ρόλο στη ρίκνωση και τον σχηματισμό νέου δέρματος. Ακολουθεί η μετανάστευση κερατινοκυττάρων και η δημιουργία βασικής στιβάδας. Ταυτόχρονα σχηματίζονται νέα τριχοειδή με την επίδραση διαφόρων αγγειογενετικών παραγόντων, όπως αυτός που απομόνωσαν οι Knighton et all, που συντίθεται στα μακροφάγα και ρυθμίζεται από την po 2. (52) Οι νέοι ινοβλάστες και τα νεόπλαστα αγγεία σχηματίζουν τον κοκκιώδη ιστό που σταδιακά επεκτείνεται και γεμίζει το χώρο του τραυματικού ελλείμματος. Οι νέοι ινοβλάστες παράγουν στοιχεία της θεμέλιας ουσίας του συνδετικού ιστού όπως γλυκοζαμινογλυκάνες, ελαστίνη και κολλαγόνο. Οι πρωτεογλυκάνες, γλυκοζαμινογλυκάνες συνδεδεμένες με πρωτεΐνες, παίζουν κάποιο ρόλο στην παθολογική επούλωση του τραύματος μια και βρίσκονται αυξημένες σε περιπτώσεις χηλοειδών και υπερτροφικών ουλών. Το κολλαγόνο είναι το κυριότερο ινώδες στοιχείο του συνδετικού ιστού. Συντίθεται στα ριβοσωμάτια των ινοβλαστών υπό μορφή προκολλαγόνου και εκκρίνεται στον εξωκυττάριο χώρο όπου, με ειδική πρωτεόλυση που καταλύεται από τα ένζυμα C-πρωτεάση προκολλαγόνου και Ν-πρωτεάση προκολλαγόνου, μετατρέπεται σε κολλαγόνο. 35

43 Αρχικά παράγεται κολλαγόνο τύπου ΙΙΙ μέρος του οποίου μετατρέπεται αργότερα σε κολλαγόνο τύπου Ι έτσι ώστε να επιτευχθεί η αναλογία στο δέρμα του ενήλικα που είναι 15/85. Η σύνθεση του κολλαγόνου αρχίζει ήδη από την πρώτη μετατραυματική ημέρα, επιταχύνεται μερικές μέρες αργότερα και μπορεί να διαρκέσει μήνες ή ακόμη και χρόνια. Η περίσσεια του παραγομένου κολλαγόνου αποδομείται από ειδικό πρωτεολυτικό ένζυμο την κολλαγενάση που παράγεται από τους ινοβλάστες. Από τους ινοβλάστες παράγεται και ο αναστολέας της κολλαγενάσης που αναστέλλει την κολλαγονολυτική της δράση. Η ισορροπία μεταξύ σύνθεσης και αποδόμησης του κολλαγόνου είναι βασική προϋπόθεση αποφυγής της δημιουργίας παθολογικών ουλών. Ταυτόχρονα σχεδόν με τους ανωτέρω μηχανισμούς κινητοποιείται ο μηχανισμός της ρίκνωσης που στοχεύει στην όσο το δυνατόν μεγαλύτερη σμίκρυνση της τραυματικής επιφάνειας και οφείλεται στη σύσπαση των μυοϊνοβλαστών της περιφέρειας του τραύματος. (52) Κατά τη διάρκεια της αναγέννησης του συνδετικού ιστού και της μετατροπής του σε ουλώδη συνδετικό ιστό βασικά κύτταρα από τα χείλη του τραύματος ή από τυχόν διασωθέντα επιθηλιακά στοιχεία στο εσωτερικό του, αποπλατύνονται, προσομοιάζοντας με ινοβλάστες και μεταναστεύουν προς το εσωτερικό του τραύματος πιθανότατα με διολίσθηση ή με τη βοήθεια μικροϊνιδίων καλύπτοντας σταδιακά τον εκτεθειμένο ουλώδη ιστό με νέο επιθήλιο. Στα εγκαύματα τέτοια επιθηλιακά κύτταρα προέρχονται από τους διασωθέντες σμηγματογόνους και ιδρωτοποιούς αδένες και κυρίως από τους θύλακες των τριχών. Είναι φανερό ότι όσο βαθύτερο είναι ένα έγκαυμα τόσο λιγότερα επιθηλιακά στοιχεία διασώζονται και τόσο βραδύτερη είναι η επιθηλιοποίηση. Στα επιφανειακά εγκαύματα ολοκληρώνεται σε μία εβδομάδα, στα επιπολής μερικού πάχους σε δύο εβδομάδες, ενώ στα βαθιά μερικού πάχους υπερβαίνει τις τρείς εβδομάδες. Στα ολικού πάχους εγκαύματα ο χρόνος επιθηλιοποίησης είναι απροσδιόριστος και εξαρτάται κυρίως από την έκταση του ελλείμματος. Η μετανάστευση των επιθηλιακών κυττάρων επιταχύνεται από τον μετατρεπτικό αυξητικό παράγοντα (TGF-β) και τον επιδερμικό αυξητικό παράγοντα (EGF), ενώ ακολουθείται από έντονη μιτωτική δραστηριότητα των γειτονικής περιοχής κυττάρων, που διαιρούνται και πολλαπλασιάζονται με στόχο την αντικατάσταση των μεταναστών. (14)(52) Οι δραστηριότητες αυτές ελέγχονται από τις κυτταροκίνες και από τις ιντεγκρίνες της κυτταρικής επιφάνειας. Πιθανότατα οι λείες μυϊκές ίνες των τριχοειδών και οι ινοβλάστες ασκούν χημειοτακτική δράση στη μετανάστευση των επιθηλιακών κυττάρων. Παρόμοια δράση φαίνεται να ασκεί η ιντερλευκίνη 1. Τα επιθηλιακά κύτταρα που μεταναστεύουν προσκολλώνται το ένα στο άλλο, συνδέονται με κυτταρικούς δεσμούς και σχηματίζουν τη νέα βασική στοιβάδα που επικαλύπτει τον εκτεθειμένο ουλώδη συνδετικό ιστό. Τα κύτταρα της νέας 36

44 βασικής στοιβάδας διαιρούνται κατά κύματα και διαφοροποιούνται σταδιακά σε κερατινοκύτταρα σχηματίζοντας τη νέα επιδερμίδα. Με την ολοκλήρωση της επιθηλιοποίησης οι μηχανισμοί παραγωγής ουλώδους ιστού και επιθηλιακών κυττάρων αναστέλλονται. Οι Silver και Eisinger απέδειξαν την παρουσία στην επιδερμίδα, παραγόντων που μπορεί να αναστέλλουν την παραγωγή κοκκιώδους ιστού και διαδραματίζουν πιθανότατα ρόλο στην αποτροπή σχηματισμού υπερτροφικών ουλών. (52) Ακολουθεί η φάση της ωρίμανσης κατά την οποία το κολλαγόνο αναδιαρθρώνεται και αναδιατάσσεται ενώ ο πληθυσμός των ινοβλαστών και ο αριθμός των νέο-τριχοειδών μειώνονται. Η αρχική ερυθρωπή χροιά και υπερτροφία της ουλής υποχωρούν σταδιακά. Οι επιμέρους πάντως μηχανισμοί που οδηγούν στην τελική ωρίμανση της ουλής δεν έχουν ακόμη πλήρως αποσαφηνιστεί. (52) Ιδιαιτερότητες των μηχανισμών επούλωσης στα εγκαύματα, διαφορές σε μερικού και ολικού πάχους εγκαύματα (52)(53)(55)(57) Το έγκαυμα είναι μια ιδιαίτερη μορφή τραυματισμού. Ως εκ τούτου οι μηχανισμοί εμφανίζουν σημαντικές διαφοροποιήσεις. Στο εγκαυματικό τραύμα δεν υπάρχει αιμορραγία και συνεπώς η φάση σχηματισμού θρόμβου παρακάμπτεται. Τον αιμοστατικό ρόλο του θρόμβου αναλαμβάνει η εγκαυματική εσχάρα. Ο καταρράκτης της πήξης δεν εκλύεται εκτός αν διενεργηθεί εσχαρεκτομή. (52) Μια άλλη διαφοροποίηση των εγκαυμάτων σε σχέση τώρα με τις εκτομές είναι ότι στα τελευταία τα επιδερμικά κύτταρα εισέρχονται σε κατάσταση σύνθεσης DNA πολύ γρήγορα, και η μέγιστη απάντηση παρατηρείται 1 ημέρα μετά τον τραυματισμό. Αυτή η απάντηση καθυστερεί πολύ στην περίπτωση ενός εγκαύματος και δεν παρατηρείται το μέγιστο πριν το πέρας το λιγότερο 3 ημερών. Εκχυλίσματα φυσιολογικού δέρματος διεγείρουν την επιδερμική σύνθεση DNA, ενώ κάτι τέτοιο δεν συμβαίνει με τα εκχυλίσματα δέρματος που έχει υποστεί έγκαυμα. (55) Η θερμική βλάβη επάγει μία δύο φάσεων φλεγμονώδη απόκριση: πρώτα έχουμε, μία προ-φλεγμονώδη κατάσταση, με αποτέλεσμα ένα σύνδρομο συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης, ενώ στη συνέχεια έχουμε, μια αντιφλεγμονώδη φάση που χαρακτηρίζεται από μεγάλη μείωση στην κυτταρική ανοσία. (52)(53) Οι τρεις φάσεις στην επούλωση τραυμάτων είναι: η φλεγμονώδης, η πολλαπλασιαστική (επιδιορθωτική) και η φάση ωρίμανσης (αναδιαμόρφωσης). Αυτές οι φάσεις είναι ίδιες για όλους τους τύπους των πληγών, με μόνη διαφορά τη διάρκεια του κάθε σταδίου. (57) 37

45 Η φλεγμονώδης φάση είναι ίδια σε όλες τις τραυματικές πληγές. Αμέσως μετά τον τραυματισμό, αρχίζει η φλεγμονώδης απόκριση του σώματος, η οποία περιλαμβάνει αγγειακά και κυτταρικά συστατικά. (57) Αγγειακή απόκριση: Αμέσως μετά το έγκαυμα υπάρχει μια τοπική αγγειοδιαστολή με εξαγγείωση του υγρού σε τρίτο χώρο. Σε εκτεταμένα εγκαύματα όταν η αυξημένη διαπερατότητα των τριχοειδών είναι γενικευμένη οδηγεί σε μαζική εξαγγείωση του πλάσματος και απαιτείται στη συνέχεια αντικατάσταση των υγρών. (57) Κυτταρική απόκριση: Τα ουδετερόφιλα και τα μονοκύτταρα είναι τα πρώτα κύτταρα που μεταναστεύουν στο σημείο της φλεγμονής. Αργότερα τα ουδετερόφιλα αρχίζουν να μειώνονται και αντικαθίστανται από τα μακροφάγα. Η μετανάστευση αυτών των κυττάρων προκαλείται από χημειοτακτικούς παράγοντες, όπως οι καλλικρεϊνες και τα πεπτίδια ινικής που απελευθερώνονται από τη διαδικασία πήξης, και ουσίες που απελευθερώνονται από τα σιτευτικά κύτταρα, όπως ο παράγοντας νέκρωσης όγκου, η ισταμίνη, πρωτεάσες, λευκοτριένια και κυτταροκίνες. Η κυτταρική απόκριση βοηθά στην φαγοκυττάρωση και στον καθαρισμό από νεκρούς ιστούς και τοξίνες που απελευθερώνονται από τον κατεστραμμένο ιστό. (57) Η φλεγμονώδης απόκριση ξεκινά, υπό την εσχάρα, με την εξαγγείωση αιμοπεταλίων και λευκοκυττάρων, κυρίως μακροφάγων, και την ενεργοποίηση του καταρράκτη των κυτταροκινών. Η φάση αυτή παρατείνεται στα εγκαύματα, εξαιτίας της χρονοβόρας διαδικασίας αυτόλυσης και απομάκρυνσης των νεκρωμάτων που στα ολικού πάχους εγκαύματα μπορεί να διαρκέσει ακόμη και μήνες. (52) Η Πολλαπλασιαστική φάση. Στα μερικού πάχους εγκαύματα η επανα-επιθηλίωση ξεκινά με τη μορφή μετανάστευσης κερατινοκυττάρων από βιώσιμα εξαρτήματα του δέρματος στο χόριο λίγες ώρες μετά από τον τραυματισμό, αυτό συνήθως καλύπτει την πληγή μέσα σε 5-7 ημέρες. Μετά την επανα-επιθηλίωση σχηματίζεται η ζώνη της βασικής μεμβράνης μεταξύ χορίου και επιδερμίδας. Τέλος η αγγειογένεση και η ινογένεση βοηθούν στην ανασύσταση του δέρματος. (57) Ταυτόχρονα με την απομάκρυνση των νεκρωμάτων, ινοβλάστες εισχωρούν στο εγκαυματικό τραύμα και αρχίζουν την παραγωγή κοκκιώδους ιστού και κολλαγόνου. Στα μερικού πάχους εγκαύματα η αποκατάσταση του χοριακού ιστού με τη διαδικασία αυτή δεν είναι χρονοβόρα. Αντίθετα η φάση αυτή παρατείνεται στα εκτεταμένα ολικού πάχους εγκαύματα αφού ολοκληρώνεται μόνο μετά την ολοσχερή απομάκρυνση των νεκρωμάτων. Επιτάχυνση επομένως της επιτυγχάνεται με την εσχαρεκτομή. (52) Η επιθηλιοποίηση στα μερικού πάχους εγκαύματα πραγματοποιείται με τον πολλαπλασιασμό και την μετανάστευση επιθηλιακών κυττάρων από τον περίγυρο του εγκαυματικού ελλείμματος και τα διασωθέντα 38

46 επιθηλιακά στοιχεία του χορίου. Στα εγκαύματα αυτά η ρίκνωση είναι ανύπαρκτη ή ελάχιστη επειδή δεν υπάρχει λύση της συνέχειας του χορίου. Αντίθετα στα ολικού πάχους εγκαύματα τα διασωθέντα επιθηλιακά στοιχεία είναι ελάχιστα και η εκκίνηση της μιτωτικής δραστηριότητας που ακολουθεί την έναρξη της μετανάστευσης των επιθηλιακών κυττάρων εκδηλώνεται συχνά καθυστερημένα. Η επιθηλιοποίηση επιχειρείται μόνο από τον περίγυρο του εγκαυματικού ελλείμματος, διαδικασία εξαιρετικά χρονοβόρα. (52) Φάση αναδιαμόρφωσης Η φάση αυτή είναι η τρίτη φάση της διαδικασίας της επούλωσης όπου η ωρίμανση του μοσχεύματος ή οι ουλές λαμβάνουν χώρα. Σε αυτή την τελική φάση αρχικά υπάρχει εναπόθεση ινών, δομικών πρωτεΐνών, π.χ. κολλαγόνο και ελαστίνη γύρω από το επιθήλιο, το ενδοθήλιο και τους λείους μύες. Αργότερα αυτή η εξωκυττάρια μήτρα αναδιαμορφώνεται σε ουλώδη ιστό, ενώ οι ινοβλάστες μετατρέπονται σε μυοϊνιβλάστες οι οποίοι και είναι υπεύθυνοι για τη σύσπαση των ουλών. (57) Στα δευτέρου βαθμού εγκαύματα μεγάλου πάχους, αλλά και στα ολικού πάχους που αφήνονται να επουλωθούν μόνα τους η παραπάνω φάση είναι παρατεταμένη και μπορεί να διαρκέσει ακόμα και χρόνια και είναι υπεύθυνη για υπερτροφικές ουλές και συσπάσεις. (57) Ιδιαιτερότητα των εγκαυμάτων αποτελεί επίσης η μεγάλη κατά κανόνα έκταση των ουλών που προκαλεί σημαντική δυσμορφία με σοβαρά λειτουργικά και ψυχοκοινωνικά επακόλουθα. (52) Η υπερμελάγχρωση που παρατηρείται σε επιφανειακά εγκαύματα οφείλεται σε υπερδραστήρια απόκριση των μελανοκυττάρων στην περιοχή του τραύματος και ο υποχρωματισμός που παρατηρείται σε βαθιά εγκαύματα οφείλεται στην καταστροφή των μελανοκυττάρων των εξαρτημάτων του δέρματος. (57) Ιστολογικά στοιχεία της επούλωσης εγκαυμάτων (54) Η διαδικασία επιδιόρθωσης των εγκαυμάτων είναι κατά κάποιον τρόπο παρόμοια με την επούλωση των πληγών - εκτομών οι οποίες έχουν εκτεθεί στον ατμοσφαιρικό αέρα, με αποτέλεσμα να ξηρανθούν και να έχουν σχηματίσει μια επιφανειακή εφελκίδα. Επίσης είναι παρόμοια με την επούλωση τραύματος παρουσία ενός ξένου σώματος. Η διαδικασία γίνεται περιπλοκότερη από την παρουσία μη βιώσιμου ιστού αλλά και από τη διαβαθμισμένη φύση του τραυματισμού. Η επούλωση έχει τροποποιηθεί με την ευρέως διαδεδομένη βλάβη στα αιμοφόρα αγγεία σε τοπικό επίπεδο και τη συνακόλουθη κακή παροχή οξυγόνου και θρεπτικών ουσιών και αυτό καθιστά επίσης τον τραυματισμένο ιστό ασυνήθιστα 39

47 επιρρεπή σε βακτηριακή λοίμωξη. Ο ασθενής είναι συχνά σε κακή κατάσταση υγείας, σοκαρισμένος, αγχωμένος και σε μια κατάσταση της μεταβολικής ανισορροπίας. Όλοι αυτοί είναι παράγοντες που μπορούν να καθυστερήσουν την επούλωση. (54) Θα είναι χρήσιμο, να εξεταστούν μερικές από τις επιπτώσεις της καύσης στο δέρμα, όπως φαίνονται ιστολογικά. Ένα έγκαυμα στους 60 o C/ 60 sec σκοτώνει τα κύτταρα ολόκληρης της επιδερμίδας. Η επιδερμίδα διαχωρίζεται από την δερμίδα αφήνοντας την τελευταία με τις δερματικές θηλές στην επιφάνεια. Μερικές φορές δημιουργείται φυσαλίδα καθώς συγκεντρώνονται υγρά που περιέχουν κύτταρα φλεγμονής και ινώδες, κάτω από τη νεκρή επιδερμίδα. Παρόμοιες αλλαγές λαμβάνουν χώρα και σε βαθύτερες δομές του δέρματος όπως οι θύλακες των τριχών και οι αποκρινείς αδένες. Στο χόριο τα αιμοφόρα αγγεία διογκώνονται από το συγκεντρωμένο αίμα, έχουμε αγγειοδιαστολή που ακολουθείται από πήξη και στάση στη ροή του αίματος. Τα αγγεία των δερματικών θηλών που θρέφουν την τρίχα έχουν μπλοκαριστεί από το πηγμένο αίμα. Ως εκ τούτου τα εναπομείναντα επιζώντα κύτταρα του βολβού της τρίχας στερούνται οξυγόνου και θρεπτικών συστατικών. Αυτό είναι σημαντικό διότι οι προοπτικές για επούλωση εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από την επιβίωση των δομών που βρίσκονται στα πιο βαθιά τμήματα του δέρματος. Το υπόλοιπο του δερματικού ιστού φαίνεται σχετικά φυσιολογικό διότι τα κύτταρα έχουν μπει σε μια κατάσταση που μοιάζει μόνο με ζωντανή εξαιτίας της θερμότητας. Μόνο εκ των υστέρων, όταν η αναγέννηση έχει αρχίσει, είναι ορατή η πραγματική έκταση της βλάβης. Στη συνέχεια, η θέση ενός συγκροτήματος λευκοκυττάρων, η θέση της μεταναστεύουσας επιδερμίδας και ο χώρος κυτταρικών διαιρέσεων υποδηλώνουν τη διαχωριστική γραμμή βιώσιμου και μη βιώσιμου ιστού. (54) Πιο σοβαροί τραυματισμοί που παράγονται από το νερό στους 80 C/ 20 sec συσσωματώνουν το άνω τμήμα του χορίου και η ζημία αυτή είναι εύκολα αναγνωρίσιμη σε ιστολογικές τομές. Όταν τα δερματικά κύτταρα καταστρέφονται και το κολλαγόνο επηρεάζεται ελάχιστα (60 o C/ 60 sec) ή όταν τα κυτταρικά και τα δερματικά συστατικά μεταξύ των κυττάρων συγκολλούνται σχηματίζοντας μια συμπαγή μάζα (80 C/ 20 sec) δεν υπάρχει σαφής διαχωρισμός μεταξύ κατεστραμμένου και μη κατεστραμμένου ιστού. Επειδή κάποια στοιχεία είναι πιο ευαίσθητα στη θερμότητα σε σχέση με άλλα, στη βάση της πληγής συνυπάρχουν νεκρωτικός και βιώσιμος ιστό με έναν τρόπο που δεν μπορεί να αναπαραχθεί στις χειρουργικές πληγές. (54) Όσον αφορά το σχηματισμό της εσχάρας, ένα έγκαυμα ομοιάζει με μια ρηχή πληγή που έχει εκτεθεί στον αέρα ή που καλύπτεται με αεριζόμενη επίδεση όπως π.χ. γάζα από βαμβάκι, όπου η απώλεια νερού με εξάτμιση από την επιφάνεια που εκτίθεται οδηγεί σε ξήρανση του θρόμβου αίματος, του ορώδους εξιδρώματος και του άνω τμήματος της δερμίδας. Οι εγκαυματικές επιφάνειες, όπως και οι πληγές εκτομών, χάνουν ελεύθερα νερό και σταδιακά ξηραίνονται. (54) 40

48 Αναγέννηση Η εσχάρα διαχωρίζεται από τον υποκείμενο ιστό με μια από τις εξής δύο μεθόδους. Είτε αφαιρείται από την επιδερμίδα καθώς αυτή μετακινείται στην περιοχή της πληγής. Είτε μερικές φορές ένα υγρό και με κύτταρα εξίδρωμα αναπτύσσεται κάτω από την εσχάρα, εξαιτίας της απουσίας αναγεννημένης επιδερμίδας. Αυτόματος διαχωρισμός της εσχάρας παρατηρείται πιο συχνά σε βιοψίες ανθρώπινων εγκαυμάτων σε σχέση με εγκαύματα σε ζώα. Τα επιδερμικά κύτταρα ταξιδεύουν απόσταση ίση με μια διάμετρο κυττάρου σε μια ώρα μέσω του δερματικού ιστού κάτω από μια εσχάρα: περίπου ένα τέταρτο του χιλιοστού σε μια μέρα. (54) Μια άλλη μεταβλητή που αφορά τα εγκαύματα είναι η χρονική στιγμή της οξείας φλεγμονής. Είναι ο κανόνας και όχι η εξαίρεση, σε δείγματα βιοψιών από εγκαύματα σε χοίρους, να απουσιάζουν πολυμορφοπύρηνα και άλλα μεταναστευτικά κύτταρα μέσα ή γύρω από την κατεστραμμένη περιοχή, τις πρώτες 8-10 μέρες. Η αποτυχία για μια πρώιμη φλεγμονώδη απόκριση, είναι ίσως απόρροια της διαβαθμισμένης φύσης του τραυματισμού. Μπορεί κάποιος να υποστηρίξει ότι στην πιο επιφανειακή περιοχή, όπου υπέστη σοβαρή ζημιά από το έγκαυμα δεν υπήρχε ροή του αίματος και κατά συνέπεια τα λευκοκύτταρα δεν μπορούν να διαφύγουν από τα αγγεία, αν και τα χημειοτακτικά ερεθίσματα στην περιοχή ήταν πιθανώς πολύ ισχυρά, ενώ στην εξωτερική περιφερειακή ζώνη, όπου τα τοιχώματα των αιμοφόρων αγγείων ήταν σε ετοιμότητα για να απαντήσουν, τα φλεγμονώδη ερεθίσματα ήταν πολύ αδύναμα για να αυξηθεί αγγειακή διαπερατότητα και προκληθεί η μετανάστευση των λευκοκυττάρων. Σε αυτές τις λίγες περιπτώσεις, όταν πρόωρη φλεγμονή συμβαίνει, είναι συνδεδεμένη με περαιτέρω ζημία από αφυδάτωση ή λοίμωξη. (54) Σε αντίθεση με τα παραπάνω, τα εγκαύματα στο ανθρώπινο δέρμα χαρακτηρίζονται από μια έντονη φλεγμονώδη αντίδραση με υπερχείλιση υγρών και των κυττάρων, αλλά και δείγματα που δείχνουν την πλήρη έλλειψη της αντίδρασης, σε έγκαυμα σε δέρμα χοίρου, έχουν επίσης παρατηρηθεί. Φλεγμονή και έναρξη της επιδιόρθωσης Η έναρξη της επισκευής του ιστού έχει συσχετιστεί με την έναρξη της φλεγμονής. Καμία ένδειξη αναγέννησης δεν υπήρξε στην πλειοψηφία των εγκαυμάτων (σε χοίρους) πριν το πέρας 8 ημερών. Σε αυτές τις λίγες περιπτώσεις που παρουσιάστηκε πρώιμη φλεγμονή, παρουσιάστηκαν επίσης σημάδια αναγέννησης και σχηματισμός κοκκιώδους ιστού. Θεωρείται ότι το πρωτεϊνικό έκκριμα που διαρρέει από τα αγγεία τοπικά είναι το πρώτο στάδιο της επιδιόρθωσης. Τα αιμοφόρα αγγεία και τα κύτταρα αναπτύσσονται σε αυτό το υγρό μέσο και μετατρέπονται σε ινώδη ιστό. Στην ουσία όπου συσσωρεύεται εξίδρωμα, σχηματίζεται ινώδης ιστός και αντιστρόφως, 41

49 όπου απουσιάζει το εξίδρωμα δεν παρατηρείται επιδιόρθωση του συνδετικού ιστού. (54) Είναι πιο δύσκολο να ερμηνευτεί αυτή η καθυστέρηση της μετανάστευσης των επιδερμικών κυττάρων (για 8 ημέρες) σε ένα έγκαυμα, όταν σε παρόμοιες χειρουργικές πληγές για μοσχεύματα, σε τομές και σε βαθιές πληγές, η επιδερμική αναγέννηση ξεκινά μέσα σε 24 ώρες. Η ερμηνεία που υποστηρίζει ότι τα επιδερμικά κύτταρα στην άκρη του εγκαύματος είναι ακινητοποιημένα από βλάβες λόγω της θερμότητας δεν ευσταθεί, διότι μια τομή που γίνεται δίπλα σε ένα έγκαυμα επουλώνεται αμέσως με μετανάστευση επιδερμικών κυττάρων κατά την φυσιολογική διαδικασία. Είναι πιθανό ωστόσο, η επιδερμίδα να χρειάζεται τη συνεργασία των λευκοκυττάρων για να μπορέσει να διασπάσει τον κατεστραμμένο ιστό και να δημιουργήσει ένα μονοπάτι. Εάν κάτι τέτοιο ισχύει, η καθυστέρηση στην ανασύσταση του επιθηλίου σε ένα έγκαυμα μπορεί να εξηγηθεί από την καθυστέρηση της έναρξης μιας φλεγμονώδους απόκρισης. (54) Μίτωση στην επιδερμίδα που γειτνιάζει με την εγκαυματική περιοχή Τα προκαταρκτικά αποτελέσματα πειραμάτων δείχνουν ότι ακόμη και σε γειτνιάζουσες περιοχές με το έγκαυμα, όπου η επιδερμική μετανάστευση καθυστερεί για 8 ημέρες ή περισσότερο, υπάρχει μια μέτρια έκρηξη της μιτωτικής δραστηριότητας στην επιδερμίδα, στα περίχωρα του τραύματος κατά τη δεύτερη ημέρα. Αυτή η πρώιμη πολλαπλασιαστική διάθεση πέφτει σύντομα, αλλά υπάρχει μια δεύτερη έκρηξη της μίτωσης περίπου την όγδοη ημέρα μετά το έγκαυμα, όταν η επιδερμική μετανάστευση αρχίζει. Τα αποτελέσματα αυτά ακόμη μια φορά αποδεικνύουν ότι δεν υπάρχει απώλεια της βιωσιμότητας των επιδερμικών κυττάρων που βρίσκονται κοντά στις εγκαυματικές περιοχές. (54) 1.5 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΓΚΑΥΜΑΤΩΝ Οι εγκαυματικές εσχάρες αποτελούνται από αφυδατωμένα νεκρά κύτταρα που συνιστούν άριστο θρεπτικό υλικό για τα βακτηρίδια. Η θερμοκρασία και η υγρασία της εγκαυματικής επιφάνειας διευκολύνουν τον πολλαπλασιασμό και την ανάπτυξη των μικροοργανισμών με αποτέλεσμα την εκδήλωση σηπτικών επιπλοκών που εκτείνονται από την μικροβιαιμία μέχρι τη σηπτική καταπληξία και την πολυοργανική ανεπάρκεια. Επιπλέον οι εγκαυματικές εσχάρες αναστέλλουν την έναρξη και την εξέλιξη των μηχανισμών επούλωσης. Η θεραπευτική προσπάθεια επομένως εμπεριέχει τρεις κυρίως στόχους: 42

50 1. Την αντισηψία των εγκαυματικών επιφανειών 2. Την ταχεία απομάκρυνση των νεκρωμένων ιστών 3. Την ανάπλαση του κατεστραμμένου δέρματος (56) Ιστορική αναδρομή θεραπειών (58) H ανακάλυψη της φωτιάς στην αρχή της προϊστορικής εποχής δεν έφερε μόνο οφέλη στην ανθρωπότητα, προσφέροντας φως και θερμότητα. Αποτέλεσε και την αρχή των εγκαυμάτων, αλλά επίσης τότε έγιναν και οι πρώτες προσπάθειες για την θεραπεία τους. Οι Αιγύπτιοι ιατροί έφτιαχναν φάρμακα από φυτά, από ζωικά προϊόντα και μέταλλα τα οποία συνδυάζονταν με τη μαγεία και με θρησκευτικές τελετουργίες. Οι πρώτες καταγραφές περιγράφουν τις πρώτες επιδέσεις με γάλα από μητέρες που γέννησαν αγόρια. Επίσης ζητούσαν τη βοήθεια της θεάς Ίσης. Μερικές θεραπείες και διαδικασίες αποδείχθηκαν τόσο επιτυχείς που η εφαρμογή τους συνεχίστηκε για αιώνες. Ο πάπυρος του Edwin Smith του (1500 π.χ.) αναφέρουν ως θεραπεία των εγκαυμάτων το συνδυασμό μελιού με γράσο. Ο πάπυρος του Ebers του (1500 π.χ.) περιέχει περιγραφές εφαρμογής λάσπης, περιττωμάτων, πετρελαίου και φυτικών εκχυλισμάτων. Χρησιμοποιούσαν επίσης μέλι, αλόη και ταννικό οξύ στην επούλωση εγκαυμάτων. Οι αρχαίοι Αιγύπτιοι δεν γνώριζαν για τους μικροοργανισμούς, αλλά γνώριζαν ότι το μέλι, το μουχλιασμένο ψωμί και τα άλατα χαλκού θα μπορούσαν να προλάβουν τυχόν μολύνσεις, στην επούλωση εγκαυμάτων. Το θυμάρι, το όπιο και η belladona, χρησιμοποιήθηκαν για την ανακούφιση του πόνου. Τον 4ο αιώνα π.χ., ο Ιπποκράτης καταγράφει ότι οι Έλληνες και οι Ρωμαίοι γιατροί χρησιμοποιούσαν τετηγμένο λίπος χοίρου, ρητίνη και άσφαλτο για τη θεραπεία εγκαυμάτων. Μείγμα από μέλι και το πίτουρο, ή λοσιόν από κρασί και μύρρο χρησιμοποιήθηκαν από τον Κέλσο. Το μέλι ήταν επίσης γνωστό στα χρόνια της Αγιουρβέδα (ινδική ιατρική). Αγιουβερδικές καταγραφές των Characa και Sushruta περιλαμβάνουν το μέλι στις επιδέσεις διότι καθαρίζει τις πληγές και προωθεί την επούλωση. Ενώ η θεραπεία των εγκαυμάτων στην κινεζική ιατρική ήταν κυρίως παραδοσιακή. Ήταν μια συλλογή φιλοσοφίας,γνώσεων και φυτοθεραπείας. Η επιτυχής θεραπεία των εγκαυμάτων ξεκίνησε το πρόσφατο χρονικό διάστημα και έχει καταστεί δυνατή, εξαιτίας της βελτίωση των γνώσεων πάνω στην παθοφυσιολογία των θερμικών τραυματισμών και τις συνέπειές τους, ενώ παράλληλα η ιατρική τεχνολογία εξελίσσεται και βελτιώνονται οι χειρουργικές τεχνικές. 43

51 1.5.2 Παραδείγματα συνταγών για την θεραπεία των εγκαυμάτων από παλιές καταγραφές στην Ελλάδα. (59),(60),(61) Ανώνυμο Χειρόγραφο του 14 ου -15 ου αιώνα (59) 1) Μουριάς φύλλα βράσε με το λάδι και όταν βράσουν κατάκοψέ τα καλά και βάλε τα επάνω. 2) Μάραθο, κοπάνησε καλά και βάλε το επάνω. 3) Βρέξε ψίχα του ψωμιού με οίνο και βάλε το στην τομή, βράσε μολόχα και με πρόβειο ξύγκι ή χοίριον ένωσε αυτή και θέσε πάνω. 4) Από το βοτάνι κόνιζα τα φύλλα κοπάνησε τα με άλας και βάλε τα στην πληγή. 5) Πάρε ασβέστη άβρεχο και λάδι και βάλε τα επάνω. 6) Μυρσίνης φύλλα κοπάνησε και τον ζωμό βγάλε και ένωσε με λάδι και βάλε τα μέσα σε ένα αγγείο στον ήλιο (30-40 μέρες μέχρι να γίνει διαυγές). Μετά κοπάνησε κυπαρισσόφυλλα και κύπερη και ένωσε αυτά και άσε τα 3 μέρες στον ήλιο και στράγγιξε και βάλε τα σε άλλο αγγείο. 7) Φύλλα φλόμου βράσε τα με νερό και βάλε τα επάνω. 8) Τριαντάφυλλα χλωρά βρέξε σε κρασί και άλειφε. Φαρμακευτικαί συνταγαί και εν τω Αγίω Όρει ευρισκομένα (60) Τα εγκαύματα στο αρχικό τους στάδιο τα ωφελούν, ώστε αν κανείς τα επαλείψει αμέσως, να μην σηκώσουν φλύκταινες, τα εξής: 1) Το γραφικό μελάνι αλειμμένο με νερό 2) Υγρή στύψη 3) Φύλλα κουφοξυλιάς λιωμένα 4) Η σόλα αν καεί και πασπαλιστεί 5) Ο λειχήνας που αναπτύσσεται πάνω στις πέτρες, αν λιωμένος τεθεί πάνω. Προς τα αφ ύδατος θερμού κατακαύματα: 6) Ελαιών αλμάδων ύδωρ συνεχώς κατάντλει, και αυτάς τας ελαίας μετά κριθίνου κατάπλασσε, ή στυπτηρίαν τρίψας μετ όξους κατάχριε, ή χολήν ταυρείαν με 9 δρ. ύδατος, ή ρίζα κρίνου ή νάρκισσου. 7) Κατάπλασε έτερον, κριθάς κεκαυμένας 8 δρ., ψιμίθιον 4 δρ., βουτύρου 8 δρ., κηρού στέατος αιγείου και ροδίνου ελαίου το αρκούν. Δια καψίματα αλοιφή: 8) Πάρε 20 δρ. ασπράδι του αυγού, 10 δρ. ελαιόλαδο, βάλε τα και τα 2 εις μιαν κούπαν και ανακάτωσέ τα καλά να γίνει αλοιφή πηκτή που θεραπεύει τα καψίματα και τα ξεπαγιάσματα. 44

52 9) Πάρε φύλλα πλατάνου χλωρά, κοπάνησέ τα με πρόβειο ξύγκι μαζί βάλε και λίγο νερό, μάλαξέ τα και βάλε τα στο κάψιμο. 10) Πάρε 20 δρ. καλό ταχίνι, 15 δρ. ασπράδι αυγού, βάλε τα εις κούπαν και τάραξέ τα και άλειφε τα καψίματα. 11) Πάρε άνθη του υπερεικού 6 φούχτες και 300 δρ. ελαιόλαδο. Κόψε τα άνθη με ένα ψαλίδι και βάλε τα εις ένα μπουκάλι μέσα, ύστερα βάλε και το λάδι μέσα, βούλωσέ το καλά να μη ξεθυμάνει και βάλε το εις τον ήλιο να σταθεί από τον Μάιο έως τον Αύγουστο. Έπειτα βάλε το στη φωτιά να πάρει 2-3 βράσεις, στράγγιξέ το με πανί και φύλαξέ το. Είναι βάλσαμον πολύ εξαίρετον δια τα καψίματα και δια κάθε άλλο πόνο του σώματος. 12) Αλοιφή καθαρτική: Έπαρε τρεμεντίναν καλήν δρ. 16, ένα ωχρό του ωού, μέλι καλόν δρ. 8, μύρρο και αλόην και κάμε αλοιφή κατά την τέχνην. Μεταχειρίσου το εις απλάς πληγάς, εις καυσίματα, εις εσωτερικάς πληγάς κ.α. Διονυσίου Πύρρου του Θετταλό (Αρχιμανδρίτου και Ιατροδιδασκάλου) «Ιατρική Πρακτική», 1870 (61) 1) Έπαρε όξος του λιθαργυρίου (ψιμύθιον) δρ. 50, λινέλαιον δρ. 50, ανακάτωσε καλά τα δύο, εις εν λίθινον γουδίον, έως ου να έλθη εις μέτριαν πήξιν. 2) Αλοιφή δια τα καυσίματα: Έπαρε δευτέρας φλοιάς και νωπά φύλλα της κουφοξυλαίας ανά δρ. 200, έως ου τα υδατώδη μέρη του χόρτου να εξατμισθώσι και στράγγισον, έπειτα χύσε ολίγον κατ ολίγον αναλυμένον κηρίον λευκόν δρ. 50, ανακάτωσον με ξύλινη σπάθην έως ου να έλθει εις πήξιν αλοιφής και φύλαξον Μέθοδοι αντιμετώπισης των εγκαυμάτων (κλειστή ή ανοικτή) (56)(57)(63) Η μέθοδος αντιμετώπισης των εγκαυματικών επιφανειών διαφέρει από κέντρο σε κέντρο και αποτελεί θέμα συζητήσεων μέχρι σήμερα. Δύο είναι οι μέθοδοι συντηρητικής θεραπείας που εφαρμόζονται: η ανοικτή και η κλειστή. Ανοικτή μέθοδος Η μέθοδος αυτή βασίζεται στην φροντίδα των εγκαυματικών επιφανειών χωρίς τη χρήση επιδέσεων. Οι επιφάνειες επαλείφονται με αντισηπτικές, αυτολυτικές, ή επουλωτικές ουσίες και αφήνονται εκτεθειμένες στον ατμοσφαιρικό αέρα. 45

53 Είναι αυτονόητο ότι τα μέτρα πρόληψης των επιμολύνσεων και των διασταυρούμενων λοιμώξεων πρέπει να είναι ιδιαίτερα αυστηρά. Σε σοβαρές περιπτώσεις ο εγκαυματίας εισάγεται σε απομονωμένο στείρο θάλαμο με θερμοκρασία o C, υγρασία mph και σύστημα κλιματισμού. Ο θάλαμος πρέπει να διαθέτει παροχή οξυγόνου, αναρρόφηση, και υγραντήρα. Η παρατεταμένη καθήλωση του ασθενούς στο κρεβάτι επιβάλει τη χρήση ειδικών στρωμάτων από αφρολέξ ή καλύτερα αεροστρωμάτων συνεχούς ή εναλλασσόμενης πίεσης που μειώνουν τον πόνο και προλαμβάνουν τη δημιουργία ελκών πίεσης. (56) Τα πλεονεκτήματα της ανοικτής μεθόδου είναι: Μείωση της πιθανότητας επιμόλυνσης λόγω της ξήρανσης των εσχαρών Δυνατότητα συνεχούς ελέγχου της κυκλοφορίας των άκρων και της αναπνοής Άμεσος, συνεχής έλεγχος των εγκαυματικών επιφανειών Απρόσκοπτη κινησιοθεραπεία και κινητοποίηση του ασθενούς Μείωση του κόστους θεραπείας λόγω μη χρήσης επιδεσμικού υλικού (56) Κλειστή μέθοδος Η κλειστή μέθοδος αντίθετα βασίζεται στην επίδεση των εγκαυματικών επιφανειών με κατάλληλο επιδεσμικό υλικό. Η επίδεση για να είναι αποτελεσματική, πρέπει να εξασφαλίζει: Διατήρηση υγρού περιβάλλοντος Προφύλαξη των εγκαυματικών επιφανειών από επιμολύνσεις (βακτηριδιακό φράγμα) Αδιάλειπτη ανταλλαγή αερίων Διαχείριση της περίσσειας των εκκρίσεων Ελαστικότητα και προσαρμοστικότητα Απουσία αντιγονικότητας Οι επιδέσεις ανάλογα με τη διάρκεια εφαρμογής τους κατατάσσονται σε δύο κατηγορίες: Επιδέσεις βραχείας διάρκειας. Απαιτούν αλλαγές σε τακτά χρονικά διαστήματα. Επιδέσεις παρατεταμένης διάρκειας. 1. Προσωρινές: Εφαρμόζονται μέχρι την πλήρη επούλωση των εγκαυμάτων μερικού πάχους. 46

54 2. Ημι-μόνιμες: Εφαρμόζονται στα ολικού πάχους εγκαύματα μέχρι την κάλυψή τους με δερματικά αυτομοσχεύματα. Με βάση το υλικό κατασκευής τους οι επιδέσεις κατατάσσονται σε: συμβατικές, συνθετικές, βιολογικές. (56) Συμβατικές επιδέσεις Οι συμβατικές επιδέσεις είναι κατασκευασμένες από βιομηχανικά επεξεργασμένο υλικό π.χ. βαμβάκι. Τέτοιες επιδέσεις είναι: οι κοινές γάζες, οι δικτυωτές γάζες (εμποτισμένες γάζες με αντικολλητικές ουσίες όπως η παραφίνη και η λανολίνη), δικτυωτές γάζες με υαλουρονικό οξύ. Οι συμβατικές επιδέσεις αλλάζονται κάθε 48 ώρες. Εντούτοις καθημερινή αλλαγή επιβάλλεται στις παρακάτω περιπτώσεις: Μετατόπιση του υλικού Έντονη διαβροχή από εκκρίσεις Ανεξήγητος πυρετός Έντονη δυσοσμία Οίδημα περιφερικών ιστών (56) Συνθετικές επιδέσεις Στις συνθετικές επιδέσεις κατατάσσονται οι μεμβράνες και τα αφρώδη πολυμερή, τα επιθέματα με επίστρωση σιλικόνης, οι υδροτριχοειδικές γάζες, και οι υδρογέλες. (56) Βιολογικές επιδέσεις Στην κατηγορία των βιολογικών επιδέσεων ανήκουν τα αλλομοσχεύματα, τα ξενομοσχεύματα, η αμνιοτική μεμβράνη και οι βιοσυνθετικές μεμβράνες. (56) Τα πλεονεκτήματα της κλειστής μεθόδου είναι: Μείωση της απώλειας υγρών Ελάττωση των απωλειών θερμότητας Ελάττωση του καταβολισμού Επιτάχυνση της ρευστοποίησης και απόπτωσης των νεκρωμάτων (56) Επιτάχυνση επούλωσης, μείωση πόνου και φλεγμονής (63) Επιλογή της κατάλληλης μεθόδου επίδεσης (56) Τόσο η κλειστή όσο και η ανοικτή μέθοδος εμφανίζουν πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα, γι αυτό η σωστή επιλογή είναι σημαντική και πρέπει κάθε φορά να βασίζεται σε συγκεκριμένα κριτήρια: 47

55 1. Ανατομική περιοχή: Η ανοικτή μέθοδος είναι επιβεβλημένη στα εγκαύματα του προσώπου και του περινέου, όπου η επίδεση είναι πρακτικά ανέφικτη. 2. Βαρύτητα εγκαύματος: Ελαφρά εγκαύματα περιορισμένης έκτασης που δεν απαιτούν νοσηλεία είναι προτιμότερο να αντιμετωπίζονται με κλειστή μέθοδο. 3. Είδος και βάθος εγκαύματος: Τα επιφανειακά, τα εγκαύματα ολικού πάχους, τα βαθιά μερικού πάχους, τα χημικά και τα ηλεκτρικά εγκαύματα αντιμετωπίζονται με ανοικτή μέθοδο. Αντίθετα τα επιπολής μερικού πάχους εγκαύματα μπορεί να αντιμετωπιστούν με κλειστή μέθοδο, καλυπτόμενα με συμβατικό, βιολογικό ή συνθετικό επιδεσμικό υλικό επειδή φαίνεται ότι επουλώνονται ταχύτερα. 4. Συνθήκες νοσηλείας και κατάσταση εγκαυμάτων: Η κλειστή μέθοδος είναι προτιμότερη σε εγκαύματα που δεν νοσηλεύονται σε κατάλληλους άσηπτους χώρους. Η ίδια μέθοδος είναι υποχρεωτική μετά την κάλυψη των εγκαυματικών επιφανειών με δερματικά μοσχεύματα. Αντίθετα ανοικτή μέθοδος επιβάλλεται σε περιπτώσεις μολυσμένων ήδη εγκαυμάτων. (56) Προετοιμασία της πληγής πριν την επίδεση (57),(63) Η πληγή πρέπει να καθαρίζεται και να απολυμαίνεται με ένα υδατικό αντισηπτικό (εκτός βέβαια και αν η πληγή είναι άσηπτη όπως π.χ. τα εγκαύματα (57) ). Το χαλαρό δέρμα, και οι ανοιχτές φουσκάλες, θα πρέπει να αφαιρούνται πριν την επίδεση. Τα κλινικά στοιχεία όσον αφορά τη διαχείριση των φυσαλίδων είναι φτωχά, πρέπει όμως να έχουμε υπόψη μας ότι μπορεί να είναι πολύ επώδυνες για τον ασθενή. Για να μειωθεί ο πόνος οι φυσαλίδες που καλύπτουν λιγότερο από το 2 % της ΟΕΣ (ολικής επιφάνειας σώματος) μπορούν να τρυπηθούν και να επανεξεταστούν μετά από 5 ημέρες (εάν αφαιρεθεί και μια μικρή περιοχή δέρματος θα σταματήσει τις φυσαλίδες από το ξανασχηματιστούν). Οι φυσαλίδες που καλύπτουν περιοχές μεγαλύτερες από το 2 % της ΟΕΣ πρέπει να αφαιρούνται γιατί ίσως να παρεμποδίσει την εκτίμηση του τραύματος. (63) 48

56 1.5.4 Υγρή επούλωση και ενυδατικοί παράγοντες (62),(63) Πριν από τα τέλη του 20ου αιώνα, υπήρχε η αίσθηση ότι τα τραύματα επουλώνονται καλύτερα, αν αφεθούν να σχηματίσουν ένα είδος "κρούστας, την εφελκίδα. Η διαδικασία αυτή προκαλεί στην επιφάνεια ξήρανση και προάγει το σχηματισμό εσχάρας και ενώ τώρα είναι γνωστό ότι εμβαθύνει την πληγή, τότε υπήρχε η άποψη ότι την προστατεύει. Αυτή η σκέψη μπορεί να ήταν σωστή δεδομένου ότι δεν υπήρχαν τότε αντιβακτηριδιακοί παράγοντες για τη θεραπεία μιας λοίμωξης. (62) Οι πιο λεπτομερείς περιγραφές βρέθηκαν σε ιατρικά βιβλία από την Αρχαία Ελλάδα. Αν και τα αρχικά συστατικά που εφαρμόζονταν στο έγκαυμα και σε άλλες πληγές διέφεραν σημαντικά, η ξηρότητα του τραύματος ήταν πάντα το ζητούμενο. Η περιγραφή της διαδικασίας της επούλωσης που οδηγεί στην ουλή ως ένα φυσιολογικό τελικό σημείο, δείχνει ότι τα αποτελέσματα τότε ήταν λιγότερο από ιδανικά. Αυτές οι πρακτικές παρέμειναν δημοφιλείς για τη φροντίδα του τραύματος μέχρι τα μέσα του 20ου αιώνα (και ακόμη περισσότερο για το έγκαυμα). Εξαίρεση αποτέλεσε η έκθεση στις αρχές του 19ου αιώνα, όπου εγκαύματα και πληγές αντιμετωπίστηκαν βυθισμένα κάτω από το νερό, με καλά επουλωτικά αποτελέσματα. Η θεραπευτική αυτή κατεύθυνση δεν έγινε δεκτή, ωστόσο, ως ένα πρότυπο περίθαλψης. (62) Οι Allen και Koch το 1942 διέδωσαν μια μέθοδο κλεισίματος της πληγής με γάζα βαζελίνης, η οποία μείωσε την ξήρανση της επιφάνειας. Το πρωταρχικό αίτιο θανάτου από εγκαύματα ήταν εκείνη την εποχή και παρέμεινε έτσι, η σηψαιμία από λοίμωξη του εγκαύματος και ως εκ τούτου, υπήρχαν πολλοί που επέστρεψαν στην ανοιχτή μέθοδο επούλωσης, ειδικά με την έλευση μιας τοπικής αντιβιοτικής κρέμας από τον Fox 1969 (μετά αργύρου άλας της σουλφαδιαζίνης) και Moncrief 1971 (σουλφάμυλο). Η εισαγωγή των ενυδατικών νιτρικού αργύρου με τον Moyer το 1965, απαιτούσε μια κλειστή μέθοδο και αποτέλεσε την πρώτη χρήση της υγρής επούλωσης σε εγκαύματα. Ωστόσο, η κύρια ιδέα στην εγκαυματική φροντίδα δεν ήταν υγρή ή ξηρά κατάσταση, αλλά μάλλον ο έλεγχος της μόλυνσης από τοπικά αντιβιοτικά. (62) Αυτά τα τοπικά αντιβιοτικά μπορούν να ελέγξουν τη μόλυνση, αλλά επίσης καθυστερούν την επούλωση, ιδιαίτερα την επανεπιθηλιοποίηση. Μια μελέτη-ορόσημο το 1962 από τον Winter απέδειξε ότι τα μερικού πάχους τραύματα επανα-επιθηλιοποιούνται πιο γρήγορα με την κλειστή μέθοδο, διότι οι επίδεσμοι διατήρησαν μια υγρή επιφάνεια τραύματος. Το περιβάλλον επιτάχυνε τη διαδικασία της επανα-επιθηλιοποίησης. Πολυάριθμες μελέτες ακολούθησαν οι οποίες κατέδειξαν ότι η απόφραξη των πληγών και η υγρασία επιτάχυναν όλες τις φάσεις της επούλωσης. Ο βακτηριακός αποικισμός που μπορεί να συμβεί σε ένα υγρό περιβάλλον δεν φαίνεται να 49

57 καθυστερεί την επούλωση ή να προκαλεί σήψη. Ωστόσο, η λοίμωξη του τραύματος, όπως αναμενόταν, μειώνει την επουλωτική διαδικασία. Η διαφορά μεταξύ αποικισμού και μόλυνσης είναι η ποσότητα των βακτηρίων. Ο αποικισμός ορίζεται ως λιγότερο από 104 βακτήρια / γραμμάριο ιστού και η μόλυνση είναι πάνω από 105 βακτήρια / γραμμάριο. Τα στοιχεία, που αποδεικνύουν ότι μια υγρή επιφάνεια πληγής αυξάνει εκ νέου την επιθηλιοποίηση και όλα τα άλλα συστατικά της επούλωσης του τραύματος, είναι τώρα καλά εδραιωμένα. Κάθε επιφάνεια πληγής με αποξήρανση οδηγεί σε αύξηση του βάθους της πληγής αλλά και σε μόλυνση. Μετά την εδραίωση των πλεονεκτημάτων της υγρής επούλωσης ακολούθησε μια διαφοροποίηση στον τρόπο αντιμετώπισης των εγκαυμάτων σε σχέση με τις υπόλοιπες πληγές-τραύματα. Έτσι λοιπόν σήμερα έχουμε δύο διαφορετικές προσεγγίσεις. Στις πληγές, είναι προτιμότερη η «υγρή επούλωση» ενώ στα εγκαύματα όχι σε όλες τις περιπτώσεις. (62) Όταν χρησιμοποιούνται επιδέσεις σε περιπτώσεις που χρειάζεται υγρή επούλωση, πρέπει να έχουν την ικανότητα να απορροφούν την περίσσεια εξιδρώματος. Η παροχή υγρού περιβάλλοντος, δεν απαλλάσσει από την ανάγκη να αποφευχθεί η συσσώρευση υπερβολικής υγρασίας που μπορεί να οδηγήσει σε υπερβολική διαβροχή του δέρματος, καθυστερημένη επούλωση τραυμάτων και σε λοιμώξεις. (63) Χρησιμότητα υγρασίας και πλεονεκτήματα της υγρής επούλωσης (62) Υγρασία χρειάζεται για: Την δραστικότητα των αυξητικών παραγόντων Την δραστικότητα των επιφανειακών πρωτεολυτικών ενζύμων Την μεταφορά του επιφανειακού οξυγόνου Την πιο αποτελεσματική παροχή θρεπτικών συστατκών Πλεονεκτήματα της υγρής επούλωσης: Μείωση της αποξήρανσης και του σχηματισμού εσχάρας στην επιφάνεια Αύξηση της τοπικής παραγωγής αυξητικών παραγόντων Ενισχυμένη άμυνα του ανοσοποιητικού στην επιφάνεια του τραύματος Αυξημένο ποσοστό αγγειογένεσης και αυξημένος πολλαπλασιασμός ινοβλαστών Αυξημένος πολλαπλασιασμός και τη μετανάστευση των επιθηλιακών κυττάρων κατά μήκος λεπτού στρώματος νερού Σύγκριση της διατήρησης υγρής επιφάνειας σε σχέση με μια ανοιχτή πληγή 50

58 Η υγρασία αυξάνει εκ νέου την επιθηλιοποίηση κατά 30-40% Η υγρασία αυξάνει τη σύνθεση κολλαγόνου κατά 5% Ο ρυθμός επανεπιθηλιοποίησης με την υγρασία είναι 2-5 φορές πιο γρήγορος Σημαντική μείωση της απώλειας υγρών από την επιφάνεια της πληγής (62) Αντισηψία των εγκαυματικών επιφανειών (56),(64),(65),(79) Η μικροχλωρίδα του φυσιολογικού δέρματος περιλαμβάνει συνήθως επιδερμιδικό σταφυλόκοκκο, διάφορα διφθεροειδή και άλλα μη παθογόνα υπό κανονικές συνθήκες βακτηρίδια. Οι καλλιέργειες εγκαυματικών επιφανειών που λαμβάνονται τις πρώτες ώρες μετά το έγκαυμα είναι στείρες, εκτός και αν επιμολυνθούν κατά τη μεταφορά ή την υποδοχή του εγκαυματία. Εντούτοις μικροοργανισμοί από τους θυλάκους των τριχών, από τις φυσικές κοιλότητες, από το έντερο με διαμετάθεση αλλά και από το εναπομείναν υγιές δέρμα αποικίζουν σύντομα τις εγκαυματικές περιοχές. Η ταχύτητα αποικισμού εξαρτάται από πολλούς παράγοντες και κυρίως από την έκταση, το βάθος του εγκαύματος και την προηγούμενη κατάσταση της υγείας του εγκαυματία. Αποίκιση από Gram+ κόκκους λαμβάνει χώρα ήδη εντός του πρώτου 24ώρου ενώ 3-7 μέρες μετά οι εγκαυματικές επιφάνειες αποικίζονται από αερόβια Gram- βακτηρίδια. Οι εγκαυματικές εσχάρες αποτελούν ασφαλές καταφύγιο και άριστο θρεπτικό υλικό για όλα τα είδη των μικροοργανισμών. Οι συχνότεροι άποικοι των εσχαρών είναι ο σταφυλόκοκκος και η ψευδομονάδα. Οι μικροοργανισμοί που αποικίζουν τις εγκαυματικές εσχάρες αναπτύσσονται και πολλαπλασιάζονται ανενόχλητοι και από εκεί διεισδύουν στους υποκείμενους υγιείς ιστούς και εισέρχονται στην κυκλοφορία προκαλώντας σηπτικές εκδηλώσεις που εκτείνονται από την απλή μικροβιαιμία μέχρι την σηπτική καταπληξία και την πολυοργανική ανεπάρκεια. Η εγκαυματική σήψη είναι πρωταρχική αιτία νοσηρότητας και θνησιμότητας των εγκαυματιών. Πριν από τη χρήση των τοπικών αντισηπτικών η μέση θνητότητα των εγκαυματιών ήταν 35-45%. Η χρήση των τοπικών αντισηπτικών κατά τα τελευταία 30 χρόνια μείωσε αναμφισβήτητα τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα των εγκαυμάτων κατά 50%, ιδιαίτερα εκείνων με εγκαύματα κάτω του 50% ΟΕΣ. (56) Η εφαρμογή επομένως τοπικού αντισηπτικού πρέπει να αρχίζει όσο το δυνατόν νωρίτερα και να διαρκεί μέχρι την πλήρη επούλωση ή την ολοκλήρωση της χειρουργικής θεραπείας με στόχο: Τον έλεγχο του αποικισμού των εγκαυματικών εσχαρών Την παρεμπόδιση της εισόδου των μικροβίων στους υποκείμενους υγιείς ιστούς 51

59 Την αποφυγή εκδήλωσης σηπτικών επιπλοκών Μέχρι σήμερα κανένα από τα υπάρχοντα αντισηπτικά δεν αποτρέπει πλήρως αυτά τα ενδεχόμενα. Τα περισσότερα εντούτοις καθυστερούν τον αποικισμό, διατηρούν χαμηλή συγκέντρωση μικροβίων ανά γραμμάριο ιστών, μειώνουν τον κίνδυνο διήθησης και ελαττώνουν τη συχνότητα των σηπτικών επεισοδίων. (56) Παρόλο που έχει αποδειχθεί από in vitro μελέτες, ότι πολλοί αντισηπτικοί παράγοντες έχουν κυτταροτοξικές ιδιότητες, εάν χρησιμοποιηθούν σωστά μπορούν να είναι πολύ αποτελεσματικοί. (64) Τα αντισηπτικά πρέπει να χρησιμοποιούνται σε ανέπαφο δέρμα και να μη έρχονται σε άμεση επαφή με πληγές. Υπάρχει πιθανότητα να αυξάνουν την ένταση και τη διάρκεια της φλεγμονής και έχει δειχθεί ότι είναι τοξικά στα ανθρώπινα κερατινοκύτταρα και στους ινοβλάστες και καθυστερούν την επανεπιθηλιοποίηση. (79) Το ιδανικό αντισηπτικό για τα εγκαύματα πρέπει να εξασφαλίζει: Υψηλή δραστικότητα εναντίον Gram+ και Gram- μικροοργανισμών, μυκήτων και ιών Ευκολία εφαρμογής και αφαίρεσης Παρατεταμένη δράση Ικανότητα διείσδυσης στις εγκαυματικές εσχάρες Ανώδυνη εφαρμογή Απουσία παρενεργειών Απρόσκοπτη διαδικασία επούλωσης Μη χρωματισμό των εγκαυματικών επιφανειών Λογικό κόστος Με βάση τα κριτήρια αυτά, τα συχνότερα χρησιμοποιούμενα σκευάσματα είναι η αργυρούχος σουλφαδιαζίνη, η ιωδιούχος ποβιδόνη, ο νιτρικός άργυρος και η μαφενίδη. (56) Επίσης καλή δράση έχουν δείξει η χλωρεξιδίνη, αλλά και το κετριμίδιο, το οποίο όμως είχε μειωμένη δράση απέναντι σε ψευδομονάδες. (65) Χρήση αντιβιοτικών (16),(62),(64),(66),(67),(68),(69), (70),(71),(72),(73),(147) στα εγκαύματα Η λοίμωξη ή τουλάχιστον ο αποικισμός του τραύματος έχει θεωρηθεί ότι είναι μια πιθανή επιπλοκή, ειδικά σε ένα έγκαυμα. Ωστόσο, σε ένα καθαρό τραύμα, η υγρασία ελαχιστοποιεί την εξέλιξη του τραύματος σε μη βιώσιμο ιστό. 52

60 Οι αντιβακτηριδιακές κρέμες είναι ακόμα ο στυλοβάτης στα βαθιά εγκαύματα, παρόλο που είναι πιθανό να προκληθεί αποξήρανση, αύξηση των εκκρίσεων και μειωμένη επούλωση. Ενώ ένα διάλυμα με αντιβακτηριδιακές ιδιότητες, μπορεί και να ελέγξει τη μόλυνση και να διατηρήσει την υγρή επούλωση. (62) Μικροοργανισμοί που προσβάλλουν τις εγκαυματικές περιοχές Όταν στα εγκαύματα δεν εφαρμόζονται αντιμικροβιακά τοπικά, στο άμεσο διάστημα μετά το έγκαυμα εντοπίζονται αποικισμοί της μικροβιακής χλωρίδας του δέρματος, gram+ βακτήρια, όπως Streptococcus pyogenes και Staphylococcus aureus, κατοικούν βαθιά μέσα στα εξαρτήματα του δέρματος και αποικίζουν το δέρμα τις πρώτες ώρες μετά το έγκαυμα. Ενδογενή gram- βακτήρια από το αναπνευστικό και το γαστρεντερικό σύστημα των ασθενών, όπως Psuedomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, και Escherichia coli, αποικίζουν την πληγή μέσα στις πρώτες 48 έως 72 ώρες μετά τον τραυματισμό. Μικροοργανισμοί μπορούν επίσης να μεταφερθούν στην πληγή του εγκαύματος από μολυσμένες επιφάνειες, τον εξοπλισμό, ή από τα χέρια των ατόμων υγειονομικής περίθαλψης. Από τους πολλούς μικροοργανισμούς που αποικίζουν την επιφάνεια του εγκαύματος αμέσως μετά από τραυματισμό, ο Staphylococcus aureus και Ρseudomonas aeruginosa είναι τα πιο πιθανά για να οδηγήσουν σε μια διεισδυτική λοίμωξη. Εκτός από τα παραπάνω παθογόνα, το τμήμα στρατιωτικής υγείας των ΗΠΑ έχει βιώσει μια αύξηση του ποσοστού των λοιμώξεων από το πολυανθεκτικό Acinetobacter baumannii calcoaceticus - συγκρότημα ( Acb ) στο στρατιωτικό προσωπικό που τραυματίστηκε στο Ιράκ και το Αφγανιστάν. Επίσης σε πρόσφατη αναδρομική μελέτη από τον Albrecht et al βρέθηκαν τα πολυανθεκτικά Acb να είναι μια συχνή αιτία της μόλυνσης σε ασθενείς με εγκαύματα. Ωστόσο, αυτή η μόλυνση δεν βρέθηκε να επηρεάζει τη θνησιμότητα. Οι ασθενείς με εγκαύματα υπόκεινται επίσης στον κίνδυνο του τετάνου αν δεν είναι επαρκώς εμβολιασμένοι. Μικρότερα εγκαύματα έχουν συνδεθεί με θανατηφόρο τέτανο σε τουλάχιστον μία περίπτωση. Ως εκ τούτου, η κατάσταση ανοσοποίησης κατά του τετάνου των εγκαυματιών θα πρέπει να προσδιορίζεται. Ανοσοποίηση κατά του τετάνου πρέπει να χορηγείται εάν το τελευταίο αναμνηστικό ήταν πριν από 5 χρόνια. Εμβόλιο κατά του τετάνου σε συνδυασμό με αντιτετανικό ορό θα πρέπει να χορηγούνται σε ασθενείς που δεν έχουν ιστορικό εμβολιασμού. Αναμνηστικός εμβολιασμός θα πρέπει να χορηγείται στις 4 εβδομάδες και 6 μήνες για την τελευταία ομάδα. Μύκητες, όπως τα είδη Candida, και νηματοειδείς μύκητες, όπως τα είδη Aspergillus, έχουν κατά πολύ ξεπεράσει τα παθογόνα βακτήρια όσον αφορά το ποια είναι η πιο κοινή αιτία των διεισδυτικών εγκαυματικών λοιμώξεων. Ο αποικισμός των εγκαυμάτων από μύκητες Candida είναι πιο συχνός από τη διεισδυτική νόσο και μπορεί να προκύψει από μια ενδογενή ή εξωγενή πηγή. 53

61 Οι νηματοειδείς μύκητες προέρχονται πιο συχνά από μια εξωγενή πηγή και είναι πολύ πιο πιθανό να προκαλέσουν διεισδυτική λοίμωξη σε σχέση με τα είδη Candida. Οι νηματοειδείς μύκητες συνήθως σχετίζονται με τη σήψη της εγκαυματικής πληγής και σε αυτούς περιλαμβάνονται οι Aspergillus sp., Fusarium sp., και τα μέλη της τάξης Mucorales Zygomycetes. Υπήρξαν επίσης αναφορές διεισδυτικής λοίμωξης τραύματος λόγω της ποικιλίας των μυκήτων Dematiaceous όπως ο Curvularia. Οι παθογόνοι μύκητες συνήθως αποτελούν αιτία ανησυχίας αργότερα, κατά τη διάρκεια της θεραπείας σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση και έλαβαν ευρέως φάσματος αντιβακτηριακά, και δεν θα πρέπει να είναι μια συχνή αιτία μόλυνσης κατά τις πρώτες ημέρες μετά το έγκαυμα. Ιογενής λοίμωξη των εγκαυμάτων σπάνια έχει αναφερθεί, αλλά έχει συμβεί. Μέλη της οικογένειας του ιού του έρπητα, συμπεριλαμβανομένου και του ιού του απλού έρπητα και του ιού ζωστήρα ανεμοβλογιάς, είναι οι πιο κοινοί ένοχοι. (66) Προβλήματα που μπορεί να προκαλέσει μια λοίμωξη στην πληγή Διαταραγμένη επούλωση τοπικά Δυνατότητα για σήψη Αυξημένα τοπικά εξιδρώματα και φλεγμονή που μπορεί να οδηγήσει σε χρόνια πληγή Υπάρχει περισσότερη ανησυχία σε ένα έγκαυμα, σε σχέση με μια μη εγκαυματική πληγή (62) Επισκόπηση του εγκαύματος σε σχέση με την πιθανότητα μόλυνσης Τα περισσότερα εγκαύματα διατρέχουν κίνδυνο για λοίμωξη. Μια τέτοια λοίμωξη χαρακτηρίζεται από την εισβολή βακτηρίων στον ζωντανό ιστό κάτω από την εσχάρα. Όλα τα εγκαύματα αποικίζονται από βακτήρια, αυτό όμως δεν σημαίνει ότι μια θετική καλλιέργεια δηλώνει και την ύπαρξη λοίμωξης. (16) Η λοίμωξη διαγιγνώσκεται με μια ποσοτική καλλιέργεια σε μικρό κομμάτι (ολικού πάχους) εγκαύματος, συμπεριλαμβανομένου και βιώσιμου ιστού. Οι μετρήσεις που υπερβαίνουν σε αποτέλεσμα τους 10 5 μικροοργανισμούς σε ένα γραμμάριο ιστού, αποτελούν ένδειξη λοίμωξης, διότι αυτό το ποσοστό βακτηρίων είναι που καταβάλει τοπικά τις άμυνες του οργανισμού. Η λοίμωξη μπορεί επίσης να διαγνωστεί κλινικά, αν και αυτή η μέθοδος είναι λιγότερο αξιόπιστη. (16) Παρόλο που συστημικά σημάδια όπως η παρουσία υψηλού πυρετού και η σήψη αποτελούν πολύτιμες πληροφορίες όταν διερευνούμε την ύπαρξη λοίμωξης, δεν είναι πολύ αξιόπιστα διότι πυρετός και αυξημένα λευκά είναι συνήθη σε εγκαυματίες χωρίς λοίμωξη, λόγω της φλεγμονώδους αντίδρασης του οργανισμού. (16) 54

62 Η εγκαυματική εσχάρα (μη βιώσιμος ιστός) εξακολουθεί να θεωρείται ότι είναι σε υψηλό κίνδυνο για λοίμωξη αλλά επίσης και ότι περιέχει τοξίνες, π.χ. οξειδωτικά, κυτταροκίνες, που μπορούν να οδηγήσουν σε συστημική δυσλειτουργία. (62) Οι μεγάλες αλλαγές στη διαχείριση των εγκαυμάτων τα τελευταία 40 χρόνια, περιλαμβάνουν μια πιο γρήγορη αφαίρεση της εσχάρας και ταχύτερη επούλωση. Ωστόσο, η αντίληψη ότι μια μη μολυσμένη εσχάρα απαιτεί μια αντιβακτηριδιακή κρέμα (ή διάλυμα) για τον έλεγχο της μόλυνσης μέχρι την απομάκρυνση της εσχάρας παραμένει. Αυτή η άποψη περιλαμβάνει όχι μόνο μεγάλου βάθους εγκαύματα, αλλά και μεσαίου βάθους, τα οποία αντιμετωπίζονται με μια τοπική κρέμα μέχρι η εσχάρα να αφαιρεθεί και να συμβεί επανεπιθηλίωση. Οι έννοια της βέλτιστης διαχείρισης του εγκαύματος παρέμεινε προσηλωμένη στην αποφυγή της μόλυνσης του τραύματος πρώτα με την χρήση τοπικών αντιβιοτικών και πιο πρόσφατα, με πρώιμη εκτομή και μεταμόσχευση. (62) Η λοίμωξη αποτελεί συνήθως μεγαλύτερη ανησυχία για τα μεγάλου βάθους εγκαύματα, πιθανώς λόγω του συνδυασμού της εξασθενημένης τοπικής ανοσίας, με την παρουσία του νεκρού ιστού, τη διαταραχή της συσταιμικής άμυνας και με έναν μεγάλο τραυματισμό. Ο ρόλος της υγρής επούλωσης έχει πρόσφατα υιοθετηθεί για τα πιο επιφανειακά εγκαύματα, για μοσχεύματα δέρματος και για καθαρές πληγές που έχει αφαιρεθεί η εσχάρα (εν αναμονή μοσχεύματος). Υγρή επούλωση μπορεί επίσης να παρέχεται με προσωρινά υποκατάστατα δέρματος σε επιφανειακά εγκαύματα και με χρήση ενός αντιβιοτικού διαλύματος σε βαθύτερα εγκαύματα. Η τρέχουσα προσέγγιση για τα μεγάλου βάθους εγκαύματα είναι η χρήση των αντιβακτηριδιακών παραγόντων μέχρι την εσχαρεκτομή ή την επούλωση. Με αυτήν την προσέγγιση η αποξήρανση της επιφάνειας είναι πιθανή διότι οι τοπικές κρέμες είναι υπεροσμωτικές. Επίσης οι εν λόγω κρέμες με βάση τελευταία δεδομένα περιέχουν παράγοντες που μπορούν να επιβραδύνουν την επούλωση. (62) Χρησιμοποιείται συνδυασμός συστηματικής και τοπικής χορήγησης αντιβιοτικών, ανάλογα με τους μικροοργανισμούς που ανιχνεύτηκαν στην εγκαυματική περιοχή, για να καταπολεμηθεί η λοίμωξη. Επίσης αφαιρούνται οι εσχάρες ώστε να μην υπάρχει εστία λοιμώξεων και να διευκολυνθεί η πρόσβαση του αντιβιοτικού τοπικά στην προσβεβλημένη ζώσα περιοχή. (16) Τα αντιβιοτικά είναι διαθέσιμα σε διάφορες μορφές για τοπική χρήση, τα πιο συνηθισμένα είναι: Bacitracin A, Neomycin, Fucidin, Mupirocin, Retapamulin. Παρόλα αυτά επειδή χρησιμοποιούνται ευρέως, τα περιστατικά ανάπτυξης ανθεκτικότητας για παράδειγμα στην Μupirocin όλο και αυξάνονται, σε σημαντικά ποσοστά (11-65 %). (64) 55

63 Στα μεσαίου βάθους εγκαύματα: Η πιο κοινή προσέγγιση είναι να χρησιμοποιείται μια τοπική αντιβακτηριδιακή κρέμα, με λεπτή γάζα που να καλύπτεται με ένα στεγνό επίθεμα, μία ή δύο φορές ημερησίως. Ωστόσο, η προσέγγιση αυτή δεν παράγει το βέλτιστο περιβάλλον επούλωσης διότι μπορεί να προκληθεί αποξήρανση της επιφάνειας, καθώς και αυξημένη φλεγμονή. Σε ένα έγκαυμα μεσαίου βάθους, που κατεργάζεται με τοπικά αντιβιοτικά, σχηματίζεται ψευδο-εσχάρα επί της επιφάνειας από εκκρίσεις του τραύματος, πρωτεΐνες, και την αντιβιοτική κρέμα. Αυτή η επιφανειακή φλεγμονή που υπάρχει μπορεί να οδηγήσει σε περαιτέρω βλάβη του ιστού, προκαλώντας σε ένα μέρος του εγκαύματος «μετατροπή» δηλ. αύξηση του βάθους της βλάβης. Επιπλέον, οι αυξημένες πρωτεάσες και η αυξημένη δραστηριότητα των διαμεσολαβητών μπορεί να μειώσουν τη φυσιολογική διαδικασία επούλωσης. Ένα τοπικό αντιβιοτικό διάλυμα όπως διάλυμα σουλφάμυλο 5% θα μειώσει τις επιφανειακές εκκρίσεις, θα διατηρήσει παράλληλα την υγρασία και θα ελέγξει τις λοιμώξεις κάτω από ένα επίθεμα. (62) Σημάδια τοπικής μόλυνσης εγκαυμάτων Μαύρες ή καφέ εστιασμένες περιοχές αποχρωματισμού Αυξημένη απόπτωση του κεκαυμένου ιστού Μετατροπή του εγκαύματος μεσαίου βάθους σε έγκαυμα μεγάλου βάθους Αυξημένη φλεγμονή γύρω από την περιοχή του εγκαύματος Μαλάκωμα στο κέντρο κάτω από την εγκαυματική εσχάρα (16) Χρήση τοπικών αντιβιοτικών κρεμών για τη θεραπεία λοιμώξεων (62) Πλεονεκτήματα Διαπερνά την εγκαυματική εσχάρα, ιδιαίτερα το σουλφάμυλο. Ελέγχει την ανάπτυξη των βακτηρίων. Βελτιώνει την επούλωση ελέγχοντας τη λοίμωξη. Μειονεκτήματα Δεν παρέχει ιδανικό περιβάλλον επούλωσης. Αρνητικές επιδράσεις στην διαδικασία της επούλωσης, που δεν σχετίζονται με τη λοίμωξη. Συχνά θεραπεύουν τον αποικισμό και όχι τη λοίμωξη. 56

64 Προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών στα εγκαύματα Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες γραμμές για την προφυλακτική χρήση των αντιβιοτικών: σε ασθενείς με εγκαύματα, αντιβιοτική προφύλαξη μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς που χρειάζονται επεμβατική χειρουργική π.χ. εκτομές, αλλά όχι σε αλλαγές των επιδέσμων. (67) Παραδοσιακά, αντιβιοτικά που εφαρμόζονται τοπικά και επίδεσμοι εμποτισμένοι με αντιβιοτικά έχουν χρησιμοποιηθεί σε συνδυασμό με συστηματική χορήγηση αντιβιοτικών για την πρόληψη και τη θεραπεία της λοίμωξης. Ωστόσο, υπάρχει έλλειψη στοιχείων που να υποστηρίζουν τη συνέχιση της χρήσης συστηματικής αντιβιοτικής θεραπείας για την πρόληψη της μόλυνσης μετά από εγκαύματα. (68) Σε πολλά κέντρα, συμπεριλαμβανομένων και εκείνων στον αναπτυσσόμενο κόσμο, τα νοσοκομεία έχουν αναπτύξει πρωτόκολλα διαχείρισης εγκαυμάτων με συστηματική αντιβιοτική χορήγηση για προφύλαξη σε ασθενείς που τα αποτελέσματα της μικροβιολογικής καλλιέργειας είναι θετικά σε κάποια περιοχή του εγκαύματος σε μια προσπάθεια να αποφευχθεί η λοίμωξη του τραύματος και η σηψαιμία. Παρά το μεγάλο αριθμό των ασθενών (μικρής ηλικίας) με εγκαύματα στις αναπτυσσόμενες χώρες, είναι ακόμη άγνωστο εάν η προφυλακτική συστηματική χρήση των αντιβιοτικών είναι αποτελεσματική και οικονομικά αποδεκτή για την πρόληψη επιπλοκών από λοίμωξη. (68) Υπάρχει έλλειψη συστηματικής έρευνας, τυποποιημένων πρωτόκολλων, σε συνδυασμό βέβαια με τους περιορισμένους πόρους. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας σε βιβλίο για την περίθαλψη παιδιών συνιστά στις περιπτώσεις εγκαυμάτων να γίνεται χρήση αντιβιοτικών εάν υπάρχει δευτερογενής μόλυνση, δεν κάνει καμιά αναφορά για προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών. (68) Σύμφωνα με μελέτες που έχουν γίνει: Τα διαθέσιμα στοιχεία είναι περιορισμένα και, σε γενικές γραμμές, δεν αποδεικνύουν ότι η αντιβιοτική προφύλαξη μειώνει τον κίνδυνο εγκαυματικών, διεισδυτικών λοιμώξεων, ή τη θνησιμότητα που σχετίζεται με τις λοιμώξεις. Η χρήση τοπικών αντιβιοτικών σε εγκαύματα πρέπει να επανεξεταστεί, και ειδικότερα η χρήση των μετά αργύρου αλάτων σουλφαδιαζίνης, δεδομένου ότι τα διαθέσιμα στοιχεία υποδεικνύουν ότι οι ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με τοπική αργυρούχο σουλφαδιαζίνη έχουν υψηλότερο κίνδυνο μόλυνσης του εγκαυματικού τραύματος και μεγαλύτερη παραμονή εντός νοσοκομείου σε σχέση με εκείνους που αντιμετώπισαν το έγκαυμα με επίδεση. (69) Τα στοιχεία που αφορούν την ασφάλεια της χημειοπροφύλαξης είναι περιορισμένα, και δεν είναι δυνατόν να παράγουν συμπεράσματα. (69)(70) Υπάρχουν λόγοι για τη συστηματική προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών, όπως είναι η πρόληψη σηψαιμίας ή γάγγραινας σε ορισμένους ασθενείς, ωστόσο ακόμη και αυτή η περιορισμένη χρήση των εν λόγω αντιβιοτικών μπορεί στο μέλλον να αποδειχθεί ότι δεν είναι πάντα αναγκαία. (71) Επίσης 57

65 υπάρχει και ο φόβος της δημιουργίας ανθεκτικών βακτηριακών στελεχών, από την αλόγιστη προφυλακτική χρήση. (147) Βέβαια υπάρχει και η άλλη πλευρά, που υποστηρίζει τη προφυλακτική χρήση των αντιβιοτικών, λέγοντας ότι τα πιθανά οφέλη από τη χρήση τους είναι πιο σημαντικά από τις βλαβερές συνέπειες. (72) Σε μια συστηματική ανασκόπηση και μέτα-ανάλυση που πραγματοποιήθηκε, φαίνεται ότι υπάρχει μια μείωση στις αιτίες θνησιμότητας με τη χρήση συστηματικής προφυλακτικής χορήγησης αντιβιοτικών. Δεδομένου της σπανιότητας και των περιορισμών των διαθέσιμων στοιχείων, αυτή η ανασκόπηση αποτελεί μια επείγουσα έκκληση για μια μεγάλη τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή. (73) Αντιοξειδωτικά και αντιφλεγμονώδη (45)(74)(75)(76)(77)(78) Οι θερμικοί τραυματισμοί ξεκινούν μια συστηματική φλεγμονώδη αντίδραση παράγοντας τοξίνες, ρίζες οξυγόνου, οι οποίες οδηγούν σε υπεροξείδωση. Η σχέση μεταξύ της ποσότητας των προϊόντων του οξειδωτικού μεταβολισμού και των σαρωτών ελευθέρων ριζών καθορίζει το αποτέλεσμα των τοπικών και απομακρυσμένων βλαβών στους ιστούς και περαιτέρω στα όργανα, σε έναν εγκαυματικό τραυματισμό. Κατά τη διάρκεια φυσιολογικής κατάστασης του σώματος, υπάρχει μια ισορροπία μεταξύ των ελευθέρων ριζών και των φυσικών σαρωτών του σώματος, όμως σε μια τραυματική κατάσταση, η ισορροπία αυτή χάνεται και οι μεταβολίτες των ελευθέρων ριζών υπερέχουν (οξειδωτικό στρές). (45) Σε αυτό το στάδιο η θεραπευτική εφαρμογή ενζυματικών και μη ενζυματικών αντιοξειδωτικών καθίσταται σημαντική. Η αυξημένη παραγωγή των ελευθέρων ριζών στον εξωκυττάριο χώρο έχει παρατηρηθεί σε φλεγμονώδεις καταστάσεις, στις οποίες οι σχετικά χαμηλές συγκεντρώσεις της υπεροξειδικής δισμουτάσης και της καταλάσης, αυξάνουν την ευαισθησία των εξωκυττάριων συστατικών στις βλάβες από τις ρίζες οξυγόνου και ίσως διεγείρουν την χημειοταξία για άλλα φλεγμονώδη κύτταρα. Η παραγωγή ελευθέρων ριζών, απουσία της άμυνας των σαρωτών ίσως να αποτελεί την σημαντικότερη αιτία για οξείες και χρόνιες ασθένειες. Πρόσφατες μελέτες αποδεικνύουν ότι υπάρχει στενή σχέση μεταξύ της λιπιδικής υπεροξείδωσης και των δευτερογενών παθολογικών αλλαγών που ακολουθούν το έγκαυμα. Αδιαμφισβήτητα, μεγάλη προσοχή πρέπει να δοθεί στα αντιοξειδωτικά ως θεραπεία κατά τη διάρκεια της θεραπευτικής αγωγής για τα εγκαύματα. Αρχικά είχαν γίνει προσπάθειες για να προληφθεί το οίδημα με διάφορα φάρμακα, όπως αντισταμινικά, βενζοπυρόνες (ή κουμαρίνες), αντιπροσταγλανδίνες, που όμως έδωσαν μερική ωφέλεια. Σε θεραπεία με υδροκορτιζόνη το οίδημα που παρουσιαζόταν τις πρώτες μέρες μειώθηκε, είτε λόγω της επιρροής στη σταθεροποίηση της μεμβράνης είτε εν 58

66 μέρει λόγω μιας απευθείας δράσης στη μικροαγγείωση προκαλώντας μείωση της αγγειοδιαστολής. (45) Σε δερματικές πληγές ή σε σοβαρές φλεγμονές ή διαβρωτικές βλάβες λόγω των εγκαυμάτων η υπεροξείδωση των λιπιδίων είναι σημαντικά αυξημένη και κατά τη διάρκεια αυτού του σταδίου η τοπική εφαρμογή συγκεκριμένων αντιοξειδωτικών ενζύμων ήταν πολύ αποτελεσματική στις βλάβες του δέρματος. Δυο παράγοντες που έχουν εκτενώς χρησιμοποιηθεί για να τροποποιήσουν την οξειδωτική απελευθέρωση μετά από ένα δερματικό τραύμα ή ισχαιμία είναι η ιβουπροφαίνη (μη στεροειδές αντιφλεγμονώδες) και η αλλοπουρινόλη. Η ιβουπροφαίνη εκτός από αναστολέας της κυκλοξυγενάσης, είναι επίσης γνωστό ότι αναστέλλει την απελευθέρωση των οξειδωτικών από τα ουδετερόφιλα με έναν απροσδιόριστο μηχανισμό. Επίσης έγινε φανερό ότι η ιβουπροφαίνη ελαττώνει την οξειδωτική απελευθέρωση μέσω του μονοπατιού ισχαιμίας επαναιμάτωσης. (45) Η ανηγμένη γλουταθειόνη προστατεύει τα κύτταρα έναντι των ελευθέρων ριζών και των ενεργών ειδών οξυγόνου και παράγεται από αμινοξέα (πρόδρομα μόρια), ενώ το περιοριστικό βήμα είναι η διαθεσιμότητα της κυστει νης. (45) Η γλουταθειόνη είναι επίσης γνωστό ότι αυξάνει την θερμοανθεκτικότητα των κυττάρων. Αποτελέσματα έρευνας έδειξαν ακόμη ότι έχει θετική επίδραση στη διάσωση της ζώνης στάσης σε ένα έγκαυμα. (76) Η Ν-ακέτυλοκυστει νη έχει αναφερθεί ότι διεγείρει την παραγωγή γλουταθειόνης. (45) Επίσης μελέτη έδειξε ότι είναι πιθανό να βοηθάει στη διάσωση της ζώνης της στάσης σε ένα έγκαυμα, όχι μόνο μέσω των επιδράσεων της στην επούλωση της πληγής αλλά και μέσω συστηματικών δράσεων. (75) Έχει αναφερθεί ότι υδατοδιαλυτά αντιοξειδωτικά όπως η γλουταθειόνη, η Ν- ακέτυλοκυστει νη και η βιταμίνη C όταν δίδονται από το στόμα μετά από ένα έγκαυμα προλαμβάνουν τις επιδράσεις των αλλοιωμένων κυττάρων. Αυτό υποστηρίζει την σχέση αιτίου-αποτελέσματος μεταξύ της αυξημένης απελευθέρωσης οξειδωτικών και της φλεγμονής, της μειωμένης αντιοξειδωτικής δραστηριότητας και των επιδράσεων αλλοιωμένων κυττάρων. Έχει ερευνηθεί η επίδραση της αντιοξειδωτικής θεραπείας στην ανοσοκαταστολή που προκύπτει μετά το έγκαυμα, σε μοντέλο επιμύος χρησιμοποιώντας γνωστά αντιοξειδωτικά όπως, αλλοπουρινόλη, δεσφεριοξαμίνη, PEG - καταλάση, Ν-ακέτυλοκυστει νη και βιταμίνη C, όταν χορηγήθηκαν για διάστημα ανώτερο των 7 ημερών σε ένα έγκαυμα. Αυτή η μελέτη απέδειξε ότι ένα μεγάλο έγκαυμα παρουσιάζει ιχυρή ανοσοκαταστολή και η έγκαιρη αντιοξειδωτική θεραπεία είναι ικανή να αποκαταστήσει την κυτταρική ανοσία. (45) Επίσης έχει δειχθεί ότι η θεραπεία με βιταμίνη C μείωσε την άμεση μετεγκαυματική υπεροξείδωση των λιπιδίων, λόγω της ικανότητάς της να σαρώνει ρίζες υπεροξειδίου, υδροξυλίου και μονήρους οξυγόνου. 59

67 Ο προστατευτικός ρόλος της βιταμίνης Ε σε σοβαρά εγκαύματα, έχει δείξει ότι η βιταμίνη Ε λειτουργεί σαν ένας αποτελεσματικός σαρωτής ελευθέρων ριζών και ότι προστατεύει τη λειτουργία των ουδετερόφιλων αυξάνοντας τις τιμές της υπεροξειδικής δισμουτάσης, μειώνοντας τις τιμές της μηλονικής διαλδεΰδης και αποκαθιστόντας τις βλάβες της λειτουργίας των ουδετερόφιλων. Μια επιπλέον έρευνα έδειξε ότι όταν δόθηκαν συμπληρώματα βιταμίνης Ε μετά από ένα έγκαυμα τα επίπεδα της βιταμίνης στο αίμα των εγκαυματιών αυξήθηκαν και μειώθηκε σε ένα βαθμό η λιπιδική υπεροξείδωση. Κατά τη διάρκεια του εγκαύματος η α-τοκοφερόλη προκαλεί ένα προστατευτικό φαινόμενο, σταθεροποίησης της μεμβράνης των ερυθροκυττάρων. Αυτή η σταθεροποιητική δράση παρατηρήθηκε όταν η α- τοκοφερόλη χορηγήθηκε με ένεση είτε πριν το έγκαυμα είτε αμέσως μετά. (45) Επίσης σε μελέτες για την αντιμετώπιση του μετεγκαυματικού οιδήματος, έχουν χρησιμοποιηθεί και συστατικά όπως ο PAF (παράγοντας ενεργοποίησης αιμοπεταλίων) και τα λαζαροειδή, που έχουν αντιοξειδωτικές ιδιότητες και είχαν θετικά αποτελέσματα. (77) Εκτός από τα παραπάνω φυσικά βιολογικά αντιοξειδωτικά διάφορα χημικά αντιοξειδωτικά χρησιμοποιούνται και έχουν την δυνατότητα να δράσουν σαν αποτελεσματικοί σαρωτές ελευθέρων ριζών. Τέλος μια άλλη μελέτη αποκάλυψε τη σημασία της κουμαρίνης (μιας βενζοπυρόνης) όσον αφορά το αντιοξειδωτικό της αποτέλεσμα στο οίδημα εξαιτίας της θερμότητας. Επιπλέον, η τοπική εφαρμογή γλυκολικού οξέος έχει αναφερθεί ότι αποτελεί μια αποτελεσματική αντιοξειδωτική θεραπεία κατά τη διάρκεια της φλεγμονής. (45) Τα δραστικά είδη οξυγόνου συμβάλλουν στην ανοσοκαταστολή που παρουσιάζεται στους εγκαυματίες ενώ η χρήση των αντιοξειδωτικών έχει θετικές επιδράσεις στη λειτουργία του ανοσοποιητικού. Σύμφωνα με μελέτη υπάρχει όντως θετική επίδραση από τις αντιοξειδωτικές ενώσεις στα εγκαύματα, μειώνοντας τα περιστατικά λοιμώξεων, το χρόνο επούλωσης καθώς και το ποσοστό θνησιμότητας. Γι αυτό το λόγο συνιστάται να προστίθενται αντιοξειδωτικά στη θεραπεία των εγκαυμάτων. (74) Η χρήση αντιοξειδωτικών κατά τη θεραπεία εγκαυμάτων, για παράδειγμα (ασκορβικό οξύ, γλουταθειόνη, Ν-ακετυλο-L-κυστεΐνη, ή βιταμίνες Α, Ε και C μόνες τους ή σε συνδυασμό) έχει δειχθεί επίσης ότι μειώνει τις βλάβες από το έγκαυμα αλλά και τη σήψη που αποτελεί μεγάλο κίνδυνο, μειώνει τις δυσμενείς αλλαγές σε κυτταρικό επίπεδο, ενισχύει την προστασία της μικροαγγειακής κυκλοφορίας, μειώνει την υπεροξείδωση των λιπιδίων των ιστών, μειώνει τον όγκο των απαιτούμενων υγρών ανάνηψης και βελτιώνει τη λειτουργία της καρδιάς σε περιπτώσεις βαρέων εγκαυμάτων. (78) Επιπλέον, μια μελέτη υποστηρίζει ότι με την αντιοξειδωτική θεραπεία προλαμβάνεται ο κατακερματισμός συστατικών της θεμέλιας ουσίας, ιδιαίτερα του υαλουρονικού οξέος. Άλλες πειραματικές μελέτες αναφέρουν ότι 60

68 παρατηρείται μια μείωση στη διαπερατότητα των τριχοειδών με τη χρήση αντιοξειδωτικών. (77) Παρά την τεκμηρίωση του οφέλους των αντιοξειδωτικών σε πειραματικές μελέτες εργαστηρίου, πολύ λίγες κλινικές μελέτες έχουν διεξαχθεί. (77) Φυτικής και ζωικής προέλευσης συστατικά στα εγκαύματα (80)(81)(82)(83)(84)(85)(86)(87)(88)(89)(90)(91)(92)(93)(94)(95)(96) Τα φυτά έχουν τεράστιες δυνατότητες όσον αφορά τη διαχείριση και την επούλωση πληγών. Ένας μεγάλος αριθμός φυτών χρησιμοποιούνται ήδη μέσα από την παράδοση σε πολλές χώρες, για τη θεραπεία πληγών και εγκαυμάτων. Αυτοί οι φυσικοί παράγοντες που περιέχονται επάγουν την επούλωση και την αναγέννηση του χαμένου ιστού μέσω πολλαπλών μηχανισμών. Αυτά τα φυτικά-φάρμακα είναι φθηνά, προσιτά και επίσης ασφαλή. Η παρουσία τέτοιων χρήσιμων και αποτελεσματικών συστατικών για την επούλωση στα φυτά, οδήγησε τους επιστήμονες στην αναζήτηση φυτών με παρόμοιες ιδιότητες. (80) Πολλά φυτοφαρμακευτικά εργαστήρια συγκεντρώνουν πλέον το ενδιαφέρον τους και τις προσπάθειές τους στο να αναγνωρίσουν τα ενεργά συστατικά που περιέχονται σε φαρμακευτικά φυτά αλλά και να προσδιορίσουν το μηχανισμό δράσης τους. Τα συστατικά που έχουν συνήθως τη δράση ανήκουν σε διάφορες χημικές κατηγορίες όπως : αλκαλοειδή, αιθέρια έλαια, φλαβονοειδή, ταννίνες, τερπενοειδή, σαπωνίνες και φαινολικά συστατικά. Ο έλεγχος των φυτικών εκχυλισμάτων έχει μεγάλο ενδιαφέρον για τους επιστήμονες για την ανακάλυψη νέων αποτελεσματικών φαρμάκων. (80) Ένας αριθμός αναφορών που αφορούν την αντιβακτηριακή, αντιφλεγμονώδη, και επουλωτική δραστικότητα των διαφόρων φυτών έχουν εμφανιστεί στη βιβλιογραφία, αλλά η συντριπτική τους πλειοψηφία δεν έχει ακόμη διερευνηθεί. Διάφορες φαρμακολογικές εκθέσεις είναι διαθέσιμες για τα φυτά, που χρησιμοποιούν διαφορετικά μοντέλα επούλωσης των πληγών και διάφορους υποκείμενους μοριακούς μηχανισμούς, για την επικύρωση των ισχυρισμών των παραδοσιακών συνταγών και την ανάπτυξη ασφαλών, αποτελεσματικών και παγκοσμίως αποδεκτών φυτικής προελεύσεως φαρμάκων για τις πληγές. (80) Γενικότερα, φυτά που περιέχουν ενεργά συστατικά με ιδιότητες: ενυδατικές, στυπτικές, αντισηπτικές, αντιφλεγμονώδεις, βιοδιεγερτικές, αγγειογένετικές, αναγγενησιακές του επιθηλίου και ευρύτερα επουλωτικές συμβάλλουν στην επιτάχυνση της επουλωτικής διαδικασίας. (81) Μερικά συστατικά/φυτά που έχει αποδειχθεί σε πειραματικές μελέτες ότι έχουν κάποια βοηθητική δράση στην επούλωση των εγκαυμάτων είναι: 61

69 Αλκανίνες, σικονίνες και παράγωγα αυτών. Έχουν ιδιότητες επουλωτικές, αντιμικροβιακές, αντιφλεγμονώδεις, αντιοξειδωτικές και αντικαρκινικές. (82) Μαντεκασοσίδη (Centella asiatica). Το κύριο τριτερπένιο στο φυτό Centella asiatica. Έχει επουλωτικές ιδιότητες. Η δράση του στην επούλωση ίσως περιλαμβάνει διάφορους μηχανισμούς συμπεριλαμβανομένων και της αντιοξειδωτικής δραστηριότητας, της σύνθεσης κολλαγόνου και της αγγειογένεσης. (83)(84)(85) Ginseng σαπωνίνες. Η προαγωγή της επούλωσης εγκαυμάτων από τον ginsenoside Rb1 μπορεί να οφείλεται στην προώθηση της αγγειογένεσης, μέσω της διέγερσης της παραγωγής VEGF, μέσω της αύξησης της έκφρασης του HIF-1 στα κερατινοκύτταρα, και λόγω της αύξησης της IL -1β, που προκύπτουν από τη συσσώρευση μακροφάγων στην πληγή εγκαύματος. (86)(87) Aloe vera. Μειώνει τη φλεγμονή και οδηγεί ταχύτερα σε πιο εκτενή επιθηλιοποίηση σε εγκαύματα 1 ου και 2 ου βαθμού. Σύμφωνα με μια μέτα ανάλυση για την αποτελεσματικότητα της τοπικής εφαρμογής της σε εγκαύματα, η αλόη ομοιάζει να έχει μια θετική δράση στην επούλωση. Βέβαια, περαιτέρω, καλά σχεδιασμένες μελέτες με επαρκείς λεπτομέρειες σχετικά με το περιεχόμενο των προϊόντων aloe vera θα πρέπει να διεξαχθούν για να προσδιοριστεί η αποτελεσματικότητα της αλόης. (88)(89) Calendula officinalis. Σε έρευνα στην οποία χορηγήθηκε εκχύλισμα καλέντουλας από το στόμα και μετρήθηκαν ορισμένοι δείκτες, παρατηρήθηκε ότι η καλέντουλα είχε θετική επίδραση στην επούλωση εγκαυμάτων. Παρατηρήθηκε αύξηση στους δείκτες της επούλωσης, μείωση των πρωτεϊνών της οξείας φάσης, ενίσχυση της αντιοξειδωτικής άμυνας του οργανισμού, μείωση λιπιδικής υπεροξείδωσης, μείωση των ενζύμων που αποτελούν σημάδι βλάβης, καλύτερη προοπτική επούλωσης σύμφωνα με τα αποτελέσματα ιστοπαθολογικής ανάλυσης. (90) Πρόπολη. Tα ευρήματα μελετών δείχνουν ότι η πρόπολις επιταχύνει το ρυθμό της επούλωσης των εγκαυμάτων διεγείροντας την εναπόθεση γλυκοζαμινογλυκανών στην πάσχουσα περιοχή. Αυτές χρειάζονται για την δημιουργία κοκκιώδους ιστού, την ανάπτυξη του ιστού και το κλείσιμο της πληγής. Επίσης η πρόπολις επάγει την εναπόθεση χονδροϊτίνης/δερματάνης καθώς και υαλουρονικού οξέος, βοηθώντας 62

70 μαζί με τους αυξητικούς παράγοντες στην επούλωση. Τέλος έχει αντιμικροβιακή δράση, που προσφέρει μια προστασία στο ευαίσθητο πάσχων δέρμα, απέναντι στις λοιμώξεις. (91)(92) Κουρκουμίνη. Το ανατολίτικο αυτό μπαχαρικό έχει αντιφλεγμονώδη και αντιοξειδωτική δράση. Όταν χορηγήθηκε από το στόμα, μείωσε την εξέλιξη του εγκαύματος σε ένα μοντέλο εγκαύματος σε επίμυ. Όταν χορηγήθηκε ενδοφλεβίως μείωσε το ποσοστό της νέκρωσης ανάμεσα σε δύο εγκαυματικές περιοχές. (93) Σαφράν (Crocus sativus). Σε μελέτη χρησιμοποιήθηκε κρέμα που περιείχε εκχύλισμα από τη γύρη κρόκου, πάνω σε έγκαυμα 2 ου βαθμού. Τα αποτελέσματα έδειξαν μείωση του μεγέθους της πληγής και αυξημένη επανεπιθηλιοποίηση. Ο ακριβής μηχανισμός δράσης δεν είναι ξεκάθαρος, οι αντιφλεγμονώδεις και αντιοξειδωτικές ιδιότητες του σαφράν ίσως να συμβάλλουν στην επούλωση. (94) Υπάρχουν βέβαια και κάποια ζωικής προέλευσης συστατικά που έχουν χρησιμοποιηθεί πειραματικά σε εγκαύματα, είναι όμως σαφώς λιγότερα σε αριθμό σε σχέση με τα φυτικής. Για παράδειγμα: Λάδι κρόκου αυγού. Σε πειραματική έρευνα φάνηκε ότι βοηθάει την επανεπιθηλιοποίηση και μειώνει το σχηματισμό μετεγκαυματικής ουλής. Παρόλο που ο κρόκος έχει πολλά ζωτικής σημασίας θρεπτικά συστατικά, ο ακριβής μηχανισμός δράσης στη διαδικασία της επούλωσης δεν είναι ακόμα γνωστός. (95) Ασπράδι αυγού. Δεν υπάρχουν μελέτες που να στηρίζουν τη χρήση αυγού στα εγκαύματα. Αντιθέτως το ρίσκο για μόλυνση είναι εμφανές. Το ασπράδι του αυγού μπορεί να αποτελέσει ένα εξαιρετικό μέσο για την ανάπτυξη μικροοργανισμών. (Ανάλογες μέθοδοι αντιμετώπισης που δεν έχουν επιστημονική στήριξη είναι: η πάστα ντομάτας, το γιαούρτι, η πατάτα, η οδοντόπαστα και ο πάγος). (96) Το ασπράδι αποτελείται κυρίως από περίπου 90% νερό, μέσα στο οποίο διαλύονται 10% πρωτεΐνες ( λευκωματίνες, βλεννοπρωτεΐνες, και σφαιρίνες κ.α.). Σε αντίθεση με την σύνθεση του κρόκου, το οποίο έχει υψηλή περιεκτικότητα σε λιπίδια (λίπη), το ασπράδι αυγού δεν περιέχει σχεδόν καθόλου λίπος, και το περιεχόμενό του σε υδατάνθρακα είναι μικρότερο από 1%. (153) Έκκριμα σαλιγκαριού. Τα εκχυλίσματα σαλιγκαριού χρησιμοποιούνται ολοένα και περισσότερο σε πολλές δερματολογικές παθήσεις και πρόσφατη βιβλιογραφία, αποδίδει σε αυτά επουλωτικές, καταπραϋντικές και αντιγηραντικές ιδιότητες. Το εκχύλισμα aspersa 63

71 Helix είναι μια φυσική, ασφαλής και αποτελεσματική εναλλακτική θεραπεία σε ανοικτές πληγές και στη διαχείριση των μερικού πάχους εγκαυμάτων σε ενήλικες. (100) Εμπορικά σκευάσματα της εγχώριας αγοράς για εγκαύματα 1 ου και 2 ου βαθμού Η επιλογή των κρεμών που θα χρησιμοποιηθούν σε ένα έγκαυμα γίνεται με βάση συγκεκριμένα στοιχεία όπως: (97) Γνώση της δραστικής ουσίας και της βάσης που διευκολύνει την εφαρμογή της πρώτης (την απελευθέρωσή της). Να αυξάνουν την διαβατότητα από το δέρμα και να απορροφώνται εύκολα. Να περιέχουν δραστικές ουσίες όπως βιταμίνες, φυτικά έλαια, υαλουρονικό οξύ, ινονεκτίνη, κολλαγόνο, ηπαρίνη, εκχύλισμα κρεμμυδιού, αλλαντοΐνη κλπ. Μορφές όπως αλοιφές, κρέμες, γέλες, ή φυράματα (πάστες). Να είναι υποαλλεργικές και αντιφλεγμονώδεις (χωρίς κορτικοστεροειδείς ουσίες που επηρεάζουν αρνητικά την επούλωση και προκαλούν ατροφία του δέρματος). Να είναι άχρωμες και άοσμες. Να προάγουν την επιθηλιοποίηση. Να έχουν θετική επίδραση στην ελαστικότητα, ενυδάτωση, και τονικότητα του δέρματος (μαλακτική, προστατευτική, ενυδατική, τονωτική δράση) Να έχουν συστατικά που τις κάνουν λιποδιαλυτές ή υδατοδιαλυτές και να είναι εύκολη η χρήσης τους. Να είναι σταθερές σε θερμοκρασία περιβάλλοντος (20 O C) Να έχουν υψηλό δείκτη ρευστότητας. Να είναι ανεκτές από τον ασθενή, να τον ανακουφίζουν (καταπραϋντική δράση) και να μην αφήνουν αίσθημα λιπαρού ή κολλώδους. Να μην αλλάζουν το χρώμα της ουλής και των ρούχων. Να μην απαιτείται συχνή χρήση τους. Να είναι προσιτές στην ανεύρεση και το κόστος τους. (97) Παραδείγματα σκευασμάτων της εγχώριας αγοράς κυρίως για εγκαύματα 1 ου και 2 ου βαθμού είναι (αναφέρονται οι ισχυρισμοί και η λειτουργία του κάθε σκευάσματος σύμφωνα με το τμήμα marketing της κάθε εταιρίας): 64

72 Bio-dermafil: Η BIO-DERMAFIL είναι μία αλοιφή αναδόμησης εξειδικευμένης δράσης για το σώμα. Προσφέρει τόνωση και προστασία στο ταλαιπωρημένο δέρμα και έχει καταπραϋντική δράση. Περιέχει εκχύλισμα των ριζών του φυτού Alkanna tinctoria (L.) Tausch και έλαιο Calendula officinalis(l.). Τα συστατικά των παραπάνω φυτών εκδηλώνουν καλύτερα τη δραστικότητά τους όταν διαλύονται σε λιπόφιλη βάση. Γι αυτό το λόγο η αλοιφή περιλαμβάνει, επίσης, ελαιόλαδο, κερί μέλισσας και μαστίχα. Έχει τριπλή δράση : αντιμικροβιακή, αντιφλεγμονώδη και επουλωτική. Είναι αντίστοιχη της Helixderm που πλέον δεν κυκλοφορεί στην Ελληνική αγορά. (98) Elicina: Είναι κρέμα φτιαγμένη από τις εκκρίσεις του σαλιγκαριού που ζει στη Χιλή και ονομάζεται Helix Aspersa Muller.Η σύνθεση της Elicina είναι εντελώς φυσική και περιλαμβάνει τις εκκρίσες του σαλιγκαριού που περιέχουν: αλλαντοϊνη, κολλαγόνο, ελαστίνη, γλυκολικό οξύ και βιταμίνες Α, C, και Ε. Το μεγάλο μυστικό της Elicina είναι το μικρό μέγεθος των δραστικών μορίων που περιέχει που της δίνει τη δυνατότητα να απορροφώνται σχετικά εύκολα. Όλα τα συστατικά της είναι συνδυασμένα σε μία ουσία: το σάλιο του σαλιγκαριού το οποίο περιέχει σε ποσοστό 80%. (99)(100) Miriam Queredo A-Helix cream: Το εκχύλισμα χιλιανού σαλιγκαριού (Helix Aspersa Mueller) που περιέχει σε φυσική μορφή αλλαντοϊνη, κολλαγόνο και ελαστίνη, γλυκολικό οξύ, φυσικά αντιβιοτικά (πεπτίδια) και πρωτεΐνες, συστατικά που θεραπεύουν, αναδομούν και αναπλάθουν το δέρμα. Επίσης, η κρέμα A-HELIX είναι εμπλουτισμένη με αλόη και μια πληθώρα βιταμινών για την καταπολέμηση της ξηρότητας του δέρματος και της γήρανσης. Η αλλαντοΐνη λειαίνει και αναγεννά το δέρμα δίνοντάς του έντονα απαλή αίσθηση. Το κολλαγόνο και η ελαστίνη προσφέρουν σφρίγος, λάμψη και ελαστικότητα ενώ οι βιταμίνες και οι πρωτεΐνες αναζωογονούν το δέρμα δρώντας αντιοξειδωτικά. Το γλυκολικό οξύ ανανεώνει το δέρμα αφαιρώντας νεκρά κύτταρα μέσω μιας φυσικής διεργασίας που μιμείται το μηχανικό peeling, ενώ τα πεπτίδια λειτουργούν ως φυσικά αντιβιοτικά προστατεύοντας το από το περιβαλλοντολογικό στρες και τα βακτήρια. Η αλόη καταπραΰνει, μαλακώνει, και ενυδατώνει το δέρμα. Τα ευεργετικά αποτελέσματα από την χρήση της μπορούν να παρατηρηθούν σε τραύματα, εγκαύματα, τομές και διάφορες άλλες παθήσεις του δέρματος. H αντηλιακή της σύνθεση (SPF 12) βοηθά δέρματα με φωτοευαισθησία να προστατεύονται από τον ήλιο. (111) Madecassol: Το MADECASSOL είναι φαρμακευτικό ιδιοσκεύασμα φυτικής προέλευσης. Η δραστική ουσία που περιέχει, η οποία είναι τιτλοποιημένο εκχύλισμα Centella Asiatica, ενός φυτού που ευδοκιμεί 65

73 κυρίως στη νήσο Μαδαγασκάρη, έχει την ικανότητα να διεγείρει τη βιοσύνθεση του κολλαγόνου μέσα από τους ινοβλάστες του δέρματος και, ως εκ τούτου, τείνει να βοηθά στο μηχανισμό της επούλωσης. (101) Γέλες αλόης ή κρέμες αλόης: Υπάρχουν πολλά παρόμοια σκευάσματα στην αγορά. Ασκούν μία δράση επανορθωτική και δημιουργούν μία προστατευτική μεμβράνη. Χαρίζει μία ευχάριστη αίσθηση φρεσκάδας και ανακούφισης. (102) Algoflogen cream: Eνυδατική, αντιφλογιστική κρέμα για την αντιμετώπιση των δυσάρεστων συμπτωμάτων (αφυδάτωση, ερυθρότητα, κνησμός, δερματικός ερεθισμός, φωτοδερματίτιδα), από ηλιακά, θερμικά και χημικά εγκαύματα. Ενεργά συστατικά: CALCIUM: με ιδιότητες για ταχύτατη ανάπλαση της επιδερμίδας. D-PANTHENOL και ALOE VERA: με επουλωτικές, στυπτικές, ενυδατικές ιδιότητες, καταπραΰνουν τη φλόγωση. CALAMINE-CALENDULA: αντιφλεγμονώδη και μαλακτική δράση. ΒΙΤΑΜΙΝΗ A: προσφέρει βαθιά, πλούσια ενυδάτωση. (103) Aquaderm Medimar cream: Έχει μια μοναδική σύνθεση και τη φαρμακευτική μορφή, για την ανανέωση και την προστασία του δέρματος με εξαιρετικές θεραπευτικές και αντι-φλεγμονώδεις ιδιότητες. Περιέχει: βιταμίνη Α., D-Panthenol, Allantoine, Aquaderm 2%. (104) Cicatridina Pommade: Προλαμβάνει την αφυδάτωση και τον σχηματισμό εφελκίδων αναπτύσσοντας τις πλέον ιδανικές συνθήκες των βιολογικών λειτουργιών αποκατάστασης του δερματικού βλεννογόνου δια μέσου: της διατήρησης των επιπέδων ισορροπίας μεταξύ αυξητικών παραγόντων και κυτταρικών στοιχείων και της διέγερσης της μετανάστευσης των κερατινοκυττάρων κατά μήκος της τραυματικής επιφάνειας. Συσκευασία : Αλοιφή επιθηλιοποίησης (σχηματισμός νέας δερματικής στιβάδας), Υαλουρονικού οξέος σε νατριούχο άλας. (105) Flogo calm cream: Ειδική επουλωτική κρέμα για Θερμικά, Ηλιακά και Χημικά εγκαύματα. Χωρίς αλλεργιογόνα. Έχοντας ως βάση το συστατικό OGT, επουλώνει και ενυδατώνει το δέρμα, μαλακώνει τους ιστούς, περιποιείται και περιορίζει την έκταση του εγκαύματος. Το OGT είναι φυτικοί εστέρες ειδικής επεξεργασίας με ευεργετικές ιδιότητες. Ενισχύουν την άμεση ανανέωση της επιδερμίδας, παρέχοντας καταπραϋντική δράση. Η Flogo calm cream δημιουργεί ευχάριστη αίσθηση δροσιάς και ανακουφίζει από ερεθισμούς, κοκκινίλες, τσούξιμο, κνησμό και ξηροδερμία (Βιζαμπολόλη, Λάδι Καλέντουλα, Aloe Vera). Έχει ήπιες αντισηπτικές ιδιότητες (106) 66

74 Proflamine cream Frezyderm: Προσφέρει προστασία, ανακούφιση, ανάπλαση δέρματος. Επούλωση, Αναδόμηση δέρματος (Decapeptide), Aντιμικροβιακή δράση (Margosa oil), Μείωση πόνου (Saccharomyses, Arnica). (107) Heltha burn spray: Χάρη στην υδρογέλη και το εκχύλισμα plantago, καταπραΰνει τον πόνο, ενυδατώνει, προστατεύει από τη μόλυνση. Αποστειρωμένο μέχρι τον τελευταίο ψεκασμό, κλινικά ελεγμένο. (108) Ialuset cream: Η αρχή της δράσης της στηρίζεται στο υαλουρονικό οξύ, ένα φυσικό πολυμερές που υπάρχει σε διάφορους ιστούς του σώματος, ιδιαίτερα στο δέρμα και στους συνδετικούς ιστούς. Το υαλουρονικό έχει έναν βασικό ρόλο στη διαδικασία επούλωσης. Μελέτες έχουν δείξει ότι υπάρχει άμεση σχέση μεταξύ της παρουσίας του στο δέρμα και της ποιότητας της επούλωσης. Το υαλουρονικό οξύ συμμετέχει σε όλες τις φάσεις της επούλωσης τραύματος, από την αρχική κυτταρική μετανάστευση, μέσα από τις φάσεις της φλεγμονής και της κοκκοποίησης, μέχρι την τελική επιθηλιοποίηση. Η εφαρμογή του εξωγενούς υαλουρονικού διεγείρει τις διαδικασίες επισκευής σε περίπτωση δύσκολων στην επούλωση πληγών και εγκαυμάτων. Επιπλέον οι ιδιότητες δέσμευσης νερού της Ialuset την καθιστούν ικανή να διατηρήσει το ιδανικό υγρό περιβάλλον που είναι απαραίτητο για τη διαδικασία επούλωσης. Ialuset Plus περιέχει υαλουρονικό οξύ συν αργυρούχο σουλφαδιαζίνη, έναν παράγοντα ο οποίος κατέχει μια ευρέως φάσματος αντιβακτηριακή δράση. Τα δύο προϊόντα είναι ιατρικές συσκευές και ενδείκνυται κυρίως για την επούλωση πληγών και εγκαυμάτων με (Ialuset Plus) ή χωρίς (Ialuset ) μολυσματικές επιπλοκές. (109) Jalplast: H Jalplast κρέμα είναι ένα τοπικό σκεύασμα που έχει ως κύριο συστατικό του το υαλουρονικό οξύ. Είναι κατάλληλο για τη θεραπεία δερματικών ερεθισμών και βλαβών. Ειδικότερα προορίζεται και για εγκαύματα 1 ου και 2 ου βαθμού. Προσφέρει ένα υγρό περιβάλλον στο τραύμα, προστατεύοντας το από τριβές, εκδορές και ξήρανση. (110) Vencil cream: Η Vencil Cream είναι κατάλληλη για κάθε τύπο δέρματος. Προσφέρει πλούσια ενυδάτωση ενώ παράλληλα διαθέτει αντιφλογιστικές, καταπραϋντικές και επουλωτικές ιδιότητες. Περιέχει Πανθενόλη (Προβιταμίνη B5) και Γλυκερίνη. Η Πανθενόλη περιορίζει σημαντικά τη διαδερμική απώλεια ύδατος με αποτέλεσμα τη διατήρηση του φυσιολογικού ποσοστού υγρασίας στο δέρμα και την αύξηση της ελαστικότητάς του. Η Πανθενόλη έχει χρησιμοποιηθεί αποτελεσματικά για 67

75 τη θεραπεία εγκαυμάτων, ερεθισμών, ξηρότητας και άλλων δευτερευόντων δερματικών διαταραχών. Η Γλυκερίνη έχει την ιδιότητα να συγκρατεί υγρασία στην επιφάνεια του δέρματος ώστε ακολούθως να εισχωρεί στις κατώτερες στοιβάδες του. (112) Hansaplast SOS spray: Καταπραϋντικός αφρός για την άμεση θεραπεία των εγκαυμάτων πρώτου βαθμού. Άμεση και μεγάλης διάρκειας ανακούφιση από τον πόνο χωρίς υπερψύξη. Περιέχει: Ισοπεντάνιο, παραφίνη, κεριά και προπάνιο / βουτάνιο (προωθητικά). (113) Froika burn relief cream: Τα προϊόντα Froika για την επισκευή του δέρματος περιέχουν συνδυασμούς ισχυρών συστατικών, για μια ταχεία και υγιή διαδικασία ανάκτησης, διατηρώντας ένα βέλτιστο περιβάλλον επούλωσης για το δέρμα. (114) NeoViderm: Προστατεύει την επιδερμίδα, παρέχοντας τη βέλτιστη υδρολιπιδική ισορροπία, δημιουργώντας έτσι τις κανονικές συνθήκες φυσιολογικής άμυνας και ενυδατώνει σε βάθος την επιδερμίδα. Καταπραΰνει τα εγκαύματα και μειώνει τη διαδικασία της φλεγμονής. Προωθεί και επιταχύνει τη διαδικασία αναγέννησης των δερματικών ιστών. Περιέχει τα εξής δραστικά συστατικά: Beta Glucan (5% Plerasan ). Οι βήτα γλυκάνες έχουν κύριο μηχανισμό δράσης την ανοσοδιέγερση μέσω της ενεργοποίησης των μακροφάγων και της μετανάστευσης των ουδετερόφιλων, συμβάλλοντας σημαντικά στην αναγέννηση, την καταπραϋντική και θεραπευτική διαδικασία. Alginate 0.7% (Sodium Alginate/TEA Alginate). Τα αλγινικά είναι ιδιαίτερα απορροφητικά και ενεργούν παράγοντας ένα υγρό περιβάλλον που υποστηρίζει την επούλωση του δέρματος. Ενυδατώνουν, μειώνουν τις εκκρίσεις του τραύματος και περιορίζουν τη βακτηριακή μόλυνση. Υαλουρονικό οξύ. Η προσθήκη υαλουρονικού οξέος παρέχει μια προστατευτική δράση στο δέρμα σχηματίζοντας ένα προστατευτικό στρώμα υγρασίας στην επιφάνεια του δέρματος, και με την ικανότητά του να μειώνει την διαδερμική απώλεια ύδατος, ενυδατώνει το δέρμα αποτελεσματικά και γρήγορα. Σκουαλένιο. Διατηρεί και υποστηρίζει την ακεραιότητα του δέρματος δρώντας ως μαλακτικό και ενυδατικό, ιδιαίτερα στην κεράτινη στιβάδα της επιδερμίδας. Avocado Oil. Το λάδι αβοκάντο είναι ένα φυσικό έλαιο με υψηλή διαδερμική ικανότητα διείσδυσης και δρα τρέφοντας τις στιβάδες της επιδερμίδας και της δερμίδας λόγω των μαλακτικών και ενυδατικών του ιδιοτήτων. Έχει υψηλή περιεκτικότητα του σε λιπίδια, βιταμίνες Α, D και Ε. (115) 68

76 Bepanthen spray αφρού: To Bepanthen Cooling spray αφρού είναι ειδικά σχεδιασμένο για ήσσονος σημασίας εγκαύματα. Βοηθά με δύο τρόπους: Έχει την ευχάριστη επίδραση της ψύξης και συνεπώς, μια κατευναστική και ηρεμιστική επίδραση στο ερεθισμένο δέρμα. Επιπλέον, προσφέρει στην επιδερμίδα διαρκή ενυδάτωση και υποστηρίζει τη φυσική διαδικασία επούλωσης του δέρματος. (116) Apivita cream with hypericum: Χρησιμοποιείται για ήπια θερμικά και ηλιακά εγκαύματα. Η APIVITA έχει αντικαταστήσει το νερό με έγχυμα από βάλσαμο (υπερικό) για την αναπλαστική και καταπραϋντική του δράση. Περιέχει: 5% λάδι βάλσαμου, 0,5% εκχύλισμα βάλσαμου, 70% έγχυμα βάλσαμου. (117) Panthenol cream gel: Η πανθενόλη διεισδύει εύκολα στο δέρμα, και συγκρατεί το νερό, παρέχοντας στο δέρμα υγρασία, απαλότητα και αποκατάσταση της ελαστικότητάς του. Επιπλέον, η πανθενόλη μετριάζει τα συμπτώματα της φλεγμονής και διεγείρει την ανασύσταση του επιθηλίου. Η βιταμίνη Ε δρα ως αντιοξειδωτικό (προστατεύει τα κύτταρα από τις βλαβερές επιδράσεις του περιβάλλοντος), ως μαλακτικός και ως ενυδατικός παράγοντας. (118) Camelyn M-3: Eίναι μια αλοιφή με αντισηπτική, αναλγητική, αντιφλεγμονώδη δράση που διεγείρει τις διαδικασίες επανόρθωσης καθώς και το ανοσοποιητικό. (119) Tilman Calmiderm: Η Calmiderm περιέχει στη σύνθεσή της έναν μοναδικό συνδυασμό φυτικών παραγόντων, όπως το χαμομήλι, το αιθέριο έλαιο λεβάντας, η καλέντουλα κι η μενθόλη. Το χαμομήλι κατευνάζει την επιδερμίδα από τους ερεθισμούς και το πρήξιμο προσφέροντας παράλληλα αντιφλεγμονώδη δράση. Η καλέντουλα λειτουργεί προστατευτικά και καταπραϋντικά, σε περίπτωση τσιμπημάτων από έντομα, τσούχτρες ή ερεθισμό από φυτά. Το αιθέριο έλαιο λεβάντας ηρεμεί την ερεθισμένη επιδερμίδα και βοηθά στην ανάπλασή της. Η τσουκνίδα συνδράμει στον καθαρισμό από τις τοξίνες, ενώ το ενυδατικό γαλάκτωμα που εμπεριέχεται είναι κατάλληλο για ξηρές και ερεθισμένες επιδερμίδες. Τέλος, η μενθόλη προσφέρει ευχάριστη αίσθηση δροσιάς. Η Calmiderm απορροφάται χωρίς να αφήνει ίχνη λιπαρότητας. Αναζωογονεί και προσφέρει ενυδάτωση χαρίζοντας ελαστικότητα. (120) Octenisept wound gel: Η ειδική φόρμουλα του Octenisept (γέλη τραυμάτων) τροφοδοτεί την πληγή με αρκετή υγρασία και δημιουργεί ένα προστατευτικό στρώμα κατά των βακτηριδίων, προστατεύει έτσι από 69

77 μολύνσεις και φλεγμονές. Με αυτόν τον τρόπο προωθείται και επιταχύνεται η φυσιολογική επούλωση. (121) Flamigel: Είναι υδροδραστική γέλη κολλοειδούς, για τη θεραπεία των τραυμάτων, η οποία υποστηρίζει την επούλωση του δέρματος καλύπτοντας το τραύμα και παρέχοντας ένα βέλτιστο υγρό περιβάλλον επούλωσης. Χρησιμοποιείται σε επιφανειακά εγκαύματα και σε μικρά τραύματα. Περιέχει: Acid colloidal hydrocolloid, Arginine, Purified water, Branch Chained Fatty Acid (BCFA). Methyl-p-hydroxybenzoate (E218), Propyl-p-hydroxybenzoate (E216), Macrogol. (122) Sostar after burn cream: Ανακουφίζει και καταπραΰνει άμεσα την επιδερμίδα από χημικά, ηλιακά και θερμικά εγκαύματα. Εμπλουτισμένη με έλαια jojoba, σπαθόλαδο, αλόη και πανθενόλη. Χάρη στη πλούσια σε φυτικά εκχυλίσματα σύνθεση της, επαναφέρει στην επιδερμίδα την υγρασία και βοηθάει στην γρήγορη επούλωση και ανάπλαση της. (123) Gel Ιαματικού νερού της Avene: Ανακουφίζει όλα τα μικρά εγκαύματα και καταπραΰνει άμεσα το προσβεβλημένο δέρμα. Είναι: Καταπραϋντικό. Πολύ πλούσιο σε ιαματικό Νερό της Avène, καταπραΰνει άμεσα το δέρμα και περιορίζει την εξέλιξη του εγκαύματος. Δροσιστικό. Προσφέρει στο δέρμα δράση "ψύξης" και έντονο αίσθημα δροσιάς και άνεσης. (124) Burn free: πήκτωμα με αρκετά μεγάλο ιξώδες για να παραμένει στην πληγή του εγκαύματος, ανακουφίζει αντλώντας τη θερμότητα του εγκαύματος πάνω στο πήκτωμα, δροσίζει. Είναι ιδανικό για όλα τα μικρά εγκαύματα. (125) 70

78 ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 2.1 EΙΣΑΓΩΓΗ Tο θέμα της επουλώσεως των εγκαυμάτων αποτελεί πρόκληση για όλη την επιστημονική κοινότητα στην Ελλάδα και στο εξωτερικό και μέχρι τώρα υπάρχουν πολλά αναπάντητα ερωτήματα, ακόμα και όσον αφορά τη στρατηγική αντιμετώπισης αλλά και το μηχανισμό της επουλώσεως. Μέχρι στιγμής οι έρευνες για την εύρεση κατάλληλου θεραπευτικού σκευάσματος συνεχίζονται, διότι δεν υπάρχει στην αγορά σκεύασμα που να ανταποκρίνεται αποτελεσματικά στην θεραπεία του εγκαυματία και να μπορεί να ανατάξει επαρκώς και σε σύντομο χρονικό διάστημα μέτριες εώς σοβαρές βλάβες. H επίδραση του εγκαυματικού αιτίου στην επιφάνεια του σώματος δεν προκαλεί τοπικές μόνο αλλοιώσεις, αλλά μια γενικευμένη, συστηματική νόσο που σήμερα διεθνώς ονομάζεται «εγκαυματική νόσος». Έτσι ένα έγκαυμα έκτασης 20% της ολικής επιφάνειας σώματος (ΟΕΣ) εμφανίζει την ίδια βαρύτητα για τον οργανισμό, σαν να έχει υποστεί σύνθλιψη των 2 κάτω άκρων στους μηρούς από τραίνο. (8) Επίσης αναφορές στην βιβλιογραφία δείχνουν ότι πιθανώς υπάρχει υψηλότερη επικινδυνότητα στους εγκαυματίες, να αναπτύξουν καρκίνο του δέρματος στο μέλλον εφόσον η επούλωση δεν είναι πλήρης. Υπάρχουν διάφορες τάσεις όσων αφορά την έρευνα πάνω στην στρατηγική επούλωσης, μια από αυτές είναι και η δοκιμή διάφορων αντιοξειδωτικών ουσιών αλλά και φυτικών εκχυλισμάτων. Σκοπός λοιπόν αυτής της ερευνητικής εργασίας ήταν η εύρεση ενός αξιόλογου και αποτελεσματικού επουλωτικού σκευάσματος για εγκαύματα 2 ου βαθμού. Μέσα από τη δοκιμή έτοιμων τοπικών παραδοσιακών σκευασμάτων, είτε παρασκευάζοντας άλλα με βάση παραδοσιακές συνταγές που υπήρχαν καταγεγραμμένες ή δεδομένα από παλαιότερες σχετικά με την επούλωση έρευνες, έγινε σύγκριση των αποτελεσμάτων που προκύπτουν. Επιπλέον, έγινε προσπάθεια δημιουργίας απλού και επαναλήψιμου πρωτοκόλλου για την πρόκληση εγκαυμάτων 2 ου βαθμού σε μύες. Ενώ ένας ακόμη στόχος ήταν να ερευνηθεί κατά πόσο είναι θετική ή όχι η επίδραση της επίδεσης σε εγκαύματα αυτής της κατηγορίας, αλλά και κατά πόσο έχει νόημα η χρήση θεραπευτικού σχήματος που να κυμαίνεται στο χρόνο ανάλογα με τις ανάγκες της εγκαυματικής περιοχής. 71

79 2.2 ΥΛΙΚΑ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ Υλικά Πειραματόζωα Το πείραμα έλαβε χώρα στις στις σχετικές εγκαταστάσεις του Τομέα ΦαρμακευτικήςΤεχνολογίας, του Τμήματος Φαρμακευτικής του ΕΚΠΑ. Στη παρούσα μελέτη χρησιμοποιήθηκαν στην πρώτη φάση επιλογής (screening), άτριχοι, αρσενικοί, καφέ μύες, τύπου SKH-2 και ηλικίας 7-11 μηνών. Ενώ στην κύρια φάση, (φάση δεύτερη), χρησιμοποιήθηκαν αντίστοιχοι μύες μικρότερης όμως ηλικίας, 4-8 μηνών. Τα πειραματόζωα φυλάσσονταν κατά μικρές ομάδες, το πολύ μέχρι πέντε ζώα ανά μεγάλο κλουβί και το πολύ τρία ζώα στα μεσαίου μεγέθους κλουβιά. Λάμβαναν ελεύθερα τροφή και νερό και υπήρχε ειδική μέριμνα για τις συνθήκες καθαριότητας. Στον χώρο υπήρχαν ελεγχόμενες συνθήκες φωτός, θερμοκρασίας και υγρασίας, σύμφωνα με τις ανάγκες των πειραματόζωων. Σκευάσματα επιλογής Σκεύασμα S1, παραδοσιακό επουλωτικό σκεύασμα από την Καλαμάτα. Δεν αποκαλύφθηκαν τα συστατικά. Σκεύασμα S3, επουλωτικό φαρμακευτικό σκεύασμα εμπορίου, αλοιφή Madeccassol 1%. Σκεύασμα S4, διήθημα από το εκχύλισμα αρθρόποδου Ceratothoa Oestroides 10%w/v, σε προπυλενογλυκόλη (υγρό). Το αρθρόποδο αρχικά κονιορτοποιήθηκε με τη βοήθεια γουδιού. Η εκχύλιση του σε προπυλενογλυκόλη, έγινε για 24 ώρες, υπό ανάδευση, σε θερμοκρασία περιβάλλοντος, σε σκιερό μέρος. Ακολούθησε η διήθηση. (Το αρθρόποδο δόθηκε σε αποξηραμένη μορφή από τον κ. Ρούσση, καθηγητή του Τομέα Φαρμακογνωσίας και Χημείας Φυσικών Προϊόντων.) Σκεύασμα S5, γέλη από το διήθημα, του εκχυλίσματος αρθρόποδου Ceratothoa Oestroides 10%w/v, σε γλυκερίνη (με χρήση γόμμας ξανθάνης). Το αρθρόποδο αρχικά κονιορτοποιήθηκε με τη βοήθεια γουδιού. Η εκχύλιση του σε γλυκερίνη, έγινε για 24 ώρες, υπό ανάδευση, σε θερμοκρασία περιβάλλοντος, σε σκιερό μέρος. Ακολούθησε η διήθηση. Στο διήθημα προστέθηκε σταδιακά γόμμα ξανθάνη 1%, ενώ γινόταν ανάδευση σε γουδί, ώστε να δημιουργηθεί η γέλη. (Το αρθρόποδο δόθηκε σε αποξηραμένη μορφή από τον κ. Ρούσση, καθηγητή του Τομέα Φαρμακογνωσίας και Χημείας Φυσικών Προϊόντων.) Σκεύασμα S6, γέλη από το διήθημα, του εκχυλίσματος αρθρόποδου Ceratothoa Oestroides 10%w/v, σε νερό (με χρήση γόμμας ξανθάνης). Το αρθρόποδο αρχικά κονιορτοποιήθηκε με τη βοήθεια γουδιού. 72

80 Η εκχύλιση του έγινε για 24 ώρες, υπό ανάδευση, σε θερμοκρασία περιβάλλοντος, σε σκιερό μέρος. Ακολούθησε η διήθηση. Στο διήθημα προστέθηκε γόμμα ξανθάνη %, ενώ γινόταν ανάδευση σε γουδί, ώστε να δημιουργηθεί η γέλη. (Το αρθρόποδο δόθηκε σε αποξηραμένη μορφή από τον κ. Ρούσση, καθηγητή του Τομέα Φαρμακογνωσίας και Χημείας Φυσικών Προϊόντων.) Σκεύασμα S7, διήθημα από το εκχύλισμα αρθρόποδου Ceratothoa Oestroides 10%w/v, σε ελαιόλαδο (υγρό). Το αρθρόποδο αρχικά κονιορτοποιήθηκε με τη βοήθεια γουδιού. Η εκχύλιση του σε ελαιόλαδο «Γόνιμον», (που δόθηκε από τον κ. Μαγιάτη, αν. καθηγητή του Τομέα Φαρμακογνωσίας και Χημείας Φυσικών Προϊόντων), έγινε για 24 ώρες, υπό ανάδευση, σε θερμοκρασία περιβάλλοντος, σε σκιερό μέρος. Ακολούθησε η διήθηση. (Το αρθρόποδο δόθηκε σε αποξηραμένη μορφή από τον κ. Ρούσση, καθηγητή του Τομέα Φαρμακογνωσίας και Χημείας Φυσικών Προϊόντων.) Σκεύασμα S8, αλοιφή από το διήθημα του εκχυλίσματος αρθρόποδου Ceratothoa Oestroides σε διχλωρομεθάνιο και αλκοόλη (μέρη 2:1). Το διήθημα του εκχυλίσματος, μετά από εξάτμιση του τοξικού διαλύτη, δόθηκε από τον κ. Ρούσση, καθηγητή του Τομέα Φαρμακογνωσίας και Χημείας Φυσικών Προϊόντων. Από αυτό παρασκευάστηκε αλοιφή 10%w/w, σε βάση βαζελίνης. Σκεύασμα S9, παραδοσιακό επουλωτικό σκεύασμα από την Καλαμάτα. Δεν αποκαλύφτηκαν τα συστατικά. Σκεύασμα S10, παραδοσιακό επουλωτικό σκεύασμα από την Καλαμάτα. Δεν αποκαλύφθηκαν τα συστατικά. Σκεύασμα S11, ο προπτυχιακός φοιτητής Παναγιώτης Ράλλης το προμηθεύτηκε από την Καλαμάτα. Παραδοσιακό επουλωτικό σκεύασμα. Δεν αποκαλύφθηκαν τα συστατικά. Σκεύασμα S12, παρασκευάστηκε από τον φαρμακοποιό Βίτσο Ανδρέα. Κρέμα Μερβρωμίνης Κεφορανίδης. Σύσταση: 1. Μερβρωμίνη (Omicron Quimica S.A.) 2gr 2. Κεφορανίδη (Radacef inj vianex sa) 1gr 3. Uguentum Lanae Alc. (Farmacopea Ufficiale Italiana XII) 50gr 4. Απεσταγμένο Ύδωρ 50gr Οδηγίες: Διαλύονται τα συστατικά 1 και 2 στο ύδωρ και στη συνέχεια ακολουθεί ανάδευση του διαλύματος με την αυτογαλακτοματοποιούμενη βάση. Uguentum Lanae Alc (eucerine). Σύσταση: 1. Vasellina Bianca (Kertus) 93.5gr 2. Alcooli di lanolina (Galeno SRL) 6gr 3. Alcool Cetostearilico (Lanette O, Cognis) 0.5gr 73

81 Σκεύασμα S13, παρασκευάστηκε από τον φαρμακοποιό Βίτσο Ανδρέα. Πάστα Νιτρικού Βισμουθίου. Εκχύλισμα Εκχύλιση Νωπής δρόγης του φυτού Mentha Pulegrum L. (Φλισκούνι) Η συλλογή της δρόγης έγινε από την περιοχή Κοιλιωμένου Ζακύνθου μερικές ημέρες πριν την αποστολή του δείγματος από την Κα Μαρούδα Αθηνά 10 γραμμάρια νωπής κεκαθαρμένης (ελεύθερης ζιζανίων και χώματος) δρόγης τεμαχίστηκαν και εχυλίστηκαν με 90 ml απεσταγμένο ύδωρ. Η εκχύλιση έγινε επι τρίωρο σε θερμοκρασία 70 o C. Τέλος το εκχύλισμα διηθήθηκε και αφέθηκε να κρυώσει σε θερμοκρασία δωματίου. Ροδόμυρο Εκχύλιση πετάλων ρόδου. (Μάλλον υποείδος Rosa Gallica Μικρά σύνθετα άνθη ροζ χρώματος). Χρησιμοποιήθηκε αυτό γιατί θεωρείται από τους ντόπιους, η αρχαιότερη ποικιλία στο νησί. Η συλλογή της δρόγης έγινε από την περιοχή Κοιλιωμένου Ζακύνθου μερικές ημέρες πριν την αποστολή του δείγματος από την Κα Μαρούδα Αθηνά. Το Ελαιόλαδο ήταν εσοδείας 2011 από τον ελαιώνα στην περιοχή Σόχωρο Γαϊτανίου Ζακύνθου. 10 γραμμάρια νωπής κεκαθαρμένης (ελεύθερης ζιζανίων και χώματος) δρόγης, τεμαχίστηκαν και εχυλίστηκαν με 90ml ελαιόλαδο εν ψυχρώ και με συνεχή ανάδευση σε μίξερ επί 15 λεπτά. Στη συνέχεια το μίγμα αφέθηκε επί 24ωρο και το εκχύλισμα παρελήφθη με απόχυση. Το νιτρικό βισμούθιο (Bismuth Subnitrate) της εταιρίας Kertus Batch No L A Η Λανολίνη (Lanolin) ήταν της Γερμανικής εταιρίας Caelo Ch-B ΣΥΝΤΑΓΗ 1. Εκχύλισμα 33gr 2. Ροδόμυρο 33gr 3. Bismouth Subnitrate 33gr 4. Lanoline 10gr Τα συστατικά 2,3,4 λειοτριβήθηκαν στο κανονικό πρόγραμμα του μίξερ Uguator 2000 της εταιρίας Gako. Στη συνέχεια προστέθηκε και το εκχύλισμα και η διαδικασία ανάμειξης επαναλήφθηκε. Η συνταγή δημιουργήθηκε κατόπιν αιτήματος και ιδέας του κυρίου Ιωάννη Θεοδόση Ιατρού Δερματολόγου Διευθυντή του Γενικού Νομαρχιακού Νοσοκομείου Ζακύνθου «Ο Άγιος Διονύσιος». Σκεύασμα S14, παραδοσιακό επουλωτικό σκεύασμα από την Πάτρα. Δεν αποκαλύφθηκαν τα συστατικά. Σκεύασμα S15, παραδοσιακή επουλωτική συνταγή με ταχίνι και ασπράδι αυγού. Παρασκευάζεται με σταδιακή προσθήκη ταχινιού σε ασπράδι, τηρώντας αναλογία 4:3 στην ποσότητα. Γίνεται σταδιακή μίξη και ομογενοποίηση σε γουδί. 74

82 Σκευάσματα β φάσης (κύριας φάσης) Σκεύασμα D1, control, βάση αλοιφής. Περιέχει βαζελίνη σε ποσοστό 60%, ελαιόλαδο 20%, προπυλενογλυκόλη 20%. Η ανάμιξη και η ομογενοποίηση έγινε σε γουδί. (Το ελαιόλαδο δόθηκε από τον κ. Μαγιάτη, αν. καθηγητή του Τομέα Φαρμακογνωσίας και Χημείας Φυσικών Προϊόντων). Σκεύασμα D2, αλοιφή από το διήθημα του εκχυλίσματος αρθρόποδου Ceratothoa Oestroides σε προπυλενογλυκόλη και ελαιόλαδο. Σε μίγμα προπυλενογλυκόλης και ελαιολάδου (30g+30g αντίστοιχα) προστέθηκε κονιορτοποιημένο αποξηραμένο αρθρόποδο (15g). Η εκχύλιση του γινόταν για 24 ώρες, υπό ανάδευση, εν ψυχρώ, σε σκιερό μέρος. Από το διήθημα ελήφθησαν 30g και σε αυτά προστέθηκαν 45g βαζελίνης. Η ανάμιξη και η ομογενοποίηση έγινε σταδιακά σε γουδί. Η περιεκτικότητα του αρθρόποδου στο τελικό παρασκεύασμα (αλοιφή 75g) είναι 10%w/w. (Το ελαιόλαδο δόθηκε από τον κ. Μαγιάτη, αν. καθηγητή του Τομέα Φαρμακογνωσίας και Χημείας Φυσικών Προϊόντων). (Το αρθρόποδο δόθηκε σε αποξηραμένη μορφή από τον κ. Ρούσση, καθηγητή του Τομέα Φαρμακογνωσίας και Χημείας Φυσικών Προϊόντων.) Σκεύασμα D3, γέλη ασπραδιού. Σε 10g από ασπράδι αυγού προστέθηκε 0,5g γόμμα ξανθάνης. Η ανάμιξη και η ομογενοποίηση έγινε σταδιακά σε γουδί. Σκεύασμα D4, παραδοσιακό επουλωτικό σκεύασμα για εγκαύματα από Καλαμάτα. Τα συστατικά δεν αποκαλύφθηκαν. (Κανονικά το σκεύασμα αυτό θα έπρεπε να ελεγχθεί στην 1 η φάση, αλλά έφτασε στο εργαστήριο μετά το τέλος της 1 ης φάσης και έτσι αποφασίστηκε να ελεγχθεί στην 2 η φάση.) Μέθοδοι Αρχικά αποφασίστηκε ο βαθμός του εγκαύματος που θα ήταν προτιμότερος για τη συγκεκριμένη μελέτη, αλλά και ο τρόπος πρόκλησης του εγκαύματος σε μύες, με στόχο βέβαια τη δημιουργία ενός απλού επαναλήψιμου πρωτοκόλλου. Μετά από μικρά πειράματα και έρευνα στη βιβλιογραφία, ο τρόπος πρόκλησης των εγκαυμάτων καθορίστηκε να είναι η εμβάπτιση μεταλλικής σφραγίδας σε καυτό νερό συγκεκριμένης θερμοκρασίας για αρκετό χρόνο ώστε να θερμανθεί ως το μέγιστο και στη συνέχεια μετά από γρήγορο σκούπισμα η εφαρμογή της σφραγίδας στο δέρμα του μυός (χωρίς να ασκείται επιπλέον πίεση, μόνο με το βάρος της σφραγίδας) για ορισμένο χρόνο. Προτιμήθηκε το έγκαυμα να είναι 2 ου βαθμού και να γίνεται στο μέσο περίπου της ράχης του μυός. Ακολούθως το πείραμα χωρίστηκε σε δύο φάσεις. Στην πρώτη φάση έγινε επιλογή από 13 σκευάσματα. Και στη συνέχεια από αυτά επιλέχτηκαν τα 3 καλύτερα τα οποία με κάποιες τροποποιήσεις μπήκαν στην δεύτερη φάση. 75

83 Στην πρώτη φάση οι ομάδες χωρίστηκαν ως εξής: 1. Ομάδα με το σκεύασμα S1, από Καλαμάτα. 2. Ομάδα μαρτύρων, με φυσιολογικό ορό. 3. Ομάδα standard, με Madecassol που είναι αλοιφή του εμπορίου για πληγές και εγκαύματα. 4. Ομάδα με το σκεύασμα S4, που προέρχεται από το εκχύλισμα αρθρόποδου Ceratothoa Oestroides σε προπυλενογλυκόλη. 5. Ομάδα με το σκεύασμα S5, που προέρχεται από το εκχύλισμα αρθρόποδου Ceratothoa Oestroides σε γλυκερίνη. 6. Ομάδα με σκεύασμα S6, που προέρχεται από το εκχύλισμα αρθρόποδου Ceratothoa Oestroides σε νερό. 7. Ομάδα με το σκεύασμα S7, που προέρχεται από το εκχύλισμα αρθρόποδου Ceratothoa Oestroides σε λάδι. 8. Ομάδα με το σκεύασμα S8, που προέρχεται από το εκχύλισμα αρθρόποδου Ceratothoa Oestroides σε διχλωρομεθάνιο και αλκοόλη (μέρη 2:1). 9. Ομάδα με το σκεύασμα S9 από Καλαμάτα. 10. Ομάδα με το σκεύασμα S10, από Καλαμάτα. 11. Ομάδα με το σκεύασμα S11, που μας προμήθευσε ο προπτυχιακός φοιτητής Παναγιώτης Ράλλης από την Καλαμάτα. 12. Ομάδα με το σκεύασμα S12, Κρέμα Μερβρωμίνης Κεφορανίδης, που παρασκεύασε και μας προμήθευσε ο φαρμακοποιός Βίτσος Ανδρέας. 13. Ομάδα με το σκεύασμα S13, Πάστα Νιτρικού Βισμουθίου, που παρασκεύασε και μας προμήθευσε ο φαρμακοποιός Βίτσος Ανδρέας. 14. Ομάδα με το σκεύασμα S14, από Πάτρα. 15. Ομάδα με το σκεύασμα S15, που περιέχει ταχίνι και ασπράδι αυγού. Κάθε ομάδα από τις παραπάνω είχε 3 μύες, οι οποίοι λάμβαναν τοπικά ποσότητα σκευάσματος ίση με 0,141gr (ή 0,141μl για τα υγρά) ημερησίως, δηλαδή αν συνυπολογίσουμε το εμβαδόν του εγκαύματος (2,83cm 2 ) η δόση ήταν περίπου 0,05gr/cm 2. Η ποσότητα αυτή εφαρμόζονταν στην γάζα της επίδεσης και η επίδεση τοποθετούνταν στον μυ. Όλες οι ομάδες είχαν επίδεση. Καθημερινά γινόταν αλλαγή της γάζας και νέα εφαρμογή του εκάστοτε σκευάσματος μέχρι και την 16 η ημέρα, αφού πρώτα η περιοχή του εγκαύματος καθαρίζονταν ελαφρώς με αραιό αντισηπτικό διάλυμα κετριμιδίου σε μπατονέτα και στη συνέχεια σκουπιζόταν ταμποναριστά με τη βοήθεια γάζας. Στην 1 η φάση αξιολογήθηκαν: η κλινική εικόνα (καθημερινά), η εικόνα του εγκαύματος με λήψη φωτογραφιών (ημέρες: πριν το έγκαυμα, λίγο μετά την πρόκλησή του, 2 η, 4 η, 7 η, 10 η, 14 η, και 17 η ημέρα), το βάρος (ημέρες: πριν το έγκαυμα και την 21 η ημέρα), το μέγεθος του εγκαύματος με χρήση tracing paper («χαρτί ιχνηλάτησης»), (ημέρες: 1 η, 76

84 5 η, 9 η, 13 η, και 16 η ημέρα) και τέλος η ενυδάτωση (με το Corneometer CM 820), η άδηλη απώλεια νερού (με το Tewameter TM 210), η μελανίνη και η ερυθρότητα της περιοχής του εγκαύματος (με το Mexameter MX 18) τις ημέρες: πριν το έγκαυμα και την 21 η ημέρα. Στην δεύτερη φάση (κύρια φάση) οι ομάδες χωρίστηκαν ως εξής: 1. Ομάδα μαρτύρων, χωρίς επίδεση. (4 μύες) 2. Ομάδα μαρτύρων, με επίδεση μόνο τις 5 πρώτες μέρες. (4 μύες) 3. Ομάδα μαρτύρων, με επίδεση. (9 μύες) 4. Ομάδα με σκεύασμα D4, από Καλαμάτα. (3 μύες) 5. Ομάδα control, με τη βάση της αλοιφής(d1). (9 μύες) 6. Ομάδα με γέλη ασπραδιού (D3), τις 3 πρώτες μέρες και αλοιφή αρθρόποδου (D2) από την 4 η ημέρα μέχρι το τέλος. (9 μύες) 7. Ομάδα με αλοιφή αρθρόποδου (D2). (9 μύες) Οι μύες λάμβαναν τοπικά ποσότητα σκευάσματος ίση με 0,141gr ημερησίως, δηλαδή αν συνυπολογίσουμε το εμβαδόν του εγκαύματος (2,83cm 2 ) η δόση ήταν περίπου 0,05gr/cm 2. Η ποσότητα αυτή εφαρμόζονταν στην γάζα της επίδεσης (όπου υπήρχε) και η επίδεση τοποθετούνταν στον μυ. Καθημερινά γινόταν αλλαγή της γάζας (στις ομάδες που υπήρχε επίδεση) και νέα εφαρμογή του εκάστοτε σκευάσματος μέχρι και την 15 η ημέρα, αφού πρώτα η περιοχή του εγκαύματος καθαρίζονταν ελαφρώς με αραιό αντισηπτικό διάλυμα κετριμιδίου σε μπατονέτα και στη συνέχεια σκουπιζόταν ταμποναριστά με τη βοήθεια γάζας. Στην 2 η φάση αξιολογήθηκαν: η κλινική εικόνα (καθημερινά, με χρήση πολυκριτηριακού συστήματος αξιολόγησης), η εικόνα του εγκαύματος με λήψη φωτογραφιών (ημέρες: λίγο μετά την πρόκληση του εγκαύματος, 3 η, 7 η, 9 η, 11 η, 13 η, και 16 η ημέρα), το βάρος (ημέρες: πριν το έγκαυμα και την 10 η ημέρα), η θερμοκρασία (ημέρες: 3 η, 6 η, 11 η Και 15 η ), το μέγεθος του εγκαύματος με χρήση tracing paper («χαρτί ιχνηλάτησης»), (ημέρες: 1 η, 5 η, 8 η, 12 η, 14 η Και 16 η ημέρα) η ενυδάτωση (με το Corneometer CM 820), η άδηλη απώλεια νερού (με το Tewameter TM 210), η μελανίνη και η ερυθρότητα της περιοχής του εγκαύματος (με το Mexameter MX 18) τις ημέρες: πριν το έγκαυμα και την 19 η ημέρα. Τέλος την 25 η ημέρα ελήφθησαν κομμάτια δέρματος από την εγκαυματική περιοχή για να γίνει ιστολογική αξιολόγηση και το MDA (ποσοτική μέτρηση των τελικών προϊόντων της λιπιδικής υπεροξείδωσης και συγκεκριμένα της μηλονικής διαλδεΰδης). 77

85 2.2.3 Πρωτόκολλα Πρωτόκολλο αναισθησίας-αναλγησίας Υλικά: Tramal (σε ντουλάπι που κλειδώνει) Sevoflurane (ψυγείο) Φυσιολογικός ορός Βαμβάκι Κομμάτι από γάντι Χαρτοταινία Σύριγγες 10ml Σύριγγες 1ml Ειδικό εξάρτημα (αυτοσχέδια πατέντα, κάτω μέρος κομμένης σύριγγας 10ml) Σύριγγα για στοματική χορήγηση (per os) Eppendorf Tips Pipettes Τραπεζάκι από φελιζόλ ντυμένο Μικρό ποτηράκι ζέσεως Αlgofren (προαιρετικά) Ζυγός Διαδικασία: 1. Παρασκευή δ/τος tramal 10%. Σε 0,9ml φυσιολογικό ορό προστίθεται 0,1ml tramal. Aνακίνηση. 2. Ενδοπεριτοναϊκή ένεση 0,1ml-0,2ml από το παραπάνω δ/μα ανάλογα με το βάρος του μυός (ζύγιση). Δόση 20mg/kg. (Διάρκεια δράσης ~2h, η ένεση να γίνει ~20min πριν την αναισθησία.) 3. Κατασκευή του θαλάμου αναισθητοποίησης. Σε σύριγγα των 10ml βγάζω το έμβολο και βάζω μέσα λίγο βαμβάκι. Κλείνω απέξω το στόμιο με κομμάτι από γάντι και χαρτοταινία. 4. Προσθήκη του ειδικού εξαρτήματος στο στόμιο του sevoflurane και δέσιμο με χαρτοταινία. 5. Mε σύριγγα του 1ml έχοντας προσθέσει τη σύριγγα για στοματική χορήγηση (per os), πιέζουμε τον εκνεφωτήρα του sevoflurane και τραβάμε ποσότητα ~ 0,5 ml. 6. Εμποτίζουμε με αυτό, το βαμβάκι του θαλάμου. (Η ποσότητα αρκεί για την αναισθησία περίπου 10 μυών.) 7. Προσοχή!! Όσο δεν τον χρησιμοποιώ, κλείνω τον θάλαμο με το έμβολο ή με το δάχτυλό μου γιατί το sevoflurane είναι πτητικό. 8. Βάζω τη μουσούδα του μυός μέσα στον θάλαμο μέχρι να πέσουν οι παλμοί του. Παρακολουθώ τους παλμούς και όταν πέσουν πολύ, αφαιρώ τη μουσούδα από τον θάλαμο. Όταν πάλι αυξηθούν την 78

86 ξαναβάζω και συνεχίζω αναλόγως. Χρειάζονται 2 άτομα σε αυτήν την διαδικασία. Η μέγιστη διάρκεια ύπνου με αυτήν τη μέθοδο είναι 20min, μετά κινδυνεύει η ζωή του ζώου. Πρωτόκολλο πρόκλησης εγκαυμάτων 2ου βαθμού Υλικά: Μεταλλική σφραγίδα (από μπρούτζο) με διάμετρο 19mm και ξύλινη λαβή. Υδατόλουτρο με ρυθμιζόμενη θερμοκρασία (Βuchi Waterbath Β-480) Θερμόμετρο οινοπνεύματος Κομμάτι σχετικά δύσκαμπτου σύρματος μονωμένο (για να στερεωθεί η σφραγίδα και το θερμόμετρο πάνω από το νερό) Κολλητική ταινία Πανάκι για σκούπισμα της σφραγίδας Χρονόμετρο Διάλυμα ισοπροπανόλης για αντισηψία εργαλείων-χεριών-χώρου Διαδικασία: 1. Αναισθητοποίηση μυών σύμφωνα με το πρωτόκολλο αναισθησίαςαναλγησίας. 2. Θέρμανση σφραγίδας στους ~69 ±2 C (υπάρχει το αντίστοιχο σημαδάκι πάνω στο ρυθμιστή θερμοκρασίας του Βuchi). 3. Ταχύ σκούπισμα-ακούμπισμα της σφραγίδας σε πανί έτσι ώστε να να απομακρυνθεί το νερό από την επιφάνεια και τα πλάγια. 4. Επαφή της θερμασμένης σφραγίδας, χωρίς πίεση (μόνο με το βάρος της σφραγίδας) στο τεντωμένο δέρμα για 10 sec. 5. Τοποθέτηση της σφραγίδας στη ράχη του ζώου κοντά στο σημείο της ουράς, η κάτω εφαπτόμενη του κύκλου της σφραγίδας να είναι στο ύψος των κάτω ποδιών. 6. Τοποθέτηση της σφραγίδας πίσω στο υδατόλουτρο για να ξαναπάρει τη θερμοκρασία του νερού μέχρι να έρθει η ώρα για το επόμενο έγκαυμα. 7. Ταμπονάρισμα με βρεγμένο βαμβάκι στο σημείο του εγκαύματος για περίπου 10sec. Στη 2 η φάση του πειράματος έγιναν κάποιες προσθήκες, για τη βελτίωση του πρωτοκόλλου, ώστε το έγκαυμα να βγαίνει σε κυκλικό σχήμα. Μετά το βήμα 1 τοποθετείται η κοιλιά του μυός πάνω σε στενόμακρο κομμάτι από σφουγγάρι, έτσι ώστε να χωρίζει τα δύο μπροστά από τα δύο πίσω πόδια και να ισαπέχει από αυτά. Η περιοχή που θα γίνει το έγκαυμα τεντώνεται με αυτόν τον τρόπο και φροντίζουμε ώστε η σφραγίδα να μπορεί να στέκεται μόνη της επάνω 79

87 στην περιοχή. Επίσης στη 2 η φάση προστέθηκε στη σφραγίδα μεταλλικός δακτύλιος γύρω από τη λαβή, ώστε να αυξηθεί το βάρος της. Πρωτόκολλο αλλαγής επίδεσης εγκαυμάτων Υλικά: Οpsite Flexifix (κολλητική ταινία για επίδεση ανεκτή από τους μύες) Αποστειρωμένες γάζες Ψαλίδι Σπάτουλα Λαβίδες Ζυγός Ποτηράκι ζέσης Σκευάσματα προς έλεγχο Μπατονέτες Δ/μα Cetavlon 0,5% σε κετριμίδιο για αντισηψία δέρματος μυός Φυσιολογικός ορός Δ/μα ισοπροπανόλης για αντισηψία εργαλείων-χεριών Κολλητική ταινία Διαδικασία: 1. Βάζω δ/μα cetavlon 0,5% σε κετριμίδιο (με τη βοήθεια μπατονέτας) στην περιοχή του εγκαύματος, για αντισηψία, αφού αφαιρέσω την ήδη υπάρχουσα επίδεση. 2. Σκουπίζω ταμποναριστά με τη βοήθεια γάζας την περιοχή του εγκαύματος (παραλείπω τα δύο πρώτα στάδια στην 1 η επίδεση αμέσως μετά το έγκαυμα). 3. Κόψιμο κολλητικής ταινίας σχήματος τετραγώνου 3cmx3cm (φτιάχνω από πριν απόθεμα μεγάλου αριθμού, για να είναι έτοιμα). 4. Κόψιμο αυτοκόλλητου επιδέσμου mefix σχήματος κυκλικού με διάμετρο 2,1cm,υπάρχει έτοιμο πρότυπο (φτιάχνω από πριν απόθεμα μεγάλου αριθμού, για να είναι έτοιμα). 5. Τοποθέτηση της προς επίδεση γάζας στο κέντρο της κολλητικής επιφάνειας της κολλητικής ταινίας (να έχει γίνει από πριν, για να είναι έτοιμα). 6. Ζύγιση ποσότητας του προς έλεγχο σκευάσματος (καλύτερα να έχει γίνει από πριν). 7. Τοποθέτηση της ποσότητας σκευάσματος στην προς επικόλληση γάζα. 8. Επικόλληση του συστήματος γάζας-κολλητικής ταινίας στην περιοχή του εγκαύματος του μυός, με προσοχή. 80

88 Πρωτόκολλο μέτρησης θερμοκρασίας Αφού αφαιρεθεί η επίδεση από τους μύες και πριν γίνει ο καθαρισμός της περιοχής με το αντισηπτικό διάλυμα, μετριέται η θερμοκρασία στην εγκαυματική περιοχή αλλά και τριγύρω από αυτήν, εξ αποστάσεως με ειδικό θερμόμετρο. Η θερμοκρασία αξιολογήθηκε συστηματικά στη δεύτερη φάση του πειράματος, επειδή παρατηρήθηκε στην πρώτη φάση (με την επαφή), ότι ορισμένοι μύες είχαν υψηλή θερμοκρασία. Πολυκριτηριακό σύστημα αξιολόγησης κλινικής εικόνας Για την καθημερινή αξιολόγηση της κλινικής εικόνας, χρησιμοποιήθηκε στη δεύτερη φάση ένα πολυκριτηριακό σύστημα αξιολόγησης. Αυτό περιελάμβανε τους εξής παράγοντες: την κατάσταση της επίδεσης, το χρώμα της γάζαςυπολείμματα, το χρώμα του δέρματος στην περιοχή του εγκαύματος, το οίδημα-φλεγμονή, την έκταση της πληγής, το χρώμα της πληγής, την υγρασία της πληγής, την ένταση του κόκκινου κύκλου που σχηματιζόταν γύρω από το έγκαυμα, την ύπαρξη φυσαλίδων, τα ορώδη υγρά, και τέλος την έκταση και το πάχος του πήγματος της πληγής. Μετά από προσεκτική παρατήρηση και σύγκριση των εγκαυματικών περιοχών των μυών, αξιολογούνταν οι παραπάνω ποσοτικοί παράγοντες σε μια κλίμακα από 0-5, ενώ οι ποιοτικοί καταγράφονταν περιγραφικά. Πρωτόκολλο λήψης φωτογραφιών Τις ημέρες που γινόταν η λήψη φωτογραφιών η διαδικασία είχε ως εξής: Αρχικά αφαιρούνταν η επίδεση από τον μυ και πριν καθαριστεί η περιοχή του εγκαύματος με το αντισηπτικό διάλυμα, ο μυς τοποθετούνταν κάτω από την φωτογραφική μηχανή (Nickon 5-100, φακός Nickon Nikor Af-5 Micro 60mm F/2,8 GED SWMED IF aspherical). Η μηχανή ήταν στερεωμένη σε ειδική βάση, σε σταθερή απόσταση 30 cm και γωνία από το τραπέζι, ώστε να μένουν σταθερές οι συνθήκες λήψης της φωτογραφίας. Ο μυς τοποθετούνταν σε επάνω σε ειδική βάση, χρώματος μωβ και οι περιοχές οριοθέτησης της φωτογραφίας είχαν σημαδευτεί με πινέζες, ώστε να εντοπίζεται εύκολα η θέση τοποθέτησης του μυός για μια σωστή λήψη. Πρωτόκολλο μέτρησης μεγέθους της εγκαυματικής περιοχής Τις ημέρες που γινόταν η μέτρηση του μεγέθους της εγκαυματικής περιοχής (με χρήση «χαρτιού ιχνηλάτησης») η διαδικασία είχε ως εξής: Αρχικά ετοιμάζονταν τα χαρτιά ιχνηλάτησης, κόβοντας πλαστικές διαφάνειες σε λωρίδες και αναγράφοντας πάνω σε κατάλληλη θέση, την ημερομηνία, την πειραματική ημέρα, τον αριθμό και την ομάδα του μυός. Στη συνέχεια, καθαρίζονταν με αραιό αντισηπτικό διάλυμα η πλαστική επιφάνεια που θα ερχόταν σε επαφή με την εγκαυματική περιοχή. Ακολούθως αφαιρούνταν η επίδεση από τον μυ και τοποθετούνταν η αντίστοιχη πλαστική διαφάνεια στο σημείο του εγκαύματος και σχεδιάζονταν με μαρκαδόρο το περίγραμμα. Στη 2 η φάση επληρούντο με μαύρη μελάνη και οι εγκαυματικές περιοχές που είχε 81

89 σχηματιστεί πληγή. Τέλος έγινε το σκανάρισμα των διαφανειών που περιείχαν τα σχέδια και το μέγεθος της πληγής υπολογίστηκε συγκριτικά με βάση τα pixel στο πρόγραμμα photoshop. Πρωτόκολλο μέτρησης της ενυδάτωσης του δέρματος με χρήση Corneometer CM 820 Έγινε χρήση της συσκευής Corneometer CM 820 (Courhage and Khazaka, Germany). Προετοιμασία δωματίου: Οι ιδανικές συνθήκες για τις μετρήσεις είναι 20 o C και υγρασία 40-60%. Για ακριβή αποτελέσματα, να μην γίνονται οι μετρήσεις κοντά σε λάμπα ή υπό το φώς του ήλιου. Να γίνονται την ίδια περίπου ώρα κάθε φορά και να κρατούνται οι συνθήκες σταθερές. Προετοιμασία εθελοντή: Ξεκούραση για 10-20min ώστε να επανέλθει η κυκλοφορία στο φυσιολογικό. Στους μύες, αποφυγή πρόκλησης στρες με οποιονδήποτε τρόπο. Μην γίνονται μετρήσεις αμέσως μετά την επάλειψη με σκεύασμα, γιατί τότε θα μετρηθεί η περιεκτικότητα νερού του σκευάσματος και όχι η ενυδάτωση του δέρματος. Έλεγχοι για το πόσο διαρκεί η επιπλέον ενυδάτωση λόγω του σκευάσματος πρέπει να διεξάγονται κάθε ώρα ή συχνότερα. Τρόπος χειρισμού της probe (σωλήνας μέτρησης): Ιδιαίτερη προσοχή στον χειρισμό ώστε να μην υπάρχουν χτυπήματα ειδικά στο γυαλί της κεφαλής της probe. Τοποθετήστε την probe κάθετα στο δέρμα και κρατήστε την σταθερή κατά τη διάρκεια της μέτρησης. Προσοχή, επαναλαμβανόμενες μετρήσεις στο ίδιο σημείο δέρματος υπάρχει κίνδυνος να βγουν λανθασμένες, διότι λόγω εγκλεισμού αυξάνεται τοπικά η περιεκτικότητα σε νερό. Οι επαναλαμβανόμενες μετρήσεις προτείνεται να γίνονται σε γειτονικές περιοχές. Καθαρίστε την probe σχολαστικά. Η παρουσία ακαθαρσίας, νερού ή αλκοόλης μπορούν να αλλοιώσουν το αποτέλεσμα. Μετρήσεις Αρχικά καθαρίζεται η probe απαλά, με επαφή και σύρσιμο πάνω σε καθαρό κομμάτι χαρτί. Η μέτρηση ξεκινά τη στιγμή που θα έρθει η probe σε επαφή με το δέρμα, πιέζοντας ελαφρά. Όταν ολοκληρωθεί η μέτρηση ακούγεται χαρακτηριστικός ήχος και εμφανίζεται το αποτέλεσμα στην οθόνη. Καταγράφεται η τιμή. Η διαδικασία επαναλαμβάνεται από την αρχή άλλες δύο φόρες (σε διαφορετικά σημεία της εγκαυματικής περιοχής), ώστε να καταγραφούν 3 τιμές. 82

90 Καταγράφεται η μέση τιμή των μετρήσεων, μαζί με τη θερμοκρασία, την υγρασία, τη θέση μέτρησης και τα σχόλια. Πρωτόκολλο μέτρησης άδηλης απώλειας νερού με χρήση Tewameter TM 210 Έγινε χρήση της συσκευής Tewameter TM 210 (Courhage and Khazaka, Germany). Προετοιμασία δωματίου: Οι ιδανικές συνθήκες για τις μετρήσεις είναι 20 o C και υγρασία 40-60%. Για ακριβή αποτελέσματα, να μην γίνονται οι μετρήσεις κοντά σε λάμπα ή υπό το φώς του ήλιου. Να γίνονται την ίδια περίπου ώρα κάθε φορά και να κρατούνται οι συνθήκες σταθερές. Προετοιμασία εθελοντή: Ξεκούραση για 10-20min ώστε να επανέλθει η κυκλοφορία στο φυσιολογικό. Στους μύες, αποφυγή πρόκλησης στρες με οποιονδήποτε τρόπο. Χρήση του probe heater: Σε φυσιολογικές συνθήκες δωματίου μια σταθερή μέτρηση μπορεί να ληφθεί μετά από 20min. Τρόπος χειρισμού της probe: Κρατήστε την probe ανάμεσα στα δάκτυλά σας από το πάνω μέρος της λαβής. Τοποθετήστε την κεφαλή της probe (από τη σωστή πλευρά που έχει τον αισθητήρα) πάνω στο δέρμα. Μην πιέζετε πολύ δυνατά, υπάρχει περίπτωση έτσι να καταστρέψετε τον αισθητήρα. Μην πιέζετε περισσότερο από όσο χρειάζεται, διότι αν η probe δεν εφάπτεται πλήρως πάνω στο δέρμα μπορεί να εξατμιστεί νερό από τα διάκενα μεταξύ probe και δέρματος και να βγουν οι μετρήσεις λανθασμένες. Κρατήστε την probe εντελώς ακίνητη κατά τη διάρκεια της μέτρησης. Μην μιλάτε ή αναπνέετε κοντά στην probe κατά τη διάρκεια της μέτρησης. Προσέξτε ιδιαίτερα την κεφαλή της probe και το συρματάκι του αισθητήρα. Προστατέψτε τα από βρωμιές, πτώσεις, ζημιές και προσοχή μην ακουμπήσετε για κανέναν λόγο το συρματάκι του αισθητήρα. 83

91 Μέτρηση Αρχικά καθαρίζεται η probe απαλά, με επαφή και σύρσιμο πάνω σε καθαρό κομμάτι χαρτί. Τοποθετούμε την probe με τον τρόπο που περιγράφεται παραπάνω, στο δέρμα του μυός στην περιοχή του εγκαύματος. Πατάμε το κατάλληλο κουμπί ώστε να ξεκινήσει η μέτρηση. Κάθε δευτερόλεπτο εμφανίζεται μια τιμή μέτρησης. Συστήνεται να σταματάτε τις διαδοχικές τιμές μετρήσεων μετά το πέρας των 30 sec. Στο τέλος της διαδικασίας μέτρησης, εντοπίζεται αυτόματα η τιμή με τη μικρότερη τυπική απόκλιση. Η αντίστοιχη μέση τιμή των διαδοχικών μετρήσεων, αντιπροσωπεύει καλύτερα την πραγματική τιμή άδηλης απώλειας νερού. Συνιστάται να παρακολουθείτε παράλληλα τις μέσες τιμές των μετρήσεων καθώς και την τυπική απόκλιση πάνω στην καμπύλη. Πρωτόκολλο μέτρησης μελανίνης και ερυθρότητας με χρήση Mexameter MX 18 Έγινε χρήση της συσκευής Mexameter MX 18 (Courhage and Khazaka, Germany). Προετοιμασία δωματίου: Οι ιδανικές συνθήκες για τις μετρήσεις είναι 20 o C και υγρασία 40-60%. Για ακριβή αποτελέσματα, να μην γίνονται οι μετρήσεις κοντά σε λάμπα ή υπό το φώς του ήλιου. Να γίνονται την ίδια περίπου ώρα κάθε φορά και να κρατούνται οι συνθήκες σταθερές. Προετοιμασία εθελοντή: Ξεκούραση για 10-20min ώστε να επανέλθει η κυκλοφορία στο φυσιολογικό. Στους μύες, αποφυγή πρόκλησης στρες με οποιονδήποτε τρόπο. Προστατέψτε τη γύρω περιοχή κατά τη διάρκεια της μέτρησης, από το φώς. Είτε με το ειδικό εξάρτημα είτε με το χέρι. Προσοχή, μην μετράτε πάνω από μια φορά στο ίδιο σημείο του δέρματος γιατί προκαλείται εγκλεισμός και ενδέχεται να αυξηθεί η κυκλοφορία του αίματος και να αλλοιωθεί το αποτέλεσμα της μέτρησης. Προστατέψτε την ευαίσθητη κεφαλή της probe από κτυπήματα. Μέτρηση Αρχικά καθαρίζεται η probe απαλά, με επαφή και σύρσιμο πάνω σε καθαρό κομμάτι χαρτί. Τοποθετείται η κεφαλή της probe κάθετα στην επιφάνεια του δέρματος και ασκείται ελαφριά πίεση. 84

92 Η probe διατηρείται ακίνητη μέχρι να γίνει η μέτρηση ~ 1 sec και να ακουστεί ένας χαρακτηριστικός ήχος. Τα αποτελέσματα για τη μελανίνη και την ερυθρότητα ελήφθησαν. Συνιστάται η λήψη 3 μετρήσεων σε γειτονικές περιοχές και ο υπολογισμός της μέσης τιμής των μετρήσεων. Καθαρίζεται η probe μετά από κάθε μέτρηση, για να μην επηρεαστεί από ενδεχόμενη βρωμιά. Τέλος τοποθετείται το προστατευτικό καπάκι στην probe. Πρωτόκολλο απομόνωσης δέρματος για τα ιστολογικά και για τη μέτρηση λιπιδικής υπεροξείδωσης. 1. Αρχικά, θανατώνεται το ζώο με τη μέθοδο εξάρθρωση του λαιμού. 2. Γίνεται καθαρισμός της περιοχής του δέρματος που πρόκειται να αποκοπεί, με χαρτί εμποτισμένο με φυσιολογικό ορό. 3. Σχεδιάζεται πάνω στο δέρμα, με τη βοήθεια τετράγωνου πατρόν από χαρτόνι, η περιοχή του εγκαύματος που πρόκειται να αποκοπεί. 4. Κόβεται η περιοχή του δέρματος που μας ενδιαφέρει, με προκαθορισμένο μέγεθος επιφάνειας 2x2cm 2. Για τα ιστολογικά Σε σκοτεινόχροο φιαλίδιο χωρητικότητας 10ml, προστίθεται φορμόλη μέχρι τη μέση και στη συνέχεια τοποθετείται στο εσωτερικό του και το κομμάτι δέρματος. Καταγράφεται ο κωδικός του μυός στο εξωτερικό του φιαλιδίου. Ελέγχεται ότι όλο το δέρμα έχει καλυφθεί με φορμόλη. Τέλος τοποθετείται το φιαλίδιο στην συντήρηση. Για τη μέτρηση λιπιδικής υπεροξείδωσης Τοποθετείται το κομμάτι δέρματος σε Eppendorf των 2 ml. Καταγράφεται ο κωδικός του μυός στο εξωτερικό του Eppendorf. Δεν προστίθεται τίποτε άλλο, όμως είναι σημαντικό το δείγμα να ψυχθεί άμεσα. Έπειτα αποθηκεύεται στον υπερκαταψύκτη στους -80 o C. Πρωτόκολλο μέτρησης λιπιδικής υπεροξείδωσης Ομογενοποίηση mg ιστού (από το κέντρο του κομματιού δέρματος) αφού ξεπαγώσει ελαφρώς, ομογενοποιούνται σε γυάλινο ομογενοποιητή χειρός (Kontes Dounce tissue grinder, capacity 7mL, μm) με 600 μl PBS (Phosphate Buffer Saline ph 7,4) και 10 μl διαλύματος BHT (Butulhydroxytoluene) 5% σε μεθανόλη. Κατά την ομογενοποίηση ο ομογενοποιητής βρίσκεται σε πάγο. Ιδιαίτερη προσοχή δίνεται ώστε το δείγμα και το ομογενοποίημα να έρθει σε 85

93 επαφή με φως όσο το δυνατό λιγότερο. Το ομογενοποίημα φυγοκεντρείται στις rpm για 7 min. Το υπερκείμενο διάλυμα ψύχεται και αποθηκεύεται στους -20 C έως ότου μετρηθεί. Μέτρηση Σε 125 μl υπερκείμενου διαλύματος προστίθενται 125 μl διαλύματος SDS (Sodium dodecyl sulfate) 10% σε νερό. Το διάλυμα αναδεύεται έντονα και αφήνεται στους 37 C για 10 min. Στη συνέχεια στο διάλυμα αυτό προστίθενται 312 μl διαλύματος ΤΒΑ (Thiobarbituric acid) 5,2 mg/ml σε 10% οξικό οξύ. Το διάλυμα αναδεύεται έντονα και αφήνεται για 60 min στους 95 C. Το διάλυμα ψύχεται άμεσα σε πάγο ή νερό 0 C και λαμβάνεται φάσμα απορρόφησης nm το συντομότερο δυνατό. Λαμβάνεται η τιμή της απορρόφησης στα 534 nm. Καμπύλη Αναφοράς Για την κατασκευή της καμπύλης αναφοράς από τα πρότυπα διαλύματα MDA ακολουθείται η ίδια διαδικασία με αυτή για το υπερκείμενο διάλυμα. 86

94 2.3 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Αποτελέσματα πρώτης φάσης Αξιολόγηση κλινικής εικόνας Σύμφωνα με τα δεδομένα που συλλέχτηκαν τις ημέρες της πρώτης φάσης του πειράματος, παρατηρήθηκαν τα παρακάτω: Υπήρχαν κάθε φορά κάποιοι μύες που είχαν χάσει την επίδεσή τους μέχρι την επόμενη μέρα που θα γινόταν η αλλαγή επιδέσμου. Σε όλες τις ομάδες παρατηρήθηκε το φαινόμενο. Στους μύες που είχε χαθεί η επίδεση δημιουργούνταν πιο γρήγορα πληγή, η οποία ήταν ξηρή. Αυτό ίσως ήταν αποτέλεσμα του κνησμού που οδηγούσε τους μύες στο να προσπαθούν να ξύνουν την περιοχή είτε με τα νύχια, είτε δαγκώνοντάς τη. Οι μύες τις ομάδας των μαρτύρων με φυσιολογικό ορό και επίδεση, είχαν φλεγμονή μέχρι και την 17 η μέρα του πειράματος. Αυτή εκφραζόταν και με τη μορφή ερυθρού κύκλου γύρω από την εγκαυματική περιοχή. Υπήρχαν πολλά ορώδη υγρά στην ομάδα των μαρτύρων με φυσιολογικό ορό και αυτό φαινόταν και στην επίδεση που είχε συνήθως καφέ χρώμα. Από τις 15 ομάδες, αυτή που άρχισε να επουλώνεται πρώτη ήταν η 4 η ομάδα (που λάμβανε το προπυλενογλυκολικό εκχύλισμα αρθρόποδου). Ήδη από την 9 η μέρα ήταν η μόνη ομάδα που παρουσίαζε σημάδια επούλωσης. Ακολούθως, άρχισε να επουλώνεται η 7 η ομάδα (που λάμβανε το ελαιώδες εκχύλισμα αρθρόποδου). Τα σημάδια επούλωσης ξεκίνησαν την 10 η μέρα. Ενώ στην 8 η ομάδα (που λάμβανε το εκχύλισμα αρθρόποδου σε διχλωρομεθάνιο και αλκοόλη, μέσα σε βάση βαζελίνης) ξεκίνησαν την 11 η μέρα. Οι υπόλοιπες ομάδες άργησαν συγκριτικά όσον αφορά την επούλωση. Ακολούθησαν οι ομάδες 10,12 και 13. Στην ομάδα 13, παρατηρήθηκε συστηματική απορρόφηση συστατικών του σκευάσματος που είχε κόκκινο χρώμα, διότι χρωματίζονταν τα ούρα και τα κόπρανα των αντίστοιχων μυών. Μόλις έγινε αντιληπτό, απορρίφθηκε η ομάδα. Στις τελευταίες ομάδες που επουλώθηκαν ανήκουν οι μάρτυρες με τον φυσιολ. Ορό (ομάδα 2), η ομάδα control με το σκεύασμα εμπορίου (ομάδα 3), καθώς και οι ομάδες 1, 5, 6, 9,11,14,15 οι οποίες μέχρι το τέλος του πειράματος δεν είχαν επουλωθεί πλήρως. 87

95 Φωτογραφίες Ενδεικτικά δείγματα των φωτογραφιών που ελήφθησαν κατά την πρώτη φάση και σύγκριση των εκπροσώπων των ομάδων ανά ημέρα. Ημέρα 2 η, ένας μυς από κάθε ομάδα. Ομάδα 1 Ομάδα 2 Ομάδα 3 Ομάδα 4 Ομάδα 5 Ομάδα 6 Ομάδα 7 Ομάδα 8 Ομάδα 9 Ομάδα 10 Ομάδα 11 Ομάδα 12 Ομάδα 13 Ομάδα 14 Ομάδα 15 88

96 Ημέρα 4 η, ένας μυς από κάθε ομάδα. Ομάδα 1 Ομάδα 2 Ομάδα 3 Ομάδα 4 Ομάδα 5 Ομάδα 6 Ομάδα 7 Ομάδα 8 Ομάδα 9 Ομάδα 10 Ομάδα 11 Ομάδα 12 Ομάδα 13 Ομάδα 14 Ομάδα 15 89

97 Ημέρα 10 η, ένας μυς από κάθε ομάδα. Ομάδα 1 Ομάδα 2 Ομάδα 3 Ομάδα 4 Ομάδα 5 Ομάδα 6 Ομάδα 7 Ομάδα 8 Ομάδα 9 Ομάδα 10 Ομάδα 11 Ομάδα 12 Ομάδα 13 Ομάδα 14 Ομάδα 15 90

98 Ημέρα 17 η, ένας μυς από κάθε ομάδα. Ομάδα 1 Ομάδα 2 Ομάδα 3 Ομάδα 4 Ομάδα 5 Ομάδα 6 Ομάδα 7 Ομάδα 8 Ομάδα 9 Ομάδα 10 Ομάδα 11 Ομάδα 12 Ομάδα 13 Ομάδα 14 Ομάδα 15 Συνοψίζοντας, την καλύτερη εικόνα επούλωσης εγκαύματος, στο χρόνο, παρουσίασαν οι ομάδες: 4, 7 και 8. Και ακολούθησαν οι ομάδες:10, 12 και

99 Βάρος Μετρήθηκε το βάρος των μυών πριν το έγκαυμα, την 7 η ημέρα και την 21 η ημέρα. Στην κωδική ονομασία των μυών, το πρώτο νούμερο φανερώνει τον αριθμό της ομάδας που ανήκει ο μυς και το δεύτερο χαρακτηρίζει τον μυ. Τα αποτελέσματα είχαν ως εξής: Δεν παρατηρήθηκαν ιδιαίτερες μεταβολές. Βάρος(g) Μύες Αρχικό 7η μέρα 21η μέρα Μύες Αρχικό 7η μέρα 21η μέρα

100 Μέγεθος εγκαύματος (cm 2 ) Μετρήθηκε το μέγεθος (εμβαδόν) των εγκαυμάτων την 5 η, την 9 η, την 13 η και την 16 η μέρα. Υπολογίστηκαν τα ποσοστά μείωσης των εμβαδών σε κάθε ομάδα σε σχέση πάντα με τα αρχικά ποσοστά (5 ης μέρας) και τέλος έγινε σύγκριση αυτών των ποσοστών. Η μεγαλύτερη μείωση εμβαδού παρατηρήθηκε στην 4 η, 7 η και 8 η ομάδα. Η υπεροχή αυτών των ομάδων, υφίσταται όλες τις ημέρες που έγιναν μετρήσεις εμβαδού. Μύες 5η μέρα 9η μέρα Μείωση (%) Μύες 5η μέρα 9η μέρα Μείωση (%) 1.1 1,97 1,69-14, ,74 1,15-33, ,73 1,43-17, ,78 1,16-34, ,09 1,47-29, ,93 1,53-20,7 Μέση τιμή -20,4-29, ,19 1,76-19, ,93 1,62-16, ,69 1,87-30, , ,68 0,92-45, ,79 1,44-19,6 Μέση τιμή -31,8-19, ,38 1,79-24, ,87 0,54-37, ,04 1, ,52 1,49-40, ,17 1,53-29, ,47 1,22-17 Μέση τιμή -26,4-31, ,35 1,07-54, ,96 1,56-20, ,4 0,52-62, ,57 1,19-24, ,21 1,24-43, ,09 1,27-39,2 Μέση τιμή -53,8-27, ,56 1,82-28, ,59 1,95-24, ,06 2,14-30, ,7 1,43-15, ,32 1,39-40, ,52 1,84-27 Μέση τιμή , ,73-13, ,63-18, ,12 1,47-30, ,27 1,94-14, ,41 1,84-23, ,94 1,51-22,2 Μέση τιμή -22,6-18, ,26 1,45-35, ,71 0,78-54, ,59 1,09-31,4 Μέση τιμή -40, ,39 1,09-21, ,47 0,76-48, ,03 1,27-37,4 Μέση τιμή 35, ,8 1,11-38, ,19 0,86-27, ,99 1,41-29,1 Μέση τιμή -31,7 93

101 Μύες 5η μέρα 13η μέρα Μείωση (%) Μύες 5η μέρα 13η μέρα Μείωση (%) 1.1 1,97 0,95-51, ,74 0,63-63, ,73 0,81-53, ,78 1, ,09 1,2-42, ,93 0,99-48,7 Μέση τιμή -49,2-48, ,19 0,88-59, ,93 0,94-51, ,69 1,17-56, , ,68 0,59-64, , ,1 Μέση τιμή -60,4-47, ,38 1,58-33, ,87 0,24-72, ,04 0,96-52, , , ,17 1,06-51, ,47 0,7-52,4 Μέση τιμή -45,9-61, ,35 0,66-71, ,96 1,14-41, ,4 0,22-84, ,57 0,89-43, ,21 0,65-70, ,09 0,81-61,2 Μέση τιμή -75,6-48, ,56 1, ,59 1,78-31, ,06 1,26-58, ,7 1,22-28, ,32 1, ,52 1,08-57,1 Μέση τιμή -49,6-38, , ,25-37, ,12 1,38-34, ,27 1,46-35, ,41 1,58-34, ,94 1,2-38,1 Μέση τιμή -32,4-37, ,26 0,74-67, ,71 0,48-71, ,59 0,77-51,6 Μέση τιμή -63, ,39 0,56-59, ,47 0,46-68, ,03 0,72-64,5 Μέση τιμή -64, ,8 1-44, ,19 0,83-30, ,99 1,06-46,7 Μέση τιμή -40,5 94

102 Μύες 5η μέρα 16η μέρα Μείωση (%) Μύες 5η μέρα 16η μέρα Μείωση (%) 1.1 1,97 0,53-73, ,74 0,56-67, ,73 0,59-65, ,78 0, ,09 0,8-61, ,93 0,68-64,8 Μέση τιμή -66,9-65, ,19 0,77-64, ,93 0,58-69, ,69 0,89-66, ,03-48, ,68 0,53-68, ,79 0,71-60,3 Μέση τιμή -66,7-59, ,38 1,25-47, ,87 0,14-83, ,04 0,81-60, ,52 0,72-71, ,17 0,92-57, ,47 0,65-55,8 Μέση τιμή -55,1-70, ,35 0,52-77, ,96 0,48-75, ,4 0,19-86, ,57 0,6-61, ,21 0, ,09 0,34-83,7 Μέση τιμή -81,8-73, ,56 0,84-67, ,59 0,87-66, ,06 1,24-59, ,7 0,5-70, ,32 0,69-70, ,52 0,59-76,6 Μέση τιμή -65,6-71, ,33-33, , ,12 1,02-51, ,27 1,36-40, ,41 0,79-67, ,94 0,63-67,5 Μέση τιμή -50,9-57, ,26 0,62-72, ,71 0,34-80, ,59 0,27-83 Μέση τιμή -78, ,39 0,37-73, ,47 0,37-74, ,03 0,41-79,8 Μέση τιμή ,8 0,93-48, ,19 0,86-27, ,99 0,92-53,8 Μέση τιμή -43,3 95

103 Τα καλύτερα αποτελέσματα παρατηρήθηκαν στις ομάδες 4 (προπυλενογλυκολικό εκχύλισμα αρθρόποδου) και 7 (ελαιώδες εκχύλισμα αρθρόποδου). Μέσο Ποσοστό μείωσης Ομάδες εγκαυματικής επιφάνειας μυών 5η-16η μέρα 1η 66,9 2η 66,7 3η 55,1 4η 81,8 5η 65,6 6η 50,9 7η 78,6 8η 76 9η 43,3 10η 65,5 11η 59,6 12η 70,4 13η 73,7 14η 71,2 15η 57,5 96

104 Μετρήσεις άδηλης απώλειας νερού, ενυδάτωσης, μελανίνης, ερυθρότητας Για να διερευνηθούν οι μεταβολές μετά από ένα έγκαυμα, όσον αφορά την άδηλη απώλεια νερού, την ενυδάτωση, τη μελανίνη και την ερυθρότητα χρησιμοποιήθηκαν τα κατάλληλα όργανα: Tewameter, Corneometer, Mexameter. Οι μετρήσεις έγιναν πριν και μετά το έγκαυμα και έγιναν συγκρίσεις μεταξύ των ομάδων που λάμβαναν τα διαφορετικά σκευάσματα. Άδηλη απώλεια νερού (Tewameter) Μύες Πριν 21η μέρα Αύξηση% Μύες Πριν 21η μέρα Αύξηση% 1.1 8,7 31,8 265, ,3 18,9 127, ,8 25,3 114, ,5 37,3 224, , , ,4 35,2 274,5 Μέση τιμή 299,1 Μέση τιμή 208, ,6 65,8 665, ,9 23,3 161, ,1 55,8 685, ,6 36,6 281, ,1 39,4 386, ,6 34,6 355,3 Μέση τιμή 579,2 Μέση τιμή 266, ,5 48,3 468, ,1 24,1 117, ,7 39,4 411, , , ,7 33, ,5 49,5 371,4 Μέση τιμή 425,6 Μέση τιμή 290, ,9 15,6 126, ,8 36,5 314, ,8 18,1 84, ,9 353, ,2 24,5 166, ,9 36,1 231,2 Μέση τιμή 125,7 Μέση τιμή 299, ,2 32,5 190, ,8 76,2 765, ,3 50,4 441, ,5 54,8 376, ,7 46,8 382, ,3 703,8 Μέση τιμή 338,2 Μέση τιμή 615, ,6 118, , , ,4 36,2 285, ,5 55,6 383, ,5 47,8 462, ,5 38,3 206,4 Μέση τιμή 736,4 Μέση τιμή 304, ,7 15,2 97, ,6 22, ,7 16,6 71,1 Μέση τιμή 108, ,6 29,4 345, ,7 24,8 95, ,8 40,8 277,8 Μέση τιμή 239, ,7 49,1 406, , ,5 43,7 280 Μέση τιμή 384,1 97

105 Ενυδάτωση (Corneometer) Μύες Πριν 21η μέρα Μείωση % Μύες Πριν 21η μέρα Μείωση % , , , ,3-59, ,7 41,3-39, ,3 10, , ,7 Μέση τιμή -65,7 Μέση τιμή -40, , , ,3-34, , , , ,7 19,3-73, , Μέση τιμή -63,4 Μέση τιμή -34, ,7 12,7-82, ,7-22, ,3-44, ,3 34,3-44, ,3-57, , ,4 Μέση τιμή -61,8 Μέση τιμή -41, ,7-32, ,3 51,7-23, ,3 58-8, ,3-55, ,3 54,7-26, ,3-20,2 Μέση τιμή -22,4 Μέση τιμή -32, ,3 33,3-51, ,7 38,7-36, ,3 41,3-35, ,3 39,3-43, ,3-45, ,7 40,7-42,4 Μέση τιμή -44,5 Μέση τιμή -40, ,7-9, , , , , ,7-54, , ,3 26,7-59,1 Μέση τιμή -27,8 Μέση τιμή -51, ,3 48,3-31, ,3-5, , ,2 Μέση τιμή -16, , ,3 39,3-42, ,5 Μέση τιμή -37, , , ,7 14,7-77,6 Μέση τιμή -69,2 98

106 Ερυθρότητα (Mexameter) Μύες Πριν 21η μέρα Αύξηση % Μύες Πριν 21η μέρα Αύξηση % ,7 347,3 213, , , , ,7 280,3 106, ,7 410,7 207, ,2 Μέση τιμή 202,5 Μέση τιμή , ,7 320, , , ,7 231, ,5 Μέση τιμή 206 Μέση τιμή 294, ,3 55, , , ,3 367,7 213, , , ,7 375,7 139,8 Μέση τιμή 191,5 Μέση τιμή 136, ,3 241,7 109, ,3 289,3 243, ,7 201,7 44, ,3 188, ,3 240,3 77, , ,4 Μέση τιμή 77,2 Μέση τιμή 197, ,7 275,3 128, ,3 437,7 174, , ,3 471, ,3 279,7 146, , Μέση τιμή 125,3 Μέση τιμή 300, , ,7 358, , , , , ,7 347,7 154, ,3 335,3 188,3 Μέση τιμή 143 Μέση τιμή 194, ,3 226,7 51, , ,3 70,7 Μέση τιμή 69, ,7 292,7 146, ,3 252,3 54, , ,7 Μέση τιμή 103, ,7 296,3 137, ,3 383,3 198, ,7 333,7 130,6 Μέση τιμή 155,7 99

107 Μελανίνη (Mexameter) Μύες Πριν 21η Αύξηση% Μύες Πριν 21η Αύξηση% μέρα μέρα ,7 433, ,3 112,3 296, ,7 80,3 131, ,3 49,3 32, ,7 118,7 178, ,7 106,7 150 Μέση τιμή 247,7 Μέση τιμή 159, ,7 53,7 50, ,7 83,7 865, ,7 23, , , ,7 183,7 330, ,7 54,3 526,9 Μέση τιμή 134,9 Μέση τιμή 695, , , ,3 61,3 397, , , , , ,3 147, ,3 273 Μέση τιμή 245,7 Μέση τιμή , , , , , ,7 151,7 218, ,3 113, ,3 67,7 232,8 Μέση τιμή 84,2 Μέση τιμή , ,3 88,3 356, , , ,7 53,3 14, , , ,7 60,7 343,9 Μέση τιμή 183,9 Μέση τιμή 238, , , ,3 35, ,7 281, ,3 123,7 388,2 Μέση τιμή 94,1 Μέση τιμή 320, ,7 110,7 165, ,7 48,3 13, ,3 197 Μέση τιμή 125, ,3 34,7 14, ,7 64,3 24, ,3 77,7 67,6 Μέση τιμή 35, , , , , ,3 261,3 399,4 Μέση τιμή 380,7 Οι καλύτερες ομάδες όσον αφορά την άδηλη απώλεια νερού, δηλαδή αυτές που είχαν το μικρότερο ποσοστό αύξησης, ήταν η 4 η, η 7 η, η 8 η και η 10 η. Όσον αφορά την ενυδάτωση, το μικρότερο ποσοστό μείωσης είχαν η 4 η, η 6 η, η 7 η και 13 η ομάδα. Στην ερυθρότητα, το μικρότερο ποσοστό αύξησης είχαν η 4 η, η 5 η, η 7 η και η 8 η ομάδα. Τέλος στα ποσοστά μελανίνης οι ομάδες με την μικρότερη αύξηση ήταν : η 4 η, η 6 η, η 7 η και η 8 η. Γενικά οι ομάδες 4 (προπυλενογλυκολικό εκχύλισμα αρθρόποδου) και 7 (ελαιώδες εκχύλισμα αρθρόποδου) είχαν σε όλες τις μετρήσεις από τα καλύτερα αποτελέσματα και ακολουθεί και η 8 η (μεθανολικό-αιθανολικό εκχύλισμα αρθρόποδου σε βαζελίνη) ομάδα. 100

108 2.3.2 Αποτελέσματα κύριας φάσης Αξιολόγηση κλινικής εικόνας Σύμφωνα με τα δεδομένα που συλλέχτηκαν τις ημέρες της κύριας φάσης του πειράματος, παρατηρήθηκαν τα παρακάτω: Υπήρχαν κάθε φορά κάποιοι μύες που είχαν χάσει την επίδεσή τους μέχρι την επόμενη μέρα που θα γινόταν η αλλαγή επιδέσμου (στις ομάδες που είχαν επίδεση). Σε όλες τις ομάδες με επίδεση παρατηρήθηκε το φαινόμενο. Στους μύες που είχε χαθεί η επίδεση, δημιουργούνταν πιο γρήγορα πληγή (μέσα σε μερικές ώρες), η οποία ήταν ξηρή. Αυτό ίσως ήταν αποτέλεσμα του κνησμού, που οδηγούσε τους μύες στο να προσπαθούν να ξύνουν την περιοχή είτε με τα νύχια, είτε δαγκώνοντάς τη. Οι μύες τις ομάδας των μαρτύρων με επίδεση (ομάδα 3), δεν είχαν πληγή αλλά είχαν φλεγμονή μέχρι και την 16 η μέρα του πειράματος. Το μέγιστο της φλεγμονής σε όλες τις ομάδες παρουσιάστηκε την 2 η -5 η μέρα. Αυτή εκφραζόταν και με τη μορφή ερυθρού κύκλου γύρω από την εγκαυματική περιοχή. Μύες της ομάδας των μαρτύρων που είχαν επίδεση, παρουσίασαν τις 3 πρώτες ημέρες φυσαλίδες ή υπολείμματα αυτών, στην εγκαυματική περιοχή. Υπήρχαν πολλά ορώδη υγρά στην ομάδα των μαρτύρων με επίδεση και αυτό φαινόταν και στην επίδεση που είχε συνήθως καφέ χρώμα. Από τις 7 ομάδες, αυτές που άρχισαν πρώτες να μειώνουν τα επίπεδα φλεγμονής ήταν περισσότερο η 7 η (αρθρόποδου) αλλά και η 6 η ομάδα (σχήμα αρθρόποδου-ασπραδιού). Ήδη από την 7 η μέρα οι δύο αυτές ομάδες παρουσίαζαν εμφανώς μειωμένη φλεγμονή σε σχέση με όλες τις υπόλοιπες ομάδες. Στη μείωση της φλεγμονής μετά τις ομάδες 6 (σχήμα αρθρόποδου-ασπραδιού) και 7(αρθρόποδου), ακολούθησαν οι ομάδες 1 και 2 που ήταν οι μάρτυρες χωρίς επίδεση και με σχήμα επίδεσης αντίστοιχα. Όσον αφορά την επούλωση, άρχισαν να επουλώνονται πρώτες η 5 η (control εκδόχου), η 6 η (σχήμα αρθρόποδου-ασπραδιού) και η 7 η (αρθρόποδου) ομάδα. Τα σημάδια επούλωσης ξεκίνησαν την 10 η μέρα. Οι δύο επόμενες ομάδες άργησαν (λίγο) όσον αφορά την επούλωση. Ήταν οι ομάδες 1 (μάρτυρες χωρίς επίδεση) και 2 (μάρτυρες με σχήμα επίδεσης). Και πολύ αργότερα έδειξαν σημάδια επούλωσης οι ομάδες 3 (μάρτυρες με επίδεση) και 4 (σκεύασμα Καλαμάτας). 101

109 Φωτογραφίες Ενδεικτικά δείγματα των φωτογραφιών που ελήφθησαν κατά την κύρια φάση και σύγκριση των εκπροσώπων των ομάδων ανά ημέρα. Σύγκριση των 2 καλύτερων ομάδων μεταξύ τους και με την ομάδα των μαρτύρων με επίδεση και την ομάδα control εκδόχου. Πλήρες φωτογραφικό υλικό από αυτήν τη σύγκριση, την 16 η μέρα. Ημέρα 3 η, ένας μυς από κάθε ομάδα. Ομάδα 1 Ομάδα 2 Ομάδα 3 Ομάδα 4 Ομάδα 5 Ομάδα 6 Ομάδα 7 Ημέρα 7 η, ένας μυς από κάθε ομάδα. Ομάδα 1 Ομάδα 2 Ομάδα 3 Ομάδα 4 Ομάδα 5 Ομάδα 6 Ομάδα 7 Ομάδα 1 μάρτυρες χωρίς επίδεση Ομάδα 2 μάρτυρες με σχήμα επίδεσης Ομάδα 3 μάρτυρες με επίδεση Ομάδα 4 σκεύασμα Καλαμάτας Ομάδα 5 control εκδόχου Ομάδα 6 σχήμα αρθρόποδου-απραδιού Ομάδα 7 αρθρόποδο 102

110 Ημέρα 9 η, ένας μυς από κάθε ομάδα. Ομάδα 1 Ομάδα 2 Ομάδα 3 Ομάδα 4 Ομάδα 5 Ομάδα 6 Ομάδα 7 Ημέρα 11 η, ένας μυς από κάθε ομάδα. Ομάδα 1 Ομάδα 2 Ομάδα 3 Ομάδα 4 Ομάδα 5 Ομάδα 6 Ομάδα 7 Τα καλύτερα αποτελέσματα παρουσίασαν οι ομάδες 6 και

111 Ημέρα 13 η, ένας μυς από κάθε ομάδα. Ομάδα 1 Ομάδα 2 Ομάδα 3 Ομάδα 4 Ομάδα 5 Ομάδα 6 Ομάδα 7 Τα καλύτερα αποτελέσματα παρουσίασαν οι ομάδες 6 και 7. Ημέρα 16 η, ένας μυς από κάθε ομάδα. Ομάδα 1 Ομάδα 2 Ομάδα 3 Ομάδα 4 Ομάδα 5 Ομάδα 6 Ομάδα 7 Τα καλύτερα αποτελέσματα παρουσίασαν οι ομάδες 6 και

112 Σύγκριση των καλύτερων ομάδων με τους μάρτυρες, φωτογραφίες από όλους τους μύες την 16 η μέρα. Ομάδα μαρτύρων με επίδεση (ομάδα 3), την 16 η μέρα Ομάδα control (ομάδα 5), την 16 η μέρα

113 Ομάδα 6 η (σχήμα αρθρόποδου-ασπραδιού), την 16 η μέρα Ομάδα 7 η (αρθρόποδου), την 16 η μέρα Όσον αφορά την εικόνα επούλωσης σε σχέση με τον χρόνο, τα καλύτερα αποτελέσματα είχαν οι ομάδες 5 (control εκδόχου) και 6 (σχήμα αρθρόποδουασπραδιού). Ως προς την τελική εικόνα του επουλωμένου εγκαύματος λιγότερες ουλές και καλύτερη εμφάνιση του δέρματος είχε η ομάδα 6 (σχήμα αρθρόποδου-ασπραδιού). Ακολουθεί η ομάδα 7(αρθρόποδου), με διαφορά ως προς την εικόνα σε σχέση με τις ομάδες 5 (control εκδόχου) και 6 (σχήμα αρθρόποδου-ασπραδιού). 106

114 Βάρος Μετρήθηκε το βάρος των μυών πριν το έγκαυμα και την 10 η ημέρα. Δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές μεταβολές. Βάρος (g) Μύες Αρχικό 10η μέρα Μύες Αρχικό 10η μέρα ,4 40, ,8 38, ,4 49, ,1 40, ,2 40, ,8 39, ,2 34, ,8 40, ,3 37, ,5 38, ,5 38, , ,4 42, ,3 43, ,9 44, ,5 40, ,9 42, ,3 45, ,6 41, ,2 42, ,6 42, ,8 39, ,2 40, ,7 37, ,3 46, ,8 43, ,1 41, ,1 40, ,7 40, ,3 40, ,8 40, ,6 37, , ,3 41, ,2 43, ,2 40, ,1 40, , ,5 40, ,2 38, , ,9 40,8 107

115 Θερμοκρασία εγκαυματικής περιοχής Δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές μεταβολές. Θερμοκρασία εγκαυματικής περιοχής Μύες 3η μέρα 6η μέρα Μύες 3η μέρα 6η μέρα , ,3 38, ,4 38, ,8 38, ,8 37, ,1 37,7 Μέση τιμή 37,9 37, ,3 38, ,4 36, ,7 39, ,4 37, , ,9 37, ,4 37,9 Μέση τιμή 38,2 36, ,4 39, ,2 37,4 Μέση τιμή 38,4 38, ,2 38, , ,7 37, ,2 37, ,8 38, ,5 37, ,9 38, ,6 37, ,1 38, ,8 36, ,7 37, , ,5 37, ,9 37, ,4 37, ,1 36,4 Μέση τιμή 37,9 37, ,6 37, ,3 37,2 Μέση τιμή 37,4 37, ,1 38, ,8 37,8 Μέση τιμή 38,7 37, ,6 37, ,1 37, , ,7 36, , ,1 37, ,7 36, , ,7 36,6 Μέση τιμή 38,2 37,2 108

116 Δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές μεταβολές. Θερμοκρασία εγκαυματικής περιοχής Μύες 11η μέρα 15η μέρα Μύες 11η 15η μέρα μέρα , , , , ,7 37, ,8 38,2 Μέση τιμή 37,2 37, ,2 37, ,9 36, , , , ,7 38, ,5 37,6 Μέση τιμή 37,2 37, , ,9 38,2 Μέση τιμή 37, ,5 37, , ,9 37, ,5 38, ,2 38, ,1 37, ,1 37, ,1 37, ,6 38, , ,9 37, ,9 37, ,9 38, ,6 38, ,4 36, ,5 37 Μέση τιμή 37,6 37, , ,5 38,1 Μέση τιμή 37,3 37, ,9 38, ,8 39 Μέση τιμή 38 38, ,1 37, ,6 38, ,2 36, , ,8 37, ,9 37, ,3 38, , ,4 36,9 Μέση τιμή 37,9 37,5 109

117 Μέγεθος εγκαύματος (cm 2 ) Τα μεγαλύτερα ποσοστά μείωσης της εγκαυματικής επιφάνειας εμφάνισαν οι ομάδες 5 (control βάσης), 6 (σχήμα αρθρόποδου-ασπραδιού) και 7 (αρθρόποδου). Μύες 1 η μέρα 5 η μέρα Μείωση % Μύες 1 η μέρα 5 η μέρα Μείωση % 1.1 2,36 1,99-15, ,52 2,12-15, ,55 2,24-12, ,7 1,53-43, ,09 1,93-7, ,18 1,6-26,6 Μέση Τιμή -11, ,6 2,02-22, ,53 2,49-1, ,86 1,7-40, ,69 2,15-20, ,97-1, ,82 2, ,12 1,76-17 Μέση Τιμή -14, ,67 1,84-31, ,77 2,36-14,8 Μέση Τιμή -24, ,41 2, ,43 2,41-0, ,72 1, ,5 2,11-15, ,48 2,26-8, ,07 1,77-14, ,72 2,11-22, ,48 1,78-28, ,6 1,88-27, ,76 1,79-35, ,37 2,2-7, ,47 2,41-30, ,9 2,28-21, ,49 2,74-21, ,34 2,14-8, ,33 2,1-36,9 Μέση Τιμή ,7 2,5-7, ,64 1,97-25,4 Μέση Τιμή -21, ,53 2, ,67 1,91-28,5 Μέση Τιμή -22, ,23 2,01-9, ,44 1, ,55 1,85-27, ,52 1,66-34, ,88 2,23-22, ,51 1,81-27, ,45 1,73-29, ,51 1,88-25, ,89 2,24-22,5 Μέση Τιμή -24,9 110

118 Τα μεγαλύτερα ποσοστά μείωσης της εγκαυματικής επιφάνειας εμφάνισαν οι ομάδες 6 (σχήμα αρθρόποδου-ασπραδιού) και 7 (αρθόποδου). Μύες 1 η μέρα 8 η μέρα Μείωση Μύες 8 η μέρα Μείωση % μέρα % 1.1 2,36 1,41-40, ,52 0,89-64, ,55 1,97-22, ,7 0,85-68, ,09 1,09-47, ,18 1,08-50,5 Μέση Τιμή -36, ,6 1, ,53 1,53-39, ,86 1,01-64, ,69 1,53-43, , ,82 1,2-57, ,12 1,16-45,3 Μέση Τιμή -46, ,67 1,64-38, ,77 1,84-33,6 Μέση Τιμή ,41 1,61-33, ,43 0,93-61, ,72 1,53-43, ,5 1,37-45, ,48 1,62-34, , , ,72 1, ,48 1,06-57, ,6 1, ,76 1,07-61, ,37 1,7-28, ,47 1,41-59, ,9 1,41-51, ,49 1,62-53, ,34 1,82-22, ,33 1,29-61,3 Μέση Τιμή -35, ,7 1,8-33, ,64 1,41-46,6 Μέση Τιμή -53, ,53 1,14-54, ,67 1,22-54,3 Μέση Τιμή -51, ,23 1,35-39, ,44 1,87-23, ,55 1, ,52 1,55-38, ,88 1,65-42, ,51 1,6-36, ,45 1,11-54, ,51 1,39-44, ,89 1,18-59,2 Μέση Τιμή -40,9 1 η 111

119 Τα μεγαλύτερα ποσοστά μείωσης της εγκαυματικής επιφάνειας εμφάνισαν οι ομάδες 6 (σχήμα αρθρόποδου-ασπραδιού) και 7 (αρθρόποδου). Μύες 1 η μέρα 12 η μέρα Μείωση % Μύες 1 η μέρα 12 η μέρα Μείωση % 1.1 2,36 0,71-69, ,52 0,47-81, ,55 0,93-63, ,7 0,44-83, ,09 0,79-62, ,18 0,52-76,1 Μέση Τιμή -65, ,6 0,44-83, ,53 0,92-63, ,86 0,41-85, ,69 1,03-61, , ,82 0, ,12 0,56-73,6 Μέση Τιμή -67, ,67 0,79-70, ,77 1,26-54,5 Μέση Τιμή ,41 1,01-58, ,43 0,45-81, ,72 1,05-61, ,5 0,52-79, ,48 0,69-72, ,07 0,45-78, ,72 1,1-59, ,48 0,54-78, ,6 1,2-53, ,76 0,59-78, ,37 1,45-38, ,47 1,2-65, ,9 1,08-62, ,49 0,77-77, ,34 1, ,33 0,74-77,8 Μέση Τιμή -57, ,7 1, ,64 1,14-56,8 Μέση Τιμή -75, , , ,67 0,99-62,9 Μέση Τιμή -60, ,23 1,17-47, ,44 1, ,55 0,99-61, ,52 0,52-79, ,88 0, ,51 0,78-68, ,45 0,51-79, ,51 0,68-72, ,89 0,77-73,4 Μέση Τιμή -67,4 112

120 Τα μεγαλύτερα ποσοστά μείωσης της εγκαυματικής επιφάνειας εμφάνισαν οι ομάδες 6 (σχήμα αρθρόποδου-ασπραδιού) και 7 (αρθρόποδου). Μύες 1 η μέρα 14 η μέρα Μείωση % Μύες 1 η μέρα 14 η μέρα Μείωση % 1.1 2,36 0,46-80, ,52 0,38-84, ,55 0,8-68, ,7 0,4-85, ,09 0,64-69, ,18 0,64-70,6 Μέση Τιμή -72, ,6 0,22-91, ,53 0,89-64, ,86 0,33-88, ,69 0,71-73, , ,82 0,5-82, ,12 0,46-78,3 Μέση Τιμή -73, ,67 0,65-75, ,77 1,14-58,8 Μέση Τιμή -82, ,41 0,98-59, ,43 0,37-84, ,72 0,89-67, ,5 0,53-78, ,48 0,58-76, ,07 0,37-82, ,72 1,15-57, ,48 0, ,6 1,09-58, ,76 0,49-82, ,37 1,4-40, ,47 0,65-81, ,9 0, ,49 0,51-85, ,34 0,76-67, ,33 0,57-82,9 Μέση Τιμή -61, ,7 0,58-78, ,64 0,94-64,4 Μέση Τιμή -81, ,53 0,89-64, ,67 0,8-70 Μέση Τιμή -66, ,23 1, ,44 0,69-71, ,55 0,8-68, ,52 0,4-84, ,88 0,62-78, ,51 0,61-75, ,45 0,4-83, ,51 0,58-76, ,89 0,45-84,4 Μέση Τιμή -75,1 113

121 Τα μεγαλύτερα ποσοστά μείωσης της εγκαυματικής επιφάνειας εμφάνισαν οι ομάδες 6 (σχήμα αρθρόποδου-ασπραδιού) και 7 (ασπραδιού). Μύες 1 η μέρα 16 η μέρα Μείωση % Μύες 1 η μέρα 16 η μέρα Μείωση % 1.1 2,36 0,45-80, ,52 0,37-85, ,55 0,67-73, ,7 0,34-87, ,09 0,56-73, ,18 0,41-81,2 Μέση Τιμή ,6 0,25-90, ,53 0,72-71, ,86 0,27-90, ,69 0,45-83, , ,82 0,39-86, ,12 0,52-75,5 Μέση Τιμή -80, ,67 0,68-74, ,77 0,78-71,8 Μέση Τιμή -83, ,41 0,88-63, ,43 0, ,72 0,75-72, ,5 0,39-84, ,48 0,41-83, ,07 0,4-80, ,72 0,69-74, ,48 0,45-81, ,6 0,96-63, ,76 0,52-81, ,37 1,21-48, ,47 0,49-85, ,9 0,75-74, ,49 0,52-85, ,34 0,73-68, ,33 0,49-85,3 Μέση Τιμή ,7 0,6-77, ,64 0,73-72,3 Μέση Τιμή -83, ,53 0,51-79, ,67 0,76-71,5 Μέση Τιμή -74, ,23 0,83-62, ,44 0,63-74, ,55 0,63-75, ,52 0,36-85, ,88 0,73-74, ,51 0,56-77, ,45 0,47-80, ,51 0,45-82, ,89 0,57-80,3 Μέση Τιμή -77,1 114

122 100 Μέσο ποσοστό μείωσης εγκαυματικής επιφάνειας Ομάδα 3 Ομάδα 5 Ομάδα 6 Ομάδα η-5η 1η-8η 1η-12η 1η-14η 1η-16η Χρονικά διαστήματα σε ημέρες Το ένα αστεράκι δηλώνει στατιστική σημαντικότητα σε σύγκριση με την ομάδα των μαρτύρων με επίδεση (ομάδα 3), ενώ τα δύο αστεράκια σε σύγκριση με την ομάδα control εκδόχου (ομάδα 5). Μέσο ποσοστό μείωσης εγκαυματικής επιφάνειας % Ημέρες: 1η-5η 1η-8η 1η-12η 1η-14η 1η-16η Ομάδα 3 17 s=9,2 35,1 s=8,8 57,1 s=9,1 61,7 s=10,1 69 s=9,7 Ομάδα 5 24,9 s=6,7 40,9 s=11,3 67,4 s=10,6 75,1 s=10,3 77,1 s=6,6 Ομάδα 6 24,4 s=13,8 53 s=11,4 79 s=5,4 82,7 s=7,1 83,6 s=6,2 Ομάδα 7 21,2 s=9,5 53,9 s=9,5 75,2 s=7,3 81,7 s=2,5 83,1 s=2,9 Τα μεγαλύτερα ποσοστά μείωσης της εγκαυματικής επιφάνειας από την 8 η μέρα και μετά, εμφάνισαν οι ομάδες 6 (σχήμα αρθρόποδου-ασπραδιού) και 7 (αρθρόποδου). Ομάδα 1 μάρτυρες χωρίς επίδεση Ομάδα 2 μάρτυρες με σχήμα επίδεσης Ομάδα 3 μάρτυρες με επίδεση Ομάδα 4 σκεύασμα Καλαμάτας Ομάδα 5 control εκδόχου Ομάδα 6 σχήμα αρθρόποδου-απραδιού Ομάδα 7 αρθρόποδο 115

123 Μετρήσεις άδηλης απώλειας νερού, ενυδάτωσης, μελανίνης, ερυθρότητας Τα μικρότερα ποσοστά αύξησης της άδηλης απώλειας νερού, παρατηρήθηκαν στις ομάδες 6 (σχήμα αρθρόποδου-ασπραδιού) και 7 (αρθρόποδου). Δηλαδή, στις ομάδες αυτές ο φραγμός είχε υποστεί τις λιγότερες βλάβες. Άδηλη απώλεια νερού (Tewameter) Μύες Πριν 19 η μέρα Αύξηση % Μύες Πριν 19 η μέρα Αύξηση % 1.1 5,5 25, ,8 24, ,1 57, ,2 29,1 254, ,8 17,5 98, ,7 32,1 269 Μέση Τιμή 433, ,5 27, ,9 53,8 811, ,2 35,8 336, ,8 53,8 589, ,3 54,9 346, ,2 14,9 81, , ,7 Μέση Τιμή 494, ,5 32,8 212, ,4 41,1 455,4 Μέση Τιμή 273, ,7 82,2 1126, , , ,5 61,5 434, ,4 33,3 254, ,9 61,8 682, ,3 28,8 357, ,9 55,8 411, ,3 24,2 231, ,7 1178, ,8 20,7 204, ,7 79,4 931, ,8 81, , , ,5 39,3 313, ,8 50,2 470, ,9 36,5 268,7 Μέση Τιμή 694, ,4 81,4 682, ,7 56,1 628,6 Μέση Τιμή 374, ,9 60,3 509, ,5 41,2 292,4 Μέση Τιμή 476, ,5 25,9 245, ,2 30,2 319, ,1 288, , , , , , ,6 27,7 264, ,1 72,2 693, ,4 41,2 456,8 Μέση Τιμή 408,2 116

124 Το ένα αστεράκι δηλώνει στατιστική σημαντικότητα σε σύγκριση με την ομάδα των μαρτύρων με επίδεση (ομάδα 3), ενώ τα δύο αστεράκια σε σύγκριση με την ομάδα control με τη βάση της αλοιφής (ομάδα 5). Μέσο ποσοστό μεταβολής άδηλης απώλειας νερού Ημέρες: πριν το έγκαυμα-19 η μέρα Ομάδα 3 694,6 s=306,2 Ομάδα 5 408,2 s=261,1 Ομάδα 6 273,9 s=60,6 Ομάδα 7 374,9 s=222,5 Στις ομάδες 5 (control εκδόχου), 6 (σχήμα αρθρόποδου-ασπραδιού), και 7 (αρθρόποδου) ο φραγμός παρουσιάζει λιγότερες βλάβες σε σχέση με την ομάδα των μαρτύρων με επίδεση. Ομάδα 1 μάρτυρες χωρίς επίδεση Ομάδα 2 μάρτυρες με σχήμα επίδεσης Ομάδα 3 μάρτυρες με επίδεση Ομάδα 4 σκεύασμα Καλαμάτας Ομάδα 5 control εκδόχου Ομάδα 6 σχήμα αρθρόποδου-απραδιού Ομάδα 7 αρθρόποδο 117

125 Τα μικρότερα ποσοστά μείωσης της ενυδάτωσης παρατηρήθηκαν στις ομάδες 6 και 7. Ενυδάτωση (Corneometer) Μύες Πριν 19 η μέρα Μείωση % Μύες Πριν 19 η μέρα Μείωση % , , ,3-43, , ,7-48, ,3 41,3-42, ,3 47,3-29,7 Μέση Τιμή -47, ,7 55,3-27, ,3 31,3-58, ,3 47,3-33, ,7 38, ,3 43,3-38, , , ,7 37,7-45,9 Μέση Τιμή ,7 44,3-39, ,7 21,7-71,3 Μέση Τιμή -38, ,3 31,3-58, ,3 47,7-39, , ,7-37, , , ,3 43,3-41, ,7-77, ,3-43, ,3-59, , , ,3 52,3-25, ,7-66, ,3 32,7-52, , ,8 Μέση Τιμή -62, ,7 42, ,7-64,9 Μέση Τιμή -42, , , , Μέση Τιμή -61, ,3 29,3-62, , ,3 42,7-40, , , ,3-57, , ,3 44,3-38, ,7 44,7-41, ,3 36,3-49,8 Μέση Τιμή -49,3 118

126 Το ένα αστεράκι δηλώνει στατιστική σημαντικότητα σε σύγκριση με την ομάδα των μαρτύρων με επίδεση (ομάδα 3), ενώ τα δύο αστεράκια σε σύγκριση με την ομάδα control με τη βάση της αλοιφής (ομάδα 5). Μέσο ποσοστό μεταβολής ενυδάτωσης Ημέρες: πριν το έγκαυμα-19η μέρα Ομάδα 3 62,9 s=16,2 Ομάδα 5 49,3 s=8,8 Ομάδα 6 38,3 s=7,4 Ομάδα 7 42,3 s=9,5 Την καλύτερη ενυδάτωση παρουσίασε η ομάδα 6 (σχήμα αρθρόποδουασπραδιού) και ακολούθως οι ομάδες 5 (control βάσης) και 7 (αρθρόποδου). 119

127 Δεν παρατηρήθηκαν σημαντικά αποτελέσματα. Μελανίνη (Mexameter) Μύες Πριν 19 η μέρα Αύξηση % Μύες Πριν 19 η μέρα Αύξηση % ,7 145,7 276, ,7 116,3 192, , , , , ,3 118,3 144, ,7 79,3 122,1 Μέση Τιμή 170, ,3 67,7 116, , , ,3 37,3 5, ,3 201,3 228, ,3 45,7 19, ,7 175, ,5 Μέση Τιμή 239, ,7 163, ,7 50,7 2 Μέση Τιμή 102, ,7 203,3 179, ,3 103,7 119, ,3 162,3 156, ,3 97,7 142, ,3 96,7 45, ,7 84,3 271, , , , , ,7 184,3 150, , , ,7 170, ,3 27, ,7 280,3 354, ,7 179,7 311,2 Μέση Τιμή 191, , ,3 1321,2 Μέση Τιμή 178, ,3 112,3 118, ,7 243,3 667,5 Μέση Τιμή 702, , , , ,3 121,3 167, , , ,3 99,3 389, , , , , ,7 62,3 49, , ,1 Μέση Τιμή 160,4 120

128 Το ένα αστεράκι δηλώνει στατιστική σημαντικότητα σε σύγκριση με την ομάδα των μαρτύρων με επίδεση (ομάδα 3), ενώ τα δύο αστεράκια σε σύγκριση με την ομάδα control με τη βάση της αλοιφής (ομάδα 5). Μέσο ποσοστό μεταβολής μελανίνης Ημέρες: πριν το έγκαυμα-19η μέρα Ομάδα 3 191,3 s=153,7 Ομάδα 5 160,4 s=99,9 Ομάδα 6 102,9 s=79,9 Ομάδα 7 178,7 s=90,2 Δεν παρατηρήθηκαν σημαντικά αποτελέσματα. 121

129 Δεν παρατηρήθηκαν σημαντικά αποτελέσματα. Ερυθρότητα (Mexameter) Μύες Πριν 19 η μέρα Αύξηση % Μύες Πριν 19 η μέρα Αύξηση % ,7 345,7 135, ,7 295,7 92, ,3 377,7 233, ,3 292,7 104, ,3 351,3 126, , ,6 Μέση Τιμή 165, ,3 128, , , , ,3 432,3 171, , , ,7 347,7 123, ,3 171,5 Μέση Τιμή 162, ,7 138, ,3 352,7 120 Μέση Τιμή 140, ,7 114, ,7 186, ,3 372,3 104, ,3 188, ,7 535,7 196, , , , , , , , , , , ,7 397,7 125, , , , ,3 336,7 97, ,3 349,3 213, ,7 427,3 381,7 Μέση Τιμή 142,6 Μέση Τιμή 198, ,3 420,7 187, , , Μέση Τιμή 160, ,3 350,7 88, ,3 375,3 109, , , , ,7 399,3 285, ,3 266,7 116, ,7 395,7 162, , ,1 Μέση Τιμή 162,9 122

130 Το ένα αστεράκι δηλώνει στατιστική σημαντικότητα σε σύγκριση με την ομάδα των μαρτύρων με επίδεση (ομάδα 3), ενώ τα δύο αστεράκια σε σύγκριση με την ομάδα control με τη βάση της αλοιφής (ομάδα 5). Μέσο ποσοστό μεταβολής ερυθρότητας Ημέρες: πριν το έγκαυμα-19η μέρα Ομάδα 3 142,6 s=41,2 Ομάδα 5 162,9 s=85,9 Ομάδα 6 140,7 s=31,4 Ομάδα 7 198,5 s=80,6 Δεν παρατηρήθηκαν σημαντικά αποτελέσματα. 123

131 Ιστολογικά Την 25 η μέρα μετά τα εγκαύματα, ελήφθησαν τα δέρματα των μυών, ώστε να γίνουν τα ιστολογικά. Οπή Πολυμ/να Οίδημα Αιμορραγίες Μονοπύρηνα Iνοβλάστες Αγγειογένεση 1.1 Οχι + ++ Οχι Οχι + ++ Οχι Οχι + ++ Οχι Οχι Οχι Οχι Οχι Ναι Στην εξέλκωση Οχι ++ + Οχι Οχι Οχι Οχι Οχι Οχι ++ + Οχι Οχι + ++ Οχι Οχι Οχι Οχι +++ Οχι Οχι Οχι + ++ Οχι Οχι ++ + Οχι Οχι ++ + Οχι Οχι Οχι Οχι Οχι Οχι Οχι Οχι Τα καλύτερα αποτελέσματα παρουσίασαν οι ομάδες 6 (σχήμα αρθρόποδουασπραδιού) και 7 (αρθρόποδου). Εικόνες (3.1)Ινοβλάστες x 200 (3.1) x 100 (3.2)αγγειογένεσηx100 (3.2)πληγή x 40 (3.3)φλεγμονήx200 (8.1)χωρίς έγκαυμαx

132 (8.1)χωρίς έγκαυμα x 40 (3.1)έντονες αλλοιώσειςx40 (5.1) (5.2) (5.3) (6.1) (6.2) (7.1) (7.2) (7.3) 125