Διαβητογόνα φάρμακα, ποιά είναι και τι πρέπει να προσέχουμε. Δρ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΟΛΥΜΠΙΟΣ Βοηθός Διευθυντής Παθολογικής Κλινικής Γενικού Νοσοκομείου Λάρνακας

Transcript

1 Διαβητογόνα φάρμακα, ποιά είναι και τι πρέπει να προσέχουμε Δρ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΟΛΥΜΠΙΟΣ Βοηθός Διευθυντής Παθολογικής Κλινικής Γενικού Νοσοκομείου Λάρνακας

2 ΟΡΙΣΜΟΣ Διαβητογόνα Φάρμακα: είναι αυτά που αυξάνουν το κίνδυνο εμφάνισης ΣΔ όταν χορηγούνται σε μη διαβητικά ή επιδεινώνουν το γλυκαιμικό έλεγχο σε άτομα με ΣΔ

3 Νοσήματα με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ΣΔ Παχυσαρκία Υπέρταση Σχιζοφρένεια Κατάθλιψη Sumari D, SA Pharmaceutical Journal, 2010 pp22-27

4 Διαβητογόνα φάρμακα, ποια είναι; Αντιψυχωσικά Αντικαταθλιπτικά Αντιφλεγμονώδη Αντιυπερτασικά Ανοσοκατασταλτικά Χημειοθεραπευτικά (στρεπτοζοκίνη) Ορμόνες Αντιρετροϊκά Αντιεπιληπτικά

6 Άτυπα Αντιψυχωσικά Άτυπα αντιψυχωσικά: Κλοζαπίνη Ολανζαπίνη Οφείλεται κυρίως σε αύξηση του σωματικού βάρους (4-12 εβδ.) και αύξηση των επιπέδων της λεπτίνης Δεν ενοχοποιούνται για αύξηση του σωματικού βάρους Ρισπεριδόνη Κουετιαπίνη Αμισουλπρίδη

7 Μια σειρά από μελέτες υποδεικνύουν μια άμεση διαβητογόνο δράση των αντιψυχωσικών φαρμάκων

8 Αντιψυχωσικά β γενιάς και μεταβολικές ανεπιθύμητες ενέργειές τους Αντιψυχωσικά Πρόσληψη βάρους Κίνδυνος ανάπτυξης ΣΔ Δυσλιπιδαιμία Κλοζαπίνη Ολανζαπίνη Ρισπεριδόνη ++ ; ; Κουετιαπίνη ++ ; ; Αριπιπραζόλη +/- - - Ζιπρασιδόνη +/- - - Αμισουλπρίδη Allison DB, Casey DE (2001) Antipsychotic-induced weight gain: a review of the literature. J Clin Psychiatry 62 (Suppl 7):22 31

10 Αντικαταθλιπτικά Κίνδυνος εμφάνισης κατάθλιψης σε διαβητικά άτομα βάσει μελετών % Σε άτομα με κατάθλιψη 35% αυξημένος κίνδυνος για ανάπτυξη διαβήτη Η χρήση αντικαταθλιπτικών αυξάνει τον κίνδυνο κατά 35% Ιδιαίτερα αυξημένος κίνδυνος με τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά (TCA) Ali S, Stone MA, Peters JL et al (2006) The prevalence of comorbid depression in adults with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabet Med 23:

11 Σχετιζόμενη με αντικαταθλιπτικά πρόσληψη βάρους και διαταραχές της ομοιοστασίας της γλυκόζης Φαρμακευτική κατηγορία ΤΚΑ: αμιτριπτιλίνη, νορτριπτιλίνη Βάρος +++ +/- Αναστολείς ΜΑΟ RIMA 0/- ; SSRI +/- 0/- SNRI 0/- 0 Ανταγωνιστές σεροτονίνης Άλλα: μπουπροπιόνη, μιτραζαπίνη 0/- 0 0/- 0 Μεταβολισμός γλυκόζης Golden SH, Lazo M, Carnethon M et al (2008) Examining a bidirectional association between depressive symptoms and diabetes. JAMA 299:

12 Αποτελέσματα πρόσφατης μελέτης έδειξαν ότι η εμφάνιση του ΣΔ σε θεραπεία με αντικαταθλιπτικά σχετίζεται με: Τη διάρκεια της θεραπείας Το είδος του σκευάσματος Τη δοσολογία Ισχύει τόσο για τα TCA όσο και τα SSRIs, προτιμάται η φλουοξετίνη

13 Φαρμακευτική Αγωγή ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ Σακχαρώδης Διαβήτης Στεφανιαία Νόσος

14 Φάρμακα με ΣΒ Φάρμακα που σχετίζονται με αύξηση του σωματικού βάρους Αντιψυχωσικά Εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης ΤΚΑ Αναστολείς της ΜΑΟ Αντιεπιληπτικά Λίθιο Α και Β αδρενεργικοί αναστολείς Αντιϊσταμινικά Φαινοθειαζίνες Κορτικοστεροειδή Ορμονικά σκευάσματα αντισυλληπτικών A. Tschoner et al., Ebenbichler Medikamente und Diabetes, Der Diabetologe :37 43

15 Μελέτες αποδεικνύουν ότι η αύξηση του σωματικού βάρους με θεραπεία με SGAs δεν είναι η μοναδική αιτία που οδηγεί στην εμφάνιση του ΣΔ αλλά και μια άμεση διαβητογόνος δράση των ουσιών αυτών Cohen D (2004) Atypical antipsychotics and new onset diabetes mellitus. An overview of the literature. Pharmacopsychiatry 37(1):1 11

16 Ασθενείς με Σακχαρώδη Διαβήτη και Μεταβολικό Σύνδρομο συναντώνται όλο και πιο συχνά στα πλαίσια χρόνιων ψυχιατρικών νοσημάτων

18 Διαβητογόνα φάρμακα, ποια είναι; Αντιφλεγμονώδη Γλυκοκορτικοειδή Θειϊκή γλυκοζαμίνη Ινδομεθακίνη Metabolism 2000 Jul, 49(7)

19 Νεοεμφανιζόμενος Διαβήτης με χρήση Γλυκοκορτικοειδών Μελέτη Gulliford et al, 2006 Gurwitz et al, 1994 Πληθυσμός United Kingdom Health Improvement Network New Jersey Medicaid Database Σχετικός Κίνδυνος (διάστημα εμπιστοσύνης) 1.36 ( ) 2.23 ( ) Conn & Poynard, 1994 Meta analysis 1.7 ( ) Blackburn et al, 2002 Ontario Drug Benefit Database 2.31 ( )

20 Χρήση γλυκοκορτικοειδών (ΓΚ) σε πολλές ασθένειες Αρκετές φορές όχι εναλλακτική λύση Υπεργλυκαιμία λόγω χρήσης τους είναι συχνή σε άτομα με ή χωρίς σακχαρώδη διαβήτη Ακόμα και μικρής διάρκειας υπεργλυκαιμία μπορεί να έχει αρνητικές επιδράσεις Το 54-64% των νοσηλευομένων ασθενών που παίρνουν ψηλή δόση ΓΚ αναπτύσσουν υπεργλυκαιμία (πρεδνιζόνη 40 mg/ημέρα για τουλάχιστον 2 μέρες) 5πλάσιος κίνδυνος υπεργλυκαιμίας σε ασθενείς στη ΜΕΘ όταν παίρνουν ΓΚ Ινσουλινοαντίσταση αναπτύσσεται σχεδόν σε όλα τα άτομα που λαμβάνουν ΓΚ καθημερινά ή κάθε δεύτερη μέρα

21 Συνολική δόση ΓΚ Διάρκεια της θεραπείας Οδός χορήγησης/ τύπος ΓΚ Ηλικία Δείκτης Μάζας Σώματος Οικογενειακό ιστορικό ΣΔ Εθνικότητα/ φυλή

22 Μηχανισμός εμφάνισης ΣΔ με χρήση ΓΚ Κύριος μηχανισμός είναι η ελάττωση της ευαισθησίας στην ινσουλίνη στο ήπαρ και στους σκελετικούς μύες Ψηλές δόσεις ΓΚ επηρεάζουν και την έκκριση ινσουλίνης Τα ΓΚ αυξάνουν τη διάσπαση του αποθηκευμένου λίπους και των πρωτεϊνών αυξημένη κίνηση ελεύθερων λιπαρών οξέων και αμινοξέων προς το ήπαρ Τα ΓΚ αυξάνουν τη συγκέντρωση των ενζύμων της γλυκονεογένεσης Εκτός από την αντίθετη δράση μπορεί τα ΓΚ να δουλεύουν και παράλληλα με την ινσουλίνη Αυξάνουν την δράση της συνθετάσης του γλυκογόνου και ελαττώνουν τη διάσπαση του γλυκογόνου Αποτέλεσμα είναι η παραγωγή και αποθήκευση γλυκογόνου στο ήπαρ Seggelke SA et al J Hosp Med 15:

23 Προληπτικά Μέτρα Διατροφή Αποφυγή μεγάλων ποσοτήτων τροφής, αποφυγή λίπους και απλών υδατανθράκων, λήψη g φυτικών ινών ημερησίως Άσκηση (εκτός αντένδειξης) Περιοδικός έλεγχος γλυκόζης (ανάλογα με τον τύπο και τη διάρκεια θεραπείας με ΓΚ)

24 Φαρμακευτική Αντιμετώπιση Μπορούν να χρησιμοποιηθούν οι περισσότερες κατηγορίες φαρμάκων που δίνονται στο ΣΔ τύπου ΙΙ Επιλογή ανάλογα με τα επίπεδα γλυκόζης Διαφορετική αντιμετώπιση ανάλογα με τον τύπο του ΓΚ και τη διάρκεια της αγωγής Σημαντική η συνύπαρξη άλλων παραγόντων κινδύνου (καρδιακή, αναπνευστική, νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια)

25 Προτεινόμενη δόση NPH σε αλλαγές δοσολογίας ΓΚ Δόση Πρεδνιζόνης (mg/ημέρα) Δόση Ινσουλίνης (u/kg) Endocr Pract. 2009,15 (No5)

26 ΙΑ οφειλόμενη σε κορτικοειδή Διακυμάνσεις γλυκόζης σε διαβητικούς, πάνω χωρίς και κάτω με λήψη κορτικοστεροειδών Raked D 1996 Diabetes Stoffwechs 5:13-17

27 ΙΑ οφειλόμενη σε κορτικοειδή Διακυμάνσεις γλυκόζης μετά από χορήγηση 20 IE NPH Διακυμάνσεις γλυκόζης σε διαβητικούς, πάνω χωρίς και κάτω με λήψη κορτικοστεροειδών στις Χορήγηση 20IE NPH στις Raked D 1996 Diabetes Stoffwechs 5:13-17

29 Αντιϋπερτασικά Κατηγορία Σωματικό Βάρος Γλυκόζη Ευαισθησία στην ινσουλίνη Επίπτωση ΣΔ Αλλαγή τρόπου ζωής Θειαζιδικά διουρητικά Αναστολείς διαύλων ασβεστίου Κεντρικά Συμπαθολυτικά ; ; Β1 Αναστολείς Αγγειοδιασταλτικοί Β Αναστολείς 0 ως 0 ως 0 ως ΑΜΕΑ 0 Ανταγωνιστές ΥΑΤ1 0

30 Οι β αναστολείς μπορούν να οδηγήσουν σε υψηλή συχνότητα σε αντίσταση στην ινσουλίνη σε διαβητικούς ασθενείς

31

32

33 Β αδρενεργικοί αναστολείς Διουρητικά Ανταγωνιστές διαύλων ασβεστίου Series1 Αναστολείς ΜΕΑ Ανταγωνιστές υποδοχέων ΑΤ

34

36 Ανοσοκατασταλτικά Κυκλοσπορίνη και Tacrolimus προκαλούν υπεργλυκαιμία με άμεση επίδραση στη βιοσύνθεση και έκκριση ινσουλίνης Τοξικά επίπεδα οδηγούν σε απόπτωση των β- κυττάρων Μαζί με τα ΓΚ ανεβαίνει η συχνότητα εμφάνισης ΣΔ σε μεταμοσχευμένους ασθενείς στο %

38 Στρεπτοζοκίνη ΣTPEΠTOZOKINH* Streptozocin Eνδείξεις: Oρμονοπαραγωγοί όγκοι κυρίως του παγκρέατος, κακόηθες καρκινοειδές, καρκίνος του παγκρέατος. Aντενδείξεις: Nεφροπάθεια. Kύηση. Aνεπιθύμητες ενέργειες: Nαυτία και έμετοι με έναρξη 1-2 ώρες μετά την χορήγηση, διάρροια (ασυνήθης). Ήπια ηπατοτοξικότητα και μυελοτοξικότητα, υπογλυκαιμία μετά από ταχεία ενδοφλέβια χορήγηση, σακχαρώδης διαβήτης, νεφροσωληναριακά σύνδρομα: φωσφορουρία, γλυκοζουρία, κετονουρία, οξέωση, αμινοξουρία, σύνδρομο Fanconi, αζωθαιμία και πρωτεϊνουρία (συνήθως παροδική), ανουρία (ενίοτε). Aλληλεπιδράσεις: Eίναι διαβητογόνο και μπορεί να έχει συνεργική δράση με άλλες διαβητογόνες ουσίες, όπως π.χ. τα κορτικοστεροειδή. H φαινυτοΐνη πιθανώς δρα ανταγωνιστικώς.

40 ΟΡΜΟΝΕΣ ΠΟΥ ΠΡΟΑΓΟΥΝ ΤΗΝ ΑΠΟΘΗΚΕΥΣΗ ΓΛΥΚΟΖΗΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ GLP-1 ΟΡΜΟΝΕΣ ΠΟΥ ΠΡΟΑΓΟΥΝ ΤΗΝ ΑΠΕΛΕΥΘΕΡΩΣΗ ΓΛΥΚΟΖΗΣ ΓΛΥΚΑΓΟΝΗ (ΝΟΡ)ΕΠΙΝΕΦΡΙΝΗ ΚΟΡΤΙΖΟΝΗ ΑΥΞΗΤΙΚΗ ΟΡΜΟΝΗ

41 ΣΩΜΑΤΟΣΤΑΤΙΝΗ Μετα-ανάλυση 31 μελετών για τη χρήση αναλόγων σωματοστατίνης στην ακρομεγαλία Ζητούμενη η επίδραση της SS στο μεταβολισμό της γλυκόζης και στα επίπεδα ινσουλίνης Παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική μείωση των επιπέδων ινσουλίνης νηστείας, χωρίς σημαντική μεταβολή στα επίπεδα γλυκόζης Mazziotti et al, JCEM 2009, 94:

42

44 Αντιρετροϊκά - HIV Αναστολείς πρωτεάσης (ritronavir, indinavir) Αυξημένος κίνδυνος, ανάλογα με τη διάρκεια της νόσου και τον αριθμό των CD 4 Μέση διάρκεια εμφάνισης διαβήτη 76 μήνες από έναρξη αγωγής Σε σχέση με τους νουκλεοσιδικούς αναστολείς της ανάστροφης μεταγραφάσης, συσχέτιση έχει παρατηρηθεί μόνο για τη διδανοσίνη Ενδιαφέρον να παρατηρηθεί η επίπτωσή τους σε ασθενείς με ηπατίτιδα C και NASH

46 Αντιεπιληπτικά Το βαλπροϊκό οξύ συνοδεύεται από αύξηση του σωματικού βάρους και IR ενώ δεν ενοχοποιούνται σε μεγάλο βαθμό νεώτερα αντιεπιληπτικά σκευάσματα Σε μελέτη από τον Mattson και συν παρατηρήθηκε ΣΒ > 5,5Kg σε 20% των ασθενών που λάμβαναν βαλπροϊκό έναντι μόνο 8% αυτών που λάμβαναν καρβαμαζεπίνη Η φαινυντοΐνη παρά τη διαβητογόνο δράση της έχει θετικά αποτελέσματα στην IR Stephen LJ, Kwan P, Shapiro D et al (2001) Hormone profiles in young adults with epilepsy treated with sodium valproate or lamotrigine monotherapy. Epilepsia 42(8):

47 Συμπέρασματα Υπάρχουν αρκετές κατηγορίες φαρμάκων με διαβητογόνο δράση Ο μηχανισμός μπορεί να αφορά δράση στο πάγκρεας (απόπτωση), το ήπαρ (νεογλυκογένεση) ή τους περιφερικούς ιστούς (IR) ή συνδυασμό αυτών Μεγαλύτερο κίνδυνο παρουσιάζουν άτομα με οικογενή προδιάθεση ή προδιαβήτη Η επιλογή φαρμάκου πρέπει να βασίζεται σε εξατομικευμένη σύγκριση κόστους-ωφέλειας

48 Μήνυμα «κάλλιον εστί το προλαμβάνειν ή το θεραπεύειν»

49 Ευχαριστώ για την προσοχή σας