CA ΠΡΟΣΤΑΤΗ ΤΟΠΙΚH ΥΠΟΤΡΟΠH ΜΕΤA ΑΠO ΡΙΖΙΚH ΘΕΡΑΠEIΑ

Transcript

1

2 CA ΠΡΟΣΤΑΤΗ ΤΟΠΙΚH ΥΠΟΤΡΟΠH ΜΕΤA ΑΠO ΡΙΖΙΚH ΘΕΡΑΠEIΑ

3 ΤΟΠΙΚΗ ΥΠΟΤΡΟΠΗ ΜΕΤΑ ΑΠΌ ΡΙΖΙΚΗ ΠΡΟΣΤΑΤΕΚΤΟΜΗ ΡΙΖΙΚΗ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ παρουσία μεταστάσεων απουσία μεταστάσεων ΑΝΔΡΟΓΟΝΙΚΟ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟ

4 ΤΟΠΙΚΗ ΥΠΟΤΡΟΠΗ ΜΕΤΑ ΡΙΖΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΘΕΡΑΠΕΊΑ : ΝΑΙ Ή ΌΧΙ?????? ΑΝ ΝΑΙ ΤΟΠΙΚΉ Ή ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΉ ΘΕΡΑΠΕΊΑ?? ΔΕΔΟΜΕΝΟ ΟΙ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΈΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΈΣ ΠΑΡΕΜΒΆΣΕΙΣ ΈΧΟΥΝ ΘΈΣΗ ΜΌΝΟ ΕΠΊ ΘΕΤΙΚΟΎ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΎ ΑΠΟΤΕΛΈΣΜΑΤΟΣ ΛΑΜΒΑΝΟΝΤΑΣ ΥΠΟΨΙΝ ΗΛΙΚΙΑ ΠΡΟΣΔΟΚΙΜΟ ΕΠΙΒΙΩΣΗΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

5 ΤΟΠΙΚΗ ΥΠΟΤΡΟΠΗ ΜΕΤΑ ΑΠO ΡΙΖΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ Η ΤΟΠΙΚΗ ΥΠΟΤΡΟΠΗ??? EAU Guidelines % ΓΙΑ Μ+ ΑΝ ΥΠΟΤΡΟΠΗ <1 ΕΤΟΣ PSADT 4-6 MHNEΣ GS 8-10 PT3B, PTXPN1 80%TOΠΙΚΗ ΥΠΟΤΡΟΠΗ..ΑΝ ΥΠΟΤΡΟΠΗ >3 ΕΤΗ PSADT >11 ΜΗΝΕΣ GS<6 PT3Α,PN0

6 1 EAU guidelines Eur. Urol Cookson et al. J. Urol ASTRO guidelines, Int. J. Radiat Oncol. Biol. Phys Roach et al. Int. J. Radiat Oncol. Biol. Phys. 2006

7 ΜΟΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Για τον καρκίνο του προστάτη έχουμε δύο δείκτες που είναι μάλιστα ειδικοί. PSA ειδικό προστατικό αντιγόνο, PSNA ειδικό προστατικό αντιγόνο μεμβράνης. Δυνατότητα ελέγχου της παρουσίας δύο μοριακών «πατρόν» που προσδιορίζουν την παρουσία καρκινικών κυπάρων του προστάτη στον μυελό και στο αίμα. Όρια αξιοπιστίας της μεθόδου κάτω από τις συγκεκριμένες εργαστηριακές συνθήκες είναι κλινικά σημαντικά και επί θετικού αλλά και επί αρνητικού αποτελέσματος. 153 ασθενών με κλινικά εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη που υπέστησαν ριζική προστατεκτομή, εντοπίστηκε ένα 20% περίπου που είχαν ήδη τα «πατρόν» για τους δύο δείκτες στο αίμα και στον μυελό των οστών. Η ομάδα που ήταν θετική στο αίμα αλλά και στον μυελό και για τους δύο δείκτες σε ποσοστό 100%, όλοι δηλαδή οι ασθενείς μέσα σε 20 μήνες από τη ριζική προστατεκτομή εμφάνισαν βιοχημική υποτροπή της νόσου, σε πλήρη αντίθεση με όσους ήταν αρνητικοί στην ίδια εξέταση, όπου ελάχιστοι παρουσίασαν βιοχημική υποτροπή της νόσου μετά τη ριζική προστατεκτομή. Η μοριακή σταδιοποίηση εντοπίζει ασθενείς με καρκίνο του προστάτη σε στάδιο μετεξέλιξης από την τοπική νόσο στη μεταστατική φάση της νόσου. Ασθενείς που ήταν θετικοί στο αίμα αλλά και στον μυελό και για τους δυο δείκτες υποβλήθηκαν σε ορμονική θεραπεία επί έναν χρόνο και μόνο όταν αρνητικοποιήθηκε η μοριακή σταδιοποίηση υπέστησαν ριζική θεραπεία. Η μοριακή σταδιοποίηση μάς δίνει τη δυνατότητα να μελετήσουμε τους μηχανισμούς και τα γεγονότα που μέχρι σήμερα ήταν άγνωστα δημιουργώντας τις συνθήκες για αποτελεσματική ριζική θεραπευτική παρέμβαση πολύ νωρίτερα από ό,τι μέχρι σήμερα.

8 ΒΙΟΧΗΜΙΚH ΥΠΟΤΡΟΠH ΜΕΤA ΑΠA ΡΙΖΙΚH ΠΡΟΣΤΑΤΕΚΤΟΜH

9 ΒΙΟΧΗΜΙΚH ΥΠΟΤΡΟΠH ΜΕΤA ΑΠO ΡΙΖΙΚH ΠΡΟΣΤΑΤΕΚΤΟΜH

10 ΒΙΟΧΗΜΙΚH ΥΠΟΤΡΟΠH ΜΕΤA ΑΠO ΡΙΖΙΚH ΠΡΟΣΤΑΤΕΚΤΟΜH ΣΕ ΤΕΛΕΥΤΑΙΕΣ ΣΕΙΡΕΣ Η ΥΠΟΤΡΟΠΗ ΜΕΤΑ ΡΠ ΚΥΜΑΙΝΕΤΑΙ ΣΕ ΠΟΣΟΣΤΟ 17% 29% ΟΙ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΕΣ ΑΝΙΧΝΕΥΟΝΑΙ ΜΕ ΤΟ PSA ΓΙΑ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΔΥΣΜΕΝΗ ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ Ο ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΥΠΟΤΡΟΠΗΣ ΕΙΝΑΙ ΠΕΡΙΠΟΥ 40%.

11 ΒΙΟΧΗΜΙΚH ΥΠΟΤΡΟΠH ΜΕΤA ΑΠO ΡΙΖΙΚH ΠΡΟΣΤΑΤΕΚΤΟΜH ΠΟΙΟΣ ΑΣΘΕΝΗΣ ΕIΝΑΙ ΚΑΤΑΛΛΗΛΟΣ ΓΙΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ?? Predicting the Outcome of Salvage Radiation Therapy for Recurrent Prostate Cancer After Radical Prostatectomy Andrew J. Stephenson, Peter T. Scardino, Michael W. Kattan, Thomas M. Pisansky, Kevin M. Slawin, Eric A. Klein, Mitchell S. Anscher, Jeff M. Michalski, Howard M. Sandler, Daniel W. Lin, Jeffrey D. Forman, Michael J. Zelefsky, Larry L. Kestin, Claus G. Roehrborn, Charles N. Catton, Theodore L. DeWeese, Stanley L. Liauw, Richard K. Valicenti, Deborah A. Kuban, and Alan Pollack ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΗΣΑΝ ΤΗΝ Cox regression ΑΝΑΛΥΣΗ ΣΕ ΜΕΤΑ S ΑΚΘ ΣΕ 1,540 patientsαπο ΔΙΑΦΟΡΑ ΚΕΝΤΡΑ ΚΑΙ ΒΑΘΜΟΛΟΓΗΣΑΝ ΤΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΒΑΣΕΙ ΤΟΥ ΠΑΡΑΚΑΤΩ ΝΟΜΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ

12 ΒΙΟΧΗΜΙΚH ΥΠΟΤΡΟΠH ΜΕΤA ΑΠO ΡΙΖΙΚH ΠΡΟΣΤΑΤΕΚΤΟΜH ΠΟΙΟΣ ΑΣΘΕΝΗΣ ΕΊΝΑΙ ΚΑΤΑΛΛΗΛΟΣ ΓΙΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ?? PISANSKY TM, KOZELSKY TF, MYERS RP, ET AL. RADIOTHERAPY FOR ISOLATED SERUM PROSTATE SPECIFIC ANTIGEN ELEVATION AFTER PROSTATECTOMY FOR PROSTATE CANCER. J UROL. 2000;163: STEPHENSON AJ, SLAWIN KM. THE VALUE OF RADIOTHERAPY IN TREATING RECURRENT PROSTATE CANCER AFTER RADICAL PROSTATECTOMY. NAT CLIN PRACT UROL. 2004;1: CHEUNG R, KAMAT AM, DE CREVOISIER R, ET AL. OUTCOME OF SALVAGE RADIOTHERAPY FOR BIOCHEMICAL FAILURE AFTER RADICAL PROSTATECTOMY WITH OR WITHOUT HORMONAL THERAPY. INT J RADIAT ONCOL BIOL PHYS. 2005;63: HAYES SB, POLLACK A. PARAMETERS FOR TREATMENT DECISIONS FOR SALVAGE RADIATION THERAPY. J CLIN ONCOL. 2005;23: BUSKIRK SJ, PISANSKY TM, SCHILD SE, ET AL. SALVAGE RADIOTHERAPY FOR ISOLATED PROSTATE SPECIFIC ANTIGEN INCREASE AFTER RADICAL PROSTATECTOMY: EVALUATION OF PROGNOSTIC FACTORS AND CREATION OF A PROGNOSTIC SCORING SYSTEM. J UROL. 2006;176: STEPHENSON AJ, SCARDINO PT, KATTAN MW, PISANSKY TM, SLAWIN KM, KLEIN EA, ANSCHER MS, MICHALSKI JM, SANDLER HM, LIN DW, FORMAN JD, ZELEFSKY MJ, KESTIN LL, ROEHRBORN CG, CATTON CN, DEWEESE TL, LIAUW SL, VALICENTI RK, KUBAN DA, POLLACK A J CLIN ONCOL MAY 20; 25(15): ΠΑΡΟΥΣΙΑ ΒΙΟΧΗΜΙΚΗΣ ΥΠΟΤΡΟΠΗΣ >3 ΕΤΗ ΜΕΤΑ ΡΠ GLEASON GRADE <8 ΘΕΤΙΚΑ ΟΡΙΑ ΕΚΤΟΜΗΣ PSADT >1 ΕΤΟΣ ΧΩΡΙΣ ΔΙΗΘΗΣΗ ΣΠΕΡΜΑΤΟΔΟΧΩΝ ΚΥΣΤΕΩΝ Ή ΛΕΜΦΑΔΕΝΩΝ Ο ΙΔΑΝΙΚΟΣ ΑΣΘΕΝΗΣ ΕΝΑΡΞΗ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΡΙΝ ΤΟ PSA ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΕΙ ΑΝΟΔΟ>1 ΜG/L. STEPHENSON AND COLLEAGUES ΕΔΕΙΞΑΝ ΘΕΤΙΚΗ ΑΠΑΝΤΗΣΗ ΣΕ HIGH-RISK ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΌΤΑΝ Η ΑΚΘ ΕΦΑΡΜΟΣΤΗΚΕ ΣΕ ΕΠΙΠΕΔΑ PSA< 0.5 ΜG/L.

13 Βιοχημική υποτροπή μετά από Ριζική Προστατεκτομή ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΚΘ ΔΙΑΣΩΣΗΣ

14 Το PSA τη στιγμή της ακτινοθεραπείας διάσωσης φαίνεται να είναι ένας ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης θνησιμότητας Ιστορικά, σε προηγούμενες μελέτες, οι περισσότεροι παράγοντες πρόβλεψης της θνησιμότητας σχετίζονται με στοιχεία του όγκου που σε αυτή την ανακοίνωση δεν ήταν σημαντικά σε αντίθεση με το PSA (αποτελέσματα κατόπιν πολυπαραγοντικής ανάλυσης)

15

16 Βιοχημική υποτροπή μετά από Ριζική Προστατεκτομή ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΚΘ ΔΙΑΣΩΣΗΣ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ ΣΗΜΑΝΤΙΚΕΣ ΔΙΑΚΥΜΑΝΣΕΙΣ ΣΤΗ ΜΕΛΕΤΗ ΑΥΤΉ ΗΤΑΝ ΤΟ PSA level ΠΡΟ ΤΗΣ SΑΚΘ, Gleason grade ΠΡΟ ΠΡΟΣΤΑΤΕΚΤΟΜΗΣ, PSADT, ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΑ ΟΡΙΑ, Η ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΟΡΜΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΡΙΝ Η ΚΑΤΆ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΑΚΘ ΚΑΙ ΟΙ ΛΕΜΦΑΔΕΝΙΚΕΣ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ. ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΕΙ ΑΠΟΛΥΤΗ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΗ ΩΣΤΕ ΝΑ ΑΡΝΗΘΕΙ ΚΑΠΟΙΟΣ ΤΗΝ ΑΚΘ ΤΟ overall 6-year PFS ΗΤΑΝ32% ΟΤΑΝ ΑΡΧΙΚΑ ΤΟ PSA< 0.5 μg/l,το PFS HTAN 48% OTAN ΑΡΧΙΚΑ ΤΟ PSA>1.5 μg/l PFS 18% ΑΛΛΟΙ ΕΥΝΟΪΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΧΑΜΗΛΟΤΕΡΟ Gleason SCORE MEΓΑΛΥΤΕΡΟ PSADT.

17

18

19 Με την είσοδο των γραμμικών επιταχυντών υψηλής ενέργειας, του διορθικού υπερηχογραφήματος και των ειδικών λογισμικών προγραμμάτων καθίσταται εφικτή η τρισδιάστατη προσέγγιση των ορίων του προστάτη αδένα και η σύμμορφη τεχνική κατά την εφαρμογή της εξωτερικής ακτινοθεραπευτικής αγωγής και της βραχυθεραπείας αντίστοιχα

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29 ΒΙΟΧΗΜΙΚH ΥΠΟΤΡΟΠH ΜΕΤA ΑΠO ΡΙΖΙΚH ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

30 ΒΙΟΧΗΜΙΚΗ ΥΠΟΤΡΟΠΗ ΜΕΤΑ ΑΠO ΡΙΖΙΚΗ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΡΙΖΕΤΑΙ ΩΣ Η ΑΥΞΗΣΗ PSA > 2 NG/ML ΑΠΌ ΤΟ NADIR [ PSA ΜΠΟΡΕΊ ΝΑ ΚΥΜΑΙΝΕΤΑΙ ΕΠΆΝΩ ΚΑΙ ΚΆΤΩ ΜΕΤΆ ΑΠΌ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΊΑ Ο χρόνος επίτευξης του χαμηλότερου επίπεδου του PSA (Nadir) μπορεί να φθάνει από τρεις μήνες το λιγότερο έως και τα δυο έτη. Το επίπεδο αυτό κυμαίνεται από 0,2-1 ng/ml με την πλειοψηφία των συγγραφέων να συμφωνούν στο μέσο επίπεδο 0,5 ng/ml. Η αμερικανική ακτινοθεραπευτική εταιρεία (ASTRO) ορίζει ως βιοχημική υποτροπή την αύξηση του PSA σε 3 διαδοχικές μετρήσεις με μεσοδιάστημα ολίγων μηνών. ΣΤΗΝ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΊΑ ΛΌΓΩ ΑΚΡΙΒΏΣ ΤΗΣ ΠΑΡΑΜΟΝΉΣ ΤΗΣ ΑΔΕΝΙΚΉΣ ΜΆΖΑΣ ΚΑΙ ΤΟΥ ΜΑΚΡΟΎ ΧΡΌΝΟΥ ΔΡΆΣΗΣ ΤΗΣ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΊΑΣ, ΤΟ PSA ΜΕΙΏΝΕΤΑΙ ΒΡΑΔΈΩΣ ΜΕ ΠΟΛΛΈΣ ΔΙΑΚΥΜΆΝΣΕΙΣ ΈΩΣ ΚΑΙ 30% ΙΔΙΑΊΤΕΡΑ ΣΤΟΥΣ ΝΕΌΤΕΡΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΊΣ.

31 ΕΠΑΝΕΞΕΤΑΣΗ ΒΙΒΛΟΓΡΑΦΙΑΣ ADT ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΡΙΖΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΚΡΥΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΨΗΛΗΣ ΕΝΤΑΣΗΣ ΥΠΕΡΗΧΟΙ ΒΙΟΧΗΜΙΚH ΥΠΟΤΡΟΠH ΜΕΤA ΑΠO ΡΙΖΙΚH ΠΡΟΣΤΑΤΕΚΤΟΜH ΕΠΑΝΑΚΤΙΝΟΒΟΛΗΣΗ ΜΕ ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ Η ΣΤΕΡΕΟΤΑΚΤΙΚΗ ΑΚΘ ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ ΕΠΙΛΟΓΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Η ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΟΛΩΝ ΤΩΝ ΕΠΙΛΟΓΩΝ ΕΊΝΑΙ ΣΥΓΚΡΙΣΙΜΗ ΜΕ ΕΛΕΥΘΕΡΟ ΧΡΟΝΟ ΕΠΙΒΙΩΣΗΣ ΧΩΡΙΣ ΒΙΟΧΗΜΙΚΗ ΥΠΟΤΡΟΠΗ ΝΑΝΑΙ ΠΕΡΙΠΟΥ 50% ΣΕ 5 ΕΤΗ. ΤΟ ΠΡΟΦΙΛ ΤΗΣ ΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑΣ ΔΙΑΦΕΡΕΙ ΑΛΛΑ ΟΛΕΣ ΟΙ ΕΠΙΛΟΓΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΔΙΑΣΩΣΗΣ ΕΊΝΑΙ ΠΙΟ ΤΟΞΙΚΕΣ ΑΠΌ ΤΗΝ ΑΡΧΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Η ΔΙΑΧΕΙΡΗΣΗ ΤΗΣ ΜΕΜΟΝΩΜΕΝΗΣ ΤΟΠΙΚΗΣ ΥΠΟΤΡΟΠΗΣ ΕΊΝΑΙ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΑΝ ΚΑΙ Η ΠΡΟΟΔΟΣ ΤΗΣ ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑΣ ΤΗΣ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗΣ ΓΙΑ ΕΝΤΟΠΙΣΜΟ ΤΗΣ ΥΠΟΤΡΟΠΗΣ ΚΑΙ ΕΠΑΝΑΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΠΑΙΖΟΥΝ ΣΗΜΑΤΙΚΟ ΡΟΛΟ

32 ΒΙΟΧΗΜΙΚH ΥΠΟΤΡΟΠH ΜΕΤA ΑΠO ΡΙΖΙΚH ΠΡΟΣΤΑΤΕΚΤΟΜH

33 ΒΙΟΧΗΜΙΚH ΥΠΟΤΡΟΠH ΜΕΤA ΑΠO ΡΙΖΙΚH ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ A retrospective cohort analysis hormonal therapy versus watchful waiting (WW) 248 men with PSA failure after radiotherapy showed no advantage for hormonal therapy in the subgroup of men with a PSADT of > 12 months after radiotherapy. The 5-year metastasis-free survival rate was 88% with hormonal therapy versus 92% with WW (p = 0.74)

34 ΒΙΟΧΗΜΙΚΗ ΥΠΟΤΡΟΠΗ ΜΕΤΑ ΑΠO ΡΙΖΙΚΗ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

35 ΒΙΟΧΗΜΙΚH ΥΠΟΤΡΟΠH ΜΕΤA ΑΠO ΟΡΜΟΝΙΚO ΧΕΙΡΙΣΜO

36 ΒΙΟΧΗΜΙΚH ΥΠΟΤΡΟΠH ΜΕΤA ΑΠO ΟΡΜΟΝΙΚO ΧΕΙΡΙΣΜO

37 Διεπιστημονική προσέγγιση Ογκολογικά συμβούλια.

38