Περιοχική αναισθησία στον ασθενή υπό αντιπηκτική αγωγή. Κ.Θεοδωράκη

Transcript

1 Περιοχική αναισθησία στον ασθενή υπό αντιπηκτική αγωγή Κ.Θεοδωράκη

2 Οφέλη επισκληριδίου αναισθησίας και αναλγησίας Καλύτερη αναλγησία Μείωση απώλειας αίματος και ανάγκης για μετάγγιση Καλύτερη λειτουργία αναπνευστικού (βαθιές αναπνευστικές κινήσεις, βήχας) Μείωση της συχνότητας ισχαιμικών και υπερτασικών επεισοδίων (μείωση της κατανάλωσης Ο2) Μείωση θρομβοεμβολικών επεισοδίων Συνολική μείωση του χρόνου νοσηλείας

3 O ρόλος της περιοχικής αναισθησίας στην έκβαση του ασθενούς περιοχική vs γενική αναισθησία: συγκρίσιμα αποτελέσματα στις περισσότερες μελέτες που αφορούν στην έκβαση. Η περιοχική αναισθησία μπορεί να προκαλεί μείωση της θνητότητας σε βραχυπρόθεσμη βάση μακροπρόθεσμη θνητότητα?????

4 Που οφείλεται η καλύτερη έκβαση; Στην εφαρμογή περιοχικής αναισθησίας; Στην αποφυγή γενικής αναισθησίας ;

5 Ελάττωση μετεγχειρητικής θνητότητας και νοσηρότητας με επισκληρίδιο ή υπαραχνοειδή αναισθησία Rodgers A, Walker A, Schug S, Van Zundert A, Sage A, Futter M, Saville G, Clark T, MacMahon S Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials BMJ 2000;321:1493

6 Ο Ρόλος της μετεγχειρητικής αναλγησίας Η επισκληρίδιος αναλγησία ελαττώνει την πιθανότητα μετεγχειρητικού εμφράγματος του μυοκαρδίου Beattie WS et al Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction:a meta-analysis Anesth Analg.2001;93(4):853-58

7 Περιοχική αναισθησία στον ασθενή υπό αντιπηκτική αγωγή. Πόσο ασφαλείς είμαστε???

8 ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ- ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΑ Ηπαρίνη Ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους Θρομβολυτικά Κουμαρινικά αντιπηκτικά Αντιαιμοπεταλιακά Άμεσοι αναστολείς της θρομβίνης ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΙ

9 Ηπαρίνη-Ενδείξεις Θεραπεία φλεβοθρόμβωσης Πρόληψη θρομβοεμβολικών επεισοδίων Θεραπεία πνευμονικής εμβολής Θεραπεία οξέως εμφράγματος Καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις Αγγειοχειρουργικές επεμβάσεις Επεμβατική καρδιολογία Διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη

10 Κλασσική Ηπαρίνη (unfractionated heparin)-χαρακτηριστικά Όξινος πολυσακχαρίτης Μέσο μοριακό βάρος d Το 1/3 της χορηγούμενης ηπαρίνης συνδέεται με την αντιθρομβίνη Αντιπηκτική δράση ηπαρίνης Απενεργοποίηση θρομβίνης (παράγων ΙΙα) καθώς και παραγόντων ΙΧα, Χα και ΧΙα Σύνδεση με τα αιμοπετάλια Χρόνος έναρξης αντιπηκτικής δράσης IV ηπαρίνη: άμεση έναρξη SC ηπαρίνη: 1-2 ώρες καθυστέρηση

11 Ηπαρίνη-monitoring Χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης (PTT): ελέγχει το ενδογενές σύστημα της πήξης Θεραπευτικός χρόνος aptt: διπλάσιος του φυσιολογικού. Ενεργοποιημένος χρόνος πήξης (ΑCT): περιεγχειρητικός έλεγχος της δράσης της ηπαρίνης σε δείγμα ολικού αίματος με την προσθήκη ενεργοποιητή (κελίτης,καολίνη). Φυσιολογική τιμή sec

12 Ηπαρίνη χειρουργικές επεμβάσεις Προεγχειρητική διακοπή : IV ηπαρίνη 4-6 h, SC minidose ηπαρίνη 2-4h Έναρξη μετεγχειρητικά: IV ηπαρίνη 1h μετά το τέλος της επέμβασης (καθυστέρηση ως 12h σε περίπτωση χειρουργικής αιμορραγίας) Έλεγχος aptt( μικρός κίνδυνος αιμορραγίας όταν aptt< 1,5x κ.φ.)

13 LMWH- χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνες Nadroparin calcium (Fraxiparin) Enoxaparin sodium (Clexane) Dalteparin (Fragmin) Tinzaparin sodium (Innohep) Danaparoid sodium (Organan)

14 LMWH- χαρακτηριστικά Μοριακό βάρος< της κλασσικής ηπαρίνης(4,500-5,500d) Δεν δεσμεύονται από τις πρωτείνες του πλάσματος Ελάχιστη σύνδεση με την αντιθρομβίνη Αντιπηκτική δράση μέσω αντι Χα δραστηριότητας Δεν συνδέονται με τα αιμοπετάλια (μικρότερος κίνδυνος HIT) Μακρύτερος χρόνος ημίσειας ζωής(2-4 φορές αυτού της ηπαρίνης) Ο aptt δεν αντικατοπτρίζει την δράση τους H πρωταμίνη δεν αναστρέφει την δράση τους Αναφορές τα τελευταία χρόνια επισκληριδίων αιματωμάτων σε ασθενείς υπό LMWH!!!

15 LMWH- ενδείξεις Πρόληψη θρομβοεμβολικών επεισοδίων Θεραπεία φλεβοθρόμβωσης Θεραπεία πνευμονικής εμβολής Ασταθής στηθάγχη-αντιμετώπιση μη διατοιχωματικού (non-q) εμφράγματος μυοκαρδίου

16 LMWH-χειρουργική επέμβαση Διακοπή τουλάχιστον 12 h προεγχειρητικά Επανέναρξη h μετεγχειρητικά

17 Θρομβολυτικά-Ενδείξεις Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (έγκαιρη χορήγηση μέσα σε 12 ωρες) 1. Σημαντική μείωση της θνησιμότητας (κατά το 1/3) 2. Μείωση της νέκρωσης των μυοκαρδιακών κυττάρων 3. Βελτίωση της συσταλτικότητας της αριστερής κοιλίας.

18 Θρομβολυτικοί παράγοντες Τρόπος δράσης Ενεργοποίηση του πλασμινογόνου σε πλασμίνη αποικοδόμηση ινώδους Μη εκλεκτικοί για το ινώδες στρεπτοκινάση,ανιστρεπλάση(apsac), ουροκινάση Εκλεκτικοί για το ινώδες alteplase (rt PA) duteplase reteplase(r- PA) tenecteplase(tnk-tpa) lanoteplase (n-pa) Scu-Pa (Prourokinase)

19 Θρομβολυτικά χειρουργική επέμβαση Καθυστέρηση χειρουργικής επέμβασης (24h) Xορήγηση αντι-ινωδολυτικών(eaca,txa) FFP,κρυοκαθίζημα (ινωδογόνο, παράγοντας VIII)

20 Αντιπηκτικά από το στόμα Βαρφαρίνη, φαινινδιόλη, δικουμαρόλη Μηχανισμός δράσης Αναστολή της παραγωγής από το ήπαρ των εξαρτώμενων από την βιταμίνη Κ παραγόντων πήξης (II, VII,IX και X) Χρειάζονται αρκετές ημέρες για την επίτευξη της μέγιστης δράσης της βαρφαρίνης οι παράγοντες πήξης έχουν μεγάλους χρόνους ημιζωής (6h για τον VII, 60h για τον II) Επί απαίτησης άμεσου αντιπηκτικού αποτελέσματος: σύγχρονη χορήγηση ηπαρίνης

21 Αντιπηκτικά από το στόμα- monitoring Χρόνος προθρομβίνης PT:ελέγχει το εξωγενές σύστημα της πήξης(ιι,vιι,ιχ,x). INR: Μέτριο θεραπευτικό επίπεδο INR:2-3 Εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση,πνευμονική εμβολή ΟΕΜ, βαλβιδοπάθειες, κολπική μαρμαρυγή Έντονο θεραπευτικό επίπεδο INR: 2,5-3,5 Μηχανικές προσθετικές βαλβίδες

22 Βαρφαρίνη- χειρουργική επέμβαση χαμηλός κίνδυνος θρομβοεμβολικών επεισοδίων: διακοπή βαρφαρίνης 4 ημέρες προεγχειρητικά-inr κ.φ.- μετεγχειρητικά sc ηπαρίνη, έναρξη βαρφαρίνης Μέτριος κίνδυνος θρομβοεμβολικών επεισοδίων: διακοπή βαρφαρίνης 4 ημέρες προεγχειρητικά, έναρξη LMWH ή sc ηπαρίνης. Μετεγχειρητικά, έναρξη ηπαρίνης sc ή LMWH και βαρφαρίνης

23 Βαρφαρίνη- χειρουργική επέμβαση Αυξημένος κίνδυνος θρομβοεμβολικών επεισοδίων: διακοπή βαρφαρίνης, ηπαρίνη IV ή LMWH προεγχειρητικά. Μετεγχειρητικά ηπαρίνη IV και βαρφαρίνη Χαμηλός κίνδυνος αιμορραγίας: συνεχίζεται η βαρφαρίνη σε χαμηλές δόσεις (INR 1,3-1,5)

24 Βαρφαρίνη επείγουσα χειρουργική επέμβαση 4 μονάδες FFP Βιταμίνη Κ IV 25 mg (απαγορεύεται σε προσθετικές βαλβίδες) Μετεγχειρητική έναρξη ηπαρίνης

25 Αντιαιμοπεταλιακά- ασπιρίνη Μηχανισμός δράσης Μη αναστρέψιμη αναστολή της COX 1 COX 1 ανιχνεύεται στα αιμοπετάλια, στόμαχο, νεφρούς COX 2 ανιχνεύεται στα μονοκύτταρα, μακροφάγα, ενδοθηλιακά κύτταρα COX1: σύνθεση ουσιών COX2: μεσολαβητής πόνου και φλεγμονής COX1 αιμοπεταλίων TXA 2 (συσσώρευση αιμοπεταλίων αγγειοσύσπαση) COX2 ενδοθηλίου PGI 2 (αναστολή συσσώρευσης, αγγειοδιαστολή) η ασπιρίνη αναστέλλει εκλεκτικά την COX1 των αιμοπεταλίων

26 Ασπιρίνη- δοσολογία H ασπιρίνη στις συνήθεις αντιαιμοπεταλιακές δόσεις αναστέλλει κυρίως την TXA 2 και ελάχιστα την PGI 2 Taylor DW et al. Low - dose and high - dose acetylsalicylic acid for patients undergoing carotid endarterectomy: a randomised controlled trial Lancet 1999 Η δράση της διαρκεί για όλο τον χρόνο ζωής των αιμοπεταλίων (7-10 ημέρες )

27 Ασπιρίνη- χειρουργική επέμβαση Ο χρόνος ροής και η συσσώρευση των αιμοπεταλίων παραμένουν παρατεταμένοι για τουλάχιστον 48 h μετά την διακοπή της ασπιρίνης.# Προγραμματισμένες επεμβάσεις Διακοπή 48h Καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις συνδυασμός με ηπαρίνη διακοπή 10 ημέρες προ χειρουργείου Επείγουσα χειρουργική επέμβαση απροτινίνη, DDAVP, τρανεξαμικό #Sonksen JR et al. Br J Anaesth 1999 Gibbs NM et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 2001

28 NSAIDS Αναστρέψιμη αναστολή της COX 1 κατά 70%-90% η δράση τους διαρκεί για 2-3 ημέρες Garcia Rodriguez LA et al Differential effects of aspirin and non aspirin anti-inflammatory drugs in the primary prevention of myocardial infarction in postmenopausal women Epidemiology 2000 εκλεκτικοί COX2 αναστολείς (celecoxib, rofecoxib κλπ): αναστολή της COX2 (ένζυμο που δεν εκφράζεται στα αιμοπετάλια) Μη πρόκληση δυσλειτουργίας των αιμοπεταλίων

29 Αντιαιμοπεταλιακά- θειενοπυριδίνες Τικλοπιδίνη, κλοπιδογρέλη ( Ticlid) ( Plavix, Iscover) Αναστέλλουν την προκαλούμενη από το ADP συσσώρευση των αιμοπεταλίων χωρίς άμεση δράση στον μεταβολισμό του αραχιδονικού οξέως

30 Θειενοπυριδίνες- χαρακτηριστικά Μη αναστρέψιμη αναστολή της λειτουργικότητας των αιμοπεταλίων Διάρκεια δράσης χρόνος ζωής αιμοπεταλίων τικλοπιδίνη t1/ h κλοπιδογρέλη t1/ h Στους ηλικιωμένους ασθενείς οι αντίστοιχοι χρόνοι είναι 2πλάσιοι ή 3πλάσιοι

31 Θειενοπυριδίνες- χειρουργική επέμβαση Προεγχειρητική διακοπή τικλοπιδίνη 14 ημέρες κλοπιδογρέλη 7 ημέρες Επείγουσα χειρουργική επέμβαση Αιμοπετάλια Απροτινίνη DDAVP (δεσμοπρεσίνη)

32 Αντιαιμοπεταλιακά- ανταγωνιστές των υποδοχέων των γλυκοπρωτεινών GPIIb/IIIa Ισχυρότατοι αναστολείς της συσσώρευσης των αιμοπεταλίων (αναστολή αλληλεπίδρασης παράγοντα von Willebrand και αιμοπεταλίων) - ενδείκνυνται στο ΟΕΜ και σε ασθενείς που υποβάλλονται σε PTCA Abciximab (Reopro) 80-90% αποκλεισμός των υποδοχέων Tirofiban (Aggrastat) 97% αποκλεισμός των υποδοχέων Eptifibatide (Integrilin) 95% αποκλεισμός των υποδοχέων

33 Αναστολείς GPIIb/IIIa- χειρουργική επέμβαση Abciximab t1/2 30min,χρόνος ανάνηψης αιμοπεταλίων 48 h Tirofiban, eptifibatide t1/2 100min, ανάνηψη αιμοπεταλίων 8h Δεν χορηγούνται μετεγχειρητικά (4 εβδομάδες) Επείγουσα χειρουργική επέμβαση αιμοπετάλια, μείωση των διεγχειρητικών δόσεων ηπαρίνης

34 Άμεσοι αναστολείς της θρομβίνης «Εναλλακτικές ηπαρίνες» Αναστέλλουν την δραστηριότητα της θρομβίνης και δεν χρειάζονται συμπαράγοντες για την δράση τους Αναστέλλουν την ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων από την θρομβίνη Eνδειξη: ΗΙΤ, αγγειοπλαστικές

35 Άμεσοι αναστολείς της θρομβίνης - χαρακτηριστικά Ανασυνδυασμένα παράγωγα hirudin Desirudin (Revasc) Lepirudin (Refludan) Bivalirudin (Angiomax) Αrgatroban (Acova) Fondaparinux (Arixtra) αναστολή παράγοντα Χα Δεν αναστέλλουν τόσο αποτελεσματικά τον σχηματισμό θρόμβου όσο η ηπαρίνη Δεν υπάρχει αντίδοτό τους

36 Αντιπηκτική αγωγή & Κεντρικός νευρικός αποκλεισμός Tryba et al. Anasth Intensivmed Notfallmed Schmerzther 1993;28: επισκληρίδιες τεχνικές ραχιαίες τεχνικές επίπτωση επισκληριδίου αιματώματος 1: επισκληρίδιες αναισθησίες 1: νωτιαίες αναισθησίες Έλλειψη πληροφοριών για τυχόν αντιπηκτική αγωγή

37 Αmerican Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine 2 nd Consensus Conference on Neuraxial Anesthesia and Anticoagulation. April 2002.

38 Αντιαιμοπεταλιακά περιοχική αναισθησία Ασπιρίνη & NSAIDS : δεν αυξάνουν τον κίνδυνο νωτιαίου αιματώματος επί χρήσης τους ως μόνοι παράγοντες Προσοχή στο ιστορικό (ηλικιωμένοι, φύλο, εύκολος μωλωπισμός) Προσοχή στον συνδυασμό με άλλους αντιπηκτικούς παράγοντες (ιδίως LMWH) Ο χρόνος ροής δεν αποτελεί αξιόπιστο προγνωστικό δείκτη για τον κίνδυνο αιμορραγίας ή για την αποτελεσματικότητα της θεραπείας

39 Αντιαιμοπεταλιακά περιοχική αναισθησία Δεν είναι γνωστός ο κίνδυνος εμφάνισης νωτιαίου αιματώματος θειενοπυριδίνες, Τικλοπιδίνη διακοπή για 14 ημέρες Κλοπιδογρέλη διακοπή για 7 ημέρες Αναστολείς υποδοχέων GPIIb/IIIa Eptifibatide, tirofiban αποφυγή περιοχικής τεχνικής για 4-8h Abciximab αποφυγή περιοχικής τεχνικής για h προσοχή επί Θρομβοκυττοπενίας! Αντενδείκνυται η χορήγησή τους για 4 εβδομάδες μετά το χειρουργείο. Όταν χορηγηθούν κατά την μετεγχειρητική περίοδο λεπτομερές νευρολογικό monitoring

40 Ηπαρίνη- περιοχική αναισθησία Διακοπή 4-6h προεγχειρητικά Έλεγχος aptt Έλεγχος του αριθμού των αιμοπεταλίων Έναρξη ηπαρίνης 1h μετά την περιοχική (ιδιαίτερα επί δύσκολης τοποθέτησης) Αφαίρεση του καθετήρα: 2-4 h μετά την τελευταία δόση ηπαρίνης ή 1h πριν την επόμενη δόση. Μετεγχειρητικό-νευρολογικό monitoring για την έγκαιρη διάγνωση κινητικού ή αισθητικού αποκλεισμού. Χορήγηση μικρών δόσεων τοπικών αναισθητικών.. Αυξημένος κίνδυνος επί παρατεταμένης παραμονής του καθετήρα

41 LMWH-περιοχική αναισθησία (I) Προεγχειρητική διακοπή τουλάχιστον 10-12h πριν την τοποθέτηση του επισκληριδίου καθετήρα. Επί υψηλών δόσεων (θεραπευτικών) διακοπή τουλάχιστον 24h. Αυξημένος κίνδυνος νωτιαίου αιματώματος σε συνδυασμό με άλλα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα. Επί τραυματικής τεχνικής επόμενη δόση LMWH : 24h μετεγχειρητικά

42 LMWH-περιοχική αναισθησία (II) Πρώτη μετεγχειρητική δόση LMWH X 2 μετά 24 h LMWH Χ 1 μετά 6-8 h αφαίρεση επισκληριδίου καθετήρα 10-12h μετά την τελευταία δόση. Χορήγηση επόμενης δόσης τουλάχιστον 2-4 h μετά την αφαίρεση.

43 Αντιπηκτικά από το στόμα περιοχική αναισθησία Διακοπή αγωγής 4-5 ημέρες προ χειρουργείου. IΝR φυσιολογικό Αυξημένος κίνδυνος αιματώματος σε συνδυασμό με άλλους αντιπηκτικούς παράγοντες.

44 Αντιπηκτικά από το στόμα περιοχική αναισθησία Αφαίρεση καθετήρα όταν INR< 1.5 Aν INR 1.5 κατά τη στιγμή της αφαίρεσης εξατομίκευση και λεπτομερές-νευρολογικό monitoring για 24h. Αν INR>2 αφαίρεση του καθετήρα μετά από διακοπή ή μείωση της δόσης της βαρφαρίνης.

45 Θρομβολυτικά- περιοχική αναισθησία Άγνωστο το διάστημα που θα πρέπει να μεσολαβήσει από την διακοπή τους για την ασφαλή εφαρμογή περιοχικής αναισθησίας Απιφυγή θρομβολυτικών παραγόντων για 10 ημέρες μετά περιοχική τεχνική Περιοχική αναισθησία + θρομβολυτικά νευρολογικό monitoring κάθε 2h χαμηλές δόσεις τοπικών αναισθητικών επαρκή επίπεδα ινωδογόνου κατά την αφαίρεση του επισκληρίδιου καθετήρα

46 Άμεσοι αναστολείς θρομβίνης περιοχική αναισθησία Δεν έχει αναφερθεί ως τώρα νωτιαίο αιμάτωμα αλλά μόνον αυτόματη εγκεφαλική αιμορραγία Περιοχική αναισθησία μόνο αν είναι απολύτως απαραίτητη υπό στενό νευρολογικό monitoring

47 Επισκληρίδιο αιμάτωμα Πολλές φορές χωρίς εμφανή αιτιολογικό παράγοντα Κλινική υποψία επί block που δεν υποχωρεί εντός εύλογου χρονικού διαστήματος ή που επανεμφανίζεται μετά από αρχική υποχώρηση! Επαγρύπνιση για έγκαιρη διάγνωση (CT scan- MRI) και άμεση αντιμετώπιση με επείγουσα πεταλεκτομή (εντός 6-8 h) Στενός περιεγχειρητικός έλεγχος του πηκτολογικού προφίλ Αφαίρεση καθετήρων μετά την επάνοδο της πηκτικότητας σε φυσιολογικές τιμές

48 ΕΠΙΣΚΛΗΡΙΔΙΟ ΑΙΜΑΤΩΜΑ Δεν εμφανίζεται αποκλειστικά κατά την εισαγωγή του καθετήρα Μεγαλύτερες πιθανότητες εμφάνισης Διαταραχές μηχανισμού πηκτικότητας Δύσκολη ή τραυματική τοποθέτηση Διαταραχή πηκτικότητας με σύγχρονη χρήση ασπιρίνης Χορήγησης IV ηπαρίνης εντός μίας ώρας από την εισαγωγή του καθετήρα

49 ΕΠΙΣΚΛΗΡΙΔΙΟ ΑΙΜΑΤΩΜΑ Τοποθέτηση επισκληριδίων καθετήρων χωρίς συμβάματα έχει περιγραφεί σε μεγάλες σειρές ασθενών υπό πλήρη αντιπηκτική αγωγή ή IV ηπαρίνη Odoom J, et al. Anesthesia 1983; 38:254-9 Αναφορές μεμονωμένων περιπτώσεων επισκληριδίων αιματωμάτων 61 δημοσιευμένες περιπτώσεις στην πλέον πρόσφατη επισκόπηση (μεταξύ ) Σε 42 εκ των 62 διαταραχή πηκτικότητας 30 υπό ηπαρίνη 12 υπό ασπιρίνη, τικλοπιδίνη ή ουροκινάση σε συνδυασμό με θρομβοπενία ή κατάχρηση αλκοόλ Σε 30 εκ των 62: δύσκολη ή τραυματική προσπάθεια Στο 87% των περιπτώσεων διαταραχή πηκτικότητας ή δυσκολία στην τοποθέτηση Vandermeulen E, et al. Anticoagulants and spinal-epidural anesthesia. Anesth Analg 1994; 79: Εχουν περιγραφεί και αυτόματα επισκληρίδια αιματώματα

50 ΕΠΙΣΚΛΗΡΙΔΙΟ ΑΙΜΑΤΩΜΑ Σπάνια επιπλοκή Οταν όμως συμβεί Καταστροφική για τον ασθενή Εφιαλτική για τον αναισθησιολόγο!

51 Επαγρύπνηση!!! Χαμηλός ουδός για τη διάγνωση του επισκληριδίου αιματώματος Εκδηλώσεις: Οσφυαλγία Αισθητικές-κινητικές διαταραχές Αμεση πεταλεκτομή εντός του θεραπευτικού παραθύρου του 8ώρου Δυσκολία στη διάγνωση: Συνεχιζόμενος μηχανικός αερισμός Υπολειπόμενη δράση αναισθητικών Αιμοδυναμική αστάθεια

52 Συμπέρασματα: Ατραυματική τεχνική Σημαντική η χρονική στιγμή αφαίρεσης του επισκληριδίου καθετήρα Λεπτομερές και συχνό νευρολογικό monitoring και μετά την αφαίρεση του καθετήρα Χαμηλές δόσεις τοπικών αναισθητικών για μετεγχειρητική αναλγησία Προσοχή στους συνδυασμούς των αντιπηκτικών

53