ΘΕΜΑ: Έγκαυμα και Παιδί - Ψυχοκοινωνικές Προεκτάσεις

Transcript

1 ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΑΝΑΤΟΛΙΚΗΣ ΜΑΚΕΔΟΝΙΑΣ ΚΑΙ ΘΡΑΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΠΡΟΝΟΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΘΕΜΑ: Έγκαυμα και Παιδί - Ψυχοκοινωνικές Προεκτάσεις ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ: ΚΟΜΕΣΙΑΝ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑ ΕΙΣΗΓΗΣΗ: κ. ΓΚΟΥΤΖΙΒΕΛΑΚΗΣ 2014

2 2

3 3 ΘΕΜΑ: Έγκαυμα και παιδί - Ψυχοκοινωνικές Επεκτάσεις ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ: ΚΟΜΕΣΙΑΝ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑ ΕΙΣΗΓΗΣΗ: κ. ΓΚΟΥΤΖΙΒΕΛΑΚΗΣ 2014

4 4 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Σελ. Εισαγωγή 4 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΔΕΡΜΑΤΟΣ 1.1 Στοιχεία ανατομίας και φυσιολογίας του δέρματος Δέρμα Ανατομικά στοιχεία δέρματος 10 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΕΓΚΑΥΜΑΤΟΣ 2.1 Παθοφυσιολογία του Εγκαύματος Αρχικό στάδιο του shock Δεύτερη φάση Φάση αποκατάστασης 14 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 ΕΙΔΗ ΕΓΚΑΥΜΑΤΩΝ 3.1 Είδη Εγκαύματος Θερμικά εγκαύματα Ηλεκτρικά Εγκαύματα Χημικά εγκαύματα Ακτινικά Εγκαύματα Κεραυνοπληξία Κρυοπαγήματα Εγκαύματα από φωτιά και βλάβες από καπνό 29 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΕΓΚΑΥΜΑΤΩΝ 4.1 Ταξινόμηση εγκαυμάτων Εκτίμηση και προσδιορισμός της βαρύτητας του εγκαύματος Ποσοτική και ποιοτική εκτίμηση του εγκαύματος Ποσοτική εκτίμηση της εγκαυματικής επιφάνειας Ποιοτική εκτίμηση του εγκαύματος 35 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5 ΕΓΚΑΥΜΑΤΑ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ: ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗ 5.1 Αντιμετώπιση παιδικών εγκαυμάτων `` Αντιμετώπιση των μικρών εγκαυμάτων Αντιμετώπιση παιδικών εγκαυμάτων από το Νοσοκομείο Παίδων Πρόληψη παιδικών εγκαυμάτων 42

5 Γενικά Στο μπάνιο Στην κουζίνα/ σαλόνι 44 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 6 ΨΥΧΟΚΟΙΝΩΝΙΚΕΣ ΕΠΕΚΤΑΣΕΙΣ 6.1 Ψυχοκοινωνική αποκατάσταση ασθενή 46 Επίλογος 56 Βιβλιογραφία 57 5

6 6 Εισαγωγή Το έγκαυμα μπορεί να οριστεί ως η τοπική βλάβη που προκαλείται από την τοπική επίδραση υψηλής θερμοκρασίας, είτε ξηρής (φωτιά, πυρακτωμένα αντικείμενα, θερμικές ακτινοβολίες) είτε υγρής (βραστό νερό κτλ.). Εγκαύματα μπορούν να προκληθούν και από καυστικές ουσίες (ισχυρά οξέα ή αλκάλια). Τα εγκαύματα είναι πολύ βαριές τραυματικές καταστάσεις. Τα εγκαύματα ανάλογα με το αίτιο πρόκλησής τους, χαρακτηρίζονται ως θερμικά εγκαύματα, ηλεκτρικά εγκαύματα, χημικά και εγκαύματα από ακτινοβολία. Τα εγκαύματα επιδρούν τόσο στο σωματικό, όσο και στον ψυχικό κόσμο του παιδιού. Όπως κάθε νόσημα έτσι και τα εγκαύματα συνοδεύονται από συμπτώματα που προκαλούν άγχος στο παιδί. Σκοπός της εργασίας είναι να αναδείξουμε την σπουδαιότητα και της επιπτώσεις ενός εγκαύματος στο παιδί αλλά και τις ψυχοκοινωνικές του προεκτάσεις, προεκτάσεις που πολλές φορές αφήνουν σημάδια για όλη την ζωή του παιδιού

7 7 Πρόλογος Το έγκαυμα είναι η πιο βαριά κάκωση από την οποία επιβιώνει ο άνθρωπος. Η καταστροφή που προκαλείται από το έγκαυμα δεν αφορά μόνο το δέρμα, αλλά προσβάλλει όλα τα συστήματα του ανθρώπινου οργανισμού, είναι δηλαδή μια συστηματική νόσος και για αυτό είθισται να αποκαλείται εγκαυματική νόσος. H νοσηλεία των εγκαυματιών γίνεται σήμερα σε ειδικές μονάδες που είναι οι εγκαυματικές μονάδες Τα εγκαύματα ανάλογα με το βάθος καταστροφής του δέρματος, διακρίνονται σε εγκαύματα μερικού και ολικού πάχους. Τα εγκαύματα μερικού πάχους υποδιαιρούνται ανάλογα με το βάθος καταστροφής του χορίου α. σε επιπολής (επιφανειακά) και β. σε εν τω βάθει (βαθιά) μερικού πάχους εγκαύματα. Στα επιπολής μερικού πάχους εγκαύματα διασώζονται επιθηλιακά στοιχεία που βρίσκονται στο χόριο, όπως είναι οι θύλακοι των τριχών, οι ιδρωτοποιοί αδένες, οι σμηγματογόνοι αδένες ή ενίοτε και τμήματα της βασικής στιβάδας με αποτέλεσμα η επούλωση να γίνεται από αυτά τα στοιχεία χωρίς να απαιτείται αυτομεταμόσχευση δέρματος. Αντίθετα, στα εν τω βάθει (βαθιά) μερικού πάχους εγκαύματα υπάρχει καταστροφή της επιδερμίδας και σχεδόν ολόκληρου του πάχους του χορίου, με αποτέλεσμα να διασώζονται πολύ λίγα από τα στοιχεία του δέρματος από τα οποία μπορεί να γίνει επιθηλιοποίηση. Τα βαθιά μερικού πάχους εγκαύματα συνήθως να αντιμετωπίζονται κατά τον ίδιο τρόπο όπως και τα εγκαύματα ολικού πάχους, δηλαδή με αυτομεταμόσχευση δέρματος. Αν αφεθούν να επουλωθούν από μόνα τους, θα απαιτήσουν 4-8 εβδομάδες ή και περισσότερο χρόνο, εφόσον βέβαια δεν επιμολυνθούν και μετατραπούν έτσι σε εγκαύματα ολικού πάχους. Επίσης, δεν αποκλείεται μετά την επούλωση τους να αναπτυχθούν υπερτροφικές ουλές ιδίως αν το έγκαυμα εντοπίζεται στα χέρια ή στα πόδια. Τέλος, συχνά το επιθήλιο που προκύπτει είναι ασταθές με αποτέλεσμα να παρατηρούνται συχνά φλύκταινες και μικρές εξελκώσεις στο επουλωθέν δέρμα καθώς και βασανιστικός κνησμός

8 8 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΔΕΡΜΑΤΟΣ 1.1 Στοιχεία ανατομίας και φυσιολογίας του δέρματος Δέρμα Η συμμετοχή όλων των οργάνων του σώματος και των συστημάτων τους στην παθολογοφυσιολογία, των βαρέων ιδίως εγκαυμάτων, είναι κλινικά και πειραματικά τεκμηριωμένη. Η βαρύτητα που μπορεί να έχουν τα γενικά φαινόμενα, δεν περιορίζει τη σημασία των τοπικών αλλοιώσεων, που χαρακτηρίζουν τις θερμικές κακώσεις. Αντίθετα, η κατανόηση των τοπικών παθολογοφυσιολογικών μεταβολών που κύρια, όχι όμως αποκλειστικά, αφορούν το δέρμα, είναι η αναγκαία αφετηρία της σωστής εκτιμήσεως και αντιμετωπίσεως των εγκαυμάτων. (Pape S.A.et al 2000) Το δέρμα είναι το μεγαλύτερο όργανο του σώματος και αποτελεί περίπου το 16% του συνολικού βάρους του. Η έκταση του, σε συνάρτηση προς την ηλικία και τη διάπλαση του ατόμου, κυμαίνεται από 0,25 m 2 στα νεογνά μέχρι 2,5 m 2 στους ενήλικες. Ιστολογικά αποτελείται από την επιδερμίδα, το χόριο ή ιδίως δέρμα και από την υποδερμίδα ή υποδόριο ιστό. Το πάχος του δέρματος συνολικά, αλλά και των στιβάδων του μεμονωμένα, ποικίλλει σημαντικά στις διάφορες περιοχές του σώματος. Το γεγονός αυτό, ανάλογα με την εντόπιση του εγκαύματος, έχει ιδιαίτερη διαγνωστική, θεραπευτική και προγνωστική σημασία. Η επιδερμίδα. πάχους 0,030-4 mm, στην πλήρη ανάπτυξη της αποτελείται από 5 αλλεπάλληλα στρώματα επιθηλιακών κυττάρων κοινής (από τη βασική στοιβάδα) προελεύσεως. Τα κύτταρα αυτά, ανάλογα με το στάδιο εξελίξεως τους από βάθος προς την επιφάνεια εμφανίζουν διαφόρου βαθμού λειτουργικές και μορφολογικές αποκλίσεις. (Pape S.A.et al 2000) Η κεράτινη στοιβάδα, που αποτελεί το εξωτερικό επιθηλιακό στρώμα της επιδερμίδας, αποτελείται από κερατινοποιημένα και βιολογικά νεκρά κύτταρα. Εντούτοις η λειτουργική σπουδαιότητα της είναι σημαντική σε ότι αφορά την άμυνα

9 9 του οργανισμού σε θερμικές, χημικές, ηλεκτρικές ή ακτινικές επιδράσεις. Οι υποκείμενες κατά σειρά, διαυγής και κοκκιώδης στοιβάδα παρουσιάζουν επίσης στοιχεία κερατινοποιήσεως. Την προς το βάθος συνέχεια αποτελεί η μαλπιγιανή στοιβάδα και βρίσκεται σε πλήρη βιολογική δραστηριότητα. Η βασική ή βλαστική στοιβάδα, λειτουργώντας ως μητρική στοιβάδα, Παράγει όλα τα επιθηλιακά κύτταρα των υπερκείμενων στρωμάτων. Η βασική μεμβράνη στην οποία επικάθεται η βλαστική στοιβάδα οριοθετεί την επιδερμίδα από το χόριο, που με τη θηλώδεις προβολές του σε αυτή διαμορφώνει μία κυματοειδή (σε εγκάρσια τομή) μεταβατική γραμμή. Η διατροφή της επιδερμίδας, που στερείται αγγείων, εξασφαλίζεται από το πλούσιο αγγειακό δίκτυο του χορίου. Το χόριο, πάχους 0,3 3 mm, αποτελείται από ινώδη ιστό σε δύο στρώματα, τη θηλώδη στοιβάδα προς την επιδερμίδα και τη δικτυωτή προς την υποδερμίδα. (Pape S.A.et al 2000) Εκτός από το πλούσιο αγγειακό δίκτυο, περιέχει ακόμη τα εξαρτήματα το δέρματος (θυλάκους τριχών, σμηγματογόνους και ιδρωτοποιούς αδένες). Η διατήρηση ή μη των επιθηλιακών αυτών εξαρτημάτων στο χόριο έχει θεμελιώδη βαρύτητα για την πρόγνωση και την επιλογή της σωστής θεραπείας των εγκαυμάτων. Ταυτόχρονα, η ακεραιότητα των στοιχείων αυτών ή αντίθετα η μερική ή ολική καταστροφή τους, αποτελεί κύριο διαγνωστικό πρόβλημα, αλλά και κριτήριο του βάθους του εγκαύματος. Στην επιδερμίδα, όπως και στο χόριο, βρίσκονται άφθονες νευρικές αισθητικές απολήξεις άλλες ως ελεύθερες και άλλες με τη μορφή εξειδικευμένων τελικών νευρικών οργάνων, που εξυπηρετούν τις διάφορες αισθήσεις (αφής, πιέσεως, πόνου, θερμοκρασίας κλπ). Ο υποδόριος ιστός είναι χαλαρός συνδετικός ιστός και περιέχει άλλοτε άλλη ποσότητα λίπους. Τα ανατομικά στοιχεία που προαναφέρθηκαν, έχουν ιδιαίτερη βαρύτητα στην κλινική εικόνα, στη διαγνωστική των εγκαυμάτων, αλλά και στην ίαση (επαναεπιθηλιοποίηση) των εγκαυματικών ελλειμμάτων του δέρματος. (Pape S.A.et al 2000)

10 Ανατομικά στοιχεία δέρματος Α. Επιδερμίδα α. Κεράτινη στοιβάδα β. Διαυγής στοιβάδα γ. Κοκκιώδης στοιβάδα δ. Μαλπιγιανή ε. Βασική ή μητρική στοιβάδα Β. Χορίο α. θηλώδες στρώμα χορίου β. Δικτυωτό στρώμα χορίου γ. Πυθμένας (σπείραμα) ιδρωτοποιού δ. θύλακας τριχός Γ. Υποδερμίδα Μεγάλης σημασίας είναι και οι φυσιολογικές λειτουργίες του δέρματος που εξυπηρετούν με διάφορους τρόπους την προστασία του σώματος. Προστατευτική λειτουργία. Το δέρμα προστατεύει το σώμα από μηχανικές, θερμικές και χημικές βλάβες καθώς και από τη διείσδυση πολυάριθμων νοσογόνων παραγόντων με κερατινοποίηση του επιθηλίου και με εκκρίματα των αδένων του.

11 11 Ρύθμιση της θερμοκρασίας. Με διεύρυνση ή στένωση των αιμοφόρων αγγείων του δέρματος και με παραγωγή εκκρίματος από τους δερματικούς αδένες, το δέρμα συμμετέχει στη ρύθμιση της θερμοκρασίας του σώματος. Ισοζύγιο ύδατος. Το δέρμα προστατεύει το σώμα αφ' ενός από απώλειες υγρού και αφ' ετέρου απεκκρίνει υγρό και άλατα, σε ρυθμιζόμενες ποσότητες, δια μέσου των αδένων. Αισθητική λειτουργία. Ένας μεγάλος αριθμός υποδοχέων, τα αισθητήρια όργανα του δέρματος, κάνουν γενικά το δέρμα αισθητήριο όργανο, διαμέσου του οποίου αντιλαμβανόμαστε μηχανικά και θερμικά ερεθίσματα καθώς και ερεθίσματα πόνου. Επικοινωνία. Με ερύθημα, εξοίδηση (οίδημα), ανατριχίλα και άλλες εκδηλώσεις, το δέρμα μετατρέπεται σε «όργανο πληροφοριών του φυτικού νευρικού συστήματος», δηλαδή σε όργανο επικοινωνίας. Ανοσολειτουργία. Το δέρμα περιέχει σημαντικό μέρος από τα κύτταρα του ειδικού αμυντικού συστήματος και συμμετέχει με ειδικό τρόπο σε ανοσοβιολογικές αμυντικές λειτουργίες. («ABC of BURNS», 2005)

12 12 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΕΓΚΑΥΜΑΤΟΣ 2.1 Παθοφυσιολογία του Εγκαύματος Το έγκαυμα συνήθως διέρχεται από 3 στάδια: (1) αρχικό στάδιο shock, (2) δεύτερη φάση, (3) φάση αποκατάστασης Αρχικό στάδιο του shock Είναι το σημαντικότερο στάδιο γιατί ενέχεται στην πρόγνωση του εγκαύματος και την επιβίωση. Η καταστροφή του δέρματος προκαλεί μια σειρά από παθοφυσιολογικές διαταραχές όπως: - Διαταραχές όγκου: Αυτές είναι δευτερογενείς και οφείλονται σε εξαγγείωση του πλάσματος, του οποίου ένα μέρος χάνεται οριστικά από την επιφάνεια του εγκαύματος σαν εξίδρωμα, ενώ ένα άλλο μέρος σχηματίζει οίδημα, ειδικά γύρω από τις εγκαυματικές επιφάνειες και αργότερα επαναπορροφάται από το αγγειακό σύστημα. Υπάρχει απώλεια ύδατος, ηλεκτρολυτών, ειδικά νατρίου με τη μορφή των χλωριούχων και διττανθρακικών ανιόντων, πρωτεϊνών ιδιαίτερα χαμηλού μοριακού βάρους, των οποίων οι απώλειες φθάνουν σε και 80 γραμμάρια πρωτεΐνης ανά λίτρο. Η αναιμία είναι επίσης χαρακτηριστική και οφείλεται στην αιμορραγία και την αιμόλυση των ερυθρών αιμοσφαιρίων που γίνονται εύθραυστα από τα παράγωγα της δερματικής πρωτεόλυσης. Εάν η κατάσταση αυτή δεν αντιμετωπιστεί κατάλληλα, τότε καταλήγει σε οξέωση, υπερκαλιαιμία και βλάβες σε διάφορα όργανα όπως στο ήπαρ και στους νεφρούς. - Θερμιδικές διαφορές: Με την καταστροφή του δέρματος επέρχονται σημαντικές απώλειες θερμίδων. Ο οργανισμός αντιδρά αυξάνοντας τη θερμογένεση. Επειδή η θερμορύθμιση είναι δύσκολη, παρατηρούνται αυξομειούμενες τιμές της θερμοκρασίας, ακόμα και με έλλειψη ουσιαστικής λοίμωξης.

13 13 - Παράγοντες stress: Ο πόνος και το ψυχικό τραύμα είναι πηγές stress που επιτείνουν την υποβολαιμία. Το σύνδρομο αυτό αυξάνει τις ενεργειακές ανάγκες, επιταχύνει τον καταβολισμό του λευκώματος, κατακρατά αλάτι και ελαττώνει την αντίσταση στις λοιμώξεις. - Τοπική λοίμωξη: Η ανάπτυξη τοπικής λοίμωξης είναι ταχεία και αναπόφευκτη. Η καταστροφή του δερματικού φραγμού, τα νεκρώματα, η ελαττωμένη αιμάτωση της περιοχής γύρω από την εγκαυματική επιφάνεια είναι παράγοντες που ευνοούν την ανάπτυξη μικροοργανισμών που σαπροφυτούν στην περιοχή, ή προέρχονται από κόπρανα ή εξωτερικές πηγές. - Θρομβοεμβολική νόσος: Τελικά όλες αυτές οι καταστάσεις οδηγούν στη θρομβοεμβολική νόσο. Σ' αυτό το αρχικό στάδιο, ο εγκαυματίας είναι συγκεχυμένος και υποφέρει έντονα. Σε 2-3 ώρες, μεταπίπτει σε καταπληξία με έντονη δίψα, σύγχυση, καταβολή δυνάμεων, ταχύπνοια, ναυτία και εμέτους Δεύτερη φάση Η δεύτερη φάση που ονομάζεται και «τοξαιμική», διαρκεί τουλάχιστον 3 εβδομάδες. Το κύριο χαρακτηριστικό είναι η πλημμελής θρέψη καθώς και ο έντονος καταβολισμός που επιδεινώνει τα αποτελέσματα της απώλειας πλάσματος, και που επηρεάζει τις ποσοτικές διαταραχές της θρέψης που έχουν σχέση με την ενέργεια. Εκτός βέβαια από τις ποσοτικές διαταραχές της θρέψης, επηρεάζονται και οι ποιοτικές διαταραχές της θρέψης, όπου οι πρωτεϊνικές απώλειες επιτείνονται από την εξίδρωση και μπορεί να γίνουν σημαντικές, μέχρι και 25mg αζώτου ανά τετραγωνικό σε 24 ώρες. Επίσης, η πλημμελής θρέψη είναι έντονη και προστίθεται σ' αυτήν η αναιμία. Η απώλεια βάρους είναι αναμενόμενη, εάν δεν υπάρχει κατάλληλη θρέψη και φτάνει μέχρι και το 1/3 του αρχικού βάρους του εγκαυματία. Γι αυτούς τους λόγους η υπερσίτιση είναι απαραίτητη, είτε ενδοφλεβίως τις πρώτες μέρες, είτε από το στόμα όταν είναι αυτό δυνατό. Γεγονός επίσης είναι ότι η μόλυνση είναι αναπόφευκτη. Το έγκαυμα δεν είναι ποτέ άσηπτο, ακόμη και τις πρώτες ώρες. Τα νεκρώματα αποτελούν ένα εξαίρετο μέσο ανάπτυξης μικροβίων. Συγκεκριμένα βακτηρίδια αναπτύσσονται και συχνά γίνονται ή είναι ανθεκτικά στα αντιβιοτικά από τη μεγάλη χρήση αντιβιοτικών

14 14 ευρέως φάσματος ή από εξωγενή μόλυνση. Το 40-50% των εγκαυματιών πεθαίνουν από σηψαιμία. Μολύνσεις αναπτύσσονται στην περιοχή του εγκαύματος, στην αιμοφόρα οδό, στο κατώτερο αναπνευστικό σύστημα, στο ουροποιητικό κ.α. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στο σύνδρομο του «τοξικού» shock που αναπτύσσεται σε παιδιά με μικρά εγκαύματα και θεραπεύονται σαν εξωτερικοί ασθενείς. Η μόλυνση οφείλεται σε χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο και είναι κεραυνοβόλος και θανατηφόρος. Κατά τη διάρκεια της πλημμελούς θρέψης, ο εγκαυματίας που έχει απογυμνωθεί από την προστασία του δέρματος, με βλάβη στα περισσότερα όργανα, ειδικά της ηπατικής λειτουργίας της σύνθεσης, και αποτοξίνωσης, είναι επιρρεπής σε σοβαρές επιπλοκές όπως τα γαστρικά έλκη-εντερορραγίες, γενικευμένη λοίμωξη, σηψαιμία κ.α. Αυτές είναι οι κύριες αιτίες θανάτου των εγκαυματιών Φάση αποκατάστασης Η τελευταία φάση διαρκεί συνήθως μήνες, αλλά είναι βέβαιο ότι η σωτηρία του εγκαυματία δεν μπορεί να συμβεί χωρίς την αποκατάσταση του δερματικού φραγμού, είτε με αυτόματη επούλωση είτε με δερματικά μοσχεύματα είτε με δερματικούς κρημνούς. Τα μοσχεύματα και οι κρημνοί είναι καλύτερης ποιότητας (αισθητικά και λειτουργικά), ενώ η επούλωση κατά δεύτερο σκοπό δημιουργεί ασταθείς ουλές ή και χηλοειδή. Γι αυτό το λόγο ο χειρουργός πρέπει να επέμβει το συντομότερο και να αποκαταστήσει τους καμένους ιστούς με ελεύθερα δερματικά μοσχεύματα. Ο χρόνος επέμβασης εξαρτάται από την κατάσταση του εγκαυματία και αρχίζει μετά τη φάση του shock (3η-4η μέρα) ή μετά 2-3 εβδομάδες, οπότε ήδη έχουν επουλωθεί αρκετές από τις μερικού πάχους εγκαυματικές επιφάνειες. Βέβαια η πρώτη μέθοδος υπερέχει της δεύτερης γιατί αποφεύγεται η μόλυνση σε μεγάλο βαθμό και η θεραπεία είναι ταχύτερη με λιγότερες επιπλοκές. Η κάλυψη των εγκαυματικών επιφανειών γίνεται με αυτομοσχεύματα (από τον ίδιο τον ασθενή), ομοιομοσχεύματα ή αλλομοσχεύματα (από άλλο άνθρωπο), ετερομοσχεύματα ή ξενομοσχεύματα (από διάφορα ζώα), υποκατάστατα του δέρματος και τέλος από δερματικά μοσχεύματα

15 15 που παράγονται από καλλιέργεια κυττάρων του ίδιου του ασθενή. (Allison K., Porter K. 2004) Οίδημα Η αύξηση της διαπερατότητας των τριχοειδών οδηγεί στην εμφάνιση του οιδήματος. Φτάνει στο μέγιστο ώρες μετά το έγκαυμα και απορροφάται σταδιακά τις επόμενες ημέρες. Τοπική απάντηση. Μπορούμε να διακρίνουμε τις ακόλουθες ζώνες: 1. Ζώνη της νέκρωσης: στην ζώνη αυτή υπάρχει μη αναστρέψιμη βλάβη ιστών, λόγω πήξης των πρωτεϊνών. 2. Ζώνη της στάσης: περιβάλλει την προηγούμενη ζώνη και χαρακτηρίζεται από μειωμένη άρδευση των ιστών, δυνητικά αναστρέψιμη βλάβη. Η επαρκής ανάνηψη θα αποκαταστήσει την κυκλοφορία στην ζώνη αυτή. Σε αντίθετη περίπτωση όπως και στις περιπτώσεις υπογκαιμίας, σήψης ή επιμόλυνσης η βλάβη των ιστών θα γίνει μη αναστρέψιμη, οδηγώντας στην νέκρωσή τους. 3. Ζώνη της υπεραιμίας: περιβάλλει τις προηγούμενες και χαρακτηρίζεται από αυξημένη άρδευση των ιστών. Οι ιστοί της ζώνης αυτής θα ανανήψουν πλήρως, εκτός αν υπάρξει σοβαρή σήψη ή παρατεταμένη υπογκαιμία. Συστηματική απάντηση του οργανισμού. Σε εγκαύματα μεγαλύτερα του 30% ΟΕΣ, λόγω της απελευθέρωσης κυτοκινών και άλλων παραγόντων της φλεγμονής παρατηρούμε τα ακόλουθα: - Καρδιαγγειακό σύστημα: Η αυξημένη διαπερατότητα των τριχοειδών οδηγεί στην απώλεια ενδαγγειακών πρωτεϊνών και υγρών στον διάμεσο χώρο. Ακολουθεί περιφερική και σπλαχνική αγγειοσύσπαση. Παρατηρείται μείωση της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου. Τα προηγούμενα μαζί με την απώλεια υγρών από τις εγκαυματικές επιφάνειες οδηγούν σε υπόταση και μειωμένη αγγείωση των ιστών. - Αναπνευστικό σύστημα: Παράγοντες της φλεγμονής προκαλούν βρογχόσπασμο. Σε βαριά εγκαύματα μπορεί να παρατηρηθεί και σύνδρομο ARDS.

16 16 - Μεταβολισμός: Παρατηρείται αύξηση του βασικού μεταβολισμού, μέχρι και τριπλασιασμός της τιμής του. Το γεγονός αυτό μαζί με την μειωμένη σπλαχνική αιμάτωση καθιστούν απαραίτητη την πρώϊμη και εντατική εντερική σίτιση. - Ανοσολογικές μεταβολές: Παρατηρείται μη ειδική μείωση της κυτταρικής και χημικής ανοσολογικής απόκρισης. («ABC of BURNS» 2005; Allison Κ., Porter K )

17 17 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 ΕΙΔΗ ΕΓΚΑΥΜΑΤΩΝ 3.1 Είδη Εγκαύματος Οι αλλοιώσεις των ιστών εξαρτώνται από το αίτιο που προκαλεί το έγκαυμα γι' αυτό και τα εγκαύματα διακρίνονται σε: Θερμικά Ηλεκτρικά Χημικά Ακτινικά Θερμικά εγκαύματα Θερμικό έγκαυμα Προκαλούνται από την επίδραση ξηρής ή υγρής θερμότητας πάνω στο δέρμα ή στο βλεννογόνο. Χαρακτηριστικό των εγκαυμάτων αυτών είναι ότι καταλαμβάνουν σε σχέση με τα ηλεκτρικά εγκαύματα, μεγάλη έκταση αλλά είναι σχετικά μικρού βάθους. Το συνηθέστερο αίτιο στους ενήλικες είναι η άμεση επίδραση της φλόγας, στα δε παιδιά η επίδραση των θερμών υγρών. Όταν επιδρά η θερμότητα στην επιφάνεια του σώματος, κινητοποιούνται διάφοροι μηχανισμοί για τη μείωση της θερμότητας τοπικά, έτσι ώστε η θερμότητα να επηρεάσει το λιγότερο δυνατό τη θερμοκρασία του σώματος σ' αυτή τη περιοχή και συνεπώς τις διάφορες αντιδράσεις του. Η καταστροφή των κυττάρων λόγω της θερμότητας εξαρτάται από τη σχέση της θερμοκρασίας προς τον χρόνο επίδραση της θερμότητας στην επιφάνεια του σώματος, θερμοκρασίες <44 C δεν προκαλούν καμία καταστροφή κυττάρων, εφόσον βέβαια δεν επενεργούν για χρονικό διάστημα πάνω από 6 ώρες. Στους 44 C

18 18 επέρχονται μη αναστρέψιμες βλάβες στα κύτταρα εφόσον η επίδραση αυτής της θερμοκρασίας υπερβαίνει τις 6 ώρες. Έχει αποδειχθεί, πειραματικά, ότι οι νεκρώσεις δεν αντιστοιχούν ακριβώς στην επιφάνεια, που δέχτηκε τη θερμική επίδραση αλλά είναι 30% περίπου μεγαλύτερες. Αυτό εξηγείται από το γεγονός ότι μόλις η επιφάνεια του σώματος έλθει σε επαφή με τη θερμότητα, προκαλείται κατά σειρά αγγειοδιαστολή και τελικά κατάργηση του αγγειακού τόνου με αποτέλεσμα στάση του αίματος, θρόμβωση τριχοειδών, κακή οξυγόνωση των κυττάρων και τελικά νέκρωση αυτών. Με τον μηχανισμό αυτό αυξάνεται η έκταση αλλά και το βάθος του εγκαύματος Ηλεκτρικά Εγκαύματα Ηλεκτρικό έγκαυμα Το ηλεκτρικό έγκαυμα παράγεται από τη διέλευση του ηλεκτρικού ρεύματος δια των ιστών εμφανίζει πάντοτε σημείο εισόδου και εξόδου και είναι πάντοτε βαθύ. Το ηλεκτρικό έγκαυμα εμφανίζει διαφορετική συμπεριφορά από το θερμικό. Συνήθως η νέκρωση των ιστών είναι πολύ σοβαρότερη από ότι φαίνεται στην αρχική εκτίμηση γιατί οι βλάβες είναι μεγαλύτερες σε έκταση και σε βάθος συνέπεια της νέκρωσης μυών και τενόντων που προκαλεί το ρεύμα στη διαδρομή του. Οι επιπτώσεις του ηλεκτρικού στον οργανισμό εξαρτώνται από τους εξής παράγοντες: (1). Την αντίσταση του σώματος (2). Την ένταση του ρεύματος, που διέρχεται από τους ιστούς (3). Τον τύπο του κυκλώματος (4). Την τάση του ρεύματος (5). Την χρονική διάρκεια της επαφής (6). Την ύπαρξη γείωσης

19 19 (7). Την πορεία του ρεύματος μέσα στο σώμα (1). Την αντίσταση του σώματος Η αντίσταση του δέρματος προκαλεί την ανάπτυξη θερμότητας, που έχει σαν συνέπεια αλλοιώσεις σαν αυτές των θερμικών εγκαυμάτων. Διαφέρει όμως από αυτές των υπολοίπων ιστών γιατί εξαρτάται από διάφορους παράγοντες που επικρατούν στο σημείο εισόδου του ρεύματος όπως: εφίδρωση και υγρασία, τραύμα, καθαριότητα της επιφάνειας, αγγειοβρίθεια, πάχος της κεράτινης στοιβάδας. 1. Η εφίδρωση είναι ικανή να μειώσει την αντίσταση του δέρματος κατά 12 φορές, ενώ η υγρασία κατά 25 φορές. Η επιδερμίδα σαν μη αγγειούμενος ιστός. έχει υψηλή αντίσταση όταν είναι ξηρή και καθαρή. Οι παλάμες όμως και τα πέλματα εμφανίζουν μεγαλύτερη αντίσταση, λόγω του πάχους της κεράτινης στοιβάδας. 2. Ένταση του ρεύματος. Η ένταση είναι δυνατόν να προκαλέσει βλάβες (α) θερμικές και (β) ηλεκτρικές. Κατά τον Hodgkin η διέλευση εναλλασσόμενου σταθερής συχνότητας ρεύματος επί 1 sec προκαλεί σε ένταση 1 mα- απλή αντίληψη, σε 5 mα πόνο, σε 15 mα - τετανικές συστολές μυών, σε 30 mα - τετανική συστολή των αναπνευστικών μυών, σε mα - καρδιακή μαρμαρυγή και σε mα παύση της αναπνοή, έντονο σπασμό των μυών και εγκαύματα. Αξίζει να σημειωθεί

20 20 ότι τα ρεύματα υψηλής έντασης εφαρμόζονται στους απινιδωτές, όργανα που χρησιμοποιούνται στη θεραπευτική αντιμετώπιση της καρδιακής ανακοπής. 3. Τύπος του κυκλώματος. Η συχνότητα του ρεύματος παίζει σπουδαίο ρόλο στην έκταση και την ένταση των βλαβών. Το συνεχές ρεύμα προκαλεί σπασμό στους μυς, που μειώνεται με τον κάματο του μυός, Αντίθετα το εναλλασσόμενο ρεύμα προκαλεί συνεχείς και εντονότερες συσπάσεις που μπορούν να οδηγήσουν σε κατάγματα ή εξαρθρήματα, Πρακτικά, οι προκαλούμενες βλάβες του εναλλασσόμενου ρεύματος οφείλονται στην αδυναμία του θύματος να απαγκιστρωθεί από το κύκλωμα, λόγω των συνεχών τετανικών μυϊκών σπασμών και έτσι η διάρκεια επαφής με το ρεύμα είναι μεγαλύτερη. Ρεύματα υψηλής συχνότητας είναι αβλαβή για τον οργανισμό, έστω και αν η τάση τους είναι μεγάλη γιατί διαρρέουν την επιφάνεια του σώματος και δεν εισέρχονται σε βαθύτερα στρώματα. 4. Η τάση του ρεύματος. Η έκταση και η βαρύτητα των βλαβών σε ένα ηλεκτρικό έγκαυμα εξαρτώνται και από την τάση του ρεύματος που διέρχεται το σώμα. Έτσι οι ηλεκτρικές κακώσεις από υψηλή τάση είναι βαρύτερες προκαλώντας εκτεταμένες νεκρώσεις μυϊκών μαζών, που στα άκρα φτάνουν και σε ακρωτηριασμό (κυρίως σε εργατικά ατυχήματα απαντώνται τέτοιες περιπτώσεις). Αντίθετα τα τραύματα από ρεύμα χαμηλής τάσης είναι περιορισμένα και απαντώνται συχνότερα σε οικιακά ατυχήματα. Αφορούν συνήθως παιδιά, προκαλώντας λειτουργικές και αισθητικές ανωμαλίες. 5. Η χρονική διάρκεια της επαφής. Είναι ευνόητο, ότι η μεγαλύτερη διάρκεια επαφής με το ηλεκτρικό ρεύμα μπορεί να προκαλέσει μεγαλύτερης έκτασης κακώσεις, ενδεχομένως και την ανάφλεξη των ενδυμάτων του θύματος με συνέπεια την επέκταση των εγκαυματικών βλαβών. 6. Η ύπαρξη γειώσεων. Η διέλευση του ρεύματος δια του ανθρωπίνου σώματος, προϋποθέτει την επικοινωνία αυτού με τη γη. Έτσι, όσο μεγαλύτερη μόνωση έχει το σώμα από τη γη, τόσο μικρότερος είναι ο κίνδυνος γι' αυτό και στις βιομηχανίες η καλύτερη προστασία εξασφαλίζεται με παπούτσια από καουτσούκ ή ξύλο ή άλλο παρόμοιο υλικό, κακό αγωγό του ηλεκτρικού ρεύματος. Τα ηλεκτρικά

21 21 σκεύη, συσκευές τηλεφώνου, κλίβανοι, επιτραπέζιες μεταλλικές λυχνίες, κουζίνες, εφόσον δεν είναι κατάλληλα γειωμένες είναι επικίνδυνες. 7. Η πορεία του ρεύματος μέσα στο σώμα. Η πορεία του ρεύματος μέσα στο σώμα είναι καθοριστική για την έκταση των βλαβών, που θα προκληθούν σε συνάρτηση με την αγωγιμότητα των ιστών. Το ηλεκτρικό ρεύμα ακολουθεί πάντοτε την οδό της μικρότερης αντίστασης και συνεπώς διέρχεται σπάνια από το κεφάλι και συνήθως από το χέρι στο πόδι. Η πιο επικίνδυνη διαρροή είναι όμως από το ένα χέρι στο άλλο, γιατί στην διαδρομή του παρεμβάλλεται η καρδιά, στην οποία είναι δυνατόν να βάλλεται η καρδιά Χημικά εγκαύματα Χημικό έγκαυμα Τα διαβρωτικά εγκαύματα από χημικές ουσίες, γνωστά ως «χημικά», προκαλούνται από την καταστροφική επίδραση στο δέρμα μίας μεγάλης σειράς ουσιών, τόσο συνεπεία ιδίων χημικών επιδράσεων, όσο και λόγω της μεγάλης θερμότητας που εκλύεται κατά την πορεία ορισμένων χημικών αντιδράσεων, Οι ουσίες αυτές χρησιμοποιούνται κυρίως σε βιομηχανίες και εργαστήρια γι' αυτό και τα ατυχήματα σε μεγάλο ποσοστό είναι εργατικά. Τα χημικά εγκαύματα όμως, αν και συνήθως είναι εγκαύματα περιορισμένης έκτασης, εντούτοις είναι συχνά διότι οι βλαπτικές χημικές ουσίες δεν περιορίζονται μόνο στη βιομηχανική χρήση, αλλά χρησιμοποιούνται όλο και περισσότερο σε σκευάσματα οικιακής χρήσης όπως απορρυπαντικά, εντομοκτόνα και διαλύματα

22 22 καθαρισμού ειδών υγιεινής. Τα χημικά εγκαύματα εκτός από τοπικές βλάβες, εάν απορροφηθούν δημιουργούν συστηματικές τοξικές βλάβες. Οι κυριότερες χημικές ουσίες που μπορεί να προκαλέσουν «χημικά» εγκαύματα είναι τα ισχυρά αλκάλεα, τα οξέα, ο φώσφορος, τα πολεμικά αέρια κ.α. Η έκταση και η βαρύτητα της βλάβης που προκαλείται τόσο από οξέα όσο και από αλκάλεα, εξαρτάται από: Την ενεργό οξύτητα του διαλύματος (ρη) Την ποσότητα Τον χρόνο δράσης Τον τρόπο που ενεργεί στην επιφάνεια του δέρματος, π.χ. εμπότιση ρούχων και Την περιοχή σώματος όπου δρα. (α) Τα ισχυρά αλκάλεα, όπως καυστική σόδα (ΝαΟΗ), καυστική ποτάσα (ΚΟΗ), άσβεστος (CαΟ), ενεργούν διαβρωτικά στο δέρμα, σχηματίζονται με τα λευκώματα των ιστών, αλκαλικά άλατα, αφαιρούν ύδωρ από αυτούς και σαπωνοποιούν τα λίπη. Εάν δεν ουδετεροποιηθεί η καυστική ουσία, η διαβρωτική νέκρωση συνεχίζεται προς τους εν τω βάθει ιστούς. Επιπλέον, σε μερικές ουσίες όπως ο άσβεστος (CαΟ) αυξάνεται συγχρόνως και η θερμοκρασία έτσι προκαλούνται επιπλέον και θερμικές βλάβες. Στα σημεία ακριβώς επενέργειας των αλκαλίων, οι ιστοί γίνονται «διαφανείς» και διογκώνονται λαμβάνοντες σαπωνώδη σύσταση. Πρέπει να σημειωθεί ότι η βλαπτική ενέργεια των αλκαλίων στους ιστούς είναι μεγαλύτερη από την προκαλούμενη από τα περισσότερα οξέα και τα εγκαύματα είναι σοβαρότερα αφού οι διάφοροι ιστοί, λόγω της αλκαλικής τους αντίδρασης, ελάχιστα συμβάλουν στην εξουδετέρωση αυτών των ουσιών. Ακόμα η δράση των αλκαλίων δεν προκαλεί το σχηματισμό προστατευτικής ξηράς εσχάρας, όπως σχηματίζεται στα οξέα, εσχάρα που παρακωλύει την επέκταση της δράσης τους, αλλά αντίθετα δημιουργείται εδώ καθ όλη την επιφάνεια της επαφής με το αλκάλι, μία μάζα πολτώδους σύστασης, η οποία ευνοεί, μάλλον, την κατά βάθος και στους πέριξ ιστούς διείσδυσης του, έτσι ώστε να εκτείνεται η καταστροφή σε μεγαλύτερη έκταση της αρχικής.

23 23 (β) Τα ισχυρά οξέα (θειικό, νιτρικό, υδροχλωρικό, υδροφθόριο και καρβολικό) ενεργούν και αυτά διαβρωτικά. Με την ταχεία όμως δέσμευση του ύδατος και την πήξη των λευκωμάτων, οι ιστοί ξηραίνονται και σχηματίζουν διάφορου βαθμού και χρώσεως εσχάρες, ανάλογα με το οξύ που επέδρασε. Στην κατηγορία αυτή θα επισημάνουμε τη δράση του ΗF (υδροφθορίου), το οποίο λόγω της μεγάλης λιποδιαλυτότητας του έχει υψηλού βαθμού διεισδυτικότητα και προκαλεί βαθιές νεκρώσεις δέρματος και ιστών που μπορεί να επεκταθούν μέχρι τα οστά. (γ) Άλλες ουσίες. Η φαινόλη προκαλεί τοπικές βλάβες του δέρματος και των ιστών παρεμφερείς με εκείνες των ανόργανων οξέων αλλά σε μικρότερη έκταση και λιγότερο σοβαρές, κάτι που οφείλεται στο γεγονός ότι η φαινόλη προκαλεί απλή κατακρήμνιση του λευκώματος των ιστών με τους οποίους ήλθε σε επαφή χωρίς να σχηματίζει αληθείς με αυτό ενώσεις. Το πετρέλαιο που μπορεί να δημιουργήσει φυσαλίδες και ερύθημα. Άλλες ουσίες που προκαλούν βλάβες στο δέρμα είναι ο φώσφορος, το υποχλωριώδες νάτριο, η φορμόλη, το paraquat, ενώσεις που χρησιμοποιούνται για πολεμικούς σκοπούς κλπ. Ο λευκός φώσφορος αποτελεί μία ιδιάζουσα κατηγορία χημικού εγκαύματος, προκαλεί όμως θερμικές κυρίως βλάβες. Όπως είναι γνωστό ο λευκός φώσφορος χρησιμοποιείται σαν πολεμικό υλικό, επειδή έχει την ιδιότητα να αναφλέγεται σε χαμηλές θερμοκρασίες και στο οξυγόνο του ατμοσφαιρικού αέρος. Σε περιπτώσεις τέτοιων εμπρηστικών βομβών τεμάχια φωσφόρου ενσφηνώνονται στο σώμα. όπου συνεχίζουν να καίγονται, επεκτείνοντας συνεχώς τις εγκαυματικές βλάβες. Η αντιμετώπιση τέτοιων περιπτώσεων συχνά είναι δυσχερής και επίπονος. Αρχικό μέλημα είναι η αφαίρεση των ενσφηνομένων τεμαχιδίων φωσφόρου. Ο εγκαυματίας τοποθετείται για το λόγο αυτό σε σκοτεινό θάλαμο και αφαιρούνται τα φωσφορίζοντα τεμαχίδια του λευκού φωσφόρου. Η τοξική δράση μπορεί να υπάρξει αν στις προσκληθείσες εγκαυματικές βλάβες τοποθετηθεί οποιοδήποτε διάλυμα ελαιώδους ουσίας, επειδή ο φώσφορος είναι λιποδιαλυτή ουσία και διαλυόμενος μπορεί εύκολα ν απορροφηθεί και να δράσει τοξικά στο ήπαρ και τους νεφρούς. Από τα παραπάνω συνάγεται ότι στόχοι της θεραπείας στα χημικά εγκαύματα είναι η προσπάθεια: α. Μείωσης τοπικά της βλάβης και β. Αποφυγή της συστηματικής τοξικής βλάβης της ουσίας στον οργανισμό.

24 Ακτινικά Εγκαύματα Το ακτινικό έγκαυμα οφείλεται στην επίδραση της ακτινοβολίας επί του δέρματος και των υποκείμενων ιστών. Εμφανίζει την οξεία και τη χρόνια φάση. Ακτινικό έγκαυμα Η οξεία φάση εμφανίζεται δύο περίπου ημέρες μετά την εφαρμογή των ακτινών με σημεία τοπικής φλεγμονής και θεραπεύεται συντηρητικά. Κατόπιν, μεταπίπτει στη χρόνια φάση, η οποία αποτελεί και τη γνωστή χρόνια ακτινοδερματίτιδα. Κατ' αυτή το δέρμα εμφανίζεται ατροφικό και άτριχο. Μεταξύ 3 και 25 ετών ελκούται και αργά ή γρήγορα, υφίσταται κακοήθη εξαλλαγή. Γι αυτό συνιστάται η εκτομή των ακτινονεκρωτικών περιοχών και η επανόρθωση με πλαστικές επεμβάσεις Κεραυνοπληξία Κεραυνοπληξία καλείται η βλαπτική επίδραση πάνω στον ανθρώπινο οργανισμό του ατμοσφαιρικού ηλεκτρισμού. Η εκφόρτιση αυτή παίρνει τη μορφή γιγαντιαίου σπινθήρα με διαφορετική κάθε φορά όψη. Έχει ένταση περίπου Α και τάση V. Η κεραυνοπληξία υφίσταται κυρίως σε άτομα τα οποία κατά την ώρα των καταιγίδων βρίσκονται στο ύπαιθρο και σε «σημεία» ιδιαίτερα «ελκυστικά» για τη γείωση του ατμοσφαιρικού ηλεκτρισμού (π.χ. κάτω από δένδρα), γείωση η οποία σ' αυτές τις περιπτώσεις πραγματοποιείται διαμέσου του ανθρωπίνου σώματος. Η κλινική εικόνα δεν διαφέρει ουσιωδώς από εκείνη της ηλεκτροπληξίας (ηλεκτρικά εγκαύματα). Είναι δυνατόν να εμφανισθούν: