Πρόληψη υποτροπών στη NC. Κωνσταντίνος Καρμίρης Επιμελητής Β Βενιζέλειο Νοσοκομείο, Ηράκλειο Κρήτης

Transcript

1 Πρόληψη υποτροπών στη NC Κωνσταντίνος Καρμίρης Επιμελητής Β Βενιζέλειο Νοσοκομείο, Ηράκλειο Κρήτης

2 Δεν έχω να δηλώσω σύγκρουση συμφερόντων

3 Κλινική παρακολούθηση

4 Τα συμπτώματα θα πρέπει να εκτιμώνται σε κάθε επίσκεψη, η συχνότητα των οποίων εξαρτάται από τη θεραπεία του ασθενούς, συνήθως όμως κάθε 3-6 μήνες Κλινικοί δείκτες παρακολούθησης: CDAI & HBI (χρήση κυρίως σε κλινικές μελέτες) Δε συνδέονται πάντα τα συμπτώματα & η φλεγμονώδης δραστηριότητα (παρακολούθηση νόσου πέρα από τα συμπτώματα: εργαστηριακοί δείκτες, ενδοσκοπικός & απεικονιστικός έλεγχος) Papay P, Ignjatovic A, Karmiris K et al, J Crohns Colitis 2013

5 Crohn's Disease Activity Index CDAI = 2x1 5x2 7x3 20x4 30x5 10x6 6x7 (weight factor) Remission <150 Severe CD >450

6 Harvey-Bradshaw index General well-being (0 = very well, 1 = slightly below average, 2 = poor, 3 = very poor, 4 = terrible) Abdominal pain (0 = none, 1 = mild, 2 = moderate, 3 = severe) Number of liquid stools per day Abdominal mass (0 = none, 1 = dubious, 2 = definite, 3 = tender) Complications, the presence of joint pains (arthralgia) or frank arthritis inflammation of the iris or uveitis presence of erythema nodosum, pyoderma gangrenosum, or aphthous ulcers anal fissures, fistulae or abscesses other fistulae fever during the previous week. Harvey R, Bradshaw J, Lancet 1980

7 Εργαστηριακή παρακολούθηση

8 Ορισμός του ιδανικού δείκτη Ορού (κατά προτίμηση) ή κοπράνων, Χαμηλό κόστος εκτέλεσης, Διαθέσιμος σε ευρεία κλίμακα, Διεθνώς αποδεκτό και αναπαραγώγιμο εύρος φυσιολογικών τιμών Δυνατότητα να δίνει απαντήσεις σε κλινικά ερωτήματα Καλή συσχέτιση με τα ενδοσκοπικά ευρήματα ΟΧΙ κατ ανάγκη με κλινικούς δείκτες τύπου CDAI

9 Αναζήτηση του ιδανικού βιολογικού δείκτη Serological markers Faecal markers Albumin α1-antitrypsin β2 microglobulin Calgranulin C (S100 A12) C-reactive protein (CRP) Calprotectin (S100 A8/A9) Erythrocyte sedimentation rate (ESR) Eosinophil cationic protein Leucocytes Eosinophil protein X Lactoferrin Orosomucoid (α1 acid glycoprotein) Lysozyme Osteoprotegerin M2 pyruvate kinase Platelet count Myeloperoxidase Serum procalcitonin Polymorphonuclear neutrophil elastase Volatile organic compounds Tumour Necrosis Factor-α Anti-GP2 Anti GP-2 Tamboli CP, et al. Clin Exp Gastroenterol 2011; Judd TA, et al. J Gastroenterol Hepatol 2011; Li X, et al. World J Gastroenterol 2008; Dotan I, et al Gastroenterology 2006; Werner L et al, JCC 2013

10 Test IBD vs non-ibd UC vs CD Prognosis Activity Predict relapse Response to therapy Therapy optimisation Calprotectin (fecal and serum*) CRP 6MP metabolites Anti-TNF trough * Anti-biologic antibodies * Endoscopy Imaging (MRE, SICUS) /- /- Tibble J, et al. Gut 2000; D Haens G, et al. IBD 2012; Sipponen T, et al. IBD 2008; Lewis D, et al. Gastroenterology 2011; De Vos M, et al. IBD 2013; De Vos M, et al. JCC 2012; Angelberger S, et al. IBD 2013; Ben-Horin S, et al. Gut 2011; Foell D et al Gut 2009; Baert F, et al. NEJM 2003; Panes J, et al. APT 2011; Meuwis MA, et al. JCC 2013

11 CRP Ακριβής δείκτης δραστηριότητας NC Καλή συσχέτιση με κλινική και ενδοσκοπική βαρύτητα νόσου Εξίσου αξιόπιστη για το λεπτό & το παχύ έντερο ±25% των ασθενών δεν παρουσιάζουν αύξηση CRP Η διαδοχική μέτρηση παθολογικών τιμών CRPs είναι πιο αξιόπιστη από μία μοναδική παθολογική τυχαία μέτρηση σε ένα συγκεκριμένο ασθενή Καλός προγνωστικός δείκτης Η αυξημένη CRP προδιαθέτει σε ανταπόκριση & η πρώιμη επάνοδός της σε φυσιολογικές τιμές προδιαθέτει σε διατήρηση της ανταπόκρισης κατά τη λήψη anti-tnf Αυξημένη CRP κατά την παρακολούθηση: ανάγκη βελτιστοποίησης της θεραπείας Fagan EA, et al. Eur J Clin Invest 1982; Vermeire S, et al. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2005; Jurgens M, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; Peters CP, et al. JCC 2014; Sandborn WJ, et al. Curr Med Res Opin 2013; Cornillie F, et al. Gut 2014

12 718 ασθενείς με NC υπό θεραπεία με IFX & CRP στην έναρξη (8845 τιμές CRP) CRP (mg/l) 0 Προ θεραπείας 3.2 Μετά 1η έγχυση Προ 1ης επίτασης Jürgens M et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2011

13 201 ασθενείς με NC υπό θεραπεία με ADA Πρώιμη βαθειά κλινική & ενδοσκοπική ύφεση: απουσία καπνίσματος, κλινική ανταπόκριση & ομαλοποίηση CRP τη 12 η wk Kiss LS et al, Aliment Pharmacol Ther 2011

14 Προοπτική μελέτη, 23 ασθενείς με NC σε ύφεση για ένα έτος Cumulative remission rate n=12 n= Months Remission and normal CRP y1 Remission and raised CRP y1 Σταθερά αυξημένη CRP: συσχέτιση με αυξημένο κίνδυνο υποτροπής? Boirivant M et al, J Clin Gastroenterol 1988

15 71 ασθενείς με ΙΦΝΕ σε ύφεση Μέτρηση βιολογικών δεικτών q6 wks 2 προγνωστικοί δείκτες υποτροπής: Consigny Y et al, IBD 2006

16 Δείκτες κοπράνων Δείκτες φλεγμονής μη ειδικοί μόνο για τις ΙΦΝΕ Ελαφρά υπεροχή της καλπροτεκτίνης λόγω περισσότερων αναπαραγώγιμων μελετών αξιολόγησης (validation) Καλή συσχέτιση με την ενδοσκοπική βαρύτητα (παχύ>λεπτό έντερο?) Ενδείξεις: - αποφυγή ενδοσκόπησης κατά την παρακολούθηση κυρίως στα παιδιά - παρακολούθηση θεραπευτικού αποτελέσματος - πρόγνωση υποτροπής - σημαντική ιδιαίτερα σε ασθενείς με φυσιολογική CRP Sipponen T, et al. IBD 2008; Lewis D. Gastroenterology 2011; De Vos M, et al. JCC 2012; De Vos M, et al. IBD 2013;

17 Καλπροτεκτίνη: προγνωστικός δείκτης υποτροπής 43 CD 37 UC 25 (58%) υποτροπή εντός 12 μηνών 19 (51%) υποτροπή εντός 12 μηνών Proportion of patients without a relapse UC Calprotectin <50mg/L UC Calprotectin >50 mg/l CD Calprotectin <50 mg/l CD Calprotectin >50 mg/l RR 10.6 (CD) RR 13.4 (UC) Time (Months) Tibble JA et al, Gastroenterology 2000

18 Καλπροτεκτίνη: προγνωστικός δείκτης υποτροπής Ευαισθησία: 87% Ειδικότητα:43% Costa F et al, Gut 2005;54:

19 STORI: 115 ασθενείς με NC, υπό IFX & IS για 1 έτος & CS-free 6 μήνες διακοπή IFX FU 1 έτος ρυθμός υποτροπής/έτος: 43.9%±5.0% (52/115). Παράγοντες κινδύνου υποτροπής: Άρρενες ασθενείς Απουσία χειρουργικής επέμβασης WBC > 6X10⁹/L Hgb 145g/L CRP 5.0mg/L Καλπροτεκτίνη κοπράνων 300 μg/g 2 παράγοντες: 15% στο έτος Louis E et al, Gastroenterology 2012

20 CRP (mean, 95% CI, md/l) Calpro (mean, 95% CI, μg/g) STORI: οι τιμές CRP & καλπροτεκτίνης ως προγνωστικοί δείκτες υποτροπής Ασθενείς χωρίς υποτροπή Ασθενείς με υποτροπή CRP Καλπροτεκτίνη p< p< Time before relapse or end of follow-up (months) Time before relapse or end of follow-up (months) Louis E, et al. Gastroenterology 2012

21 Median faecal calprotectin (μg/g) at 6 months POCER: καλπροτεκτίνη & ενδοσκοπική υποτροπή µg/g p<0.001 Καλπροτεκτίνη κοπράνων: σημαντική συσχέτιση με ενδοσκοπική υποτροπή: r = 0.42, p<0.001 CRP: καμία συσχέτιση r = 0.09, p=1.00; µg/g CDAI: καμία συσχέτιση r = -0.15, p= Recurrence (Rutgeerts i2 i4) Remission (Rutgeerts i0 i1) Courtesy of Prof. Michael Kamm, presented at UEGW 2013 Wright E, et al. UEGW 2013: OP117-LB2

22 Ενδοσκοπική παρακολούθηση

23 Βλεννογονική επούλωση Εφικτός δείκτης παρακολούθησης με ευνοϊκές συσχετίσεις Βλεννογονική επούλωση: χαμηλό ποσοστό υποτροπής Βλεννογονική επούλωση: ελάττωση των νοσηλειών - χειρουργείων Βλεννογονικές αλλοιώσεις: προγνωστικός δείκτης μετεγχειρητικής υποτροπής Βλεννογονικές αλλοιώσεις: προγνωστικός δείκτης υποτροπής μετά διακοπή anti-tnf Bouguen G, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2014; Rutgeerts P, et al, Gastroenterology 1990; Neurath M, Gut 2012; Yokoyama K, et al. Gastroenterol Res Pract. 2013

24 Ασαφής η ανάγκη συστηματικής ενδοσκόπησης: Απουσία σταθερών ευρημάτων μεταξύ εξεταστών (χαμηλή επαναληψιμότητα) Δυσκολία συχνής εκτίμησης του πεπτικού σωλήνα στο σύνολό του Πτωχή συσχέτιση μεταξύ ευρημάτων και κλινικής εικόνας (διατοιχωματική νόσος) Simpson P et al, Inflamm Bowel Dis 2008

25 6-12 μήνες μετά την επέμβαση (Rutgeerts score) Πριν την επέμβαση αποκατάστασης προσωρινής στομίας: περιφερικό τμήμα (κολίτις «εκ παράκαμψης), κεντρικό τμήμα (υπολλειπόμενη νόσος) Swoger JM et al, Curr Opin Gastroenterol 2010

26 Διαστολή στενώσεων Μονήρης στένωση < 4εκ κατά προτίμηση σε προϋπάρχουσα αναστόμωση αλλά και στο ανώτερο πεπτικό (12/δάκτυλο) Διαστολή με μπαλόνι TTS (διάταση έως 18mm) Επαναλαμβανόμενες συνεδρίες των 1-2 Ανακούφιση από αποφρακτικά φαινόμενα: 40-66% Van Assche G et al, Gut 2010

27 Έξεις & καθημερινότητα

28 ΔΙΑΚΟΠΗ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ

29 Σοβαρότερη νόσος τελικού ειλεού Συχνότερες υποτροπές (κυρίως μετεγχειρητικά) Αυξημένη ανάγκη λήψης ΚΣ, ΑΤ Μεγαλύτερο ποσοστό χειρουργείων Περιορισμός αποτελεσματικότητας ΒΠ Ελάττωση κινδύνου υποτροπών Ελάττωση ανάγκης χρήσης ΚΣ ή ΑΤ Sinclair JA, Gastroenterol Clin North Am 2012

30 Αποφυγή λήψης: Ασπιρίνης ΜΣΑΦ Πενικιλλινών - Κεφαλοσπορινών

31 ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΙ Εμβόλια με αδρανοποιημένο υλικό παθογόνου Κοινής γρίπης (ενδομυϊκό) Πνευμονιοκόκκου-Μηνιγγιτιδοκόκκου Rahier JF, Dig Dis 2012; J Crohn s Colitis 2009

32 Εμβολιασμοί: HAV, Salmonella typhi, κίτρινος πυρετός, λύσσα, Ιαπωνική εγκεφαλίτιδα, μηνιγγίτιδα ΑΒx για διάρροια ταξιδιωτών (αζιθρομυκίνη, σιπροφλοξασίνη) Αγωγή ελονοσίας ΤΑΞΙΔΙ ΣΕ ΕΝΔΗΜΙΚΗ ΠΕΡΙΟΧΗ: ΜΕΤΡΑ Προφύλαξη έναντι δηγμάτων εντόμων Rahier JF, Dig Dis 2012

33 Επισήμανση της αρνητικής επίδρασης δυσάρεστων γεγονότων (απώλεια προσφιλών προσώπων, διαζύγια, στρεσσογόνο εργασιακό ή μαθητικό περιβάλλον, εξεταστικές περίοδοι κτλ) και καθοδήγηση για τη σωστή διαχείριση κρίσεων Γαστρεντερολόγος: προσιτός, να αφιερώνει τον απαραίτητο χρόνο στο RDV, εύκολα προσβάσιμος στη δύσκολη στιγμή. Viazis N, Ann Gastroenterol 2013; Sinclair JA, Gastroenterol Clin North Am 2012

34 Συμμόρφωση ασθενούς στην αγωγή

35 Παράγοντες κινδύνου Κακή συμμόρφωση Άρρενες Νεαρή ηλικία Ψυχιατρική διαταραχή Εντατική απασχόληση Υψηλό μορφωτικό επίπεδο Κακή αντίληψη του ασθενούς για το όφελος της θεραπείας Ορθίτιδα (αρ) ΕΚ > 4 φάρμακα Καλή συμμόρφωση Έγγαμος Ενδοσκόπηση / 2ετία Μεγαλύτερη έκταση νόσου Kane SV, Am J Gastroenterol 2001;96:

36 Ανιχνεύοντας την απώλεια συμμόρφωσης Ρώτα τον ασθενή ευθέως Ρώτα τον ασθενή για την εμφάνιση παρενεργειών από την αγωγή Ρώτα τον/την σύζυγο/γονέα του ασθενούς Βάλε κάποιον άλλο να ρωτήσει (ειδικευόμενος, νοσηλεύτρια..) Τηλεφώνησε στο φαρμακοποιό (?) Ζήτα από τον ασθενή να προσκομίσει τα φιαλίδια/κουτιά/εμβαλάγια των φαρμάκων (?) Διαπίστωση μέσω μέτρησης μεταβολιτών: 6TGN (αιμοληψία); Τυχαίο δείγμα ούρων για 5-ASA & N-acetyl 5-ASA via HPLC

37 Στρατηγικές βελτιστοποίησης της συμμόρφωσης στην αγωγή Εκπαίδευση ασθενών & οικογένειας σχετικά με: Χαρακτηριστικά νόσου Αλλαγές έξεων & συνηθειών Σημασία της αγωγής συντήρησης Συνέπειες της μη συμμόρφωσης Πρόληψης καρκίνου

38

39 Μετεγχειρητική πρόληψη

40 Η νόσος μπορεί να επανεμφανισθεί χωρίς την παρουσία συμπτωμάτων Κλινική εκτίμηση σε τακτική βάση (π.χ. κάθε 3 μήνες) το πρώτο έτος μετά το χειρουργείο, και στη συνέχεια κάθε 6-12 μήνες αναλόγως του κινδύνου 4 0 Papay P, Ignjatovic A, Karmiris K et al, J Crohns Colitis 2013

41 CRP, TKE, Bιταμίνη Β12 σε εξατομικευμένη βάση (τουλάχιστον κάθε 6 μήνες) Ανίχνευση πρώιμης υποτροπής μέσω καλπροτεκτίνης: 3mo, 6mo (συγχρόνως με την 1 η ενδοσκόπηση), 9mo, 12mo, κάθε 6mo κατόπιν Δείκτες φλεγμονής τουλάχιστον κάθε 6 μήνες (απουσία σταθερής συσχέτισης κλινικής & ενδοσκοπικής εικόνας) Papay P, Ignjatovic A, Karmiris K et al, J Crohns Colitis 2013

42 Δεν υπάρχει καλή συσχέτιση της CRP & της ΤΚΕ με το Rutgeerts score στο 1 έτος Regueiro M et al, Inflamm Bowel Dis 2011;17: Πιο ακριβείς οι δείκτες κοπράνων στην εκτίμηση της δραστηριότητας της νόσου σε σχέση με CRP, PLT, ενδοσκοπική εικόνα Lamb CA et al, Br J Surg 2009; 96:

43 Συμπεράσματα Τακτική κλινική παρακολούθηση Ενδοσκόπηση όταν υπάρχει ένδειξη (.αλλά να μην την ξεχνάμε) Πρόληψη δεν είναι μόνο η αγωγή, οι εξετάσεις και η ενδοσκόπηση αλλά και η καθημερινότητα Έγκαιρη ανίχνευση απουσίας συμμόρφωσης

44 Συμπεράσματα Πολλοί ορολογικοί δείκτες οι εξής δύο (τρεις): CRP, καλπροτεκτίνη, (λακτοφερίνη) Ισχυρότερη συσχέτιση CRP με ειλεΐτιδα & καλπροτεκτίνης με κολίτιδα Ισχυρότερη συσχέτιση καλπροτεκτίνης με τα ενδοσκοπικά scores Καλή συσχέτιση CRP με το HBI αλλά όχι με το CDAI Aκριβέστεροι οι δείκτες κοπράνων στη μετεγχειρητική παρακολούθηση

45 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ