Αντιμετώπιση επιπλοκών από τα νέα αντιθρομβωτικά φάρμακα κατά την περιεγχειρητική περίοδο. Γάφου Ανθή, Αιματολόγος

Transcript

1 Αντιμετώπιση επιπλοκών από τα νέα αντιθρομβωτικά φάρμακα κατά την περιεγχειρητική περίοδο Γάφου Ανθή, Αιματολόγος

2 Η αιμόσταση στηρίζεται σε μια λεπτή ισορροπία και είναι δύσκολη η προσπάθεια διατήρησης αυτής της ισορροπίας. Ακόμη δυσκολότερη όμως είναι η επαναφορά της, άπαξ και διαταραχθεί. Levy JH,et al. Anesth Analg. 2010;110(2): ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ Αντιαιμοπεταλιακά Αντιπηκτικά Καρδιοχειρ/ή επέμβαση ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ (Anesth Analg 2010;110:354 64) Στην χειρουργική επέμβαση οι μηχανισμοί διατήρησης της αιμοστατικής ισορροπίας είναι πολύπλοκοι και όχι πλήρως κατανοητοί.

3 ΒΕΛΤΙΣΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΙΜΑΤΟΣ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ: 1. Εντοπισμός ασθενών υψηλού κινδύνου περιεγχειρητικής αιμορραγίας και λήψη περιεγχειρητικών μέτρων (B & C IIa) 2. Αλγόριθμοι μετάγγισης βασιζόμενοι σε POC (B IIa) ΕΚΤΙΜΗΣΗ (Audit) Περιεγχειρητικές μεταγγίσεις ΣΕ (έως και 72ώρες) Περιεγχειρητικές μεταγγίσεις παραγώγων αίματος Χορήγηση προαιμοστατικών φαρμακευτικών παραγόντων Επαναδιερεύνηση χειρουργικού αιτίου αιμορραγίας Βάση δεδομένων ICD-10-CM: D68.3

4 ΑΙΤΙΑ ΜΕΓΑΛΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ 2011 Update to The Society of Thoracic Surgeons and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists Blood Conservation Clinical Practice Guidelines ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΑ ΜΕ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ Ηλικία>75 ετών Μικρό μέγεθος σώματος Φύλο Προεγχειρητική αναιμία (χαμηλός όγκος ερυθρών) Κ.Ανεπ, Νεφρ. Ανεπ,κλπ Αντιαιμοπεταλιακά Αντιπηκτικά φάρμακα ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΑ ΜΕ ΤΗΝ ΕΠΕΜΒΑΣΗ Διάρκεια χειρουργείου GABG/χειρουργείο αορτής Επείγουσα/τραύμα Χειρουργική επιδεξιότητα 10% ανά έτος των ασθενών, που λαμβάνουν από του στόματος αντιπηκτικά, υποβάλλονται σε χειρουργείο ή σε επεμβατική διαδικασία. 2 2.Douketis J, et al :American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical PracticeGuidelines (8th Edition). Chest. 2008;133: Ferraris V, et al. Ann Thorac Surg 2011;91:944 82

5 ΤΑ ΝΕΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ (NOACs) Αντιπηκτικά από του στόματος: Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban Πλεονεκτήματα Ελαττωμένος χρόνος ημισείας ζωής Άμεσηέναρξηδράσης (δεν χρειάζονται θεραπεία γέφυρας) Αυξημένο θεραπευτικό εύρος Μειονεκτήματα Έλλειψη αντίδοτου (αδυναμία άμεσης αναστροφής) 1,2 Μη προσιτός εργαστηριακός έλεγχος Αυξημένο κόστος 1. Pradaxa [prescribing information]. Ridgefield, CT: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc; Xarelto [prescribing information]. Titusville, NJ: Janssen Pharmaceuticals, Inc; 2011

6 ΟΙ ΜΕΓΑΛΕΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ ΕΙΝΑΙ ΑΚΟΜΑ ΕΔΩ! Corey et al.am J Cardiol 2012;110:453-

7 ΟΙ ΜΕΓΑΛΕΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ ΕΙΝΑΙ ΑΚΟΜΑ ΕΔΩ! Healey JS,et al; RE-LY Investigators.Circulation. 2012;126(3):343-8; 4591 ασθενείς (~25%)

8 ΤΑ ΝΕΑ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ ΚΑΙ ΤΗΝ ΠΙΤΤΑ ΟΛΟΚΛΗΡΗ Μελέτες σε ασθενείς με τα νεότερα και ισχυρότερα αντιαιμοπεταλιακά που υποβάλλονται επειγόντως σε CABG δείχνουν ότι ο αιμορραγικός κίνδυνος είναι τουλάχιστον ίσος αν όχι μεγαλύτερος από ότι οι ασθενείς υπό ασπιρίνη/κλοπιδογρέλη Wiviott SD, et al. TRITON-TIMI 38 Investigators. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2007;357: Wallentin L, et al. PLATO Investigators. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009;361: Brilinta prescribing information Available at: rce_brldh10675&umedium_paid%20search&uadpub_google&ucreative_prescribing%20information&ucampaign_ version1#isi.(9/20/2011). Accessed December 31, 2011.] 4. Montalescot G, et al. TRITON-TIMI 38 investigators Lancet 2009;373:

9 Η ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΔΕΝ ΠΡΟΜHΝΥΕΙ ΤΙΠΟΤΑ ΚΑΛΟ Συσχέτιση με αυξημένη θνητότητα-νοσηρότητα 1 παρατετταμένη νοσηλεία 2, αυξημένο κόστος νοσηλείας 2 Ιταλικό φρέσκο 16 ος αιώνας Σκύλλα και Χάρυβδη ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ SHOCK ΔΕΠ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ ΠΑΡΑΓΩΓΩΝ ΑΙΜΑΤΟΣ ΠΡΟΑΙΜΟΣΤΑΤΙΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ 1.Moulton MJ,et al. J Thorac Cardiovasc Surg May;111(5): Ucar HI, et al, Heart Surg Forum. 2007;10(5):E392-6.

10 ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑΣ (1-έτος έτος) ασθενείς Ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου θνητότητας (1-έτος έτος) Μεταβλητή Hazard Ratio (95% CI) Αιμορραγία εντός 30 ημερών 2.96 ( ) MI εντός 30 ημερών 2.29 ( ) Επείγουσα επαναγγείωση εντός 30 ημερών 2.49 ( ) Ηλικία (έτη) 2.27 ( ) Σακχ. Διαβήτης 1.47 ( ) Καρδιαγγειακή νόσος πολλών αγγείων 2.72 ( ) τροπονίνης 1.77 ( ) LV κλάσμα εξώθησης 0.71 ( ) Κρεατινίνη 1.10 ( ) Ndrepepa G et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51(7):690-7

11 ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗΣ ΜΗ ΚΑΤΑΓΡΑΦΟΜΕΝΕΣ ΣΤΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΑΙΜΟΕΠΑΓΡΥΠΝΗΣΗΣ Προφλεγμονώδεις & ανοσοτροποποιητικές επιπλοκές μετάγγισης (TRIM: transfusion related immunomodulation) ALI- Acute Lung Injury, Οξεία Πνευμονική Βλάβη ΑΕΕ Λοιμώξεις ΟΕΜ Υποτροπή καρκίνου ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ Vamvakas EC, Blajchman MA: Blood still kills: six strategies to further reduce allogeneic blood transfusionrelated mortality. Transf Med Rev 24:77-124, 2010

12 Η μεταγγισιοθεραπεία μπορεί να ανοίξει το «κουτί της Πανδώρας» Η μετάγγιση παραγώγων αίματος και προαιμοστατικών παραγόντων πρέπει να εφαρμόζεται με επίγνωση των πλεονεκτημάτων, των κινδύνων και του κόστους. ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΠΡΑΚΤΙΚΗ ΣΤΗΝ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ ΠΑΡΑΓΩΓΩΝ ΑΙΜΑΤΟΣ ΠΑΡΑΓΩΓΑ ΑΙΜΑΤΟΣ ΣΥΜΠΥΚΝΩΜΕΝΑ ΕΡΥΘΡΑ ΦΚΠ (FFP) ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑ ΠΟΛΛΑΠΛΩΝ ΔΟΤΩΝ (ΣΕ) ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑ ΕΝOΣ ΔΟΤΗ (SDPs)

13 ΠΡΟΑΙΜΟΣΤΑΤΙΚΟΙ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΑΥΞΗΣΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΤΗΤΑΣ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ: Δεσμοπρεσσίνη / DDAVP ΑΝΤΙΝΩΔΟΛΥΤΙΚΑ: Τραναξεμικό οξύ/ Transamin ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΣΥΜΠΥΚΝΩΜΑΤΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΠΗΞΗΣ: (ή /και ενεργοποιημένων) σε μεγάλη ποσότητα Στόχος: Αύξηση παραγωγής θρομβίνης MONO ΣΕ ΚΕΝΤΡΑ ΑΙΜΟΡΡΟΦΙΛΙΚΩΝ (ΙΓΝΑ, ΛΑΙΚΟ) Ινωδογόνο PCCs: BERIPLEX apccs: FEIBA rvii a: NovoSeven

14 ΜΠΡΟΣ ΓΚΡΕΜΟΣ ΚΑΙ ΠΙΣΩ ΡΕΜΑ διαλέξτε το ρέμα Faced with a choice between bleeding and thrombosis choose bleeding it s easier to treat. Dr. Jack Hirsh! ΠΟΛΥΔΥΝΑΜΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΓΕΝΙΚΑ ΜΕΤΡΑ Επανεκτίμηση χειρουργικών αιτίων αιμορραγίας Διόρθωση υποθερμίας-οξέωσης Διόρθωση ενδαγγειακού όγκου με κρυσταλλοειδή / κολλοειδή Αιμοκάθαρση Ενεργός άνθρακας (λήψη <2 ώρες) Εκτίμηση θρομβωτικού κινδύνου της υποκείμενης νόσου: CHADS 2 Εκτίμηση θρομβωτικού κινδύνου των προαιμοστατικών παραγόντων Χρόνος ημισείας ζωής των ενεχομένων αντιπηκτικών Χρόνος ημισείας ζωής των παραγόντων πήξης στα παράγωγα αίματος και στους προαιμοστατικούς παράγοντες Κίνδυνος υπερφόρτωσης της κυκλοφορίας: ΣΕ, FFP

15 ΝΕΑ ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΑ ΚΛΑΣΣΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ 1 too little. too late Dabig /atran Rivaro /xaban Api /xaban PT/INR!! a PTT ημιποσοτική Ινωδογόνο ΚΟΙΝΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ!! Αντιαιμοπ /κά Αιμοπετάλια όχι ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΜΕΝΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ TCT ημιποσοτική ECT Hemoclot ποσοτική Dabig /atran Rivaro /xaban Api /xaban Αντιαιμο /κά 1. Cobas M. Int Anesthesiology Clin. 2001;39:1-15; 2. Sniecinski RM, et al. Curr Opin Anesthesiol. 2012;25:74-79; Anti-Xa Συσσώρευση Αιμοπεταλίων Κυτταρομετρί α Ροής ΕΜΠΕΙΡΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕΤΑΓΓΙΣΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ «ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΜΕΝΗ» ΛΗΨΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ 2 ΧΡΟΝΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ-ΛΗΨΗΣ 88 min (29-235) ΧΡΟΝΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ -ΜΕΤΑΓΓΙΣΗΣ!!!

16 ΒΕΛΤΙΣΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΙΜΑΤΟΣ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ: 1. Εντοπισμός ασθενών υψηλού κινδύνου διεγχειρητικής αιμορραγίας και λήψη προ- και διεγχειρητικών μέτρων (B & C IIa) 2. Αλγόριθμοι μετάγγισης βασιζόμενοι σε POC (B IIa) ΕΚΤΙΜΗΣΗ (Audit) Περιεγχειρητικές μεταγγίσεις ΣΕ (έως και 72ώρες) Περιεγχειρητικές μεταγγίσεις παραγώγων αίματος Χορήγηση προαιμοστατικών φαρμακευτικών παραγόντων Επαναδιερεύνηση χειρουργικού αιτίου αιμορραγίας Βάση δεδομένων ICD-10-CM: D68.3

17 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ POC Έλεγχος αιμόστασης με POC (Point of Care Coagulation Monitoring): Αποτελέσματα σε «κλινικά σημαντικό» χρόνο Έγκαιρη διάγνωση επίκτητων διαταραχών αιμόστασης Ελαχιστοποιεί την εμπειρική και μη στοχευμένη μεταγγισιοθεραπεία Χρόνος αιμορραγίας-μετάγγισης παραγώγων min ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΙ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗΣ = ΧΡΗΣΗ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΩΝ ΤΙΜΩΝ POC ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΑΘΟΔΗΓΗΣΗ ΤΗΣ ΜΕΤΑΓΓΙΣΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Αιματολογικός αναλυτής: (Γενική αίματος), Hemochron 7 μελέτες : RCT s (INR/PT,a εξέτασαν PTT, αλγόριθμους ACT) μετάγγισης με POC Θρομβοελαστογραφία 6 / 7 μελέτες RCT s έδειξαν :TEG (Haemonetics) ελάττωση % των / ROTEM μεταγγίσεων (Tem International (έως και 30%) GmbH ή της ) χειρουργικής επαναδιερεύνησης (Ανεξαρτήτως τύπου POC) VerifyNow and Ultegra System Rapid Platelet Function Assay (Accumetrics, Inc.) PFA-100 Platelet Function Analyzer (Dade-Behring, Malburg,) Modified TEG Platelet Mapping (Haemoscope) Multiplate multiple electrode aggregometry (Verum Diagnostica GmbH) Avidan MS, Alcock EL, Da Fonseca J, Ponte J, Desai JB,Despotis GJ, Hunt BJ. Comparison of structured use ofroutine laboratory tests or near-patient assessment withclinical judgement in the management of bleeding aftercardiac surgery. Br J Anaesth 2004;92: Samama CM, Ozier Y. Near-patient testing of haemostasisin the operating theatre: an approach to appropriate use ofblood in surgery. Vox Sang 2003;84:251-5.

18 ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗΣ ΣΥΜΠΥΚΩΜΕΝΩΝ ΕΡΥΘΡΩΝ - ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Κόστος: 85 /μονάδα ΣΕ ΑΚΟΛΟΥΘΕΙΣΤΕ ΤΟΥΣ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΥΣ! Η μετάγγιση με τιμή Hb < 6 g/dl, είναι σωτήρια. Δεν αναμένεται αύξηση της οξυγόνωσης σε μετάγγιση με τιμή Hb > 10 g/dl και δεν συνιστάται (CIII) Σε ασθενείς με ισχαιμία κριτικού οργάνου (ΚΝΣ, ΓΕΣ) μετάγγιση μπορεί να γίνει με τιμή Hb >= 10 g/dl. (C IIb) Η μετάγγιση σε μετεγχειρητικό ασθενή με τιμή Hb < 7 g/dl είναι δόκιμη (C IIa) Ferraris VA, et al. Ann Thorac Surg. 2011; 91(3):944-82

19 ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ (1) Is there a method to the madness? ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ Υπολειμματική δράση Αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων 1η επιλογή: ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑ Λειτουργική διαταραχή αιμοπεταλίων (CBC) Διαταραχές πήξης από αραίωση ΔΕΠ 2 η επιλογή ΠΡΟΑΙΜΟΣΤΑΤΙΚΟΙ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ: 1) DDAVP (Δεσμοπρεσσίνη) : Vwf multimers 2) Ανασυνδυασμένος παράγοντας r VIIa Novoseven Παραγωγής θρομβίνης στην επιφάνεια αιμοπεταλίων ASA Current Practice Guidelines Anesthesiology Jul;105(1):

20 ΑΝΑΣΤΟΛΗ ΔΡΑΣΗΣ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΩΝ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ ΣΕ ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΑΚΟΛΟΥΘΕΙΣΤΕ ΤΟΥΣ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΥΣ! Απουσία τυχαιοποιημένων μελετών Οι μεταγγίσεις αιμοπεταλίων ενδείκνυνται σε περιεγχειρητική αιμορραγία με υπολειμματική δράση αντιαιμοπεταλιακών άσχετα από τον μηχανισμό δράσης των φαρμάκων ( Class IIa) 1 Δεν υπάρχουν συστάσεις για την δόση χορήγησης (συνήθως 1-2 δόσεις SDPs) Απουσία δεδομένων για το ενδεχόμενο υπερμετάγγισης (θρομβωτικές επιπλοκές) Εκτίμηση αποτελέσματος 1)Αριθμός αιμοπεταλίων (όχι σε υπολειμματική δράση φαρμάκων) <50.000/mm /mm 3 2) Κλινική επισκόπηση μικροτριχοειδικής αιμορραγίας 3) POC VerifyNow, PFA-100, Multiplate Συνήθως αναστολή <30% θεωρείται ασφαλής Δόση :1μονάδα /10 Kg 1 μονάδα αφαίρεσης SDP ~ 6 μονάδες 3x (250ml πλάσματος) Αναμενόμενη αύξηση : /μονάδα Διάστημα συντήρησης :5 ημέρες Δεν χρειάζεται ΑΒΟ ομάδα Κόστος :~ 75 /μονάδα 1.Ferraris VA, et al. Ann Thorac Surg. 2011; 91(3):

21 ΑΝΑΣΤΟΛΗ ΔΡΑΣΗΣ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΩΝ ΠΡΟΑΙΜΟΣΤΑΤΙΚΟΙ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ DDAVP Σε περίπτωση αδυναμίας χορήγησης ή έλλειψης παραγώγων αιμοπεταλίων 1,2 Δόση :0,3μg /Kg IV σε 30 λεπτά Κόστος : 3,628 / amp 0,4 μg Παρενέργειες : Υπέρταση, Na r VIIa (Novoseven) Έχει έγκριση για την συγγενή διαταραχή Glanzmann ( GPIIb/IIIa R) Εκτός συστάσεως (οff-label) χρήση σε περίπτωση μη ελεγχόμενης αιμορραγίας από υπολειμματική δράση αντιαιμοπεταλιακών 3 Δόση :?15-20 μg/kg. Επί μη ανταπόκρισης 30 μg/kg. Κόστος : 2.4 mg/ φιαλίδιο 874,40 Παρενέργειες : θρομβοεμβολικά επεισόδεια 4 1. Sniecinski RM, et al. Curr Opin Anesthesiol. 2012;25:74-79; 2. Voils S. Pharmacotherapy. 2007;27(9 pt 2):69S-84S; 3. Altman R, et al. J ThrombHaemost 2006;4: Levi M, et al. N Engl J Med. 2010;363(19):

22 ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ (2) Is there a method to the madness? ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΑΡΑΓΩΓΗΣ ΘΡΟΜΒΙΝΗΣ Υπολειμματική δράση νέων αντιπηκτικών 1 η επιλογή 1) ΦΚΠ Το ΦΚΠ δεν παρέχει υψηλά ποσά θρομβίνης (ΙΙ) 1 Δεν έχει θέση στην αναστροφή της δράσης των νέων αντιπηκτικών φαρμάκων 2 2) ΞΗΡΟ ΙΝΩΔΟΓΟΝΟ Διαταραχές πήξης από αραίωση ΠΡΟΑΙΜΟΣΤΑΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ (2C) 3 ΔΕΠ 2 η επιλογή 1)PCC ( factors II, VII, IX X) -μη ενεργοποιημένοι παράγοντες -ενεργοποιημένοι παράγοντες (apcc ) 1.Pandit TN, et al.am J Hematol. 2012;87 Suppl 1:S Siegal DM,et al.j Thromb Thrombolysis. 2013;35(3): Colomina et al. Minerv Anaest 2012; 78,358-2) Novoseven (rviia) Μικρός όγκος χορήγησης

23 ΠΡΑΚΤΙΚΕΣ ΕΙΔΙΚΗΣ ΑΝΑΣΤΟΛΗΣ Πρακτική Dabigatran Rivaroxaban Εν. άνθρακας (pos) Αιμοδιύλιση ΦΚΠ PCC In vitro Νεφροπαθείς (Ν=6) Ζωικό μοντέλο mouse-εγκεφαλική αιμορραγία Ζωικό μοντέλο mouse-εγκεφαλική αιμορραγία rat tail-χρόνος αιμορραγίας rat tail χρόνοι πήξης Δεν υπάρχουν στοιχεία Δεν υπάρχουν στοιχεία Ζωικό μοντέλο rat-χρόνοι πήξης Υγιείς άνδρες (Ν= 12)- χρόνοι πήξης *** Υγιείς άνδρες (Ν= 12) - χρόνοι πήξης *** FEIBA rviia Ζωικό μοντέλο rat tail-χρόνος αιμορραγίας Rat tail χρόνοι πήξης Ζωικό μοντέλο mouse-εγκεφαλική αιμορραγία Ζωικό μοντέλο Baboon- χρόνος αιμορραγίας & PT Ζωικό μοντέλο Baboon- χρόνος αιμορραγίας & PT

24 ΑΝΑΣΤΟΛΗ ΔΡΑΣΗΣ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΩΝ Prothrombin Complex Concentrates PCC: BERIPLEX / Octaplex (Octapharma AG, Lachen, Switzerland) Συστήνεται για αντιμετώπιση αιμορραγίας σε χρήση: Rivaroxaban, Apixaban >Dabigatran Περιέχει: II, VII, IX, X (σε ποσότητα 25-30x > FFP ) 1 vial :500 IU factor IX (20 ml)/ φιαλίδιο) ΔΟΣΗ: iu/kg σε 30 λεπτά, αν όχι 2 η δόση ΚΟΣΤΟΣ: 500 UI of Octaplex / vial) 298,05.00 Εκτίμηση αποτελέσματος: PT (Rivaroxaban) a PCC FEIBA (VHImmuno Vienna), Autoplex-T (Baxter) Συστήνεται για αντιμετώπιση αιμορραγίας σε χρήση: Dabigatran > Rivaroxaban, Apixaban ΔΟΣΗ: iu/kg ΚΟΣΤΟΣ: 500 UI 309,75 Εκτίμηση αποτελέσματος : TT Εκτίμηση κινδύνου/οφέλους ειδικά σε ασθενείς με ένδειξη χρόνιας αντιπηκτικής αγωγής 1-3% θρομβωτικά επεισόδια off label χρήση. Dentali F, et al. Thromb Haemost 2011;106: Miesbach W, et al.thromb Haemost. 2012;108(4):625- Siegal DM, et al.j Thromb Thrombolysis Apr;35(3):391- Pernord G, Archives of Cardiovascular Disease 2013;106, 382-

25 Novoseven -r VIIa Είναι συχνή η μη εγκεκριμένη χρήση του (off-label) σε απειλητικές για την ζωή αιμορραγίες όπως σε : καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις, μεταμόσχευση ήπατος, νευροχειρουργικές επεμβάσεις, τραύμα 1 Συστήνεται για την αναστροφή της δράσης του Dabigatran από την εταιρεία, αν και η δράση του δεν έχει μελετηθεί σε ανθρώπους 2 ΔΟΣΗ:? 20μg/kg (χρόνος ημισείας ζωής 2 ώρες) 3 ΚΟΣΤΟΣ: 2.4 mg/ φιαλίδιο 874,40 Εκτίμηση αποτελέσματος:? TT Επιπλοκές: Θρομβοεμβολικά αρτηριακά επεισόδια (5.5% vs 3.2%; P.003) ειδικά σε ηλικιωμένους>65 ετών ή/και σε μεγάλη δόση >120μg/kg 4 FDA Black Box 1. Voils S. Pharmacotherapy. 2007;27(9 pt 2):69S-84S. 2. NovoSeven [prescribing information]. Princeton, NJ: Novo Nordisk Inc; Sniecinski RM, et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011;142: Levi M, et al. N Engl J Med. 2010;363(19):

26 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΜΕΘΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΠΗΞΗΣ Μετάγγιση FFP αν 1 INR>2,0 A PTT >1,5 Θρομβοελα/φία: EXTEM CT Επίπεδο παραγόντων πήξης < 30% ΑΚΟΛΟΥΘΕΙΣΤΕ ΤΟΥΣ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΥΣ ΔΟΣΗ: ml /Κg ( όγκος) Χρειάζεται απόψυξη 37 o C x 30 min Επείγουσες καταστάσεις: ομάδα ΑΒ 4 μον (1000ml) παραγόντων πήξης ~ 10% ΚΟΣΤΟΣ: / μονάδα Μετάγγιση Ινωδογόνου αν <80-100mg/dl 2,3 Θρομβοελα/φία: FIBTEM ΜΑ (Haemocomplettan / Riastap, CSL Behring) Έχει λάβει έγκριση για χρήση σε σοβαρή αιμορραγία ΔΟΣΗ: 2 gr IV σε 20 λεπτά (φιαλίδιο 1 gr / 50ml ) 10x > FFP ΚΟΣΤΟΣ:400 / 1 gr Έλλειψη τυχαιοποιημένων μελετών 4 Ελάττωση της απώλειας αίματος Ελάττωση των μεταγγίσεων παραγώγων αίματος Επιπλοκές ΘΕ 3,48/10,000 θεραπείες 5 1.Iorio A, et al.blood Transfus Jan;6(1): Sniecinski RM, et al. Curr Opin Anesthesiol. 2012;25: Sniecinski RM, et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011;142: Kozek-Langenecker et al. Critical Care 2011, 15:R239 5.Dickneite G, et al,blood Coagul Fibrinolysis 2009,20:

27 ΑΝΤΙΙΝΩΔΟΛΥΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Κυρίως χρησιμοποιούνται σε Καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις με ελάττωση απώλειας αίματος και σε τραύμα 2 Aναστολή ενεργοποίησης του πλασμινογόνου σε πλασμίνη 2 Τρανεξαμικό οξύ (Transamine ) 1 Δοσολογία : 1g IV Kόστος :500mg/5ml 3,43 Εκτίμηση αποτελέσματος: θρομβοελαστογραφία Επιπλοκές (λίγα δεδομένα): μετεγχειρητικοί σπασμοί 3,4 1. Shander A, et al. Mt Sinai J Med. 2012;79:56-65; 2. Sniecinski RM, et al. Curr Opin Anesthesiol. 2012;25:74-79; 3. Sniecinski RM, et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011;142: ; 4. Levy JH. Lancet. 2010;376:3-4; 5. Breda JR, et al. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2009;24:

28 ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΕΝΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ Άνδρας 67 ετών υπό Pradaxa 150mg x 2 για ΚΜ Κατά την διάρκεια επέμβασης κατάλυσης συνέβη διάτρηση μεσοκολπικού διαφράγματος, με απώλεια ~ 3 L αίματος μέσω του περικαρδιακού παράθυρου. Η τελευταία δόση Pradaxa είχε δοθεί προ 7 ωρών Χορηγήθηκαν FFP?, Protamine?, και ΣΕ χωρίς αποτέλεσμα. Χορηγήθηκε apcc (3159 iu, 26 units/kg ) εντός 15 λεπτών. Παρατηρήθηκε αιμόσταση εντός λεπτών από την έναρξη χορήγησης, με διακοπή της αιμορραγίας στα 15 λεπτά. Περιορισμένη ανταπόκριση σε εργαστηριακό έλεγχο με TT, ECT, INR(?) aptt ΥΠΟΘΕΣΗ: Hαιμόσταση επιτεύχθηκε με μηχανισμό ανεξάρτητο της αναστροφής δράσης του dabigatran. Dager WE, et al. Reversing dabigatran in a life-threatening bleed occurring during cardiac ablation with factor eight inhibitor bypassing activity. Crit Care Med. [Epub ahead of print] 2013

29 ΒΕΛΤΙΣΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΙΜΑΤΟΣ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ: 1. Εντοπισμός ασθενών υψηλού κινδύνου διεγχειρητικής αιμορραγίας και λήψη προ- και διεγχειρητικών μέτρων (B & C IIa) 2. Αλγόριθμοι μετάγγισης βασιζόμενοι σε POC (B IIa) 3. Διεπιστημονική ομάδα εφαρμογής πρωτοκόλλου μετάγγισης (B IIa) ΕΚΤΙΜΗΣΗ (Audit) Περιεγχειρητικές μεταγγίσεις ΣΕ (έως και 72ώρες) Περιεγχειρητικές μεταγγίσεις παραγώγων αίματος Χορήγηση προαιμοστατικών φαρμακευτικών παραγόντων Επαναδιερεύνηση χειρουργικού αιτίου αιμορραγίας Βάση δεδομένων ICD-10-CM: D68.3

30 TRANSFUSION 2012;52:45S-55S.

31

32

33

34

35 ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ ΚΑΙ ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ ΣΕ ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ Αύξηση θνητότητας και νοσηρότητας αναλογικά με την «δόση» μεταγγιζομένων ερυθρών (ΣΕ) ΠΟΣΟΣΤΟ ΜΕ ΣΟΒΑΡΗ ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ Ferraris VA, et al,intj Angiol,2006;14: ΑΡΙΘΜΟΣ ΜΕΤΑΓΓΙΣΘΕΝΤΩΝ ΜΟΝΑΔΩΝ ΣΕ

36 ΕΡΜΗΝΕΙΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ Dabigatran aptt κφ &TT κφ: απουσία φαρμάκου aptt κφ &TT : παρουσία φαρμάκου aptt (2-3 x) & TT : αυξημένα επίπεδα φαρμάκου Rivaroxaban PT (2-3 x)