1 ΑΝΑΤΟΜΙΑ - ΕΜΒΡΥΟΛΟΓΙΑ - ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ ΗΠΑΤΟΣ

Transcript

1 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Περιεχόμενα Κεφάλαιο ΑΝΑΤΟΜΙΑ - ΕΜΒΡΥΟΛΟΓΙΑ - ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ ΗΠΑΤΟΣ ΜΑΚΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΣ ΕΜΒΡΥΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΣ ΑΙΜΑΤΩΣΗ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΣ ΛΕΜΦΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΠΟΧΕΤΕΥΣΗ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΣ ΝΕΥΡΩΣΗ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΣ ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΣ ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΑ-ΛΟΒΙΑ-ΧΟΛΗΦΟΡΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΕΞΩΚΥΤΤΑΡΙΑ ΟΥΣΙΑ ΗΠΑΤΟΣ...15 Κεφάλαιο ΤΟ ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΜΑΚΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΕΜΦΑΝΙΣΗ ΗΚΚ ΙΣΤΟΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΗΚΚ ΒΑΘΜΟΣ ΔΙΑΦΟΡΟΠΟΙΗΣΗΣ ΑΡΧΙΤΕΚΤΟΝΙΚΟΙ ΤΥΠΟΙ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΟΙ ΤΥΠΟΙ ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΔΗΜΟΓΡΑΦΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΟ ΑΤΟΜΟ...24 Κεφάλαιο O ΙΟΣ ΤΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Β (HBV) ΤΟ ΓΟΝΙΔΙΩΜΑ ΤΟΥ HBV O ΚΥΚΛΟΣ ΖΩΗΣ ΤΟΥ HBV ΤΡΟΠΟΙ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ ΤΟΥ HBV ΙΙΚΑ ΑΝΤΙΓΟΝΑ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΒΑΣΗ ΤΗΣ ΛΟΙΜΩΞΗΣ ΑΠΟ ΤΟΝ HBV HBV ΚΑΙ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ HBV ΚΑΙ ΚΙΡΡΩΣΗ HBV ΚΑΙ ΠΡΟΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ HBV ΚΑΙ ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ...36 Κεφάλαιο ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΚΑΡΚΙΝΟΓΕΝΕΣΗΣ ΑΠΟ ΤΟΝ HBV ΕΝΣΩΜΑΤΩΣΗ ΤΟΥ HBV DNA ΣΤΟ ΓΟΝΙΔΙΩΜΑ ΤΟΥ ΞΕΝΙΣΤΗ Χ ΠΡΩΤΕΪΝΗ ΚΑΙ ΚΑΡΚΙΝΟΓΕΝΕΣΗ ΑΠΟΠΤΩΣΗ-ΓΕΝΙΚΑ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΑΠΟΠΤΩΣΗΣ α Το εξωγενές μονοπάτι β Το ενδογενές μονοπάτι...46 i

2 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Η ΑΙΝΙΓΜΑΤΙΚΗ «Χ» ΠΡΩΤΕΪΝΗ ΚΑΙ Η ΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΣΤΗΝ ΑΠΟΠΤΩΣΗ α Δεδομένα που συνηγορούν υπέρ της κατάργησης της απόπτωσης β Δεδομένα που συνηγορούν υπέρ της επαγωγής της απόπτωσης Χ ΠΡΩΤΕΪΝΗ ΚΑΙ NF- κb Χ ΠΡΩΤΕΪΝΗ ΚΑΙ ΜΕΤΑΓΡΑΦΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΜΕΤΑΓΡΑΦΙΚΗΣ ΜΗΧΑΝΗΣ Χ ΠΡΩΤΕΪΝΗ, ΜΕΤΑΓΡΑΦΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΑΙ RNA ΠΟΛΥΜΕΡΑΣΗ Χ ΠΡΩΤΕΪΝΗ ΚΑΙ NUCLEOTIDE EXCISION REPAIR COMPLEX Χ ΠΡΩΤΕΪΝΗ ΚΑΙ ΚΥΤΤΑΡΟΠΛΑΣΜΑΤΙΚΑ ΜΟΝΟΠΑΤΙΑ ΜΕΤΑΓΩΓΗΣ ΣΗΜΑΤΟΣ RAS/RAF ΚΑΙ SAPK/JNK ΣΗΜΑΤΟΔΟΤΙΚΑ ΜΟΝΟΠΑΤΙΑ JAK/STAT ΣΗΜΑΤΟΔΟΤΙΚΟ ΜΟΝΟΠΑΤΙ X ΠΡΩΤΕΪΝΗ ΚΑΙ ΑΓΓΕΙΟΓΕΝΕΣΗ Χ ΠΡΩΤΕΪΝΗ ΚΑΙ WNT ΜΟΝΟΠΑΤΙ Χ ΠΡΩΤΕΪΝΗ ΚΑΙ ΠΡΩΤΕΑΣΩΜΑΤΙΑ Χ ΠΡΩΤΕΪΝΗ ΚΑΙ ΤΕΛΟΜΕΡΗ...78 ΣΥΝΟΨΗ...82 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ...85 ii

3 ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΕΜΒΡΥΟΛΟΓΙΑ ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ ΗΠΑΤΟΣ Κεφάλαιο 1 ΑΝΑΤΟΜΙΑ - ΕΜΒΡΥΟΛΟΓΙΑ - ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ ΗΠΑΤΟΣ 1.1 ΜΑΚΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΣ Το ήπαρ είναι ο μεγαλύτερος αδένας του σώματος με πολλές λειτουργίες. Οι τρεις κυριότερες από αυτές περιλαμβάνουν : 1) Παραγωγή και απέκκριση της χολής, η οποία φέρεται στον εντερικό σωλήνα. 2) Συμμετοχή σε μεταβολικές λειτουργίες, που αφορούν στο μεταβολισμό του λίπους, των πρωτεϊνών και των υδατανθράκων. 3) Διήθηση του αίματος και απαλλαγή του από μικρόβια και άλλα ξένα σώματα, που εισήλθαν από τον αυλό του γαστρεντερικού σωλήνα. Εικόνα 1. Η ανατομική θέση του ήπατος Το ήπαρ έχει μαλακή και εύπλαστη σύσταση, στον ενήλικα ζυγίζει περίπου 1400 γραμμάρια, περιβάλλεται από ινώδη κάψα (κάψα του Glisson) και καταλαμβάνει το δεξιό υποχόνδριο, εκτεινόμενο στο ιδίως 1

4 ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΕΜΒΡΥΟΛΟΓΙΑ ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ ΗΠΑΤΟΣ επιγάστριο (Εικόνα 1). Το μεγαλύτερο μέρος του ήπατος καλύπτεται από πλευρές και πλευρικούς χόνδρους κι έρχεται σε επαφή με το διάφραγμα, το οποίο χωρίζει το ήπαρ από τον υπεζωκότα, τους πνεύμονες, το περικάρδιο και την καρδιά. Τα όργανα με τα οποία έρχεται σε στενή επαφή το ήπαρ είναι η κοιλιακή μοίρα του οισοφάγου, ο στόμαχος, το δωδεκαδάκτυλο, η δεξιά κολική καμπή, ο δεξιός νεφρός με το δεξιό επινεφρίδιο και η χοληδόχος κύστη. Για περιγραφικούς λόγους συνηθίζεται να διαιρούμε το ήπαρ σ ένα μεγάλο δεξιό λοβό και σ ένα μικρότερο αριστερό λοβό. Το όριο των δύο λοβών είναι η πρόσφυση του δρεπανοειδούς συνδέσμου (Εικόνα 2). Δύο μικρότεροι λοβοί, ο τετράπλευρος και ο κερκοφόρος περιγράφονται ως υποδιαιρέσεις του δεξιού λοβού, αν και πειραματικά έχει αποδειχθεί ότι ανήκουν λειτουργικά στον αριστερό λοβό. Εικόνα 2. Οι λοβοί του ήπατος O δεξιός και ο αριστερός λοβός λειτουργούν χωριστά. Καθένας από αυτούς έχει την δική του αρτηριακή και πυλαία αιμάτωση και την δική του φλεβική παροχέτευση. Μέσα σε κάθε λοβό η διάταξη των κύριων κλάδων της πυλαίας φλέβας και της ηπατικής αρτηρίας είναι αρκετά 2

5 ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΕΜΒΡΥΟΛΟΓΙΑ ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ ΗΠΑΤΟΣ σταθερή ώστε να είναι δυνατή η περιγραφή τεσσάρων πυλαίων ή αγγειακών τμημάτων. Ένα οριζόντιο επίπεδο που διέρχεται από όλους τους λοβούς χωρίζει το ήπαρ σε οκτώ ή εννέα τμήματα αν ο κερκοφόρος λοβός μετρηθεί χωριστά. Εικόνα 3. Τα τμήματα του ήπατος Οι ηπατικές φλέβες βρίσκονται μεταξύ των τμημάτων και παροχετεύουν το αίμα των παρακείμενων σε αυτές ηπατικών τμημάτων (Εικόνα 3). Το ήπαρ παρουσιάζει δύο επιφάνειες: την κάτω-οπίσθια ή σπλαχνική και την άνω-προσθιοπίσθια ή διαφραγματική επιφάνεια. Οι επιφάνειες αυτές διαχωρίζονται μεταξύ τους προς τα εμπρός με το οξύ κάτω χείλος του ήπατος με εξαίρεση το οπίσθιο τμήμα του οργάνου. Το οξύ κάτω χείλος του ήπατος φέρεται προς τα έξω κατά μήκος του πλευρικού τόξου (Εικόνα 4). Η πύλη του ήπατος βρίσκεται στην κάτω-οπίσθια (σπλαγχνική) επιφάνεια και αποτελεί μια βαθιά εγκάρσια σχισμή περίπου πέντε εκατοστών. Η πύλη συνδέει δύο οβελιαίες αύλακες της σπλαγχνικής επιφανείας κατά τέτοιο τρόπο ώστε να σχηματίζεται το γράμμα «Η». 3

6 ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΕΜΒΡΥΟΛΟΓΙΑ ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ ΗΠΑΤΟΣ Το αριστερό σκέλος του Η σχηματίζεται από τον στρογγύλο σύνδεσμο (αποφραχθείσα ομφαλική φλέβα) προς τα κάτω και τον φλεβώδη σύνδεσμο (αποφραχθείς φλεβώδης πόρος) προς τα πάνω που βρίσκονται μέσα στην αριστερή οβελιαία αύλακα. Εικόνα 4. Οι επιφάνειες του ήπατος Το δεξιό σκέλος του Η σχηματίζεται από την δεξιά οβελιαία αύλακα η οποία διευρύνεται και σχηματίζει τον κυστικό βόθρο που φιλοξενεί την χοληδόχο κύστη προς τα κάτω ενώ προς τα πάνω υποδέχεται την κάτω κοίλη φλέβα, που διέρχεται από την αύλακα αυτή. Στα όρια της πύλης προσφύεται το ανώτερο μέρος του ελεύθερου χείλους του ελάσσονος επιπλόου. Μέσα σ αυτήν βρίσκονται ο αριστερός και δεξιός ηπατικός πόρος, ο δεξιός και αριστερός κλάδος της ηπατικής αρτηρίας και της πυλαίας φλέβας, νεύρα του ήπατος καθώς επίσης και μικρός αριθμός λεμφογαγγλίων [1]. 4

7 ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΕΜΒΡΥΟΛΟΓΙΑ ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ ΗΠΑΤΟΣ Το ήπαρ καλύπτεται ολόκληρο από περιτόναιο γι αυτό έχει γυαλιστερή όψη εκτός από την περιοχή της γυμνής επιφάνειας, της περιοχής του κυστικού βόθρου και της πύλης του ήπατος. Οι διάφορες ανακάμψεις του περιτοναίου από το ήπαρ αποτελούν τους συνδέσμους του, οι οποίοι είναι: 1. Δρεπανοειδής σύνδεσμος 2. Στεφανιαίος σύνδεσμος 3. Αριστερός και δεξιός τρίγωνος σύνδεσμος. 4. Ηπατογαστρικός σύνδεσμος 5. Ηπατοδωδεκαδακτυλικός σύνδεσμος. 1.2 ΕΜΒΡΥΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΣ Το ήπαρ αρχίζει ως καταβολή από το πιο ουραίο τμήμα του πρόσθιου εντέρου, το οποίο προέρχεται από το ενδόδερμα. Το ηπατικό εκκόλπωμα που προκύπτει, μεγαλώνει πολύ γρήγορα και διαιρείται σε δύο μέρη: α) Το μεγάλο κεφαλικό τμήμα που είναι η καταβολή του ήπατος. Καθώς οι ενδοδερμικές ηπατικές δοκίδες αναπτύσσονται και εισέρχονται στο εγκάρσιο διάφραγμα διασπούν τα ομφαλικά και λεκιθικά φλεβικά αγγεία σχηματίζοντας τα ηπατικά κολποειδή. Ο ινώδης και ο αιμοποιητικός ιστός και τα κύτταρα του Kupffer που βρίσκονται στο ήπαρ προέρχονται από το σπλαγχνικό μεσέγχυμα του εγκάρσιου διαφράγματος. Η αιμοποίηση αρχίζει γύρω στην έκτη εβδομάδα και αυτή η δραστηριότητα είναι πρωταρχικά υπεύθυνη για το σχετικά μεγάλο μέγεθος που έχει αυτό το όργανο κατά τη διάρκεια του δεύτερου μήνα. Γύρω στις εννιά εβδομάδες το ήπαρ αντιπροσωπεύει περίπου το 10% ολόκληρου του βάρους του εμβρύου. β) Ένα μικρό ουραίο τμήμα από το ηπατικό εκκόλπωμα εκτείνεται και σχηματίζει τη χοληδόχο κύστη (Εικόνα 5). Ουσιαστικά, η διαρκής αλληλεπίδραση του ενδοδέρματος με το σπλαγχνικό μεσέγχυμα διεγείρει τον κυτταρικό πολλαπλασιασμό και τη μορφογένεση του αναπτυσσόμενου οργάνου. Τα μη διαφοροποιημένα 5

8 ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΕΜΒΡΥΟΛΟΓΙΑ ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ ΗΠΑΤΟΣ κύτταρα του ηπατικού εκκολπώματος καλούνται ηπατοβλάστες και δίνουν γένεση στα ηπατικά κύτταρα που αποτελούν το 70% των κυττάρων του ήπατος [2]. Εικόνα 5. Εμβρυολογική ανάπτυξη του ήπατος Η γενετική ανάλυση στον επίμυ έχει οδηγήσει στην εξακρίβωση πολλών γονιδίων, όπως Hex, Prox1, c-jun, Hlx, HGF, c-met, Smad2/3 Kras, Sek1, CERB και Xbp1, τα οποία απαιτούνται για την διατήρηση, πολλαπλασιασμό και μορφογένεση του ηπατικού εκκολπώματος. Επιπλέον, οι αυξητικοί παράγοντες FGF 1, 2, 8 και BMP 2, 4, 7 (μορφογενετικές πρωτεΐνες των οστών), θεωρούνται ως ενδογενή μόρια που συμμετέχουν στη διαδικασία της ανάπτυξης του ανθρώπινου ήπατος στο στάδιο της δημιουργίας του ηπατικού εκκολπώματος από το πρόσθιο έντερο [100]. Αν και οι μηχανισμοί παραμένουν αδιευκρίνιστοι, 6

9 ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΕΜΒΡΥΟΛΟΓΙΑ ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ ΗΠΑΤΟΣ υποστηρίζεται ότι οι παράγοντες αυτοί διεγείρουν την έκφραση των μεταγραφικών παραγόντων GATA, HNF3 [99], ενώ τελευταία έχει αναδειχθεί και η σημασία του HNF4a [101]. Επίσης στη δράση της BMP- 4, αποκρίνεται η εξαιρετικά συντηρημένη πρωτεΐνη Smad-1, η οποία αποτελεί το ανθρώπινο ομόλογο της πρωτεΐνης Mad (Mother against decapentaplegic) στη Drosophila. 1.3 ΑΙΜΑΤΩΣΗ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΣ Το ήπαρ χαρακτηρίζεται από ένα ασυνήθιστο γεγονός, ότι δέχεται αίµα από δύο πηγές: 1) από την πυλαία φλέβα, η οποία φέρει αίµα (70-80% του συνολικού που φτάνει στο ήπαρ) πλούσιο σε θρεπτικές ουσίες και φτωχό σε οξυγόνο από τα κοιλιακά σπλάχνα και, 2) από την ηπατική αρτηρία, η οποία φέρει αίµα πλούσιο σε οξυγόνο. Α. Το Σύστηµα της Πυλαίας Φλέβας: Η πυλαία φλέβα που σχηματίζεται από τη συμβολή της σπληνικής με την άνω μεσεντέρια φλέβα, διακλαδίζεται κατ' επανάλειψη και στέλνει µικρά φλεβίδια, τα πυλαία φλεβίδια, στις πυλαίες τριάδες. Αυτά ορισµένες φορές καλούνται µεσολόβιοι κλάδοι. Τα πυλαία φλεβίδια διακλαδίζονται σε περιλοβιακές φλέβες (φλέβες κατανοµής), οι οποίες πορεύονται στην περιφέρεια του λοβίου. Από τις περιλοβιακές φλέβες µικρά διεισδυτικά φλεβίδια εκβάλλουν στα κολποειδή. Τα κολποειδή έχουν ακτινωτή πορεία και συγκλείνουν στο κέντρο του λοβίου για να σχηµατίζουν την κεντρική ή κεντρολόβια φλέβα. Καθώς η κεντρική φλέβα προχωρά στο λόβιο δέχεται όλο και περισσότερα κολποειδή και σταδιακά αυξάνει σε διάµετρο. Στο τέλος εγκαταλείπει το λόβιο όταν φτάνει στη βάση του και υποκαθίσταται από τη µεγάλη υπολόβια φλέβα. Οι υπολόβιες φλέβες βαθµηδόν συγκλείνουν και συγχωνεύονται σχηµατίζοντας τις δύο ή περισσότερες µεγάλες ηπατικές φλέβες, οι οποίες εκβάλλουν στην κάτω κοίλη φλέβα. Β. Το Αρτηριακό Σύστηµα: Η ηπατική αρτηρία είναι κλάδος της κοιλιακής αορτής, διακλαδίζεται συνεχώς και σχηµατίζει τις µεσολόβιες αρτηρίες. Μερικές αρδεύουν τις δοµές των 7

10 ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΕΜΒΡΥΟΛΟΓΙΑ ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ ΗΠΑΤΟΣ χοληφόρων πόρων και άλλες εκβάλλουν στα κολποειδή σε ποικίλες αποστάσεις από τα πυλαία διαστήµατα, πραγµατοποιώντας την ανάµιξη του αρτηριακού και του πυλαίου φλεβικού αίµατος στα κολποειδή. Το αίµα ρέει από την περιφέρεια προς το κέντρο του κλασικού ηπατικού λοβίου (Εικόνα 6). Εικόνα 6. Η αιμάτωση του ήπατος 1.4 ΛΕΜΦΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΠΟΧΕΤΕΥΣΗ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΣ Το ήπαρ παράγει μεγάλη ποσότητα λέμφου (περίπου το 1/3 ως 1/2 της λέμφου όλου του σώματος). Η ηπατική λέμφος προέρχεται από το περικολποειδικό διάστημα και μεταφέρεται σε ένα μικρό χώρο που 8

11 ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΕΜΒΡΥΟΛΟΓΙΑ ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ ΗΠΑΤΟΣ βρίσκεται μεταξύ του συνδετικού ιστού του πυλαίου διαστήματος και των ηπατοκυττάρων που βρίσκονται εγγύς αυτού (Mall space). Τα περισσότερα από τα εν τω βάθει λεμφαγγεία συγκλίνουν προς την πύλη του ήπατος όπου καταλήγουν στους ηπατικούς λεμφαδένες. Απαγωγά λεμφαγγεία από τους ηπατικούς λεμφαδένες εκβάλλουν στους κοιλιακούς λεμφαδένες που βρίσκονται γύρω από τον κορμό της κοιλιακής αρτηρίας και τα εγγύς τμήματα των κλάδων της και από εκεί εισέρχεται η λέμφος στον μείζονα θωρακικό πόρο. Μερικά εν τω βάθει λεμφαγγεία ακολουθούν τις ηπατικές φλέβες περνάνε από το τρήμα της κάτω κοίλης στο διάφραγμα και εκβάλλουν στην μέση ομάδα των φρενικών λεμφαδένων και από εκεί στους παραστερνικούς λεμφαδένες. Τα λεμφαγγεία της γυμνής επιφάνειας του ήπατος διαπερνούν το διάφραγμα και εκβάλλουν στους διαφραγματικούς και μεσοπνευμόνιους λεμφαδένες. 1.5 ΝΕΥΡΩΣΗ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΣ Η νεύρωση του ήπατος προέρχεται από συμπαθητικά και πνευμονογαστρικά νεύρα μέσω του κοιλιακού πλέγματος. Το αριστερό πνευμονογαστρικό νεύρο χορηγεί μεγάλο ηπατικό κλάδο, ο οποίος φέρεται κατευθείαν προς το ήπαρ [3]. 1.6 ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΣ ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΑ-ΛΟΒΙΑ-ΧΟΛΗΦΟΡΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Το κύριο δομικό συστατικό του ήπατος είναι το ηπατικό κύτταρο ή ηπατοκύτταρο. Τα ηπατοκύτταρα είναι μεγάλα πολυγωνικά κύτταρα με 6 ή περισσότερες επιφάνειες, έχουν περίπου μm διάμετρο και αποτελούν το 80% των κυττάρων του ήπατος. Σε τομές χρωματισμένες με αιματοξυλίνη και ηωσίνη, το κυτταρόπλασμα του ηπατοκυττάρου είναι ηωσινόφιλο, κυρίως εξαιτίας της παρουσίας μεγάλου αριθμού μιτοχονδρίων και 9

12 ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΕΜΒΡΥΟΛΟΓΙΑ ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ ΗΠΑΤΟΣ εξαιτίας του εκτεταμένου, κατά κάποιο τρόπο, λείου ενδοπλασματικού δικτύου. Έχουν σχετικά μεγάλο χρόνο ζωής (περίπου 5 μήνες) και σημαντική αναγεννητική ικανότητα. Τα ηπατικά κύτταρα διατάσσονται σε δοκίδες πάχους ενός κυττάρου σχηματίζοντας την μορφολογική μονάδα του ήπατος που ονομάζεται ηπατικό λόβιο (Εικόνα 8). Το ηπατικό λόβιο σχηματίζει μία πολυγωνική μάζα ιστού με διαστάσεις 0,7x2 χιλιοστά. Στον άνθρωπο τα ηπατικά λόβια βρίσκονται σε στενή επαφή στο μεγαλύτερο μέρος της έκτασής τους, προκαλώντας δυσκολίες στον ακριβή καθορισμό των ορίων τους. Εικόνα 7. Η πυλαία τριάδα Σε ορισμένες περιοχές, όμως, που ονομάζονται πυλαία διαστήματα, τα λόβια διαχωρίζονται από στρώμα συνδετικού ιστού. Τα πυλαία διαστήματα βρίσκονται στις γωνίες των κλασσικών λοβίων και καταλαμβάνονται από τις πυλαίες τριάδες. Το ανθρώπινο ήπαρ περιέχει 3-6 πυλαίες τριάδες σε κάθε λόβιο και η καθεμιά περιλαμβάνει ένα φλεβίδιο (κλάδος της πυλαίας φλέβας), ένα αρτηρίδιο (κλάδος της 10

13 ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΕΜΒΡΥΟΛΟΓΙΑ ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ ΗΠΑΤΟΣ ηπατικής αρτηρίας), ένα πόρο (μέρος του συστήματος του χοληφόρου πόρου), λεμφαγγεία και νεύρα (Εικόνα 7). Εικόνα 8. Το ηπατικό λόβιο Όπως προαναφέρθηκε τα ηπατικά κύτταρα διατάσσονται σε δοκίδες. Το διάστημα μεταξύ αυτών των ηπατικών δοκίδων περιέχει τριχοειδή, τα κολποειδή του ήπατος. Τα ηπατικά κολποειδή αποτελούνται από ασυνεχή στοιβάδα θυριδωτών ενδοθηλιακών κυττάρων και δε διαθέτουν βασική μεμβράνη. Τα ενδοθηλιακά κύτταρα χωρίζονται από τα υποκείμενα ηπατοκύτταρα με τον περικολποειδικό χώρο του Disse. Στον χώρο του Disse εντοπίζονται τα περικολποειδικά αστεροειδή κύτταρα που φυσιολογικά συσσωρεύουν την εξωγενώς χορηγούμενη βιταμίνη Α. Εκτός από τα ενδοθηλιακά κύτταρα, τα κολποειδή περιέχουν επίσης φαγοκύτταρα της μονοπυρηνικής-φαγοκυτταρικής σειράς, γνωστά ως κύτταρα Kupffer, από το όνομα του επιστήμονα που τα περιέγραψε πρώτος στα 1876 (Εικόνα 8). Τα κύτταρα Kupffer έχουν αμοιβαδοειδές σχήμα και παίζουν σημαντικό ρόλο στην άμυνα του ξενιστή. Επίσης η παραγωγή του ενζύμου οξυγενάση της αίμης από τον συγκεκριμένο 11

14 ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΕΜΒΡΥΟΛΟΓΙΑ ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ ΗΠΑΤΟΣ κυτταρικό πληθυσμό συντελεί στον μεταβολισμό της χολερυθρίνης μετά την αποδόμηση των γηρασμένων ερυθρών αιμοσφαιρίων [98]. Τα κολποειδή ξεκινούν από την περιφέρεια του λοβίου, ενισχύονται από τα φλεβίδια που διεισδύουν εκεί και αποτελούν τελικούς κλάδους της πυλαίας φλέβας. Ενισχύονται επίσης από τα ηπατικά αρτηρίδια και κατόπιν - κατευθύνονται στο κέντρο του λοβίου όπου εκβάλλουν στην κεντρική φλέβα (Εικόνα 9). Στο σημείο αυτό πρέπει να τονιστεί ότι οι επιφάνειες του ηπατοκυττάρου δεν είναι ίδιες. Η μια πλευρά, γνωστή ως κορυφαία επιφάνεια, σχηματίζει το τοίχωμα του χοληφόρου τριχοειδούς, ενώ η βασικοπλάγια επιφάνεια έρχεται, μέσω των κολποειδών, σε επαφή με την αιματική ροή. Εικόνα 9. Κολποειδή και κεντρική φλέβα Δύο ηπατοκύτταρα οπουδήποτε κι αν καταλήγουν, αφορίζουν ένα σωληνοειδή χώρο μεταξύ τους, γνωστό ως χοληφόρο τριχοειδές. Αυτά τα τριχοειδή είναι το πρώτο τμήμα του συστήματος των χοληφόρων πόρων. Είναι σωληνοειδής χώρος με διάμετρο 1-2 μm που αφορίζεται μόνο από τις κυτταρικές μεμβράνες των δύο ηπατοκυττάρων και έχει ένα μικρό αριθμό μικρολαχνών στο εσωτερικό του. Οι κυτταρικές μεμβράνες κοντά σ' αυτούς τους σωληνίσκους είναι στενά συνδεδεμένες με αποφρακτικές συνάψεις. Οι χασματικές συνάψεις είναι συχνές μεταξύ 12

15 ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΕΜΒΡΥΟΛΟΓΙΑ ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ ΗΠΑΤΟΣ των ηπατοκυττάρων και αποτελούν τις περιοχές μεσοκυττάριας επικοινωνίας. Τα χοληφόρα τριχοειδή σχηματίζουν ένα σύμπλεγμα α- ναστομούμενου δικτύου, που προωθείται κατά μήκος των πεταλίων του ηπατικού λοβίου και που καταλήγει στην περιοχή των πυλαίων πόρων. Η ροή της χολής προωθείται με αντίθετη φορά απ ότι το αίμα, δηλαδή από το κέντρο του κλασικού λοβίου προς την περιφέρειά του. Στην περιφέρεια η χολή εισέρχεται στους χοληφόρους αγωγούς ή αγωγούς του Hering και οι οποίοι εκβάλλουν στους χοληφόρους πόρους της πυλαίας τριάδας. Οι χοληφόροι πόροι σταδιακά διευρύνονται και συγχωνεύονται σχηματίζοντας το δεξιό και τον αριστερό ηπατικό πόρο οι οποίοι στη συνέχεια εγκαταλείπουν το ήπαρ (Εικόνα 10). Εικόνα 10. Το χοληφόρο σύστημα Άλλη λειτουργική μονάδα της ηπατικής δομής μπορεί να θεωρηθεί το πυλαίο λόβιο, το οποίο έχει στο κέντρο του την πυλαία τριάδα και στην περιφέρεια τις περιοχές των γειτονικών ηπατικών λοβίων. Το πυλαίο λόβιο είναι τριγωνικό σε αντίθεση με την πολυγωνική όψη του κλασικού ηπατικού λοβίου. Έχει την κεντρική φλέβα στην κορυφή κάθε γωνίας του και περιέχει τμήματα από τρία γειτονικά ηπατικά λόβια. 13

16 ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΕΜΒΡΥΟΛΟΓΙΑ ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ ΗΠΑΤΟΣ Ένας άλλος τρόπος υποδιαίρεσης του ήπατος σε λειτουργικά λόβια είναι να θεωρήσουμε σαν μια μονάδα του ηπατικού παρεγχύματος την περιοχή που αρδεύεται από ένα τελικό κλάδο της περιλοβιακής φλέβας. Αυτή η μονάδα ονομάζεται ηπατική αδενοκυψέλη (του Rappaport), η οποία αντανακλά καλύτερα τις βλάβες στο ήπαρ. Αυτές οι μονάδες σε τομές εμφανίζονται με σχήμα διαμαντιού (περιοχή ΚΦ, ΠΔ, ΚΦ, ΠΔ, στην Εικόνα 11). Εικόνα 11. Οι λειτουργικές δομές του ήπατος Εκτός από τους τελικούς κλάδους της πυλαίας φλέβας, ένας κλάδος αρτηρίας και ένας μικρός χοληφόρος πόρος βρίσκονται στο κέντρο αυτής της υποδιαίρεσης του ηπατικού παρεγχύματος. Αυτή εντοπίζεται στις γειτονικές περιοχές δύο διαφορετικών κλασικών ηπατικών λοβίων. Σε σχέση με τη γειτνίαση με τις περιλοβιακές φλέβες, τα κύτταρα της ηπατικής αδενοκυψέλης μπορούν να υποδιαιρεθούν σε ζώνες. 14

17 ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΕΜΒΡΥΟΛΟΓΙΑ ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ ΗΠΑΤΟΣ Η ζώνη Ι βρίσκεται εγγύτερα στον κοντό άξονα και στους κλάδους της ηπατικής αρτηρίας και φλέβας και αντιστοιχεί στην περιφέρεια του κλασσικού λοβίου. Η ζώνη ΙΙΙ βρίσκεται σε αρκετή απόσταση από τον κοντό άξονα και εγγύτατα στη κεντρική φλέβα. Αντιστοιχεί στην περιοχή του κλασσικού λοβίου που περιβάλλει την κεντρική φλέβα, ενώ η ζώνη ΙΙ βρίσκεται μεταξύ ζώνης Ι και ΙΙ και δεν έχει σαφή όρια (Εικόνα 12). Εικόνα 12. Οι ζώνες της ηπατικής αδενοκυψέλης ΕΞΩΚΥΤΤΑΡΙΑ ΟΥΣΙΑ ΗΠΑΤΟΣ Η εξωκυττάρια ουσία αποτελείται κυρίως από ινιδώδες κολλαγόνο τύπου Ι, ΙΙΙ και V που βρίσκεται στην περιοχή των πυλαίων διαστημάτων και στην κεντρική φλέβα, ενώ το κολλαγόνο τύπου IV μαζί με λαμινίνη, εντακτίνη και δικτυωτές ίνες σχηματίζει την βασική μεμβράνη που βρίσκεται μεταξύ του κολποειδικού ενδοθηλίου και των ηπατοκυττάρων. Άλλα μόρια της εξωκυττάριας ουσίας είναι πρωτεογλυκάνες (ηπαράνη, δερματάνη, θειϊκή χονδροϊτίνη, περλεκάνη, υαλουρονικό οξύ και ντεκορίνη) και γλυκοπρωτεΐνες (λαμινίνη, ινονεκτίνη, τενασκίνη και εντακτίνη). Το συνεχές δίκτυο της εξωκυττάριας ουσίας που περιβάλλει τα κύτταρα ευθύνεται για την αποθήκευση και μεταφορά σημάτων δια μέσου των 15

18 ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΕΜΒΡΥΟΛΟΓΙΑ ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ ΗΠΑΤΟΣ θέσεων δέσμευσης και για την απελευθέρωση αυξητικών παραγόντων, ορμονών, κυτοκινών ή ενζύμων. 16

19 ΤΟ ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ Κεφάλαιο 2 ΤΟ ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ Το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα (ΗΚΚ) είναι η πιο κοινή πρωτοπαθής νεοπλασία του ήπατος (Εικόνα 13). Παγκοσμίως είναι από τους πιο συχνούς καρκίνους και παραμένει μια σημαντική αιτία θανάτου. Σε σχέση με άλλους όγκους αποτελεί τον πέμπτο σε συχνότητα καρκίνο και τον τρίτο σε συνολικό ποσοστό θνησιμότητας [5]. Εικόνα 13. Μακροσκοπική εμφάνιση του ΗΚΚ Το ήπαρ είναι χαρακτηριστικά διογκωμένο και σκληρό, μερικές φορές δε ευαίσθητο. Κοιλιακό άλγος, απώλεια βάρους και καταβολή με ψηλαφητή μάζα στο δεξιό υποχόνδριο αποτελούν συνήθη συμπτώματα και κατευθύνουν τη διάγνωση. 2.1 ΜΑΚΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΕΜΦΑΝΙΣΗ ΗΚΚ Μακροσκοπικά το ΗΚΚ μπορεί να παρουσιαστεί με τις εξής μορφές: α) Μονήρης, μερικές φορές τεράστιος όγκος β) Πολλαπλά οζίδια γ) Διάχυτα διηθητικός. 17

20 ΤΟ ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ Η διήθηση της πυλαίας φλέβας αποτελεί χαρακτηριστικό γνώρισμα του ΗΚΚ. Σε νεκροτομικό υλικό, θρόμβωση της πυλαίας φλέβας παρατηρείται σε ποσοστό μεγαλύτερο του 70%. Ενδοηπατικές μεταστάσεις προκαλούνται τις περισσότερες φορές μέσω διασποράς των κυττάρων με τους κλάδους της πυλαίας. Η εξωηπατική μετάσταση είναι κυρίως αιματογενής, με τον πνεύμονα να αποτελεί τον πιο κοινό στόχο. Η τοπική περιοχική λεμφαγγειακή μετάσταση είναι συχνή, ενώ σπάνια ανευρίσκονται απομακρυσμένοι διηθημένοι λεμφαδένες. 2.2 ΙΣΤΟΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΗΚΚ ΒΑΘΜΟΣ ΔΙΑΦΟΡΟΠΟΙΗΣΗΣ Το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα ιστολογικά ταξινομείται σε καλής διαφοροποίησης, μέτριας διαφοροποίησης, χαμηλής διαφοροποίησης, καθώς και αδιαφοροποίητο. Καλά διαφοροποιημένο ΗΚΚ. Συχνά παρατηρούμενος βαθμός διαφοροποίησης σε μικρούς όγκους, μικρότερους από δύο εκατοστά στην μέγιστη διάμετρο. Οι αλλοιώσεις περιλαμβάνουν κύτταρα με ελάχιστη ατυπία και αυξημένο λόγο πυρήνα/ κυτταροπλάσματος στον λεπτό δοκιδώδη τύπο, με συχνές ψευδοαδενικές ή κυψελιδικές δομές και λιπώδη αλλαγή. Μέτρια διαφοροποιημένο ΗΚΚ. Συχνός σε όγκους μεγαλύτερων των τριών εκατοστών σε διάμετρο και χαρακτηρίζεται από την διάταξη σε δοκίδες τριών ή περισσότερων κυττάρων σε πάχος. Τα νεοπλασματικά κύτταρα έχουν περίσσεια ηωσινοφιλικού κυτταροπλάσματος και στρογγυλό πυρήνα με διακριτό πυρηνίσκο. Ο ψευδοαδενώδης τύπος είναι επίσης συχνός. Πτωχά διαφοροποιημένο ΗΚΚ. Τα νεοπλασματικά κύτταρα εμφανίζουν αυξημένο λόγο πυρήνα/ κυτταροπλάσματος και σχετικό πλειομορφισμό. Είναι εξαιρετικά σπάνιος σε μικρούς πρώιμους όγκους. Αδιαφοροποίητο ΗΚΚ. Σπάνια μορφή, λιγότερο από 2% των επιθηλιακών ηπατικών όγκων και σχετίζεται με κακή πρόγνωση [6]. 18

21 ΤΟ ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΑΡΧΙΤΕΚΤΟΝΙΚΟΙ ΤΥΠΟΙ Δοκιδώδης (plate-like). Αυτός ο τύπος είναι ο πιο κοινός σε καλά και ήπια διαφοροποιημένα ηπατοκυτταρικά καρκινώματα. Τα κακοήθη κύτταρα αναπτύσσονται σε χορδές ποικίλου πάχους που διαχωρίζονται από τις δομές που μοιάζουν με κολποειδή. Οι καλά διαφοροποιημένοι όγκοι έχουν ένα λεπτό δοκιδώδες σχήμα ενώ στους αδιαφοροποίητους όγκους οι δοκίδες γίνονται παχύτερες. Ψευδοαδενικός και κυψελιδικός. Τα ηπατοκυτταρικά καρκινώματα συχνά εμφανίζονται ως αδενικός τύπος σε συνδυασμό με τον δοκιδώδη τύπο. Η αδενική δομή σχηματίζεται τις περισσότερες φορές από μία μονή στιβάδα νεοπλασματικών κυττάρων ενώ μερικές αδενικές και κυψελιδικές δομές σχηματίζονται από διάταση σχηματισμών μεταξύ των καρκινικών κυττάρων, που μοιάζουν με χοληφόρους σωληνίσκους. Συμπαγής. Στερείται παρουσίας χώρων τύπου κολποειδών και τα καρκινικά κύτταρα έχουν συμπαγή ανάπτυξη. Σκίρρος. Αυτός ο ασυνήθιστος τύπος χαρακτηρίζεται από αξιοσημείωτη ίνωση με ποικίλους βαθμούς ατροφίας των καρκινικών δοκίδων. Παρατηρείται ακόμα και σε μικρούς όγκους και δεν πρέπει να συγχέεται με το χολαγγειοκαρκίνωμα ή το ινοπεταλιώδες καρκίνωμα (fibrolamellar) ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΟΙ ΤΥΠΟΙ ΗΚΚ από πλειόμορφα κύτταρα. Τα καρκινικά κύτταρα παρουσιάζουν σημαντική ποικιλομορφία στο κυτταρικό, στο πυρηνικό μέγεθος και σχήμα αλλά και στη χρώση. Γενικώς, τα πλειόμορφα κύτταρα απαντώνται συχνά σε πτωχά διαφοροποιημένους όγκους και έχουν απωλέσει την ικανότητα συνεκτικότητας μεταξύ τους. Διαυγοκυτταρικό ΗΚΚ. Ο όγκος αποτελείται κυρίως από κύτταρα με διαυγές κυτταρόπλασμα που οφείλεται στην παρουσία περίσσειας γλυκογόνου. Αυτός ο τύπος, μερικές φορές, είναι δύσκολο να διαχωριστεί από το μεταστατικό καρκίνωμα του νεφρού εκ διαυγών κυττάρων. Σαρκωματώδες ΗΚΚ. Το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα περιστασιακά παρουσιάζει σαρκωματώδη μορφολογία και χαρακτηρίζεται από την 19

22 ΤΟ ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ παρουσία ατρακτοειδών κυττάρων. Όταν ο όγκος αποτελείται μόνο από σαρκωματώδη κύτταρα, είναι δύσκολο να γίνει διάκριση από σάρκωμα. Τα περισσότερα σαρκωματώδη κύτταρα είναι θετικά για την βιμεντίνη και την δεσμίνη αλλά αρνητικά για την άλφα-φετοπρωτεΐνη. Στη διαφορική διάγνωση σημαντική βοήθεια προσφέρει η έκφραση από τα καρκινικά κύτταρα της κυτοκερατίνης. Λιπώδης αλλαγή. Η διάχυτη λιπώδης αλλαγή είναι πιο συχνή σε μικρούς όγκους, μικρότερους από δύο εκατοστά στην μέγιστη διάμετρο. Η συχνότητά της μειώνεται καθώς το μέγεθος του όγκου αυξάνει και είναι σχετικά ασυνήθης σε μεγάλους όγκους. Μεταβολικές διαταραχές και ανεπαρκής παροχή αίματος στα πρώιμα στάδια καρκινογένεσης, έχουν ενοχοποιηθεί ως πιθανοί μηχανισμοί λιπώδους αλλαγής. Παραγωγή χολής. Η χολή παρατηρείται συνήθως ως βύσματα στους διατεταμένους σωληνίσκους ή ψευδοαδένες και προσδίδει στον όγκο κίτρινο χρώμα. Σωμάτια Mallory. Πρόκειται για ενδοκυτταροπλασματικά, ακανόνιστα στο σχήμα, ηωσινοφιλικά και PAS αρνητικά έγκλειστα. Αποτελούνται από συσσωματώματα ενδιάμεσων ινιδίων και παρουσιάζουν ανοσοϊστοχημική θετικότητα με αντισώματα κατά της ουβικουιτίνης. Ωχρά σωμάτια. Αντιπροσωπεύουν συσσώρευση άμορφων υλικών στο κυστικά διατεταμένο ενδοπλασματικό δίκτυο και παρατηρούνται κυρίως στο σκίρρο ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα. 2.3 ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Το ΗΚΚ είναι μια νόσος της οποίας η εμφάνιση σχετίζεται με δημογραφικούς, περιβαλλοντικούς και παράγοντες που έχουν σχέση με το κάθε άτομο ξεχωριστά ΔΗΜΟΓΡΑΦΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ α) Hλικία Σε περιοχές υψηλού κινδύνου η ηλικία εμφάνισης της νόσου είναι μεταξύ ετών ενώ σε περιοχές χαμηλού κινδύνου μεταξύ ετών. 20

23 ΤΟ ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ β) Φύλο Στις περισσότερες περιοχές του κόσμου, η επίπτωση του ηπατοκυτταρικού καρκινώματος στους άνδρες είναι δύο έως τέσσερις φορές μεγαλύτερη από ότι στις γυναίκες. Στην Ελλάδα ο λόγος άνδρες: γυναίκες είναι 4:1. Οι λόγοι για τους οποίους οι άνδρες είναι πιο επιρρεπείς στην ανάπτυξη ηπατοκυτταρικού καρκινώματος δεν είναι πλήρως κατανοητοί. Το γεγονός, όμως, ότι οι άνδρες προσβάλλονται πιο συχνά από HBV και HCV, καταναλώνουν περισσότερο αλκοόλ και καπνίζουν περισσότερο, ίσως δίνει μία ικανοποιητική εξήγηση. Επίσης τα αυξημένα αποθέματα σιδήρου σε συνδυασμό με τα ανδρογόνα, έχουν ενοχοποιηθεί πως συμβάλλουν στην ανάπτυξη της κακοήθειας. γ) Εθνικότητα Έχει επιβεβαιωθεί ότι η επίπτωση του ηπατοκυτταρικού καρκινώματος διαφέρει σημαντικά σε άτομα διαφορετικών εθνικοτήτων που ζουν στον ίδιο τόπο. Για παράδειγμα, Κορεάτες άνδρες που ζουν στο Los Angeles έχουν ποσοστά επίπτωσης πέντε φορές υψηλότερα από τους λευκούς. Λόγοι γενετικής προδιάθεσης έχουν ενοχοποιηθεί κυρίως, καθώς και αυξημένη έκθεση της συγκεκριμένης εθνικότητας στους τεκμηριωμένους προδιαθεσικούς παράγοντες ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ α) Ιός Ηπατίτιδας Β (HBV) Περίπου το 5% του παγκοσμίου πληθυσμού (350 εκατομμύρια άνθρωποι) προσβάλλονται ετησίως από τον HBV, η πλειοψηφία των οποίων σε περιοχές της Ασίας και της Αφρικής. Η λοίμωξη με τον HBV σχετίζεται στις περισσότερες περιπτώσεις με την εγκατάσταση κίρρωσης και συνακόλουθα ηπατοκυτταρικού καρκινώματος. β) Ιός Ηπατίτιδας C (HCV) O HCV, που ανακαλύφθηκε στα 1989, προκαλεί όπως και ο HBV χρόνια λοίμωξη μακράς διάρκειας που οδηγεί προοδευτικά στην δημιουργία κίρρωσης και ηπατοκυτταρικού καρκινώματος. 21

24 ΤΟ ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ γ) Αφλατοξίνη Β1 Η αφλατοξίνη Β1 (AFB1) είναι μία τοξίνη που προέρχεται από τον μύκητα Aspergillus flavus. Ο μύκητας αναπτύσσεται και παράγει την AFB1 σε τροφές, όπως το καλαμπόκι και τα φιστίκια, όταν αυτές δεν συντηρούνται σε κατάλληλες συνθήκες. Η χαρακτηριστική μετάλλαξη που προκαλεί η AFB1 και οδηγεί στην ανάπτυξη του ηπατοκυτταρικού καρκινώματος είναι η αντικατάσταση της G σε Τ στην τρίτη βάση του κωδικονίου 249 (μετατροπή αργινίνης σε σερίνη) στο p53 γονίδιο [7]. δ) Αλκοόλ Έχει αναφερθεί αιτιολογική συσχέτιση ανάμεσα στην κατανάλωση αλκοόλ και την ηπατική καρκινογένεση (Εικόνα 14).Οι μηχανισμοί με τους οποίους το αλκοόλ θεωρείται ότι αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξης ηπατοκυτταρικού καρκινώματος περιλαμβάνουν την παραγωγή ακεταλδεϋδης και ελεύθερων ριζών κατά το μεταβολισμό του στο ήπαρ, επαγωγή του κυτοχρώματος p4502ei, επιδείνωση των διαιτητικών ελλείψεων και τροποποίηση της δράσης του ανοσοποιητικού συστήματος (καταστολή των Natural Killer κυττάρων). Το μόνο βέβαιο είναι ότι το αλκοόλ προκαλεί κίρρωση και ότι η κίρρωση ανευρίσκεται στο 60-90% των ηπατοκυτταρικών καρκινωμάτων. Αν το αλκοόλ προκαλεί ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα ανεξάρτητα από την εγκατάσταση κίρρωσης δεν είναι διευκρινισμένο [8]. Εικόνα 14. Αλκοόλ και ηπατική καρκινογένεση 22

25 ΤΟ ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ε) Κάπνισμα Μικρή μόνο συσχέτιση έχει βρεθεί μεταξύ καπνίσματος και ηπατοκυτταρικού καρκινώματος. στ) Σίδηρος Άτομα με κληρονομικές μεταβολικές διαταραχές που χαρακτηρίζονται από ηπατική υπερφόρτωση με σίδηρο (αιμοχρωμάτωση, πορφυρία) βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο. Επιπλέον, έχει παρατηρηθεί ότι αυξημένα επίπεδα σιδήρου σε Αφρικανούς, ανεξάρτητα από μεταβολικές νόσους προδιαθέτουν στην ανάπτυξη ηπατοκυτταρικού καρκινώματος. ζ) Ανδρογόνα Έχει βρεθεί θετική συσχέτιση μεταξύ αυξημένων επιπέδων τεστοστερόνης και ηπατοκυτταρικού καρκινώματος, κυρίως όμως σε άνδρες που είναι χρονίως προσβεβλημένοι από τον HBV. η) Δίαιτα Τα λαχανικά, το σελήνιο (Se) καθώς και το πράσινο τσάι ίσως έχουν προστατευτική δράση. θ) Σχιστοσωμίαση Η σχιστοσωμίαση ενδημεί σε τροπικές περιοχές της Αφρικής, Νότιας Αμερικής, Ασίας και Καραϊβικής. Τρία είδη σχιστοσώματος, το Schistosoma mansoni, το Schistosoma japonicum και το Schistosoma mekongi προσβάλλουν το ήπαρ, αλλά μόνο τα δύο πρώτα έχουν ενοχοποιηθεί ως πιθανά καρκινογόνα στον άνθρωπο. ι) Χημικές ουσίες Η θοροτράστη, σκιαγραφικό που χρησιμοποιούνταν παλαιότερα σε ακτινολογικές εξετάσεις (αγγειογραφία εγκεφάλου, σπινθηρογράφημα ήπατος-σπληνός), αποδεδειγμένα αύξανε τον κίνδυνο ανάπτυξης ηπατοκυτταρικού καρκινώματος κατά 120 φορές. Η επαγγελματική έκθεση σε βινυλοχλωρίδιο (VC) προδιαθέτει στην ανάπτυξη αγγειοσαρκώματος του ήπατος αλλά μερικές μελέτες εμπλέκουν το μεταβολίτη του VC (οξείδιο του χλωροαιθυλενίου) στην παθογένεια του ηπατοκυτταρικού καρκινώματος. 23

26 ΤΟ ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ια) Μεταβολικές νόσοι Η νόσος Wilson και η έλλειψη α1-αντιθρυψίνης έχουν συσχετισθεί με αυξημένη πιθανότητα ανάπτυξης ηπατοκυτταρικού καρκινώματος ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΟ ΑΤΟΜΟ α) Κίρρωση 60-80% των ηπατοκυτταρικών καρκινωμάτων αναπτύσσονται επί κιρρωτικού εδάφους (Εικόνα 15). Ο κίνδυνος ηπατοκυτταρικού καρκινώματος είναι ιδιαίτερα αυξημένος επί κίρρωσης σχετιζόμενης με HBV λοίμωξη, λιγότερο αυξημένος σε κίρρωση από HCV και αιμοχρωμάτωση και μικρότερος επί αλκοολικής κίρρωσης. Εικόνα 15. Μακροσκοπική εμφάνιση της κίρρωσης Η ανάπτυξη ηπατοκυτταρικού καρκινώματος σε κιρρωτικό έδαφος ίσως σχετίζεται με τις επί μακρόν εγκατεστημένες αναγεννητικές υπερπλαστικές διεργασίες, κατά τις οποίες το ερέθισμα για την ηπατική αναγέννηση να δρα ως προαγωγός ογκογένεσης. Πάντως, η κίρρωση δεν αποτελεί απαραίτητη προϋπόθεση για την ανάπτυξη του ηπατοκυτταρικού καρκινώματος, γιατί απουσιάζει σε 20-40% των περιπτώσεων. 24

27 ΤΟ ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ β) Σακχαρώδης Διαβήτης Πάνω από 20 μελέτες έχουν αναφέρει θετική αιτιολογική συσχέτιση μεταξύ Σακχαρώδη Διαβήτη και ηπατοκυτταρικού καρκινώματος. Είναι γνωστό ότι η αντίσταση στην ινσουλίνη σχετίζεται με την εγκατάσταση κίρρωσης και πιθανολογείται πως το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα αναπτύσσεται στα πλαίσια αυτής της ινωτικής διαδικασίας. γ) Παχυσαρκία Η παχυσαρκία συσχετίζεται με καταστάσεις που θεωρούνται ότι αυξάνουν τον κίνδυνο ανάπτυξης ηπατοκυτταρικού καρκινώματος, όπως ο Σακχαρώδης Διαβήτης και η μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα. Επίσης έχει προταθεί ότι η παχυσαρκία μπορεί να είναι υπεύθυνη για την ανάπτυξη κίρρωσης μέσω μη αλκοολικής στεατοηπατίτιδας, η οποία προκαλεί ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα [9]. Οι κύριοι αιτιολογικοί παράγοντες που προαναφέρθηκαν είναι διαπιστωμένο ότι προκαλούν ηπατική καρκινογένεση μέσω πολλαπλών βημάτων. Ωστόσο ακόμη δεν είναι ξεκαθαρισμένο πλήρως, πώς αλληλεπιδρούν μεταξύ τους σε μοριακό επίπεδο. Έχει προταθεί ότι η κακοήθης εξαλλαγή των ηπατοκυττάρων αρχίζει λόγω της χρόνιας βλάβης-φλεγμονής του ήπατος από τους προδιαθεσικούς παράγοντες κινδύνου. Εν συνεχεία η αυξημένη αναγεννητική δραστηριότητα του ήπατος και η εγκατάσταση πιθανώς κίρρωσης, θα αποτελέσουν σημαντικά πυροδοτικά εναύσματα για τη δημιουργία προνεοπλασματικών αλλοιώσεων και τελικά της νεοπλασίας. Στην εικόνα 16 παρουσιάζεται σχηματικά και συνοπτικά η διαδικασία της ηπατικής καρκινογένεσης, η οποία θα αναλυθεί εκτενώς στη συνέχεια [10]. 25

28 ΤΟ ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ Εικόνα 16. Η διαδικασία της ηπατικής καρκινογένεσης 26

29 O ΙΟΣ ΤΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Β (HBV) Κεφάλαιο 3 O ΙΟΣ ΤΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Β (HBV) 3.1 ΤΟ ΓΟΝΙΔΙΩΜΑ ΤΟΥ HBV Ο HBV είναι μέλος των Hepadnaviridae, μίας οικογένειας DNA ιών που προκαλούν ηπατίτιδα σε πολλά ζωικά είδη. Πρόκειται για ένα σφαιρικό σωμάτιο διαμέτρου 42 nm (σωμάτιο Dane) που το γονιδίωμά του αποτελείται από ένα κυκλικό μερικώς δίκλωνο μόριο DNA 3200 νουκλεοτιδίων. Το σωμάτιο Dane, που απομονώθηκε στα 1970, αποτελείται από εσωτερικό πυρήνα και εξωτερικό επιφανειακό κάλυμμα. Ο πρώτος περιέχει το DNA και την DNA πολυμεράση και διπλασιάζεται μέσα στον πυρήνα των προσβληθέντων ηπατοκυττάρων. Το επιφανειακό κάλυμμα παράγεται, για άγνωστους λόγους, σε μεγάλη περίσσεια και μπορεί να ανιχνευθεί στον ορό με ανοσολογικές μεθόδους (HbsAg). Όλες οι περιοχές του ιικού γονιδιώματος κωδικοποιούν πρωτεϊνικές αλληλουχίες. Το γονιδίωμα του HBV περιέχει τέσσερα μερικώς αλληλοεπικαλυπτόμενα ανοικτά πλαίσια ανάγνωσης (Open Reading Frames-ORF) που ονομάζονται S, C, P και Χ [11] (Εικόνα 17). Το S-ORF διαιρείται σε pres1, pres2 και S περιοχές. Η μετάφραση αυτών των περιοχών παράγει τις πρωτεΐνες του ιικού περιβλήματος (HbsAg) οι οποίες και αναφέρονται στη διεθνή βιβλιογραφία ως μεγάλου- large (pres1+pres2+pres3), μέσου- middle (pres2+s) και μικρού-small (S) μεγέθους πρωτεΐνες. Το C-ORF διαιρείται σε prec και C περιοχές. Από την prec περιοχή προέρχεται το HbeAg ενώ από την C το HbcAg. Το P-ORF κωδικοποιεί την DNA πολυμεράση. Η συγκεκριμένη πρωτεΐνη έχει δραστικότητα ανάστροφης μεταγραφάσης και κατευθύνει τη σύνθεση του ιικού DNA. Το X-ORF κωδικοποιεί μία πρωτεΐνη 154 αμινοξέων με μοριακό βάρος 17 kda που ονομάζεται X πρωτεΐνη (HBx). Η επιλογή του ονόματος προήλθε από το γεγονός ότι η συγκεκριμένη αλληλουχία αμινοξέων δεν εμφάνισε ομολογία με καμμία γνωστή πρωτεΐνη. Ανευρίσκεται, κυρίως, 27

30 O ΙΟΣ ΤΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Β (HBV) στο κυτταρόπλασμα αλλά μπορεί να ανευρεθεί και στον πυρήνα του ηπατικού κυττάρου. Εικόνα 17. Σχηματική απεικόνιση του HBV γονιδιώματος Η HBx φαίνεται ότι παίζει σημαντικό ρόλο τόσο στην εγκατάσταση της λοίμωξης και τον πολλαπλασιασμό του ιού όσο και στην ανάπτυξη του ηπατοκυτταρικού καρκινώματος. 3.2 O ΚΥΚΛΟΣ ΖΩΗΣ ΤΟΥ HBV Είναι ενδιαφέρον, ότι ενώ ο HBV είναι DNA ιός, διπλασιάζεται μέσω ενός RNA ενδιάμεσου μορίου-αποκαλείται προγονιδίωμα- και απαιτεί για τη δράση του το ένζυμο της ανάστροφης μεταγραφάσης. Αρχικά το σωμάτιο του Dane προσκολλάται στην επιφάνεια του ηπατικού κυττάρου μέσω άγνωστου μεμβρανικού υποδοχέα. Το γεγονός ότι ο ιός βρέθηκε και σε λεμφοκύτταρα μάλλον οφείλεται στην φαγοκυτταρική δράση του ανοσοποιητικού συστήματος παρά σε πιθανό λεμφοτροπισμό του ιού μέσω υποδοχέα [12]. 28

31 O ΙΟΣ ΤΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Β (HBV) Εικόνα 18. Ο κύκλος ζωής του HBV Εν συνεχεία το ιικό γονιδίωμα μεταφέρεται στον πυρήνα, όπου σχηματίζεται μία ομοιοπολικά κλειστή κυκλική (covalently closed circular) μορφή του DNA (cccdna), που λειτουργεί ως εκμαγείο για την ιική μεταγραφή. Έτσι θα προκύψουν μόρια mrna και κατόπιν οι πρωτεΐνες που κωδικοποιεί ο ιός (Εικόνα 18). Ενδιαφέρον σημείο για το διπλασιασμό του HBV αποτελεί το γεγονός ότι αυτό το προγονιδιωματικό RNA μέσω της ανάστροφης μεταγραφάσης θα μεταγραφεί σε (-) κλώνο DNA, ο οποίος με τη σειρά του θα αποτελέσει το εκμαγείο για τη δημιουργία του (+) κλώνου [13]. 3.3 ΤΡΟΠΟΙ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ ΤΟΥ HBV Ο HBV συχνά μεταδίδεται παρεντερικά, κατά κανόνα με μολυσμένο αίμα ή προϊόντα αίματος. Ο συνηθισμένος έλεγχος των αιμοδοτών για 29

32 O ΙΟΣ ΤΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Β (HBV) HbsAg έχει ελαττώσει δραματικά τη μετάδοση του ιού με τις μεταγγίσεις, αλλά η μετάδοση με βελόνες που χρησιμοποιούν οι τοξικομανείς παραμένει ένα σοβαρό πρόβλημα. Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση και νοσηλεύονται σε ογκολογικά τμήματα καθώς και το ιατρικό-νοσηλευτικό προσωπικό διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο. Μη παρεντερική μετάδοση συμβαίνει μεταξύ ετεροφυλόφιλων συντρόφων καθώς και μεταξύ ομοφυλόφιλων ανδρών. Η πιθανότητα μετάδοσης από αιμομυζητικά έντομα είναι αδιευκρίνιστη. Σε περιοχές όπου η συχνότητα της νόσου είναι υψηλή (Αφρική και νοτιοανατολική Ασία) είναι πολύ συχνή η κάθετη μετάδοση από τη μητέρα στο παιδί, με συνέπεια την ανάπτυξη χρόνιας φορείας και εκδήλωση ηπατοκυτταρικού καρκινώματος νωρίς, στην ηλικία μεταξύ ετών. Τέλος, στο 1/3 των ασθενών η πηγή της λοίμωξης είναι άγνωστη [97]. 3.4 ΙΙΚΑ ΑΝΤΙΓΟΝΑ Το επιφανειακό αντιγόνο (HbsAg, Αυστραλιανό αντιγόνο) όταν ανευρίσκεται στον ορό, αποτελεί την πρώτη ένδειξη οξείας λοίμωξης και υποδηλώνει μολυσματικότητα του αίματος. Το HbsAg χαρακτηριστικά εμφανίζεται κατά την περίοδο επώασης, συνήθως 1-6 εβδομάδες πριν από την κλινική ή βιοχημική εκδήλωση της νόσου και εξαφανίζεται κατά την ανάρρωση. Το αντίστοιχο αντίσωμα (anti-hbs) εμφανίζεται ύστερα από εβδομάδες ή μήνες και συνήθως διατηρείται ισοβίως. Σε 10% των ασθενών, το HbsAg διατηρείται μετά την οξεία λοίμωξη και το anti-hbs δεν εμφανίζεται. οι ασθενείς αυτοί συνήθως αναπτύσσουν χρόνια ηπατίτιδα ή γίνονται ασυμπτωματικοί φορείς του ιού. Το αντιγόνο του πυρήνα (HbcAg) σχετίζεται με τον εσωτερικό πυρήνα του ιού. Μπορεί να ανευρεθεί σε προσβληθέντα ηπατοκύτταρα αλλά δεν ανιχνεύεται στον ορό, εκτός αν χρησιμοποιηθούν ειδικές τεχνικές που διασπούν το σωμάτιο Dane. Το αντίσωμα έναντι του πυρήνα (anti-hbc) εμφανίζεται με την έναρξη των κλινικών συμπτωμάτων και έκτοτε ο τίτλος του βαθμιαία ελαττώνεται, συνήθως επί έτη ή ισοβίως. Το αντιγόνο e (HbeAg) είναι ένα πεπτίδιο που προέρχεται από τον πυρήνα του ιού. Ανευρίσκεται μόνο σε HbsAg-θετικούς ορούς και βαίνει παράλληλα με την παραγωγή DNA πολυμεράσης από τον ιό. Επομένως η παρουσία του αντικατοπτρίζει αυξημένη δραστηριότητα στον 30

33 O ΙΟΣ ΤΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Β (HBV) αναδιπλασιασμό του ιού και γενικά συνδέεται με υψηλότερη λοιμογόνο δύναμη του αίματος και μεγαλύτερη πιθανότητα εξέλιξης σε χρόνια ηπατική νόσο. Αντίθετα, η παρουσία του αντίστοιχου αντισώματος (anti- Hbe) δείχνει σχετικά μικρότερη μολυσματικότητα και καλύτερη έκβαση. Εμφανίζεται περίπου δύο εβδομάδες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων και παραμένει για αρκετούς μήνες. 3.5 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΒΑΣΗ ΤΗΣ ΛΟΙΜΩΞΗΣ ΑΠΟ ΤΟΝ HBV Ο HBV μπορεί να προκαλέσει: α) Οξεία ηπατίτιδα με πλήρη ανάνηψη β) Χρόνια μη προοδευτική ηπατίτιδα γ) Χρόνια ηπατίτιδα που μπορεί να εξελιχθεί σε κίρρωση και αργότερα σε ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα δ) Κεραυνοβόλο ηπατίτιδα με μαζική ηπατική νέκρωση ε) Ασυμπτωματική κατάσταση φορέως με ή χωρίς προοδευτική νόσο (Εικόνα 19). Εικόνα 19. Κλινική έκβαση της λοίμωξης από τον HBV 31

34 O ΙΟΣ ΤΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Β (HBV) Οι διάφορες κλινικές εκφράσεις της λοίμωξης από HBV καθορίζονται από την ισχύ της ανοσοαπόκρισης HBV ΚΑΙ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ Στην οξεία ηπατίτιδα με πλήρη ανάνηψη υπάρχει φυσιολογική ανοσοαπόκριση του ξενιστή που προκαλεί ηπατοκυτταρική βλάβη και ταυτόχρονα εξολοθρεύει τον ιό, ο οποίος βρίσκεται μέσα στα ηπατοκύτταρα. Στην χρόνια ηπατίτιδα υπάρχει οριακή ανοσοαπόκριση του ξενιστή που αποτυγχάνει να καταστρέψει τον ιό, με αποτέλεσμα τα ηπατοκύτταρα που εκφράζουν ιικά αντιγόνα (HbcAg) να τα διατηρούν στο παρέγχυμά τους οδηγώντας σε συνεχή, χαμηλού βαθμού βλάβη. Στην κεραυνοβόλο ηπατίτιδα υπάρχει επιταχυνόμενη και υπερβολική ανοσοαπόκριση του ξενιστή που προκαλεί μαζική ηπατοκυτταρική βλάβη και ολική εξολόθρευση του ιού. Έτσι ίσως εξηγείται γιατί οι λίγοι ασθενείς που επιβιώνουν, σπάνια γίνονται χρόνιοι φορείς. Στην κατάσταση φορέως υπάρχει ολική αποτυχία ανοσοαπόκρισης του ξενιστή με διαιώνιση της ιαιμίας και ελάχιστη ή απούσα ηπατική βλάβη HBV ΚΑΙ ΚΙΡΡΩΣΗ Ο όρος κίρρωση περιγράφει τη νόσο του ήπατος που χαρακτηρίζεται από διάχυτη, προοδευτική ίνωση η οποία κατά κανόνα δεν είναι αντιστρεπτή καθώς και παραγωγή αναγεννητικών όζων. Φυσιολογικά στο ήπαρ υπάρχει κολλαγόνο στα πυλαία διαστήματα και ελάχιστο στον περικολποειδικό χώρο του Disse και γύρω από τα κεντρικά φλεβίδια (Εικόνα 20). Κατά την κίρρωση, μεγάλες ποσότητες κολλαγόνου εναποτίθενται στις προαναφερθείσες θέσεις και το γεγονός αυτό είναι υπεύθυνο για τις αιμοδυναμικές διαταραχές που παρατηρούνται. Σύμφωνα με τις τρέχουσες ενδείξεις, η κύρια πηγή προέλευσης υπερβολικού κολλαγόνου είναι το περικολποειδικό αστεροειδές κύτταρο (παλαιότερα ονομαζόταν κύτταρο του ITO), που φυσιολογικά αποθηκεύει βιταμίνη Α στο ήπαρ. 32

35 O ΙΟΣ ΤΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Β (HBV) Εικόνα 20. Φυσιολογικό ήπαρ και κολλαγόνο Στην κίρρωση τα κύτταρα αυτά μετατρέπονται σε μυοϊνοβλάστες, οι οποίοι είναι τα κύρια κύτταρα παραγωγής κολλαγόνου στο πάσχον ήπαρ. Τα ερεθίσματα που προάγουν αυτή τη μετατροπή ποικίλουν ανάλογα με το είδος της κίρρωσης και περιλαμβάνουν (Εικόνα 21): α) Χρόνια φλεγμονή με παραγωγή φλεγμονωδών κυτοκινών, όπως ο TNF και η IL-1. β) Παραγωγή κυτοκινών και αυξητικών παραγόντων (TGF-β) από τα κύτταρα Kupffer, τα ηπατοκύτταρα και τα ενδοθηλιακά κύτταρα. γ) Διάφορες τοξίνες. Ο TGF-β θεωρείται υπεύθυνος για την ενεργοποίηση του περικολποειδικού αστεροειδούς κυττάρου κατά την κίρρωση μετά από χρόνια ηπατίτιδα Β. 33

36 O ΙΟΣ ΤΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Β (HBV) Εικόνα 21. Κιρρωτικό ήπαρ και κολλαγόνο HBV ΚΑΙ ΠΡΟΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ Διάφορες αλλοιώσεις έχουν προταθεί ότι αντιπροσωπεύουν προνεοπλασματικές καταστάσεις στο ανθρώπινο ήπαρ [16, 17]. Αυτές περιλαμβάνουν: α) Μικρό πρώιμου σταδίου ΗΚΚ ( small early stage HCC) Αν και μερικά μικρά ΗΚΚ παρουσιάζουν χαρακτήρες κλασσικών ΗΚΚ, τα περισσότερα με διάμετρο μικρότερη του 1,5 εκατοστού είναι ασαφώς οζώδη με μη διακριτά μακροσκοπικά όρια και έχουν ομοιόμορφη κατανομή καλά διαφοροποιημένων καρκινικών κυττάρων. Χαρακτηρίζονται από αυξημένη κυτταρική πυκνότητα με αυξημένο λόγο πυρήνα/κυτταροπλάσματος, ανώμαλο λεπτό δοκιδώδες σχήμα ενώ συχνό είναι το ψευδοαδενικό και κυψελιδικό σχήμα καθώς και η λιπώδης αλλαγή. Διάχυτη λιπώδης αλλαγή είναι παρούσα στο 40% των όγκων με διάμετρο μικρότερη των 2 εκατοστών. Στα όρια του όγκου, τα νεοπλασματικά κύτταρα πολλαπλασιάζονται σαν να αντικαθιστούν τα φυσιολογικά ηπατοκύτταρα (replacing growth) και δεν υπάρχει σχηματισμός 34

37 O ΙΟΣ ΤΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Β (HBV) κάψας. Αυτοί οι μικροί όγκοι αποτελούν πιθανώς το καρκίνωμα in situ ή το μικροδιηθητικό καρκίνωμα του ήπατος. Έχουν την ιδιότητα να προστατεύουν τις ηπατικές δομές όπως οι χοληφόροι σωληνίσκοι, δέχονται αίμα από την πυλαία φλέβα και δεν παρουσιάζουν πρόσληψη του σκιαγραφικού στις αγγειογραφικές εξετάσεις σε αντίθεση με το κλασσικό ΗΚΚ. Αυτές οι αλλοιώσεις είναι τοπικά θεραπεύσιμες, έχουν ευνοϊκή πρόγνωση και ορίζονται κλινικά ως «πρώιμο ΗΚΚ». β) Αδενωματώδης υπερπλασία ή δυσπλαστικό οζίδιο Αυτή η αλλοίωση χαρακτηρίζεται από αξιοσημείωτη μεγέθυνση των κιρρωτικών οζιδίων και παρουσιάζει παχιές κυτταρικές δοκίδες. Τα οζίδια εμφανίζουν ατυπία ποικίλου βαθμού αλλά δεν υπάρχουν στοιχεία κακοήθειας. Μακροσκοπικά οι περισσότερες αλλοιώσεις είναι οζώδεις και είναι σχεδόν αδύνατο να διακριθούν από το καρκίνωμα και τα μεγάλα αναγεννητικά οζίδια. Μικροσκοπικά χαρακτηρίζονται από μέτρια αύξηση της κυτταρικής πυκνότητας και ήπια ανώμαλο δοκιδώδες σχήμα. Μερικές φορές αυτά τα οζίδια περιέχουν διακριτές, καλά διαφοροποιημένες εστίες (foci) καρκινικών κυττάρων και για το λόγο αυτό θεωρούνται προκαρκινικές αλλοιώσεις. γ) Εστιακή ηπατοκυτταρική δυσπλασία Δυσπλασία από μεγάλα κύτταρα. Χαρακτηρίζεται από κυτταρική μεγέθυνση, πυρηνικό πλειομορφισμό και πολλούς πυρήνες. Υπάρχει ισχυρή συσχέτιση με την HBsAg οροθετικότητα. Η παρουσία δυσπλασίας από μεγάλα κύτταρα αποτελεί παράγοντα υψηλού κινδύνου για την ανάπτυξη ΗΚΚ και οι ασθενείς πρέπει να παρακολουθούνται τακτικά με μέτρηση της άλφα-φετοπρωτεΐνης. Δυσπλασία από μικρά κύτταρα. Χαρακτηρίζεται από αυξημένο λόγο πυρήνα/κυτταροπλάσματος σε αντίθεση με τη δυσπλασία από μεγάλα κύτταρα όπου ο λόγος είναι φυσιολογικός και δεν υπάρχουν πολλοί πυρήνες. Αξιοσημείωτο είναι το γεγονός ότι αποτελεί την κύρια προκαρκινική αλλοίωση στον άνθρωπο. 35

38 O ΙΟΣ ΤΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Β (HBV) HBV ΚΑΙ ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ Η επιδημιολογική συσχέτιση μεταξύ της λοίμωξης από HBV και του ηπατοκυτταρικού καρκινώματος (ΗΚΚ) είναι επαρκώς τεκμηριωμένη. Έχει υπολογιστεί ότι ο κίνδυνος να αναπτύξουν ΗΚΚ οι φορείς HBsAg είναι φορές μεγαλύτερος σε σχέση με μη προσβεβλημένα από τον ιό άτομα. Τα τελευταία χρόνια γίνεται έντονη συζήτηση για το εάν ο κίνδυνος ανάπτυξης ΗΚΚ επηρεάζεται από το ιικό status του ασθενή, όπως ο γονότυπος του HBV, η παρουσία του HBeAg και η εμφάνιση μεταλλάξεων κατά τη διάρκεια της χρόνιας φλεγμονής. Πράγματι, έχει αποδειχθεί ότι αυτές οι παράμετροι παίζουν σημαντικό ρόλο στην εξέλιξη προς ΗΚΚ της χρόνιας φλεγμονώδους νόσου. Πρόσφατη έρευνα απέδειξε ότι ασθενείς που ήταν θετικοί για HBsAg αλλά και για HBeAg, είχαν 6 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης ΗΚΚ σε σχέση με ασθενείς θετικούς μόνο για HBsAg. Πίνακας 1. Γονότυποι και υπότυποι του HBV 36

39 O ΙΟΣ ΤΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Β (HBV) Επτά HBV γονότυποι (A-G) και τέσσερις μείζονες υπότυποι (adw, ayw, adr, ayr) ή εννέα ελάσσονες υπότυποι έχουν απομονωθεί, όπως φαίνεται στον πίνακα 1. Οι γονότυποι και οι υπότυποι αυτοί έχουν συγκεκριμένες γεωγραφικές κατανομές και σχετίζονται ο καθένας με διαφορετική έκβαση της HBV λοίμωξης. Για παράδειγμα στην Taiwan, ο γονότυπος Β σχετίζεται με την ανάπτυξη ηπατοκυτταρικού καρκινώματος σε νέα μη κιρρωτικά άτομα, ενώ ο C συσχετίζεται και με επιθετικότερη νόσο [14]. Τέλος, η μετάλλαξη Τ1762/Α1764 στον βασικό πυρηνικό (core) υποκινητή σχετίζεται με την εγκατάσταση του ηπατοκυτταρικού καρκινώματος και ίσως αποτελέσει στο μέλλον ισχυρό προγνωστικό δείκτη [15]. 37

40 ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΚΑΡΚΙΝΟΓΕΝΕΣΗΣ ΑΠΟ ΤΟΝ HBV Κεφάλαιο 4 ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΚΑΡΚΙΝΟΓΕΝΕΣΗΣ ΑΠΟ ΤΟΝ HBV Είναι γενικώς αποδεκτό ότι ο HBV δεν έχει άμεση βλαπτική και ογκογενετική επίδραση στο προσβεβλημένο ηπατικό κύτταρο. Η κακοήθης εξαλλαγή εμφανίζεται μετά από μακρά περίοδο χρόνιας ηπατικής νόσου, συχνά σχετιζόμενης με κίρρωση, υποδηλώνοντας τη σημασία της ανοσολογικής απόκρισης του ξενιστή. Η χρόνια ιογενής ηπατίτιδα οδηγεί σε συνεχή διέγερση του πολλαπλασιασμού των ηπατοκυττάρων, ηπατική ίνωση (κίρρωση) και εμφάνιση γενετικών αλλαγών. Μέσω αδιευκρίνιστων μηχανισμών, σταδιακά αναπτύσσεται ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα. Σε κυτταρικές σειρές, έχει βρεθεί ότι η Χ πρωτεΐνη αυξάνει τα επίπεδα του TGF-β ο οποίος ενεργοποιεί το περικολποειδικό αστεροειδές κύτταρο με αποτέλεσμα την ανάπτυξη ίνωσης [18]. Ο ρόλος της Χ πρωτεΐνης στην ανάπτυξη του ηπατοκυτταρικού καρκινώματος θα αναλυθεί εκτενώς στη συνέχεια. 4.1 ΕΝΣΩΜΑΤΩΣΗ ΤΟΥ HBV DNA ΣΤΟ ΓΟΝΙΔΙΩΜΑ ΤΟΥ ΞΕΝΙΣΤΗ Ο HBV μπορεί να οδηγήσει στην κακοήθη εξαλλαγή μέσω ενσωμάτωσης του HBV DNA στο γονιδίωμα των ηπατικών κυττάρων. Η ενσωμάτωση αυτή συμβαίνει στα πρώιμα στάδια ανάπτυξης του όγκου και έχει άμεση σχέση με το σχηματισμό προνεοπλασματικών οζιδίων. Επίσης, μέχρι πρόσφατα εθεωρείτο ότι είναι τυχαία στο γονιδίωμα και πολύ συχνά στοχεύει σε γονίδια που σχετίζονται με την κυτταρική σηματοδότηση και τον έλεγχο της ανάπτυξης. Πιο συγκεκριμένα, έχει βρεθεί ότι ενσωματώνεται στο γονίδιο του υποδοχέα β του ρετινοϊκού οξέος (RAR-β) καθώς και στο γονίδιο της ανθρώπινης κυκλίνης Α. Στον υποδοχέα RAR-β προσδένεται φυσιολογικά η βιταμίνη Α και ρυθμίζεται ο έλεγχος της κυτταρικής ανάπτυξης. Στη δεύτερη περίπτωση προκύπτει η πρωτεΐνη pre-s2/s-cyclin A, η οποία οδηγεί σε αυξημένο κυτταρικό πολλαπλασιασμό [19]. 38

41 ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΚΑΡΚΙΝΟΓΕΝΕΣΗΣ ΑΠΟ ΤΟΝ HBV Είναι, λοιπόν, επαρκώς τεκμηριωμένο ότι η ενσωμάτωση του HBV DNA μπορεί να οδηγήσει σε ανώμαλη μεταγραφή κυτταρικών γονιδίων και κατ επέκταση σε καρκινογένεση. Σε πρόσφατα δημοσιευμένη εργασία, αναλύθηκαν λεπτομερώς τα ανθρώπινα γονίδια στα οποία ενσωματώθηκε το DNA του ιού, χρησιμοποιώντας ιστούς από 50 διαφορετικά ηπατοκυτταρικά καρκινώματα [20]. Τα γονίδια-στόχοι που ανακαλύφθηκαν περιλαμβάνουν γονίδια που ρυθμίζουν την ομοιόσταση του ασβεστίου, γονίδια που κωδικοποιούν την 60s ριβοσωμική υπομονάδα καθώς και τον PDGF. Επίσης, δύο ογκοκατασταλτικά και πέντε γονίδια που συντονίζουν τον έλεγχο της απόπτωσης βρέθηκαν στις θέσεις ενσωμάτωσης. Εκείνο πάντως που προκαλεί εντύπωση είναι ότι σε τρεις περιπτώσεις το ιικό DNA βρέθηκε ενσωματωμένο στο γονίδιο htert, κλονίζοντας την άποψη περί τυχαιότητας στη διαδικασία ενσωμάτωσης. Εικόνα 22.Ανθρώπινα χρωμοσώματα και ενσωμάτωση του HBV DNA 39

42 ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΚΑΡΚΙΝΟΓΕΝΕΣΗΣ ΑΠΟ ΤΟΝ HBV Πίνακας 2. Γονίδια στόχοι της ενσωμάτωσης του HBV DNA 40

43 ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΚΑΡΚΙΝΟΓΕΝΕΣΗΣ ΑΠΟ ΤΟΝ HBV Στον πίνακα 2 που παρατίθεται, απαριθμούνται λεπτομερώς όλα τα γονίδια-στόχοι, των οποίων και μεταβάλλεται η φυσιολογική λειτουργία. Στη μελέτη αυτή τονίστηκε ιδιαίτερα πως η ενσωμάτωση περιλάμβανε όλα τα χρωμοσώματα, εκτός από το 13, το Χ και το Υ (Εικόνα 22). Η ενσωμάτωση του HBV DNA ενισχύει επίσης τη χρωμοσωμιακή αστάθεια μέσω διπλασιασμών, ελλείψεων, ενισχύσεων και μετατοπίσεων. Επίσης προκαλεί γονιδιακή αστάθεια που αντανακλά στην απώλεια αλληλίων (LOH) στα χρωμοσώματα 1q, 4q, 6q, 8p, 9p, 13q, 16p, 16q και 17p καθώς και μεταλλάξεις σε ογκογονίδια (π.χ. myc, fos) και ογκοκατασταλτικά γονίδια (p53, Rb) [15]. Αναλυτικότερα, αναφέρουμε πως LOH στο χρωμόσωμα 17p13 σχετίζεται με μεταλλάξεις στο γονίδιο p53 (ο ρόλος του οποίου στην διαδικασία ογκογένεσης θα σχολιαστεί διεξοδικά στη συνέχεια), ενώ LOH στο χρωμόσωμα 13q προκαλεί έλλειψη του BRCA2 καθώς και του ογκοκατασταλτικού γονιδίου του ρετινοβλαστώματος Rb. Στο σημείο αυτό, πρέπει να τονιστεί ότι στο ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα, η πρωτεΐνη Rb αδρανοποιείται από μία άλλη πρωτεΐνη που ονομάζεται γκανκυρίνη (gankyrin) και είναι ομόλογη με την p28 υπομονάδα του 26S πρωτεασωματίου. Η γκανκυρίνη υπερεκφράζεται στο ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα (άγνωστος μηχανισμός), προσδένεται στην Rb και προάγει την αποδόμησή της από το σύμπλεγμα ουβικουιτίνης-πρωτεασωματίου. LOH στο 6q προκαλεί δυσλειτουργία του γονιδίου M6P/IGFIIR, το οποίο φυσιολογικά ασκεί ογκοκατασταλτική δράση ενεργοποιώντας τον TGF-β και προάγοντας την αποδόμηση του IGF-II, ενός αυξητικού παράγοντα για τα ηπατικά κύτταρα. Επίσης είναι αποδεδειγμένο ότι LOH στο χρωμόσωμα 16p προκαλεί διαταραχές στο γονίδιο της αξίνης. Το γεγονός αυτό ενισχύει την πυρηνική συσσώρευση της β-κατενίνης με συνέπεια προαγωγή του όγκου. Περισσότερες λεπτομέρειες για το σύμπλεγμα β-κατενίνης, αξίνης, APC και GSK3β αναφέρονται στη συνέχεια. Στο χρωμόσωμα 16q22.1 εδράζεται το γονίδιο της E-καντχερίνης. Η E-καντχερίνη αποτελεί μεμβρανικό υποδοχέα εξαρτώμενο από το ασβέστιο και απαντάται στις ζώνες πρόσφυσης. Η προσκόλληση των κυττάρων μέσω της E-καντχερίνης είναι απαραίτητη για τη διατήρηση 41