Η συμβολή της τρισδιάστατης (3D) υπερηχογραφίας στη γυναικολογία

Transcript

1 Κ. Γκούμας, Ασ. Κοραντζης, Π. Πετρόπουλος Τμήμα 3/4D υπερηχογραφίας Μαιευτήριο ΙΑΣΩ Η συμβολή της τρισδιάστατης (3D) υπερηχογραφίας στη γυναικολογία Αλληλογραφία: Κωνσταντίνος Γκούμας Πάρνηθος 57, Βριλήσσια Τηλ.: Fax.: Εισαγωγή Εάν η τελευταία εικοσαετία του απελθόντος αιώνα χαρακτηρίστηκε από την απόλυτη επικράτηση της δύο διαστάσεων υπερηχογραφίας ως βασικό διαγνωστικό μέσο στη γυναικολογία και στη μαιευτική, είναι φανερό ότι τα χρόνια που ακολουθούν ανήκουν αναμφίβολα στην τρισδιάστατη απεικόνιση 1. Η τρισδιάστατη υπερηχογραφία εφαρμόζεται στην καθημερινή κλινική πράξη ως διαγνωστικό μέσο στη μαιευτική και γυναικολογία επί δέκα περίπου χρόνια, εξακολουθούν όμως να υπάρχουν διιστάμενες απόψεις όσον αφορά την ουσιαστική της συμβολή 2. Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι η απεικόνιση του εμβρυικού προσώπου μέσα στην μήτρα είναι εξαιρετικά εντυπωσιακή, όμως η τεχνική αυτή δεν έχει ακόμη κερδίσει την αποδοχή μεγάλου μέρους των ειδικών της εμβρυομητρικής ιατρικής. Όμως η 3D υπερηχογραφία στην γυναικολογία έτυχε πιο άμεσης και γενικότερης αποδοχής, λόγω των πραγματικά χρήσιμων διαγνωστικών εφαρμογών της 3. Το άρθρο αυτό αποτελεί μια προσπάθεια παρουσίασης των διεθνών βιβλιογραφικών δεδομένων, όσον αφορά την συμβολή της 3D υπερηχογραφίας στη γυναικολογία μέχρι σήμερα, ώστε να καθορίσουμε τον ρόλο της στη διάγνωση των διαφόρων παθολογικών καταστάσεων. Κατατέθηκε Έγινε δεκτή Λέξεις-κλειδιά: τρισδιάστατη υπερηχογραφία, παθήσεις μήτρας, μήτρας, παθήσεις ωοθηκών, παθήσεις εξαρτημάτων. 221

2 Η συμβολή της τρισδιάστατης υπερηχογραφίας στη γυναικολογία Γκούμας και συν Τεχνολογική θεώρηση Η επίτευξη της 3D απεικόνισης ήταν το αποτέλεσμα μακρόχρονης και επίπονης έρευνας και πρωτοεφαρμόστηκε στην απλούστερή της μορφή από τους Kossoff et al. 4, οι οποίοι κατόρθωσαν να αντικαταστήσουν την κλασσική linear κεφαλή με την κυλινδρική 3D, ώστε να απεικονίζουν τον όγκο του εξεταζόμενου ιστού. Η κεφαλή αυτή βρήκε εφαρμογή μόνο στη μαιευτική, διότι δεν ήταν δυνατόν να τοποθετηθεί για κολπική προσπέλαση. Αργότερα εφαρμόστηκαν περισσότερο πολύπλοκες, τεχνικά, μέθοδοι, ώστε να παραχθούν τρισδιάστατες εικόνες λαμβάνοντας αλλεπάλληλες τομές του εξεταζόμενου ιστού με την κίνηση του transducer. Οι τομές αυτές αποθηκεύονται στην μνήμη του υπολογιστή ως όγκος 5. Η σχετική θέση και ο προσανατολισμός των λήψεων μπορεί να πραγματοποιηθεί εφαρμόζοντας μηχανική, ηλεκτρομαγνητική ή ακουστική τεχνολογία. Τα δεδομένα που αποθηκεύτηκαν ως όγκος μπορούν να εξετασθούν με τρείς μεθόδους: 1) την τμηματική ανασύνθεση (section reconstruction) 2) την επιφανειακή απεικόνιση (surface rendering) και 3) την απόδοση του όγκου (volume rendering). Σαν ιδέα η 3D απεικόνιση έκανε την εμφάνισή της το 1980, όμως η πλειονότητα των κλινικών ερευνών στην γυναικολογία έλαβε χώρα χρησιμοποιώντας μηχανήματα υπερήχων σχεδιασμένα στην Αυστρία από την εταιρεία Kretz Technik (1989) (Combison 530 και Voluson 730), τα οποία παρέχουν την δυνατότητα της ταυτόχρονης και άμεσης ανάλυσης των δεδομένων με την real-time surface rendering. Η απόδοση του όγκου στα μηχανήματα αυτά γίνεται με μηχανική κίνηση του transducer, που ενσωματώνεται στην κολπική κεφαλή, η οποία αποθηκεύει όγκο με maximum γωνία 130ο και βάθος 117mm. Οι παράμετροι αυτοί επιτρέπουν την καθ ολοκληρίαν απεικόνιση της μήτρας καθώς και των ωοθηκών. Ένα σημαντικό πλεονέκτημα της 3D υπερηχογραφίας έναντι της 2D είναι η δυνατότητα αναπαραγωγής κάθε επιλεγμένου όγκου.τυπικό παράδειγμα αποτελεί η απεικόνιση της μήτρας σε στεφανιαία τομή. Επιπλέον, η 3D απεικόνιση του όγκου του εξεταζόμενου οργάνου μπορεί να παρουσιασθεί σε τρία ορθογώνια πλάνα ταυτόχρονα, γεγονός,που εξασφαλίζει την πλήρη εξέταση αυτού. Ένα άλλο πλεονέκτημα της 3D απεικόνισης αποτελεί η δυνατότητα μέτρησης του όγκου των οργάνων της πυέλου ανεξαρτήτως του σχήματός τους (όγκο ενδομητρίου, ωοθηκών κ.λ.π). 6,7,8,9 Η απόδοση του όγκου αποτελεί την πλέον δημοφιλή εφαρμογή της 3D υπερηχογραφίας στην μαιευτική, μιας και η τεχνική αυτή έχει σαν αποτέλεσμα την απεικόνιση του προσώπου του εμβρύου, όμως στην γυναικολογία είναι μάλλον ελάχιστα ενδιαφέρουσα. Στο σημείο αυτό θα πρέπει να αναφερθεί ότι η 3D real- time απεικόνιση στην μαιευτική έχει το μειονέκτημα της παρουσίας artifacts, που συνήθως οφείλονται ή στην έντονη κινητικότητα του εμβρύου ή στην παρεμβολή ανατομικών στοιχείων με αποτέλεσμα μη ικανοποιητικό. Πιθανώς το γεγονός αυτό να αποτελεί την σημαντικότερη αιτία της μη καθολικής αποδοχής της 3D real-time υπερηχογραφίας στη μαιευτική. Στην γυναικολογία, όμως, τα όργανα της πυέλου είναι σχετικά ακίνητα και με την χρήση της διακολπικής τεχνικής η προσέγγιση των εξεταζόμενων οργάνων γίνεται χωρίς την παρεμβολή, συνήθως, ανατομικών στοιχείων, που θα μπορούσαν να δημιουργήσουν artifacts και κατά συνέπεια η απεικόνιση εί- Εικόνα 1. 3D Power Doppler μήτρας. 222

3 ναι εξαιρετική. Αυτό αποτελεί και την κυριότερη αιτία της ευρείας αποδοχής της 3D υπερηχογραφίας στη γυναικολογία. Τέλος, στην προσπάθειά μας να αναδείξουμε τα πλεονεκτήματα της 3D υπερηχογραφίας έχουμε χρέος να τονίσουμε την συμβολή του 3D power doppler. Πέρασαν περισσότερα από εκατό χρόνια από την εποχή, που παρατηρήθηκε για πρώτη φορά ότι οι κακοήθεις όγκοι εμφανίζουν αυξημένη αγγείωση σε σχέση με τους υγιείς παρακείμενους ιστούς, κατάσταση, που χαρακτηρίζεται ως αγγειογένεση και επάγεται από αυξητικούς παράγοντες όπως οι Vascular Endothelian Growth Factor (VEGF), Vascular Permeability Factor (VPF), Transforming Growth Factors ( TGFa, TGF-b), PGE1, PGE2, PGI2 κ.α Η εκτίμηση με 3D power doppler του δικτύου της νεοαγγείωσης ( αρτηριο-φλεβικά shunts, μικροανευρύσματα, λίμνες, τυφλές απολήξεις αγγείων και γενικότερα χαοτικό αγγειακό δίκτυο ) τυχόν απεικονιζόμενου παθολογικού ιστού, τόσο στα εξαρτήματα όσο και στο σώμα της μήτρας, αποτελεί μια νέα σημαντική διαγνωστική πληροφορία, που συνεκτιμούμενη με την μέτρηση της αιματικής ροής με παλμικό Doppler, συνιστά μια νέα, πραγματικά χρήσιμη πληροφορία στη διαγνωστική μας φαρέτρα. Διάγνωση συγγενών ανωμαλιών της μήτρας Η μήτρα είναι, ως γνωστόν, εύκολα προσπελάσιμη με διακολπικό υπερηχογράφημα λόγω τόσο του μικρού σχετικά μεγέθους της, όσο και της μικρής απόστασης, που την χωρίζει από την κεφαλή κατά την εξέταση. Ετσι η υπερηχογραφική απεικόνιση αυτής τις περισσότερες φορές είναι ιδιαίτερα ικανοποιητική, όσον αφορά τη διάγνωση παθολογικών ευρημάτων, όπως ινομυωμάτων, πολυπόδων, συγγενών ανωμαλιών κ.λ.π. Η 2D υπερηχογραφία της μήτρας δεν είναι σε θέση να απεικονίσει σε στεφανιαία τομή τον πυθμένα αυτής, με αποτέλεσμα την επιστράτευση άλλων διαγνωστικών εξετάσεων, όπως υστεροσαλπιγγογραφία, διαγνωστική υστεροσκόπηση και λαπαροσκόπηση για τη διάγνωση των συγγενών ανωμαλιών αυτής. Η υπερηχογραφική απεικόνιση της μήτρας σε στεφανιαία τομή είναι δυνατή μόνο με την 3D τεχνική. Ο καταλληλότερος χρόνος για τον έλεγχο των συγγενών ανωμαλιών της μήτρας είναι η εκκριτική φάση του κύκλου, οπότε το ενδομήτριο είναι ιδιαίτερα πεπαχυσμένο και η ενδομητρική κοιλότητα διαχωρίζεται ευκρινώς από το μυομήτριο. Στη διεθνή βιβλιογραφία υπάρχουν δύο μελέτες, που αναφέρονται στη διαγνωστική αξιοπιστία του 2D και 3D υπερηχογραφήματος, χρησιμοποιώντας την υστεροσαλπιγγογραφία σαν χρυσή σταθερά για την διάγνωση των συγγενών ανωμαλιών της μήτρας. Η πρώτη 10 περιλαμβάνει 61 γυναίκες με ιστορικό καθ έξιν αποβολών ή υπογονιμότητος. Υπήρξε απόλυτη συμφωνία ανάμεσα στην 3D υπερηχογραφία και την υστεροσαλπιγγογραφία, όσον αφορά στον χαρακτηρισμό της μήτρας ως φυσιολογική ή μη φυσιολογική, ενώ η 2D υπερηχογραφία εμφάνισε αρκετά ψευδώς 3D Υπερηχογραφία της μήτρας Εικόνα 2. 3D απεικόνιση δικέρου μήτρας 223

4 Η συμβολή της τρισδιάστατης υπερηχογραφίας στη γυναικολογία Γκούμας και συν θετικά αποτελέσματα (6%). Παρόμοια αποτελέσματα αναφέρουν οι Raga 11 et al συγκρίνοντας τα 3D υπερηχογραφικά ευρήματα με αυτά της υστεροσαλπιγγογραφίας και της διαγνωστικής λαπαροσκόπησης. Η αξία της 3D υπερηχογραφίας για τη διάγνωση συγγενών ανωμαλιών της μήτρας τονίζεται επίσης και από τον Merz 12. Η αναφερόμενη συχνότητα σημαντικών συγγενών ανωμαλιών της μήτρας είναι περίπου 2,3% 13, που είναι παρόμοια με αυτή άλλων επεμβατικών διαγνωστικών μεθόδων 14-16, που προαναφέρθηκαν. Αρχικά η 3D υπερηχογραφία της μήτρας χρησιμοποιήθηκε στην διερεύνηση της επίδρασης των συγγενών ανωμαλιών αυτής στην έκβαση κυήσεων χαμηλού κινδύνου γυναικών. Τα αποτελέσματα αναφέρουν ότι οι αποβολές 1ου τριμήνου είναι αυξημένες σε γυναίκες με διάφραγμα μήτρας 17. Από τα ανωτέρω συνάγεται το συμπέρασμα ότι η 3D υπερηχογραφία μπορεί κάλλιστα να χρησιμοποιηθεί στην καθ ημέρα διαγνωστική μας, όσον αφορά στις συγγενείς ανωμαλίες της μήτρας έναντι των συνήθων χρησιμοποιούμενων μεθόδων. Εικόνα 3. 3D απεικόνιση διδέλφιδος μήτρας Μια άλλη σημαντική παράμετρος που αφορά στην χρήση του 3D υπερηχογραφήματος στην καθημερινή μας διαγνωστική είναι η δυνατότητα αναπαραγωγής και επεξεργασίας της εικόνας ακόμη και μετά το πέρας της εξέτασης. Συμπερασματικά, η 2D υπερηχογραφία της μήτρας θα μπορούσε να χρησιμοποιείται σαν πρώτου επιπέδου screening test, όμως επί υποψίας συγγενούς ανωμαλίας της μήτρας θα βοηθούσε σημαντικά η λεπτομερής εξέταση με 3D υπερηχογράφημα Ινομυώματα και πολύποδες της μήτρας Ένα από τα σημαντικότερα διλήμματα της υπερηχογραφικής εξέτασης γυναικών με ανώμαλη κολπική αιμόρροια είναι η διαφορική διάγνωση εστιακής ή γενικευμένης παθολογίας του ενδομητρίου. Οι γυναίκες με διάχυτη βλάβη υποβάλλονται συνήθως σε βιοψία του ενδομητρίου, ώστε να αποκλεισθεί η κακοήθεια. Αντίθετα, οι γυναίκες με εστιακές βλάβες, όπως πολύποδες ή υποβλεννογόνια ινομυώματα υποβάλλονται σε επεμβατική υστεροσκόπηση. Μολονότι υπάρχουν αρκετές αναφορές που αποδεικνύουν ότι το 2D διακολπικό υπερηχογράφημα είναι και ευαίσθητη και αξιόπιστη μέθοδος για τη διάγνωση εστιακών ενδομητρικών παθολογικών ευρημάτων 20, υπάρχουν άλλες, που πιστεύουν ότι η διαγνωστική ακρίβεια μπορεί να βελτιωθεί με την ένεση φυσιολογικού ορού στην ενδομητρική κοιλότητα (sonohysterography) Η διάσταση αυτή των απόψεων έχει σήμερα επεκταθεί στο πεδίο της 3D υπερηχογραφίας. Οι Bonilla- Musoles 23 et al μελέτησαν 36 γυναίκες με μετεμμηνοπαυσιακή αιμορραγία χρησιμοποιώντας 2D διακολπικό υπερηχογράφημα,υστεροσαλπιγγογραφία, υστεροσκόπηση και 3D υπερηχογράφημα. Στις 4 γυναίκες με εστιακές βλάβες η 3D υπερηχογραφία επέτυχε πλήρως τη σωστή διάγνωση, ενώ η 2D έχασε 2 στους 4 πολύποδες. Σε άλλη μελέτη 23 γυναικών με ενδομητρικούς πολύποδες, ο La Torre 24 απέδειξε ότι η ειδικότητα του 2D υπερηχογραφήματος ήταν μόλις 69%. Το αποτέλεσμα αυτό ανήλθε σε 88% με τη χρήση 3D υπε- 224

5 Εικόνα 4. 3D απεικόνιση ενδομητρικού πολύποδα ρηχογραφίας και σε 100% με την 3D sonohysterography. Αντιθέτως, οι Ayida et al 25 υποστηρίζουν ότι η 3D sonohysterography δεν προσθέτει κάτι σημαντικό στην διάγνωση σε σχέση με την 2D. Στο ίδιο συμπέρασμα καταλήγουν και οι Cosmi et al 26. Ολες οι έρευνες που έγιναν με βάση την 3D sonohysterography αναφέρονται σε μικρό σχετικά αριθμό περιστατικών. Συνεπώς, θα ήταν γενικά συνετότερο να περιμένουμε μεγαλύτερου όγκου εργασίες σχετικά με την αξία της 3D sonohysterography, όσον αφορά στην διάγνωση εστιακών ενδομητρικών ευρημάτων, πριν διατυπώσουμε τα τελικά μας συμπεράσματα. Σήμερα, η υστεροσκοπική εξαίρεση 27 υποβλεννογονίων ινομυωμάτων αποτελεί την πλέον αποδεκτή θεραπευτική προσέγγιση, σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με ανώμαλη αιμορραγία από την μήτρα. Η επιτυχία της ως άνω επέμβασης εξαρτάται κατά κύριο λόγο από την ακριβή εκτίμηση της θέσεως του υποβλεννογονίου ινομυώματος σε σχέση με την ενδομήτρια κοιλότητα. Η Ευρωπαική Εταιρεία Υστεροσκόπησης έχει κατατάξει τα υποβλεννογόνια ινομυώματα ανάλογα με το ποσοστό του όγκου τους, που προβάλλει στην ενδομήτρια κοιλότητα Όλα τα ινομυώματα, που προβάλλουν περισσότερο του 50% του όγκου τους στην ενδομητρική κοιλότητα, μπορούν να αφαιρεθούν υστεροσκοπικά (τύπου 0 και 1). Οι Vercellini et al. 20 μελέτησαν τον βαθμό συμφωνίας υπερηχογραφικής και υστεροσκοπικής διάγνωσης των υποβλεννογονίων ινομυωμάτων, προεγχειρητικά. Κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι και οι δύο τεχνικές ήταν εξίσου αξιόπιστες με την υπερηχογραφία να καταγράφει μικρότερη εκτίμηση του βαθμού προβολής των υποβλεννογόνιων ινομυωμάτων. Οι Pretorius et al. 29 συνέκριναν, πρόσφατα, την θέση των υποβλεννογονίων ινομυωμάτων, που διεγνώσθησαν με την τεχνική της 3D sonohysterography με την έκβαση της υστεροσκοπικής αφαίρεσης αυτών. Αφαίρεση έλαβε χώρα στο 47% των γυναικών με διαγνωσμένα ινομυώματα με 3D sonohysterography, όμως μόνο 5% των γυναικών εμφάνιζαν σοβαρά υπερηχογραφικά ευρήματα. Μολονότι η έρευνα ήταν αναδρομική, αποτελεί αναντίρρητη απόδειξη της διαγνωστικής αξίας της 3D υπερηχογραφίας στη προεγχειρητική εκτίμηση των ινομυωμάτων της μήτρας. Εικόνα 5. 3D απεικόνιση της θέσης ινομυωμάτων σε σχέση με την ενδομητρική κοιλότητα 225

6 Η συμβολή της τρισδιάστατης υπερηχογραφίας στη γυναικολογία Γκούμας και συν Εκτίμηση του ενδομητρίου Με το 2D υπερηχογράφημα στην καθημερινή κλινική μας πράξη προσπαθούμε να εκτιμήσουμε τον όγκο του ενδομητρίου, θεωρώντας το σχήμα του ωοειδές, γεγονός, που δεν εκφράζει απόλυτα την πραγματικότητα 30. Η εκτίμηση αυτού με τη χρήση 3D υπερηχογραφίας περιλαμβάνει την ακριβή περιχαράκωση των ορίων αυτού και εκτίμηση του όγκου του με τομές 1-2 mm. Ο όγκος υπολογίζεται από συγκεκριμένο πρόγραμμα computer. Εχουν δημοσιευθεί μέχρι σήμερα δύο μελέτες, που αναδεικνύουν την υπεροχή της 3D υπερηχογραφίας στην μέτρηση του όγκου του ενδομητρίου. Οι Lee et al.αναφέρουν ότι ο όγκος του ενδομητρίου μεταβάλλεται ανάλογα με τη φάση του κύκλου και κυμαίνεται από 0,2 5,5 ml, με μεγάλες αποκλίσεις από άτομο σε άτομο. Η αξία της μέτρησης του όγκου του ενδομητρίου σε συμπτωματικές μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες έχει αναδειχθεί από τους Gruboeck et al. 31 Σε ομάδα 103 γυναικών, η διάγνωση του καρκίνου του ενδομητρίου έγινε με ευαισθησία 100% και ειδικότητα 98%, λαμβάνοντας ως όριο όγκου τα 13ml. Το αποτέλεσμα αυτό συγκρίθηκε με την μέτρηση του πάχους του ενδομητρίου, που κατέδειξε ευαισθησία 83% και ειδικότητα 88%, λαμβάνοντας ως όριο τα 15 ml. Τα αποτελέσματα αυτά καταδεικνύουν ότι η μέτρηση του όγκου παίζει καθοριστικό ρόλο στην διάγνωση των ανωμαλιών του ενδομητρίου. Τέλος, μια άλλη δυνατή εφαρμογή της μέτρησης του όγκου του ενδομητρίου αποτελεί η προεγχειρητική 31 σταδιοποίηση του καρκίνου του ενδομητρίου, παρόλο, που υπάρχουν ενδείξεις ότι στα αρχικά στάδια καλά διαφοροποιημένου καρκίνου, ο όγκος του ενδομητρίου εμφανίζεται μειωμένος. Εκτίμηση της θέσεως των IUD H 3D υπερηχογραφία παρέχει, σε γυναίκες που χρησιμοποιούν ενδομήτρια σπειράματα (IUD), τη δυνατότητα πλήρους απεικόνισης αυτών και της αναγνώρισης ακόμη και του τύπου τους καθώς και της ακριβούς θέσεώς του, στην πλειονότητα των περιπτώσεων 35. Μια συγκριτική μελέτη μεταξύ 2D και 3D υπερηχογραφίας για τον προσδιορισμό της θέσεως του IUD, δημοσιεύθηκε από τους Bonilla-Musoles et al. 36 Μελέτησαν 66 γυναίκες, που έφεραν IUD,και συμπέραναν ότι με 2D υπερηχογράφημα εκτίμησαν εσφαλμένα κατά 42% τον τύπο του IUD, ελέγχοντάς τον κατόπιν υστεροσκοπικά, ενώ με 3D υπερηχογράφημα το επέτυχαν πλήρως. Επίσης με 3D υπερηχογραφία εκτιμήθηκε ακριβέστερα η θέση του IUD. Πάντως, τόσο η 2D όσο και η 3D υπερηχογραφία αποδείχθηκαν εξίσου ακριβείς στην εκτίμηση της μετατόπισης του Εικόνα 6. 3D απεικόνιση ενδομητρίου εκκριτικής φάσης Εικόνα 7. 3D απεικόνιση της θέσεως IUD 226

7 IUD στο τραχηλικό κανάλι, γεγονός, που αποτελεί την κυριότερη αιτία αποτυχίας αυτής της αντισυλληπτικής μεθόδου. Κατά συνέπεια, όταν η 2D υπερηχογραφία δεν παρέχει καλή απεικόνιση, η χρήση 3D τεχνικής θα αποτελέσει την ιδανική επιλογή. 3D Απεικόνιση των ωοθηκών Ανάπτυξη των ωοθυλακίων και ανωοθυλακιορρηξία Μελέτες επί ασθενών, που υποβάλλονται σε πρόγραμμα IVF, έχουν αποδείξει ότι η 3D μέτρηση του όγκου των ωοθυλακίων πλεονεκτεί σε σχέση με την αντίστοιχη 2D απεικόνιση.το γεγονός αυτό όμως δεν αποτελεί τόσο καθοριστικό παράγοντα για την επιτυχία του συγκεκριμένου κύκλου 32, 37, 38, 39. Ο αυξημένος όγκος των ωοθηκών, καθώς και η αύξηση του στρώματος αυτών, αποτελούν τα πιο 40, 41 χαρακτηριστικά υπερηχογραφικά κριτήρια των πολυκυστικών ωοθηκών και σχετίζονται με την αύξηση της ανδροστενδιόνης στον ορό του αίματος. Η τρισδιάστατη υπερηχογραφία μπορεί να προσφέρει καλύτερη αντικειμενικά εκτίμηση του στρώματος της ωοθήκης και κατά συνέπεια να συμβάλλει στην περαιτέρω κατανόηση της παθοφυσιολογίας του συνδρόμου των πολυκυστικών ωοθηκών. Εικόνα 8. 3D απεικόνιση κυρίαρχου ωοθυλακίου Εξαρτηματικοί όγκοι Κατά τις τελευταίες δύο δεκαετίες, έχουν καταβληθεί μεγάλες προσπάθειες ώστε να βελτιωθεί η διαγνωστική αξιοπιστία των υπερήχων στην προεγχειρητική διερεύνηση των εξαρτηματικών μαζών 42, 43. Παρά τα πολύ ενθαρρυντικά αποτελέσματα, που αναφέρονται σε πολλές δημοσιεύσεις, τελευταία, όσον αφορά στην υπερηχογραφική διάγνωση του καρκίνου των ωοθηκών 44, υπάρχει ακόμη αρκετός σκεπτικισμός σχετικά με το θέμα. Η μεγάλη δυσκολία στην εκτίμηση ωοθηκικών όγκων βρίσκεται στο γεγονός του ευρέως φάσματος των ιστολογικών τύπων και στην πολλαπλότητα των μορφολογικών χαρακτηριστικών τους 45. Η εκτίμηση των εξαρτηματικών μαζών δυσκολεύει από τις συνεχείς λειτουργικές μεταβολές, που επισυμβαίνουν στην ωοθήκη κατά τη διάρκεια του καταμήνιου κύκλου και που μπορεί να υποδύονται παρόμοιες εικόνες καλοήθων ακόμη και κακοήθων καταστάσεων (π.χ το ωχραιμάτωμα ). Ένα άλλο πρόβλημα στη διαγνωστική μας προσέγγιση αποτελεί η αδυναμία κοινής εκτίμησης των διαφόρων μορφολογικών χαρακτηριστικών των εξαρτηματικών όγκων, γεγονός, που επηρεάζεται επίσης και από το επίπεδο εξοπλισμού αλλά και την εμπειρία του εξεταστή. Στην προσπάθεια αυτή μεγάλη συμβολή κατέχει ο καθορισμός από τους Kurjak et al. πίνακα βαθμολόγησης των εξαρτηματικών μαζών με δυνατότητα πρόγνωσης κακοήθειας σε Εκόνα 9. 3D εκτίμηση της ανάπτυξης ωοθυλακίων σε κύκλο IVF 227

8 Η συμβολή της τρισδιάστατης υπερηχογραφίας στη γυναικολογία Γκούμας και συν Εικόνα 10. 3D απεικόνιση πολυθυλακικής ωοθήκης cut-off score >7. Στον πίνακα αυτό εξετάζονται και βαθμολογούνται η δομή του τοιχώματος, το shadowing, η ύπαρξη διαφραγμάτων, συμπαγών στοιχείων, η ηχογένεια του περιεχομένου, η ύπαρξη περιτοναικού υγρού, η υφή της επιφάνειας του όγκου, η σχέση του με τα παρακείμενα όργανα, καθώς και η αρχιτεκτονική των αγγείων του και οι διακλαδώσεις αυτών με 3D POWER DOPPLER Η τεχνική αυτή έχει ευαισθησία 100% για την διάγνωση του καρκίνου των ωοθηκών και ειδικότητα 98,8% Εχουν εκπονηθεί δύο μελέτες σχετικά με το ρόλο του 3D υπερηχογραφήματος στην διερεύνηση και μορφολογική ανάλυση 54 των ωοθηκικών όγκων. Ο αριθμός των διηθητικών επιθηλιακών όγκων ήταν μικρός, όμως στο δείγμα αναφέρθηκε ένας όγκος borderline και κανένας μη επιθηλιακού τύπου. Και οι δύο μελέτες καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι η 3D υπερηχογραφία πλεονεκτεί αισθητά της 2D, όσον αφορά στην διερεύνηση των εξαρτηματικών όγκων. Η εργασία των Hata et al 47 αναφέρεται στην διακοιλιακή 3D απεικόνιση ενώ αυτή των Bonilla-Musoles et al 46 σε διακολπική 3D. Τα σημαντικότερα πλεονεκτήματα της 3D υπερηχογραφικής διερεύνησης των εξαρτηματικών μαζών αποτελούν 1) η σαφώς ευκρινέστερη απεικόνιση των υπερηχογενών εστιών των δερμοειδών κύστεων και 2) η δυνατότητα απεικόνισης των θηλοειδών προσεκβολών του κυστικού τοιχώματος με την τεχνική VOCAL ( 3D volume calculation), με την οποία μπορούμε να περιστρέφουμε με προκαθορισμένες μοίρες γωνία, με αποτέλεσμα τη σφαιρική απεικόνιση του ευρήματος. Μολονότι τα αποτελέσματα αυτά είναι πολύ εντυπωσιακά, οι εφαρμοζόμενες τεχνικές είναι εξαιρετικά πολύπλοκες και χρονοβόρες και απαιτούν εκτός από προηγμένου τεχνολογικού επιπέδου μηχανήματα όσο και υψηλού επιπέ- Εικόνα 11. 3D απεικόνιση σοκολατοειδούς κύστεως ωοθήκης Εικόνα 12. 3D απεικόνιση ορώδους κύστεως ωοθήκης 228

9 απογοητευτική, καθόσον οι όγκοι αυτοί είναι επίσης δύσκολο να ταξινομηθούν με την συμβατική 2D υπερηχογραφία. Παρά τον αρχικό ενθουσιασμό, είναι σχεδόν βέβαιο ότι η 3D υπερηχογραφία δεν μπορεί ακόμη να υποκαταστήσει την κλινική εξέταση, την 2D υπερηχογραφία, το παλμικό Doppler και τους καρκινικούς δείκτες στην διαγνωστική προσέγγιση του καρκίνου των ωοθηκών. Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι η surface rendering mode και τα 3D Power Doppler παρέχουν νέες και εντυπωσιακές δυνατότητες διερεύνησης των ωοθηκικών κύστεων. Εικόνα 13. 3D power Doppler σοκολατοειδούς κύστεως ωοθήκης με τεχνική glass technique δου εκπαίδευση του εξεταστή. Ο χρόνος σάρωσης της εικόνας στο 3D power doppler κυμαίνεται από 30 έως 60 sec, χρόνος ικανός για την παρεμβολή artifacts λόγω κίνησης αυτής. Είναι αξιοσημείωτο το ότι από τους 232 καλοήθεις όγκους που μελετήθηκαν βρέθηκαν μόνο 6 ψευδώς θετικά αποτελέσματα. Μία περίπτωση κυσταδενο-ινώματος έδωσε ψευδώς θετικό αποτέλεσμα, καθώς και μία περίπτωση ινώματος. Η διαπίστωση αυτή υπήρξε κάπως Εικόνα 14. 3D απεικόνιση σοκολατοειδούς κύστεως ωοθήκης Άλλες εφαρμογές της τρισδιάστατης υπερηχογραφίας στην γυναικολογία Απεικόνιση των σαλπίγγων Η εκτίμηση της κατάστασης των σαλπίγγων αποτελεί μια συνήθη διαγνωστική προσέγγιση, ιδιαίτερα των υπογόνιμων ζευγαριών. Μέχρι πρότινος η υστεροσαλπιγγογραφία και η διαγνωστική λαπαροσκόπηση αποτελούσαν την πλέον αξιόπιστη πηγή πληροφοριών σχετικά με την κατάσταση των σαλπίγγων. Οι Randolph et al ήταν οι πρώτοι που ασχολήθηκαν με την διαγνωστική αξία του υπερηχογραφήματος στη διερεύνηση του θέματος αυτού. Κατά την τελευταία δεκαετία έχει περιγραφεί η hysterosalpigocontrast υπερηχογραφία σαν μια νέα αποδεκτή εναλλακτική μέθοδος. Υπάρχουν όμως προβλήματα στην τεχνική αυτή, όπως η αδυναμία απεικόνισης όλης της σάλπιγγας σε ένα πλάνο, δυσκολία στην απεικόνιση των κροσσών και του πυελικού άκρου αυτής καθώς και της διάχυσης του σκιαγραφικού στην ελάσσονα πύελο. Ο Sladkevicius ήταν ο πρώτος που μελέτησε τη ροή του σκιαγραφικού διαμέσου των σαλπίγγων με power Doppler. Oι Kiyokawa et al 58 ανακοίνωσαν πρόσφατα εργασία με την οποία συγκρίνουν την hysterosalpigocontrast υπερηχογραφία με την κλασσική υστεροσαλπιγγογραφία. Υποστηρίζουν,λοιπόν, ότι με το 3D υπερηχογράφημα μπορεί να απεικονισθεί καθ ολοκληρίαν το 229

10 Η συμβολή της τρισδιάστατης υπερηχογραφίας στη γυναικολογία Γκούμας και συν Εικόνα 15. 3D απεικόνιση υδροσάλπιγγας Εικόνα 16. 2D απεικόνιση παλίνδρομης έκτοπης κύησης μήκος της σάλπιγγας και ότι η όλη διαδικασία γίνεται γρηγορότερα και καλύτερα. Όμως το υψηλό ποσοστό ψευδώς-θετικών αποτελεσμάτων, όσον αφορά στην απόφραξη των σαλπίγγων, ελαττώνει την ευαισθησία της τεχνικής στο 83%. Οι συγγραφείς, λοιπόν, μπροστά σ αυτές τις νέες και πολλά υποσχόμενες τεχνικές καταλήγουν στο ότι τόσο η 3D power Doppler, όσο και η γνωστή μας υστεροσαλπιγγογραφία αλλά και η διαγνωστική λαπαροσκόπηση έχουν να παίξουν σημαντικό ρόλο στην διερεύνηση της υπογονιμότητας. Καρκίνος τραχήλου μήτρας Η συμβολή της υπερηχογραφίας στην διάγνωση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας είναι περιορισμένος. Αναφέρονται, όμως, δύο εργασίες σχετικά με την διαγνωστική δυνατότητα της 3D υπερηχογραφίας στην διερεύνηση της παθολογικής αυτής οντότητας. Οι Chou et al υποστηρίζουν ότι τα συμπεράσματα της 3D υπερηχογραφικής εξέτασης του καρκίνου του τραχήλου συσχετίζονται καλύτερα με τον όγκο του παθολογικού ιστολογικού δείγματος. Σε άλλη εργασία που αναφέρεται σε 8 περιστατικά, οι Suren et al παρατήρησαν ότι η αρχιτεκτονική των αγγείων καλοήθων και κακοήθων ανωμαλιών, που μελετήθηκε με 3D power Doppler, παρουσιάζει διαφορές. Αναμένεται, λοιπόν, να τεκμηριωθεί ο ρόλος της 3D απεικόνισης του τραχήλου στην διερεύνηση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Εκτοπη κύηση Ο Rempen 62, πρόσφατα, ανακοίνωσε ότι το σχήμα της ενδομητρικής κοιλότητος, όπως Εικόνα 17. Το ανωτέρω εύρημα σε 3D απεικόνιση 230

11 απεικονίζεται με το 3D υπερηχογράφημα, είναι ασύμμετρο σε γυναίκες με ενδομήτριο κύηση και συμμετρικό σε αυτές με εξωμήτριο κύηση. Πάντως, με τη χρήση, σήμερα, των σύγχρονων 2D διακολπικών κεφαλών υπερήχων, η διάγνωση της εξωμητρίου κυήσεως βασίζεται στην άμεση επισκόπηση του σάκκου αυτής, έξω από την ενδομητρική κοιλότητα, παρά στην εκτίμηση των μεταβολών της μήτρας. Η εξέταση της μήτρας σε στεφανιαία τομή με 3D υπερηχογράφημα επιτυγχάνει την εκτίμηση της θέσεως του εμβρυικού σάκκου σε σχέση με την ενδομητρική κοιλότητα, ιδιαίτερα στις περιπτώσεις που αυτή δεν είναι εύκολα αναγνωρίσιμη 63. Συμπέρασμα Η τρισδιάστατη υπερηχογραφία αποτελεί την πλέον πρόσφατη εξέλιξη στο πεδίο της υπερηχογραφικής απεικόνισης, εξέλιξη, που βασίστηκε στην αλματώδη βελτίωση και τελειοποίηση των μηχανημάτων των υπερήχων και αναμένεται ν αλλάξει τον τρόπο της υπερηχογραφικής εξέτασης σε τέτοιο βαθμό ώστε ν αποτελέσει επανάσταση στην υπερηχογραφική διάγνωση. Three-dimensional ultrasound applications in gynecology K.Goumas, A.Korantzis, P.Petropoulos IASO Maternal Hospital, Three-dimensional Ultrasound Department. Correspondence: Konstantinos Goumas Parnithos 57, , Brilissia, Greece Τel.: Fax.: Summary This study refers to the applications of 3D ultrasound in many imaging problems of uterus, ovaries and adnexal according to the current trend. Giving some information about the history and technical elements of 3D sonography initially, we ll critically examine the clinical reports on the use of the 3D ultrasound published in international peerreviewed journals during the last 10 years and try to define its current role in diagnosis of gynecological abnormalities. Key words: 3D sonography, applications in gynecology, uterus cpmplaints, ovaries complaints, adnexal complaints Βιβλιογραφία 1.FeichtingerW.Transvaginal three-dimensional imaging. Ultrasound Obstet Gynecol 1993;3: Kossoff G.Three-dimensional ultrasound technology push or market pull? Ultrasound Obstet Gynecol 1995;5: Tan SL.Clinical application of Doppler and three dimensional ultrasound in assisted reproductive technology. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;13: KossoffG, Griffiths KA, Kadi AP and Warren. Principles of three-dimensional volume imaging in sonography. In: Baba K, Jurkovic D, eds. Three- dimensional Ultrasound in Obstetrics and Gynecology.Carnforth: Parthenon Publishing, 1997: Baba K. Basis and principles of three-dimensional ultrasound. In: Baba K, Jurkovic D,Three-dimensional Ultrasound in Obstetrics and Gynecology.Carnforth: Parthenon Publishing, 1997: Gilja OH, Thun N, Matre K, et al. In vitro evaluation of three-dimensional ultrasonography in volume estimation of abdominal organs.ultrasound Med Biol 1994; 20: Kyei-Mensah A, Machonochi N, Zaidi J, et al.transvaginal three-dimensional ultrasound: reproducibility of ovarian and endometrial volume measurements.fertil Steril : Lee A, Sator M, Kratochwil A, et al.endometrial volume change during spontaneus menstrual cycles: volumetry by transvaginal three-dimensional ultrasound. Fertil Steril 1997; 68: Tulandi T, Watkin K and Tan SL.Reproductive performance and three-dimensional ultrasound volume determination of polycystic ovary :following laparoscopic ovarian drilling. Int J Fertil Wom Med 1997;42:

12 Η συμβολή της τρισδιάστατης υπερηχογραφίας στη γυναικολογία Γκούμας και συν 10. Jurkovic D, Geipel A, Gruboek K, et al. Three-dimensional ultrasound of the assessment of the uterine anatomyand detection of congenital anomalies: a comparison of hysterosalpingography and two dimension sonography. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;5: Raga F, Bonilla-Musoles F, Blans G and Osborn NG, Congenital Mullerian anomalies: diagnostic accuracy of three-dimensional ultrasound. Fertil Steril 1996;65: Merz E, Thre-dimensional transvaginal ultrasound in gynecologica diagnosis. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;14: Jurkovic D, Gruboeck K, Tailor A and Nikolaides KH. Ultrasound screening for congenital uterine anomalies. Br J Obstet Gynecol 1997;104: Ashton D, Amin HK, Richart RM and Neuwirth RS.The incidence of asymptomatic uterine anomaliesin women undergoing transcervical tubal sterilization. Obstet Gynecol 1988;72: Simon C, Martinez L, Prado F, et al. Mullerian defects in women with normal reproductive outcome. Fertil Steril 1991;56: Raga F, Bauser C, Remoji J, et al.reproductive impact of congenital Mullerian anomalies.hum Reprod 1997;10: Woelfer B, Salim R, Banerjee S, et al.reproductive outcomes in women with congenital uterine anomalies detected by three-dimensional screening. Obstet Gynecol 2001;98: Kupesic S and Kurjak A. Diagnosis and treatment outcome of the septated uterus.croatian Med J 1998;39: Kypesic S and Kuriac A.Septate uterus. Detection and prediction on obstetrical complications by different forms of ultrasonography.j Ultrasound Med 1998;17: Versellini P, Cortesi I, Oldani S, et al. The role of transvaginal ultrasonography and outpatient diagnostic hysteroscopyin the evaluation of patient with menorrhagia. Human Reprod 1997;12: Bernard JP, Rizik E, Camatte S, et al. Salin contrast sonohysterography in the preoperative assessment of benign intrauterine lesions.ultrasound Obstet Gynecol 2001;17: Krampl E, Bourne T, Hurlen - Solbakken H and Istre O. Transvaginal ultrasonography, sonohysterography and operative hysteroscopy for the evaluation of abnormal uterine bleedingacta Obstet Gynecol Scand 2001;80: Bonilla- Musoles F, Raga F, Osborn NG, et al.threedimensional hysterosonography for the study of endometrial tumors: Comparison with conventional transvaginal sonography hysterosalpigography and hysteroscopy.gynecol Oncol 1997;65: La Torre R. Transvaginal sonographic evaluation of endometrial polyps : a comparison with tow dimentional and three dimensional contrast sonography. Clin Exp Obstet Gynecol 1999; 26: AyidaG, Kennedy S, Barlow D and Champerain P.Contrast sonograph for uterine cavity assessment: A comparison of conventional tow dimensional with three-dimensional transvaginal ultrasound. Fertil Steril 1996; 66: Cosmi EV, LaTorre R and Porfiri LM. Hysterosonography: 3D versus 2D contrast sonography. Proceedings of 1st World 3D Congressin Obstetrics and Gynecology.Mainz, Sept 5-6, 1997: Wamsteker K, Emmanuel MH and De Kruif JH.Transcervical hysteroscopy resection of submucus fibroids for abdominal uterine bleeding results regarding the degree of intramural extension. Obstet Gynecol 1993; 82: Weiraub Z, Maymon R, Shulman A, et al. Three dimensional saline contrast hysterosonography and surface rendering of uterine cavity pathology. Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 8: Pretorius DH, Becker E and Lev-Toaff AS. Impact of sonohysterography of the management of women with uterine myomas. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18 ( suppl) :2 30.Sipley CF, Smith SD and Dennis AG. Evaluation of pretreatment transvaginal ultrasonography in the management of patient with endometrial carcinoma.am J Obstet Gynecol 1992;167: Gruboeck K, Jurkovic D, Lawton F, et al.the diagnostic value of endometrial thickness and volume measurements by three-dimensional ultrasound in patients with postmenopausal bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol 1996;8: Schild RL, Inderfrei D, Eschweiler S, et al.three-dimensional endometrial volume calculation end pregnancy rate in an in vitro fertilization programme. Humm Reprod 1999;14: Schild RL, Knoblock C, Dorn C, et al.endometrial receptivity in an in vitro fertilization program as assessed by spiral artery blood flow, endometrial thickness, endometrial volume and uterine artery blood flow.fertil Steril 2001;75: Kupesic S, Bekavac I, Bjelos D and Kurjak A. Assessment of endometrial receptivity by transvaginal color Doppler and three-dimensional power Doppler ultrasonography in patients undergoing in vitro fertilization procedures.j Ultrasound Med2001; 20: Lee A, Eppel W, Sam C, et al. Intrauterine device localization by three-dimensional transvaginal sonog- 232

13 raphy. Ultrasound Obstet Gynecol 1997;10: Bonilla Musoles F, Raga F, Osborn NG and Blanes J. Control of intrauterine device insertion with three-dimensional ultrasound: is it the future? J Clin Ultrasound 1996;24: Bruner M, Obruca A, Bauer P and Feictinger W. Clinicak application of volume estimation based on three-dimensional ultrasonography. Ultrasound Obstet Gynecol 1995; KyeiMensah A, Zaidi J, Pitroff R, et al.transvaginal three-dimensional ultrasound: accuracy of follicular volume measurements. Fertil Steril 1996;65: Poeh M, Hohlagschwandtner M, Doerner V, Dillinger B and Feichtinger W.Cumulus assessment by three-dimensional ultrasound for in vitro fertilization. Ultrasound ObstetGynecol 2000;16: Kyei- Mensah A, Tan SL, Zaidi J and Jacombs H. Relationship of ovarian stromal volume to serum androgen concentrations in patients with polycystic ovary syndrome. Human Reprod 1998;13: Wu MH, Tang HH, Hsu CC, et al. The role of threedimensional ultrasonographic images in ovarian measurements. Fertil Steril 1998;69: Granberg S, Norstrom A and Wikland M. Tumors in the lower pelvis as imaged by vaginal sonography. Gynecol Oncol 1990;37: Sasson M, Timor IE, Artner A, et al. Transvaginal sonographic characterizasion of ovarian disease: Evaluation of a new scoring system to predict ovarian malignancy. Obstet Gynecol 1991;78: Nevin J, Denny L, Soetters R, et al. Ultrasonography of pelvic masses.br J Obstet Gynaecol 1998;105: Timmermann D, Valentin L, Bourne TH and Collins WP. Terms definitions and measurements to describe the sonographic features of adnexal tumors: a consensus opinion from the International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) group. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16: Bonilla F, Raga F and Osborn N. Three-dimensional ultrasound evaluation of ovarian masses. Gynecol Oncol 1995;59: Hata T, Yanagihara T, Hayasi K and Yamashiro C. Three-dimensional ultrasonographic evaluation of ovarian tumors: a preliminary study.human Reprod 1999: Valentin L and Hagen B.Comparison of pattern recognition and logistic regression models for discrimination between benign and malignant pelvic masses: a prospective cross validation. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18: Kuriac A, Kupesic S, Anic T and Kosuta D.Three-dimensional ultrasound and power Doppler improve the diagnosis of ovarian lesions. Gynecol Oncol 2000;76: Kuriac A, Kupesic S and Kosuta D. Three-dimensional ultrasonographic and power Doppler characterization of ovarian lesions. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16: Kupesic S and Kuriac A. Contrast- enhanced, threedimensional power Doppler sonography for differentiation of adnexal masses.obstet Gynecol 2000;96: 452-8, 52.Sparac V, Kupesic S and Kuriac A.What do contrst media add to three-dimensional power Doppler evaluation of adnexal masses?croatian Med J 2000;41: Nelson TR, Pretorius DH, Hull A and Riccabona M.Sourses and impact of artifacts on clinical threedimensional ultrasound imaging.ultrasount Obstet Gynecol 2000;16: Campell S. The potential dignostic capabilities of three-dimensional surface rendering. Ultrasound Obstet Gynecol1999;14: Randolph GR, Ying YK and Maier DB.Comparison of real-time ultrasonography, hysterosalpigography and laparoscopy/hysteroscopy in the evaluation of uterine anomalies and tubal patency. Fertil Steril 1986;46: Campell S, Bourne TH and Tan SLCollins WP.Hysterosalpigocontrast sonography and its future role within the investigation of infertility in Europe. Ultrasound Obstet Gynecol 1994;4: Sladkevicius P. Three-dimensional power Doppler imaging of the Fallopian tube. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;13: Kiyokawa K, Masuda H and Fuyuki F, Three-dimensional hysterosalpigocontrast sonography as an outpatient procedure to assess infertile women: a pilot study. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16: Sladkevicius P, Ojha K and Campell S. Three-dimensional power Doppler imaging in the assessment of Fallopian tube patency. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16: Chou CY, Hsu KF, Wang ST and Huang SC. Accuracy of three-dimensional ultrasonography in volume estimation of cervical carcinoma. Gynecol Oncol 1997;66: Suren A, Osmers R and Kuhn W. 3D color power angio imaging: a new method to assess intracervical vascularization in benign and pathological conditions. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;11: Rempen A. The shape of the endometrium evaluated with three-dimensional ultrasound: an additional predictor of extrauterine pregnancy. Hum Reprod 1998;13: * Το φωτογραφικό υλικό, που χρησιμοποιήθηκε, περιλαμβάνεται στο προσωπικό αρχείο του γράφοντος. 233