Βασικές Aρχές Αντιμετώπισης Οστεοπόρωσης στην Καθημερινή Κλινική Πρακτική

Transcript

1 Βασικές Aρχές Αντιμετώπισης Οστεοπόρωσης στην Καθημερινή Κλινική Πρακτική Μαρία Π. Γιαβροπούλου Επιμελήτρια A ΕΣΥ Τμήμα Ενδοκρινολογίας και Μεταβολισμού Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ Θεσσαλονίκης

2 Ο Κύκλος της Οστικής Εναλλαγής Καθ όλη τη διάρκεια της ζωής, το γηρασµένο οστό επαναρροφάται περιοδικά από τους οστεοκλάστες (οστική απορρόφηση) για να αντικατασταθεί από νέο οστίτη ιστό που παράγεται από τους οστεοβλάστες (οστική κατασκευή).

3 Οστεοπόρωση ελάττωση της οστικής πυκνότητας διαταραχή της μικροαρχιτεκτονικής του οστίτη ιστού Σημαντική μείωση της οστικής αντοχής και Αυξημένο κίνδυνο κατάγματος Φυσιολογικό οστούν Οστεοπορωτικό οστούν

4 Επιδημιολογικά Δεδομένα

5 Συγκριτικά Στοιχεία του κινδύνου οστεοπόρωσης Γυναίκες Άνδρες 50% 38% 25% 50% 30% 23% 15% 20% 17% 13% 0% 12% ΚάταγμαΚαρκίνος μαστού 8% 0% Κάταγμα Καρκίνος προστάτη

6 Οστεοπορωτικά κατάγματα: Συγκριτικά στοιχεία με άλλες χρόνιες παθήσεις

7 Επιπτώσεις στην υγεία από τα κατάγματα ισχίου Ενα έτος μετά το κάταγμα ισχίου Απώλεια δυνατότητας αυτοεξυπηρέτησης Ασθενείς (%) Αποβίωση ενός του έτους Μόνιμη αναπηρία Αδυναμία στο περπάτημα

8 Οστική απώλεια με την πάροδο της ηλικίας Hui SL, et alage and bone mass as predictors of fracture in a prospective study. J Clin Invest. 1988;81(6):1804.

9 Επιδημιολογικά Δεδομένα Επίπτωση των καταγμάτων σπονδυλικής στήλης, ισχίου, και άπω κερκίδας με βάση την ηλικία και το φύλο Γυναίκες Άνδρες Άνδρες Σπονδυλικά Ισχίου κερκίδας Συχνότητα / / ετος Ηλικία (έτη) Ηλικία (έτη)

10 Διαγνωστική Προσέγγιση

11 Πότε πρέπει να εξετασθώ για οστεοπόρωση; Γυναίκες >65 ετών Γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση Γυναίκες <65 με αυξημένο καταγματικό κίνδυνο Άντρες >70 ετών Άντρες Άντρες ετών με αυξημένο καταγματικό κίνδυνο Με κάταγμα μετά τα 50 έτη Με σημαντική απώλεια ύψους Άντρες και Γυναίκες Με συνοδές παθήσεις που προκαλούν οστεοπόρωση, όπως ρευματοειδή αρθρίτιδα ή χρόνια χορήγηση κορτιζόνης σε οποιαδήποτε ηλικία. οδηγίες ΕΟΦ

12 Διαγνωστική προσέγγιση οστεοπόρωσης Προσδιορισμός οστικής πυκνότητας με DXA (εκτίμηση TBS, VFA) Εκτίμηση διαταραχών μικροαρχιτεκτονικής του οστού (pqct) Προσδιορισμός 10 ετούς καταγματικού κινδύνου (δείκτης FRAX) Μέτρηση επιπέδων οστικών δεικτών Ακτινογραφίες σπονδυλικής στήλης οδηγίες ΕΟΦ

13 Διπλή φωτονιακή απορροφησιομετρία-dxa

14 FRAX (10ετής καταγµατικός κίνδυνος)

15 FRAX (10 ετής καταγματικός κίνδυνος) Αυξημένος καταγματικός κίνδυνος: FRAX score : >20% μείζον οστεοπορωτικό κάταγμα ή FRAX score: >3% κάταγμα ισχίου Makras P et al Cost-effective osteoporosis treatment thresholds in Greece. Osteoporos Int Jul;26(7):

16 Ακτινογραφίες σπονδυλικής στήλης

17 Πότε πρέπει να διενεργούνται ακτινογραφίες σπονδυλικής στήλης Γυναίκες >65 ετών και άντρες >70 ετών με Tscore < -1.5 (οστεοπενία ή οστεοπόρωση) Διάγνωση κατάγματος σε άτομο <50 ετών με ιστορικό έντονου πόνου ή παραμόρφωση σπονδυλικής στήλης Γυναίκες >70 και άντρες >80 ανεξάρτητα από την οστική πυκνότητα Μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες και άντρες ετών με απώλεια ύψους >4 εκατοστά ή χρήση γλυκοκορτικοειδών για μεγάλο χρονικό διάστημα οδηγίες ΕΟΦ

18 Κατάγματα ισχίου

19 Κατάγματα κερκίδας

20 Ποιά κατάγματα θεωρούνται οστεοπορωτικά Κατάγματα που συμβαίνουν Σε ηρεμία Μετά από άρση βάρους Πτώση στο έδαφος από καθιστή ή όρθια θέση Πτώση στο έδαφος από 1-3 σκαλιά ή από το κρεβάτι

21

22 Δείκτες οστικού μεταβολισμού Δείκτες οστικής κατασκευής Οστικό κλάσμα αλκαλικής φωσφατάσης Οστεοκαλσίνη N-αμινοτελικό άκρο προκολλαγόνου τύπου 1 (P1NP) C-καρβοξυτελικό άκρο προκολλαγόνου τύπου 1 (P1CP) Δείκτες οστικής απορρόφησης C-τελοπεπτίδιο του κολλαγόνου τύπου 1 (CTX) N-τελοπεπτίδιο του κολλαγόνου τύπου 1 (NTX) Πυριδονολίνη (PYD)/Δεοξυπυριδινολίδη (DPD) ούρων Υδροξυπρολίνη ούρων Δείκτες οστικής απορρόφησης (οστεοκλαστικά ένζυμα) Καθεψίνη K Οξινη φωσφατάση ανθεκτική στο τρυγικό οξύ (TRAPc5) Δείκτες δραστηριότητας οστεοκυττάρων Σκληροστίνη RANKL Oστεοπροτεγερίνη Dickkopf -related protein (Dkk-1)

23 Η χαμηλή οστική μάζα και οι δείκτες οστικής απορρόφησης είναι ανεξάρτητοι παράγοντες του καταγματικού κινδύνου στο ισχίο Χαμηλή οστική πυκνότητα ορίζεται ως T-score >-2.5. Ο υψηλός ρυθμός οστικής απορρόφησης προσδιορίζεται από τα επίπεδα των δεικτών οστικής απορρόφησης CTX και D-Pyr (τα επίπεδα είναι υψηλότερα από το ανώτερο φυσιολογικό όριο των προ-εμμηνοπαυσιακών επιπέδων).

24 Δευτεροπαθείς αιτίες οστεοπόρωσης Φαρμακευτικοί παράγοντες Γλυκοκορτικοειδή Ανοσοκατασταλτικά Αντι-επιληπτικά φάρμακα GnRH αγωνιστές και ανταγωνιστές Ηπαρινη Χημειοθεραπεία Ενδοκρινοπάθειες Ακρομεγαλία Επινεφριδιακή Ανεπάρκεια Σύνδρομο Cushing Πρωτοπαθής Υπερπαραθυρεοειδισμός Υπερπρολακτιναιμία Υπερθυρεοειδισμός Υπογοναδισμός Σακχαρώδης Διαβήτης Ρευματολογικά νοσήματα Αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα Ρευματοειδής Αρθρίτιδα Ιδιοπαθής υπερασβεστιουρία Γαστρεντερικές Διαταραχές Αλκοολική νόσος ήπατος Κοιλιοκάκη Χρόνια χολοστατική νόσος Γαστρεκτομή Φλεγμονώδη νόσος εντέρου Σύνδρομο δυσαπορρόφησης Ανεπάρκεια βιταμίνης D/ασβεστίου Διαταραχές μυελού των οστών Αμυλοϊδωση Αιμοχρωμάτωση ΑΙιμόφιλία Λευχαιμία/Λέμφωμα Μαστοκύττωση Πολλαπλούν Μυέλωμα Σαρκοείδωση Δρεπανοκυτταρική αναιμία/ Θαλασσαιμία Γενετικές Διαταραχές Υποφωσφατασία Ατελής Οστεογένεση Ομοκυστινουρία

25 Παθοφυσιολογία Γεροντικής ή Μετεμμηνοπαυσιακής Οστεοπόρωσης

26 Μηχανισμοί της οστικής απώλειας λόγω γήρανσης ΝΕΑΡΟ ΟΣΤΟΥΝ ΕΝΔΟΓΕΝΕΙΣ ΚΥΤΤΑΡΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΕΞΩΓΕΝΕΙΣ ΚΥΤΤΑΡΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΣΤΕΡΟΕΙΔΗ ΦΥΛΟΥ ΝΑDPH Οξειδάσες λιποξυγενάσες ΕΝΔΟΓΕΝΗ ΓΛΥΚΟΚΟΡΤ. Μιτοχόνδρια Αυτοφαγία Αντιοξειδωτικοί μηχανισμοί (GSH, SOD, FoxO) ΟΞΕΙΔΩΣΗ ΛΙΠΙΔΙΩΝ ΜΕΣΕΓΧΥΜΑΤΙΚΑ ΒΛΑΣΤΙΚΑ ΚΥΤΤΑΡΑ ΟΣΤΙΚΗ ΜΑΖΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΛΙΠΟΚΥΤΤΑΡΑ ΠΡΟΔΡΟΜΟΙ ΟΣΤΕΟΒΛΑΣΤΩΝ ΑΥΞΗΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΟΣΤΕΟΒΛΑΣΤΕΣ ΝΕΟ ΟΣΤΟΥΝ Oξειδοαναγωγική Ισορροπία ΟΣΤΕΟΚΥΤΤΑΡΑ (π.χ MSCs & Oστεοκύτταρα) ΠΑΛΑΙΟ ΟΣΤΟΥΝ ΜΕΣΕΓΧΥΜΑΤΙΚΑ ΒΛΑΣΤΙΚΑ ΚΥΤΤΑΡΑ ΧΑΜΗΛΗ ΣΤΕΡΟΕΙΔΗ ΦΥΛΟΥ ΝΑDPH Οξειδάσες λιποξυγενάσες ΕΝΔΟΓΕΝΗ ΓΛΥΚΟΚΟΡΤ. Μιτοχόνδρια Αυτοφαγία Αντιοξειδωτικοί μηχανισμοί ΟΞΕΙΔΩΣΗ ΛΙΠΙΔΙΩΝ ΑΥΞΗΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΟΣΤΕΟΒΛΑΣΤΕΣ ΛΙΠΟΚΥΤΤΑΡΑ ΠΡΟΔΡΟΜΟΙ ΟΣΤΕΟΒΛΑΣΤΩΝ ΑΠΟΠΤΩΣΗ Οξειδωτικό Στρές (διαταραχή διακομιδής σήματος κυτταρική κάκωση, απόπτωση) ΟΣΤΕΟΚΥΤΤΑΡΑ Almeida M, et al. Skeletal involution by age-associated oxidative stress and its acceleration by loss of sex steroids. The Journal of biological chemistry Sep 14;282(37):

27 Μηχανισμοί της οστικής απώλειας που ενεργοποιούνται με το γήρας

28 Ο ρόλος της ωοθηκικής ανεπάρκειας στην μετεμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση

29 Θεραπευτική Προσέγγιση της Οστεοπόρωσης

30 Ασβέστιο και Aσκηση

31 Καταγματικός κίνδυνος με βάση την πρόσληψη του ασβεστίου Άνδρες Γυναίκες Αμφότερα τα φύλα Χαμηλή Πρόσληψη <470 mg/d Μέση Πρόσληψη mg/d Ύψηλη Πρόσληψη >764 mg/d

32 Οστεοπόρωση και Βιταμίνη D Διεθνής, Πολυκεντρική, τυφλή και τυχαιοποιημένη μελέτη RR 68% Κατάγματα Placebo Ασβέστιο 1200 mg και βιταμίνη D 800 IU (χολοκαλσηφερόλη Κατάγματα ισχίου Μη Σπονδυλικά Κατάγματα

33 The effects of weight bearing yoga training on the bone resorption markers of the postmenopausal women. J Med Assoc Thai Sep;92 Suppl5:S102 Yoga might be an alternative training for the quality of life and balance in postmenopausal osteoporosis. Eur J Phys Rehabil Med Mar;46(1): Yoga spinal flexion positions and vertebral compression fracture in osteopenia or osteoporosis of spine: case series. Pain Pract Jan;13(1):68-75 Yoga, vertebral fractures, and osteoporosis: research and recommendations. Int J Yoga Therap. 2013;23(1):17-23.

34 Τα οστεοκύτταρα σε ρόλο μηχανοστάτη

35

36 Οστεοκύτταρα ως ρυθμιστές του οστικού μεταβολισμού

37 Ειδική Αντι-οστεοπορωτική Αγωγή

38 Θεραπευτικές επιλογές Μηχανισμοί δράσης Αντι-οστεοκλαστικά Αναστολή οστικής απορρόφησης Οστεο-αναβολικά Επαγωγή οστικής παραγωγής

39 Aντι-οστεοκλαστικά φάρμακα Οιστρογόνα και εκλεκτικοί τροποποιητές οιστρογόνων (SERMS) Διφωσφονικά Denosumab (μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι του RANKL)

40 Οιστρογόνα και Eκλεκτικοί Tροποποιητές Oιστρογόνων (SERMS) Οστά Μήτρα Εγκέφαλος Μαστός Οιστρογόνα Ταµοξιφαίνη Ραλοξιφαίνη Βαζεντοξιφαίνη

41 SERMS Μηχανισμός Δράσης

42 Αντικαταγματική δράση Ραλοξιφαίνης

43 Διφωσφονικά Ανάλογα πυροφωσφορικού οξέως (P-O-P P-C-P) Mεγάλη συγγένεια σύνδεσης με τους κρυστάλλους υδροξυαπατίτη της θεμέλιας ουσίας του οστίτη ιστού Μικρή βιοδιαθεσιμότητα Μικρή εντερική απορρόφηση (<1%) Χορήγηση από το στόμα Μια φορά την ημέρα Μία φορά την εβδομάδα Μία φορά το μήνα Ενδοφλέβια χορήγηση μία φορά το χρόνο

44 Διφωσφονικά Παμιδρονάτη (Aredia) Aλενδρονατη (Fosamax) Ρισεδρονάτη (Actonel) Ιμπανδρονάτη (Bonviva) Ζολενδρονικό Οξύ (Aclasta)

45 Διφωσφονικά Μηχανισμός Δράσης Αναστέλλουν τη δραστηριότητα των οστεοκλαστών και προάγουν την απόπτωση τους Αυξάνουν την παραγωγή της οστεοπροτεγερίνης και μειώνουν την έκφραση του RANKL Απελευθερώνονται κατά τη διάρκεια της οστικής απορρόφησης Συγκεντρώνονται στους οστεοκλάστες

46 Διφωσφονικά Ασφάλεια Ανεπιθύμητες Ενέργειες Υπασβεστιαιμία Νεφροτοξικότητα Οστεονέκρωση της κάτω γνάθου Άτυπα κατάγματα μηριαίου οστού

47 Denosumab Μηχανισμός Δράσης Μονοκλωνικό Αντίσωμα κατά του RANKL Χορηγείται 2 φορές το χρόνο υποδορίως

48 Denosumab Μηχανισμός Δράσης

49 Αποτελεσματικότητα των αντι-οστεοπορωτικών φαρμάκων στην οστική πυκνότητα

50 ! Ανθρώπινη παραθορμόνη 1-34 και 1-84 hpth (1-34) H 2 N Ser Val Ser Glu Ile Gln Leu Met His Asn Leu 20 Gly Glu Val Arg Glu Met Ser Asn Leu His Lys Trp Leu Arg Lys Lys Leu Gln Asp Val His Asn Phe COOH hpth/pthrp Receptor Adapted from Proc Natl Acad Sci USA (1974);71:384 Adapted from Jin et al. J Biol Chem (2000);35:27238 hpth 1-34 (crystal structure)

51 Μηχανισμός δράσης της διακεκομμένης χορήγησης PTH Αναστολή πολλαπλασιασμού προγονικών οστεοβλαστικών μορφών Αναστολή απόπτωσης οστεοβλαστών Επαγωγή οστεοκλαστογένεσης ΑΥΞΗΣΗ ΔΙΑΦΟΡΟΠΟΙΗΣΗΣ ΟΣΤΕΟΒΛΑΣΤΩΝ Jilka et al 2007 Bone.; 40(6):

52 Effect of Teriparatide on the Risk of New Vertebral Fractures RR 0.31 (95% CI, 0.19 to 0.50)* *P <0.001 vs. Placebo Risk Reduction 0% 25% 50% 75% 100% Placebo (n=448) RR 0.35 (95% CI, 0.22 to 0.55)* 65% 69% TPTD20 (n=444) TPTD40 (n=434) % of Women Neer et al., N Engl J Med 2001; 344: No. of women who had > 1 fracture

53 Eξατομίκευση της θεραπείας

54

55 Κατευθυντήριες Οδηγίες ΕΟΦ οδηγίες ΕΟΦ

56 Κατευθυντήριες Οδηγίες ΕΟΦ οδηγίες ΕΟΦ

57 Slide

58 Προτεινόµενος αλγόριθµος για την επιλογή ασθενών για διακοπή της θεραπείας µε ΔΦ και αρχές παρακολούθησής τους Ασθενής σε από του στόµατος ΔΦ για 5 έτη T score < -2.5, συνέχιση της λήψης ΔΦ, Εξέταση DEXA κάθε 1-2 έτη. Χωρίς ιστορικό ΣΚ* T score > - 2.5, πιθανή διακοπή της αγωγής Με ιστορικό ΣΚ*, ή δευτεροπαθής οστεοπόρωση ή θεραπεία µε κορτικοστεροειδή T score > -2.0 Πιθανή διακοπή της αγωγής T score -2.0 : Συνέχιση της λήψης ΔΦ. Εξέταση DEXA κάθε 1-2 έτη. Εξέταση DEXA κάθε 1-2 έτη. Αν είναι εφικτό, και εξέταση βιοχηµικών δεικτών. Εξέταση DEXA κάθε 1-2 έτη. Αν είναι εφικτό, και εξέταση βιοχηµικών δεικτών. Εµφάνιση κατάγµατος ή µείωση ΟΠ, χορήγηση ξανά ΔΦ. Εµφάνιση κατάγµατος ή µείωση ΟΠ, χορήγηση ξανά ΔΦ. ΣΚ : σπονδυλικό κάταγµα Curr.Osteoporosis Rep (2013) 11:45 51

59 Συμπεράσματα Η οστεοπόρωση είναι διαρκής νόσος και η ανάγκη για θεραπεία παρατεταμένη Η διάρκεια και η συχνότητα των διακοπών της αγωγής πρέπει να είναι εξατομικευμένη Οι αποφάσεις πρέπει να λαμβάνονται με συνυπολογισμό του καταγματικού κινδύνου και των ανεπιθυμήτων ενεργειών Saturday, April 4, 15

60 Συμπεράσματα Νεότερα δεδομένα με αντισώματα σκληροστίνης και αναστολείς καθεψίνης K, αναμένονται να ανοίξουν νέους δρόμους στην θεραπεία της οστεοπόρωσης