Σακχ κ αρώδ ώ ης η Δι Δ α ι βήτ ή η τ ς η κα κ ι ι Κύ Κ η ύ σ η η- Νεότε τ ρα δ εδοµέ µ να

Transcript

1 Σακχαρώδης Διαβήτης και Κύηση- Νεότερα δεδοµένα Ελένη Αναστασίου ιευθύντρια Υπεύθυνη ιαβητολογικού Κέντρου Α Ενδοκρινολογικό Τµήµα - ΓΝΑ Αλεξάνδρα

2 Θέµατα προς συζήτηση Σακχαρώδης ιαβήτης της Κύησης -Θεραπευτική αντιµετώπιση -Υπογλυκαιµικοί παράγοντες per os και κύηση Προϋπάρχων Σ τύπου 1 ή 2 -Προγραµµατισµός της κύησης -Παρακολούθηση στη διάρκεια της κύησης -Αντλίες ινσουλίνης και CGMS -Τοκετός- Λοχεία

3 Η αναγκαιότητα της διάγνωσης και θεραπευτικής παρέµβασης στον Σ Κ ιχογνωµία για την ανάγκη διάγνωσης και παρέµβασης στον Σ Κ - απουσία µελετών 2 µεγάλες προοπτικές τυχαιοποιηµένες πολυκεντρικές µελέτες έδειξαν ότι η διάγνωση και η θεραπευτική αντιµετώπιση του Σ Κ µείωσε τις µητρικές και νεογνικές επιπλοκές Med 2005 Crowther C A et al N Engl J Landon M B et al N Engl J Med 2009 Η θεραπεία του Σ Κ έχει απώτερες επιπτώσεις στους απογόνους (µείωση παχυσαρκίας/σ 2) Hillier T A et al Diabetes Care 2007 Clausen T D et al Diabetes Care 2008, 2009

4 Η αναγκαιότητα της θεραπευτικής παρέµβασης στον ήπιο Σ Κ Landon M B et al N Engl J Med 2009 Προοπτική τυχαιοποιηµένη πολυκεντρική µελέτη ιάγνωση Σ Κ βάσει κριτηρίων ADA, αλλά γλυκόζη νηστείας <95mg/dl 958 έγκυες, 24-31η εβδ. κύησης, τυχαιοποιήθηκαν σε δύο οµάδες Οµάδα παρέµβασης: καθηµερινός αυτοέλεγχος, δίαιτα, ινσουλίνη. Οµάδα παρατήρησης: µη γνωστή διάγνωση Σ Κ, συνήθης µαιευτική παρακολούθηση.

5 Η αναγκαιότητα της θεραπευτικής παρέµβασης στον ήπιο Σ Κ : Αποτελέσµατα Landon M B et al N Engl J Med 2009 Μεταβλητές Ο. Παρέµβασης Ο. Ελέγχου Ρ N=485 N=473 Βάρος νεογνού(g) 3302 ± ± 589 <0.001 Βάρος νεογνού>4000g (%) <0.001 Βάρος νεογνού>90 η ΕΘ (%) <0.001 Βάρος νεογνού<10 η ΕΘ (%) NS Λιπώδης µάζα νεογνού (g) 427 ± ± Καισαρική Τοµή (%) υστοκία ώµων (%) Προεκλαµψία και υπέρταση (%) Αύξηση ΣΒ στην κύηση (kg) 2.8 ± ± 3.3 <0.001

6 Στόχος γλυκαιµικού ελέγχου κατά την κύηση Γλυκόζη mg/dl Νηστεία (90)* 1ω µετά γεύµα (125) 2ω µετά γεύµα (115) Μέσες τιµές (*) Σε παρένθεση αναγράφονται αυστηρότερες τιµές για τον περαιτέρω περιορισµό της µακροσωµίας HbA1c %

7 Συνεχής καταγραφή γλυκόζης (CGMS) σε φυσιολογικές έγκυες Γλυκόζη mg/dl Νηστεία 75±12 Υψηλότερη 110±16 µεταγευµατική τιµή 1 ώρα µετά το γεύµα 105±12 2 ώρες µετά το γεύµα 97±10 3 ώρες µετά το γεύµα 84±10 Μέση τιµή τη νύκτα 68±10 Μέση τιµή 24ώρου 84±18 (χρόνος:70±13min) Yogev Y, AJOG 2004 Μέση τιµή γλυκόζης: 85±14 Εύρος τιµών: mg/dl Σαλτίκη Κ, ΕΕΕ 2005

8 Θεραπευτική αντιµετώπιση γυναικών µε Σ Κ ΣΕ ΟΛΕΣ: ιαιτητική θεραπευτική παρέµβαση Ελαφρά άσκηση (10 βάδισµα µετά τα γεύµατα) Όταν δεν επιτυγχάνονται οι στόχοι: ΕΝΤΑΤΙΚΟΠΟΙΗΜΕΝΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Χορήγηση ινσουλίνης Χορήγηση Α/? Metzger B.E., D.Care Suppl 2,2007

9 ιαιτητική Θεραπευτική Παρέµβαση Λήψη µικρών και συχνών γευµάτων Αποφυγή ευαπορρόφητων υδατανθράκων Μέτριος περιορισµός θερµίδων (25 kcal/kgβάρους)σε παχύσαρκες γυναίκες Σύνθεση διαιτολογίου: υδατάνθρακες 35-45%, πρωτεΐνες 20-25%, λίπος 30-40%

10 Ακρογωνιαίοι λίθοι για τη σωστή παρακολούθηση εγκύων µε Σ Κ: Αυτοέλεγχος γλυκόζης: -µετρήσεις νηστείας ΚΑΙ - 1 ώρα µετά τα γεύµατα/ηµ U/S εµβρύου -αρχικά (µε τη διάγνωση του Σ Κ) - κάθε 4 εβδ.(εξατοµίκευση) Metzger B.E., D.Care Suppl 2,2007 ΙDF Global Guideline,2009

11 Υπερηχογράφηµα εµβρυϊκής µακροσωµίας

12 Γλυκαιµικοί στόχοι επί υπάρξεως µακροσωµίας εµβρύου Γλυκόζη νηστείας: 70-80mg/dl Γλυκόζη 1 ώρα µετά το πρόγευµα : mg/dl

13 Επίπτωση µακροσωµικών και λιποβαρών νεογνών ανάλογα µε τα επίπεδα µητρικής γλυκόζης % LGA % SGA 5 0 < >123 Ο. Langer 1996

14 Υπερταχέα ανάλογα στην κύηση Lisrpo και Aspart: Ασφαλής και ευέλικτη θεραπευτική επιλογή, που εξασφαλίζει παρόµοια ή καλύτερα αποτελέσµατα ως προς τον µεταβολικό έλεγχο και τα ποσοστά των υπογλυκαιµικών επεισοδίων Γλουλισίνη: δεν υπάρχουν στοιχεία ΑDA, DPSG, IDF

15 Ινσουλίνη detemir σε διαβήτη τύπου 1 και κύηση: τυχαιοποιηµένη χορήγηση detemirή NPH (και aspart) Συγκρίσιµος γλυκαιµικός έλεγχος (HbA1c, ποσοστά υπογλυκαιµιών) τηςινσουλίνης detemir µε την NPH στην διάρκεια της κύησης Σηµαντικά χαµηλότερη γλυκόζη νηστείας Παρόµοιο περιγεννητικό αποτέλεσµα Έγκριση από ΕΜΕΑ για τη χρήση της στην κύηση - 2/2012

16 Μετα-ανάλυση ανάλυση αναδροµικών µελετών παρατήρησης µε την χρήση γλαργίνης Pollex, E. The Annals of Pharmacotherapy. 2011;45(1):1-8.

17 Ερωτηµατικά σχετιζόµενα µε την χρήση Α/ στη κύηση ιέρχονται τον πλακούντα; Επιδρούν στην οργανογένεση ή/και στην εµβρυϊκή ανάπτυξη; Επιτυγχάνεται ο βέλτιστος γλυκαιµικός έλεγχος; ADA, D.Care 2008

18 SU: Glibenclamide/glyburide Κατηγορία C (ο κίνδυνος δεν µπορεί να αποκλειστεί) ιέρχεται ελάχιστα από τον πλακούντα ΑΛΛΑ επόµενα στοιχεία έδειξαν ότι: οµφάλιος λώρος/µητρικό πλάσµα=70% (Hebert MF, Clin Pharamcol Ther 2009) εν υπάρχουν µελέτες σε έγκυες µε Σ 2 ΑΛΛΑ σε αναδροµικές µελέτες αυξηµένη περιγεννητική θνησιµότητα έναντι ινσουλίνης (Ekpeberg CO, Diabetic Medicine 2007) Έχει χρησιµοποιηθεί σε Σ Κ RCT: δεν διαπιστώθηκε διαφορά ως προς το περιγεννητικό αποτέλεσµα (Langer O, N Engl J Med 2000)

19 Συµπεράσµατα από τις 5 επόµενες αναδροµικές µελέτες (n=504)για τη χρήση της γλιβενκλαµίδης στο Σ Κ ~ 20% αστοχία (ιδίως σε παχύσαρκες, διαγνωσθείσες το β τριµ., µε ΣΝ>110mg/dl) Πιθανή αύξηση νεογνικής υπογλυκαιµίας, υπερχολερυθριναιµίας, και µακροσωµίας Πιθανή αύξηση προεκλαµψίας Ερωτηµατικά για το χρόνο χορήγησης και το ρυθµό αύξησης των δόσεων της γλιβενκλαµίδης (1ώρα πριν τα γεύµατα, 2.5mg?) ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΠΕΡΑΙΤΕΡΩ ΜΕΛΕΤΕΣ Moore R.D., D.Care Suppl 2,2007 Feig D.S. Ann Pharmacother,2007 Cheng Y.W. J Matern Fetal Neonatal Med. 2012

20 Μετφορµίνη Κατηγορία B (δεν υπάρχουν ενδείξεις τερατογένεσης ) ιέρχεται τον πλακούντα RCT-µελέτη MIG σε Σ Κ : µετφορµίνη vs ινσουλίνης εν παρατηρήθηκαν διαφορές ως προς τις µητρικές και νεογνικές επιπλοκές ΑΛΛΑ, 46.3% χρειάστηκαν συµπληρωµατική ινσουλίνη NICE: (Rowan JA, N Engl J Med 2008) Η µετφορµίνη µπορεί να χρησιµοποιηθεί σαν εναλλακτική λύση ή σε συνδυασµό µε την ινσουλίνη, όταν τα πιθανά οφέλη από την βελτίωση του γλυκαιµικού ελέγχου υπερισχύουν την πιθανότητα βλαπτικής επίδρασης, αφού έχει προηγηθεί η ενηµέρωση και η συγκατάθεση της ασθενούς NICE, BMJ 2008

21 Point-Counterpoint: Oral Hypoglycemic Agents should be used to treat diabetic pregnant women? Lois Jovanovic D.Care,2007, p Edward J. Coetzee

22 Τρόπος και χρόνος τοκετού γυναικών µε Σ Κ Η παρουσία Σ Κ δεν αποτελεί από µόνη της ένδειξη για καισαρική τοµή Ο κίνδυνος ενδοµητρίου εµβρυϊκού θανάτου δεν είναι µεγαλύτερος σε γυναίκες που υποβάλλονται σε εντατική θεραπεία από ό,τι στο γενικό πληθυσµό

23 Σ Κ και τοκετός Οι γυναίκες υπό ινσουλίνη συνήθως δεν χρειάζονται ινσουλίνη κατά τη διάρκεια του τοκετού και, βέβαια, η ινσουλίνη διακόπτεται µετά τον τοκετό

24 Μεταβολικός έλεγχος γυναικών µε Σ Κ µετά τον τοκετό Metzger B.E., D.Care Suppl 2,2007 Χρόνος οκιµασία Σκοπός 1-3ηµ ΜΤ Γλυκόζη νηστείας Μόνιµος Σ 2 2-3µήνες ΜΤ OGTT-75g-2h Ταξινόµηση ΜΤ 1έτος ΜΤ OGTT-75g-2h Έλεγχος Κάθε χρόνο Γλυκόζη νηστείας Έλεγχος Κάθε 3 χρόνια OGTT-75g-2h Πριν την κύηση OGTT-75g-2h Έλεγχος Νέα ταξινόµηση!παράλληλος έλεγχος για δείκτες µεταβολικού συνδρόµου!

25 ΠΡΟΥΠΑΡΧΩΝ Σ ΚΑΙ ΚΥΗΣΗ

26 Η υπεργλυκαιµία είναι η κύρια αιτία αυξηµένου ποσοστούαυτόµατων αποβολών και συγγενών ανωµαλιών των νεογνών µητέρων µε Σ Γενικός πληθυσµός: % Νεογνά διαβητικών µητέρων: 4-11% Στόχος ο προγραµµατισµός της κύησης Ενηµέρωση από την εφηβεία! ADA 2010, IDF2009

27 Η σημασία του προγραμματισμού της κύησης των διαβητικών γυναικών (μετα-ανάλυση) ανάλυση) Αποτελέσματα Αρ. μελετών Σχετικός κίνδυνος (95% CI) Συγγενείς ανωμαλίες (0.15,0.42) Περιγεννητική θνησιμότητα (0.15,0.82) Μακροσωμία (0.81,1.30) Καισαρική τομή (0.96,1.22) Πρόωρος τοκετός (0.55,0.90) Προεκλαμψία (0.62,1.35) Wahabi HA, BMC 2010

28 Προγραµµατισµός Διαβητικής Κύησης (1) Στόχος Σταδιακή επίτευξη ευγλυκαιµίας: Προγευµατικές τιµές γλυκόζης mg/dl Μεταγευµατικές τιµές γλυκόζης mg/dl Γλυκοζυλιωµένη αιµοσφαιρίνη πλησιέστερα στα φυσιολ. όρια (<7% ) Αποφυγή υπογλυκαιµιών ADA,D.Care 2010

29 Προγραµµατισµός κύησης Απαραίτητος έλεγχος (2) Βυθοσκόπηση Έλεγχος νεφρικής λειτουργίας (µικρολευκωµατίνη, κάθαρση κρεατινίνης) Έλεγχος θυρεοειδικής λειτουργίας (TSH, FT 4, anti-tpo) Έλεγχος ΑΠ Προληπτικός καρδιολογικός έλεγχος σε γυναίκες µε Σ διάρκειας >15 έτη Ηλικίας >35 ετών µε υπερλιπιδαιµία νεφρική βλάβη ιακοπή φαρµακευτικών ουσιών που µπορεί να βλάψουν το έµβρυο, π.χ. στατίνες, φιµπράτες, νιασίνη, α-μεα, ΑΥΑΙΙ Έναρξη φυλλικού οξέος (600µg/ηµ 3 µήνες πριν τη σύλληψη) IDF,ΑDA 2010

30 Αντενδείξεις κύησης Ισχαιµική καρδιακή νόσος Σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια (κάθαρση κρεατινίνης <40ml/min) Μη ελεγχόµενη υπέρταση Γαστροπάρεση

31 Προγραµµατισµός Διαβητικής Κύησης Στις γυναίκες µε Σ 2 ιακοπή των αντιδιαβητικών δισκίων και άµεση έναρξη ινσουλινοθεραπείας Μετφορµίνη κατηγορία Β (χωρίς ένδειξη κινδύνου στους ανθρώπους) Υπόλοιπα Α/ δισκία κατηγορία C (κίνδυνος δεν µπορεί να αποκλεισθεί) ΑDA 2012 Μείωση ΣΒ στις παχύσαρκες

32 Ίδια ποσοστά συγγενών ανωµαλιών νεογνών εγκύων µε Σ 2 2 vs Σ 1 (µετα-ανάλυσηανάλυση 33 µελετών µελετών) Balsells M, JCEM 2009

33 Μεγαλύτερος κίνδυνος περιγεννητικής θνησιµότητας εγκύων µε Σ 2 2 vs Σ 1 (µετα-ανάλυσηανάλυση 33 µελετών) Balsells M, JCEM 2009

34 Σ 2 2 vs Σ 1: Μεγαλύτερος κίνδυνος περιγεννητικής θνησιµότητας εγκύων παρά τα καλύτερα επίπεδα HbA1c Πιθανές αιτίες: Παχυσαρκία Προχωρημένη ηλικία Eθνότητα 5x μεγαλύτερος κίνδυνος σεασιάτισσεςvs Καυκάσιεςανεξάρτητα από τον τύπο του ΣΔ (Verheijen E, BJOG 2005) Χαμηλό κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο

35 Κατευθύνσεις ADA 2011 Όλες οι έγκυες µε παράγοντες κινδύνου, στην πρώτη επίσκεψη στον γυναικολόγο, πρέπει να διερευνώνται για πιθανή ύπαρξη Σ 2 Χρησιµοποίηση των κριτηρίων διάγνωσης Σ 2, που ισχύουν εκτός κύησης Άµεση θεραπεία (ADA, 2011)

36 Παρακολούθηση εγκύου µε προϋπάρχοντα ΣΔ (Ι) Παρακολούθηση σε τριτοβάθµιο κέντρο από οµάδα σχετικών ειδικοτήτων Συχνότητα κάθε 1-2 εβδοµάδες Παρακολούθηση ΣΒ ιαιτολόγιο 25-40kcal/kg ΣΒ ανάλογα µε το ΜΣ Υδατάνθρακες 35-40%, λίπος 35-30%, πρωτεΐνες 20-25% Παρακολούθηση ΑΠ Μέτρηση µικρολευκωµατίνης ούρων Βυθοσκόπηση (κάθε τρίµηνο) ADA 2010

37 Παρακολούθηση εγκύου µε προϋπάρχοντα ΣΔ (ΙΙ) Αυτοέλεγχος γλυκόζης αίµατος πρέπει να γίνεται τουλάχιστον 6 φορές ηµερησίως [πριν και 1 ώρα µετά τα γεύµατα, πριν τον ύπνο και κατά περίπτωση στις 2-4 π.µ.] Σύστηµα Συνεχούς Καταγραφής Γλυκόζης (CGMS) και Κύησηµπορεί ναείναι χρήσιµο για την παρακολούθηση επιλεγµένων ασθενών στην κύηση Μέτρηση HbA1c ανά µήνα

38 Σύστηµα Συνεχούς Καταγραφής Γλυκόζης (CGMS)

39 Σύστηµα Συνεχούς Καταγραφής Γλυκόζης (CGMS) CGMS)και Κύηση Τυχαιοποιηµένη µελέτη 71 εγκύων µε Σ 1 ή Σ 2 Τοποθέτηση CGMSγια 7ηµ κάθε 4-6εβδ στην διάρκεια της κύησης (8 η -32 η ) εβδ. CGMS: εκπαιδευτικό εργαλείο Η οµάδα CGMS: -καλύτερο γλυκαιµικό έλεγχο στο γ τρίµ. -µικρότερο ΣΒ νεογνών -µικρότερα ποσοστά µακροσωµίας Murphy HA BMJ,2008

40 Παρακολούθηση εγκύου µε προϋπάρχοντα ΣΔ (ΙΙΙ) Ινσουλινοθεραπεία 4-6 ενέσεις ινσουλίνης/ηµ. (ταχεία- ενδιάµεση ) Αναπροσαρµογή δόσεων ινσουλίνης ανάλογα µε την ηλικία κύησης. Οι ενέσεις πρέπει να γίνονται στην κοιλιά (γευµατικές) ή στους µηρούς (NPH) ώστε να είναι σταθερή η απορρόφηση Η χρήση προκαθορισµένων µιγµάτων δεν παρέχει την απαραίτητη ευελιξία για την επίτευξη ευγλυκαιµίας στην κύηση

41 Ηµερήσιες ανάγκες ινσουλίνης γυναικών µε ΣΔ 1 στη διάρκεια της κύησης IU/kg 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0, Εβδοµάδες κύησης Α Β Γ

42 Ανάγκες ινσουλίνης στην κύηση Σ 2 Σ 1 (n 167) (n 361) Αρχική Ινσουλίνη (U/kg) ±0.25 Ινσουλίνη Α τριµήνου (U/kg) 0.53± ±0.25 Ινσουλίνη Β τριµήνου (U/kg) 0.62± ±0.29 Ινσουλίνη Γ τριµήνου (U/kg) 0.86± ±0.37 Αύξηση αναγκών ινσουλίνης 1 ο προς 2 ο τρίµηνο: 17% / I6% 2 ο προς 3 ο τρίµηνο: 39% / 22% Στοιχεία Διαβητολογικού Κέντρου ΓΝΑ Αλεξάνδρα

43 Αντλία συνεχούς έγχυσης ινσουλίνης και κύηση ΕΝ ΕΙΞΕΙΣ CSII: Σοβαρές υπογλυκαιµίες Έντονο φαινόµενο της αυγής! αυξηµένος κίνδυνος κετο-! αυξηµένος κίνδυνος κετοξέωσης, αν εµφανιστεί τεχνική βλάβη ADA 2010

44 Αντλία συνεχούς έγχυσης ινσουλίνης και κύηση εν έχει διαπιστωθεί διαφορά µεταξύ αντλίας και σχήµατος πολλαπλών ενέσεων ως προς: -την µητρική νοσηρότητα -την νεογνική νοσηρότητα Cochrane Database Syst Rev, 2007 Kernaghan D EJOG,2008

45 Ρύθµιση στον τοκετό - Λοχεία Καλή ρύθµιση του σακχάρου στη διάρκεια του τοκετού (70-125mg/dl) Μετά τον τοκετό (24-72 ώρες): δραστική µείωση των αναγκών σε ινσουλίνη Θηλασµός επιθυµητός (σε Σ 2 µετφορµίνη µπορεί να χρησιµοποιηθεί). Ο χρόνος παραµονής στο µαιευτήριο δεν διαφέρει από το γενικό πληθυσµό

46 Ευχαριστώ για την προσοχή σας

47 Ποιά είναι η συνιστώμενη αύξηση ΣΒ στην κύηση; ΔΜΣ (WHO) Συνιστώμενη αύξηση ΣΒ(kg) Προτεινόμενη ημερήσια πρόσληψη (kcal/kg/d) Μειωμένου ΣΒ < Φυσιολογικού ΣΒ Υπέρβαρες Παχύσαρκες IOM, ADA 2009