ΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΤΟΥ ΑΞΟΝΑ ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΣ-ΥΠΟΦΥΣΗ-ΓΟΝΑ ΕΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΜΥΕΛΟΥ

Transcript

1 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥ ΩΝ ΣΤΙΣ ΚΛΙΝΙΚΕΣ - ΚΛΙΝΙΚΟΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ - ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΕΙ ΙΚΟΤΗΤΕΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΑΠΟΣΤΟΛΟΣ ΒΑΓΕΝΑΚΗΣ ΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΤΟΥ ΑΞΟΝΑ ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΣ-ΥΠΟΦΥΣΗ-ΓΟΝΑ ΕΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΜΥΕΛΟΥ Ι ΑΚΤΟΡΙΚΗ ΙΑΤΡΙΒΗ ΣΩΜΑΛΗ ΜΑΡΙΑΣ ΕΝ ΟΚΡΙΝΟΛΟΓΟΥ ΠΑΤΡΑ 2004

2 2

3 ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ 1. κ. ΑΠΟΣΤΟΛΟΣ ΒΑΓΕΝΑΚΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ 2. κ. ΒΕΝΕΤΣΑΝΑ ΚΥΡΙΑΖΟΠΟΥΛΟΥ, ΕΠΙΚ. ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ 3. κ. ΘΕΟ ΩΡΟΣ ΑΛΕΞΑΝ ΡΙ ΗΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ 1. κ. ΑΠΟΣΤΟΛΟΣ ΒΑΓΕΝΑΚΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ 2. κ. ΒΕΝΕΤΣΑΝΑ ΚΥΡΙΑΖΟΠΟΥΛΟΥ, ΕΠΙΚ. ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ 3. κ. ΘΕΟ ΩΡΟΣ ΑΛΕΞΑΝ ΡΙ ΗΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ 4. κ. ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΖΟΥΜΠΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ- ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΑΣ 5. κ. ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΠΑΠΑΒΑΣΙΛΕΙΟΥ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΒΙΟΧΗΜΕΙΑΣ 6. κ. ΒΑΣΙΛΙΚΗ ΖΟΛΩΤΑ, ΕΠΙΚ. ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΑΣ 7. κ. ΜΑΡΙΑ ΜΕΛΑΧΡΟΙΝΟΥ, ΕΠΙΚ. ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΑΣ 3

4 4

5 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗ 9 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 13 ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΣ 15 Α ΕΝΟΫΠΟΦΥΣΗ 18 ΟΙ ΓΟΝΑ ΟΤΡΟΠΙΝΕΣ FSH ΚΑΙ LH 19 ΤSH 20 PRL 21 ΘΥΡΕΟΕΙ ΙΚΕΣ ΟΡΜΟΝΕΣ 21 ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΟΥ ΑΞΟΝΑ ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΣ-ΥΠΟΦΥΣΗ-ΘΥΡΕΟΕΙ ΗΣ 23 ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΟΥ ΑΞΟΝΑ ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΣ-ΥΠΟΦΥΣΗ-ΩΟΘΗΚΕΣ 24 ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΟΥ ΑΞΟΝΑ ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΣ-ΥΠΟΦΥΣΗ-ΟΡΧΕΙΣ 27 ΜΕΘΟ ΟΙ ΕΛΕΓΧΟΥ ΥΠΟΦΥΣΙΑΚΗΣ ΕΠΑΡΚΕΙΑΣ 29 οκιµασία TRH 29 οκιµασία GnRH 30 ΕΙ ΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 33 ΥΛΙΚΟ 35 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΜΕΘΟ ΟΙ 35 Μέθοδος ηλεκτροχηµειοφωταύγειας 35 Μέθοδος IRMA 36 Μέθοδος RIA 36 ΑΝΑΛΥΣΗ ΜΕΘΟ ΟΥ-ΜΕΛΕΤΗΣ 37 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 42 Α. Περιγραφή ορµονικών µετρήσεων σε άνδρες και γυναίκες ασθενείς µετά από 42 διεγερτικές δοκιµασίες TRH και LHRH σε τρεις διαδοχικές µετρήσεις ανά έτος B. Περιγραφή εµφάνισης παθολογικών απαντήσεων των αξόνων υποθάλαµος- 49 υπόφυση θυρεοειδής και υποθάλαµος υπόφυση γονάδες σε τρεις διαδοχικές µετρήσεις ανά έτος Γ. Σύγκριση εµφάνισης παθολογικών τιµών TSH, PRL, LH, FSH µεταξύ της 60 πρώτης και της δεύτερης διεγερτικής δοκιµασίας TRH-LHRH µετά από ένα έτος 5

6 . Περιγραφή σύγκρισης εµφάνισης παθολογικής απάντησης των αξόνων 66 υποθάλαµος υπόφυση θυρεοειδής και υποθάλαµος υπόφυση γονάδες σε άνδρες και γυναίκες ασθενείς στο χρόνο, σε τρεις διαδοχικές δοκιµασίες TRH και LHRH Ε. Περιγραφή των ορµονικών µεταβολών στις διαδοχικές ανα έτος 72 δοκιµασίες TRH και LHRH ανά φύλο ΣΥΖΗΤΗΣΗ 86 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 96 ΠΕΡΙΛΗΨΗ 102 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 106 6

7 Στα παιδιά µου Γιώργο Χάρη Ξένια 7

8 8

9 ΕΙΣΑΓΩΓΗ H µεταµόσχευση του µυελού των οστών χρησιµοποιείται όλο και περισσότερο τα τελευταία χρόνια ως θεραπευτική µέθοδος για την αποτελεσµατική αντιµετώπιση νοσηµάτων του αιµοποιητικού όπως π.χ. Οξεία Μυελογενή Λευχαιµία, Χρόνια Μυελογενή Λευχαιµία, Λέµφωµα Hodgkin, νόσος Hodgkin, Απλαστική Αναιµία και Μεσογειακή Αναιµία. Τα αποτελέσµατα είναι εντυπωσιακά και το προσδόκιµο επιβίωσης των ασθενών που υποβάλλονται σε µετα- µόσχευση µυελού των οστών αυξάνεται συνεχώς. Οι ασθενείς αυτοί συνήθως υποβάλλονται ή έχουν ήδη υποβληθεί σε χηµειοθεραπεία και/ή ακτινοβολία είτε ως κύριο θεραπευτικό σχήµα είτε ως προπαρασκευαστικό σχήµα πριν την µεταµόσχευση. Για τον λόγο αυτό οι ασθενείς αυτοί είναι δυνατόν να εµφανίσουν ενδοκρινοπάθειες που επηρεάζουν την ποιότητα ζωής τους παρά το γεγονός ότι έχουν θεραπευθεί από την βασική τους νόσο. Από την ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας διαφαίνεται ότι η χηµειοθεραπεία δεν επηρεάζει τις λειτουργίες του θυρεοειδούς αδένα. Η ακτινοθεραπεία όµως σ ένα µεγάλο ποσοστό των ασθενών που ακτινοβολήθηκαν, (κυρίως παιδιά), προκάλεσε την εµφάνιση υποκλινικού υποθυρεοειδισµού τα αµέσως επόµενα χρόνια και έκδηλο υποθυρεοειδισµό τα επόµενα 20 χρόνια µετά την ακτινοβολία. Σε 1,7% των ασθενών παρατηρήθηκε ανάπτυξη κακοήθους νεοπλασίας του θυρεοειδούς 2 δεκαετίες περίπου αργότερα. Η λειτουργία των γονάδων επηρεάζεται εξ ίσου από την χηµειοθεραπεία και την ακτινοβολία. Ωοθηκική ανεπάρκεια µε δευτεροπαθή αµηνόρροια παρατηρείται στις γυναίκες και όλιγο/αζωοσπερµία στους άνδρες µετά από ακτινοθεραπεία και / ή χηµειοθεραπεία. Η επίδραση και το αναστρέψιµο της βλάβης είναι δοσοεξαρτώ- µενα. Στις γυναίκες σηµαντικό ρόλο παίζει και η ηλικία. Γυναίκες µικρότερης ηλικίας (<25 ετών) είναι περισσότερο ανθεκτικές στην ακτινοθεραπεία και την χηµειοθεραπεία και απαιτούνται µεγαλύτερες δόσεις για να προκαλέσουν ωοθηκική ανεπάρκεια απ ότι σε γυναίκες µεγαλύτερης ηλικίας (>40 ετών). Στους άνδρες η ηλικία δεν φαίνεται να παίζει ρόλο. Η παρακολούθηση µιας οµάδας µεταµοσχευµένων ασθενών µου ανατέθηκε από τον καθηγητή και διευθυντή µου κατά την διάρκεια της άσκησής µου ως ειδικευοµένης Ενδοκρινολόγου στην Ενδοκρινολογική Κλινική του Ιπποκρατείου 9

10 Νοσοκοµείου Θεσσαλονίκης και αποτέλεσε το έναυσµα της αρχής της µελέτης αυτής. Ο σκοπός της διατριβής ήταν να διερευνηθεί: α. η επίδραση της χηµειοθεραπείας και/ή της ακτινοθεραπείας (ολοσω- µατικής ή θωρακοκοιλιακής), στούς άξονες Υποθάλαµος Υπόφυση Θυρεοειδής και Υποθάλαµος Υπόφυση Γονάδες σε άνδρες και γυναίκες αιµατολογικούς ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε µεταµόσχευση µυελού των οστών, β. η χρονιότητα ή µη της ανεπάρκειας των εν λόγω ενδοκρινών αδένων η οποία πιθανόν να δηµιουργήθηκε ως αποτέλεσµα της χηµειοθεραπείας και/ή της ακτινοβολίας που προηγείται της µεταµόσχευσης του µυελού των οστών. Ο απώτερος σκοπός είναι η αντικειµενική εκτίµηση του κλινικού οφέλους της θεραπείας υποκατάστασης σ αυτούς τους ασθενείς, ώστε πέρα από τις ψυχολογικές επιπτώσεις του υπογοναδισµού να προληφθούν ή και να θεραπευθούν ακόµη και µεταβολικές διαταραχές όπως π.χ. η οστεοπόρωση, βελτιώνοντας έτσι την ποιότητα ζωής τους. Οι 72 ασθενείς που συµµετέχουν στην µελέτη αυτή, (31 άνδρες και 41 γυναίκες) προέρχονται από την Αιµατολογική Κλινική Γενικού Περιφερειακού Νοσοκοµείου «Γ. Παπανικολάου» Θεσσαλονίκης, µε ιευθυντή τον καθηγητή κ. Αθανάσιο Φάσσα) έχουν εύρος ηλικίας ετών και η διάρκεια της παρακολούθησης για κάθε ασθενή ανέρχεται σε 2-3 έτη συνολικά. Τα προπαρασκευαστικά σχήµατα στα οποία υποβλήθηκαν οι ασθενείς πριν την µεταµόσχευση δεν περιλάµβαναν ακτινοθεραπεία. Η διερεύνηση των ασθενών περιλαµβάνει πλήρη αιµατολογικό και βιοχηµικό έλεγχο, διεγερτικές δοκιµασίες του άξονα Υποθάλαµος - Υπόφυση - Θυρεοειδής και Υποθάλαµος - Υπόφυση - Γονάδες (LHRH-TRH test), προσδιορισµό των βασικών τιµών FSH, LH, FT4, stsh, PRL και Testosterone, µέτρηση της οστικής πυκνότητας της ΟΜΣΣ µε διπλή δέσµη φωτωνίων (DEXA) και ακτινολογικό έλεγχο της Θωρακικής Μοίρας Σπονδυλικής Στήλης, Οσφυϊκής Μοίρας Σπονδυλικής Στήλης, Λεκανης - Ισχίων και άκρων χειρών. Από την αναδροµή που έγινε στην διεθνή βιβλιογραφία της τελευταίας δεκαετίας έχουν εκπονηθεί βέβαια παρόµοιες µελέτες σε ανάλογο υλικό καµµία όµως απ αυτές δεν αναφέρεται στον Ελλαδικό χώρο. Η εργασία αυτή χωρίζεται σε 4 κυρίως µέρη, το Γενικό, το Ειδικό, τη Περίληψη και τα Συµπεράσµατα 10

11 Το Γενικό µέρος αποτελείται από 2 κεφάλαια. Το πρώτο αφορά την φυσιολογία του υποθαλάµου, της υπόφυσης, των γονάδων και του θυρεοειδούς. Το δεύτερο κεφάλαιο αφορά τις δυναµικές δοκιµασίες της υπόφυσης και τις ερµηνίες των ευρηµάτων. Στο Ειδικό µέρος παρουσιάζεται το υλικό και η µεθοδολογία της µελέτης καθώς και η ανάλυση των ευρηµάτων και η στατιστιική τους επεξεργασία. Ακολουθούν η συζήτηση και τα συµπεράσµατα της µελέτης καθώς και η βιβλιογραφία. Από την θέση αυτή αισθάνοµαι την υποχρέωση να εκφράσω τις ευχαριστίες µου στον διευθυντή της Ενδοκρινολογικής Κλινικής του Γενικού Περιφεριακού Νοσοκοµείου Θεσσαλονίκης «Ιπποκράτειο» και δάσκαλό µου αµ. Επ. καθηγητή κ. Αβ. Αβραµίδη για την εµπιστοσύνη του όταν αποφάσισε να µου αναθέσει την ευθύνη για την δουλειά αυτή που άρχισε στα χρόνια της εκπαίδευσής µου ως ειδικευόµενης Ενδοκρινολόγου. Η προτροπή του, η καθοδήγησή του καθώς και οι πολύτιµες συµβουλές του συνέβαλαν καθοριστικά στην πραγµατοποίηση της µελέτης αυτής. Θερµά ευχαριστώ πρέπει να απευθύνω στο ιευθυντή της Αιµατολογικής Κλινικής του Γενικού Περιφεριακού Νοσοκοµείου Θεσσαλονίκης «Γ. Παπανικολάου» καθηγητή κ. Αθανάσιο Φάσσα αλλά και τους συνεργάτες του, κα. Ιωάννα Σακελλάρη και κ. Χρήστο Σµία, επιµελητές Α και τον κ. Π. Καλογιαννίδη, επιµελητή Β της Αιµατολογικής Κλινικής καθώς και τον ιευθυντή κ. Α. Αναγνωστόπουλο γα την πολύτιµη συνεργασία τους, την πάντα πρόθυµη στήριξή τους µε τις εξειδικευµένες γνώσεις τους και για την τιµή να µου εµπιστευθούν τους ασθενείς τους. Στον εξαιρετικό συνάδελφο Βασίλειο Μπατακόϊα, ειδικευόµενο Ενδοκρινολόγο της Ενδοκρινολογικής Κλινικής του Γενικού Περιφεριακού Νοσοκοµείου Θεσσαλονίκης «Ιπποκράτειο» θα ήθελα να εκφράσω την εκτίµησή µου για την ακούραστη προσφορά και συνεργασία του στην κοινή µας παρακολούθηση των ασθενών. Η απλόχερη βοήθειά του ήταν πολύτιµη. Θα ήταν µεγάλη παράλειψη να µην ευχαριστήσω τον καθηγητή κ. Βυζαντιάδη, διευθυντή του εργαστηρίου της Β Προπαιδευτικής Παθολογικής Κλινικής, την βιοπαθολόγο κ. Αντωνία Αντωνιάδου, διευθύντρια στο εργαστήριο Βιοχηµείας του «Ιπποκρατείου» ΓΠΝ Θεσσαλονίκης, την κ. Αικατερίνη Παπαχρήστου, βιοπαθολόγο επιµελήτρια Α στο εργαστήριο Βιοχηµείας του 11

12 «Ιπποκρατείου» ΓΠΝ Θεσσαλονίκης, τον κ. Άρη Σλαβάκη, βιοχηµικό, υπεύθυνο του ορµονολογικού τµήµατος του εργαστηρίου Βιοχηµείας του «Ιπποκρατείου» ΓΠΝ Θεσσαλονίκης καθώς και στους τεχνικούς των παραπάνω εργαστηρίων για την µακροχρόνια και συνεπή συνεργασία µας και την καλή τους διάθεση µε την οποία αντιµετώπισαν την δουλειά αυτή. Ιδιαίτερα θερµά, ευχαριστώ τον Πρόεδρο της τριµελούς επιτροπής, τον Καθηγητή Παθολογίας κ. Απόστολο Βαγενάκη, θαυµαστό και σεβαστό δάσκαλο και εµπνευστή µου από τα χρόνια της φοίτησής µου στη Σχολή Επιστηµών Υγείας του Πανεπιστηµίου Πατρών. Χωρίς την κατανόηση του, την επιµονή και την υποµονή του στη διάρκεια της εκπόνησης αυτού του µακροχρόνιου εγχειρήµατός µου αλλά και τις αξιόλογες υποδείξεις του, δεν θα ήταν δυνατή η ολοκλήρωση του. Με τιµά ιδιαίτερα η εµπιστοσύνη που µου επέδειξε. Στον Αναπληρωτή Καθηγητή Παθολογίας κ. Αλεξανδρίδη και την Επικ. Καθηγήτρια Παθολογίας κα. Βενετσάνα Κυριαζοπούλου, οι οποίοι υπήρξαν δάσκαλοι και εκπαιδευτές µου κατά την διάρκεια της φοίτησής µου στο Ιατρικό Τµήµα της Σχολής Επιστηµών Υγείας του Πανεπιστηµίου Πατρών, απευθύνω τις ευχαριστίες µου για την κατανόηση τους, την ανέκαθεν καλή τους προαίρεση και την πρόθυµη συµπαράστασή τους στην προσπάθειά µου. Ένα ιδιαίτερα µεγάλο ευχαριστώ απευθύνω επίσης στον σύζυγό µου Χρήστο ούλκα, για την παρότρυνση, το κουράγιο και την αµέριστη συµπαράστασή του που αφειδώς πάντα µου παρέχει σε όλες µου τις προσπάθειες µη εξαιρουµένης της εκπόνησης αυτού του έργου. 12

13 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 13

14 14

15 ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΣ Ο υποθάλαµος προέρχεται από το εµβρυικό εκτόδερµα και αποτελεί την περιοχή του εγκεφάλου που αποτελεί τον συνδετικό κρίκο ανάµεσα στην υπόφυση και το ΚΝΣ. Ο υποθάλαµος ρυθµίζει την λειτουργία της αδενοϋπόφυσης µε την έκκριση ορµονών που ονοµάζονται υποθαλαµικοί εκλυτικοί ή ανασταλτικοί παράγοντες ενώ µε την νευροϋπόφυση αποτελεί ενιαία εκκριτική µονάδα. Οι υποθαλαµικές ορµόνες µεταφέρονται στην αδενοϋπόφυση µε το σύστηµα των πυλαίων αγγείων της υπόφυσης και έτσι επιδρούν απ ευθείας και σε µεγάλη πυκνότητα στα κύτταρα της αδενοϋπόφυσης χωρίς να µπαίνουν στην γενική κυκλοφορία. Σχήµα 1. Ανατοµική σχέση υποθάλαµου υπόφυσης και γειτονικών ανατοµικών δοµών. Νευροδιαβιβαστές όπως η νοραδρεναλίνη, η σεροτονίνη και η ντοπαµίνη επιδρούν στον υποθάλαµο και ρυθµίζουν την έκκριση των υποθαλαµικών ορµονών. Η νοραδρεναλίνη αναστέλλει τους εκλυτικούς παράγοντες της ACTH και GH, (CRH και GHRH), η ντοπαµίνη αναστέλλει την έκκριση της προλακτίνης 15

16 της GnRH και της CRH και η σεροτονίνη αναστέλλει την έκκριση της TRH και της CRH και διεγείρει τον εκλυτικό παράγοντα της GH. Σχήµα 2. Νεύρωση και αγγείωση υπόφυσης. Αν διακοπεί η επικοινωνία µεταξύ υποθαλάµου και υπόφυσης, (διατοµή του µίσχου, βλάβη του υποθαλάµου) τότε παρατηρείται ελλάτωση όλων των αδενοϋποφυσιακών ορµονών εκτός από την προλακτίνη η οποία αυξάνει. Η έκκριση των υποθαλαµικών ορµονών βασίζεται κυρίως στο σύστηµα της αρνητικής παλίνδροµης αλληλορύθµισης από τις περιφερικές ορµόνες και σπανιότερα σε θετική παλίνδροµη αλληλορύθµιση. Η ρύθµιση υφίσταται σε τρία επίπεδα. Στο επίπεδο της µεγάλης αγκύλης (long loop) οι ορµόνες από τον 16

17 περιφερικό αδένα ρυθµίζουν την έκκριση των υποθαλαµικών εκκλυτικών παραγόντων τους, στο επίπεδο της µικρής αγκύλης, (short loop) οι ορµόνες της υπόφυσης ρυθµίζουν την έκκριση των υποθαλαµικών παραγόντων και στο επίπεδο της υπερβραχείας αγκύλης η έκκριση του υποθαλαµικού παράγοντα ρυθµίζεται από τα επίπεδα του ιδίου. Οι υποθαλαµικές ορµόνες είναι πεπτίδια. Για όσες από αυτές έχουν αποµονωθεί είναι γνωστός ο χηµικός τους τύπος, ενώ για κάποιες από αυτές η ύπαρξή τους πιθανολογείται από την επίδραση του υποθαλάµου στο ενδοκρινικό σύστηµα. Ο κύριος υποθαλαµικός εκλυτικός παράγοντας που ρυθµίζει την λειτουργία του αναπαραγωγικού συστήµατος τόσο στους άνδρες όσο και στις γυναίκες είναι η GnRH (Gonadotrophin Releasing Hormone) ή LHRH (Leutinising Hormone Releasing Hormone ή Factor, LRF), η LHRH, ένα δεκαπεπτίδιο που η έκλυσή του από τον υποθάλαµο ελέγχεται από νευρώνες από άλλες περιοχές του εγκεφάλου. Οι απολήξεις των νευρώνων αυτών καταλήγουν στον τοξοειδή πυρήνα. Η έκλυση της LHRH έχει παλµικό χαρακτήρα και εκκρίνεται κάθε λεπτά. H παλµική αυτή έκκριση είναι απαραίτητη για την φυσιολογική έκκριση των γοναδοτροφινών (FSH και LH) από την υπόφυση. ιακοπή της ροής αίµατος ή της ανατοµικής σύνδεσης µεταξύ υποθαλάµου και υπόφυσης οδηγεί σε πτώση των επιπέδων των γοναδοτροφινών και σε απώτερη ατροφία των ωοθηκών µε πτώση της παραγωγής των στεροειδών τους. Συνθετική GnRH χορηγείται για διαγνωστικούς και για θεραπευτικούς σκοπούς όπως στην ανδρική και γυναικεία στείρωση, στον υποθαλαµικό υπογοναδισµό κ.α. Η TRH είναι ένα τριπεπτίδιο και προκαλεί την έκκριση της αδενοϋποφυσιακής TSH και παράδοξα της PRL. Συντίθεται στον υποθάλαµο και µεταφέρεται στην υπόφυση µε το πυλαίο σύστηµα όπου συνδέεται µε τους µεµβρανικούς υποδοχείς των θυρεοτρόφων κυττάρων και διεγείρει την σύνθεση και αργότερα την έκκριση της TSH. Oι θυρεοειδικές ορµόνες αναστέλλουν τις λειτουργίες αυτές µε αρνητική παλίνδροµη δράση. Η δράση αυτή των θυρεοειδικών ορµονών στη λειτουργία του θυρεοτρόφου κυττάρου αν και ανασταλτική, ρυθµίζει την έκκριση της TSH ανάλογα µε τα επίπεδα των θυρεοειδικών ορµονών στο πλάσµα, ενώ η TRH προσδιορίζει το set point. Αυτό πειραµατικά έχει αποδειχθεί µετά από καταστροφή του υποθαλάµου όπου ο υποθυρεοειδισµός είναι λιγότερο σοβαρός απ ότι µετά από καταστροφή της 17

18 υπόφυσης. Η λειτουργία του θυρεοειδούς µετά από καταστροφή του υποθαλάµου µπορεί να µεταβληθεί ανάλογα αυξάνοντας ή µειώνοντας τα επίπεδα των θυρεοειδικών ορµονών στο πλάσµα. Στην κλινική πράξη όταν χορηγηθεί σε δόση µg iv προκαλεί πενταπλάσια διέγερση της έκκρισης της TSH σε φυσιολογικά άτοµα, πολύ µεγαλύτερη έκκριση σε υποθυρεοειδικά άτοµα µε πρωτοπαθή υπόθυρεοειδισµό, επιβραδυσµένη έκκριση σε δευτεροπαθή υποθυρεοειδισµό και καµµία άυξηση της TSH σε άτοµα µε υπερθυρεοειδισµό. Στον πίνακα αναφέρονται οι γνωστές υποθαλαµικές ορµόνες από τις οποίες η TRH η GnRH και η PRL παρουσιάζουν µεγαλύτερο ενδιαφέρον για τον σκοπό αυτής της µελέτης. Πινακας 1: Yποθαλαµικές ορµόνες TRH - Thyrotropin Releasing Hormone GnRH Gonadotrophin Releasing Hormone GHRH Growth Hormone Releasing Hormone PIF Prolactin Inhibiting Hormone CRH Corticotrophin Releasing Hormone MSHRH MSH Releasing Hormone MSHIH - MSH Inhibiting Hormone ΣΩΜΑΤΟΣΤΑΤΙΝΗ Α ΕΝΟΫΠΟΦΥΣΗ Η υπόφυση βρίσκεται µέσα στον βόθρο του τουρκικού εφιππίου και ανατοµικά διαχωρίζεται σε έναν πρόσθιο και έναν ενδιάµεσο λοβό, την αδένο υπόφυση και έναν οπίσθιο λοβό την νευροϋπόφυση. Η αδενοϋπόφυση προέρχεται από τον θύλακο του Rathke από το εκτόδερµα, ζυγίζει 0,5 γρ. και αποτελεί τα 4/5 του συνολικού όγκου της υπόφυσης. Ανάλογα µε τις ορµόνες που παράγουν τα κύτταρα της αδενοϋπόφυσης διαχωρίζονται σε σωµατοτρόφα (α), σε µαµµοτρόφα ή προλακτινοπαραγωγά (επίσης α), κορτικοτρόφα (β1), θυρεοτρόφα (β2) και γοναδοτρόφα (δ). Τα γοναδοτρόφα παράγουν FSH και LH χωρίς να είναι ακόµα δυνατή η διάκριση µεταξύ αυτών που παράγουν αµιγώς FSH ή LH. 18

19 Οι ορµόνες της υπόφυσης είναι όλες πρωτεΐνες ή πολυπεπτίδια. Η FSH, η LH και η TSH είναι γλυκοπρωτεΐνες και αποτελούνται από 2 πολυπεπτιδικές αλυσίδες, την α που είναι κοινή για όλες και την β, που είναι ειδική για την κάθε ορµόνη και προσδίδει σ αυτήν την χαρακτηριστική της βιολογική δράση. Στον παρακάτω πίνακα παραθέτονται οι αδενοϋποφυσιακές ορµόνες. Πίνακας 2: Αδενοϋποφυσιακές ορµόνες Αυξητική Προλακτίνη Θυλακιοτρόπος Ωχρινοποιητική Θυρεοτροφίνη Κορτικοτροφίνη Μελανινοτρόπος Λιποτροφίνη GH PRL FSH LH TSH ACTH MSH LPH OΙ ΓΟΝΑ ΟΤΡΟΦΙΝΕΣ FSH ΚΑΙ LH Οι γοναδοτροφίνες FSH και LH παράγονται από τα δ κύτταρα της αδενοϋπόφυσης. Είναι γλυκοπρωτεΐνες και αποτελούνται από 2 αλυσίδες την α µε 89 αµινοξέα που είναι κοινή και για τις δύο γοναδοτροφίνες και την β µε 115 αµινοξέα που είναι ξεχωριστή για κάθε µία. Η σύνδεση της LHRH µε τους µεµβρανικούς υποδοχείς των γοναδοτρόφων κυττάρων της υπόφυσης προκαλεί α) διέγερση της σύνθεσης και αποθήκευση των γοναδοτροφινών στα γοναδοτρόφα κύτταρα β) µετακίνηση των γοναδοτροφινών από τις κυτταρικές αποθήκες σε κυτταρική δεξαµενή σε ετοιµότητα για έκκριση γ) άµεση έκκριση των γοναδοτροφινών Στη γυναίκα η FSH προκαλεί την ανάπτυξη του ωοθυλακίου και την έκκριση οιστραδιόλης ενώ η LH την ωορρηξία και την έκκριση της προγεστερόνης. Στον άνδρα η FSH προάγει την σπερµατογέννεση και η LH την έκκριση τεστοστερόνης από τα κύτταρα Leydig. 19

20 Η έκκριση των γοναδοτροφινών από την υπόφυση γίνεται κατά ώσεις. Η έκκρισή τους αναστέλλεται από τα οιστρογόνα ενώ σε ωρισµένες περιπτώσεις αυξάνεται. Τα οιστρογόνα επιδρούν ανασταλτικά σε δύο επίπεδα, στον υποθάλαµο όπου αναστέλλουν την έκκριση της GnRH και στην αδενοϋπόφυση όπου εµποδίζουν την ανταπόκριση των γοναδοτρόφων κυττάρων στην GnRH. Χαµηλές τιµές γοναδοτροφινών παρατηρούνται στην υποφυσιακή ή υποθαλαµική ανεπάρκεια, ενώ υψηλές τιµές παρατηρούνται στην εµµηνόπαυση. Μετά από ενδοφλέβια χορήγηση LHRH (25 ή 100 µg), η FSH καθώς και η LH υπερεκκρίνονται. Η χορήγηση LHRH έχει διαγνωστική καθώς και θεραπευτική χρήση. Στην πρώτη περίπτωση εκτιµάται η επάρκεια της αδενουπόφυσης και του υποθαλάµου ενώ θεραπευτικά χορηγείται στον υπογοναδισµό και ειδικότερα στην υπογονιµότητα. TSH Η TSH είναι ο κύριος ρυθµιστής της λειτουργικής και µορφολογικής κατάστασης του θυρεοειδούς. Η TSH είναι µια γλυκοπρωτείνη που εκκρίνεται από τα θυρεοτρόφα κύτταρα της αδενοϋπόφυσης και αποτελείται από δύο υποµονάδες την α και την β. Τα επίπεδα της TSH στο πλάσµα φυσιολογικών ατόµων κυµαίνονται µεταξύ 0,5 και 5 µιu/ml. Τα επίπεδά της αυξάνονται στον υπoθυρεοειδισµό και ελαττώνονται στον υπερθυρεοειδισµό και η έκκρισή της παρουσιάζει ηµερήσιο καθώς και παλµικό ρυθµό, µε εκκριτικές αιχµές κάθε 1 έως 2 ώρες. Το µέγεθος των εκκριτικών αιχµών ελαττώνεται µετά από νηστεία, χρόνια νοσήµατα ή χειρουργικές επεµβάσεις. Ο ηµερήσιος ρυθµός χαρακτηρίζεται από µία νυκτερινή εκκριτική αιχµή που προηγείται της έναρξης του ύπνου και είναι ανεξάρτητη από τον ρυθµό της κορτιζόλης και των επιπέδων της Τ3 και Τ4. Ο υποθαλαµικός εκκλυτικός παράγοντας της TSH είναι η TRH όπως προαναφέρθηκε. Η TRH δρα στο θυρεοτρόφο κύτταρο της υπόφυσης και διεγείρει την σύνθεση και αργότερα την έκκριση της TSH. Άλλοι παράγοντες που επηρεάζουν την έκκριση της TSH είναι η ντοπαµίνη, τα γλυκοκορτικοειδή, οι κυτοκίνες IL-1β, IL-6 και ο TNF α. Παρατεταµένη χορήγηση ντοπαµίνης ελαττώνει την βασική έκκριση της TSH καθώς και την απάντηση αυτής στην TRH σε υποθυρεοειδικούς ασθενείς χωρίς όµως να προκαλείται δευτεροπαθής υποθυρεο- 20

21 ειδισµός σε χρόνια χορήγηση όπως σε προλακτινώµατα. Πιθανά υπάρχουν αντισταθµιστικοί µηχανισµοί που αναιρούν την δράση της. Φαρµακολογικές δόσεις γλυκοκορτικοειδών έχουν παρόµοια δράση, αλλά πάλι σε χρόνια χορήγηση δεν παρατηρείται καταστολή του άξονα υποθάλαµοςυπόφυση-θυρεοειδής. Η IL-β παράγεται από τα θυρεοτρόφα κύτταρα και η παραγωγή της διεγείρεται από βακτηριακούς λιποπολυσακχαρίτες. Μαζί µε τον TNFα εικάζεται ότι ελλατώνουν την έκκριση της TSH σε χρόνια νοσήµατα. Η σύνδεση της TSH µε τον υποδοχέα της στην επιφάνεια των θυρεοειδικών κυττάρων προάγει όλες ουσιαστικά τις διαδικασίες σύνθεσης και έκκρισης των θυρεοειδικών ορµονών. PRL Εκτός από την TSH, η χορήγηση της TRH διεγείρει και την έκκριση της PRL αν και σε φυσιολογικές συνθήκες δεν θεωρείται σηµαντικός ρυθµιστικός παράγοντας της έκκρισης της. Για παράδειγµα, η αντανακλαστική έκκριση της προλακτίνης κατά τον θηλασµό δεν συνοδεύεται από αλλαγές στα επίπεδα της TSH του πλάσµατος, υποδηλώνοντας ότι δεν εµπλέκεται η TRH σ αυτό το νευρογενές αντανακλαστικό τόξο. Απεναντίας η επίδραση της TRH στην έκκριση της PRL είναι εµφανής στον υποθυρεοειδισµό που µπορεί να συνοδεύεται από υπερπρολακτιναιµία µε ή χωρίς γαλακτόρροια. Αυτό αποδίδεται στην αυξηµένη ευαισθησία των λακτοτρόφων κυττάρων στην TRH και στην αυξηµένη έκκριση της TRH στον υποθυρεοειδισµό ΘΥΡΕΟΕΙ ΙΚΕΣ ΟΡΜΟΝΕΣ Οι θυρεοειδικές ορµόνες, θυροξίνη Τ4, και τριιώδοθυρονίνη Τ3 παράγονται από τον θυρεοειδή αδένα ο οποίος χρησιµοποιεί το ιώδιο των τροφών που κυκλοφορεί στο πλάσµα ως ανόργανο ιώδιο. Το ιώδιο οξειδώνεται από το ενζυµικό σύστηµα υπεροξειδάσης-ιωδινάσης και συνδέεται µε ρίζες τυροσίνης που βρίσκονται στο µόριο της θυρεοσφαιρίνης. Έτσι παράγονται η µονοϊώδοτυροσίνη (MIT) και η διϊώδοτυροσίνη (DIT). Η σύζευξη δύο µορίων DIT δίνει ένα µόριο Τ4, ενώ η σύζευξη ενός µορίου DIT και ενός µορίου ΜΙΤ δίνει ένα µόριο Τ3. Η σύνθεση των θυρεοειδικών ορµονών γίνεται στην περιφερική στοιβάδα του 21

22 κολλοειδούς κοντά στα θυρεοειδικά κύτταρα του θυλακίου. Μετά την παραγωγή τους οι θυρεοειδικές ορµόνες αποθηκεύονται στο κολλοειδές των θυλακίων συνδεδεµένες µε την θυρεοσφαιρίνη. Η έκκρισή τους από τα θυρεοειδικά κύτταρα στο αίµα ρυθµίζεται από την TSH. Τα θυρεοειδικά κύτταρα φαγοκυτταρώνουν ( µε πινοκύττωση) σταγονίδια κολλοειδούς, γίνεται πρωτεόλυση της θυρεοσφαιρίνης και απελευθέρωση της Τ4 και της Τ3 προς το πλάσµα, ενώ οι MIT και DIT που επίσης απελευθερώνονται, αποϊωδιώνονται µέσα στον θυρεοειδή από την δεϊωδινάση και το ιώδιο που περιέχουν επαναχρησιµοποιείται για την σύνθεση νέων θυρεοειδικών ορµονών. Ηµερησίως παρέχονται στην κυκλοφορία 90 µg T4 και 30 µg Τ3. Το µεγαλύτερο µέρος της κυκλοφορούσης Τ3 προέρχεται από την περιφερική µετατροπή της Τ4 σε Τ3 ενώ µόνο περίπου το 10% - 20% προέρχεται από την θυρεοειδική παραγωγή της. Μετά την έκκρισή τους οι θυρεοειδικές ορµόνες κυκλοφορούν στο πλάσµα στο µεγαλύτερο ποσοστό τους συνδεδεµένες µε πρωτεϊνες. Η Τ4 συνδέεται κυρίως µε την TBG (thyroid binding globulin) και λιγότερο µε την λευκωµατίνη και την TBPA (thyroid binding prealbumin). Η Τ3 συνδέεται µε την ΤBG πιο χαλαρά απ ότι η Τ4 ενώ δεν συνδέεται µε την TBPA. Τα φυσιολογικά επίπεδα της Τ4 στον ορό κυµαίνονται από 5 έως 12 µg/dl και ο χρόνος ηµίσειας ζωής της είναι µία εβδοµάδα. Τα φυσιολογικά επίπεδα της Τ3 στον ορό κυµαίνονται από 100 έως 200 ng/dl και ο χρόνος ηµίσειας ζωής της ανέρχεται σε µία ηµέρα. Η δράση των θυρεοειδικών ορµονών επιτελείται σχεδόν σε όλα τα όργανα. Η Τ3 είναι η δραστικότερη των δύο θυρεοειδικών ορµονών τόσο εξωκυττάρια όσο και ενδοκυττάρια και το µεγαλύτερο ποσοστό της προκύπτει από την περιφερική µετατροπή της Τ4 µέσω της 5-αποϊωδινάσης Ι εξωκυττάρια και µε την δράση της 5-αποϊωδινάσης ΙΙ ενδοκυττάρια στο ΚΝΣ. Οι θυρεοειδικές ορµόνες εισέρχονται στα κύτταρα στόχους πιθανά µε ενεργητική στεροειδική µεταφορά αφού πρώτα αποδεσµευθούν από τις δεσµευτικές πρωτείνες τους (TBG, αλβουµίνη). Από το κυτταρόπλασµα και αφού ένα µεγάλο ποσοστό Τ4 µετατραπεί σε Τ3, µε παθητική διάχυση ή µε ειδικούς φορείς µεταφέρονται στον πυρήνα όπoυ ενώνονται µε τους υποδοχείς τους στην χρωµατίνη (TR-Thyroid receptor). Έτσι το ποσοστό Τ3 που µεταφέρεται στον πυρήνα είναι µεγαλύτερο αυτού της Τ4 γι αυτό και οι υποδοχείς TR εµφανίζουν µεγαλύτερη συγγένεια για την Τ3. Οι TR ενεργοποιούνται µετά την σύνδεσή τους µε την Τ3 και συνδέονται µε ειδικά τµήµατα του DNA, τα TRE (Thyroid Hormone 22

23 Responsive Elements). Με την σύνδεση αυτή ενεργοποιείται ή καταστέλλεται η έκφραση γονιδίων σχετικών µε την δράση των θυρεοειδικών ορµονών. Σε γενικές γραµµές οι θυρεοειδικές ορµόνες αυξάνουν την κατανάλωση Ο2 από τους ιστούς, κυρίως το µυοκάρδιο και το γαστρικό βλεννογόνο, συµβάλλουν σηµαντικά στην ανάπτυξη του νευρικού συστήµατος και των οστών στην παιδική ηλικία, αυξάνουν την απορρόφηση της γλυκόζης από το έντερο και την κατανάλωσή της από τους ιστούς, αυξάνουν την γλυκογονολυτική δράση της αδρεναλίνης επιταχύνουν την αποδόµηση της ινσουλίνης και δρούν στο µεταβολισµό των λευκωµάτων, λιπών και υδατανθράκων. ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΟΥ ΑΞΟΝΑ ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΣ ΥΠΟΦΥΣΗ ΘΥΡΕΟΕΙ ΗΣ Σχήµα 3. Άξονας υποθάλαµος υπόφυση θυρεοειδής. Η σύνθεση και η έκκριση της TSH εξαρτάται από την έκκριση της TRH και των θυρεοειδικών ορµονών και την αρνητική παλίνδροµη άλληλούθµιση που ασκείται µεταξύ τους. Όταν τα επίπεδα των Τ3 και Τ4 στην κυκλοφορία αυξηθούν τότε µειώνεται η έκκριση της TSH µε επακόλουθο την ελάττωση της έκκρισης των Τ3 και Τ4. Οι θυρεοειδικές ορµόνες προκαλούν επίσης ελάττωση της γλυκοζυλίωσης της TSH µε αποτέλεσµα την µείωση της βιολογικής της δράσης. Η ανασταλτική δράση στην έκκριση της TSH από την υπόφυση πιστεύεται ότι προκαλείται από την Τ3 σε µεγαλύτερο βαθµό απ ότι από την Τ4. Πιθανά αυτό να οφείλεται στο ότι στην υπόφυση γίνεται µετατροπή της Τ4 σε Τ3. Πιθανολογείται επίσης αρνητική παλίνδροµη 23

24 ρύθµιση από τις θυρεοειδικές ορµόνες και στο επίπεδο του υποθαλάµου µε αποτέλεσµα την ελάττωση της έκκρισης της TRH. ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΟΥ ΑΞΟΝΑ ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΣ ΥΠΟΦΥΣΗ ΩΟΘΗΚΕΣ Η κύρια ορµόνη που ελέγχει την έκκριση των γοναδοτροφινών από την υπόφυση είναι η εκλυτική των γοναδοτροφινών ορµόνη (GnRH) που εκκρίνεται από τον υποθάλαµο. Πρόκειται για ένα δεκαπεπτίδιο που συντίθεται και εκλύεται από νευροεκκριτικά κύτταρα στην περιοχή του υποθαλάµου και κυρίως από τον τοξοειδή πυρήνα, από όπου µεταφέρεται στο µέσο φύµα και απελευθερώνεται στην πυλαία κυκλοφορία της υπόφυσης χωρίς να περνά από την συστηµατική κυκλοφορία. Η έκκριση της GnRH είναι παλµική µε συχνότητα 1-3 ώρες, µε 1 εκκριτικό επεισόδιο κάθε ώρα. Η παλµικότητα αυτή είναι απαραίτητη για την φυσιολογική λειτουργία των γοναδοτρόφων κυττάρων της υπόφυσης. Χαµηλής συχνότητας παλµική έκκριση της GnRH απαιτείται για την σύνθεση και έκκριση της FSH, ενώ υψηλότερης συχνότητας παλµική έκκριση απαιτείται για την σύνθεση και έκκριση της LH. Πιστεύεται ότι υπάρχει ένας ρυθµιστής στην περιοχή του υποθαλάµου που ελέγχει αυτήν την παλµικότητα χωρίς όµως να είναι γνωστή η φύση ή η ανατοµική θέση του. Η LH και η FSH δεν ανευρίσκονται στην περιφερική κυκλοφορία γυναικών µε συγγενή έλλειψη υποθαλαµικής GnRH. Η έκκριση της GnRH επηρεάζεται από νευροδιαβιβαστές όπως η νορεπινεφρίνη, η ντοπαµίνη και η σεροτονίνη καθώς και νευρορυθµιστές όπως τα ενδογενή οπιοειδή και οι προσταγλανδίνες. Τα οιστρογόνα, τα ανδρογόνα, το προγεσταγόνα και οι µη στεροειδικοί ωοθηκικοί παράγοντες παίζουν επίσης ρόλο στην ρύθµιση του άξονα υποθάλαµος υπόφυση γονάδες. Τα στεροειδή της ωοθήκης δεν είναι απαραίτητα για την σύνθεση FSH και LH αλλά τροποποιούν την έκκρισή τους µεταβάλλοντας είτε την ευαισθησία των γοναδοτρόφων κυττάρων της υπόφυσης στην GnRH είτε την έκκριση της GnRH από τον υποθάλαµο (εύρος και συχνότητα των εκκριτικών αιχµών). Σε πειραµατικά µοντέλα η συνεχής έγχυση GnRH αρχικά προκαλεί έκκριση της LH και FSH από τα γοναδοτρόφα κύτταρα όµως µερικές ώρες ή ηµέρες αργότερα, επέρχεται απευαισθητοποίηση (down regulation: προς τα κάτω ρύθµιση) των υποδοχέων των γοναδοτρόφων κυττάρων και δεν απαντούν σε περαιτέρω ερεθίσµατα GnRH. 24

25 Σχήµα 4. Άξονας υποθάλαµος υπόφυση - ωοθήκες Ο άξονας υποθάλαµος υπόφυση γονάδες είναι ανενεργός µέχρι την εφηβεία. Πρόσφατα δεδοµένα υποστηρίζουν την άποψη ότι η απουσία λειτουργίας του άξονα οφείλεται σε ανωριµότητα της περιοχής του µέσου φύµατος. ιάφορα ερεθίσµατα, όπως η αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης ή πρόωρη έκθεση στα στεροειδή του φύλου και η συγγενής υπερπλασία των επινεφριδίων µπορούν να 25

26 άρουν την φυσιολογική αναστολή της έκκρισης της GnRH και να προκληθεί πρόωρη ήβη. Με τη φυσιολογική έναρξη της ήβης η έκκριση της GnRH αρχίζει πρώτα κατά τις νυχτερινές ώρες στη διάρκεια του ύπνου. Για την έναρξη και διατήρηση του εµµηνορρυσιακού κύκλου η γυναίκα πρέπει να έχει τουλάχιστον 17% και 22% του σωµατικού της βάρους σε λίπος αντίστοιχα. Εκτός από την GnRH, εξωτερικά ερεθίσµατα όπως η διάρκεια της ηµέρας, το άγχος, ακόµη και οσµές φαίνεται να επηρεάζουν την έκκριση των γοναδοτροφινών όπως και των άλλων ορµονών του πρόσθιου λοβού της υπόφυσης. Τα στεροειδή των γονάδων ασκούν αρνητική και θετική παλίνδροµη ρύθµιση στην έκκριση της FSH και LH. Κύριος αναστολέας της έκκρισης των γοναδοτροφινών είναι η οιστραδιόλη. Στο µεγαλύτερο τµήµα του φυσιολογικού εµµηνορρυσιακού κύκλου κυριαρχεί ο µηχανισµός αρνητικής παλίνδροµης ρύθµισης από τα στεροειδή των γονάδων και τα επίπεδα των γοναδοτροφινών παραµένουν χαµηλότερα από 25 miu/ml. Η οιστραδιόλη και η προγεστερόνη µπορούν επίσης να προκαλέσουν διέγερση της έκκρισης της LH και της FSH µε θετικό µηχανισµό παλίνδροµης ρύθµισης. Στο τέλος της παραγωγικής φάσης τα αυξηµένα επίπεδα της οιστραδιόλης ευθύνονται για την εκκριτική αιχµή της LH. Η αύξηση της LH διεγείρει την παραγωγή µικρής αλλά σηµαντικής ποσότητας προγεστερόνης που ενισχύει την εκκριτική αιχµή της LH και σε συνδυασµό µε την οιστραδιόλη προκαλεί την µικρή εκκριτική αιχµή της FSH. Αν και η ικανότητα των ωοθηκικών οιστρογόνων να ασκούν θετική και αρνητική παλίνδροµη ρύθµιση φαίνεται παράδοξη είναι πλέον γνωστό ότι για την άσκηση θετική παλίνδροµης ρύθµισης απαιτείται οιστρογονικό ερέθισµα αυξανόµενης ισχύος και διάρκειας. Υψηλές συγκεντρώσεις οιστρογόνων διεγείρουν τη σύνθεση και την αποθήκευση γοναδοτροφινών και αυξάνουν την ευαισθησία των γοναδοτρόφων κυττάρων στην GnRH, (πριν από την εκκριτική αιχµή της LH µέσω του θετικού µηχανισµού παλίνδροµης ρύθµισης προηγείται η φάση όπου χαµηλότερες συγκεντρώσεις οιστρογόνων ασκούν αρνητική παλίνδροµη ρύθµιση). Ο µηχανισµός που ευθύνεται για την εκκριτική αιχµή της LH εξηγείται από την ύπαρξη δύο λειτουργικά διαφορετικών αποθηκών γοναδοτροφινών. Η πρώτη ανταποκρίνεται άµεσα και αναφέρεται ως «ευαισθησία» των γοναδοτρόφων κυττάρων, ενώ η δεύτερη ανταποκρίνεται µετά από παρατεινόµενο ερέθισµα και 26

27 αναφέρεται ως «εφεδρεία» των γοναδοτρόφων κυττάρων και αποτελεί δείκτη της επάρκειας της υπόφυσης. Όταν τα οιστρογόνα είναι χαµηλά (παραγωγική φάση) η ευαισθησία και η εφεδρεία των γοναδοτρόφων κυττάρων της υπόφυσης είναι χαµηλές. Καθώς τα οιστρογόνα αυξάνουν στο µέσον του κύκλου προκαλείται πρώτα εκλεκτική αύξηση της εφεδρείας των γοναδοτρόφων κυττάρων και στην συνέχεια αύξηση της ευαισθησίας τους µέχρι να προκληθεί η εκκριτική αιχµή της LH. Παράλληλα δηµιουργείται οιστρογονοεξαρτωµένη ευαισθησία στη δράση της GnRH δηλαδή κάθε επόµενος παλµός έκκρισης της GnRH προκαλεί µεγαλύτερη έκκριση FSH και LH από την υπόφυση, στο στάδιο αυτό της αυξηµένης οιστρογονικής παραγωγής. Ο ρόλος της ινχιµπίνης και άλλων ανασταλτικών πεπτιδίων των ωοθηκών στον έλεγχο του εµµηνορρυσιακού κύκλου δεν έχει απόλυτα διευκρινισθεί. Πιθανολογείται η ύπαρξη µιας ωοθηκικής πρωτεΐνης, του αναστολέα της εκκριτικής αιχµής της LH (GnSIF: gonadotropin Surge inhibiting factor). Η συνεργητική δράση των υψηλών επιπέδων οιστρογόνων και της FSH στο τέλος της παραγωγικής φάσης οδηγεί στην εµφάνιση υποδοχέων της LH στα κοκκιώδη κύτταρα του ωοθυλακίου που αρχίζουν να παράγουν προγεστερόνη πριν ακόµη από την εκκριτική αιχµή της LH και είναι γνωστή ως ωχρινοποίηση και αφορά µόνο το κυρίαρχο ωοθυλάκιο. Πιστεύεται ότι υπάρχει ένας ωοθηκικός ανασταλτικός παράγων της ωχρινοποίησης LI (leutinizing inhibitor) που αναστέλλει την διαδικασία αυτή στα υπόλοιπα ωοθυλάκια. Μετά την ωοθυλακιορρηξία το ραγέν ωοθυλάκιο εξελίσσεται σε ωχρό σωµάτιο. Απαραίτητη για την διατήρησή του κατά την εκκριτική φάση είναι η LH. Από το ωχρό σωµάτιο εκκρίνεται κατά παλµούς προγεστερόνη κάθε 4-8 ώρες µε µεγαλύτερη συχνότητα στο µέσον της εκκριτικής φάσης. Οι ώσεις αυτές της προγεστερόνης σχετίζονται µε τις ώσεις της LH. ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΟΥ ΑΞΟΝΑ ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΣ-ΥΠΟΦΥΣΗ-ΟΡΧΕΙΣ Η GnRH ελέγχει την έκκριση αλλά και την σύνθεση των FSH και της LH δρώντας στα γοναδοτρόφα κύτταρα της υπόφυσης µέσω µεµβρανικών υποδοχέων. Η έκκριση της LH και της FSH είναι επισοδειακή µε οκτώ έως δεκατέσσερεις αιχµές LH το εικοσιτετράωρο και ανάλογες σε αριθµό αλλά µικρότερες σε εύρος αιχµές FSH. Η LH δεσµεύεται από υποδοχείς των κυττάρων Leydig και διεγείρει την µετατροπή της χοληστερόλης σε πρεγνενολόνη και ακολούθως σε τεστοστε- 27

28 ρόνη. Ο έλεγχος στην έκκριση της LH επιτελείται κυρίως µέσω αρνητικής ανατροφοδότησης και αναστέλλεται από την τεστοστερόνη και την οιστραδιόλη. Η τεστοστερόνη µετατρέπεται σε οιστραδιόλη στον εγκέφαλο, αλλά πιστεύεται ότι οι δύο ορµόνες δρούν ανεξάρτητα στην έκκριση της LH. Η τεστοστερόνη δρα σε δύο επίπεδα: στον υποθάλαµο όπου επιβραδύνει τον pulse generator ελαττώνοντας τη συχνότητα των εκκριτικών αιχµών της LH και στην υπόφυση όπου αναστέλλει την έκκριση της LH από τα γοναδοτρόφα κύτταρα. Σχήµα 5. Άξονας υποθάλαµος υπόφυση όρχεις. 28

29 Στον έλεγχο της έκκρισης της FSH εµπλέκονται πεπτίδια και στεροειδή συγχρόνως. Η δράση της FSH στα κύτταρα Sertoli των όρχεων έχει ως αποτέλεσµα την προαγωγή της σπερµατογέννεσης αλλά και την παραγωγή πεπτιδίων όπως η ABP (Androgen Binding Protein), η αρωµατάση, η ινχιµπίνη οι ακτιβίνες κ.α.. Η ινχιµπίνη είναι µια γλυκοπρωτείνη που αποτελείται από δύο υποοµάδες, α και βα ή ββ συνδεδεµένες µε δισουλφιδικό δεσµό και η παραγωγή της από τα κύτταρα Sertoli ελέγχεται από την FSH καθώς και από τα ανδρογόνα, ενώ η ίδια προκαλεί αναστολή της έκκρισης της FSH από τα γοναδοτρόφα κύτταρα της υπόφυσης. Αντιθέτως η ακτιβίνη που προκύπτει από την ένωση των υποοµάδων β της ινχιµπίνης σε ετερο- και οµοδιµερή διεγείρει την έκκριση της FSH από την υπόφυση. ΜΕΘΟ ΟΙ ΕΛΕΓΧΟΥ ΥΠΟΦΥΣΙΑΚΗΣ ΕΠΑΡΚΕΙΑΣ οκιµασία TRH Για την εκτίµηση της λειτουργίας του άξονα υποθάλαµος υπόφυση θυρεοειδής αλλά και για την εκτίµηση της επάρκειας της υπόφυσης σε TSH και PRL η δοκιµασία TRH έχει αποδειχτεί πολύ χρήσιµο εργαλείο. Μετά από ενδοφλέβια bolus χορήγηση 200 µg συνθετικής TRH ή 5 έως 7 µg TRH/kg βάρους σώµατος, τα επίπεδα της TSH αυξάνουν µέσα σε 2 έως 5 λεπτά φτάνοντας στο µέγιστο επίπεδό τους δηλαδή διπλάσια εως πενταπλάσια αύξηση των βασικών τιµών σε 20 έως 30 λεπτά. Ακολούθως σηµειώνεται µία προοδευτική πτώση των επιπέδων της TSH µε επιστροφή στις βασικές τιµές σε 2 έως 3 ώρες µετά τη χορήγηση TRH. Αιµοληψίες γίνονται για την εκτίµηση των επιπέδων της TSH πριν την χορήγηση TRH και σε 30 και 60 λεπτά µετά τη χορήγηση. Ασθενείς µε πρωτοπαθή υποθυρεοειδισµό εµφανίζουν αυξηµένη απάντηση της TSH στην χορήγηση TRH αν και οι αυξηµένες τιµές της TSH σε αυτούς τους ασθενείς παρέχουν αρκετή απόδειξη για τη διάγνωση του υποθυρεοειδισµού. Ασθενείς µε υπερθυρεοειδισµό δεν απαντούν στη χορήγηση TRH και διατηρούν κατεσταλµένα επίπεδα TSH λόγω αυξηµένων επιπέδων Τ3 και Τ4 στην κυκλοφορία. Στη διαφορική διάγνωση µεταξύ δευτεροπαθούς υποφυσιογενούς και τριτοπαθούς υποθαλαµικού υποθυρεοειδισµού η αδυναµία απάντησης της TSH στην χορηγούµενη TRH αποτελεί απόδειξη ενδογενούς υποφυσιακής νόσου. 29

30 Ασθενείς µε υποθαλαµικό (τριτοπαθή) υποθυρεοειδισµό παρουσιάζουν καθυστερηµένη απάντηση στην TRH όπου η τιµή της TSH στα 60 λεπτά είναι υψηλότερη από αυτήν στα 20 λεπτά. Εκτός από την TSH, η χορήγηση της TRH διεγείρει και την έκκριση της PRL αν και σε φυσιολογικές συνθήκες δεν θεωρείται σηµαντικός ρυθµιστικός παράγοντας της έκκρισης της. Για παράδειγµα, η αντανακλαστική έκκριση της προλακτίνης κατά τον θηλασµό δεν συνοδεύεται από αλλαγές στα επίπεδα της TSH του πλάσµατος, υποδηλώνοντας ότι δεν εµπλέκεται η TRH σ αυτό το νευρογενές αντανακλαστικό τόξο. Απεναντίας η επίδραση της TRH στην έκκριση της PRL είναι εµφανής στον υποθυρεοειδισµό που µπορεί να συνοδεύεται από υπερπρολακτιναιµία µε ή χωρίς γαλακτόρροια. Αυτό αποδίδεται στην αυξηµένη ευαισθησία των λακτοτρόφων κυττάρων στην TRH και στην αυξηµένη έκκριση της TRH στον υποθυρεοειδισµό Τα επίπεδα PRL εµφανίζουν διπλάσια έως τριπλάσια αύξηση της βασικής τιµής στη δοκιµασία TRH. οκιµασία GnRH Για την εκτίµηση της λειτουργίας του άξονα υποθάλαµος υπόφυση γονάδες διενεργείται η δοκιµασία GnRH. Το GnRH ως συνθετικό δεκαπεπτίδιο όµοιο µε τη φυσική ορµόνη, χορηγείται ενδοφλεβίως σε δοσολογία 100µg/m 2 επιφάνειας σώµατος και αιµοληψίες γίνονται πριν τη χορήγηση (βασικές τιµές) και ακολούθως στα 30, 60 και 90 λεπτά µε τις οποίες προσδιορίζονται τα επιπεδα της FSH και της LH. Η GnRH κατά την χορήγησή της προκαλεί γρήγορη και δοσοεξαρτώµενη έκκριση των FSH και LH. Τα υψηλότερα επίπεδα των FSH και LH παρατηρούνται δέκα έως τριάντα λεπτά µετά την χορήγηση της GnRH µε την έκκριση της FSH να έπεται χρονικά της LH. Η απάντηση των γοναδοτροφινών επηρεάζεται σηµαντικά από την προϋπάρχουσα επάρκεια σε GnRH, από τα στεροειδή των γονάδων, από το επίπεδο της δραστηριότητας των γονάδων, από τον τρόπο χορήγησης της GnRH (άπαξ δόση, παλµική χορήγηση, συνεχής έγχυση) και βέβαια από το φύλο του ασθενούς. Φυσιολογική απάντηση σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας µε φυσιολογική έµµηνο ρύση καθώς και σε ενήλικες άνδρες θεωρείται η διπλάσια έως τριπλάσια αύξηση των βασικών επππέδων της LH ενώ η FSH παρουσιάζει µικρότερη αύξηση των επιπέδων της. Χαµηλότερη από την αναµενόµενη αύξηση των 30

31 επιπέδων της LH (χαµηλότερη απάντηση) παρατηρείται σε υποφυσιογενή ή υποθαλαµικό υπογοναδισµό ενώ υψηλότερες απαντήσεις (µεγαλύτερη από τριπλάσια αύξηση των επιπέδων της LH) παρατηρούνται σε πρωτοπαθή υπογοναδισµό. Στην ωοθηκική ανεπάρκεια τα βασικά επίπεδα της FSH θεωρούνται παθογνωµονικά όταν ξεπερνούν τις 20 IU/lt. Υπεραπάντηση της FSH µόνο, υποδηλώνει διαταραχή της σπερµατογέννεσης, ενώ υπεραπάντηση της LH µόνο µε φυσιολογικά επίπεδα τεστοστερόνης υποδηλώνει αντιρροπιζόµενη δυσλειτουργία των κυττάρων Leydig. Η GnRH έχει ευρέως χρησιµοποιηθεί ως διαγνωστικός παράγων στη διαφορική διάγνωση του υπογοναδισµού. Σε ασθενείς µε πλήρη καταστροφή της υπόφυσης, η χορήγηση GnRH δεν προκαλεί έκκριση των γοναδοτροφινών, σε ασθενείς όµως µε δυσλειτουργίες της υπόφυσης ηπιότερου βαθµού, η GnRH προκαλεί έκκριση των γοναδοτροφινών ακόµη και µέχρι τα φυσιολογικά όρια. Σε χρόνιες δυσλειτουργίες του υποθαλάµου η απάντηση της υπόφυσης είναι φτωχή ή απούσα. 31

32 32

33 ΕΙ ΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 33

34 34

35 ΥΛΙΚΟ Οι ασθενείς που συµµετέχουν στην µελέτη προέρχονται από την Αιµατολογική Κλινική του Γενικού Περιφερειακού Νοσοκοµείου «Γ. Παπανικολάου» Θεσσαλονίκης, µε ιευθυντή τον καθηγητή κ. Αθανάσιο Φάσσα και η διερεύνησή τους περιλαµβάνει: - πλήρη αιµατολογικό και βιοχηµικό έλεγχο, - ακτινολογικό έλεγχο της θωρακικής και οσφυϊκής µοίρας της σπονδυλικής στήλης, της λεκάνης, των ισχύων και των άκρων χειρών, - διεγερτικές δοκιµασίες του άξονα Υποθάλαµος Υπόφυση Θυρεοειδής και Υποθάλαµος Υπόφυση Γονάδες (LHRH-TRH test). - προσδιορισµό των βασικών τιµών της θυλακιοτρόπου ορµόνης (FSH), της ωχρινοτρόπου ορµόνης (LH), της ελεύθερης θυροξίνης (FT4), της ευαίσθητης θυροειδοτρόπου ορµόνης (stsh), της προλακτίνης (PRL) και της ολικής τεστοστερόνης (Testosterone), - µέτρηση της οστικής πυκνότητας της οσφυϊκής µοίρας της σπονδυλικής στήλης µε διπλή δέσµη φωτωνίων (DEXA). Όλοι οι ασθενείς είναι ενήλικες και συµπεριλαµβάνονται στη µελέτη εφ όσον είναι σε καλή γενική κατάσταση. Η διερεύνησή τους καθώς και η θεραπευτική αντιµετώπισή τους έγινε µε µεγάλη προσοχή πληρώντας απολύτως αυστηρά κριτήρια ώστε να µην τεθεί σε κίνδυνο η υγεία τους. Συµπεριλάβαµε στη µελέτη ασθενείς σε πλήρη ύφεση της βασικής τους αιµατολογικής νόσου. Κατά την αρχική διερεύνηση κανένας από τους ασθενείς δεν ελάµβανε θεραπεία ορµονικής υποκατάστασης (ΘΟΥ). Στους υπογοναδικούς ασθενείς, (γυναίκες και άνδρες) που χορηγήθηκε ΘΟΥ, η αγωγή διακόπτονταν για 2 3 µήνες πριν από τον ετήσιο επανέλεγχο µε δοκιµασίες διέγερσης της υπόφυσης (LHRH-TRH test). Οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν για δύο συνεχόµενα έτη µε τον αρχικό έλεγχο να επαναλαµβάνεται κάθε έτος. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΜΕΘΟ ΟΙ Μέθοδος Ηλεκτροχηµειοφωταύγειας Η µέθοδος της ηλεκτροχηµειοφωταύγειας αποτελεί παραλαγή της µεθόδου ELISA (enzyme linked immunospecific assay). Η µέθοδος στηρίζεται στην αρχή της διπλής ανοσοσήµανσης όπου χρησιµοποιούνται δύο αντισώµατα σε περίσσεια 35

36 και ένα αντιγόνο. Το ένα αντίσωµα βρίσκεται σε επίστρωση στα τοιχώµατα του δοκιµαστικού σωλήνα ή σε στερεές επιφάνειες και δεσµεύει και ακινητοποιεί το αντιγόνο δηλαδή την ορµόνη προς µέτρηση που λειτουργεί ως αντιγόνο. Το δεύτερο αντίσωµα το οποίο είναι σηµασµένο µε δείκτη αναγνωρίζει και δεσµεύει επίσης το ακινητοποιηµένο αντιγόνο. Ο δείκτης στην περίπτωση της χηµειοφωταύγειας είναι ένζυµο που διασπά ειδικό υπόστρωµα ώστε τα προϊόντα της αντίδρασης να µην είναι χρωµογόνα όπως στην µέθοδο ELISA αλλά να εκπέµπουν φωτώνια που µετρώνται σε ειδικό µετρητή. Με την παραπάνω µέθοδο έγινε ο προσδιορισµός της θυροξίνης (FT 4 ) και της θυρεοειδοτρόπου ορµόνης (TSH), µε αντιδραστήρια της RΟCHE, (Elecsys 1010). Μέθοδος IRMA H µέθοδος IRMA (immunoradiometric assay) αποτελεί µία ανοσοραδιοµετρική µέθοδο όπου η ορµόνη προς µέτρηση δεσµεύεται από δύο αντισώµατα. Το ένα από τα δύο αντισώµατα είναι ακινητοποιηµένο στα εσωτερικά τοιχώµατα του δοκιµαστικού σωλήνα. Το δεύτερο αντίσωµα είναι ραδιοσηµασµένο. Η ορµόνη προς µέτρηση στα άγνωστα δείγµατα και στα δείγµατα ελέγχου δεσµεύεται και από τα δύο αντισώµατα δηµιουργώντας ένα σύµπλεγµα δίκην σάντουϊτς. Με την µέθοδο IRMA έγιναν οι µετρήσεις της ωχρινοποιητικής (LH) ορµόνης καθώς και της ωοθυλακιοτρόπου (FSH) ορµόνης µε αντιδραστήρια της Diagnostic Systems Laboratories Inc., DSL-4600 ACTIVE LH Coated Tube Immunoradiometric assay kit και Diagnostic Systems Laboratories Inc., DSL-4700 ACTIVE FSH Coated Tube Immunoradiometric assay kit αντίστοιχα. Με την µέθοδο IRMA έγιναν και οι µετρήσεις της προλακτίνης (PRL) µε αντιδραστήρια της MEDGENIX DIAGNOSTICS S.A. Μέθοδος RΙA Με την µέθοδο RIA έγιναν οι µετρήσεις της τεστοστερόνης. Η µέθοδος στηρίζεται στον ανταγωνισµό µεταξύ ενός ραδιοσηµασµένου και ενός µη ραδιοσηµασµένου αντιγόνου που ανταγωνίζονται για συγκεκριµένο αριθµό θέσεων πρόσδεσης σε αντίσωµα. Η συγκέντρωση του ραδιοσηµασµένου αντιγόνου που συνδέεται µε το αντίσωµα είναι αντιστρόφως ανάλογο µε τη συγκέντρωση του µη σηµασµένου αντιγόνου. 36

37 Πίνακας 3: Φυσιολογικές τιµές ορµονικών µετρήσεων Φύλο Ορµονικές µετρήσεις Άνδρες Γυναίκες FT4 (ng/dl) 0,8 1,9 0,8 1,9 TSH 0 (µiu/ml) TSH 30 (µiu/ml) TSH 60 (µiu/ml) PRL 0 (ng/ml) PRL 30 (ng/ml) PRL 60 (ng/ml) FSH 0 (miu/ml) FSH 30 (miu/ml) FSH 60 (miu/ml) LH 0 (miu/ml) LH 30 (miu/ml) LH 60 (miu/ml) 0,4 4,0 5x TSH basal 5x TSH basal 2,5 17,0 2,5x PRL basal 2,5x PRL basal 0,7 11,1 3x FSH basal 3x FSH basal 0,8 7,6 3x LH basal 3x LH basal TESTO (ng/ml) ,4 4,0 5x TSH basal 5x TSH basal 4,5 33,0 2,5x PRL basal 2,5x PRL basal 2,8 11,3 3x FSH basal 3x FSH basal 1,1 11,6 3x LH basal 3x LH basal Η µέτρηση τεστοστερόνης έγινε µε αντιδραστήρια της BIOSOURCE EUROPE S.A. TESTO-RIA-CT kit αντίστοιχα. AΝΑΛΥΣΗ ΜΕΘΟ ΟΥ ΜΕΛΕΤΗΣ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ Τα δεδοµένα/ποιοτικές µεταβλητές (φύλο, νόσος, θεραπεία και είδος µετα- µόσχευσης) περιγράφηκαν µε πίνακες συχνοτήτων, µε ποσοστά και παρουσιάστηκαν µε σχήµατα (pie charts). Οι συνεχείς µεταβλητές (ορµονικές µετρήσεις) περιγράφηκαν µε τον µέσο όρο, τυπική απόκλιση, διάµεσο και εύρος. Οι ανταποκρίσεις των ορµονικών µετρήσεων TSH, PRL, FSH και LH στον χρόνο (0,30,60 λεπτά) παρουσιάστηκαν µε γραφήµατα ανά φύλο και για τους τρεις ετήσιους ελέγχους όπου κάθε καµπύλη αντιπροσώπευε έναν ασθενή. Επίσης οι ορµονικές µετρήσεις κατηγοριοποιήθηκαν σε φυσιολογικές και παθολογικές ανάλογα αν ξεπερνούσαν ή όχι τα συγκεκριµένα όρια του εργαστηρίου. Στους ασθενείς που υπήρχαν διαθέσιµα τα δεδοµένα από τις ορµονικές µετρήσεις στον ετήσιο έλεγχο εφαρµόστηκε η δοκιµασία Mc Nemar, για να εξεταστεί εάν το ποσοστό των παθολογικών ορµονικών µετρήσεων µεταβάλλονταν από το ένα έλεγχο στον άλλο. Επίσης για τους ασθενείς που υπήρχαν διαθέσιµα δεδοµένα από τις ορµονικές µετρήσεις των τριών ελέγχων (2 χρόνια παρακολούθησης), εφαρµόστηκε η δοκιµασία Cochran για να εξεταστεί εάν το ποσοστό 37

38 των παθολογικών ορµονικών µετρήσεων µεταβάλλονταν στον χρόνο. Επίσης, στις ορµονικές µετρήσεις που υπήρχε ανταπόκριση στο χρόνο (0, 30, 60 λεπτά) εξετάστηκε εάν το ποσοστό των παθολογικών ορµονικών µετρήσεων µεταβάλλονταν κατά την διάρκεια της ανταπόκρισης µε τη δοκιµασία Cochran. Στους ασθενείς που υπήρχαν διαθέσιµα τα δεδοµένα από τις ορµονικές µετρήσεις και στους τρεις ελέγχους έγινε ανάλυση διακύµανσης για διαδοχικές µετρήσεις (Repeated measures ANOVA), για να εξεταστεί εάν οι ορµονικές µετρήσεις µεταβάλλονταν στον χρόνο (δηλαδή υπήρχε κάποια τάση) και ανά φύλο. Αυτή η µεταβολή στο χρόνο εξετάστηκε και για την ορµονική µέτρηση στο χρόνο µηδέν (basal measurement) και για τις ορµονικές µετρήσεις στο χρόνο 30 και 60 λεπτά. Σ όλες τις στατιστικές αναλύσεις το επίπεδο σηµαντικότητας ορίστηκε ως 0,05 και αµφίπλευρο. Οι στατιστικές αναλύσεις εφαρµόστηκαν µε το στατιστικό πακέτο SPSS Στον παρακάτω πίνακα, (πίνακας 4), συνοψίζονται τα χαρακτηριστικά των ασθενών. Η πλειοψηφία των ασθενών ήταν γυναίκες (57%), η µέση ηλικία κατά την µεταµόσχευση ήταν περίπου 30 έτη ενώ η µέση ηλικία κατά τον 1ο ενδοκρινολογικό έλεγχο ήταν περίπου 32 έτη. Η µέση διάρκεια από την µεταµόσχευση µέχρι τον πρώτο ενδοκρινολογικό έλεγχο ήταν 1,5 έτη και κυµαινόταν από 0,2 µέχρι 9,8 έτη. Η πιο συχνή νόσος στο σύνολο των µεταµοσχευθέντων ασθενών µας ήταν η Οξεία Μυελογενής Λευχαιµία (29%), µε ίδια περίπου συχνότητα εµφάνισης σε άνδρες και γυναίκες (29% και 27% αντίστοιχα). Για νόσο Hodgkin είχε µεταµοσχευθεί το 22% του συνόλου των ασθενών (16% των ανδρών και 26% των γυναικών), για Χρόνια Μυελογενή Λευχαιµία το 18% του συνόλου των ασθενών (16% των ανδρών και 20% των γυναικών) και 13% του συνόλου των ασθενών είχε µεταµοσχευθεί για Οξεία Λεµφοβλαστική Λευχαιµία (16% των ανδρών και 10% των γυναικών). Μικρός αριθµός ασθενών είχε µεταµοσχευθεί για Non Hodgkin λέµφωµα (5% του συνόλου - 7% των ανδρών και 5% των γυναικών). Συγκεντρωτικά είχε µεταµοσχευθεί για Πολλαπλούν Μυέλωµα, Σκλήρυνση κατά πλάκας, Απλαστική Αναιµία, Μεσογειακή Αναιµία και Λεµφοβλαστική Λευχαιµία το 13% του συνόλου των ασθενών (16% των ανδρών και 10% των γυναικών). Από τα θεραπευτικά σχήµατα που χορηγήθηκαν πριν την µεταµόσχευση το συχνότερο ήταν το BUCY-2 στο 69% των ασθενών. Η συχνότητα των υπολοίπων θεραπευτικών σχηµάτων αναφέρεται στον πίνακα 1. Σε αλλογενή µεταµόσχευση µυελού υποβλήθηκε το 44% των ασθενών (55% των ανδρών και 34% των γυναικών) ενώ σε αυτόλογο µεταµόσχευση υποβλήθηκε το 23% του συνόλου των 38

39 ασθενών (10% των ανδρών και 32% των γυναικών). Σε αυτόλογο µεταµόσχευση περιφερικών κυττάρων υποβλήθηκε το 18% του συνόλου των ασθενών (10% των ανδρών και 27% των γυναικών) ενώ σε αλλογενή µεταµόσχευση περιφερικών κυττάρων υποβλήθηκε το 15% του συνόλου των ασθενών (25% των ανδρών και 7% των γυναικών). Πίνακας 4: Περιγραφικά χαρακτηριστικά των ασθενών Συνολικά Άνδρες Γυναίκες Αριθµός ασθενών (%) (43) 41 (57) Μέση ηλικία κατά την µεταµόσχευση (Τ.Α.), έτη 30,4 (9,7) 29,8 (10,7) 30,9 (9,03) Μέση ηλικία κατά τον 1ο ενδοκρινολογικό έλεγχο (Τ.Α.), χρόνια 32,6 (10,0) 31,9 (11,1) 33,1 (9,2) ιάµεση διάρκεια από την µεταµόσχευση τον 1ο ενδοκρινολογικό έλεγχο (εύρος), έτη 1,5 (0,2 9,8) 1,7 (0,3 6,3) 1,3 (0,2 9,8) Νόσος (%) Οξεία Λεµφοβλαστική Λευχαιµία (ΟΛΛ) Χρόνια Μυελογενής Λευχαιµία (ΧΜΛ) Οξεία Μυελογενής Λευχαιµία (ΟΜΛ) NON HODGKIN Λέµφωµα (NHL) Nόσος HODGKIN ΠΜ, ΣΚΠ, ΑΑ, ΜΑ, ΛΛ Θεραπεία (%) BUCY (Busulphan,Cyclophosphamide) BEAM (BICNU, Etoposide,Aracytin, Melphalan) BECYM (BICNU, Etoposide, cyclophosphamide, Melphalan) BEAM+BUCY Είδος µεταµόσχευσης (%) Αλλογενής Μεταµόσχευση Μυελού (ΑΛΛΟ BMT) Αυτόλογος Μεταµόσχευση Μυελού (ΑΥΤΟ BMT) Αυτόλογος Μεταµόσχευση Περιφερικών κυττάρων (ΠΕΡΙ. ΚΥΤ.ΑΥΤΟ) Αλλογενής Μεταµόσχευση Περιφερικών κυττάρων (ΠΕΡΙΦ. ΚΥΤ. ΑΛΛΟ) Τ.Α.: Τυπική απόκλιση 9 (13) 13 (18) 21 (29) 4 (5) 16 (22) 9 (13) 50 (69) 6 (8) 12 (17) 4 (6) 31 (44) 17 (23) 13 (18) 11 (15) 5 (16) 5 (16) 9 (29) 2 (7) 5 (16) 5 (16) 26 (84) 1 (3) 1 (3) 3 (10) 17 (55) 3 (10) 3 (10) 8 (25) 4 (10) 8 (20) 12 (29) 2 (5) 11 (26) 4 (10) 24 (59) 5 (12) 11 (27) 1 (2) 14 (35) 14 (33) 10 (25) 3 (7) 39

40 Γράφηµα 1: Κατανοµή φύλου 43% Άνδρες 31 Γυναίκες 41 57% Γράφηµα 2: Κατανοµή νόσου ΠΜ,ΣΚΠ,ΑΑ,ΜΑ,ΛΛ 9 ΟΛΛ 9 13% 13% N. HODGKIN 16 22% 18% ΧΜΛ 13 5% 29% NON HODGKIN 4 ΟΜΛ 21 40

41 Γράφηµα 3: Κατανοµή θεραπείας BEAM+BUCY 4 BECYM 12 6 % 17% BEAM 6 8% 69% BUCY 50 Γράφηµα 4: Είδος µεταµόσχευσης ΑΛΛΟ Π. ΚΥΤ/ΡΑ 11 15% ΑΥΤΟ Π. ΚΥΤ/ΡΑ 14 18% 44% ΑΛΛΟ ΒΜΤ 31 23% ΑΥΤΟ ΒΜΤ 16 41

42 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Α. Περιγραφή ορµονικών µετρήσεων σε άνδρες και γυναίκες ασθενείς µετά απο διεγερτικές δοκιµασίες TRH και LHRH σε τρεις διαδοχικούς ελέγχους ανά έτος Στην διάρκεια της παρακολούθησης των ασθενών, κατά τον πρώτο έλεγχο και στη συνέχεια στους επόµενους δύο επανελέγχους µε χρονική απόσταση 12 µηνών, µελετήθηκαν οι λειτουργίες των αξόνων Υποθάλαµος Υπόφυση Θυρεοειδής και Υποθάλαµος Υπόφυση Υποθάλαµος Υπόφυση Γονάδες. Προσδιορίστηκαν γι αυτό το σκοπό τα επίπεδα των βασικών τιµών της θυρεοτρόπου ορµόνης TSH, της ελεύθερης θυροξίνης FT4, της θυλακιοτρόπου ορµόνης FSH, της ωχρινοποιητικής ορµόνης LH, της προλακτίνης PRL και της τεστοστερόνης και κατόπιν τα επίπεδα των ίδιων ορµονών µετά από διέγερση µε τους εκλυτικούς τους παράγοντες στους χρόνους 30, 60 και 90 λεπτών της ώρας από την χορήγηση των αντίστοιχων εκλυτικών παραγόνων (δοκιµασία TRH LHRH). Συνολικά µελετήθηκαν 72 ασθενείς, 31 άνδρες και 41 γυναίκες. Ο πρώτος βασικός έλεγχος ήταν εφικτός για όλους τους ασθενείς. Ο επανέλεγχος 12 µήνες αργότερα κατέστη δυνατός για µικρότερο αριθµό ασθενών, (αναφέρεται στους επί µέρους πίνακες), ενώ ακόµη µικρότερος ήταν ο αριθµός των ασθενών που ολοκλήρωσαν το πρωτόκολλο µελέτης µε επανέλεγχο 2 έτη µετά τον πρώτο βασικό έλεγχο. Ο µικρός αριθµός των ασθενών που ολοκλήρωσε την µελέτη είναι συνάρτηση ιδιαιτεροτήτων που παρουσίαζε η οµάδα αυτή των µεταµοσχευµένων ασθενών καθώς τα πολλαπλά προβλήµατα που αντιµετώπιζαν µετά την µεταµόσχευση ανάγκασαν πολλούς να διακόψουν την παρακολούθηση τους από την κλινική µας για µεγάλα χρονικά διαστήµατα. Ενδεικτικά αναφέρονται επιπλοκές µετά την µεταµόσχευση όπως η υποτροπή ή η έξαρση της χρόνιας νόσου του µοσχεύµατος κατά του ξενιστή (GVHD), η πνευµονική ασπεργίλλωση, η λοίµωξη από κυτταροµεγαλοϊο, τα κατάγµατα και ο περιορισµός µετακινήσεων λόγω σοβαρού βαθµού οστεοπόρωσης εκ κορτικοειδών και άσηπτη νέκρωση των κεφαλών των µηριαίων για την οποία µάλιστα πέντε από τους ασθενείς µας υποβλήθηκαν σε ολική αρθροπλαστική ισχίου. Με την δοκιµασία TRH µελετήθηκαν στην πρώτη επίσκεψη 70 ασθενείς (30 άνδρες και 40 γυναίκες), στη δεύτερη επίσκεψη ένα έτος αργότερα 35 ασθενείς (15 άνδρες και 20 γυναίκες) και στην τρίτη επίσκεψη δύο έτη αργότερα 22 ασθενείς 42