Διατμηματικό Πρόγραμμα Μεταπτυχιακών Σπουδών. Πληροφορικής Επιστημών Ζωής ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ

Transcript

1 Διατμηματικό Πρόγραμμα Μεταπτυχιακών Σπουδών Πληροφορικής Επιστημών Ζωής ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Δημιουργία Ιατρικού Φακέλου με χρήση CMS. Ανάλυση απαιτήσεων του Ιατρικού Φακέλου και των συστημάτων του από τη σκοπιά της πληροφορικής και της οικονομίας. Επιβλέπων καθηγητής Γεώργιος Παυλίδης Καλιμάνη Δήμητρα Πάτρα,

2 2

3 Στους αγαπημένους μου γονείς 3

4 Ευχαριστίες Θα ήθελα να ευχαριστήσω τον επιβλέποντα της διπλωματικής εργασίας μου, Καθηγητή κ. Γεώργιο Παυλίδη, ο οποίος, μου έδωσε τη δυνατότητα να ασχοληθώ με ένα τόσο σημαντικό ζήτημα στην Κοινωνία της Πληροφορικής όπως είναι ο Ηλεκτρονικός Ιατρικός Φάκελος καθώς και για την πολύτιμη βοήθεια και καθοδήγησή του καθ όλη την διάρκεια εκπόνησης της διπλωματικής μου εργασίας. Επίσης, ένα μεγάλο ευχαριστώ στην οικογένειά μου και συγκεκριμένα στην αδερφή μου Ευαγγελία για την αμέριστη συμπαράστασή της όλα τα χρόνια των σπουδών μου, καθώς και στις φίλες μου Ιωάννα και Θεοδώρα για τις πολύτιμες συμβουλές και στήριξή τους 4

5 5

6 6

7 Περίληψη Η πραγματικότητα είναι ότι στη σημερινή εποχή τα Δημόσια Νοσοκομεία αντιμετωπίζουν σοβαρά προβλήματα διαχείρισης και εκσυγχρονισμού των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας με κύριο αποτέλεσμα την αναποτελεσματικότητα της λειτουργίας τους και δυστυχώς το χαμηλό βαθμό ικανοποίησης των πολιτών. Ο πολίτης που καταφεύγει σε ένα Δημόσιο Νοσοκομείο ζητώντας την απαραίτητη υγειονομική φροντίδα και περίθαλψη δηλώνει σιωπηρά την εμπιστοσύνη του στις υπηρεσίες παροχής υγείας, καθώς και την αποδοχή του στο σύστημα της Δημόσιας Διοίκησης. Το σύστημα όμως δημιουργεί παραλείψεις, καθυστερήσεις, χαοτική γραφειοκρατία και υπέρογκες χρηματικές και μη- επιβαρύνσεις που έχουν σαν αποτέλεσμα τη χαμηλή απόδοση παραγωγής υπηρεσιών υγείας και την άναρχη λειτουργία του ιδιωτικού τομέα. Στην παρούσα διπλωματική εργασία θα μελετήσουμε τις αιτίες των προβλημάτων αυτών καθώς και τον Ιατρικό Φάκελο μέσα από τη σκοπιά της Πληροφορικής και λιγότερο της Οικονομίας. Όπως γνωρίζουμε τα τελευταία χρόνια η ανάπτυξη της τεχνολογίας έχει επιβάλλει μια διαφορετική παρουσίαση και οργάνωση της πληροφορίας. Ολοένα και περισσότερα εργαλεία δημιουργούνται ώστε να εξυπηρετήσουν τις ανάγκες για διαχείριση και διάθεση πληροφοριών. Οι εξελίξεις, τα συμπεράσματα καθώς και οι προβληματισμοί που αφορούν τον ηλεκτρονικό φάκελο υγείας αποτελούν και τον επίλογο της παρούσης διπλωματικής εργασίας 7

8 Abstract The reality is that in today's era public hospitals are facing serious problems of management and modernization of health services with primary outcome inefficiency of operation and unfortunately the low degree of satisfaction. The citizen who resorts to a Public Hospital seeking necessary health care and care implicitly declares its confidence in the health services and the acceptance of the system of public administration. But the system creates omissions, delays, chaotic bureaucracy and excessive monetary and non-charges have resulted in a low yield health services and the uncontrolled operation of the private sector. In this particular paper we will study the causes of these problems and the medical records through the perspective of IT and less of the economy. As we know in recent years the development of technology has imposed a different presentation and organization of information. More and more tools are created to serve the needs for management and disposal information. These developments, findings and concerns relating to electronic health records is also the epilogue of this paper... 8

9 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Κεφάλαιο 1. Ιατρικός Φάκελος Ασθενή Εισαγωγή Η ιστορία του Ιατρικού Φακέλου Ορισμός Ιατρικού Φακέλου Μειονεκτήματα του Paper-based ιατρικού φακέλου Κεφάλαιο 2. Ηλεκτρονικός Ιατρικός Φάκελος Η σημερινή κατάσταση Ορισμός του Ηλεκτρονικού Ιατρικού Φακέλου Είδη του Ηλεκτρονικού Φακέλου Electronic Medical Records vs. Electronic Health Records Electronic Health (Care) Record and Citizen Health Record (CHR) Πλεονεκτήματα Ηλεκτρονικού Ιατρικού Φακέλου Πρότυπα εξασφάλισης του απορρήτου των δεδομένων Ο Ηλεκτρονικός Ιατρικός Φάκελος στην Ελλάδα Επιτυχημένα παραδείγματα σύγχρονων τεχνολογιών Κόστος Ηλεκτρονικού Ιατρικού Φακέλου Η πληροφορία στην Υγεία Ιατρική Πληροφορία Κωδικοποίηση της ιατρικής πληροφορίας Ανάλυση απαιτήσεων λογισμικού: Αναγκαία και αποτελεσματική Κεφάλαιο 3. Πληροφοριακά Νοσοκομειακά Συστήματα (ΠΝΣ) Εισαγωγή Συστήματα Διαχείρισης Περιεχομένου(CMS) Πλεονεκτήματα CMS Ανοιχτού Κώδικα Το CMS Joomla! Κεφάλαιο 4. Συστήματα Ηλεκτρονικών Ιατρικών Φακέλων Εισαγωγή Αμερική Μεγάλη Βρετανία Τσεχία IZIP Ηλεκτρονικός Φάκελος Υγείας βασισμένος στο διαδίκτυο Ηλεκτρονικός Ιατρικός Φάκελος στην Ελλάδα Ηλεκτρονικός Ιατρικος Φάκελος στο Κ.Υ. Ιτέας και το Γενικό Νοσοκομείο Άμφισσας Hospital Ελεύθερο Λογισμικό Ηλεκτρονικού Ιατρικού Φακέλου (EMR) και Oργάνωσης Νοσοκομείου

10 Model Hospital Management System (MHMS) Λογισμικό Ηλεκτρονικού Ιατρικού Φακέλου: ClearHealth OpenEMR PatientOS - Open Source (GPL) Healthcare Information System FreeMED Care2x MedCom Παράγοντες για την εφαρμογή του Ηλεκτρονικού Φακέλου Υγείας (ΗΦΥ) 70 Κεφάλαιο 5. Επίλογος Παράρτημα Α Λίστα σχημάτων...76 Παράρτημα Β-Λίστα πινάκων 76 10

11 Κεφάλαιο 1. Ιατρικός Φάκελος Ασθενή 1.1 Εισαγωγή Η ραγδαία εξέλιξη των Τεχνολογιών Πληροφορίας και Επικοινωνιών (ΤΠΕ), η ευρεία τους διάχυση σε όλη την οικονομία και η ενσωμάτωσή τους σε όλες σχεδόν τις διαστάσεις της καθημερινής ζωής χτίζουν μία παγκόσμια Κοινωνία της Πληροφορίας (ΚτΠ). Οι εξελίξεις αυτές στις ΤΠ&Ε χαρακτηρίζονται από την έντονη ανάπτυξη πληροφοριακών συστημάτων τα οποία υποστηρίζουν τη δημιουργία, την ανταλλαγή και τη διάχυση της πληροφορίας. Ο όρος τεχνολογία γενικά, αναφέρεται στην επιστημονική γνώση που απορρέει από τις τεχνικές διαδικασίες παραγωγής. Σκοπός της τεχνολογίας και της επιστήμης είναι να βοηθήσουν τους ανθρώπους στη κατανόηση της φύσης και της κοινωνίας και να τους υποστηρίξει στις συλλογικές παρεμβάσεις στον κοινωνικό περίγυρο και στο φυσικό περιβάλλον. Μέλημα της πολιτείας είναι η νέα αυτή κοινωνία που διαμορφώνεται να είναι μια κοινωνία για όλους, μια κοινωνία με ποιότητα ζωής. Σκοπός είναι να καταστούν προσιτά σε όλους τους πολίτες, τα οφέλη από την Κοινωνία των Πληροφοριών, και όσον αφορά στο θέμα της υγείας, η υγειονομική περίθαλψη τίθεται σε απευθείας σύνδεση, με την πρωτοβουλία της ηλεκτρονικής υγείας. Συγκεκριμένα για την ηλεκτρονική υγεία (ehealth): «Η ehealth αναφέρεται στη χρήση μοντέρνων τεχνολογιών πληροφοριών και επικοινωνίας (ΤΠΕ) ώστε να ικανοποιήσει τις ανάγκες των πολιτών, ασθενών, επαγγελματιών υγείας καθώς και δημιουργών πολιτικών» (European Commission and the Greek Presidency, 2003). Μία νέα ευρωπαϊκή πολιτική για τη χρήση των ΤΠΕ μέσα στα πλαίσια της Κοινωνίας της Πληροφορίας, είναι η πρωτοβουλία «i2010: Μία ευρωπαϊκή Κοινωνία της Πληροφορίας για ανάπτυξη και απασχόληση» (i2010: A European information society for growth and employment). Η πρωτοβουλία i2010 αποτελεί τη συνέχιση των σχεδίων δράσεων e-europe 2002 και e- Europe 2005, όσον αφορά στην εφαρμογή και προώθηση των ΤΠΕ στην Ευρώπη. Ένας από τους βασικούς άξονες που μελετά είναι: η βελτίωση των δημόσιων υπηρεσιών και της ποιότητας ζωής, χωρίς αποκλεισμούς (European Commission, 2005a). Ο άξονας αυτός ονομάζεται συνήθως «einclusion», που σημαίνει ηλεκτρονική ένταξη. Για την υλοποίηση της παραπάνω πρωτοβουλίας, η Επιτροπή εξέδωσε ανακοίνωση που αφορά στην πρόσβαση και συγκεκριμένα την ανακοίνωση για «Ηλεκτρονική προσβασιμότητα» (eaccessibility) για όλους τους πολίτες, χωρίς αποκλεισμούς (European Commission, 2005b). «Η γνώση για την ηλεκτρονική υγεία (ehealth literacy) ορίζεται ως η δυνατότητα του να ψάχνεις, να βρίσκεις, να κατανοείς και να εκτιμάς ιατρικές πληροφορίες από ηλεκτρονικές πηγές και να εφαρμόζεις αυτήν τη γνώση στην επίλυση ενός προβλήματος υγείας» (Norman and Skinner, 2006). Σημαντικό ρόλο για τη διασφάλιση των ανωτέρω έχει η εφαρμογή των επιχειρησιακών κανόνων οι οποίοι θεσμοθετούν καταστάσεις, δράσεις, ενέργειες και παράλληλα επηρεάζουν τη συμπεριφορά των εργαζομένων άμεσα ή έμμεσα, με αντικειμενικό σκοπό τον ευκολότερο χειρισμό δεδομένων, υλικών και ανθρώπινων πόρων. Μεγάλη σημασία επίσης έχει η εφαρμογή της ΤΠ&Ε στη παραγωγή, διακίνηση και διάχυση της ιατρικής πληροφορίας στο περιβάλλον των δημόσιων νοσοκομείων, στο οποίο συχνά απαντάται η σύγκρουση ανάμεσα στον 11

12 ορθολογισμό της τεχνολογίας και τη νοοτροπία του ιατρικού σώματος. Η πληροφορία αυτή βρίσκεται συγκεντρωμένη στον Ηλεκτρονικό Φάκελο ασθενή ο οποίος συνιστά τη βάση της ιατρικής πληροφορίας στο χώρο και στο χρόνο, εφόσον αυτή σχετίζεται με ενιαία σχήματα κωδικοποιήσεων τα οποία χαρακτηρίζονται από σταθερότητα, αξιοπιστία, ακρίβεια και ευελιξία και υλοποιούνται κάτω από διεθνή πρότυπα. ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΕΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΑΚΤΙΝΟΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΙΑΤΡΙΚΕΣ Σχήμα 1. Η κατανομή των εφαρμογών πληροφορικής στα δημόσια νοσοκομεία. 12

13 1.2 Η ιστορία του Ιατρικού Φακέλου Η ιστορία του Ιατρικού Φακέλου ξεκινά από πολύ παλιά. Τον πέμπτο αιώνα π.χ., οι ιατρικές εκθέσεις επηρεάσθηκαν εντόνως από τον Ιπποκράτη. Εκείνος πρώτος συνηγόρησε το Ιατρικό Ιστορικό να εξυπηρετεί τους εξής δύο στόχους: Να αντικατοπτρίζει με ακρίβεια την πορεία της ασθένειας του ασθενή. Να υποδεικνύει τις πιθανές αιτίες της. Μέχρι τότε, όπως ιστορικά γνωρίζουμε, τα ιατρικά ιστορικά περιείχαν γεγονότα που προηγούνταν της ασθένειας. Ο Ιπποκράτης όμως περιέγραφε την πορεία της ασθένειας και κατέγραφε τις παρατηρήσεις του με καθαρά χρονολογική σειρά. Το ιατρικό αυτό ιστορικό που περιγράφεται με αυτόν τον τρόπο, ονομάζεται time-oriented medical record. Οι περιγραφές εδώ είναι χρονολογημένες όπως τις περιγράφουν ο ασθενής και οι συγγενείς του. Για τον Ιπποκράτη, ήταν πολύ σημαντικό να υπολογισθεί η προγνωστική αξία των ευρημάτων και γι αυτόν τον λόγο σημαντικό ρόλο παίζουν οι επαρκώς καταγεγραμμένες ιστορίες των ασθενειών. Το σπουδαιότερο έργο των ιατρών αλλά και των νοσοκόμων είναι να ανακουφίζουν τον πόνο των ασθενών, πρέπει όμως να γνωρίζουν τα όρια τους και να απέχουν από άσκοπες παρεμβάσεις. Το όραμα αυτό του Ιπποκράτη αποτελεί σήμερα το εφαλτήριο για τον όρκο που δίνουν όλοι οι γιατροί προτού αρχίσουν να εξασκούν το λειτούργημά τους. Μέχρι το τέλος του 18ου αιώνα, οι ιατροί χρησιμοποιούσαν ότι άκουγαν, έπιαναν, έβλεπαν για να στηρίζουν τις παρατηρήσεις τους. Τότε ήταν που άρχισαν να εφευρίσκονται τα διάφορα διαγνωστικά όργανα και έτσι σιγά-σιγά άρχισε να αναπτύσσεται μια καινούρια ορολογία προκειμένου να εκφραστούν τα καινούρια ευρήματα των οργάνων αυτών. Όπως είναι φυσικό, η πρόοδος της τεχνολογίας έφερε και την περαιτέρω επέκταση του ιστορικού του ασθενούς, πέρα από την ιστορία που διηγούνταν μέχρι τότε οι ίδιοι οι ασθενείς και οι συγγενείς τους. Συνεχίζοντας την περιπλάνηση μέσα στην ιστορία, μετά την προτυποποίηση του ιστορικού των ασθενών, τα γραπτά ήταν ένα μείγμα από αποτελεσμάτων εξετάσεων, σκέψεων, θεραπευτικών πλάνων και ευρημάτων και άλλες άναρχες σημειώσεις. Έτσι στην περίπτωση που οι ασθενείς παρακολουθούνταν για παραπάνω από μια ενοχλήσεις-ασθένειες η παραπάνω μέθοδος δεν βοηθούσε ιδιαίτερα. Το 1960 λοιπόν, ο Weed βελτίωσε την οργάνωση του ιστορικού των ασθενών εισάγοντας το problem oriented medical record, σύμφωνα με το οποίο σε κάθε ασθενή αποδίδεται ένα ή περισσότερα προβλήματα. Οι σημειώσεις καταγράφονται για κάθε πρόβλημα χωριστά σύμφωνα με τη δομή SOAP που σχηματίζεται από το Υποκείμενο(Subjective), Αντικείμενο(Objective), Αξιολόγηση(Assessment), και Θεραπεία(Plan). Πέρα από την περαιτέρω βελτίωση στην προτυποποίηση και διάταξη του ιστορικού του ασθενή, κύριος στόχος του μοντέλου SOAP είναι να αναπαραστήσει καλύτερα τη γραμμή κρίσης και λήψης αποφάσεων του θεράποντα. Παρόλο που το problem oriented medical record έγινε αποδεκτό, στην πράξη παρατηρήθηκε ότι τα δεδομένα που σχετίζονται με περισσότερα από ένα πρόβλημα πρέπει να καταγράφονται αρκετές φορές. 13

14 1.3 Ορισμός Ιατρικού Φακέλου Ο όρος «ιατρικός φάκελος» είναι λίγο πολύ κατανοητός σε όλους. Δύσκολα όμως κάποιος μπορεί να δώσει έναν ακριβή ορισμό. Όλοι καταλαβαίνουμε ότι το περιεχόμενο ενός ιατρικού φακέλου αφορά έγγραφα σχετικά με την κατάσταση της υγείας ενός ασθενή, όπως: παραπεμπτικά εξετάσεων, αποτελέσματα εξετάσεων, καταγραφή στοιχείων νοσηλείας, ακτινογραφίες, καρδιογραφήματα, κοκ. Κάπου εδώ όμως αρχίζουν οι ερωτήσεις: Ανήκουν στο περιεχόμενο ενός ιατρικού φακέλου πληροφορίες που αφορούν τυχόν πληρωμές ιατρικού και παραϊατρικού προσωπικού από τον οικονομικά υπόχρεο; Ανήκουν στο περιεχόμενο του ιατρικού φακέλου πληροφορίες που αφορούν το ασφαλιστικό προφίλ του ασθενή; Πόσο αναλυτική πρέπει να είναι η καταγραφή των ιατρικών στοιχείων στον φάκελο; Πόσο αναλυτική πρέπει να είναι η καταγραφή των δημογραφικών στοιχείων ή του τρόπου ζωής του ασθενή; Υπάρχει κάποιος ιδιαίτερος τρόπος με τον οποίο θα πρέπει να καταγράφονται τα στοιχεία στον ιατρικό φάκελο; Απαίδευτα θα μπορούσε κανείς να απαντήσει: όχι, ναι, πολύ, ελάχιστη, δεν ξέρω. Η πραγματικότητα είναι ότι στις παραπάνω ερωτήσεις (και σε πολλές παρόμοιες ερωτήσεις που ανακύπτουν κάθε φορά που κάποιος προσπαθεί να ασχοληθεί με τον ιατρικό φάκελο), η διεθνής κοινότητα που ασχολείται με το θέμα δεν έχει δώσει ξεκάθαρη, καθολικά αποδεκτή απάντηση. Ποιο είναι λοιπόν το πρόβλημα που καλείται να λύσει η χρήση του ιατρικού φακέλου; Η απάντηση στην ερώτηση αυτή, πιθανόν να οδηγήσει στον ορισμό του περιεχομένου του. Παραδοσιακά ο ιατρικός φάκελος εξυπηρετεί του παρακάτω σκοπούς [Guide to Medical Informatics, The Internet and Telemedicine by ENRICO COIERA, 1997]: 1. Αποτελεί ένα μέσο επικοινωνίας ανάμεσα στο ιατρικό και παραϊατρικό προσωπικό που ασχολείται με τον συγκεκριμένο ασθενή. Οδηγίες θεραπείας, διαγνώσεις, παραπεμπτικά με ειδικές οδηγίες, καταγραφή πορείας νόσου κ.λπ., δρομολογούνται στους διαφόρους εμπλεκόμενους, που δεν έχουν τη δυνατότητα της μεταξύ τους άμεσης επικοινωνίας, μέσω του ιατρικού φακέλου. 2. Κατά την περίοδο αντιμετώπισης του προβλήματος, ο ιατρικός φάκελος αποτελεί το σημείο αναφοράς στο οποίο ανατρέχει κάποιος για να έχει μια εικόνα της κατάστασης του ασθενή. Οι εμπλεκόμενοι σε ένα ιατρικό επεισόδιο γνωρίζουν ότι για να δουν τα αποτελέσματα μιας εξέτασης, πρέπει να ανατρέξουν στον ιατρικό φάκελο του ασθενή. 3. Ανεπίσημα, ο ιατρικός φάκελος χρησιμεύει και ως «χώρος εργασίας» όπου καταγράφονται ιδέες και εντυπώσεις για το πρόβλημα του ασθενή και την πορεία της αντιμετώπισης του προβλήματος. Είναι ο χώρος όπου κάποιος μπορεί να πληροφορηθεί την εξέλιξη του περιστατικού ως μια αφήγηση τρίτων, όπως χαρακτηριστικά αναφέρουν οι Kay and Purves, Αυτό εξηγεί και το γιατί ο ιατρικός φάκελος δεν είναι σχεδόν ποτέ η «ιστορία του ασθενή» αλλά μια ιστορία ειπωμένη από τους άλλους (τους ειδικούς). 14

15 4. Με την ολοκλήρωση ενός επεισοδίου, ο ιατρικός φάκελος είναι το μέρος που φυλάσσονται όλα τα κλινικά δεδομένα για μελλοντική χρήση, είτε αυτή αφορά περαιτέρω θεραπεία του ασθενή, είτε αφορά την έρευνα [Handbook of Medical Informatics by J.H. van Bemmel, M.A. Musen, 1997]: κλινική έρευνα, επιδημιολογικές μελέτες, εκτίμηση της ποιότητας των προσφερόμενων υπηρεσιών και έρευνα αγοράς φαρμάκων. 5. Μπορεί να χρησιμεύσει για τον μετέπειτα έλεγχο των διαδικασιών που ακολουθήθηκαν κατά τη διάρκεια της θεραπείας του ασθενή, π.χ. στην περίπτωση υποψίας ιατρικού λάθους. 6. Χρησιμεύει ως μέσο διασταύρωσης των οικονομικών στοιχείων που αφορούν το επεισόδιο. Για παράδειγμα, οι περισσότερες ασφαλιστικές εταιρείες, απαιτούν στοιχεία του φακέλου ώστε να αποφανθούν για την κάλυψη συγκεκριμένων εξετάσεων, ελέγχοντας την αναγκαιότητα πραγματοποίησης της εξέτασης. 7. Συνεισφέρει στις ανάγκες που προκύπτουν από τη σύγχρονη αντίληψη γύρω από τη διοίκηση και διαχείριση, οι οποίες απαιτούν τη χρήση όσο το δυνατόν περισσότερων πληροφοριών που θα λειτουργήσουν υποστηρικτικά σε αποφάσεις που αφορούν τη διαχείριση ενός οργανισμού παροχής ιατρικών υπηρεσιών (π.χ. νοσοκομείο), αλλά και ολόκληρου του συστήματος υγείας μιας περιοχής ή ενός κράτους. Κατά συνέπεια, ο ιατρικός φάκελος θα πρέπει να αποτελείται από εκείνα τα στοιχεία που εξυπηρετούν τις προαναφερόμενες ανάγκες. Οι ερωτήσεις όμως παραμένουν αναπάντητες... Η προσέγγιση του ορισμού του προβλήματος είναι και η προσέγγιση που υιοθετεί και το prestandard ENV της Ευρωπαϊκής Επιτροπής Τυποποίησης (CEN). Αντιγράφουμε: «Ο Ιατρικός Φάκελος είναι η "αποθήκη" όλων των πληροφοριών που αφορούν στο ιατρικό ιστορικό του ασθενούς. Αποτελεί επομένως τη βάση της διάγνωσης και της θεραπευτικής αντιμετώπισης του ασθενούς αλλά και τη βάση επιδημιολογικών ερευνών. Επιπλέον, παρέχει πληροφορίες διοικητικής, οικονομικής και στατιστικής φύσεως, καθώς και ποιοτικού ελέγχου». Σκιαγραφείται δηλαδή το όραμα του περιεχομένου του ιατρικού φακέλου, χωρίς όμως να μπαίνει σε λεπτομέρειες. Δίνει κατευθυντήριες γραμμές, χωρίς να ορίζει (ή καν να προτείνει) τη λύση. Με άλλα λόγια: Ο ιατρικός φάκελος ασθενή είναι ένα διεπιστημονικό αντικείμενο μελέτης που εξαρτάται από διάφορους ετερογενείς παράγοντες, όπως: τα ήθη και έθιμα των λαών, τη νομοθεσία, την πολιτική και οικονομική κατάσταση των κρατών, την υλικό-τεχνολογική υποδομή τους, το επίπεδο των εμπλεκομένων στον χώρο της υγείας. Δεν μπορούμε, λοιπόν, να έχουμε την απαίτηση ενός αυστηρού ορισμού που θα επέτρεπε την ντετερμινιστική υλοποίηση του. Οι ιατρικοί φάκελοι ταξινομούνται σε σχέση με : 1. Το περιεχόμενο: Φάκελος ενδο-νοσοκομειακών ασθενών, Φάκελος εξω-νοσοκομειακών ασθενών, Φάκελος προσανατολισμένος στην αντιμετώπιση του ασθενούς. 2. Τη δομή: Φάκελος προσανατολισμένος στο πρόβλημα, Φάκελος προσανατολισμένος στο χρόνο, Φάκελος προσανατολισμένος στην εργασία, Φάκελος προσανατολισμένος 15

16 στην αντιμετώπιση του ασθενούς. 3. Το σκοπό: Νοσηλευτικός Φάκελος, Ακτινολογικός Φάκελος, Φαρμακευτικός Φάκελος. 4. Το μέσο που χρησιμοποιείται για την καταγραφή: Χειρόγραφος Φάκελος, Ηλεκτρονικός Φάκελος, Φάκελος Πολυμέσων, Φάκελος ασθενούς σε μικροφίλμ. 16

17 1.4 Μειονεκτήματα του Paper-based ιατρικού φακέλου Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι για δεκαετίες (για να μην πούμε αιώνες), η λύση του paper-based ιατρικού φακέλου έχει χρησιμοποιηθεί με σχετική επιτυχία. Είναι μια μέθοδος που χρησιμοποιεί ως βάση το χαρτί με το οποίο είναι εξοικειωμένοι οι περισσότεροι άνθρωποι και πάντως σίγουρα οι ασχολούμενοι με τα ιατρικά πράγματα. Προσθετικά στην εξοικείωση του ανθρώπου με το χαρτί και τη γραφή (που είναι το βασικότερο πλεονέκτημα), μπορούμε να αναφέρουμε την ευκολία μεταφοράς του και το αυτόνομο της μεθόδου (π.χ. δεν χρειάζεται κάποια πρίζα με ρεύμα, ή υπολογιστής για να ανακτήσει κανείς το περιεχόμενο του φακέλου) [Guide to Medical Informatics, The Internet and Telemedicine by ENRICO COIERA, 1997]. Το χαρτί όμως ως υλικό έχει κάποια σημαντικά μειονεκτήματα: Μπορεί να καταστραφεί εύκολα, ενώ είναι αρκετά επίπονη η διαδικασία της δημιουργίας αντιγράφων ασφαλείας. Φθείρεται με τη χρήση ή τον χρόνο, οπότε έχει περιορισμένο χρόνο ζωής. Είναι διαθέσιμο μόνο σε ένα μέρος την ίδια στιγμή. Παρόλα αυτά, τα σημαντικότερα προβλήματα που εμφανίζονται από τη χρήση ενός paperbased ιατρικού φακέλου δεν οφείλονται στο βασικό χρησιμοποιούμενο υλικό αλλά στο τι αυτό συνεπάγεται. Όταν, για παράδειγμα, ο ιατρός βρίσκεται μπροστά σε μια άδεια κόλλα χαρτί, κυριολεκτικά μπορεί να γράψει οτιδήποτε. Αυτό που θα γράψει δεν είναι βέβαιο ότι θα είναι χρησιμοποιήσιμο από αυτούς που θα το διαβάσουν. Αυτό μπορεί να οφείλεται σε διάφορους λόγους, που ξεκινούν από πιθανόν δυσδιάκριτο γραφικό χαρακτήρα και φτάνουν μέχρι την παράλειψη σημαντικών στοιχείων που πιθανόν δεν απασχολούν τον συγγραφέα αλλά αποτελούν καίρια στοιχεία που πρέπει να ξέρει ο αναγνώστης. Με λίγα λόγια, το περιεχόμενο του ιατρικού φακέλου εξαρτάται στον μέγιστο βαθμό από την ικανότητα του συγγραφέα του να καταγράψει και να αποδώσει σωστά τα στοιχεία που το αποτελούν. Βέβαια, αυτό δεν είναι ένα πρόβλημα που οφείλεται αποκλειστικά στην προσέγγιση του paper-based ιατρικού φακέλου, αλλά στις διαδικασίες και την προσέγγιση που ακολουθούνται στη συμπλήρωση του ιατρικού φακέλου. Πάντως, δεν είναι τυχαίο ότι αυτό το φαινόμενο συναντάται σχεδόν αποκλειστικά στην περίπτωση του paper-based ιατρικού φακέλου. Αξίζει να σημειωθεί ότι, όπως έχουν δείξει διάφορες μελέτες πάνω στο θέμα [Disk and Steen, 1991], οι ιατρικοί φάκελοι είναι απροσπέλαστοι σε ποσοστό 30% του χρόνου σε μεγάλους οργανισμούς (νοσοκομεία, κ.λπ.), ενώ συνήθως το περιεχόμενό τους είναι διασκορπισμένο σε διαφορετικά σημεία: γραφεία ιατρών, νοσοκομεία, διαγνωστικά κέντρα, κ.λπ. Ένα άλλο μειονέκτημα είναι ότι η πληθώρα ιατρικών φακέλων σε έναν οργανισμό μπορεί να είναι μοιραία όσο αφορά την χρησιμοποίησή τους από τους εργαζόμενους σε αυτόν, μια και το κόστος σε χρόνο και χρήμα για τη σωστή αποθήκευση και ταξινόμηση πιθανόν χιλιάδων φακέλων είναι τεράστιο. Επίσης, στην περίπτωση του paper-based ιατρικού φακέλου δεν μπορούμε να μιλάμε για την άμεση χρησιμοποίηση του περιεχομένου πληθώρας ιατρικών φακέλων για έρευνα, μια και κάτι τέτοιο απαιτεί ιδιαίτερη προσπάθεια (ανάγνωση των φακέλων, κωδικοποιημένη καταγραφή στοιχείων τους κ.λπ.) και το σημαντικότερο: χρόνο. Τέλος, έχει αποδειχθεί [Tang et al. 1994], [Guide to Medical Informatics, The Internet and Telemedicine by ENRICO COIERA, 1997] ότι το κλινικό προσωπικό κατ εξακολούθηση αποτυγχάνει στην ανεύρεση πληροφοριών από ένα paper-based ιατρικό φάκελο κατά τη διάρκεια μιας συνεδρίας με ασθενή: στη μελέτη 168 περιπτώσεων αποδείχθηκε ότι αναζητήθηκαν και δεν βρέθηκαν πληροφορίες σε ποσοστό 81%. Στο 95% αυτών των 17

18 περιπτώσεων ο ιατρικός φάκελος δεν ήταν διαθέσιμος κατά τη διάρκεια της συνεδρίας. Τα ποσοστά ανά κατηγορία μη διαθέσιμης πληροφορίας ήταν 36% για πληροφορίες που αφορούσαν εργαστηριακές εξετάσεις και πράξεις, 23% για φαρμακευτική και θεραπευτική αγωγή, 31% για ιατρικό ιστορικό και 10% για άλλες πληροφορίες. Όπως χαρακτηριστικά αναφέρεται, η μελέτη δεν εξετάζει τον αντίκτυπο που είχε η μη εύρεση της πληροφορίας στην εξέλιξη και το αποτέλεσμα της θεραπείας που τελικά ακολουθήθηκε για τους ασθενείς αυτούς. Η πραγματικότητα πάντως είναι ότι, παρά τα μειονεκτήματα, υπάρχει τουλάχιστον ένα μέρος ιατρών που προτιμούν τον paper-based ιατρικό φάκελο στην καθημερινή τους κλινική ρουτίνα [Tange, 1995]. 18

19 Κεφάλαιο 2. Ηλεκτρονικός Ιατρικός Φάκελος 2.1 Η σημερινή κατάσταση Η μηχανογράφηση δεδομένων ιατρικής υφής δεν ξεκίνησε από την ανάγκη αντιμετώπισης των προβλημάτων του paper-based ιατρικού φακέλου. Όπως σε όλες σχεδόν τις περιπτώσεις μηχανογράφησης, οι πρώτες διαδικασίες που μηχανογραφήθηκαν ήταν αυτές που είχαν να κάνουν με τα οικονομικά δεδομένα και την διαχείριση πόρων ενός συστήματος. Έτσι λοιπόν και στην περίπτωση του ιατρικού χώρου, οι πρώτες προσεγγίσεις είχαν να κάνουν με τη μηχανογράφηση των λογιστηρίων των οργανισμών υγείας και κατόπιν με τη διαχείριση πόρων (κλινών, ραντεβού, κ.λπ.). Αυτό είναι φυσικό, μια και: Οι διαδικασίες που αφορούν αυτούς τους χώρους είναι πιο καλά ορισμένες (γενική λογιστική, διαδικασίες υποβολών καταστάσεων σε ασφαλιστικούς φορείς, κ.λπ.). Υπήρχε άμεσο όφελος για τους οργανισμούς από άποψη χρόνου (μια και η μηχανογράφηση βελτιώνει σημαντικά το χρόνο ολοκλήρωσης τέτοιων διαδικασιών) και κόστους (μια και η μηχανογράφηση μειώνει τις απαιτήσεις σε ανθρώπινο δυναμικό). Σχετικά εύκολα, η μηχανογράφηση εκμηδένιζε την πιθανότητα ανθρώπινου (λογιστικού) λάθους. Το προσωπικό που θα χρειαζόταν να εκπαιδευτεί σε νέες τεχνολογίες ήταν ποσοτικά σημαντικά μικρότερο (απ το αντίστοιχο ιατρικό και παραϊατρικό προσωπικό) και κατά γενική ομολογία πιο εξοικειωμένο με τέτοιου είδους μηχανές (PCs, τερματικούς σταθμούς). Οι επενδύσεις που χρειάζονταν να γίνουν από τους οργανισμούς για την εισαγωγή νέων τεχνολογιών, ήταν καθοριστικά μικρότερες τόσο σε λογισμικό όσο και σε υλικό ή εκπαιδεύσεις προσωπικού. Με εξαίρεση ίσως ορισμένους κλάδους της ιατρικής, όπως τα εργαστήρια, όπου το προσωπικό χρησιμοποιεί σε μεγάλο βαθμό μηχανές στην καθημερινή κλινική ρουτίνα. Σε αντίθεση, τομείς όπως ο ιατρικός φάκελος, εμφανίζουν αρκετές δυσκολίες στη μηχανογράφησή τους: 1. Δεν υπάρχουν καλά ορισμένες διαδικασίες. Για παράδειγμα, δεν υπάρχει πρωτόκολλο περιγραφής των στοιχείων που πρέπει να καταγράφονται κατά την εξέταση ενός ασθενούς, μια και αυτό εξαρτάται πολύ από την πείρα του ιατρού, το ιατρικό πρόβλημα του ασθενή, την ειδικότητα του ιατρού, κ.λπ. 2. Δεν υπήρχε άμεσο όφελος για τους οργανισμούς, εκτός ίσως από την υποψία ότι θα βελτιωνόταν η ποιότητα των προσφερόμενων υπηρεσιών από τον οργανισμό, και αυτό, μάλιστα, σε μακροπρόθεσμο ορίζοντα [Evaluation of automated information systems in health care: an approach to classifying evaluative studies, Computer Methods and programs in Biomedicine, R.P. van der Loo, E.M. van Gennip, A.R. Bakker, A. Hasman, F.F. Rutten, 1995]. 19

20 3. Η εφαρμογή μηχανογράφησης δεν θα μπορούσε να εξαλείψει (ούτε καν να μειώσει αισθητά) την πιθανότητα ανθρώπινου λάθους, π.χ. στην περίπτωση μιας διάγνωσης. Συνήθως οι απόπειρες μηχανογράφησης προς αυτή την κατεύθυνση, απαιτούσαν την καταγραφή μεγάλου όγκου πληροφοριών από το ιατρικό προσωπικό με αποτέλεσμα τη δημιουργία καθυστέρησης στην ολοκλήρωση των καθηκόντων τους και, κατά συνέπεια, την «εκ των έσω» απόρριψη τέτοιων συστημάτων. 4. Το ιατρικό προσωπικό συνήθως αντιμετώπιζε με δέος και φόβο την τεχνολογία. 5. Οι πρώιμες προσπάθειες μηχανογράφησης είχαν «φτωχό» user-interface, κάτι που δυσχέραινε ιδιαίτερα τη χρησιμοποίησή της από ανθρώπους που αντιμετώπιζαν έτσι κι αλλιώς αυτή τους την υποχρέωση ως πάρεργο. Τα παραπάνω στοιχεία οδήγησαν στη σημερινή πραγματικότητα όπου πολύ λίγοι φορείς υγείας μπορούν να υποστηρίξουν ότι διαθέτουν ηλεκτρονικό φάκελο ασθενή. Σχεδόν σε όλους, υπάρχουν πληροφοριακά συστήματα, τα οποία όμως σε πολύ μικρό βαθμό αφορούν κλινικά στοιχεία για τους ασθενείς. Μπορούμε να πούμε ότι είναι διαχειριστικο-κεντρικά πληροφοριακά συστήματα. Περιφερειακά σε αυτή την προσέγγιση, υπάρχουν τμήματα ιατρικής πληροφορίας που καταγράφονται ηλεκτρονικά ή, ακόμα συχνότερα, παράγονται με τη βοήθεια μηχανογραφικών λύσεων, όπως για παράδειγμα τα εργαστήρια ενός νοσοκομείου. Σπάνια όμως τέτοιου είδους πληροφορίες συνθέτουν μια συνολική εικόνα για τον ασθενή, μια και αποτελούν ένα μικρό συνήθως μέρος της. Είναι χαρακτηριστικό ότι μια από τις πιο επιτυχημένες εφαρμογές ηλεκτρονικού φακέλου ασθενή [The impact of the HELP computer system on the LDS Hospital paper medical record, G.J. Kuperman, R.M. Gardner], κατάφερε να καταστήσει ηλεκτρονικά διαθέσιμα τα ιατρικά στοιχεία των ασθενών σε ποσοστό 25% επί του συνόλου, μόνο. Τα υπόλοιπα στοιχεία εξακολουθούσαν να είναι με τη μορφή εγγράφων. Εξάλλου, τις περισσότερες φορές η πληροφορία είναι διασκορπισμένη όχι μόνο σε διαφορετικούς οργανισμούς υγείας, αλλά ακόμα και στον ίδιο τον οργανισμό που συνήθως χρησιμοποιεί διαφορετικά πληροφοριακά συστήματα. 20

21 2.2 Ορισμός του Ηλεκτρονικού Ιατρικού Φακέλου Δεν υπάρχει ευρύτερη συναίνεση για το πως ορίζεται η έννοια του ιατρικού φακέλου, για μια κοινή για όλους ονομασία, καθώς και για το περιεχόμενό του. Υπάρχει ένας ακαδημαϊκός ορισμός από το Institute of Medicine (ΙοΜ - ΗΠΑ), που ονομάζει τον ηλεκτρονικό ιατρικό φάκελο CPR (Computer-based Patient Record) και αντικατοπτρίζει, κυρίως, το όραμα για τη διαχείριση της ιατρικής πληροφορίας και όχι την εφικτή υλοποίηση ενός τέτοιου συστήματος. Παραθέτω ένα απόσπασμα από την έκθεση του IοM με θέμα «The Computer-based Patient Record: An Essential Technology for Health Care»: «A computer-based patient record (CPR) is an electronic patient record that resides in a system specifically designed to support users by providing accessibility to complete and accurate data, alerts, reminders, clinical decision support systems, links to medical knowledge, and other aids. Future patient records should support patient care and improve its quality, enhance productivity and reduce administrative costs, support clinical and health services research, accommodate future developments, and ensure patient data confidentiality». Ένας κλασσικός Ηλεκτρονικός Ιατρικός Φάκελος Υγείας πρέπει να περιέχει τουλάχιστον σε κάθε χρονική στιγμή: 1. Την επίσκεψη-επαφή του ασθενούς. 2. Το ιστορικό. 3. Τη διάγνωση. 4. Τη νοσηλεία (συνταγογραφία, αποτελέσματα εργαστηριακών εξετάσεων ). 5. Τα δημογραφικά στοιχεία του ασθενούς (Όνομα, ΑΦΜ, Ασφαλιστικός φορέας, Ομάδα αίματος κτλ). Πάντως είτε ο φάκελος είναι κλασσικός είτε πολυμεσικός, θα πρέπει να επιτρέπει σε κάθε χρονική στιγμή την ανάκτηση των δεδομένων που αφορούν τον ασθενή είτε ανά μονάδα υγείας, είτε ανά υγειονομική περιφέρεια, είτε σε Εθνικό δίκτυο Είδη του Ηλεκτρονικού Φακέλου Σύμφωνα με το Ινστιτούτο Ιατρικών Φακέλων (Medical Records Institute), μπορούν να διακριθούν πέντε επίπεδα ενός Ηλεκτρονικού Φακέλου Φροντίδας της Υγείας (Electronic HealthCare Record-EHCR): 1. Ο Αυτοματοποιημένος Ιατρικός Φάκελος(Automated Medical Record) είναι ένα χειρόγραφο αρχείο, στο οποίο περιλαμβάνονται και κάποια έγγραφα που έχουν παραχθεί από υπολογιστή. 2. Ο Μηχανογραφημένος Ιατρικός Φάκελος (Computerized Medical Record -CMR) καθιστά τα στοιχεία του Αυτοματοποιημένου Ιατρικού Φακέλου ηλεκτρονικά διαθέσιμα. 3. Ο Ηλεκτρονικός Ιατρικός Φάκελος (Electronic Medical Record -EMR) αναδομεί και βελτιστοποιεί τα έγγραφα των προηγούμενων επιπέδων, διασφαλίζοντας τη διαλειτουργικότητα όλων των συστημάτων τεκμηρίωσης. 21

22 4. Ο Ηλεκτρονικός Φάκελος Ασθενούς (Electronic Patient Record -EPR) είναι ένας βασισμένος στον ασθενή ιατρικός φάκελος, που περιέχει πληροφορίες από πολλούς οργανισμούς. 5. Ο Ηλεκτρονικός Φάκελος Υγείας (Electronic Health Record - EHR) προσθέτει στον Ηλεκτρονικό Φάκελο Ασθενούς πληροφορίες σχετικά με την γενικότερη κατάσταση της υγείας του ασθενούς, οι οποίες δεν σχετίζονται κατ 'ανάγκη με μια ασθένεια Electronic Medical Records vs. Electronic Health Records Υπάρχουν ουσιαστικές διαφορές μεταξύ Ηλεκτρονικού Ιατρικού Φακέλου και Ηλεκτρονικού Φακέλου Υγείας, και αν ναι, τότε ποιες είναι αυτές ; Είναι γεγονός πως πολλοί άνθρωποι οι οποίοι δουλεύουν στον χώρο της υγείας χρησιμοποιούν τους όρους electronic medical record (EMR) and electronic health record (EHR) εναλλακτικά χωρίς να διακρίνουν κάποια διαφορά μεταξύ των δύο όρων. Οι επίσημοι ορισμοί για τον EMR και τον EHR όπως δίνονται από τον HIMSS Analytics είναι οι εξής: Electronic Medical Record (EMR): Πρόκειται για ένα περιβάλλον εφαρμογής το οποίο απαρτίζεται από την αποθήκευση των κλινικών δεδομένων, την κλινική απόφαση στήριξης, συγκεκριμένο ιατρικό λεξικό, μηχανοργάνωση δεδομένων με συγκεκριμένη σειρά εισαγωγής των δεδομένων, φαρμακευτικές αγωγές και τεκμηρίωση κλινικών εφαρμογών. Αυτό το περιβάλλον υποστηρίζει τις ηλεκτρονικές ιατρικές εγγραφές των ασθενών, και χρησιμοποιείται από τους ανθρώπους της υγειονομικής περίθαλψης, οι οποίοι μπορούν να τεκμηριώνουν, να παρακολουθούν και να διαχειρίζονται τις πληροφορίες αυτές δια μέσω του εκάστοτε νοσοκομείου, κλινικής στο οποίο νοσηλεύτηκε (care delivery organization CDO). Τα δεδομένα που βρίσκονται στον EMR είναι οι νόμιμες καταγραφές για το τι συνέβη στον ασθενή κατά τη διάρκεια της συνάντησης με το CDO και είναι ιδιοκτησία του CDO. Electronic Health Record (EHR): Ο EHR, αποθηκεύει ψηφιακά ένα υποσύνολο δεδομένων ή όλα τα δεδομένα σχετικά με τις ιατρικές πράξεις που έγιναν κατά τη διάρκεια της ζωής ενός ατόμου με σκοπό την υποστήριξη της ποιοτικής, προσβάσιμης και αποτελεσματικής συνέχειας στην παροχή υπηρεσιών υγείας. Ένα σύστημα EHR, είναι το πληροφορικό σύστημα που διαχειρίζεται και δουλεύει σ ένα σετ από EHR, και βοηθά στην πρόσβαση και την κοινή χρησιμοποίηση της υπάρχουσας πληροφορίας σε διαπιστευμένο προσωπικό φιλικό τρόπο. Πρόκειται δηλαδή, για ένα υποσύνολο του EMR κάθε οργανισμού παροχής περίθαλψης, που είναι στην ιδιοκτησία του ασθενούς και περιέχει τις εισαγωγές του ασθενούς. Είναι γεγονός ότι αυτοί οι δύο όροι εκφράζουν δύο διαφορετικές έννοιες, αλλά παρ όλα αυτά και οι δύο «δουλεύουν» για την επίτευξη των τοπικών, περιφερειακών και εθνικών στόχων που είναι : η ανάπτυξη της ασφάλειας των ασθενών η ανάπτυξη της ποιότητας και της αποδοτικότητας στην φροντίδα των ασθενών η ελάττωση του κόστους της ιατρικής περίθαλψης 22

23 Παρακάτω φαίνονται οι διαφορές του Electronic Medical Record και του Electronic Health Record, συγκεντρωμένες σε έναν πίνακα. Electronic Medical Records The legal record of the CDO A record of clinical services for patient encounters in a CDO These systems are being sold by enterprise vendors and installed by hospitals, health systems, clinics, etc. May have patient access to some results info through a portal but is not interactive Does not contain other CDO encounter information Electronic Health Record Subset (i.e CCR or CCD) of information from various CDOs where patient has had encounters Owned by patient or stakeholder Community, state, or regional emergence today(rhios) or nationwide in the future Provides interactive patient access as well as the ability for the patient to append information Connected by NHIN Πίνακας 1. Διαφορές μεταξύ Electronic Medical Record και Electronic Health Record Electronic Health (Care) Record and Citizen Health Record (CHR) Στην Ευρώπη επικρατεί κυρίως ο όρος Electronic Health (Care) Record, ενώ τα τελευταία χρόνια ακούγεται όλο και περισσότερο ο όρος Citizen Health Record (CHR). Σχετικά με το τελευταίο μπορούμε να κάνουμε δυο παρατηρήσεις: 1) Αντικαταστάθηκε ο όρος Patient (ασθενής) από το Citizen (πολίτης). Η αλλαγή αυτή είναι περισσότερο από μια απλή αντικατάσταση λέξης. Δίνει το στίγμα της νέας πολιτικής που πρέπει να ακολουθηθεί στον ευρύτερο χώρο της υγείας: η πρόληψη θα πρέπει να είναι η βάση κάθε σύγχρονου συστήματος υγείας. Επιπλέον, το συνεχώς ζητούμενο είναι η ποιότητα των παρεχομένων υπηρεσιών καθώς ο πολίτης από ασθενής γίνεται καταναλωτής υπηρεσιών υγείας και συνεπώς είναι πιο απαιτητικός. Τέλος, δεν μπορούμε να αγνοήσουμε την αλλαγή που επιφέρει η νέα αυτή θεώρηση του ιατρικού φακέλου στο περιεχόμενό του: Θα πρέπει να περιλαμβάνει στοιχεία που πιθανόν πριν, λόγω της problem-oriented προσέγγισης, δεν είχαν θέση στον ιατρικό φάκελο όπως για παράδειγμα, εμβόλια, προγραμματισμός ραντεβού, κ.λπ. 2) Εξαλείφθηκε ο όρος Electronic. Αυτό βέβαια δεν υπονοεί την οπισθοχώρηση στην απόφαση μηχανογράφησης του ιατρικού φακέλου. Το αντίθετο μάλιστα: σήμερα είναι αδιανόητο να αναφερόμαστε σε ιατρικό φάκελο και να μην υπονοούμε την ηλεκτρονική του μορφή. Τον όρο Citizen Health Record (Φάκελος Υγείας του Πολίτη, ΦΥΠ) υιοθετεί και η χώρα μας, μια και είναι ο πιο αντιπροσωπευτικός και, κυρίως, αυτός που υποδηλώνει πληρέστερα το σύγχρονο όραμα του παγκόσμιου πολίτη ως προς τις απαιτούμενες υπηρεσίες υγείας. 23

24 Ποιες είναι όμως οι απαιτήσεις που πρέπει να ικανοποιεί ο Φάκελος Υγείας του Πολίτη; Καταρχήν, θα πρέπει να καλύπτει την καταγραφή και συντήρηση του περιεχομένου του ιατρικού φακέλου και επιπλέον να αντιμετωπίζει επιτυχώς όλα τα προβλήματα που προκύπτουν από την ηλεκτρονική φύση του, όπως: 1. Ασφάλεια: πρέπει να διασφαλίζεται η ιδιωτικότητα, να πραγματοποιείται πιστή καταγραφή των κλινικών ενεργειών και των ενεργειών του χρήστη, ταυτοποίηση του χρήστη και έλεγχος πρόσβασης. 2. Διασυνδεσιμότητα: είναι αναγκαία η δυνατότητα διανομής και ανταλλαγής δεδομένων σε σημασιολογικό επίπεδο. Αυτό επιτρέπει όχι μόνο την αναγνωσιμότητα των δεδομένων από ανθρώπους αλλά και την αυτοματοποιημένη επεξεργασία των δεδομένων από άλλα συστήματα 3. Ευρύτητα-περιεκτικότητα: πρέπει να υπάρχει η δυνατότητα υποστήριξης μιας ευρείας γκάμας πρακτικών στο χώρο της ιατρικής φροντίδας, υποστήριξης πολλών τύπων δεδομένων, υποστήριξης εισαγωγής δεδομένων σε δομημένη μορφή καθώς και σε μορφή ελευθέρου κειμένου. 4. Μεταφερσιμότητα: θα πρέπει τα συστήματα να είναι μεταφέρσιμα και συνενώσιμα μεταξύ ιδρυμάτων, ανεξάρτητα από το υλικό, το λογισμικό και την εθνική γλώσσα που χρησιμοποιεί ο καθένας. 5. Εξέλιξη: πρέπει να υπάρχει η δυνατότητα υποστήριξης ιατρικού φακέλου για μακρά χρονικά διαστήματα, μέσω της συμβατότητας επεξεργασίας του ιατρικού φακέλου από προηγούμενες και επόμενες εκδόσεις συστημάτων λογισμικού. 24

25 2.3 Πλεονεκτήματα Ηλεκτρονικού Ιατρικού Φακέλου Ο τομέας της υγείας θεωρείται ο μεγαλύτερος εντάσεως πληροφορίας τομέας του κόσμου. Υπολογίζεται ότι κάθε χρόνο δαπανούνται στις ΗΠΑ πάνω από 450 δις δολάρια για τη διαχείριση ιατρικών πληροφοριών, σχεδόν το ένα τρίτο του συνολικού ετησίου προϋπολογισμού της βιομηχανίας της Υγείας. Η διείσδυση των τεχνολογιών αιχμής στον ιατρικό κόσμο καταρρίπτει τα αντικειμενικά εμπόδια του παρελθόντος, που δημιουργούν τόσο η απόσταση όσο και ο χρόνος, ενώ παράλληλα προσφέρει τα απαραίτητα εργαλεία και τις μεθόδους για την παροχή αναβαθμισμένων υπηρεσιών πρωτοβάθμιας υγείας. Η κοινωνία των Πληροφοριών αλλάζει ριζικά τον τομέα της Υγείας, εισάγοντας αλλαγές στη διαχείριση των συστημάτων αρχειοθέτησης ιατρικών δεδομένων, οι οποίες στοχεύουν στη σωστή διαχείριση των ιατρικών πληροφοριών ενός ασθενούς. Παράλληλα, στην ιατρική επιστήμη, όλο και περισσότερο διαπιστώνεται η ανάγκη για τη συγκέντρωση όσο το δυνατόν μεγαλύτερου όγκου πληροφοριών για την πληρέστερη εικόνα της υγείας ενός ασθενή. Έχει δημιουργηθεί δηλαδή η ανάγκη για εύκολη πρόσβαση στο σύνολο των δεδομένων ενός ιατρικού φακέλου, η επεξεργασία των οποίων θα έχει σαν αποτέλεσμα την διεξαγωγή σωστών συμπερασμάτων σε ό,τι αφορά την εικόνα των παρελθόντων ιατρικών εξετάσεων και των μελλοντικών ενεργειών που αφορούν τον ασθενή. Η πληροφόρηση μέσω του ηλεκτρονικού ιατρικού φακέλου παρέχει ένα μέσο επικοινωνίας μεταξύ των ιατρών του ιδίου ή ακόμη και διαφορετικών νοσοκομείων ή ακόμη και ιατρείων, με απώτερο σκοπό την καλύτερη διάγνωση, καθώς και την άμεση περίθαλψη του ασθενούς, όπου και όποτε αυτό κρίνεται απαραίτητο. Ο εκάστοτε θεράπων ιατρός μπορεί πλέον μέσω του ηλεκτρονικού ιατρικού φακέλου να έχει πρόσβαση κάθε στιγμή στα αρχεία των ασθενών του, είτε από το γραφείο του, είτε από τον χώρο που του παρέχει το νοσοκομείο με το οποίο συνεργάζεται. Στην ουσία, ο ηλεκτρονικός ιατρικός φάκελος, δύναται να καταστεί ιδιαίτερα χρήσιμος οδηγός τόσο σε μια πιθανή διάγνωση από τον ίδιο ή από διαφορετικό θεράποντα ιατρό, όσο και σε κάποια μελλοντική περίθαλψη του ασθενούς. Ακόμη, όλοι γνωρίζουμε πως τα ιατρικά αρχεία των ασθενών αποτελούν ιδιαίτερα ευαίσθητα προσωπικά δεδομένα. Αυτό σημαίνει ότι όποιος τα αναλύει ή έχει πρόσβαση σε αυτά, πρέπει να είναι άτομο το οποίο δε θα τα χρησιμοποιήσει προς ίδιον όφελος. Όταν όμως όλα τα ιατρικά αρχεία των ασθενών βρίσκονται σε χειρόγραφη μορφή στοιβαγμένα σε κάποιο δωμάτιο, είναι εύκολα αντιληπτό πως μπορεί να έχει πρόσβαση σε αυτά, αν φυσικά καταφέρει να τα βρει, ο οποιοσδήποτε. Η ασφάλεια των ιατρικών δεδομένων είναι ένα σημαντικότατο θέμα για το οποίο, η τεχνολογία μέσω του ηλεκτρονικού ιατρικού φακέλου έχει δώσει ουσιαστικές λύσεις, οι οποίες μάλιστα μπορεί να θεωρηθούν αποτελεσματικότερες από αυτές που μέχρι σήμερα εφαρμόζονται για την τήρηση και φύλαξη των ιατρικών φακέλων των ασθενών. Στον ηλεκτρονικό ιατρικό φάκελο δίνεται ιδιαίτερη έμφαση στην προστασία των προσωπικών δεδομένων τα οποία αρχειοθετούνται. Φυσικά λόγω της ευαισθησίας των προσωπικών στοιχείων, πληρούνται όλες εκείνες οι προυποθέσεις ασφαλείας που εξασφαλίζουν το αδιάβλητο των δεδομένων. 25

26 Οι βασικές απαιτήσεις ασφαλείας αφορούν στα εξής πέντε διαφορετικά επίπεδα : Οργανωτική Ασφάλεια Φυσική Ασφάλεια Ασφάλεια Λειτουργικού Συστήματος Ασφάλεια Εφαρμογής Ασφάλεια Υλικού Σχήμα 2. Επίπεδα βασικών απαιτήσεων ασφαλείας. Ακόμη ο σημερινός πολίτης έχει γίνει αρκετά πιο απαιτητικός σε σχέση με το παρελθόν σε ό,τι αφορά τις υπηρεσίες που του προσφέρονται, ιδιαίτερα σε έναν χώρο τόσο ευαίσθητο όσο αυτός της υγείας. Έχει την απαίτηση από τον ιατρό του να είναι ενήμερος για την κατάσταση της υγείας του, καθώς και να ενημερώνει και τον ίδιο αποτελεσματικά, μεταφέροντας του κατ αυτόν τον τρόπο το συναίσθημα της ασφάλειας. Ουσιαστικά, ο ηλεκτρονικός ιατρικός φάκελος, ακριβώς λόγω της πληρότητας που μπορεί να τον χαρακτηρίζει, δεν αφορά μόνο στον ασθενή πληθυσμό, αλλά σε όλους όσους επιθυμούν να έχουν τα ιατρικά δεδομένα τους αρχειοθετημένα. Αφορά σε ανθρώπους οι οποίοι ταξιδεύουν πολύ για επαγγελματικούς λόγους ή για λόγους αναψυχής και οι οποίοι δεν είναι δυνατόν να έχουν μαζί τους τον ιατρικό τους φάκελο. Απευθύνεται ακόμη, σε ανθρώπους που ζουν σε απομακρυσμένες περιοχές, παρέχοντας τους εύκολη πρόσβαση και μεγαλύτερη ευελιξία στις υπηρεσίες υγείας. Απευθύνεται, επίσης, σε γονείς οι οποίοι επιθυμούν να έχουν την δυνατότητα παρακολούθησης-διαχείρισης των ιατρικών φακέλων των παιδιών τους, δίνοντας τους παράλληλα πολύτιμες συμβουλές και εν κατακλείδι παρέχοντάς τους μεγαλύτερη ασφάλεια. Ένας πλήρης ιατρικός φάκελος αποτελεί από μόνος του στοιχείο ασφάλειας προς το πρόσωπο το οποίο αφορά, αφού του παρέχει τη δυνατότητα να παρακολουθεί με σωστό τρόπο την πορεία της υγείας του. Ο ηλεκτρονικός ιατρικός φάκελος ασθενούς, εφόσον είναι σωστά δομημένος και συμπληρωμένος, δεν μπορεί παρά να αποτελεί ανάγκη για το παρόν, ανάγκη η οποία θα γίνει βάση για το μέλλον. Τέλος ένας από τους σημαντικότατους λόγος για τον οποίο κρίνεται απαραίτητη η εφαρμογή του ηλεκτρονικού ιατρικού φακέλου είναι το γεγονός ότι ο όγκος ενός μονάχα κλασσικού ιατρικού φακέλου είναι μεγάλος, λόγω των αυξημένων εργαστηριακών εξετάσεων. Αποτέλεσμα αυτού είναι η αδυναμία σωστής δημιουργίας και διαχείρισης των κλασσικών φακέλων των ασθενών, που βασίζονται στην καταγραφή των δεδομένων σε χαρτί, συνοδευόμενο από τις 26

27 σχετικές εξετάσεις. Ακόμη υπάρχει μεγάλος κίνδυνος να χαθούν κάποιες από τις εξετάσεις, ή να μην είναι στην σωστή χρονική σειρά χωρίς να γίνεται άμεσα προφανής η συσχέτιση των διάφορων εξετάσεων με το ιστορικό και την κλινική εξέταση. Τα παραπάνω γεγονότα ίσως να καθιστούν τον κλασσικό ιατρικό φάκελο «άχρηστο», μιας και πρέπει να χαραμιστεί πολύτιμος χρόνος μέχρι να διαβαστούν σωστά όλα τα δεδομένα που σκόρπια περιέχει, ή και ακόμα να γίνουν ξανά οι εξετάσεις που ο ασθενής είχε κάνει στο παρελθόν, βάζοντας τον σε περαιτέρω ταλαιπωρία. Ο ηλεκτρονικός ιατρικός φάκελος υγείας, αποτελεί ένα σύστημα διαχείρισης ιατρικού φακέλου που βασίζεται σε ηλεκτρονικούς υπολογιστές. Ως εκ τούτου, η αποθήκευση και η ανάκληση των δεδομένων γίνεται γρήγορα και κυρίως με ασφάλεια. Στον ηλεκτρονικό ιατρικό φάκελο όλα τα δεδομένα ενσωματώνονται στον φάκελο του ασθενούς χωρίς να παίζει σημαντικό ρόλο η μορφή τους. Σε διάφορα σημεία του κειμένου του ιστορικού και της κλινικής εξέτασης ενσωματώνονται ακτινολογικές ή βιοχημικές εξετάσεις, πράγμα που κάνει εμφανή την συσχέτιση των εν λόγω εξετάσεων με την γενικότερη κατάσταση του ασθενούς. Επιπλέον, καθίσταται δυνατή η επεξεργασία των δεδομένων και η άμεση μεταφορά τους με ηλεκτρονικά και τηλεπικοινωνιακά μέσα, σε οποιαδήποτε απόσταση και σημείο. Το σύστημα καταγραφής των δεδομένων που σχετίζεται με τους ασθενείς γίνεται πιο αποτελεσματικό, χάρη στους ηλεκτρονικούς υπολογιστές αλλά και εμπλουτίζεται εκμεταλλευόμενο τις δυνατότητες της εξέλιξης της νέας τεχνολογίας. 27

28 2.4 Πρότυπα εξασφάλισης του απορρήτου των δεδομένων Οι βασικότεροι κίνδυνοι κατά την μετάδοση ενός ηλεκτρονικού μηνύματος είναι: 1. Υποκλοπή πληροφορίας κατά την μετάδοση του μηνύματος. 2. Αλλοίωση της πληροφορίας. 3. Παραποίηση της ταυτότητας του παραλήπτη ή/και του αποστολέα. Στις μέρες μας αντιμετωπίζονται μεγάλες αδυναμίες στα θέματα ασφάλειας και συνεχώς νέα θεσμικά πλαίσια και πιέσεις στην αγορά οδηγούν στον επανασχεδιασμό των ιατρικών πληροφοριακών συστημάτων, δίνοντας έμφαση στην ασφάλεια. Οι κυριότερες πτυχές ασφάλειας αναφέρονται παρακάτω: Πιστοποίηση: Έλεγχος της αυθεντικότητας της ταυτότητας των μερών μιας ανταλλαγής δεδομένων. Εξουσιοδότηση: Η πρόσβαση του χρήστη πρέπει να είναι εξουσιοδοτημένη και να βασίζεται στα δικαιώματα πρόσβασης του χρήστη. Η πρόσβαση πρέπει να απαγορεύεται σε μη εξουσιοδοτημένα άτομα. Εμπιστευτικότητα: Η τήρηση του απορρήτου των δεδομένων η πληροφορία διατίθεται μόνο σε εκείνους τους χρήστες που είναι εξουσιοδοτημένοι. Ακεραιότητα: Τα δεδομένα θα πρέπει να παραμείνουν ακέραια, δηλαδή να μην υποστούν αλλοίωση. Αδυναμία άρνησης συμμετοχής: Ο χρήστης δεν πρέπει να μπορεί να αρνηθεί την συμμετοχή του στην ανταλλαγή δεδομένων. Δυνατότητα ελέγχου: Κάθε τροποποίηση ή επεξεργασία των δεδομένων πρέπει να μπορεί να ελεγχθεί, δηλαδή από ποιον έγινε και πότε. Ευθύνη: Καθορισμός της ευθύνης για την εισαγωγή, πρόσβαση ή τροποποίηση κάθε δεδομένου. Διαφάνεια: Τεκμηρίωση των διαδικασιών της επεξεργασίας ώστε να μπορούν να ελεγχθούν. Διαθεσιμότητα: Τα δεδομένα και οι υπηρεσίες πρέπει να είναι διαθέσιμα όταν χρειάζεται. Η ανάπτυξη συστημάτων ιατρικού φακέλου βασισμένων σε υπολογιστή καθώς και δικτύων υπολογιστών ανάμεσα σε οργανισμούς υγείας, δημιούργησαν την ανάγκη για ανάπτυξη προτύπων και μεθόδων που θα εξασφαλίσουν το ιατρικό απόρρητο και την ασφάλεια των δεδομένων. Οι παρακάτω δραστηριότητες έχουν να κάνουν με αυτές ακριβώς τις ανάγκες. Τo Εθνικό Σύστημα Υγείας στην Μεγάλη Βρετανία (National Health system-nhs) έχει θέσει έναν αριθμό από κατευθυντήριες γραμμές για την εθνική ασφάλεια και την πρόσβαση στα δεδομένα ώστε να εξασφαλίζεται ότι οι πληροφορίες που είναι αποθηκευμένες σε υπολογιστές προστατεύονται από παραβιάσεις του απόρρητου, αλλοίωση ή παραφθορά καθώς και απώλεια. Υπάρχουν συγκεκριμένες υποχρεώσεις νομικά κατοχυρωμένες για να διαφυλάξουν την πληροφορία η οποία φυλάγεται σε υπολογιστές του NHS όπως το Data Protection Act και το Computer Misuse Act. Το 28

29 υπουργείο υγείας έχει συμβουλέψει για το ποιες είναι οι κατευθυντήριες γραμμές ώστε να εξασφαλιστεί το ιατρικό απόρρητο προσωπικών ιατρικών δεδομένων. Υπάρχουν δημοσιεύσεις διαθέσιμες για να βοηθήσουν στην επιθεώρηση των κανονισμών που έχουν να κάνουν με την ασφάλεια, στις οποίες συμπεριλαμβάνεται η πολιτική ασφάλειας που ακολουθεί το ίδιο το NHS για δίκτυα υπολογιστών καθώς και ο οδηγός ασφάλειας IM&T. Με τον ίδιο τρόπο μπορεί να ελεγχθεί και η συμμόρφωση με το Data Protection Act. Το American Society for Testing and Materials-ASTM μέσω των υποεπιτροπών του απευθύνεται σε ανάλογα ζητήματα. Συγκεκριμένα : Η υποεπιτροπή E31.12 του ASTM για τον Ιατρικό Φάκελο Ασθενή βασισμένο σε Υπολογιστή (Computer-based Patient Records) έχει αναπτύξει το "Guidelines for Minimal Data Security Measures for the Protection of Computer-based Patient Records. Η υποεπιτροπή E31.17 του ASTM εργάζεται πάνω σε πρότυπα για την πρόσβαση και το απόρρητο των Ιατρικών Φακέλων. Η υποεπιτροπή E31.20 του ASTM έχει αναπτύξει τις προδιαγραφές που πρέπει να έχουν τα πρότυπα για τον έλεγχο της πρόσβασης στην ιατρική πληροφορία. Η υποεπιτροπή E31.20 του ASTM έχει αναπτύξει τις προδιαγραφές που πρέπει να έχουν τα πρότυπα για τον έλεγχο της πρόσβασης στην ιατρική πληροφορία. 29

30 2.5 Ο Ηλεκτρονικός Ιατρικός Φάκελος στην Ελλάδα Στην Ελλάδα άργησε κατά πολύ η εφαρμογή της Πληροφορικής στο δημόσιο τομέα, ενώ στα δημόσια νοσοκομεία των μεγάλων αστικών κέντρων ξεκίνησε περίπου κατά το τέλος της δεκαετίας του 1980, με την χρήση προσωπικών υπολογιστών σε κάποια τμήματα κυρίως οικονομικά. Παράλληλα το τμήμα Πληροφορικής δεν είχε θεσμοθετηθεί στους περισσότερους οργανισμούς των νοσοκομείων, ενώ σε όποια υπήρχε, είχε ελάχιστο εξειδικευμένο προσωπικό. Ωστόσο δεν υπήρχε εμφανές αποτέλεσμα στην παραγωγικότητα, αφού οι βασικές αλλαγές στην κατανομή και την οργάνωση της δουλειάς, που οφείλονται στην νέα τεχνολογία, καταλήγουν αρχικά σε δυσλειτουργίες. Κατά την δεκαετία μέσω της σταδιακής προσαρμογής αναπτύχθηκαν τα τοπικά δίκτυα, που επιτρέπουν την διασύνδεση, την επικοινωνία και την ανταλλαγή πληροφορίας ανάμεσα σε απομακρυσμένους υπολογιστές, ενώ παράλληλα αναπτύσσονται οι βάσεις δεδομένων που ισχυροποιούν και αξιοποιούν την παραγόμενη πληροφορία σε περισσότερα τμήματα, κυρίως διοικητικά και καθόλου νοσηλευτικά/ιατρικά. Αρχικά οι βάσεις δεδομένων χρησίμευαν απλά στην αυτοματοποίηση μιας υπάρχουσας εργασίας, ενώ οι εργαζόμενοι εκπαιδεύονταν στην εισαγωγή δεδομένων στο νέο σύστημα, χωρίς να γνωρίζουν τον τρόπο λειτουργίας, αφού οι χρησιμοποιούμενοι αλγόριθμοι θεωρούνταν πολύ δύσκολοι. Παράλληλα δεν υπήρχαν ενιαίες βάσεις διαχειριστικών δεδομένων, με συνέπεια κάθε νοσοκομείο να επιλέγει εφαρμογές χωρίς σχεδιασμό αποφεύγοντας τον άμεσο ανασχεδιασμό ζητημάτων οργάνωσης, κατευθύνοντας την νοσοκομειακή διαχείριση σε μια οργανωτική «μαύρη τρύπα», ενώ ελάχιστη σημασία δόθηκε στην συλλογή και ηλεκτρονική καταγραφή των κλινικών δεδομένων ή στην έρευνα για τη δομή του ιατρικού φακέλου. Οι ιατρικοί φάκελοι στα περισσότερα Δημόσια νοσοκομεία ακόμα και σήμερα εξακολουθούν να είναι χειρόγραφοι, ογκώδεις, ασαφείς, δυσεύρετοι, δυσανάγνωστοι ενώ πολλές φορές χάνονται, φθείρονται και αλλοιώνονται. Η αναζήτηση ιστορικών και κλινικών δεδομένων είναι πολύ δύσκολη, ενώ η εξαγωγή στατιστικών συμπερασμάτων εντελώς αβέβαιη και πολύπλοκη. Ακόμα και στις ελάχιστες περιπτώσεις που υπάρχει ατομικός ηλεκτρονικός φάκελος, τα περιεχόμενα δεδομένα δεν μπορούν να επικοινωνήσουν ακόμα και με το εσωτερικό δίκτυο του ιδίου νοσοκομείου, με κυριότερη αιτία το ότι ο ηλεκτρονικός φάκελος και το πληροφοριακό διαχειριστικό σύστημα δεν έχουν ούτε την κατάλληλη διασύνδεση ούτε την απαραίτητη διαλειτουργικότητα. Πιο αναλυτικά η κλινική πληροφορία για τους εξωτερικούς ασθενείς καταγράφεται χειρόγραφα από τους εφημερεύοντες γιατρούς σε πράσινες καρτέλες, και όταν ο ασθενής επαναεπισκεφθεί το νοσοκομείο αποκτά νέα κάρτα είτε γιατί η προηγούμενη χάθηκε σε κάποια ράφια, είτε γιατί καταχωρήθηκε με διαφορετικό όνομα αποκτώντας άλλο αριθμό μητρώου. Ακόμα κι αν ο ασθενής έχει καταχωρηθεί στο Διαχειριστικό Πληροφοριακό σύστημα αποκτώντας αυτόματα έναν μοναδικό Αριθμό Μητρώου από το Γραφείο Κίνησης ή τη Γραμματεία Εξωτερικών ιατρείων, οι γιατροί συνεχίζουν να αναζητούν την χειρόγραφη καρτέλα για να καταγράψουν τη διάγνωση και το θεραπευτικό σχήμα, αρνούμενοι την καταγραφή όχι μόνο στο τερματικό τους, αλλά ακόμα και στο εκτυπωμένο έντυπο νοσηλείας. Απλές προγραμματισμένες επεμβάσεις ενώ είναι ήδη καταχωρημένες στο Διαχειριστικό Πληροφοριακό σύστημα και απαιτούν την χωρίς πολυπλοκότητα χειρισμού ηλεκτρονική επιβεβαίωση από το αντίστοιχο ιατρικό/νοσηλευτικό προσωπικό, εξακολουθούν να καταγράφονται στις πράσινες καρτέλες. 30