Σύνδρομο DRESS σε παιδί με επιπλεγένη πνευμονία

Transcript

1 ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ 2 Σύνδρομο DRESS σε παιδί με επιπλεγένη πνευμονία Γκατζόφλια Άννα Βαλερή Ροζαλία Εισαγωγή Το σύνδρομο DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms) αποτελεί μια σοβαρή αντίδραση υπερευαισθησίας σε φάρμακα και εμφανίζεται εντός 4-8 εβδομάδων από την έναρξη χορήγησης του φαρμάκου. Χαρακτηρίζεται από εξάνθημα, πυρετό, λεμφαδενοπάθεια και σπλαγχική συμμετοχή (ήπαρ, νεφροί, πνεύμονες). Τα φάρμακα που συχνότερα ενοχοποιούνται είναι αντιεπιληπτικά, σουλφοναμίδες, τετρακυκλίνες, η αλλοπουρινόλη και σπανιότατα άλλα αντιβιοτικά. Περιγραφή περίπτωσης Κορίτσι 4 ετών προσήλθε στην κλινική με εμπύρετο από 4ημέρου έως και 40 C με συνοδό ρίγος, βήχα και άρνηση λήψης τροφής. Κατά την κλινική εξέταση το παιδί παρουσίαζε όψη βαρέως πάσχοντος με ελάττωση αναπνευστικού ψιθυρίσματος αριστερής βάσης και σωληνώδες φύσημα, ταχύπνοια (60/λεπτό), υγρούς ρόγχους και εισολκές μεσοπλευρίων Ο εργαστηριακός έλεγχος έδειξε WBC: (NEU: 61,9%), Hb: 11,4, CRP: 170, TKE: 100, βιοχημικός έλεγχος: κ.φ. και η ακτινογραφία θώρακος έδειξε ασαφοποίηση αρ. ημιδιαφράγματος με πύκνωση αριστερού κάτω λοβού. Με την υπόνοια μικροβιακής πνευμονίας ο ασθενής τέθηκε σε ΕΦ αντιβιωτική αγωγή με αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικού οξύ. Λόγω της επιδείνωσης της κλινικής εικόνας (επιμονή του πυρετού, των ακροαστικών ευρημάτων και της αναπνευστικής δυσχέρειας) και με τη δημιουργία πλευριτικής συλλογής και εμπυή-

2 ΓΚΑΤΖΟΦΛΙΑ ΑΝΝΑ, ΒΑΛΕΡΗ ΡΟΖΑΛΙΑ ματος (Εικόνες 1 και 2) και άυξηση της λευκοκυττάρωσης (WBC: , NEU: 79,3 %, LYM: 11,5 %) και των δεικτών φλεγμονής (ΤΚΕ: 100, CRP: 181) η ασθενής αντιμετωπίστηκε ενδοφλεβίως με κεφτριαξόνη, βανκομυκίνη και με θωρακική παροχέτευση (Bullau). Εικόνα 1. Μεγάλη συλλογή πλευριτικού υγρού στο αριστερό ημιθωράκιο. Εικόνα 2. Υπερηχογράφημα πνευμόνων: πλευριτική συλλογή με πολλαπλά διαφραγμάτια, ο υποκείμενος αρ. κάτω λοβός είναι πλήρως πυκνωτικός. 16

3 ΣΥΝΔΡΟΜΟ DRESS ΣΕ ΠΑΙΔΙ ΜΕ ΕΠΙΠΛΕΓΕΝΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ Λόγω επιμονής του πυρετού, των ακροαστικών ευρημάτων και της αναπνευστικής δυσχέρειας διεξήχθη αξονική τομογραφία η οποία και έδειξε μεγάλη πλευριτική συλλογή αριστερά (Εικόνα 3). Ο εργαστηριακός έλεγχος έδειξε παραμονή υψηλών δεικτών φλεγμονής και το αντιγόνο πνευμονιόκοκκου στα ούρα ήταν θετικό. Με την υπόννοια πνευμονίας οφειλόμενης σε ανθεκτικό πνευμονιόκοκκο συνεχίστηκε η αντιμικροβιακή αγωγή με κεφτριαξόνη και βανκομυκίνη (60 mg/kg). Εικόνα 3. Αξονική τομογραφία: Εκτεταμένη πλευριτική συλλογή αριστερά. Η ασθενής παρουσίασε προοδευτική κλινική βελτίωση με υποχώρηση του πυρετού και των δεικτών φλεγμονής. Την 26η ημέρα της νοσηλείας (24 ημέρες με κεφτριαξόνη και 18 ημέρες με βανκομυκίνη) η ασθενής εμφάνισε διάχυτο κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα σε κορμό, άκρα και πρόσωπο με απολέπιση (Εικόνα 4) και πυρετό (38,5 C), ίκτερο, ηπατομεγαλία, γενικευμένη λεμφαδενίτιδα και φαρυγγοδυνία. Από τον εργαστηριακό έλεγχο παρατηρήθηκε λευκοκυττάρωση με ηωσινοφιλία (WBC: /μL PO:49.6%, LY:24,4%, EO:12,4%) τρανσαμινασαιμία (SGOT:520 U/L, SGPT:680 U/L) καθώς και υπερχολερυθριναιμία (ολική χολερυθρινη 4 mg/dl ). Ο 17

4 ΓΚΑΤΖΟΦΛΙΑ ΑΝΝΑ, ΒΑΛΕΡΗ ΡΟΖΑΛΙΑ πλήρης ορολογικός έλεγχος (CMV, EBV, Τοξόπλασμα, HSV 1/2, Parvo Virus, Mυκόπλασμα, Hepatitis Α,B,C) ήταν αρνητικός και δεν ανευρέθησαν αντιπυρηνικά αντισώματα ούτε αντισώματα έναντι των λείων μυικών ινών. Το υπερηχογράφημα κοιλίας έδειξε ηπατομεγαλία, αύξηση του μεγέθους των νεφρών, παρουσία λεμφαδένων στην πύλη του ήπατος. Εικόνα 4. Διάχυτο κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα με απολέπιση και πορφυρικά στοιχεία. Με την υπόνοια συστηματικής συνδρομής από υπερευαισθήσια σε φάρμακα και ειδικότερα του συδρόμου DRESS, διεκόπη η χορήγηση φαρμάκων και η ασθενής αντιμετωπίστηκε με μεθυλπρεδνιζολόνη, γ-σφαιρίνη και αντιισταμινικά. Προοδευτικά, ο πυρετός και ο ίκτερος υποχώρησαν και το εξάνθημα έγινε αποφολιδωτικό. Η ύφεση όλων των συμπτωμάτων επιτεύχθηκε εντός 10 ημερών. Ο πλήρης αλλεργιολογικός έλεγχος που ακολούθησε ήταν αρνητικός. Το παιδί εξήλθε από το νοσοκομείο σε καλή γενική κατάσταση με διάγνωση: επιπλεγμένη πνευμονία- Σύνδρομο Dress. Συζήτηση Το σύνδρομο DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms) περιλαμβάνει όλες εκείνες τις περιπτώσεις 18

5 ΣΥΝΔΡΟΜΟ DRESS ΣΕ ΠΑΙΔΙ ΜΕ ΕΠΙΠΛΕΓΕΝΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ φαρμακευτικών εξανθημάτων που συνοδέυονται από ηωσινοφιλία, πυρετό, λεμφαδενοπάθεια και συστηματική προσβολή οργάνων. Εμφανίζεται 2 εως 8 εβδόμαδες μετά από την έναρξη της φαρμακευτικής αγωγής και έχει θνησιμότητα εως 10%. Ο όρος χρησιμοποιήθηκε πρώτη φορά το από τον Bocquet και τους συνεργάτες του το Τα κριτήρια διάγνωσης του συνδρόμου περιλαμβάνουν: 1. Προσβολή δέρματος: κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα με απολέπιση 2. Πυρετός 3. Αιματολογικές διαταραχές Εοσινοφιλία >1,5 10*9 /l ή παρουσία από άτυπα λεμφοκύτταρα 4. Σπλαχνική συμμετοχή με - Ηπατίτιδα (με Τρανσαμινασαιμία) - Λεμφαδενοπάθεια - Νεφρίτιδα - Πνευμονίτιδα - Μυοκαρδίτιδα/περικαρδίτιδα Η διαφορική διάγνωση πρέπει να γίνει από: Υποτροπή νόσου Σύνδρομο Steven Johnson Σύνδρομο Kawasaki Ιογενή λοίμωξη (CMV, EBV, Τοξόπλασμα, HSV 1/2, Parvo Virus, Mυκόπλασμα, Hepatitis Α,B,C) Φαρμακευτικό εξάνθημα Πολύμορφο εξάνθημα Η θεραπεία είναι υποστηρικτική των συμπτωμάτων και των επιπλοκών. Χορηγούνται στεροειδή, γ-σφαιρίνη και αντιισταμινικά. Η παθοφυσιολογία του συνδρόμου είναι άγνωστη. Παράγοντες που επηρεάζουν είναι η μειωμένη κάθαρση της φαρμακευτικής ουσίας, η λοίμωξη από τον ερπητοιό HHV6, η ανοσοανεπάρκεια και άλλοι παράγοντες που δεν είναι ακόμα γνωστοί. Οι φαρμακευτικές αντιδράσεις συχνά λαμβάνουν άτυπες εικόνες και προκαλούν σύγχυση στην καθημερινή πράξη. Παρά την προσπάθεια ορισμού διαγνωστικών κριτηρίων, κάποια περιστατικά βρίσκονται στην γκρίζα ζώνη. Η διάγνωση του συνδρόμου DRESS στην ασθενή μας ήταν προφανής, γιατί πληρούσε όλα τα κριτίρια διάγνωσής του (πυρετός, προσβολή δέρματος, λεμφαδενοπάθεια, υπερηωσινοφιλία, ηπατί- 19

6 ΓΚΑΤΖΟΦΛΙΑ ΑΝΝΑ, ΒΑΛΕΡΗ ΡΟΖΑΛΙΑ τιδα). Αναφορικά με τον αιτιολογικό παράγοντα, δεν κατέστη δυνατό να ταυτοποιηθεί. Το πιθανότερο ήταν να οφείλεται στην κεφτριαξόνη, υπέρ του οποίου συνηγορεί η αναφορά στη διεθνή βιβλιογραφία δυο αναλόγων περιπτώσεων συνδρόμου DRESS από κεφτριαξόνη. Το σύνδρομο DRESS περιλαμβάνει όλες εκείνες τις περιπτώσεις που δεν μπορούν να ενταχθούν στις νοσολογικές οντότητες που έχουν μέχρι σήμερα περιγραφεί όμως αποτελεί κατάσταση απειλητική για την ζωή και είναι ζωτικής σημασίας η διακοπή της φαρμακευτικής αγωγής και η αποφυγή χορήγησης των φαρμάκων που το προκάλεσαν. Βιβλιογραφία 1. Tas S, Simonart T. Management of drug rash with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS syndrome): an update. Dermatology 2003;206(4): Tas S, Simonart T. Drug rash with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS syndrome). Acta Clin Belg 1999;54(4): Bocquet H, Bagot M, Roujeau JC. Drug-induced pseudolymphoma and drug hypersensitivity syndrome (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms: DRESS). Semin Cutan Med Surg 1996;15(4): Chen YC, Chiu HC, Chu CY. Drug Reaction With Eosinophilia and Systemic Symptoms: A Retrospective Study of 60 Cases. Arch Dermatol 2010 [epub ahead of print]. 5. Kano Y, Shiohara T. The variable clinical picture of drug-induced hypersensitivity syndrome/drug rash with eosinophilia and sytemic symptoms in relation to the eliciting drug. Immunol Allergy Clin North Am 2009;29(3):