ΑΤΟΜΙΚΗ ΣΥΝΤΑΓΗ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΚΑΙ ΧΡΕΟΥΜΕΝΟΥ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ ΠΡΟΣ ΤΟ ΦΑΡΜΑΚΕΙΟ

Transcript

1 Κωδ Νο: Αρ. Μητρ. Ασθ.: Φ1 701α Θάλαμος: Κλίνη: ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΑΤΟΜΙΚΗ ΣΥΝΤΑΓΗ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΚΑΙ ΧΡΕΟΥΜΕΝΟΥ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ ΠΡΟΣ ΤΟ ΦΑΡΜΑΚΕΙΟ Επώνυμο: Όνομα: Πατρώνυμο: Φύλλο: Α Θ Ηλικία: Βάρος: Ασφ. Φορέας: Αρ. Μητρ. Ασφ.: Αιτιολογία: Αλλεργία: ΛΕΥΚΟ: Φαρμακείο ΡΟΖ: Γραφείο Νοσηλίων ΚΙΤΡΙΝΟ: Κλινική (Στέλεχος) ΗΜΕΡ. ΗΜΕΡΕΣ Α/Α ΚΩΔΙΚΟΣ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΕΙΔΟΥΣ ΣΥΣΚ. ΔΟΣΗ ΝΟΣΗΛ. ΑΙΤΟΥΜ. ΧΟΡΗΓ. Ο/H Διευθυντής Ιατρός (υπογραφή σφραγίδα) Το παραπάνω φαρμακευτικό υλικό ελέγχθηκε και παραλήφθηκε κανονικά την (ημερομηνία) Ο/H Φαρμακοποιός Ο/H Παραλαβών

2 Κωδ Νο: Αρ. Μητρ. Ασθ.: Φ1 701β Θάλαμος: Κλίνη: ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΑΤΟΜΙΚΗ ΣΥΝΤΑΓΗ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΚΑΙ ΧΡΕΟΥΜΕΝΟΥ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ ΠΡΟΣ ΤΟ ΦΑΡΜΑΚΕΙΟ Επώνυμο: Όνομα: Πατρώνυμο: Φύλλο: Α Θ Ηλικία: Βάρος: Ασφ. Φορέας: Αρ. Μητρ. Ασφ.: Αιτιολογία: Αλλεργία: ΛΕΥΚΟ: Φαρμακείο ΡΟΖ: Γραφείο Νοσηλίων ΚΙΤΡΙΝΟ: Κλινική (Στέλεχος) Α/Α ΚΩΔΙΚΟΣ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΕΙΔΟΥΣ ΗΜΕΡ. ΔΟΣΗ ΗΜΕΡΕΣ ΝΟΣΗΛ. ΣΥΣΚ. ΑΙΤΟΥΜ. ΧΟΡΗΓ. ΤΙΜΗ ΜΟΝΑΔΑΣ ΑΞΙΑ Ο/H Διευθυντής Ιατρός (υπογραφή σφραγίδα) Το παραπάνω φαρμακευτικό υλικό ελέγχθηκε και παραλήφθηκε κανονικά την (ημερομηνία) Ο/H Φαρμακοποιός Ο/H παραλαβών

3 Αρ. Μητρ. Ασθ: Φ1 701 ΑΤΟΜΙΚΟ ΣΥΝΤΑΓΟΛΟΓΙΟ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΚΑΙ ΧΡΕΟΥΜΕΝΟΥ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ ΑΥΞΩΝ ΑΡΙΘΜΟΣ ΣΥΝΤΑΓΟΛΟΓΙΟΥ: (κυκλώστε αναλόγως) 1ο 2ο 3ο 4ο ΕΠΩΝΥΜΟ : ΟΝΟΜΑ: ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΟΣ ΦΟΡΕΑΣ: ΑΡ. ΜΗΤΡ. ΑΣΦ. ΦΟΡΕΑ: ΗΜΕΡ ΟΜΗΝΙΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ : Κωδικός: Θέση: ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΜΕΤΑΦΟΡΑ Σ: Θέση: Κωδικός: ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΜΕΤΑΦΟΡΑ Σ: Θέση: Κωδικός:

4 Κωδ Νο: Αρ. Μητρ. Ασθ.: Φ1 702 ΣΥΝΤΑΓΟΛΟΓΙΟ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΠΟΥ ΕΞΑΙΡΟΥΝΤΑΙ ΤΟΥ ΚΛΕΙΣΤΟΥ ΝΟΣΗΛΙΟΥ ΠΡΟΣ ΤΟ ΦΑΡΜΑΚΕΙΟ Παραδώσατε εις τον Υπεύθυνο του Τμήματος τα παρακάτω Φάρμακα για τις ανάγκες του παρακάτω ασθενή: ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Επώνυμο: Όνομα: Πατρώνυμο: Φύλλο: Α Θ Ηλικία: Βάρος: Ασφ. Φορέας: Αρ. Μητρ. Ασφ.: Διάγνωση: Αλλεργία: Ημ/νία εισαγωγής: ΛΕΥΚΟ: Φαρμακείο ΡΟΖ: Γραφείο Νοσηλίων ΚΙΤΡΙΝΟ: Κλινική (Στέλεχος) Α/Α ΚΩΔΙΚΟΣ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΕΙΔΟΥΣ ΧΡΕΩΣΗ ΗΜΕΡ. ΗΜΕΡΕΣ ΔΟΣΗ ΝΟΣΗΛ. ΤΙΜΗ ΑΙΤΟΥΜ, ΧΟΡΗΓ. ΑΞΙΑ ΜΟΝΑΔΑΣ Ο/Η Διευθυντής της Κλινικής ΣΥΝΟΛΟ: Η κοστολόγηση έγινε σε χονδρική τιμή προσαυξημένη κατά: ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΑΞΙΑ: Παρελήφθησαν την (ημερομηνία) Ο/H Φαρμακοποιός που παρέδωσε Ο/H Παραλαβών

5 Κωδ Φ1 703 Αρ. Μητρ. Ασθ: Θάλαμος: Κλίνη: ΧΡΕΩΣΗ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ ΕΚΤΟΣ ΚΛΕΙΣΤΟΥ ΝΟΣΗΛΙΟΥ Επώνυμο: Όνομα: Πατρώνυμο: Ασφ. Φορέας: Αρ. Μητρ. Ασφ.: Ποσοστό συμμετοχής ασθ. (%): Αιτιολογία: Α/Α ΚΩΔΙΚΟΣ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΕΙΔΟΥΣ ΤΙΜΗ ΜΟΝ. (με ΦΠΑ) ΑΞΙΑ (με ΦΠΑ) ΛΕΥΚΟ: Γραφείο Νοσηλίων ΚΙΤΡΙΝΟ: Κλινική (Στέλεχος) ΣΥΝΟΛΟ Ο/Η Προϊστάμενος/η (υπογραφή-σφραγίδα)

6 ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ Φ1 704 Αρ. Μητρ. Ασθ: ΧΡΕΩΣΗ ΥΛΙΚΩΝ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑΣ Επώνυμο: Όνομα: Πατρώνυμο: Ασφ. Φορέας: Αρ. Μητρ. Ασφ.: Ποσοστό συμμετοχής ασθ. (%): Α/Α ΚΩΔΙΚΟΣ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΕΙΔΟΥΣ ΤΙΜΗ ΜΟΝ. (με ΦΠΑ) ΑΞΙΑ (με ΦΠΑ) Συστήματα αρτηριακής γραμμής (TRANSPAC) Τριαύλιοι μονοαυλικοί δίαυλοι Καθετήρες DRAM INFUSOR BAXTER ΛΕΥΚΟ: Γραφείο Νοσηλίων ΚΙΤΡΙΝΟ: Κλινική (Στέλεχος) PARATRENT INTRODUCER KIT Αρτηριακός καθετήρας C C O catheter SWAN GANS Σάκοι αναρρόφησης ΣΥΝΟΛΟ Ο/Η Προϊστάμενος/η (υπογραφή-σφραγίδα)

7 Κωδ No: Φ2 711 Υπόλογος: Κωδ Ημ/νία: ΓΕΝΙΚΟ ΣΥΝΤΑΓΟΛΟΓΙΟ Για Φάρμακα Γενικής Χρήσεως, Αντιδραστήρια, Αναλώσιμο Αποστειρωμένο Υγειονομικό και Επιδεσμικό Υλικό και Λοιπά Ιατρικά - Νοσηλευτικά Βοηθήματα ΠΡΟΣ ΤΟ ΦΑΡΜΑΚΕΙΟ: Παραδώσατε στον/στην του Τμήματος. τα παρακάτω είδη, για τις ανάγκες των ασθενών α/α ΚΩΔΙΚΟΣ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΕΙΔΟΥΣ ΣΥΣΚ ΑΙΤΟΥΜ ΧΟΡΗΓ ΤΙΜΗ ΜΟΝΑΔ ΑΞΙΑ ΠΑΡΑΤΗ- ΡΗΣΕΙΣ ΛΕΥΚΟ: Φαρμακείο ΡΟΖ: Γραφείο Νοσηλίων ΚΙΤΡΙΝΟ: Κλινική (Στέλεχος) ΣΥΝΟΛΟ: Τα πιο πάνω είδη, εκτός από εκείνα που γράφονται στις παρατηρήσεις, παραδόθηκαν και παραλήφθηκαν κανονικά την ημ/νία Ο/H Διευθυντής Ιατρός Ο/H Φαρμακοποιός που έλεγξε Ο/H Φαρμακοποιός που εκτέλεσε και παρέδωσε Ο/H παραλαβών

8 Υπόλογος: ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΛΛΗΛΕΓΓΥΗΣ ΠΡΟΣ ΤΟ ΦΑΡΜΑΚΕΙΟ: Παραλάβετε τα πιο κάτω είδη: Κωδ Κωδ No: Ημ/νία: ΔΕΛΤΙΟ ΕΠΙΣΤΡΟΦΗΣ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ ΑΠΟ ΤΑ ΤΜΗΜΑΤΑ ΠΡΟΣ ΤΟ ΦΑΡΜΑΚΕΙΟ επειδή δεν χρησιμοποιήθηκαν για τη νοσηλεία των ασθενών επειδή θα λήξουν εντός μηνός λόγω Ανάκλησης Κυκλοφορίας Φ2 713 Α/Α ΚΩΔΙΚΟΣ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΕΙΔΟΥΣ ΠΟΣΟ- ΤΗΤΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΣΘΕΝΗ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΗΜ/ΝΙΑ ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ ΛΕΥΚΟ: Φαρμακείο ΡΟΖ: Φάκελος Ασθενούς ΚΙΤΡΙΝΟ: Κλινική (Στέλεχος) Ο/H Διευθυντής Ιατρός Τα πιο πάνω είδη παραδόθηκαν και παραλήφθηκαν κανονικά την (ημερομηνία) Ο/H υπόλογος που παρέδωσε Ο/H Φαρμακοποιός που παρέλαβε

9 ΦΑΡΜΑΚΕΙΟ No: Οικ. Χρήση: Φ2 714 ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΗΜΕΡΗΣΙΑΣ ΚΑΤΑΝΑΛΩΣΕΩΣ ΦΑΡΜΑΚΩΝ, ΑΝΤΙΔΡΑΣΤΗΡΙΩΝ, ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΟΥ, ΕΠΙΔΕΣΜΙΚΟΥ ΚΑΙ ΛΟΙΠΟΥ ΥΛΙΚΟΥ Σύμφωνα με τις εκτελεσθείσες συνταγές των συνταγολογίων των Τμημάτων, Μονάδων, Εξωτερικών Ιατρείων, Εργαστη- ρίων κλπ του Νοσοκομείου, της ημερομηνία Α/Α ΚΩΔΙΚΟΣ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΕΙΔΟΥΣ ΑΝΑΛΥΤΙΚΑ ΣΥΝΟΛΟ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ Ο/H Υπεύθυνος Φαρμακοποιός Ο/H Διευθυντής Φαρμακοποιός (υπογραφή σφραγίδα) (υπογραφή σφραγίδα)

10 ΦΑΡΜΑΚΕΙΟ Φ3 751 ΚΑΡΤΕΛΑ ΦΑΡΜΑΚΟΥ Κωδικός Φαρμάκου: Όνομα Φαρμάκου: Όνομα Προμηθευτή: Κωδ. Προμηθευτή: Α/Α ΗΜ/ΝΙΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΑΡΙΘΜ. ΤΙΜΟΛΟΓΙΟΥ ΗΜ/ΝΙΑ ΕΞΑΓΩΓΗ ΑΡΙΘΜΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΟΥ ΥΠΟΛΟΙΠΟ

11 ΦΑΡΜΑΚΕΙΟ Πληροφορίες: ΔΕΛΤΙΟ ΠΑΡΑΓΓΕΛΙΑΣ No: Οικ. Χρήση: Αρ. Παραγγελίας: Φ3 752 Προς: Στοιχεία Προμηθευτή Παρακαλούμε να μας προμηθεύσετε με τα παρακάτω είδη, μέχρι τις ημ/νια Αρ. Σύμβασης: Χωρίς Σύμβαση: Α/Α ΚΩΔΙΚΟΣ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΕΙΔΟΥΣ (Ονοματολογία, περιεκτικότητα, μορφή) ΣΥΣΚ. ΑΡΙΘΜ. ΟΛΟΓΡΑΦΩΣ ΠΑΡΑΤΗ- ΡΗΣΕΙΣ ΛΕΥΚΟ: Λογιστήριο ΡΟΖ: Φαρμακείο ΓΑΛΑΖΙΟ: Υπεύθυνος Διαχείρισης Φαρμακείου ΚΙΤΡΙΝΟ: Στέλεχος Ο/H Υπεύθυνος για τη διαχείριση Φαρμακοποιός Ο/H Διευθυντής Φαρμακοποιός Ο/H Προϊστάμενος Οικονομικής Υπηρεσίας ΕΓΚΡΙΝΕΤΑΙ Ο/H Διοικητικός Διευθυντής Παρελήφθησαν την ημ/νία Ο/H παραλαβών

12 ΦΑΡΜΑΚΕΙΟ No: Οικ. Χρήση Φ3 753 ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ ΠΡΑΞΗ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ, ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ & ΧΗΜΙΚΩΝ ΑΝΤΙΔΡΑΣΤΗΡΙΩΝ Σήμερα την (ημερομηνία) οι πιο κάτω υπογράφοντες: 1) 2) 3) που αποτελούν Επιτροπή Παραλαβής σύμφωνα με την αρίθμ. Η.Δ., πραγματοποιήσαμε την παραλαβή και παράδοση στον Φαρμακοποιό: αριθμ: παραγγελία ή εντολή με Σύμβαση από των πιο κάτω ειδών, που προσκομίστηκαν σύμφωνα με την υπ' ααριθμ. ημ/νία σύμβασης ή χωρίς σύμβαση, ΛΕΥΚΟ: Λογιστήριο ΡΟΖ: Φαρμακείο ΓΑΛΑΖΙΟ: Υπεύθυνος Διαχείρισης Φαρμακείου ΚΙΤΡΙΝΟ: Στέλεχος με Αριθμ. Τιμολογίου ή αριθμ. Δελτίου Αποστολής και πληρούν τους όρους της συμφωνίας α/α ΚΩΔΙΚΟΣ Αρ. παρτίδ. ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΕΙΔΟΥΣ (ονοματολογία, περιεκτικότητα, μορφή, συσκευασία) Αφού συντάχθηκε το παρόν σε τριπλότυπο, υπογράφηκε όπως έπεται. Η ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΠΑΡΑΛΗΦΘΕΙΣΕΣ ΠΟΣΟΤΗΤΕΣ Αριθμ. Συσκ. Αρ. Μον Μετρ Αριθ. Ολογράφως ΤΙΜΗ ΜΟΝΑΔ ΣΥΣΚ ΣΥΝΟΛΟ: ΓΕΝΙΚΟ ΣΥΝΟΛΟ: ΤΙΜΗ ΦΠΑ Ο/H Παραλαβών ΣΥΝΟΛΟ Ο/H Προϊστάμενος Οικονομικού ΘΕΩΡΗΘΗΚΕ (υπογραφή σφραγίδα) Ο/H Διοικητικός Διευθυντής (υπογραφή σφραγίδα) (υπογραφή σφραγίδα)

13 ΦΑΡΜΑΚΕΙΟ ΑΦΜ ΝΟΣ/ΜΕΙΟΥ: No: Ημ/νία: Φ3 754 ΔΕΛΤΙΟ ΕΠΙΣΤΡΟΦΗΣ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΚΑΙ ΛΟΙΠΟΥ ΥΛΙΚΟΥ ΣΤΟΥΣ ΠΡΟΜΗΘΕΥΤΕΣ ΠΡΟΣ ΤΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΤΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ Παρακαλούμε όπως εγκρίνετε την επιστροφή των πιο κάτω ειδών: Φαρμάκων Αντιδραστηρίων Υγειονομικού ή Επιδεσμικού υλικού, στον προμηθευτή: Επωνυμία Προμηθευτή λόγω παρέλευσης της Ημερομηνίας Λήξεως ή λόγω ανάκλησης της Άδειας Κυκλοφορίας. Άλλη αιτία: Κωδικός προμηθευτή: Ο προμηθευτής θα αντικαταστήσει αυτά με άλλα, ή θα αποστείλει πιστωτικό, για την έκπτωση της αξίας τους από το ποσό που έχει να λαμβάνει. Α/Α ΚΩΔΙΚΟΣ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΕΙΔΟΥΣ (Ονοματολογία, περιεκτικότητα, μορφή) ΤΙΜΗ ΜΟΝΑΔΑΣ ΑΞΙΑ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ ΛΕΥΚΟ: Προμηθευτής ΡΟΖ: Λογιστήριο ΚΙΤΡΙΝΟ: Φαρμακείο Ο/H Υπεύθυνος Φαρμακοποιός Ο/H Διευθυντής Φαρμακείου Ο/H Προϊστάμενος Οικονομικής Υπηρεσίας ΕΓΚΡΙΝΕΤΑΙ Ο/H Διοικητικός Διευθυντής Παρελήφθησαν την ημ/νία Ο/H παραλαβών

14 No: Αρ. Μητρ. Ασθ: Θάλαμος: Κλίνη: Φ4 761 ΑΤΟΜΙΚΗ ΣΥΝΤΑΓΗ ΝΑΡΚΩΤΙΚΩΝ (ΠΙΝΑΚΑ Β & Γ) ΓΙΑ ΝΟΣΗΛΕΥΟΜΕΝΟΥΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΛΕΥΚΟ: Χρηματοκιβώτιο Φαρμακείου ΡΟΖ: Υπεύθυνος Διαχείρισης Φαρμακείου ΓΑΛΑΖΙΟ: Γραφείο Νοσηλίων ΚΙΤΡΙΝΟ: Στέλεχος Επώνυμο: Όνομα: Πατρώνυμο: Διεύθυνση: Ασφ. Φορέας: Αρ. Μητρ. Ασφ: Φύλλο: ΑΡΡΕΝ: ΘΗΛΥ: Ηλικία: Βάρος: ΑΔΤ: Α Ι Τ Ι Ο Λ Ο Γ Ι Α Α/Α ΚΩΔΙΚΟΣ ΕΙΔΟΥΣ ημ/νία ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΕΙΔΟΥΣ ΗΜΕΡ. ΔΟΣΗ ΗΜΕΡΕΣ ΝΟΣ/ΑΣ Τα πιο πάνω είδη, εκτός από εκείνα που γράφονται στις Παρατηρήσεις, παραδόθηκαν και παραλήφθηκαν κανονικά την ημ/νία ΠΟΣΟ- ΤΗΤΑ ΤΙΜΗ ΜΟΝΑΔ. ΣΥΝΟΛΟ: Ο/H Διευθυντής Ιατρός (υπογραφή - σφραγίδα) ΑΞΙΑ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ Ο/H Φαρμακοποιός Ο/H Φαρμακοποιός που έλεγξε που παρέδωσε Ο/H παραλαβών (υπογραφή - σφραγίδα) (υπογραφή - σφραγίδα) (υπογραφή - σφραγίδα)

15 No: ΤΜΗΜΑ/ΚΛΙΝΙΚΗ: Αρ. Μητρ. Ασθ: Φ4 762 ΕΙΔΙΚΗ ΣΥΝΤΑΓΗ ΝΑΡΚΩΤΙΚΩΝ (ΠΙΝΑΚΑ Β & Γ ΤΟΥ Ν. 1729/87) ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Επώνυμο: Όνομα: Πατρώνυμο: Διεύθυνση: Ασφ. Φορ: Αρ. Μητρ. Ασφ: ΑΔΤ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΛΕΥΚΟ: Ασθενής ΡΟΖ: Στέλεχος ΧΟΡΗΓΟΥΜΕΝΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ημ/νία Ο/H Ιατρός Ο/H Φαρμακοποιός Ο/H παραλαβών (υπογραφή - σφραγίδα) (υπογραφή - σφραγίδα) (υπογραφή - Αριθμ. Αστ. Ταυτότητος)

16 ΑΤΤΙΚΗΣ Κ.Α.Τ. No: ΤΜΗΜΑ/ΚΛΙΝΙΚΗ: Αρ. Μητρ. Ασθ: Φ4 763 ΣΥΝΤΑΓΗ ΤΟΥ Ν. 1729/87 (ΠΙΝΑΚΑ ΒΣ, ΓΣ & Δ) ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Επώνυμο: Όνομα: Πατρώνυμο: Διεύθυνση: Ασφ. Φορ: Αρ. Μητρ. Ασφ: ΑΔΤ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΛΕΥΚΟ: Ασθενής ΡΟΖ: Στέλεχος ΧΟΡΗΓΟΥΜΕΝΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ημ/νία Ο/H Ιατρός Ο/H Φαρμακοποιός Ο/H παραλαβών (υπογραφή - σφραγίδα) (υπογραφή - σφραγίδα) (υπογραφή - Αριθμ. Αστ. Ταυτότητος)

17 ΛΕΥΚΟ: Χρηματοκιβώτιο Φαρμακείου ΡΟΖ: Υπεύθυνος Διαχείρισης Φαρμακείου ΓΑΛΑΖΙΟ: Γραφείο Νοσηλίων ΚΙΤΡΙΝΟ: Στέλεχος Α/Α ΚΩΔΙΚΟΣ ΕΙΔΟΥΣ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΛΛΗΛΕΓΓΥΗΣ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ No: Τα πιο πάνω φάρμακα παραδόθηκαν την Ο/H Διευθυντής Ιατρός ΕΙΔΙΚΟ ΣΥΝΤΑΓΟΛΟΓΙΟ ΧΟΡΗΓΗΣΕΩΣ ΝΑΡΚΩΤΙΚΩΝ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΚΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ (ΠΙΝΑΚΑΣ Β & Γ) ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΕΙΔΟΥΣ (ονοματολογία μορφή) ΑΡΙΘ ΟΛΟΓΡΑΦΩΣ (ημερομηνία) Ο/H Φαρμακοποιός που έλεγξε ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Ο/H Φαρμακοποιός που παρέδωσε Χρήση: ΑΡ. ΜΗΤΡ. ΑΣΘ. ΚΛΙΝΙΚΗ/ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ Ο/H παραλαβών (υπογραφή σφραγίδα) (υπογραφή σφραγίδα) (Ονοματεπώνυμο υπογραφή) Φ4 764 ΚΩΔ. ΤΜΗΜ.

18 ΦΑΡΜΑΚΕΙΟ No: Οικ. Χρήση: Φ4 765 ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΠΑΡΑΔΟΣΗΣ ΚΑΙ ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ ΝΑΡΚΩΤΙΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ Σήμερα την (ημερομηνία - μήνα - έτος) ο/η Φαρμακοποιός ή ο/η νοσηλευτής/τρια παρέδωσα στ ή της Μονάδας υπεύθυνο υπόλογο του Τμήματος ή του Κέντρου Υγείας ή του Περιφερειακού Ιατρείου τις παρακάτω ποσότητες ναρκωτικών φαρμάκων, ως ΑΠΟΘΕΜΑ, για την αντιμετώπιση εκτάκτων περιστατικών, σε ώρες που δε λειτουργεί το Φαρμακευτικό Τμήμα. Α/Α ΚΩΔΙΚΟΣ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΕΙΔΟΥΣ ΑΡΙΘΜ. ΟΛΟΓΡΑΦΩΣ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ ΛΕΥΚΟ: Φαρμακείο ΡΟΖ: Παραλήπτης (Τμ/ημα, Κέντρο Υγείας κλπ) ΚΙΤΡΙΝΟ: Στέλεχος Ο/H Διευθυντής Φαρμακείου που παρέδωσε Ο/H υπόλογος που παρέλαβε