Π Α Ρ Α Ρ Τ Η Μ Α ΕΝΤΥΠΟ Α ' ΕΝΤΥΠΟ Β'

Transcript

1 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΕΝΤΥΠΟ Α ' ΑΙΤΗΣΗ ΕΝΤΥΠΟ Β' «ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΟΡΕΑ ΟΡΓΑΝΩΣΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗΣ ΕΚΔΗΛΩΣΗΣ Η'ΔΡΑΣΗΣ Η'ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ» ΕΝΤΥΠΟ Π «ΔΕΛΤΙΟ ΣΤΟΙΧΕΙΩΝ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗΣ ΕΚΔΗΛΩΣΗΣ Η'ΔΡΑΣΗΣ Η'ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΟΠΟΙΑ ΑΙΤΕΙΤΑΙ Ο ΦΟΡΕΑΣ ΤΗΝ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΑΙΓΙΔΑΣ Ή ΕΚΦΡΑΣΗΣ ΑΡΩΓΗΣ ΚΑΙ ΣΤΗΡΙΞΗΣ ΑΠΟ ΤΟ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ» ΕΝΤΥΠΟ Δ ' «ΑΠΟΛΟΓΙΣΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗΣ ΕΚΔΗΛΩΣΗΣ Η'ΔΡΑΣΗΣ Η'ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ»

2 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΟΡΕΑ ΟΡΓΑΝΩΣΗΣ (Σε επιστολόχαρτο Φορέα με πλήρη στοιχεία επικοινωνίας ) Αθήνα... Αρ.Πρωτ. ΕΝΤΥΠΟ A ΑΙΤΗΣΗ ΠΡΟΣ: ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ Δ/ΝΣΗ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΥΓΕΙΑΣ & ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΤΜΗΜΑ Λ ΑΓΩΓΗΣ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ Αριστοτέλους 17 Τ.κ (6ος όροφος) ΘΕΜΑ: Κατάθεση αίτησης D α) για χορήγηση αιγίδας Οβ) για έκφραση αρωγής και στήριξης Η Διοίκηση του φορέα με την επωνυμία λαμβάνοντας γνώση του ισχύοντος θεσμικού πλαισίου και των σχετικών εγκυκλίων του Υπουργείου Υγείας, όπως αυτά τροποποιούνται και ισχύουν κάθε φορά, καταθέτει προς το Υπουργείο Υγείας αίτημα χορήγησης αιγίδας D ή έκφραση αρωγής και στήριξης D με τα ακόλουθα στοιχεία και διαβίβαση δικαιολογητικών. Α. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΚΔΗΛΩΣΗΣ Η'ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑΣ Η'ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ (ΜΕ ΚΕΦΑΛΑΙΑ) 1. ΕΙΔΟ Σ/ΤΥΠΟΣ...

3 2. ΘΕΜΑ. 3. ΧΡΟΝΟΣ ΔΙΕΞΑΓΩΓΗΣ... Β. Αναγράφεται συνοπτικό κείμενο σχετικά με την φιλοσοφία, τον στόχο και το περιεχόμενο της εκδήλωσης... Γ. ΚΑΤΑΘΕΣΗ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΩΝ 1. ΚΑΤΑΣΤΑΤΙΚΟ ΦΟΡΕΑ 2. ΣΥΝΘΕΣΗ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΥ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟΥ /ΔΙΟΙΚΗΣΗΣ 3. ΕΝΤΥΠΟ Β 4. ΕΝΤΥΠΟ Γ 5. ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΕΚΔΗΛΩΣΗΣ 6. ΕΓΓΡΑΦΑ ΑΛΛΩΝ ΦΟΡΕΩΝ (π.χ.) α )... β)... γ) ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ Ο/Η ΓΕΝ. ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ Ο/Η ΠΡΟΕΔΡΟΣ

4 ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΓΕΝΙΚΗ Δ/ΝΣΗ ΔΗΜΟΣΙΑΣ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ Δ/ΝΣΗ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΥΓΕΙΑΣ & ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΤΜΗΜΑ Δ'ΑΓΩΓΗΣ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΕΝΤΥΠΟ Β ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΟΡΕΑ ΟΡΓΑΝΩΣΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗΣ ΕΚΔΗΛΩΣΗΣ Η' ΔΡΑΣΗΣ Η'ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ (Σημείωση: Συμπληρώνεται και υποβάλλεται από τον ενδιαφερόμενο φορέα προς της αρμόδια Δ/νση Π.Φ.Υ. και Πρόληψης του Υ.Υ., συνημμένο στη σχετική αίτηση - ΕΝΤΥΠΟ Α) 1. ΕΠΩΝΥΜΙΑ ΦΟΡΕΑ 2. ΝΟΜΙΚΗ ΜΟΡΦΗ. 3. ΜΗ ΚΕΡΔΟΣΚΟΠΙΚΟΣ ΧΑΡΑΚΤΗΡΑΣ α) ΝΑΙ β) ΟΧΙ 4.ΤΑΧΥΔΡΟΜΙΚΗΔΙΕΥΘΥΝΣΗ 5. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ 5.1 Αρ.Τηλεφώνου:... Κινητό... άλλο

5 5.2 Αρ.Τηλεομοιότυπου: Ηλεκτρονικό Ταχυδρομείο: Ιστότοπος Φορέα ΚΑΤΑΣΤΑΤΙΚΟ (με την πιο πρόσφατη τροποποίηση του αρχικού) 6.1 Αρ. Απόφασης έγκρισης Καταστατικού Δικαστική Αρχή ΑΡ. ΜΕΛΩΝ ΓΕΝΙΚΗ ΣΥΝΕΛΕΥΣΗ (ημερομηνία διεξαγωγής της τελευταίας Γ.Σ.) 9. ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΕΣ ΜΕ ΦΟΡΕΙΣ 9.1. Διεθνείς ή Ευρωπαϊκές Οργανώσεις που I. Υπάγεστε... II. Συνεργάζεστε με Ελληνικές Οργανώσεις, Επιστημονικές, Συνδικαλιστικές, ΜΚΟ που I. Υπάγεστε... ΙΙ.Συνεργάζεσθε ως Δίκτυο...

6 9.3. Συνεργασία με Ανεξάρτητες Αρχές ή άλλους Φορείς Δημοσίου (ΝΠΔΔ, ΟΤΑ,κ.α) 10. ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΠΟΥ ΕΠΟΠΤΕΥΕΙ ΤΟΝ ΦΟΡΕΑ α)... β) ΕΙΝΑΙ Ο ΦΟΡΕΑΣ ΚΑΤΑΧΩΡΗΜΕΝΟΣ Ή ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΜΕΝΟΣ ΣΕ ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΜΕΝΟ ΕΘΝΙΚΟ ΜΗΤΡΩΟ I. ΝΑΙ II.ΟΧΙ II.1. ΕΑΝ ΝΑΙ ΣΕ ΠΟΙΟ... Αρ. Μητρώου /πιστοποίησης ΑΝΑΦΟΡΑ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΩΝ ΕΚΔΗΛΩΣΕΩΝ Ή ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΩΝ Η' ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΩΝ ΤΟΥ ΦΟΡΕΑ (τελευταία τριετία) Με χορήγηση αιγίδας του ΥΎ. ή άλλων Υπουργείων ή Φορέων (θέμα, ημερομηνία, αρ. εγγρ) α )... β )... Υ) Άνευ χορήγησης αιγίδας

7 α)... β )... Υ)... (* με αναφορά από τα πιο πρόσφατα προς παλαιότερα) 13. ΚΑΤΑΘΕΣΗ ΑΠΟΛΟΓΙΣΤΙΚΟΥ ΕΝΤΥΠΟΥ Δ,ΣΤΟ ΥΎ. (σε συνέχεια χορήγησης αιγίδας για τα τελευταία 3 έτη) I. ΝΑΙ II. ΕΑΝ ΝΑΙ με ποιο έγγραφο κατατέθηκε III. ΟΧΙ ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΥΠΕΥΘΥΝΟΥ ΤΟΥ ΦΟΡΕΑ ΣΦΡΑΓΙΔΑ ΦΟΡΕΑ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ: ΙΔΙΟΤΗΤΑ

8 ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΓΕΝΙΚΗ Δ/ΝΣΗ ΔΗΜΟΣΙΑΣ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ Δ/ΝΣΗ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΥΓΕΙΑΣ & ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΤΜΗΜΑ Δ'ΑΓΩΓΗΣ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΕΝΤΥΠΟ Γ ΔΕΛΤΙΟ ΣΤΟΙΧΕΙΩΝ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗΣ ΕΚΔΗΛΩΣΗΣ Η'ΔΡΑΣΗΣ Η'ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΟΠΟΙΑ ΑΙΤΕΙΤΑΙ Ο ΦΟΡΕΑΣ ΤΗΝ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΑΙΓΙΔΑΣ Ή ΕΚΦΡΑΣΗΣ ΑΡΩΓΗΣ ΚΑΙ ΣΤΗΡΙΞΗΣ ΑΠΟ ΤΟ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ (Σημείωση: Συμπληρώνεται και υποβάλλεται από τον ενδιαφερόμενο φορέα προς της αρμόδια Δ/νση ΠΦΥ και Πρόληψης του Υ.Υ., συνημμένο στη σχετική αίτηση - ΕΝΤΥΠΟ Α) 1. ΤΙΤΛΟΣ ΤΟΥ/ΤΗΣ: α. Συνεδρίου D, Συμποσίου D, Ημερίδας D β. Εκπαιδευτικού ή Επιμορφωτικού Σεμιναρίου D γ. Ενημερωτικής Εκστρατείας ή Προγράμματος D δ. Άλλης εκδήλωσης ή δραστηριότητας ή παρέμβασης (π.χ. Forum υγείας εκθέσεις, πολιτιστικές, αθλητικές δραστηριότητες, εκδόσεις κ.α.)

9 2. ΕΠΩΝΥΜΙΑ ΦΟΡΕΑ ΟΡΓΑΝΩΣΗΣ: 3. ΟΕΜΑ 4. ΜΕΛΗ ΟΡΓΑΝΩΤΙΚΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ (Ονοματεπώνυμο - Ιδιότητα - Τηλέφωνο - Τηλεομοιότυπο, ηλεκτρονικό ταχυδρομείο) α. ΠΡΟΕΔΡΟΣ... β. ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ γ. ΜΕΛΗ:... Υ ΐ... Υ " ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ (Κατάλογος Μελών με Προεδρείο, όνομα, ιδιότητα, θέση). 6. ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΜΕ ΤΗΝ ΟΠΟΙΑ ΣΤΟΝ ΦΟΡΕΑ ΕΛΗΦΟΗ Η ΑΠΟΦΑΣΗ ΠΡΑΓΜΑΤΟΠΟΙΗΣΗΣ ΤΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗΣ Ή ΑΛΛΗΣ ΕΚΔΗΛΩΣΗΣ (αρ. απόφασης Δ.Σ, ημερομηνία )...

10 7.ΤΟΠΟΣ ΔΙΕΞΑΓΩΓΗΣ (ΠΟΛΗ-Δ/ΝΣΗ-ΚΤΗΡΙΟ) 8. ΧΡΟΝΟΣ ΔΙΕΞΑΓΩΓΗΣ 9. ΟΡΓΑΝΩΣΗ ΠΑΡΑΛΛΗΛΩΝ ΕΚΔΗΛΩΣΕΩΝ Η'ΔΟΡΥΦΟΡΙΚΩΝ: 10. ΑΝΑΜΕΝΟΜΕΝΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΣΥΜΜΕΤΟΧΩΝ σε: ΟΜΙΛΗΤΕΣ I. Έλληνες... II. Αλλοδαποί ΑΡΙΘΜΟΣ I. ΣΤΡΟΓΓΥΛΩΝ ΤΡΑΠΕΖΙΩΝ... II. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΩΝ/ΚΛΙΝΙΚΩΝ ΦΡΟΝΤΙΣΤΗΡΙΩΝ... III. ΕΛΕΥΘΕΡΩΝ ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΕΩΝ ΟΡΓΑΝΩΣΕΙΣ Η ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΣΥΝΕΡΓΑΖΟΜΕΝΕΣ ΜΕ ΤΟΝ ΦΟΡΕΑ ΔΙΕΞΑΓΩΓΗΣ ΤΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗΣ ΕΚΔΗΛΩΣΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΥΛΟΠΟΙΗΣΗ ΑΥΤΗΣ, α. Ελληνικές (Επωνυμία -Δ/νση ) β. Διεθνείς (Επωνυμία - Δ/νση)

11 12. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΥΠΕΥΘΥΝΟΥ ΑΤΟΜΟΥ ΟΝΟΜΑ:... ΕΠΩΝΥΜΟ:... ΤΗΛΕΦΩΝΟ:... ΤΗΛΕΟΜΟΙΟΤΥΠΟ:... ΚΙΝΗΤΟ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:... Δ/ΝΣΗ:... ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟ ΤΑΧΥΔΡΟΜΕΙΟ Α.Φ.Μ. ΦΟΡΕΑ... Δ.Ο.Υ. ΦΟΡΕΑ ΑΔΡΟΣ ΠΡΟΫΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ (Συμπληρώνεται απαραίτητα σε περίπτωση αιγίδας όγι σε περίπτωση αρωγής και στήριξης ) 13.1 ΈΣΟΔΑ... **ΕΞΟΔΑ *(αναφορά σε όλα τα έσοδα από συμμετοχή συνέδρων, από άλλες πηγές) **(αναφορά σε υλικό τεχνικών υποδομών μεταφορές, φιλοξενία, εστίαση, υλικό εκδήλωσης, κ.α.) ΕΝΙΣΧΥΣΕΙΣ ΑΠΟ ΦΟΡΕΙΣ/ΕΤΑΙΡΕΙΕΣ: Ν Α Ι... Ο Χ Ι... ΕΑΝ ΝΑΙ, ΑΝΑΦΕΡΑΤΕ ΦΟΡΕΙΣ/ΕΤΑΙΡΕΙΕΣ ΚΑΙ ΠΟΣΑ (σε συνημμένο πίνακα) *Σε περίπτωση που απαιτείται έγκριση από τον ΕΟΦ να κατατεθεί σχετικό έγγραφο ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ ΕΙΣΦΟΡΑΣ ΣΥΜΜΕΤΕΧΟΝΤΩΝ (ΠΟΣΟ)

12 13.4. ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΕΝΙΣΧΥΣΗ ΥΠΟΥΡΓΕΙΩΝ Ή ΑΛΛΩΝ ΦΟΡΕΩΝ ΤΟΥ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟΥ ΥΓΕΙΑΣ(ΕΦΟΣΟΝ ΖΗΤΕΙΤΑΙ ΜΕ ΣΧΕΤΙΚΟ ΕΓΓΡΑΦΟ ΑΙΤΗΜΑ) I. ΝΑΙ ΟΧΙ II. ΕΑΝ ΝΑΙ ΦΟΡΕΑΣ/ΥΨΟΣ/ ΕΙΔΟΣ ΠΡΟΒΛΕΨΗ ΓΙΑ ΔΩΡΕΑΝ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΓΙΑ ΦΟΙΤΗΤΕΣ, ΝΕΟΥΣ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΕΣ I. ΝΑΙ ΟΧΙ II. ΕΑΝ ΟΧΙ (ΠΟΣΟ) ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΟΜΕΝΟ ΑΠΟ ΤΟΝ ΦΟΡΕΑ ΤΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΤΗΣ ΕΚΔΗΛΩΣΗΣ ΚΑΙ ΛΟΙΠΟ ΕΝΤΥΠΟ ΥΛΙΚΟ Ν Α Ι... Ο Χ Ι ΛΟΙΠΕΣ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ... ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΥΠΕΥΘΥΝΟΥ ΤΟΥΦΟΡΕΑ ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΠΡΟΕΔΡΟΥ ΟΡΓΑΝΩΤΙΚΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ ΟΝΟΜΑ-ΕΠΩΝΥΜΟ ΟΝΟΜΑ-ΕΠΩΝΥΜΟ ΣΦΡΑΓΙΔΑ ΦΟΡΕΑ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ

13 ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΓΕΝΙΚΗ Δ/ΝΣΗ ΔΗΜΟΣΙΑΣ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ Δ/ΝΣΗ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΥΓΕΙΑΣ & ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΤΜΗΜΑΔ ΑΓΩΓΗΣ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΕΝΤΥΠΟΔ ΑΠΟΛΟΓΙΣΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗΣ ΕΚΔΗΛΩΣΗΣ Η'ΔΡΑΣΗΣ Η'ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ (Υποβάλλεται υετά την υλοποίηση της στη Δ/νση Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας και Πρόληψης Τυήυα Αγωγής Υγείας και Πρόληψης του Υπουργείου Υγείας, τουλάγιστον έως 2 υηνες υετά) 1. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΟΡΕΑ 1.1.Επωνυμία Φορέα Ταχ.Δ/νση Τηλέφωνο Τηλεομοιότυπο Ηλεκτρονικό Ταχυδρομείο 2. ΟΕΜΑ-ΤΙΤΛΟΣ: 3. ΧΡΟΝΟΣ ΚΑΙ ΤΟΠΟΣ ΠΡΑΓΜΑΤΟΠΟΙΗΣΗΣ: 4. ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΕΚΔΗΛΩΣΗΣ

14 5. ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΥΛΙΚΟ (αφίσες, έντυπα, προσκλήσεις, Δελτίο Τύπου) D 6. ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΑΠΟΛΟΓΙΣΤΙΚΩΝ ΣΤΟΙΧΕΙΩΝ: ΟΝΟΜΑ:... ΕΠΩΝΥΜΟ:... Δ/ΝΣΗ:... ΑΡ. ΤΗΛΕΦΩΝΟΥ:......ΚΙΝΗΤΟ:... ΤΗΛΕΟΜΟΙΟΤΥΠΟ:... ΗΛΕΚΤΡΟΝ. ΤΑΧΥΔΡΟΜΕΙΟ ΑΡΙΘΜΟΣ ΣΥΜΜΕΤΕΧΟΝΤΩΝ 7.1. Έλληνες Αλλοδαποί ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ ΩΣ ΠΡΟΣ ΤΗΝ ΟΡΓΑΝΩΣΗ ΚΑΙ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΤΗΣ ΕΚΔΗΛΩΣΗΣ II.ΒΑΣΙΚΑ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ:(Αποτύπωση των βασικών συμπερασμάτων της εκδήλωσης ή δραστηριότητας ή παρέμβασης που δύναται να συμβάλλουν στην περαιτέρω διαχείριση θεμάτων και ανάπτυξης συνεργασιών έως 10).

15 III. ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ - ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΕΣ (Καταγραφή προτάσεων για υλοποίηση στο πλαίσιο συνεργασιών του Φορέα με το Υπουργείο Υγείας, ΝΠΔΔ και ΝΠΙΔ εποπτευόμενα από αυτό καθώς και άλλες υπηρεσίες και Φορείς προκειμένου να αναπτυχθούν πολιτικές υγείας προγράμματα ή άλλες μορφές διευθέτησης ή παρέμβασης) ΙΙΙΙ. ΣΥΝΟΠΤΙΚΟΣ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΣ ΑΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ (συμπληρώνεται απαραίτητα σε περίπτωση αιγίδας) Α. ΠΡΑΓΜΑΤΟΠΟΙΗΘΕΝΤΑ ΕΣΟΔΑ... ΠΡΑΓΜΑΤΟΠΟΙΗΟΕΝΤΑ ΕΞΟΔΑ... Β. ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΕΣ ΕΝΙΣΧΥΣΕΙΣ ΑΠΟ ΦΟΡΕΙΣ (ΔΗΜΟΣΙΟΥΣ ΚΑΙ ΙΔΙΩΤΙΚΟΥΣ) Γ. ΕΝΙΣΧΥΣΕΙΣ ΑΠΟ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤ. ΚΑΙ ΛΟΙΠΕΣ ΕΤΑΙΡΕΙΕΣ Δ. ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΕΙΣΦΟΡΑ ΣΥΜΕΤΕΧΟΝΤΩΝ V. ΔΙΑΒΙΒΑΣΗ ΥΛΙΚΟΥ Σας διαβιβάζουμε επιπρόσθετα τα ακόλουθα: 1. Τεύχος Πρακτικών D

16 2. CD, DVD με πρακτικά ή υλικό του Συνεδρίου D ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΤΟΥ ΠΡΟΕΔΡΟΥ ΤΗΣ ΟΡΓΑΝΩΤΙΚΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΥΠΕΥΘΥΝΟΥ ΤΟΥ ΦΟΡΕΑ (ΣΦΡΑΓΙΔΑ ΦΟΡΕΑ) ΟΝΟΜΑ... ΕΠΩΝΥΜΟ... TAX. Δ/ΝΣΗ... ΚΙΝΗΤΟ ΤΗΛ... ΤΗΛΕΟΜΟΙΟΤΥΠΟ ΟΝΟΜΑ... ΕΠΩΝΥΜΟ... TAX. Δ/ΝΣΗ... ΚΙΝΗΤΟ ΤΗ Λ... ΤΗΛΕΟΜΟΙΟΤΥΠΟ