ΜΕΛΕΤΗ ΤΩΝ ΑΝΑΤΟΜΙΚΩΝ ΠΑΡΑΛΛΑΓΩΝ ΤΟΥ ΑΝΘΡΩΠΙΝΟΥ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΟΥ ΔΙΚΤΥΟΥ ΣΤΟΝ ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΠΛΗΘΥΣΜΟ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΙΑΤΡΙΚΟ ΤΜΗΜΑ ΤΟΜΕΑΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ ΚΑΙ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΠΕΡΙΓΡΑΦΙΚΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΝΑΤΣΗΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ Αριθμός 3271 ΜΕΛΕΤΗ ΤΩΝ ΑΝΑΤΟΜΙΚΩΝ ΠΑΡΑΛΛΑΓΩΝ ΤΟΥ ΑΝΘΡΩΠΙΝΟΥ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΟΥ ΔΙΚΤΥΟΥ ΣΤΟΝ ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΠΛΗΘΥΣΜΟ ΒΥΖΑΣ Γ. ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΙΑΤΡΟΣ ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟΣ ΣΥΝΕΡΓΑΤΗΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟΥ ΠΕΡΙΓΡΑΦΙΚΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ Α.Π.Θ. ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΟ ΙΑΤΡΙΚΟ ΤΜΗΜΑ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2014

2 2 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΤΣΙΚΑΡΑΣ ΠΡΟΚΟΠΙΟΣ, ΟΜΟΤΙΜΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΝΑΤΣΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ (Επιβλέπων) ΑΝΑΣΤΑΣΙΑΔΗΣ ΚΥΡΙΑΚΟΣ, ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΤΣΙΚΑΡΑΣ ΠΡΟΚΟΠΙΟΣ, ΟΜΟΤΙΜΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΝΑΤΣΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ (Επιβλέπων) ΑΝΑΣΤΑΣΙΑΔΗΣ ΚΥΡΙΑΚΟΣ, ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΣΤΥΛΙΑΔΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΨΑΡΟΥΛΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ, ΟΜΟΤΙΜΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΠΟΣΤΟΛΙΔΗΣ ΣΤΥΛΙΑΝΟΣ, ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΤΟΣΙΟΣ ΠΑΣΧΑΛΗΣ, ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ «Η έγκριση της Διδακτορικής Διατριβής από το Ιατρικό Τμήμα της Σχολής Επιστημών Υγείας του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, δεν υποδηλώνει αποδοχή των γνωμών του συγγραφέα» (Νόμος 5343/32, αρθρ και N. 1268/82, αρθρ. 50 8)

3 3 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΑΡΥΦΑΛΛΟΣ ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΣ

4 4

5 5 Στη μνήμη του πατέρα μου Γιώργου Στη μητέρα μου Όλγα

6 6

7 Στη Βιβή, το Γιώργο και τον Κωνσταντίνο 7

8 8

9 9 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ...13 Α. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Εισαγωγή. 19 Α1. Ανατομία του στεφανιαίου δικτύου της καρδιάς Διάπλαση του στεφανιαίου δικτύου της καρδιάς Στοιχεία εμβρυολογίας Στοιχεία ιστολογίας Περιγραφική και τοπογραφική ανατομία των αρτηριών της καρδιάς Εισαγωγή Δεξιά στεφανιαία αρτηρία Αριστερή στεφανιαία αρτηρία Παθοφυσιολογία...50 Α2. Στεφανιαία νόσος και διαστεφανιαίες αναστομώσεις (μικροκυκλοφορία)..54 Α3. Ανατομικές παραλλαγές - ανωμαλίες στεφανιαίων αγγείων...58 Α4. Διάγνωση των ανατομικών παραλλαγών του στεφανιαίου δικτύου 68 Β. ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. Υλικό και Μέθοδος Σκοπός της ερευνητικής εργασίας Υλικό Μέθοδος-Πρωτόκολλο μελέτης Αποτελέσματα 85

10 10 ΣΥΖΗΤΗΣΗ.115 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 133 ΠΕΡΙΛΗΨΗ..137 SUMMARY..141 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ.145

11 11

12 12

13 13 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η μελέτη του ανθρώπινου στεφανιαίου δικτύου ανάγεται στην αναγεννησιακή Ιταλία, όπου υπάρχουν οι πρώτες αναφορές για τέτοιου είδους μελέτες από τους κορυφαίους Leonardo Da Vinci, το 1513 και Michelangelo, λίγο αργότερα.(1) Συγκεκριμένα διενεργούσαν άμεσες ανατομές σε νωπά πτώματα, με κίνδυνο ακόμη και της ζωής τους διότι τη συγκεκριμένη χρονική περίοδο οι ενέργειες αυτές ήταν απαγορευμένες από την πανίσχυρη εκκλησία του καθολικού Βατικανού και συνεπώς επέσειαν σοβαρότατες ποινές έως και θάνατο. Οι πρωτοπόροι λοιπόν αυτοί φωτισμένοι άνθρωποι, αιώνες πριν, είναι που βάζουν τις βάσεις της ανατομικής μελέτης του ανθρωπίνου σώματος προσπαθώντας να κατανοήσουν καλύτερα τις σχέσεις των ανθρωπίνων οργάνων, των παραλλαγών και των ανωμαλιών και την ορθολογική ερμηνεία των νόσων, πράγμα το οποίο αργότερα αποδείχθηκε πάρα πολύ σωστό και έδωσε ιδιαίτερη ώθηση εν γένει στην Ιατρική επιστήμη. Επειδή όμως ο χρόνος μελέτης ήταν πολύ περιορισμένος, λόγω της ταχείας αποσύνθεσης των οργάνων και των αυστηρότατων νομικών επιπτώσεων από την εκκλησία-πολιτεία, επινόησαν διάφορες μεθόδους συντήρησης των οργάνων. Έτσι λοιπόν, χρησιμοποίησαν λιωμένο κερί εγχέοντάς το μέσα σε διάφορες κοιλότητες κατορθώνοντας να δημιουργήσουν πιστά αντίγραφα τα οποία στη συνέχεια μελετούσαν και κατέγραφαν τα αποτελέσματα. Η ιδέα παρασκευής εκμαγείων με τη μέθοδο των λιωμένων κεριών επανήλθε το 1672 από τον Swammerdam και Sheldon δημιουργώντας εκμαγείο ουροδόχου κύστης ο πρώτος και καταγραφή των γαλακτοφόρων πόρων ο δεύτερος.(2) Έκτοτε, η παράλληλη πρόοδος της χημείας και η δημιουργία νέων προϊόντων οδήγησε σε μια νέα επιστημονική προσέγγιση οπότε δοκιμάσθηκαν και χρησιμοποιήθηκαν διάφορα υλικά όπως μαρμαρόσκονη, κελλουλοίτης, λάτεξ, νάιλον και διάφορες ρητίνες. Στη δική μας μελέτη χρησιμοποιήσαμε μια βιομηχανική ρητίνη με εξαιρετικές ιδιότητες όπως ελεγχόμενο ιξώδες, γρήγορη σταθεροποίηση, σημαντική

14 14 ελαστικότητα των εκμαγείων, απόλυτη πιστότητα και σημαντικά χαμηλότερο κόστος σε σχέση με τις εξειδικευμένες ρητίνες για τέτοιους σκοπούς. Η πιστή αντιγραφή του στεφανιαίου δικτύου και στη συνέχεια η αποτύπωσή του σε ηλεκτρονική μορφή μας δίνουν δυνατότητα και απεριόριστο χρόνο να μελετήσουμε και να καταγράψουμε την πορεία, τις σχέσεις και τη μορφολογία του δικτύου στον ανθρώπινο ελληνικό πληθυσμό, πράγμα που γίνεται για πρώτη φορά στην Ελλάδα. Επίσης, μας δίνεται η ευχέρεια να συγκρίνουμε τα αποτελέσματά μας με άλλες μελέτες που έχουν γίνει σε διάφορες πληθυσμιακές και εθνικές ομάδες, με στόχο να δώσουμε περισσότερες πληροφορίες στους καρδιοχειρουργούς και τους επεμβατικούς καρδιολόγους. Στο σημείο αυτό θα ήθελα να εκφράσω το σεβασμό και την ευγνωμοσύνη μου σε όλους όσους συνέβαλλαν στην ολοκλήρωση αυτής της διδακτορικής διατριβής με την ελπίδα ότι συνέβαλα, προσθέτοντας έστω κι ένα μικρό λιθαράκι, στην πρόοδο. Επομένως θα ήθελα να ευχαριστήσω ιδιαίτερα τον Καθηγητή Κωνσταντίνο Νάτση που όχι μόνο μου έδωσε την ευκαιρία να ασχοληθώ με κάτι που αγαπώ πάρα πολύ αλλά υπήρξε πάντοτε αρωγός, δίκαιος κριτής και παράλληλα συμπαραστάτης και γόνιμος σύμβουλος, όπως αρμόζει σε έναν πανεπιστημιακό ακαδημαϊκό δάσκαλο. Ως επιβλέπων της διατριβή ταξινόμησε περαιτέρω τη σκέψη μου στο ερευνητικό μέρος και με συμβούλεψε καθοριστικά ώστε να περατωθεί με επιτυχία η διδακτορική διατριβή. Πολλές ευχαριστίες οφείλω στους σεβαστούς: Ομότιμο Καθηγητή Προκόπιο Τσικάρα και Αναπληρωτή Καθηγητή Κυριάκο Αναστασιάδη που μου έκαναν την τιμή να συμμετάσχουν στην τριμελή επιτροπή. Επίσης, θα ήθελα να ευχαριστήσω ιδιαίτερα τον Ομότιμο Καθηγητή Δημήτριο Ψαρούλη, τον Καθηγητή Ιωάννη Στυλιάδη, τον Αναπληρωτή Καθηγητή Στυλιανό Αποστολίδη και τον Επίκουρο Καθηγητή Πασχάλη Τόσιο ως μέλη της επταμελούς επιτροπής για τις εύστοχες και εποικοδομητικές υποδείξεις τους. Ιδιαιτέρως θα ήθελα να ευχαριστήσω τον ιατρό καρδιολόγο Σωτήριο Κατράνα που με βοήθησε σημαντικά στην ηλεκτρονική απεικόνιση των μοσχευμάτων, τη μέτρηση αυτών και τη γραφική απεικόνισή τους, όπως επίσης και τον Καθηγητή Γεώργιο Γιαννόγλου για τις πολύτιμες συμβουλές του. Ευχαριστώ επίσης τον ιατρό Σοφίδη Γεώργιο που βοήθησε στην παρούσα μελέτη, τον Ομότιμο Καθηγητή Ματθαίο Τσούγκα, τον Επίκουρο Καθηγητή Φώτιο

15 15 Χατζηνικολάου και όλο το προσωπικό του Εργαστηρίου Ιατροδικαστικής και Τοξικολογίας του ΑΠΘ όπως και την ιατροδικαστή Ελένη Ζεγγελίδου, Προϊσταμένη της Ιατροδικαστικής Υπηρεσίας Θεσσαλονίκης για την αμέριστη βοήθειά τους. Ευχαριστώ την κ. Τατιάνα Χριστοφορίδου, ακτινολόγο στην EUROMEDICA Κυανούς Σταυρός διότι χωρίς αυτή δεν θα είχαμε αυτά τα ηλεκτρονικά αποτυπώματα των εκμαγείων μας σε αξονικές τομογραφίες. Στο σημείο αυτό θα πρέπει να ευχαριστήσω επισήμως τον Όμιλο EUROMEDICA και ιδιαίτερα τη Διευθύντρια της Κλινικής Κυανούς Σταυρός κ. Στέλλα Τσιπανίδου για τη χορηγία όσον αφορά τις αξονικές τομογραφίες όλων των παρασκευασμάτων. Ευχαριστίες οφείλω στο γιατρό ακτινολόγο Κωνσταντίνο Τσαρουχά για τις πραγματικά εξαιρετικές φωτογραφήσεις των μοσχευμάτων και των εκμαγείων. Ακόμη, ευχαριστώ θερμά τους φίλους μου Θεόδωρο Παχίδη, Διευθύνοντα Σύμβουλο της εταιρείας SANITEC για την προμήθεια των ρητινών και την τεχνική υποστήριξη που μου προσέφερε και το Γεώργιο Σακαλή για την κατασκευή των συσκευών ανάρτησης των μοσχευμάτων και τις πολύτιμες τεχνικές συμβουλές του. Ιδιαιτέρως θα ήθελα να ευχαριστήσω τους Γεώργιο Παρασκευά, Επίκουρο Καθηγητή και Νικόλαο Αναστασόπουλο, Λέκτορα του Εργαστηρίου Περιγραφικής Ανατομικής του ΑΠΘ για τις σημαντικές συμβουλές τους κατά τη διάρκεια της εκπόνησης της παρούσας μελέτης. Ευχαριστίες όμως οφείλω και στη γραμματέα του Εργαστηρίου κ. Ρώμη Παππά, την παρασκευάστρια κ. Ξανθή Νεραντζίδου για τη συμπαράσταση και τις διευκολύνσεις που μου παρείχαν άοκνα. Επίσης, τον τεχνικό του Εργαστηρίου Ιατροδικαστικής κύριο Ιωάννη Γουγουτσά για την απόλυτη κατανόηση της προσπάθειάς μου και τις ανθρωπίνως και νομικώς δυνατές διευκολύνσεις που μου παρείχε. Τέλος, θα ήθελα να ευχαριστήσω ιδιαιτέρως τη γυναίκα μου, ιατρό εντατικολόγο Βιβή Ναλμπάντη, όχι μόνο για την υπομονή της αλλά για το σημαντικό ρόλο που διαδραμάτισε με τις συμβουλές και τις παρεμβάσεις της τόσο στο επιστημονικό μέρος όσο και την επεξεργασία των κειμένων αυτής της μελέτης, αλλά και τα παιδιά μου Γιώργο και Κωνσταντίνο για την υπομονή και την κατανόησή τους.

16 16

17 Α. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 17

18 18

19 19 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Τις τελευταίες δεκαετίες παρατηρήθηκε τεράστια εξέλιξη στην καρδιολογία και την καρδιοχειρουργική. Η χορήγηση νέων, βελτιωμένων φαρμάκων, η χρήση επαναστατικών διαγνωστικών τεχνικών και η εφαρμογή νέων επεμβατικών τεχνικών αντιμετώπισης των παθήσεων της καρδιάς συνετέλεσαν στην αποτελεσματικότερη θεραπεία των ασθενών, προσφέροντας καλύτερη ποιότητα ζωής, αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης και του μέσου όρου ζωής. Η βαθιά γνώση της ανατομίας και της φυσιολογίας της καρδιάς παραμένει ο ακρογωνιαίος λίθος για την αναγνώριση των συμπτωμάτων, τη διαφορική διάγνωση που θα οδηγήσει στην επιλογή της κατάλληλης θεραπείας για τον κάθε ασθενή, αλλά και στην εφαρμογή της ενδεδειγμένης θεραπείας, ιδίως όταν αυτή είναι μια καρδιοχειρουργική επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης. Στα κλασικά ανατομικά συγγράμματα της ημεδαπής (3,4,5) αλλά και της αλλοδαπής (6,7,8,9,10) περιγράφεται το ανθρώπινο στεφανιαίο δίκτυο χωρίς να δίδεται ιδιαίτερη έμφαση στην πορεία των στεφανιαίων αγγείων, δηλαδή στην πιθανή ενδομυοκαρδιακή πορεία ή στην ύπαρξη μυοκαρδιακών γεφυρών αλλά ούτε και στα επικρατούντα αγγεία. Οι ανατομικές παραλλαγές των στεφανιαίων αγγείων ενδέχεται να οφείλονται σε πιθανές εμβρυικές «εκτροπές» κατά την 4,5 εμβρυική εβδομάδα, όταν η ακολουθία του αρχικού καρδιακού σωλήνα από «εν σειρά» μετατρέπεται «εν παραλλήλω» και αρχίζει ο σχηματισμός των καρδιακών κοιλοτήτων (11). Οι ανατομικές παραλλαγές των στεφανιαίων αγγείων δεν αποτελούν συχνά ευρήματα ενδέχεται όμως να παίζουν σημαντικό ρόλο σε μικρό αριθμό ατόμων, ιδιαίτερα σε νέα και δραστήρια άτομα που υποβάλλονται σε μεγάλη σωματική κόπωση όπως συμβαίνει σε αθλητές και νεαρά άτομα με έντονη μυϊκή δραστηριότητα (12,13). Η κλινική σημασία των ανατομικών παραλλαγών των στεφανιαίων αγγείων είναι μεγάλη επειδή εκτός από το ανατομικό ενδιαφέρον εμπλέκονται στη διαφορική διάγνωση της στηθάγχης (9,13,14,15), στην αιτιοπαθογένεια της κλινικής εκδήλωσης

20 20 της στηθάγχης με απουσία αθηρωματικών πλακών (εκτός του συνδρόμου Prinzmetal), στο σχεδιασμό μιας ενδεχόμενης διορθωτικής επέμβασης (15,16) και τέλος στην ιατροδικαστική διαλεύκανση των αιτιών θανάτου (μυοκαρδιακές γέφυρεςανώμαλη εκβολή). Παρά το σημαντικό αριθμό επιστημονικών μελετών που υπάρχουν στη διεθνή βιβλιογραφία, πιθανώς να υπάρχουν κάποιες παραλλαγές στο ανθρώπινο στεφανιαίο δίκτυο που δεν έχουν καταγραφεί και μελετηθεί ακόμη. Παρόμοιες συστηματικές καταγραφές που αφορούν τον ελληνικό πληθυσμό δεν έχουν δημοσιευθεί έως σήμερα. Για το σκοπό αυτό διενεργήθηκε η παρούσα μορφομετρική μελέτη που αφορά την λεπτομερή καταγραφή των ανατομικών παραλλαγών του στεφανιαίου δικτύου στον ελληνικό πληθυσμό.

21 21 Α1. Ανατομία του στεφανιαίου δικτύου της καρδιάς 1. Διάπλαση του στεφανιαίου δικτύου της καρδιάς 1.1 Στοιχεία εμβρυολογίας Στα ενήλικα σπονδυλωτά η καρδιά είναι άζυγο όργανο αναπτυσσόμενο με την μορφή διαδοχικών θαλάμων. Πρέπει να τονισθεί ότι ο μετασχηματισμός της εμβρυϊκής καρδιάς στην καρδιά του ενηλίκου παραμένει ακόμη αδιευκρίνιστος σε πολλά σημεία. Μορφώματα τα οποία αναφέρονται στην εμβρυολογία συχνά, δεν αντιστοιχούν ακριβώς προς ομώνυμα μορφώματα του ενήλικα. Τα μέρη της «αναπτυσσόμενης καρδιάς» δεν θα πρέπει να ταυτίζονται με αυτά της πλήρως αναπτυγμένης καρδιάς. Παραδείγματος χάρη ο δεξιός κόλπος του εμβρύου δεν μεγαλώνει για να γίνει ο αντίστοιχος ενός ενήλικα. Απαιτούνται πολλές έρευνες ακόμη ώστε να είναι σε θέση η επιστημονική γνώση να διευκρινίσει τις αλλαγές στην ανάπτυξη μεταξύ φυσιολογικής και μη φυσιολογικής καρδιάς. Νεώτερες τεχνικές όπως η ανοσοϊστοχημεία, η ηλεκτρονική μικροσκοπία σάρωσης και η μοριακή γενετική χρησιμοποιούνται στην προσπάθεια διεύρυνσης της γνώσης στο συγκεκριμένο πεδίο.(11) Η αρχική εμφάνιση σπουδαίων μορφωμάτων κατά την πρώιμη εμβρυική ανάπτυξη της καρδιάς παρουσιάζεται στην εικόνα 1.

22 22 Εικόνα 1 Μετωπιαίες τομές της καρδιάς. Α-Ε Πρώιμη εμβρυική περίοδος Ζ Αρχή 2 ου τριμήνου. Παρατηρείται η παρακάτω διαδοχή μορφωμάτων και γεγονότων Δφ1 και Τ1 Τ2 και κλείσιμο του Τ1 Δφ2 ΩΤ μεταξύ ΔΦ2 και Δφ1. Στο Ζ διακρίνονται το κολποκοιλιακό και το μεσοκοιλιακό μέρος της υμενώδους μοίρας του μεσοκοιλιακού διαφράγματος. Εμβρυολογία και Τερατολογία του ανθρώπου R. O Rahilly & F. Müller (Μετάφραση Α. Καραμανλίδης-Γ. Σιατίτσας)(11) Οι τρεις κύριοι ιστοί της καρδιάς εκτός από τα νεύρα και τα αγγεία είναι το ενδοκάρδιο (ενδοθηλιακό επένδυμα), το μυοκάρδιο και το επικάρδιο (το περισπλάχνιο πέταλο του περικαρδίου). Η καταγωγή των στοιχείων αυτών είναι πολύπλοκη και εν μέρει αδιευκρίνιστη. Στη δημιουργία τους συμβάλουν τρία κύρια στοιχεία του πρώιμου εμβρύου: 1) το σπλαχνικό μεσόδερμα, 2) το εξωκαρδιακό μεσοθήλιο, 3) το εξωμεσέγχυμα. Η καρδιά αναπτύσσεται από το υποτιθέμενο καρδιακό μεσέγχυμα, ίσως με την επαγωγική επίδραση του ενδοδέρματος του πρόσθιου εντέρου. Κατά το διαχωρισμό του μεσοδέρματος για το σχηματισμό του κοιλώματος τα καρδιογόνα κύτταρα διατάσσονται στην σπλαχνική στιβάδα όπου σχηματίζουν την καρδιογόνο πλάκα. Από την πλάκα αυτή θα προέλθει το μυοκάρδιο. Η αρχική ανάπτυξη της καρδιάς είναι δυνατόν να διαιρεθεί σε τρεις φάσεις: 1) του ενδοκαρδιακού πλέγματος, το οποίο πιθανώς προέρχεται από το σπλαχνικό μεσόδερμα, χορηγεί το ενδοκάρδιο το οποίο περιβάλλεται από τον μυϊκό χιτώνα, 2) τη φάση του ευθέος καρδιακού σωλήνα, γενικά εκφράζεται η άποψη ότι από το ενδοθηλιακό πλέγμα προέρχονται δύο ενδοκαρδιακοί σωλήνες οι οποίοι εν συνεχεία

23 23 συγχωνεύονται και σχηματίζουν τον μονήρη καρδιακό σωλήνα και 3) τη φάση όταν ο σωλήνας κάμπτεται και σχηματίζει την καρδιακή αγκύλη. Κατά τη δεύτερη φάση, από έρευνες στο πρώιμο έμβρυο μυός υποστηρίζεται ότι η εμφάνιση δύο σωλήνων είναι απλώς μία εντύπωση, ότι δεν γίνεται συγχώνευση αριστερών και δεξιών καρδιακών μορφωμάτων και ότι το πλέγμα αναδιοργανώνεται κατευθείαν σε μονήρη σωλήνα ο οποίος είναι η περιοχή των κοιλιών. Ο ευρύς χώρος μεταξύ του μυοκαρδιακού χιτώνα και του ενδοκαρδίου καταλαμβάνεται από ακύτταρη ουσία η οποία ονομάζεται κυτταρική πηκτή και εκκρίνεται από τα μυοκαρδιακά κύτταρα. Το τοίχωμα της καρδιάς αποτελείται σε αυτή τη φάση από μυοκαρδιακό χιτώνα, καρδιακή πηκτή και ενδοκάρδιο. Εξωτερικά αναπτύσσονται διάφορες αύλακες από τις οποίες η πιο εμφανής είναι η μεσοκοιλιακή αύλακα. Με την ανάπτυξη της κεφαλικής πτυχής ένας θύλακος ενδοδέρματος σχηματίζει το πρόσθιο έντερο και η μελλοντική καρδιογόνος πλάκα φέρεται υπό το έδαφος του, έτσι ώστε το κεφαλικό και ουραίο άκρο να αντιστραφούν. Με τον τρόπο αυτό το μελλοντικό κολπικό άκρο της καρδιάς φέρεται ουραία και το μελλοντικό κοιλιακό άκρο φέρεται περισσότερο κεφαλικά. (Εικόνα 2) Εικόνα 2 Σχηματογράφημα που δείχνει ότι (Α και Β) με την ανάπτυξη της κεφαλικής πτυχής η μελλοντική καρδιογόνος πλάκα σχηματίζει μια πτυχή από το έδαφος του πρόσθιου εντέρου, με αποτέλεσμα (Γ και Δ) το μελλοντικό κολπικό άκρο της καρδιάς να στραφεί ουραία. Αργότερα (Ε), όταν έχει σχηματισθεί η καρδιακή αγκύλη, οι κοιλίες κατέρχονται και οι κόλποι μετατοπίζονται περισσότερο κεφαλικά όπως στον ενήλικα. Ο αστερίσκος δείχνει τη θέση του μεσοκαρδίου. Αν: αναπνευστικό εκκόλπωμα, Κλ: μελλοντικό κοιλιακό άκρο της καρδιάς, Κπ : μελλοντικό κολπικό άκρο της καρδιάς, Στ : στόμαχος. Εμβρυολογία και Τερατολογία του ανθρώπου R. O Rahilly & F. Müller (Μετάφραση Α. Καραμανλίδης-Γ. Σιατίτσας)(11)

24 24 Στη συνέχεια το μεσοκάρδιο κατακερματίζεται με αποτέλεσμα η καρδιά να στηρίζεται στο περικάρδιο μόνο από το φλεβικό και αρτηριακό άκρο της. Στο μελλοντικό αρτηριακό άκρο της καρδιάς, ο χώρος εκροής της δεξιάς κοιλίας αφορίζεται βαθμιαία ως κωνοκορμός. Στο μελλοντικό φλεβικό άκρο της καρδιάς οι προσαγωγές φλέβες σχηματίζουν το δεξιό και αριστερό κολπικό κέρας. Τα κέρατα αυτά ενώνονται και το αποτέλεσμα της ένωσης αυτής είναι ένας κοινός θάλαμος γνωστός ως φλεβώδης κόλπος. Ο όρος κωνοκορμός μπορεί να χρησιμοποιηθεί για το μέρος της πρώιμης καρδιάς που έπεται της δοκιδωτής μοίρας της δεξιάς κοιλίας. Δεν υπάρχει ομοφωνία ως προς το διαχωρισμό μεταξύ του καρδιακού κώνου και του αρτηριακού κορμού. Από ιστολογική μελέτη συνοδευόμενη από επανασυνθέσεις προέκυψε ότι ο αρτηριακός κορμός προέρχεται από τον αορτικό σάκο και εκκολπώνεται προοδευτικά μέσα στην περικαρδιακή κοιλότητα. Κατά την τρίτη φάση η μελλοντική δεξιά κοιλία κάμπτεται συνήθως προς τα δεξιά. Πρόκειται για τη δεξιόστροφη ή δεξιά αγκύλη σε αντιδιαστολή προς τη σπάνια αριστερόστροφη ή αριστερή αγκύλη. Η αγκύλη δείχνει την καρδιακή ασυμμετρία που συνεχίζεται στον ενήλικα. Η αγκύλη είναι ειδική για το μυοκάρδιο. Η κατεύθυνση της καρδιακής αγκύλης είναι δυνατόν αν διαπιστωθεί μεταγεννητικά ή και προγεννητικά, από την κατεύθυνση προς την οποία στρέφεται μορφολογικά η δεξιά κοιλία: συνήθως προς τα δεξιά. (Εικόνα 3)

25 25 Εικόνα 3 Πρόσοψη καρδιάς στη φάση του ενδοκαρδιακού πλέγματος, στη φάση του ευθέως καρδιακού σωλήνα και στη φάση της καρδιακής αγκύλης. Φαίνονται η μορφή του ενδοκαρδίου και το περίγραμμα του μυοκαρδίου. Τα βέλη δείχνουν τις μεσοκοιλιακές αύλακες. Δ-Ζ Δεξιά πλάγια όψη, πρόσοψη και αριστερή πλάγια όψη της καρδιάς στις 4 εβδομάδες. Φαίνεται ο ενδοκαρδιακός σωλήνας. Με αστερίσκο σημειώνεται ο κωνοκορμός. 1 και 2: 1 ο και 2 ο αορτικό τόξο. Εμβρυολογία και Τερατολογία του ανθρώπου R. O Rahilly & F. Müller (Μετάφραση Α. Καραμανλίδης-Γ. Σιατίτσας)(11) Στις τέσσερις εβδομάδες η περιοχή των κοιλιών αφορίζεται πλήρως διότι αναπτύσσονται κυτταρικές δοκίδες στην εσωτερική επιφάνεια του μυοκαρδίου. Η διεργασία αυτή είναι εμφανέστατη σε δύο περιοχές: τη δοκιδωτή μοίρα της αριστερής και δεξιάς κοιλίας. Κατά το χρονικό αυτό διάστημα τα κύρια μέρη της καρδιάς διατάσσονται «εν σειρά» από το μελλοντικό φλεβικό άκρο στο μελλοντικό αρτηριακό άκρο, δηλαδή κατά την κατεύθυνση της μελλοντικής ροής του αίματος (έναρξη της κυκλοφορίας). Λόγω των ουσιωδών αλλαγών που έπονται οι τέσσερις καρδιακοί θάλαμοι δεν είναι ακόμη «ισοδύναμοι» με τις ομώνυμες μοίρες της καρδιάς. (Εικόνα 4)

26 26 Εικόνα 4 Εγκάρσια τομή πρωίμου εμβρύου 4 εβδομάδων. Φαίνονται οι τρεις στιβάδες της καρδιάς και το μεταβατικό μεσοκάρδιο. Εμβρυολογία και Τερατολογία του ανθρώπου R. O Rahilly & F. Müller (Μετάφραση Α. Καραμανλίδης-Γ. Σιατίτσας)(11) Η καρδιά αρχίζει να λειτουργεί στις τέσσερις εβδομάδες. Η κίνηση του αίματος είναι αρχικά παλιρροϊκή αλλά γρήγορα γίνεται μονόδρομη. Η ροή κατευθύνεται από τις ομφαλικές φλέβες (που περιέχουν οξυγονωμένο αίμα) δια των καρδιακών θαλάμων και των αορτικών τόξων, στην αορτή και στις ομφαλικές αρτηρίες. Πιστεύεται ότι αιμοδυναμικοί παράγοντες παίζουν σπουδαίο ρόλο στην διαμόρφωση του κυκλοφορικού συστήματος. Η καρδιακή δραστηριότητα είναι δυνατόν να διαπιστωθεί με διακολεική υπερηχογραφία στις 23 ημέρες σε έμβρυα περίπου δύο (2mm). O καρδιακός ρυθμός στην αρχή είναι περίπου 70/λεπτό, φθάνει ένα μέγιστο ( min) στις επτά (7) εβδομάδες και είναι ( min) στο τέλος της πρώιμης εμβρυϊκής περιόδου. Στις 4 ½ εβδομάδες καθεμιά από τις ομφαλικές και ομφαλομεσεντέριες φλέβες εκβάλλει σε έναν αγωγό που ονομάζεται κέρας του μελλοντικού φλεβώδους κόλπου. Το δεξιό και αριστερό κολπικό κέρας στη συνέχεια σχηματίζουν τον φλεβώδη κόλπο, ο οποίος συνέχεται με τους κόλπους και αργότερα εκβάλλει στο δεξιό κόλπο δια του φλεβοκολπικού στομίου. Στη φάση αυτή τα διαφράγματα δεν έχουν αναπτυχθεί ακόμη και έτσι ο δεξιός κόλπος συνέχεται με τον αριστερό που επικοινωνεί με την αριστερή κοιλία μέσω του κολποκοιλιακού πόρου. Η αριστερή κοιλία οδηγεί στη δεξιά κοιλία μέσω ενός μεγάλου μεσοκοιλιακού τρήματος. Τη δεξιά κοιλία ακολουθεί

27 27 ο κωνοκορμός, που συνέχεται με μια διεύρυνση γνωστή ως αορτικός σάκος, από τον οποίο εκφύονται τα αορτικά τόξα. Ο κωνοκορμός είναι ο χώρος εκροής της καρδιάς. Εικόνα 5 Όψεις καρδιάς στις 4 και 4 ½ εβδομάδες. Τα Α, Β, Δ, και Ζ δείχνουν την εξωτερική επιφάνεια, ενώ τα Γ, Ε, και Η παριστάνουν το ενδοκάρδιο. Τα μαύρα βέλη δείχνουν την αριστερή μεσοκοιλιακή αύλακα. Με αστερίσκο σημειώνεται ο κωνοκορμός. Εμβρυολογία και Τερατολογία του ανθρώπου R. O Rahilly & F. Müller (Μετάφραση Α. Καραμανλίδης-Γ. Σιατίτσας)(11) Στις 4 ½ εβδομάδες η «εν σειρά» ακολουθία του αρχικού καρδιακού σωλήνα μετατρέπεται σε «εν παραλλήλω» διάταξη. Τα ρεύματα αίματος από το αριστερό και δεξιό κέρας του φλεβώδους κόλπου συμβάλλουν και συστρέφονται ελικοειδώς καθώς ανεβαίνουν μέσω των κοιλιών και του χώρου εκροής για να φθάσουν στον αορτικό σάκο. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα η αριστερή κοιλιακή εκροή να κατευθύνεται στο 4 ο αορτικό τόξο, ενώ η δεξιά κοιλιακή ροή να κατευθύνεται στο 6 ο αριστερό αορτικό τόξο. Ο διαχωρισμός της αιματικής ροής σε δεξιό και σε αριστερό ρεύμα σχετίζεται με την εμφάνιση διαφραγμάτων μέσα στους κόλπους και στις κοιλίες κατά το χρονικό αυτό διάστημα. (Εικόνα 5) Οι στεφανιαίες αρτηρίες αναπτύσσονται από εγγύς και άπω καταβολές. Άπω, αναπτύσσεται ένα αγγειακό πλέγμα στις αύλακες και στα τοιχώματα της καρδιάς, εγγύς αναπτύσσονται ενδοθηλιακές εκβλαστήσεις στην

28 28 αορτή και σχηματίζουν την έκφυση της αριστερής και της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας, (η αρχική συνέχεια με τον αυλό της αορτής έχει αμφισβητηθεί). Σύντομα ακολουθεί η συνένωση της εγγύς και της άπω καταβολής και σε λίγο τα στεφανιαία αγγεία εμφανίζουν πλήρη ανάπτυξη. Το στεφανιαίο αρτηριακό δίκτυο μετά την έκφυση της κάθε αρτηρίας από τον αντίστοιχο μηνοειδή κόλπο (αριστερός μηνοειδής κόλπος αριστερή στεφανιαία αρτηρία, δεξιός στεφανιαίος κόλπος δεξιά στεφανιαία αρτηρία) και την αγγειογένεση συνεχίζει να αναπτύσσεται με την διαδικασία της νεοαγγειογένεσης. Κατά τη διαδικασία αυτή αποκτά συνεχώς παράπλευρους κλάδους, τόσους όσους χρειάζονται για την πλήρη και επαρκή αιμάτωση του μυοκαρδίου. Σε κάθε φυσιολογικό στεφανιαίο αρτηριακό δίκτυο υπάρχουν τόσες πολλές διαφορές, όσον αφορά την τοπογραφική κατανομή δευτερευόντων και μικρότερων κλάδων, που οι ειδικοί συγκρίνουν με τα δακτυλικά αποτυπώματα. Οι καρδιακές φλέβες εμφανίζονται σχεδόν ταυτόχρονα με τις στεφανιαίες αρτηρίες, πιθανώς ανεξάρτητα από αυτές, αν και στο σημείο αυτό υπάρχει διάσταση απόψεων. Η καρδιά κατέρχεται στο μέσο του θώρακα στις 8 εβδομάδες μετά την ωοθυλακιορρηξία και καταλήγει στον ενήλικα, έναντι των κατωτέρων θωρακικών σπονδύλων. Στην μεταγενέστερη ανάπτυξη, οι κοιλότητες της καρδιάς αλλάζουν θέση. Η σχετική συμμετρική ανάπτυξη στις 6 εβδομάδες αλλάζει και οι δεξιές κοιλότητες μετατοπίζονται προς τα εμπρός, ενώ ο αριστερός κόλπος μετατοπίζεται προς τα πίσω. Οι κοιλίες φέρονται κοιλιακά των κόλπων, με αποτέλεσμα μια οριζόντια τομή να αντιστοιχεί σε μετωπιαία τομή της καρδιάς του ενήλικα. Κατά τη γέννηση η καρδιά είναι σχετικά ογκώδης ως προς τη θωρακική κοιλότητα και συνήθως έχει ωοειδές ή σφαιρικό σχήμα. Βρίσκεται σε υψηλό επίπεδο και φέρεται περισσότερο εγκάρσια από ότι στον ενήλικα. Η χαρακτηριστική λοξή θέση αποκτάται μεταξύ του 2 ου και 6 ου έτους. Επίσης, έχει ταχύτερο ρυθμό ( παλμοί/λεπτό). Το μεσοκολπικό και μεσοκοιλιακό διάφραγμα είναι στην ίδια ευθεία και σχηματίζουν γωνία περίπου 45 ο με το μέσο επίπεδο. Συνεπώς οι δεξιές κοιλότητες βρίσκονται εμπρός από τις αριστερές τόσο, όσο απέχουν από το δεξιό θωρακικό τοίχωμα. Μετά τη γέννηση, το τοίχωμα της αριστερής κοιλίας αυξάνεται ταχύτερα από ότι το τοίχωμα της δεξιάς κοιλίας και στο τέλος του 2 ου έτους έχει διπλάσιο πάχος.(11,17,18,19,20)

29 Στοιχεία ιστολογίας Α. Καρδιά. Η καρδιά περιβάλλεται από τον περικαρδιακό σάκο που αποτελείται από πυκνό ινοκολλαγονώδη και ελαστικό ιστό και σχηματίζει δύο πέταλα, το εξωτερικό ονομάζεται τοιχωματικό περικάρδιο που έρχεται σε χαλαρή επαφή με τις παρακείμενες μεσοθωρακικές δομές, ενώ το εσωτερικό πέταλο το οποίο καλύπτει την επιφάνεια της καρδιάς, ονομάζεται σπλαγχνικό περικάρδιο ή επικάρδιο. Η περικαρδιακή κοιλότητα είναι ο χώρος που σχηματίζεται μεταξύ του τοιχωματικού και του σπλαχνικού πετάλου του περικαρδίου. Η κοιλότητα αυτή περιέχει μικρό ποσό ορώδους υγρού, που λιπαίνει τις επιφάνειες του σάκου, επιτρέποντας έτσι την, χωρίς τριβή, κίνηση της καρδιάς, στη διάρκεια των μυϊκών συστολών της. Το επικάρδιο αποτελεί την εξωτερική επικάλυψη της καρδιάς και έχει εξωτερικά ένα στρώμα πεπλατυσμένων μεσοθηλιακών κυττάρων, τα οποία επενδύουν ένα στρώμα ινοκολλαγονώδους στηρικτικού ιστού που περιέχει ελαστικές ίνες και συνδέονται με το μυοκάρδιο με μια ευρεία στιβάδα λιπώδους ιστού. Το ινοκολλαγονώδες στρώμα του επικάρδιου περιβάλλει τις αρτηρίες και τις φλέβες που εφοδιάζουν και επαναφέρουν το αίμα απ' το τοίχωμα της καρδιάς (στεφανιαία αγγεία). Τα αγγεία αυτά περιβάλλονται επίσης από λιπώδη ιστό, που αυξάνει το πάχος του επικάρδιου. Β. Αγγεία. Οι βασικοί τύποι αγγείων του αρτηριακού συστήματος είναι τρεις: 1. Οι ελαστικές αρτηρίες που αποτελούν τα κύρια αγγεία μεταφοράς αίματος και περιλαμβάνουν την αορτή, την ανώνυμη, την κοινή καρωτίδα, τις υποκλείδιες και το μεγαλύτερο μέρος των πνευμονικών αρτηριών. 2. Οι μυϊκές αρτηρίες αποτελούν τους κύριους κλάδους μεταφοράς του αρτηριακού συστήματος. Σ αυτές ανήκουν οι στεφανιαίες αρτηρίες, οι εγκεφαλικές, η κερκιδική, η ωλένια, η μηριαία, η λαγόνια, η κνημιαία, η περονιαία, οι νεφρικές και η σπληνική. 3. Τα αρτηρίδια που αποτελούν τους τελικούς κλάδους του αρτηριακού συστήματος. Μεταξύ των τριών τύπων δεν παρατηρείται απότομη μετάβαση αλλά σταδιακή μεταβολή στη δομή και λειτουργία.

30 30 Τα τοιχώματα των μεγάλων και μεσαίου μεγέθους αρτηριών έχουν τρεις αναγνωρίσιμες στιβάδες. Στις φλέβες αυτές οι στιβάδες είναι λιγότερο ευδιάκριτες, ενώ στα μικρά αιμοφόρα αγγεία είναι τόσο στενές ώστε ουσιαστικά δεν διακρίνονται. Οι τρεις στιβάδες είναι ο έσω χιτώνας, ο μέσος χιτώνας και ο έξω χιτώνας. Ο έσω χιτώνας είναι η λεπτότερη εσωτερική στιβάδα του τοιχώματος των αιμοφόρων αγγείων. Ο χιτώνας επενδύεται από επίπεδα ενδοθηλιακά κύτταρα που προσφέρουν μια λεία, ελεύθερη από τριβές, εσωτερική επιφάνεια που επιτρέπει την απρόσκοπτη ροή του αίματος. Τα ενδοθηλιακά κύτταρα βρίσκονται πάνω στη βασική μεμβράνη κάτω από την οποία παρατηρείται μια λεπτή στιβάδα κολλαγόνων και λίγων ελαστικών ινών. Στα μεγάλα αγγεία, οι ελαστικές ίνες αθροίζονται στο όριο του έσω χιτώνα, σχηματίζοντας μια ευκρινή εσωτερική ελαστική μεμβράνη, που είναι ευδιάκριτη στις μυϊκές αρτηρίες, όχι όμως και στις φλέβες και ελαστικές αρτηρίες. Ο μέσος χιτώνας αποτελεί τη μεσαία στιβάδα του τοιχώματος των αγγείων. Είναι περισσότερο αναπτυγμένος στις αρτηρίες. Οι διαφορές που παρατηρούνται μεταξύ ελαστικών και μυϊκών αρτηριών οφείλονται στη σύνθεση του μέσου χιτώνα. Ο έξω χιτώνας είναι η εξωτερική στιβάδα των αγγείων αποτελούμενος κυρίως από κολλαγόνο αλλά και από μερικές λείες μυϊκές ίνες, ειδικά στις φλέβες. Ο έξω χιτώνας των αρτηριών χωρίζεται από το μέσο με μια ευκρινή εξωτερική ελαστική μεμβράνη που σχηματίζεται από τη συμπύκνωση ελαστικών ινών. Μέσα στον έξω χιτώνα διεισδύουν μικρά αγγεία, τα αγγεία των αγγείων, τα οποία τροφοδοτούν με αίμα το μέσο χιτώνα. Αυτά δεν παρατηρούνται στα λεπτότερα αγγεία, τα οποία προσλαμβάνουν οξυγόνο (O 2 ) με διάχυση από τον αυλό. Οι στεφανιαίες αρτηρίες ανήκουν στις αρτηρίες μυϊκού τύπου, δηλαδή παρουσιάζουν την ίδια βασική δομή με τις ελαστικές αρτηρίες, αλλά ο ελαστικός ιστός ελαττώνεται σε σχέση με τον λείο μυϊκό ιστό. Οι αρτηρίες μυϊκού τύπου έχουν διάμετρο από 1cm-0,5cm. Οι χιτώνες του τοιχώματος των στεφανιαίων αρτηριών μυϊκού τύπου είναι ο έσω χιτώνας, που σχηματίζεται από μία στιβάδα ενδοθηλιακών κυττάρων που επικάθεται στον βασικό υμένα, κάτω από τον οποίο αναγνωρίζεται μια υπενδοθηλιακή στιβάδα χαλαρού συνδετικού ιστού που περιέχει λίγα λεία μυϊκά κύτταρα. Ο έσω χιτώνας χωρίζεται από τον μέσο χιτώνα με ένα έσω ελαστικό πέταλο, που αποτελεί το εξώτατο όριο του έσω χιτώνα. Αυτό το πέταλο, το οποίο αποτελείται από ελαστίνη, έχει θυρίδες που επιτρέπουν τη διάχυση ουσιών για την διατροφή κυττάρων βαθιά στο αγγειακό τοίχωμα. Ο μέσος χιτώνας αποτελείται συνήθως από

31 31 συγκεντρικές στιβάδες λείων μυϊκών κυττάρων που διατάσσονται με ελικοειδή τρόπο. Μεταξύ των μυϊκών κυττάρων παρεμβάλλονται ελαστικές ίνες, δικτυωτές ίνες (κολλαγόνο τύπου ΙΙΙ), πρωτεογλυκάνες και γλυκοπρωτεΐνες σε ποικίλες ποσότητες. Στις αρτηρίες ο μέσος χιτώνας έχει ένα λεπτό έξω ελαστικό πέταλο που τον χωρίζει από τον έξω χιτώνα. Ο έξω χιτώνας αποτελείται κυρίως από κολλαγόνες και ελαστικές ίνες. Το κολλαγόνο του έξω χιτώνα είναι τύπου Ι. Ο έξω χιτώνας βαθμιαία συνέχεται με τον συνδετικό ιστό του οργάνου δια μέσου του οποίου πορεύεται το αγγείο.(21,22)

32 32 2. Περιγραφική και τοπογραφική ανατομία των αρτηριών της καρδιάς 2.1 Εισαγωγή Η καρδιά είναι ένα σπλάγχνο που σχηματίζεται από τον καρδιακό μυ με σκοπό τη διατήρηση της κυκλοφορίας του αίματος στο σώμα. Διαιρείται σε τέσσερις κοιλότητες : δύο κόλπους και δύο κοιλίες. Ο αριστερός κόλπος δέχεται το οξυγονωμένο αίμα από τους πνεύμονες που στη συνέχεια προωθείται στην αριστερή κοιλία. Από την αριστερή κοιλία το αίμα εξωθείται μέσω της αορτής στις αρτηρίες για να επιτευχθεί η αιμάτωση των ιστών του σώματος. Ο δεξιός κόλπος προσλαμβάνει το μη οξυγονωμένο αίμα μετά τη δίοδό του από τους ιστούς και την απελευθέρωση του οξυγόνου. Το αίμα στη συνέχεια διέρχεται στη δεξιά κοιλία και στους πνεύμονες, όπου οξυγονώνεται. Στην καρδιά υπάρχουν τέσσερις βαλβίδες : η αριστερή κολποκοιλιακή ή μιτροειδής, η δεξιά κολποκοιλιακή ή τριγλώχινα, η αορτική και η πνευμονική. (Εικόνα 6) Εικόνα 6 Βαλβίδες της καρδιάς (Rohen, Yokochi, Drecoll, Έγχρωμος Άτλας Ανατομικής του Ανθρώπου, Επιμέλεια Κ.Ι. Νάτσης & συν, Εκδόσεις Π.Χ. Πασχαλίδη 2011)(23)

33 33 Ο καρδιακός ιστός αιματώνεται από τις στεφανιαίες αρτηρίες. (Εικόνες 7-11) Εικόνα 7 Καρδιά (Rohen, Yokochi, Drecoll, Έγχρωμος Άτλας Ανατομικής του Ανθρώπου, Επιμέλεια Κ.Ι. Νάτσης & συν, Εκδόσεις Π.Χ. Πασχαλίδη 2011)(23)

34 34 Εικόνα 8 Καρδιά. Μυοκάρδιο και στεφανιαίες αρτηρίες (Rohen, Yokochi, Drecoll, Έγχρωμος Άτλας Ανατομικής του Ανθρώπου, Επιμέλεια Κ.Ι. Νάτσης & συν, Εκδόσεις Π.Χ. Πασχαλίδη 2011)(23)

35 35 Εικόνα 9 Στεφανιαίες αρτηρίες (Rohen, Yokochi, Drecoll, Έγχρωμος Άτλας Ανατομικής του Ανθρώπου, Επιμέλεια Κ.Ι. Νάτσης & συν, Εκδόσεις Π.Χ. Πασχαλίδη 2011)(23)

36 36 Εικόνα 10 Πρόσθια επιφάνεια καρδιάς 1) Πρόσθια μεσοκοιλιακή αύλακα, 2) Πρόσθια επιφάνεια της καρδιάς, 3) Κορυφή της καρδιάς, 4) Στεφανιαία αύλακα, 5) Εντομή της κορυφής της καρδιάς, 6) Δεξιό χείλος της καρδιάς. (Dorland s and Gray s Anatomy, Pocket Atlas, Elsevier 2009)(24) Εικόνα 11 Οπίσθια επιφάνεια καρδιάς 1) Διαφραγματική επιφάνεια της καρδιάς, 2) Οπίσθια μεσοκοιλιακή αύλακα. (Dorland s and Gray s Anatomy, Pocket Atlas, Elsevier 2009)(24)

37 37 Με τον όρο αρτηρίες της καρδιάς δεν εννοούμε τα αγγεία που εκβάλλουν ή εκφύονται από την καρδιά αλλά τα αγγεία που τροφοδοτούν την ίδια την καρδιά με αίμα (μυοκάρδιο). Οι αρτηρίες αυτές ονομάζονται στεφανιαίες αρτηρίες, παίρνουν δε αυτό το όνομα επειδή μεταξύ τους δημιουργούν ένα σύμπλεγμα αγγειακό που παρατηρούμενο από τη βάση της καρδιάς μοιάζει με ανεστραμμένο στεφάνι. Οι στεφανιαίες αρτηρίες αποτελούν ένα ιδιαίτερο κύκλωμα της κυκλοφορίας του αίματος προς το οποίο διοχετεύεται το 5-10% του κατά λεπτού όγκου αίματος. Οι στεφανιαίες αρτηρίες εκφύονται από τη «ρίζα» της αορτής, δηλαδή την αρχή της ανιούσας αορτής, μερικά χιλιοστά (4-7) πάνω από την πρόσφυση των γλωχίνων στο αορτικό τοίχωμα, δεν εκφύονται διχοτομικά από την αορτή, όπως συμβαίνει με τις άλλες αρτηρίες, αλλά υπάρχουν ως επιμήκεις εκκολπώσεις διαμέτρου 3 χιλιοστών του τοιχώματος της αορτής σχηματίζοντας μια διάταση που ονομάζεται μηνοειδής ή κόλπος του Valsalva και είναι ο αριστερός (οπίσθιος) και ο δεξιός (πρόσθιος).(5) Το ύψος έκφυσης της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας είναι τις περισσότερες φορές μεγαλύτερο από το ύψος έκφυσης της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας. Οι πρώτες ανατομικές αναφορές σχετικά με τη θέση και λειτουργία των στεφανιαίων κόλπων δημοσιεύθηκαν από το Valsalva το 1740.(25) Ακολούθησαν πολύ περιορισμένες μελέτες σχετικά με τα σημεία έκφυσης των στεφανιαίων αρτηριών και τους στεφανιαίους κόλπους τα επόμενα χρόνια από τους Hudson 1965(26), Burchell και Edwards το 1957(27), καθώς η έλλειψη ακριβούς ανατομικού ορισμού δημιουργούσε σχετική σύγχυση στους ερευνητές. Το ύψος και η θέση της έκφυσης παίζει πολύ σημαντικό ρόλο στην κυκλοφορία του αίματος σε καταστάσεις υψηλών απαιτήσεων, όπως σε έντονη άσκηση άλλα και σε διάφορες παθήσεις. Επίσης, πρέπει να αξιολογείται σωστά κατά τη διαδικασία αντικατάστασης της αορτικής βαλβίδας, γιατί είναι ζωτικής σημασίας να διατηρείται η ελεύθερη ροή του αίματος δια των στεφανιαίων αρτηριών. Η σημασία της ανατομικής αυτής γνώσης έγινε κατανοητή ήδη από τα πρώτα χρόνια της ανάπτυξης της καρδιοχειρουργικής.(1) Οι στεφανιαίες αρτηρίες αποτελούνται από α) έναν έξω χιτώνα που σχηματίζεται από χαλαρό συνδετικό ιστό, β) από μυϊκό χιτώνα που σχηματίζεται από λείες μυϊκές ίνες και γ) από το ενδοθήλιο κάτω από το οποίο υπάρχει πολύ χαλαρός υπενδοθηλιακός ιστός. Διαφέρουν από τις αρτηρίες του υπόλοιπου σώματος γιατί γεμίζουν στη φάση της διαστολής των κοιλιών, όταν οι μηνοειδείς βαλβίδες της

38 38 καρδιάς είναι κλειστές, και όχι στη φάσης της σύσπασης των κοιλιών. Κατά την συστολική φάση του καρδιακού κύκλου τα μικρά αρτηρίδια στραγγαλίζονται ανάμεσα στις μυοκαρδιακές ίνες με αποτέλεσμα την απόφραξη του αυλού τους. Επειδή ο χρόνος συστολής καλύπτει το 50% περίπου της καρδιακής λειτουργίας, διαμορφώνεται ένας ακόμη παράγοντας που καθιστά το μυοκάρδιο ευαίσθητο στην εμφάνιση βλαβών από ισχαιμία. Τα τριχοειδή των αρτηριών της καρδιάς δεν έρχονται σε άμεση επαφή με τις μυϊκές ίνες αλλά χωρίζονται με λεμφώδες δίκτυο με αποτέλεσμα να προστατεύονται από τη συμπίεση κατά τη φάση της συστολής.(3) Οι στεφανιαίες αρτηρίες θεωρούνται από λειτουργική άποψη τελικές αρτηρίες. Έτσι, ενώ υπάρχουν πολλαπλές αναστομώσεις μεταξύ τους, η τέλεια απόφραξη ενός και μόνο κλάδου δημιουργεί έμφρακτο, δηλαδή νέκρωση της περιοχής που αιματώνεται από τον συγκεκριμένο κλάδο, ενώ πλήρης απόφραξη μιας αρτηρίας μπορεί να οδηγήσει σε έμφραγμα και θάνατο. Σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο η αύξηση των καρδιακών παλμών για οποιοδήποτε λόγω προκαλεί ισχαιμία του μυοκαρδίου. Το γεγονός οφείλεται αφενός στην μείωση του χρόνου διαστολικής πλήρωσης των στεφανιαίων αρτηριών και αφετέρου στην αύξηση της κατανάλωσης οξυγόνου που συνεπάγεται η ταχυκαρδία. Το αίμα που προσάγεται διαμέσου των στεφανιαίων αρτηριών διοχετεύεται σε ένα εξαιρετικά πυκνό δίκτυο τριχοειδών αγγείων, από το οποίο αιματώνεται το μυοκάρδιο. Οι κλάδοι της δεξιάς και αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας συνάπτονται σε όλες τις θέσεις του μυοκαρδιακού τοιχώματος με λεπτές αναστομώσεις που σχηματίζουν το επιπολής και εν τω βάθει μυικό δίκτυο, το οποίο εκτείνεται και μέσα στους θηλοειδής μυς μέχρι κάτω από το ενδοκάρδιο. Το εργατικό μυοκάρδιο των κοιλιών διαθέτει πυκνότερο τριχοειδικό δίκτυο από τους κόλπους και το αγωγό μυοκάρδιο. (Εικόνα 12) Υπάρχει πάντοτε μια αναλογία ανάμεσα στα μυϊκά κύτταρα και στα τριχοειδή αγγεία, ένα αγγείο για κάθε κύτταρο.

39 39 Εικόνα 12 Στεφανιαίο δίκτυο όπου διακρίνονται οι κύριοι κλάδοι των στεφανιαίων και το πυκνό περιφερικό δίκτυο. Ίδιο παρασκεύασμα. Στις περιπτώσεις υπερτροφίας του μυοκαρδίου ενώ τα κύτταρα διογκώνονται το δίκτυο των τριχοειδών αγγείων δεν πυκνώνει ανάλογα. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την μειωμένη αιμάτωση του υπερτροφικού μυοκαρδίου, επειδή ενώ η αριθμητική αναλογία μεταξύ των κυττάρων και των αγγείων που αιματώνονται παραμένει η ίδια, η λειτουργική αναλογία διαταράσσεται. Οι κύριοι κλάδοι των στεφανιαίων αρτηριών πορεύονται αφενός μέσα στην κολποκοιλιακή αύλακα όπου σχηματίζουν ένα δακτύλιο και αφετέρου στις μεσοκοιλιακές αύλακες που σχηματίζουν αγκύλη. Από τα βασικά αρτηριακά στελέχη, τα οποία έχουν συνήθως υποεπικαρδιακή πορεία, εκφύονται πάρα πολλοί κλάδοι, των οποίων ο αριθμός, το ακριβές σημείο έκφυσης, το εύρος του αυλού και το μέγεθος παρουσιάζουν πολύ μεγάλη ποικιλία. Οι τελικοί κλάδοι των στεφανιαίων αρτηριών πορεύονται μέσα στο μυοκάρδιο, και γι αυτό ονομάζονται ενδομυοκαρδιακές αρτηρίες (Εικόνα 13), που σε αντίθεση με την υποεπικαρδιακή τους πορεία αναστομώνονται ευρέως, έχοντας εγκάρσια πορεία, σε σχέση με το πάχος του μυοκαρδίου, φθάνοντας έως το

40 40 ενδοκάρδιο όπου η πορεία του γίνεται επιμήκης, δηλαδή παράλληλη με τις καρδιακές κοιλότητες, όπου παρατηρείται ένα ακόμη αναστομωτικό δίκτυο και αυτήν τη φορά ονομάζεται υποενδοκαρδιακό. Εικόνα 13 Διάγραμμα όπου απεικονίζεται η αιμάτωση στο τοίχωμα των κοιλιών της καρδιάς. Απεικονίζονται οι ενδομυοκαρδιακές αρτηρίες.(28) Στο επίπεδο αυτών των δικτύων σε ενδεχόμενο μερικής ή ολικής απόφραξης των μεγαλυτέρων αρτηριών (υποεπικαρδιακών κλάδων), παρατηρείται διεύρυνση των αναστομώσεων μεταξύ του ίδιου κλάδου ή και διαφορετικού κλάδου, δημιουργώντας έτσι ένα άλλο δίκτυο παράπλευρης κυκλοφορίας. Ο χρόνος και το εύρος των αναστομώσεων αυτών παίζει καθοριστικό ρόλο για την επιβίωση του μυοκαρδίου. Ο χρόνος έναρξης της παράπλευρης κυκλοφορίας και η ποσότητα αίματος (παροχή) που θα περάσει μέσα από το δίκτυο της παράπλευρης κυκλοφορίας είναι ευθέως ανάλογος με την επιβίωση του αποκλεισθέντος τμήματος του μυοκαρδίου. Παρατηρούνται μεγάλες διαφορές στη μορφή που έχουν τα αρτηριακά δένδρα των στεφανιαίων αρτηριών από άτομο σε άτομο, καθώς και μικρότερες ανάμεσα στα δύο φύλα. Στο 60% των περιπτώσεων η αριστερή είναι ευρύτερη, στο 23% τα δύο αγγεία έχουν το ίδιο εύρος και στο 17% η δεξιά είναι ευρύτερη. Η διάμετρος κυμαίνεται από (1,5-7mm) για την αριστερή με μέσο όρο 3,2-4mm και για τη δεξιά 3,5-5,5mm. Συνήθως η κατανομή των στεφανιαίων αρτηριών είναι συμμετρική εξασφαλίζοντας την αιμάτωση του μυοκαρδίου εξίσου και από τις δύο αρτηρίες. Μερικές φορές όμως η μια είναι μεγαλύτερη από το συνηθισμένο, οπότε αρδεύει

41 41 μεγαλύτερο τμήμα της καρδιάς και μιλάμε για υπερέχουσα ή επικρατούσα αρτηρία. Στην περίπτωση αυτή ορισμένοι κλάδοι εκφύονται από την επικρατούσα και όχι από την άλλη. Ο κυριότερος παράγοντας που «επιβάλλει» τον χαρακτηρισμό επικρατούσα αρτηρία είναι η έκφυση από αυτή του οπίσθιου κατιόντα κλάδου, κάτι που δεν συμβαδίζει πάντα με την έκταση του τμήματος του μυοκαρδίου το οποίο αιματώνεται από τον κλάδο αυτό. Οπωσδήποτε όμως η έκφυση του οπίσθιου κατιόντα κλάδου καθορίζει την αιμάτωση του οπίσθιου τριτημορίου του μεσοκοιλιακού διαφράγματος και του αντίστοιχου τμήματος του οπίσθιου τμήματος της αριστερής κοιλίας. Έτσι, ως επικρατούσα χαρακτηρίζεται η αριστερή στεφανιαία αρτηρία όταν από αυτή εκφύεται ο οπίσθιος κατιών κλάδος εκτός, ενώ όταν αυτός εκφύεται από τη δεξιά στεφανιαία αρτηρία αυτή είναι η επικρατούσα.(5,29,30) (Εικόνα 14) Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία η δεξιά στεφανιαία αρτηρία είναι επικρατούσα στο 86,6% των ατόμων, η αριστερή στο 9,2% ενώ και οι δύο είναι ισότιμες στο 4,2%.(31) Εικόνα 14 Εκμαγείο στεφανιαίου δικτύου, όπου παρουσιάζεται έντονα ανεπτυγμένη η δεξιά στεφανιαία αρτηρία και οι κλάδοι της και η υπολειπόμενη αριστερά στεφανιαία αρτηρία (πρόσθιος κατιόντας και περισπώμενος κλάδος). Ίδιο παρασκεύασμα.

42 Δεξιά στεφανιαία αρτηρία Η δεξιά στεφανιαία αρτηρία εκφύεται από το δεξιό μηνοειδή κόλπο (του Valsalva) μεταξύ της αορτής και του δεξιού ωτίου, πορεύεται μέσα στο δεξιό τμήμα της στεφανιαίας αύλακας προς τα κάτω (εγκάρσια μοίρα), πίσω και δεξιά στην διαφραγματική επιφάνεια της καρδιάς (επιμήκης μοίρα) και τελικά ανακάμπτει μέσα στην οπίσθια μεσοκοιλιακή αύλακα για να απολήξει στην κορυφή της καρδιάς. Η δεξιά στεφανιαία αρτηρία κατανέμεται στο δεξιό κόλπο και τη δεξιά κοιλία, αρδεύοντας το κάτω τοίχωμα της καρδιάς και τμήμα του μεσοκοιλιακού διαφράγματος. Οι κλάδοι της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας είναι οι εξής : (Εικόνα 15) Εικόνα 15 Πρόσθια επιφάνεια καρδιάς 1) Αριστερός επιχείλιος κλάδος του περισπώμενου κλάδου της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας, 2) Οπίσθιος μεσοκοιλιακός κλάδος της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας, 3) Δεξιά στεφανιαία αρτηρία, 4) Δεξιός επιχείλιος κλάδος της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας, 5) Αρτηρία του φλεβοκόμβου. (Dorland s and Gray s Anatomy, Pocket Atlas, Elsevier 2009)(24) 1) Η αρτηρία του κώνου: είναι ο πρώτος κλάδος. Μερικές φορές εκφύεται ξεχωριστά από τον πρόσθιο μηνοειδή (μη στεφανιαίο) κόλπο ως «τρίτη στεφανιαία»

43 43 αρτηρία.(34) Συνήθως εκφύεται υπό γωνία 90 ο και κατανέμεται στον αρτηριακό κώνο. Αυτή η αρτηρία αναστομώνεται με την αντίστοιχη αριστερή, όταν υπάρχει, και μπορεί να σχηματίσει ένα αναστομωτικό δίκτυο μεταξύ αριστερής και δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας που ονομάζεται δακτύλιος του Vieussens.(9,30) Ο δακτύλιος έχει ιδιαίτερη σημασία όταν, μετά από απόφραξη κάποιου από τους κυρίους κλάδους, αναπτυχθεί παράπλευρη κυκλοφορία δια μέσου αυτού. 2) Η αρτηρία του φλεβόκομβου: αποτελεί έναν αρτηριακό κλάδο που εκφύεται από τη δεξιά ή αριστερή στεφανιαία αρτηρία, διανέμεται στο μυοκάρδιο και των δυο κόλπων, ιδίως του δεξιού, στο φλεβόκομβο και την περιοχή εκβολής της άνω κοίλης φλέβας και διέρχεται πίσω, στην αύλακα μεταξύ της απόφυσης του ωτίου και της αορτής. Σε ενδεχόμενο απόφραξης, οι πιθανότητες να έχουμε σοβαρές διαταραχές του ρυθμού είναι πολύ αυξημένες. 3) Οι κολποκοιλιακοί κλάδοι: εκφύονται από την δεξιά στεφανιαία αρτηρία και τροφοδοτούν με αίμα τα παρακείμενα τμήματα κόλπου και κοιλίας. Επίσης, αρδεύουν τον κολποκοιλιακό κόμβο και για το λόγο αυτό, σε ενδεχόμενο απόφραξης, οι κολποκοιλιακοί αποκλεισμοί είναι συνήθεις. 4) Οι κολπικοί κλάδοι: είναι αγγεία που αιματώνουν το δεξιό κόλπο και ιδιαίτερα το πρόσθιο τοίχωμα. 5) Η δεξιά επιχείλια αρτηρία: κατανέμεται στο πρόσθιο τοίχωμα της δεξιάς κοιλίας πορευόμενη στο έξω χείλος της. 6) Η αρτηρία του κολποκοιλιακού κόμβου: εκφύεται στην περιοχή του σταυρού και αιματώνει, μαζί με τους κολποκοιλιακούς κλάδους, τον κολποκοιλιακό κόμβο, τμήμα του αγωγού συστήματος της καρδιάς, που σε ενδεχόμενο απόφραξης έχουμε τις ανάλογες συνέπειες, δηλαδή κολποκοιλιακούς αποκλεισμούς. 7) Ο οπίσθιος κατιών ή μεσοκοιλιακός κλάδος: πορεύεται στην μεσοκοιλιακή αύλακα και συμβάλει στην αιμάτωση του μεσοκοιλιακού διαφράγματος χορηγώντας μεσοκοιλιακούς διαφραγματικούς κλάδους. Ο κλάδος αυτός, σε ποσοστό 80-85%, εκφύεται από τη δεξιά στεφανιαία αρτηρία ενώ σε ποσοστό 15-20%, από τον περισπώμενο κλάδο της αριστεράς στεφανιαίας αρτηρίας. Στην πρώτη περίπτωση γίνεται λόγος για δεξιά επικρατούσα στεφανιαία κυκλοφορία και στη δεύτερη για αριστερά επικρατούσα κυκλοφορία. 8) Ο διάμεσος κολπικός κλάδος: αιματώνει το οπίσθιο τοίχωμα του δεξιού κόλπου.

44 44 Η εγκάρσια μοίρα της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας χορηγεί κλάδους που αρδεύουν τους δύο κόλπους, κυρίως τον δεξιό, το μεγαλύτερο μέρος της δεξιάς κοιλίας και το φλεβόκομβο (60%), ενώ η επιμήκης μοίρα χορηγεί κλάδους για τη δεξιά κοιλία, τη διαφραγματική επιφάνεια της αριστερής κοιλίας, τον οπίσθιο θηλοειδή μυ, την οπίσθια μοίρα του μεσοκοιλιακού διαφράγματος, τον κολποκοιλιακό κόμβο (80%) και το στέλεχος του κολποκοιλιακού δεματίου με την αρχική μοίρα των δύο σκελών.(5,30,32)

45 Αριστερή στεφανιαία αρτηρία Η αριστερή στεφανιαία αρτηρία εκφύεται από τον οπίσθιο αριστερό μηνοειδή κόλπο (του Valsalva) της αορτής, πίσω από την έκφυση της πνευμονικής αρτηρίας, φέρεται προς το αριστερό ωτίο και έπειτα από βραχεία διαδρομή στη στεφανιαία αύλακα διαχωρίζεται στους δυο τελικούς κλάδους, τον πρόσθιο μεσοκοιλιακό και τον περισπώμενο κλάδο. Συνήθως ο αριστερός μηνοειδής κόλπος βρίσκεται ψηλότερα από τον δεξιό. Για το λόγο αυτό η έκφυση της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας είναι ψηλότερα από της δεξιάς. Ο αυλός της είναι περίπου 3-7mm. Είναι συνήθως ευρύτερος της δεξιάς και ο λόγος είναι διότι, το τοίχωμα της αριστεράς κοιλίας είναι πιο ανεπτυγμένο από εκείνο της δεξιάς κοιλίας και επί πλέον οι αντιστάσεις που αντιμετωπίζει η ροή κατά την φάση της σύσπασης των τοιχωμάτων της είναι μεγαλύτερες. Κατανέμεται σχεδόν στο σύνολο των αριστερών κοιλοτήτων εκτός από την περίπτωση που η δεξιά στεφανιαία αρτηρία είναι επικρατών αγγείο. (Εικόνα 16)

46 46 Εικόνα 16 Διανομή στεφανιαίων αγγείων.(gilroy et al: Βασική περιγραφική ανατομική. Μετάφραση Επιμέλεια Π. Σκανδαλάκης. Εκδόσεις Π.Χ. Πασχαλίδη)(33)

47 47 Οι κλάδοι της αριστεράς στεφανιαίας αρτηρία είναι: (Εικόνα 17) Εικόνα 17 Πρόσθια επιφάνεια καρδιάς 1) Πρόσθιος μεσοκοιλιακός κλάδος της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας, 2) Αορτή, 4) Αορτικό τόξο, 5) Ανιούσα αορτή, 12) Περισπώμενος κλάδος της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας, 19) Αριστερή στεφανιαία αρτηρία (Dorland s and Gray s Anatomy, Pocket Atlas, Elsevier 2009)(24) 1) Το στέλεχος, του οποίου το μήκος ποικίλει από ένα χιλιοστό έως μερικά εκατοστά (συνήθως 2-2,5cm), βρίσκεται ελεύθερο μέσα στον υποεπικαρδιακό λιπώδη ιστό, ανάμεσα στην έκφυση του στελέχους της πνευμονικής αρτηρίας και του αριστερού ωτίου της καρδιάς. Το στέλεχος συνήθως δε χορηγεί κλάδους πριν το διχασμό του, εκτός από έναν μικρό κολπικό κλάδο. Στο ύψος της κολποκοιλιακής αύλακας αποσχίζεται σε δύο κλάδους, στον πρόσθιο κατιόντα και τον περισπώμενο κλάδο. Οξύ έμφραγμα του στελέχους της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας τις περισσότερες φορές επιφέρει θάνατο σε λίγα λεπτά της ώρας. Ορισμένες φορές η υψηλή έκφυση

48 48 του πρώτου διαγωνίου κλάδου δημιουργεί τριχασμό του στελέχους και τότε ο κλάδος αυτός ονομάζεται διάμεσος. Συχνά ο πρόσθιος κατιόντας και ο περισπώμενος κλάδος της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας εκφύονται ως ξεχωριστά αγγεία από τον αριστερό στεφανιαίο μηνοειδή κόλπο, με διαφορετικά ο καθένας στόμια. 2) Ο πρόσθιος κατιών πορεύεται εμπρός και προς τα αριστερά μέσα στην πρόσθια μεσοκοιλιακή αύλακα. Η συνήθης πορεία του είναι υποεπικαρδιακή, αλλά ορισμένες φορές καταδύεται στο μυοκάρδιο και σε άλλοτε άλλο μήκος αναδύεται, φθάνοντας μέχρι την κορυφή της καρδιάς όπου τις περισσότερες φορές (2/3) ανακάμπτει στη διαφραγματική επιφάνεια και αναστομώνεται με τον οπίσθιο κατιόντα κλάδο της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας. Ο πρόσθιος κατιών κλάδος χορηγεί α) την αριστερή αρτηρία του κώνου η οποία συμβάλλει στη αιμάτωση του αρτηριακού κώνου και είναι μικρού μήκους. Αναστομώνεται με την αντίστοιχη δεξιά, δημιουργώντας τον δακτύλιο του Vieussens (όταν υπάρχει). Χορηγεί επίσης β) κοιλιακούς και γ) διαφραγματικούς κλάδους. Οι κοιλιακοί κλάδοι εκφύονται υπό οξεία γωνία και αιματώνουν το σύνολο σχεδόν της πρόσθιας επιφάνειας της αριστεράς κοιλίας. Ο περισσότερο αναπτυγμένος από τους πλάγιους κλάδους, ο οποίος εκφύεται και πρώτος, ονομάζεται πρώτος διαγώνιος, ο επόμενος δεύτερος διαγώνιος. Οι διαφραγματικοί εκφύονται από τον πρόσθιο κατιόντα κλάδο με γωνία 90% και διατρέχουν το μεσοκοιλιακό διάφραγμα αιματώνοντάς το κατά το μεγαλύτερο ποσοστό (πρόσθια δύο τριτημόρια). Μερικές φορές ο πρόσθιος κατιών κλάδος χορηγεί και την πρόσθια κορυφαία αρτηρία. 3) Ο περισπώμενος κλάδος της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας ή η περισπωμένη αρτηρία, της οποίας το εύρος συνήθως είναι ίδιο με το εύρος του προσθίου κατιόντα κλάδου, αποσχίζεται από το στέλεχος υπό οξεία γωνία και βρίσκεται στην αρχή κάτω από το αριστερό ωτίο της καρδιάς. Στη συνέχεια πορεύεται μέσα στην κολποκοιλιακή αύλακα στο ύψος του ινώδους δακτυλίου της μιτροειδούς και αντίστοιχα προς το προσπεφυκώς χείλος της οπίσθιας γλωχίνας, αφού περικάμψει το αριστερό χείλος της καρδιάς πορεύεται στην αριστερή επιφάνεια της. Στις περισσότερες περιπτώσεις εξαντλείται στην περιοχή του σταυρού. Οι κλάδοι της περισπωμένης αρτηρίας διακρίνονται σε κολπικούς και σε κοιλιακούς. Ο σημαντικότερος κλάδος είναι η αρτηρία του φλεβόκομβου στο 35-45% περίπου. Η περισπώμενη αρτηρία χορηγεί κλάδους για την αιμάτωση του αριστερού

49 49 κόλπου και της αριστεράς κοιλίας, καθώς και για ένα μέρος της δεξιάς κοιλίας. Οι κλάδοι αυτοί είναι: α) Ο κολπικός αναστομωτικός κλάδος που διέρχεται από τον αριστερό στο δεξιό κόλπο διαμέσου του μεσοκοιλιακού διαφράγματος και αναστομώνεται απευθείας με τη δεξιά στεφανιαία αρτηρία ή έναν από τους κλάδους της. β) Οι κολπικοί κλάδοι (πρόσθιος και οπίσθιος) που εκφύονται από το εγγύς και άπω τμήμα της περισπώμενης αρτηρίας και αρδεύουν τον αριστερό κόλπο. γ) Ο διάμεσος κολπικός κλάδος ο οποίος συμμετέχει στην αιμάτωση του φλεβοκόμβου. δ) Οι κοιλιακοί κλάδοι που διακρίνονται σε πρόσθιους και σε οπίσθιους. Ο πιο ανεπτυγμένος και σταθερός από τους πρόσθιους κοιλιακούς κλάδους, 90%, είναι η αριστερή επιχείλια αρτηρία η οποία πορεύεται παράλληλα με το αριστερό χείλος της καρδιάς σχεδόν μέχρι την κορυφή της αιματώνοντας τα παρακείμενα τμήματα της αριστερής κοιλίας. ε) Οι οπίσθιοι κλάδοι του περισπώμενου κλάδου είναι λίγοι και μικροί. Όταν όμως ο οπίσθιος κατιών δεν εκφύεται από τη δεξιά στεφανιαία αρτηρία, τότε ο περισπώμενος κλάδος απολήγει με δύο ή τρεις οπίσθιους κατιόντες κλάδους. Όταν ο περισπώμενος κλάδος είναι επικρατών, στο 20% των περιπτώσεων, από την περιοχή του σταυρού εκφύεται η αρτηρία του κολποκοιλιακού κόμβου. Επίσης εκφύεται και στ) η αρτηρία του Kugel ή μείζων αναστομωτική, η οποία διαδράμει το μεσοκολπικό διάφραγμα και αναστομώνει την αριστερά με τη δεξιά στεφανιαία αρτηρία.(5,30,35,36,37,38) Η αριστερή στεφανιαία αρτηρία χορηγεί κλάδους στον αριστερό κόλπο, το μεγαλύτερο μέρος της αριστερής κοιλίας, το στέλεχος της πνευμονικής αρτηρίας, τα πρόσθια δύο τριτημόρια του μεσοκοιλιακού διαφράγματος, την προσκείμενη μοίρα της δεξιάς κοιλίας, τον πρόσθιο θηλοειδή μυ και σκέλη του δεματίου του His.

50 50 3. Παθοφυσιολογία Η καρδιά έχει πολύ περιορισμένες αντοχές στον αναερόβιο μεταβολισμό. Η κύρια πηγή ενέργειάς της είναι η οξείδωση των λιπαρών οξέων γι αυτό διαθέτει αμελητέα ικανότητα αντοχής στην ισχαιμία. Επειδή όμως διαθέτει μεγάλη ικανότητα πρόσληψης οξυγόνου, η περιορισμένη υποξαιμία γενικά γίνεται καλά ανεκτή. Σε συνθήκες ηρεμίας, οι απαιτήσεις σε Ο 2 είναι 8-10ml/min/100gr ενώ κατά τη διάρκεια της άσκησης αυξάνουν κατά 50% κι αυτό προκαλεί αύξηση της μυοκαρδιακής ροής αίματος 3-4,5 φορές σε σχέση με την αρχική. Τα μυοκαρδιακά αρτηριόλια έχουν εξαιρετική αγγειοδιασταλτική ικανότητα και ενεργοποιούνται όταν υπάρχει αυξημένη ροή και χαμηλή αντίσταση ως απάντηση στην άσκηση. Οι κύριοι ρυθμιστές της καρδιακής αιματικής ροής είναι η ενδοτοιχωματική πίεση, η διαστολική πίεση διήθησης της αορτής, ο μυοκαρδιακός μεταβολικός ρυθμός (σχετίζεται με την καρδιακή συχνότητα, τη συστολική αρτηριακή πίεση), ο έλεγχος του αυτόνομου νευρικού συστήματος, το ιξώδες του αίματος ως απάντηση στη μειωμένη παροχή οξυγόνου και η λειτουργία του ενδοθηλίου. (39) Οι μυϊκού τύπου αρτηρίες ελέγχουν την αιμάτωση των οργάνων με την σύσπαση ή τη χάλαση των λειών μυϊκών κυττάρων του μέσου χιτώνα. Η φυσιολογική αρτηρία αποτελείται από έσω χιτώνα που επικαλύπτεται με ενδοθήλιο στην εσωτερική του επιφάνεια, ενώ στην εξωτερική διαχωρίζεται με το έσω ελαστικό πέταλο από το μέσο χιτώνα. Ο έσω χιτώνας έχει μια υπενδοθηλιακή στιβάδα που είναι κάπως παχύτερη από εκείνη των αρτηριδίων. Το έσω πέταλο στις αρτηρίες της καρδιάς είναι καλά σχηματισμένο. Ο μέσος χιτώνας μπορεί να περιέχει μέχρι και 40 στιβάδες λείων μυϊκών κυττάρων που αναμειγνύονται με ποικίλους αριθμούς ελαστικών πετάλων (ανάλογα με το μέγεθος του αγγείου), δικτυωτές ίνες, και γλυκοπρωτεΐνες. Αφορίζεται προς τα έξω από το έξω ελαστικό πέταλο που παρατηρείται μόνο στις μεγαλύτερες μυϊκού τύπου αρτηρίες. Ο έξω χιτώνας αποτελεί το εξωτερικό περίβλημα του αγγείου και αποτελείται από πολυάριθμες δέσμες κολλαγόνου, ελαστικές ίνες και πολλούς ινοβλάστες με μερικά λεία μυϊκά κύτταρα.. Λεμφικά τριχοειδή αγγεία και νεύρα των αγγείων βρίσκονται επίσης στον έξω χιτώνα. Σημαντικό ρόλο στην λειτουργία των αγγείων παίζει ο έσω χιτώνας που ονομάζεται και ενδοθήλιο. Κατά τη γέννηση αποτελείται από λεπτό στρώμα