Ivan BEUS Vi{nja [KERK INFEKTOLOGIJA ZA STOMATOLOGE

Transcript

1 Ivan BEUS Vi{nja [KERK INFEKTOLOGIJA ZA STOMATOLOGE

2 PREDGOVOR... XI 1. OP]A INFEKTOLOGIJA Zna~enje zaraznih bolesti Uvjeti za nastanak zaraznih bolesti Otpornost ~ovjeka na infektivnu bolest Upale izazvane mikrobima Patogeneza infektivnih bolesti Simptomi infektivnih bolesti Laboratorijske pretrage krvi Inkubacija Maligni sindrom GASTROINTESTINALNE INFEKCIJE I OTROVANJA HRANOM Trbu{ni tifus Salmoneloze Otrovanje hranom uzrokovano enterotoksinom stafilokoka Akutna infektivna dijareja uzrokovana enteropatogenim e{erihijama koli Akutna infektivna dijareja uzrokovana kampilobakterima Akutna infektivna dijareja uzrokovana jersinijom enterokolitikom Virusne dijarealne bolesti Putni~ka dijareja Kolera [igeloza Postantimikrobni proljev ANGINA Streptokokna angina... 28

3 VI 3.2. Stafilokokna angina Angina Plaut-Vincenti Angina kod agranulocitoze Mikoti~ne angine Virusne angine Neinfektivni uzro~nici angine INFEKCIJE UZROKOVANE STREPTOKOKIMA [arlah Erizipel Sindrom toksi~nog {oka uzrokovan BH-streptokokom (ST[S) RESPIRATORNE INFEKCIJE Obi~na prehlada Febrilni respiratorni katar Akutna respiratorna bolest Eksudativni faringitis, virusna angina Faringokonjunktivalna groznica Opstruktivni laringotraheobronhitis Akutni bronhiolitis Influenca Krup Pneumonije Bakterijske pneumonije Pneumokokna pneumonija. Legioneloze i legionarska bolest Atipi~ne, intersticijske pneumonije Pneumonije i druge respiratorne infekcije uzrokovane mikoplazmom pneumonije. Q-groznica. Psitakoza. Pneumonije koje uzrokuju respiratorni virusi Hripavac SEPSA 50

4 VII 7. TOKSOINFEKCIJE Botulizam Tetanus Difterija INFEKCIJE SUSTAVA Virusne infekcije sredi{njega `iv~anog sustava Encefalitis letargika (von Economo) Herpessimpleksni encefalitis Krpeljni meningoencefalitis Neurolo{ke manifestacije vodenih kozica Bjesno}a Poliomijelitis Neurolo{ke manifestacije izazvane ECHO i Coxsackie virusima Postinfektivni i postvakcinalni encefalomijelitis (PEM) Kroni~ne infekcije S@S-a Kuru Creutzfeldt-Jakobova bolest Progresivni multifokalni leukoencefalitis Subakutni skleroziraju}i panencefalitis (SSPE) Progresivni rubeolni panencefalitis (PRP) Kroni~ni krpeljni meningoencefalitis AIDS neurolo{ke manifestacije izazvane HIV-om Gnojni meningitis Meningokokni (epidemi~ni) meningitis Pneumokokni meningitis Meningitis uzrokovan bakterijom Haemophilus influenzae Gram-negativni bacilarni meningitis u odraslih Meningitis uzrokovan bakterijom Listeria monocytogenes Shunt meningitisi Apsces mozga Serozne bakterijske upale S@S-a... 82

5 VIII Tuberkulozni meningitis Neurolo{ke manifestacije leptospiroze Lajmska borelioza VIRUSNE BOLESTI S OSIPOM Ospice Rubeola Konatalna (kongenitalna) rubeola, priro ena rubeola Infektivni eritem Trodnevna groznica Infekcije virusom Herpes simplex Vodene kozice Zoster Variola, velike boginje Variola minor Vakcinacija i vakcinija INFEKTIVNA MONONUKLEOZA CITOMEGALIJA, INFEKCIJA CITOMEGALOVIRUSOM AKUTNI VIRUSNI HEPATITIS BOLEST IZAZVANA VIRUSOM HUMANE IMUNODEFICIJENCIJE (HIV-BOLEST, AIDS) OSTALE VIRUSNE BOLESTI Zau{njaci Bolesti koje uzrokuju enterovirusi Virusne hemoragijske vru}ice Papata~i-groznica Denga RIKECIOZE Pjegavac Brill-Zinsserova bolest

6 IX [takorski pjegavac Mediteranska pjegava groznica Ostale rikecioze ZOONOZE Leptospiroze Povratna groznica Sodoku, bolest {takorskog ugriza Listerioza Bedrenica, crni pri{t, antraks Bruceloza Erizipeloid Tularemija Kuga Bolest ma~jeg ogreba groznica BOLESTI KOJE UZROKUJU PROTOZOI Amebijaza Balantidijaza Lamblijaza Malarija Tripanosomijaza Kala-azar, visceralna li{menijaza Toksoplazmoza BOLESTI KOJE UZROKUJU HELMINTI Metiljavost Trihineloza Strongiloidoza Ankilostomijaza GLJIVI^NE BOLESTI Kandidoza

7 X Kriptokokoza Aktinomikoza Nokardioza LITERATURA KAZALO POJMOVA

8 1. OP]A INFEKTOLOGIJA Infektologija je znanost koja prou~ava biolo{ke procese prodiranja patogenih mikroba u ~ovje~je tijelo (makroorganizam) koji pri tome izazivaju bolest op}u reakciju makroorganizma. Zarazne bolesti dio su infektologije i one prou~avaju bolesti koje se mogu prenijeti od jednog na drugog ~ovjeka (gripa, trbu- {ni tifus, ospice, epidemi~ni meningitis i dr.). U infektivne bolesti ubrajaju se, osim zaraznih bolesti, upale srednjeg uha, bubrega, `u~nog mjehura i dr., ali one se ne prenose i ne pripadaju zaraznim bolestima. Za vrijeme infektivne bolesti nastaju o{te}enja u makroorganizmu, ~ovjeku zbog razmna`anja i djelovanja samih mikroba i njihovih toksina. Kao odgovor ~ovjeka nastaje op}a upalna reakcija te pojava humoralne i celularne imunosti. U odre enom broju slu~ajeva znakovi bolesti su slabo izra`eni ili ih uop}e nema pa se tada govori o supklini~koj (latentnoj) infekciji. Ljudi koji su preboljeli supklini~ku infekciju neobi~no su va`ni u epidemiolo{kom pogledu, jer oni mogu izlu- ~ivati klice i {iriti bolest. Za vrijeme latentne infekcije u ~ovjeka se tako er stvaraju protutijela pa se to iskori{tava za otkrivanje spomenutih infekcija. Kolonizacija je samo prisutnost patogenih mikroba na povr{ini sluznica ili ko`e koja ne dovodi do bolesti odnosno do reakcije makroorganizma. Kontaminacija je one~i{}enje patogenim mikrobima predmeta kao {to su skalpel, klije{ta, pincete, radne plohe i dr. Op}a infektologija prou~ava na~ela po kojima se vladaju sve ili gotovo sve infektivne bolesti, dok specijalna infektologija prou~ava pojedine bolesti i simptome koji se pojavljuju kod odre ene bolesti i karakteristi~ni su samo za jednu bolest ZNA^ENJE ZARAZNIH BOLESTI Od zaraznih bolesti mo`e oboljeti ve}i broj osoba u obitelji, razredu ili pojedinim dijelovima dr`ave (epidemija), a katkada se zarazna bolest mo`e pro{iriti po jednom ili vi{e kontinenata (pandemija). [irenje zaraznih bolesti ti~e se ~itavog dru{tva zbog epidemi~ne pojave bolesti. Za vrijeme epidemije velik broj ljudi izostaje s posla, pa neke vitalno va`ne slu`be mogu biti ugro`ene. Zbog izostanka s rada privreda ima velike gospodarske gubitke, a lije~enje bolesnih jo{ vi{e pove}ava tro- {kove. Zato zarazne bolesti imaju veliku javnozdravstvenu i socijalno-medicinsku va`nost. Pronalaskom dobrih cjepiva neke zarazne bolesti gube na va`nosti (velike boginje, dje~ja paraliza), no zbog pojave novih kao {to su AIDS i spongiozna encefalopatija (kravlje ludilo) zarazne bolesti ostaju jednako va`ne. Otkri}em antibiotikâ stvorilo se uvjerenje da ne }e biti problema s mnogim zaraznim bolestima. Tijekom primjene novih lijekova spoznalo se da mnogi mikroorganizmi postaju otporni na antibiotike, stvaraju se rezistentni sojevi koji prkose na{oj terapiji, pa je po~etno odu{evljenje zbog o~ekivanog uni{tenja uzro~nika zaraznih bolesti naglo splasnulo.

9 UVJETI ZA NASTANAK ZARAZNIH BOLESTI Napredak medicine omogu}io je produljenje `ivota mnogim bolesnicima s malignim bolestima. Primjena novih citostatika i kortikosteroida sigurno pru`a nadu, ali ti lijekovi djeluju na imunost bolesnika, oni postaju manje otporni i tako obolijevaju i od mikroorganizama koji su manje virulentni. U svijetu je sve vi{e ljudi koji zbog lije~enja malignih bolesti i zbog produljenoga `ivotnog vijeka imunosno postaju manje vrijedni (imunokompromitirani) i skloni su infekcijama. Suvremene prometne veze omogu}uju brz transport ljudi i robe s jednog na drugi kraj svijeta, a to omogu}ava i br`i prijenos zaraznih bolesti (danas se gripa brzo prenosi s kontinenta na kontinent). Na kraju treba istaknuti da neke zarazne bolesti ostavljaju trajne posljedice na pojedinim organima. Tako ciroza jetre mo`e biti izazvana zaraznom `uticom. Paralize, gluho}a, o{te}enje mentalnih funkcija posljedice su upale sredi{njega `iv~anog sustava, a glomerulonefritis i febris reumatika streptokokne angine. U zemljama visokog higijenskog standarda pojavljuju se epidemije koje se {ire kaplji~nim putem kao {to su influenca, parainfluenca, infekcije izazvane adenovirusima, rinovirusima i dr. Uz respiratorne bolesti pojavljuje se AIDS u grupama homoseksualaca i intravenskih narkomana. U zemljama niskoga higijenskog standarda pojavljuju se crijevne zarazne bolesti kao {to su salmoneloze, dizenterija i kolera. Te se bolesti prenose vodom, hranom i prljavim rukama. U zemljama gdje je slabo razvijena veterinarska slu`ba mogu se neke zarazne bolesti kao {to su bruceloza, Q-groznica, trihineloza i dr. od `ivotinja prenijeti i na ljude. U pro{losti je zna~enje zaraznih bolesti bilo veliko. Epidemije su utjecale na broj stanovnika, standard `ivota, zavr{etak ratova, ali i na povijest ljudskog roda. Poznate su epidemije kuge u starom vijeku u doba Perikla, 430. god. p. K., pa kuga u doba Galena koja se prenijela u Rim 165. god. n. K. Justinijanova kuga 531. do 580. god. n. K. pokosila je polovicu stanovni{tva Isto- ~noga Rimskog Carstva. Sredinom XIV. stolje}a kuga se pro{irila iz Azije u Europu pa i u na{e gradove: Dubrovnik, Zadar i Split. Borba protiv epidemije kuge bila je bezuspje{na jer se nije znala etiologija, epidemiologija, a nije bilo ni uspje{na lije~enja. Dubrovnik prvi uvodi karantenu god. za brodove koji dolaze iz zara`enih krajeva. Nakon toga slijede ga i drugi gradovi na Mediteranu uvode}i karantene. Poslije toga kuga se rijetko pojavljuje u Europi (Milano god.). Zatim su opisane epidemije pjegavca, variole, kolere, sve do XX. stolje}a. U Prvome svjetskom ratu u Rusiji je od pjegavca oboljelo oko ljudi, a umrlo je oko Nakon svr{etka Prvoga svjetskog rata god. pojavila se epidemija gripe koja je izazvala velik broj oboljelih, oko bolesnika, a umrlo je oko ljudi (vi{e negoli je poginulo u ratu) UVJETI ZA NASTANAK ZARAZNIH BOLESTI Da bi nastala zarazna bolest, nu`ni su odre eni uvjeti. Ako samo jedan od uvjeta manjka, ne }e do}i do pojave zarazne bolesti. To su: a) izvor zaraze mo`e biti bolesnik, klicono{a koji je prebolio bolest ili je imao latentnu infekciju. b) putovi {irenja. Neki mikrobi {ire se dodirom, vodom, hranom, zrakom, ugrizom i dr.

10 2. GASTROINTESTINALNE INFEKCIJE I OTROVANJA HRANOM Gastrointestinalne (GI) infekcije obuhva}aju niz klini~kih sindroma uzrokovanih razli~itim infektivnim agensima. One ~ine oko 20 % zaraznih bolesti ~ovjeka. To su svakodnevne, masovne i prakti~ki vrlo va`ne bolesti. Uz iznimku infekcije bakterijom Helicobacter pylori, glavni simptomi GI infekcija jesu proljev i povra}anje. One GI infekcije u kojih je proljev istaknuti simptom nazivaju se dijarealnim bolestima, odnosno infektivnim proljevima, a pojavljuju se kao akutne ili kao kroni~ne bolesti. Uzro~nici GI infekcija ulaze u ~ovje~je tijelo kroz usta, mno`e se u GI traktu, poglavito crijevima, a izlu~uju se ponajprije izmetom. Do prijenosa zaraze dolazi naj~e{}e ne~istim rukama, kontaminiranom hranom i vodom (fekalno-oralni put prijenosa). Ubrajaju se u bolesti higijenske zaostalosti uz iznimku otrovanja hranom koja su postala ~esta u civiliziranoj sredini (kolektivna prehrana, industrijska priprema hrane). GI infekcije pojavljuju se sporadi~no, grupno i epidemijski. Epidemije su ~este u ljetnim i jesenskim mjesecima. Endemi~ne su u krajevima u kojima se otpadne tvari ne odstranjuju na higijenski na~in, gdje je nadzor nad pripremom i distribucijom hrane slab te ondje gdje nema higijenski besprijekorne vode. Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije od akutnih infektivnih proljeva obolijeva u zemljama u razvoju svake godine 3 5 milijardi ljudi. Jednu milijardu od toga ~ine djeca do 5 godina `ivota, s godi{njom smrtno{}u od 5 milijuna djece. Tablica 2.1. Uzro~nici infektivnih proljeva BAKTERIJE Shigellae Salmonellae Enteropatogene Escherichiae coli Clostridium difficile Staphylococcus Clostridium perfringens Vibrio cholerae Campylobacter Yersinia enterocolitica VIRUSI Rotavirusi Adenovirusi Norwalk virus Kalicivirusi PARAZITI PRA@IVI Entamoeba histolytica Giardia lamblia Balantidium coli Cryptosporidium PARAZITI OBLI]I Strongyloides stercoralis Ancylostoma duodenale Schistosoma mansoni Etiologija. GI infekcije uzrokuju razli~ite etiolo{ke skupine: bakterije, virusi i paraziti. Patogeneza. Bez obzira na etiologiju, dijareja nastaje zbog poreme}aja apsorpcije, pove}ane gastrointestinalne sekrecije i ubrzane pasa`e crijevnog sadr`aja. Osobna higijena, `elu~ani aciditet, normalna pasa`a crijeva, crijevna mikroflora i specifi~na imunost crijeva ~ine za{titu protiv crijevnih bakterijskih infekcija. Infektivne doze bakterijskih uzro~nika proljeva su razli~ite: {igele , netifusne salmonele 10 5, vibrio kolere 10 8 bakterija.

11 3. ANGINA, TONSILLOPHARYNGITIS ACUTA Angina je akutna upala `drijela i tonzila. To je klini~ki sindrom prouzro~en razli~itim mikroorganizmima. O~ituje se op}im infektivnim simptomima i upalnim promjenama u `drijelu i na tonzilama, pove}anjem angularnih limfnih ~vorova na vratu i neugodnim zadahom iz usta. Etiologija. Naj~e{}i i najva`niji bakterijski uzro~nik angine je beta-hemoliti~ki streptokok grupe A (BHS-A) koji je uzro~nik 15 % svih angina. U posebnim uvjetima anginu mogu uzrokovati stafilokok i anaerobne bakterije. Tre}inu svih angina uzrokuju virusi. Naj~e{}e su to adenovirusi i drugi respiratorni virusi, virus influence i parainfluence, enterovirusi (coxsackie) i herpes simpleks. Uzro~nici angine mogu biti i gljivice. Epidemiologija. Do zaraze dolazi uglavnom kaplji~nim putem, rje e pra{inom, kontaktom i hranom. Angine se pojavljuju sporadi~no i grupno. ^e{}e su u hladno godi{nje doba. U~estalost angina smanjuje se s porastom dobi, {to je u vezi s fiziolo{kom involucijom limfnog tkiva. Patogeneza. Prema patogenezi i zna~enju u op}oj slici bolesti angine se mogu klasificirati u nekoliko skupina. Angina je naj- ~e{}e samostalna bolest (primarna angina), ali je katkad samo jedan od znakova neke druge bolesti (sekundarna angina). Primarne angine su bolesti kod kojih je angina primarno `ari{te bolesti, a sve su druge manifestacije u vezi s tom primarnom lokalizacijom. To su angine uzrokovane beta-hemoliti~kim streptokokom grupe A, difteri~na angina, tularemi~na angina, neke virusne angine, primarna lueti~na angina, primarna tuberkulozna angina i druge. Sekundarne angine nastaju kao sekundarna manifestacija nekih drugih bolesti ili zbog nekih lokalnih ili op}ih promjena u organizmu koje stvaraju dispoziciju za anginu. Takve angine jesu: angine kod kirur{kog {krleta, lueti~na angina u drugom i tre}em stadiju luesa. Angine nastaju kao sekundarna infekcija `drijela u tijeku razli~itih virusnih bolesti gornjih respiratornih putova, morbila, infektivne mononukleoze i sli~no; u osoba s agranulocitozom i akutnom leukemijom; u tijeku egzogenih i endogenih intoksikacija; u tijeku alergi~nih stanja; zbog promjene flore u usnoj {upljini kod terapije antibioticima te zbog slabljenja imunosnog stanja organizma kod {irenja razli~itih bolesti iz fokusa u tonzilama, a koji je otprije postojao. Patologija. Patolo{koanatomske promjene kod angina mogu varirati od kataralne sve do te{kih ulceromembranoznih, nekrotiziraju}ih i gangrenoznih upala. Prema patolo- {koanatomskim promjenama angine se mogu klasificirati kao kataralna, lakunarna (folikularna), fibrinozna, pseudomembranozna (ulceromembranozna), ulcerozna (nekrotiziraju}a), gangrenozna i vezikulozna angina. Klini~ka slika. Kod svih se angina uz op}e infektivne simptome nalaze i subjektivni i objektivni lokalni simptomi koji nastaju u vezi s upalom `drijela.

12 3. ANGINA, TONSILLOPHARYNGITIS ACUTA 27 Od op}ih simptoma najva`niji su naglo povi{enje temperature, koje je ~esto pra}eno tresavicom, op}a klonulost, osje}aj bolesti, glavobolja, boli u kri`ima, mi{i}ima i zglobovima, febrilna albuminurija i drugi. Od lokalnih subjektivnih simptoma najva`nija je grlobolja. Ona se obi~no pojavljuje samo pri gutanju, osobito pri gutanju tvrde hrane, no katkad i pri gutanju teku}ine. ^esto i sam govor izaziva grlobolju. Kad{to je grlobolja tako jaka da bolesnik uop}e ne mo`e gutati, slina mu se skuplja u ustima pa stalno pljuje, te{ko govori, a glas mu ima nazalan prizvuk. Kod ja~eg edema `drijela nastaje i ote`ano disanje. Bol katkad iradira u uho. Od lokalnih objektivnih znakova karakteristi~ne su promjene na tonzilama i u `drijelu. Kod nekih angina nalaze se i promjene na sluznici nepca i usta, kao enantemi i krvarenja. Jezik je oblo`en, sekrecija sline pove}ana, a iz usta se osje}a i neugodan zadah (foetor ex ore). Promjene na tonzilama pra}ene su otokom regionalnih, angularnih limfnih ~vorova. Otok, bolnost i konzistencija limfnih ~vorova variraju kod razli~itih angina. Oko upaljenih limfnih ~vorova katkad se razvija periadenitis. Op}i i lokalni simptomi angina ovise o etiologiji bolesti, o dispoziciji i dobi bolesnika. Etiolo{ki ista angina mo`e se u razli~itim dobnim skupinama manifestirati razli~itom klini~kom slikom. Kod dojen~adi i male djece angina se mo`e manifestirati slikom akutnog abdomena. Morfolo{ka klasifikacija angina Kataralna angina angina catarrhalis najlak{i je oblik angine. Sluznica tonzila i `drijela je crvena i edematozna. Tonzile su pove}ane i samo katkad pokrivene serozno-sluzavim eksudatom. Lakunarna angina angina lacunaris. Uz crvenilo i edem sluznice `drijela, kod ove angine stvara se i nakuplja u kriptama i brazdama tonzila upalni eksudat (leukociti i fibrin) u obliku to~kica i tra~aka. Eksudat u kriptama postaje gnojan i u obliku ~epi}a viri na povr{ini tonzila. Katkad eksudat pokriva ve}i dio, pa i ~itavu povr{inu tonzila (angina lacunaris confluens). Kod lakunarnih angina naslage se mogu lako skinuti, a da pritom ne do e do ozljede povr{ine sluznice. Kad{to se eksudat nalazi na faringalnoj i tubarnoj tonzili. To se vidi osobito u osoba kojima su odstranjene tonzile. Sl Lakunarna angina Fibrinozna angina angina fibrinosa. Supstrat joj je eksudacija fibrina na tonzili. Povr{ina tonzile pokrivena je naslagama bjelkasto-`u}kaste boje. Te se naslage mogu lako odstraniti, a da pritom ne do e do krvarenja. Pseudomembranozna angina angina pseudomembranacea karakterizirana je stvaranjem naslaga na tonzilama koje se te{ko skidaju, a poslije njihova skidanja ostaju defekti sluznice. Supstrat pseudomembranozne angine je nekroza epitela, edem i hiperemija dubljih slojeva tonzila te eksu-

13 STREPTOKOKNA ANGINA ne mogu biti samo dio iste bolesti usne {upljine uzrokovane virusom herpesa simpleksa (gingivostomatitis herpetica), ili izazvane Coxsackie virusima grupe A (herpangina), koja je lokalizirana na tonzilama, mekom nepcu i nep~anim lukovima. Angina bo~nih tra~aka sre}e se kod osoba u kojih je izvr{ena tonzilektomija pa se upala {iri po sluznici nep~anih lukova, resice, stra`njeg dijela `drijela i drugdje. Etiolo{ka klasifikacija angina Sl Pseudomembranozna angina i petehije na nepcu dacija iz pro{irenih kapilara. Eksudat je bogat fibrinom koji s nekroti~nim epitelom stvara ~vrstu naslagu. Najprije nastaju sitne sivkastobijele naslage koje postupno konfluiraju pa nastaje jednoli~na deblja membrana. Ulcerozna i nekrotiziraju}a angina angina ulcerosa seu necroticans. Kod ovog oblika angine upalni proces zahva}a dublje slojeve tonzile pa ako otpadnu nekroze, stvara se ulkus u obliku kratera. Nekroti~no tkivo mo`e izgledati kao zelenkastosme a naslaga, a ako u njoj do e do krvarenja, mo`e biti i crne boje. Komplikacije ove angine su gangrenozna angina, flegmonozna angina i apscediraju}a angina. Vezikulozna angina angina vesiculosa ili aphthosa. Kod ovog oblika angine u upaljenom se `drijelu, obi~no na lukovima i mekom nepcu, stvaraju sitne ili ne{to ve}e, okrugle ili ovalne papule i vezikule koje zbog nje`nosti stijenke brzo pucaju i pretvaraju se u plitke ulceracije. Ove promje- Prakti~ki je va`no da isti uzro~nik mo`e izazvati razli~ite stupnjeve upale i razli~ite oblike angina i da jednake patolo{koanatomske promjene mogu biti uzrokovane razli~itim mikroorganizmima. Neki mikroorganizmi izazivaju manje-vi{e tipi~ne promjene na tonzilama, pa se na temelju lokalnog nalaza mo`e posumnjati na etiologiju angine STREPTOKOKNA ANGINA Streptokokni (BHS-A) tonzilofaringitis Streptokokni tonzilofaringitis ~esta je bakterijska infekcija, osobito u dobi od 5 do 15 godina. Izvor zaraze je bolesnik s klini~ki manifestnom ili supklini~kom infekcijom. Infekcija se {iri kapljicama sekreta iz nosa i usta. Prijenos zara`enom pra{inom i predmetima nije zna~ajan. Uzak kontakt, napu~ene {kole i drugi kolektivi pospje{uju preno{enje bolesti. Bolest se ~e{}e pojavljuje u jesen i zimi. Dob je va`na u ekspresiji ove bolesti. Tipno specifi~na opsoniziraju}a protutijela {tite protiv infekcije istim M-tipom. Promptna terapija antibioticima smanjuje specifi~ni imunosni odgovor. Klini~ka slika. Inkubacija traje 2 4 dana. U dobi od 0 do 1 godine BHS-A infekcija `drijela obi~no se manifestira kao

14 4. INFEKCIJE UZROKOVANE STREPTOKOKIMA Streptokoki su velika i raznolika skupina bakterija {iroko rasprostranjena u prirodi. Variraju u svom potencijalu od velikog broja vrsta koje su dio normalne flore ~ovjeka i razli~itih `ivotinja do va`nih patogena, uzro~nika bolesti, kao {to su Streptococcus pyogenes i Streptococcus pneumoniae. Osobitosti i klasifikacija streptokoka Streptokoki su gram-pozitivne, okrugle ili ovalne bakterije (koki), promjera 0,8 1,0 nm, slo`ene u paru ili u lancu razli~ite duljine. Nepokretne su i bez spora. Na hranjivim podlogama s dodatkom krvi primije}eno je da neki streptokoki oko svoje kolonije potpuno liziraju eritrocite (potpuna ili β-hemoliza), neki ne liziraju eritrocite potpuno, nego samo mijenjaju boju okolne krvne podloge u zelenu (nepotpuna ili α-hemoliza), a tre}i ne djeluju uop}e na eritrocite (nema hemolize ili γ-streptokoki). Rebeka Lancefield klasificirala je streptokoke prema antigenim svojstvima ugljikohidrata stani~ne stijenke (grupnospecifi~ni ugljikohidrati) na serogrupe. Grupe A, B, C, D i G su ~e{}e, dok su infekcije grupama E, L, U i V u ljudi izuzetno rijetke. Kona~na klasifikacija streptokoka ovisi o kombinaciji svojstava, uklju~uju}i oblik hemolize, antigene komponente, karakteristike rasta, biokemijske reakcije i geneti~ke analize. Rod (genus) Streptococcus obuhva}a vi- {e od 25 vrsta (specijesa). BHS-A izlu~uje niz va`nih egzotoksina: streptokokni pirogeni egzotoksini, streptolizini (O, S), deoksiribonukleaze, streptokinaza, streptodornaza, hijaluronidaza i drugi. Streptolizin O, osim hemolize eritrocita, djeluje toksi~no na srce, neutrofile, trombocite i druge stanice. Posjeduje antigena svojstva. Lu~e ga streptokoki grupe A, C, G. Antistreptolizinska protutijela (AST) rabe se u dijagnostici svje`e infekcije. Najva`niji faktor virulencije je M-protein. Sprje~ava fagocitozu i omogu}ava streptokokima pre`ivljavanje u krvi. Sojevi bez M-proteina su avirulentni [ARLAH, SCARLATINA Uzro~nici su {arlaha streptokoki grupe A koji izlu~uju pirogene toksine (eritrogene toksine). Istodobno je obi~no prisutna i infekcija `drijela, no skarlatina mo`e nastati i uz infekciju ko`e/potko`nog tkiva ili iz nekog drugog `ari{ta (ekstrafaucijalna skarlatina). Osnovna obilje`ja skarlatine su osip i toksemija. [arlah se u nas naj~e{}e pojavljuje u jesen kao bolest djece u dobi od 2 do 10 godina. Osip je vjerojatno rezultat reakcije preosjetljivosti stani~nog tipa na pirogene egzotoksine.

15 4. INFEKCIJE UZROKOVANE STREPTOKOKIMA 33 Sl Jezik bijelo oblo`en, na vrhu po~etak ~i{}enja Sl Malinast jezik Sl [arlah crvenilo lica Klini~ka slika. Inkubacija traje 3 5 dana. Po~etak bolesti je nagao s vru}icom, grloboljom, glavoboljom, povra}anjem, bolima u trbuhu i malaksalo{}u. Osip se pojavljuje drugog dana bolesti na vratu i {iri se brzo na trup i ekstremitete. Lice, dlanovi i tabani nisu zahva}eni osipom. Ko`ni nabori na vratu, aksilama, laktovima i na koljenima u obliku tamnocrvenih horizontalnih linija Pastijin su znak, a posljedica su fragilnosti kapilara, kao i razbacane petehije. Lice je crveno s perioralnim bljedilom Filatovljev trokut. Osip je to~kast (punktirani eritem) i najgu{}i u aksilama, na podru~ju prsnih mi{i}a, na donjem dijelu trbuha i na unutarnjim stranama bedara. To~kice su gusto poredane pa na prvi pogled daju dojam jednoliko crvene ko`e. Ko`a je na opip suha i hrapava. Oko 7. dana po~inje lju{- tenje ko`e, a tada se u krvnoj slici obi~no nalazi eozinofilija. Sluznica `drijela je `arko crvena, a u lakunama tonzila ~esto se vidi eksudat. Na mekom i tvrdom nepcu nalazi se enantem u obliku malih crvenih hemoragi~nih to~kica. Jezik je na po~etku oblo`en, a od tre}eg dana je ~ist, crven s izra`enim ote~enim papilama malinast jezik. Krvna slika pokazuje u prva 2 3 dana leukocitozu s neutrofilijom, pomakom ulijevo te odr`anim eozinofilima, a od 4. do 6. dana eozinofiliju. Imunost kod skarlatine je antitoksi~na i M-tip specifi~na. Komplikacije. Komplikacije su sljede}e: Komplikacije klasi~ne toksi~ne skarlatine mogu biti hiperpireksija, pomu}enje svijesti (delirij, konvulzije, koma) i kardio-

16 ERIZIPEL, ERYSIPELAS vaskularni kolaps (tahikardija, hipotenzija, cijanoza) te artritis-reumatoid, miokarditis, nefritis i hepatitis. Komplikacije septi~ke skarlatine mogu biti nekrotiziraju}a angina, gnojni limfadenitis, otitis, mastoiditis, hematogena diseminacija uzro~nika u razli~ite organe. Imunosne komplikacije jo{ mogu biti reumatska groznica i akutni glomerulonefritis. Dijagnoza se postavlja na temelju klini~ke slike i nalaza BHS-A u kulturi obriska `drijela. Lije~enje. Penicilin se primjenjuje rutinski u svakog bolesnika sa {arlahom. Nisu jo{ opisani BHS-A penicilin-rezistentni sojevi. Potrebno je po~eti lije~enje parenteralnim pripravkom penicilina br`eg i kra}eg djelovanja (benzilpenicilin G, prokainpenicilin G). Terapiju treba provoditi 10 dana. Dnevna doza za odrasle iznosi do i.j. intramuskularno. Ako postoji podatak o alergiji na penicilin, primjenjuju se eritromicin, azitromicin ili klindamicin. Bolesnici sa skarlatinom obi~no su zarazni samo prva 24 sata nakon po~etka adekvatne antimikrobne terapije ERIZIPEL, ERYSIPELAS Patogeneza. Bolest se pojavljuje u ljetnim mjesecima. Izvor zaraze je bolesnik koji boluje od streptokokne bolesti, rje e klicono{a. Infekcija se prenosi direktnim ili indirektnim kontaktom te kaplji~no. Erizipelu su sklona dojen~ad i bolesnici s lokalnim predispozicijskim faktorima (varikozni sindrom, limfedem, o`iljci, rane, interdigitalna mikoza) i kroni~nim bolestima (dijabetes, ciroza jetre, alkoholizam, neoplazme). Kontagioznost je malena. Ne ostavlja imunost, nego naprotiv, bolest je sklona recidivima. Ulazno mjesto je ozlije ena ko`a. Streptokoki se umno`avaju u limfnim prostorima korijuma ko`e i zbog toga se infekcija brzo periferno {iri, pa ~esto nalazimo popratni limfangitis i limfadenitis. Lokalni simptomi (edem, crvenilo) vjerojatno su rezultat otpu{tanja toksina i/ili drugih antigena streptokoka i upalnog i imunosnog odgovora doma}ina. Klini~ka slika. Inkubacija traje 1 do 7 dana. Erizipel po~inje naglo sa zimicom, tresavicom, vru}icom i drugim op}im simptomima. Ve} istog dana pojavljuju se lokalizirani edem i crvenilo ko`e. Crvenilo je kod erizipela o{tro ograni~eno s uzdignutim rubom. Edem je bezbolan. ^esto se vidi popratni limfangitis. Katkad se na mjestu crvenila stvaraju vezikule ili bule (erysipelas vesiculosa, bullosa). Cijeljenje po- ~inje centralnim lju{tenjem. Naj~e{}a loka- Erizipel je akutna bakterijska bolest, klini~ki karakterizirana febrilno{}u i drugim op}im simptomima, lokaliziranim, jasno ograni~enim otokom i crvenilom ko`e ili sluznice te sklono{}u recidivima. Etiologija. Uzro~nik erizipela je BHS-A, a rje e se radi o infekciji streptokokima grupe C, D ili G, ali se iznimno opisuje»sindrom erizipela«uzrokovan i drugim uzro~nicima. Sl Erizipel lica

17 5. RESPIRATORNE INFEKCIJE Respiratorne infekcije obuhva}aju dvije tre}ine svih infekcija koje se pojavljuju u ljudi. Mogu se o~itovati kao bolesti ~itavog di{nog sustava, no mnogo ~e{}e su to bolesti samo pojedinih njegovih dijelova. S klini~kog stajali{ta akutne respiratorne infekcije mogu se podijeliti u nekoliko klini~kih sindroma: sindrom obi~ne prehlade, sindrom febrilnog katara, sindrom influence i sindrom pneumonije. Respiratorne infekcije uzrokuje mnogo razli~itih uzro~nika: respiratorni virusi, Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetii, Chlamydia psittaci, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Streptococcus pyogenes, Bordetella pertussis, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella spp. i dr. Zna~enje respiratornih virusa u etiologiji akutnih respiratornih infekcija daleko prema{uje sve druge uzro~nike, jer su najbrojniji, infekcije istim virusom ~esto se ponavljaju i brzo se {ire me u ljudima. Akutne virusne respiratorne infekcije su ~esto masovne infekcije, {to im daje posebnu medicinsku i socijalno-ekonomsku va`nost OBI^NA PREHLADA Definicija. Obi~na je prehlada virusna akutna kataralna upala sluznice nosa i `drijela. Simptomi su hunjavica, kihavica, za~epljenost nosa te suho}a u `drijelu i lagana grlobolja. Vru}ica i drugi op}i simptomi nisu izra`eni. Etiologija. Naj~e{}i uzro~nici su rinovirusi, kojih je vi{e od 100 razli~itih tipova, zatim koronavirusi, adenovirusi, virus parainfluence, influence, reovirusi, respiratorni sincicijski virus i enterovirusi. Obi~nu prehladu rijetko izazivaju virusi mumpsa, ospica, rubeole, citomegalovirus, Epstein-Barrov virus i herpessimpleks virus. Oko 10 % sindroma obi~ne prehlade istodobno mogu izazvati dva i vi{e virusa. Epidemiologija. Obi~na prehlada pojavljuje se u svim godi{njim dobima. ^e{}a je zimi zbog slabije otpornosti respiratorne sluznice i bli`ih me usobnih kontakata ljudi, utjecaja smoga, nedostatka ultravioletnih zraka i dr. Incidencija je osobito velika u male djece, koja i desetak puta na godinu mogu imati obi~nu prehladu. Epidemije su ~este me u u~enicima, studentima i regrutima. Patogeneza i patologija. Glavne su patolo{ke promjene u cilijarnom epitelu nosa. Nastaje degeneracija tih stanica s piknozom jezgara i nalazom inkluzijskih virusnih tjele{aca. Katkada se u epitelnim stanicama mogu dokazati antigeni virusa. Najvi{e virusa izlu~uje se kad su simptomi naj~e{}i i sekrecija iz nosa najve}a. Zbog o{te}enja sluznice ~esto dolazi do kolonizacije i razmna`anja bakterija, pa se upala mo`e pro{iriti na ostale dijelove di{nog sustava (larinks, traheja, bronhi, srednje uho, paranazalni sinusi). Klini~ka slika. Inkubacija traje 1 3 dana. Simptomi su osje}aj za~epljenosti nosa i u{iju te lagana grlobolja, kihavica i hunjavica. Iscjedak iz nosa u po~etku je bistar, poslije zamu}en zbog primjese bjelan~evina i stanica. Kod propagacije upale

18 FEBRILNI RESPIRATORNI KATAR na nazofarinks, srednje uho i paranazalne sinuse prisutni su simptomi zahva}enosti tih organa. Bolest bez komplikacija prirodno prolazi za tjedan dana. Dijagnoza. Na obi~nu prehladu upu}uje prevladavanje lokalnih simptoma nad op- }ima, a pogotovo izostanak vru}ice. Uzro~nici koji naj~e{}e izazivaju prehladu u praksi se ne dokazuju. U slu~aju bakterijskih komplikacija potrebno je utvrditi uzro~nika sekundarne bakterijske infekcije. Lije~enje. Lije~enje je simptomatsko. To su lokalni vazokonstriktori i topli napici. Terapijski i preventivni u~inak vitamina C nije dokazan. U slu~aju bakterijske superinfekcije biramo antibiotik prema bakteriolo{kom nalazu, odnosno klini~koj manifestaciji komplikacije s vjerojatnim uzro~nikom (otitis, sinusitis, bronhitis) FEBRILNI RESPIRATORNI KATAR Febrilni respiratorni katar akutna je febrilna bolest gornjeg dijela di{nog sustava s izra`enim op}im i kataralnim simptomima. Klini~ke manifestacije su razli~ite, a ovise o vrsti i virulenciji uzro~nika, otpornosti ~ovjeka i o mjestu najja~eg intenziteta upale. Etiologija. Uzro~nici febrilnoga respiratornog katara su ponajprije virusi. Naj~e{}e su to adenovirusi i virusi parainfluence, enterovirusi, a u male djece respiratorni sincicijski virus (RS). Mycoplasma pneumoniae i Chlamydia pneumoniae, osim atipi~ne pneumonije, mogu izazvati bolest gornjeg dijela di{nog sustava. Epidemiologija. Virusne infekcije gornjeg dijela di{nog sustava imaju obilje`ja masivnih infekcija i ~esto se pojavljuju u manjim ili ve}im epidemijama. To su naj~e{}e infekcije. [ire se kaplji~nim putem. Adenovirusne infekcije pojavljuju se epidemijski u vojnim kolektivima i {kolama. Respiratorni sincicijski virus naj~e{}e izaziva epidemije u dje~jim vrti}ima. Patogeneza. Uzro~nici febrilnoga respiratornog katara napadaju i o{te}uju respiratorni epitel. Sekretorna protutijela na respiratornim sluznicama va`nija su od humoralnih u imunosti i za{titi od ponovnih infekcija. Nastaje kataralna upala, a samo vrlo rijetko hemoragijska ili nekrotiziraju}a upala. U tijeku akutnih virusnih infekcija smanjena je otpornost organizma pa lako nastaju sekundarne bakterijske infekcije u di{nome sustavu. Klini~ka slika. Sindrom febrilnoga respiratornog katara obuhva}a vi{e oblika bolesti koje se razli~ito klini~ki manifestiraju Akutna respiratorna bolest To je kratkotrajna febrilna bolest nalik na influencu. Od po~etka bolesti izra`eni su op}i i kataralni respiratorni simptomi. Tijek bolesti bla`i je od tijeka influence, traje kra}e i komplikacije su rje e Eksudativni faringitis, virusna angina Po~inje naglo s visokom vru}icom, grloboljom i otokom vratnih limfnih ~vorova. Sluznica `drijela je zagasito crvena, eksudat je sluzav, ima ga vi{e na sluznici farinksa nego na tonzilama. Pove}ani limfni ~vorovi na vratu nisu jako bolni. Izra`eni su kataralni znakovi ostalih dijelova respiratornog sustava rinitis, konjunktivitis i bronhitis Faringokonjunktivalna groznica Uzro~nici su adenovirusi. Infekcije se pojavljuju sporadi~no i u manjim epidemi-

19 6. SEPSA Sepsa je sindrom sustavnog upalnog odgovora uzrokovan prodorom bakterija i njihovih toksina, odnosno razgradnih produkata u krvnu cirkulaciju. Ova se definicija odnosi i na gljivice. Sindrom sustavnog upalnog odgovora definiran je klini~kim i laboratorijskim znakovima: vru}ica >38,5 ºC ili hipotermija <36 ºC, tahikardija >90/min, tahipneja >20/min, leukocitoza > /L ili leukopenija < /L, ili nazo~nost >10 % nesegmentiranih neutrofila u diferencijalnoj krvnoj slici. Progresija sepse dovodi do disfunkcije vi- {e organskih sustava. Ako su barem dva organska sustava zahva}ena, govorimo o te{- koj sepsi. Septi~ki {ok definiran je padom sistoli~kog arterijskog tlaka na <90 mmhg, odnosno u hipertoni~ara padom sistoli~kog arterijskog tlaka za >40 mmhg, koji se ne oporavlja uz iv. primjenu teku}ina u roku od 30 minuta i zahtijeva primjenu simpatomimetika. Bakteriemija je mikrobiolo{ki pojam, a ozna~ava nazo~nost vijabilnih bakterija u cirkuliraju}oj krvi. S obzirom na ishodi{te infekcije, sepsa mo`e biti primarna ako je ulazno mjesto infekcije smje{teno endovaskularno te sekundarna ako je sepsi prethodila lokalizirana infekcija u nekom drugom organu ili je ishodi{te nepoznato (kriptogena sepsa). S obzirom na mjesto stjecanja, sepse mo`emo podijeliti na bolni~ke (nozokomijalne, hospitalne) i izvanbolni~ke (domicilne). Epidemiologija i etiologija. Pobolj{anje `ivotnih prilika i razvoj medicine rezultirali su ve}im brojem starijih osoba s kroni~nim bolestima i razli~itim oblicima imunodeficijencije u populaciji. ^e{}a je primjena agresivnih dijagnosti~kih i terapijskih metoda, citotoksi~nih lijekova, antimetabolita, kortikosteroida i antibiotika te izlo`enost hospitaliziranih bolesnika rezistentnim uzro~nicima. Sve je u~estalija pojava hospitalnih, iatrogenih i endogenih infekcija pa i sepse. Kako bakteriemija i sepsa ne podlije`u obaveznom prijavljivanju, o njihovoj u~estalosti zaklju~uje se iz pojedina~nih ispitivanja i bolni~kih izvje{taja. Dok je u manjim op}im bolnicama diljem Europe broj epizoda bakteriemije na hospitaliziranih bolesnika 4 do 7, u velikim gradskim klini~kim bolnicama SAD-a taj se broj penje i do 28. Sepsa se pojavljuje u svim `ivotnim razdobljima. ^e{}a je u novoro en~adi i u staraca. Odnos u~estalosti gram-pozitivnih i gram- -negativnih bakteriemija, uzro~nika sepse, godinama se mijenjao. Izvje{taji iz god. govore o svega 10 % gram-negativnih bakteriemija, a oni u posljednjih 30 godina ba{ suprotno o izrazitoj dominaciji gram- -negativnih bakterija kao uzro~nika sepse. Enterobakterije, naj~e{}e Escherichia coli uzro~nici su oko tre}ine sepsa ste~enih (akviriranih) izvan bolnice. Sepsa uzroko-

20 6. SEPSA 51 vana Escherichijom coli je sekundarna i nastaje kao posljedica infekcija urotrakta, `u~nih vodova ili intestinalnih infekcija, npr. divertikulitisa. Ostali ~e{}i uzro~nici domicilnih sepsa su Streptococcus pneumoniae i Staphylococcus aureus, a u djece Neisseria meningitidis i Haemophilus influenzae. Enterobakterije i pseudomonas uzro~nici su % bolni~kih sepsa, a zatim po u~estalosti dolaze koagulaza-negativni stafilokoki i kandida. U bolesnika s te{kim kroni~nim i malignim bolestima sepsa je ~esto glavni uzrok smrti. Pseudomonas je ~esti uzro~nik sepse u bolesnika s karcinomom, akutnom leukemijom ili nakon opse`nih opeklina. Bolni~ka sepsa ~esta je u jedinicama intenzivne medicine, {to je posljedica primjene invazivnih dijagnosti~ko-terapijskih zahvata kojima se naru{ava integritet ko`e i sluznica, pa mikroorganizmi lak{e ulaze u krvotok. Mikroorganizmi mogu biti pripadnici bakterijske flore bolesnika (endogena infekcija) ili se mogu prenijeti preko ruku ili odje}e osoblja, instrumenata, vode, iz okoline ili s drugog bolesnika (egzogena infekcija). Patogenetski je u bolni~koj sredini naj~e{}e ulazno mjesto za nastanak sepse kontaminacija endovenskih katetera (kateterska sepsa). Patogeneza. Da bi do{lo do sepse, moraju biti zadovoljena dva osnovna uvjeta. U organizam mora u}i virulentan mikroorganizam, i ~ovjek mora biti predisponiran za nastanak sepse. ^imbenici koji sprje~avaju nastanak sepse jesu integritet mehani~kih zapreka kao {to su ko`a, sluznice gastrointestinalnog i respiratornog trakta, prohodnost mokra}nih putova i crijeva. Ova za{tita naru{ena je u bolesnika s opeklinama, ranama, u osoba koje uzimaju citostatike, u bolesnika nakon kirur{kih zahvata i invazivnih manipulacija, u bolesnika s neoplazmama i u hipotenzivnim stanjima. Patogenetska zbivanja sepse i septi~kog {oka odraz su niza metaboli~kih i hematolo{kih zbivanja uzrokovanih invazijom mikroorganizma i reakcijom doma}ina na tu invaziju. Bakterijska invazija krvotoka nastaje naj~e{}e kao posljedica {irenja lokalizirane infekcije urinarnog, respiratornog ili gastrointestinalnog trakta te ko`e. Do razvoja odontogene bakteriemije i sepse mo`e do}i iz akutnih upalnih procesa ~eljusti i okolnih tkiva, naj~e{}e iz apscesa, pri ekstrakciji zuba, periodontalnih i endodontskih tretmana, ali i kod jednostavnih zahvata u usnoj {upljini kao {to su skidanje zubnog kamenca, poliranje zubi te intenzivnije pranje zubi. Tranzitorne bakteriemije koje nastaju spontano ili slijede dijagnosti~ke i terapijske manipulacije, u ve}ine su bolesnika neznatnog klini~kog zna~enja i samoograni~ene, no kod imunosno oslabljenog organizma i kod osoba s valvularnom bolesti srca one mogu biti uvod u dramati~na zbivanja. Za stomatologa su od posebne va`nosti tranzitorne bakteriemije koje nastaju pri manipulacijama u usnoj {upljini. Stoga se u predisponiranih osoba za nastanak sepse i posebice endokarditisa mora primijeniti kemoprofilaksa. Virulencija mikroorganizma klini~ki je definirana prirodom i te`inom bolesti koju infektivni agens uzrokuje, a uvjetovana je nekim njegovim osobitostima. U nastanku Sl Ishodi{te za odontogenu sepsu

21 7. TOKSOINFEKCIJE U toksoinfekcije ubrajaju se tetanus, botulizam i difterija. Za ovu skupinu bolesti karakteristi~no je da infekcija ostaje lokalizirana na mjestu ulaska bakterije u organizam i ne pokazuje tendenciju hematogenog {irenja. Na mjestu ulaska bakterije se razmno`avaju i proizvode egzotoksin koji se {iri u udaljene organe i ondje dovodi do te{kih znakova bolesti koji mogu zavr{iti i smr}u. Kod svih toksoinfekcija najva`nije je u lije~enju primijeniti specifi~ni antitoksi~ni serum da bi se blokirali cirkuliraju}i toksini. Ako se toksin ve`e za tkivo, nije dostupan antitoksi~nom serumu i bolest }e i}i svojim tijekom. Stoga je nu`no primijeniti {to ranije lije- ~enje antitoksi~nim serumom. Odmah nakon primjene antitoksi~nog seruma treba primijeniti odre eni antibiotik da bi se uni{tile bakterije koje proizvode toksine BOTULIZAM Botulizam je izazvan otrovom koji napada `iv~ano tkivo neurotoksin. Otrov (egzotoksin) proizvodi bacil Clostridium botulinum. U prirodi su pro{irene spore (zemlja) koje u povoljnim uvjetima prelaze u vegetativne oblike koji proizvode egzotoksin. On je neobi~no jak, a po gra i je bjelan~evina koja se brzo inaktivira kuhanjem na 100 ºC tijekom 10 minuta. Iako je po sastavu bjelan~evina, otporan je na djelovanje `elu~anog soka. Clostridium botulinum dobro se razmna`a u anaerobnim uvjetima. Stoga se nalazi u suhomesnatim proizvodima doma}e proizvodnje, kobasicama (botulus), {unkama i konzervama. Zbog stvaranja plina poklopac konzerve je izbo~en (bomba`a). Danas je tehnologija izrade konzerve pobolj{ana, tako da spore u konzervama ne pre`ivljavaju sterilizaciju. Postoji nekoliko tipova toksina koji se ozna~uju slovima A, B, C, D, E, F, G. Za ~ovjeka su otrovni A, B, E i katkada F. U na{oj zemlji naj~e{}e se nalaze tip A i B. Manje epidemije i pojedina~ni slu~ajevi nastaju jedenjem suhomesnatih proizvoda. Vrlo rijetko mo`e nastati razmna`anje Cl. botulinuma u rani ako su u njoj anaerobni uvjeti. U novije vrijeme opisane su nagle smrti novoro en~adi i dojen~adi nakon hranjenja medom i biljnim sirupima. Clostridium se razmna`a i stvara toksin u crijevima novoro en~adi i dojen~adi. Patogeneza. Toksin Cl. botulinuma resorbira se iz probavnog trakta nakon konzumiranja inkriminirane hrane. Dolazi u krvotok i do motori~kih plo~ica popre~noprugastih mi{i}a i blokira osloba anje acetilkolina. Rezultat toga su pareze i paralize. Djeluje i na parasimpati~ne `iv~ane zavr{etke. Klini~ka slika. Nakon kratke inkubacije od 18 do 36 sati nastaju neurolo{ki znakovi s gastrointestinalnim simptomima (mu~nina, povra}anje, proljev) u oko 30 % bolesnika. Katkad neurolo{ki simptomi po~inju nakon gastrointestinalnih, no naj~e{}e s parezom malih pa sve ve}ih mi{i}a, {to ovisi o koli~ini toksina. Prvo se zapa`a simetri~na midrijaza, smetnje akomodacije, mutan vid i pareza abducensa (dvoslika). Nakon toga slijedi pareza gornjih vje a. Smanjuje se salivaci-

22 TETANUS, ZLI GR^ ja, {to dovodi do jake suho}e u ustima (xerostomia). Pojavljuju se smetnje gutanja i mlohave kljenuti ruku i nogu sa smetnjama disanja i u te{kim slu~ajevima nastupa smrt. Te`i oblici ~e{}i su u botulizmu izazvanom tipom A. Lije~enje. U lije~enju primjenjuje se antibotulinski serum koji sadr`ava protutijela za tip A, B i E. Najbolje je primijeniti serum intravenski da bi se brzo neutralizirao toksin. Nakon 24 sata odre uje se slobodni toksin u krvi i ako se doka`e, potrebno je ponovno primijeniti serum. U lije~enju preporu~a se ispiranje `eluca i debelog crijeva i primjena laksancija. Traheotomija i umjetna respiracija nu`na je u bolesnika s paralizom di{nih mi{i}a. U dojena~kom botulizmu primjena antitoksi~nog seruma ne pridonosi pobolj{anju klini~ke slike. Kod primjene seruma mo`e do}i u 20 % do anafilakti~ke reakcije, pa je u tim slu~ajevima nu`no primijeniti desenzibilizaciju. Mo`e se u lije~enju primijeniti antibiotik na usta (amoksicilin mg/dan, kloramfenikol mg/dan, tetraciklin mg/dan) tijekom 7 dana. Sprje~avanje. Hrana u kojoj je botulinski toksin ne mijenja okus ni miris tako da se ne mo`e prepoznati. U sumnjivim slu~ajevima treba dobro prokuhati hranu tako da u svim velikim komadima mesa ({unka) dosegne temperaturu 100 ºC tijekom 10 minuta. Mo`e se hrana ispitati na toksin. Toksin Cl. botulinuma mo`e se dokazati u krvi bolesnika. Kao pokusna `ivotinja rabi se mi{. Antibotulinski serum daje se u profilakti~ke svrhe u onih koji su jeli istu hranu kao bolesnik TETANUS, ZLI GR^ Tetanus je te{ka bolest u ljudi i nekih `ivotinja izazvana egzotoksinom koji proizvodi Clostridium tetani. Bolest je bila poznata u starom vijeku, opisao ju je Hipokrat. Epidemiologija. Spore tetanusa nalaze se u tlu. Vi{e spora nalazi se u zemlji ako je gnojena stajskim gnojem. Do infekcije dolazi za vrijeme ranjavanja osobito kod ubodnih i dubokih rana. Tetanus dobivaju ratari i vojnici za vrijeme rata ako nisu procijepljeni. Patogeneza. Spore Cl. tetani nakon ranjavanja ulaze u ranu. Ako postoje povoljni (anaerobni) uvjeti, iz spora se razvijaju vegetativni oblici koji izlu~uju toksin. Ako se u rani stvori malena koli~ina tetanusnog toksina, on }e se {iriti regionalnim `ivcima do sredi{njega `iv~anog sustava i do}i }e do slike lokalnog tetanusa. Ako se u rani stvori velika koli~ina toksina, ne }e se mo}i sav toksin transportirati `ivcima pa }e se ve}i dio putem limfnih `ila transportirati u krv, a zatim u sve mi{i}e i njihove motori~ke plo~ice. Odatle }e krenuti u `ivce i S@S pa }e nastati slika generaliziranog tetanusa. Toksin tetanusa {iri se centripetalno putem eferentnih aksona do medule spinalis. Putuje odre enom brzinom kroz `ivac i prije }e do}i do S@S-a ako je `ivac kratak. Stoga }e kod generaliziranog tetanusa najprije nastati trizmus budu}i da je `ivac ruku i nogu puno dulji od `ivca koji inervira `vaka}e mi{i}e. Klini~ka slika. Inkubacija traje 2 dana do nekoliko tjedana, a mo`e i vi{e. Generalizirani tetanus po~inje s uko~enosti `vaka- }ih mi{i}a i bolesnik sve te`e otvara usta (trismus). Uko~enost mi{i}a lica (facies tetanica) dovodi do su`enja o~nih rasporaka i razvu~enosti usnica kao da se bolesnik smije{i (risus sardonicus). Uko~enost (stalni gr~) mi{i}a le a dovodi do prisilnog polo`aja tako da bolesnik le`i savijen u luku prema natrag (opistotonus). Zahva}ena je muskulatura prsnog ko{a, {to ote`ava disanje. Prednja trbu{na

23 7. TOKSOINFEKCIJE 57 Sl Tetanus opistotonus novoro en~eta uz flektirane ruke i ekstendirane noge Sl Tetanus trizmus stijenka je napeta. Ruke su flektirane u laktu, a noge ekstendirane. Op}a uko~enost mi{i}a dovodi do potpune nepokretnosti bolesnika. Kod te`ih oblika tetanusa na vanjske podra`aje (mehani~ke, svjetlosne i zvu~ne) nastaju reflektorni gr~evi koji se superponiraju na stalnu uko~enost mi{i}a. Ti su gr~evi bolni i neugodni za bolesnika, koji je pri punoj svijesti. Reflektorni gr~evi mogu biti kratkotrajni (nekoliko sekunda), a kod te`ih napadaja mogu trajati minutu i vi{e. Za vrijeme gr~eva bolesnici prestaju disati, razvija se jaka cijanoza i mo`e do}i do smrti. Bolesnici s tetanusom jako se znoje, ali su stalno afebrilni. Osobito te{ki oblik bolesti je ginekolo{ki tetanus koji nastaje nakon kriminalnih abortusa. U maternici su anaerobni uvjeti uz veliku mogu}nost resorpcije toksina putem brojnih krvnih `ila. Tetanus novoro en~adi nastaje nakon uno{enja bacila tetanusa kroz pup~anu ranu (nesterilne {kare i nesterilno prematanje rane). Prvi je simptom nemogu}nost sisanja. Bolest je te{ka u ranoj dobi novoro en~eta i smrtnost je visoka. Lokalizirani tetanus je puno rje i. To je blaga bolest u odnosu na generalizirani tetanus. Gr~ mi{i}a nastaje u predjelu ranjavanja (noge ili ruke). Posebni oblik lokaliziranog tetanusa je cefali~ki tetanus koji se javlja nakon ozljede glave. Obi~no postoji na strani ozljede gr~ `vaka}ih mi{i}a i kljenut n. facialisa na istoj strani. Pojavljuje se gr~ mi{i}a farinksa i larinksa, ote`ano je gutanje i disanje, pa mo`e do}i do nagle smrti zbog ugu{enja. To je jedini oblik lokaliziranog tetanusa koji mo`e ugroziti `ivot bolesnika. Komplikacije. Zbog ote`anog disanja i atelektaza naj~e{}a komplikacija je pneumonija, a zbog ote`anog mokrenja i kateterizacije mokra}nog mjehura razvijaju se urinarna infekcija i sepsa. Jaki gr~evi mi{i}a mogu dovesti do frakture kostiju (kralje`nice) i rupture mi- {i}a. Dijagnoza. Dijagnoza se lako postavlja na temelju specifi~nih simptoma. Katkada mo- `e do}i do zabune kod cefali~kog tetanusa zbog paralize facijalisa, ako se ne uo~i gr~ `vaka}ih mi{i}a.

24 8. INFEKCIJE SUSTAVA Prema lokalizaciji upale u sredi{njem `iv~anom sustavu (S@S) razlikujemo upalu mozga encefalitis, kralje`ni~ne mo`dine mijelitis i upalu njihovih ovojnica meningitis, no u bolesnika se susre}emo s meningoencefalitisom, meningomijelitisom ili meningoencefalomijelitisom. Ako upala ja~e zahvati meninge, govori se o meningitisu, iako bi detaljniji neurolo{ki pregled ili EEG pretraga upu}ivali na bla`u upalu encefalona. Isto tako kod jasnog encefalitisa postoje znakovi za meningitis, a iznimno }emo na}i samo encefalitis. Upale S@S-a izazivaju `ivi organizmi: virusi, rikecije, bakterije, gljivice i paraziti. U novije vrijeme kao uzro~nici nekih kroni~nih infekcija S@S-a spominju se neobi~ni infekcijski agensi, prioni, koji su mnogo manji od virusa. Iako se rikecije danas ubrajaju u bakterije, spominjemo ih posebno zbog toga {to se uvijek nalaze intracelularno i {to izazivaju serozne upale. Anatomski smje{taj mozga, kralje`ni~ne mo`dine i likvora u mo`danim ovojnicama i u ko{tanom oklopu pru`a dobru za{titu prema traumi i infekciji, ali isto tako i ~vrstu zapreku prema prodoru antibiotika u S@S. Da bi se razvio meningitis, infektivni agens mora pro}i kroz hematolikvorsku barijeru, koju ~ine kapilare i epitel pleksusa koroideusa i u}i u subarahnoidalni prostor. Encefalitis }e nastati ako infektivni agens pro e hematoencefalnu barijeru, a nju ~ine posebno gra ene kapilare mozga, koje imaju ~vrsto priljubljene endotelne stanice (tight junction), tako da nema otvora, fenestra, kao u drugih `ila. Tijekom meningitisa i encefalitisa ~esto dolazi do upalnog edema mozga, a zbog ~vrsto zatvorenih kostiju lubanje nije mogu}a ja~a ekspanzija volumena, pa dolazi do povi{enja intrakranijalnog tlaka, koji u ekstremnim slu~ajevima dovodi do»uklje{- tenja«temporalnog re`nja u tentorij i do pritiska na tre}i kranijalni `ivac ili do»uklje{tenja«medule oblongate i ponsa u foramen okcipitale magnum, {to rezultira naglim nastupom smrti. Tablica 8.1. Podjela upalnih procesa S@S-a Prema lokalizaciji: meningitis, encefalitis, mijelitis. Prema vrsti upale: gnojna, serozna, hemoragi~na. Prema etiologiji: bakterije (koki, bacili i spirohete), rikecije, gljivice, paraziti, virusi, prioni. Pri tome se mogu uklju~iti i razli~iti imunosni procesi. Upale S@S-a nastaju naj~e{}e hematogenim putem iz nekoga primarnog `ari{ta u tijelu. Za vrijeme bakteriemije, viremije, rikeciemije ili parazitemije uzro~nici dospijevaju preko hematolikvorske barijere u subarahnoidalni prostor ili preko hemato-