Α. ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ

Transcript

1 ΕΙΔΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΥΠΟΤΡΟΦΙΩΝ ΓΙΑ ΤΑ ΠΑΙΔΙΑ ΝΑΥΤΙΚΩΝ & ΥΠΑΛΛΗΛΩΝ ΤΟΥ ΟΜΙΛΟΥ ΩΝΑΣΗ ΑΙΤΗΣΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΥΠΟΤΡΟΦΙΑΣ ΑΝΩΤΑΤΕΣ/ ΑΝΩΤΕΡΕΣ/ ΜΕΤΑΛΥΚΕΙΑΚΕΣ ΣΠΟΥΔΕΣ 2012/2013 Α/Α (......) ΚΛΑΔΟΣ (... ) (... ) ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ (...) (...) Επώνυμο: (Τα παραπάνω στοιχεία συμπληρώνονται από την Γραμματεία Υποτροφιών) Α. ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ Όνομα: Τόπος γέννησης: Ημερομηνία γέννησης: Ιθαγένεια: Αρ. Αστυνομικής Ταυτότητας ή Διαβατηρίου: Ηλικία: Εθνικότητα: Επικολλήστε τη φωτογραφία σας Άρρεν: Θήλυ: Στρατολογική κατάσταση: Αναβολή λόγω σπουδών: Μέχρι Στρατευμένος: Μέχρι Εκπλήρωση στρ. υποχρεώσεων: Απαλλαγή: Επώνυμο πατέρα: Όνομα πατέρα: Επάγγελμα πατέρα: Επώνυμο μητέρας: Όνομα μητέρας: Επάγγελμα μητέρας: Γονέας που εργάζεται ή έχει εργασθεί στον Όμιλο Ωνάση: Πατέρας Μητέρα Θέση / Ιδιότητα: Έτη υπηρεσίας: ΑΡΙΟΝΑ ΕΛΛΑΣ A.E. ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΣ ΤΟΥ ΚΟΙΝΩΦΕΛΟΥΣ ΙΔΡΥΜΑΤΟΣ ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΣ Σ. ΩΝΑΣΗΣ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΑ ΥΠΟΤΡΟΦΙΩΝ ΠΡΟΣ ΕΛΛΗΝΕΣ ΕΙΔΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΟΜΙΛΟΥ ΩΝΑΣΗ ΑΙΣΧΙΝΟΥ 4, ΑΘΗΝΑ Τηλ: , Fax: , fph@onassis.gr, Web:

2 ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΜΟΝΙΜΗΣ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ ΤΩΝ ΓΟΝΕΩΝ Οδός & αριθμός: Πόλη: Τ.Κ.: ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ Τηλέφωνα πατέρα: Σταθερό: Κινητό: Τηλέφωνα μητέρας: Σταθερό: Κινητό: Τηλέφωνα υποψηφίου: Σταθερό: Κινητό: υποψηφίου: ΓΕΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ Σας έχει εγκριθεί κατά το παρελθόν υποτροφία του Ιδρύματος Ωνάση; Ναι (Κωδικός...) Όχι 2

3 B. ΕΠΙΔΙΩΚΟΜΕΝΕΣ ΣΠΟΥΔΕΣ 1. ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ Επιδιωκόμενες σπουδές: Ανώτερες ή Ανώτατες Σπουδές: Σπουδές σε Δημόσια ή Ιδιωτικά Ι.Ε.Κ. Σπουδές σε Ιδιωτικά Κολλέγια: Κλάδος Σπουδών: Χώρα: (μπορείτε να επιλέξετε μία μόνο χώρα) ΑΕΙ / ΤΕΙ (ή άλλος εκπαιδευτικός οργανισμός) και Τμήμα : (οι υποψήφιοι, που δεν έχουν ξεκινήσει σπουδές, μπορούν να αναφέρουν μέχρι 3 με σειρά προτίμησης) Συνολική διάρκεια φοίτησης για την απόκτηση του τίτλου σπουδών: Μήνες:. Έναρξη:.../.../... Λήξη: Εάν είστε ήδη εγγεγραμμένος/η, αναφέρατε την ημερομηνία πρώτης εγγραφής:.../.../....../.../... Υπολειπόμενος χρόνος σπουδών από Οκτώβριο 2012: Μήνες: [...] 2. ΚΟΣΤΟΣ ΕΠΙΔΙΩΚΟΜΕΝΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ ΤΟΥ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ Αναφέρατε το ετήσιο κόστος των επιδιωκόμενων σπουδών σας (κατ εκτίμηση): 1. Δίδακτρα εάν υπάρχουν: : 2. Έξοδα ενοικίου (εάν οι σπουδές είναι σε άλλη πόλη από την οικογενειακή κατοικία): : Σύνολο: : 3

4 Γ. ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΗ ΕΞΕΛΙΞΗ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ 1. ΠΡΑΓΜΑΤΟΠΟΙΗΘΕΙΣΕΣ Ή ΚΑΙ ΣΕ ΕΞΕΛΙΞΗ ΣΠΟΥΔΕΣ (δεν αναγράφονται οι επιδιωκόμενες σπουδές για τις οποίες υποβάλλει αίτηση ο υποψήφιος) ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΕΤΟΣ ΕΝΑΡΞΗΣ ΣΧΟΛΗ ΚΑΙ ΤΜΗΜΑ ΕΤΟΣ ΑΠΟΦΟΙΤΗΣΗΣ ΤΙΤΛΟΣ ΣΠΟΥΔΩΝ* ΒΑΘΜΟΣ (ΑΡΙΘΜΗΤΙΚΑ) Λύκειο Ανώτερη ή Ανώτατη (*Απολυτήριο Λυκείου, ΕΠΑΛ, Ι.Β., Δίπλωμα, κ.λπ.) 2. ΞΕΝΕΣ ΓΛΩΣΣΕΣ ΓΛΩΣΣΑ ΔΙΠΛΩΜΑ ΕΤΟΣ ΑΠΟΚΤΗΣΗΣ ΔΙΠΛΩΜΑΤΟΣ ΒΑΘΜΟΣ 1. ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΟΥ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ Δ. ΠΡΟΣΘΕΤΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ Οι γονείς σας ζουν; Πατέρας: Ναι Όχι Μητέρα: Ναι Όχι Είστε έγγαμος; Ναι Όχι Εάν είστε: α) άγαμος και έχετε αδέλφια που σπουδάζουν σε οποιαδήποτε βαθμίδα εκπαίδευσης ή είναι ανίκανα για εργασία και συντηρούνται από την οικογένειά σας, ή β) έγγαμος και έχετε παιδιά αναφέρατε στον κατωτέρω πίνακα τα ονόματά τους (αδελφών ή παιδιών): ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΗΛΙΚΙΑ ΣΧΟΛΗ (ΕΑΝ ΣΠΟΥΔΑΖΟΥΝ) Έχει λάβει υποτροφία από το Ίδρυμα Ωνάση; αδελφός/ή Εάν ναι, αναφέρατε το ονοματεπώνυμο: 4

5 2. ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΟΥ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΟΣ Ακαθάριστο Ετήσιο Οικογενειακό Εισόδημα: Σημειώσατε την αντίστοιχη κατηγορία με ένα «+» (Σε περίπτωση που ο υποψήφιος έχει και προσωπικό εισόδημα, να συνυπολογισθεί με το οικογενειακό.) Μέχρι και άνω 3. ΠΡΟΑΙΡΕΤΙΚΑ ΜΠΟΡΕΙΤΕ ΝΑ ΑΝΑΦΕΡΕΤΕ ΟΠΟΙΟΔΗΠΟΤΕ ΣΤΟΙΧΕΙΟ ΓΙΑ ΤΗΝ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗ / ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΣΑΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΟΥ ΘΑ ΘΕΛΑΤΕ ΝΑ ΘΕΣΕΤΕ ΣΤΗΝ ΚΡΙΣΗ ΤΟΥ ΙΔΡΥΜΑΤΟΣ 5

6 Δηλώνω υπεύθυνα και γνωρίζοντας τις νόμιμες συνέπειες ότι: Ε. ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ 1.Έλαβα πλήρη γνώση της Προκήρυξης Υποτροφιών του Ειδικού Προγράμματος για τα Παιδιά Ναυτικών και Υπαλλήλων του Ομίλου Ωνάση για Ανώτατες/ Ανώτερες/ Μεταλυκειακές Σπουδές και του Κανονισμού που διέπουν τις υποτροφίες του Κοινωφελούς Ιδρύματος Αλέξανδρος Σ. Ωνάσης, ακαδημαϊκού έτους 2012/2013 και αποδέχομαι ανεπιφύλακτα τους όρους. 2. Πληρώ όλες τις απαραίτητες προϋποθέσεις που αναφέρονται στην Προκήρυξη για υποβολή αίτησης. 3. Συνημμένα με την παρούσα αίτηση αποστέλλω όλα τα απαραίτητα δικαιολογητικά με καταληκτική ημερομηνία αποστολής την 31/1/ Η ποινική μου κατάσταση έχει ως ακολούθως: α) Εκκρεμεί ποινική δίωξη εναντίον μου: ΝΑΙ ΟΧΙ (Εάν ναι, λόγος:. ) β) Έχει εκδοθεί καταδικαστική απόφαση σε βάρος μου: ΝΑΙ ΟΧΙ (Εάν ναι, λόγος: ) *** Όλα τα στοιχεία που αναφέρω στην παρούσα ΑΙΤΗΣΗ-ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ είναι αληθή και θα προσκομίσω κάθε στοιχείο ή δικαιολογητικό που θα μου ζητηθεί για επιβεβαίωσή τους. Σε περίπτωση ψευδών ή ανακριβών δηλώσεων, γνωρίζω ότι η αίτηση αποσύρεται από την διαδικασία αξιολόγησης. Γνωρίζω και δίνω την συγκατάθεσή μου στην ΑΡΙΟΝΑ ΕΛΛΑΣ Α.Ε. όπως, στα πλαίσια της εκάστοτε ισχύουσας Νομοθεσίας περί προστασίας του Ατόμου από την Επεξεργασία Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα, συλλέγει και επεξεργάζεται τις προσωπικές μου πληροφορίες, που περιλαμβάνονται στην παρούσα Αίτηση Υπεύθυνη Δήλωση, τα συνυποβαλλόμενα με αυτήν έγγραφα και τυχόν άλλα έγγραφα και στοιχεία που υποβάλλω από καιρό σε καιρό, για εσωτερικούς σκοπούς, περιλαμβανομένων της αξιολόγησης των υποψηφιοτήτων, της πορείας σπουδών των υποτρόφων, της δημιουργίας στατιστικών πινάκων και κάθε άλλης συναφούς χρήσης. Αποδέκτες των δεδομένων δύνανται να είναι η διοίκηση, οι υπηρεσίες, οι υπάλληλοι και οι ακαδημαϊκοί σύμβουλοι της ΑΡΙΟΝΑ ΕΛΛΑΣ Α.Ε., καθώς και ο Σύνδεσμος Υποτρόφων του Κοινωφελούς Ιδρύματος Αλέξανδρος Σ. Ωνάσης και το ίδιο το Κοινωφελές Ίδρυμα Αλέξανδρος Σ. Ωνάσης, με έδρα το Vaduz του Liechtenstein. Γνωρίζω ότι έχω τα δικαιώματα πρόσβασης, αντίρρησης και δικαστικής προστασίας που προβλέπονται από το Ν. 2742/1997. Γιά την άσκηση των παραπάνω δικαιωμάτων μου μπορώ να απευθυνθώ στην υπεύθυνη επεξεργασίας, ΑΡΙΟΝΑ ΕΛΛΑΣ Α.Ε., Αισχίνου 4, Αθήνα (Υπ όψιν: κας Φανής Παπαθάνου ή κας Τζίνας Παυλοπούλου). (Πόλη)...,.../.../20... Ο/ Η Αιτ... (υπογραφή) (Συμπληρώνονται από την Γραμματεία Υποτροφιών): Παρατηρήσεις: Ημερομηνία παραλαβής:.../.../20... Από: Υπογραφή: 6