ΑΙΤΗΣΗ ΙΑΜΟΝΗΣ ΣΕ ΙΑΜΕΡΙΣΜΑΤΑ/ ΩΜΑΤΙΑ ΠΟΥ ΙΑΧΕΙΡΙΖΕΤΑΙ ΤΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΓΙΑ ΤΟ ΑΚΑ ΗΜΑΙΚΟ ΕΤΟΣ

Transcript

1 Υπηρεσία Σπουδών και Φοιτητικής Μέριµνας Για Επίσηµη Χρήση ΣΥΝΟΛΙΚΗ. Γραφείο Στέγασης Σαριπόλου 16 Αχιλλέως ΙΙ Τ.Θ , 3603 Λεµεσός Τηλ , Fax Ηλ. ιεύθυνση: URL: ΑΙΤΗΣΗ ΙΑΜΟΝΗΣ ΣΕ ΙΑΜΕΡΙΣΜΑΤΑ/ ΩΜΑΤΙΑ ΠΟΥ ΙΑΧΕΙΡΙΖΕΤΑΙ ΤΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΓΙΑ ΤΟ ΑΚΑ ΗΜΑΙΚΟ ΕΤΟΣ Τα παρακάτω στοιχεία είναι εµπιστευτικά και χρησιµοποιούνται αποκλειστικά για σκοπούς αξιολόγησης της αίτησης. ΑΙΤΗΣΕΙΣ ΜΕ ΕΛΛΙΠΗ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Η / ΚΑΙ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΑ Ε ΘΑ ΓΙΝΟΝΤΑΙ ΑΠΟ ΕΚΤΕΣ ΠΡΟΣΟΧΗ: Παρακαλώ όπως διαβάσετε προσεκτικά τις οδηγίες πριν συµπληρώσετε την αίτηση. Προθεσµία υποβολής αιτήσεων 5 9 Ιουλίου 2010 Για Επίσηµη Χρήση Αρ. Αίτησης:. Όν. Παρ. Ηµερ. Παραλαβής:. Α. ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΙΤΗΤΗ 1. Επώνυµο:..... Όνοµα: Αρ. πολιτικής ταυτότητας: Ηµεροµηνία γέννησης: ιαδικασία Εισδοχής στο ΤΕΠΑΚ: Παγκύπριες Εξετάσεις / Μεταγραφή / Ειδικά κριτήρια / Κενές θέσεις Τµήµα:... Έτος: 1 ο 5. Έγγαµος / Άγαµος (διαγράψτε ότι δεν ισχύει στην περίπτωσή σας) 6.* 1 Αριθµός εξαρτωµένων ατόµων: ιεύθυνση µόνιµης διαµονής οικογένειας αιτητή: Οδός:.. Αρ.: Πόλη/Χωριό: Επαρχία:..... Τ.Κ... Τηλέφωνο (σταθερό).. (κινητό) Ηλεκτρονική ιεύθυνση Αιτητή ( ).... Πανεπιστηµιακό ... * 1 Εξαρτώµενα άτοµα λογίζονται οι γονείς, ο αιτητής και άλλα άγαµα τέκνα µη εργαζόµενα τα οποία διαµένουν µε την οικογένειά τους και δεν έχουν υπερβεί το 18 ο έτος της ηλικίας τους, ή φοιτούν σε σχολές Μέσης, Ανώτερης ή Ανώτατης εκπαίδευσης στην Κύπρο ή στο εξωτερικό ή υπηρετούν την στρατιωτική τους θητεία. Στην περίπτωση που ο αιτητής είναι έγγαµος, ως εξαρτώµενα άτοµα λογίζονται ο αιτητής, ο/η σύζυγος του αιτητή και τυχόν εξαρτώµενα τέκνα. Για αδέρφια φοιτητές άνω των 25 ετών απαραίτητα να προσκοµίζονται φορολογικές βεβαιώσεις, καθώς και πιστοποιητικά ασφαλιστέων αποδοχών.

2 Β. * 2 ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ ΑΙΤΗΤΗ 1.* 3 Σύνθεση Οικογένειας Αιτητή (να συµπεριληφθεί και ο αιτητής) Α/ Α 1. Όνοµα Αριθµός Πολιτικής Ταυτότητας Συγγένεια Ηλικία Επάγγελµα Ακαθάριστο ετήσιο εισόδηµα ΓΙΑ ΥΠΗΡΕΣΙΑΚΗ ΧΡΗΣΗ ΜΟΝΟ Συνολικό ετήσιο ακαθάριστο εισόδηµα οικογένειας: 2. * 4 Εισόδηµα από άλλες πηγές Α/ Α 1. Ενοίκια 2. Επίδοµα τέκνου / πολυτέκνου 3. Επίδοµα ανεργίας Πηγή Εισοδήµατος 4. Σύνταξη αναπηρίας / ανικανότητας για εργασία 5. Σύνταξη χηρείας 6. ηµόσιο Βοήθηµα από Γραφείο Ευηµερίας 7. Οικονοµικό Βοήθηµα από άλλο φορέα ή οργάνωση 8. Άλλα: Συνολικό ετήσιο εισόδηµα από άλλες πηγές Ετήσιο Ποσό ΓΙΑ ΥΠΗΡΕΣΙΑΚΗ ΧΡΗΣΗ ΜΟΝΟ *2 Να προσκοµίζεται και για τους δύο γονείς Φορολογική Βεβαίωση προηγούµενου έτους από Φόρο Εισοδήµατος, καθώς και πιστοποιητικό ετήσιων ασφαλιστέων αποδοχών από τις Κοινωνικές Ασφαλίσεις, είτε εργάζονται είτε όχι. *3 Η σύνθεση οικογένειας αναφέρεται σε όλα τα εξαρτώµενα άτοµα και θα πρέπει να προσκοµίζονται Πιστοποιητικά γεννήσεως των ανήλικων τέκνων οικογενείας, βεβαιώσεις φοίτησης για τα αδέρφια που σπουδάζουν και στρατολογική βεβαίωση για τα αδέρφια που υπηρετούν στην Ε.Φ. *4 Απαραίτητα πρέπει να προσκοµίζονται όλα τα αποδεικτικά στοιχεία και σχετικές βεβαιώσεις του προηγούµενου έτους

3 ΓΙΑ ΥΠΗΡΕΣΙΑΚΗ ΧΡΗΣΗ ΜΟΝΟ Εισόδηµα 1 Εισόδηµα 2 Συνολικό εισόδηµα 1+2 Αριθµός εξαρτώµενων µελών Κατά κεφαλήν ετήσιο ακαθάριστο εισόδηµα ΜΟΡΙΑ για Οικονοµική κατάσταση οικογένειας αιτητή Γ. ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑ ΤΟΥ ΑΙΤΗΤΗ Παρακαλώ σηµειώστε µε όσα από τα πιο κάτω ισχύουν στην περίπτωσή σας: Άλλες Πληροφορίες 1. * 5 Ο αιτητής είναι: α. ορφανός από τον ένα γονέα β. ορφανός από τους δύο γονείς γ. τέκνο αγνοουµένου / πεσόντος Σηµειώστε * 6 Οι γονείς είναι διαζευγµένοι - 3. Οι γονείς ή ο ενδιαφερόµενος λαµβάνουν δηµόσιο βοήθηµα από το Γραφείο Ευηµερίας 4. * 7 Ο αιτητής ανήκει σε προσφυγική Οικογένεια 5. Ο αιτητής ανήκει σε εγκλωβισµένη Οικογένεια 6. * 8 Οι γονείς πάσχουν από σοβαρή ασθένεια ή σοβαρή αναπηρία η οποία αποδεδειγµένα επηρεάζει την ικανότητα Για εργασία* α. ένας γονέας β. δύο γονείς * 5 Σε περιπτώσεις παιδιών που είναι ορφανά πρέπει να προσκοµίζεται και βεβαίωση λήψης επιδόµατος ορφάνιας ή και σύνταξη χηρείας, όπου να αναφέρεται το συνολικό ποσό για το * 6 Σε περιπτώσεις διαζευγµένων γονέων πρέπει να προσκοµίζεται πέραν του διαζυγίου και βεβαίωση λήψης επιδόµατος µονογονεϊκής οικογένειας από το Γραφείο Ευηµερία, όπου να αναφέρεται το συνολικό ποσό για το * 7 Για σκοπούς αξιολόγησης της παρούσας αίτησης προσφυγική οικογένεια θεωρείται η οικογένεια της οποίας ο πατέρας ή η µητέρα είναι πρόσφυγας. *8 Σε περίπτωση σοβαρής ασθένειας ή σοβαρής αναπηρίας των γονιών που επηρεάζει αρνητικά την ικανότητα για εργασία θα πρέπει να προσκοµίζεται βεβαίωση σύνταξης ανικανότητας για εργασία (µε ποσοστό τουλάχιστον 75%) ή σύνταξη αναπηρίας (µε ποσοστό τουλάχιστον 60%) από το Γραφείο Κοινωνικών Ασφαλίσεων.

4 7. Ο αιτητής πάσχει αποδεδειγµένα από σοβαρό πρόβληµα υγείας Θαλασσαιµικός Τυφλός Κωφός ιαβητικός Καρκινοπαθής Καρδιοπαθής ή σοβαρή αναπηρία Τετραπληγικός Παραπληγικός Κινησιακά προβλήµατα ή άλλη σοβαρή ασθένεια ΓΙΑ ΥΠΗΡΕΣΙΑΚΗ ΧΡΗΣΗ ΜΟΝΟ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΣΥΝΟΛΙΚΗ. ΧΡΗΣΙΜΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΓΙΑ ΣΤΕΓΑΣΗ 1. Σε περίπτωση έκτακτης ανάγκης κατά τη διάρκεια διαµονής να ειδοποιηθεί ο / η: Ονοµατεπώνυµο ατόµου: Οδός:... Αρ.:..... Πόλη/Χωριό: Επαρχία:..... Τ.Κ. Τηλέφωνο (σταθερό):.... (κινητό): Επιθυµώ / δεν επιθυµώ (διαγράψτε ότι δεν ισχύει) να µου παραχωρηθεί χώρος στάθµευσης σε περίπτωση που είµαι δικαιούχος στέγασης στις φοιτητικές εστίες. 3. Επιθυµώ / δεν επιθυµώ (διαγράψτε ότι δεν ισχύει) να συγκατοικήσω µε άλλο άτοµο. Παρακαλώ όπως δηλώσετε τα παρακάτω στοιχεία για άτοµο µε το οποίο επιθυµείτε να συγκατοικήσετε. Το δεύτερο άτοµο θα πρέπει να είναι Φοιτητής του ΤΕΠΑΚ και να έχει υποβάλει αίτηση διαµονής Επώνυµο:.... Όνοµα: Αρ. Πολ. Ταυτότητας: Σχέση µε αιτητή: Τµήµα:.. Έτος:...

5 Ε. ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΜΟΝΙΜΗΣ ΙΑΜΟΝΗΣ ΑΙΤΗΤΩΝ ( Να συµπληρωθεί η απόσταση µόνιµης διαµονής από την πόλη της Λευκωσίας) * 9 ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΜΟΝΙΜΗΣ ΙΑΜΟΝΗΣ Βεβαιώνεται ότι ο αιτητής... ιαµένει στην πιο κάτω διεύθυνση: Οδός:.... Αρ.: Πόλη/Χωριό Επαρχία..... και ο χώρος διαµονής του απέχει.. χλµ από την πόλη της Λεµεσού / Λευκωσίας (διαγράψτε ότι δεν ισχύει) Ονοµατεπώνυµο Κοινοτάρχη. Υπογραφή Κοινοτάρχη Ηµεροµηνία:.. / / 2009 Σφραγίδα Σηµείωση: αιτήσεις χωρίς τον αριθµό χιλιοµέτρων δεν θα γίνονται αποδεκτές. Το γραφείο Στέγασης διατηρεί το δικαίωµα επιβεβαίωσης και διαφοροποίησης όπου χρειαστεί, σύµφωνα µε τον σχετικό οδηγό του Υπουργείου Συγκοινωνιών και Έργων. ΓΙΑ ΥΠΗΡΕΣΙΑΚΗ ΧΡΗΣΗ ΜΟΝΟ ΧΙΛΙΟΜΕΤΡΑ * 9 Μαζί µε την αίτηση να υποβληθεί και η σχετική βεβαίωση που επισυνάπτεται, υπογραµµένη από την τοπική αρχή. Ισχύει µόνο για φοιτητές που διαµένουν στην Κύπρο.

6 Στ. ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΗΛΩΣΗ - Υπεύθυνη δήλωση αιτητή ηλώνω υπεύθυνα ότι τα πιο πάνω στοιχεία είναι ακριβή και αληθή. Οποιαδήποτε ανακρίβεια ή παράλειψη εκ µέρους µου δυνατό να οδηγήσει σε µόνιµη αποµάκρυνσή µου από τα διαχειριζόµενα διαµερίσµατα στην περίπτωση που επιλεγώ για χορήγηση δωµατίου. Ηµεροµηνία. Υπογραφή αιτητή Η αίτηση µε όλα τα δικαιολογητικά να υ οβάλλεται στην : Υπηρεσία Σπουδών και Φοιτητικής Μέριµνας Γραφείο Στέγασης Σαριπόλου 16 (1 ος όροφος), 3603 Λεµεσός (πίσω από το ηµαρχείο Λεµεσού) Τηλέφωνο: και , c.papayiannis@cut.ac.cy και marianna.loizidou@cut.ac.cy ή Για δική σας εξυπηρέτηση χρησιµοποιήστε τον πιο κάτω πίνακα, ώστε µέσα από αυτοέλεγχο να βεβαιωθείτε ότι θα προσκοµίσετε όλα τα απαραίτητα πιστοποιητικά / βεβαιώσεις. Από το 1 µέχρι το 4 είναι απαραίτητα για όλους. Αιτήσεις µε ελλιπή στοιχεία δεν θα γίνονται αποδεκτές.

7 Ζ. ΑΝΤΙΓΡΑΦΑ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΩΝ / ΒΕΒΑΙΩΣΕΩΝ Παρακαλώ όπως επισυνάψετε φωτοαντίγραφα των πιστοποιητικών/βεβαιώσεων που ισχύουν στην περίπτωσή σας. Α/Α ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΩΝ Σηµειώστε ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΑ ΓΙΑ ΟΛΟΥΣ 1. Πιστοποιητικά γεννήσεως των ανήλικων τέκνων οικογενείας από το Κέντρο Εξυπηρέτησης Πολίτη (τηλ , βεβαιώσεις φοίτησης από Πανεπιστήµια για τα αδέρφια που σπουδάζουν και στρατολογική βεβαίωση για τα αδέρφια που υπηρετούν στην Ε.Φ. 2. Φορολογική Βεβαίωση φορολογικού έτους 2009 και για τους δύο γονείς, είτε εργάζονται είτε όχι, από το Φόρο Εισοδήµατος (τηλ ) 3. Πιστοποιητικό ετήσιων ασφαλιστέων αποδοχών για το έτος 2009 και για τους δύο γονείς, είτε εργάζονται είτε όχι, από το Τµήµα Κοινωνικών Ασφαλίσεων (τηλ ) ή από το Κέντρο Εξυπηρέτησης Πολίτη (τηλ ) 4. Βεβαίωση διεύθυνσης µόνιµης διαµονής από την Τοπική Αρχή (Βλέπε σχετικό έντυπο στην αίτηση) ΕΠΙΠΡΟΣΘΕΤΑ ΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ 5. Αντίγραφο φορολογικής δήλωσης φορολογικού έτους 2009 µε σφραγίδα του Φόρου εισοδήµατος (τηλ ). Ισχύει για αυτοεργοδοτούµενους µόνο 6. Βεβαίωση για λήψη παροχής σύνταξης αναπηρίας γονέα (µε ποσοστό τουλάχιστον 60%), όπου να αναφέρεται το συνολικό ποσό για το από το Τµήµα Κοινωνικών Ασφαλίσεων (τηλ ) ή από το Κέντρο Εξυπηρέτησης Πολίτη (τηλ ) 7. Βεβαίωση για λήψη παροχής σύνταξης ανικανότητας για εργασία γονέα (µε ποσοστό τουλάχιστον 75%), όπου να αναφέρεται το συνολικό ποσό για το 2009, από το Τµήµα Κοινωνικών Ασφαλίσεων (τηλ ) ή από το Κέντρο Εξυπηρέτησης Πολίτη, (τηλ ) 8. Βεβαίωση λήψης σύνταξης χηρείας όπου να αναφέρεται το συνολικό ποσό για το 2009, από το Τµήµα Κοινωνικών Ασφαλίσεων (τηλ ) ή από το Κέντρο Εξυπηρέτησης Πολίτη (τηλ ) Ισχύει για περιπτώσεις αιτητών που είναι ορφανοί 9. Βεβαίωση λήψης δηµοσίου βοηθήµατος όπου να αναφέρεται το συνολικό ποσό για το 2009, από το Επαρχιακό Γραφείο Ευηµερίας (τηλ ) Ισχύει σε περιπτώσεις αιτητών / γονέων που λαµβάνουν δηµόσιο βοήθηµα ή επίδοµα µονογονεϊκής οικογένειας 10. Πιστοποιητικό θανάτου από το Κέντρο Εξυπηρέτησης Πολίτη (τηλ ) Ισχύει σε περιπτώσεις αιτητών που είναι ορφανοί 11. Βεβαίωση από την Επιτροπή Ανακουφίσεως Παθόντων Ισχύει για περιπτώσεις αιτητών που είναι τέκνα αγνοουµένων ή πεσόντων 12. Πιστοποιητικό ιάλυσης Γάµου Ισχύει για περιπτώσεις διαζευγµένων γονιών 13. Αντίγραφο προσφυγικής ταυτότητας Ισχύει για εκτοπισµένες οικογένειες και πολιτικούς πρόσφυγες 14. Βεβαίωση από την Eπιτροπή Ανθρωπιστικών Θεµάτων Ισχύει για περιπτώσεις αιτητών που είναι τέκνα εγκλωβισµένων 15. Ιατρικό πιστοποιητικό ασθένειας / αναπηρίας αιτητή Ισχύει για περιπτώσεις µε προβλήµατα υγείας / αναπηρίες όπως αυτά καθορίζονται στην αίτηση