ΙΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ

Transcript

1

2

3

4 ΙΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ

5 Ιβάν Ίλλιτς, Ιατρική Νέμεση. Η απαλλοτρίωση της υγείας Πρώτη έκδοση στα ελληνικά: Αύγουστος 2010 Τίτλος πρωτοτύπου: Ivan Illich, Medical Nemesis. The Expropriation of Health Μετάφραση: Βασίλης Τομανάς Εξώφυλλο: Ελεονώρα Χαραλάμπους Εκτύπωση - βιβλιοδεσία: Λιθογραφία Αντωνιάδης-Ψαρράς Copyright: 1976 by Random House, Inc. This translation is published by arrangement with Pantheon Books, an imprint of the Knopf Doubleday Group, a division of Random House, Inc. Copyright για την ελληνική έκδοση: Εκδ. Νησίδες Δεσπεραί 3, Θεσσαλονίκη τηλ I.S.B.N.:

6 ΙΒΑΝ ΙΑΛΙΤΣ Ιατρική Νέμεση Η απαλλοτρίωση της υγείας ΝΗΣΙΔΕΣ

7 Ευχαριστίες Οι σκέψεις μου για τους ιατρικούς θεσμούς διαμορφώνονταν επί αρκετά χρόνια, σε κατά περιόδους συζητήσεις μου με τη Roslyn Lindheim και τον John McKnight. Η καθηγήτρια Αρχιτεκτονικής στο πανεπιστήμιο Berkeley της Καλιφόρνιας Roslyn Lindheim πρόκειται σύντομα να εκδώσει το έργο της The Hospitalization of Space. Ο διευθυντής Πολεοδομικών Μελετών στο πανεπιστήμιο Northwestern. John McKnight, επεξεργάζεται το βιβλίο του The Serviced Society. Χωρίς τις παροτρύνσεις αυτών των δύο φίλων, δεν θα είχα βρει το κουράγιο να αναπτύξω εκτενώς τις συζητήσεις μου με τον Paul Goodman και να γράψω το βιβλίο αυτό. Αρκετοί άλλοι συνδέθηκαν στενά με την επεξεργασία του κειμένου μου: ο Jean Robert και ο Jean P. Dupuy, που εξήγησαν την οικονομική θέση που προβάλλω στο βιβλίο μου με παραδείγματα από τα συστήματα μετακίνησης/ μεταφοράς, που ρυπαίνουν τον χρόνο και παραμορφώνουν τον χώρο- ο André Gort, που υπήρξε ο βασικός μέντοράς μου στο θέμα της πολιτικής της υγείας- η Marion Boyars, που με αξιοθαύμαστη επιδεξιότητα εξέδωσε το προσχέδιο του βιβλίου στο Λονδίνο και μου έδωσε, έτσι, τη δυνατότητα να βασίσω το τελικό μου κείμενο σε ένα ευρύ φάσμα κριτικών αντιδράσεων. Σ αυτούς, καθώς και σ όλους τους επικριτές και συμπαραστάτες μου. ιδίως δε σε όσους με κατεύθυναν σε χρήσιμες αναγνώσεις, χρωστώ βαθιά ευγνωμοσύνη. Το βιβλίο δεν θα είχε γραφεί χωρίς τη Valentina Borremans. Αυτή συνέλεξε υπομονετικά τα στοιχεία στα οποία βασίζομαι, με βοήθησε να οξύνω την κρίση μου και άμβλυνε τη δηκτικότητα της γλώσσας μου με τη διαρκή της κριτική. Το κεφάλαιο στο οποίο πραγματεύομαι τη βιομηχανοποίηση του θανάτου αποτελεί μία περίληψη των προκαταρκτικών σημειώσεών της για το βιβλίο που γράφει με θέμα την ιστορία της όψης του θανάτου. Ιβάν Ίλλιτς Cuernavaca, Mexico Ιανουάριος 1976 Με (*) επισημαίνονται οι όροι που χρησιμοποιεί ο Ίλλιτς και τους επεξηγούμε στις σε>. 163 κ.ε.

8 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Εισαγωγή 9 Πρώτο μέρος: Κλινική ιατρογένεση Οι επιδημίες της σύγχρονης ιατρικής 15 Δεύτερο μέρος: Κοινωνική ιατρογένεση Η ιατρικοποίηση της ζωής 27 Τρίτο μέρος: Πολιτισμική ιατρογένεση Το σκότωμα του πόνου Η επινόηση και η εξάλειψη της αρρώστιας Θάνατος εναντίον θανάτου 100 Τέταρτο μέρος: Η πολιτική της υγείας Ειδική αντιπαραγωγικότητα Πολιτικά μέτρα για την αντιμετώπιση της κατάστασης Να ξαναπάρουμε στα χέρια μας την υγεία μας 151 Όροι που χρησιμοποιεί ο Ίλλιτς Σημειώσεις

9 Σημείωμα Έγραψα το προσχέδιο της Ιατρικής Νέμεσης για τη σειρά Ideas in Progress του εκδοτικού οίκου Marion Boyars και το ξαναέγραψα στα γαλλικά για την αντίστοιχη σειρά Techno-Critique και στα γερμανικά για τον εκδοτικό οίκο Rowohlt. Άλλες μεταφράσεις του βιβλίου μου έχουν γίνει στα ιταλικά, ισπανικά, πορτογαλέζικα, ολλανδικά, σουηδικά, νορβηγικά, φιλανδικά, δανέζικα, γιαπωνέζικα, ουρντού και σερβοκροάτικα. Οι κριτικές, οι συμβουλές και τα τεκμηριωμένα στοιχεία που μου στάλθηκαν μετά την έκδοση του προσχεδίου, μου έδωσαν τη δυνατότητα να ολοκληρώσω το βιβλίο μου. Το αφιερώνω με ευγνωμοσύνη στους επικριτές μου. Ιβάν Ίλλιτς 27 Φεβρουάριου 1976

10 Εισαγωγή Το ιατρικό κατεστημένο έχει γίνει σημαντικότατη απειλή για την υγεία. Το ιατρικό επάγγελμα εξουσιάζει την ιατρική. Το αποτέλεσμα είναι ολέθριο και έχει πάρει διαστάσεις επιδημίας. Τη νέα αυτή επιδημία ονομάζω ιατρογένεση, από τις ελληνικές λέξεις ιατρός και γένεσις. Στα ιατρικά συνέδρια συζητούνται διαρκώς τα δεινά που προκαλεί η πρόοδος της ιατρικής οι ερευνητές εστιάζουν την προσοχή τους στη δύναμη της διάγνωσης και της θεραπείας να προκαλούν αρρώστιες τα ιατρικά περιοδικά αφιερώνουν ολοένα περισσότερο χώρο σε παράδοξες βλάβες που προκαλεί η νοσηλεία των αρρώστων. Τα επαγγέλματα της υγείας ξεκινούν μία πρωτοφανή εκστρατεία για να βάλουν τάξη σ αυτό το χάος. Παντού ξεφυτρώνουν «Λέσχες της Κω», που παίρνουν το όνομά τους από το ελληνικό Νησί των Γιατρών και συγκεντρώνουν γιατρούς, διάσημους φαρμακοποιούς και τους βιομηχανικούς τους πάτρονες η κατάσταση θυμίζει τη Λέσχη της Ρώμης, στην οποία έχουν συγκεντρωθεί «αναλυτές» υπό την αιγίδα των εταιρειών Φορντ, Φίατ και Φόλκσβαγκεν. Αυτοί που παρέχουν ιατρικές υπηρεσίες μιμούνται το παράδειγμα των συναδέλφων τους από άλλους κλάδους και μιλούν, άλλοτε για «περιορισμούς στην ανάπτυξη» και άλλοτε για νέους φορείς και θεραπείες που κρίνονται αναγκαίοι περισσότερο από κάθε άλλη φορά. Οι περιορισμοί που πρέπει να τεθούν στην υγειονομική περίθαλψη από επαγγελματίες είναι πολιτικό ζήτημα, που η σημασία του ολοένα μεγαλώνει. Ποιον θα ωφελήσουν οι περιορισμοί αυτοί; Τους απλούς ανθρώπους, που οργανώνονται και κινητοποιούνται αμφισβητώντας την κατεστημένη εξουσία των επαγγελματιών, ή τα υγειονομικά επαγγέλματα, που σκοπεύουν να επεκτείνουν ακόμα περισσότερο το μονοπώλιό τους; Αυτό θα εξαρτηθεί, σε μεγάλο βαθμό, από το ποιος θα πάρει την πρωτοβουλία για να διατυπώσει την ανάγκη να τεθούν περιορισμοί. Ο κόσμος είναι ανάστατος, γιατί βλέπει την αμηχανία και την αβεβαιότητα των καλύτερων υγειονομικών του επιστατών. Οι εφημερίδες είναι γεμάτες από αναφορές σε ταχύτατα μεταστρεφόμενες απόψεις των κορυφαίων ιατρικών παραγόντων: πρωτοπόροι, που υποστήριζαν τις προχθεσινές δήθεν καινοτομίες, προειδοποιούν τους αρρώστους τους για τους κινδύνους που περικλείουν θαυματουργικές θεραπείες οι οποίες επινοήθηκαν μόλις σήμερα. Πολιτικοί, που έχουν προτείνει τη μίμηση του ρωσικού, του σουηδικού ή του αγγλικού μοντέλου κοινωνικοποιημένης ιατρικής, περιέρχονται σε αμηχανία γιατί, όπως δείχνουν πρόσφατα γεγονότα, τα αγαπημένα τους συστήματα παράγουν τις ίδιες ακριβώς παθογόνες (δηλαδή που προκαλούν αρρώστια)

11 ΙΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ θεραπείες και την ίδια παθογόνο περίθαλψη με την αμιγώς καπιταλιστική ιατρική, αν και η δεύτερη χαρακτηρίζεται από μικρότερη ισοτιμία στην προσπέλαση. Είμαστε αντιμέτωποι με την κρίση εμπιστοσύνης στη σύγχρονη ιατρική. Αν αρκούμασταν να το διαπιστώσουμε, απλώς θα διατυπώναμε μία αυτοεκπληρούμενη προφητεία και πιθανόν θα συντελούσαμε στην πρόκληση πανικού. Το βιβλίο μου υποστηρίζει ότι ο πανικός δεν βγάζει πουθενά. Η σοβαρή δημόσια συζήτηση της εξάπλωσης των ιατρογενών ασθενειών, που θ αρχίζει με την επίμονη απομυθοποίηση όλων των ιατρικών ζητημάτων, δεν θα βλάψει καθόλου τον κόσμο. Πράγματι, ο κίνδυνος έγκειται στην παθητικότητα των ανθρώπων, που έχουν καταντήσει να βασίζονται σε επιφανειακά ιατρικά συγυρίσματα. Η κρίση της ιατρικής θα μπορούσε να δώσει στον κοινό άνθρωπο, στον μη ειδικό, τη δυνατότητα ν απαιτήσει πράγματι ν ασκεί αυτός ο ίδιος έλεγχο πάνω στον ιατρικό τρόπο αντίληψης, ταξινόμησης και λήψης αποφάσεων. Το άνοιγμα του ναού του Ασκληπιού στους κοινούς θνητούς θα μπορούσε να τους οδηγήσει ν αρνηθούν τη νομιμότητα των βασικών θρησκευτικών δογμάτων της σύγχρονης ιατρικής, που τα αποδέχονται σήμερα όλες οι βιομηχανικές κοινωνίες, αριστερές και δεξιές. Υποστηρίζω ότι αυτός που έχει τη δυνατότητα και την ικανότητα να σταματήσει την εξάπλωση της παρούσας ιατρογενούς επιδημίας είναι ο κοινός άνθρωπος, και όχι ο γιατρός. Το βιβλίο μου προσφέρει στον κοινό αναγνώστη ένα σύνολο εννοιών με τη βοήθειά τους θα μπορέσει να συγκρίνει τα πολυδιαφημιζόμενα οφέλη της προόδου με τα δυσάρεστα επακόλουθά της. Χρησιμοποιώ ένα σύνολο εννοιών που δίνουν στην κοινωνία τη δυνατότητα ν αποτιμήσει την τεχνολογική πρόοδο έννοιες που έχω εξηγήσει αλλού' και που τις έχω εφαρμόσει προηγουμένως στην εκπαίδευση3και στα μεταφορικά μέσα. Εδώ, τις χρησιμοποιώ για ν ασκήσω κριτική στο επαγγελματικό μονοπώλιο και στον επιστημονισμό στην υγειονομική περίθαλψη, που αποτελούν χαρακτηριστικά γνωρίσματα όλων των βιομηχανικά ανεπτυγμένων χωρών. Κατά τη γνώμη μου, η εξυγίανση της ιατρικής αποτελεί αναπόσπαστο μέρος του κοινωνικο-οικονομικού μετασχηματισμού, τον οποίο πραγματεύομαι στο Τέταρτο Μέρος του βιβλίου μου. Οι σημειώσεις αντικατοπτρίζουν τη φύση του κειμένου. Διεκδικώ το δικαίωμα να σπάσω το μονοπώλιο των ακαδημαϊκών, που θεωρούν προνόμιό τους να γεμίζουν τα βιβλία τους με σημειώσεις. Ορισμένες σημειώσεις μου τεκμηριώνουν τις πληροφορίες που χρησιμοποίησα για να επεξεργαστώ διεξοδικά και να επαληθεύσω το μοντέλο μιας όσο το δυνατόν πιο περιορισμένης ιατρικής περίθαλψης, το οποίο είχα φτιάξει εκ των προτέρων στο μυαλό μου- φυσικά, εκείνος που συγκέντρωσε τα στοιχεία τα οποία χρησιμοποίησα, μπορεί να μην είχε στο μυαλό του μία τέτοια προοπτική. Άλλες φορές, παραθέτω την πηγή μου μόνο σαν μαρτυρία, που παρεμπιπτόντως προσφέρει ο ειδήμονας συγγραφέας παράλληλα, όμως, αρνσύμαι να δεχθώ τα λεγόμενό του σαν μαρτυρία ενός ειδή-

12 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ μονά- τα θεωρώ απλώς γνώμη του, και πιστεύω πως δεν θα πρέπει να επηρεάσουν τις αποφάσεις που θα πάρει ο κόσμος για ένα συγκεκριμένο ζήτημα. Πολύ περισσότερες σημειώσεις δίνουν στον αναγνώστη μία βιβλιογραφική καθοδήγηση, που εγώ θα την δεχόμουν ευχαρίστως όταν πρωτοάρχισα, σαν παρείσακτος, να μελετώ την υγειονομική περίθαλψη και προσπάθησα ν αποκτήσω γνώσεις που θα μου επέτρεπαν να κάνω μία πολιτική αξιολόγηση της απστελεσματικότητας της ιατρικής. Οι σημειώσεις αυτές αναφέρουν τα βιβλία και τα βοηθήματα που έμαθα να εκτιμώ κατά τη διάρκεια πολυετούς έρευνας την οποία έκανα μόνος. Στις σημειώσεις περιλαμβάνονται και διάφορα κείμενα που με βοήθησαν, από τεχνικές μονογραφίες μέχρι μυθιστορήματα. Τέλος, χρησιμοποίησα τις σημειώσεις για να πραγματευτώ τις δικές μου παρενθετικές, συμπληρωματικές και συναφείς προς το κάθε ζήτημα προτάσεις και θέσεις, που θα είχαν περισπάσει την προσοχή του αναγνώστη αν τις είχα παρεμβάλει στο κυρίως κείμενο. Ο μη ειδικός στην ιατρική, για τον οποίο έγραψα το βιβλίο αυτό, θα πρέπει μόνος του ν αποκτήσει τη δυνατότητα να κρίνει πώς επιδρά η ιατρική στην υγειονομική περίθαλψη. Το έργο αυτό, που το έχουμε επειγόντως ανάγκη, είναι ανίκανος να το εκτελέσει ο γιατρός πιο συγκεκριμένα, ο γιατρός είναι ο ειδικός της εποχής μας που έχει ειδικευθεί στον ανώτερο βαθμό για να είναι ανίκανος για το έργο αυτό. Η ανάρρωση από την ιατρογενή αρρώστια που έχει εξαπλωθεί σ όλη την έκταση της κοινωνίας είναι έργο πολιτικό, και όχι επαγγελματικό. Θα πρέπει ο λαός ν αποφασίσει τι ισορροπία θα καθιερώσει ανάμεσα στην ελευθερία του πολίτη να γιατρεύεται και στο δικαίωμά του να του παρέχεται ισότιμα υγειονομική περίθαλψη. Κατά τα χρόνια που έζησαν οι προηγούμενες γενιές, το ιατρικό μονοπώλιο πάνω στην υγειονομική περίθαλψη επεκτάθηκε ανεξέλεγκτα και σφετερίστηκε την ελευθερία μας όσον αφορά το ίδιο μας το σώμα. Η κοινωνία έχει εκχωρήσει σε γιατρούς το αποκλειστικό δικαίωμα να καθορίζουν τι είναι αρρώστια, ποιος είναι άρρωστος ή εν δυνάμει άρρωστος, και τι θα πρέπει να γίνει με τους αρρώστους. Σήμερα, σου «επιτρέπεται» να είσαι διαφορετικός μόνον όταν η κατάστασή σου επιδέχεται ιατρική ερμηνεία και παρέμβαση, και μόνον όταν, σε τελευταία ανάλυση, τις δικαιολογεί. Η υποχρέωση της κοινωνίας να παρέχει σε όλους τους πολίτες της σχεδόν απεριόριστα προϊόντα του ιατρικού συστήματος, απειλεί να καταστρέψει τις περιβαλλοντικές και πολιτισμικές συνθήκες που έχουν ανάγκη οι άνθρωποι για να γιατρεύονται μόνιμα και αυτόνομα εν όσω ζουν. Την τάση αυτή οφείλουμε να την καταδείξουμε και εν τέλει να την αναστρέψουμε. Οι περιορισμοί που θα επιβάλλουμε στην ιατρική θα πρέπει να είναι κάτι διαφορετικό από τον αυτοπεριορισμό του επαγγέλματος. Θ αποδείξω ότι η επιμονή της ιατρικής συντεχνίας στο ότι είναι η μόνη ικανή να θεραπεύσει την άρρωστη ιατρική βασίζεται σε μία πλάνη. Η δύναμη που έχει το ιατρικό επάγγελμα είναι το αποτέλεσμα της εκχώρησης αυτόνομης εξουσίας στα υγειονομι

13 ΙΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ κά επαγγέλματα από τους κυβερνώντες την πολιτεία- η εκχώρηση αυτή έγινε, κατά τον 20ό αι., από άλλα τμήματα της αστικής τάξης με πανεπιστημιακά πτυχία- δεν μπορούμε, φυσικά, να περιμένουμε ότι θα την ακυρώσουν οι ίδιοι που την εκχώρησαν- ο μόνος που μπορεί να την ακυρώσει είναι ο λαός, όταν συμπεράνει ότι η εξουσία αυτή δεν τον ωφελεί. Η αυτονοσηλεία του ιατρικού συστήματος δεν μπορεί παρά ν αποτύχει. Αν ο κόσμος, πανικόβλητος από τις φρικτές αποκαλύψεις, τρομοκρατούνταν και υποστήριζε ότι οι ειδήμονες πρέπει ν ασκούν μεγαλύτερο έλεγχο πάνω στους ειδήμονες στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης, αυτό απλώς θα ενίσχυε ακόμη περισσότερο τη νοσηρή περίθαλψη. Θα πρέπει τώρα να καταλάβουμε καλά ότι, αυτό που μετέτρεψε την υγειονομική περίθαλψη σε εγχείρημα που παράγει αρρώστια, είναι η ένταση ενός μηχανικού εγχειρήματος που έχει μετατρέψει την επιβίωση των ανθρώπων από έργο ζωντανών οργανισμών σε αποτέλεσμα τεχνικής χειραγώγησης. Στο κάτω-κάτω, «υγεία» είναι μία λέξη της καθημερινής ζωής, που την χρησιμοποιούμε για να προσδιορίσουμε σε ποιο βαθμό τα βγάζουν πέρα τα άτομα με τις εσωτερικές τους καταστάσεις και με τις συνθήκες του περιβάλλοντός τους. Στον homo sapiens, το «υγιής» είναι ένα επίθετο που χαρακτηρίζει ηθικές και πολιτικές ενέργειες. Εν μέρει τουλάχιστον, η υγεία ενός πληθυσμού εξαρτάται από τον τρόπο με τον οποίο οι πολιτικές ενέργειες διαμορφώνουν τον περίγυρο και δημιουργούν τις περιστάσεις εκείνες που ευνοούν την αυτοδυναμία, την αυτονομία και την αξιοπρέπεια όλων, ιδίως των αδυνάτων. Συνεπώς, το επίπεδο υγείας θα είναι το καλύτερο δυνατό όταν το περιβάλλον βοηθά τους ανθρώπους να εκδηλώνουν την αυτόνομη, προσωπική, υπεύθυνη ικανότητά τους να τα βγάζουν πέρα με τις δυσκολίες. Το επίπεδο υγείας μπορεί να πέσει μόνον όταν η επιβίωση φτάνει να εξαρτάται, πέρα από ένα ορισμένο σημείο, από την ετερόνομη (διευθυνόμενη από άλλους) ρύθμιση της ομοιοστασίας* του οργανισμού. Πέρα από ένα κρίσιμο επίπεδο έντασης, η θεσμική υγειονομική περίθαλψη -ανεξάρτητα από το αν παίρνει τη μορφή νοσηλείας, πρόληψης ή περιβαλλοντικής μηχανικής* - ισοδυναμεί με συστηματική άρνηση της υγείας. Η απειλή που αντιπροσωπεύει για την υγεία των πληθυσμών η σύγχρονη ιατρική είναι ανάλογη με την απειλή που αντιπροσωπεύουν για την κινητικότητα ο όγκος και η ένταση της οδικής κυκλοφορίας, με την απειλή που αντιπροσωπεύουν για τη μάθηση το εκπαιδευτικό σύστημα και τα Μ.Μ.Ε., και με την απειλή που αντιπροσωπεύει για την ικανότητά μας να φτιάχνουμε το σπιτικό μας η αστεακή συγκέντρωση. Στην καθεμιά από τις παραπάνω περιπτώσεις, μία σημαντική θεσμική προσπάθεια έχει γίνει αντιπαραγωγική*. Χρονοβόρα επιτάχυνση στην οδική κυκλοφορία, επικοινωνίες με θορύβους που προκαλούν σύγχυση, εκπαίδευση που καταρτίζει ολοένα περισσότερους ανθρώπους για ολοένα υψηλότερα επίπεδα τεχνικής επιδεξιότητας και για εξειδικευμένες μορφές γενικευμένης ανικανότητας: όλα αυτά είναι φαινόμενα αντίστοιχα με την παραγωγή ιατρογενούς αρρώστιας από την ιατρική.

14 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ Στην καθεμιά από τις παραπάνω περιπτώσεις, ένας σημαντικός θεσμικός τομέας έχει απομακρύνει την κοινωνία από τον ιδιαίτερο σκοπό για τον οποίο είχε δημιουργηθεί και τεχνικώς εξοπλιστεί ο ανωτέρω τομέας. Η ιατρογένεση μπορεί να γίνει κατανοητή μόνον αν την δούμε σαν ειδικά ιατρική εκδήλωση της ειδικής αντιπαραγωγικότητας. Η ειδική ή παράδοξη αντ παραγωγικότητα είναι ένας αρνητικός κοινωνικός δείκτης ενός οικονομικού κόστους που παραμένει κλεισμένο μέσα στο σύστημα που το παράγει. Είναι ένα μέτρο της σύγχυσης που σκορπούν τα Μ.Μ.Ε., της ανικανότητας που καλλιεργούν οι εκπαιδευτικοί ή της απώλειας χρόνου που αντιπροσωπεύει ένα πιο γρήγορο αυτοκίνητο. Η ειδική αντιπαραγωγικότητα είναι μία ανεπιθύμητη παρενέργεια των ολοένα αυξανόμενων θεσμικών εκροών* η παρενέργεια αυτή μένει στο εσωτερικό του συστήματος που γέννησε τη συγκεκριμένη ειδική αξία. Είναι ένα κοινωνικό μέτρο της αντικειμενικής ματαίωσης. Τη μελέτη αυτή της παθογόνου ιατρικής την επιχείρησα για να δείξω καθαρά, στο πεδίο της υγειονομικής περίθαλψης, τις διάφορες πτυχές αντιπαραγωγικότητας που μπορούμε να διακρίνουμε σ όλους τους σημαντικούς τομείς της βιομηχανικής κοινωνίας στο τωρινό της στάδιο. Παρόμοια ανάλυση θα μπορούσαμε να επιχειρήσουμε και σε άλλους τομείς της βιομηχανικής παραγωγής, αλλά είναι ιδιαίτερα επιτακτικό να την κάνουμε στον τομέα της ιατρικής, ενός από παράδοση σεβαστού επαγγέλματος παροχής υπηρεσιών που αρέσκεται ν αυτοκολακεύεται. Η ιατρογένεση, που είναι σύμφυτη στην ιατρική, προσβάλλει τώρα όλες τις κοινωνικές σχέσεις. Είναι το αποτέλεσμα του εσωτερικού αποικισμσύ της ελευθερίας από την ευημερία. Στις πλούσιες χώρες, ο ιατρικός αποικισμός έχει προσλάβει νοσογόνες διαστάσεις και οι φτωχές χώρες ακολουθούν στο ίδιο μονοπάτι με βήμα ταχύ. (Η σειρήνα ενός ασθενοφόρου μπορεί να καταστρέψει τις φιλανθρωπικές και αλτρσυιστικές διαθέσεις σε μία ολόκληρη πόλη της Χιλής.) Η διαδικασία αυτή, που θα την ονομάσω «ιατρικοποίηση της ζωής»*, θα πρέπει ν αναλυθεί με ξεκάθαρα πολιτικούς όρους. Η ιατρική θα μπορούσε να γίνει ένας πρώτιστης σημασίας στόχος για την πολιτική δραστηριότητα που επιδιώκει την ανατροπή της βιομηχανικής κοινωνίας. Μόνον άνθρωποι που έχουν ξαναποκτήσει την ικανότητα να περιθάλπουν τον εαυτό τους και τους άλλους, και έχουν μάθει να την συνδυάζουν με την πρακτική χρήση της σύγχρονης τεχνολογίας, θα είναι έτοιμοι να βάλουν φραγμούς και σε άλλους σημαντικούς τομείς του βιομηχανικού τρόπου παραγωγής. Έ να επαγγελματικό σύστημα υγειονομικής περίθαλψης που βασίζεται στους γιατρούς, το οποίο έχει διογκωθεί πέρα από ορισμένα κρίσιμα όρια, είναι νοσογόνο για τρεις λόγους: οφείλει να παράγει κλινικές βλάβες περισσότερες από τα δυνητικά του οφέλη- δεν μπορεί παρά να ενισχύει, έστω και αν αυτό δεν φαίνεται καθαρά, τις πολιτικές συνθήκες που καθιστούν την κοινωνία μη υγιή και έχει την τάση να φενακίζει και ν απαλλοτριώνει τη δύναμη του ατόμου να γιατρεύει τον εαυτό του και να διαμορφώνει το περιβάλλον του. Τα

15 I BAN 1ΛΛΙΤΣ ιατρικά συστήματα της εποχής μας έχουν ξεπεράσει τα ανεκτά αυτά όρια. Το ιατρικό και παράίατρικό μονοπώλιο στην υγειονομική μεθοδολογία και τεχνολογία αποτελεί ένα χτυπητό παράδειγμα της πολιτικά κακής χρήσης των επιστημονικών επιτευγμάτων, με σκοπό την ενίσχυση της βιομηχανικής και όχι της προσωπικής ανάπτυξης. Μια τέτοια ιατρική είναι απλώς ένα τέχνασμα που αποσκοπεί να πείσει τους άρρωστους και κουρασμένους από την κοινωνία ανθρώπους ότι αυτοί είναι άρρωστοι, ότι αυτοί είναι ανίκανοι, και ότι αυτοί έχουν ανάγκη από τεχνική επιδιόρθωση. Θα πραγματευτώ τις νοσογόνες επιπτώσεις της ιατρικής στα τρία πρώτα μέρη του βιβλίου μου. Στο Πρώτο μέρος, θα κάνω την αποτίμηση των επιτευγμάτων της ιατρικής τεχνολογίας. Πολλοί παρακολουθούν κιόλας με ανησυχία τους γιατρούς, τα νοσοκομεία και τη φαρμακευτική βιομηχανία, και το μόνο που τους χρειάζεται είναι στοιχεία για να τεκμηριώσουν τους φόβους τους. Οι γιατροί θεωρούν κιόλας απαραίτητο να φροντίσουν να διαφυλάξουν την αξιοπιστία τους, και γι αυτό ζητούν να τεθούν επίσημα εκτός νόμου πολλές, διαδεδομένες σήμερα, θεραπευτικές αγωγές. Ορισμένοι περιορισμοί στο ιατρικό έργο, που οι επαγγελματίες έχουν φτάσει να τους θεωρούν υποχρεωτικούς, είναι συχνά τόσο ριζοσπαστικοί, ώστε οι περισσότεροι γιατροί αρνσύνται να τους δεχθούν. Η αναποτελεσματικότητα της πολυδάπανης και πολύ επικίνδυνης ιατρικής αποτελεί σήμερα αντικείμενο ευρέων συζητήσεων δεν θα επιμείνω ιδιαίτερα στο ζήτημα αυτό- απλώς θα το χρησιμοποιήσω ως αφετηρία για τη μελέτη μου. Στο Δεύτερο μέρος, πραγματεύομαι τις επιπτώσεις της κοινωνικής οργάνωσης της ιατρικής, που αρνούνται άμεσα την υγεία. Στο Τρίτο μέρος, εξετάζω τον επιβλαβέστατο αντίκτυπο που έχει στην προσωπική αντοχή η ιατρική ιδεολογία: σε τρία χωριστά υποκεφάλαια μελετώ τον μετασχηματισμό του πόνου, των διαταραχών και του θανάτου, από προσωπική πρόκληση σε τεχνικό πρόβλημα. Στο Τέταρτο μέρος, ερμηνεύω την ιατρική που αρνείται την υγεία ως τυπικό χαρακτηριστικό γνώρισμα της αντιπαραγωγικότητας του υπερβιομηχανοποιημένου πολιτισμού- αναλύω πέντε τύπους πολιτικών απαντήσεων, που αποτελούν από άποψη τακτικής ωφέλιμα γιατρικά, μα που όλες τους είναι ανώφελες από άποψη στρατηγικής. Κάνω τη διάκριση ανάμεσα σε δύο τρόπους με τους οποίους το άτομο σχετίζεται με το περιβάλλον του και προσαρμόζεται σ αυτό: στον αυτόνομο (δηλαδή αυτοδιευθυνόμενο) τρόπο να τα βγάζει πέρα, και στην ετερόνομη (δηλαδή διευθυνόμενη από άλλους) συντήρηση και χειραγώγηση. Ολοκληρώνω τη μελέτη μου υποδεικνύοντας ότι μόνον ένα πολιτικό πρόγραμμα που στοχεύει στον περιορισμό της διαχείρισης της υγείας από επαγγελματίες θα δώσει στους ανθρώπους τη δυνατότητα ν ανακτήσουν τις δυνάμεις τους για υγειονομική περίθαλψη και ότι ένα τέτοιο πρόγραμμα αποτελεί αναπόσπαστο μέρος μίας κριτικής που απευθύνεται στην κοινωνία στο σύνολό της και μίας αναχαίτισης του βιομηχανικού τρόπου παραγωγής.

16 ΠΡΩΤΟ ΜΕΡΟΣ ΚΛΙΝΙΚΗ ΙΑΤΡΟΓΕΝΕΣΗ 1. ΟΙ ΕΠΙΔΗΜΙΕΣ ΤΗΣ ΣΥΓΧΡΟΝΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Κατά τη διάρκεια ζωής των τριών προηγούμενων γενεών, οι αρρώστιες που έπλητταν τις Δυτικές κοινωνίες έχουν αλλάξει συνταρακτικά1. Πολιομυελίτιδα, διφθερίτιδα και φυματίωση εξαφανίζονται μια αντιβιοτική αγωγή αρκεί συχνά για να θεραπεύσει την πνευμονία ή τη σύφιλη και έχουν τεθεί υπά έλεγχο τόσο πολλοί μαζικοί φονιάδες, ώστε τα δύο τρίτα των θανάτων συνδέονται σήμερα με τις αρρώστιες των γηρατειών. Όσοι πεθαίνουν νέοι, είναι τις πιο πολλές φορές θύματα ατυχημάτων, βίας ή αυτοκτονίας2. Οι αλλαγές αυτές στην καταστατική θέση της υγείας εξομοιώνονται γενικά μ έναν περιορισμό των βασάνων και αποδίδονται γενικά στην ποσοτικά ή ποιοτικά ανώτερη υγειονομική περίθαλψη. Αν και σχεδόν όλοι πιστεύουν ότι τουλάχιστον ένας φίλος τους δεν θα ήταν ζωντανός και υγιής αν δεν υπήρχε ένας ικανός γιατρός, τίποτα στην πραγματικότητα δεν μας αποδεικνύει ότι υπάρχει οποιαδήποτε άμεση σχέση ανάμεσα σε αυτή τη μεταλλαγή της αρρώστιας και στη λεγόμενη πρόοδο της ιατρικής5. Οι αλλαγές αυτές εξαρτώνται από τους πολιτικούς και τεχνολογικούς μετασχηματισμούς, που με τη σειρά τους αντανακλώνται σε όλα όσα κάνουν και λένε οι γιατροί δεν έχουν καμία αξιοσημείωτη σχέση με τις δραστηριότητες που απαιτούν την προετοιμασία, την καταστατική θέση και τον πανάκριβο εξοπλισμό που αποτελούν το καύχημα των επαγγελμάτων της υγείας4. Επιπλέον, το νέο βάρος της αρρώστιας της περασμένης δεκαπενταετίας είναι, σε ολοένα μεγαλύτερη αναλογία, το αποτέλεσμα ιατρικής παρέμβασης προς όφελος ανθρώπων που αρρώστησαν ή ενδέχεται να αρρωστήσουν. Πρόκειται για αρρώστιες φτιαγμένες από γιατρούς ή ιατρογενείς5. Αφού επί έναν αιώνα επιδίωκαν την ιατρική ουτοπία6, σε αντίθεση προς την τρέχουσα συμβατική σοφία1, οι ιατρικές υπηρεσίες δεν έπαιξαν σημαντικό ρόλο στις αλλαγές που επήλθαν στο προσδόκιμο ζωής. Η σημερινή κλινική περίθαλψη είναι, σε μεγάλο μέρος, άσχετη με τη γιατρειά της αρρώστιας αλλά η ζημιά που έχει κάνει η ιατρική στην υγεία μεμονωμένων ατόμων και ολόκληρων πληθυσμών, είναι πολύ σημαντική. Τα παραπάνω είναι πασίγνωστα και καλώς τεκμηριωμένα αλλά τα κρύβουν επιμελώς από τον πολύ κόσμο. 15

17 I BAN ΙΛΛΙΤΣ Αποτελεσματιχότητα των γιατρών μια πλάνη Η μελέτη της εξέλιξης των τύπων της αρρώστιας μάς δείχνει ότι, κατά τον περασμένο αιώνα, οι γιατροί δεν επηρέασαν τις επιδημίες καθόλου πιο σοβαρά από όσο τις είχαν επηρεάσει παλαιότερα οι παπάδες. Οι επιδημίες έρχονταν και παρέρχονταν, τις αναθεμάτιζαν και οι δυο, μα δεν τις επηρέαζε κανένας. Δεν τις επηρέαζαν οι τελετουργίες που τελούνταν στους θρησκευτικούς ιερούς τόπους, και παρόμοια δεν τις τροποποιούν αποφασιστικά ούτε οι τελετουργίες που τελούνται στις ιατρικές κλινικές*. Πριν αρχίσουμε να συζητούμε για το μέλλον της υγειονομικής περίθαλψης, θα ήταν χρήσιμο να παραδεχθούμε το γεγονός αυτό. Οι μολυσματικές/ λοιμώδεις νόσοι που επικρατούσαν στις απαρχές της βιομηχανικής εποχής μάς δείχνουν πώς απέκτησε τη φήμη της η ιατρική9. Η φυματίωση, λόγου χάρη, έφτασε σ ένα αποκορύφωμα κατά τη διάρκεια ζωής δύο γενεών. Στη Νέα Υόρκη το 1812 το ποσοστό θνησιμότητας εκτιμώνταν πως ήταν υψηλότερο από 700 σε γύρω στα 1882, όταν πρώτος ο Κοχ απομόνωσε και καλλιέργησε τον βάκιλο, είχε ήδη ελαττωθεί σε 370 σε Το ποσοστό είχε πέσει σε 180 όταν άνοιξε στο 1910 το πρώτο σανατόριο, αν και η «φθίση» εξακολουθούσε να κατέχει τη δεύτερη θέση στους πίνακες θνησιμότητας10. Έπειτα από τον Β Παγκόσμιο πόλεμο, πριν όμως γίνουν ρουτίνα τα αντιβιοτικά, είχε γλιστρήσει στην ενδέκατη θέση, με ποσοστό 48 σε Η χολέρα", η δυσεντερία12και ο τύφος έφτασαν παρομοίως σ ένα μέγιστο και ένα ελάχιστο, έξω από τον έλεγχο των γιατρών. Την εποχή που έγινε κατανοητή η αιτιολογία τους και εξειδικεύτηκε η θεραπεία τους, οι αρρώστιες αυτές είχαν ήδη χάσει σε μεγάλο βαθμό τη δραστικότητα και, συνεπώς, την κοινωνική τους σπουδαιότητα. Το αθροιστικό ποσοστό θνησιμότητας από οστρακιά, διφθερίτιδα, κοκκύτη και ιλαρά σε παιδιά μέχρι δεκαπέντε χρονών δείχνει ότι περίπου το 90% της συνολικής μείωσης της θνησιμότητας μεταξύ 1860 και 1965 είχε επέλθει πριν την εισαγωγή των αντιβιοτικών και της πλατιά χρησιμοποιούμενης ανοσοποίησης15. Η ύφεση αυτή μπορεί εν μέρει ν αποδοθεί στη βελτίωση της στέγασης και στη μείωση της δραστικότητας των μικροοργανισμών, αλλά ο κατά πολύ σημαντικότερος παράγοντας ήταν η μεγαλύτερη αντίσταση του ξενιστή, που οφειλόταν στην καλύτερη διατροφή. Σε φτωχές χώρες σήμερα, η διάρροια και οι μολυσματικές νόσοι της ανώτερης αναπνευστικής οδού συναντιόνται συχνότερα, διαρκούν περισσότερο και προκαλούν περισσότερους θανάτους εκεί που η διατροφή είναι κακή, ανεξάρτητα από την παρεχόμενη ιατρική περίθαλψη". Στην Αγγλία, ώς τα μέσα του 19ου αι., οι κολλητικές επιδημίες είχαν δώσει τη θέση τους σε μείζονα σύνδρομα κακής διατροφής, όπως ραχίτιδα και πελλάγρα. Αυτά με τη σειρά τους έφτασαν στο αποκορύφωμά τους και εξαφανίστηκαν, και τη θέση τους πήραν οι αρρώστιες της πρώιμης παιδικής ηλικίας κάπως αργότερα, παρουσιάστηκε μία αύξηση στα έλκη του δωδεκαδακτύλου

18 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ στους νεαρούς. 'Οταν αυτά μειώθηκαν, πήραν τη σκυτάλη οι σύγχρονες επιδημίες: καρδιοπάθειες της στεφανιαίας, εμφύσημα, βρογχίτιδα, παχυσαρκία, υπέρταση, καρκίνος (ιδίως των πνευμόνων), αρθρίτιδα, διαβήτης και οι λεγόμενες ψυχικές διαταραχές. Παρά τις εντατικές έρευνες, δεν έχει δοθεί καμία ολοκληρωμένη εξήγηση για το πώς επήλθαν οι αλλαγές αυτές15. Δύο πράγματα, πάντως, είναι σίγουρα: δεν μπορούμε ν αποδώσουμε την εξάλειψη των παλαιών μορφών θνησιμότητας ή νοσηρότητας στην επαγγελματική πρακτική των γιατρών, ούτε και θα έπρεπε να κατηγορήσουμε τους γιατρούς γιατί περνούμε περισσότερα χρόνια της μακρότερης πια ζωής μας ταλανιζόμενοι από τις νέες αρρώστιες. Για περισσότερο από έναν αιώνα, η ανάλυση των γενικών τάσεων των ασθενειών έχει δείξει ότι ο πρώτιστος καθοριστικός παράγοντας της κατάστασης της γενικής υγείας ενός οποιουδήποτε πληθυσμού είναι το περιβάλλον16. Η ιατρική γεωγραφία17, η ιστορία των ασθενειών18, η ιατρική ανθρωπολογία19και η κοινωνική ιστορία των διαθέσεων των ανθρώπων απέναντι στην αρρώστια 0, έχουν δείξει ότι η διατροφή21, το νερό και ο αέρας11, σε συνδυασμό με το επίπεδο κοινωνικοπολιτικής ισότητας29και με τους πολιτισμικούς μηχανισμούς που δίνουν τη δυνατότητα να διατηρηθεί σταθερός ο πληθυσμός25, παίζουν αποφασιστικό ρόλο στο πόσο υγιείς αισθάνονται οι μεγάλοι και σε ποια ηλικία εμφανίζουν την τάση να πεθαίνουν οι ενήλικοι. Καθώς υποχωρούν οι παλαιότερες αιτίες των ασθενειών, η σύγχρονη επιδημία που εξαπλώνεται πιο γοργά από όλες είναι ένα νέο είδος κακής διατροφής26. Το ένα τρίτο της ανθρωπότητας επιβιώνει σ ένα επίπεδο υποσιτισμού που θα ήταν θανατηφόρο παλαιότερα, ενώ παράλληλα ολοένα περισσότεροι πλούσιοι απορροφούν ολοένα μεγαλύτερες ποσότητες δηλητηρίων και μεταλλαξιογόνων μαζί με την τροφή τους27. Ορισμένες σύγχρονες τεχνικές, που συχνά αναπτύχθηκαν με τη βοήθεια γιατρών, άκρως αποτελεσματικές όταν γίνονται μέρος της κουλτούρας και του περιβάλλοντος, ή όταν παρέχονται από μη επαγγελματίες, έχουν επίσης επιφέρει αλλαγές στη γενική υγεία, αλλά σε μικρότερο βαθμό. Σ αυτές μπορούμε να περιλάβουμε την αντισύλληψη, τον εμβολιασμό των νηπίων κατά της ευλογιάς, καθώς και μη ιατρικά υγειονομικά μέτρα, όπως την επεξεργασία του νερού και το αποχετευτικό σύστημα, τη χρήση σαπουνιού και ψαλιδιού από τις μαίες, και ορισμένες αντιβακτηριακές και εντομοκτόνες μεθόδους. Τη σπουδαιότητα πολλών από τις πρακτικές αυτές την αναγνώρισαν και την διαπίστωσαν για πρώτη φορά γιατροί συνήθως θαρραλέοι διαφωνούντες, που πλήρωσαν ακριβά για τις συμβουλές που έδωσαν28. Αυτό, όμως, δεν παραδίδει το σαπούνι, τη λαβίδα, τις βελόνες από τις σύριγγες με τις οποίες γίνονται τα εμβόλια, τα αντιφθειρικά ή τα προφυλακτικά στην εννοιακή κατηγορία του «ιατρικού εξοπλισμού». Οι πιο πρόσφατες αλλαγές στη θνησιμότητα, από μικρότερες σε μεγαλύτερες ηλικίες, μπορούν να εξηγηθούν, αν πάρουμε υπ όψη μας ότι οι μέθοδοι και τα επινοήματα αυτά έχουν ενσωμα-

19 ΙΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ χωθεί στην κουλτούρα του κοινού/ μέσου ανθρώπου. Σε αντίθεση προς τις περιβαλλοντικές βελτιώσεις και προς τα μη επαγγελματικά υγειονομικά μέτρα, η ειδικώς ιατρική θεραπεία των ανθρώπων δεν συνδέεται ποτέ αξιόλογα ούτε με τη μείωση του συνολικού βάρους των ασθενειών ούτε με την αύξηση του προσδόκιμου ζωής. Ούτε η αναλογία γιατρών σ έναν πληθυσμό ούτε τα κλινικά εργαλεία που έχουν στη διάθεσή τους οι γιατροί ούτε ο αριθμός των νοσοκομειακών κλινών επηρέασαν τις εντυπωσιακές αλλαγές στους συνολικούς τύπους των ασθενειών. Οι νέες τεχνικές για την αναγνώριση και τη θεραπεία καταστάσεων όπως η κακοήθης αναιμία και η υπέρταση, ή για τη διόρθωση εκ γενετής δυσμορφιών με χειρουργικές επεμβάσεις, επανορίζουν αλλά δεν περιορίζουν τη νοσηρότητα. Το γεγονός ότι οι γιατροί είναι περισσότεροι εκεί που ορισμένες αρρώστιες έχουν γίνει σπάνιες, μικρή σχέση έχει με την ικανότητα των γιατρών να τις θέσουν υπό έλεγχο ή να τις εξαλείψουν5". Σημαίνει απλώς ότι οι γιατροί, περισσότερο από όσο οι άλλοι επαγγελματίες, εγκαθίστανται όπου θέλουν: έχουν την τάση να συγκεντρώνονται εκεί που το κλίμα είναι υγιεινό και το νερό καθαρό, και οι άνθρωποι έχουν δουλειά, άρα μπορούν να τους πληρώνουν για τις υπηρεσίες τους31. Άχρηστη ιατρική θεραπευτική αγωγή Η επιβλητική ιατρική τεχνολογία έχει συνδυαστεί με δημοκοπία περί ισότητας, για να δώσει την εντύπωση ότι η σύγχρονη ιατρική είναι άκρως αποτελεσματική. Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι κατά τη διάρκεια ζωής της προηγούμενης γενιάς έχουν γίνει εξαιρετικά χρήσιμες ορισμένες ειδικές μέθοδοι. Εκεί, όμως, που δεν τις έχουν μονοπωλήσει οι επαγγελματίες ως εργαλεία της δουλειάς τους, οι ειδικές μέθοδοι που μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την αντιμετώπιση πλατιά διαδεδομένων ασθενειών είναι συνήθως πάμφθηνες και απαιτούν ένα ελάχιστο προσωπικής επιδεξιότητας, υλικών και παρακολούθησης από νοσοκομεία. Αντίθετα, οι σημερινές ραγδαία αυξανόμενες ιατρικές δαπάνες προορίζονται κατά κύριο λόγο για τα είδη διάγνωσης και θεραπείας που η αποτελεσματικότητά τους είναι στην καλύτερη περίπτωση αμφίβολη'2. Για να διασαφηνίσω το σημείο αυτό, θα κάνω τη διάκριση σε αρρώστιες μολυσματικές/ λοιμώδεις και μη μολυσματικές. Στην περίπτωση των μολυσματικών νόσων η χημειοθεραπεία έχει παίξει σημαντικό ρόλο στη χαλιναγώγηση της πνευμονίας, της βλεννόρροιας και της σύφιλης. Οι θάνατοι από πνευμονία, η οποία ήταν κάποτε ο «φίλος του γέροντα», μειώνονταν κάθε χρόνο κατά 5 με 8%, από τότε που εμφανίστηκαν στην αγορά οι σουλφαμίδες και τα αντιβιοτικά. Η σύφιλη, η τροπική μόρωση και πολλές μορφές ελονοσίας και τύφου μπορούν να θεραπευτούν σύντομα και εύκολα. Το ολοένα αυξανόμενο ποσοστό αφροδισίων νοσημάτων οφείλεται

20 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ στα νέα ήθη, και όχι στην αναποτελεσματικότητα της ιατρικής. Η επανεμφάνιση της ελονοσίας οφείλεται στην ανάπτυξη κσυνσυπιών ανθεκτικών στα εντομοκτόνα, και όχι στην έλλειψη νέων αντιελονοσιακών φαρμάκων. Η ανοσοποίηση έχει σχεδόν εξαλείψει την παραλυτική πολιομυελίτιδα, αρρώστια των αναπτυγμένων χωρών, τα δε εμβόλια έχουν οπωσδήποτε συμβάλει στον περιορισμό του κοκκύτη και της ιλαράς, και έτσι φαίνεται να επαληθεύουν τη λαϊκή πίστη στην «πρόοδο της ιατρικής». Αλλά για τις περισσότερες άλλες μολυσματικές νόσους, η ιατρική αδυνατεί να επιδείξει εφάμιλλα αποτελέσματα. Η θεραπεία με φάρμακα έχει συντελέσει στη μείωση της θνησιμότητας από φυματίωση, τέτανο, διφθερίτιδα και οστρακιά- ωστόσο, η χημειοθεραπεία έπαιξε πολύ μικρό, και κατά πάσα πιθανότητα ασήμαντο, ρόλο στη συνολική μείωση της θνησιμότητας ή της προσβολής από τις αρρώστιες αυτές. Η ελονοσία, η λεϊσμανίαση και η αρρώστια του ύπνου πράγματι υποχώρησαν μετά την άγρια επίθεση με τα χημικά, αλλά τώρα ξαναπαίρνουν το πάνω χέρι. Ακόμα πιο αμφισβητήσιμη είναι η αποτελεσματικότητα της ιατρικής στην καταπολέμηση των μη μολυσματικών νόσων. Σε ορισμένες περιστάσεις και σε ορισμένες συνθήκες έχει πράγματι γίνει αληθινή πρόοδος: έχει κατορθωθεί η μερική πρόληψη της τερηδόνας με τη φθορίωση του νερού, αν και αδυνατούμε να συλλάβουμε σε όλη του την έκταση το κόστος της. Η θεραπεία με αντικατάσταση περιορίζει τις άμεσες επιπτώσεις του διαβήτη, αλλά μόνο βραχυπρόθεσμα"'. Με ενδοφλέβια διατροφή, μεταγγίσεις αίματος και χειρουργικές τεχνικές, οι περισσότεροι από όσους μπαίνουν στα νοσοκομεία θεραπεύονται από τραύματα- ωστόσο, τα ποσοστά επιβίωσης από τους πιο κοινούς τύπους καρκίνου που αποτελούν το 90% των περιπτώσεων έχουν μείνει ουσιαστικώς αναλλοίωτα κατά την προηγούμενη εικοσιπενταετία. Αυτό το κρύβουν επίμονα οι ανακοινώσεις της Αμερικανικής Εταιρείας Καρκίνου (A.C.S.), που θυμίζουν τα ανακοινωθέντα του στρατηγού Ουέστμορλαντ από το Βιετνάμ. Από την άλλη μεριά, έχει αποδειχθεί η αξία του τεστ Παπανικολάου με κολπικό επίχρισμα: αν το τεστ γίνεται τέσσερις φορές τον χρόνο, μπορεί ν αποδειχθεί πως μία πρώιμη παρέμβαση σε περιπτώσεις καρκίνου του τραχήλου της μήτρας αυξάνει το ποσοστό επιβίωσης για μία πενταετία. Ορισμένες θεραπείες καρκίνου του δέρματος είναι πολύ αποτελεσματικές. Αλλά υπάρχουν λίγες ενδείξεις για αποτελεσματική θεραπεία των περισσότερων άλλων καρκίνων". Το ποσοστό επιβίωσης για μία πενταετία σε περιπτώσεις καρκίνου του μαστού είναι 50%, ανεξάρτητα από το πόσα τσεκ-απ έχουν γίνει και ανεξάρτητα από τη θεραπεία που ακολουθείται41. Ούτε και υπάρχουν ενδείξεις ότι το παραπάνω ποσοστό διαφέρει από το ποσοστό των γυναικών που δεν τους παρέχεται θεραπευτική αγωγή. Καίτοι οι γιατροί και οι διαφημιστές του ιατρικού κατεστημένου τονίζουν τη μεγάλη σημασία της πρώιμης διάγνωσης αυτού και αρκετών άλλων τύπων καρκίνου,

21 ΙΒΑΝ ΙΛΛ1ΤΣ οι επιδημιολόγοι έχουν αρχίσει ν αμφιβάλουν για το αν μία έγκαιρη παρέμβαση μπορεί να μεταβάλει το ποσοστό επιβίωσης42. Η χειρουργική και η χημειοθεραπεία για σπάνιες εκ γενετής και ρευματικές καρδιοπάθειες έχουν δώσει μεγαλύτερες δυνατότητες για ενεργητική ζωή σε ανθρώπους που υποφέρουν από εκφυλιστικές καταστάσεις45. Αλλά η ιατρική θεραπεία της κοινής καρδιοαγγειακής πάθησης44 και η εντατική θεραπεία των καρδιοπαθειών45 είναι αποτελεσματικές μόνον όταν συντρέχουν μάλλον εξαιρετικές περιστάσεις, πέρα από τον έλεγχο του γιατρού. Η θεραπεία της υψηλής πίεσης του αίματος με φάρμακα είναι αποτελεσματική και δικαιολογεί τον κίνδυνο από παρενέργειες στους λίγους στους οποίους υπάρχει μία κακοήθης κατάστασηαντιπροσωπεύει σημαντικό κίνδυνο για σοβαρή βλάβη, που ξεπερνά κατά πολύ κάθε αποδεδειγμένο όφελος, για δέκα με είκοσι εκατομμύρια Αμερικανούς, στους οποίους απερίσκεπτα δοκιμάζονται ταχείας κίνησης υδραυλικά αρτηριακά συστήματα46. Κακώσεις που προκαλονν οι γιατροί Δυστυχώς, η ανώφελη αλλά κατά τα άλλα αβλαβής ιατρική περίθαλψη είναι λιγότερο σημαντική από τις βλάβες που επιφέρει στη σύγχρονη κοινωνία η ολοένα διογκούμενη ιατρική επιχείρηση. Ο πόνος, η δυσλειτουργία*, η αναπηρία και η έντονη οδύνη, τα οποία προκαλεί μία τεχνική ιατρική παρέμβαση, ανταγωνίζονται τώρα τη νοσηρότητα που οφείλεται σε τροχαία και βιομηχανικά δυστυχήματα και σε δραστηριότητες που σχετίζονται με τον πόλεμο. Το αποτέλεσμα είναι ότι η ιατρική γίνεται μία από τις ταχύτερα εξαπλωνόμενες επιδημίες της εποχής μας. Από όλες τις φονικές θεσμικές βλάβες μόνον η σύγχρονη κακή διατροφή βλάπτει περισσότερους ανθρώπους από όσους η ιατρογενής αρρώστια στις διάφορες εκδηλώσεις της47. Με την πιο στενή σημασία των λέξεων, η ιατρογενής αρρώστια περιλαμβάνει μόνο παθήσεις που δεν θα είχαν παρουσιαστεί, αν δεν είχε εφαρμοστεί έγκυρη και επιστημονικά συστηνόμενη θεραπεία48. Σύμφωνα με τον ορισμό αυτό, ένας άρρωστος θα μπορούσε να μηνύσει τον θεράποντα ιατρό του, αν ο γιατρός, με τις ενέργειές του, δεν εφάρμοσε μία συστηνόμενη θεραπεία που, κατά τη γνώμη του, θα έβλαπτε τον άρρωστο. Με μία γενικότερη και ευρύτερα αποδεκτή σημασία των λέξεων, η κλινική ιατρογενής αρρώστια περιλαμβάνει όλες τις κλινικές καταστάσεις για τις οποίες παθογόνοι ή «νοσογόνοι» παράγοντες είναι τα φάρμακα, οι γιατροί ή τα νοσοκομεία. Θα ονομάσω αυτή την πληθώρα των θεραπευτικών παρενεργειών κλινική ιατρογένεση. Οι παρενέργειες αυτές είναι παλιές όσο και η ιατρική48, και αποτέλεσαν ανέκαθεν αντικείμενο ιατρικών μελετών50. Τα φάρμακα ήταν πάντα δυνητικώς δηλητηριώδη, αλλά οι ανεπιθύμητες παρενέργειές τους έχουν αυξηθεί ευθέως ανάλογα προς την ισχύ τους51και την έκταση της χρήσης τους52. Κάθε είκοσι τέσσερις με τριάντα έξι ώρες, το

22 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ 50 με 80% των ενηλίκων στις Η.Π.Α. και τη Βρετανία καταπίνουν ένα χημικό σκεύασμα κατόπιν ιατρικής σύστασης. Ορισμένοι παίρνουν λάθος φάρμακο άλλοι, παλιό ή νοθευμένο χαρμάνι, ή παραποιημένα φάρμακα5 άλλοι, παίρνουν αρκετά φάρμακα σε λάθος συνδυασμούς54 άλλοι πάλι, κάνουν ενέσεις με ανεπαρκώς αποστειρωμένες σύριγγες55. Ορισμένα φάρμακα προκαλούν εθισμό, άλλα παραμορφώσεις και άλλα βιολογικές μεταλλάξεις, αν και ίσως μόνο σε συνδυασμό με χρωστικές των τροφίμων ή εντομοκτόνα. Σε ορισμένους αρρώστους, τα αντιβιοτικά προκαλούν αφ ενός αλλοίωση της φυσιολογικής βακτηριακής χλωρίδας και αφ ετέρου υπερευαισθησία στις αρρώστιες, πράγμα που επιτρέπει σε ανθεκτικότερους μικροοργανισμούς να πολλαπλασιάζονται και να εισβάλλουν στον ξενιστή. Άλλα φάρμακα βοηθούν στον πολλαπλασιασμό ορισμένων παραλλαγών βακτηρίων, που είναι ανθεκτικά στα φάρμακα54. Έτσι, έχουν εξαπλωθεί ύπουλα είδη δηλητηρίασης, γρηγορότερα και από τα εκπληκτικής ποικιλίας πανταχού παρόντα ψευτοφάρμακα57. Καθιερωμένη πρακτική είναι και η περιττή χειρουργική επέμβαση5*. Επιβλαβέστατες ανύπαρκτες αρρώστιες είναι αποτέλεσμα ιατρικής θεραπείας που παρέχεται για ανύπαρκτες αρρώστιες, και έχουν πάρει την πάνω βόλτα5 : ο αριθμός των παιδιών που βλάφτηκαν από τη θεραπεία που τους γινόταν για ανύπαρκτες καρδιοπάθειες στη Μασαχουσέτη είναι μεγαλύτερος από τον αριθμό των παιδιών που υποβάλλονται σε αποτελεσματική θεραπεία για υπαρκτές καρδιοπάθειες. Ο πόνος και η αναπηρία που προκαλούν οι γιατροί ήταν ανέκαθεν στοιχείο της ιατρικής πρακτικής61. Η επαγγελματική πώρωση, η αμέλεια και η καθαρή ανικανότητα είναι πανάρχαιες μορφές κακοπραξίας62*. Καθώς ο γιατρός μετατρέπεται από τεχνίτη, που ασκεί μία τέχνη πάνω σε προσωπικά γνωστούς του ανθρώπους, σε τεχνικό, που εφαρμόζει επιστημονικούς κανόνες σε ολόκληρες ομάδες αρρώστων, η κακοπραξία αποκτά μία άδηλη, σχεδόν σεβάσμια καταστατική θέση6'. Αυτό που παλαιότερα θεωρούνταν κατάχρηση εμπιστοσύνης και ηθικό παράπτωμα, μπορεί τώρα ν αποδοθεί σε τυχαία μηχανική βλάβη του τεχνικού εξοπλισμού ή σε τυχαίο σφάλμα των χειριστών. Σ ένα νοσοκομείο με περίπλοκο τεχνολογικό εξοπλισμό, η αμέλεια γίνεται «τυχαίο ανθρώπινο σφάλμα» ή «μηχανική βλάβη του συστήματος», η πώρωση γίνεται «επιστημονική αντικειμενικότητα» και η ανικανότητα «έλλειψη κατάλληλου ειδικού εξοπλισμού». Η διάγνωση και η θεραπεία έχουν γίνει απρόσωπες και αυτό έχει μετατρέψει την κακοπραξία από ηθικό σε τεχνικό πρόβλημα. Το 1971, κατατέθηκαν στα δικαστήρια των Η.Π.Α. περίπου με μηνύσεις κατά γιατρών για κακοπραξία. Λιγότερες από τις μισές εκδικάστηκαν τελεσίδικα σε διάστημα μικρότερο των δεκαοκτώ μηνών, και πάνω από 10% των αγωγών αυτών δεν εκδικάστηκαν τα επόμενα έξι χρόνια. Έ να ποσοστό 16 με 20% από το κάθε δολάριο που πληρώθηκε σε ασφάλιση για κακοπραξία δόθηκε για αποζημίωση του παθόντα τα υπόλοιπα τα καρπώθη-

23 ΙΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ καν δικηγόροι και ιατρικοί ειδήμονες65. Σε τέτοιες περιπτώσεις, οι γιατροί μπορούν να κατηγορηθούν και να καταδικαστούν μόνον αν ενέργησαν κατά παράβαση του ιατρικού κώδικα, αν δεν εκτέλεσαν όπως έπρεπε την ενδεδειγμένη θεραπεία, ή αν δεν έκαναν το καθήκον τους από πλεονεξία ή οκνηρία. Αλλά το πρόβλημα είναι ότι οι περισσότερες βλάβες που επιφέρει ο σύγχρονος γιατρός δεν εμπίπτουν σε καμία από τις παραπάνω κατηγορίες. Οι βλάβες αυτές εμφανίζονται στη συνήθη πρακτική καλά καταρτισμένων ανδρών και γυναικών που έχουν μάθει να σέβονται τις κρίσεις και τις μεθόδους που επικρατούν στο ιατρικό επάγγελμα, και όταν ακόμη γνωρίζουν (ή θα μπορούσαν και θα όφειλαν να γνωρίζουν) τι κακό κάνουν. Το υπουργείο Υγείας, Εκπαίδευσης και Πρόνοιας των Η.Π.Α. υπολογίζει ότι το 7% των ασθενών, όταν μπαίνουν στο νοσοκομείο, παθαίνουν επανορθώσιμες βλάβες, καίτοι λίγοι κάνουν κάτι για ν αντιμετωπίσουν την κατάσταση αυτή. Επιπλέον, τα δυστυχήματα που γίνονται σε νοσοκομεία είναι περισσότερα από όσα γίνονται σε όλα τα άλλα εργοστάσια, με εξαίρεση τα ορυχεία και τις πανύψηλες οικοδομές. Τα δυστυχήματα αποτελούν την κυριότερη αιτία θανάτου των Αμερικανοπαίδων. Αναλογικά με τον χρόνο που περνούν οι άνθρωποι σ έναν χώρο, τα δυστυχήματα αυτά (ραίνεται πως συμβαίνουν στα νοσοκομεία με συχνότητα μεγαλύτερη από όσο οπουδήποτε αλλού. Το ένα στα πενήντα παιδιά που μπαίνουν στο νοσοκομείο, παθαίνει δυστύχημα που απαιτεί ειδική θεραπεία67. Τα πανεπιστημιακά νοσοκομεία είναι συγκριτικά πιο παθογόνα ή, για να μιλήσουμε πιο απερίφραστα, προκαλούν περισσότερες αρρώστιες. Έ χει αποδειχθεί, επίσης, ότι ένας στους πέντε αρρώστους που εισάγεται σ ένα τυπικό ερευνητικό νοσοκομείο παθαίνει μία ιατρογενή αρρώστια- η αρρώστια αυτή είναι μερικές φορές ασήμαντη, συνήθως απαιτεί ειδική θεραπεία και, μία φορά στις τριάντα, είναι θανατηφόρος. Τα μισά από τα περιστατικά αυτά προέρχονται από επιπλοκές στη φαρμακευτική θεραπευτική αγωγή- άξιο απορίας είναι ότι μόνο το ένα στα δέκα προέρχεται από διαγνωστικές μεθόδους68. Παρά τις καλές προθέσεις των νοσοκομειακών παραγόντων και παρά τους ισχυρισμούς τους ότι επιτελούν κοινωφελές έργο, ένας αξιωματικός του στρατού με τις ίδιες επιδόσεις θα είχε αποταχθεί, ενώ ένα εστιατόριο ή κέντρο διασκεδάσεως θα το είχε κλείσει η αστυνομία. Δεν πρέπει καθόλου ν απορούμε που η βιομηχανία της υγείας προσπαθεί να ρίξει την ευθύνη για την προκληθείσα βλάβη στο θύμαούτε και που το ενημερωτικό δελτίο μίας πολυεθνικής φαρμακευτικής εταιρείας πληροφορεί τους αναγνώστες του ότι «η ιατρογενής αρρώστια έχει σχεδόν πάντα βάση νευρωτική»69. Ανυπεράσπιστοι άρρωστοι Οι ανεπιθύμητες παρενέργειες των τεχνικών επαφών με το ιατρικό σύστη

24 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ μα, είτε οφείλονται σε εγκεκριμε'νες, λαθεμένες και αντενδεικνυόμενες θεραπείες, είτε σε πώρωση των υγειονομικών υπαλλήλων, αντιπροσωπεύουν μόλις το πρώτο επίπεδο της παθογόνου ιατρικής. Αυτή η κλινική ιατρογένεση περιλαμβάνει όχι μόνο τις βλάβες που προκαλούν οι γιατροί ενώ έχουν την πρόθεση να νοσηλεύσουν ή να εκμεταλλευθούν τον άρρωστο, αλλά και τις βλάβες που προκαλούν οι γιατροί στην προσπάθειά τους να προστατευθούν από ενδεχόμενη μήνυση για κακοπραξία. Οι προσπάθειες των γιατρών ν αποφύγουν την ποινική δίωξη και το μπλέξιμο με τα δικαστήρια πιθανόν κάνουν τώρα περισσότερο κακό από όλα τα άλλα ιατρογενή αίτια. Σ ένα δεύτερο επίπεδο, η ιατρική πρακτική υποβοηθά την αρρώστια, γιατί ενισχύει μία νοσηρή κοινωνία που προτρέπει τους ανθρώπους να γίνουν καταναλωτές νοσηλευτικής, προληπτικής, βιομηχανικής και περιβαλλοντικής ιατρικής. Από τη μια μεριά, επιζούν ολοένα περισσότεροι σακατεμένοι, που μπορούν να ζήσουν μόνο με θεσμική περίθαλψη από την άλλη, συμπτώματα πιστοποιημένα από γιατρούς αποκλείουν ανθρώπους από τη δουλειά στη βιομηχανία και, έτσι, τους απομακρύνουν από τον στίβο των πολιτικών αγώνων που αποσκοπούν στην αναδιάρθωση της κοινωνίας η οποία τους αρρώστησε. Η ιατρογένεση σ αυτό το δεύτερο επίπεδο εκφράζεται στα ποικίλα συμπτώματα κοινωνικής υπεριατρικοποίησης, που ισοδυναμεί μ αυτό που θα ονομάσω απαλλοτρίωση της υγείας. Αυτό τον αντίκτυπο της ιατρικής σ ένα δεύτερο επίπεδο, τον περιγράφω με τον όρο κοινωνική ιατρογένεση και θα τον πραγματευτώ στο Δεύτερο μέρος. Σ ένα τρίτο επίπεδο, τα λεγάμενα υγειονομικά επαγγέλματα προκαλούν κάτι ακόμα πιο σοβαρό: αρνούνται πολιτισμικά την υγεία, στον βαθμό που διαβρώνουν τη δυναμικότητα των ανθρώπων ν ασχοληθούν αυτοπροσώπως και αυτόνομα με την αδυναμία, την ευπάθεια και τη μοναδικότητά τους. Ο άνθρωπος τον οποίο έχει γραπώσει γερά η σύγχρονη ιατρική, δεν είναι τίποτε άλλο παρά ένας εκπρόσωπος του ανθρώπινου είδους που το έχει γερά γραπώσει η ολέθρια τεχνική του71. Αυτή την πολιτισμική ιατρογένεση θα την πραγματευτώ στο Τρίτο μέρος πρόκειται για τον έσχατο αντίκτυπο της υγιεινολογικής προόδου, που προκαλεί την παράλυση των υγιών αποκρίσεων των ανθρώπων στα βάσανα, την αναπηρία και τον θάνατο. Εμφανίζεται όταν οι άνθρωποι αποδέχονται μία διαχείριση της υγείας που έχει σχεδιαστεί με βάση το μηχανικό μοντέλο- όταν συνωμοτούν σε μία προσπάθεια να παραγάγουν κάτι που λέγεται «καλύτερη υγεία», σαν να ήταν εμπόρευμα. Αυτό έχει ως αναπόφευκτο αποτέλεσμα να διατηρείται η ζωή, που την διαφεντεύουν κάποιοι άλλοι, σε υψηλά επίπεδα αρρώστιας η οποία όμως δεν οδηγεί ακόμη στον θάνατο. Το έσχατο αυτό δεινό της ιατρικής «προόδου» θα πρέπει να το διαχωρίσουμε καθαρά από την κλινική και την κοινωνική ιατρογένεση. Ευελπιστώ να δείξω ότι στο καθένα από τα τρία αυτά επίπεδα η ιατρογένεση δεν μπορεί να σταματήσει με ιατρικά μέσα: αποτελεί χαρακτηριστικό

25 1ΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ γνώρισμα σύμφυτο με την προσπάθεια της ιατρικής. Τα ανεπιθύμητα φυσιολογικά, κοινωνικά και ψυχολογικά παραπροϊόντα της διαγνωστικής και θεραπευτικής προόδου δεν επηρεάζονται πια από τα ιατρικά θεραπευτικά με'σα. Νέα επινοήματα, νέες μέθοδοι και νέες οργανωτικές ρυθμίσεις, που θεωρούνται μέσα τα οποία θα θεραπεύσουν την κλινική και την κοινωνική ιατρογένεση, εμφανίζουν και αυτά την ίδια τάση να γίνουν παθογόνα και να συντελέσουν με τη σειρά τους στην εξάπλωση της νέας επιδημίας. Τεχνικά και διοικητικά μέτρα που λαμβάνονται σε κάθε επίπεδο για να μην κάνει η θεραπεία κακό στον άρρωστο εμφανίζουν την τάση να δημιουργήσουν έναν ιατρογενή κύκλο που αυτοενισχύεται και που είναι αντίστοιχος με την ολοένα μεγαλύτερη ρύπανση που προκαλούν ίσα-ίσα τα αντιρυπαντικά μέσα72. Θα ορίσω αυτό τον κύκλο της αυτοενισχυόμενης αρνητικής θεσμικής ανάδρασης* με το κλασικό αρχαιοελληνικό του ισοδύναμο και θα τον ονομάσω ιατρική νέμεση. Οι αρχαίοι Έλληνες έβλεπαν σαν θεούς τις δυνάμεις της φύσης. Γι αυτούς, η νέμεση αντιπροσώπευε την εκδίκηση των θεών, που τιμωρούσαν τους θνητούς οι οποίοι καταπατούσαν τα αποκλειστικά προνόμια που φύλαγαν ζηλότυπα οι θεοί για λογαριασμό τους. Η νέμεση ήταν η αναπόφευκτη τιμωρία των ανθρώπων που επιθυμούσαν να γίνουν ήρωες και να μην παραμείνουν κοινοί θνητοί. Όπως τα περισσότερα αφηρημένα ουσιαστικά των αρχαίων Ελλήνων, η Νέμεση θεοποιήθηκε. Αντιπροσώπευε την απόκριση της φύσης στην ύβριν: στο θράσος του ατόμου που επιδίωκε ν αποκτήσει θεϊκές ιδιότητες. Η υγιεινολογική ύβρις τής εποχής μας έχει προκαλέσει την εμφάνιση της ιατρικής νέμεσης73. Με τη χρήση του αρχαιοελληνικού όρου επθυμώ να τονίσω ότι το φαινόμενο που μελετούμε δεν χωράει στο ερμηνευτικό υπόδειγμα που προβάλλουν τώρα οι γραφειοκράτες, οι θεραπευτές και οι ιδεολόγοι- στο ερμηνευτικό υπόδειγμα για τη μελέτη του οικονομικού και ψυχοσωματικού κόστους που ολοένα αυξάνεται, το οποίο κατασκεύασαν ανυποψίαστοι και το ονομάζουν «αντιδιαισθητική συμπεριφορά των μεγάλων συστημάτων». Με την αναφορά σε μύθους και σε προγονικούς θεούς θα δείξω καθαρά ότι το εννοιακό πλαίσιο, μέσα στο οποίο σκοπεύω ν αναλύσω την παρούσα κατάρρευση της ιατρικής, δεν έχει καμία σχέση με τη λογική και το ήθος της βιομηχανικής κοινωνίας. Πιστεύω ότι η αναστροφή της νέμεσης μπορεί να έρθει μόνον από μέσα από τον άνθρωπο, και όχι από άλλη μία διευθυνόμενη από άλλους (ετερόνομη) πηγή που θα εξαρτάται, πάλι, από την επηρμένη ειδημοσύνη και τον συνακόλουθο φενακισμό. Η ιατρική νέμεση ανθίσταται σθεναρά στα ιατρικά θεραπευτικά μέσα. Μπορεί ν αναστραφεί μόνον αν οι μη ειδικοί αποκτήσουν πάλι την επιθυμία ν αυτονοσηλεύονται και μόνον αν οι απλοί άνθρωποι κατοχυρώσουν νομοθετικά, πολιτικά και θεσμικά το δικαίωμα στην περίθαλψη, που θα περιορίζει το επαγγελματικό μονοπώλιο των γιατρών. Στο τελευταίο κεφάλαιο του

26 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ βιβλίου, προτείνω κατευθυντήριες γραμμές με στόχο την αναχαίτιση της ιατρικής νέμεσης και προσφέρω κριτήρια που με τη βοήθειά τους μπορούμε να κρατήσουμε μέσα σε υγιή πλαίσια το ιατρικό εγχείρημα. Δεν προτείνω καμία συγκεκριμένη μορφή υγειονομικής περίθαλψης ή περίθαλψης των αρρώστων, δεν υποστηρίζω καμία καινούργια ιατρική φιλοσοφία και δεν συστήνω θεραπευτικά μέσα για την τεχνική, τα δόγματα ή την οργάνωση της ιατρικής. Προτείνω, ωστόσο, πράγματι έναν εναλλακτικό τρόπο προσέγγισης, τόσο στην οργάνωση και την τεχνολογία της ιατρικής, όσο και στη γραφειοκρατία και τις ψευδαισθήσεις της.

27

28 ΔΕΥΤΕΡΟ ΜΕΡΟΣ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΙΑΤΡΟΓΕΝΕΣΗ 2. Η ΙΑΤΡΙΚΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΖΩΗΣ Πολιτική μετάδοση της ιατρογενους αρρώστιας Μέχρι πρόσφατα, η ιατρική προσπαθούσε να εξυψώσει τα όσα συμβαίνουν στη φύση. Μιλούσε για τη φυσική τάση των πληγών να κλείνουν, του αίματος να πήζει και των βακτηριδίων να καταβάλλονται από τους φυσικούς ανοσοποιητικούς μηχανισμούς1. Τώρα, η ιατρική προσπαθεί να κατασκευάσει μηχανικά τα όνειρα του Λόγου, της λογικής2. Τα αντισυλληπτικά που λαμβάνονται από το στόμα, λόγου χάρη, συστήνονται «για να παρεμποδίσουν κάτι που συμβαίνει φυσιολογικά σε υγιείς ανθρώπους»'. Θεραπείες ωθούν τον ανθρώπινο οργανισμό να αλληλεπιδράσει με μόρια ή με μηχανές κατά τρόπο πρωτοφανή στην πορεία της φυσικής εξέλιξης. Οι μεταμοσχεύσεις συνεπάγονται την ολοσχερή εξάλειψη γενετικά προγραμματισμένων ανοσοποιητικών αμυντικών μηχανισμών4. Συνεπώς, δεν μπορούμε πια να θεωρούμε δεδομένο ότι ο άρρωστος και ο κάθε ειδικός που χειρίζεται μία «κατάσταση» του αρρώστου έχουν κοινό συμφέρον- πρέπει τώρα ν αποδεικνύεται αν υπάρχει αυτό το κοινό συμφέρον, και η καθαρή συνεισφορά της ιατρικής στο βάρος της αρρώστιας που σηκώνει η κοινωνία θα πρέπει ν αποτιμάται από ανθρώπους ξένους προς το ιατρικό επάγγελμα5. Οι κατηγορίες όμως που απαγγέλλουμε κατά της ιατρικής για τις κλινικές βλάβες που επιφέρει αποτελούν μόνο το πρώτο βήμα στην απαγγελία κατηγορίας κατά της παθογόνου ιατρικής6. Τα ίχνη που άφησε ο άρχοντας περνώντας μέσα από τα καλλιεργημένα χωράφια θυμίζουν απλώς την ακόμα μεγαλύτερη ζημιά που έκαναν στο χωριό, λεηλατώντας το, ο ίδιος και η συνοδεία του. Κοινωνική ιατρογένεση Η ιατρική υπονομεύει την υγεία όχι μόνο με την άμεση επίθεσή της στα άτομα, αλλά και με τον αντίκτυπο που έχει η κοινωνική της οργάνωση στον συνολικό περίγυρο. Όταν την ιατρική βλάβη στην υγεία ενός ανθρώπου την προκαλεί ένας κοινωνικοπολιτικός τρόπος μετάδοσης, θα μιλώ για «κοινωνική ιατρογένεση» με τον όρο αυτό περιγράφω όλες τις διαταραχές στην υγεία τις οποίες επιφέρουν εκείνοι ακριβώς οι κοινωνικοπολιτικοί σχηματισμοί 27

29 1ΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ που έχουν γίνει ελκυστικοί, εφικτοί ή απαραίτητοι εξ αιτίας της θεσμικής μορφής που έχει πάρει η υγειονομική περίθαλψη. Η κοινωνική ιατρογένεση ορίζει έναν γνωστικό κλάδο που μελετά τις αιτίες, με πολλές επιμέρους μορφές. Εμφανίζεται όταν η ιατρική γραφειοκρατία προκαλεί κακή υγεία αυξάνοντας το στρες, ενισχύοντας την επιβλαβέστατη εξάρτηση, δημιουργώντας νέες επώδυνες ανάγκες, υποβιβάζοντας τα επίπεδα αντοχής στην ταλαιπωρία και τον πόνο, μειώνοντας τα περιθώρια που είναι διατεθειμένοι να παραχωρήσουν οι άνθρωποι σε κάποιον που υποφέρει και καταργώντας το δικαίωμα στην αυτοπερίθαλψη. Η κοινωνική ιατρογένεση μπαίνει στο παιχνίδι όταν η υγειονομική περίθαλψη μετατρέπεται σε τυποποιημένο αντικείμενο, σε είδος πρώτης ανάγκης- όταν όλα τα βάσανα «τα ζουν οι άνθρωποι μέσα σε νοσοκομεία», και τα σπίτια γίνονται χώροι αφιλόξενοι για τη γέννηση, την αρρώστια και τον θάνατο- όταν η γλώσσα που έδινε στους ανθρώπους τη δυνατότητα να βιώνουν το σώμα τους μετατρέπεται σε γραφειοκρατικά αλαμπουρνέζικα ή όταν τα βάσανα, η οδύνη και η γιατρειά ενός ανθρώπου που δεν παίζει ρόλο αρρώστου βαφτίζονται μορφή παρέκκλισης. Μονοπώλιο των γιατρών Η κοινωνική ιατρογένεση μπορεί, όπως η κλινική ιατρογένεση, να εκτείνεται σε όλο το φάσμα που αρχίζει από ένα συμπτωματικό γνώρισμα και φτάνει μέχρι το σύμφυτο χαρακτηριστικό του ιατρικού συστήματος. Όταν η ένταση7της βιοϊατρικής παρέμβασης περνά ένα κρίσιμο κατώφλι, η κλινική ιατρογένεση μετατρέπεται από λάθος, ατύχημα ή σφάλμα σε ανεπανόρθωτη διαστρέβλωση της ιατρικής πρακτικής. Παρόμοια, όταν η αυτονομία του επαγγέλματος εκφυλίζεται σε ριζικό μονοπώλιο, και οι άνθρωποι καταντούν ανίκανοι να τα βγάλουν πέρα με το περιβάλλον τους, η κοινωνική ιατρογένεση γίνεται το κύριο προϊόν της ιατρικής οργάνωσης. Το ριζικό μονοπώλιο υπερβαίνει το μονοπώλιο οποιοσδήποτε εταιρείας ή κυβέρνησης. Όταν οι πόλεις χτίζονται με βάση τις ανάγκες των οχημάτων, υποβαθμίζονται τα πόδια των ανθρώπων- όταν τα σχολεία παρέχουν κατ αποκλειστικότητα τη γνώση, υποβαθμίζεται ο αυτοδίδακτος- όταν τα νοσοκομεία αναλαμβάνουν την περίθαλψη όλων όσοι βρίσκονται σε κρίσιμη κατάσταση, επιβάλλουν στην κοινωνία μία νέα μορφή θανάτου. Τα συνηθισμένα μονοπώλια μονοπωλούν την αγορά9 τα ριζικά μονοπώλια καθιστούν τους ανθρώπους ανίκανους να κάνουν ή να φτιάχνουν πράγματα μονάχοι τους10. Το εμπορικό μονοπώλιο περιορίζει την ελεύθερη διακίνηση των εμπορευμάτων το πιο ύπουλο κοινωνικό μονοπώλιο παραλύει την παραγωγή μη εμπορεύσιμων αξιών χρήσης". Το ριζικό μονοπώλιο παραβιάζει ακόμα περισσότερο την ελευθερία και την ανεξαρτησία. Υποχρεώνει ολόκληρη την κοινωνία ν αντικαταστήσει τις αξίες χρήσης με εμπορεύματα, αναδιαμορφώνει τον εν γένει

30 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ περίγυρο και «απαλλστριώνει» τα γενικά του χαρακτηριστικά που έδιναν έως τότε στους ανθρώπους τη δυνατότητα να τα βγάζουν πέρα μονάχοι τους με τις δυσκολίες που αντιμετωπίζουν. Η εντατική εκπαίδευση μετατρέπει τους αυτοδίδακτους σε αναπασχόλητους, η εντατική γεωργία καταστρέφει τον γεωργό που αρκείται να παράγει τα προς το ζην, η δε ανάπτυξη της αστυνομίας υπονομεύει τον αυτοέλεγχο της κοινότητας. Η κακοήθης εξάπλωση της ιατρικής φέρνει παρόμοια αποτελέσματα: μετατρέπει την αλληλοπερίθαλψη και την αυτονοσηλεία σε παράπτωμα ή κακούργημα. Όπως ακριβώς η κλινική ιατρογένεση γίνεται αθεράπευτη με ιατρικά μέσα όταν φτάνει σε μία κρίσιμη ένταση, και μετά μπορεί ν αναστραφεί μόνον αν εξασθενήσει το ιατρικό εγχείρημα, έτσι και η κοινωνική ιατρογένεση μπορεί ν αναστραφεί μόνο με την πολιτική δράση, που θα περιορίσει την κυριαρχία του ιατρικού επαγγέλματος. Το ριζικό μονοπώλιο θρέφεται από τον εαυτό του. Η ιατρογενής ιατρική ενισχύει μία νοσηρή κοινωνία, στην οποία ο κοινωνικός έλεγχος του πληθυσμού από το ιατρικό σύστημα μετατρέπεται σε ουσιώδη οικονομική δραστηριότητα. Χρησιμεύει για να δίνει κύρος σε κοινωνικές διευθετήσεις στις οποίες πολλοί άνθρωποι δεν ταιριάζουν. Χαρακτηρίζει άχρηστο τον μειονεκτικό και αναθρέφει ολοένα πιο καινούργιες κατηγορίες αρρώστων. Άνθρωποι που τους έχει εξοργίσει, αρρωστήσει και βλάψει η δουλειά και η σχόλη τους στη βιομηχανική κοινωνία, μπορούν να βρουν διέξοδο μόνο σε μια ζωή κάτω από ιατρική παρακολούθηση, και έτσι ξελογιάζονται ή γίνονται ανίκανοι για τον πολιτικό αγώνα που αποβλέπει σ έναν υγιέστερο κόσμο12. Η κοινωνική ιατρογένεση δεν έχει γίνει ακόμα δεκτή ως κοινή αιτιολογία αρρώστιας. Αν οι άνθρωποι καταλάβαιναν ότι συχνά η διάγνωση χρησιμεύει για να μετατρέψει τις πολιτικές αιτιάσεις κατά του άγχους που φέρνει η οικονομική ανάπτυξη σε απαιτήσεις για περισσότερη θεραπεία, που είναι απλώς άλλη μια μερίδα από τα ίδια δαπανηρά και καταθλιπτικά της προϊόντα, το βιομηχανικό σύστημα θα έχανε έναν από τους αποτελεσματικότερους αμυντικούς μηχανισμούς του1. Συγχρόνως, αν οι άνθρωποι συνειδητοποιούσαν σε ποιο βαθμό μεταδίδεται πολιτικά η ιατρογενής κακή υγεία, θα τράνταζαν τα θεμέλια της ιατρικής εξουσίας πολύ πιο γερά από όσο αν απαριθμούσαν, έστω και διεξοδικά, τις τεχνικές ατέλειες της ιατρικής14. Περίθαλψη που δεν επιδέχεται ηθική αξιολόγηση; Το ζήτημα της κοινωνικής ιατρογένεσης συγχέεται συχνά με τη διαγνωστική αυθεντία του θεραπευτή. Για να μειώσουν τη σοβαρότητα του ζητήματος και να διαφυλάξουν την υπόληψή τους, ορισμένοι γιατροί επιμένουν στο πρόδηλο: ότι δηλαδή δεν μπορεί να υπάρξει ιατρική χωρίς ιατρογενή δημιουργία αρρώστιας. Η ιατρική δημιουργεί πάντα την αρρώστια ως κοινωνική κατάσταση15. Ο αναγνωρισμένος θεραπευτής δίνει σε ορισμένα άτομα την

31 ΙΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ κοινωνική δυνατότητα να ενεργούν ως άρρωστοι16. Κάθε κουλτούρα έχει τον χαρακτηριστικό της τρόπο ν αντιλαμβάνεται την αρρώστια17και συνάμα το χαρακτηριστικό της υγιειονολογικό πρόσωπο'. Η αρρώστια παίρνει τα χαρακτηριστικά της γνωρίσματα από τον γιατρό, που διανέμει στα πρόσωπα του έργου τους διαθέσιμους ρόλους19. Όπως το φάρμακο έχει τη δυνατότητα να φαρμακώνει, έτσι και ο γιατρός έχει τη δύναμη να νομιμοποιεί την αρρώστια των ανθρώπων. Ο σαμάνος κυβερνά δηλητήρια και μαγικά γούρια. Η αρχαιοελληνική λέξη φάρμακον δεν έκανε διάκριση ανάμεσα στη δύναμη για θεραπεία και στη δύναμη για θανάτωση21. Η ιατρική είναι ένα ηθικό εγχείρημα και συνεπώς δίνει αναπόφευκτα περιεχόμενο στο καλό και το κακό. Σ όλες τις κοινωνίες, η ιατρική, όπως και ο νόμος και η θρησκεία, ορίζει τι είναι φυσιολογικό, καλό ή επιθυμητό. Η ιατρική έχει την εξουσία να χαρακτηρίζει τα παράπονα ενός αρρώστου θεμιτή, νόμιμη αρρώστια, να χαρακτηρίζει κάποιον άλλον άρρωστο καίτοι ο ίδιος δεν παραπονιέται, και ν αρνείται σε έναν τρίτο την κοινωνική αναγνώριση του πόνου, της αναπηρίας και του θανάτου του22. Η ιατρική στιγματίζει τον πόνο κάποιου ως «απλώς υποκειμενικό»1, τη διαταραχή κάποιου ως προσποιητή24και μερικούς θανάτους - α ν και όχι άλλους- ως αυτοκτονίες25. Ο δικαστής καθορίζει τι είναι νόμιμο και ποιος είναι ένοχος26. Ο ιερέας ορίζει τι είναι ιερό και ποιος έχει παραβιάσει ένα ταμπού. Ο γιατρός αποφαίνεται τι είναι σύμπτωμα και ποιος είναι άρρωστος. Είναι ένας εργολάβος της ηθικής27που του έχουν παραχωρήσει ανακριτικές εξουσίες, για ν ανακαλύπτει στραβά που πρέπει να διορθωθούν2. Η ιατρική, όπως όλες οι σταυροφορίες, δημιουργεί μία νέα ομάδα παρείσακτων κάθε φορά που στοιχειοθετεί μία νέα διάγνωση29. Η ηθική είναι εξ ίσου σύμφυτη με την αρρώστια όσο είναι με το έγκλημα ή την αμαρτία. Σε πρωτόγονες κοινωνίες, ήταν φανερό ότι για ν ασκήσει κάποιος την ιατρική, θα έπρεπε πρώτα να του αναγνωριστεί ηθική δύναμη. Κανένας δεν θα ζητούσε λογαριασμό από τον σαμάνο, αν δεν του είχε αναγνωρίσει την ικανότητα να ξεχωρίζει τα κακά πνεύματα από τα καλά. Σε ανώτερους πολιτισμούς, η δύναμη του γιατρού μεγαλώνει. Σήμερα, ασκούν την ιατρική ειδικοί πλήρους απασχόλησης, που ασκούν έλεγχο σε τεράστιους πληθυσμούς δια μέσου γραφειοκρατικών θεσμών. Οι ειδικοί αυτοί σχηματίζουν επαγγελματικές κλίκες, που ασκούν απαράμιλλο έλεγχο πάνω στη δουλειά τους11. Σε αντίθεση με τα εργατικά συνδικάτα, οι επαγγελματικές αυτές κλίκες οφείλουν την αυτονομία τους σε μία χαριστική παραχώρηση- δεν κατέκτησαν τίποτε με αγώνες. Σε αντίθεση με τις συντεχνίες, που καθορίζουν μόνο ποιος θα δουλέψει και πώς, οι κλίκες αυτές καθορίζουν και τι δουλειά πρέπει να γίνει. Στις Η.Π.Α., το ιατρικό επάγγελμα οφείλει την υπέρτατη εξουσία που κατέχει στη μεταρρύθμιση των ιατρικών σχολών λίγο πριν τον Α Παγκόσμιο Πόλεμο. Το ιατρικό επάγγελμα φανερώνει, σ έναν επιμέρους τομέα, τον έλεγχο πάνω στη δομή της ταξικής εξουσίας που έχουν αποκτήσει οι ελίτ των

32 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ πτυχιούχων πανεπιστημίου. Μόνον οι γιατροί «γνωρίζουν» τώρα τι αποτελεί αρρώστια, ποιος είναι άρρωστος και τι πρέπει να γίνει στον άρρωστο, καθώς και σ εκείνους που οι γιατροί θεωρουν πως διατρέχουν ιδιαίτερο κίνδυνο. Παραδόξως, η Δυτική ιατρική, που επέμεινε να κρατήσει την εξουσία της ξέχωρα από τον νόμο και τη θρησκεία, την έχει τώρα επεκτείνει πρωτοφανώς. Σε ορισμένες βιομηχανικές κοινωνίες, οι κοινωνικοί χαρακτηρισμοί έχουν ιατρικοποιηθεί σε σημείο τέτοιο, που κάθε παρέκκλιση πρέπει να έχει έναν ιατρικό χαρακτηρισμό. Έτσι, η έκλειψη της ρητής ηθικής συνιστώσας από την ιατρική έχει δώσει στους Ασκληπιάδες ολοκληρωτική εξουσία 2. Ο χωρισμός της ιατρικής από την ηθική, έχει υποστηριχθεί με το επιχείρημα ότι οι εννοιακές κατηγορίες της ιατρικής, σε αντίθεση προς τις εννοιακές κατηγορίες του νόμου και της θρησκείας, στηρίζονται σε επιστημονικές βάσεις, που δεν επιδέχονται ηθική αξιολόγηση. Η ιατρική ηθική έχει δοθεί, με τη Θεία Χάρη, σ έναν εξειδικευμένο κλάδο που εναρμονίζει τη θεωρία με την τρέχουσα πρακτική. Τα δικαστήρια και ο νόμος, όταν δεν χρησιμοποιούνται για να ενισχύσουν τη μονοπωλιακή εξουσία των Ασκληπιάδων, μετατρέπονται σε πορτιέρηδες των νοσοκομείων, που επιλέγουν τους πελάτες οι οποίοι ικανοποιούν τις απαιτήσεις των γιατρών. Τα νοσοκομεία μετατρέπονται σε μνημεία ναρκισσιστικής επιστημοσύνης, σε συμπαγείς εκφράσεις των επαγγελματικών προκαταλήψεων που ήταν του συρμού όταν τέθηκε ο θεμέλιος λίθος τους αλλά είναι συχνά ξεπερασμένες όταν τα νοσοκομεία αρχίζουν να λειτουργούν. Το τεχνικό εγχείρημα του γιατρού αξιώνει εξουσία απαλλαγμένη από ηθική αξιολόγηση. Είναι φανερό ότι μέσα σ ένα τέτοιο γενικό πλαίσιο μπορεί εύκολα να συγκαλυφθεί το ζήτημα της κοινωνικής ιατρογένεσης που απασχολεί εμένα. Έτσι, βλέπουν την ιατρική βλάβη, που επιφέρεται με τη μεσολάβηση της πολιτείας, σαν κάτι σύμφυτο με το ιατρικό λειτούργημα- και αντιμετωπίζουν τους επικριτές της ιατρικής σαν σοφιστές, που προσπαθούν να δικαιολογήσουν την εισβολή των κοινών ανθρώπων στον χώρο ευθύνης των γιατρών. Γι αυτό ακριβώς είναι επιτακτική ανάγκη να κάνουμε μία ανασκόπηση της κοινωνικής ιατρογένεσης που θ απευθύνεται στον πολύ κόσμο. Ο ισχυρισμός ότι η περίθαλψη και η θεραπεία δεν επιδέχονται ηθική αξιολόγηση αποτελεί μία κατάφωρα κακόβουλη ανοησίατα ταμπού που προστατεύουν την ανεύθυνη ιατρική αρχίζουν να κλονίζονται. Η ιατρικοποίηση τον προϋπολογισμού Το πιο πρόχειρο στοιχείο που μας δείχνει ξεκάθαρα την ιατρικοποίηση της ζωής είναι το μερίδιο του ετήσιου εισοδήματος που ξοδεύεται με εντολή ιατρού. Στις Η.Π.Α. πριν το 1950 το ποσό αυτό ήταν μικρότερο από το εισόδημα ενός μηνός, αλλά κατά τα μέσα της δεκαετίας του 1970 ξοδευόταν για την αγορά/ μίσθωση ιατρικών υπηρεσιών το ισοδύναμο πέντε με επτά εβδομαδιαίων αποδοχών του μέσου εργάτη. Οι Η.Π.Α. δαπανούν τώρα γύρω στα

33 ΙΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ 95 δισεκατομμύρια δολάρια τον χρόνο για υγειονομική περίθαλψη, ήτοι γύρω στα 8,4% του ακαθάριστου εθνικού προϊόντος (Α.Ε.Π.) του 1975, από 4,5% που ήταν το 19623*. Κατά την περασμένη εικοσαετία, ενώ ο δείκτης τιμών στις Η.Π.Α. ανέβηκε κατά 74% περίπου, το κόστος της ιατρικής περίθαλψης αυξήθηκε κατά 330%. Μεταξύ 1950 και 1971, οι δημόσιες δαπάνες για την υγειονομική ασφάλιση δεκαπλασιάστηκαν, οι αποζημιώσεις των ιδιωτικών ασφαλίσεων οκταπλασιάστηκαν'7 και οι άμεσες χρηματικές πληρωμές περίπου τριπλασιάστηκαν *. Σε συνολικές δαπάνες, άλλες χώρες, όπως η Γαλλία και η Γερμανία, συμβάδισαν με τις Η.Π.Α. Σ όλες τις βιομηχανικές χώρες, ατλαντικές, σκανδιναβικές ή ανατολικοευρωπάίκές, ο ρυθμός αύξησης των δαπανών του υγειονομικού τομέα ήταν ταχύτερος από τον ρυθμό αύξησης του Α.Ε.Π.41. Και αν ακόμα αφήσουμε κατά μέρος τον πληθωρισμό, οι ομοσπονδιακές δαπάνες των Η.Π.Α. για την υγεία αυξήθηκαν, μεταξύ 1969 και 1974, περισσότερο από 40%4:. Επιπλέον, η ιατρικοποίηση του εθνικού προϋπολογισμού δεν είναι προνόμιο των πλούσιων χωρών: στην Κολομβία, χώρα φτωχή που ευνοεί σκανδαλωδώς τους πλουσίους της, το ποσοστό Α.Ε.Π., όπως στην Αγγλία, είναι μεγαλύτερο του 10%4'. Αυτό έχει εν μέρει πλουτίσει τους γιατρούς που, μέχρι τη Γαλλική Επανάσταση, κέρδιζαν το ψωμί τους δουλεύοντας όπως όλοι οι άλλοι τεχνίτες. Υπήρχαν και λίγοι που ζούσαν πάντα πλουσιοπάροχα, μα οι πιο πολλοί πεθαίνανε στην ψάθα. Η παροιμία «Λίγοι δικηγόροι πεθαίνουν καλά, λίγοι γιατροί ζουν καλά», υπάρχει, με ελάχιστες παραλλαγές, στις περισσότερες ευρωπαϊκές γλώσσες. Τώρα, οι γιατροί έχουν πιάσει την κορυφή, και, στις καπιταλιστικές χώρες, η κορυφή αυτή είναι όντως υψηλή. Κι όμως, θα ήταν ανακριβές να επιρρίψουμε την πληθωριστική χρήση ιατρικής περίθαλψης στην πλεονεξία των γιατρών. Πολύ μεγαλύτερο μέρος από τις αυξημένες αυτές δαπάνες πήγε σ ένα λεφούσι διαφόρων γραφειοκρατών της υγείας με πομπώδη διπλώματα, που άρχισαν ν αποφοιτούν από τα αμερικανικά πανεπιστήμια τη δεκαετία του 1950: σε ανθρώπους με μάστερ στην εποπτεία περίθαλψης ή με ντοκτορά στη διοίκηση νοσοκομείου, καθώς και στους καινούργιους γραφειοκράτες που καταλαμβάνουν όλες τις παρακατιανές θέσεις. Το κόστος των διοικητικών εξόδων για έναν άρρωστο, οι φάκελοί του και οι επιταγές που δίνει και παίρνει, απορροφούν πιθανόν το 1/ 4 κάθε δολαρίου που πληρώνει44. Τα πιο πολλά, πηγαίνουν στους τραπεζίτες σε ορισμένες περιπτώσεις, τα λεγάμενα «δικαιολογημένα» διοικητικά έξοδα των ασφαλιστικών εταιρειών που καλύπτουν την ιατρική περίθαλψη έχουν αυξηθεί και φτάσει στο 70% των πληρωμών που γίνονται σε εμπορικούς φορείς. Ακόμα μεγαλύτερη σημασία έχει η νέα προκατάληψη υπέρ της υψηλού κόστους νοσοκομειακής περίθαλψης. Από το 1950 και μετά, το κόστος της ημερήσιας περίθαλψης ενός ασθενούς σ ένα δημοτικό νοσοκομείο των Η.Π.Α. έχει αυξηθεί κατά 500%4ί. Το κόστος περίθαλψης ενός ασθενούς στα

34 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ μεγαλύτερα πανεπιστημιακά νοσοκομεία έχει αυξηθεί ακόμη πιο εντυπωσιακά: έχει τριπλασιασθεί μέσα σε μία οκταετία. Τα διοικητικά έξοδα έχουν ανέβει στα ύψη: έχουν εφταπλασιασθεί σε σχέση με το Τα εργαστηριακά έξοδα έχουν πενταπλασιασθεί, ενώ οι ιατρικοί μισθοί έχουν μόλις διπλασιασθεί στο ίδιο χρονικό διάστημα44. Η κατασκευή νοσοκομείων κοστίζει τώρα πάνω από δολάρια ανά κρεβάτι, και από τα χρήματα αυτά τα 2/ 3 δαπανώνται για την αγορά μηχανολογικού εξοπλισμού, που απαρχαιώνεται σε λιγότερο από μία δεκαετία47. Οι ρυθμοί αυτοί είναι σχεδόν διπλάσιοι από εκείνους που σχετίζονται με την αύξηση του κόστους και την απαρχαίωση των πιο σύγχρονων οπλικών συστημάτων. Οι υπερβάσεις προϋπολογισμού στα προγράμματα του υπουργείου Υγείας, Παιδείας και Πρόνοιας είναι μεγαλύτερες από τις αντίστοιχες του Πενταγώνου. Μεταξύ 1968 και 1970, οι δαπάνες για την Medicaid [Ιατρική βοήθεια] έχουν αυξηθεί τρεις φορές γρηγορότερα από τον αριθμό των περιθαλπομένων. Μέσα στην περασμένη τετραετία, τα χρήματα που παίρνουν τα νοσοκομεία από τις ασφάλειες έχουν περίπου δεκαπλασιασθεί, οι δε αμοιβές των γιατρών έχουν αυξηθεί με ταχύτητα σχεδόν διπλάσια από την προγραμματισθείσα4". Είναι πρωτοφανής αυτή η αδιάπτωτη οικονομική ανάπτυξη στη μη στρατιωτική οικονομία. Είναι, συνεπώς, ειρωνεία που, κατά τη διάρκεια της ανεπανάληπτης αυτής ανάπτυξης της οικονομικής δραστηριότητας στην υγειονομική περίθαλψη, οι Η.Π.Α. κέρδισαν μιαν ακόμη «πρωτιά». Λίγο αφ ότου άρχισε η ανάπτυξη αυτή, το προσδόκιμο ζωής των ενηλίκων αρρένων στις Η.Π.Α. άρχισε να μειώνεται και αναμένεται να μειωθεί ακόμη περισσότερο. Το ποσοστό θνησιμότητας των αρρένων Αμερικανών, ηλικίας σαράντα πέντε με πενήντα πέντε χρονών, είναι συγκριτικά υψηλό. Από τους 100 άρρενες Αμερικανούς που φτάνουν στα σαράντα πέντε, μόνον οι 90 θα γιορτάσουν τα πεντηκοστά πέμπτα γενέθλιά τους, ενώ στη Σουηδία οι Κι όμως, Σουηδία, Γερμανία, Βέλγιο, Καναδάς, Γαλλία και Ελβετία, ανταγωνίζονται τώρα τις Η.Π.Α.: το ποσοστό θνησιμότητας των ενηλίκων αρρένων, σ αυτήν ειδικά την ηλικία, και οι συνολικές ιατρικές δαπάνες, ανέρχονται ταχύτατα στις χώρες αυτές40. Η εντυπωσιακή αύξηση του κόστους των υγειονομικών υπηρεσιών στις Η.Π.Α. έχει εξηγηθεί με διάφορους τρόπους: ορισμένοι την αποδίδουν στον ανορθολογικό σχεδιασμό51, άλλοι στο υψηλό κόστος των καινούργιων μαραφετιών που θέλουν να βλέπουν οι άνθρωποι στα νοσοκομεία52. Προς το παρόν, η πιο κοινά αποδεκτή εξήγηση την συνδέει με την ολοένα αυξανόμενη προπληρωμή υπηρεσιών. Τα νοσοκομεία εγγράφουν στους καταλόγους τους αρρώστους με γερή ασφάλεια και, αντί να χορηγούν παλιά, αποτελεσματικά και φθηνά προϊόντα, υποκύπτουν στο οικονομικό κίνητρο και βρίσκουν καινούργιους, ολοένα δαπανηρότερους τρόπους να κάνουν τη δουλειά τους. Η αύξηση των δαπανών αποδίδεται στην αλλαγή των χορηγούμενων προϊόντων, και όχι στην αύξηση των μισθών των εργαζομένων ούτε στην

35 ΙΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ κακοδιαχείριση ούτε στην έλλειψη σύγχρονου μηχανολογικού εξοπλισμού5. Από την άποψη αυτή, η αλλαγή στα προϊόντα (ραίνεται ότι οφείλεται ακριβώς στη μεγαλύτερη ασφαλιστική κάλυψη, που παρακινεί τα νοσοκομεία να χορηγούν προϊόντα ακριβότερα από όσο πράγματι θέλει, έχει ανάγκη ή θα ήταν πρόθυμος να πληρώσει από την τσέπη του ο πελάτης. Τα χρήματα που πληρώνει από την τσέπη του του (ραίνονται ολοένα πιο λίγα, καίτοι οι υπηρεσίες που παρέχονται από τα νοσοκομεία γίνονται ολοένα πιο δαπανηρές. Γι αυτό, η ασφάλιση για υψηλού κόστους ιατρική περίθαλψη είναι μία αυτοενισχυόμενη διαδικασία, που κάνει τους παρέχοντες την περίθαλψη να διαχειρίζονται ολοένα περισσότερα χρήματα54. Σαν αντίδοτο σ αυτό, ορισμένοι επικριτές της σύγχρονης ιατρικής συστήνουν να διαφωτιστούν οι καταναλωτές για τα ζητήματα του κόστους55- άλλοι, που δεν έχουν εμπιστοσύνη στον αυτοέλεγχο των μη ειδικών, προτείνουν να βρεθούν τρόποι που θα κάνουν τους παραγωγούς να μειώσουν το κόστος54. Οι γιατροί, υποστηρίζουν οι δεύτεροι, θα όριζαν φάρμακα και εν γένει αγωγή πιο υπεύθυνα και πιο οικονομικά αν πληρώνονταν (όπως οι παθολόγοι στη Βρετανία) σε βάση «κατά κεφαλήν», που θα τους έδινε ένα πάγιο ποσό για τη συντήρηση της υγείας των πελατών τους, αντί να εργάζονται όπως τώρα και να παίρνουν ξεχωριστή αμοιβή για κάθε υπηρεσία που παρέχουν. Μα όπως όλα τα τέτοια γιατρικά, η κατά κεφαλήν αμοιβή αυξάνει την ιατρογόνο γοητεία που ασκεί η παροχή υγειονομικής περίθαλψης. Οι άνθρωποι παραιτούνται και από την ίδια τους τη ζωή, για να πάρουν όσο μπορούν περισσότερη θεραπευτική αγωγή. Στην Αγγλία, η Εθνική Υγειονομική Υπηρεσία προσπάθησε, ανεπιτυχώς, να διασφαλίσει ότι η διόγκωση των εξόδων δεν θα επηρεάζεται τόσο από εμφανείς κοροϊδίες57. Ο Νόμος για την Εθνική Υγειονομική Υπηρεσία του 1946 θέσπισε ότι όλοι, ως άνθρωποι, έχουν δικαίωμα στην υγειονομική περίθαλψη. Υποτέθηκε ότι οι ανάγκες των ανθρώπων σε υγειονομική περίθαλψη είναι πεπερασμένες και ποσοτικώς καθορίσιμες, ότι η κάλπη είναι το καταλληλότερο μέρος για να λαμβάνονται οι αποφάσεις για τον συνολικό προϋπολογισμό για την υγεία και ότι οι γιατροί είναι οι μόνοι αρμόδιοι να καθορίζουν τα μέσα που θα καλύπτουν τις ανάγκες των ασθενών. Αλλά οι ανάγκες, όπως τις υπολογίζουν οι γιατροί, αποδείχθηκε πως είναι και στην Αγγλία εξ ίσου πολλές όπως σε όλες τις άλλες χώρες. Η κύρια ελπίδα για την επιτυχία του συστήματος υγειονομικής περίθαλψης στην Αγγλία βασιζόταν στην πεποίθηση ότι οι Άγγλοι θα ήταν ικανοί να ρυθμίσουν την προσφορά. Μέχρι το 1972 περίπου, τα κατάφεραν, «με μέσα κατά κάποιο τρόπο τόσο αμείλικτα μα που γενικά θεωρούνται πιο αποδεκτά όπως η δυνατότητα των ασθενών να πληρώνουν», όπως έγραψε ένας μελετητής, γνώστης των οικονομικών της υγειονομικής περίθαλψης στην Αγγλία58. Έ ω ς τότε, οι δαπάνες για την υγειονομική περίθαλψη κρατήθηκαν κάτω από το 6% του Α.Ε.Π., ήτοι στο 10% των δημοσίων δαπανών. Η ιδιωτική ιατρική πρακτική πήρε μόλις το 4%,

36 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ ενώ πριν έπαιρνε τα μισά από τις συνολικές δαπάνες περίθαλψης. Οι άμεσες επιβαρύνσεις στους ασθενείς κρατήθηκαν στο εντυπωσιακά χαμηλό ποσοστό του 5% των συνολικών δαπανών. Αλλά αυτή η αυστηρή εμμονή στην ισότητα εμπόδισε μόνο τις εντυπωσιακές σπατάλες για φανταχτερά μπιχλιμπίδια που διευκόλυναν το ξεκίνημα των δημόσιων επικρίσεων στις Η.Π.Α. Από το 1972 και μετά, η Υγειονομική Υπηρεσία στη Βρετανία υπέστη μία τραυματική αλλαγή, για περίπλοκους οικονομικούς και πολιτικούς λόγους. Η αρχική επιτυχία της Υγειονομικής Υπηρεσίας και η παρούσα πρωτοφανής αταξία που επικρατεί στο σύστημα υγειονομικής περίθαλψης καθιστούν αδύνατη κάθε πρόβλεψη για το μέλλον. Η αποϊατρικοποίηση της υγειονομικής περίθαλψης είναι και εκεί εξ ίσου απαραίτητη όπως σ όλες τις άλλες χώρες. Κι όμως, παραδόξως, η Αγγλία είναι μία από τις λίγες βιομηχανικές χώρες στην οποία δεν έχει ακόμα μειωθεί το προσδόκιμο ζωής των ενήλικων αρρένων εν τούτοις, οι χρόνιες παθήσεις αυτής της πληθυσμιακής ομάδας έχουν ήδη εμφανίσει μία αύξηση παρόμοια μ εκείνη που είχε παρατηρηθεί πριν μία δεκαετία στην αντίπερα όχθη του Ατλαντικού. Είναι πιο δύσκολο να βρούμε στοιχεία για το κόστος της υγειονομικής περίθαλψης στην Ε.Σ.Σ.Δ. Ο κατά κεφαλήν αριθμός γιατρών και ημερών σε νοσοκομείο φαίνεται πως διπλασιάστηκε μεταξύ 1960 και 1972, οι δε συνολικές δαπάνες, κατά το ίδιο χρονικό διάστημα, φαίνεται πως αυξήθηκαν κατά 260%59. Το κυριότερο επιχείρημα υπέρ της ανωτερότητας της σοβιετικής ιατρικής (ραίνεται πως εξακολουθεί να είναι «η πρόληψη η εγγενής στο κοινωνικό σύστημα» αλλά αυτό δεν επηρεάζει τον σχετικό όγκο των ασθενειών ή της περίθαλψης συγκριτικά με τις άλλες βιομηχανικές χώρες που βρίσκονται στο ίδιο επίπεδο οικονομικής ανάπτυξης με την Ε.Σ.Σ.Δ.60. Από την άλλη μεριά, η θεωρία που ήθελε τον μαρασμό της θεραπευτικής να συμβαδίσει με τον μαρασμό του κράτους χαρακτηρίστηκε αίρεση το 1932, και έκτοτε παραμένει αίρεση61. Τα διαφορετικά πολιτικά συστήματα ταξινομούν διαφορετικά τις αρρώστιες και δημιουργούν έτσι διαφορετικές εννοιακές κατηγορίες ζήτησης, προσφοράς και αναγκών που δεν καλύπτονται6. Ανεξάρτητα όμως από το τι θεωρεί το καθένα αρρώστια, οι δαπάνες για θεραπεία αυξάνουν με εφάμιλλο ρυθμό. Οι Ρώσοι, λόγου χάρη, περιορίζουν νομοθετικά τις ψυχασθένειες που χρήζουν νοσοκομειακής περίθαλψης: επιτρέπουν να διατίθεται για τέτοια περιστατικά μόνο το 10% του συνόλου των κρεβατιών65. Αλλά για ένα δεδομένο Α.Ε.Π., όλες οι βιομηχανικές χώρες δημιουργούν μία παρεμφερή εξάρτηση από τον γιατρό, ανεξάρτητα από την ιδεολογία τους και τη νοσολογία που συνεπάγονται οι πεποιθήσεις τους. (Φυσικά, ο καπιταλισμός έχει αποδείξει ότι μπορεί να το κάνει με πολύ υψηλότερο κοινωνικό κόστος65.) Στα μέσα της δεκαετίας του 1970, αυτό που κυρίως επιβάλλει περιορισμούς στην επαγγελματική δραστηριότητα των γιατρών είναι παντού η ανάγκη για μείωση του κόστους.

37 ΙΒΑΝ ΙΛΛ1ΤΣ Το ποσοστό του εθνικού πλούτου που διοχετεύεται σε γιατρούς και δαπανάται υπό τον έλεγχό τους διαφέρει από χώρα σε χώρα και κυμαίνεται πάνωκάτω μεταξύ του 1/10 και του 1/ 20 των συνολικών διαθέσιμων πόρων. Αλλά αυτό δεν θα έπρεπε να κάνει κανέναν να πιστέψει ότι οι δαπάνες για την υγεία, που επιβαρύνουν τον μέσο πολίτη στις φτωχές χώρες, διανέμονται σε αναλογία με το μέσο κατά κεφαλήν εισόδημα των χωρών αυτών. Οι περισσότεροι άνθρωποι δεν παίρνουν απολύτως τίποτα. Αν αφαιρέσουμε μόνο τα χρήματα που ξοδεύονται για την επεξεργασία του πόσιμου νερού, το 90% των συνολικών κονδυλίων που διατίθενται για την υγεία στις αναπτυσσόμενες χώρες δαπανάται όχι για εγκαταστάσεις υγιεινής αλλά για θεραπεία των αρρώστων. Το 70 με 80% του συνολικού δημόσιου προϋπολογισμού για την υγεία πηγαίνουν για τη νοσηλεία και την περίθαλψη ατόμων και όχι για υπηρεσίες που σχετίζονται με την καθαυτό δημόσια υγεία. Τα περισσότερα από τα χρήματα αυτά ξοδεύονται παντού για τα ίδια πράγματα. Ό λες οι χώρες θέλουν νοσοκομεία και πολλές τα θέλουν εφοδιασμένα με τον πιο εξεζητημένο σύγχρονο εξοπλισμό. Όσο φτωχότερη είναι μια χώρα, τόσο υψηλότερο είναι το πραγματικό κόστος κάθε πράγματος που έχει στη διάθεσή της. Μοντέρνες νοσοκομειακές κλίνες, θερμοκοιτίδες, εργαστήρια, αναπνευστικές συσκευές και χειρουργεία, κοστίζουν πολύ περισσότερο στην Αφρική από όσο στη Γερμανία ή στη Γαλλία όπου παράγονται επιπλέον, στις τροπικές χώρες παθαίνουν πιο συχνά βλάβες, η συντήρησή τους είναι πιο δύσκολη και τον περισσότερο καιρό είναι εκτός χρήσεως. Από άποψη κόστους, το ίδιο ισχύει και για τους γιατρούς, που φτιάχνονται για να ταιριάζουν με τα παραπάνω μαραφέτια. Η εκπαίδευση ενός χειρουργού ανοιχτής καρδιάς αντιπροσωπεύει την ίδια περίπου επένδυση κεφαλαίου, είτε προέρχεται από το εκπαιδευτικό σύστημα του Μεξικού είτε είναι ξάδελφος ενός βραζιλιάνου μεγαλοβιομήχανου που στέλλεται για σπουδές στο Αμβούργο με κρατική υποτροφία61. Οι Η.Π.Α. ενδέχεται να είναι χώρα φτωχή για να παρέχει αιμοκάθαρση αξίας δολαρίων το έτος σε όσους πολίτες υποστηρίζουν πως την έχουν ανάγκη, αλλά η Γκάνα είναι όντως φτωχή - δεν μπορεί να δώσει σε όλους τους πολίτες της γιατρούς για στοιχειώδη περίθαλψη6*. Το κοινωνικά κρίσιμο κόστος των υγειονομικών στοιχείων που μπορούν να χορηγούνται ισότιμα σ όλους τους πολίτες διαφέρει από χώρα σε χώρα. Όταν, όμως, χρησιμοποιούνται χρήματα από τη φορολογία για να χρηματοδοτηθούν θεραπείες ακριβότερες από το κοινωνικά κρίσιμο κόστος, το σύστημα ιατρικής περίθαλψης λειτουργεί αναπόφευκτα σαν μέσον για την καθαρή μεταβίβαση εξουσίας/ ισχύος από την πλειονότητα, που πληρώνει φόρους, στους λίγους, που επιλέγονται εξ αιτίας του πλούτου, της εκπαίδευσης ή των οικογενειακών δεσμών τους, ή εξ αιτίας του ιδιαίτερου ενδιαφέροντος που παρουσιάζουν για τον πειραματιζόμενο χειρουργό. Όταν τα 4/ 5 του πραγματικού κόστους των ιδιωτικών κλινικών στις φτω

38 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ χές χώρες της Λατινικής Αμερικής προέρχονται από τους φόρους που έχουν εισπραχθεί για να διατεθούν για εκπαίδευση των γιατρών, για ασθενοφόρα δημοσίας χρήσεως και για ιατρικό εξοπλισμό, τότε έχουμε ξεκάθαρη εκμετάλλευση69. Στην προκειμένη περίπτωση, η παροχή δημόσιου χρήματος για τους λίγους είναι καταφανώς άδικη, γιατί η δυνατότητα να πληρώσει ο πολίτης από την τσέπη του ένα μέρος των συνολικών δαπανών θεραπείας αποτελεί προϋπόθεση για να δώσει τα υπόλοιπα ο ασφαλιστικός φορέας. Αλλά η εκμετάλλευση δεν είναι μικρότερη σε χώρες στις οποίες ο λαός, με την εθνική υγειονομική υπηρεσία, παραχωρεί στους γιατρούς την αποκλειστική εξουσία ν αποφαίνονται ποιος «έχει ανάγκη» τις υπηρεσίες τους και υστέρα διασπαθίζουν το δημόσιο χρήμα για να πειραματιστούν ή να εξασκηθούν πάνω σε κάποιους. 'Οταν ο κόσμος παραχωρεί στον γιατρό το μονοπωλιακό δικαίωμα να ορίζει τις υγειονομικές ανάγκες, απλώς διευρύνει τη βάση στην οποία μπορούν οι γιατροί να πουλουν τις υπηρεσίες τους70. Έμμεσα, οι εντυπωσιακές θεραπείες χρησιμεύουν ως δραστικά μέσα για να πείσουν τους ανθρώπους να πληρώνουν πιο πολλούς φόρους, που θα χρησιμοποιηθούν προς όφελος όλων εκείνων που οι γιατροί κρίνουν πως χρειάζονται τις υπηρεσίες τους. Από τη στιγμή που ο πρόεδρος Φρέυ της Χιλής είχε κατασκευάσει ένα μέλαθρο για ιατρικά αθλήματα, ο διάδοχός του Σαλβατόρ Αλιέντε αναγκάστηκε να υποσχεθεί ότι θα φτιάξει άλλα τρία. Το κύρος μίας ολιγάριθμης εθνικής ομάδας στις ιατρικές Ολυμπιάδες χρησιμοποιείται για ν αυξήσει τον εθισμό ολόκληρου του πληθυσμού σε θεραπευτικές σχέσεις που είναι παθογόνες σε επίπεδο πολύ βαθύτερο από τον απλό ιατρικό βανδαλισμό. Η πεποίθηση των ανθρώπων ότι δεν μπορούν να τα βγάλουν πέρα μονάχοι τους χωρίς ν απευθυνθούν σε γιατρό, προκαλεί στην υγεία τους μεγαλύτερη βλάβη από όσην είναι ποτέ δυνατόν να προκαλέσουν οι γιατροί προσφέροντάς τους τις υπηρεσίες τους. Μόνο στην Κίνα τουλάχιστον σε πρώτη ματιά φαίνεται να εμφανίζεται μία αντίθετη τάση: η στοιχειώδης περίθαλψη παρέχεται από μη επαγγελματίες τεχνικούς της υγείας, με τη συνδρομή μαθητευομένων, που παρατούν την κανονική τους δουλειά στο εργοστάσιο όταν καλούνται να βοηθήσουν ένα μέλος της ταξιαρχίας τους71. Διατροφή, περιβαλλοντική υγιεινή και έλεγχος των γεννήσεων έχουν απαράμιλλα βελτιωθεί. Τα επιτεύγματα της Κίνας στον υγειονομικό τομέα κατά τα τέλη της δεκαετίας του 1960 έχουν αποδείξει, μάλλον τελεσίδικα, μία αλήθεια που από καιρό συζητιόταν: ότι σχεδόν όλα τα αποδεδειγμένους αποτελεσματικά τεχνικά υγειονομικά μέσα μπορούν, μέσα σε λίγους μήνες, να τα μάθουν και επιδέξια να τα χειρίζονται εκατομμύρια μη ειδικοί. Παρά τις επιτυχίες αυτές, η ορθόδοξη προσκόλληση στα Δυτικά ορθολογικά όνειρα με μαρξιστική αμφίεση ενδέχεται τώρα να καταστρέψει ό,τι πέτυχε ο συνδυασμός της πολιτικής αρετής και του πατροπαράδοτου πραγματισμού. Η αγάπη για την τεχνολογική πρόοδο και τη συγκε-

39 I BAN ΙΛΛΙΤΣ ντροποίηση αντανακλάται ήδη στις τάσεις για εξάπλωση της επαγγελματικής ιατρικής περίθαλψης. Η Κίνα δεν έχει μόνον ένα παράίατρικό σύστημα αλλά και ένα ιατρικό προσωπικό που η κατάρτισή του είναι γνωστό πως δεν υστερεί σχεδόν σε τίποτε από την κατάρτιση των γιατρών όλου του κόσμου και που το παραδέχονται ως ισάξιό τους οι γιατροί απανταχού της γης. Το μεγαλύτερο μέρος των επενδύσεων που έγιναν στην υγεία την περασμένη τετραετία φαίνεται πως δόθηκε για την περαιτέρω ανάπτυξη αυτού του εξαιρετικά καταρτισμένου και καθ όλα ορθόδοξου ιατρικού επαγγέλματος, που αποκτά ολοένα μεγαλύτερη δύναμη στη χάραξη της πολιτικής για την υγεία ολόκληρου του πληθυσμού. Η «ξυπόλυτη ιατρική» χάνει τον αυτοσχέδιο, ημιανεξάρτητο, πατροπαράδοτο αγροτικό της χαρακτήρα και ενσωματώνεται σε μία ενιαία τεχνοκρατία της υγειονομικής περίθαλψης. Προσωπικό με πανεπιστημιακά πτυχία διδάσκει, εποπτεύει και συμπληρώνει τον τοπικά εκλεγμένο θεραπευτή. Αυτή η ανάπτυξη της επαγγελματικής ιατρικής στην Κίνα, που προωθείται για ιδεολογικούς λόγους, θα πρέπει συνειδητά να χαλιναγωγηθεί στο εγγύτατο μέλλον, αν οι Κινέζοι θέλουν να συνεχίσει να υπάρχει απλώς σαν αντισταθμιστικό συμπλήρωμα και να μην εμποδίζει την υψηλού επιπέδου αυτοπερίθαλψη72. Αφού δεν έχουμε συγκρίσιμα στατιστικά στοιχεία, ό,τι και αν πούμε για την ιατρική οικονομία της Κίνας αποτελεί εικασία. Αλλά δεν υπάρχει κανένας λόγος να πιστέψουμε ότι οι αυξήσεις δαπανών στη φαρμακευτική, νοσοκομειακή και επαγγελματική ιατρική είναι στην Κίνα μικρότερες από όσο στις άλλες χώρες. Προς το παρόν, εν τούτοις, μπορούμε να υποστηρίξουμε ότι στην Κίνα η σύγχρονη ιατρική ήταν πολύ λίγο διαδεδομένη στις αγροτικές περιοχές, οπότε οι πρόσφατες αυξήσεις ανέβασαν αξιόλογα τα επίπεδα υγείας και έκαναν πιο ισότιμη την προσπέλαση στην περίθαλψη7'. Σε όλες τις χώρες, η ιατρικοποίηση του προϋπολογισμού συνδέεται με σαφέστατη εκμετάλλευση στα πλαίσια της κρατούσας ταξικής δομής. Αναμφίβολα, η κυριαρχία των καπιταλιστικών ολιγαρχιών στις Η.Π.Α.74, η υπεροψία των νέων μανδαρίνων στη Σουηδία75, η δουλοπρέπεια και ο εθνοκεντρισμός των επαγγελματιών της Μόσχας76και η ομάδα πίεσης των Αμερικανικών Ιατρικών και Φαρμακευτικών Συλλόγων77, καθώς και η νέα αύξηση της δύναμης των συνδικάτων στον υγειονομικό τομέα7*, αποτελούν δυσκολοξεπέραστα εμπόδια, αν θέλουμε να κατανείμουμε τις δαπάνες με βάση τα συμφέροντα των αρρώστων και όχι των αυτοδιορισμένων επιστατών τους. Αλλά ο θεμελιώδης λόγος για τον οποίο οι πολυδάπανες αυτές γραφειοκρατίες αποτελούν μία άρνηση της υγείας σχετίζεται όχι με την πραγματική αλλά με τη συμβολική τους λειτουργία: όλες τους αξιώνουν επιτακτικά ν αναλάβουν κάποιοι άλλοι την επιδιόρθωση και τη συντήρηση της ανθρώπινης συνιστώσας της μεγαμηχανής7 οι δε επικριτές του κρατούντος συστήματος, που προτείνουν καλύτερη και δικαιότερη παροχή των υπηρεσιών αυτών, απλώς ενισχύουν την τάση της κοινωνίας ν απασχολεί ανθρώπους σε νοσογόνες δου

40 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ λειές. Ο πόλεμος των υποστηρικτών της απεριόριστης εθνικής υγειονομικής ασφάλισης μ εκείνους που υποστηρίζουν την εθνική υγειονομική συντήρηση, καθώς και ο πόλεμος των υποστηρικτών με τους πολέμιους κάθε ιδιωτικής ιατρικής πρακτικής, μετατοπίζουν την προσοχή του κόσμου από τη ζημιά που κάνουν οι γιατροί - ο ι οποίοι προστατεύουν μία καταστροφική κοινωνική τάξη πραγμάτων στο γεγονός ότι οι γιατροί κάνουν λιγότερα από τα αναμενόμενα για να υπερασπίσουν την καταναλωτική κοινωνία. Εκτός από τον σαφή σφετερισμό ενός μεγάλου μέρους του προϋπολογισμού, το χρήμα που επεκτείνει τον ιατρικό έλεγχο στο διάστημα, στα διάφορα προγράμματα, στην εκπαίδευση, στη διατροφή ή στη σχεδίαση μηχανών και αγαθών, θα μας ρίξει αναπόφευκτα σε έναν «εφιάλτη καμωμένο από καλές προθέσεις». Το χρήμα ενδέχεται ν αποτελεί πάντα απειλή για την υγεία. Το παραπάνω από όσο πρέπει χρήμα, την καταστρέφει. Πέρα από ένα ορισμένο σημείο, αυτό που μπορεί να παραγάγει ή ν αγοράσει το χρήμα, περιορίζει την έκταση της «ζωής» που έχουμε επιλέξει εμείς οι ίδιοι. 'Οχι μόνον η παραγωγή, αλλά και η κατανάλωση επιδεινώνει τη στενότητα χρόνου, χρήματος και επιλογών. Συνεπώς, η αίγλη των ιατρικών βασικών αγαθών υπονομεύει οπωσδήποτε την υγεία των ανθρώπων που σε ένα δεδομένο περιβάλλον εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από το έμφυτο και επίκτητο σθένος τους*. Ό σο πιο πολύ χρόνο, μόχθο και θυσίες αφιερώνει ένας λαός για να παράγει ιατρική ως εμπόρευμα, τόσο πιο σημαντικό θα είναι το παραπροϊόν: δηλαδή η πλάνη ότι η κοινωνία έχει κάπου φυλαγμένο ένα απόθεμα υγείας που μπορεί να το αξιοποιήσει και να το διοχετεύσει στην αγορά". Το χρήμα λειτουργεί αρνητικά, όταν λειτουργεί ως δείκτης της υποβάθμισης των αγαθών και των υπηρεσιών που δεν μπορούν ν αγοραστούν83. Όσο μεγαλύτερο είναι το τίμημα που πληρώνουμε για να πετύχουμε την ευεξία, τόσο μεγαλύτερο πολιτικό βάρος έχει η απαλλοτρίωση της προσωπικής μας υγείας. Η εισβολή των φαρμάκων Οι γιατροί δεν είναι απαραίτητοι για να ιατρικοποιηθούν83" τα φαρμακευτικά προϊόντα μιας κοινωνίας84. Ακόμη και χωρίς πάρα πολλά νοσοκομεία και ιατρικές σχολές, μία κουλτούρα μπορεί να δεχθεί την εισβολή των φαρμάκων. Κάθε κουλτούρα έχει τα δηλητήρια, τα ιαματικά μέσα, τα εικονικά φάρμακα (placebo*) και τα τελετουργικά σκηνικά για τη χρησιμοποίησή τους 1. Τα περισσότερα απ αυτά προορίζονται μάλλον για τους υγιείς παρά για τους αρρώστους86. Τα ιατρικά φαρμακευτικά προϊόντα ισχύος καταστρέφουν εύκολα το ιστορικά καθιερωμένο πρότυπο που εναρμονίζει κάθε κουλτούρα με τα δηλητήριά της συνήθως, κάνουν πιο πολύ κακό παρά καλό στην υγεία και εν τέλει εδραιώνουν μία νέα αντίληψη, με βάση την οποία οι άνθρωποι αντιμετωπίζουν το σώμα τους σαν μηχανή που μπορούν να την κου-

41 ΙΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ μαντάρουν με μηχανικά μέσα και με χειριστήριους διακόπτες*7. Κατά τη δεκαετία του 1940, λίγες συνταγές που γράφονταν στο Χιούστον ή στη Μαδρίτη θα μπορούσαν να δοθούν στο Μεξικό, με εξαίρεση στη zona rosa της Πόλης του Μεξικού, όπου τα μεγάλα διεθνή φαρμακεία ανθούν πλάι στις διάσημες μπουτίκ και τα μεγάλα ξενοδοχεία. Σήμερα, το φαρμακείο οποιουδήποτε μεξικάνικου χωριού διαθέτει τριπλάσια σκευάσματα από όσα ένα φαρμακείο στις Η.Π.Α. Στην Ταϊλάνδη * και στη Βραζιλία, οι κατασκευαστές που αρμενίζουν με σημαίες ευκαιρίας απιθώνουν στα φαρμακεία πολλά σκευάσματα που αλλού θεωρούνται απαρχαιωμένα, ή είναι παράνομα πλεονάσματα ή σκαρταδούρα. Την περασμένη δεκαετία, ενώ λίγες πλούσιες χώρες άρχισαν να θέτουν υπό έλεγχο τη ζημία, τη σπατάλη και την εκμετάλλευση που προκαλούσε η νόμιμη προώθηση φαρμακευτικών προϊόντων από τους γιατρούς τους, οι γιατροί στο Μεξικό, στη Βενεζουέλα και στο Παρίσι ακόμη, συναντούσαν δυσκολίες μεγαλύτερες από κάθε άλλη φορά στην προσπάθειά τους να πάρουν πληροφορίες για τις παρενέργειες των φαρμακευτικών προϊόντων που σύστηναν*. Μόλις πριν μία δεκαετία, όταν τα φαρμακευτικά προϊόντα σχετικώς σπάνιζαν στο Μεξικό, όταν οι άνθρωποι ήταν φτωχοί, και τους πιο πολλούς αρρώστους τούς φρόντιζαν οι γιαγιάδες ή οι βοτανολόγοι, τα φαρμακευτικά παρασκευάσματα έφταναν συσκευασμένα και συνοδευόμενα από ένα ενημερωτικό φυλλάδιο. Σήμερα, τα φαρμακευτικά προϊόντα είναι πιο πολλά, πιο δραστικά και πιο επικίνδυνα πουλιούνται από την τηλεόραση και το ραδιόφωνο- άνθρωποι που έχουν φοιτήσει στο σχολείο ντρέπονται που εξακολουθούν να έχουν εμπιστοσύνη στον αζτέκο θεραπευτή- το δε ενημερωτικό φυλλάδιο έχει αντικατασταθεί από την τυποποιημένη επιγραφή «Χορηγείται κατόπιν ιατρικής συνταγής». Το αποκύημα της φαντασίας το οποίο το φαρμακευτικό προϊόν το ιατρικοποιεί για να το εξορκίσει, στην πραγματικότητα απλώς μπερδεύει τον αγοραστή. Η προειδοποίηση να συμβουλευθεί γιατρό, κάνει τον αγοραστή να πιστέψει πως είναι ανίκανος να φροντίσει μονάχος του τον εαυτό του. Στις περισσότερες χώρες του κόσμου οι γιατροί απλούστατα δεν είναι αρκετά διασπαρμένοι σε ολόκληρη τη χώρα ώστε να επισημαίνουν τα αμφιλεγόμενα φάρμακα κάθε φορά που γίνεται λόγος γι αυτά- τις περισσότερες φορές πάλι, δεν είναι και οι ίδιοι πληροφορημένοι, ή δεν είναι καθόλου ενημερωμένοι, ώστε να συστήσουν φάρμακα με τη δέουσα περίσκεψη. Συνεπώς, το έργο του γιατρού, ιδίως στις φτωχές χώρες, έχει γίνει κοινότοπο: ο γιατρός έχει μετατραπεί σε μονότονη μηχανή συνταγογράφησης που διαρκώς γελοιοποιείται- οι περισσότεροι άνθρωποι τώρα παίρνουν τα ίδια φαρμακευτικά προϊόντα, το ίδιο στα κουτουρού, αλλά χωρίς την έγκρισή του'**. Η χλωραμφενικόλη αποτελεί καλό παράδειγμα του τρόπου με τον οποίο το να βασίζονται οι άρρωστοι στις ιατρικές συνταγές μπορεί να είναι άχρηστο για την προστασία τους- επιπλέον δε, μπορεί να βοηθήσει την κατάχρηση. Κατά τη δεκαετία του 1960, το φαρμακευτικό αυτό σκεύασμα παραγόταν

42 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ από την Parke-Davis με την ονομασία Χλωρομυκετίνη η εταιρεία αποκόμισε από αυτό το 1/ 3 των συνολικών της κερδών. Τότε, ήταν ήδη από αρκετά χρόνια γνωστό ότι άνθρωποι που παίρνουν το φαρμακευτικό αυτό σκεύασμα έχουν μία συγκεκριμένη πιθανότητα να πεθάνουν από απλασική αναιμία, μία ανίατη ασθένεια του αίματος. Ο τυφοειδής πυρετός είναι σχεδόν η μοναδική αρρώστια που, με σοβαρές επιφυλάξεις, δικαιολογεί πράγματι τη λήψη της χλωραμφενικόλης. Σε όλη τη δεκαετία του 1950 και στις αρχές της δεκαετίας του 1960, η Parke-Davis, παρά τις σοβαρές κλινικές αντενδείξεις, δαπανούσε τεράστια ποσά για να προωθήσει το φαβορί της. Γιατροί στις Η.Π.Α. σύστηναν χλωραμφενικόλη σε περίπου τέσσερα εκατομμύρια ανθρώπους τον χρόνο, για τη θεραπεία της ακμής, του βραχνιάσματος, του κοινού κρυολογήματος και άλλων ψιλοαδιαθεσιών, όπως οι μολυσμένες παρονυχίδες. Αφού ο τυφοειδής πυρετός είναι σπάνιος στις Η.Π.Α., το φαρμακευτικό αυτό σκεύασμα δεν το «είχαν ανάγκη» περισσότεροι από έναν στους τετρακόσους από όσους το πήραν. Σε αντίθεση με τη θαλιδομίδη, που προκαλεί παραμόρφωση, η χλωραμφενικόλη σκοτώνει: καθιστά τα θύματά της αόρατα- εκατοντάδες άνθρωποι πέθαναν απ αυτή στις Η.Π.Α. χωρίς να διαγνωσθεί η αιτία θανάτου τους91. Ο αυτοέλεγχος του επαγγέλματος δεν έχει λειτουργήσει ποτέ σε τέτοια ζητήματα9-, ενώ η μνήμη των γιατρών είναι, αποδεδειγμένα, ιδιαίτερα βραχύβια9. Το περισσότερο που μπορούμε να πούμε είναι ότι στην Ολλανδία, στη Νορβηγία ή στη Δανία η ρύθμιση της κυκλοφορίας των φαρμάκων από τους γιατρούς υπήρξε μερικές φορές λιγότερο αναποτελεσματική από όσο στη Γερμανία, στη Γαλλία91ή στην Ιταλία95, καθώς και ότι οι αμερικανοί γιατροί έχουν μία ιδιαίτερη άνεση να παραδέχονται τα σφάλματα του παρελθόντος και ν ακολουθούν τα καινούργια ρεύματα99. Τη δεκαετία του 1950 στις Η.Π.Α. ο έλεγχος που ασκούσαν οι ρυθμιστικές υπηρεσίες στην κυκλοφορία των φαρμακευτικών προϊόντων ήταν ασήμαντος, ο δε έλεγχος από τους γιατρούς εικονικός97. Αργότερα, κατά τη δεκαετία του 1960, ανήσυχοι δημοσιογράφοι9, γιατροί99 και πολιτικοί 1", ξεκίνησαν μια καμπάνια που έφερε στο φως τη δουλική εξάρτηση των γιατρών και των κρατικών λειτουργών από τις φαρμακευτικές εταιρείες και περιέγραψαν ορισμένα από τα επικρατέστερα πρότυπα των εγκλημάτων που διέπρατταν οι χαρτογιακάδες της ιατρικής'"'. Δυο χρόνια μετά την αποκάλυψη της δράσης της σε μία επιτροπή του Κογκρέσου, η χρήση της χλωραμφενικόλης στις Η.Π.Α. περιορίστηκε. Η Parke-Davis υποχρεώθηκε να καταχωρήσει σε όλες τις συσκευασίες τού φαρμάκου αυστηρές προειδοποιήσεις για τους ενδεχόμενους κινδύνους, καθώς και σαφείς οδηγίες για τη χρήση του. Αλλά οι προειδοποιήσεις αυτές δεν αναγράφονταν και στις συσκευασίες που προορίζονταν για εξαγωγή'"2. Το φάρμακο αυτό εξακολουθεί να χρησιμοποιείται στα τυφλά στο Μεξικό, όχι μόνον αυθαίρετα από αρρώστους αλλά και με ιατρική συνταγή- έτσι, έθρεψε μία ανθεκτική στα φάρμακα ποικιλία του βακίλου του τυφοειδούς, που εξαπλώνεται τώρα

43 I BAN 1ΛΛΙΤΣ από την Κεντρική Αμερική στον υπόλοιπο κόσμο. Έ νας γιατρός στη Λατινική Αμερική, που ήταν και πολιτικός, προσπάθησε πράγματι ν αναχαιτίσει τη φαρμακευτική εισβολή και δεν αρκέστηκε να στρατολογήσει γιατρούς για να την κάνει απλώς να φανεί πιο ευυπόληπτη. Κατά τη σύντομη προεδρική του θητεία στη Χιλή, ο δρ. Σαλβατόρ Αλιέντε103κινητοποίησε με αρκετή επιτυχία τους φτωχούς και τους ζήτησε να ορίσουν οι ίδιοι τις υγειονομικές τους ανάγκες με μικρότερη επιτυχία υποχρέωσε το ιατρικό επάγγελμα να ικανοποιεί περισσότερο τις στοιχειώδεις και λιγότερο τις προσοδοφόρες ανάγκες. Σκόπευε ν απαγορεύσει τη διακίνηση ορισμένων φαρμάκων, αν δεν είχαν πρώτα δοκιμαστεί σε πελάτες που τα είχαν αγοράσει στη Βόρειο Αμερική ή στην Ευρώπη, για όσον καιρό ίσχυε η προστατευτική διάρκεια της ευρεσιτεχνίας. Έδωσε νέα ζωή σ ένα πρόγραμμα με στόχο τον περιορισμό της εθνικής φαρμακοποιίας σε λίγες δωδεκάδες είδη, λίγο πολύ τα ίδια μ εκείνα που κουβαλούσε στο μαύρο ψάθινο καλάθι του ο ξυπόλυτος γιατρός στην Κίνα. Αξίζει να επισημάνουμε ότι, μέσα σε μία βδομάδα από τότε που κατέλαβε την εξουσία στη Χιλή η στρατιωτική χούντα (11 Σεπτεμβρίου 1973), πολλοί από τους πιο ένθερμους υποστηρικτές μίας χιλιανής ιατρικής που θα βασιζόταν περισσότερο στη δράση της κοινότητας και λιγότερο στις εισαγωγές και την κατανάλωση φαρμακευτικών σκευασμάτων δολοφονήθηκαν". Η υπερκατανάλωση φαρμακευτικών σκευασμάτων δεν περιορίζεται φυσικά στις περιοχές με λιγοστούς γιατρούς ή με φτωχούς κατοίκους. Στις Η.Π.Α., ο όγκος των κυκλοφορούντων φαρμάκων έχει εκατονταπλασιαστεί κατά τον 20ό αι.105: κάθε χρόνο καταναλώνονται τόνοι ασπιρίνης, δηλαδή σχεδόν 225 δισκία κατ άτομο1. Στην Αγγλία, μία στις δέκα νύχτες χαρίζει τον ύπνο ένα υπνωτικό χάπι, ενώ κάθε χρόνο το 19% των γυναικών και το 9% των ανδρών παίρνουν ηρεμιστικά με ιατρική συνταγή107. Στις Η.Π.Α., τα σκευάσματα που επιδρούν στο κεντρικό νευρικό σύστημα αποτελούν τον πιο γοργά αναπτυσσόμενο τομέα στη φαρμακαγορά και φτάνουν σήμερα στο 31% των συνολικών πωλήσεωντ Η εξάρτηση από ηρεμιστικά που χορηγούνται με ιατρική συνταγή έχει αυξηθεί κατά 290% από το 1962 και μετά, την ίδια περίοδο που η κατά κεφαλήν κατανάλωση αλκοολούχων ποτών αυξήθηκε μόνο κατά 23% και η εικαζόμενη κατανάλωση παράνομων οπιούχων αυξήθηκε κατά 50% περίπου 1. Σημαντική ποσότητα φαρμάκων που «σηκώνουν» και «ρίχνουν» την αποκτούν οι άνθρωποι σ όλες τις χώρες παρακάμπτοντας τον γιατρό110. Το 1975, ο ιατρικοποιημένος εθισμός"1 είναι κατά πολύ πιο διαδεδομένος από όλους τους επιλεγόμενους ή πιο εύθυμους τρόπους δημιουργίας ευεξίας112. Έ χει γίνει του συρμού να κατηγορούμε τις πολυεθνικές φαρμακευτικές εταιρείες για την αύξηση της κατάχρησης φαρμακευτικών σκευασμάτων που χορηγούνται με ιατρική συνταγή τα κέρδη τους είναι υψηλά και ο έλεγχος που ασκούν στην αγορά πρωτοφανής. Επί μία δεκαπενταετία, τα κέρδη της φαρμακοβιομηχανίας (ως επί τοις εκατό ποσοστό των πωλήσεων και της

44 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ καθαρής αξίας της εταιρείας) ξεπερνούν κατά πολύ τα κέρδη όλων των άλλων βιομηχανιών που είναι εισηγμένες στο Χρηματιστήριο Αξιών. Οι τιμές των φαρμακευτικών σκευασμάτων ελέγχονται και μαγειρεύονται: το ίδιο φιαλίδιο που πουλιέται δύο δολάρια στο Σικάγο ή στη Γενεύη όπου παρασκευάζεται, πουλιέται δώδεκα δολάρια σε μία φτωχή χώρα στην οποία δεν υπάρχει ανταγωνισμός 3. Επιπλέον, η αύξηση της τιμής είναι εκπληκτική: διαζεπίνη αξίας σαράντα δολαρίων, από τη στιγμή που θα γίνει δισκία και θα συσκευαστεί με το όνομα Βάλιουμ, πουλιέται εκατόν σαράντα φορές ακριβότερα, και εβδομήντα φορές πιο ακριβά από τη φαινοβαρβιτάλη, η οποία, κατά τους περισσότερους φαρμακολόγους, έχει τις ίδιες ενδείξεις, επενέργειες και κινδύνους114. Τα φαρμακευτικά σκευάσματα που χορηγούνται με ιατρική συνταγή είναι εμπορεύματα με συμπεριφορά διαφορετική από όλων των άλλων εμπορευμάτων: είναι προϊόντα που ο τελικός τους καταναλωτής πολύ σπάνια τα διαλέγει μόνος του 3. Οι προσπάθειες των παραγωγών να πουλήσουν στοχεύουν τον «ουσιαστικό καταναλωτή», τον γιατρό, που γράφει μεν τη συνταγή αλλά δεν πληρώνει το φάρμακο από την τσέπη του. Για να προωθήσει το Βάλιουμ, η εταιρεία Hoffman-La Roche δαπάνησε 200 εκατομμύρια δολάρια μέσα σε μία δεκαετία- πλήρωνε διακόσιους περίπου γιατρούς τον χρόνο να συγγράφουν επιστημονικά άρθρα για τις ιδιότητές του 6. Το 1973, η φαρμακοβιομηχανία στο σύνολό της δαπανούσε κατά μέσον όρο δολάρια για κάθε γιατρό, προκειμένου να διαφημίσει και να προωθήσει τα προϊόντα της, ποσό περίπου ίσο με το κόστος ενός έτους φοίτησης στην ιατρική σχολή- την ίδια χρονιά, η βιομηχανία συνεισέφερε λιγότερο από 3% στον προϋπολογισμό των ιατρικών σχολών στις Η.Π.Α."7. Το παράξενο, ωστόσο, είναι ότι η κατά κεφαλήν χρήση φαρμακευτικών σκευασμάτων που χορηγούνται με ιατρική συνταγή σ ολόκληρο τον κόσμο, φαίνεται πως έχει μικρή σχέση με την εμπορική προώθηση- συνδέεται κυρίως με τον αριθμό των γιατρών, ακόμη και στις σοσιαλιστικές χώρες, στις οποίες η εκπαίδευση των γιατρών δεν επηρεάζεται από τις διαφημίσεις των φαρμακοβιομηχανιών και η προώθηση φαρμάκων από τις εταιρείες είναι περιορισμένη " Η συνολική κατανάλωση φαρμάκων στις βιομηχανικές κοινωνίες δεν επηρεάζεται ουσιαστικά από τη σχετική αναλογία σκευασμάτων που πουλιούνται με ιατρική συνταγή, νόμιμα ή παράνομα, ούτε και από το αν για την αγορά τους πληρώνει ο καταναλωτής από την τσέπη του ή έχει πληρώσει την ασφάλειά του που με τη σειρά της πληρώνει το φάρμακο ή αν πληρώνει η κοινωνική πρόνοια 6. Σε όλες τις χώρες, οι γιατροί δουλεύουν ολοένα περισσότερο με δύο ομάδες εθισμένων: μ εκείνους στους οποίους χορηγούν συνταγές για φάρμακα και μ εκείνους που υποφέρουν από τις επιπτώσεις των φαρμάκων. Ό σο πιο πλούσια είναι μια κοινωνία, τόσο μεγαλύτερο είναι το επί τοις εκατό ποσοστό των ανθρώπων που ανήκουν στις δύο παραπάνω ομάδες130. Συνεπώς, το να καταλογίζουμε στη φαρμακοβιομηχανία τον εθισμό των

45 1ΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ ανθρώπων στα φάρμακα που χορηγούνται με ιατρική συνταγή είναι εξ ίσου άστοχο με το να καταλογίζουμε στη Μαφία121τη χρήση των παράνομων ναρκωτικών. Το παρόν πρότυπο της υπερκατανάλωσης φαρμάκων ανεξάρτητα από το αν πρόκειται για αποτελεσματικά γιατρικά ή για ανώδυνες ουσίες για σκευάσματα που χορηγούνται με ιατρική συνταγή ή για προϊόντα που περιλαμβάνονται στην καθημερινή διατροφή που χορηγούνται δωρεάν, αγοράζονται ή κλέβονται μπορεί να ερμηνευθεί μόνον αν το δούμε σαν απόρροια μιας πεποίθησης που έχει μέχρι σήμερα αναπτυχθεί σε όλες τις κουλτούρες στις οποίες η αγορά των καταναλωτικών αγαθών έχει διογκωθεί έως ένα κρίσιμο σημείο. Το πρότυπο αυτό συμβιβάζεται θαυμάσια με την ιδεολογία όλων των κοινωνιών που προσανατολίζονται προς τον απεριόριστο πλουτισμό, ανεξάρτητα από το αν τα βιομηχανικά τους προϊόντα προορίζονται για διανομή σύμφωνα με τις εικασίες κάποιων σχεδιαστών ή σύμφωνα με τη δράση των δυνάμεων της αγοράς. Σε τέτοιες κοινωνίες, οι άνθρωποι φτάνουν να πιστεύουν ότι στην υγειονομική περίθαλψη, όπως και σ όλους τους άλλους τομείς δραστηριότητας, η τεχνολογία μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να διαπλάσει την ανθρώπινη κατάσταση σε συμφωνία με σχεδόν οποιοδήπστε σχέδιο. Συνεπώς, η πενικιλίνη και το Ντι-Ντι-Τι θεωρούνται το ορεκτικό που προσφέρεται πριν το δωρεάν κυρίως γεύμα. Η αρρώστια, που είναι απόρροια του κάθε διαδοχικού πιάτου του θαυματουργικού γεύματος, αντιμετωπίζεται με τη χορήγηση άλλου ενός πιάτου φαρμάκων. Έτσι, η υπερκατανάλωση αντανακλά την ξεπερασμένη πια συναισθηματική λαχτάρα για την πρόοδο που επιδοκίμαζε παλιότερα η κοινωνία. Η εποχή των νέων φαρμακευτικών ουσιών εγκαινιάστηκε με την ασπιρίνη, το Πριν από τη χρονολογία αυτή, ο γιατρός ήταν αναντίρρητα ο σημαντικότερος θεραπευτικός παράγοντας122. Εκτός από το όπιο, οι μόνες ουσίες ευρείας κατανάλωσης με δοκιμασμένη ασφάλεια και αποτελεσματικότητα ήταν το εμβόλιο για την ευλογιά, το κινίνο για την ελονοσία και η ιπέκα για τη δυσεντερία. Μετά το 1899, το κύμα των νέων φαρμακευτικών ουσιών συνέχισε επί πενήντα χρόνια να φουσκώνει. Λίγες από αυτές αποδείχθηκε πως ήταν πιο ασφαλείς, πιο αποτελεσματικές και πιο φθηνές από τα πασίγνωστα και πολυδοκιμασμένα φαρμακευτικά υλικά που ο αριθμός τους αυξανόταν με πολύ πιο αργό ρυθμό. Το 1962, όταν η Διεύθυνση Τροφίμων και Φαρμάκων (Δ.Τ.Φ.) των Η.Π.Α. άρχισε να εξετάζει τα φάρμακα που χορηγούνται με ιατρική συνταγή και είχαν εμφανιστεί μετά τον Β Παγκόσμιο πόλεμο, βρήκε πως μόνο τα δύο στα πέντε ήταν αποτελεσματικά. Πολλές καινούργιες φαρμακευτικές ουσίες ήταν επικίνδυνες και, από εκείνες που πληρούσαν τις προδιαγραφές της Δ.Τ.Φ., λίγες ήταν αποδεδειγμένα καλύτερες από εκείνες τις οποίες προορίζονταν ν αντικαταστήσουν11'. Λιγότερες από το 98% των χημικών ουσιών αποτελούν αξιόλογες συνεισφορές στη φαρμακοποιία που χρησιμοποιείται στη στοιχειώδη, πρωτοβάθμια περίθαλψη. Περί-

46 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ λαμβάνουν ορισμένα νέα είδη θεραπευτικών μέσων, όπως τα αντιβιοτικά, αλλά και παλιά θεραπευτικά μέσα που, στην πορεία της εποχής των φαρμάκων, έφτασαν να γίνουν κατανοητά αρκετά καλά και να χρησιμοποιούνται αποτελεσματικά: παραδείγματα τέτοιων ουσιών είναι η διγιτάλις, η ρεζερπίνη και η μπελαντόνα. Οι απόψεις για τον αριθμό των χρήσιμων φαρμάκων διίστανται: ορισμένοι έμπειροι κλινικοί γιατροί πιστεύουν ότι λιγότερα από δυο δωδεκάδες βασικά φαρμακευτικά σκευάσματα είναι όλα κι όλα όσα θα μπορούσε να χρειαστεί το 98% του συνολικού πληθυσμού άλλοι, ότι περίπου τέσσερις δωδεκάδες είναι ό,τι πρέπει για το 99% του πληθυσμού. Η εποχή των μεγάλων ανακαλύψεων της φαρμακοποιίας έχει παρέλθει. Όπως έχει πει ο νυν διευθυντής της Δ.Τ.Φ., η παρακμή της εποχής των φαρμάκων άρχισε από το αριθμός των όντως νέων φαρμακευτικών σκευασμάτων μειώνεται ολοένα, και πολλά που προσωρινά εντυπώσιασαν στη Γερμανία, στην Αγγλία ή στη Γαλλία, όπου οι προδιαγραφές είναι λιγότερο αυστηρές από όσο στις Η.Π.Α., στη Σουηδία ή στον Καναδά, σύντομα λησμονήθηκαν ή η θύμησή τους προξενούσε αμηχανία124. Δεν έχει μείνει πολύ παρθένο έδαφος για εξερεύνηση. Οι καινοτομίες είναι είτε «κόλπα με τη συσκευασία» συνδυασμοί τυποποιημένων δόσεων είτε ιατρικά «me too»*125που τα συστήνουν οι γιατροί επειδή έχουν προωθηθεί καλά από τις βιομηχανίες1. Η δεκαπενταετής περίοδος προστασίας της ευρεσιτεχνίας, που παρέχει ο νόμος σε αξιόλογα νεοεμφανιζόμενα φάρμακα, έχει παρέλθει για τα πιο πολλά. Τώρα, μπορεί να τα παρασκευάσει οποιαδήποτε φαρμακευτική εταιρεία, φτάνει να μη χρησιμοποιεί την αρχική εμπορική ονομασία, που προστατεύεται για απεριόριστο χρόνο από τη νομοθεσία για το εμπορικό σήμα. Σημαντικές έρευνες δεν έχουν μέχρι τώρα ανακαλύψει κανένα λόγο που να μας κάνει να πιστέψουμε ότι φαρμακευτικά σκευάσματα που ρίχνονται στην αγορά με τις χημικές τους ονομασίες στις Η.Π.Α. είναι λιγότερο αποτελεσματικά από τα αντίστοιχό τους με τις γνωστές εμπορικές ονομασίες, που τα πληρώνει ο αγοραστής τρεις με δεκαπέντε φορές παραπάνω127. Η πλάνη που θέλει την κοινωνία να έχει κολλήσει παντοτινά στην εποχή των φαρμάκων είναι ένα δόγμα στο οποίο μένουν προσκολλημένοι αυτοί που χαράσσουν την πολιτική σε θέματα ιατρικής: ταιριάζει με τον βιομηχανοποιημένο άνθρωπο128. Ο άνθρωπος αυτός έχει μάθει ν αγοράζει ό,τι του αρέσει. Δεν το κουνάει ρούπι χωρίς μεταφορικό μέσον ή εκπαίδευση το περιβάλλον του τον έχει κάνει ανίκανο να βαδίζει, να μαθαίνει και να αισθάνεται ότι ελέγχει το σώμα του. Το να πάρει ένα φάρμακο, άσχετα από το ποιο και για ποιο λόγο, είναι μια τελευταία ευκαιρία να διεκδικήσει τον έλεγχο πάνω στον εαυτό του, να τα βγάλει πέρα μονάχος του με το σώμα του και να μην αφήσει να τον κουμαντάρουν άλλοι. Η εισβολή των φαρμάκων τον οδηγεί στη φαρμακευτική αγωγή που αναλαμβάνει ο ίδιος ή κάποιοι άλλοι, πράγμα που περιορίζει την ικανότητά του να τα βγάζει πέρα μ ένα σώμα που συνεχίζει να τον νοιάζει.

47 I BAN ΙΛΛΙΤΣ Ιμπεριαλισμός της διάγνωσης Σε μία ιατρικοποιημένη κοινωνία, η επιρροή των γιατρών εκτείνεται όχι μόνο στο βαλάντιο των πελατών και στη χρηματοκασε'λα των γιατρών, αλλά και στις εννοιακε'ς κατηγορίες με βάση τις οποίες προσδιορίζονται οι άνθρωποι. Οι γραφειοκράτες της ιατρικής ορίζουν ποιοι μπορούν να οδηγήσουν αυτοκίνητο, ποιοι επιτρέπεται να μη δουλεύουν, ποιοι πρέπει να κλειστούν μέσα, ποιοι μπορούν να πάνε φαντάροι, ποιοι μπορούν να περνάνε σύνορα, να μαγειρεύουν ή να πορνεύονται11', ποιοι δεν μπορούν να υποβάλουν υποψηφιότητα για αντιπρόεδροι των Η.Π.Α., ποιοι είναι νεκροί110, ποιοι είναι ικανοί να διαπράξουν έγκλημα και ποιοι έχουν τη ροπή να διαπράξουν έγκλημα. Στις 5 Νοεμβρίου 1766, η αυτοκράτειρα Μαρία Θηρεσία εξέδωσε ένα έδικτο που απαιτούσε από τον γιατρό της αυλής να βεβαιώνει την αντοχή των ανθρώπων στα βασανιστήρια, για να εξασφαλίζεται η υγιής, μ άλλα λόγια η «ειλικρινής», μαρτυρία τους πρόκειται για έναν από τους πρώτους νόμους που καθιέρωναν την κατ επιταγήν ιατρική γνωμάτευση. Έκτοτε, η συμπλήρωση εντύπων και η υπογραφή πιστοποιητικών απορροφά ολοένα περισσότερο χρόνο των γιατρών131. Κάθε πιστοποιητικό τοποθετεί τον κάτοχό του σε μία ιδιαίτερη καταστατική θέση, που βασίζεται στη γνώμη των γιατρών και όχι των πολιτών131. 'Οταν χρησιμοποιείται έξω από τη θεραπευτική διαδικασία, η ιατρικοποιημένη αυτή καταστατική θέση κάνει δύο εμφανή πράγματα: α) απαλλάσσει τον κάτοχο από δουλειά, φυλακή, στρατιωτική θητεία ή από τα δεσμά του γάμου- β) δίνει σε άλλους το δικαίωμα να καταπατήσουν την ελευθερία του, κλείνοντάς τον σ ένα ίδρυμα ή αρνούμενοι να του δώσουν δουλειά. Επιπλέον, ο πολλαπλασιασμός των ιατρικών πιστοποιητικών μπορεί να δώσει στη διεύθυνση του σχολείου, στην εργοδοσία και στην πολιτική ηγεσία τη δυνατότητα ν αναλάβουν νέους θεραπευτικούς ρόλους. Σε μία κοινωνία στην οποία οι περισσότεροι άνθρωποι πιστοποιημένα παρεκκλίνουν από τα παραδεδεγμένα, ο περίγυρος θα φτάσει να μοιάζει, γι αυτούς τους παρεκκλίνοντες, με νοσοκομείο. Και φυσικά, το να περνά ένας άνθρωπος τη ζωή του σε νοσοκομείο βλάπτει την υγεία του. Από τη στιγμή που μία κοινωνία είναι έτσι οργανωμένη, ώστε να μπορεί η ιατρική να μετατρέπει τους ανθρώπους σε ασθενείς επειδή δεν έχουν ακόμη γεννηθεί ή είναι νεογέννητοι ή έχουν φτάσει στην εμμηνόπαυση ή σε μία άλλη «επικίνδυνη ηλικία», οι άνθρωποι αναπόφευκτα χάνουν ένα κομμάτι από την αυτονομία τους που το σφετερίζονται οι θεραπευτές τους. Η τελετουργική μετάβαση από το ένα στάδιο της ζωής στο άλλο δεν είναι κάτι καινούργιο133 το καινούργιο είναι η έντονη ιατρικοποίηση των διαφόρων σταδίων. Ο μάγος ή ο σαμάνος - σ ε αντίθεση προς την κακιά μάγισσα- έδινε εντυπωσιακές διαστάσεις στη μετάβαση ενός ιθαγενή Αζάντε από ένα στάδιο της υγείας του στο επόμενο134. Η εμπειρία μπορεί να ήταν επώδυνη135, αλλά το τελετουργικό διαρκούσε λίγο και βοηθούσε την κοινωνία να τονώσει τις αναζωογονητικές της δυνάμεις136. Η ισόβια ιατρική επιτήρηση είναι κάτι άλλο.

48 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ Μετατρέπει τη ζωή σε μία σειρά επικίνδυνων περιόδων, που η καθεμιά τους χρειάζεται μία ιδιαίτερη κηδεμονία. Από την κούνια μέχρι το γραφείο, και από το Κλαμπ Μεντιτερανέ μέχρι τον καταληκτικό* θάλαμο, κάθε ηλικιακή ομάδα αποκτά μία καθορισμένη συμπεριφορά υπό την επίδραση ενός περίγυρου που καθορίζει την υγεία εκείνων τους οποίους διαιρεί σε κατηγορίες. Η υγιεινολογική γραφειοκρατία σταματά τον γονιό μπροστά στο σχολείο και τον ανήλικο μπροστά στο δικαστήριο, και απομακρύνει τον γέροντα από το σπίτι του. Το σχολείο, ο χώρος εργασίας ή το σπίτι, με το που γίνονται εξειδικευμένοι χώροι, γίνονται ακατάλληλα για τους περισσότερους ανθρώπους. Το νοσοκομείο, ο σύγχρονος καθεδρικός ναός, δεσπόζει στο ιερατικό αυτό περιβάλλον των αφοσιωμένων πιστών της υγείας. Από τη Στοκχόλμη έως τη Βισίτα, οι πύργοι των ιατρικών κέντρων αποτυπώνουν στο τοπίο την υπόσχεση ενός περίβλεπτου τελευταίου ασπασμού. Για πλουσίους και φτωχούς, η ζωή έχει μετατραπεί σε ταξίδι που, μέσα από τσεκ-απ και κλινικές, οδηγεί τους ανθρώπους να προσκυνήσουν τον θάλαμο του νοσοκομείου στον οποίο πρωτοείδαν το φως1". Έτσι, η ζωή έχει περιοριστεί σε μία «διάρκεια», σ ένα στατιστικό φαινόμενο που, καλού-κακού, θα πρέπει να το σχεδιάζουν και να το διαμορφώνουν ορισμένοι θεσμοί. Αυτή η διάρκεια ζωής αρχίζει από το τσεκ-απ πριν τη γέννα, οπότε ο γιατρός αποφασίζει εάν και πώς θα γεννηθεί το έμβρυο, και θα τελειώσει σ ένα σημείο μίας γραφικής παράστασης, που θα επιβάλει να σταματήσει η παροχή οξυγόνου. Ανάμεσα στον τοκετό και τη λήξη της ζωής, η παρεχόμενη βιοϊατρική περίθαλψη ταιριάζει με τον καλύτερο τρόπο σε μία πόλη κτισμένη κατ εικόνα μίας μηχανικής μήτρας. Σε κάθε στάδιο της ζωής τους, οι άνθρωποι αχρηστεύονται με τρόπο που προσιδιάζει στην ηλικία τους. Οι γέροι αποτελούν το πιο εξώφθαλμο παράδειγμα: είναι θύματα θεραπευτικών αγωγών που προορίζονται για μία ανίατη κατάσταση1'*. Οι περισσότερες κακοδιαθεσίες των ανθρώπων προκαλούνται από ασθένειες οξείες και καλοήθεις, που μπορούν ν αυτοπεριοριστούν ή να τεθούν υπό έλεγχο με λίγες δωδεκάδες επεμβάσεις ρουτίνας1". Για πάρα πολλούς αρρώστους, ισχύει ότι όποιοι δέχονται λιγότερη θεραπευτική αγωγή, εμφανίζουν μεγαλύτερη πρόοδο. «Για τον άρρωστο, όσο λιγότερο, τόσο το καλύτερο», είπε ο Ιπποκράτης. Τις περισσότερες φορές, το καλύτερο που μπορεί να κάνει ένας καταρτισμένος και ευσυνείδητος γιατρός είναι να πείσει τον ασθενή ότι μπορεί να συμβιώσει με τη διαταραχή του, να τον βεβαιώσει ότι τελικά θα γίνει καλά ή ότι θα του δώσει μορφίνη όποτε χρειαστεί, ότι θα κάνει γι αυτόν ό,τι θα έκανε η γιαγιά του και ότι θα πρέπει να έχει εμπιστοσύνη στη φύση1". Τα καινούργια μπιχλιμπίδια που χρησιμοποιούνται συνήθως είναι τόσο απλά στον χειρισμό τους, ώστε οι γιαγιάδες θα είχαν από καιρό μάθει να τα χρησιμοποιούν, αν δεν τις είχε τρομοκρατήσει και καταστήσει ανήμπορες ο ιατρικός φενακισμός. Η εκπαίδευση των προσκόπων, οι νόμοι που θα ευνοούσαν την αλληλοβοήθεια και η υποχρέωση να έχουν όλα

49 I BAN ΙΛΛΙΤΣ τα αυτοκίνητα εξοπλισμό για την παροχή των πρώτων βοηθειών, θα γλίτωναν στους αυτοκινητοδρόμους περισσότερες ζωές από όσες γλιτώνουν τώρα οι στόλοι των ασθενοφόρων και των ελικοπτέρων. Οι άλλες επεμβάσεις, που αποτελούν μέρος της στοιχειώδους περίθαλψης και, μολονότι απαιτούν τη βοήθεια ειδικών, είναι αποδεδειγμένα αποτελεσματικές για τον πληθυσμό στο σύνολό του, μπορούν να γίνουν αποτελεσματικότερα εάν ο γείτονάς μου ή εγώ αισθανόμαστε υπεύθυνοι να διαπιστώσουμε πότε τις έχουμε ανάγκη και να δώσουμε τις πρώτες βοήθειες. Για οξείας μορφής αρρώστιες, οι θεραπευτικές αγωγές, που είναι τόσο περίπλοκες ώστε να χρειάζονται επέμβαση ειδικού, είναι συνήθως αναποτελεσματικές, πολύ συνηθέστερα απρόσιτες ή απλούστατα έρχονται πάρα πολύ αργοπορημένα. 'Επειτα από μία ολόκληρη εικοσαετία κοινωνικοποιημένης ιατρικής στην Αγγλία και την Ουαλία, οι γιατροί, σε περιστατικά στεφανιαίας, φθάνουν κατά μέσον όρο τέσσερις ώρες μετά την εμφάνιση των συμπτωμάτων και, στο μεταξύ, το 50% των αρρώστων έχουν πεθάνει141. Το γεγονός ότι η σύγχρονη ιατρική είναι πολύ αποτελεσματική στη θεραπεία επιμέρους συμπτωμάτων, δεν σημαίνει πως ωφελεί περισσότερο και την υγεία του αρρώστου. Με ορισμένες επιφυλάξεις, οι σοβαροί περιορισμοί της αποτελεσματικής ιατρικής θεραπείας ισχύουν όχι μόνο για συνθήκες που έχουν από καιρό θεωρηθεί αρρώστιες ρευματισμοί, σκωληκοειδίτις, καρδιακή ανεπάρκεια, εκφυλιστικές νόσοι και πολλάλοιμώδη νοσήματα αλλά ακόμη περισσότερο για εκείνες που μόλις τελευταία έχουν εγείρει την αξίωση να τις παρέχεται ιατρική περίθαλψη. Τα γηρατειά, λόγου χάρη, που άλλοτε θεωρούνταν αμφίβολο προνόμιο και άλλοτε θλιβερό τέλος αλλά ποτέ αρρώστια142, έχουν τεθεί πρόσφατα υπό ιατρική παρακολούθηση. Το αίτημα για περίθαλψη των γερόντων έχει επεκταθεί, όχι απλώς επειδή επιβιώνουν περισσότεροι γέροντες, αλλά και επειδή υπάρχουν άνθρωποι που αξιώνουν ρητά να τους νοσηλεύουν στα γηρατειά τους. Η μέγιστη διάρκεια ζωής δεν έχει αλλάξει, αλλά η μέση διάρκεια ζωής έχει. Η θνησιμότητα στη γέννα έχει μειωθεί εντυπωσιακά. Επιζούν πολύ περισσότερα παιδιά, ανεξάρτητα από το πόσο άρρωστα είναι και από το πόσο έχουν ανάγκη από ιδιαίτερο περιβάλλον και ιδιαίτερη φροντίδα. Η θνησιμότητα των νεαρών ενηλίκων εξακολουθεί να μειώνεται σε ορισμένες φτωχές χώρες. Αλλά στις πλούσιες χώρες η θνησιμότητα των ανθρώπων μεταξύ δεκαπέντε και σαράντα πέντε ετών εμφανίζει την τάση να σταθεροποιηθεί εξ αιτίας των ατυχημάτων143, οι δε καινούργιες αρρώστιες του πολιτισμού σκοτώνουν σήμερα τόσους, όσους ξέκαναν παλαιότερα η πνευμονία και τα άλλα λοιμώδη νοσήματα. Συγκριτικά, έχουμε γύρω μας περισσότερους γέροντες, ολοένα πιο αρρωστιάρηδες, απροσάρμοστους και ανήμπορους. Ανεξάρτητα από το πόσο πολλά φάρμακα χορηγούνται, ανεξάρτητα από το τι είδους περίθαλψη παρέχεται, το προσδόκιμο ζωής έχει παραμείνει αναλλοί

50 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ ωτο αία εξήντα πέντε χρόνια όλο τον 20ό αι. Η ιατρική δεν μπορεί να κάνει πολλά για την αρρώστια που σχετίζεται με τα γηρατειά ακόμα λιγότερα μπορεί να κάνει για τον ερχομό και τη βίωση των ίδιων των γηρατειών1*1. Δεν μπορεί να θεραπεύσει τα καρδιοαγγειακά νοσήματα, τους περισσότερους καρκίνους, την αρθρίτιδα, την προχωρημένη κίρρωση, ούτε καν το κοινό κρυολόγημα. Ευτυχώς που μπορεί να μετριαστεί κάπως ο πόνος που αισθάνονται οι γέροντες. Αλλά, δυστυχώς, οι περισσότερες θεραπείες που παρέχονται σε γέροντες και απαιτούν την παρέμβαση επαγγελματιών, όχι μόνον εμφανίζουν την τάση να επιδεινώνουν τον πόνο τους αλλά και τον παρατείνουν κιόλας, εάν πετύχουν145. Τα γηρατειά ιατρικοποιήθηκαν την ίδια ακριβώς ιστορική στιγμή που έγιναν πιο συνηθισμένα για δημογραφικούς λόγους- το 28% του ιατρικού προϋπολογισμού στις Η.Π.Α. δαπανάται για το 10% του πληθυσμού για ανθρώπους άνω των εξήντα πέντε χρονών. Η μειονότητα αυτή αυξάνεται ταχύτερα από τον υπόλοιπο πληθυσμό κατά ένα ετήσιο ποσοστό 3%, ενώ το κατά κεφαλήν κόστος τής περίθαλψής της αυξάνει κατά 5 με 7% ταχύτερα από όσο το συνολικό κατά κεφαλήν κόστος. Καθώς περισσότεροι ηλικιωμένοι δικαιούνται περίθαλψη από επαγγελματίες, περιορίζονται οι δυνατότητες των ανθρώπων να γεράσουν μόνοι τους. Περισσότεροι πια είναι υποχρεωμένοι να καταφεύγουν σε ιδρύματα. Συγχρόνως, καθώς περισσότεροι ηλικιωμένοι υποβάλλονται σε θεραπεία για την επανόρθωση ανεπανόρθωτων διαταραχών ή για την ίαση από ανίατες ασθένειες, αυξάνει ραγδαία ο αριθμός των περιπτώσεων στις οποίες δεν παρέχονται στους γέροντες οι υπηρεσίες που αξιώνουν14*. Αν η όραση μιας γριούλας χειροτερέψει, η επιδείνωση αυτή θ αναγνωριστεί μόνον αν εγγραφεί στο «Ίδρυμα Τυφλών» μία από τις οκτακόσιες-τόσες κρατικές υπηρεσίες των Η.Π.Α. που φροντίζουν τους τυφλούς, κατά προτίμηση τους νέους και όσους ενδέχεται να ξαναγυρίσουν στη δουλειά147. Αφού λοιπόν η γριούλα μας δεν είναι ούτε νέα ούτε σε ηλικία που να μπορεί να δουλέψει, θα καλωσοριστεί απρόθυμα από την άλλη μεριά, δύσκολα θα βολευτεί στο γηροκομείο. Οπότε θα ιατρικοποιηθεί στο περιθώριο δύο ιδρυμάτων: ενός που προορίζεται να την εκκοινωνίσει στις τάξεις των τυφλών και ενός που θα ιατρικοποιήσει τα γηρατειά της. Καθώς περισσότεροι γέροντες φτάνουν να εξαρτώνται από τις υπηρεσίες επαγγελματιών, ολοένα περισσότεροι άνθρωποι μπαίνουν με το ζόρι σε ειδικά ιδρύματα για γέροντες, ενώ η γειτονιά γίνεται ολοένα πιο αφιλόξενη για όσους δεν θέλουν ν απομακρυνθούν από αυτήν14* Τα ιδρύματα αυτά φαίνεται πως υλοποιούν τη σύγχρονη στρατηγική τού παραμερισμού των γερόντων στις περισσότερες άλλες κοινωνίες, τους είχαν αντιμετωπίσει με πιο ειλικρινείς και αποδεδειγμένα λιγότερο αποκρουστικές θεσμοθετημένες μεθόδους14 '. Η θνησιμότητα κατά το πρώτο έτος του εγκλεισμού σε ίδρυμα είναι αξιοσημείωτα υψηλότερη από τη θνησιμότητα των γερόντων που συνεχίζουν

51 ΙΒΑΝ ΙΛΑ1ΤΣ να ζουν στο περιβάλλον τους150. Η απομάκρυνση από το σπίτι συντελεί στην εμφάνιση και τη θανατηφόρο κατάληξη πολλών σοβαρών ασθενειών151. Ορισμένοι γέροντες επιδιώκουν τον εγκλεισμό τους σε ίδρυμα, για να συντομέψουν τη ζωή τους152. Η εξάρτηση είναι πάντα επώδυνη και γίνεται ακόμα πιο επώδυνη για τον γέροντα. Η προνομιακή θέση ή η φτώχεια των προηγούμενων χρόνων της ζωής κορυφώνονται στα σύγχρονα γηρατειά. Μόνον οι πολύ πλούσιοι και οι πολύ ανεξάρτητοι μπορούν να επιλέξουν ν αποφύγουν αυτή την ιατρικοποίηση του τέλους της ζωής, στην οποία οφείλουν να υποταχθούν οι φτωχοί και η οποία γίνεται πιο έντονη και πιο οικουμενική όσο πιο πλούσια γίνεται η κοινωνία τους15'. Ο μετασχηματισμός των γηρατειών σε κατάσταση που έχει ανάγκη την παροχή υπηρεσιών από επαγγελματίες έχει δώσει στους ηλικιωμένους τον ρόλο μιας μειονότητας που θα αισθάνεται οδυνηρά στερημένη, σε οποιαδήποτε προνομιακή κατάσταση και αν βρίσκεται, αφού ζει με χρήματα των φορολογουμένων. Από αδύναμοι γέροντες, που η παραμέληση τους κάνει να νιώθουν δυστυχισμένοι, απογοητευμένοι και πικραμένοι, μετατρέπονται σε πιστοποιημένα μέλη της θλιβερότερης ομάδας καταναλωτών, της ομάδας των γερόντων, που είναι αδύνατον να έχουν αυτά που θέλουν154. Ό,τι έχει κάνει ο ιατρικός χαρακτηρισμός στο τέλος της ζωής, το έχει κάνει και στην αρχή της. Όπως ακριβώς η εξουσία του γιατρού επικυρώθηκε πρώτα πάνω στα γηρατειά, και μετά επεκτάθηκε στα πρώτα χρόνια μετά τη συνταξιοδότηση και στην κλιμακτήριο, έτσι και η εξουσία του στον θάλαμο τοκετού, που χρονολογείται από τον 19ο αι., επεκτάθηκε στον παιδικό σταθμό, στο νηπιαγωγείο και στη σχολική τάξη- έτσι, ιατρικοποίησε τη νηπιακή, την παιδική και την εφηβική ηλικία. Αλλά ενώ έχει γίνει αποδεκτό να υποστηρίζουμε ότι πρέπει να τεθούν φραγμοί στην κλιμάκωση της δαπανηρής περίθαλψης για τους γέροντες, είναι ακόμα ταμπού να υποστηρίζουμε πως πρέπει να τεθούν φραγμοί στις λεγάμενες ιατρικές επενδύσεις για την παιδική ηλικία. Οι γονιοί της βιομηχανικής κοινωνίας, υποχρεωμένοι να γεννούν εργατικό δυναμικό για έναν κόσμο αφόρητο για όποιον δεν τον έχουν πρώτα συντρίψει και κατάλληλα διαπλάσει δεκάξι χρόνια συμβατικής εκπαίδευσης, αισθάνονται ανίκανοι να φροντίζουν οι ίδιοι τα παιδιά τους και, μες στην απελπισία τους, τα παραδίδουν στην ιατρική155. Οι προτάσεις για την περιστολή των ιατρικών δαπανών στις Η.Π.Α., από το παρόν ύψος τους των 100 περίπου δισεκατομμυρίων δολαρίων στα 10 δισεκατομμύρια που ήταν το 1950, ή για το κλείσιμο των ιατρικών σχολών του πανεπιστημίου Κολούμπια, δεν συζητούνται ποτέ σοβαρά και αυτοί που τις υποβάλλουν σύντομα στιγματίζονται ως υποστηρικτές της παιδοκτονίας ή της μαζικής εξολόθρευσης των φτωχών. Η μηχανιστική προσέγγιση στην κατασκευή οικονομικά παραγωγικών ενηλίκων έχει κάνει τον θάνατο κατά τα παιδικά χρόνια σκάνδαλο, τη βλάβη από πρώιμη αρρώστια αίτιο δημόσιας αμηχανίας, την ανεπανόρθωτη εκ γενετής παραμόρφωση ανυπόφορο θέαμα και το ενδεχόμενο ευγονικού

52 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ ελέγχου των γεννήσεων προσφιλές θέμα των διεθνών συνεδρίων της δεκαετίας του Ό σο για τη θνησιμότητα των νηπίων, έχει πράγματι μειωθεί. Στατιστικά, το προσδόκιμο ζωής στις αναπτυγμένες χώρες έχει αυξηθεί: από 35 χρόνια, που ήταν τον 18ο αι., σε 75 χρόνια σήμερα. Αυτό οφείλεται κυρίως στη μείωση της θνησιμότητας των νηπίων στις χώρες αυτές- στην Αγγλία και την Ουαλία, λόγου χάρη, ο αριθμός θανάτων των νηπίων ανά γεννήσεις ζωντανών παιδιών, έπεσε από 154 (το 1840) σε 22 (το 1960). Αλλά θα ήταν τελείως λάθος ν αποδώσουμε περισσότερες από μία από τις ζωές που «σώθηκαν» σε μία νοσηλευτική παρέμβαση που προϋποθέτει έστω και στοιχειώδη ιατρική εκπαίδευση- παρόμοια, θα ήταν πλάνη ν αποδώσουμε σε έλλειψη γιατρών το μεγάλο ποσοστό θνησιμότητας των νηπίων στις φτωχές χώρες, μερικές φορές δεκαπλάσιο από το αντίστοιχο ποσοστό στις Η.Π.Α. Η διατροφή, η αντισηψία, η καλύτερη κατοικία και, το κυριότερο, μία νέα, πλατιά διαδεδομένη δυσαρέσκεια που συνοδεύει τον θάνατο ενός παιδιού15', ανεξάρτητα από το πόσο φιλάσθενο ή δύσμορφο είναι, αποτελούν σημαντικότατους παράγοντες και αντιπροσωπεύουν αλλαγές που έχουν πολύ μικρή σχέση με την ιατρική παρέμβαση. Ενώ ως προς την ακαθάριστη νηπιακή θνησιμότητα οι Η.Π.Α. καταλαμβάνουν τη δέκατη θέση παγκοσμίως, η νηπιακή θνησιμότητα είναι υψηλότερη στα φτωχά στρώματα του πληθυσμού σε σχέση μ εκείνα που έχουν μεγαλύτερο εισόδημα. Στην πόλη της Νέας Υόρκης, η νηπιακή θνησιμότητα στον πληθυσμό των μαύρων είναι παραπάνω από διπλάσια σε σύγκριση με του πληθυσμού εν γένει, και πιθανόν υψηλότερη από όσο σε πολλές υπανάπτυκτες χώρες όπως η Ταϊλάνδη και η Τζαμάικα157. Έτσι, βλέπουμε ότι η ιδεοληψία πως χρειάζονται περισσότεροι γιατροί για να σώζουν τη ζωή των νηπίων κάνει δύο πράγματα: αφ ενός, παρεμποδίζει την εξίσωση των εισοδημάτων, και αφ ετέρου δημιουργεί περισσότερες θέσεις εργασίας για επαγγελματίες. Θα ήταν εξ ίσου παράτολμο να υποστηρίξουμε ότι επηρεάζουν θετικά την υγεία οι αλλαγές στο εν γένει περιβάλλον που έχουν αιτιώδη σχέση με την παρουσία γιατρών. Αν και γιατροί ήταν πράγματι πρωτοπόροι στην αντισηψία, την ανοσοποίηση και την εύρεση συμπληρωμάτων της διατροφής, γιατροί μπλέχτηκαν και στη μετάβαση από το βυζί στο μπιμπερό, που μετέτρεψε το βυζασταρούδι σε μοντέρνο μωρό και έριξε στις φάμπρικες τις εργαζόμενες μητέρες, οι οποίες καταναλώνουν ό,τι έτοιμο πλασάρει η βιομηχανία. Η ζημιά που κάνει στους φυσικούς ανοσοποιητικούς μηχανισμούς (που τους ενισχύει το μητρικό γάλα) η μετάβαση αυτή, καθώς και ο φυσικός και συναισθηματικός κλονισμός που προκαλεί στα μωράκια το τάισμα με το μπιμπερό, αντισταθμίζει με το παραπάνω τα οφέλη που μπορούν να προσφέρουν σ έναν πληθυσμό οι επιμέρους ανοσοποιήσεις15*. Ακόμα πιο σοβαρά συντελεί το μπιμπερό στην απειλή της μεγάλης έλλειψης πρωτεϊνών σ ολόκληρο

53 1ΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ τον κόσμο. Το 1960, λόγου χάρη, το 96% των μανάδων στη Χιλή θήλαζαν τα παιδιά τους έως ότου γίνουν ενός έτους και ακόμα παραπάνω. Έπειτα, επί μία δεκαετία, οι Χιλιανές δέχθηκαν εντατική πολιτική κατήχηση από τους δεξιούς χριστιανοδημοκράτες και από αρκετά αριστερά κόμματα. Γύρω στο 1970, μόνο το 6% των μανάδων θήλαζαν τα παιδιά τους και αφού είχαν κλείσει τον πρώτο χρόνο, ενώ το 80% είχαν απογαλακτίσει τα βρέφη τους πριν καν κλείσουν τον δεύτερο μήνα. Αποτέλεσμα είναι ότι, σήμερα, δεν παράγεται το 84% του δυνητικά υπάρχοντος ανθρώπινου γάλακτος. Για ν αντισταθμιστεί όσο είναι δυνατόν η απώλεια αυτή, θα πρέπει να ριχτούν στα ήδη παραγεμισμένα με ζώα βοσκοτόπια της Χιλής επιπλέον γαλακτοφόρες αγελάδες159. Καθώς το μπιμπερό γίνεται σύμβολο ανώτερης κοινωνικής θέσης, νέες αρρώστιες χτυπούν τα παιδάκια που τους αρνήθηκαν το βυζί* αφού οι μανάδες δεν έχουν πια τις πατροπαράδοτες γνώσεις για ν ασχοληθούν με τα μωρά που δεν συμπεριφέρονται πια σαν βυζανιάρικα, τα βρέφη γίνονται νέοι καταναλωτές των ιατρικών φροντίδων και των κινδύνων τους'. Ό λες αυτές τις φυσικές διαταραχές, που οφείλονται σ αυτήν ακριβώς την αντικατάσταση του μητρικού γάλακτος από παιδικές τροφές της αγοράς, δύσκολα θα τις αντισταθμίσουν τα οφέλη από τη νοσηλευτική ιατρική παρέμβαση στις παιδικές αρρώστιες και από τη χειρουργική επανόρθωση εκ γενετής κουσουριών, από λαγωχειλία μέχρι καρδιακή ανεπάρκεια. Μπορούν φυσικά να υποστηρίξουν ορισμένοι ότι η ιατρική ταξινόμηση σε ηλικιακές ομάδες σύμφωνα με τη διαγνωσμένη ανάγκη τους για υγειονομικά εμπορεύματα δεν προκαλεί κακή υγεία, αλλά απλώς αντανακλά την κατάρρευση της οικογένειας ως προστατευτικού κουκουλιού, της γειτονιάς ως δικτύου χαριστικών σχέσεων και του περιβάλλοντος ως καταφυγίου μίας τοπικά αυτάρκους κοινότητας, κατάρρευση που επηρεάζει δυσμενώς την υγεία. Είναι αναμφίβολα αλήθεια ότι μία ιατρικοποιημένη κοινωνική οπτική αντανακλά μία πραγματικότητα που καθορίζεται από την οργάνωση μίας παραγωγής εντάσεως κεφαλαίου, και ότι είναι το αντίστοιχο κοινωνικό πρότυπο της πυρηνικής οικογένειας, των υπηρεσιών κοινωνικής πρόνοιας και της μολυσμένης φύσης, που υποβαθμίζουν το σπίτι, τη γειτονιά και το περιβάλλον. Αλλά η ιατρική δεν αντανακλά απλώς την πραγματικότητα- ενισχύει και αναπαράγει τη διαδικασία που υπονομεύει τα κοινωνικά προστατευτικά κουκούλια μέσα στα οποία εξελίχθηκε ο άνθρωπος. Η ιατρική ταξινόμηση των ανθρώπων σε κατηγορίες δικαιολογεί την ιμπεριαλιστική εξάπλωση τυποποιημένων βασικών ειδών, όπως παιδικών τροφών σε βάρος του μητρικού γάλακτος και μοντέρνων σπιτιών σε βάρος τής σπιτικής θαλπωρής. Μετατρέποντας το νεογέννητο σε ασθενή που περιθάλπεται στο νοσοκομείο ώσπου να πιστοποιηθεί η υγεία του, και ορίζοντας το παράπονο της γιαγιάς ως ανάγκη της για θεραπευτική αγωγή και όχι για αντιμετώπισή της με υπομονή και σεβασμό, το ιατρικό εγχείρημα όχι μόνο θεμελιώνει με βιολογικά

54 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ επιχειρήματα την αντιμετώπιση του ανθρώπου ως καταναλωτή αλλά και πιέζει να κλιμακωθεί ακόμη περισσότερο η μεγαμηχανή161. Το επόμενο λογικό βήμα του ιατρικο-κοινωνικού ελέγχου θα είναι η επιλογή εκείνων που ταιριάζουν στη μεγαμηχανή αυτή. Στίγμα της πρόληψης Καθώς η νοσηλευτική θεραπευτική αγωγή εστιάζεται ολοένα περισσότερο σε συνθήκες στις οποίες είναι αναποτελεσματική, πολυδάπανη και επώδυνη, η ιατρική έχει αρχίσει να πλασάρει στην αγορά την πρόληψη. Η έννοια «νοσηρότητα» έχει διευρυνθεί, για να καλύπτει και προβλέψιμους κινδύνους. Μαζί με την περίθαλψη των αρρώστων, εμπόρευμα έχει γίνει και η υγειονομική περίθαλψη, που έχει καταντήσει κάτι για το οποίο πληρώνεις και όχι κάτι το οποίο κάνεις. Όσο υψηλότερος ο μισθός που πληρώνει η εταιρεία, όσο ανώτερο το αξίωμα ενός απαράτσικου [ανθρώπου του μηχανισμού], τόσο περισσότερα θα δαπανώνται για να διατηρείται καλολαδωμένο το πολύτιμο αυτό εξαρτηματάκι. Τα έξοδα συντήρησης ενός πολύ κεφαλαιοποιημένου ανθρώπινου δυναμικού αποτελούν το καινούργιο μέτρο κοινωνικού κύρους εκείνων που ανήκουν στις ανώτερες βαθμίδες. Οι άνθρωποι ανταγωνίζονται τους διπλανούς τους συγκρίνοντας τα «τσεκ-απ» τους, μία αγγλική λέξη που έχει περάσει στο γαλλικό, το σέρβικο, το ισπανικό, το μαλαισιανό και το ουγγρικό λεξιλόγιο. Οι άνθρωποι μετατρέπονται σε αρρώστους χωρίς να είναι άρρωστοι. Έτσι, η ιατρικοποίηση της πρόληψης γίνεται άλλο ένα σημαντικό σύμπτωμα της κοινωνικής ιατρογένεσης. Εμφανίζει την τάση να μετατρέψει την προσωπική μου ευθύνη για το μέλλον μου σε χειραγώγησή μου από μία υπηρεσία. Οι άνθρωποι φοβούνται συνήθως τον κίνδυνο μίας διάγνωσης ρουτίνας λιγότερο από τον κίνδυνο μίας θεραπευτικής αγωγής ρουτίνας και όμως, εξ ίσου σαφώς αποδεδειγμένες είναι και οι κοινωνικές, σωματικές και ψυχολογικές βλάβες που προκαλεί η ιατρική ταξινόμηση. Διαγνώσεις από τον γιατρό και τους βοηθούς του μπορούν να ορίσουν προσωρινούς ή μόνιμους ρόλους για τον άρρωστο. Και στις δύο περιπτώσεις, προσθέτουν σε μία βιοφυσική κατάσταση έναν κοινωνικό χαρακτηρισμό που προήλθε από μία πιθανόν αυταρχική μέθοδο αξιολόγησης'62. Όταν ο κτηνίατρος διαγνώνει την αρρώστια μιας αγελάδας, δεν επηρεάζει συνήθως, με την πράξη του αυτή, τη συμπεριφορά του ζώου. Όταν ο γιατρός διαγνώνει την αρρώστια ενός ανθρώπου, επηρεάζει τη συμπεριφορά του163. Στις περιπτώσεις στις οποίες ο γιατρός ενεργεί ως θεραπευτής παραχωρεί στον άνθρωπο που χαρακτήρισε άρρωστο ορισμένα δικαιώματα, καθήκοντα και δικαιολογίες, που έχουν μία υπό όρους και προσωρινή νομιμότητα και που παραγράφονται όταν ο άρρωστος γιατρεύεται οι περισσότερες αρρώστιες δεν αφήνουν κανένα ίχνος παρέκκλισης ή ασυνήθιστης συμπεριφοράς στον άρρωστο και δεν θίγουν την

55 ΙΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ υπόληψη του. Κανείς δεν νοιάζεται αν είχες ποτέ αλλεργικά συμπτώματα ή αν έκανες εγχείριση σκωληκοειδίτιδας, όπως ακριβώς κανένας δεν θυμάται αν παραβίασες κάποτε τον Κώδικα Οδικής Κυκλοφορίας. Εν τούτοις, σε άλλες περιπτώσεις, ο γιατρός ενεργεί κυρίως ως εμπειρογνώμονας, με αποτέλεσμα η διάγνωση του να μπορεί ν αμαυρώσει την υπόληψη του αρρώστου, και των παιδιών του μερικές φορές, εφ όρου ζωής. Κολλώντας στην ταυτότητα ενός ανθρώπου κάτι αμετάκλητα εξευτελιστικό, τον σφραγίζει παντοτινά μ ένα μόνιμο στίγμα1. Η αντικειμενική κατάσταση μπορεί να έχει προ καιρού παρέλθει, αλλά η ετικέτα που έχει κολλήσει ο γιατρός παραμένει. Όπως οι πρώην κατάδικοι, έτσι και οι πρώην ψυχασθενείς, οι άνθρωποι μετά την πρώτη τους καρδιακή προσβολή, οι πρώην αλκοολικοί, οι φορείς του στίγματος της δρεπανοκυτταρικής αναιμίας [δρεπανοκυττάρωσης] και (ώς πρόσφατα) οι πρώην φυματικοί, μετατρέπονται για την υπόλοιπη ζωή τους σε δακτυλοδεικτούμενους. Η υποψία και μόνο των επαγγελματιών, αρκεί για να νομιμοποιήσει τον στιγματισμό, και αν ακόμα δεν υπήρξε ποτέ η κατάσταση που υποψιάζονται.- Η ταμπέλα που του έχουν κολλήσει οι γιατροί μπορεί μεν να προστατεύσει τον άρρωστο από τιμωρία, μόνον όμως για να τον υποτάξει σε μία ατελεύτητη εκπαίδευση, θεραπευτική αγωγή και μεροληπτική απέναντι του συμπεριφορά, για καλό του, κατά τη γνώμη των επαγγελματιών1'1. Στο παρελθόν, η ιατρική χώριζε τους ανθρώπους σε δυο κατηγορίες: σ εκείνους που θα μπορούσε να επιδιώξει να θεραπεύσει, και σ εκείνους που η κατάστασή τους ήταν ανίατη λεπρούς, σακάτηδες και ετοιμοθάνατους. Και στις δύο περιπτώσεις, η διάγνωση μπορούσε να οδηγήσει σε στιγματισμό. Η ιατρικοποιημένη πρόληψη δημιουργεί τώρα και μια τρίτη κατηγορία. Μετατρέπει τον γιατρό σε επίσημα εξουσιοδοτημένο μάγο, που οι προφητείες του σακατεύουν ακόμη κι εκείνους που δεν επηρεάζονται από τα φαρμάκια του1' '. Η διάγνωση μπορεί να εμποδίσει τη γέννηση ενός ανθρώπου με κακά γονίδια, την προαγωγή ενός άλλου στη δουλειά του και την πολιτική ζωή ενός τρίτου. Το μαζικό κυνήγι των κινδύνων της υγείας αρχίζει με μπλόκα, που σκοπεύουν να τσακώσουν όσους χρήζουν ιδιαίτερης προστασίας: επισκέψεις στον γιατρό πριν τον τοκετό καλές παιδιατρικές κλινικές για τη φροντίδα των βρεφών τσεκ-απ και προπληρωμένοι ιατρικοί έλεγχοι στα σχολεία και τα πανεπιστήμια1' 7. Πρόσφατα, προστέθηκαν στα παραπάνω και «συμβουλευτικές» υπηρεσίες, σε θέματα γενετικής και πίεσης του αίματος. Οι Η.Π.Α. οδηγούν περήφανα την οικουμένη στη διοργάνωση κυνηγιών της αρρώστιας και, κατόπιν, στην αμφισβήτηση της χρησιμότητας των κυνηγιών αυτών1. Την περασμένη δεκαετία, τέθηκε σε χρήση ο αυτόματος πολυφασικός υγειονομικός ελεγκτής τον καλωσόρισαν, θεωρώντας ότι θ ανέβαζε τον φτωχό στο ύψος του κόσμου των περίφημων νοσοκομείων Mayo και General της Μασαχουσέτης. Η μέθοδος αυτή για τη διενέργεια περίπλοκων χημικών και ιατρικών εξετάσεων, που θυμίζει αλυσίδα συναρμολόγησης, βασίζεται σε

56 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ παραϊατρικούς τεχνικούς και το κόστος της είναι εντυπωσιακά χαμηλό. Φιλοδοξεί να προσφέρει σε αναρίθμητα εκατομμύρια ανθρώπους μία ανίχνευση των κρυφών θεραπευτικών τους αναγκών πιο εξεζητημένη από εκείνη που είχαν στη διάθεση τους τη δεκαετία του 1960 ώς και οι πιο «πολύτιμοι» αξιωματούχοι στο Χιούστον ή στη Μόσχα. Τον πρώτο καιρό που εμφανίστηκε ο «ελεγκτής» αυτός, η έλλειψη ελεγμένων μελετών επέτρεψε, στους εμπορευόμενους τη μαζικά παραγόμενη πρόληψη, να θρέψουν αβάσιμες προσδοκίες. (Πιο πρόσφατα, έχουμε στη διάθεση μας τέτοιες ελεγμένες συγκριτικές μελέτες πληθυσμιακών ομάδων που επωφελήθηκαν από τη συντήρηση και την πρώιμη διάγνωση δύο δωδεκάδες τέτοιες μελέτες φανερώνουν ότι οι διαγνωστικές αυτές μέθοδοι - κ α ι όταν ακόμη συνοδεύονται από υψηλού επιπέδου θεραπευτική αγωγή δεν επηρεάζουν θετικά το προσδόκιμο ζωής169.) Η ειρωνεία είναι ότι οι σοβαρές διαταραχές που δεν εμφανίζουν συμπτώματα, τις οποίες μόνο μία τέτοια εξονυχιστική εξέταση μπορεί ν ανακαλύψει στους ενηλίκους, είναι συνήθως ανίατες αρρώστιες, οπότε η πρώιμη θεραπευτική αντιμετώπισή τους μπορεί μόνο να επιδεινώσει τη φυσική κατάσταση του αρρώστου. Όπως και αν έχει το πράγμα, μετατρέπει ανθρώπους που αισθάνονται υγιείς σε αρρώστους που αγωνιούν για την τύχη τους. Όταν ανιχνεύει την αρρώστια, η ιατρική κάνει δύο πράγματα: πρώτον, «ανακαλύπτει» νέες διαταραχές και, δεύτερον, τις φορτώνει σε υπαρκτούς ανθρώπους. Η ανακάλυψη μίας νέας αρρώστιας αποτελεί το καύχημα του επιστήμονα γιατρού'70. Πρώτο μέλημα του γιατρού που ενεργεί ως μέλος ενός συμβουλευτικού επαγγελματικού κλάδου είναι να φορτώσει τα παθολογικά συμπτώματα σε υπαρκτούς ανθρώπους171. Αφού έχει εκπαιδευτεί για να «κάνει κάτι» και να εκδηλώνει το ενδιαφέρον του, αισθάνεται ενεργητικός, χρήσιμος και αποτελεσματικός όταν μπορεί να διαγνώσει αρρώστια17. Αν και, θεωρητικά, στην πρώτη του συνάντηση με τον ασθενή ο γιατρός δεν προϋποθέτει ότι ο επισκέπτης του πάσχει από μία αρρώστια, εφαρμόζοντας την αρχή «φύλαγε τα ρούχα σου να χεις τα μισά» συνήθως θεωρεί καλύτερο ν αποδώσει στον επισκέπτη του μία αρρώστια παρά να παραβλέψει μια αρρώστια του. Η αρχή της ιατρικής λήψης αποφάσεων τον σπρώχνει να επιδιώκει να εξασφαλιστεί, προτιμώντας να διαγνώσει αρρώστια παρά υγεία17. Η κλασική απόδειξη της προκατάληψης αυτής δόθηκε μ ένα πείραμα που έγινε το 1934'74. Σε μία εξέταση ενδεκάχρονων παιδιών από τα δημόσια σχολεία της Νέας Υόρκης βρέθηκε ότι από το 61% είχαν αφαιρεθεί οι αμυγδαλές. «Τα υπόλοιπα 39% εξετάστηκαν από μία ομάδα γιατρών, που έκριναν ότι το 45% από τα παιδάκια έπρεπε να κάνουν εγχείριση για να τους αφαιρεθούν οι αμυγδαλές τα υπόλοιπα, έκριναν, δεν είχαν ανάγκη από εγχείριση. Αυτά τα υπόλοιπα παιδάκια τα εξέτασε μία άλλη ομάδα γιατρών, που σύστησαν ν αφαιρεθούν οι αμυγδαλές από το 46% των παιδιών [τα οποία είχαν απομείνει μετά την πρώτη εξέταση]. Όταν τα παιδάκια που τελικά απέμειναν εξε

57 ΙΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ τάστηκαν από μία τρίτη ομάδα γιατρών, παραπλήσιο ποσοστό θεωρήθηκε πως είχε ανάγκη να του αφαιρεθσύν οι αμυγδαλές.έτσι, έπειτα από τρεις εξετάσεις, απέμειναν μόνον 65 παιδάκια που θεωρήθηκε πως δεν ήταν ανάγκη να τους αφαιρεθούν οι αμυγδαλές. Τα παιδάκια αυτά δεν υποβλήθηκαν σε άλλη εξέταση, επειδή δεν υπήρχαν άλλοι γιατροί»175. Το πείραμα έγινε σε κλινική στην οποία οι ιατρικές υπηρεσίες παρέχονταν δωρεάν, άρα αυτή η στάση των γιατρών δεν μπορεί ν αποδοθεί στη φιλοχρηματία τους. Η διαγνωστική προκατάληψη υπέρ της αρρώστιας συνδυάζεται με συχνά διαγνωστικά σφάλματα. Η ιατρική δεν αρκείται να καταχωρεί, με ιεραποστολικό ζήλο, τους ανθρώπους σε αμφισβητήσιμες κατηγορίες το κάνει αυτό μ ένα ποσοστό αποτυχίας που δεν θα μπορούσε να το ανεχθεί κανένα δικαστικό σύστημα. Σε μία περίπτωση, αυτοψίες έδειξαν ότι περισσότεροι από τους μίσους ασθενείς που πέθαναν σε μία πανεπιστημιακή κλινική της Βρετανίας με διάγνωση ειδικής καρδιακής ανεπάρκειας είχαν στην πραγματικότητα πεθάνει από άλλη αιτία. Σε άλλη περίπτωση, δείχθηκε στην ίδια ομάδα ειδικών, σε διαφορετικές περιστάσεις, η ίδια σειρά ακτινογραφιών θώρακαοι ειδικοί έκαναν διαφορετική γνωμάτευση στο 20% των περιπτώσεων. Τριπλάσιοι περίπου άρρωστοι λένε στον δρ. Σμιθ ότι βήχουν, έχουν φλέγματα ή υποφέρουν από κολικούς του στομάχου, από όσους θα πουν κάτι τέτοιο στον δρ. Τζόουνς. Περίπου το 1/ 4 των απλών νοσοκομειακών τεστ δίνουν αποτελέσματα που διαφέρουν σοβαρά όταν γίνονται από το ίδιο δείγμα σε δύο διαφορετικά εργαστήρια176. Οι μηχανές δεν (ραίνεται να είναι περισσότερο αλάθητες. Σ έναν διαγωνισμό διαγνωστικών μηχανών και γιατρών, σε 83 περιστατικά στα οποία συστήθηκε χειρουργική επέμβαση στην πύελο, η παθολογία έδειξε ότι άνθρωπος και μηχανή έκαναν σωστή διάγνωση σε 22 περιπτώσεις σε 37 περιπτώσεις, ο κομπιούτερ ορθά απέρριψε τη διάγνωση του γιατρού- σε 11 περιπτώσεις, οι γιατροί έδειξαν πως έκανε λάθος ο κομπιούτερ και σε 10 περιπτώσεις έσφαλαν και οι δύο177. Στη διαγνωστική προκατάληψη και στο διαγνωστικό σφάλμα προστίθεται η αναίτια επιθετικότητα178. Έ νας καρδιακός καθετηριασμός, που γίνεται για να προσδιορίσει αν ένας ασθενής είναι καρδιοπαθής ομολογουμένως, δεν πρόκειται για ενέργεια ρουτίνας- στοιχίζει 350 δολάρια και σκοτώνει έναν στους πενήντα αρρώστους. Κι όμως, τίποτα δεν δείχνει ότι μία διαφορική διάγνωση, που βασίζεται στον παραπάνω καθετηριασμό, μεγαλώνει το προσδόκιμο ζωής ή ανακουφίζει τον άρρωστο179. Τα περισσότερα τεστ είναι λιγότερο φονικά και γίνονται πολύ πιο συχνά, αλλά και άλλα πολλά ενέχουν αναγνωρισμένους κινδύνους για τον ασθενή ή τα παιδιά του κινδύνους τόσο μεγάλους, που σχεδόν εκμηδενίζουν την αξία οποιαδήποτε πληροφορίας ενδεχομένως δίνουν. Παραδείγματα αυτού είναι οι πολλές χρήσεις ρουτίνας των ακτινών X και της φθοροσκόπησης στους νέους, η ένεση ή η κατάποση χημικών αντιδραστηρίων ή ραδιενεργών ιχνηθετών και η χρήση Ριταλίν στη

58 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ διάγνωση υπερκινητικότητας στα παιδιά1. Η φοίτηση σε δημόσια σχολεία, στα οποία έχουν δοθεί στους δασκάλους και ιατρικές εξουσίες, αποτελεί πολύ μεγάλο κίνδυνο για την υγεία των παιδιών181. Ακόμη και απλές και κατά τα άλλα αβλαβείς εξετάσεις γίνονται επικίνδυνες όταν επαναλαμβάνονται συχνά. Όταν ένα τεστ γίνεται μαζί με άλλα, έχει σημαντικά μεγαλύτερη δύναμη να βλάψει, σε σύγκριση με το αν γινόταν μόνο του. Συχνά, τα τεστ παίζουν καθοριστικό ρόλο στην επιλογή της θεραπείας. Δυστυχώς, καθώς τα τεστ πολλαπλασιάζονται και γίνονται πιο περίπλοκα, τα αποτελέσματά τους παίζουν συχνά καθοριστικό ρόλο μόνο στην επιλογή της μορφής της παρέμβασης που ενδέχεται να μη θανατώσει τον άρρωστο και όχι κατ ανάγκην αυτής που θα τον βοηθήσει. Το χειρότερο απ όλα είναι ότι, και αν ακόμα οι άνθρωποι επιζούν από περίπλοκες θετικές εργαστηριακές διαγνώσεις, αβλαβείς ή όχι, έχουν διατρέξει μεγάλο κίνδυνο να υποβληθούν σε θεραπεία αηδιαστική, επώδυνη, σακατευτική και δαπανηρή. Δεν είναι ν απορούμε που οι γιατροί εμφανίζουν την τάση να καθυστερούν περισσότερο από τους κοινούς ανθρώπους να επισκεφθούν τον γιατρό τους και ότι είναι σε χειρότερη κατάσταση όταν κάνουν τελικά την επίσκεψη αυτή182. Η διενέργεια πρώιμων διαγνωστικών τεστ σε μεγάλους πληθυσμούς σαν έργο ρουτίνας παρέχει στον επιστήμονα γιατρό μία πλατιά βάση, από την οποία μπορεί να διαλέξει τα περιστατικά που ταιριάζουν καλύτερα στα υπάρχοντα θεραπευτικά μέσα ή που είναι πιο χρήσιμα για την επιτυχία των ερευνών, ανεξάρτητα από το αν οι θεραπευτικές αγωγές νοσηλεύουν, αποκαθιστούν την υγεία ή καταπραΰνουν. Στην πορεία, ενισχύεται η πεποίθηση των ανθρώπων πως είναι μηχανές, που η διάρκεια ζωής τους εξαρτάται από τις επισκέψεις στα συνεργεία συντήρησης έτσι, όχι μόνον αισθάνονται υποχρεωμένοι, μα και πιέζονται κιόλας να πληρώνουν τα έξοδα για τις έρευνες αγοράς και την προώθηση των πωλήσεων του ιατρικού κατεστημένου. Η διάγνωση επιδεινώνει πάντα την κατάθλιψη, προσδιορίζει την ανικανότητα, επιβάλλει την απραξία και οδηγεί τους ανθρώπους να παραδεχθούν ότι δεν πρόκειται να θεραπευθούν τους δημιουργεί αβεβαιότητα και τους κάνει να εξαρτώνται από μελλοντικά ιατρικά ευρήματα που, όλα τους, προκαλούν απώλεια της αυτονομίας των ανθρώπων να ορίζουν οι ίδιοι τον εαυτό τους. Περιορίζει, επίσης, τον άνθρωπο σ έναν ιδιαίτερο ρόλο, τον διαχωρίζει από τους φυσιολογικούς και τους υγιείς, και αξιώνει απ αυτόν να υποταχθεί στην εξουσία ενός εξειδικευμένου προσωπικού. Από τη στιγμή που μία κοινωνία οργανώνεται για το προληπτικό κυνήγι της αρρώστιας, δίνει στη διάγνωση διαστάσεις επιδημίας. Ο έσχατος αυτός θρίαμβος της θεραπευτικής κουλτούρας183μετατρέπει την ανεξαρτησία του μέσου υγιούς ανθρώπου σε ανυπόφορη μορφή παρέκκλισης. Μακροπρόθεσμα, η κύρια δραστηριότητα μιας τέτοιας κοινωνίας που προσανατολίζεται προς τα εσωστρεφή συστήματα οδηγεί στην παραγωγή,

59 ΙΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ μέσα στη φαντασία των ανθρώπων, του προσδόκιμου ζωής ως εμπορεύματος. Με την εξίσωση του στατιστικού ανθρώπου με τους βιολογικά μοναδικούς ανθρώπους, δημιουργείται μία ακόρεστη απαίτηση για πεπερασμένους πόρους. Το άτομο υποτάσσεται στις «ανάγκες» του συνόλου, που θεωρούνται σημαντικότερες, οι προληπτικές διαδικασίες γίνονται υποχερωτικές1", και το δικαίωμα του ασθενούς να μην εγκρίνει στη θεραπευτική αγωγή στην οποία υποβάλλεται χάνεται, όταν ο γιατρός υποστηρίζει ότι καλά θα κάνει να δεχθεί τη διάγνωση, γιατί η κοινωνία δεν μπορεί να σηκώσει το βάρος ακόμα πιο δαπανηρών νοσηλευτικών μεθόδων1 5. Καταληκτικές τελετές Η θεραπεία κορυφώνεται στον χορό του θανάτου γύρω από τον καταληκτικό ασθενή1. Με ημερήσιο κόστος μεταξύ 500 και δολαρίων187, οι ιερουργούντες με τα λευκά και τα μπλε κολάρα περιχύνουν με αντισηπτικές ευωδιές ό,τι απομένει από τον ασθενή18. Όσο πιο εξωτικά είναι το λιβάνι και η πυρά, τόσο περισσότερο ο θάνατος χλευάζει τον ιερέα18'. Η θρησκευτική χρήση της ιατρικής τεχνολογίας έχει φτάσει να είναι επικρατέστερη από την τεχνική της επιδίωξη, η δε γραμμή που χωρίζει τον γιατρό από τον εργολάβο κηδειών έχει ξεθωριάσει1. Τα κρεβάτια είναι γεμάτα με σώματα ούτε ζωντανά ούτε νεκρά1'11. Ο ταχυδακτυλουργός γιατρός θεωρεί εαυτόν διαχειριστή κρίσεων1 12. Ύπουλα παραχωρεί, στον κάθε πολίτη που ζει την τελευταία του ώρα, το δικαίωμα να συναντήσει ένα όνειρο που τρεμοσβήνει, το όνειρο της απεριόριστης ισχύος της κοινωνίας1. Όπως οποιοσδήποτε διαχειριστής κρίσεων στην τράπεζα, στον κρατικό μηχανισμό ή στο νοσοκομείο, έτσι και ο γιατρός επεξεργάζεται αδιέξοδες στρατηγικές και κάνει επίταξη πόρων αυτές του οι ενέργειες, όντας άχρηστες και ανώφελες, (ραίνονται ακόμα πιο γελοίες. Την εσχάτη στιγμή, υπόσχεται στον κάθε ασθενή ότι εκείνος θα έχει την απόλυτη προτεραιότητα αλλά αυτό είναι μάταιο για ανθρώπους που έχουν μάθει να θεωρούν τη ζωή τους ελάχιστα παραπάνω από ασήμαντη. Η τελετουργικοποίηση της κρίσης, γενικό χαρακτηριστικό γνώρισμα μίας νοσηρής κοινωνίας, κάνει τρία πράγματα για τον γιατρό λειτουργό. Του παραχωρεί εξουσίες που συνήθως μπορεί ν αξιώσει μόνον ο στρατιωτικός. Κάτω από την πίεση της κρίσης, ο επαγγελματίας, που οι άνθρωποι πιστεύουν πως κάνει κουμάντο, εύκολα μπορεί να θεωρήσει πως βρίσκεται έξω από τους καθιερωμένους κανόνες της δικαιοσύνης και της ευπρέπειας. Αφού του παραχωρείται η εξουσία πάνω στον θάνατο, παύει να είναι κοινός θνητός. Ό πως με τον διοικητή μίας στρατιωτικής καταδρομής, τις δολοφονίες που διαπράττει τις καλύπτει η πολιτική1'14. Επιπλέον, και ακόμα πιο σημαντικό, όλα όσα κάνει εκτυλίσσονται μέσα στην αίγλη της κρίσης1 15. Καθώς το ιατρικό εγχείρημα διαμορφώνει μία μαγική παραμεθόριο περιοχή που δεν είναι

60 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ του κόσμου τούτου, ο χρόνος και ο κοινωνικός χώρος που αξιώνει είναι εξ ίσου ιεροί και απαραβίαστοι με τους θρησκευτικούς και στρατιωτικούς τους αντίστοιχους. Η ιατρικοποίηση της καταληκτικής περίθαλψης δεν τελετουργικοποιεί μόνο τα μακάβρια όνειρα και δεν δίνει μόνο μεγαλύτερες εξουσίες στο ιατρικό επάγγελμα να προβεί σε αποτρόπαιες ενέργειες κάνει κάτι παραπάνω: η κλιμάκωση των καταληκτικών θεραπευτικών αγωγών απαλλάσσει τον γιατρό από την ανάγκη ν αποδείξει την τεχνική αποτελεσματικότητα των πόρων που διαχειρίζεται1'*'. Η εξουσία του να ζητά ολοένα περισσότερα δεν γνωρίζει όρια. Τέλος, ο θάνατος του αρρώστου θέτει τον γιατρό υπεράνω ελέγχων και επικρίσεων. Στο στερνό βλέμμα του αρρώστου, όπως και στην προοπτική των morituri [μελλοθανάτων], δεν υπάρχει ελπίδα- υπάρχει μόνον η έσχατη προσδοκία του γιατρού1''7. Ο προσανατολισμός οποιουδήποτε θεσμού προς την «κρίση» δικαιολογεί την πάρα πολύ μεγάλη συνήθη αναποτελεσματικότητά τουτ Ο νοσοκομειακός* θάνατος είναι τώρα ενδημικός1'''. Την περασμένη εικοσιπενταετία το επί τοις εκατό ποσοστό των Αμερικανών που πεθαίνουν στο νοσοκομείο αυξήθηκε κατά 33%2UI. Το επί τοις εκατό ποσοστό των νοσοκομειακών θανάτων σε άλλες χώρες αυξήθηκε ακόμη περισσότερο. Ο θάνατος χωρίς την παρουσία γιατρού φέρνει στο μυαλό χοντροκεφαλιά, προνόμιο ή συμφορά. Το κόστος των τελευταίων ημερών ενός πολίτη έχει αυξηθεί κατά 1.200%, σύμφωνα με ορισμένους υπολογισμούς πολύ ταχύτερα από όσο το κόστος της συνολικής υγειονομικής παρίθαλψης. Συγχρόνως, τουλάχιστον στις Η.Π.Α., οι δαπάνες της κηδείας έχουν σταθεροποιηθεί- ο ρυθμός αύξησής τους συμβαδίζει με την άνοδο του γενικού δείκτη τιμών καταναλωτή. Η πιο περίπλοκη φάση των καταληκτικών τελετουργιών εκτυλίσσεται τώρα γύρω από τον ετοιμοθάνατο ασθενή και, υπό τον ιατρικό έλεγχο, έχει διαχωριστεί από την τελετή της κηδείας και της ταφής των υπολειμμάτων του. Μ αυτή τη μετατόπιση των υψηλών δαπανών από τον τάφο στον θάλαμο του νοσοκομείου, που αντανακλά τη φρίκη ενός θανάτου χωρίς την παρουσία γιατρού 1, ο ασφαλισμένος πληρώνει για να συμμετάσχει στις επικήδειες τελετές που γίνονται για εκείνο τον ίδιο202. Φόβο για τον θάνατο χωρίς την παρουσία γιατρού ένιωσαν πρώτες οι ελίτ του 18ου αι., που αρνιόντουσαν την παρουσία ιερέα και δεν πίστευαν στη μετά θάνατον ζωή20. Έ να καινούργιο κύμα του φόβου αυτού σαρώνει τώρα πλούσιους και φτωχούς και, σε συνδυασμό μ ένα εξισωτικό πάθος, δημιουργεί μία νέα κατηγορία αγαθών: εκείνα που είναι από «καταληκτική» άποψη σπάνια, γιατί τα έχει επιτάξει ο γιατρός και τα κρατά μέσα σε υψηλού κόστους θαλάμους θανάτου. Για τη διανομή των αγαθών αυτών έχει εμφανιστεί σήμερα ένας νέος κλάδος νομικής2 και ηθικής γραμματείας, που εξετάζει πώς ν αποκλείσει ορισμένους, να επιλέξει άλλους και να δικαιολογήσει την επιλογή τεχνικών που παρατείνουν τη ζωή και τρόπων που καθιστούν τον

61 ΙΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ θάνατο πιο άνετο και πιο αποδεκτό205. Αν τα μελετήσουμε στο σύνολό τους, τα κείμενα αυτά μας διηγούνται μία αξιοπρόσεκτη ιστορία για το πνεύμα των νομικών και των φιλοσόφων της εποχής μας. Οι περισσότεροι συγγραφείς ούτε καν ρωτούν αν οι τεχνικές πάνω στις οποίες βασίζουν τις θεωρητικές τους σκέψεις έχει πράγματι αποδειχθεί ότι παρατείνουν τη ζωή. Απλοϊκά, ανεγείρουν τα θεωρητικά τους οικοδομήματα πάνω στην πλάνη ότι τα σημερινά τελετουργικά, αφού στοιχίζουν ακριβά, θα πρέπει να είναι και αποτελεσματικά. Έτσι, ο νόμος και η ηθική στηρίζουν την πίστη στην αξία μιας πολιτικής που θεσπίζει την πολιτικιάς επιβλαβή ιατρική ισότητα τη στιγμή του θανάτου. Ο φόβος που έχουν οι συγκαιρινοί μας για έναν μη υγιεινολογικό θάνατο κάνει τη ζωή να μοιάζει με αγώνα δρόμου, που οδηγεί σε μία καταληκτική σκληρή σύγκρουση και έχει κλονίσει απαράμιλλα την εμπιστοσύνη του ανθρώπου στον εαυτό του206. Έχει καλλιεργήσει την πεποίθηση ότι ο άνθρωπος σήμερα έχει χάσει την αυτονομία του να καταλαβαίνει πως ήρθε η ώρα του και να παίρνει στα χέρια του τον θάνατό του207. Η άρνηση του γιατρού ν αναγνωρίσει το σημείο πέρα από το οποίο παύει να είναι χρήσιμος ως θεραπευτής20*και ν αποτραβηχτεί όταν στο πρόσωπο του ασθενούς του εμφανίζεται ο θάνατος209, τον έχει μετατρέψει σε παράγοντα που ευνοεί την ανευθυνότητα ή την πλήρη συγκάλυψη21'1. Η απροθυμία του αρρώστου να πεθάνει μονάχος του, τον καθιστά αξιολύπητα εξαρτημένο. Έ χει τώρα χάσει την πίστη του στην ικανότητά του να πεθαίνει, στην καταληκτική μορφή που μπορεί να πάρει η υγεία, και έχει αναγάγει σε σημαντικό το δικαίωμά του να τον αποτελειώνουν επαγγελματίες2". Στον προσανατολισμό της κουλτούρας μας σ έναν θάνατο στον θάλαμο του νοσοκομείου έχουν συντελέσει αρκετές προσδοκίες που δεν έχουν ακόμη μελετηθεί. Οι άνθρωποι νομίζουν ότι η νοσηλεία τους σ ένα νοσοκομείο θα περιορίσει τους πόνους τους ή ότι πιθανότατα θα ζήσουν περισσότερο άμα πάνε στο νοσοκομείο. Τίποτε από τα δύο δεν φαίνεται ν αληθεύει. Από τους ανθρώπους που έγιναν δεκτοί σε μία μέση κλινική της Βρετανίας όντας ετοιμοθάνατοι, το 10% πέθαναν την ίδια μέρα που μπήκαν, το 30% μέσα σε μια βδομάδα, το 75 % μέσα σ ένα μήνα και το 97% μέσα σ ένα τρίμηνο212. Σε ιδρύματα καταληκτικής περίθαλψης, το 56% πέθαναν μέσα σε μια βδομάδα από τότε που μπήκαν. Στην περίπτωση του καταληκτικού καρκίνου, δεν υπάρχει καμία διαφορά στη διάρκεια ζωής αυτών που πεθαίνουν στο σπίτι τους και εκείνων που πεθαίνουν στο νοσοκομείο. Μόνο το 1/ 4 των καταληκτικών καρκινοπαθών έχουν ανάγκη από ειδική φροντίδα στο σπίτι, και αυτό μόνο κατά τις τελευταίες τους βδομάδες. Για περισσότερους από τους μισούς, τα βάσανα θα περιοριστούν σε αδυναμία ή στενοχώρια, και οι πιθανοί πόνοι μπορούν συνήθως να μετριαστούν215. Μένοντας όμως στο σπίτι, αποφεύγουν τα αισθήματα αποξένωσης, τη μοναξιά και τις ταπεινώσεις που τους περιμένουν σε όλα, με ελάχιστες εξαιρέσεις, τα νοσοκομεία214. Οι φτωχοί μαύροι

62 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ (ραίνεται πως το ξέρουν αυτό και αναστατώνουν τη ρουτίνα του νοσοκομείου: παίρνουν τους ετοιμοθάνατους τους στα σπίτια τους. Οπιούχα δεν χορηγούνται, όταν ζητηθούν. Αρρώστους που επί μήνες ή και χρόνια έχουν δυνατούς πόνους, τους οποίους τα ναρκωτικά θα έκαναν πιο υποφερτούς, είναι εξ ίσου πιθανό ν αρνηθούν να τους περιθάλψουν στο νοσοκομείο και στο σπίτι, εκτός αν συνηθίσουν την ανίατη αλλά όχι άμεσα θανατηφόρο κατάσταση τους215. Τέλος, οι άνθρωποι πιστεύουν ότι αν μπουν στο νοσοκομείο, έχουν περισσότερες πιθανότητες να επιβιώσουν εάν τους τύχει κάτι. Με ορισμένες σαφείς εξαιρέσεις, σφάλλουν ακόμη και σ αυτό. Περισσότεροι άνθρωποι πεθαίνουν τώρα γιατί η παρέμβαση σε κάτι έκτακτο έχει για επίκεντρό της το νοσοκομείο, από όσους μπορούν να σωθούν με τις ανώτερες τεχνικές δυνατότητες που έχει το νοσοκομείο. Στις φτωχές χώρες, πολύ περισσότερα παιδιά έχουν πεθάνει από χολέρα ή διάρροια κατά την περασμένη δεκαετία γιατί δεν τα ενυδάτωσαν εγκαίρως με ένα απλό διάλυμα που θα τους επέβαλλαν να το καταπιούν: η περίθαλψη είχε για επίκεντρο μία εξεζητημένη ενδοφλέβια ενυδάτωση σ ένα μακρινό νοσοκομείο21'. Στις πλούσιες χώρες, οι θάνατοι που προκαλούνται από τη χρήση συσκευών κένωσης αρχίζουν να ισούνται με τον αριθμό των ζωών που σώζονται μ αυτή τη μέθοδο. Η «λατρεία» του νοσοκομείου δεν έχει καμία σχέση με το έργο που επιτελεί το νοσοκομείο. Όπως όλες οι βιομηχανίες της ανάπτυξης, το υγειονομικό σύστημα διοχετεύει τα προϊόντα του εκεί που η ζήτηση φαίνεται απεριόριστη: στην άμυνα εναντίον του θανάτου. Έ να ολοένα αυξανόμενο ποσοστό επί τοις εκατό νεοαποκτημένων πόρων της τεχνολογίας διατίθεται για την παράταση της ζωής καταληκτικών ασθενών. Γραφειοκρατίες με περίπλοκη λειτουργία επιλέγουν φαρισαϊκά να διατηρήσουν στη ζωή με αιμοκάθαρση έναν στους έξι ή έναν στους τρεις αμερικανούς νεφροπαθείς. Ο επιλεγμένος ασθενής μαθαίνει να λαχταρά το σπάνιο προνόμιο να πεθάνει με λεπτεπίλεπτα βασανιστήρια217. Όπως επισημαίνει ένας γιατρός που ιστορεί τη θεραπεία από την αρρώστια του, πρέπει ν αναλώσεις πολύ χρόνο και να καταβάλεις μεγάλη προσπάθεια για να μην αυτοκτονήσεις κατά τον πρώτο και, πολλές φορές, κατά τον δεύτερο χρόνο που μπορεί να προσθέσει στη ζωή σου ο τεχνητός νεφρός2"1. Σε μία κοινωνία στην οποία οι περισσότεροι άνθρωποι πεθαίνουν κάτω από τον έλεγχο της δημόσιας εξουσίας, οι επισημότητες, που στο παρελθόν περιέβαλλαν τη νομιμοποιημένη ανθρωποκτονία ή εκτέλεση, εξωραΐζουν τώρα τον καταληκτικό θάλαμο του νοσοκομείου. Η δαπανηρή θεραπεία των αρρώστων που βρίσκονται σε κώμα παίρνει τη θέση που κατείχε σε άλλες κουλτούρες το τελευταίο γεύμα του θανατοποινίτη219. Η γοητεία που ασκούν στους ανθρώπους η υψηλής τεχνολογίας περίθαλψη και ο υψηλής τεχνολογίας θάνατος μπορεί να γίνει κατανοητή σαν βαθιά ριζωμένη ανάγκη τους για θαύματα που περιμένουν από τη μηχανική. Η εντατική περίθαλψη δεν είναι τίποτε περισσότερο από την κορυφαία εκδή

63 ΙΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ λωση μίας δημόσιας λατρείας οργανωμένης γύρω από ένα ιατρικό ιερατείο που αγωνίζεται εναντίον του θανάτου220. Η προθυμία των ανθρώπων να χρηματοδοτούν τις δραστηριότητες αυτές εκφράζει το δέος τους απέναντι σε μία ατελέσφορη ιατρική. Οι μονάδες εντατικής παρακολούθησης των καρδιοπαθών, λόγου χάρη, είναι μεν εντυπωσιακές, αλλά δεν έχουν κανένα αποδεδειγμένο στατιστικό όφελος για την περίθαλψη του αρρώστου. Απαιτούν τρεις φορές περισσότερο τεχνολογικό εξοπλισμό και πέντε φορές περισσότερο προσωπικό από όσο χρειάζονται για την κανονική περίθαλψη των ασθενώ ν το 12% των διπλωματούχων νοσοκόμων στις Η.Π.Α. εργάζονται στον ηρωικό αυτό τομέα της ιατρικής. Το φανταχτερό αυτό εγχείρημα υποστηρίζεται οικονομικά, όπως οι θρησκευτικές τελετές του παρελθόντος, με την εκβιαστική απόσπαση φόρων, με την άγρα δωρεών και με τη στρατολόγηση θυμάτων. Μεγάλα στατιστικά δείγματα χρησιμοποιήθηκαν για να γίνει σύγκριση των ποσοστών θνησιμότητας και αποθεραπείας των ασθενών που νοσηλεύτηκαν στις μονάδες αυτές και των ασθενών που τους φρόντιζαν στο σπίτι. Μέχρι σήμερα, δεν έχει αποδειχθεί ότι οι μονάδες αυτές έχουν το παραμικρό πλεονέκτημα. Οι ίδιοι οι άρρωστοι που έχουν πάθει καρδιακή θρόμβωση εμφανίζουν την τάση να προτιμούν την περίθαλψη στο σπίτι τους τους φοβίζει το νοσοκομείο και, αν πάθουν κρίση, προτιμούν να βρίσκονται κοντά σε δικούς τους ανθρώπους. Επιμελείς στατιστικές έρευνες επιβεβαίωσαν τη διαίσθηση των αρρώστων: η μεγαλύτερη θνησιμότητα εκείνων που υποβλήθηκαν σε μηχανική περίθαλψη στο νοσοκομείο αποδίδεται συνήθως στον φόβο221. Μαύρη μαγεία Η τεχνική παρέμβαση στον φυσικό και βιοχημικό καλλωπισμό του αρρώστου ή του περιβάλλοντος του δεν αποτελεί, και ποτέ δεν αποτελούσε, το μοναδικό έργο των ιατρικών θεσμών222. Η εκμηδένιση των παθογόνων αιτίων και η εφαρμογή (αποτελεσματικών ή όχι) θεραπευτικών αγωγών δεν είναι καθόλου ο μοναδικός τρόπος με τον οποίο μεσολαβεί η ιατρική ανάμεσα στον άνθρωπο και την αρρώστια του. Ακόμη και στις περιπτώσεις που ο γιατρός διαθέτει τον τεχνικό εξοπλισμό για να παίξει τον τεχνικό ρόλο που φιλοδοξεί να παίξει, επιτελεί αναπόφευκτα και λειτουργίες θρησκευτικές, μαγικές, ηθικές και πολιτικές. Στην καθεμία από τις λειτουργίες αυτές ο σύγχρονος γιατρός είναι περισσότερο παθογόνος παρά θεραπευτής ή απλώς ανώδυνος. Η μαγεία ή η ίαση μέσα από τελετουργίες είναι ολοφάνερα μία από τις πιο σημαντικές πατροπαράδοτες λειτουργίες που καλείται να τελέσει η ιατρική21'. Στη μαγεία, ο θεραπευτής έχει υπό τον έλεγχό του το προσκήνιο και το παρασκήνιο. Κάπως απρόσωπα, εγκαθιδρύει μία ad hoc [εκ των πραγμάτων] σχέση ανάμεσα στον εαυτό του και σε μία ομάδα ανθρώπων. Η μαγεία είναι

64 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ αποτελεσματική εάν και όταν η επιδίωξη του αρρώστου και του μάγου συμπίπτουν^4, μολονότι η επιστημονική ιατρική χρειάστηκε πολύ καιρό για ν αναγνωρίσει ότι οι γιατροί είναι μάγοι μερικής απασχόλησης. Για να γίνει η διάκριση της λευκής μαγείας που ασκεί επαγγελματικά ο γιατρός και της λειτουργίας που επιτελεί ως μηχανικός (και για ν απαλλαγεί από την κατηγορία πως είναι κομπογιαννίτης), δημιουργήθηκε ο όρος "placebo". Όποτε ένα ζαχαρωμένο χάπι λειτουργεί αποτελεσματικά επειδή το χορήγησε γιατρός, ενεργεί ως placebo. Το placebo (λέξη λατινική που σημαίνει «θα ευχαριστήσω») ευχαριστεί όχι μόνο τον άρρωστο αλλά και τον γιατρό που του το χορηγεί21'. Στις ανώτερες κουλτούρες, η θρησκευτική ιατρική είναι κάτι τελείως διαφορετικό από τη μαγεία22. Οι ανώτερες θρησκείες ενισχύουν την αποδοχή της συμφοράς και προσφέρουν μία λογική εξήγηση, ένα στιλ και έναν κοινοτικό περίγυρο που βοηθούν τον άνθρωπο να δεχθεί με αξιοπρέπεια τα βάσανά του. Το τι προσφέρει η αποδοχή των βασάνων, το ερμηνεύει διαφορετικά η κάθε μεγάλη θρησκευτική παράδοση: κάρμα που σωρεύτηκε από προηγούμενες ενσαρκώσεις, στον ινδουισμό- πρόσκληση στο Ισλάμ, παράδοση στον Θεό- ευκαιρία για στενότερη σύνδεση με τον Εσταυρωμένο Λυτρωτή, στον χριστιανισμό. Μία ανώτερη θρησκεία τονώνει την προσωπική ευθύνη για τη γιατρειά, στέλνει στο προσκεφάλι του αρρώστου κληρικούς που προσφέρουν άλλοτε απλώς μεγαλόστομη και άλλοτε αποτελεσματική παρηγοριά, προβάλλει αγίους ως πρότυπα και συνήθως παρέχει το πλαίσιο μέσα στο οποίο θα πρέπει ν ασκείται η λαϊκή ιατρική. Σε μία εκκοσμικευμένη κοινωνία όπως η δική μας, παραχωρείται στις θρησκευτικές οργανώσεις μόνον ένα μικρό κομμάτι από τους τελετουργικούς θεραπευτικούς ρόλους που έπαιζαν στο παρελθόν. Έ νας ευσεβής Καθολικός ενδέχεται ν αντλήσει ισχυρές εσωτερικές δυνάμεις από την προσωπική του προσευχή, ορισμένες ομάδες νεοφερμένων στο Σάο Πάολο γιάτρευαν συνήθως τις πληγές τους σε αφρολατινικές χορευτικές λατρευτικές τελετές και οι Ινδοί στην κοιλάδα του Γάγγη εξακολουθούν να επιδιώκουν τη γιατρειά ψάλλοντας τις Βέδες. Αλλά τέτοια πράγματα είναι σχεδόν αδιανόητα σε κοινωνίες με μεγαλύτερο από ένα συγκεκριμένο κατά κεφαλήν Α.Ε.Π. Στις βιομηχανικές αυτές κοινωνίες, τις σημαντικότερες μυθοπλαστικές τελετές τις διευθύνουν εκκοσμικευμένοι θεσμοί22. Οι ξεχωριστές λατρείες της εκπαίδευσης, των μεταφορικών μέσων και της μαζικής επικοινωνίας προωθούν, δίνοντάς του διαφορετικές ονομασίες, τον κοινωνικό μύθο που ο Βέγκλιν ονομάζει νεοτερική Γνώση* [Gnosticism]22. Κοινά σε μία γνωστική κοσμοθεώρηση και στη λατρεία της είναι έξι γνωρίσματα: α) Την συμμερίζονται τα μέλη ενός κινήματος που είναι δυσαρεστημένα με τον κόσμο όπως είναι, γιατί κατά τη γνώμη τους είναι ανεπαρκώς οργανωμένος. Οι υποστηρικτές της είναι β) πεπεισμένοι ότι η λύτρωση απ αυτό τον κόσμο είναι μπορετή, γ) τουλάχιστον για τους εκλεκτούς, και δ) μπορεί να έλθει στον χρόνο ζωής της παρούσας γενιάς. Πιστεύουν επιπλέον ότι

65 ΙΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ η λύτρωση αυτή εξαρτάται από ε) τεχνικές πράξεις που τις εκτελούν αποκλειστικά στ) οι μυημένοι, που μόνον αυτοί κατέχουν τον μυστικό σωστό τρόπο εκτέλεσης των πράξεων αυτών. Όλες οι παραπάνω θρησκευτικές πεποιθήσεις αποτελούν το υπόβαθρο της κοινωνικής οργάνωσης της τεχνολογική ιατρικής, που, με τη σειρά της, καθιερώνει τύπους και εξυμνεί το ιδανικό της προόδου που έθρεφε ο 19ος αι. Από τις σημαντικές μη τεχνικές λειτουργίες που επιτελεί η ιατρική, μία τρίτη είναι μάλλον ηθική παρά μαγική, μάλλον εκκοσμικευμένη παρά θρησκευτική. Δεν εξαρτάται από μία συνωμοσία του μάγου με τον μυημένο, ούτε από μύθους που διαμορφώνει ο ιερέας, αλλά από τη μορφή που δίνει η ιατρική κουλτούρα στις διαπροσωπικές σχέσεις. Η ιατρική μπορεί να είναι οργανωμένη έτσι, ώστε να παροτρύνει την κοινότητα ν ασχολείται λίγο-πολύ προσωπικά με τον φιλάσθενο, τον γέροντα, το μωρό, το παιδάκι, τον σακάτη, τον μελαγχολικό και τον μανιακό. Ενθαρρύνοντας τη διαμόρφωση ενός συγκεκριμένου κοινωνικού χαρακτήρα, η ιατρικής μίας κοινωνίας περιόριζε αποτελεσματικά τα βάσανα ενός αρρώστου, αναθέτοντας ενεργητικούς ρόλους σε όλα τα μέλη της κοινότητας, σχετικά με την ευσπλαχνία και την ανοχή απέναντι στον αδύναμο, και την ανιδιοτελή αρωγή του2. Η ιατρική κατόρθωνε να ρυθμίζει τις χαριστικές σχέσεις της κοινωνίας230. Κουλτούρες στις οποίες έχουν αναπτυχθεί η ευσπλαχνία για τον άτυχο, η φιλοξενία για τον ανάπηρο, το χασομέρι για ν ακούσεις τον στενοχωρημένο και ο σεβασμός για τον γέροντα μπορούν, σε μεγάλη έκταση, να εντάξουν τα περισσότερα μέλη τους στην καθημερινή ζωή. Οι θεραπευτές μπορεί να είναι ιερείς των θεών, νομοθέτες, μάγοι, μέντιουμ, μπαρμπέρηδες, καθαυτό θεραπευτές ή επιστήμονες συμβουλάτορες1'1. Καμία κοινή ονομασία, με έστω κατά προσέγγιση το σημασιολογικό εύρος που καλύπτει η δική μας λέξη «γιατρός», δεν υπήρχε στην Ευρώπη πριν τον 14ο αι.232. Στην αρχαία Ελλάδα τον θεραπευτή, που τον είχαν κυρίως για τους δούλους, τον σέβονταν από παλιά, καίτοι θεωρούσαν πως δεν ήταν ισάξιος με τον φιλόσοφο-θεραπευτή ή έστω με τον γυμναστή των ελεύθερων πολιτών233. Η δημοκρατική Ρώμη θεωρούσε τους ειδικευμένους θεραπευτές ανυπόληπτο σινάφι. Οι Ρωμαίοι πίστευαν ότι, για τη διαφύλαξη της υγείας, αρκσύσαν οι νόμοι για την υδροδότηση, την αποχέτευση, την αποκομιδή των απορριμμάτων και για τη στρατιωτική εκπαίδευση, σε συνδυασμό με την κρατική λατρεία των θεραπευτών θεών δεν είχαν σε μεγάλη υπόληψη τα γιατροσόφια της γιαγιάς και τους υγιεινολόγους του στρατού. Μέχρι που ο Ιούλιος Καίσαρ έδωσε την ιδιότητα του πολίτη στην πρώτη ομάδα Ασκληπιάδων το 46 π.χ., το προνόμιο αυτό το είχαν αρνηθεί οι Ρωμαίοι στους έλληνες γιατρούς και στους ιερείςθεραπευτές234. Οι Άραβες τιμούσαν τον γιατρό233. Οι Εβραίοι είχαν αναθέσει την υγειονομική περίθαλψη στην καλή ποιότητα της κοινότητάς τους ή, με ένοχη συνείδηση, καλούσαν τον άραβα γιατρό236. Οι διαφορετικές λειτουργίες

66 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ που έχει να επιτελέσει η ιατρική συνδυάστηκαν στο παρελθόν με διάφορους τρόπους και ανατέθηκαν σε διαφορετικούς ανθρώπους. Για πρώτη φορά στην ιστορία εμφανίζεται σήμερα κάποιος που επιδιώκει να μονοπωλήσει την υγειονομική περίθαλψη: ο γιατρός του ύστερου 20ου αι. Το παράδοξο είναι ότι, όσο περισσότερο εστιάζεται η προσοχή στον τεχνικό έλεγχο της αρρώστιας, τόσο περισσότερο ενισχύεται η συμβολική και μη τεχνική λειτουργία τής ιατρικής τεχνολογίας. Όσο λιγότερες αποδείξεις υπάρχουν για το ότι, αν δοθούν περισσότερα χρήματα, θ αυξηθούν τα ποσοστά επιβίωσης σ έναν δεδομένο κλάδο θεραπείας του καρκίνου, τόσο περισσότερα χρήματα θα δοθούν στις ιατρικές μεραρχίες που μάχονται σ εκείνο ακριβώς το θέατρο των επιχειρήσεων. Μόνο σκοποί άσχετοι με τη θεραπεία, όπως θέσεις εργασίας για ειδικούς, ίση προσπέλαση από τους φτωχούς, συμβολική παρηγοριά στους αρρώστους ή πειραματισμός πάνω σε ανθρώπους, μπορούν να εξηγήσουν γιατί εξαπλώθηκαν τόσο τα χειρουργεία για καρκίνο των πνευμόνων κατά την περασμένη εικοσιπενταετία. Ό χι μόνο λευκές στολές, μάσκες, αντισηπτικά και σειρήνες ασθενοφόρων, μα και ολόκληροι κλάδοι της ιατρικής συνεχίζουν να χρηματοδοτούνται μόνο και μόνο γιατί ο κόσμος τα έχει φορτίσει όλα αυτά με μία μη τεχνική, συνήθως συμβολική ισχύ. Θέλοντας και μη, ο νεωτερικός γιατρός υποχρεώνεται έτσι να παίζει συμβολικούς, μη τεχνικούς ρόλους. Οι μη τεχνικές λειτουργίες επικρατούν σαφώς στην αφαίρεση των αδενοειδών εκβλαστημάτων του ρινοφάρυγγα: περισσότερες από το 90% του συνόλου των αφαιρέσεων αμυγδαλών που έχουν γίνει στις Η.Π.Α. είναι περιττές, από τεχνική άποψη- κι όμως, το 20 με 30% των παιδιών υποβάλλονται ακόμη στην εγχείριση αυτή. Το ένα παιδί στα χίλια πεθαίνει πάνω στην εγχείριση ή εξ αιτίας της- δεκαέξι παιδιά στα χίλια υποφέρουν από σοβαρές επιπλοκές. Όλα τους, χάνουν πολύτιμους ανοσοποιητικούς μηχανισμούς. Όλα τους, υφίστανται μία συναισθηματική επιθετικότητα: φυλακίζονται στο νοσοκομείο, αποχωρίζονται τους γονιούς τους και γνωρίζουν την αδικαιολόγητη και συνήθως πομπώδη κτηνωδία του ιατρικού κατέστημένου237. Το παιδί μαθαίνει να εκτίθεται σε τεχνικούς που, ενώπιον του, χρησιμοποιούν μία ξένη γλώσσα για να εκφέρουν κρίσεις για το σώμα του- μαθαίνει ότι το σώμα του ενδέχεται να δεχθεί εισβολή από ξένους, για λόγους που μόνον εκείνοι γνωρίζουν- και μαθαίνει να αισθάνεται περήφανο που ζει σε μία χώρα στην οποία η κοινωνική ασφάλιση πληρώνει τους γιατρούς για να το μυήσουν έτσι στη ζωή23. Η αυτοπρόσωπη συμμετοχή σε μία ιεροτελεστία δεν είναι απαραίτητη προϋπόθεση για να μυηθούν οι άνθρωποι στον μύθο για του οποίου τη γέννηση οργανώθηκε η ιεροτελεστία. Τα ιατρικά αθλήματα καταμαγεύουν τον κόσμο. Έτυχε να βρίσκομαι στο Ρίο ντε Τζανέιρο και στη Λίμα όταν περιόδευε εκεί ο δρ. Κρίστιαν Μπάρναρντ. Και στις δύο πόλεις κατάφερε να γεμίσει, δυο φορές την ημέρα, τα μεγαλύτερα ποδοσφαιρικά στάδια με πλήθη που

67 ΙΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ υστερικά επευφημούσαν τη μακάβρια επιδεξιότητά του ν αντικαθιστά ανθρώπινες καρδιές. Θεραπείες τύπου «ιατρικό θαύμα», όπως η παραπάνω, έχουν αντίκτυπο σ ολόκληρο τον κόσμο. Το αλλοτριωτικό τους αποτέλεσμα αγγίζει ανθρώπους που δεν μπορούν να μπουν ούτε στην κλινική της γειτονιάς τους για να μη μιλήσουμε για νοσοκομεία. Τους δίνει την αφηρημένη σιγουριά ότι η επιστήμη μπορεί πράγματι να τους σώσει. Η εμπειρία μου στο στάδιο του Ρίο ντε Τζανέιρο με προετοίμασε για τα στοιχεία που μου έδειξαν λίγο αργότερα, τα οποία αποδείκνυαν ότι η αστυνομία της Βραζιλίας ήταν ώς τότε η πρώτη στον κόσμο που χρησιμοποιούσε σύγχρονη τεχνολογία για να παρατείνει τη ζωή των κρατουμένων που βασάνιζε. Μία τέτοια εντυπωσιακή κατάχρηση των ιατρικών τεχνικών φαίνεται πως αλλόκοτα εναρμονίζεται με την κυρίαρχη ιδεολογία της ιατρικής. Η αθέλητη μη τεχνική επιρροή που ασκεί η ιατρική τεχνική στην υγεία της κοινωνίας μπορεί, βέβαια, να είναι και θετική ". Μία περιττή ένεση πενικιλίνης μπορεί μαγικά να ξαναδώσει σε κάποιον τη σιγουριά και την όρεξή του240. Μία αντενδεικνυόμενη εγχείριση μπορεί να λύσει το πρόβλημα ενός γάμου και να περιορίσει τα συμπτώματα της αρρώστιας και στους δυο συντρόφους241. 'Οχι μόνο τα ζαχαρωτά χαπάκια του γιατρού, μα και τα δηλητήριά του μπορούν να είναι ισχυρά placebo. Αλλά δεν είναι αυτό το κυρίως αποτέλεσμα των μη τεχνικών παρενεργειών της ιατρικής τεχνολογίας. Μπορούμε να υποστηρίξουμε ότι σ εκείνες ακριβώς τις στενές περιοχές στις οποίες η ιατρική υψηλού κόστους έχει γίνει πιο ειδικά αποτελεσματική, οι συμβολικές της παρενέργειες βλάπτουν πιο εντυπωσιακά την υγεία242: η πατροπαράδοτη ιατρική λευκή μαγεία, που υποβοηθούσε τις προσπάθειες του ίδιου του αρρώστου να γιατρευτεί, έχει πια γίνει μαύρη μαγεία245. Σε μεγάλο βαθμό, μπορούμε να θεωρήσουμε την κοινωνική ιατρογένεση αρνητικό placebo, δηλαδή nocebo244. Σε βαθμό εντυπωσιακό, οι μη τεχνικές παρενέργειες των βιοϊατρικών επεμβάσεων προκαλούν μεγάλες βλάβες στην υγεία. Το πόσο επηρεάζει τους ανθρώπους η μαύρη μαγεία μιας ιατρικής μεθόδου δεν εξαρτάται καθόλου από το αν η μέθοδος είναι τεχνικώς αποτελεσματική. Το αποτέλεσμα του nocebo, όπως και του placebo, είναι σε μεγάλο βαθμό ανεξάρτητο από το τι κάνει ο γιατρός. Οι ιατρικές μέθοδοι μετατρέπονται σε μαύρη μαγεία όταν, αντί να κινητοποιήσουν τις δυνάμεις αυτοΐασης του αρρώστου, τον μετατρέπουν σε νωθρό και φενακισμένο ηδονοβλεψία της θεραπείας του. Οι ιατρικές μέθοδοι μετατρέπονται σε θρησκεία της αρρώστιας, όταν εκτελούνται σαν ιεροτελεστίες που κατευθύνουν όλες τις προσδοκίες των αρρώστων στην επιστήμη και τους αξιωματούχους της, αντί να ενθαρρύνουν τους αρρώστους ν αναζητήσουν μία δημιουργική ερμηνεία της δύσκολης θέσης τους ή να βρουν ένα αξιοθαύμαστο πρότυπο ανθρώπου του παρελθόντος ή του παρόντος που έμαθε να υποφέρει. Οι ιατρικές μέθοδοι ενισχύουν ακόμη περισσότερο την

68 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ αρρώστια με τον ηθικό εξευτελισμό, όταν απομονώνουν τον άρρωστο σ ένα περιβάλλον στο οποίο βρίσκονται μόνον επαγγελματίες της υγείας και δεν παρέχουν στην κοινωνία τα κίνητρα ούτε και διαμορφώνουν τις πειθαρχίες που κάνουν την κοινωνία πιο ανεκτική απέναντι στον άρρωστο. Ο μαγικός όλεθρος, η θρησκευτική βλάβη και ο ηθικός εξευτελισμός που δημιουργούνται με το πρόσχημα των βιοϊατρικών επιδιώξεων είναι όλα αποφασιστικής σημασίας μηχανισμοί που συντελούν στην κοινωνική ιατρογένεση. Συγχωνεύονται με την ιατρικοποίηση του θανάτου. 'Οταν οι γιατροί έστησαν για πρώτη φορά τα μαγαζιά τους έξω από τους ναούς της αρχαίας Ελλάδας, της Ινδίας και της Κίνας, έπαψαν να είναι σαμάνοι. 'Οταν αξίωσαν ορθολογική εξουσία πάνω στην αρρώστια, η κοινωνία έχασε την αίσθηση της πολύπλευρης προσωπικότητας και της ολοκληρωμένης γιατρειάς της που της είχαν προσφέρει στο παρελθόν ο μάγος σαμάνος ή ο θεραπευτής 5. Οι μεγάλες παραδόσεις της ιατρικής ίασης είχαν παραχωρήσει τη δυνατότητα για θαυματουργή νοσηλεία στους ιερείς και τους βασιλείς. Η κάστα που «τα είχε καλά» με τους θεούς μπορούσε να τους ζητήσει να επέμβουν. Στο χέρι που κρατούσε το σπαθί δόθηκε η δύναμη να καταβάλλει όχι μόνο τους εχθρούς αλλά και τα κακά πνεύματα. Μέχρι τον 18ο αι., ο βασιλέας της Αγγλίας ακουμπούσε κάθε χρόνο με τα χέρια του εκείνους που έπασχαν από φυματίωση του προσώπου και οι γιατροί ήξεραν ότι αδυνατούσαν να θεραπεύσουν2*. Οι επιληπτικοί που η αρρώστια τους αντιστεκόταν ακόμη και στην επαφή με το χέρι της Μεγαλειότητάς Του, παραδίδονταν στη θεραπευτική εξουσία των χεριών του δήμιου247. Με την ανάπτυξη του ιατρικού πολιτισμού και των θεραπευτικών συντεχνιών, οι γιατροί διαχώρισαν τη θέση τους από τους τσαρλατάνους και τους παπάδες, γιατί ήξεραν τα όρια της τέχνης τους. Σήμερα, το ιατρικό κατεστημένο είναι έτοιμο ν απαιτήσει να του δώσουν πίσω το δικαίωμα να κάνει θαύματα. Η ιατρική αξιώνει να της δοθεί ο άρρωστος, ακόμη και όταν η αιτιολογία είναι αβέβαιη, η πρόγνωση δυσμενής και η θεραπεία πειραματικής φύσης. Στις περιστάσεις αυτές, η απόπειρα της ιατρικής «να κάνει θαύματα» την προφυλάσσει από την αποτυχία, αφού στα θαύματα μπορούμε μόνο να ελπίζουμε και δεν μπορούμε, εξ ορισμού, να τα αναμένουμε. Το ριζικό μονοπώλιο στην ιατρική περίθαλψη που αξιώνει ο νεωτερικός γιατρός τον υποχρεώνει τώρα να επωμιστεί πάλι τα ιερατικά και βασιλικά καθήκοντα από τα οποία παραιτήθηκαν οι πρόγονοί του όταν ειδικεύτηκαν στην τεχνική θεραπευτική. Πλειονότητες αρρώστων 'Οπότε η διαγνωστική εξουσία της ιατρικής πολλαπλασιάζει υπέρμετρα τους αρρώστους, οι επαγγελματίες γιατροί μεταβιβάζουν το πλεόνασμα σε μη ιατρικά επαγγέλματα, για να το διαχειριστούν αυτά. Παραχωρώντας σε

69 I BAN ΙΛΑΙΤΣ άλλους το πλεόνασμα, οι κύριοι της ιατρικής απαλλάσσονται από τον μπελά της περίθαλψης χαμηλού κύρους και εκχωρούν σε αστυνομικούς, δασκάλους ή προσωπάρχες ένα φέουδο εξαρτημένο από τους γιατρούς. Η ιατρική, ανεξέλεγκτη, διατηρεί μεν την αυτονομία της να ορίζει τι αποτελεί αρρώστια, αλλά φορτώνει σ άλλους το έργο να ξετρυπώσουν τους αρρώστους και να μεριμνήσουν για τη θεραπεία τους. Μόνον η ιατρική γνωρίζει τι αποτελεί εθισμό, καίτοι ίσα-ίσα οι αστυνομικοί υποτίθεται πως γνωρίζουν πώς θα μπορούσαν να τεθούν υπό έλεγχο τα ναρκωτικά. Μόνον η ιατρική γνωρίζει τι αποτελεί εγκεφαλικές διαταραχές, αλλά επιτρέπει στους δασκάλους να στιγματίζουν και να κουμαντάρουν τους αρρώστους που φαίνονται υγιείς. 'Οταν στην ιατρική γραμματεία γίνεται λόγος για την ανάγκη να περιοριστούν οι επιδιώξεις της ιατρικής, η λύση παίρνει σήμερα συνήθως τη μορφή ενός προσχεδιασμένου ξεφορτώματος των αρρώστων. Γιατί, άραγε, δεν θα έπρεπε τα νεογέννητα και οι ετοιμοθάνατοι, οι εθνοκεντρικοί, οι σεξουαλικώς ανίκανοι και οι νευρωτικοί, και πλήθος άλλα θύματα του διαγνωστικού ζήλου, που δεν παρουσιάζουν ενδιαφέρον και απλώς τρώνε τον χρόνο των γιατρών, να εξοριστούν από την επικράτεια της ιατρικής; Γιατί, άραγε, όλοι οι παραπάνω δεν θα έπρεπε να μετατραπούν σε πελατεία μη-ιατρών χορηγών θεραπευτικής αγωγής, όπως κοινωνικοί λειτουργοί, προγραμματιστές τηλεοπτικών προγραμμάτων, ψυχολόγοι, προσωπάρχες και σύμβουλοι σε ζητήματα σεξ24 ; Αυτός ο πολλαπλασιασμός των επιδιορθωτικών επαγγελματικών κλάδων που κατέχουν εξ αντανακλάσεως ιατρικό κύρος έχει διαμορφώσει ένα τελείως νέο σκηνικό, στο οποίο καλείται να παίξει τον ρόλο του ο άρρωστος. Κάθε κοινωνία, για να διατηρήσει τη σταθερότητά της, έχει ανάγκη από πιστοποιημένη παρέκκλιση. Ανθρωποι που φαίνονται παράξενοι ή συμπεριφέρονται αλλόκοτα αποτελούν κίνδυνο για την κοινωνία, ώσπου να δοθούν τυπικές ονομασίες στα κοινά τους γνωρίσματα και να ταξινομηθεί σ ένα ετικεταρισμένο συρταράκι η συμπεριφορά τους που ξενίζει. Αφού ςρορτωθούν ένα όνομα και έναν ρόλο, οι αλλόκοτοι, οι ανησυχητικοί ιδιόρρυθμοι τύποι εξημερώνονται, γίνονται εξαιρέσεις, που μπορούμε να προβλέψουμε τις αντιδράσεις τους, να τους κανακέψουμε, να τους αποφύγουμε, να τους καταστείλουμε ή να τους εκδιώξουμε. Στις περισσότερες κοινωνίες, υπάρχουν ορισμένοι άνθρωποι που αναθέτουν ρόλους στους ασυνήθιστους σύμφωνα με την κρατούσα ιατρική συνταγή, τη δουλειά αυτή την κάνουν εκείνοι που κατέχουν ιδιαίτερες γνώσεις για τη φύση της παρέκκλισης24* αυτοί αποφαίνονται αν ο παρεκκλίνων έχει έναν δαίμονα μέσα του, αν τιμωρείται για τα αμαρτήματά του ή αν τον εκδικήθηκε μια κακιά μάγισσα. Αυτός που κολλάει τις παραπάνω ετικέτες δεν πρέπει υποχρεωτικά να κατέχει ιατρική αυθεντία: μπορεί να κατέχει νομοθετική, θρησκευτική ή στρατιωτική εξουσία. Δίνοντας όνομα στο πνεύμα που κρύβεται κάτω από την παρέκκλιση, η αυθεντία αυτή θέτει τον παρεκκλίνοντα υπό τον έλεγχο της γλώσσας και του εθίμου, και τον

70 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ μετατρέπει από απειλή σε στήριγμα τσυ κοινωνικού συστήματος. Η αιτιολογία αυτοεκπληρώνεται μέσα στην κοινωνία: αν η ιερή αρρώστια θεωρείται ότι προέρχεται από την κατοχή από θεϊκούς δαίμονες, τότε μέσα από την επιληπτική κρίση μιλάει ο ίδιος ο θεός250. Κάθε πολιτισμός ορίζει τις δικές του χαρακτηριστικές αρρώστιες251. Αυτό που είναι αρρώστια για τον ένα πολιτισμό, ενδέχεται ν αποτελεί χρωμοσωμική ανωμαλία, έγκλημα, αγιότητα ή αμαρτία για έναν άλλο. Κάθε κουλτούρα βρίσκει τον δικό της τρόπο να δίνει απάντηση στην αρρώστια. Για το ίδιο σύμπτωμα της κλεπτομανίας, ένας άνθρωπος ενδέχεται να εκτελεστεί, να θανατωθεί με βασανιστήρια, να εξοριστεί, να κλειστεί στο νοσοκομείο, να πάρει ελεημοσύνη ή χρήματα των φορολογουμένων. Στη μία περίπτωση, υποχρεώνουν τους κλέφτες να φορουν ειδικά ρούχα- στην άλλη, να κάνουν μετάνοιες- στην τρίτη, τους κόβουν ένα δάχτυλο ή τους μαθαίνουν να συμπεριφέρονται σωστά με μαγικά ή με ηλεκτροσόκ. Είναι παρακινδυνευμένο να θεωρήσουμε δεδομένο ότι σ όλες τις κοινωνίες υπάρχει ένα ειδικά «άρρωστο» είδος παρέκκλισης, με έστω και ελάχιστα κοινά χαρακτηριστικά252. Ο τρόπος με τον οποίο αναθέτουμε σήμερα ρόλους στους αρρώστους είναι πρωτοφανής. Αναπτύχθηκε μόλις πριν μια γενιά, ή ελάχιστα πιο νωρίς, πριν τον αναλυσουν ο Χέντερσον και ο Πάρσονς25'. Ορίζει την παρέκκλιση ως την ιδιαίτερη επιτρεπτή συμπεριφορά ορισμένων τυπικά επιλεγμένων καταναλωτών σ ένα βιομηχανικό περιβάλλον252. Και αν ακόμη μπορούσαμε να υποστηρίξουμε ότι σ όλες τις κοινωνίες ορισμένοι άνθρωποι τίθενται, κατά κάποιο τρόπο, προσωρινά εκτός υπηρεσίας και νοσηλεύονται εν όσω επιδιορθώνονται, το πλαίσιο μέσα στο οποίο γίνεται αυτό στις άλλες κοινωνίες είναι τελείως διαφορετικό από του δικού μας κράτους προνοίας. Όταν ο σύγχρονος γιατρός απονέμει ρόλο αρρώστου σ έναν πελάτη του, ενδέχεται πράγματι να ενεργεί κάπως παρόμοια με τον μάγο ή τον δημογέροντα- αλλά αφού ο σύγχρονος γιατρός ανήκει σ έναν επιστημονικό επαγγελματικό κλάδο που επινοεί τις εννοιακές κατηγορίες στις οποίες εντάσσει έναν άνθρωπο όταν τον συμβουλεύεται, δεν μοιάζει καθόλου με τον θεραπευτή. Οι σαμάνοι ασχολούνταν με τη θεραπεία, και η τέχνη τους ήταν να διαχωρίζουν το ένα κακό πνεύμα από το άλλο. Δεν ήταν επαγγελματίες και δεν είχαν την εξουσία να επινοούν καινούργιους δαίμονες. Τα επαγγέλματα που παρέχουν πιστοποιητικά επάρκειας στα μέλη τους, δημιουργούν, στις ετήσιες συνάξεις τους, τους ρόλους αρρώστων που στη συνέχεια απονέμουν. Οι ρόλοι που ήταν διαθέσιμοι για έναν άνθρωπο ήταν ανέκαθεν δυο λογιών: αυτοί που είχαν τυποποιηθεί από μία πολιτισμική παράδοση και εκείνοι που απέρρεαν από μία γραφειοκρατική οργάνωση. Καινοτομία σήμαινε σ όλες τις εποχές μία σχετική αύξηση των δεύτερων, των ορθολογικά δημιουργούμενων ρόλων. Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι οι κατασκευασμένοι ρόλοι μπορούσαν να ενταχθούν στην πολιτισμική παράδοση. Δεν υπάρχει

71 ΙΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ αμφιβολία ότι είναι δύσκολο να γίνει σαφής διάκριση ανάμεσα στα δυο είδη ρόλων. Γενικά, όμως, ο ρόλος του αρρώστου εμφάνιζε μέχρι πρόσφατα την τάση να είναι του παραδοσιακού τύπου1. Αλλά τον 19ο αι., άλλαξε τις αναλογίες αυτό που ο Φουκώ ονόμασε νέο κλινικό όραμα. Ο γιατρός απομακρύνεται ολοένα περισσότερο από τον ρόλο του ηθικολόγου και αναλαμβάνει να παίξει τον ρόλο του φωτισμένου επιστήμονα επιχειρηματία. Πρώτιστο μέλημα της ιατρικής έχει γίνει ν απαλλάξει τους αρρώστους από την υποχρέωση να λογοδοτούν για την αρρώστια τους γι αυτό, έχουν διαμορφωθεί νέες επιστημονικές κατηγορίες ασθενειών. Η ιατρική σχολή και η κλινική δίνουν στον γιατρό μία οπτική σύμφωνα με την οποία η αρρώστια μπορεί να γίνει, στα μάτια του, κάτι που αντιμετωπίζεται με βιολογική ή κοινωνική τεχνική οι άρρωστοί του, πάντως, συνεχίζουν να κουβαλούν μέσα στον θάλαμο του νοσοκομείου τις θρησκευτικές και κοσμικές πεποιθήσεις τους, όπως άλλοτε οι λαϊκοί κουβαλούσαν τις κατά κόσμον έγνοιες τους στην εκκλησία, όταν πήγαιναν στην κυριακάτικη λειτουργία2. Αλλά ο ρόλος του αρρώστου, όπως τον περιέγραψε ο Πάρσονς, ταιριάζει στη σύγχρονη κοινωνία μόνον εφ όσον οι γιατροί ενεργούν σαν να ήταν συνήθως αποτελεσματική η θεραπεία που παρέχουν και μόνον εφ όσον οι άνθρωποι είναι πρόθυμοι να συμμεριστούν τη ρόδινη οπτική τους1'7. Ο ρόλος του αρρώστου στα μέσα του 20ού αι. δεν μας είναι πια αρκετός, αν θέλουμε να περιγράφουμε τι συμβαίνει σ ένα ιατρικό σύστημα που αξιώνει εξουσία πάνω σε ανθρώπους όχι ακόμη άρρωστους, πάνω σε ανθρώπους που δεν μπορούν λογικά ν αναμένουν ότι θα γιάνουν και πάνω σε ανθρώπους για τους οποίους οι γιατροί δεν έχουν αποτελεσματικότερη θεραπεία από εκείνη που μπορούσαν να τους προσφέρουν οι θείοι ή οι θείες τους. Η επιλογή από τους ειδήμονες των λίγων που θα νοσηλευτούν στα ιδρύματα, ήταν ένας τρόπος χρησιμοποίησης της ιατρικής με σκοπό τη σταθεροποίηση της βιομηχανικής κοινωνίας1 : είχε ως επακόλουθο να παραχωρείται εύκολα σε ασυνήθιστα περιστατικά το δικαίωμα προσπέλασης σε ασυνήθιστα υψηλές δημόσιες δαπάνες. Αφού κρατήθηκε μέσα σε περιορισμένο πλαίσιο κατά τα πρώτα χρόνια του 20ού αι., η φροντίδα των παρεκκλινόντων «ενίσχυσε» τη συνοχή της βιομηχανικής κοινωνίας. Αλλά μετά από ένα κρίσιμο σημείο, ο κοινωνικός έλεγχος που ασκούνταν δια μέσου της διάγνωσης απεριόριστων αναγκών κατέστρεψε την ίδια του τη βάση1'9. Ώσπου ν αποδειχθεί πως είναι υγιής, ο πολίτης υποτίθεται πως είναι άρρωστος260. Μέσα σε μία θριαμβεύουσα θεραπευτική κοινωνία, ο καθένας μπορεί να κάνει τον εαυτό του θεραπευτή και τον πλησίον του πελάτη του. Ο ρόλος του γιατρού έχει τώρα καταστεί ακαθόριστος261. Τα επαγγέλματα της υγείας έχουν φτάσει να συνδυάζουν παροχή κλινικών υπηρεσιών, μηχανική της δημόσιας υγείας και επιστημονική ιατρική. Ο γιατρός ασχολείται με πελάτες στους οποίους έχουν ανατεθεί συγχρόνως αρκετοί ρόλου τον καθένα από τους ρόλους αυτούς τον έχει αναθέσει το υγειονομικό κατεστημένο

72 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ στον πελάτη, σε μία προηγούμενη επαφή τους. Οι πελάτες αυτοί μετατρέπονται σε αρρώστους που η ιατρική τους δοκιμάζει και τους επιδιορθώνει, σε διοικούμενους πολίτες που την υγιή τους συμπεριφορά καθοδηγεί μία ιατρική γραφειοκρατία και σε πειραματόζωα που πάνω τους πειραματίζεται αδιάκοπα η ιατρική. Η εξουσία των Ασκληπιάδων ν απονέμουν τον ρόλο του αρρώστου έχει υπονομευτεί από τη φιλοδοξία τους να παρέχουν ολοκληρωτική υγειονομική περίθαλψη. Η υγεία έχει πάψει να είναι ένα εκ γενετής χάρισμα, που υποτίθεται πως το έχει κάθε άνθρωπος μέχρις αποδείξεως του εναντίου, και έχει γίνει ένας στόχος, που ολοένα ξεμακραίνει και στον οποίο έχει δικαίωμα ο άνθρωπος επειδή αυτό ορίζει η κοινωνική δικαιοσύνη. Η εμφάνιση ενός συγκεντρωτικού ιατρικού επαγγέλματος έχει καταστήσει τον ρόλο του αρρώστου απείρως ελαστικό. Την αντιμετώπιση της αρρώστιας ενός ασθενούς από τον γιατρό την έχει αντικαταστήσει η γραφειοκρατική αλαζονεία του υγειονομικού μάνατζερ, που ταξινομεί τους ανθρώπους σε βαθμίδες και σε κατηγορίες ανάλογα με τις θεραπευτικές ανάγκες τους η ιατρική αυθεντία επεκτείνεται τώρα στην επιτηρούμενη ιατρική περίθαλψη, στην πρώιμη ανίχνευση, στις προληπτικές θεραπείες και, ολοένα περισσότερο, στη γιατρειά του αγιάτρευτου. Παλαιότερα, η σύγχρονη ιατρική έλεγχε μόνο μία περιορισμένη αγορά- τώρα, η αγορά αυτή έχει επεκταθεί πέρα από κάθε είδους σύνορα. Άνθρωποι που δεν είναι άρρωστοι έχουν φτάσει να εξαρτσύν τη μελλοντική τους υγεία από την επαγγελματική περίθαλψη. Το αποτέλεσμα είναι μία άρρωστη κοινωνία που απαιτεί γενικευμένη ιατρικοποίηση, και ένα ιατρικό κατεστημένο που πιστοποιεί γενικευμένη αρρώστια. Σε μία άρρωστη κοινωνία262 επικρατεί η πεποίθηση ότι η προσδιορισμένη και διαγνωσμένη αρρώστια είναι απείρως προτιμότερη από κάθε άλλη αρνητική ετικέτα ή από την πλήρη έλλειψη ετικέτας. Είναι καλύτερη από την εγκληματική ή την πολιτική παρέκκλιση, καλύτερη από την απραξία, καλύτερη από την εκούσια απουσία ενός ανθρώπου από τη δουλειά του. Ολοένα περισσότεροι άνθρωποι γνωρίζουν μη συνειδητά πως είναι άρρωστοι, πως τους κουράζουν και η δουλειά και η απραξία, αλλά θέλουν ν ακούν το ψέμα ότι δήθεν πάσχουν από μία σωματική αρρώστια, γιατί αυτό τους απαλλάσσει από κοινωνικές και πολιτικές ευθύνες. Θέλουν τον γιατρό τους να λειτουργεί και ως δικηγόρος και ως παπάς. Ως δικηγόρος, ο γιατρός απαλλάσσει τον άρρωστο από τα κανονικά του καθήκοντα και του δίνει τη δυνατότητα να πάρει χρήματα από το ασφαλιστικό κεφάλαιο που τον υποχρέωσαν να συσσωρεύσει. Ως παπάς, γίνεται συνεργός του αρρώστου, αφού τον βοηθά να πλάσει τον μύθο πως είναι αθώος, θύμα των βιολογικών μηχανισμών, και όχι ακαμάτης, άπληστος ή φθονερός λιποτάκτης από τους κοινωνικούς αγώνες που επιδιώκουν να ξανακάνουν τους ανθρώπους κυρίους των εργαλείων της δουλειάς τους. Η κοινωνική ζωή γίνεται ένα δούναι και λαβείν θεραπείας: ιατρικής, ψυχιατρικής, παιδαγωγικής ή γηριατρικής. Η αξίωση να σου παρα

73 ΙΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ σχεθεί θεραπευτική αγωγή γίνεται πολιτικό καθήκον, η δε ιατρική πιστοποίηση γίνεται ισχυρό μέσον κοινωνικού ελέγχου. Με την ανάπτυξη του τομέα παροχής θεραπευτικών υπηρεσιών της οικονομίας, ολοένα περισσότεροι άνθρωποι φτάνουν να θεωρούνται ότι παρεκκλίνουν από μία επιθυμητή νόρμα- συνεπώς, θεωρούνται πια πελάτες, που μπορούν τώρα είτε να υποβληθούν σε θεραπεία που θα τους φέρει πιο κοντά στα καθιερωμένα στάνταρ υγείας είτε να συγκεντρωθούν σ ένα ιδιαίτερο περιβάλλον που έχει φτιαχτεί για να φροντίζει την παρέκκλισή τους. Ο Μπαζάλια2" επισημαίνει εμφατικά ότι στο πρώτο ιστορικό στάδιο της διαδικασίας αυτής οι άρρωστοι εξαιρούνται από την παραγωγή. Στο επόμενο στάδιο της βιομηχανικής επέκτασης, μία πλειονότητα χαρακτηρίζεται παρεκκλίνουσα και θεωρείται πως έχει ανάγκη θεραπείας. 'Οταν συμβεί αυτό, η απόσταση που χωρίζει τον άρρωστο από τον υγιή μικραίνει πάλι. Στις εξελιγμένες βιομηχανικές κοινωνίες, οι άρρωστοι θεωρείται πάλι ότι μπορούν να δουλέψουν στην παραγωγή, πράγμα που τους το είχαν αρνηθεί σ ένα προγενέστερο στάδιο της εκβιομηχάνισης. Τώρα που ο καθένας εμφανίζει την τάση να είναι από μια κάποια άποψη άρρωστος, η μισθωτή εργασία αποκτά θεραπευτικές ιδιότητες. Η ισόβια υγειονομική εκπαίδευση, οι συμβουλές, οι έλεγχοι και οι εργασίες συντήρησης ενσωματώνονται κατ ευθείαν στο εργοστάσιο και στη ρουτίνα του γραφείου. Οι θεραπευτικές εξαρτήσεις διαποτίζουν και χρωματίζουν τις παραγωγικές σχέσεις. Ο homo sapiens, που αντίκρισε τον μύθο ζώντας σε μία φυλή και ωρίμασε πολιτικά όντας πολίτης, εκπαιδεύεται τώρα για να γίνει ισόβιος τρόφιμος ενός βιομηχανικού κόσμου26*. Η ιατρικοποίηση της βιομηχανικής κοινωνίας ωριμάζει πλήρως τον ιμπεριαλιστικό της χαρακτήρα.

74 ΤΡΙΤΟ ΜΕΡΟΣ ΠΟΛΙΤΙΣΜΙΚΗ ΙΑΤΡΟΓΕΝΕΣΗ Εισαγωγή Έ ω ς εδώ πραγματευτήκαμε δυο τρόπους με τους οποίους η κυριαρχία της ιατρικοποιημένης υγειονομικής περίθαλψης παρεμποδίζει μία υγιή ζωή: πρώτον, την κλινική ιατρογένεση, που εμφανίζεται όταν η οργανική ικανότητα του ανθρώπου να τα βγάζει πέρα με τις δυσκολίες αντικαθίσταται από την ετερόνομη χειραγώγησή του και δεύτερον, την κοινωνική ιατρογένεση, κατά την οποία από το περιβάλλον έχουν αφαιρεθεί οι συνθήκες που χαρίζουν στο άτομο, στην οικογένεια και στη γειτονιά τις δυνάμεις να ελέγχουν τις εσωτερικές τους καταστάσεις και τον περίγυρό τους. Μία τρίτη διάσταση του γεγονότος ότι η ιατρική αποτελεί την άρνηση της υγείας είναι η πολιτισμική ιατρογένεση. Εμφανίζεται όταν το ιατρικό εγχείρημα εξασθενεί την επιθυμία των ανθρώπων να υπομένουν την πραγματικότητά τους1. Σύμπτωμα αυτής της ιατρογένεσης είναι το ότι η λέξη «βάσανα» έχει γίνει σχεδόν άχρηστη όταν θέλουμε να περιγράφουμε μία ρεαλιστική απόκριση του ανθρώπου στις πιέσεις του περιβάλλοντος γιατί φέρνει στο μυαλό τη δεισιδαιμονία, τον σαδομαζοχισμό ή τη συγκαταβατικότητα του πλουσίου απέναντι στο χάλι του φτωχού. Η επαγγελματικά οργανωμένη ιατρική έχει φτάσει να λειτουργεί ως υπεροπτικό ηθικό εγχείρημα που διαφημίζει τη βιομηχανική επέκταση σαν πόλεμο εναντίον όλων των βασάνων. Έτσι, έχει υπονομεύσει την ικανότητα των ανθρώπων ν αντιμετωπίζουν την πραγματικότητά τους, να εκφράζουν τις δικές τους αξίες και ν αποδέχονται τον αναπόφευκτο και συχνά αγιάτρευτο πόνο, την αναπηρία, τη φθορά και τον θάνατο. Να είσαι υγιής σημαίνει όχι μόνο να τα βγάζεις επιτυχημένα πέρα με την πραγματικότητα, αλλά και να χαίρεσαι την επιτυχία- σημαίνει να μπορείς να αισθάνεσαι ζωντανός στην απόλαυση, μα και στον πόνο σημαίνει ν αγαπάς τη ζωή σου, μα και να την διακινδυνεύεις. Η υγεία και τα βάσανα, όπως τα βιώνουν οι αισθήσεις, είναι φαινόμενα που διαφοροποιούν τους ανθρώπους από τα ζώα2. Μόνο τα λιοντάρια των παραμυθιών λέγεται ότι υποφέρουν και μόνο τα ζωάκια σαλονιού ότι αξίζουν τη συμπόνια όταν είναι αδιάθετα. Η ανθρώπινη υγεία κάνει τα ένστικτα να λειτουργούν πιο καθαρά4. Είναι κάτι παραπάνω από ένα συγκεκριμένο πρότυπο συμπεριφοράς που διαμορφώνεται από τα έθιμα, τα ήθη, τις παραδόσεις και τις συνθήκες. Υποδηλώνει πράξεις των ανθρώπων σύμφωνα μ ένα σύνολο μηχανισμών ελέγχου: σχε

75 ΙΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ δίων, τρόπων ενεργείας, κανόνων και οδηγιών, που όλα διέπουν την ανθρώπινη συμπεριφορά5. Σε μεγάλο βαθμό, κουλτούρα και υγεία συμπίπτουν. Κάθε κουλτούρα διαπλάθει μία μοναδική Gestalt [μορφή] υγείας και διαμορφώνει απαράμιλλα τις διαθέσεις απέναντι στον πόνο, την αρρώστια, την αναπηρία και τον θάνατο- η καθεμιά από τις παραπάνω διαθέσεις περιγράφει μία κατηγορία ανθρώπινων ενεργειών που η παράδοση τις έχει συνοπτικά ονομάσει τέχνη του πάσχειν\ Η υγεία κάθε ανθρώπου είναι μία υπεύθυνη πράξη του σύμφωνα μ ένα κοινωνικό σενάριο7. Το πώς ο άνθρωπος αυτός σχετίζεται με τη γλύκα και την πίκρα της πραγματικότητας και το πώς αντιμετωπίζει άλλους που νομίζει πως υποφέρουν, είναι ανήμποροι ή βασανίζονται, καθορίζουν το πώς αισθάνεται ο ίδιος το σώμα του και, μαζί μ αυτό, την υγεία του. Το πώς αισθάνεται ο άνθρωπος το σώμα του, το ζει σαν δώρο της κουλτούρας που διαρκώς ανανεώνεται". Στην Ιάβα οι άνθρωποι λένε ορθά-κοφτά: «Να είσαι άνθρωπος σημαίνει να είσαι από την Ιάβα». Τα παιδάκια, οι αγροίκοι, οι χαζούληδες, οι παράφρονες και οι έκδηλα ανήθικοι λέγεται πως είναι ndurung djawa [όχι ακόμη άνθρωποι από την Ιάβα]. Έ νας «φυσιολογικός» ενήλικος, ικανός να ενεργεί μέσα στα πλαίσια του λεπτόλογα επεξεργασμένου συστήματος των εθιμικών κανόνων, κάτοχος των λεπτών αισθητικών αντιλήψεων που σχετίζονται με τη μουσική, τον χορό, τη δραματική τέχνη και την υφαντική, και που ανταποκρίνεται στις λεπτεπίλεπτες παρακινήσεις του θεϊκού στοιχείου το οποίο εδρεύει μέσα στη γαλήνη της εσωστρεφούς συνείδησης του κάθε ανθρώπου, είναι ampum djawa [ήδη άνθρωπος από την Ιάβα]. Να είσαι άνθρωπος, δεν σημαίνει απλώς ν ανασαίνεις- σημαίνει και να ελέγχεις την αναπνοή σου με τεχνικές τύπου γιόγκα, έτσι ώστε ν ακούς κατά την εισπνοή και την εκπνοή τη φωνή του Θεού να λέει τ όνομά του: hu Allah'*. Η υγεία, όπως την βλέπει μια κουλτούρα, σχετίζεται στενά με το πώς αντιμετωπίζει η αντίστοιχη κοινωνία τη ζωή, τη γιορτή, τα βάσανα και τον θάνατο10. Όλες οι παραδοσιακές κουλτούρες επηρεάζουν την υγεία των ατόμων της κοινωνίας τους- γιατί εφοδιάζουν τα άτομα με τα μέσα που τους επιτρέπουν να κάνουν υποφερτό τον πόνο, να καταλαβαίνουν την αρρώστια ή την αναπηρία και να δίνουν νόημα στη σκιά του θανάτου. Σε τέτοιες κουλτούρες, η υγειονομική περίθαλψη είναι πάντα ένα πρόγραμμα που ρυθμίζει το φαγητό", το πιοτό12, την εργασία15, την αναπνοή14, τον έρωτα15, τη διάπλαση των πολιτών16, την άσκηση17, το τραγούδι'*, την ονειροπόληση, τη διεξαγωγή του πολέμου και την ανοχή των βασάνων. Η θεραπεία είναι, στο μεγαλύτερο μέρος της, ένας πατροπαράδοτος τρόπος παρηγοριάς, περίθαλψης και τόνωσης των ανθρώπων εν όσω γιατρεύονται- η περίθαλψη των αρρώστων είναι, στο μεγαλύτερο μέρος της, μία μορφή ανοχής που αγκαλιάζει όλους τους πάσχοντες. Επιβιώνουν μόνον εκείνες οι κουλτούρες που παρέχουν έναν βιώσιμο κώδικα, προσαρμοσμένο στη γενετική διαμόρφωση μιας ομάδας,

76 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ στην ιστορία, στο περιβάλλον της, και στις ιδιάζουσες προκλήσεις που αντιπροσωπεύουν γι αυτήν οι ανταγωνιστικές γειτονικές ομάδες. Η ιδεολογία που προωθεί το ιατρικά εγχείρημα της εποχής μας, το οποίο ισοπεδώνει τις τοπικές ιδιομορφίες, αντιστρατεύεται όλες τις παραπάνω λειτουργίες20. Υπονομεύει ριζικά τη συνέχεια των παλαιών πολιτισμικών προγραμμάτων και εμποδίζει την εμφάνιση νέων, που θα παρείχαν ένα πρότυπο για την αυτοπερίθαλψη και τα βάσανα. Οπουδήποτε στον κόσμο ιατρικοποιείται μια κουλτούρα, ένα μηχανικό σύστημα και ένας ιατρικός κώδικας με τον οποίο τα άτομα υποτάσσονται στις εντολές των υγειονομικών επιστατών παραμερίζουν σταδιακά το πατροπαράδοτο πλαίσιο των συνηθειών που είχαν αναπτύξει τα άτομα για να διαφυλάττουν την υγεία τους21. Η ιατρικοποίηση αποτελεί ένα γόνιμο γραφειοκρατικό πρόγραμμα που βασίζεται στην άρνηση μιας ανάγκης: της ανάγκης που νιώθει ο κάθε άνθρωπος να τα βγάζει πέρα με τον πόνο, την αρρώστια και τον θάνατο22. Η σύγχρονη ιατρική προσπαθεί να κάνει για λογαριασμό των ανθρώπων αυτό που παλαιότερα τους έδινε τα εφόδια για να το κάνουν μόνοι τους η γενετική και η πολιτισμική τους κληρονομιά. Ο ιατρικός πολιτισμός είναι σχεδιασμένος και οργανωμένος έτσι, ώστε να σκοτώνει τον πόνο, να εξαλείφει την αρρώστια και να καταργεί την ανάγκη των ανθρώπων να μάθουν την τέχνη ν αντιμετωπίζουν τα βάσανα και τον θάνατο. Αυτή η σταδιακή ισοπέδωση της προσωπικής και ενάρετης πράξης των ανθρώπων αποτελεί έναν νέο στόχο που ποτέ πριν δεν αποτέλεσε κατευθυντήρια γραμμή της κοινωνικής ζωής. Η τεχνοκρατία διεκδικεί τώρα την ικανότητα του ανθρώπου να υποφέρει, να θεραπεύεται και να πεθαίνει, ουσιαστικά αμετάβατες* δραστηριότητες που η κουλτούρα δίδασκε στον καθένα- τις θεωρεί νέες περιοχές στις οποίες καλείται να χαράξει πολιτική και τις μεταχειρίζεται σαν διαταραχές της λειτουργίας ενός συστήματος από τις οποίες θα έπρεπε ν απαλλαγεί θεσμικά ο πληθυσμός. Έτσι, ο μητροπολιτικός ιατρικός πολιτισμός και οι στόχοι του εναντιώνονται σ όλα τα επιμέρους πολιτισμικά υγειονομικά προγράμματα που συναντά στο διάβα του καθώς αποικίζει σταδιακά όλη την υδρόγειο23.

77 3. ΤΟ ΣΚΟΤΩΜΑ TOY ΠΟΝΟΥ 'Οταν ο ιατρικός πολιτισμός που δεν σέβεται τις τοπικές παραδόσεις αποικίζει μία οποιαδήποτε πατροπαράδοτη κουλτούρα, μετασχηματίζει τη βίωση του πόνου1. Το ίδιο νευρικό ερέθισμα που ονομάζω «αίσθηση του πόνου» έχει ως αποτέλεσμα μία ξεχωριστή εμπειρία, που εξαρτάται όχι μόνον από την προσωπικότητα του κάθε ανθρώπου αλλά και από την κουλτούρα του. Η εμπειρία αυτή, που διαφέρει από την επώδυνη αίσθηση, υπονοεί μία αποκλειστικά ανθρώπινη πράξη που ονομάζεται πάσχει ν. Ο ιατρικός πολιτισμός, εν τούτοις, εμφανίζει την τάση να μετατρέψει τον πόνο σε ζήτημα τεχνικό, και έτσι αφαιρεί από το πάσχειν το εγγενές προσωπικό του νόημα3. Οι άνθρωποι ξεμαθαίνουν ν αποδέχονται τα βάσανα σαν αναπόφευκτο κομμάτι της συνειδητής τους προσπάθειας να τα βγάζουν πέρα με την πραγματικότητα και μαθαίνουν να ερμηνεύουν το κάθε πονάκι σαν ένδειξη της ανάγκης τους να τους προφυλάξει κάποιος ή να τους φροντίσει. Οι παραδοσιακές κουλτούρες αντιμετωπίζουν τον πόνο, την αναπηρία και τον θάνατο ερμηνεύοντάς τα σαν προκλήσεις στις οποίες καλείται να δώσει απάντηση το άτομο που βρίσκεται σε δύσκολη θέση ο ιατρικός πολιτισμός τα μετατρέπει όλα αυτά σε αξιώσεις που έχουν τα άτομα από την οικονομία, σε προβλήματα που μπορούν να εξαλειφθούν με κατάλληλους χειρισμούς ή με την παραγωγή4. Οι κουλτούρες είναι συστήματα σημασιών, ο πολιτισμός που δεν σέβεται τις τοπικές παραδόσεις αποκόπτει τον πόνο από κάθε υποκειμενικό ή διυποκειμενικό περίγυρο, με σκοπό να τον εξολοθρεύσει. Η κουλτούρα κάνει τον πόνο υποφερτό, ερμηνεύοντας την αναγκαιότητά του μόνο πόνος που θεωρείται θεραπεύσιμος είναι ανυπόφορος. Μύριες αρετές εκφράζουν τις διάφορες πτυχές του ψυχικού σθένους που, κατά τις διάφορες παραδόσεις, έδιναν στους ανθρώπους τη δυνατότητα να βλέπουν σαν πρόκληση τα όσα οδυνηρά αισθάνονταν και να διαμορφώνουν ανάλογα την εμπειρία τους. Υπομονή, αυτοσυγκράτηση, κουράγιο, καρτερία, αυτοέλεγχος, επιμονή και πραότητα εκφράζουν, η καθεμιά, μία διαφορετική απόχρωση του τρόπου με τον οποίο γίνονταν αποδεκτές οι αισθήσεις του πόνου, μετασχηματίζονταν σε βίωση των βασάνων και υπομένονταν5. Ορισμένα μέσα που έδιναν στον άνθρωπο τη δυνατότητα να υπομένει με αξιοπρέπεια τον πόνο ήταν το καθήκον, η αγάπη, η σαγήνη, οι μονότονες ενέργειες, η προσευχή και η συμπόνια. Οι παραδοσιακές κουλτούρες έκαναν όλους τους ανθρώπους υπεύθυνους για τις πράξεις τους, όποτε πάθαινε κάτι το σώμα τους ή θλίβονταν6. Οι άνθρωποι έβλεπαν τον πόνο σαν αναπόφευκτο 76

78 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ μέρος της υποκειμενικής παραγματικότητας του σώματός τους, σαν κάτι στο οποίο ο καθένας συναντά διαρκώς τον εαυτό του και το οποίο διαρκώς διαμορφώνεται από τις συνειδητές του αντιδράσεις σ αυτόν7. Οι άνθρωποι ήξεραν ότι έπρεπε να γιατρευτούν μονάχοι τους8, ν ασχοληθούν μονάχοι τους με την ημικρανία, τη χωλότητα ή τη θλίψη τους. Ο πόνος που ένιωθαν τα άτομα περιόριζε την κακομεταχείριση ανθρώπου από άνθρωπο. Οι μειονότητες των εκμεταλλευτών πουλούσαν οινοπνευματώδη ή κήρυτταν τη θρησκεία για ν αποβλακώσουν τα θύματά τους, και οι δούλοι το έριχναν στα μπλουζ ή στην κοκαΐνη. Αλλά πέρα από ένα κρίσιμο σημείο εκμετάλλευσης, κατέρρεαν οι παραδοσιακές οικονομίες, που βασίζονταν στις πλσυτοπαραγωγικές πηγές του ανθρώπινου σώματος. Ο θάνατος ήταν η μοναδική διέξοδος όλων των κοινωνιών τις οποίες καθιστούσε πολιτισμικά «ανυπόφορες» η ένταση των κακουχιών και των πόνων που επέβαλλαν. Τώρα, ένα ολοένα μεγαλύτερο μέρος του συνολικού πόνου είναι κατασκευασμένο απ τον άνθρωπο, παρενέργεια των στρατηγικών της βιομηχανικής επέκτασης. Ο πόνος έχει πάψει να θεωρείται «φυσικό» ή μεταφυσικό» δεινό. Είναι κοινωνική κατάρα και, για να εμποδίσει τις μάζες να καταριούνται την κοινωνία όταν πονούν, το βιομηχανικό σύστημα τις δίνει φαρμακευτικά παυσίπονα. Έτσι, ο πόνος μετατρέπεται σε απαίτηση για περισσότερα φάρμακα, νοσοκομεία, ιατρικές υπηρεσίες και άλλα προϊόντα απρόσωπης μεγαλοεταιρικής περίθαλψης, καθώς και σε πολιτική υποστήριξη της ακόμη μεγαλύτερης μεγαλοεταιρικής ανάπτυξης, ανεξάρτητα από το ανθρώπινο, κοινωνικό ή οικονομικό της κόστος. Ο πόνος έχει γίνει ζήτημα πολιτικό, που προκαλεί μία ολοένα διογκούμενη απαίτηση των καταναλωτών αναισθησίας να τους δώσουν και άλλη τεχνητή αναισθησία, απάθεια και ασυναισθησία. Οι παραδοσιακές κουλτούρες και ο τεχνολογικός πολιτισμός εκκινούν από αντίθετα αξιώματα. Σ όλες τις παραδοσιακές κουλτούρες, η ψυχοθεραπεία, τα συστήματα πεποιθήσεων και τα φάρμακα που χρειάζονταν οι άνθρωποι για ν αντιμετωπίσουν τους περισσότερους πόνους ήταν ενταγμένα στην καθημερινή συμπεριφορά και αντανακλούσαν την πίστη των ανθρώπων ότι η πραγματικότητα είναι σκληρή και ο θάνατος αναπόφευκτος8. Τον 20ό αι., η δυσφορία, η ανάγκη των ανθρώπων να υπομείνουν την επώδυνη εσωτερική ή εξωτερική πραγματικότητα ερμηνεύεται σαν αποτυχία του κοινωνικοοικονομικού συστήματος, και ο πόνος θεωρείται κάτι που εμφανίζεται τυχαία και πρέπει ν αντιμετωπιστεί με εξαιρετικές παρεμβάσεις. Η εμπειρία του πόνου, αποτέλεσμα των μηνυμάτων πόνου που λαμβάνει ο εγκέφαλος, εξαρτάται, ως προς την ποιότητα και ποσότητά της, από γενετικά χαρίσματα1 και από τουλάχιστον τέσσερις λειτουργικούς παράγοντες, εκτός από τη φύση και την ένταση του ερεθίσματος: από την κουλτούρα, το άγχος, την προσοχή και την ερμηνεία. Ό λα αυτά διαμορφώνονται από κοινωνικούς προσδιοριστικούς παράγοντες: την ιδεολογία, την οικονομική δομή και τον

79 ΙΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ κοινωνικό χαρακτήρα. Η κουλτούρα ορίζει αν, όταν γεννιέται το μωρό, θα βογγάει η μάνα, ο πατέρας ή και οι δύο". Οι περιστάσεις και οι συνθήκες καθορίζουν το μέγεθος τού άγχους, και οι πεποιθήσεις καθορίζουν το νόημα που δίνουμε στο τι αισθάνεται το σώμα μας12και επηρεάζουν την ένταση με την οποία βιώνουμε τον πόνο1'. Η λαϊκή δεισιδαιμονία, με διάφορα μαγικά, ανακουφίζει πολύ συχνά αποτελεσματικότερα από τις ανώτερες θρησκείες14. Η προοπτική την οποία ανοίγει το επώδυνο περιστατικό καθορίζει πόσο καλά θα το υπομείνει ο άνθρωπος: πλήγματα που δέχεται την ώρα του οργασμού ή την ώρα που τελεί μία ηρωική πράξη δεν γίνονται καν αισθητά. Στρατιώτες που τραυματίστηκαν κατά την απόβαση στο Άντζιο και έλπιζαν ότι τα τραύματά τους θα τους απομάκρυναν από το μέτωπο και θα τους έστελναν πίσω στην πατρίδα ως ήρωες δεν δέχθηκαν να τους κάνουν ενέσεις μορφίνης, που θα ήταν απολύτως απαραίτητες αν είχαν υποστεί παρόμοια τραύματα στον οδοντογιατρό ή σε άλλους τομείς του θεάτρου των επιχειρήσεων15. Καθώς η κουλτούρα ιατρικοποιείται, οι κοινωνικοί προσδιοριστικοί παράγοντες του πόνου διαστρεβλώνονται. Ενώ η κουλτούρα αναγνωρίζει τον πόνο ως «δεινό» στενά προσωπικό, σύμφυτο με τον άνθρωπο και αδύνατον να κοινοποιηθεί σε κάποιον άλλο, ο ιατρικός πολιτισμός εστιάζει την προσοχή του κυρίως στον πόνο που θεωρείται αντίδραση ενός συστήματος η οποία επιδέχεται επαλήθευση, μέτρηση και ρύθμιση. Μόνον ο πόνος που αντιλαμβάνεται από απόσταση ένας τρίτος αποτελεί διαγνωσμένο πόνο που έχει ανάγκη από ειδική θεραπεία. Αυτός ο εξαντικειμενισμός και αυτή η ποσοτικοποίηση του πόνου πηγαίνουν τόσο μακριά, ώστε στις ιατρικές διατριβές γίνεται λόγος για επώδυνες αρρώστιες, εγχειρίσεις ή καταστάσεις ακόμη και σε περιπτώσεις που οι άρρωστοι υποστηρίζουν πως δεν πόνεσαν. Ο πόνος απαιτεί μεθόδους ελέγχου από τον γιατρό και όχι έναν τρόπο προσέγγισης ο οποίος θα μπορούσε να βοηθήσει τον άνθρωπο που πονά ν αναλάβει την ευθύνη για την εμπειρία του16. Το ιατρικό επάγγελμα αποφαίνεται ποιοι πόνοι είναι γνήσιοι, ποιοι έχουν σωματική και ποιοι ψυχική προέλευση, και ποιοι είναι προσποιητοί17. Η κοινωνία δέχεται και προσυπογράφει αυτή τη γνωμάτευση που κάνει το ιατρικό επάγγελμα. Η συμπόνια γίνεται περιττή αρετή. Στον άνθρωπο που πονά αφήνουν ένα κοινωνικό πλαίσιο, που ολοένα περιορίζεται, μέσα στο οποίο θα μπορέσει να δώσει νόημα στην εμπειρία που συχνά τον συνθλίβει. Δεν έχει γραφεί ακόμη η ιστορία του τρόπου με τον οποίο αντιλαμβάνονται οι γιατροί τον πόνο. Λιγοστές καλά τεκμηριωμένες μονογραφίες πραγματεύονται τις στιγμές που άλλαξε η στάση των γιατρών απέναντι στον πόνο κατά τα περασμένα διακόσια πενήντα χρόνια1* μπορούμε να βρούμε ορισμένες σύντομες μνείες του ζητήματος σε μελέτες που πραγματεύονται τη στάση των συγκαιρινών μας απέναντι στον πόνο και είναι δημοσιευμένες σε ορισμένα περιοδικά 1'. Η υπαρξιστική σχολή της ανθρωπολογικής ιατρικής έχει

80 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ συγκεντρώσει αξιόλογες παρατηρήσεις για την εξέλιξη του πόνου στην εποχή μας, ενώ συνάμα επισημαίνει τις αλλαγές που προκαλεί η ζωή σε μία τεχνολογική εποχή στον τρόπο με τον οποίο αντιλαμβανόμαστε το σώμα μας30. Ορισμένοι ψυχίατροι31, και πολλές φορές γενικοί παθολόγοι, έχουν ερευνήσει τη σχέση ανάμεσα στα ιατρικά ιδρύματα και στην οδύνη των αρρώστων που νοσηλεύονται σε αυτά. Αλλά η σχέση της μεγαλοεταιρικής ιατρικής με το πραγματικό νόημα του σωματικού πόνου εξακολουθεί να είναι έδαφος παρθένο για την έρευνα. Ο ιστορικός που πραγματεύεται τον πόνο έχει ν αντιμετωπίσει τρία σημαντικά προβλήματα. Το πρώτο είναι ο βαθύτερος μετασχηματισμός που έχει υποστεί η σχέση του πόνου με τα άλλα δεινά τα οποία μπορεί να νιώσει ο άνθρωπος. Ο πόνος έχει αλλάξει θέση σε σχέση με τη θλίψη, την ενοχή, την αμαρτία, την οδύνη, τον φόβο, την πείνα, την αναπηρία και τη στενοχώρια. Αυτό που ονομάζουμε πόνο σε έναν θάλαμο χειρουργείου είναι κάτι για το οποίο δεν είχαν ιδιαίτερη ονομασία οι προηγούμενες γενεές. Φαίνεται τώρα σαν να ήταν ο πόνος εκείνο μόνο το κομμάτι από τα ανθρώπινα βάσανα πάνω στο οποίο μπορεί ν αξιώσει αρμοδιότητα ή εξουσία το ιατρικό επάγγελμα. Δεν υπάρχει κανένα ιστορικό προηγούμενο της σημερινής κατάστασης, κατά την οποία η εμπειρία του προσωπικού σωματικού πόνου διαμορφώνεται από το θεραπευτικό πρόγραμμα που επιδιώκει να τον ξεπαστρέψει. Το δεύτερο πρόβλημα είναι η γλώσσα. Το τεχνικό ζήτημα που περιγράφει η σύγχρονη ιατρική με τον όρο «πόνος», δεν έχει αποκτήσει ακόμη σήμερα απλό ισοδύναμο στην καθημερινή ομιλία. Στις περισσότερες γλώσσες, ο όρος που χρησιμοποιούν οι γιατροί αναφέρεται στη θλίψη, τη λύπη, την οδύνη, τη ντροπή και την ενοχή. Η αγγλική λέξη pain και η γερμανική Schmerz είναι ακόμη σχετικά εύκολο να χρησιμοποιηθούν έτσι, ώστε κατά κύριο λόγο, αν και όχι αποκλειστικά, ν αναφέρονται στο σώμα. Τα περισσότερα ισοδύναμα των ινδογερμανικών γλωσσών καλύπτουν ένα ευρύτερο φάσμα σημασιών33: ο σωματικός πόνος μπορεί να προσδιοριστεί σαν «κόπωση», «μόχθος» ή «δοκιμασία», «βάσανο», «καρτερία», «τιμωρία» ή, γενικότερα, «δεινό», «αρρώστια», «κούραση», «πείνα», «οδύνη», «τραύμα», «αγωνία», «λύπη», «μπελάς», «σύγχυση» ή «καταπίεση». Η σειρά αυτή είναι κάθε άλλο παρά πλήρης δείχνει ότι η γλώσσα μπορεί να κάνει τη διάκριση ανάμεσα σε πολλών λογιών «δεινά», που όλα τους έχουν κάποιο αντίκρισμα στο σώμα. Σε ορισμένες γλώσσες ο σωματικός πόνος αποτελεί απερίφραστα «δεινό». Αν ένας γάλλος γιατρός ρωτήσει τον μέσο Γάλλο πού πονάει, ο άρρωστος θα δείξει το σημείο που πονάει και θα πει: T ai mal là" [πονάω εκεί]. Από την άλλη μεριά, ένας Γάλλος μπορεί να πει: "Je souffre dans toute ma chair" [όλη μου η σάρκα υποφέρει] και συνάμα να πει στον γιατρό του: "Je n ai mal nullepart" [δεν πονάω πουθενά]. Αν η έννοια του σωματικού πόνου έχει εξελιχθεί στην ιατρική χρήση, η εξέλιξή του δεν μπορεί να γίνει κατανοητή αν αρκεστούμε να την

81 ΙΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ αποδώσουμε στο νόημα ενός οποιουδήποτε όρου που άλλαξε. Έ ν α τρίτο εμπόδιο που συναντούμε στην προσπάθεια μας να γράψουμε μία ιστορία του πόνου είναι η εξαιρετική αξιολογική και επιστημονική καταστατική θέση του πόνου23. Κανείς ποτέ δεν πρόκειται να καταλάβει τον «πόνο μου» όπως τον νιώθω, εκτός αν υποφέρει από τον ίδιο μ εμένα πονοκέφαλο, πράγμα αδύνατο, αφού είναι άλλος άνθρωπος. Με την έννοια αυτή, ο «πόνος» υποδηλώνει μια κατάρρευση της καθαρής διάκρισης ανάμεσα στον οργανισμό και το περιβάλλον, ανάμεσα στο ερέθισμα και την απόκριση24. Δεν υποδηλώνει ένα ορισμένο είδος εμπειρίας που επιτρέπει σ εσάς και σ εμένα να συγκρίνουμε τους πονοκεφάλους μας πολύ λιγότερο υποδηλώνει μία συγκεκριμένη οντότητα της φυσιολογίας ή της ιατρικής, ένα κλινικό περιστατικό με συγκεκριμένες παθολογικές ενδείξεις. Δεν είναι «πόνος στο στερνοκλειδομαστοειδές», που θεωρείται συστηματική αρνητική αξία από τον επιστήμονα γιατρό. Η εξαιρετική αρνητική αξία που είναι ο πόνος δίνει στον άνθρωπο μία εξαιρετική βεβαιότητα. Όπως ακριβώς «ο πόνος μου» ανήκει μόνο σ εμένα, έτσι κι εγώ είμαι ολομόναχος απέναντι του. Δεν μπορώ να τον μοιραστώ με κανένα. Δεν έχω καμία αμφιβολία ότι ζω πραγματικά τον πόνο, αλλά αληθινά δεν μπορώ να πω σε κανέναν τι ακριβώς νιώθω. Υποθέτω ότι και οι άλλοι έχουν τους «δικούς τους» πόνους, έστω και αν δεν μπορώ να καταλάβω τι εννοούν όταν μιλούν γι αυτούς. Είμαι βέβαιος για την ύπαρξη του πόνου τους, μόνο με την έννοια ότι είμαι βέβαιος πως τους συμπονώ. Κι όμως, όσο πιο βαθιά είναι η συμπόνια μου, τόσο πιο βαθιά είναι και η σιγουριά μου ότι ο άλλος ζει ολομόναχος την εμπειρία του. Πράγματι, αναγνωρίζω τους μορφασμούς που κάνει κάποιος όταν πονάει, και αν ακόμη το τι νιώθει ξεπερνά τη βοήθεια ή την κατανόησή μου. Η συνειδητοποίηση αυτής της άκρας μοναξιάς είναι μία ιδιαιτερότητα της συμπόνιας που αισθανόμαστε για τον σωματικό πόνο- επιπλέον, βάζει την εμπειρία αυτή πιο πέρα απ όλες τις άλλες εμπειρίες, από τη συμπόνια για τον αγχωμένο, τον λυπημένο, τον θιγμένο, τον ξένο ή τον σακάτη. Αν το διατυπώσουμε παρατραβηγμένα, θα πούμε ότι από την αίσθηση του σωματικού πόνου λείπει η απόσταση μεταξύ αιτίου και εμπειρίας κάτι που υπάρχει σε άλλες μορφές βασάνων. Παρ όλη μας την αδυναμία να μεταδώσουμε στους διπλανούς μας πώς ακριβώς νιώθουμε τον σωματικό πόνο, το να αντιλαμβανόμαστε πότε ένας άλλος πονάει είναι τόσο θεμελιακά ανθρώπινο, ώστε δεν μπορούμε να το παραμερίσουμε. Ο άρρωστος δεν μπορεί να διανοηθεί ότι ο γιατρός του δεν έχει συναίσθηση του πόνου του, όπως ακριβώς ο βασανιζόμενος δεν μπορεί να διανοηθεί κάτι τέτοιο για τον βασανιστή του. Η βεβαιότητά μας ότι μοιραζόμαστε την εμπειρία του πόνου είναι πολύ ιδιόμορφη είναι μεγαλύτερη από τη βεβαιότητα ότι μοιραζόμαστε με άλλους την ανθρώπινη υπόστασή μας. Υπήρξαν άνθρωποι που μεταχειρίζονταν τους δούλους τους σαν κτήματα και που,

82 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ παρ όλα αυτά, αναγνώριζαν ότι αυτά τους τα κτήματα είχαν την ικανότητα να υποφέρουν απ τον πόνο. Οι δούλοι είναι κάτι παραπάνω απ τα σκυλιά, τα οποία μπορούν μεν να πληγωθούν αλλά όχι και να υποφέρουν. Ο Βίτγκενστάίν έχει δείξει ότι η ιδιάζουσα, ριζική μας βεβαιότητα για την ύπαρξη του πόνου των άλλων ανθρώπων μπορεί να συνυπάρχει με την αξεδιάλυτη δυσκολία μας να εξηγήσουμε πώς φτάσαμε να συμμεριζόμαστε κάτι τόσο μοναδικό25. Υποστηρίζω ότι ο σωματικός πόνος, που τον βιώνουμε ως αρνητική αξία εγγενή, εσώτερη και αμετάδοτη στους άλλους, είναι αδιαχώριστος από τον τρόπο με τον οποίο αντιλαμβανόμαστε την κοινωνική κατάσταση εκείνων που υποφέρουν. Ο χαρακτήρας της κοινωνίας διαμορφώνει ώς ένα βαθμό την προσωπικότητα εκείνων που υποφέρουν και έτσι καθορίζει τον τρόπο με τον οποίο βιώνουν τα σωματικά πονάκια και τις σωματικές πληγές τους ως συγκεκριμένο πόνο. Αν δούμε έτσι τα πράγματα, θα μπορέσουμε να διερευνήσουμε τον σταδιακό μετασχηματισμό της εμπειρίας του πόνου που συμβάδισε με την ιατρικοποίηση της κοινωνίας. Ο τρόπρς. με τον οποίο υποφέρουμε τον πόνο έχει πάντα μία ιστορική διάσταση. 'Οταν υποφέρω από έναν πόνο, καταλαβαίνω ότι τίθεται ένα πρόβλημα. Μπορούμε να μελετήσουμε με τον καλύτερο τρόπο την ιστορία του πόνου, αν εστιάσουμε την προσοχή μας στο πρόβλημα αυτό. Ανεξάρτητα από το αν πονώ εγώ ή αν βλέπω τους μορφασμούς ενός άλλου που μου λέει πως πονάει, στην αντίληψη αυτή μπαίνει ένα ερωτηματικό. Η απορία αυτή είναι τόσο αναπόσπαστο κομμάτι του φυσικού πόνου όσο και η μοναξιά του πόνου. Ο πόνος είναι το σημάδι που δείχνει ότι σε κάτι δεν δόθηκε απάντηση- αναφέρεται σε κάτι ανοιχτό, σε κάτι που σε κάνει την επομένη στιγμή να ρωτήσεις: Τι φταίει; Για πόσο ακόμη; Γιατί πρέπει/ οφείλω/ επιβάλλεται/ μπορώ να υποφέρω; Γιατί υπάρχει ένα τέτοιο δεινό και γιατί χτυπάει ακριβώς εμένα; Οι παρατηρητές που δεν παίρνουν υπ όψη τους αυτή την αναφορική πτυχή του πόνου, αρκούνται στα εξαρτημένα αντανακλαστικά. Μελετούν ένα πειραματόζωο, και όχι έναν άνθρωπο. Αν ένας γιατρός ήταν ικανός να εξαλείψει αυτό το βαριά αξιολογικό ερώτημα που λάμπει μες στα παράπονα του αρρώστου, ενδέχεται μεν ν αναγνώριζε τον πόνο ως σύμπτωμα μίας επιμέρους σωματικής διαταραχής, αλλά δεν θα μπορούσε να πλησιάσει καθόλου τα βάσανα που οδήγησαν τον άρρωστο να ζητήσει βοήθεια. Η ανάπτυξη της ικανότητας των γιατρών να εξαντικειμενίζουν τον πόνο είναι ένα αποτέλεσμα της υπερεντατικής τους εκπαίδευσης. Με την εκπαίδευσή του, ο γιατρός αποκτά συχνά την ικανότητα να εστιάζει την προσοχή του σ εκείνες τις πτυχές του σωματικού πόνου ενός ανθρώπου που μπορεί να τις αντιμετωπίσει κάποιος άλλος: στη διέγερση του περιφερειακού νευρικού συστήματος, στη μεταβίβαση, στην αντίδραση σ ένα ερέθισμα ή ακόμη: στην οδύνη του αρρώστου. Αυτό που νοιάζει τον γιατρό είναι να τακτοποιήσει ένα σύστημα, το οποίο άλλωστε είναι και το μοναδικό υλικό που επιδέχεται διεργασιακή επαλήθευση.

83 ΙΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ Η προσωπική πράξη, που είναι το υποφε'ρειν, δεν επιδέχεται τέτοιο πειραματικό έλεγχο- συνεπώς αγνοείται στα περισσότερα πειράματα που γίνονται για τον πόνο. Συνήθως, για να δοκιμαστούν οι «καταπραϋντικές» επιπτώσεις των φαρμακολογικών ή των χειρουργικών επεμβάσεων, χρησιμοποιούνται ζώα. Αφού πρώτα καταγραφούν τα αποτελέσματα των δοκιμών στα ζώα, επαληθεύεται αν έχουν την ίδια επίδραση και στους ανθρώπους. Τα παυσίπονα έχουν συνήθως λίγο-πολύ τις ίδιες επιδράσεις στα πειραματόζωα και στους ανθρώπους, με την προϋπόθεση να χρησιμοποιούνται οι άνθρωποι σαν αντικείμενα του πειράματος σε πειραματικές συνθήκες παρόμοιες μ εκείνες στις οποίες διενεργήθηκαν τα πειράματα στα ζώα. Μόλις οι ίδιες επεμβάσεις γίνουν σε ανθρώπους πραγματικά άρρωστους ή πληγωμένους, η επίδραση των φαρμάκων είναι τελείως διαφορετική από εκείνη που έδειξαν τα πειράματα. Στο εργαστήριο, οι άνθρωποι αισθάνονται όπως ακριβώς τα ποντίκια. Όταν η ζωή τους γίνεται οδυνηρή, δεν μπορούν συνήθως να μην υποφέρουν με τον άλφα ή βήτα τρόπο, έστω και αν θέλουν πραγματικά ν αντιδράσουν όπως τα ποντίκια26. Ζώντας σε μία κοινωνία που υπολήπτεται την αναισθησία, οι γιατροί και οι δυνητικοί πελάτες τους εκπαιδεύονται για να σβήνουν το σύμφυτο ερωτηματικό του πόνου. Το πρόβλημα που εγείρει ο πόνος ο οποίος βιώνεται προσωπικά μετατρέπεται σε μία σαφή δυσφορία που μπορεί να θεραπευθεί. Άρρωστοι που έχουν υποστεί λοβοτομή αποτελούν το ακραίο παράδειγμα αυτής της απαλλοτρίωσης του πόνου: «τους συμπεριφέρεσαι σαν να είναι οικόσιτοι ανάπηροι ή ζωάκια σαλονιού»27. Ο λοβοτομημένος εξακολουθεί ν αντιλαμβάνεται τον πόνο, αλλά έχει χάσει την ικανότητα να υποφέρει απ αυτόν η εμπειρία του πόνου περιορίζεται γι αυτόν σε μία δυσάρεστη αίσθηση με κλινική ονομασία. Για ν αποτελεί η εμπειρία του πόνου βάσανο με όλη τη σημασία της λέξης, θα πρέπει να εντάσσεται σ ένα πολιτισμικό πλαίσιο2*. Για να δώσει στα άτομα τη δυνατότητα να μετατρέψουν τον πόνο σε προσωπική εμπειρία, κάθε κουλτούρα τούς παρέχει τουλάχιστον τέσσερα αλληλένδετα υποπρογράμματα: λόγια, φάρμακα, μύθους και πρότυπα. Η κουλτούρα διαμορφώνει τον πόνο τον κάνει μία κατάσταση που μπορεί να εκφραστεί με λέξεις, κραυγές και χειρονομίες, που είναι συχνά απελπισμένες απόπειρες των ανθρώπων να μετριάσουν τη γεμάτη σύγχυση μοναξιά στην οποία βιώνουν τον πόνο: οι Ιταλοί βογγούν και οι Πρώσοι τρίζουν τα δόντια. Επιπλέον, κάθε κουλτούρα παρέχει τη δική της ψυχενεργό φαρμακοποιία, έχει έθιμα που ορίζουν τις περιστάσεις στις οποίες μπορούν οι άνθρωποι να παίρνουν τα φάρμακα και το συνακόλουθο τυπικό27. Οι μωαμεθανοί Ράιπουτ προτιμούν το αλκοόλ και οι Βραχμάνοι τη μαριχουάνα30, αν και ζουν μαζί στα ίδια χωριά της δυτικής Ινδίας31. Το πεγιότ δεν βλάπτει καθόλου τους Ναβάχο32ούτε τα μανιτάρια τους Χουίχολ33, ενώ οι Περουβιανοί των υψιπέ

84 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ δων έχουν μάθει να ζουν με την κόκα34. Ο άνθρωπος εξελίχθηκε όχι μόνο παράλληλα με την ικανότητά του να υποφέρει τον πόνο του, αλλά και με την επιδεξιότητά του να τον κουμαντάρει33: η καλλιέργεια οπίου34 κατά τη μέοη Εποχή του Λίθου προηγήθηκε πιθανότατα από την καλλιέργεια σιτηρών. Από τη χαραυγή της ιστορίας ήταν γνωστά τα μασάζ, ο βελονισμός και τα διάφορα αναλγητικά θυμιάματα37. Σ όλες τις κουλτούρες υπάρχουν λογικές εξηγήσεις του πόνου, που βασίζονται στη θρησκεία και τους μύθους: για τους μωαμεθανούς, ο πόνος είναι κισμέτ3, μοίρα που επιβάλλει στον άνθρωπο ο Θεός για τους ινδουιστές, κάρμα39, βάρος από προηγούμενες ενσαρκώσεις για τους χριστιανούς, κάτι που σε βοηθά να εξαγνιστείς από τις αμαρτίες40. Τέλος, οι κουλτούρες πρόβαλλαν πάντα ένα παράδειγμα, που με πρότυπο εκείνο έπρεπε να διαμορφώνουν οι άνθρωποι τη συμπεριφορά τους απέναντι στον πόνο: τον Βούδα, τον άγιο, τον πολεμιστή ή το θύμα. Η υποχρέωση που αισθάνονται οι άνθρωποι να υποφέρουν όπως τα πρότυπά τους, αποσπά την προσοχή τους από μία αίσθηση που αλλιώς απορροφά τα πάντα- ωθεί τους ανθρώπους που υποφέρουν να υπομένουν με καρτερία και αξιοπρέπεια το μαρτύριό τους. Το πολιτισμικό σκηνικό δεν προσφέρει μόνο τη γραμματική και την τεχνική, τους μύθους και τα παραδείγματα που βοηθούν τους ανθρώπους να «υποφέρουν καλά» τους δίνει και οδηγίες, πώς να παίζουν καλά αυτό τον ρόλο. Από την άλλη μεριά, η ιατρικοποίηση του πόνου έχει ευνοήσει την υπερτροφική ανάπτυξη ενός μόνον από τους τρόπους αυτούς τον χειρισμό με τεχνικές μεθόδους και έχει οδηγήσει στον μαρασμό των υπολοίπων. Κυρίως, έχει καταστήσει ακατανόητη ή σκανδαλιστική την ιδέα ότι ίσως ο πιο αποτελεσματικός και καθολικά αποδεκτός τρόπος τού ανθρώπου να τα βγάζει πέρα με τον πόνο θα μπορούσε να είναι η επιδεξιότητά με την οποία υποφέρει. Η ιατρικοποίηση δεν αφήνει καμία κουλτούρα να ολοκληρώσει το πρόγραμμά της που αναφέρεται στον πόνο. Η κοινωνία καθορίζει όχι μόνο πώς έρχονται σε επαφή ο γιατρός με τον άρρωστο, αλλά και τι θα σκεφτεί, θα νιώσει ή θα κάνει ο καθένας τους για τον πόνο. Όσο ο γιατρός θεωρούσε εαυτόν πρώτιστα θεραπευτή, ο πόνος ήταν ένα βήμα που οδηγούσε στην αποκατάσταση της υγείας. Όποτε ο γιατρός ένιωθε πως δεν μπορούσε να γιατρέψει, δεν είχε κανέναν ενδοιασμό να συμβουλέψει τον άρρωστό του να χρησιμοποιήσει αναλγητικά και να μετριάσει έτσι τα αναπόφευκτα βάσανα. Ο καλός γιατρός που γνώριζε ότι η φύση παρέχει θεραπευτικά μέσα για τον πόνο καλύτερα από ότι η ιατρική, μπορούσε να πει, όπως ο Oliver Wendell Holmes: «Με εξαίρεση το όπιο, που φαίνεται ότι το συστήνει ο ίδιος ο Πλάστης, γιατί βλέπουμε συχνά την κόκκινη παπαρούνα να φυτρώνει μες στα χωράφια, σαν να είχε προβλεφθεί ότι όποτε υπάρχει πείνα για να χορταστεί θα υπάρχει και πόνος για να μετριαστεί με εξαίρεση λίγα ειδικά φάρμακα που δεν ανακάλυψε η ιατρική μας τέχνη με εξαίρεση το κρασί που είναι τροφή και τα φυτά που οι ατμοί τους

85 1ΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ προκαλούν το θαύμα της αναισθησίας... Πιστεύω ακράδαντα ότι, αν όλα τα materia medica [φάρμακα] όπως χρησιμοποιούνται τώρα, τα ρίχναμε στον βυθό της θάλασσας, θα κάναμε μεγάλα καλό στους ανθρώπους και μεγάλα κακό στα ψάρια»41. Το ήθος του θεραπευτή έδωσε στον γιατρό την ικανότητα να δέχεται την αποτυχία με την ίδια αξιοπρέπεια με την οποία την δεχόταν ο κοινός άνθρωπος, που τον είχαν εκπαιδεύσει η θρησκεία, οι λαϊκές παραδόσεις και η ελεύθερη χρήση των αναλγητικών42. Ο λειτουργός της σύγχρονης ιατρικής βρίσκεται σε διαφορετική θέση: πρώτος του στόχος είναι η θεραπευτική αγωγή και όχι το γιάτρεμα. Έ χει την κατάρτιση όχι ν αναγνωρίζει τα ερωτήματα που εγείρει ο πόνος στον άνθρωπο που υποφέρει, αλλά να υποβαθμίζει τους πόνους, να τους καταγράφει σαν ένα κατεβατό από παράπονα που μπορούν να συγκεντρωθούν σ έναν φάκελο. Περηφανεύεται ότι κατέχει τη μηχανική του πόνου, και έτσι δεν ανταποκρίνεται στην πρόσκληση του αρρώστου, που ζητά τη συμπόνια του. Η στάση των Ευρωπαίων απέναντι στον πόνο προέρχεται οπωσδήποτε και από την αρχαία Ελλάδα. Οι μαθητές τού Ιπποκράτη4 έκαναν τη διάκριση ανάμεσα σε πολλών ειδών δυσαρμονίες, που η καθεμιά προκαλούσε τον χαρακτηριστικά δικό της πόνο. Έτσι, ο πόνος μετατράπηκε σε χρήσιμο εργαλείο για τη διάγνωση. Φανέρωνε στον γιατρό ποια αρμονία έπρεπε ν αποκτήσει πάλι ο άρρωστος. Ο πόνος μπορεί να εξαφανιζόταν στην πορεία της θεραπείας, αλλά σίγουρα ο πρώτιστος στόχος της θεραπευτικής αγωγής που παρείχε ο γιατρός δεν ήταν αυτός. Ενώ οι Κινέζοι προσπάθησαν από πολύ νωρίς ν αντιμετωπίσουν την αρρώστια διώχνοντας τον πόνο, τίποτε παρόμοιο δεν έγινε στη Δύση κατά τους χρόνους της κλασικής αρχαιότητας. Οι αρχαίοι Έλληνες ούτε που διανοήθηκαν να χαίρονται την ευτυχία ξεπερνώντας τον πόνο. Ο πόνος ήταν ο τρόπος με τον οποίο βίωνε την εξέλιξη η ψυχή. Το ανθρώπινο σώμα ήταν ένα κομμάτι του ανεπανόρθωτα σακατεμένου σύμπαντος, και η ευαίσθητη ψυχή του ανθρώπου κατείχε, σύμφωνα με τον Αριστοτέλη, την ίδια ακριβώς έκταση με το σώμα του. Στο σχήμα αυτό, δεν υπήρχε καμία ανάγκη να γίνει διάκριση ανάμεσα στην αίσθηση και τη βίωση του πόνου. Το σώμα δεν είχε ακόμη διαχωριστεί απόλυτα από την ψυχή, ούτε η αρρώστια από τον πόνο. Ό λες οι λέξεις που υποδήλωναν σωματικό πόνο χρησιμοποιούνταν και για τα βάσανα της ψυχής. Αν πάρουμε υπ όψη μας αυτή την κληρονομιά, θα ήταν σοβαρό λάθος να πιστέψουμε ότι η μοιρολατρική βίωση του πόνου οφείλεται αποκλειστικά στην ιουδαϊκή ή τη χριστιανική επιρροή. Δεκατρείς διαφορετικές εβραϊκές λέξεις αποδόθηκαν με την ελληνική λέξη «πόνος», όταν διακόσιοι Εβραίοι μετέφρασαν τον 2ο μ.χ. αι. την Παλαιά Διαθήκη στα ελληνικά44. Ανεξάρτητα από το αν οι Εβραίοι θεωρούσαν τον πόνο θεϊκή τιμωρία ή όχι, τον είχαν οπωσδήποτε για κατάρα45. Τίποτε που ν αναφέρεται στον πόνο ως επιθυμητή εμπειρία δεν μπορούμε να βρούμε στις Γραφές ή στο Ταλμούδ4*. Είναι αλήθεια ότι ο πόνος επη

86 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ ρέαζε συγκεκριμένα όργανα, μα τα όργανα εκείνα θεωρούνταν επίσης έδρες πολύ συγκεκριμένων αισθημάτων η εννοιακή κατηγορία του σύγχρονου ιατρικού πόνου είναι τελείως ξένη προς το εβραϊκό κείμενο. Στην Καινή Διαθήκη, ο πόνος συνδέεται στενά με την αμαρτία47. Ενώ για τον Έλληνα των κλασικών χρόνων ο πόνος έπρεπε να συνοδεύει την απόλαυση, για τον χριστιανό ήταν η τιμωρία του επειδή ενέδωσε σας απολαύσεις48. Καμία κουλτούρα ή παράδοση δεν έχει το μονοπώλιο στη ρεαλιστική παραίτηση. Αν θέλουμε να βρούμε τις ιδεολογίες που αποτέλεσαν τη βάση της ρεαλιστικής αποδοχής του πόνου, θα πρέπει ν ανατρέξουμε και αλλού, πέρα από τις κλασικές και σημιτικές ρίζες της ιστορίας του πόνου στην ευρωπαϊκή κουλτούρα. Για τους νεοπλατωνικούς, ο πόνος ήταν το αποτέλεσμα μίας σκόπιμα εχθρικής ενέργειας του κακού δημιουργού ή πλάστη. Για τους χριστιανούς, ήταν η απώλεια της αρχικής ακεραιότητας που ακολούθησε το αμάρτημα του Αδάμ. Ανεξάρτητα, όμως, από το πόσο αντίθετες ήταν οι θρησκείες αυτές στα ζητήματα των δογμάτων και των ηθικών αρχών, όλες τους έβλεπαν τον πόνο ως την πικρή γεύση του κοινωνικού κακού, την εκδήλωση της αδυναμίας της (ρύσης, μίας σατανικής θέλησης ή μίας δικαιολογημένης θεϊκής κατάρας. Η στάση αυτή απέναντι στον πόνο είναι κοινό χαρακτηριστικό σ όλες τις κουλτούρες της Μεσογείου των χρόνων μετά την κλασική αρχαιότητα και διατηρήθηκε έως τον 17ο αι. Όπως το διατύπωσε ένας αλχημιστής γιατρός τον 16ο αι., ο πόνος είναι «η ελαφρά πικράδα που προστέθηκε στο αφρώδες ποτό το οποίο παρασκευάζεται από τον σπόρο του κόσμου». Κάθε άνθρωπος που γεννιέται παίρνει την εντολή να μάθει να ζει σε μία κοιλάδα πόνου. Ο νεοπλατωνικός ερμήνευσε την πικράδα σαν ατέλεια, ο Καθαρός σαν παραμόρφωση, ο χριστιανός σαν πληγή για την οποία υπεύθυνος ήταν εκείνος ο ίδιος. Καθώς πραγματεύονταν την πληρότητα της ζωής, που μία από τις κυριότερες εκφάνσεις της ήταν ο πόνος, οι άνθρωποι μάθαιναν να ορθώνουν το ανάστημά τους και ν αψηφούν την επίθεση ή στωικά ν αρνούνται την ανάγκη για καταπράυνση μπορούσαν να καλωσορίσουν την ευκαιρία που τους δόθηκε για εξαγνισμό, επιτίμια ή θυσία, ή ν ανεχθούν με βαριά καρδιά το αναπόφευκτο και να προσπαθήσουν να το μετριάσουν. Το όπιο, ο βελονισμός ή η ύπνωση, πάντα σε συνδυασμό με τη γλώσσα, το τελετουργικό και τον μύθο, χρησιμοποιήθηκαν για να βοηθήσουν τον άνθρωπο να πετύχει κάτι απαράμιλλο: να υποφέρει τον πόνο. Έ νας τρόπος αντιμετώπισης του πόνου ήταν, πάντως, αδιανόητος, τουλάχιστον στην ευρωπαϊκή παράδοση: η άποψη ότι ο άνθρωπος που πάσχει δεν θα έπρεπε να υπομένει τον πόνο, να τον μετριάζει ή να τον ερμηνεύει, αλλά θα έπρεπε ιδεατά πάντα να τον ξεπαστρεύει με την παρέμβαση ενός ιερέα, πολιτικού ή γιατρού. Υπήρχαν τρεις λόγοι για τους οποίους ήταν ξένη σ όλους τους ευρωπαϊκούς πολιτισμούς η επαγγελματική, τεχνική κατανίκηση του πόνου49. Πρώτον: Ο πόνος ήταν ο τρόπος με τον οποίο βίωνε ο άνθρωπος ένα κατεστραμμένο

87 I BAN ΙΛΛΙΤΣ συμπαν, και όχι μία μηχανική διαταραχή της λειτουργίας ενός υποσυστήματός του. Το νόημα του πόνου ήταν συμπαντικό και μυθικό, όχι ατομικό και τεχνικό. Δεύτερον: Ο πόνος ήταν ε'νδειξη μίας φθοράς στη φύση, και ο άνθρωπος ήταν ένα κομμάτι της φύσης αυτής. Δεν ήταν δυνατόν ν απορριφθεί το ένα και να μείνει το άλλο- ο πόνος ήταν αδύνατο να θεωρηθεί κάτι ξέχωρο από την αδιαθεσία. Ο γιατρός μπορούσε να μετριάσει τους πόνους, αλλά όχι και να εξαλείψει την ανάγκη του ανθρώπου να υποφέρει, πράγμα που θα σήμαινε και την εξόντωση του αρρώστου. Τρίτον: Ο πόνος ήταν κάτι που ένιωθε η ψυχή, και η ψυχή υπήρχε σ όλη την έκταση του σώματος. Ο πόνος ήταν μία αδιαμεσολάβητη εμπειρία του κακού. Δεν ήταν δυνατόν να υπάρχει πηγή του πόνου- τον πόνο τον ένιωθε ο άνθρωπος σ όλο του το σώμα50. Η εκστρατεία εναντίον του πόνου, που ήταν μία προσωπική υπόθεση, κάτι που ο καθένας όφειλε να καταλάβει και να υποφέρει, ξεκίνησε μόνον όταν ο Ντεκάρτ χώρισε το σώμα από την ψυχή, έφτιαξε μία εικόνα του σώματος με όρους γεωμετρίας, μηχανικής ή ωρολογοποιίας και θεώρησε το σώμα μηχανή, που θα έπρεπε να την επιδιορθώνει ένας μηχανικός. Το σώμα κατάντησε μηχάνημα, που το κατείχε και το κουμαντάριζε η ψυχή, αλλά από μακριά, από σχεδόν άπειρη απόσταση. Η εμπειρία του ζωντανού σώματος, που οι Γάλλοι το ονομάζουν la chair και οι Γερμανοί der Leib, περιορίστηκε σ έναν μηχανισμό υπό την εποπτεία της ψυχής51. Για τον Ντεκάρτ, ο πόνος έγινε σήμα το οποίο εκπέμπει το σώμα που αντιδρά, που αμύνεται, για να διαφυλάξει τη μηχανική του ακεραιότητα. Αυτές οι αντιδράσεις απέναντι στον κίνδυνο μεταβιβάζονται στην ψυχή και η ψυχή τις αναγνωρίζει ως επώδυνες. Ο πόνος περιορίστηκε σ ένα χρήσιμο διδακτικό μέσον: μάθαινε τώρα στην ψυχή πώς ν αποφεύγει την περαιτέρω βλάβη του σώματος. Ο Λάιμπνιτς συμβολίζει τη νέα αυτή οπτική, όταν επιδοκιμαστικά παραθέτει τη φράση του Ρεζί, ενός μαθητή του Ντεκάρτ: «Ο μεγάλος μηχανικός του σύμπαντος έχει πλάσει τον άνθρωπο όσο πιο τέλεια μπορούσε- και δεν θα μπορούσε να επινοήσει μέσον καλύτερο για την προφύλαξή του, από το να τον εφοδιάσει με την αίσθηση του πόνου»52. Ενδεικτικό είναι το σχόλιο του Λάιμπνιτς στην παραπάνω φράση. Λέει πρώτα ότι, από άποψη αρχής, θα ήταν ακόμη καλύτερο αν ο Θεός εφόδιαζε τον άνθρωπο με κάτι θετικό και όχι αρνητικό, που θα χάριζε απόλαυση κάθε φορά που ο άνθρωπος απομακρυνόταν από τη φωτιά που θα μπορούσε να τον κάψει. Αλλά συμπεραίνει ότι ο Θεός θα τα είχε καταφέρει με τη στρατηγική αυτή μόνον αν έκανε θαύματα αλλά αφού, για λόγους αρχής, ο Θεός αποφεύγει τα θαύματα, «ο πόνος είναι ένα απαραίτητο και λαμπρό μέσον, που διασφαλίζει την εύρυθμη λειτουργία του ανθρώπου». Σε χρονικό διάστημα δύο γενεών από τότε που ο Ντεκάρτ επιχείρησε να κάνει επιστημονική ανθρωπολογία, ο πόνος έγινε κάτι χρήσιμο. Από εκεί που ήταν η εμπειρία του επισφαλούς της ύπαρξης53, ο πόνος μετατράπηκε σε ένδειξη μίας συγκεκριμένης διαταραχής.

88 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ Μέχρι τα τέλη του 19ου αι., ο πόνος είχε φτάσει να γίνει ρυθμιστής των σωματικών λειτουργιών που υπάκουε στους νόμους της φύσης δεν ήταν πια ανάγκη να ερμηνεύεται μεταφυσικά54. Δεν δικαιούνταν πια τον παραμικρό μυστικιστικό σεβασμό και μπορούσε να μελετηθεί εμπειρικά, για να εξαλειφθεί. Περί το 1853, μόλις ενάμιση αιώνα αφ ότου ο πόνος είχε αναγνωριστεί σαν απλός φυσιολογικός προστατευτικός μηχανισμός, κατασκευάστηκε στη Λα Κρος του Ουισκόνσιν ένα φάρμακο ονόματι «παυσίπονο»55. Είχε αναπτυχθεί μία καινούργια νοοτροπία, που ήταν δυσαρεστημένη με τον κόσμο, όχι γιατί ήταν μελαγχολικός ή βουτηγμένος στην αμαρτία, ούτε γιατί του έλειπε η φώτιση ή τον απειλούσαν βάρβαροι, αλλά επειδή ήταν γεμάτος βάσανα και πόνο5'1. Η πρόοδος στον δρόμο του πολιτισμού έγινε συνώνυμη με τον περιορισμό των συνολικών βασάνων. Στο εξής, η πολιτική έμελλε να είναι μία δραστηριότητα που αποσκοπούσε όχι τόσο στη μεγιστοποίηση της ευτυχίας όσο στην ελαχιστοποίηση του πόνου. Αποτέλεσμα αυτού, είναι η τάση να βλέπουμε τον πόνο σαν κάτι ουσιαστικά παθητικό, που χτυπά ανυπεράσπιστα θύματα, επειδή το ιατρικό σωματείο δεν χρησιμοποιεί τα όπλα του προς όφελος τους. Στο πλαίσιο αυτό, φαίνεται τώρα λογικό ν αποφεύγουμε τον πόνο και όχι να τον αντιμετωπίζουμε, έστω και με αντίτιμο την παραίτηση από την έντονη βίωση της ζωής. Φαίνεται λογικό να εξαλείφουμε τον πόνο, έστω και με αντίτιμο την απώλεια της ανεξαρτησίας μας. Μαρτυρεί φωτισμένη σκέψη η άρνηση του αρρώστου ν αντιμετωπίσει τα μη τεχνικά ζητήματα που εγείρει ο πόνος, έστω και αν αυτό σημαίνει τη μετατροπή του σε σκυλάκι σαλονιού57. Όσο πιο μεγάλη η αναισθησία που προκαλούμε με τεχνικά μέσα απέναντι στον πόνο, τόσο πιο πολύ περιορίζεται και η ικανότητά μας να ζούμε τις απλές χαρές και απολαύσεις του βίου. Ολοένα πιο ισχυρά ερεθίσματα είναι απαραίτητα για να δίνουν στους ανθρώπους μίας αναίσθητης κοινωνίας την παραμικρή αίσθηση πως είναι ζωντανοί. Ναρκωτικά, βία και φρίκη μετατρέπονται σε ολοένα πιο ισχυρά ερεθίσματα που μπορούν ακόμη να κάνουν τους ανθρώπους να ζήσουν τον εαυτό τους. Η πλατιά διαδεδομένη αναισθησία αυξάνει τη ζήτηση για διέγερση με θόρυβο, ταχύτητα και βία - ανεξάρτητα από το πόσο καταστρεπτικά ενδέχεται να είναι αυτά. Το υψωμένο αυτό κατώφλι της εμπειρίας που διαμεσολαβείται από τη φυσιολογία, χαρακτηριστικό μίας ιατρικοποιημένης κοινωνίας, μας δυσκολεύει εξαιρετικά σήμερα να θεωρήσουμε μάλλον σύμπτωμα υγείας την ικανότητά μας να υποφέρουμε. Η υπόμνηση ότι το να υπομένουμε τα βάσανα αποτελεί μία υπεύθυνη δραστηριότητα είναι σχεδόν ανυπόφορη για τους καταναλωτές, για τους οποίους η απόλαυση συμπίπτει με την εξάρτηση από βιομηχανικώς παραγόμενα προϊόντα. Εξομοιώνοντας με «μαζοχισμό» την οποιαδήποτε προσωπική συμμετοχή στην αντιμετώπιση του αναπόφευκτου πόνου, οι καταναλωτές αναισθησίας δικαιολογούν την παθητικότητά τους. Κι όμως, ενώ απορρίπτουν τα βάσανα θεωρώντας τα μία μορφή μαζοχισμού, οι

89 I BAN ΙΛΛΙΤΣ καταναλωτές αναισθησίας εμφανίζουν την τάση να επιζητούν ολοένα πιο έντονες αισθήσεις, που τις θεωρούν πραγματική ζωή. Εμφανίζουν την τάση ν αναζητούν νόημα στη ζωή τους και επιδιώκουν ν αποκτήσουν εξουσία πάνω στους άλλους, υπομένοντας αδιάγνωστους πόνους και αμετρίαστα άγχη: ζουν την υπερδραστήρια ζωή των στελεχών των μεγάλων εταιρειών, αυτοτιμωρούνται ζώντας σε κατάσταση άρρωστη μένου ανταγωνισμού και εκτίθενται αδιάκοπα στη βία και στον σαδισμό του κινηματογράφου και της τηλεόρασης. Σε μία τέτοια κοινωνία, αν υποστηρίξουμε πως πρέπει να μάθουμε να υποφέρουμε τα βάσανά μας με καινούργιο τρόπο, που θα περιλαμβάνει την πρόσφορη χρήση νέων τεχνικών μεθόδων, θα κατηγορηθούμε ότι λαχταρούμε αρρωστημένα τον πόνο: θα μας προσάψουν σκοταδισμό, ρομαντισμό, ντολορισμό* ή σαδισμό. Τέλος, η τεχνική διαχείριση του πόνου, θα μπορούσε πιθανόν ν αντικαταστήσει τα βάσανα με μία νέου είδους φρίκη: με τη βίωση της τεχνητής απουσίας πόνου. Ο Λίφτον περιγράφει τον αντίκτυπο που έχουν οι μαζικοί θάνατοι στους επιζώντες, μελετώντας ανθρώπους που βρέθηκαν κοντά στο «σημείο μηδέν» στη Χιροσίμα5*. Βρήκε ότι οι άνθρωποι που σέρνονταν ανάμεσα στους τραυματίες και στους νεκρούς είχαν απλούστατα πάψει να αισθάνονται ήταν σαν μουδιασμένοι, ανήμποροι ν αντιδράσουν συναισθηματικά. Πιστεύει ότι, έπειτα από λίγο καιρό, το συναισθηματικό αυτό κλείσιμο συνδυάστηκε με μία κατάθλιψη που, είκοσι χρόνια μετά τη βόμβα, εξακολουθεί να εκδηλώνεται σαν ενοχή ή ντροπή των ανθρώπων αυτών επειδή επέζησαν χωρίς να νιώσουν πόνο τον καιρό της έκρηξης. Οι άνθρωποι αυτοί ζουν μία ατελείωτη συνάντηση με τον θάνατο που τους «χαρίστηκε» και υποφέρουν από πολύ μεγάλη έλλειψη εμπιστοσύνης στην ανθρωπότητα εν γένει, πράγμα που αποτελεί στήριγμα της κάθε ξέχωρης ανθρώπινης ζωής. Έζησαν την κατάσταση αυτή, και την αναισθησία που τους είχε τυλίξει, σαν κάτι εξ ίσου τερατώδες με τον θάνατο των διπλανών τους, σαν πόνο πάρα πολύ σκοτεινό και συντριπτικό, αδύνατον να τον αντιμετωπίσουν ή να τον υποφέρουν59. Αυτό που έκανε η βόμβα στη Χιροσίμα θα μπορούσε να μας δώσει να καταλάβουμε τον σωρευτικό αντίκτυπο που έχει σε μία κοινωνία η «απαλλοτρίωση» του πόνου από την ιατρική. Ο πόνος χάνει τον αναφορικό του χαρακτήρα, όταν αμβλύνεται και αφήνει ένα κατακάθι φρίκης που δεν έχει νόημα και δεν επιδέχεται ερωτηματικά. Τα βάσανα, για τα οποία οι παραδοσιακές κουλτούρες είχαν αναπτύξει την ανοχή, προκάλεσαν μερικές φορές ανυπόφορη οδύνη, έκαναν τους υποφέροντες να καταριούνται και να βλασφημούν άγρια- αλλά ήταν και αυτοπεριοριστικά. Η νέα εμπειρία, που έχει πάρει τη θέση τού να υποφέρουμε αξιοπρεπώς, είναι αδιαφανής, απρόσωπη συντήρηση που παρατείνεται τεχνητά. Ολοένα περισσότερο το σκότωμα του πόνου μετατρέπει τους ανθρώπους σε αναίσθητους θεατές της αποσύνθεσης του εαυτού τους.

90 4. Η ΕΠΙΝΟΗΣΗ ΚΑΙ Η ΕΞΑΛΕΙΨΗ ΤΗΣ ΑΡΡΩΣΤΙΑΣ Η Γαλλική επανάσταση γέννησε δυο μεγάλους μύθους: έναν, άτι οι γιατροί μπορούσαν ν αντικαταστήσουν τον κλήρο- έναν δεύτερο, ότι με την πολιτική αλλαγή η κοινωνία θα επέστρεφε σε μία κατάσταση αρχέγονης υγείας'. Η αρρώστια έγινε δημόσιο ζήτημα. Εν ονόματι της προόδου, έπαψε πια ν αποτελεί μέλημα εκείνων που ήταν άρρωστοι2. Επί αρκετούς μήνες το 1792, η Εθνοσυνέλευση στο Παρίσι προσπαθούσε ν αποφασίσει πώς να αντικαταστήσει τους γιατρούς, που αισχροκερδούσαν με την περίθαλψη των αρρώστων, με μία θεραπευτική γραφειοκρατία, που θ αντιμετώπιζε ένα δεινό καταδικασμένο να εκλείψει μόλις η κοινωνία έφτανε στην ισότητα, την ελευθερία και την αδελφοσύνη. Το νέο ιερατείο θα χρηματοδοτούνταν με πόρους που θα προέρχονταν από την απαλλοτρίωση της εκκλησιαστικής περιουσίας. Θα έπρεπε να καθοδηγήσει το έθνος σε μία μαχητική μεταστροφή στην υγιεινή ζωή, που θα έκανε λιγότερο απαραίτητη την ιατρική περίθαλψη των αρρώστων. Κάθε οικογένεια θα ξαναποκτούσε την ικανότητα να περιθάλπει τα μέλη της και κάθε χωριό να φροντίζει τους αρρώστους που δεν είχαν συγγενείς. Υπεύθυνη για την υγειονομική περίθαλψη θα ήταν μία εθνική υγειονομική υπηρεσία, που θα επόπτευε τη θέσπιση νόμων για τη διατροφή και διαταγμάτων τα οποία θα υποχρέωναν τους πολίτες να χρησιμοποιούν τις νέες τους ελευθερίες προς όφελος μίας λιτοδίαιτης ζωής και υγιών απολαύσεων. Ιατρικοί αξιωματσύχοι θα επέβλεπαν τη συμμόρφωση των πολιτών και ιατρικοί δικαστές θα προήδρευαν σε υγειονομικά δικαστήρια που θα προστάτευαν τους πολίτες από τους κομπογιαννίτες και τους αετονύχηδες. Ακόμη πιο ριζοσπαστικές ήταν οι προτάσεις μίας υποεπιτροπής για την εξάλειψη της επαιτείας. Το ύφος και το περιεχόμενό τους μοιάζουν με τα μανιφέστα των [κινέζων] Ερυθροφρουρών και των Μαύρων Πανθήρωναπαιτούν να ξαναδοθεί στον λαό ο έλεγχος πάνω στην υγεία του. Βεβαιώνουν ότι η στοιχειώδης περίθαλψη είναι αποκλειστική υπόθεση της γειτονιάς. Το δημόσιο χρήμα για την περίθαλψη των αρρώστων χρησιμοποιείται με τον καλύτερο τρόπο αν δίδεται στους πάσχοντες για να συμπληρώσουν το εισόδημά τους. Αν όντως χρειάζονται νοσοκομεία, θα πρέπει να είναι εξειδικευμένα: για τους γέροντες, για τους ανίατους, για τους τρελούς ή για τα έκθετα. Η αρρώστια είναι σύμπτωμα πολιτικής διαφθοράς και θα εκλείψει μόλις λυθεί το πρόβλημα της πολιτικής διακυβέρνησης. Η εξομοίωση των νοσοκομείων με πανουκλότρυπες* ήταν διαδεδομένη και ευεξήγητη. Οι πανουκλότρυπες είχαν εμφανιστεί υπό την προστασία της

91 ΙΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ χριστιανικής Εκκλησίας κατά την όψιμη αρχαιότητα, ως υπνωτήρια για ταξιδιώτες, αλήτες και απόκληρους. Οι γιατροί άρχισαν να επισκέπτονται τακτικά τα νοσοκομεία κατά τους χρόνους των Σταυροφοριών, μιμούμενοι τους Άραβες5. Κατά τον όψιμο Μεσαίωνα, ως ευαγή ιδρύματα για τη στέγαση των απόκληρων, τα νοσοκομεία έγιναν αναπόσπαστο μέρος της αρχιτεκτονικής των πόλεων5. Μέχρι τα τέλη του 18ου αι., οι άνθρωποι έκαναν το ταξίδι στο νοσοκομείο χωρίς, κατά κανόνα, ελπίδα επιστροφής5. Κανένας δεν πήγαινε <πο νοσοκομείο για να γίνει καλά. Μέσα εκεί σώρευαν αδιακρίτως άρρωστους, τρελούς, σακάτηδες, επιληπτικούς, ανίατους, έκθετα και τους πρόσφατα ακρωτηριασμένους όλων των ηλικιών, και των δύο φύλων'1 οι ακρωτηριασμοί εκτελούνταν στους διαδρόμους, ανάμεσα στα κρεβάτια. Οι τρόφιμοι έπαιρναν λιγοστό φαγητό, εφημέριοι και ευσεβείς λαϊκοί έρχονταν για να δώσουν παρηγοριά και οι γιατροί έκαναν φιλανθρωπικές επισκέψεις. Το κόστος των φαρμάκων δεν έφτανε ούτε στο 3% του ισχνού προϋπολογισμού του νοσοκομείου. Πάνω από τα μισά χρήματα πήγαιναν για τη σούπα του νοσοκομείου- οι καλόγριες την βόλευαν μ ένα ξεροκόμματο. Όπως οι φυλακές, τα νοσοκομεία θεωρούνταν τελευταίο καταφύγιο7 κανένας δεν τα έβλεπε σαν χώρους στους οποίους θα νοσηλεύονταν οι τρόφιμοι για να βελτιωθεί η υγεία τους8. Όπως ήταν αναμενόμενο, ορισμένοι εξτρεμιστές προχωρούσαν ακόμη πιο πέρα από τις υποδείξεις της επιτροπής για την επαιτεία. Ορισμένοι αξίωσαν παρ ευθύς την κατάργηση όλων των νοσοκομείων, υποστηρίζοντας ότι «τα νοσοκομεία είναι αναπόφευκτα τόποι για τη συνάθροιση των αρρώστων θρέφουν την αθλιότητα, ενώ συνάμα εξευτελίζουν τον άρρωστο. Αν μία κοινωνία εξακολουθεί να έχει ανάγκη τα νοσοκομεία, είναι σίγουρο ότι η επανάστασή της απέτυχε»'. Μέσα στην επιθυμία ν αποκατασταθεί η αρρώστια στη «φυσική της κατάσταση»1" αντηχεί μία παρανόηση του Ρουσώ- το ίδιο και στην επιθυμία να επιστρέφει η κοινωνία στην κατάσταση της «αρρώστιας στους αγρίους», που είναι αυτοελεγχόμενη και μπορεί να γίνει ανεκτή με αρετή και αξιοπρέπεια οι φτωχοί άρρωστοι θα περιθάλπονται στα σπίτια τους, όπως ακριβώς περιθάλπονταν παλαιότερα οι πλούσιοι. Η αρρώστια γίνεται περίπλοκη, ανίατη και ανυπόφορη μόνον όταν η εκμετάλλευση διαλύει την οικογένεια", και γίνεται κακοήθης και εξευτελιστική μόνο με την έλευση της ζωής των πόλεων και του πολιτισμού. Για τους οπαδούς του Ρουσώ, η αρρώστια που βλέπουμε στα νοσοκομεία είναι ανθρωπογενής, όπως όλες οι μορφές κοινωνικής αδικίας ευδοκιμεί στους κύκλους των τρυφηλών και εκείνων τους οποίους έχουν εξαθλιώσει οι τρυφηλοί. «Στο νοσοκομείο, η αρρώστια είναι τελείως διεφθαρμένη μετατρέπεται σε "πυρετό της φυλακής", που έχει ως συμπτώματα σπασμούς, πυρετό, δυσπεψία, ωχρά ούρα και δύσπνοια- οδηγεί εν τέλει στον θάνατο- αν όχι την όγδοη ή την ενδέκατη μέρα, τότε οπωσδήποτε τη

92 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ δέκατη τρίτη»12. Η παραπάνω φρασεολογία πρωτοέκανε την ιατρική πολιτικό ζήτημα. Τα σχέδια για τη μηχανική κατασκευή μίας υγιούς κοινωνίας ξεκίνησαν με το κάλεσμα για την ανοικοδόμηση μίας κοινωνίας που θα εξάλειφε τα δεινά του πολιτισμού. Αυτό που ο Ντυμπό [Dubos] ονόμασε «η χίμαιρα της υγείας» ξεκίνησε σαν πολιτικό πρόγραμμα. Από τη δημόσια ρητορεία της δεκαετίας του 1790 έλειπε τελείως η ιδέα να γίνουν βιοϊατρικές επεμβάσεις οπούς ανθρώπους και το περιβάλλον τους. Μόνο με την Παλινόρθωση ανατέθηκε στο ιατρικό επάγγελμα το καθήκον να εξαλείψει την αρρώστια. Μετά το Συνέδριο της Βιέννης, τα νοσοκομεία πολλαπλασιάστηκαν και οι ιατρικές σχολές γνώρισαν εντυπωσιακή άνθηση13. Το ίδιο και η ανακάλυψη νόσων. Η αρρώστια εξακολουθούσε να είναι, κατά κύριο λόγο, μη τεχνική. Το 1770, η γενική ιατρική γνώριζε πολύ λίγες αρρώστιες εκτός από την πανούκλα και την ευλογιά14, αλλά περί το 1860 ακόμη και ο μέσος πολίτης γνώριζε την ιατρική ονομασία περίπου δώδεκα νόσων. Η ξαφνική εμφάνιση του γιατρού ως σωτήρα και θαυματοποιού δεν οφειλόταν στην αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα των νέων τεχνικών μέσων, αλλά στην ανάγκη για ένα μαγικό τελετουργικό που θα έκανε πιο πειστική μία επιδίωξη την οποία δεν μπόρεσε να πετύχει μία πολιτική επανάσταση. Αν η «αρρώστια» και η «υγεία» έμελλε να αξιώσουν δημόσιο χρήμα, τότε οι έννοιες αυτές θα έπρεπε να γίνουν σαφείς και λειτουργικές. Οι αδιαθεσίες θα έπρεπε να μετατραπούν σε αντικειμενικές νόσους που έπλητταν τους ανθρώπους, μπορούσαν να μετεμφυτευθούν και να καλλιεργηθούν στο εργαστήριο, και να βρουν τη θέση τους σε θαλάμους νοσοκομείων, αρχεία, προϋπολογισμούς και μουσεία. Έτσι, η αρρώστια εναρμονίστηκε με τη διοικητική διαχείριση η άρχουσα τάξη παραχώρησε σ έναν κλάδο της ελίτ αυτονομία σε σχέση με τον έλεγχο και την εξάλειψη της αρρώστιας. Μία νέα, αν και κρυμμένη, πολιτική ιδεολογία όρισε το αντικείμενο της ιατρικής θεραπείας, το οποίο απέκτησε την καταστατική θέση μίας οντότητας που υπήρχε ξέχωρα από τον γιατρό και τον άρρωστο15. Έχουμε την τάση να λησμονούμε πόσο πρόσφατα γεννήθηκαν οι αρρώστιες ως ξεχωριστές οντότητες*. Στα μέσα του 19ου αι. παρέθεταν ακόμη επιδοκιμαστικά τα ακόλουθα λόγια που αποδίδονταν στον Ιπποκράτη: «Δεν μπορείς ν ανακαλύψεις κανένα μέτρο βάρους, καμία μορφή και κανέναν υπολογισμό, στα οποία θα μπορούσες να βασίσεις την κρίση σου για την υγεία και την αρρώστια. Στις ιατρικές τέχνες δεν υπάρχει βεβαιότητα που να βασίζεται σε οτιδήποτε εκτός από τις αισθήσεις του γιατρού». Η αρρώστια εξακολουθούσε να είναι προσωπικό βάσανο που καθρεφτιζόταν στα μάτια του γιατρού16. Ο μετασχηματισμός αυτού που έβλεπε ο γιατρός σε κλινική οντότητα αντιπροσωπεύει για την ιατρική το αντίστοιχο με το επίτευγμα του Κοπέρνικου στην αστρονομία: ο άνθρωπος εκδιώχθηκε από το κέντρο του σύμπαντός του. Ο Ιώβ έγινε Προμηθέας.

93 ΙΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ Από τα χρόνια του Γαλιλέου, πολλοί έλπιζαν να δώσουν στην ιατρική την κομψότητα που είχε δώσει στην αστρονομία ο Κοπέρνικος. Ο Ντεκάρτ όρισε το σύστημα συντεταγμένων για τη χάραξη της γραφικής παράστασης. Η περιγραφή του μετέτρεψε πράγματι το ανθρώπινο σώμα σ ένα σύνολο από ρολόγια και άλλαξε την απόσταση όχι μόνον ανάμεσα σε ψυχή και σώμα, αλλά και ανάμεσα στα παράπονα του αρρώστου και στο μάτι του γιατρού. Μέσα σ αυτό το εκμηχανισμένο πλαίσιο, ο πόνος μετατράπηκε σε κόκκινο φωτάκι και η αρρώστια σε μηχανική διαταραχή. Οι άνθρωποι κατόρθωσαν να ταξινομήσουν σε κατηγορίες τις αρρώστιες. Όπως ακριβώς ταξινομούσαν τα ορυκτά και τα φυτά, έτσι διαχώριζαν τη μία από την άλλη και ενέτασσαν σε κατηγορίες τις αρρώστιες αυτό το έργο ανέλαβε ο ταξινομητής γιατρός. Είχε τεθεί το πλαίσιο των εννοιών της λογικής μέσα στο οποίο έμελλε να οριστεί ο νέος στόχος της ιατρικής. Στο κέντρο του ιατρικού συστήματος τοποθετήθηκε, αντί για τον πάσχοντα άνθρωπο, η αρρώστια, η οποία μπορούσε να υποβληθεί: α) σε διεργασιακή επαλήθευση με τη βοήθεια μετρήσεων β) σε κλινική μελέτη και πειραματισμό- και γ) σε αξιολόγηση σύμφωνα με μηχανικές νόρμες. Οι αρχαίοι λαοί δεν ήξεραν τι σήμαινε μέτρηση της αρρώστιας17. Οι συγκαιρινοί του Γαλιλέου ήταν οι πρώτοι που προσπάθησαν με μετρήσουν τον άρρωστο, αλλά με μικρή επιτυχία. Από τότε που ο Γαληνός είχε διδάξει ότι τα ούρα εκκρίνονταν από την vena cava [κοίλη φλέβα] και ότι η σύστασή τους ήταν άμεση ένδειξη της φύσης του αίματος, οι γιατροί είχαν γευτεί και μυρίσει τα ούρα και τα είχαν αναλύσει στο φως του ήλιου και της σελήνης. Μετά τον 16ο αι., οι αλχημιστές είχαν πια μάθει να μετρούν με αξιόλογη ακρίβεια το ειδικό βάρος και να επεξεργάζονται με τις μεθόδους τους τα ούρα των αρρώστων. Στις μεταβολές του ειδικού βάρους των ούρων απέδιδαν πολλά ξεχωριστά και διαφορετικά μηνύματα. Μετά την πρώτη αυτή μέτρηση, οι γιατροί άρχισαν να διαβάζουν διαγνωστικά και νοσηλευτικά μηνύματα σε κάθε νέα μέτρηση που μάθαιναν να εκτελούν1". Η χρήση φυσικών μεθόδων μέτρησης προετοίμασε τα πνεύματα για να πιστέψουν ότι οι αρρώστιες έχουν πραγματική υπόσταση και οντολογική αυτονομία, ότι υπάρχουν ανεξάρτητα από την αντίληψη του γιατρού και του αρρώστου. Η χρήση της στατιστικής ενίσχυσε την πεποίθηση αυτή. «Έδειξε» ότι οι αρρώστιες υπήρχαν στο περιβάλλον και μπορούσαν να εισβάλλουν στους ανθρώπους και να τους μολύνουν. Τα πρώτα κλινικά τεστ, στα οποία έγινε χρήση στατιστικών μεθόδων και πραγματοποιήθηκαν στις Η.Π.Α. το 1721 και δημοσιεύθηκαν στο Λονδίνο το 1722, έδωσαν αποτελέσματα που έδειχναν ότι η ευλογιά απειλούσε τη Μασαχουσέτη και ότι οι άνθρωποι που είχαν εμβολιαστεί ήταν προστατευμένοι από τις επιθέσεις της. Τις έρευνες διενέργησε ο δρ. Cotton Mather, που είναι περισσότερο γνωστός ως φανατικός «ιεροεξεταστής» κατά τις δίκες των μαγισσών του Σάλεμ και λιγότερο ως

94 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ εμπνευσμένος υποστηρικτής της προληπτικής αντιμετώπισης της ευλογιάς19. Κατά τον 17ο και τον 18ο αι., οι γιατροί που έκαναν μετρήσεις στους αρρώστους τους διέτρεχαν τον κίνδυνο να χαρακτηριστούν κομπογιαννίτες από τους συναδέλφους τους. Κατά τη Γαλλική επανάσταση, οι άγγλοι γιατροί εξακολουθούσαν ν αντιμετωπίζουν με δυσπιστία την κλινική χρήση του θερμομέτρου. Μαζί με τη σφυγμομέτρηση, έγινε αποδεκτή κλινική μέθοδος και η θερμομέτρηση μόλις περί το 1845, τριάντα περίπου χρόνια αφ ότου πρωτοχρησιμοποίησε το στηθοσκόπιο ο Λένεκ. Καθώς το ενδιαφέρον του γιατρού μετατοπιζόταν από τον άρρωστο στην αρρώστια, το νοσοκομείο γινόταν μουσείο ασθενειών. Οι θάλαμοι ήταν γεμάτοι φτωχούς, που πρόσφεραν το σώμα τους σε όποιον γιατρό ήταν πρόθυμος να το χρησιμοποιήσει και να το φροντίσει. Γύρω στα τέλη του 18ου αι., οι γιατροί κατάλαβαν ότι το νοσοκομείο ήταν λογικά ο τόπος στον οποίο έπρεπε να μελετούν και να συγκρίνουν τα «περιστατικά». Οι γιατροί επισκέπτονταν τα νοσοκομεία στα οποία βρίσκονταν φύρδην μίγδην κάθε λογής άρρωστοι και μάθαιναν να διαλέγουν και να μελετούν πολλά «περιστατικά» από την ίδια αρρώστια. Ανέπτυξαν «κλινική οπτική». Τις πρώτες δεκαετίες του 19ου αι., η στάση των γιατρών απέναντι στα νοσοκομεία εξελίχθηκε και άλλο. Έως τότε, η εκπαίδευση των νέων γιατρών γινόταν κυρίως με διαλέξεις, επιδείξεις και συζητήσεις. Τώρα, η κλινική έγινε ο βασικός τόπος στον οποίο οι μελλοντικοί γιατροί μάθαιναν να βλέπουν και ν αναγνωρίζουν τις αρρώστιες21. 0 κλινικός τρόπος προσέγγισης στην αρρώστια γέννησε μία καινούργια γλώσσα, που μιλούσε για τις αρρώστιες δίπλα στο κρεβάτι του αρρώστου- γέννησε και ένα νοσοκομείο αναδιοργανωμένο και χωρισμένο σε πτέρυγες κατά ασθένειες, για την επίδειξη των ασθενειών στους σπουδαστές22. Το νοσοκομείο, που μόλις στις αρχές του 19ου αι. είχε γίνει τόπος διάγνωσης, μετατράπηκε τώρα σε τόπο διδασκαλίας. Σύντομα έμελλε να γίνει εργαστήριο, στο οποίο δοκιμάζονταν πειραματικά οι νέες θεραπείες και, προς τα τέλη του αιώνα, τόπος που είχε να κάνει με τη θεραπεία. Σήμερα, η αλλοτινή πανουκλότρυπα έχει μετατραπεί σε συνεργείο επιδιορθώσεων, χωρισμένο σε πτέρυγες. Ό λα αυτά έγιναν σταδιακά. Κατά τον 19ο αι., η κλινική έγινε ο τόπος στον οποίο συγκεντρώνονταν οι φορείς των νόσων, γινόταν αναγνώριση των νόσων και λεπτομερής καταγραφή τους. Η ιατρική αντίληψη της πραγματικότητας βασίστηκε στο νοσοκομείο πολύ πιο νωρίς από την ιατρική πρακτική. Το εξειδικευμένο νοσοκομείο που αξίωσαν οι πρωτοπόροι της Γαλλικής επανάστασης προς όφελος του αρρώστου, έγινε πραγματικότητα, επειδή οι γιατροί ένιωσαν την ανάγκη να ταξινομήσουν τις αρρώστιες. Καθ όλο τον 19ο αι., η παθολογία εξακολουθούσε να είναι κυρίως μία ταξινόμηση των ανατομικών ανωμαλιών. Μόνο περί τα τέλη του 19ου αι. άρχισαν οι μαθητές του Κλωντ Μπερνάρ να ονοματίζουν και να ταξινομούν την παθολογία των λειτουργιών1'. Όπως η αρρώστια, έτσι και η υγεία απέκτησε μία κλινική κατα

95 ΙΒΑΝ ΙΛΑΙΤΣ στατική θέση: έγινε η απουσία κλινικών συμπτωμάτων. Παράλληλα, τα κλινικά πρότυπα της φυσιολογικότητας συνδέθηκαν με την ευζωία24. Η αρρώστια δεν θα μπορούσε ποτέ να συνδεθεί με τη μη φυσιολογικότητα, αν δεν είχε φτάσει ν αναγνωριστεί, σε μία περίοδο διακοσίων χρόνων και στον ένα τομέα μετά τον άλλο, η αξία των γενικών προτύπων. Το 1635, με εντολή του καρδιναλίου Ρισελιέ, ο βασιλέας της Γαλλίας συγκρότησε μία Ακαδημία, που την αποτελούσαν οι υποτίθεται πιο διακεκριμένοι άνθρωποι των γαλλικών γραμμάτων, με σκοπό την προστασία και την τελειοποίηση της γαλλικής γλώσσας. Πράγματι, η Ακαδημία επέβαλε τη γλώσσα της ανερχόμενης αστικής τάξης η οποία παράλληλα αποκτούσε τον έλεγχο και πάνω στα αναπτυσσόμενα μέσα παραγωγής. Η γλώσσα της νέας τάξης των καπιταλιστών έγινε πρότυπο, με βάση το οποίο όφειλε να διαμορφώνεται η γλώσσα όλων των τάξεων της κοινωνίας. Η κρατική εξουσία επεκτάθηκε πέρα από τον θεσπισμένο νόμο, για να βάλει τάξη στα εκφραστικά μέσα. Οι πολίτες έμαθαν να δέχονται ότι μία ελίτ έχει πια την εξουσία να κάνει κουμάντο σε τομείς τους οποίους είχαν αφήσει ανέπαφους οι κανόνες της Εκκλησίας και ο αστικός και ποινικός κώδικας του κράτους. Η παραβίαση των κωδικοποιημένων νόμων της γαλλικής γραμματικής επέσυρε τώρα κυρώσεις έβαζαν τον ομιλητή στη θέση του μ άλλα λόγια, του αφαιρούσαν τα προνόμια της τάξης και του επαγγέλματός του. Κακά γαλλικά ήταν εκείνα που βρίσκονταν πιο κάτω από τα ακαδημαϊκά πρότυπα, όπως κακή υγεία έμελλε σύντομα να γίνει η υγεία που βρισκόταν πιο κάτω από την κλινική νόρμα. Στα λατινικά, norma είναι το ορθογώνιο, ο κανόνας του μαραγκού. Έ ω ς το 1830, η αγγλική λέξη normal σήμαινε κάθετος, στάση σε ορθή γωνία σε σχέση με το έδαφος. Τη δεκαετία του 1840, έφτασε να ορίζει τη συμμόρφωση σ ένα κοινό πρότυπο. Τη δεκαετία του 1880, στην Αμερική, έφτασε να σημαίνει τη συνηθισμένη, τη φυσιολογική/ κανονική θέση ή κατάσταση, όχι μόνο πραγμάτων μα και ανθρώπων. Στη Γαλλία, η λέξη μετατοπίστηκε από τη γεωμετρία στην κοινωνία η école normale ήταν η σχολή στην οποία φοιτούσαν οι δάσκαλοι της αυτοκρατορίας- ιατρική συνεκδοχή τής πρωτοέδωσε ο Αύγουστος Κοντ περί το Εξέφρασε την ελπίδα ότι από τη στιγμή που θα γίνονταν γνωστοί οι νόμοι της κανονικής, φυσιολογικής κατάστασης του οργανισμού, θα μπορούσαμε να καταπιαστούμε με τη μελέτη της συγκριτικής παθολογίας25. Κατά την τελευταία δεκαετία του 19ου αι., οι νόρμες και τα πρότυπα του νοσοκομείου έγιναν θεμελιώδη κριτήρια για τη διάγνωση και τη θεραπεία. Δεν ήταν, γι αυτό, απαραίτητο να θεωρηθούν παθολογικά όλα τα αντικανονικά χαρακτηριστικά ήταν αρκετό η αρρώστια, ως παρέκκλιση από ένα κλινικό πρότυπο, να νομιμοποιεί την ιατρική παρέμβαση, δίνοντας μία κατεύθυνση στη θεραπεία26. Η εποχή της νοσοκομειακής ιατρικής, που από την άνοδο ώς την πτώση της κράτησε ενάμιση αιώνα, φτάνει στο τέλος της27. Οι κλινικές μετρήσεις

96 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ έχουν επεκταθεί σ ολόκληρη την κοινωνία. Η κοινωνία έχει μετατραπεί σε κλινική, και όλοι οι πολίτες έχουν μετατραπεί σε αρρώστους, που τους σφυγμομετρουν αδιάκοπα και κανονίζουν να βρίσκεται ο σφυγμός τους «μέσα σε» κανονικό πλαίσιο. Τα οξύτατα προβλήματα του εργατικού δυναμικού, των χρημάτων, της προσπέλασης και του ελέγχου που αναστατώνουν τα νοσοκομεία, μπορούν να ερμηνευθούν ως συμπτώματα μίας νέας κρίσης στην έννοια της αρρώστιας. Η κρίση αυτή είναι αληθινά σοβαρή, επειδή επιδέχεται δυο ανατιθέμενες λύσεις, που και οι δυο τους καθιστούν περιττά τα τωρινά νοσοκομεία. Η πρώτη λύση είναι μία περαιτέρω νοσογόνος ιατρικοποίηση της υγειονομικής περίθαλψης, η οποία θα επεκτείνει ακόμη περισσότερο τον έλεγχο του ιατρικού επαγγέλματος πάνω στον πληθυσμό που συνεχίζει κανονικά τη ζωή του, αν και είναι άρρωστος. Η δεύτερη, είναι μία κριτική, επιστημονικώς εδραιωμένη αποϊατρικοποίηση της έννοιας της αρρώστιας. Για να λυθεί η κρίση αυτή προς όφελος της υγείας, η ιατρική επιστημολογία μάς είναι πολύ πιο χρήσιμη από την ιατρική βιολογία ή τεχνολογία. Η επιστημολογία αυτή θα πρέπει να διασαφηνίσει τη λογική καταστατική θέση και την κοινωνική (ρύση της διάγνωσης και της θεραπείας, κυρίως στις σωματικές -σ ε διάκριση προς τις ψυχικές- αρρώστιες. Κάθε αρρώστια είναι μία κοινωνικούς δημιουργημένη πραγματικότητα. Το νόημά της και ο τρόπος με τον οποίο αντιμετωπίστηκε έχουν μία ιστορία. Η μελέτη της ιστορίας αυτής θα μας δώσει να καταλάβουμε πόσο δέσμιοι είμαστε της ιατρικής ιδεολογίας, που υπό την επίδρασή της μεγαλώσαμε. Αρκετοί συγγραφείς έχουν προσπαθήσει πρόσφατα ν αποδείξουν ότι η ψυχική παρέκκλιση δεν είναι «αρρώστια»29. Το παράδοξο είναι ότι έχουν δυσκολέψει και όχι διευκολύνει το δικό μας έργο, που είναι να επεκτείνουμε αυτό τον τρόπο αντιμετώπισης και στην αρρώστια εν γένει. Ο Leifer, ο Goffman, ο Szasz, ο Laing και άλλοι, δείχνουν μεγάλο ενδιαφέρον για την πολιτική γένεση της ψυχασθένειας και για τη χρησιμοποίησή της για πολιτικούς σκοπούς30. Για να ενισχύσουν τη θέση τους, αντιπαρατάσσουν ξεκάθαρα την «ανύπαρκτη» ψυχασθένεια στην «υπαρκτή» σωματική ασθένεια κατά τη γνώμη τους, η γλώσσα των φυσικών επιστημών, που χρησιμοποιούν τώρα οι γιατροί σ όλους τους τομείς των μελετών τους, είναι στην πραγματικότητα κατάλληλη μόνο για τις σωματικές ασθένειες. Η σωματική αρρώστια περιορίζεται στο σώμα και εντάσσεται σ ένα πλαίσιο ανατομίας, φυσιολογίας και γενετικής. Η «πραγματική» ύπαρξη μίας τέτοιας αρρώστιας μπορεί να επιβεβαιωθεί με μετρήσεις και πειράματα, χωρίς καμία αναφορά σ ένα σύστημα αξιών. Τίποτε από τα παραπάνω δεν ισχύει για τις ψυχασθένειες: γιατί αυτό που κάνει την ψυχασθένεια «αρρώστια» είναι αποκλειστικά η κρίση του ψυχιάτρου. Ο ψυχίατρος ενεργεί ως εκπρόσωπος ενός κοινωνικού, ηθικού και πολιτικού περιγύρου. Μετρήσεις και πειράματα για τις «ψυχικές» καταστάσεις μπορούν να διενεργηθούν μόνο μέσα σ ένα ιδεολογικό πλαίσιο, που

97 ΙΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ αντλεί τη συνοχή του από τη γενική κοινωνική προκατάληψη του ψυχιάτρου. Η αρρώστια που επικρατεί ολόγυρά μας αποδίδεται στη ζωή σε μία αλλοτριωμένη κοινωνία- κι όμως, ενώ η πολιτική αναδιάρθρωση ενδέχεται να εξαλείψει τις περισσότερες ψυχασθένειες, θα δώσει απλώς καλύτερη και δικαιότερη τεχνική θεραπευτική αγωγή στους σωματικά αρρώστους. Η άποψη αυτών των αντιψυχιάτρων, που υποστηρίζουν, από τη μία, ότι η σωματική αρρώστια δεν έχει καμία σχέση με την πολιτική, ενώ, από την άλλη, αρνούνται να χαρακτηρίσουν αρρώστια την ψυχική παρέκκλιση, είναι στη Δύση άποψη ολίγων εν τούτοις φαίνεται πως βρίσκεται πολύ κοντά σ ένα επίσημο δόγμα της σημερινής Κίνας, στην οποία η ψυχασθένεια θεωρείται πολιτικό πρόβλημα. Υπεύθυνοι για τους ψυχωτικσύς παρεκκλίνοντες ορίζονται εκεί τα μαοϊκά πολιτικά στελέχη. Η B em ann'1αναφέρει ότι οι Κινέζοι ασκούν δριμύτατη κριτική στη ρεβιζιονιστική [αναθεωρητική] πρακτική των Ρώσων, που αποπολιτικοποιούν την παρέκκλιση των ταξικών εχθρών, τους κλείνουν σε νοσοκομεία και τους αντιμετωπίζουν σαν να έχουν μία αρρώστια αντίστοιχη με μόλυνση. Οι Κινέζοι διατείνονται ότι μόνον ο αντίθετος τρόπος προσέγγισης μπορεί να φέρει θετικά αποτελέσματα: η εντατική πολιτική αναμόρφωση των ανθρώπων που είναι τώρα, πιθανόν μη συνειδητά, ταξικοί εχθροί. Η αυτοκριτική τους θα τους καταστήσει πολιτικιάς ενεργούς και, έτσι, υγιείς. Εδώ πάλι, η έμμονη προσκόλληση στην άποψη ότι η ψυχική παρέκκλιση δεν αποτελεί ουσιαστικά αρρώστια, ενισχύει την πεποίθηση ότι μία άλλου είδους αρρώστια είναι πράγματι υλική οντότητα". Οι ανεπτυγμένες βιομηχανικές κοινωνίες διακινδυνεύουν πολλά, όταν θεωρούν ότι η επιστημολογία δικαιολογεί την ύπαρξη οντοτήτων αρρώστιας. Όσο η αρρώστια είναι κάτι που αδράχνει τους ανθρώπους, κάτι που τους «πιάνει» ή κάτι που «παθαίνουν», τα θύματα των φυσικών αυτών διαδικασιών μπορούν κάλλιστα να μη θεωρούνται υπεύθυνα για την κατάστασή τους. Οι άλλοι άνθρωποι μπορούν να τους λυπούνται και όχι να τους κατηγορούν για άτσαλες, πρόστυχες ή αδέξιες πράξεις που κάνουν ενώ υπομένουν την υποκειμενική τους πραγματικότητα- οι ίδιοι οι άρρωστοι μπορούν να μετατραπούν σε διαχειρίσιμα και κερδοφόρα αποκτήματα για το σύστημα, φτάνει να δεχθούν ταπεινά την αρρώστια τους σαν έκφραση της «φυσικής τάξης των πραγμάτων» επιπλέον, απαλλάσσονται από κάθε πολιτική ευθύνη, καίτοι συνεργάστηκαν με το σύστημα και συντέλεσαν στην αύξηση της νοσογόνου κατάθλιψης της βιομηχανίας υψηλής έντασης. Μία ανεπτυγμένη βιομηχανική κοινωνία είναι νοσογόνος, επειδή καθιστά τους ανθρώπους ανίκανους να τα βγάζουν πέρα με το περιβάλλον τους και επειδή, όταν καταρρέουν, βάζει στη θέση των διαλυμένων σχέσεων ένα «κλινικό» υποκατάστατο. Οι άνθρωποι θα ξεσηκώνονταν οπωσδήποτε εναντίον ενός τέτοιου περιβάλλοντος, αν η ιατρική εξηγούσε τις βιολογικές τους διαταραχές όχι ως ατέλεια της υγείας τους, αλλά ως ατέλεια του τρόπου ζωής που τους επιβάλλεται ή που επιβάλλουν οι

98 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ ίδιοι στον εαυτό τους33. Η εξασφάλιση της προσωπικής πολιτικής αθωότητας, την οποία προσφέρει η διάγνωση στον άρρωστο, χρησιμεύει ως υγειονομικό προσωπείο, που δικαιολογεί την περαιτέρω υποταγή του στον κύκλο της παραγωγής και της κατανάλωσης. Η ιατρική διάγνωση αυθύπαρκτων οντοτήτων αρρώστιας, που υποτίθεται ότι παίρνουν μορφή μέσα στο σώμα του αρρώστου, είναι ένας λαθραίος και ανήθικος τρόπος για να ριχτεί το φταίξιμο στο θύμα. Ο γιατρός, μέλος της άρχουσας τάξης, κρίνει ότι το άτομο ευθύνεται που δεν ταιριάζει σ ένα περιβάλλον το οποίο έχουν κατασκευάσει και διευθύνουν άλλοι επαγγελματίες, αντί να κατηγορήσει τους συναδέλφους του ότι δημιουργούν ένα περιβάλλον στο οποίο αδυνατεί να ζήσει αρμονικά ο ανθρώπινος οργανισμός. Έτσι, μας δίνεται η δυνατότητα να ερμηνεύσουμε την αυθύπαρκτη αρρώστια ως υλική έκφραση ενός πολιτικά πρόσφορου μύθου- η αρρώστια αυτή αποκτά πραγματική υπόσταση μέσα στο σώμα του ατόμου, όταν αυτό το σώμα εξεγείρεται εναντίον των απαιτήσεων που εγείρει απ αυτό η βιομηχανική κοινωνία. Σε κάθε κοινωνία, η ταξινόμηση των νόσων νοσολογία αντικατοπτρίζει την κοινωνική οργάνωση. Την αρρώστια, που παράγει η κοινωνία, την βαφτίζει ο γιατρός με ονόματα αρεστά στους γραφειοκράτες. Η «αδυναμία για μάθηση», η «υπερκινητικότητα» ή η «ελάσσων εγκεφαλική δυσλειτουργία» εξηγούν στους γονείς γιατί τα παιδιά τους δεν μαθαίνουν και καλύπτουν την έλλειψη ανεκτικότητας ή την ανεπάρκεια του σχολείου- η υψηλή πίεση του αίματος συγκαλύπτει την ένταση της καθημερινής ζωής που ολοένα μεγαλώνει, η δε εκφυλιστική νόσος συγκαλύπτει την εκφυλιστική κοινωνική οργάνωση. Όσο πιο πειστική η διάγνωση, τόσο πιο πολύτιμη φαίνεται πως είναι η θεραπεία, τόσο πιο εύκολο είναι να πειστούν οι άνθρωποι ότι τις έχουν ανάγκη και τις δυο, και τόσο λιγότερο πιθανό είναι να ξεσηκωθούν οι άνθρωποι εναντίον της βιομηχανικής ανάπτυξης. Οι συνδικαλισμένοι εργάτες αξιώνουν όσο γίνεται πιο δαπανηρή θεραπεία, αν όχι για άλλο λόγο, έστω και μόνο για να έχουν τη διεστραμμένη ικανοποίηση ότι παίρνουν πίσω ένα μέρος από τα χρήματα που έχουν πληρώσει σε φόρους και σε ασφάλιστρα- επιπλέον, εξαπατούν τον εαυτό τους και νομίζουν πως έτσι ενισχύουν την κοινωνική ισότητα. Πριν η αρρώστια φτάσει να θεωρείται κυρίως αντικανονικότητα, μη φυσιολογικότητα του οργανισμού, ο άνθρωπος που αρρώσταινε εξακολουθούσε να μπορεί να βρει στα μάτια του γιατρού μία αντανάκλαση της οδύνης του και μία αναγνώριση της μοναδικότητας των όσων υποφέρει. Τώρα, συναντά το απλανές βλέμμα του βιολόγου-λογιστή, που λογαριάζει έσοδα και έξοδα. Του παίρνουν την αρρώστια του και την μετατρέπουν σε πρώτη ύλη για μία θεσμική φάμπρικα. Ερμηνεύουν την κατάστασή του σύμφωνα μ ένα σύνολο αφηρημένων κανόνων, με μία γλώσσα που αδυνατεί να καταλάβει. Του μιλούν για εχθρικές οντότητες που αντιμάχεται ο γιατρός, αλλά του λένε μόνο τόσα όσα κρίνει ο γιατρός απαραίτητα για να εξασφαλίσει τη σύνεργα-

99 ΙΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ σία του. Οι γιατροί παίρνουν στα χέρια τους τη γλώσσα ο άρρωστος μένει χωρίς λέξεις μεστές νοήματος για να εκφράσει την οδύνη του, την οποία έτσι την μεγαλώνει ακόμη περισσότερο ο γλωσσικός φενακισμός14. Πριν το επιστημονικό γλωσσικό ιδίωμα φτάσει να κυριαρχήσει πάνω στη γλώσσα που αναφέρεται στο σώμα μας, η καθομιλουμένη γλώσσα ήταν ιδιαίτερα πλούσια στον τομέα αυτό'5. Η γλώσσα των αγροτών διαφύλαξε μεγάλο μέρος αυτού του θησαυρού μέχρι και τον 20ό αι.36 Παροιμίες και γνωμικά έδιναν έτοιμες τις εντολές που χρειάζονταν37. Ο τρόπος με τον οποίο διατύπωναν τα παράπονά τους οι Βαβυλώνιοι και οι αρχαίοι Έλληνες έχει παραλληλιστεί με τις εκφράσεις που χρησιμοποιούν όταν μιλούν για τις ενοχλήσεις που αισθάνονται οι γερμανοί ανειδίκευτοι εργάτες. Όπως συνέβαινε και στην αρχαιότητα, ο άρρωστος τραυλίζει, κομπιάζει και μιλάει για κάτι που τον «έπιασε» ή που το «άρπαξε» ο ίδιος. Αλλά ενώ ο εργάτης της βιομηχανίας μιλά για τον πόνο του σαν «κάτι» αόριστο που τον ενοχλεί, οι πρόγονοί του είχαν πολλά παραστατικά και εκφραστικά ονόματα για τους δαίμονες3* που τους δάγκωναν ή τους τσιμπούσαν. Τέλος, η ολοένα μεγαλύτερη εξάρτηση της κοινωνικά αποδεκτής ομιλίας από την ιδιαίτερη γλώσσα ενός ελιτίστικου επαγγέλματος καθιστά την αρρώστια όργανο ταξικής κυριαρχίας. Έτσι, ο πτυχισύχος πανεπιστημίου και ο γραφειοκράτης γίνονται συνάδελφοι του γιατρού όταν τους περιθάλπει, ενώ ο εργάτης μπαίνει στη θέση του, στη θέση του παρακατιανού που δεν μιλάει τη γλώσσα του κυρίου του39. Από τη στιγμή που οι ιατρικές εκφράσεις μεταφράζονται στην καθομιλούμενη γλώσσα, φαίνεται αμέσως ότι τις περισσότερες διαγνώσεις και τις περισσότερες θεραπείες μπορεί να τις καταλάβει εύκολα οποιοσδήποτε κοινός άνθρωπος. Πράγματι, τα συντριπτικά περισσότερα διαγνωστικά και θεραπευτικά μέσα που αποδεδειγμένα κάνουν περισσότερο καλό παρά κακό έχουν δύο κοινά χαρακτηριστικά: είναι από χρηματική άποψη εξαιρετικά φθηνά, και μπορούν να συσκευαστούν και να σχεδιαστούν έτσι, ώστε να τα χρησιμοποιεί ο άνθρωπος μονάχος του ή με τη βοήθεια των μελών της οικογένειας του. Λόγου χάρη, η τιμή των μέσων που κάνουν πράγματι καλό στην υγεία είναι τόσο χαμηλή στον Καναδά, ώστε τα ίδια αυτά μέσα θα μπορούσαν να δοθούν σε ολόκληρο τον πληθυσμό της Ινδίας με τα ίδια χρήματα που κατασπαταλιούνται τώρα εκεί για τη μοντέρνα ιατρική. Η επιδεξιότητα που απαιτείται για τη χρήση των ευρύτερα χρησιμοποιούμενων διαγνωστικών και θεραπευτικών μέσων είναι τόσο στοιχειώδης, ώστε αν οι άνθρωποι που νοιάζονται για την υγεία τους τηρούσαν προσεκτικά τις οδηγίες χρήσεως, το αποτέλεσμα θα ήταν πιθανόν καλύτερο και πιο αξιόπιστο απ αυτό που θα μπορούσε ποτέ να εγγυηθεί η ιατρική πρακτική. Τα περισσότερα από τα υπόλοιπα, θα μπορούσαν πιθανόν να τα χειριστούν καλύτερα «ξυπόλυτοι» ερασιτέχνες που δεν ανήκουν στην επαγγελματική κλίκα αλλά αισθάνονται προσωπικά υπεύθυνοι παρά επαγγελματίες γιατροί, ψυχίατροι, οδοντίατροι, μαίες, φυσιοθεραπευτές ή οφθαλμίατροι.

100 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ 'Οταν γίνεται συζήτηση για την απλότητα της αποτελεσματικής σύγχρονης ιατρικής, οι ιατρικοποιημε'νοι άνθρωποι συνήθως διαφωνούν και υποστηρίζουν ότι οι άρρωστοι είναι ανήσυχοι και συναισθηματικούς ανίκανοι για ορθολογική αυτονοσηλεία και ότι, ως και οι ίδιοι οι γιατροί, καλούν έναν συνάδελφό τους για να φροντίσει το άρρωστο παιδί τους και, επιπλέον, ότι οι μοχθηροί ερασιτέχνες θα μπορούσαν σύντομα να οργανωθούν και να διαφεντεύουν μονοπωλιακά τη σπάνια και πολύτιμη ιατρική γνώση. Οι ενστάσεις αυτές είναι βάσιμες όταν διατυπώνονται μέσα σε μία κοινωνία στην οποία οι προσδοκίες των καταναλωτών διαμορφώνουν τους ανθρώπους έτσι, ώστε να τα περιμένουν όλα από υπηρεσίες, στην οποία τα ιατρικά μέσα συσκευάζονται επιμελώς για χρήση στα νοσοκομεία και στην οποία επικρατεί ο μύθος της ιατρικής αποτελεσματικότητας. Θα είναι αβάσιμες σ έναν κόσμο στον οποίο οι άνθρωποι θα επιδιώκουν να πετύχουν τους στόχους που έθεσαν μονάχοι τους, πράγμα για το οποίο θα δώσει σ όλους τη δυνατότητα μία λελογισμένη χρήση της τεχνολογίας.

101 5. ΘΑΝΑΤΟΣ ΕΝΑΝΤΙΟΝ ΘΑΝΑΤΟΥ Ο θάνατος ως εμπόρευμα Σε κάθε κοινωνία, η κυρίαρχη εικόνα θανάτου καθορίζει και την κρατούσα έννοια της υγείας'. Μια τέτοια εικόνα, το πολιτισμικά διαμορφωμένο προείκασμα ενός βέβαιου περιστατικού που θα συμβεί σε μία αβέβαιη χρονική στιγμή, σχηματίζεται από θεσμικές δομές, από βαθιά ριζωμένους μύθους και από τον κοινωνικά χαρακτήρα που επικρατεί. Η εικόνα θανάτου που έχει μία κοινωνία φανερώνει το επίπεδο ανεξαρτησίας των ανθρώπων της και τη συγκρότηση της προσωπικότητάς τους, την αυτοδυναμία και τη ζωντάνια τους2. Όπου έχει διεισδύσει ο ιατρικός πολιτισμός ο αποκομμένος από τις τοπικές παραδόσεις έχει εισαγάγει στη χώρα και τη νέα εικόνα θανάτου. Στον βαθμό που η εικόνα αυτή εξαρτάται από τις νέες τεχνικές και από το ήθος που προσιδιάζει σ αυτές, ο χαρακτήρας της είναι υπερεθνικός. Αλλά οι τεχνικές αυτές δεν είναι πολιτισμικώς ουδέτερες απέκτησαν συγκεκριμένη μορφή στις κουλτούρες της Δύσης και εκφράζουν το ήθος της Δύσης. Η εικόνα θανάτου που έχει ο λευκός, εξαπλώθηκε μαζί με τον ιατρικό πολιτισμό και αποτέλεσε ισχυρή δύναμη που συνέβαλε στον πολιτισμικό αποικισμό. Η εικόνα του «φυσικού θανάτου», του θανάτου που έρχεται υπό ιατρική παρακολούθηση και μας βρίσκει σε καλή υγεία στα γηρατειά μας, είναι πάρα πολύ πρόσφατη3. Μέσα σε πεντακόσια χρόνια, ο τρόπος με τον οποίο βλέπουν οι άνθρωποι τον θάνατο έχει περάσει από πέντε στάδια και τώρα ετοιμάζεται να μπει σ ένα έκτο. Το κάθε στάδιο είχε την εικονογραφική του έκφραση: α) στον «χορό των νεκρών» του 15ου αι. β) στον λεγόμενο «χορό του Θανάτου» της Αναγέννησης, στον χορό υπό το πρόσταγμα του σκελετού- γ) στη σκηνή στην κρεβατοκάμαρη του ακόλαστου γέροντα, στα χρόνια του καθεστώτος πριν τη Γαλλική επανάσταση δ) στον γιατρό του 19ου αι., που αντιπαλεύει τα περιπλανώμενα στοιχειά της φυματίωσης και της πανούκλας- ε) στον γιατρό των μέσων του 20ού αι., που παρεμβάλλεται ανάμεσα στον άρρωστο και τον θάνατό του- και στ) στον θάνατο υπό εντατική νοσοκομειακή περίθαλψη. Σε κάθε στάδιο της εξέλιξης αυτής, η εικόνα του φυσικού θανάτου αναδείκνυε ένα νέο σύνολο ανθρώπινων αντιδράσεων, που αποκτούσε ολοένα περισσότερο ιατρικό χαρακτήρα. Η ιστορία του φυσικού θανάτου είναι η ιστορία της ιατρικοποίησης του αγώνα εναντίον του θανάτου4. Ο ευλαβικός χορός των νεκρών Από τον 4ο αι. και μετά, η Εκκλησία αγωνίστηκε εναντίον μίας παγανι- 100

102 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ 101 στικής παράδοσης, σύμφωνα με την οποία πλήθη γυμνά, εκστασιασμένα, κραδαίνοντας ξίφη χόρευαν πάνω στους τάφους στον περίβολο των εκκλησιών. Εν τουτοις, ο μεγάλος αριθμός των διαταγμάτων με τα οποία η Εκκλησία απαγόρευε τις τελετές αυτές, μαρτυρεί ότι οι απαγορεύσεις είχαν πολύ μικρό αντίκρισμα επί χίλια χρόνια οι εκκλησίες και τα κοιμητήρια των χριστιανών ήταν τόποι χορού. Ο θάνατος ήταν μια ευκαιρία για ανανέωση της ζωής. Ο χορός με τους νεκρούς πάνω στους τάφους τους ήταν μία ευκαιρία να επιβεβαιώσουν οι άνθρωποι τη χαρά τους που ήταν ζωντανοί και ενέπνευσε πάμπολλα ερωτικά τραγούδια και ποιήματα5. Περί τα τέλη του 14ου αι., όμως, φαίνεται πως άλλαξε η έννοια των χορών αυτών6: από μία συνάντηση των ζωντανών μ εκείνους που είχαν ήδη πεθάνει, μετατράπηκε σε αναστοχαστική, ενδοσκοπική εμπειρία. Το 1424, απεικονίστηκε για πρώτη φορά στους τοίχους ενός κοιμητηρίου στο Παρίσι ο Χορός των Νεκρών. Το πρωτότυπο έργο στο Κοιμητήριο των Αθώων Νηπίων έχει καταστραφεί, αλλά ορισμένα καλά του αντίγραφα μας δίνουν τη δυνατότητα να το αναπαραστήσουμε: ο βασιλιάς, ο γεωργός, ο Πάπας, ο γραμματικός και η κοπέλα χορεύουν ο καθένας τους μ ένα πτώμα. Κάθε συνοδός είναι το κατοπτρικό είδωλο του άλλου, ως προς τα ρούχα και τα χαρακτηριστικά εμβλήματα. Κάθε άνθρωπος κουβαλά μαζί του, με τη μορφή του σώματός του, τον θάνατό του και χορεύει μαζί του σ όλη του τη ζωή. Κατά τον όψιμο Μεσαίωνα, ο θάνατος που ελλοχεύει μέσα στον άνθρωπο7στέκει αντίκρι του- κάθε θάνατος έρχεται κρατώντας το έμβλημα που αντιστοιχεί στην κοινωνική θέση τού θύματός του: για τον βασιλιά ένα στέμμα, για τον γεωργό μια δικράνα. Από τον χορό με τους νεκρούς προγόνους πάνω στους τάφους τους, οι άνθρωποι στράφηκαν στην απεικόνιση ενός κόσμου στον οποίο ο καθένας χορεύει σ όλη του τη ζωή αγκαλιά με τη θνητότητά του. Ο θάνατος απεικονίστηκε όχι με ανθρώπινη μορφή, αλλά σαν μακάβρια αυτοσυνειδησία, μόνιμη επίγνωση του χάσκοντος τάφου. Δεν ήταν ακόμη ο σκελετός του επόμενου αιώνα, που μαζί του οι μουζικάντηδες και οι γυναίκες έμελλε να χορεύουν κατά το φθινόπωρο του Μεσαίωνα, αλλά μάλλον ο εαυτός τού καθενός που γερνούσε και σάπιζε*. Εκείνο τον καιρό ο καθρέφτης απέκτησε μεγάλη σημασία στην καθημερινή ζωή μέσα στον «καθρέφτη του θανάτου» ο «κόσμος»10απέκτησε μία παραισθησιακή δηκτικότητα. Με τον Τσώσερ και τον Βιγιόν, ο θάνατος γίνεται ιδιωτικός και αισθησιακός, όπως η ηδονή και ο πόνος. Οι πρωτόγονες κοινωνίες θεωρούσαν τον θάνατο αποτέλεσμα της παρέμβασης ενός εχθρικού παράγοντα. Δεν προσωποποιούσαν τον θάνατο. Ο θάνατος ήταν το αποτέλεσμα της κακής πρόθεσης κάποιου. Αυτός ο κάποιος που προκαλεί τον θάνατο θα μπορούσε να είναι ένας κακός γείτονας που από φθόνο σε υποβλέπει ή μια μάγισσα, ένας πρόγονος που έρχεται να σε πάρει μαζί του ή η μαύρη γάτα που συναντάς στον δρόμο". Σ ολόκληρο τον χριστιανικό και ισλαμικό Μεσαίωνα, ο θάνατος λογιζόταν ως αποτέλεσμα μίας

103 102 ΙΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ σκόπιμης παρέμβασης του Θεού. Καμία μορφή «ενός» θανάτου δεν εμφανίζεται πλάι στο νεκροκρέβατο, όπου ένας άγγελος και ένας διάβολος τσακώνονται ποιος θα πάρει την ψυχή που φεύγει απ το στόμα του ετοιμοθάνατου. Μόνο κατά τον 15ο αι. ωρίμασαν οι συνθήκες για την αλλαγή της εικόνας αυτής12 και για την εμφάνιση εκείνου που έμελλε αργότερα να ονομαστεί «φυσικός θάνατος». Ο χορός των νεκρών δείχνει την ωρίμανση των συνθηκών αυτών. Ο θάνατος μπορεί τώρα να γίνει ένα αναπόφευκτο, εγγενές κομμάτι της ζωής του ανθρώπου και να μην είναι η αποφασιστική παρέμβαση ενός ξένου παράγοντα. Ο θάνατος αυτονομείται και επί τρεις αιώνες συνυπάρχει, ως ξεχωριστός παράγοντας, με την ανθρώπινη ψυχή, με τη Θεία Πρόνοια, με αγγέλους και δαίμονες. Ο Μακάβριος Χορός Στα αλληγορικά θρησκευτικά δράματα των τελευταίων χρόνων του Μεσαίωνα13, ο θάνατος παρουσιάζεται με καινούργια φορεσιά και σε καινούργιο ρόλο. Περί τα τέλη του 15ου αι., δεν είναι πια απλώς ένα κατοπτρικό είδωλο απολαμβάνει τον ηγετικό ρόλο στη συντροφιά των «τεσσάρων έσχατων πραγμάτων», τοποθετείται πιο πάνω από την έσχατη κρίση, τα ουράνια και την κόλαση14. Ούτε και είναι πια απλώς ο ένας από τους τέσσερις ιππότες της Αποκάλυψης των ρομανικών αναγλύφων, ούτε η πολεμοχαρή Μέγαιρα του κοιμητηρίου της Πίζας που μαγεύει ψυχές, ούτε ένας απλός αγγελιοφόρος που εκτελεί τις εντολές του Θεού. Ο θάνατος έχει γίνει μία ανεξάρτητη μορφή, που καλεί τους πάντες, άνδρες, γυναίκες και παιδιά, αρχικά ως αγγελιοφόρος του Θεού, αλλά σύντομα αξιώνοντας τα δικά του κυριαρχικά δικαιώματα. Περί το 1538, ο Χανς Χόλμπαϊν ο νεότερος15είχε εκδώσειτο πρώτο εικονογραφημένο βιβλίο του θανάτου που έμελλε να γίνει μπεστ-σέλερ: ξυλογραφίες με θέμα τον Danse Macabre [Μακάβριο Χορό]16. Οι συνοδοί των ανθρώπων που χορεύουν έχουν απαλλαγεί από το σάπιο σαρκίο τους και έχουν μετατραπεί σε άσαρκους σκελετούς. Η απεικόνιση του κάθε ανθρώπου, που χορεύει με τη θνητότητά του, έχει τώρα αλλάξει η εικόνα δείχνει τη φρενιασμένη εξάντληση των ανθρώπων όταν τους αδράχνει ο θάνατος, που παρασταίνεται τώρα σαν δύναμη της φύσης. Το στενά ιδιωτικό κατοπτρικο είδωλο του «εαυτού», που το είχαν χρωματίσει οι γερμανοί μυστικιστές με τη «νέα αφοσίωσή» τους, έχει αντικατασταθεί από έναν θάνατο ζωγραφισμένο με τη μορφή του εξισωτικού εκτελεστή ενός νόμου, που αδράχνει όλους τους ανθρώπους, τους στριφογυρίζει και έπειτα τους θερίζει. Από συνάντηση που διαρκούσε μία ολόκληρη ζωή, ο θάνατος έχει μετατραπεί σε γεγονός μιας στιγμής. Κατά τον Μεσαίωνα, η αιωνιότητα, μαζί με την παρουσία του Θεού, ενυπήρχαν στην ιστορία. Τώρα, ο θάνατος γίνεται το σημείο στο οποίο τερματίζεται ο ευθύγραμμος χρόνος του ρολογιού και στο οποίο η αιωνιότητα συνα

104 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ ντά τον άνθρωπο. Ο κόσμος έχει πάψει να είναι μία μυσταγωγία της παρουσίας αυτής με τον Λούθηρο, γίνεται ο τόπος της απώλειας, από τον οποίο σε σώζει ο Θεός. Σύμβολο αυτής της συνειδησιακής αλλαγής είναι ο πολλαπλασιασμός των ρολογιών. Με την επικράτηση του συνεχούς ευθύγραμμου χρόνου, την έγνοια για την επακριβή του μέτρηση και την αναγνώριση της ταυτοχρονίας των γεγονότων, κατασκευάζεται ένα νέο πλαίσιο για την αναγνώριση της προσωπικής ταυτότητας. Η ταυτότητα του ανθρώπου αναζητείται σ ένα πλαίσιο αναφοράς μίας διαδοχής γεγονότων και όχι με βάση την ολοκλήρωση της διάρκειας ζωής του. Ο θάνατος παύει να είναι το τέρμα μίας διαδοχής συμβάντων και γίνεται μία διακοπή στη διαδοχή τους17. Σκελετοί κυριαρχούν στα εξώφυλλα των βιβλίων κατά την πρώτη πεντηκονταετία της ξυλογραφίας, όπως σήμερα κυριαρχούν στα εξώφυλλα οι γυμνές γυναίκες. Ο θάνατος κρατά την κλεψύδρα ή χτυπά το ρολόι του καμπαναριού18. Πολλά γλωσσίδια από καμπάνες είχαν το σχήμα οστού. Η νέα μηχανή που μπορεί να κάνει τον χρόνο ομοιόμορφο, μέρα και νύχτα, υποτάσσει και όλους τους ανθρώπους στον ίδιο νόμο. Ή δη κατά τα χρόνια της Μεταρρύθμισης, η επιβίωση μετά τον θάνατο έχει πάψει να είναι μία μετασχηματισμένη συνέχιση της ζωής εδώ κάτω και έχει γίνει είτε φρικτή τιμωρία με τη μορφή της κόλασης είτε δώρο που μας κάνει ο επουράνιος Θεός, χωρίς διόλου να το αξίζουμε, στον Παράδεισο. Έτσι, η ένδον χάρη έχει μετατραπεί σε άφεση αμαρτιών, που την χαρίζει μόνον η πίστη. Οπότε, κατά τον 16ο αι., ο θάνατος παύει να θεωρείται κυρίως μετάβαση στον άλλο κόσμο, και τονίζεται ο τερματισμός της επίγειας ζωής19. Ο τάφος που χάσκει έχει αποκτήσει υπερφυσικές διαστάσεις και απεικονίζεται πολύ μεγαλύτερος από τις θύρες του παραδείσου ή της κόλασης η συνάντηση με τον θάνατο έχει γίνει πιο σίγουρη από την αθανασία, πιο δίκαιη από τον βασιλέα, τον Πάπα ή τον ίδιο τον Θεό. Αντί για σκοπός της ζωής, έχει γίνει το τέλος της ζωής. Ο τελεσίδικος, έμφυτος και στενά ιδιωτικός χαρακτήρας του προσωπικού θανάτου δεν ήταν μόνο μέρος μίας νέας αίσθησης του χρόνου, αλλά ήταν και στοιχείο μίας νέας αίσθησης της ατομικότητας. Πάνω στο μονοπάτι του Προσκυνητή, που ξεκινά από τη Μαχόμενη Εκκλησία πάνω στη γη και φτάνει στη Θριαμβεύουσα Εκκλησία στον ουρανό, ο άνθρωπος βίωνε τον θάνατό του σαν γεγονός που σχετιζόταν και με τη γη και με τον ουρανό. Τώρα, ο κάθε άνθρωπος αντιμετώπιζε τον ιδιωτικό του και τελεσίδικο θάνατο. Βέβαια, από τη στιγμή που ο θάνατος είχε γίνει μία τέτοια δύναμη της φύσης, οι άνθρωποι θέλησαν να κυριαρχήσουν πάνω του, μαθαίνοντας την τέχνη, ή αποκτώντας την ικανότητα, να πεθαίνουν σωστά. Η Ars Moriendi [τέχνη του θνήσκειν], ένα από τα πρώτα αυτοσχέδια τυπωμένα εγχειρίδια που κυκλοφόρησε στην αγορά, παρέμεινε μπεστ-σέλερ, σε διάφορες παραλλαγές, για τα επόμενα διακόσια χρόνια. Η παραλλαγή με τη μεγαλύτερη κυκλοφορία από όλες τις άλλες ήταν η έκδοση που έκανε ο Κάξτον στον Ουέστμινστερ Πρες το 1491:

105 104 I BAN ΙΛΛΙΤΣ περισσότερες από εκατό εκδόσεις έγιναν πριν το 1500, με ξύλινα και κινητά τυπογραφικά στοιχεία και τίτλο: Τέχνη και μαστοριά, για να μάθετε να πεθαίνετε καλά. Το βιβλιαράκι, που τυπώθηκε με όμορφα γοτθικά γράμματα, αποτελούσε μέρος μίας σειράς που είχε σκοπό να μορφώσει τον «σιοστό τζέντλεμαν», να του διδάξει «τη σωστή συμπεριφορά, την αρχοντιά και την ευσέβεια» του δίδασκε από το πώς να χειρίζεται το μαχαιροπηρουνο μέχρι το να διευθύνει μία συζήτηση, από την τέχνη του κλάματος και του φυσήματος της μύτης μέχρι την τέχνη του σκακιού, της προσευχής και του θανάτου. Δεν ήταν βιβλίο μακράς προετοιμασίας για τον θάνατο μέσα από μία ενάρετη ζωή, ούτε και υπενθύμιζε στον αναγνώστη του την αναπόφευκτη σταδιακή φθορά των σωματικών του δυνάμεων και τον μόνιμο κίνδυνο θανάτου που διέτρεχε. Ή ταν «τεχνικό» εγχειρίδιο, με τη σημερινή σημασία των λέξεων, πλήρης οδηγός για να κάνεις σωστά μια δουλειά να πεθαίνεις μέθοδος που έπρεπε να την μάθεις όσο ήταν καλή η υγεία σου, και να την παίζεις στα δάχτυλα ώσπου να την χρησιμοποιήσεις την αναπόδραστη εκείνη ώρα. Το βιβλίο δεν απευθυνόταν σε μοναχούς και ασκητές, αλλά σε «λαϊκούς με σάρκα» που τους σκανδάλιζε, οι οποίοι δεν διέθεταν τα βοηθητικά μέσα που είχαν στη διάθεσή τους οι κληρικοί. Χρησιμέυσε σαν πρότυπο για παρόμοιες παραινέσεις, που πολλές φορές γράφηκαν από ανθρώπους με πολύ λιγότερο προσγειωμένο πνεύμα, όπως ο Σαβοναρόλα, ο Λούθηρος και ο Ιερεμίας Ταίυλορ. Οι άνθρωποι αισθάνονταν υπεύθυνοι για την έκφραση που θα έπαιρνε το πρόσωπό τους τη στιγμή που θα πέθαιναν20. Ο Κίνσλερ έχει δείξει ότι τον ίδιο πάνω-κάτω καιρό αναπτύχθηκε στη ζωγραφική απεικόνιση των ανθρώπινων προσώπων ένας πρωτοφανής τρόπος προσέγγισης: η απεικόνιση της έκφρασης, που προσπαθεί ν αναπαραστήσει πολύ περισσότερα από τη σκέτη ομοιότητα των χαρακτηριστικών του προσώπου, και αποτελεί ιδιαίτερο γνώρισμα της Δυτικής ζωγραφικής. Πράγματι, τα πρώτα πορτραίτα παριστάνουν ηγεμόνες και φτιάχτηκαν αμέσως μετά τον θάνατό τους από μνήμης, για να κάνουν την ατομική, άφθαρτη από τον χρόνο προσωπικότητα του εκλιπόντος ηγεμόνα να παρευρεθεί στην επίσημη κηδεία του. Οι ουμανιστές της πρώιμης Αναγέννησης ήθελαν να θυμούνται τους νεκρούς τους όχι σαν δαίμονες ή φαντάσματα, ούτε σαν αγίους ή σύμβολα, αλλά σαν διαρκή, προσωπική, ιστορική παρουσία21. Στη λαϊκή ευσέβεια αναπτύχθηκε μία νέου είδους περιέργεια για τη μετά θάνατον ζωή. Πολλαπλασιάστηκαν οι φανταστικές ιστορίες τρόμου για νεκρά σώματα και οι καλλιτεχνικές απεικονίσεις του Καθαρτηρίου22. Η αλλόκοτη ενασχόληση του Που αι. με τα φαντάσματα και τις ψυχές υπογραμμίζει την ολοένα διογκούμενη ανησυχία μιας κουλτούρας που έχει απέναντι της το κάλεσμα του θανάτου και όχι την κρίση του Θεού1'. Σε πολλά μέρη του χριστιανικού κόσμου ο χορός του θανάτου έγινε τυπικό διακοσμητικό θέμα στην είσοδο των ενοριακών ναών. Οι Ισπανοί μετέφεραν τον σκελετό στην Αμερι

106 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ 105 κή και εκεί συνδυάστηκε με το είδωλο του θανάτου των Αζτέκων. Το ισπανοϊνδιάνικο μείγμα24, κατά την επάνοδό του στην Ευρώπη, επηρέασε το πρόσωπο του θανάτου σ ολόκληρη την αυτοκρατορία των Αψβσύργων, από την Ολλανδία μέχρι το Τιρόλο. Μετά τη Μεταρρύθμιση, ο θάνατος για την Ευρώπη έγινε και συνέχισε να είναι μακάβριος. Συγχρόνως, πολλαπλασιάστηκαν οι λαϊκές πρακτικές, και όλες τους επιδίωκαν να βοηθήσουν τους ανθρώπους ως άτομα να συναντήσουν αξιοπρεπούς τον θάνατό τους. Αναπτύχθηκαν νέα δεισιδαιμονικά τεχνάσματα, ώστε να μπορεί ν αναγνωρίσει ένας άνθρωπος, όταν αρρώσταινε, αν έπρεπε να παραδεχθεί τον επικείμενο θάνατό του ή αν είχε ανάγκη από θεραπευτική αγωγή. Αν το λουλούδι που ρίχθηκε στην κρήνη του ιερού ναού βούλιαζε, ήταν ανώφελο να ξοδεύεσαι σε γιατρικά. Οι άνθρωποι προσπαθούσαν να είναι έτοιμοι όταν θα ερχόταν ο θάνατος, να έχουν μάθει καλά τα βήματα του τελευταίου χορού. Πλήθυναν τα γιατρικά για την καταπολέμηση του επώδυνου ψυχορραγήματος, που ωστόσο τα περισσότερό τους έπρεπε ακόμη να χρησιμοποιούνται σύμφωνα με τις εντολές που έδινε ενσυνείδητα ο ετοιμοθάνατος, ο οποίος έπαιζε έναν καινούργιο ρόλο, και μάλιστα συνειδητά. Τα παιδιά μπορούσαν να βοηθήσουν τη μάνα ή τον πατέρα τους να πεθάνει, φτάνει να μη δυσκόλευαν τον ετοιμοθάνατο με τα κλάματά τους. Οι άνθρωποι πίστευαν ότι ο ετοιμοθάνατος θα έδινε εντολή πότε θα ήθελε να τον κατεβάσουν από το κρεβάτι του στη γη, που σύντομα θα τον κατάπινε, και πότε θα έπρεπε ν αρχίσουν οι προσευχές. Αλλά οι παρευρισκόμενοι ήξεραν ότι έπρεπε να κρατούν τις πόρτες ανοιχτές, για να μπει μέσα εύκολα ο θάνατος, ν αποφεύγουν να θορυβούν, για να μην τρομάξουν και διώξουν τον θάνατο, και, τέλος, ν αποστρέψουν σεβαστικά τα μάτια από τον ετοιμοθάνατο, για να τον αφήσουν μονάχο του σ αυτή την πιο στενά ιδιωτική του πράξη25. Ο φτωχός δεν περίμενε μήτε παπά μήτε γιατρό να του παρασταθεί στον τυπικό θάνατο του 15ου ή του 16ου αι.26από άποψη αρχής, οι γιατροί συγγραφείς δέχονταν δύο αντίθετες υπηρεσίες που θα μπορούσε να προσφέρει ο γιατρός: είτε να συνδράμει στη θεραπεία είτε να διευκολύνει και να επιταχύνει τον θάνατο. Χρέος του ήταν να αναγνωρίσει το facies hippocratica [ιπποκράτειο πρόσωπο]27, τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά που έδειχναν ότι ο θάνατος είχε αδράξει κιόλας τον άρρωστο. Τόσο στη θεραπεία όσο και στην παραίτηση, ο γιατρός φρόντιζε κυρίως να δουλεύει σε στενή συνεργασία με τη φύση. Το αν έπρεπε ποτέ η ιατρική να «παρατείνει» τη ζωή, αποτέλεσε αντικείμενο ζωηρών συζητήσεων στις ιατρικές σχολές του Παλέρμο, της Φεζ και του Παρισιού. Πολλοί άραβες και εβραίοι γιατροί αρνήθηκαν κατηγορηματικά να δεχθούν πως είχαν τη δύναμη αυτή και διακήρυξαν ότι μία τέτοια απόπειρα να παρεμβληθούν στη φυσική τάξη των πραγμάτων ήταν βλασφημία2*. Ο ζήλος του λειτουργήματος, που τον μετριάζει η φιλοσοφική εγκαρτέρηση, φαίνεται καθαρά στα γραπτά του Παράκελσου. «Η φύση γνωρίζει τα

107 106 1ΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ όρια της πορείας της. Σύμφωνα με το καθορισμένο της τέρμα, χαρίζει στο κάθε πλάσμα της τη διάρκεια ζωής του, έτσι ώστε η ενεργητικότητά του ν αναλώνεται στη χρονική διάρκεια ανάμεσα στη στιγμή της γέννησης και στο προκαθορισμένο του τέλος... Ο θάνατος του ανθρώπου δεν είναι τίποτε άλλο παρά το τέλος της καθημερινής του δουλειάς, μία εκπνοή αέρα, η πλήρης ανάλωση της εσώτερης καταπραϋντικής αυτονοσηλευτικής του δύναμης, το σβήσιμο του ορθολογικού φωτός της (ρύσης και ένας σημαντικός διαχωρισμός των τριών στοιχείων: σώματος, ψυχής και πνεύματος. Ο θάνατος είναι επιστροφή στη μήτρα». Χωρίς ν αποκλείεται το υπερβατικό, ο θάνατος έχει γίνει φυσικό φαινόμενο, που δεν απαιτεί πια απ τον άνθρωπο να ρίχνει το φταίξιμο σε κάποιον κακό παράγοντα. Η νέα εικόνα θανάτου βοήθησε να περισταλεί το ανθρώπινο σώμα σε αντικείμενο. Μέχρι τότε, το πτώμα θεωρούνταν κάτι τελείως διαφορετικό από όλα τα άλλα πράγματα: του συμπεριφερόντουσαν σαν να ήταν άνθρωπος. Ο νόμος αναγνώριζε αυτή του τη θέση: ο νεκρός μπορούσε να διώξει δικαστικά, ή να διωχθεί δικαστικά από, τους ζωντανούς, και ήταν συνηθισμένο να κατηγορείται ένας νεκρός ότι διέπραξε έγκλημα. Ο Πάπας Ουρβανός Η', που τον είχε δηλητηριάσει ο διάδοχός του, ξεθάφτηκε, καταδικάστηκε με όλους τους τύπους για σιμωνία και ρίχτηκε στον Τίβερη, αφού πρώτα του έκοψαν το δεξί χέρι. Αφού πρώτα κρεμούσαν κάποιον για κλοπή, μπορούσαν κατόπιν να τον αποκεφαλίσουν για προδοσία. Ο νεκρός μπορούσε να κληθεί και για μάρτυρας. Η χήρα μπορούσε να χωρίσει τον άνδρα της, αν έβαζε τα κλειδιά και το πορτοφόλι του μέσα στο φέρετρο. Και σήμερα ακόμη, ο δήμιος ενεργεί εν ονόματι του νεκρού, και εξακολουθούμε να μιλούμε για «βεβήλωση» ενός τάφου ή να λέμε ότι ένα κοιμητήριο έχασε τον ιερό του χαρακτήρα επειδή μετατράπηκε σε πάρκο. Η εμφάνιση του φυσικού θανάτου ήταν αναγκαία, για ν αφαιρέσουν οι άνθρωποι από το πτώμα μεγάλο μέρος της νομικής του υπόστασης". Η έλευση του φυσικού θανάτου προετοίμασε τον δρόμο και για τις νέες διαθέσεις απέναντι στον θάνατο και την αρρώστια, που έγιναν κοινές κατά τα τέλη του Που αι. Κατά τον Μεσαίωνα, είχε καθαγιαστεί το ανθρώπινο σώμα- τώρα, το νυστέρι του γιατρού μπορούσε ν αγγίξει και το πτώμα31. Η ανατομή του πτώματος είχε θεωρηθεί από τον ουμανιστή Γκέρσον «ανόσια βεβήλωση, περιττή κτηνωδία που ασκούσε ο ζωντανός πάνω στον πεθαμένο»32. Αλλά τον ίδιο καιρό που ο Θάνατος του Κάθε ανθρώπου άρχισε να εμφανίζεται αυτοπροσώπως στα αλληγορικά θρησκευτικά δράματα των τελευταίων χρόνων του Μεσαίωνα, το πτώμα παρουσιάστηκε για πρώτη φορά σαν αντικείμενο διδασκαλίας στο αμφιθέατρο του αναγεννησιακού πανεπιστημίου. 'Οταν έγινε το 1375 στο Μονπελιέ η πρώτη κατόπιν αδείας δημόσια ανατομή, η νέα αυτή ενέργεια των λογίων χαρακτηρίστηκε πρόστυχη και δεν επαναλήφθηκε για πολλά χρόνια. Μία γενιά αργότερα, δόθηκε

108 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ 107 άδεια να γίνεται ανατομή ενός πτώματος κάθε έτος στην επικράτεια της Γερμανικής αυτοκρατορίας. Και στο πανεπιστήμιο της Μπολόνια έκαναν ανατομή ενός πτώματος κάθε έτος, λίγο πριν τα Χριστούγεννα η τελετή άρχιζε με παρέλαση, ακολουθούσαν εξορκισμοί και διαρκούσε ένα τριήμερο. Κατά τον 15ο αι. παραχωρούσαν στο πανεπιστήμιο της Λερίντα στην Ισπανία το πτώμα ενός εγκληματία κάθε τριετία, για να του γίνει ανατομή ενώπιον ενός νοταρίου τον οποίο όριζε η Ιερά Εξέταση. Στην Αγγλία το 1540, οι πανεπιστημιακές αρχές πήραν την άδεια να ζητούν από τον δήμιο τέσσερα πτώματα το έτος. Οι διαθέσεις άλλαζαν τόσο γοργά, ώστε γύρω στο 1561, η Γερουσία της Βενετίας διέταξε τον δήμιο να πάρει εντολές από τον δρ. Φαλόπιους, για να του παρέχει πτώματα κατάλληλα για «ανατομή». Ο Ρέμπραντ ζωγράφισε το «Μάθημα ανατομίας του δρ. Τουλπ» το Η δημόσια ανατομή έγινε προσφιλές θέμα ζωγραφικής και, στις Κάτω Χώρες, παράσταση στα καρναβάλια. Είχε γίνει το πρώτο βήμα στον δρόμο που οδηγεί στη χειρουργική την οποία δείχνουν η τηλεόραση και ο κινηματογράφος. Ο γιατρός είχε προοδεύσει στη γνώση της ανατομίας και στην ικανότητα να εκθέτει τις δεξιότητές του αλλά και τα δύο αυτά ήταν δυσανάλογα με την πρόοδό του στην ικανότητα να γιατρεύει. Διάφορα ιατρικά τελετουργικά βοήθησαν στην καταστολή ή τον κατευνασμό του φόβου και της οδύνης που έφερνε ένας θάνατος ο οποίος είχε γίνει μακάβριος. Η Ανατομία του Βεζάλιους ανταγωνιζόταν τον Μακάβριο Χορό του Χόλμπαϊν όπως περίπου τα επιστημονικά εγχειρίδια περί σεξ ανταγωνίζονται σήμερα τα περιοδικά Playboy και Penthouse. Αστικός θάνατος Ο μπαρόκ θάνατος λειτουργούσε σαν αντίστιξη σ έναν αριστοκρατικά οργανωμένο παράδεισο. Στον τρούλο της εκκλησίας μπορεί ν απεικονιζόταν η Έσχατη Κρίση με διαφορετικούς χώρους για τους άγιους, για τους κοινούς θνητούς και για τους ευγενείς, αλλά ο Χορός του Θανάτου από κάτω απεικόνιζε τον Χάροντα να θερίζει τους ανθρώπους ανεξάρτητα από την κοινωνική τους θέση. Επειδή ακριβώς η μακάβρια αυτή ισότητα σχεδόν εκμηδένιζε τα επίγεια προνόμια, τα έκανε και πιο θεμιτά. Αλλά με την άνοδο της αστικής οικογένειας η ισότητα απέναντι στον θάνατο καταργήθηκε: όσοι είχαν τα μέσα άρχισαν να πληρώνουν, για να κρατήσουν μακριά τον θάνατο. Ο Φράνσις Μπαίηκον ήταν ο πρώτος που όρισε ως νέο καθήκον για τους γιατρούς την επιμήκυνση της ζωής. Χώρισε την ιατρική σε τρεις κλάδους, με καθήκοντα αντιστοίχως: «Πρώτον, τη διατήρηση της υγείας, δεύτερον, τη θεραπεία της αρρώστιας και, τρίτον, την επιμήκυνση της ζωής», και επαίνεσε «τον τρίτο κλάδο της ιατρικής, εκείνον που αναφέρεται στην επιμήκυνση της ζωής: πρόκειται για κλάδο νέο και ελλιπή, αν και έχει την ευγενέστερη επιδίωξη από όλους». Το ιατρικό επάγγελμα ούτε που διανοήθηκε να επωμιστεί

109 108 ΙΒΑΝ 1ΛΛ1ΤΣ το καθήκον αυτό ώσπου, περίπου εκατόν πενήντα χρόνια αργότερα, εμφανίστηκαν ένα λεφούσι πελάτες που πλήρωναν όσο-όσο για να κάνει αυτή την προσπάθεια. Ή ταν νέου τύπου πλούσιοι, που αρνιόντουσαν να πεθάνουν αποτραβηγμένοι από τις καθημερινές τους δραστηριότητες και επέμεναν να πεθάνουν από σωματική εξάντληση πάνω στη δουλειά τους. Αρνιόντουσαν να δεχθούν τον θάνατο, εκτός αν τους έβρισκε σε καλή υγεία ενώ θα ήταν γέροντες γεμάτοι ενεργητικότητα. Ο Μονταίνι είχε ήδη περιγελάσει τους ανθρώπους αυτούς, γιατί τους θεωρούσε εξαιρετικά ξιπασμένους: «Είναι ο τελευταίος και έσχατος τρόπος θανάτου... τι μάταιο όνειρο είναι και τούτο, να περιμένει κανείς να πεθάνει από ανημπόρια που φέρνουν τα έσχατα γηρατειά και να βάζει αυτόν για στόχο στον βίο μας, εφ όσον είναι το πιο σπάνιο είδος θανάτου και αυτό που απαντιέται λιγότερο; Αυτόν τον θάνατο αποκαλούμε μόνο φυσικό, λες και ήταν ενάντιο στη (ρύση να ιδούμε έναν άνθρωπο να τσακίζεται πέφτοντας, να πνίγεται σε ναυάγιο, ν αρπάζεται από πλευρίτιδα ή πανούκλα... οφείλουμε μάλλον να ονομάσουμε φυσικό θάνατο ό,τι είναι γενικό, κοινό και παγκόσμιο»36. Τέτοιοι άνθρωποι ήταν την εποχή του λίγοι σύντομα έμελλε να πληθύνουν. Ο ιεροκήρυκας που προσδοκούσε να πάει στον παράδεισο, ο φιλόσοφος που αρνιόταν την ύπαρξη της ψυχής και ο έμπορος που ήθελε να δει το κεφάλαιό του να διπλασιάζεται για μία ακόμη φορά, ήταν όλοι τους σύμφωνοι ότι ο μόνος θάνατος που ταίριαζε με τη φύση ήταν εκείνος που θα τους έπαιρνε την ώρα που δούλευαν37. Δεν έχουμε στοιχεία που να δείχνουν ότι η θνησιμότητα στις ηλικιακές ομάδες γύρω στα εξήντα είχε μειωθεί περί τα μέσα του 18ου αι. αλλά δεν υπάρχει αμφιβολία ότι η νέα τεχνολογία είχε καταστήσει εφικτό για τον γέροντα και τον πλούσιο να συνεχίζει να κάνει ό,τι έκανε και όταν ήταν μεσήλικας. Ο καλομαθημένος μπορούσε να εξακολουθεί να κάνει τη δουλειά του, γιατί είχαν γίνει πιο άνετες οι συνθήκες ζωής και δουλειάς του. Η Βιομηχανική επανάσταση είχε αρχίσει να δημιουργεί θέσεις απασχόλησης για τους αδύναμους, τους αρρωστιάρηδες και τους γέροντες. Σπάνια μέχρι τότε έπαιρνε η καθιστική δουλειά το μερτικό που της άρμοζε38. Οι επιχειρήσεις και ο καπιταλισμός που ανθούσαν ευνοούσαν το αφεντικό, που είχε τον χρόνο να σωρεύει κεφάλαιο και πείρα. Οι δρόμοι είχαν βελτιωθεί: ένας στρατηγός με ποδάγρα μπορούσε να διευθύνει τη μάχη από την άμαξά του, ενώ υπέργηροι διπλωμάτες μπορούσαν να ταξιδεύουν από το Λονδίνο στη Βιέννη ή τη Μόσχα. Τα συγκεντροποιημένα εθνικά κράτη είχαν πιο μεγάλη ανάγκη τους γραφειάδες και μία πολυάνθρωπη αστική τάξη. Η νέα και ολιγομελής τάξη των γερόντων είχε περισσότερες πιθανότητες να επιβιώσει, γιατί η ζωή της στο σπίτι, στον δρόμο και στη δουλειά είχε γίνει, από σωματική άποψη, λιγότερο απαιτητική. Το γέρασμα είχε γίνει ένας τρόπος κεφαλαιοποίησης της πείρας της ζωής. Τα πολλά χρόνια στον πάγκο, στο ταμείο ή στο σχολικό θρανίο άρχισαν πια να δίνουν τόκο στην αγορά. Οι νεαροί της

110 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ μεσαίας τάξης, είτε είχαν χαρίσματα είτε όχι, στέλνονταν τώρα για πρώτη φορά στο σχολειό και έτσι έδιναν τη δυνατότητα στους γέροντες να μένουν στη δουλειά. Η αστική τάξη, που είχε τα μέσα να ξεπεράσει τον «κοινωνικό θάνατο» αποφεύγοντας ν αποτραβηχτεί από την ενεργό ζωή, δημιούργησε, για να κρατήσει υπό έλεγχο τους νέους της, την «παιδική ηλικία»39. Παράλληλα με τη βελτίωση της οικονομικής κατάστασης των γερόντων, μεγάλωσε και η αξία των σωματικών τους λειτουργιών. Τον 16ο αι., «μία νεαρά σύζυγος είναι θάνατος για τον γέροντα» και, τον 17ο αι., «οι γέροντες που παίζουν με υπηρετριούλες χορεύουν με τον θάνατο». Στην αυλή του Λουδοβίκου ΙΔ ο γεροπαραλυμένος ήταν στόχος πειραγμάτων στα χρόνια του Συνεδρίου της Βιέννης είχε μετατραπεί σε αντικείμενο φθόνου. Σύμβολο επιθυμητού τέλους έγινε ο θάνατος την ώρα που ερωτοτροπούσες με την ερωμένη του εγγονού σου. Αναπτύχθηκε ένας νέος μύθος για την κοινωνική αξία των γερόντων. Οι πρωτόγονοι κυνηγοί, οι καρποσυλλέκτες και οι νομάδες συνήθιζαν να τους σκοτώνουν, οι δε χωρικοί τούς έκλειναν στην πίσω κάμαρη" αλλά τώρα ο πατριάρχης παρουσιάστηκε ως ιδανικό στην κυριολεξία. Του απέδιδαν σοφία, ίσα-ίσα εξ αιτίας της ηλικίας του. Έ γινε πρώτα ανεκτό και κατόπιν πρέπον να φροντίζουν οι γέροντες να συμμετέχουν στα τελετουργικά που κρίνονταν απαραίτητα για να κρατήσουν σε καλή κατάσταση τα τρεμάμενα σώματά τους. Κανένας γιατρός δεν ήταν ακόμη διατεθειμένος ν αναλάβει το καθήκον αυτό, που ξέφευγε από τα διακηρυγμένα πλαίσια του φαρμακοποιού ή του βοτανολόγου, του κουρέα ή του χειρουργού, του γιατρού του σπουδαγμένου σε πανεπιστήμιο ή του πλανόδιου κομπογιαννίτη. Κι όμως, αυτή ακριβώς η ιδιάζουσα απαίτηση έδωσε την ώθηση για να δημισυργηθεί ένα νέο είδος ιδιόρρυθμων θεραπευτών41. Παλαιότερα, μόνον ο βασιλέας ή ο Πάπας είχαν την υποχρέωση να κυβερνούν ώσπου να πεθάνουν. Μόνον αυτοί συμβουλεύονταν τους γιατρούς τους Άραβες από το Σαλέρνο κατά τον Μεσαίωνα ή τους πανεπιστημιακούς από την Πάντοβα ή το Μονπελιέ κατά την Αναγέννηση. Αλλά οι βασιλείς είχαν τους γιατρούς της αυλής για να κάνουν ό,τι έκαναν οι μπαρμπέρηδες στους κοινούς θνητούς αφαιμάξεις και καθάρσεις και να τους προστατεύουν από τα δηλητήρια. Οι βασιλείς δεν σκόπευαν να ζήσουν περισσότερο από τους άλλους, ούτε και περίμεναν από τους προσωπικούς τους γιατρούς να κάνουν ιδιαίτερα αξιοπρεπή τα χρόνια της φθοράς των σωματικών δυνάμεων. Απεναντίας, η καινούργια τάξη των γερόντων είδε στον θάνατο το απόλυτο τίμημα που κατέβαλε για την απόλυτη οικονομική αξία42. 0 λογιστής που γερνούσε ήθελε έναν γιατρό για ν απομακρύνει τον θάνατό του- όταν κόντευε το τέλος, ήθελε να τον «ξεγράψει» ο γιατρός με όλους τους τύπους και να χαρεί το στερνό του δείπνο πίνοντας κρασί από το μπουκάλι που είχε φυλάξει ειδικά για την περίσταση. Συνεπώς, δημιουργήθηκε ο τύπος τού

111 110 1ΒΑΝ ΙΛΛ1ΤΣ κατά φαντασίαν ασθενή, του «υποχόνδριου», και, καθώς σαραβαλιάζονταν οι ψευτοαριστοκράτες, στήθηκαν τον 18ο αι. τα θεμέλια της οικονομικής εξουσίας του σημερινού γιατρού. Η ικανότητα του ανθρώπου να ζει περισσότερο, η άρνηση ν αποτραβηχτεί πριν τον θάνατο και η απαίτηση για ιατρική περίθαλψη ενώ η κατάστασή του είναι ανίατη, συνδυάστηκαν και γέννησαν μία νέα έννοια της υγείας: το πρότυπο υγείας στο οποίο μπορούσαν ν αποσκοπούν οι γέροντες. Στα χρόνια λίγο πριν τη Γαλλική επανάσταση, πρότυπο ήταν η υγεία των πλούσιων και των ισχυρών μέσα σε μία γενιά, οι χρόνιες παθήσεις έγιναν του συρμού για τους νέους και φιλόδοξους, τα γνωρίσματα της φυματίωσης43 έγιναν ένδειξη πρώιμης σοφίας και η ανάγκη για ταξίδια στα θερμά κλίματα αλάθητη ένδειξη ιδιοφυίας. Η ιατρική περίθαλψη για χρόνιες παθήσεις ήταν πια ένδειξη διάκρισης, έστω και αν ενδεχομένως οδηγούσε σε πρόωρο θάνατο. Απεναντίας, μπορούσε τώρα να διατυπωθεί μία αντίθετη κρίση για τις αρρώστιες των φτωχών, τα δε δεινά που ανέκαθεν οδηγούσαν στον θάνατο μπορούσαν να χαρακτηριστούν ανίατες αρρώστιες. Δεν ενδιέφερε καθόλου αν η θεραπεία που μπορούσαν να προσφέρουν οι γιατροί για τα δεινά αυτά είχε το παραμικρό αντίκρισμα στην πορεία της αρρώστιας η έλλειψη μίας τέτοιας θεραπείας άρχισε να σημαίνει πως οι φτωχοί ήταν καταδικασμένοι να πεθάνουν έναν αφύσικο θάνατο, ιδέα που ταίριαζε απόλυτα στην εικόνα που είχαν οι αστοί για τον φτωχό: ότι ήταν αμόρφωτος και αντιπαραγωγικός. Στο εξής, η ικανότητα να πεθάνεις από «φυσικό θάνατο» διαφυλάχθηκε αποκλειστικά για μία κοινωνική τάξη: για εκείνους που μπορούσαν να πληρώσουν για να πεθάνουν ως άρρωστοι. Η υγεία έγινε η προνομιακή κατάσταση να περιμένεις τον θάνατο στην ώρα του, ανεξάρτητα από το τι είδους ιατρικές υπηρεσίες ήταν απαραίτητες για τον σκοπό αυτό. Παλαιότερα, ο θάνατος κρατούσε την κλεψύδρα. Στις ξυλογραφίες, ο σκελετός και ο θεατής χαμογελούσαν όταν το θύμα αρνιόταν να πεθάνει. Τώρα, το ρολόι το έχει πάρει στα χέρια της η μεσαία τάξη και έχει στη δούλεψή της γιατρούς, για να λένε στον θάνατο πότε να σημάνει44. Ο Διαφωτισμός έδωσε νέα εξουσία στον γιατρό, χωρίς να έχει τη δυνατότητα να επαληθεύσει εάν είχε ή όχι αποκτήσει όντως ο γιατρός την παραμικρή επιρροή στην έκβαση της επικίνδυνης αρρώστιας. Κλινικός θάνατος Η Γαλλική επανάσταση ήταν ένα σύντομο διάλειμμα στη διαδικασία της ιατρικοποίησης του θανάτου. Οι ιδεολόγοι της πίστεψαν ότι ο πρόωρος θάνατος δεν θα χτυπούσε τους ανθρώπους σε μία κοινωνία που θα είχε για βάση το τρίπτυχο ιδεώδες τους. Αλλά τα νεοαποκτημένα κλινικά ματογυάλια του γιατρού τον έκαναν να βλέπει τον θάνατο από νέα οπτική γωνία. Ενώ οι έμποροι

112 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ 111 του 18ου αι. είχαν καθορίσει τον τρόπο με τον οποίο έβλεπαν τον θάνατο με τη βοήθεια των τσαρλατάνων που είχαν στη δούλεψη τους και τους πλήρωναν γι αυτό, τώρα οι κλινικοί γιατροί άρχισαν να διαμορφώνουν εκείνοι την εικόνα που θα είχαν οι άνθρωποι για τα πράγματα. Είδαμε πιο πάνω ότι ο θάνατος μετατράπηκε από κάλεσμα του Θεού σε «φυσικό» γεγονός και αργότερα σε «δύναμη της φύσης» σε μία περαιτέρω μετάλλαξη, έγινε «πρόωρο» γεγονός, όταν ερχόταν σ εκείνους που δεν ήταν συγχρόνως υγιείς και γέροντες. Τώρα, έγινε η έκβαση συγκεκριμένων ασθενειών τις οποίες πιστοποιούσε ο γιατρός45. Ο θάνατος ξεθώριασε και έγινε μία μεταφορική μορφή, και τη θέση του πήραν οι φονικές επιδημίες. Η γενική δύναμη της φύσης που είχε υμνηθεί με το όνομα «θάνατος» μετατράπηκε σε πολλές ειδικές αιτίες κλινικού θανάτου. Τώρα, τριγυρνούσαν στον κόσμο πολλοί «θάνατοι». Αρκετές εικόνες βιβλίων από ιδιωτικές βιβλιοθήκες γιατρών του τέλους του 19ου αι. απεικονίζουν τον γιατρό να παλεύει με ανθρωπόμορφες αρρώστιες πλάι στο κρεβάτι τού αρρώστου του. Η ελπίδα των γιατρών να θέσουν υπό τον έλεγχό τους την έκβαση των επιμέρους ασθενειών, γέννησε τον μύθο ότι είχαν εξουσία πάνω στον θάνατο. Οι νέες εξουσίες που δόθηκαν στο ιατρικό επάγγελμα γέννησαν τη νέα καταστατική θέση τού κλινικού γιατρού44. Ενώ ο γιατρός της πόλης έγινε κλινικός γιατρός, ο αγροτικός γιατρός ρίζωσε πρώτα σ έναν τόπο και μετά εντάχθηκε στους προύχοντες του τόπου. Στα χρόνια της Γαλλικής επανάστασης, ο γιατρός συνέχιζε ν ανήκει στην περιπλανώμενη πλέμπα. Οι περίσσιοι στρατιωτικοί χειρουργοί έπειτα από τους Ναπολεόντειους πολέμους επέστρεψαν στην πατρίδα με πολύ μεγάλη πείρα και ήθελαν να βγάζουν το ψωμί τους. Στρατιωτικοί, εκπαιδευμένοι στα πεδία των μαχών, σύντομα έγιναν οι πρώτοι εγκατεστημένοι σ έναν τόπο θεραπευτές στη Γαλλία, την Ιταλία και τη Γερμανία. Ο λαουτζίκος δεν είχε ιδιαίτερη εμπιστοσύνη στις τεχνικές τους, και οι μετρημένοι αστοί σοκάρονταν από τους χοντροκομμένους τρόπους τους κι όμως, παρ όλ αυτά, οι γιατροί αυτοί εξακολουθούσαν να βρίσκουν πελατεία, εξ αιτίας της φήμης που είχαν αποκτήσει στις τάξεις των βετεράνων των Ναπολεόντειων πολέμων. Έστελναν τους γιούς τους στις νέες ιατρικές σχολές που ξεφύτρωναν στις πόλεις, και οι γιοί, όταν επέστρεψαν, δημιούργησαν τον ρόλο του αγροτικού γιατρού που έμεινε αναλλοίωτος μέχρι τον Β Παγκόσμιο πόλεμο. Απέκτησαν σταθερό εισόδημα κάνοντας τον οικογενειακό γιατρό στους ανθρώπους της μεσαίας τάξης που μπορούσαν να τους καλοπληρώνουν. Λίγοι πλούσιοι των μικρών ή των μεγάλων πόλεων απέκτησαν κύρος ως ασθενείς που τους περιέθαλπαν ξακουστοί γιατροί, αλλά τα πρώτα χρόνια του 19ου αι. οι πιο σοβαροί ανταγωνιστές των γιατρών των πόλεων ήταν ακόμη οι παλιοί θεραπευτές: η μαία, ο οδοντοβγάλτης, ο κτηνίατρος, ο μπαρμπέρης και μερικές φορές η δημόσια νοσοκόμα. Παρά τον νεωτεριστικό ρόλο που κλήθηκε να παίξει και παρά την αντίσταση που συνάντησε από τους πάνω και από τους κάτω, ο

113 112 ΙΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ αγροτικός γιατρός στην Ευρώπη κατόρθωσε να γίνει, περί τα μέσα του αιώνα, μέλος της μεσαίας τάξης. Κέρδιζε αρκετά χρήματα κάνοντας τον λακέ του γαιοκτήμονα, ήταν οικογενειακός φίλος με τους άλλους προύχοντες, επισκεπτόταν τακτικά τους φτωχούς αρρώστους και έστελνε όσα περίπλοκα περιστατικά τού τύχαιναν στον κλινικό του συνάδελφο στην πόλη. Ενώ ο θάνατος «στην ώρα του» είχε προέλθει από την αναδυόμενη ταξική συνείδηση του αστού, ο «κλινικός» θάνατος προήλθε από τη νέα αναδυόμενη επαγγελματική συνείδηση του καινούργιου, επιστημονικά καταρτισμένου γιατρού. Στο εξής, το ιδεώδες των γιατρών της μεσαίας τάξης έγινε ο θάνατος που ερχόταν στην ώρα του με κλινικά συμπτώματα47 αυτό έμελλε σύντομα να εγγραφεί στις επιδιώξεις των εργατικών συνδικάτων. Τα εργατικά συνδικάτα αξιώνουν έναν φυσικό θάνατο Τον 20ό αι., ο φυσικός θάνατος του υποχόνδριου αρρώστου ενώ τον νοσηλεύουν κλινικά εκπαιδευμένοι γιατροί έφτασε να θεωρείται, για πρώτη φορά στην ιστορία, δικαίωμα του πολίτη. Η ιατρική περίθαλψη των γερόντων έχει γραφεί στα καταστατικά των συνδικάτων. Το προνόμιο των καπιταλιστών, να σβήνουν από σωματική εξάντληση καθισμένοι στο γραφείο τους, δεν άντεξε στην επίθεση του προλεταριάτου, που αξιώνει να του παρέχονται ιατρικές υπηρεσίες κατά τα χρόνια που ζει μετά την αποχώρηση από τη δουλειά. Η ελπίδα του αστού να συνεχίσει να ζει ρυπαρός και γηραλέος στο γραφείο του, παραμερίστηκε από το όνειρο μίας δραστήριας σεξουαλικής ζωής με χρήματα της κοινωνικής ασφάλισης σ ένα ήσυχο χωριουδάκι. Η ισόβια περίθαλψη για όλες τις κλινικές καταστάσεις έγινε σύντομα μία επιτακτική αξίωση για προσπέλαση όλων σ έναν φυσικό θάνατο. Η ισόβια θεσμική ιατρική περίθαλψη έχει γίνει μία υπηρεσία που οφείλει να παρέχει η κοινωνία στα μέλη της. Ο «φυσικός θάνατος» πήρε τώρα τη θέση του στα λεξικά. Μία μεγάλη γερμανική εγκυλοπαίδεια που εκδόθηκε το 1909 τον ορίζει με τη βοήθεια του αντιθέτου του: «Ο αφύσικος θάνατος είναι το αντίθετο του φυσικού θανάτου, γιατί προέρχεται από αρρώστια, βία ή μηχανικές και χρόνιες διαταραχές». Έ να ευυπόληπτο λεξικό φιλοσοφικών εννοιών γράφει: «Ο φυσικός θάνατος έρχεται χωρίς προηγουμένως να υπάρξει αρρώστια, χωρίς προσδιορίσιμη ειδική αιτία». Αυτή η μακάβρια και παραισθησιακή εικόνα θανάτου συγχωνεύτηκε με την έννοια της κοινωνικής προόδου. Οι νομικά θεμιτές αξιώσεις για ισότητα στον κλινικό θάνατο βοήθησαν να διαδοθούν και στην εργατική τάξη οι αντινομίες του αστικού ατομικισμού. Το δικαίωμα στον φυσικό θάνατο διατυπώθηκε ως αξίωση για ισότητα στην κατανάλωση ιατρικών υπηρεσιών και όχι ως απελευθέρωση από τα δεινά της βιομηχανικής εργασίας ούτε ως αξίωση για μία νέα ελευθερία και δύναμη για αυτοπερίθαλψη. Αυτή η έννοια της «ισότητας στον κλινικό θάνατο», που διαμορφώθηκε από τα συνδικάτα,

114 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ 113 βλέπουμε πως είναι το αντίθετο του ιδεώδους που διακήρυξε η Εθνοσυνέλευση του Παρισιού το 1792: είναι ένα βαθύτατα ιατρικοποιημένο ιδεώδες. Πρώτα απ όλα, αυτή η νέα εικόνα θανάτου αποτελεί τη βάση για να ενταθεί ο κοινωνικός έλεγχος. Η κοινωνία έχει αναλάβει την ευθύνη να προλαμβάνει τον θάνατο του κάθε ανθρώπου: η θεραπεία, αποτελεσματική ή όχι, μπορεί να γίνει καθήκον. Οποιοσδήποτε μοιραίος θάνατος μακριά από ιατρική περίθαλψη μπορεί ν αποτελέσει αντικείμενο ιατροδικαστικής έρευνας. Η συνάντηση με τον γιατρό γίνεται σχεδόν εξ ίσου αναπόδραστη όσο και η συνάντηση με τον θάνατο. Γνωρίζω μία γυναίκα που επιχείρησε ανεπιτυχώς ν αυτοκτονήσει. Μεταφέρθηκε στο νοσοκομείο σε κωματώδη κατάσταση, με μια σφαίρα καρφωμένη στη σπονδυλική της στήλη. Με ηρωικές προσπάθειες, ο χειρουργός την κράτησε στη ζωή και θεωρεί την περίπτωσή της επιτυχία του- η γυναίκα ζει, αλλά είναι τελείως παράλυτη- ο δε γιατρός δεν ανησυχεί πια μήπως η γυναίκα επιχειρήσει πάλι ν αυτοκτονήσει. Η νέα εικόνα θανάτου που έχουμε φτιάξει εναρμονίζεται με το βιομηχανικό ήθος. Ο καλός θάνατος έχει αμετάκλητα γίνει ο θάνατος του τυπικού καταναλωτή ιατρικής περίθαλψης. Όπως ακριβώς στις αρχές του 20ού αι. όλοι οι άνθρωποι θεωρούνταν μαθητούδια, που γεννιούνται γνήσιοι ηλίθιοι και έχουν ανάγκη από οκταετή φοίτηση στο σχολείο πριν μπορέσουν να μπουν στην παραγωγική ζωή, έτσι και σήμερα φέρουν από γεννησιμιού το στίγμα του αρρώστου, που έχει ανάγκη από παντοειδή περίθαλψη αν θέλει να ζήσει όπως πρέπει. Παρόμοια, η υποχρεωτική κατανάλωση εκπαίδευσης κατάντησε να χρησιμοποιείται σαν μέσον για να κάνει ανεκτότερες την ανθυγιεινή δουλειά, τις βρόμικες πόλεις και τις μετακινήσεις που σμπαραλιάζουν τα νεύρα49. Τι ανάγκη έχουμε ν ανησυχούμε για το περιβάλλον που μας σκοτώνει, όταν οι γιατροί μας έχουν στα χέρια τους βιομηχανικό εξοπλισμό και μπορούν να ενεργούν σαν ναυαγοσώστες; Τέλος, ο «θάνατος υπό υποχρεωτική περίθαλψη» ενθαρρύνει την επανεμφάνιση των πιο πρωτόγονων ψευδαισθήσεων που σχετίζονται με τα αίτια θανάτου. Όπως έχουμε δει, οι πρωτόγονοι δεν πεθαίνουν τον δικό τους θάνατο, δεν κουβαλούν τη θνητότητα μες στο μεδούλι τους και βρίσκονται ακόμη κοντά στην υποκειμενική αθανασία του ζώου. Γι αυτούς, ο θάνατος απαιτείται πάντα να εξηγηθεί με υπερφυσικούς όρους, πρέπει να τον φορτώσουν σε κάποιον: στην κατάρα ενός εχθρού, στο σπάσιμο της κλωστής που κρατούν στα χέρια τους οι Μοίρες ή στον Θεό που στέλνει τον άγγελο του θανάτου. Στον χορό τού κάθε ανθρώπου με το κατοπτρικό είδωλό του, ο θάνατος εμφανίστηκε ως παράγοντας ανεξάρτητος από τη θέληση κάποιου άλλου, ως μία αδυσώπητη δύναμη της φύσης που οι άνθρωποι όφειλαν να την αντιμετωπίζουν ο καθένας μόνος του. Το έμφυτο του θανάτου υπενθύμιζε, εξαίσια και διαρκώς, πόσο εύθραυστη και ευπαθής είναι η ζωή. Κατά τον ύστερο Μεσαίωνα, η ανακάλυψη του «φυσικού» θανάτου ήταν μία από τις κύριες πηγές της

115 114 1ΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ λυρικής ποίησης και του θεατρικού δράματος στην Ευρώπη. Αλλά το ίδιο έμφυτο του θανάτου, από τη στιγμή που το είδαν οι άνθρωποι ως εξωτερική απειλή που προερχόταν από τη φύση, αποτέλεσε σοβαρή πρόκληση για τον μηχανικό που μόλις τότε έκανε την εμφάνισή του. Αν ο πολιτικός μηχανικός είχε μάθει να κουμαντάρει τη γη, αν ο παιδαγωγός που έγινε εκπαιδευτικός είχε μάθει να κουμαντάρει τη γνώση, γιατί να μη μπορούσε και ο βιολόγοςγιατρός να κουμαντάρει τον θάνατο50; 'Οταν ο γιατρός κατάφερε να παρεμβληθεί ανάμεσα στον άνθρωπο και τον θάνατο, ο θάνατος έχασε την αμεσότητα και την οικειότητα που είχε αποκτήσει πριν τετρακόσια χρόνια. Ο θάνατος, χάνοντας το πρόσωπο και τη μορφή του, έχασε και την αξιοπρέπειά του. Μπορούμε να καταλάβουμε καλύτερα την αλλαγή στη σχέση του γιατρού με τον θάνατο, αν παρακολουθήσουμε πώς αντιμετώπισε το θέμα αυτό η εικονογραφία 1. Την εποχή του Χορού του Θανάτου, πολύ σπάνια βλέπουμε ν απεικονίζεται ο γιατρός. Στη μοναδική εικόνα που έχω βρει, στην οποία ο θάνατος συμπεριφέρεται συναδελφικά στον γιατρό, ο θάνατος έχει πιάσει έναν γέροντα από το ένα χέρι, ενώ με το άλλο κρατάει ένα ποτήρι με ούρα και ζητά από τον γιατρό να επιβεβαιώσει τη διάγνωσή του. Την εποχή του Χορού του Θανάτου, ο σκελετός έχει για κύριο στόχο των πειραγμάτων του τον γιατρό. Κατά την προηγούμενη περίοδο, εν όσω ο ο θάνατος εξακολουθούσε να έχει πάνω του λίγη σάρκα, ζητά από τον γιατρό να του δείξει, πάνω στο δικό του κατοπτρικό είδωλο, τι νόμιζε πως ήξερε από τα σωθικά του ανθρώπου. Αργότερα, ως άσαρκος σκελετός, περιγελά τον γιατρό για την ανικανότητά του, χλευάζει ή απορρίπτει κοροϊδευτικά τα honoraria [αριστεία] του, προσφέρει φάρμακα εξ ίσου επιβλαβή μ εκείνα που χορηγεί ο γιατρός και μεταχειρίζεται τον γιατρό σαν κοινό θνητό, τον αρπάζει και τον βάζει κι αυτόν στον χορό. Ο θάνατος των χρόνων του μπαρόκ φαίνεται να μπλέκεται αδιάκοπα στις δραστηριότητες του γιατρού: τον κοροϊδεύει όταν πουλάει την πραμάτεια του σ ένα πανηγύρι, τον διακόπτει την ώρα που εξετάζει έναν άρρωστο, μεταμορφώνει τα μπουκαλάκια με τα φάρμακα σε κλεψύδρες ή αντικαθιστά τον γιατρό και κάνει εκείνος επίσκεψη σε μία πανουκλότρυπα. Τον 18ο αι., εμφανίζεται ένα νέο μοτίβο: ο θάνατος φαίνεται να διασκεδάζει καθώς περιγελά τον γιατρό για τις απαισιόδοξες διαγνώσεις του, αφήνει ήσυχους τους αρρώστους που έχει ξεγράψει ο γιατρός και σέρνει στον τάφο τον γιατρό, αφήνοντας ζωντανό τον άρρωστο. Μέχρι τον 19ο αι., ο θάνατος ασχολείται πάντα με τον γιατρό ή με τον άρρωστο, και συνήθως παίρνει εκείνος την πρωτοβουλία στη δράση. Οι αντίπαλοι βρίσκονται εκατέρωθεν της κλίνης του αρρώστου. Μόνο μετά την αξιόλογη ανάπτυξη των εννοιών της κλινικής αρρώστιας και του κλινικού θανάτου συναντούμε τις πρώτες εικόνες στις οποίες παίρνει την πρωτοβουλία ο γιατρός και παρεμβάλλεται ανάμεσα στον άρρωστό του και τον θάνατο. Θα χρειαστεί να περιμένουμε μέχρι μετά τον Α Παγκόσμιο πόλεμο, για να δούμε γιατρούς να

116 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ lis παλεύουν με τον σκελετό, να παίρνουν από την αγκαλιά του μια κοπέλα και ν αρπάζουν με τη βία το δρεπάνι από το χέρι του χάρου. Γύρω στο 1930, ένας χαμογελαστός κύριος με άσπρη μπλούζα ορμά κατά πάνω σ έναν σκελετό που κλαψουρίζει και τον συνθλίβει, σαν να ήταν μύγα, με τους δύο τόμους τού Θεραπευτικού Λεξικού τού Μάρλε. Σε άλλες εικόνες, ο γιατρός σηκώνει το ένα χέρι και αποκρούει τον θάνατο, ενώ κρατά γερά τα χέρια μιας κοπέλας, που ο θάνατος την τραβάει από τα πόδια. Ο Μαξ Κλίνγκερ απεικονίζει τον γιατρό να ξεπουπουλίζει έναν φτερωτό γίγαντα. Αλλοι, δείχνουν τον γιατρό να κλείνει τον σκελετό στη φυλακή ή να δίνει μια κλωτσιά στον κοκαλιάρικο πισινό του. Τώρα, αυτός που παλεύει με τον θάνατο είναι ο γιατρός, όχι ο άρρωστος. Όπως συνέβαινε στις πρωτόγονες κουλτούρες, όταν νικάει ο θάνατος, πρέπει κάποιον να κατηγορήσουμε. Αυτός ο κάποιος δεν είναι πια ένα πρόσωπο με μορφή μάγισσας, ένας πρόγονος ή ένας θεός, αλλά ένας εχθρός που έχει το σουλούπι μιας κοινωνικής δύναμης52. Σήμερα, που η άμυνα εναντίον του θανάτου καλύπτεται από την κοινωνική ασφάλιση, ο ένοχος καραδοκεί μέσα στην κοινωνία. Θα μπορούσε να είναι ο ταξικός εχθρός, που στερεί από τον εργάτη την επαρκή ιατρική περίθαλψη, ο γιατρός, που αρνείται να επισκεφτεί νυχτιάτικα τον άρρωστο, το πολυεθνικό κοντσέρν, που ανεβάζει τις τιμές των φαρμάκων, η καπιταλιστική ή ρεβιζιονιστική κυβέρνηση, που αδυνατεί ν ασκήσει έλεγχο πάνω στους γιατρούς της, ή το διοικητικό στέλεχος, που εκπαιδεύει για λίγα χρόνια γιατρούς στο πανεπιστήμιο του Νέου Δελχί και μετά τους ξαποστέλνει στο Λονδίνο. Το κυνήγι μαγισσών, που ακολουθούσε κατά πάγια παράδοση τον θάνατο του φυλάρχου, έχει τώρα εκσυγχρονιστεί. Για κάθε πρόωρο ή κλινικώς αφύσικο θάνατο, μπορεί να βρεθεί ένας άνθρωπος ή μία ομάδα ανθρώπων που ανεύθυνα καθυστέρησε ή παρεμπόδισε την ιατρική παρέμβαση. Η πρόοδος της κοινωνικής νομοθεσίας κατά το πρώτο ήμισυ του 20ού αι. θα ήταν μάλλον πολύ μικρότερη, αν οι επαναστάτες δεν είχαν χρησιμοποιήσει αυτή την εικόνα θανάτου που διαμόρφωσε η βιομηχανική κοινωνία. Ούτε ο κόσμος θα είχε ξεσηκωθεί για ν απαιτήσει τη θέσπιση μίας τέτοιας νομοθεσίας, ούτε θα είχαν δημιουργηθεί τα αισθήματα ενοχής που επέβαλαν τελικά τη θέσπισή της. Αλλά η αξίωση για ισότιμη ιατρική περιποίηση με τελικό στόχο την ισότητα απέναντι στον θάνατο έχει επίσης υποβοηθήσει τη σταθεροποίηση της εξάρτησης των συγκαιρινών μας από ένα βιομηχανικό σύστημα που εξαπλώνεται ανεξέλεγκτα. Θάνατος σε εντατική περίθαλψη Δεν μπορούμε να καταλάβουμε σε όλη της την έκταση τη βαθιά ριζωμένη δομή της κοινωνικής μας οργάνωσης, αν δεν δούμε μέσα σ αυτήν έναν πολυεδρικό εξορκισμό όλων των μορφών «κακού» θανάτου. Οι σημαντικότε

117 116 ΙΒΑΝ 1ΛΑ1ΤΣ ροι θεσμοί μας συγκροτούν ένα γιγάντιο αμυντικό πρόγραμμα, που πολεμά, για λογαριασμό της ανθρωπότητας, εναντίον υπηρεσιών και κοινωνικών τάξεων που έχουν αλισβερίσι με τον θάνατο51. Ο πόλεμος αυτός είναι ολοκληρωτικός. Και έχουν στρατευθεί σ αυτόν όχι μόνον η ιατρική, αλλά και η κοινωνική πρόνοια, η διεθνής βοήθεια και τα αναπτυξιακά προγράμματα. Στη σταυροφορία προσχωρούν και οι ιδεολογικές γραφειοκρατίες όλων των αποχρώσεων. Επανάσταση, καταστολή, ώς και εμφύλιοι και διακρατικοί πόλεμοι δικαιολογούνται, αν σκοπός τους είναι να κατανικηθούν οι δικτάτορες ή οι καπιταλιστές, που κατηγορούνται ότι κακόβουλα δημιούργησαν και ανέχθηκαν την αρρώστια και τον θάνατο54. Το παράξενο είναι ότι ο θάνατος έγινε εχθρός που πρέπει να κατανικήσουμε ακριβώς τη στιγμή που εμφανίστηκε στο προσκήνιο ο μεγαθάνατος. Νέα δεν είναι μόνον η εικόνα του «ανώφελου» θανάτου, αλλά και η εικόνα που έχουμε για τη συντέλεια του κόσμου55. Ο θάνατος, η συντέλεια του δικού μου κόσμου, συνδέεται στενά με την Αποκάλυψη, τη συντέλεια ολόκληρου του κόσμου- προφανώς, η θέση μας απέναντι στα δύο έχει επηρεαστεί βαθύτατα από την ατομική βόμβα. Η Αποκάλυψη έχει πάψει να είναι μόνο μία μυθολογική εικασία και έχει γίνει πραγματικό ενδεχόμενο. Αντί να οφείλεται στη θέληση του Θεού ή στην ενοχή του ανθρώπου ή στους νόμους της φύσης, ο Αρμαγεδδών έχει γίνει πιθανότατο επακόλουθο μίας απόφασης του ανθρώπου. Το κοβάλτιο, όπως οι υδρογονοβόμβες, μας δημιουργεί την ψευδαίσθηση ότι δήθεν ελέγχουμε τον θάνατο. Τα ιατρικοποιημένα κοινωνικά τελετουργικά, που με τη βοήθειά τους διεξάγουμε τον μάταιο πόλεμο εναντίον του θανάτου, αντιπροσωπεύουν μόνο μία όψη του κοινωνικού ελέγχου. Ο Μαλινόφσκι5'1υποστήριξε ότι ο θάνατος στους πρωτόγονους λαούς απειλεί τη συνοχή και, συνεπώς, την επιβίωση όλης της ομάδας. Προκαλεί μία έκρηξη φόβου και ανορθολογικές αμυντικές εκδηλώσεις. Η αλληλεγγύη της ομάδας σώζεται, όταν το φυσικό συμβάν μετατρέπεται σε κοινωνικό τελετουργικό. Έτσι, ο θάνατος ενός μέλους της ομάδας γίνεται αφορμή για εντυπωσιακές γιορτές. Η επικράτηση της βιομηχανίας έχει κάνει άνω-κάτω, και συχνά διαλύσει κιόλας, τους περισσότερους πατροπαράδοτους δεσμούς αλληλεγγύης. Τα απρόσωπα τελετουργικά της βιομηχανοποιημένης ιατρικής δημιουργούν μία τεχνητή και υποκατάστατη ενότητα των ανθρώπων. Δένουν τους πάντες μ ένα πρότυπο «επιθυμητού» θανάτου και προβάλλουν, ως στόχο της οικονομικής ανάπτυξης, τον θάνατο στο νοσοκομείο. Ο μύθος της πορείας των ανθρώπων προς έναν ίδιο θάνατο μειώνει τα αισθήματα ενοχής των «εχόντων», καθώς μεταμορφώνει τους άσχημους θανάτους των «μη εχόντων» σε απόρροια της παρούσας υπανάπτυξης, που θα πρέπει να διορθωθεί με την περαιτέρω εξάπλωση των ιατρικών θεσμών. Φυσικά, ο ιατρικοποιημένος57θάνατος λειτουργεί στις πολύ βιομηχανικές κοινωνίες διαφορετικά από ότι σε αγροτικές κυρίως χώρες. Σε μία βιομηχα

118 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ 117 νική κοινωνία, η ιατρική παρέμβαση στην καθημερινή ζωή δεν αλλάζει την εικόνα που επικρατεί σ αυτήν για την υγεία και τον θάνατο, αλλά μάλλον της την παρέχει. Διαδίδει στις μάζες την εικόνα θανάτου που έχει η ιατρικοποιημένη ελίτ και την αναπαράγει για τις επερχόμενες γενεές. Αλλά όταν η «πρόληψη του θανάτου» τίθεται σε εφαρμογή έξω από ένα πολιτισμικό πλαίσιο μέσα στο οποίο οι καταναλωτές προετοιμάζονται με θρησκευτική ευλάβεια για θάνατο στο νοσοκομείο, η ανάπτυξη μίας ιατρικής που έχει για βάση της το νοσοκομείο αποτελεί μία μορφή ιμπεριαλιστικής επέμβασης. Στη μη βιομηχανική χώρα επιβάλλεται μία κοινωνικοπολιτική εικόνα θανάτου- αφαιρείται από τους ανθρώπους της ο πατροπαράδοτος τρόπος με τον οποίο έκριναν τι αποτελεί υγεία και τι θάνατο. Διαλύεται η εικόνα που έχουν οι άνθρωποι για τον εαυτό τους και δίνει συνοχή στην κουλτούρα τους, οπότε οι εξατομικευμένοι άνθρωποι μπορούν πια να ενταχθούν σε μία διεθνή μάζα βαθύτατα «εκκοινωνισμένων» καταναλωτών υγειονομικών προϊόντων. Η προσδοκία ενός ιατρικοποιημένου θανάτου συνηθίζει τον πλούσιο στις απεριόριστες ασφαλιστικές δαπάνες και γίνεται δόλωμα για τον φτωχό, που τον χώνει μέσα σε μία χρυσοποίκιλτη παγίδα θανάτου. Οι αντινομίες του αστικού ατομικισμού ενισχύονται από την ανικανότητα των ανθρώπων να πεθάνουν έχοντας μία έστω στοιχειωδώς ρεαλιστική στάση απέναντι στον θάνατο. Ο τελωνειακός στα σύνορα Άνω Βόλτα και Μάλι μου εξήγησε πόσο μεγάλη σημασία έχει ο θάνατος για την υγεία. Ζήτησα να μου πει πώς μπορούν και συνεννοούνται οι άνθρωποι που ζουν κατά μήκος του Νίγηρα ποταμού, αν και σχεδόν το κάθε χωριό μιλάει τη δική του γλώσσα. Για κείνον, αυτό δεν είχε καμία σχέση με τη γλώσσα: «Όσο οι άνθρωποι κάνουν περιτομή στα αγόρια τους όπως εμείς, και όσο πεθαίνουν όπως εμείς, μπορούμε και συνεννοούμαστε θαυμάσια». Σε πάμπολλα χωριά του Μεξικού είδα τι συμβαίνει όταν καταφθάνει η κοινωνική ασφάλιση. Επί μία γενιά, οι άνθρωποι συνεχίζουν να διατηρούν τις πατροπαράδοτες πεποιθήσεις τους- γνωρίζουν πώς ν αντιμετωπίσουν τον θάνατο, τον ετοιμοθάνατο και τη θλίψη. Η νεοφερμένη νοσοκόμα και ο νεοφερμένος γιατρός, νομίζοντας ότι ξέρουν καλύτερα, τους κανοναρχούν μ ένα πάνθεο κλινικών θανάτων, που ο καθένας τους μπορεί να κρατηθεί μακριά πληρώνοντας ένα τίμημα. Αντί να εκσυγχρονίσουν τις ικανότητες των ανθρώπων ν αυτοπεριθάλπονται, κηρύσσουν το ιδανικό του θανάτου στο νοσοκομείο. Με τα λόγια τους, προτρέπουν τους χωρικούς να ριχτούν στην ατέρμονη επιζήτηση του καλού θανάτου, που ανταποκρίνεται στις διεθνείς προδιαγραφές, επιζήτηση που θα τους κρατήσει παντοτινά καταναλωτές. Όπως και όλα τα άλλα σημαντικά τελετουργικά της βιομηχανικής κοινωνίας, η ιατρική παίρνει στην πρακτική της εφαρμογή τη μορφή παιχνιδιού. Το κυρίως έργο του γιατρού γίνεται η διαιτησία. Είναι ο παράγοντας ή ο αντιπρόσωπος του κοινωνικού σώματος που χρέος του είναι να εξασφαλίσει ότι όλοι παίζουν το παιχνίδι σύμφωνα με τους κανονισμούς. Φυσικά, οι κανόνι-

119 118 I BAN ΙΛΛ1ΤΣ σμοί απαγορεύουν να παρατήσεις το παιχνίδι και να πεθάνεις με τρόπο τον οποίο δεν έχει σαφώς προσδιορίσει ο διαιτητής. Ο θάνατος πια επέρχεται μόνον ως επαλήθευση της προφητείας του σαμάνου61. Μέσα από την ιατρικοποίηση του θανάτου, η υγειονομική περίθαλψη έχει γίνει μία μονολιθική παγκόσμια θρησκεία, που τα δόγματά της τα διδάσκουν σε σχολεία στα οποία οι άνθρωποι φοιτούν υποχρεωτικά και που οι ηθικοί της κανόνες βρίσκουν εφαρμογή σε μία γραφειοκρατική αναδόμηση του περιβάλλοντος: ο έρωτας έχει γίνει μάθημα που περιλαμβάνεται στο εκπαιδευτικό πρόγραμμα, και το να μοιράζεσαι με κάποιον άλλο το κουτάλι σου αποθαρρύνεται για λόγους υγείας. Ο αγώνας εναντίον του θανάτου που κυριαρχεί στον τρόπο ζωής του πλούσιου μεταγράφεται, από τις υπηρεσίες τις επιφορτισμένες με το έργο της ανάπτυξης, σ ένα σύνολο κανονισμών με βάση τους οποίους θα υποχρεωθούν να μάθουν να συμπεριφέρονται οι φτωχοί του κόσμου. Μόνο μία κουλτούρα που αναπτύχθηκε σε πολύ βιομηχανικές κοινωνίες θα μπορούσε πιθανότατα να επιστρατεύσει την εμπορευματοποίηση της εικόνας θανάτου που περιέγραψα μόλις παραπάνω. Στην ακραία του μορφή, ο «φυσικός θάνατος» είναι τώρα το σημείο εκείνο στο οποίο ο ανθρώπινος οργανισμός αρνείται να δεχθεί περαιτέρω θεραπεία. Οι άνθρωποι πεθαίνουν, όταν το ηλεκτροεγκεφαλογράφημα δείχνει ότι τα εγκεφαλικά τους κύματα έχουν γίνει ευθεία γραμμή: δεν παίρνουν τη στερνή τους ανάσα, ούτε και πεθαίνουν επειδή σταμάτησε να χτυπά η καρδιά τους. Ο κοινωνικά αποδεκτός θάνατος επέρχεται όταν ο άνθρωπος γίνεται περιττός όχι μόνον ως παραγωγός αλλά και ως καταναλωτής. Πρόκειται για το σημείο εκείνο στο οποίο ο καταναλωτής, που για την εκπαίδευσή του έγιναν τόσα έξοδα, πρέπει επιτέλους να διαγράφει από τον κατάλογο, επειδή αποτελεί καθαρό παθητικό. Το να πεθάνει, έχει γίνει η έσχατη μορφή άμυνας που απέμεινε στον καταναλωτή. Κατά την παράδοση, ο άνθρωπος που προστατευόταν με τον καλύτερο τρόπο από τον θάνατο ήταν εκείνος τον οποίο είχε καταδικάσει σε θάνατο η κοινωνία. Η κοινωνία ένιωθε ν απειλείται όταν ο θανατοποινίτης είχε τη δυνατότητα να κρεμαστεί με τη γραβάτα του. Αν τερμάτιζε μονάχος του τη ζωή του πριν την καθορισμένη ώρα, αμφισβητούνταν η εξουσία. Σήμερα ο άνθρωπος τον οποίο παρεμποδίζουν ασφαλέστερα να οργανώσει μονάχος του τον θάνατό του, είναι ο άρρωστος που βρίσκεται σε κρίσιμη κατάσταση. Η κοινωνία, ενεργώντας με ενδιάμεσο το ιατρικό σύστημα, αποφασίζει πότε και έπειτα από τι λογιών εξευτελιστικές ταπεινώσεις και ακρωτηριασμούς πρόκειται να πεθάνει κάποιος. Η ιατρικοποίηση της κοινωνίας έχει βάλει τέλος στην εποχή του φυσικού θανάτου. Ο άνθρωπος της Δύσης έχει χάσει το δικαίωμα να κουμαντάρει την πράξη του θανάτου του. Η υγεία ή η αυτόνομη δύναμη του ανθρώπου να τα βγάζει πέρα, έχει απαλλοτριωθεί- ώς και η στερνή πνοή του ανθρώπου έχει απαλλοτριωθεί. Ο τεχνικός θάνατος έχει καταβάλει και αφανίσει όλους τους άλλους θανάτους.

120 ΤΕΤΑΡΤΟ ΜΕΡΟΣ: Η ΠΟΛΙΤΙΚΗ ΤΗΣ ΥΓΕΙΑΣ 6. ΕΙΔΙΚΗ ΑΝΤΙΠΑΡΑΓΩΓΙΚΟΤΗΤΑ Η ιατρογένεση θα τεθεί υπό έλεγχο μόνον αν καταλάβουμε πως είναι μόνο μία όψη της καταστροφικής επικράτησης της βιομηχανίας πάνω στην κοινωνία, μόνο μία χαρακτηριστική περίπτωση της παράδοξης αντιπαραγωγικότητας που εμφανίζεται τώρα σ όλους τους σημαντικούς τομείς της βιομηχανίας. Όπως η χρονοβόρος επιτάχυνση, η αποβλακωτική εκπαίδευση, η αυτοκαταστροφική στρατιωτική άμυνα, η παραπλανητική πληροφόρηση ή τα στεγαστικά προγράμματα που ξεσπιτώνουν τους ανθρώπους, έτσι και η παθογόνος ιατρική είναι απόρροια μίας βιομηχανικής υπερπαραγωγής που παραλύει την αυτόνομη δράση. Για να μπορέσουμε να εστιάσουμε την προσοχή μας στην ειδική αυτή αντιπαραγωγικότητα της σύγχρονης βιομηχανίας θα πρέπει να κάνουμε την καθαρή διάκριση της μάταιης υπερπαραγωγής από δυο άλλες κατηγορίες οικονομικών επιβαρύνσεων με τις οποίες κατά κανόνα την συγχέουν: τη φθίνουσα οριακή χρησιμότητα* και την αρνητική εξωτερικότητα. Αν δεν κάνουμε τη διάκριση ανάμεσα στην ειδική ματαιότητα, που αποτελεί η αντιπαραγωγικότητα, και στην αύξηση των τιμών και το συντριπτικό κοινωνικό κόστος, η κοινωνική αποτίμηση κάθε τεχνικού εγχειρήματος, είτε αυτό είναι η ιατρική είτε οι μεταφορές είτε τα μέσα μαζικής ενημέρωσης είτε η εκπαίδευση, θα περιοριστεί σ έναν υπολογισμό, σε μία κοστολόγηση της αποδοτικότητας, και δεν θα πλησιάσει καν σε μία ριζική κριτική της οργανικής αποτελεσματικότητας των διάφορων αυτών τομέων. Οριακή αντιχρησιμότητα Το άμεσο κόστος περιλαμβάνει τα έξοδα μίσθωσης, τις αμοιβές του εργατικού δυναμικού, τις δαπάνες για πρώτες ύλες και άλλες παροχές. Το κόστος παραγωγής ενός επιβατομιλίου [ενός επιβάτη για ένα μίλι] περιλαμβάνει τις δαπάνες που έγιναν για να κατασκευαστούν και να τεθούν σε λειτουργία το όχημα και ο δρόμος, καθώς και τα κέρδη που σωρεύουν οι ελέγχοντες τη μετακίνηση: τον τόκο, που παίρνουν οι καπιταλιστές κάτοχοι των παραγωγικών μέσων, και τις έκτακτες απολαβές που αξιώνουν οι γραφειοκράτες, οι οποίοι μονοπωλούν τις γνώσεις που χρησιμοποιήθηκαν στη διαδικασία. Η τιμή είναι το άθροισμα των διάφορων αυτών μισθωμάτων, ανεξάρτητα από το 119

121 120 ΙΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ αν πληρώνει ο καταναλωτής κατ ευθείαν από την τσέπη του ή αν δίνει τα χρήματα για λογαριασμό του μία κοινωνική υπηρεσία που χρηματοδοτείται από τους φόρους. Αρνητική εξωτερικότητα ονομάζουμε το κοινωνικό κόστος που δεν περιλαμβάνεται στη χρηματική τιμή σ αυτήν περιλαμβάνονται τα εμπόδια, οι στερήσεις, οι ενοχλήσεις και οι ζημιές τα οποία επιβάλλω στους άλλους με το κάθε επιβατομίλι που διανύω. Η βρωμιά, ο θόρυβος και η ασχήμια που προσθέτει το αυτοκίνητό μου στην πόλη η ζημιά που προκαλώ με συγκρούσεις και η ρύπανση η υποβάθμιση του συνολικού περιβάλλοντος, εξ αιτίας του οξυγόνου που καίω και των δηλητηρίων που σκορπίζω ολόγυρά μου- οι ολοένα διογκούμενες δαπάνες για την αστυνόμευση και ακόμη, οι διακρίσεις εις βάρος των φτωχών που έχουν σχέση με την κυκλοφορία: όλα τα παραπάνω αποτελούν αρνητικές εξωτερικότητες που συνδέονται με κάθε επιβατομίλι. Ορισμένες μπορούν εύκολα να εσωτερικευτούν στην τιμή αγοράς, όπως λόγου χάρη οι ζημιές τις οποίες προκαλούν οι συγκρούσεις και τις πληρώνει η ασφάλεια. Άλλες εξωτερικότητες, οι οποίες δεν εμφανίζονται καθαρά στην τιμή που έχει ένα αντικείμενο στην αγορά, θα μπορούσαν να εσωτερικευτούν παρομοίως: το κόστος θεραπείας του καρκίνου που προκαλούν τα καυσαέρια θα μπορούσε να προστεθεί στην τιμή του κάθε γαλονιού βενζίνης, για να δοθούν τα χρήματα αυτά για την έρευνα στον τομέα της διάγνωσης και της χειρουργικής του καρκίνου, ή για την πρόληψη του καρκίνου με τη βοήθεια αντιρυπαντικών συσκευών και αντικαυσαεριακών προσωπίδων. Αλλά οι περισσότερες εξωτερικότητες δεν είναι δυνατόν να προσδιοριστούν ποσοτικά και να εσωτερικευτούν: αν αυξηθεί η τιμή της βενζίνης για να μειωθεί ο ρυθμός εξάντλησης των αποθεμάτων πετρελαίου και του ατμοσφαιρικού οξυγόνου, το κάθε επιβατομίλι θα γίνει πιο ακριβό και πιο προνομιακό περιορίζεται μεν η καταστροφή του περιβάλλοντος, αλλά μεγαλώνει η κοινωνική αδικία. Πάνω από ένα ορισμένο επίπεδο έντασης της βιομηχανικής παραγωγής, οι εξωτερικότητες δεν είναι δυνατόν να περιοριστούν αλλά μόνο να μετατοπιστούν. Η αντιπαραγωγικότητα διαφέρει από το ατομικό και το κοινωνικό κόστος είναι κάτι διαφορετικό από τη φθίνουσα χρησιμότητα που προμηθευόμαστε με μία χρηματική μονάδα και από όλες τις μορφές εξωτερικών ζημιών. Εμφανίζεται όποτε, παραδόξως, η χρήση ενός θεσμού παίρνει πίσω από την κοινωνία τα πράγματα που προοριζόταν να της παρέχει ο θεσμός. Είναι μία μορφή ενσωματωμένης κοινωνικής ματαιότητας. Η τιμή ενός εμπορεύματος ή μίας υπηρεσίας είναι το μέτρο αυτού που είναι πρόθυμος να ξοδέψει ο αγοραστής για ό,τι παίρνει- οι εξωτερικότητες υποδεικνύουν τι θ ανεχθεί η κοινωνία για να καταναλώσει το εν λόγω εμπόρευμα ή την εν λόγω υπηρεσία- η αντιπαραγωγικότητα μετρά επακριβώς τον βαθμό κατά τον οποίο η συναλλαγή αυτή δεν ικανοποιεί τους ανθρώπους: είναι ένας κοινωνικός δείκτης της εγγενούς λειτουργίας ενός οικονομικού τομέα που αντιβαί

122 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ 121 νει προς τις επιδιώξεις του. Η ιατρογόνος ένταση του σύγχρονου ιατρικού εγχειρήματος αποτελεί μόνον ένα επώδυνο παράδειγμα του τρόπου με τον οποίο η μάταιη υπερπαραγωγή εμφανίζεται με διάφορες μορφές: ως χρονοβόρος επιτάχυνση στην κυκλοφορία, ως στατικότητα στις συγκοινωνίες, ως μάθηση της ολόπλευρης ανικανότητας στην εκπαίδευση, ως ξερίζωμα που απορρέει από τη στεγασιική ανάπτυξη και ως ολέθρια υπερτροφία. Η ειδική αυτή αντιπαραγωγικότητα αποτελεί μία ανεπιθύμητη παρενέργεια της βιομηχανικής παραγωγής, που δεν μπορεί να γίνει εξωτερική ως προς τον επιμέρους οικονομικό τομέα που την παράγει. Κατά βάση, οφείλεται όχι στα τεχνικά σφάλματα ούτε στην ταξική εκμετάλλευση, αλλά στην καταστροφή των περιβαλλοντικών, κοινωνικών και ψυχολογικών συνθηκών που είναι απαραίτητες για την ανάπτυξη μη βιομηχανικών ή μη επαγγελματικών αξιών χρήσης, καταστροφή την οποία προκαλεί η βιομηχανία. Η αντιπαραγωγικότητα είναι το αποτέλεσμα της παράλυσης της πρακτικής αυτοδιευθυνόμενης δραστηριότητας την οποία προκαλεί η βιομηχανία. Εμπορεύματα εναντίον αξιών χρήσης Η βιομηχανία διαστρεβλώνει τον τρόπο με τον οποίο αντιλαμβανόμαστε όλοι μας την πραγματικότητα- η διαστρέβλωση αυτή μας έχει κάνει να μη μπορούμε να δούμε πόσο εναντιώνονται στις επιδιώξεις μας αυτά που κάνουμε. Ζούμε σε μία εποχή στην οποία τη μάθησή μας την σχεδιάζουν κάποιοι άλλοι, την κατοικία την τυποποιούν, την κυκλοφορία την εκμηχανίζουν και την επικοινωνία την προγραμματίζουν- ζούμε σε μία εποχή στην οποία, για πρώτη φορά στην ιστορία, μεγάλο μέρος των τροφίμων μας έρχεται από μακρινές αγορές. Σε μία τέτοια κοινωνία, στην οποία επικρατούν οι βιομηχανίες εντάσεως κεφαλαίου, οι άνθρωποι διαπλάθονται έτσι ώστε να παίρνουν πράγματα και όχι να τα κάνουν- η κοινωνία τούς μαθαίνει να εκτιμούν εκείνα που μπορούν ν αγοράσουν και όχι αυτά που μπορούν να δημιουργήσουν μόνοι τους. Οι άνθρωποι θέλουν να τους διδάσκουν κάποιοι άλλοι, να τους κινούν κάποιοι άλλοι, να τους νοσηλεύουν κάποιοι άλλοι και να τους καθοδηγούν κάποιοι άλλοι- δεν θέλουν να μαθαίνουν μονάχοι τους, να γιατρεύονται μονάχοι τους, να βρίσκουν τον δρόμο τους μονάχοι τους. Οι προσωπικές λειτουργίες εκχωρούνται σε απρόσωπους θεσμούς. Η γιατρειά παύει να θεωρείται έργο του αρρώστου. Γίνεται, πρώτα, καθήκον των επιδιορθωτών του ανθρώπινου σώματος και, μετά, σύντομα μετατρέπεται από προσωπική εξυπηρέτηση σε προϊόν που παράγει μία ανώνυμη εταιρεία. Στην πορεία, η κοινωνία αναδιατάσσεται προς όφελος του συστήματος υγειονομικής περίθαλψης, και έτσι γίνεται ολοένα πιο δύσκολο να φροντίζουμε μονάχοι μας την υγεία μας. Τα εμπορευματικά αγαθά και υπηρεσίες κομματιάζουν τις σφαίρες επιρροής της ελευθερίας.

123 122 1ΒΑΝ 1ΛΛ1ΤΣ Τα σχολειά παράγουν εκπαίδευση, τα μηχανοκίνητα παράγουν μετακίνηση και η ιατρική παράγει υγειονομική περίθαλψη. Αυτά τους τα προϊόντα είναι είδη πρώτης ανάγκης που έχουν όλα τα χαρακτηριστικά των εμπορευμάτων. Το κόστος παραγωγής τους μπορεί να προστεθεί στο Α.Ε.Π. ή ν αφαιρεθεί απ αυτό, η σπανιότητά τους μπορεί να μετρηθεί με όρους οριακής αξίας και το κόστος τους μπορεί ν αποτιμηθεί σε χρήμα. Από τη φύση τους, αυτά τα είδη πρώτης ανάγκης δημιουργούν μία αγορά. Όπως η σχολική εκπαίδευση και η μηχανοκίνητη μετακίνηση, έτσι και η κλινική περίθαλψη είναι το προϊόν μίας εμπορευματικής παραγωγής εντάσεως κεφαλαίου. Οι υπηρεσίες που παράγονται έχουν σχεδιαστεί από τους «παραγωγούς» για άλλους δεν τις έχουν σχεδιάσει μαζί με άλλους, ούτε για τον εαυτό τους. Εξ αιτίας της βιομηχανοποίησης της κοσμοαντίληψής μας, συχνά παραβλέπουμε ότι το καθένα από τα παραπάνω εμπορεύματα εξακολουθεί ν ανταγωνίζεται μία μη εμπορεύσιμη αξία χρήσης που την παράγουν δωρεάν οι άνθρωποι, ο καθένας μοναχός του. Οι άνθρωποι μαθαίνουν βλέποντας και κάνοντας, μετακινούνται με τα πόδια τους, φροντίζουν την υγεία τους και βοηθούν τους άλλους να φροντίζουν τη δική τους υγεία. Οι δραστηριότητες αυτές έχουν μία αξία χρήσης που αντιστέκεται στην εμπορευματοποίησή της. Η πιο πολύτιμη μάθηση, η πιο πολύτιμη κίνηση του σώματος, η πιο πολύτιμη γιατρειά, δεν εμφανίζονται στο Α.Ε.Π. Οι άνθρωποι μαθαίνουν τη μητρική τους γλώσσα, μετακινούνται, γεννούν τα παιδιά τους και τα μεγαλώνουν, χρησιμοποιούν πάλι τα κόκαλά τους που είχαν σπάσει, προετοιμάζουν τη διατροφή του τόπου τους: αυτά τα κάνουν με μεγαλύτερη ή μικρότερη επιδεξιότητα, με μεγαλύτερη ή μικρότερη χαρά. Όλες οι παραπάνω δραστηριότητες είναι πολύτιμες και, τον περισσότερο καιρό, δεν πρόκειται ούτε μπορούν να γίνουν για χρήμα- κι όμως, ενδέχεται να χάσουν την αξία τους αν τριγύρω υπάρχει περισσότερο από όσο πρέπει χρήμα. Η επίτευξη ενός συγκεκριμένου κοινωνικού στόχου δεν μπορεί να μετρηθεί με όρους βιομηχανικής παραγωγής, ούτε αν πάρουμε υπ όψη την ποσότητά της ούτε αν μελετήσουμε την καμπύλη που απεικονίζει την κατανομή και το κοινωνικό της κόστος. Η αποδοτικότητα κάθε βιομηχανικού τομέα καθορίζεται από τη συσχέτιση της παραγωγής εμπορευμάτων από τη βιομηχανία με την αυτόνομη παραγωγή αντίστοιχων αξιών χρήσης. Το πόσο αποτελεσματική είναι μία κοινωνία στην παραγωγή υψηλού επιπέδου κινητικότητας, στέγασης ή διατροφής, έχει να κάνει με την αλληλεξάρτηση εμπορεύσιμων ειδών πρώτης ανάγκης και αναπαλλοτρίωτης αυθόρμητης δραστηριότητας. 'Οταν οι περισσότεροι άνθρωποι ικανοποιούν τις περισσότερες ανάγκες τους με τον οικογενειακό ή κοινοτικό τρόπο παραγωγής, το χάσμα ανάμεσα στην προσδοκία και την ικανοποίηση εμφανίζει την τάση να είναι μικρό και σταθερό. Η μάθηση, η μετακίνηση ή η περίθαλψη των αρρώστων είναι απόρροιες πολύ αποκεντρωμένων πρωτοβουλιών, αυτόνομων εισροών και αυτό-

124 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ 123 περιοριστικών συνολικών εκροών. Στις συνθήκες μίας οικονομίας στην οποία οι άνθρωποι επιβιώνουν με τα απαραίτητα προς το ζην, τα εργαλεία που χρησιμοποιούνται στην παραγωγή καθορίζουν τις ανάγκες που μπορεί να καλύψει η χρησιμοποίηση των ίδιων αυτών εργαλείων. Λόγου χάρη, οι άνθρωποι ξέρουν τι μπορούν να περιμένουν αν αρρωστήσουν. Κάποιος στο χωριό ή στη γειτονική κωμόπολη γνωρίζει όλα τα θεραπευτικά μέσα που έχουν αποδείξει την αποτελεσματικότητά τους στο παρελθόν- πέρα από το σημείο αυτό, εκτείνεται η σφαίρα του απρόβλεπτου και του θαύματος. Μέχρι σχεδόν τα τέλη του 19ου αι., οι περισσότερες οικογένειες, ακόμη και στις Δυτικές χώρες, φρόντιζαν οι ίδιες τους αρρώστους τους, γιατί γνώριζαν τις περισσότερες θεραπείες που χρησιμοποιούνταν. Τη μάθηση, τη μετακίνηση ή το γιάτρεμα τα αναλάμβανε στο μεγαλύτερο μέρος τους ο καθένας μονάχος του- τα εργαλεία, που ήταν απαραίτητα για να πετύχει τους στόχους του, παράγονταν στο πλαίσιο της οικογένειας ή του χωριού του. Η αυτόνομη παραγωγή μπορεί φυσικά να συμπληρώνεται από βιομηχανικά προϊόντα, που θα πρέπει να σχεδιάζονται και συχνά να κατασκευάζονται έξω από τον άμεσο έλεγχο της κοινότητας. Η αυτόνομη δραστηριότητα μπορεί να καταστεί πιο αποτελεσματική και συνάμα πιο αποκεντρωμένη, αν χρησιμοποιηθούν και ορισμένα εργαλεία που κατασκευάζονται βιομηχανικά, όπως ποδήλατα, εκτυπωτικά μηχανήματα, μαγνητόφωνα ή ακτινογραφικά μηχανήματα. Αλλά μπορεί να παρεμποδιστεί, να χάσει την αξία της και να μπλοκαριστεί από μία διάρθρωση της κοινωνίας που ευνοεί αποκλειστικά τη βιομηχανία. Η συνεργία* των αυτόνομων και των ετερόνομων τρόπων παραγωγής αποκτά τότε αρνητική μορφή. Η διάρθρωση της κοινωνίας που ευνοεί τη διευθυνόμενη από άλλους εμπορευματική παραγωγή έχει δύο εν τέλει καταστρεπτικές όψεις: οι άνθρωποι μαθαίνουν να καταναλώνουν και όχι να ενεργούν, και, συγχρόνως, νιώθουν να στενεύει το εύρος των δραστηριοτήτων τους. Το εργαλείο χωρίζει τον εργάτη από τη δουλειά του. Οι άνθρωποι που πηγαίνουν καθημερινά στη δουλειά τους με ποδήλατο διώχνονται από τον δρόμο εξ αιτίας της ανυπόφορης κυκλοφορίας και οι άρρωστοι που έχουν μάθει ν αυτονοσηλεύονται λαμβάνουν μόνο με ιατρική συνταγή τα ίδια θεραπευτικά μέσα που χρησιμοποιούσαν ελεύθερα μέχρι χθες, οπότε είναι σχεδόν αδύνατο να τα αποκτήσουν. Η μισθωτή εργασία και οι πελατειακές σχέσεις εξαπλώνονται, ενώ μαραίνονται η αυτόνομη παραγωγή και οι χαριστικές σχέσεις. Το αν μία κοινωνία θα πετύχει τους αντικειμενικούς της στόχους εξαρτάται από τον βαθμό στον οποίο συμπληρώνουν ή παρεμποδίζουν ο ένας τον άλλο οι δύο παραπάνω θεμελιώδεις τρόποι παραγωγής. Η αποτελεσματική μάθηση και ο αποτελεσματικός έλεγχος που ασκούν οι άνθρωποι σ ένα δεδομένο φυσικό και κοινωνικό περιβάλλον εξαρτώνται από την τυπική τους εκπαίδευση και από τις ευκαιρίες και τα κίνητρα που τους παρέχονται για να μάθουν τυχαία και απρογραμμάτιστα. Η αποτελεσματική κυκλοφορία των

125 124 1ΒΑΝ 1ΛΛ1ΤΣ οχημάτων εξαρτάται από την ικανότητα των ανθρώπων να φτάνουν εκεί που θέλουν γρήγορα και άνετα. Η αποτελεσματική περίθαλψη των αρρώστων εξαρτάται από τον βαθμό στον οποίο γίνονται ανεκτά ο πόνος και οι διαταραχές και ευνοείται η ανάρρωση. Η αποτελεσματική ικανοποίηση των αναγκών αυτών θα πρέπει ν αντιδιαστέλλεται καθαρά από την αποδοτικότητα της βιομηχανίας που παράγει και ρίχνει στην αγορά προϊόντα, από τον αριθμό των πιστοποιητικών, των επιβατομιλίων, των οικιστικών μονάδων ή των ιατρικών επεμβάσεων που διενεργούνται. Πάνω από ενα ορισμένο κατώφλι, όλα τα προϊόντα αυτά θα μπορούν να λειτουργήσουν μόνον ως θεραπευτικά μέσα- θα είναι απλώς υποκατάστατα των προσωπικών δραστηριοτήτων τις οποίες έχει παραλύσει η βιομηχανική παραγωγή, όπως είπαμε παραπάνω. Τα κοινωνικά κριτήρια με βάση τα οποία μπορούμε ν αξιολογήσουμε την αποτελεσματική ικανοποίηση των αναγκών δεν έχουν καμία σχέση με τις μετρήσεις που γίνονται συνήθως για ν αποτιμηθούν η παραγωγή και η εμπορία βιομηχανικών αγαθών. Αφού οι μετρήσεις δεν παίρνουν υπ όψη τις συνεισφορές τού αυτόνομου τρόπου παραγωγής στη συνολική αποτελεσματικότητα με την οποία μπορεί να επιτευχθεί οποιοσδήποτε σημαντικός κοινωνικός στόχος, δεν μπορούν να δείξουν αν η συνολική αυτή αποτελεσματικότητα αυξάνεται ή μειώνεται. Ο αριθμός των πτυχιούχων, λόγου χάρη, ενδέχεται να είναι αντιστρόφως ανάλογος προς τη γενική επιδεξιότητα μιας κοινωνίας. Πολύ λιγότερο μπορούν οι τεχνικές μετρήσεις να δείξουν ποιοι είναι οι κερδισμένοι και ποιοι οι χαμένοι της βιομηχανικής ανάπτυξης, ποιοι είναι οι λίγοι, που παίρνουν περισσότερα και μπορούν να κάνουν περισσότερα, και ποιοι είναι οι πολλοί, που η οριακή τους προσπέλαση στα βιομηχανικά προϊόντα αντισταθμίζεται από την απώλεια της αυτόνομης αποτελεσματικότητάς τους. Μόνον η πολιτική ευθυκρισία μπορεί ν αποφανθεί προς τα πού γέρνει η ζυγαριά. Εκσυγχρονισμός της φτώχειας Οι άνθρωποι που πλήττονται περισσότερο από τη θεσμοποίηση της παραγωγικότητας δεν είναι συνήθως οι φτωχοί από άποψη χρημάτων. Τα τυπικά θύματα της αποπροσωποποίησης των αξιών είναι οι ανίσχυροι που ζουν σ ένα περιβάλλον καμωμένο για εκείνους που έχουν πλουτίσει από τη βιομηχανία. Στις τάξεις των ανίσχυρων ενδέχεται ν ανήκουν και άνθρωποι σχετικά εύποροι στο πλαίσιο της κοινωνίας τους ή οι τρόφιμοι κοινωφελών ολοκληρωτικών ιδρυμάτων. Η ολέθρια εξάρτησή τους τους περιορίζει στην κατάσταση της εκσυγχρονισμένης φτώχειας. Οι πολιτικές που στοχεύουν να θεραπεύσουν τη νέα αίσθηση της στέρησης δεν θα είναι μόνον άχρηστες αλλά θα μεγαλώσουν κιόλας τη ζημιά. Καθώς υπόσχονται να δώσουν περισ

126 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ 125 σότερα είδη πρώτης ανάγκης αντί να προστατεύσουν την αυτονομία, θα ενισχύσουν τη σακατευτική εξάρτηση των ανθρώπων. Οι φτωχοί στη Βεγγάλη ή στο Περού εξακολουθούν να ζουν εργαζόμενοι περιστασιακά και κάνουν περιστασιακά βουτιές στην οικονομία της αγοράς: ζουν με την ανέγγιχτη από τον χρόνο τέχνη τού να τα βγάζουν πέρα με λίγα. Μπορούν ακόμη να κάνουν οικονομία στην προμήθεια αγαθών, να περνούν εναλλάξ περιόδους ισχνών και παχέων αγελάδων, να υ(ραίνουν χαριστικές σχέσεις εν όσω κάνουν ανταλλαγές σε είδος ή ανταλλάσσουν αγαθά και υπηρεσίες που δεν φτιάχνονται για την αγορά και ούτε τα λογαριάζει η αγορά. Στην ύπαιθρο, όταν δεν υπάρχει τηλεόραση, χαίρονται τη ζωή τους σε σπίτια χτισμένα κατά τα πατροπαράδοτα πρότυπα. Αν κάτι τους τραβήξει ή τους σπρώξει στην πόλη, εγκαθίστανται χωρίς άδεια στις παρυφές του τομέα χάλυβα και πετρελαίου, κι εκεί στήνουν προσωρινά τη δική τους οικονομία με σκουπίδια τα οποία χρησιμοποιούν για να χτίσουν τις αυτοσχέδιες παράγκες τους. Οι πιθανότητες που έχουν να πέσουν σε μεγάλη πείνα αυξάνουν ευθέως ανάλογα προς την εξάρτησή τους από τα βιομηχανοποιημένα τρόφιμα. Μέσα στα χρόνια ζωής πολλών γενεών, κατά τη διάρκεια της συνολικής του ανάπτυξης, ο homo sapiens έχει επιδείξει μεγάλη επιδεξιότητα: ανέπτυξε πάμπολλες μορφές πολιτισμού, που η καθεμιά τους προοριζόταν να ικανοποιεί τον συνολικό πληθυσμό μιας περιοχής με τους περιορισμένους πόρους που μπορούσαν να μοιραστούν ή ν ανταλλαγούν κανονικά μέσα στον περιορισμένο της περίγυρο. Το σακάτεμα της ικανότητας των κοινοτήτων των ντόπιων πληθυσμών να τα βγάζουν πέρα με το περιβάλλον τους, που έγινε με τον ίδιο τρόπο σ όλη την υδρόγειο, συμβάδισε με τον ιμπεριαλισμό και τις σύγχρονές του παραλλαγές: τη βιομηχανική ανάπτυξη και τον σπλαχνικά παραχωρούμενο εκσυγχρονισμό. Η εισβολή στις υπανάπτυκτες χώρες των νέων μέσων παραγωγής που έχουν οργανωθεί με βάση τη χρηματική αποδοτικότητα και όχι την τοπική αποτελεσματικότητα, με βάση τον έλεγχο από επαγγελματίες και όχι από τους κοινούς ανθρώπους, καθιστά αναπόφευκτα ακατάλληλη την ιθαγενή παράδοση και την αυτόνομη μάθηση, και δημιουργεί την ανάγκη για θεραπεία την οποία παρέχουν δάσκαλοι, γιατροί και κοινωνικοί λειτουργοί. Ενώ οι αυτοκινητόδρομοι και τα ραδιόφωνα διαμορφώνουν με βάση τα βιομηχανικά πρότυπα τη ζωή εκείνων στους οποίους φτάνουν, εκφυλίζουν τη χειροτεχνία, τα σπίτια και την υγειονομική τους περίθαλψη πολύ πριν συντρίψουν τις επιδεξιότητες που αντικαθιστούν. Το αζτέκικο μασάζ ανακουφίζει πολλούς που πια δεν το παραδέχονται επειδή πιστεύουν πως είναι ξεπερασμένο. Το κοινό οικογενειακό κρεβάτι για όλη την οικογένεια χάνει την υπόληψή του πολύ πριν οι κάτοχοί του νιώσουν πως είναι άβολο. Εκεί που έχουν πετύχει τα αναπτυξιακά σχέδια, η επιτυχία τους συχνά οφείλεται στην απροσδόκητη προσαρμοστικότητα των ανθρώπων σε σχέση με την κατοικία και τη δια

127 126 1ΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ τροφή τους. Η ικανότητα των ανθρώπων να συνεχίζουν να παράγουν τρόφιμα σε οριακά εδάφη και στις αυλές των σπιτιών των πόλεων έχει σώσει πάμπολλες εκστρατείες για την αύξηση της παραγωγικότητας σ ολόκληρο τον κόσμο, από την Ουκρανία μέχρι τη Βενεζουέλα. Η ικανότητα των ανθρώπων να φροντίζουν τους αρρώστους, τους γέροντες και τους φρενοβλαβείς χωρίς νοσοκόμες ή φύλακες, έχει προφυλάξει τους περισσότερους ανθρώπους από τις ολοένα περισσότερες ειδικές αντιχρησιμότητες που έχει φέρει μαζί του ο συμβολικός πλουτισμός. Η φτώχεια στον τομέα της διατροφής, και όταν ακόμη η διατροφή αυτή έχει περιοριστεί σημαντικά εξ αιτίας της μεγάλης εξάρτησης από την αγορά, δεν συντρίβει την αυτονομία. Οι άνθρωποι εξακολουθούν να αισθάνονται την παρόρμηση να κάθονται ανακούρκουδα στη μέση του δρόμου, να τσιμπολογάνε ψίχουλα από τα επαγγελματικά μονοπώλια ή να παρακάμπτουν τους γραφειοκράτες. Όταν οι άνθρωποι φτάνουν ν αντιλαμβάνονται τις ανάγκες τους όπως τις διαγνώνουν οι επαγγελματίες, η εξάρτηση μετατρέπεται σε επώδυνο σακάτεμα. Μπορούμε και πάλι να πάρουμε ως παράδειγμα τους γέροντες των Η.Π.Α. Τους έχουν μάθει να θεωρούν επιτακτικές ορισμένες ανάγκες που πιθανότατα αδυνατεί να τις ικανοποιήσει οποιοδήποτε επίπεδο σχετικής προνομιακής κατάστασης. Όσο πιο πολύ χρήμα των φορολογούμενων ξοδεύεται για να τους βοηθήσει να μην αισθάνονται ανήμποροι, τόσο πιο έντονα συνειδητοποιούν τη φθορά τους. Συγχρόνως, έχει μαραθεί η ικανότητά τους να φροντίζουν μονάχοι τους τον εαυτό τους, καθώς οι κοινωνικές ρυθμίσεις που θα τους έδιναν τη δυνατότητα ν ασκήσουν τις αυτόνομες δυνάμεις τους έχουν πρακτικά εξαφανιστεί. Οι ηλικιωμένοι αποτελούν ένα παράδειγμα της εξειδίκευσης της φτώχειας την οποία μπορεί να δημιουργήσει η υπερειδίκευση των υπηρεσιών. Οι γέροντες στις Η.Π.Α. αποτελούν απλώς ένα ακραίο παράδειγμα των βασάνων που φέρνει στους ανθρώπους η στέρηση την οποία νιώθουν παρ ότι κατέχουν άφθονο χρήμα. Αφού τους έμαθαν ότι τα γηρατειά είναι κάτι που συγγενεύει με την αρρώστια, ανέπτυξαν απεριόριστες οικονομικές ανάγκες, για να πληρώνουν για ατέρμονες θεραπείες που είναι συνήθως αναποτελεσματικές, πολύ συχνά ταπεινωτικές και επώδυνες, και, τις περισσότερες φορές, απαιτούν εγκλεισμό σε ιδιαίτερο περιβάλλον. Πέντε όψεις της βιομηχανικά εκσυγχρονισμένης φτώχειας εμφανίζονται με γελοιογραφική μορφή στα γκέτο στα οποία κανακεύουν τους αποτραβηγμένους πλούσιους: συναντούμε συχνότερα τις χρόνιες αρρώστιες, γιατί λιγότεροι άνθρωποι πεθαίνουν νέοι- περισσότεροι παθαίνουν κλινικές βλάβες εξ αιτίας των υγειονομικών μέτρων οι ιατρικές υπηρεσίες διογκώνονται πιο αργά από όσο εξαπλώνεται και γίνεται επιτακτική η ζήτηση- οι άνθρωποι βρίσκουν στο περιβάλλον και στην κουλτούρα τους λιγότερα εφόδια που θα τους βοηθήσουν να συμφιλιωθούν με τα βάσανά τους και, για τούτο, υποχρεώνονται να εξαρτώνται από ιατρικές υπηρεσίες για πιο πολλά κοινά πράγματα- οι

128 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ 127 άνθρωποι χάνουν την ικανότητά τους να συμβιώνουν με την αναπηρία ή τον πόνο τους, και μαθαίνουν να εξαρτώνται από ειδικευμένες υπηρεσίες που διαχειρίζονται τις στενοχώριες τους. Το σωρευτικό αποτέλεσμα της υπερεξάπλωσης στη βιομηχανία της υγειονομικής περίθαλψης ε'χει τορπιλίσει τη δύναμη των ανθρώπων ν αποκρίνονται στις προκλήσεις και ν αντεπεξέρχονται σε αλλαγές που επέρχονται στο σώμα ή στο περιβάλλον τους. Η καταστροφική δύναμη της ιατρικής υπερεξάπλωσης δεν σημαίνει φυσικά ότι σε μία αληθινά σύγχρονη κουλτούρα που θα ευνοεί την αυτοπερίθαλψη και την αυτονομία δεν θα μπορούσαν να ταιριάξσυν οι εγκαταστάσεις υγιεινής, ο εμβολιασμός και ο έλεγχος των μικροβίων-φορέων, η σωστή υγειονομική εκπαίδευση, η υγιεινή αρχιτεκτονική και τα ασφαλή μηχανήματα, η ικανότητα όλων να παρέχουν τις πρώτες βοήθειες, η ισότητα όλων στην προσπέλαση σε οδοντιατρική και στοιχειώδη ιατρική περίθαλψη, και ορισμένες συνετά επιλεγμένες σύνθετες υπηρεσίες. Όσο η μηχανική παρέμβαση στη σχέση ανάμεσα στα άτομα και το περιβάλλον παραμένει πιο κάτω από μία συγκεκριμένη ένταση, που έχει σχέση με την έκταση της ελευθερίας δράσης του ατόμου, μία τέτοια παρέμβαση θα μπορούσε να μεγαλώσει την ικανότητα του οργανισμού ν αντεπεξέρχεται στις δυσκολίες που του παρουσιάζει το μέλλον του και να το δημιουργεί. Αλλά πέρα από ένα συγκεκριμένο επίπεδο, η ετερόνομη διαχείριση της ζωής είναι αναπόφευκτο πρώτα να περιορίσει, κατόπιν να σακατέψει και εν τέλει να παραλύσει τις μη κοινές και τετριμμένες αποκρίσεις του οργανισμού, καθώς αυτό που προοριζόταν ν αποτελέσει την υγειονομική περίθαλψη μετατρέπεται σε μία ιδιαίτερη μορφή άρνησης της υγείας1.

129 7. ΠΟΛΙΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ Πριν δεκαπέντε χρόνια θα ήταν αδύνατο να σε ακούσουν, αν υποστήριζες ότι η ιατρική θα μπορούσε ν αποτελέσει κίνδυνο για την υγεία. Τις αρχές της δεκαετίας του 1960, η Βρετανική Εθνική Υγειονομική Υπηρεσία (B.N.H.S.) έχαιρε ακόμη παγκόσμιας υπόληψης, ιδίως στους κύκλους των αμερικανών μεταρρυθμιστών1. Η υπηρεσία αυτή, που την δημιούργησε ο Α. Μπέβεριτζ, βασίστηκε στην υπόθεση ότι σε κάθε πληθυσμό υπάρχει μία αυστηρώς περιορισμένη ποσότητα νοσηρότητας που, αν αντιμετωπιστεί με βάση την ισότητα και τη δικαιοσύνη, τελικά θα μειωθεί2. Έτσι, ο Μπέβεριτζ είχε υπολογίσει ότι οι ετήσιες δαπάνες της Υγειονομικής Υπηρεσίας θα μειώνονταν καθώς η θεραπεία θα περιόριζε το ποσοστό της αρρώστιας. Οι σχεδιαστές της υγειονομικής περίθαλψης και οι οικονομολόγοι της κοινωνικής πρόνοιας δεν περίμεναν ποτέ ότι ο νέος ορισμός που θα έδινε στην υγεία η υπηρεσία τους θα διεύρυνε τη σφαίρα δραστηριοτήτων της ιατρικής περίθαλψης και ότι μόνον οι περιορισμοί των δυνατοτήτων του προϋπολογισμού θα την εμπόδιζαν να επεκτείνεται επ άπειρον. Δεν προέβλεψαν ότι σύντομα, σε μία περιφερειακή δειγματοληπτική έρευνα, μόνον 67 στους ανθρώπους θα βρίσκονταν πως είναι απόλυτα υγιείς και ότι το 50% έπρεπε να επισκεφθεί γιατρό σύμφωνα με μία άλλη έρευνα, ένας στους έξι ανθρώπους του δείγματος υποφέρει από μία έως εννέα σοβαρές αρρώστιες4. Οι σχεδιαστές υγειονομικής περίθαλψης δεν είχαν προβλέψει ότι το κατώφλι ανοχής της καθημερινής πραγματικότητας θα έπεφτε εξ ίσου γρήγορα όσο θα υπονομευόταν η ικανότητα των ανθρώπων για αυτοπερίθαλψη, όπως ούτε και ότι το 1/ 4 του συνόλου των επισκέψεων σε γιατρό για δωρεάν παροχή υπηρεσιών θα ήταν για το αθεράπευτο κοινό κρυολόγημα. Μεταξύ 1943 και 1951, το 75% των ανθρώπων που ρωτήθηκαν υποστήριξαν πως είχαν αρρωστήσει κατά τον προηγούμενο μήνα5. Περί το 1972, το 95% εκείνων που εξετάστηκαν σε μία μελέτη θεωρούσαν πως ήταν αδιάθετοι κατά το δεκαπενθήμερο πριν τη συνέντευξη, ενώ σε άλλη έρευνα6, στην οποία το 5% θεωρούσε πως δεν είχε συμπτώματα αρρώστιας, το 9% υποστήριξε πως είχε τουλάχιστον έξι διαφορετικά συμπτώματα αρρώστιας το προηγούμενο δεκαπενθήμερο. Λιγότερο απ όλα προέβλεψαν οι προγραμματιστές της υγειονομικής περίθαλψης τις νέες αρρώστιες, που έμελλε να γίνουν ενδημικές εξ αιτίας της ίδιας διαδικασίας που έκανε τουλάχιστον εν μέρει αποτελεσματική την ιατρική7. Δεν πρόβλεψαν την ανάγκη για ειδικά νοσοκομεία αφιερωμένα στην καταπράυνση του καταληκτικού πόνου, από τον οποίο υποφέρουν συνήθως τα θύματα άστοχων 128

130 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ 129 ή άκαρπων χειρουργικών επεμβάσεων για καρκίνο8, ούτε και την ανάγκη για επιπλέον νοσοκομειακές κλίνες για κείνους που πάσχουν από αρρώστιες τις οποίες δημιούργησε η ιατρική. Τη δεκαετία του 1960, παρακολουθήσαμε και την άνοδο και την πτώση ενός πολυεθνικού κονσόρτσιουμ για την εξαγωγή αισιοδοξίας στον Τρίτο Κόσμο, με τη μορφή του Σώματος Ειρήνης, της Συμμαχίας για την Πρόοδο, της βοήθειας του Ισραήλ στην κεντρική Αφρική και των τελευταίων αναλαμπών του ιατρικού ιεραποστολικού ζήλου. Η πίστη της Δύσης ότι τα φάρμακά της θα μπορούσαν να θεραπεύσουν τις αρρώστιες των βιομηχανικούς υπανάπτυκτων τροπικών χωρών ήταν τότε στο αποκορύφωμά της. Η διεθνής συνεργασία είχε μόλις τότε νικήσει σε μεγάλες μάχες τα κουνούπια, τα μικρόβια και τα παράσιτα, νίκες Πύρρειες σε τελευταία ανάλυση, αλλά που τις είχαν διαφημίσει ως απαρχή της τελειωτικής κατανίκησης των ασθενειών των τροπικών10. Δεν είχαν ακόμη υποψιαστεί τι ρόλο θα έπαιζε η οικονομική και τεχνολογική ανάπτυξη στη διάδοση και την επιδείνωση της ασθένειας του ύπνου, της βιλαρζίωσης και της ελονοσίας'1. Όσοι είδαν στον ορίζοντα την παγκόσμια πείνα και τον νέο λιμό, θεωρήθηκαν προφήτες της καταστροφής12 ή ρομαντικοί13. Η Πράσινη Επανάσταση εξακολουθούσε τότε να θεωρείται το πρώτο στάδιο στη δημιουργία ενός πιο υγιεινού και πιο δίκαιου κόσμου14. Θα είχε φανεί απίστευτο ότι, μέσα σε μία δεκαετία, η κακή διατροφή με δύο μορφές θα είχε γίνει η πιο σημαντική απειλή για τον σύγχρονο άνθρωπο, που η σημασία της θα ξεπερνούσε κατά πολύ όλες τις άλλες απειλές15. Κανένας δεν είχε προβλέψει τον νέο υποσιτισμό των φτωχών πληθυσμών παρά τις πολλές θερμίδες της διατροφής τους16, ούτε και το γεγονός ότι η υπερτροφία έμελλε ν αναγνωριστεί ως το κυρίως αίτιο για τις επιδημικές αρρώστιες των πλουσίων17. Στις Η.Π.Α., τα ανταγωνιζόμενα γραφειοκρατικά σχήματα δεν είχαν ακόμη κλείσει τον δρόμο στις μεταρρυθμίσεις18. Οι ελπίδες για μία καλύτερη υγεία είχαν ακόμη ως επίκεντρο την ισότητα στη δυνατότητα προσπέλασης σε υπηρεσίες που θα εξάλειφαν τις επιμέρους αρρώστιες. Η ιατρογένεση ήταν ακόμη πρόβλημα που απασχολούσε τους λεγόμενους παρανοϊκούς. Αλλά γύρω στο 1975, το σκηνικό έχει αλλάξει πολύ19. Τα παιδάκια της προηγούμενης γενιάς ζωγράφιζαν στον παιδικό σταθμό τον γιατρό σαν πατρική μορφή με άσπρο σακάκι20. Σήμερα, τον ζωγραφίζουν με μορφή Αρειανού ή Φρανκεστάιν21. Τα ιατρικά διαγράμματα και οι επιστροφές φόρων στους γιατρούς δίνουν τροφή σε σκανδαλοθηρικά άρθρα στις εφημερίδες η νέα επιφυλακτικότητα των αρρώστων έχει κάνει τις ιατρικές και φαρμακευτικές εταιρείες να τριπλασιάσουν τις δαπάνες τους για τις δημόσιες σχέσεις22. Ο Ραλφ Νέιντερ έχει κάνει τους καταναλωτές υγειονομικών αγαθών πρώτης ανάγκης να σκέφτονται πιο σοβαρά τα ζητήματα τα σχετικά με το χρήμα που δίνουν και την ποιότητα των υπηρεσιών που τους παρέχονται. Το οικολογικό κίνημα έχει δώσει στους ανθρώπους να καταλάβουν ότι η υγεία εξαρτάται

131 130 ΙΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ από το περιβάλλον από τη διατροφή, τις συνθήκες εργασίας και στέγασης οι δε Αμερικανοί έχουν φτάσει να παραδέχονται ότι τους απειλούν τα εντομοκτόνα1', οι πρόσθετες ουσίες των τροφίμων24 και οι μυκοτοξίνες1', καθώς και αρκετοί άλλοι κίνδυνοι που οφείλονται στην υποβάθμιση του περιβάλλοντος. Το κίνημα της γυναικείας απελευθέρωσης έχει τονίσει τον ρόλοκλειδί που παίζει στην υγειονομική περίθαλψη ο έλεγχος που ασκούν οι άνθρωποι στο σώμα τους. Λιγοστές παραγκογειτονιές έχουν αναλάβει μονάχες τους τη στοιχειώδη υγειονομική περίθαλψη και έχουν επιχειρήσει ν απαγκιστρώσουν τους κατοίκους τους από ανθρώπους έξω από τη γειτονιά. Η ταξική φύση του τρόπου αντίληψης του σώματος27, της γλώσσας, των εννοιών, της προσπέλασης στις υγειονομικές υπηρεσίες 0, της νηπιακής θνησιμότητας και της πραγματικής, ιδίως της χρόνιας, νοσηρότητας'2 έχει γερά τεκμηριωθεί- επιπλέον, έχουν αρχίσει να γίνονται κατανοητές η ταξική προέλευση και οι ταξικές προσκαταλήψεις14των γιατρών. Στο μεταξύ, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (Π.Ο.Υ.) καταλήγει σ ένα συμπέρασμα που θα είχε καταθορυβήσει τους περισσότερους ιδρυτές του: σε μία πρόσφατη έκδοσή του, ο Π.Ο.Υ. υποστηρίζει ότι το πιο σημαντικό αυτοτελές βήμα για να εξυψωθεί η εθνική υγεία είναι ν αναλάβουν τη στοιχειώδη περίθαλψη μη επαγγελματίες'-. Οι ίδιοι οι γιατροί αρχίζουν να βλέπουν με δυσπιστία τα όσα κάνουν οι γιατροί. 'Οταν ζητήθηκε από γιατρούς στη Νέα Αγγλία ν αξιολογήσουν τη θεραπεία που είχαν προσφέρει στους ασθενείς τους άλλοι γιατροί, οι περισσότεροι την χαρακτήρισαν μη ικανοποιητική. Ανάλογα με τη μέθοδο αξιολόγησης των ομοίων τους που χρησιμοποιήθηκε, ένα ποσοστό που κυμαινόταν από 1,4% έως 63% έκρινε ότι οι άρρωστοι έλαβαν επαρκή περίθαλψη 7. Οι γιατροί λένε ολοένα πιο συχνά στους αρρώστους τους ότι τους έχει βλάψει μία προγενέστερη φαρμακευτική αγωγή και ότι η θεραπεία στην οποία πρέπει τώρα να υποβληθούν είναι απαραίτητη εξ αιτίας του κακού που τους έκαναν οι προγενέστερες φαρμακευτικές αγωγές, οι οποίες, σε ορισμένες περιπτώσεις, τους δόθηκαν σε μία προσπάθεια να τους σώσουν τη ζωή αλλά, τις περισσότερες φορές, για αδυνάτισμα, ελαφρά υπέρταση, γρίπη, τσίμπημα κουνουπιού ή απλώς για να δοθεί μία αμοιβαίως ικανοποιητική κατάληξη στην επίσκεψη στον γιατρό. Το 1973 ένας ανώτερος αξιωματούχος του υπουργείου Υγείας, Παιδείας και Πρόνοιας των Η.Π.Α. που έβγαινε στη σύνταξη είπε ότι το 80% του συνόλου των δαπανών που διοχετεύτηκαν από την υπηρεσία του δεν έφεραν κανένα αποδεδειγμένο όφελος στην υγεία και ότι πολλά από τα υπόλοιπα χρήματα δαπανήθηκαν για ν αντισταθμίσουν ιατρογενείς βλάβες. Ο διάδοχός του θα πρέπει να πάρει υπ όψη του τα στοιχεία αυτά, αν θέλει να διατηρήσει την εμπιστοσύνη του κόσμου. Οι άρρωστοι αρχίζουν ν ακούν με προσοχή τις επικρίσεις αυτές, και ολοένα περισσότερα κινήματα και οργανώσεις αρχίζουν να ζητούν μεταρρυθμίσεις.

132 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ 131 Οι επιθέσεις τους βασίζονται σε πέντε κυρίως κατηγορίες επικρίσεων και στοχεύουν σε πέντε ειδών μεταρρυθμίσεις: 1) Η παραγωγή θεραπευτικών μέσων και υπηρεσιών έχει καταντήσει αυτοσκοπός. Συνεπώς, οι ενώσεις των καταναλωτών και ο έλεγχος των νοσοκομείων από τους καταναλωτές θα πρέπει να υποχρεώσουν τους γιατρούς να βελτιώσουν την πραμάτεια τους. 2) Η παροχή θεραπευτικών μέσων και η προσπέλαση στις υπηρεσίες βασίζονται στην ανισότητα και την αυθαιρεσία εξαρτώνται είτε από το χρήμα και την κοινωνική θέση του αρρώστου είτε από τις προκαταλήψεις της κοινωνίας και των γιατρών, που ευνοούν λόγου χάρη τον εσπασμό της προσοχής στις καρδιοπάθειες και αρνούνται να προσέξουν όσο πρέπει την κακή διατροφή. Η εθνικοποίηση της υγειονομικής παραγωγής θα όφειλε να θέσει υπό έλεγχο τις κρυφές μεροληπτικές τάσεις των κλινικών γιατρών. 3) Ο τρόπος οργάνωσης της ιατρικής συντεχνίας διαιωνίζει την ανικανότητα και το προνόμιο, ενώ η χορήγηση άδειας ασκήσεως επαγγέλματος από τους ειδικούς ευνοεί τον ολοένα πιο στενό και εξειδικευμένο τρόπο με τον οποίο βλέπουν οι γιατροί την αρρώστια. Ο συνδυασμός της πληρωμής κατά κεφαλήν αρρώστου με τη χορήγηση αδείας από άλλους θεσμούς θα όφειλε να συνδυάσει την άσκηση ελέγχου πάνω στους γιατρούς με το συμφέρον των αρρώστων. 4) Η κυριαρχία που ασκεί ένα συγκεκριμένο είδος ιατρικής στερεί από την κοινωνία τα οφέλη που θα μπορούσε ν αποκομίσει αν άφηνε ν ανταγωνίζονται ελεύθερα οι διάφορες ιατρικές παραδόσεις. Το κοινό θα έπρεπε να υποστηρίξει περισσότερο τα άλφα κύματα, τις ομάδες συνάντησης και τη χειροπρακτική, που θ αντισταθμίζουν και θα συμπληρώνουν το νυστέρι και τα τοξικά φάρμακα. 5) Η σύγχρονη ιατρική εστιάζει την προσοχή της στο άρρωστο ή υγιές άτομο. Από το κάθε δολάριο που δίδεται για την υγεία, μεγαλύτερο μέρος του θα έπρεπε να ξοδεύεται για τη μηχανική των πληθυσμών και του περιβάλλοντος τους. Οι παραπάνω πολιτικές που προτείνονται για να βελτιώσουν την κατάσταση θα μπορούσαν, ώς έναν ορισμένο βαθμό, να μειώσουν το κοινωνικό κόστος της υπεριατρικοποίησης. Αν ενωθούν, οι καταναλωτές έχουν πράγματι τη δύναμη να κάνουν το χρήμα τους να πιάσει πιο πολύ τόπο- οι γραφειοκρατίες του κράτους προνοίας έχουν πράγματι τη δύναμη να μειώσουν το κοινωνικό κόστος της υπεριατρικοποίησης και να μειώσουν τις ανισότητες οι αλλαγές στον τρόπο χορήγησης αδειών και στον τρόπο αμοιβής των γιατρών μπορούν πράγματι να προστατεύσουν τον πληθυσμό όχι μόνον από μη επαγγελματίες τσαρλατάνους, αλλά, σε ορισμένες περιπτώσεις, και από τις καταχρήσεις των επαγγελματιών το χρήμα που θα δοθεί για τον περιορισμό των βιομηχανικών κινδύνων αντί για την παραγωγή ανθρώπινων ανταλλακτικών αγοράζει πράγματι περισσότερη «υγεία» ανά δολάριο. Αλλά όλες αυτές οι πολιτικές, αν δεν συνδυαστούν προσεκτικά με το κατάλληλο υπόβαθρο, θα εμφανίσουν την τάση να περιορίσουν τις εξωτερικότητες που δημιουργεί η ιατρική, με αντίτιμο μία περαιτέρω αύξηση του παράδοξου αντιπροϊόντος της ιατρικής, του

133 132 1ΒΑΝ 1ΛΛ1ΤΣ αρνητικού της αντίκτυπου στην υγεία. Όλες έχουν την τάση να ευνοήσουν την περαιτέρω ιατρικοποίηση. Όλες τοποθετούν με συνέπεια τη βελτίωση των ιατρικών υπηρεσιών πάνω από τους παράγοντες που θα βελτίωναν και θα εξίσωναν τις ευκαιρίες, την ικανότητα και την εμπιστοσύνη των ανθρώπων στη δύναμή τους ν αυτοπεριθάλπονται όλες αρνούνται στον πολίτη την ελευθερία του να ζει και να γιατρεύει, και αντικαθιστούν την περίθαλψη από επαγγελματίες με την υπόσχεση για πιο περίβλεπτους κοινωνικούς τίτλους. Στα πέντε υποκεφάλαια που ακολουθούν θα πραγματευτώ ορισμένα από τα εφικτά αυτά μέτρα για την αντιμετώπιση της κατάστασης και θ αποτιμήσω τη σχετική τους αξία. Προστασία των καταναλωτών από εθισμό Όταν οι άνθρωποι συνειδητοποιούν την εξάρτησή τους από την ιατρική βιομηχανία εμφανίζουν την τάση να μένουν παγιδευμένοι στην πεποίθηση ότι είναι κιόλας γερά πιασμένοι στο αγκίστρι και δεν έχουν ελπίδες να ξεφύγουν. Φοβούνται μία ζωή μες στην αρρώστια χωρίς γιατρό, όπως ακριβώς θα αισθάνονταν ακινητοποιημένοι χωρίς αυτοκίνητα ή λεωφορεία. Όταν φτάσουν στην κατάσταση αυτή, είναι έτοιμοι να οργανωθούν σε ενώσεις προστασίας καταναλωτών και να γυρέψουν παρηγοριά σε πολιτικούς που θα θέσουν υπό έλεγχο τον δεσποτισμό των παραγωγών υγειονομικής περίθαλψης40. Η ανάγκη για τέτοια αυτοπροστασία είναι ολοφάνερη, οι κίνδυνοι που περικλείει η κίνηση αυτή είναι ασαφείς. Η λυπηρή αλήθεια για τους υποστηρικτές της κινητοποίησης των καταναλωτών είναι ότι ο έλεγχος του κόστους και η εξασφάλιση καλής ποιότητας των παρεχομένων υπηρεσιών δεν αποτελούν εγγύηση για το ότι θα εξυπηρετεί την υγεία μία ιατρική που θα βρίσκεται στο ύψος των σημερινών ιατρικών προτύπων. Οι καταναλωτές που συγκροτούν ενώσεις για να υποχρεώσουν την Τζένεραλ Μότορς να κατασκευάσει ένα παραδεκτό αυτοκίνητο έχουν αρχίσει να αισθάνονται ικανοί να κοιτάξουν και πέρα από την κουκούλα του αμαξιού έχουν αποκτήσει κριτήρια που τους επιτρέπουν να λογαριάσουν το κόστος που θα είχε ένα σύστημα εξάτμισης που θα ρυπαίνει λιγότερο το περιβάλλον. Όταν οι ίδιοι άνθρωποι συγκροτούν ενώσεις και ζητούν καλύτερη υγειονομική περίθαλψη, εξακολουθούν λαθεμένα να νομίζουν πως είναι ανίκανοι ν αποφασίσουν τι πρέπει να γίνει με τα έντερα και τους νεφρούς τους συνεπώς, εγκαταλείπονται στα τυφλά στον γιατρό, για να τους κάνει σχεδόν οποιαδήποτε επισκευή. Δεν τους βοηθά καθόλου η σύγκριση των μεθόδων που χρησιμοποιούνται στις διάφορες χώρες. Στη Βρετανία, δίδονται οχταπλάσιες συνταγές για βιταμίνες από ότι στη Σουηδία, στη δε Σουηδία συστήνουν οχταπλάσια την αγωγή με γάμμα γλοβουλίνη από ότι στη Βρετανία. Οι γάλλοι χειρουργοί δεν χορταίνουν να κόβουν. Η μέση διάρκεια παραμονής

134 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ 133 στο νοσοκομείο ποικίλλει από χώρα σε χώρα και εξαρτάται όχι από την πάθηση αλλά από τον γιατρό: για έλκη της πεπτικής οδού, από έξι έως είκοσι έξι μέρες για έμφραγμα του μυοκαρδίου, από δέκα έως τριάντα μέρες. Η μέση διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο είναι στη Γαλλία διπλάσια από ότι στις Η.Π.Α. Στη Γερμανία, γίνονται τριπλάσιες εγχειρίσεις σκωληκοειδίτιδας και διαγνώνονται τριπλάσιοι θάνατοι από σκωληκοειδίτιδα από ότι σ όλες τις άλλες χώρες41. Ο Titmuss42 έχει δείξει συνοπτικά πόσο δύσκολο είναι να υπολογίσουμε το ωφέλιμο κόστος στην ιατρική, ιδίως σε μία εποχή που η ιατρική περίθαλψη χάνει τα συνήθη χαρακτηριστικά του παρελθόντος, τότε που εξαντλούνταν στην προσωπική σχέση του γιατρού με τον άρρωστο. Η ιατρική περίθαλψη είναι σήμερα αβέβαιη και η έκβασή της απρόβλεπτη πολλοί καταναλωτές δεν την θέλουν, δεν ξέρουν ότι την χρειάζονται και δεν μπορούν να λογαριάσουν εκ των προτέρων τι θα τους στοιχίσει. Η πείρα δεν μπορεί να τους βοηθήσει να μάθουν. Οφείλουν να βασιστούν στον προμηθευτή για να τους πει αν τους έχουν εξυπηρετήσει καλά, και δεν μπορούν να επιστρέφουν στον πωλητή την υπηρεσία που τους πρόσφερε, ούτε να την διορθώσουν. Οι ιατρικές υπηρεσίες δεν διαφημίζονται όπως τα άλλα αγαθά, ο δε παραγωγός αποθαρρύνει τη σύγκριση. Απ τη στιγμή που έχει κάνει την αγορά του, ο καταναλωτής δεν μπορεί ν αλλάξει γνώμη στη μέση της θεραπείας. Ο γιατρός-παραγωγός, ορίζοντας τι αποτελεί αρρώστια, έχει την εξουσία να διαλέγει εκείνος τους πελάτες του και να διοχετεύει στην αγορά ορισμένα προϊόντα που, αν χρειαστεί, θα τα επιβάλλει με τη βία στον καταναλωτή η αστυνομία: οι παραγωγοί μπορούν να πουλήσουν μέχρι δια της βίας εγκλεισμό σε άσυλο για τον ανάπηρο και τον διανοητικά καθυστερημένο. Οι ποινικές διώξεις εναντίον γιατρών για κακοπραξία έχουν κάνει τον κοινό άνθρωπο να μη νιώθει τόσο ανίκανος να ελέγξει σε αρκετά σημεία την υγειονομική περίθαλψη41, αλλά αυτό που έχουν κατά βάση κάνει είναι να μεγαλώσουν την αποφασιστικότητα του αρρώστου που επιμένει να του δοθεί η θεραπεία την οποία θεωρούν επαρκή οι ενημερωμένοι γιατροί. Αυτό που περιπλέκει ακόμη περισσότερο τα πράγματα είναι ότι δεν υπάρχει «μέσος» καταναλωτής ιατρικών υπηρεσιών. Κανένας δεν ξέρει πόσο χρήμα θα του πάρει ή πόσο πόνο θα του δώσει η υγειονομική περίθαλψη που θα του παρασχεθεί. Επιπλέον, κανείς δεν ξέρει αν αυτό που θα κάνει περισσότερο καλό στην υγεία του θα του το δώσει ο γιατρός, ο ταξιδιωτικός πράκτορας ή η άρνησή του να δουλεύει νυχτερινή βάρδια. Η οικογένεια που αντί να αγοράσει αυτοκίνητο προτιμά να μετακομίσει σ ένα διαμέρισμα στο Μανχάταν, στο κέντρο της πόλης, μπορεί να προβλέψει πώς θα επηρεάσει τον διαθέσιμο χρόνο της το να προτιμήσει να πληρώνει υψηλό νοίκι αντί για βενζίνη αλλά ο άνθρωπος που όταν του διέγνωσαν καρκίνο διαλέγει την εγχείριση από μία οργιώδη κραιπάλη στις Μπαχάμες, δεν ξέρει τι αντίκτυπο θα έχει η επιλογή του στον

135 134 ΙΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ χρόνο χάριτος που του απομένει. Η οικονομία της υγειονομικής περίθαλψης είναι ένας αλλόκοτος κλάδος της επιστήμης, που θυμίζει κάπως τη θεολογία της άφεσης των αμαρτιών που άκμαζε πριν τον Λούθηρο. Μπορείς πράγματι να μετρήσεις πόσα μαζεύουν οι μοναχοί, μπορείς να δεις τι εκκλησίες χτίζουν, αλλά μόνο να εικάσεις μπορείς πώς επηρεάζει την ψυχή μετά τον θάνατο και μετά την άφεση των αμαρτιών η διαδρομή πέρα από το Καθαρτήριο. Τα μοντέλα που σχεδιάστηκαν για να ερμηνεύσουν την προθυμία των φορολογουμένων να πληρώνουν τους ολοένα υψηλότερους ιατρικούς λογαριασμούς αποτελούν μία παρόμοια σχολαστική εικοτολογία που σχετίζεται με τη Νέα Εκκλησία, την ιατρική, η οποία επεκτείνεται σ ολόκληρο τον κόσμο. Ας δώσω ένα παράδειγμα: μπορείτε να δείτε την υγεία ως διαρκές κεφαλαιουχικό απόθεμα που χρησιμοποιήθηκε για την παραγωγή ενός προϊόντος το οποίο ονομάζεται «υγιεινός χρόνος»". Τα άτομα κληρονομούν ένα αρχικό απόθεμα που μπορεί ν αυξηθεί με περαιτέρω κεφαλαιοποίηση υγείας, η οποία προέρχεται από την ιατρική περίθαλψη ή από την καλή διατροφή και στέγαση. Ο «υγιεινός χρόνος» είναι αγαθό που έχει μεγάλη ζήτηση για δύο λόγους. Ως καταναλωτικό αγαθό, εισέρχεται άμεσα στη χρησιμότητα του ατόμου- οι άνθρωποι προτιμούν συνήθως να είναι υγιείς παρά άρρωστοι. Μπαίνει επίσης στην αγορά ως εμπόρευμα-επένδυση. Σ αυτό του τον ρόλο, ο «υγιεινός χρόνος» καθορίζει πόσο χρόνο μπορεί ν αφιερώνει ένα άτομο στη δουλειά και στο παιχνίδι, στον βιοπορισμό και στη διασκέδαση. Συνεπώς, μπορούμε να δούμε τον «υγιεινό χρόνο» του ατόμου ως αποφασιστικής σημασίας δείκτη της αξίας που έχει το άτομο ως παραγωγός για την κοινότητα45. Οι πολιτικές θέσεις και οι θεωρίες για την αξία τής παραγωγής «υγείας» σε δολάρια χωρίζουν τους υποστηρικτές των ακαδημαϊκών μερίδων που διαφωνούν σε ελάχιστα σημεία, όπως περίπου ο ρεαλισμός και ο νομιναλισμός χώριζαν τους μεσαιωνικούς θεολόγους". Αλλά στο σημείο που ενδιαφέρει τον καταναλωτή λένε απλώς, κάπως πιο μπερδεμένα, κάτι που ξέρει ο κάθε μεξικανός οικοδόμος: μόνο τις μέρες που είναι αρκετά υγιής για να δουλέψει μπορεί να πάει φασόλια στα παιδιά του και να πιεί και μια τεκίλα με τους φίλους του47. Ο οικονομολόγος της ιατρικής πιστεύει ότι μία ουσιώδης τεχνική προϋπόθεση για το έργο του είναι η σχέση αιτίου και αιτιατού ανάμεσα στα χρήματα που δίδονται στους γιατρούς και στην υγεία κάτι που θα μπορούσαμε να το ονομάσουμε και εκσυγχρονισμένη δεισιδαιμονία4*. Έχουν χρησιμοποιηθεί διάφορα συστήματα για να δικαιολογήσουν την οικονομική αξία των ιδιαίτερων δραστηριοτήτων των γιατρών. Οι σοσιαλιστικές χώρες χρηματοδοτούν την περίθαλψη στο σύνολό της και αφήνουν το ιατρικό επάγγελμα να ορίσει τι είναι απαραίτητο, πώς πρέπει να γίνει, ποιος ενδέχεται να το κάνει, τι θα κοστίσει και σε ποιον θα δοθεί. Πιο ξεδιάντροπα από όσο οπουδήποτε αλλού, διάφοροι υπολογισμοί τού τύπου τι δίνουμε/ τι παίρνουμε σε ανθρώπινο κεφάλαιο φαίνεται να καθορίζουν τις κατανομές

136 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ 135 δαπανών στην Ε.Σ.Σ.Δ.49 Τα περισσότερα κράτη προνοίας παρεμβαίνουν με νόμους και κίνητρα στην οργάνωση των αγορών υγειονομικής περίθαλψης στις χώρες τους, αν και μόνον οι Η.Π.Α. έχουν ξεκινήσει ένα εθνικό νομοθετικό πρόγραμμα σύμφωνα με το οποίο επιτροπές των παραγωγών καθορίζουν ποια προϊόντα που προσφέρονται στην «ελεύθερη αγορά» θα εγκριθούν από το κράτος ως «καλή περίθαλψη». Στα τέλη του 1973, ο πρόεδρος Νίξον υπέγραψε τον Νόμο που καθιέρωνε υποχρεωτικούς ελέγχους κόστους και ποιότητας (από Πρότυπους Επαγγελματικούς Εποπτικούς Οργανισμούς) της Ιατρικής Βοήθειας και της Ιατρικής Περίθαλψης, δηλαδή του χρηματοδοτούμενου από τη φορολογία τομέα της βιομηχανικής υγειονομικής περίθαλψης, που από το 1970 το μέγεθος του υπολειπόταν μόνον από το στρατιωτικόβιομηχανικό σύμπλεγμα. Αυστηρές οικονομικές κυρώσεις απειλούν τους γιατρούς που αρνούνται να θέσουν τους φακέλους τους στη διάθεση των κυβερνητικών επιθεωρητών που κάνουν έλεγχο για να διαπιστώσουν αν έγινε υπερχρησιμοποίηση νοσοκομείων, αν υπήρξε απάτη ή αν παρασχέθηκε πλημμελής αγωγή. Ο Νόμος απαιτεί να χαράξει το ιατρικό επάγγελμα κατευθυντήριες γραμμές για τη διάγνωση και τη θεραπεία, όσον αφορά έναν μακροσκελή κατάλογο κακώσεων, ασθενειών και υγειονομικών όρων αναγγέλλει, έτσι, το πιο δαπανηρό πρόγραμμα σ' ολόκληρο τον κόσμο για την ιατρικοποίηση της παρεχομένης ιατρικής περίθαλψης, με προστασία των καταναλωτών που έχει θεσπιστεί δια νόμου50. Ο νέος Νόμος κατοχυρώνει το πρότυπο που ορίζει για το εμπόρευμα η βιομηχανία. Δεν αναρωτιέται αν το προϊόν αυτό επηρεάζει θετικά ή αρνητικά την υγεία του λαού. Οι απόπειρες, που έχουν γίνει για να ασκηθεί ορθολογικός πολιτικός έλεγχος στην παραγωγή ιατρικής περίθαλψης, έχουν όλες ανεξαιρέτως αποτύχει. Ο λόγος είναι η (ρύση τού προϊόντος που ονομάζεται σήμερα «ιατρική», ένα πακέτο που περιλαμβάνει χημικά σκευάσματα, μηχανήματα, κτήρια και ειδικούς και παραδίδεται στον πελάτη. Αυτός που καθορίζει το μέγεθος του πακέτου είναι ο αποστολέας και όχι ο πελάτης, ούτε ο πολιτικός ηγέτης. Ο άρρωστος περιστέλλεται σε αντικείμενο: είναι ένα κορμί που το επιδιορθώνουν δεν είναι πια ένα υποκείμενο που κάποιος το βοηθά να γιατρευτεί. Και αν ακόμη του επιτραπεί να συμμετέχει στη διαδικασία της επιδιόρθωσης, ενεργεί ως το πιο παρακατιανό τσιράκι σε μία ολόκληρη ιεραρχία μαστόρων51. Συχνά δεν τον τον εμπιστεύονται ούτε ένα χάπι να πάρει χωρίς την επίβλεψη νοσοκόμας. Το επιχείρημα ότι μία (επανορθωτική ή προληπτική) θεσμική υγειονομική περίθαλψη σταματά έπειτα από ένα ορισμένο σημείο να δίνει «οφέλη» σε υγεία, μπορεί να χρησιμοποιηθεί άστοχα για να μετατρέψει τους πελάτες που έχουν πιαστεί στο αγκίστρι του γιατρού σε πελάτες μίας άλλης υπηρεσίας: του νοσηλευτηρίου, του κοινωνικού λειτουργού, του σύμβουλου επαγγελματικού προσανατολισμού, του σχολείου52. Αυτό που ξεκίνησε σαν άμυνα των

137 136 1ΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ καταναλωτών απέναντι στις ανεπαρκείς ιατρικές υπηρεσίες, θα δώσει στο ιατρικό επάγγελμα, πρώτα πρώτα, τη σιγουριά ότι εξακολουθεί να υπάρχει ζήτηση γι αυτό και, στη συνέχεια, την εξουσία να εκχωρεί ορισμένες από τις υπηρεσίες αυτές σε άλλους βιομηχανικούς κλάδους: παραγωγούς τροφίμων, ορθοπεδικών στρωμάτων, διακοπών ή εκπαίδευσης. Έτσι, η προστασία των καταναλωτών μετατρέπεται γοργά σε μία σταυροφορία που επιδιώκει να μετατρέψει πάση θυσία τους ανεξάρτητους ανθρώπους σε πελάτες. Αν δεν κατορθώσει ν απαλλάξει τον πελάτη από την έντονη παρόρμησή του να ζητά και να παίρνει περισσότερες υπηρεσίες, η προστασία των καταναλωτών απλώς θα ενισχύσει τη συμπαιγνία δότη και λήπτη, θα παίξει μόνο προσωρινό ρόλο και θ απστελέσει έναν τακτικό ελιγμό σε οποιοδήπστε πολιτικό κίνημα στοχεύει να επιβάλλει περιορισμούς στην ιατρική για το καλό της υγείας. Τα κινήματα προστασίας των καταναλωτών μπορούν να μεταγράψουν στη γλώσσα της πολιτικής τις πληροφορίες για την αναποτελεσματικότητα της ιατρικής που είναι τώρα θαμμένες στα ιατρικά περιοδικά αλλά θα συνεισφέρουν ουσιαστικά στη βελτίωση της υγείας μόνον αν αναπτυχθούν και γίνουν ενώσεις που θα υπεραμύνονται των δικαιωμάτων του πολίτη, μόνον αν προχωρήσουν πέρα από τον έλεγχο των τιμών και της ποιότητας, και υπεραμυνθούν της ακηδεμόνευτης ελευθερίας του ανθρώπου να παίρνει ένα αγαθό ή να μην το παίρνει. Η κάθε λογής εξάρτηση δεν αργεί να μετατραπεί σε εμπόδιο στην αυτόνομη αμοιβαία περίθαλψη, στην αυτόνομη αντιμετώπιση των δυσκολιών, στην αυτόνομη προσαρμογή και στην αυτόνομη γιατρειά, και, το χειρότερο, σε μέσον που εμποδίζει τους ανθρώπους ν αλλάξουν τις νοσηρές συνθήκες στη δουλειά και στο σπίτι τους. Ο έλεγχος πάνω στον παραγωγικό τομέα του ιατρικού συμπλέγματος μπορεί να φέρει πράγματι καλύτερη υγεία, μόνον αν οδηγήσει τουλάχιστον σε μία αξιόλογη περικοπή της συνολικής παραγωγής και όχι απλώς σε τεχνικές βελτιώσεις της προσφερόμενης πραμάτειας. Ισότητα στην προσπέλαση σε ζημίες Το πιο κοινό και φανερό ζήτημα που σχετίζεται με την υγεία βασίζεται στη μομφή ότι δεν υπάρχει ισότητα προσπέλασης στην ιατρική περίθαλψη ότι έτσι όπως έχουν τώρα τα πράγματα, ευνοείται ο πλούσιος σε βάρος του φτωχού51και ο ισχυρός σε βάρος του αδυνάτου. Ενώ οι ιατρικές υπηρεσίες που παρέχονται στα μέλη των τεχνικών ελίτ είναι ουσιαστικά οι ίδιες σ όλες τις χώρες, από τη Σουηδία λόγου χάρη και την Τσεχοσλοβακία έως την Ινδονησία και τη Σενεγάλη, η αξία των υπηρεσιών που παρέχονται στον μέσο πολίτη των διάφορων χωρών διαφέρει κατά παράγοντες που ξεπερνούν την αναλογία ένα προς χίλια54. Σε πολλές φτωχές χώρες έχει κοινωνικά προκαθοριστεί να παίρνουν οι λίγοι πολύ περισσότερα από τους πολλούς, όχι τόσο γιατί είναι πλούσιοι, όσο γιατί είναι γόνοι στρατιωτικών ή γραφειοκρατών, ή

138 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ 137 γιατί ζουν κοντά σ ένα μεγάλο νοσοκομείο. Στις πλούσιες χώρες, οι διάφορες μειονότητες βρίσκονται σε υποδεέστερη θέση όχι γιατί, με όρους χρήματος κατά κεφαλήν, παίρνουν κατ ανάγκην λιγότερα από το μερίδιό τους55, αλλά γιατί παίρνουν ουσιαστικά λιγότερα από όσα τους έμαθαν να χρειάζονται. Έ νας κάτοικος παράγκας δεν μπορεί να φτάσει στον γιατρό όταν τον έχει ανάγκη και, ακόμη χειρότερα, αν έχει γέροντες φτωχούς και κλεισμένους στο «σπίτι» του, δεν μπορεί να τους αφήσει να φύγουν μακριά του. Γι αυτούς και για παραπλήσιους λόγους, τα πολιτικά κόμματα μετατρέπουν την επιθυμία των ανθρώπων να είναι υγιείς σε απαιτήσεις για ισότιμη προσπέλαση στις ιατρικές υπηρεσίες56. Δεν αμφισβητούν συνήθως τα αγαθά που παράγει το ιατρικό σύστημα, αλλά επιμένουν ότι οι εκλογείς τους δικαιούνται όλα όσα παράγονται για τους προνομιούχους57. Στις φτωχές χώρες, οι πολλοί φτωχοί έχουν σαφώς μικρότερη δυνατότητα από τους πλούσιους να λάβουν ιατρικές υπηρεσίες5*: οι υπηρεσίες που είναι διαθέσιμες για τους λίγους καταβροχθίζουν το μεγαλύτερο κομμάτι του προϋπολογισμού για την υγεία και δεν αφήνουν για τους πολλούς σχεδόν κανενός είδους ιατρικές υπηρεσίες. Σε ολόκληρη τη Λατινική Αμερική, με εξαίρεση την Κούβα, μόνον ένα παιδί στα σαράντα από το φτωχότερο ένα πέμπτο του πληθυσμού πηγαίνει στο σχολείο για τα υποχρεωτικά πέντε χρόνια εκπαίδευσης5'' ένα παραπλήσιο ποσοστό των φτωχών μπορεί να περιμένει να νοσηλευθεί σε νοσοκομείο, αν τυχόν αρρωστήσει σοβαρά. Στη Βενεζουέλα, μια μέρα στο νοσοκομείο κοστίζει το δεκαπλάσιο από το μέσο μεροκάματο στη Βολιβία, γύρω στο τεσσαρακονταπλάσιο από το μέσο μεροκάματο60. Σ όλες τις χώρες της Λατινικής Αμερικής, οι πλούσιοι αποτελούν το 3% του πληθυσμού είναι απόφοιτοι κολεγίων, εργατοπατέρες, κομματάρχες και μέλη των μεγάλων τζακιών, που έχουν προσπέλαση σε υπηρεσίες είτε εξ αιτίας των χρημάτων τους είτε εξ αιτίας των γνωριμιών τους. Σ αυτούς τους λίγους παρέχεται δαπανηρή θεραπεία, συχνά από γιατρούς της επιλογής τους. Οι περισσότεροι γιατροί, που προέρχονται από την ίδια κοινωνική τάξη με τους αρρώστους τους, εκπαιδεύτηκαν με κρατική υποτροφία σύμφωνα με τα διεθνή πρότυπα61. Ανεξάρτητα από την ανισότητα στην προσπέλαση στη νοσοκομειακή περίθαλψη, οι ιατρικές υπηρεσίες που είναι διαθέσιμες δεν σχετίζονται κατ ανάγκην με το προσωπικό εισόδημα. Στο Μεξικό, γύρω στο 3% του πληθυσμού έχει προσπέλαση στο Κρατικό Ίδρυμα Ασφάλισης και Κοινωνικών Υπηρεσιών των Δημοσίων Υπαλλήλων (I.S.S.S.T.E.), στο ιδιαίτερο αυτό τμήμα του συστήματος κοινωνικής ασφάλισης που εξακολουθεί να κατέχει ένα ρεκόρ, γιατί συνδυάζει περίθαλψη με προσωπική φροντίδα από νοσοκόμες με την πιο προχωρημένη τεχνολογία. Η τυχερή αυτή ομάδα του πληθυσμού αποτελείται από τους δημόσιους υπαλλήλους που πράγματι περιθάλπονται σε συνθήκες ισότητας, είτε υπουργοί είναι είτε κλητήρες τα μέλη αυτής

139 138 ΙΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ της ομάδας μπορούν να υπολογίζουν ότι θα λάβουν περίθαλψη υψηλής ποιότητας, γιατί αποτελούν μέρος ενός προτύπου που προορίζεται για επίδειξη. Συνεπώς, οι εφημερίδες πληροφορούν τον δάσκαλο ενός ξεχασμένου χωριού ότι η μεξικάνικη χειρουργική είναι του ίδιου επιπέδου με του Σικάγου και ότι οι χειρουργοί που τον εγχειρίζουν είναι ισάξιοι με τους συναδέλφους τους του Χιούστον. Όταν νοσηλεύονται στο νοσοκομείο, οι ανώτατοι αξιωματσύχοι ενδέχεται να ενοχληθούν γιατί για πρώτη φορά στη ζωή τους θα χρειαστεί να μοιραστούν το ίδιο δωμάτιο μ έναν εργάτη, αλλά θα νιώσσυν και περήφανοι για το υψηλό επίπεδο σοσιαλιστικής συνείδησης του έθνους τους, που προσφέρει τα ίδια στον ηγέτη και τον παρακατιανό. Οι άρρωστοι και των δύο ομάδων τείνουν να παραβλέπουν το γεγονός πως είναι εξ ίσου προνομιούχοι εκμεταλλευτές. Η παροχή, σ αυτό το 3%, κρεβατιών, τεχνολογικού εξοπλισμού, διοικητικής μέριμνας και τεχνικής περίθαλψης απαιτεί το ένα τρίτο του εθνικού προϋπολογισμού για τη δημόσια υγειονομική περίθαλψη. Για να έχεις την οικονομική δυνατότητα να δώσεις στους φτωχούς ιατρική ίδιας ποιότητας με την παραπάνω στις φτωχές χώρες, θα πρέπει να σταματήσεις, κατά το μεγαλύτερο μέρος τους, τη σημερινή εκπαίδευση και τις σημερινές δραστηριότητες των υγειονομικών επαγγελμάτων. Ωστόσο, η παροχή βασικών υγειονομικών υπηρεσιών σ ολόκληρο τον πληθυσμό είναι αρκετά φτηνή μπορεί να την αγοράσει ο καθένας, φτάνει να μην πάρει κανένας τίποτα περισσότερο, ανεξάρτητα από τους κοινωνικούς, ιατρικούς ή προσωπικούς λόγους που ενδέχεται να προβάλει για να του παρασχεθεί ιδιαίτερη θεραπεία. Αν οι φτωχές χώρες έδιναν την προτεραιότητα στην ισότητα και περιόριζαν τις υπηρεσίες στα βασικά τής αποτελεσματικής ιατρικής, ολόκληροι πληθυσμοί θα ενθαρρύνονταν να πάρουν μέρος στην αποϊατρικοποίηση της σύγχρονης υγειονομικής περίθαλψης θ ανέπτυσσαν τις ικανότητές τους ν αυτοπεριθάλπονται και έτσι θα προστάτευαν τις χώρες τους από την κοινωνική ιατρογενή αρρώστια. Στις πλούσιες χώρες, η οικονομία της υγειονομικής περίθαλψης είναι κάπως διαφορετική62. Σε πρώτη ματιά, (ραίνεται πως η μέριμνα για τους φτωχούς απαιτεί ν αυξηθεί ακόμη περισσότερο ο προϋπολογισμός για την υγεία6'. Κι όμως, όσο περισσότεροι άνθρωποι φτάνουν να εξαρτώνται από την περίθαλψη την οποία παρέχουν υπηρεσίες και θεσμοί, τόσο πιο δύσκολο είναι να ταυτίσουμε τη δικαιοσύνη με την ισότητα στην προσπέλαση και στα οφέλη64. Μήπως πραγματώνεται η δικαιοσύνη, όταν διατίθενται εξ ίσου πολλά δολάρια για την εκπαίδευση των πλούσιων και των φτωχών; Ή μήπως θα πρέπει να πάρει ο φτωχός την ίδια «εκπαίδευση», αν και θα πρέπει να δαπανηθούν γι αυτόν περισσότερα χρήματα αν θέλουμε να πετύχουμε το ίδιο αποτέλεσμα; Ή μήπως θα πρέπει το εκπαιδευτικό σύστημα, για να είναι δίκαιο, να κατοχυρώσει ότι ο φτωχός δεν θα ταπεινώνεται και δεν θα πληγώνεται περισσότερο από τον πλούσιο με τον οποίο ανταγωνίζεται στην ακαδημαϊκή κλίμακα; Ή μήπως ισοτιμία στη δυνατότητα για μάθηση υπάρχει

140 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ 139 μόνον όταν όλοι οι πολίτες μοιράζονται το ίδιο μορφωτικό περιβάλλον; Αυτή η μάχη της ισοτιμίας εναντίον της ισότητας σχετικά με την προσπέλαση στη θεσμική περίθαλψη που ήδη διεξάγεται στην εκπαίδευση, αρχίζει τώρα να διαφαίνεται και στον χώρο της ιατρικής65. Αλλά σε αντίθεση προς την εκπαίδευση, το ζήτημα της υγείας μπορεί εύκολα να επιλυθεί με βάση τα υπάρχοντα στοιχεία. Η κατά κεφαλήν δαπάνη για υγειονομική περίθαλψη ακόμη και για το πιο φτωχό τμήμα του πληθυσμού των Η.Π.Α. δείχνει ότι έχουμε προ πολλού ξεπεράσει τη στάθμη πάνω από την οποία η περίθαλψη αυτή μετατρέπεται σε ιατρογόνο. Στις πλούσιες χώρες, ο συνολικός προϋπολογισμός των υπηρεσιών που παρέχονται στους φτωχούς, αν χρησιμοποιηθεί για να ενισχύσει την αυτοπερίθαλψη, είναι κάτι παραπάνω από επαρκής. Η προσπέλαση σε περισσότερες υγειονομικές υπηρεσίες, και αν ακόμη περιοριστεί σ εκείνους που σήμερα παίρνουν λιγότερα, απλώς θα εξισώσει την παροχή επαγγελματικών ψευδαισθήσεων και ζημιών. Η υγεία έχει δύο όψεις: ελευθερία και δικαιώματα. Προπάντων, η υγεία ορίζει την έκταση της αυτονομίας μέσα στην οποία ένας άνθρωπος ασκεί έλεγχο πάνω στις βιολογικές του καταστάσεις και πάνω στις συνθήκες του άμεσου περιβάλλοντος του. Με την έννοια αυτή, η υγεία ταυτίζεται με τον βαθμό της ελευθερίας που βιώνουμε. Κατά πρώτο λόγο, ο νόμος θα όφειλε να κατοχυρώνει τη δίκαιη κατανομή της υγείας ως ελευθερίας αυτή, με τη σειρά της, εξαρτάται από συνθήκες του περιβάλλοντος, που μόνον οργανωμένες πολιτικές προσπάθειες μπορούν να διαμορφώσουν. Πέρα από ένα ορισμένο επίπεδο έντασης, η υγειονομική περίθαλψη, όσο δίκαια και αν διανέμεται, θα ισοπεδώσει την υγεία ως ελευθερία. Με τη θεμελιώδη αυτή έννοια, η υγειονομική περίθαλψη είναι ζήτημα ελευθερίας που έχει κατανεμηθεί σωστά. Στην έννοια αυτή, ενυπάρχει μία θέση για την ελευθερία μας να κάνουμε ορισμένα πράγματα, που την θέλουμε οπωσδήποτε και δεν θέλουμε να μας την απαλλοτριώσει κανείς: στο σημείο αυτό θα πρέπει να κάνουμε τη διάκριση της ελευθερίας του πολίτη από τα δικαιώματά του. Η ελευθερία να ενεργούμε χωρίς να μας περιορίζει η κυβερνητική εξουσία είναι κάτι πολύ ευρύτερο από τα δικαιώματα του πολίτη που ενδέχεται να θεσπίσει το κράτος για να εξασφαλίσει στον λαό ίσες δυνατότητες ν αποκτά ορισμένα αγαθά ή υπηρεσίες. Κανονικά, οι πολιτικές μου ελευθερίες δεν υποχρεώνουν τους άλλους να εκπληρώνουν τις επιθυμίες μου ένας άνθρωπος ενδέχεται να εκφράσει τις απόψεις του ελεύθερα όσον αφορά την κυβέρνηση, αλλά αυτό δεν συνεπάγεται για καμία εφημερίδα την υποχρέωση να τυπώσει τις απόψεις αυτές. Έ νας άνθρωπος ενδέχεται να έχει ανάγκη να πίνει κρασί στη θρησκεία του, αλλά κανένα τζαμί δεν οφείλει να τον καλοδεχθεί για ν ασκήσει εκεί τα θρησκευτικά του καθήκοντα. Συγχρόνως, το κράτος ως εγγυητής ελευθεριών μπορεί να θεσπίσει νόμους που προστατεύουν τα ίσα δικαιώματα χωρίς τα οποία τα μέλη του δεν θ απολάμβαναν τις ελευθερίες τους. Τέτοια δικαιώ

141 140 ΙΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ ματα δίνουν νόημα στην ισότητα, ενώ οι πολιτικές ελευθερίες δίνουν μορφή στην ελευθερία εν γένει. Ένας σίγουρος τρόπος για να χάσουμε την ελευθερία να μιλούμε, να μαθαίνουμε ή να γιατρευόμαστε είναι να τις οριοθετήσουμε όλες και να μετατρέψουμε τα δικαιώματα του πολίτη σε υποχρεώσεις του. Οι ελευθερίες του αυτοδίδακτου θα περισταλούν οπωσδήποτε σε μία υπερεκπαιδευμένη κοινωνία, όπως ακριβώς η ελευθερία στην υγειονομική περίθαλψη μπορεί να ισοπεδωθεί από την υπεριατρικοποίηση. Κάθε τομέας της οικονομίας μπορεί να επεκταθεί έτσι ώστε να εξαλειφθούν οι ελευθερίες, προς όφελος πιο δαπανηρών επιπέδων ισότητας. Εδώ πραγματευόμαστε κινήματα που προσπαθούν να θεραπεύσουν τα αποτελέσματα της κοινωνικά ιατρογόνου ιατρικής, ασκώντας πολιτικό και νομοθετικό έλεγχο στη διαχείριση, την παροχή και την οργάνωση των ιατρικών δραστηριοτήτων. Αλλά στον βαθμό που η ιατρική είναι μία δημόσια υπηρεσία κοινωνικής ωφέλειας, καμία μεταρρύθμιση δεν μπορεί να τελεσφορήσει, εκτός αν δώσει προτεραιότητα σε δύο σύνολα περιορισμών. Το πρώτο, σχετίζεται με τον όγκο της θεσμικής θεραπείας που μπορεί ν αξιώσει το κάθε άτομο: κανένας δεν θα πρέπει να λαμβάνει υπηρεσίες τόσο πολλές ώστε η δική του θεραπεία να στερεί από άλλους τη δυνατότητα να λάβουν σημαντικά λιγότερο δαπανηρή κατά κεφαλήν περίθαλψη, αν, κατά την κρίση τους (και όχι κατά τη γνώμη ενός ειδικού), ζητούν κι εκείνοι επιτακτικά το ίδιο ποσό δημόσιου χρήματος. Αντιστρόφως, καμία παροχή υπηρεσιών δεν θα πρέπει να επιβάλλεται με τη βία σ έναν άνθρωπο παρά τη θέλησή του: κανένας δεν θα συλλαμβάνεται χωρίς τη συγκατάθεσή του, δεν θα φυλακίζεται, δεν θα κλείνεται σε νοσοκομείο, δεν θα υφίσταται θεραπεία ή οποιαδήποτε άλλη παρενόχληση, στο όνομα της υγείας. Το δεύτερο σύνολο περιορισμών έχει να κάνει με το ιατρικό εγχείρημα στο σύνολό του. Εδώ, η ιδέα της υγείας ως ελευθερίας οφείλει να περιορίσει το συνολικό προϊόν των υγειονομικών υπηρεσιών μέσα σε πλαίσιο υποϊατρογόνο, που μεγιστοποιεί τη συνεργία των αυτόνομων και των ετερόνομων τρόπων παραγωγής υγείας. Στις δημοκρατικές κοινωνίες, τέτοιοι περιορισμοί είναι πιθανότατα ακατόρθωτοι χωρίς εγγυήσεις δικαιοσύνης, χωρίς ισότητα στην προσπέλαση. Με την έννοια αυτή, η πολιτική της ισοτιμίας είναι πιθανότατα ουσιαστικό στοιχείο σ ένα αποτελεσματικό πρόγραμμα για την υγεία. Αντιστρόφως, αν η έγνοια για την ισοτιμία δεν συνδέεται με περικοπές στη συνολική παραγωγή και αν δεν χρησιμοποιείται ως δύναμη αντισταθμιστική προς την επέκταση της θεσμικής ιατρικής περίθαλψης, θα είναι άκαρπη. Δημόσιοι έλεγχοι στην επαγγελματική Μαφία Μία τρίτη κατηγορία πολιτικών μέτρων που επιδιώκουν να θεραπεύσουν την ανθυγιεινή ιατρική εστιάζεται κατ ευθείαν στο πώς κάνουν τη δουλειά

142 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ 141 τους οι γιατροί. Όπως η συνηγορία των ενώσεων καταναλωτών και η νομοθετική ρύθμιση της προσπέλασης, έτσι και αυτή η απόπειρα να ελέγξουν οι κοινοί άνθρωποι την ιατρική οργάνωση επηρεάζει αναπόφευκτα αρνητικά την υγεία, όταν μετατρέπεται από ad hoc [εκ των πραγμάτων] τακτική σε γενική στρατηγική. Τεσσεράμιση εκατομμύρια άνδρες και γυναίκες σε διακοσίων ειδών απασχολήσεις εργάζονται στην παραγωγή και την παροχή εγκεκριμένων υγειονομικών υπηρεσιών στις Η.Π.Α. (Μόνο το 8% αυτών είναι γιατροί, που το καθαρό τους εισόδημα, αν αφαιρέσουμε τα ενοίκια, τις αμοιβές προσωπικού και τις προμήθειες, αντιπροσωπεύει το 15% των συνολικών δαπανών για την υγεία και το μέσο εισόδημά τους ανερχόταν το 1973 σε δολάρια67.) Στον αριθμό αυτό δεν περιλαμβάνονται χειροπρακτικοί, εμπειρικοί που θεραπεύουν εξαρθρώσεις ή κατάγματα και άλλοι που ενδέχεται να έχουν ειδικές πανεπιστημιακές γνώσεις και ν απαιτείται άδεια για ν ασκήσουν επάγγελμα, αλλά που, σε αντίθεση προς τους φαρμακοποιούς, τους οπτομέτρες, τους τεχνικούς εργαστηρίων και άλλους παρόμοιους υποταχτικούς των γιατρών, δεν παρέχουν υγειονομική περίθαλψη του ίδιου κύρους68. Ακόμη πιο μακριά από το κατεστημένο βρίσκονται χιλιάδες πάροχοι μη συμβατικής υγειονομικής περίθαλψης, από βοτανολόγους που δουλεύουν με το ταχυδρομείο και μασέρ, μέχρι δασκάλους γιόγκα- φυσικά, όλοι αυτοί δεν περιλαμβάνονται στις στατιστικές6''. Από τους πολλούς που διατείνονται πως έχουν συγκεκριμένες αρμοδιότητες και που είναι λίγο-πολύ ενταγμένοι στο επίσημο κατεστημένο, περίπου τριάντα κατηγορίες παίρνουν στις Η.Π.Α. άδεια ασκήσεως επαγγέλματος70. Σε καμία πολιτεία των Η.Π.Α. δεν απαιτείται άδεια για λιγότερες από δεκατέσσερις ειδικότητες γιατρών71. Οι άδειες αυτές χορηγούνται, αφού πρώτα οι ενδιαφερόμενοι παρακολουθήσουν εγκεκριμένους, ολοκληρωμένους κύκλους μαθημάτων και, μερικές φορές, αφού «περάσουν» εξετάσεις- σε σπάνιες περιπτώσεις, προϋπόθεση για ν ασκήσει κάποιος ανεξάρτητη ιατρική είναι και η επάρκεια γνώσεων ή η πείρα72. Η επαρκής ή επιτυχής εξάσκηση της ιατρικής δεν είναι πουθενά όρος για να συνεχίσει κάποιος ν ασκεί το ιατρικό επάγγελμα. Η ανανέωση εγγραφής στα μητρώα γίνεται αυτόματα, συνήθως πληρώνοντας μία συνδρομή- μόνο δεκαπέντε από τις πενήντα πολιτείες επιτρέπουν ν αρθεί η άδεια ενός γιατρού λόγω ανικανότητας75. Ενώ πολλές αιτήσεις για αναγνώριση ειδικότητας πάνε κι έρχονται στις παρυφές, οι ειδικότητες τις οποίες αναγνωρίζει ο Αμερικανικός Ιατρικός Σύλλογος αυξάνονται σταθερά και έχουν διπλασιαστεί την περασμένη δεκαπενταετίαοι μισοί γιατροί που ασκούν επάγγελμα στις Η.Π.Α. είναι ειδικοί μίας από τις εξήντα αναγνωρισμένες κατηγορίες και το ποσοστό αναμένεται ν αυξηθεί στο 55% πριν το 19807J. Μέσα στον κάθε κλάδο απ αυτούς έχει αναπτυχθεί ένα φέουδο με ειδικευμένες νοσοκόμες, τεχνικούς, περιοδικά, συνέδρια και

143 142 ΙΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ μερικές φορές οργανωμένες ομάδες αρρώστων που πιέζουν να δοθεί στον κλάδο τους περισσότερο δημόσιο χρήμα75. Το κόστος συντονισμού της θεραπείας του ίδιου αρρώστου από πολλούς ειδικούς αυξάνει εκθετικά με κάθε ειδικότητα που προστίθεται το ίδιο και ο κίνδυνος λάθους και η πιθανότητα βλάβης, που οφείλονται στα απρόβλεπτα αποτελέσματα του συνδυασμού διάφορων θεραπειών. Καθώς ο αριθμός των σχέσεων αρρώστου με θεραπευτή αυξάνει ταχύτερα από τον συνολικό πληθυσμό, τα επαγγέλματα που ασχολούνται με την ιατρική πληροφόρηση, την ασφάλιση και την άμυνα των αρρώστων πολλαπλασιάζονται ανεξέλεγκτα. Φυσικά, άρχοντες στα φέουδα αυτά είναι οι γιατροί, που καθορίζουν κιόλας τι ακριβώς θα κάνουν όσοι ασκούν τα παραπάνω ψευτοεπαγγέλματα. Ωστόσο, καθώς τους αναγνωρίζεται μία κάποια αυτονομία, πολλές εξειδικευμένες ομάδες ακολούθων, λακέδων, κλητήρων και συνοδών των γιατρών αποκτούν μια κάποια δική τους δύναμη ν αξιολογούν τη δουλειά τους. Αποκτώντας το δικαίωμα ν αξιολογούν οι ίδιοι τη δουλειά τους, σύμφωνα με ιδιαίτερα κριτήρια που εναρμονίζονται με την αντίληψη την οποία έχουν για την πραγματικότητα, τα μέλη τής κάθε νέας ειδικότητας ορθώνουν ένα νέο εμπόδιο στην κοινωνία με την ευρεία έννοια το εμπόδιο αυτό δεν επιτρέπει στο κοινωνικό σύνολο ν αξιολογήσει την προσφορά αυτής της νέας ειδικότητας στην υγεία των αρρώστων. Πράγματι, η οργανωμένη ιατρική έχει πάψει να είναι η τέχνη της ίασης του θεραπεύσιμου απλώς, δίνοντας παρηγοριά στον απελπισμένο, οι γιατροί και οι λακέδες τους έχουν γίνει ένα αλλόκοτο ιερατείο που ενδιαφέρεται για τη λύτρωση και αποτελεί πια κράτος εν κράτει. Οι πολιτικές που υπόσχονται στο κοινό ότι θ ασκήσουν έλεγχο πάνω στην ιατρική εμφανίζουν την τάση να παραβλέπουν το γεγονός ότι, για να πετύχουν στον στόχο τους, θα πρέπει ν ασκήσουν έλεγχο πάνω σε μία Εκκλησία και όχι πάνω σε μία βιομηχανία. Σήμερα, συζητούνται και προτείνονται δεκάδες συγκεκριμένες στρατηγικές που θα κάνουν τη βιομηχανία της υγειονομικής περίθαλψης να υπηρετεί περισσότερο την υγεία και λιγότερο τον εαυτό της: αποκέντρωση της παροχής γενική δημόσια ασφάλιση άσκηση επαγγέλματος από ομάδες ειδικών προγράμματα για διαφύλαξη της υγείας και όχι για περίθαλψη των αρρώστων πληρωμή ενός πάγιου ποσού ετησίως για κάθε άρρωστο (κατά κεφαλήν) και όχι αμοιβή για κάθε επιμέρους υπηρεσία- κατάργηση των περιορισμών που ισχύουν σήμερα στην απασχόληση του υγειονομικού εργατικού δυναμικού ορθολογικότερη οργάνωση και χρησιμοποίηση του νοσοκομειακού συστήματος αντικατάσταση της χορήγησης αδειών ασκήσεως επαγγέλματος στα άτομα με τη χορήγηση αδειών σε ιδρύματα που θα πληρούν τις απαραίτητες προϋποθέσεις- οργάνωση των αρρώστων σε συνεταιρισμούς που θ αντισταθμίζουν ή θα στηρίζουν μία επαγγελματική ιατρική εξουσία. Η καθεμία ξεχωριστά από τις παραπάνω προτάσεις είναι σίγουρο πως θα βελτίωνε την αποδοτικότητα της ιατρικής αλλά το αντίτιμο θα ήταν μία

144 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ 143 περαιτέρω πτώση της πραγματικής υγειονομικής περίθαλψης της κοινωνίας. Αν η αποδοτικότητα αυξανόταν με μέτρα που θα ευνοούσαν την ανοδική κινητικότητα του προσωπικού και την καθοδική μεταβίβαση της ευθύνης, το μόνο που θα πετυχαίναμε θα ήταν να κάνουμε πιο συμπαγές το ολοκληρωμένο οικοδόμημα της βιομηχανίας της υγειονομικής περίθαλψης και παράλληλα ν αυξήσουμε την κοινωνική πόλωση. Καθώς η εκπαίδευση των μεσαίων επαγγελματικών στελεχών γίνεται πιο δαπανηρή, το κατώτερο νοσηλευτικό προσωπικό γίνεται ολοένα πιο δυσεύρετο. Στην κρίση του εργατικού δυναμικού συντελούν οι χαμηλοί μισθοί, η αυξανόμενη περιφρόνηση για τις θέσεις υπηρέτριας και καθαρίστριας, η αύξηση των αρρώστων που πάσχουν από χρόνιες νόσους (και η συνακόλουθη ολοένα αυξανόμενη πλήξη της περίθαλψής τους), η εξαφάνιση του θρησκευτικού κινήτρου που λειτουργούσε κάποτε στις καλόγριες και τους διακόνους, και οι νέες ευκαιρίες για τις γυναίκες που μπορούν να βρουν δουλειά και σε άλλους τομείς. Στην Αγγλία, περίπου τα δύο τρίτα του κατώτερου προσωπικού των νοσοκομείων προέρχονται από υπερπόντιες χώρες, συνήθως πρώην αποικίες στη Γερμανία, από την Τουρκία και τη Γιουγκοσλαβία- στη Γαλλία, από τη βόρειο Αφρική στις Η.Π.Α., από τις φυλετικές μειονότητες. Η δημιουργία νέων αξιωμάτων, νέων τίτλων, νέων κύκλων διδασκομένων μαθημάτων, νέων ρόλων και νέων ειδικοτήτων που θα διαφοροποιούν κάπως το κατώτερο προσωπικό είναι αμφίβολης αποτελεσματικότητας γιατρικό. Το νοσοκομείο δεν είναι τίποτε άλλο από μία μικρογραφία της κατανομής του εργατικού δυναμικού σε μία κοινωνία υψηλής τεχνολογίας: υψηλού επιπέδου ειδικοί στην κορυφή, γραφειοκράτες στη μέση και ένα καινούργιο υποπρολεταριάτο στον πάτο μετανάστες συντροφιά με τον επαγγελματοποιημένο πελάτη16. Ο πολλαπλασιασμός των παραεπαγγελματιών ειδικών περιορίζει ακόμη περισσότερο αυτό που κάνει ο διαγνωστικός για τον άνθρωπο που ζητά τη βοήθειά του παράλληλα, ο πολλαπλασιασμός τού βοηθητικού προσωπικού γενικών καθηκόντων εμφανίζει την τάση να περιορίσει αυτά που άνθρωποι χωρίς πιστοποιητικά σπουδών και διπλώματα μπορούν να κάνουν ο ένας για τον άλλο ή ο καθένας για τον εαυτό του71. Η χορήγηση αδείας σε ιδρύματα78 θα έδινε πράγματι τη δυνατότητα για μία πιο αποτελεσματική χρησιμοποίηση του προσωπικού, για μία πιο ορθολογική συνεργασία των διάφορων υγειονομικών υπαλλήλων και περισσότερες ευκαιρίες για προαγωγή θα βελτίωνε αναμφίβολα την παροχή ορισμένων βασικών ιατρικών υπηρεσιών, όπως οι οδοντικές εργασίες, η ανάταξη των οστών και η μαιευτική. Αλλά αν γινόταν το πρότυπο για την οργάνωση της υγειονομικής περίθαλψης στο σύνολό της, θα ισοδυναμούσε με τη δημιουργία μίας ιατρικής Ma Bell [Bell Telephone Company]. Η άσκηση ελέγχου από τους κοινούς ανθρώπους πάνω στην ιατρική τεχνοκρατία που ολοένα επεκτείνεται δεν διαφέρει και πολύ από την επαγγελματοποίηση του αρρώστου και οι δύο εξυψώνουν την εξουσία των

145 ΙΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ γιατρών και μεγαλώνουν το nocebo αποτέλεσμά της. Όσο το κοινό παραχωρεί στο επαγγελματικό μονοπώλιο το δικαίωμα να διανέμει τους ρόλους αρρώστων, είναι αδύνατον να θέσει υπό έλεγχο τις κρυφές υγειονομικές ιεραρχίες που πολλαπλασιάζουν τους αρρώστους. Το ιατρικό ιερατείο μπορεί να τεθεί υπό έλεγχο μόνον αν χρησιμοποιηθεί ο νόμος για να περιορίσει και να άρει την επίσημη υποστήριξη προς το μονοπωλιακό δικαίωμα των γιατρών ν αποφαίνονται τι αποτελεί αρρώστια, ποιος είναι άρρωστος και τι θα πρέπει να γίνει μ αυτό τον άρρωστο81. Το να αποδίδουμε σε λάθος πλευρά το φταίξιμο για την ιατρογένεση είναι το πιο σοβαρό εμπόδιο που ορθώνουμε στον δημόσιο έλεγχο της υγειονομικής περίθαλψης. Αν μετατρέψουμε σε ριζοσπαστικό λάβαρο τον γιατρόδόλωμα, τότε οπωσδήποτε θα ξεφουσκώσουμε την πολιτική κρίση, που σήμερα εντείνεται από την καινούργια συνείδηση της υγείας την οποία έχουν αποκτήσει οι άνθρωποι. Αν κάναμε τους γιατρούς περίβλεπτους αποδιοπομπαίους τράγους, θ απαλλάσσαμε τον εύπιστο άρρωστο από τις ενοχές που έχει γιατί είναι άπληστος για θεραπεία. Το σχολείο-δόλωμα έσωσε πράγματι τη θεσμική εκπαίδευση, όταν η κρίση εμφανίστηκε πρόσφατα στον χώρο της παιδείας. Η ίδια στρατηγική θα μπορούσε τώρα να σώσει το ιατρικό σύστημα και να το διατηρήσει ουσιαστικά ανέπαφο. Ξαφνικά, κατά τη δεκαετία του 1970, το σχολείο έχασε το παλαιό κύρος του και έπαψε να θεωρείται «ιερή αγελάδα». Μετά τον Σπούτνικ, τις φυλετικές ταραχές και την πολιτική των «νέων συνόρων» [του προέδρου Κένεντυ], οι δαπάνες για την εκπαίδευση ξεπέρασαν σε μέγεθος όλες τις άλλες πλην των στρατιωτικών στο τέλος, έγινε η έκρηξη. Για λίγο καιρό, το κρυφό εκπαιδευτικό πρόγραμμα του σχολικού συστήματος κειτόταν έκθετο. Έγινε κοινός τόπος ότι, έπειτα από ένα ορισμένο σημείο στην εξάπλωσή του, το σχολικό σύστημα αναπαράγει αναπόφευκτα μία αξιοκρατική ταξική κοινωνία και τοποθετεί τους ανθρώπους στις θέσεις τους ανάλογα με τον βαθμό της υπερεξειδικευμένης τους αποχαύνωσης, για την οποία τους έχει εκπαιδεύσει η κοινωνία με τελετουργικά, χωρισμένα σε διάφορες βαθμίδες, κατά ηλικίες, ανταγωνιστικά και με υποχρεωτική φοίτηση. Η διάψευση ενός δαπανηρού ονείρου είχε κάνει πολλούς να συνειδητοποιήσουν ότι καμία ποσότητα υποχρεωτικής μάθησης δεν θα μπορούσε να προετοιμάσει ισότιμα τους νέους για να πάρουν τη θέση τους στις βιομηχανικές ιεραρχίες τους έδειξε ακόμη ότι η αποτελεσματική προετοιμασία των παιδιών για να πάρουν τη θέση τους σ ένα απάνθρωπο κοινωνικό σύστημα αποτελούσε συνολικά μία συστηματική επίθεση στην προσωπικότητά τους. Στο σημείο αυτό, θα ήταν δυνατόν ν αναπτυχθεί ένας νέος τρόπος θεώρησης της πραγματικότητας, που θα έφτανε να γίνει ριζική εξέγερση εναντίον ενός συστήματος παραγωγής εντάσεως κεφαλαίου και των πεποιθήσεων που το στηρίζουν. Αλλά αντί να ρίξει το φταίξιμο στην αλαζονεία των παιδαγωγών, ο κόσμος παραχώρησε στους παιδαγωγούς

146 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ 145 ακόμη μεγαλύτερη εξουσία να κάνουν ό,τι θέλουν. Οι δυσάρεστη μένοι δάσκαλοι κατεύθυναν την κριτική στους συναδέλφους τους, στην οργάνωση της σχολικής εκπαίδευσης και στον τρόπο χρηματοδότησης των εκπαιδευτικών ιδρυμάτων- όλα αυτά θεωρήθηκαν εμπόδια στην αποτελεσματική εκπαίδευση. Το σχολείο-δόλωμα έδωσε τη δυνατότητα στους φιλελεύθερους δάσκαλους να μετατραπούν σε εκπαιδευτές των ενηλίκων. Το σχολείο-δόλωμα όχι μόνον έσωσε αλλά προς στιγμήν εξύψωσε κιόλας το κύρος και αύξησε τον μισθό του δασκάλου. Ενώ πριν ξεσπάσει η κρίση ο δάσκαλος περιόριζε την παιδαγωγική του επίθεση μόνο σε μία ηλικιακή ομάδα κάτω από τα δεκάξι, σε παιδιά που ήταν εκτεθειμένα στην εξουσία του κατά τις ώρες διδασκαλίας μέσα στο σχολικό κτίριο για να τα μυήσει σ έναν περιορισμένο αριθμό μαθημάτων, τώρα ο νέος έμπορος της γνώσης θεωρεί όλο τον κόσμο αίθουσα διδασκαλίας. Ενώ ο δάσκαλος που δίδασκε σύμφωνα με το παλιό εκπαιδευτικό πρόγραμμα είχε τη δυνατότητα να χαρακτηρίσει αμαθείς μόνον εκείνους που δεν φοιτούσαν στο σχολείο και τολμούσαν να μαθαίνουν μόνοι τους, ο νέος μάνατζερ της δια βίου και περιοδικά επαναλαμβανόμενης «εκπαίδευσης», «συνειδητοποίησης», «ευαισθητοποίησης» ή «πολιτικοποίησης» αναλαμβάνει να εξευτελίσει στα μάτια τού κόσμου όλα τα πρότυπα συμπεριφοράς που δεν έχει εγκρίνει. Το σχολείο-δόλωμα της δεκαετίας του 1960 μας βοηθά να καταλάβουμε πιο εύκολα σε ποιο έδαφος θα διεξαχθεί ο επερχόμενος ιατρικός πόλεμος. Μιμούμενοι το παράδειγμα των δασκάλων που διακηρύσσουν ότι όλος ο κόσμος είναι η αίθουσα διδασκαλίας τους, ορισμένοι κομψοί σταυροφόροι γιατροί82 προβάλλουν τώρα το πρότυπο της ωραιοποιημένης ιατρικής και μετατρέπουν την απογοήτευση και την οργή του κόσμου με τη θεραπευτική ιατρική σε κάλεσμα για τη δημιουργία μίας νέας ελίτ επιστημονικών επιτρόπων που θέλουν να θέσουν υπό τον έλεγχό τους τον κόσμο σαν να ήταν θάλαμος νοσοκομείου τους82. Η επιστημονική οργάνωση της ζωής Η πίστη στην ιατρική ως εφαρμοσμένη επιστήμη βρίσκεται στη βάση ενός τέταρτου είδους μέτρων για την αντιμετώπιση της ιατρογένεσης τα μέτρα αυτά θ αυξήσουν αναπόφευκτα την ανεύθυνη εξουσία του υγειονομικού επαγγέλματος και συνεπώς τη ζημιά που κάνει η ιατρική. Όποιοι υποστηρίζουν ότι πρέπει να τεθούν ανώτερα επιστημονικά πρότυπα στην ιατρική έρευνα και την κοινωνική οργάνωση διατείνονται ότι η παθογόνος ιατρική οφείλεται στον εντυπωσιακά μεγάλον αριθμό των κακών γιατρών που η κοινωνία τούς επιτρέπει ν ασκούν ελεύθερα το επάγγελμά τους. Λιγότεροι άνθρωποι που θα παίρνουν αποφάσεις, που θα έχουν περάσει από πιο λεπτό κόσκινο, καλύτερα καταρτισμένοι, που θα επιτηρούνται πιο στενά από τους ομοίους τους και θ ασκούν πιο αποτελεσματικό έλεγχο πάνω στο τι γίνεται,

147 146 1ΒΑΝ ΙΛΛ1ΤΣ για ποιον και πώς, θα εξασφάλιζαν ότι τα πολύ μεγάλα κονδύλια που διατίθενται τώρα στους επιστήμονες γιατρούς θα χρησιμοποιηθούν προς όφελος του λαού". Μία τέτοια ειδωλολατρική πίστη στην επιστήμη παραβλέπει το γεγονός ότι οι τρεις τρόποι προσέγγισης που συγχωνεύονται και παράγουν την τωρινή ενδημική άρνηση της υγείας είναι οι ακόλουθοι: η ερευνητική εργασία, που διεξάγεται σαν να ήταν η ιατρική μία κοινή επιστήμη, όπως όλες οι άλλες- η διάγνωση, που γίνεται σαν να ήταν οι άρρωστοι ιδιαίτερα περιστατικά και όχι αυτόνομα άτομα- η θεραπευτική αγωγή, που παρέχεται από υγειονομικούς μηχανικούς. Ως επιστήμη, η ιατρική βρίσκεται σ ένα μεταίχμιο. Η επιστημονική μέθοδος μιλά για πειράματα που διεξάγονται πάνω σε πρότυπα. Αλλά η ιατρική δεν πειραματίζεται πάνω σε πρότυπα, μα πάνω στα υποκείμενα. Αλλωστε, η ιατρική μάς λέει για τη μεστή νοήματος πράξη της γιατρειάς, των βασάνων και του θανάτου όσα μας λέει η χημική ανάλυση για την αισθητική αξία της αγγειοπλαστικής*5. Επιδιώκοντας να κάνει εφαρμοσμένη επιστήμη, το ιατρικό επάγγελμα έχει πάψει σε μεγάλο μέρος να προσπαθεί να πετύχει τους στόχους μίας ένωσης χειροτεχνών που κάνουν εφαρμογή της παράδοσης, της πείρας, της εκπαίδευσης και της διαίσθησης- έχει φτάσει να παίζει έναν ρόλο που αρμόζει σε ιερωμένους, αφού έχει βάλει τις επιστημονικές έννοιες στη θέση της θεολογίας και τους τεχνολόγους στη θέση των διάκων*. Ως εγχείρημα, η ιατρική νοιάζεται τώρα λιγότερο για την εμπειρική τέχνη της ίασης του θεραπεύσιμου και πολύ περισσότερο για τον ορθολογικό τρόπο προσέγγισης στη λύτρωση της ανθρωπότητας από τις επιθέσεις της αρρώστιας, από τα δεσμά της αναπηρίας και από την αναγκαιότητα του θανάτου*7. Αφ ότου η ιατρική μετατράπηκε από τέχνη σε επιστήμη, το ιατρικό σώμα έχει αποβάλει τα χαρακτηριστικά της συντεχνίας των χειροτεχνών που εφαρμόζουν κανόνες οι οποίοι έχουν καθιερωθεί για να καθοδηγούν τους μαστόρους μίας πρακτικής τέχνης προς όφελος των πραγματικά άρρωστων ανθρώπων. Το ιατρικό σώμα έχει γίνει ένας ορθόδοξος μηχανισμός γραφειοκρατών και διοικητικών στελεχών που εφαρμόζουν τις αρχές και τις μεθόδους της επιστήμης σ ολόκληρες κατηγορίες ιατρικών περιστατικών. Μ άλλα λόγια, η κλινική έχει μετατραπεί σε εργαστήριο. Καθώς αξιώνει να πετύχει προβλέψιμα αποτελέσματα χωρίς να παίρνει υπ όψη την ανθρώπινη πράξη του θεραπευόμενου και την υπαγωγή του σε μία συγκεκριμένη κοινωνική ομάδα, ο σύγχρονος γιατρός έχει πάρει τη θέση που παραδοσιακά κατείχε ο κομπογιαννίτης. Όντας μέλος του ιατρικού επαγγέλματος, ο γιατρός ως άτομο είναι αναπόσπαστο κομμάτι μίας επιστημονικής ομάδας. Το πείραμα είναι η μέθοδος με την οποία ενεργεί η επιστήμη, τα δε αρχεία που κρατά ο γιατρός είναι θέλοντας και μη μέρος των δεδομένων ενός επιστημονικού εγχειρήματος. Κάθε θεραπεία είναι μία ακόμη επανάληψη ενός πειράματος που έχει μία

148 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ 147 (ποτιστικά γνωστή πιθανότητα επιτυχίας. Όπως σε κάθε ενέργεια που αποτελεί αυθεντική επιστημονική εφαρμογή, η αποτυχία καταλογίζεται σε μία μορφή άγνοιας: σε ανεπαρκή γνώση των νόμων που ισχύουν σε μία ιδιαίτερη πειραματική κατάσταση, σε αδεξιότητα του πειραματιστή που δεν εφάρμοσε σωστά τη μέθοδο και τις αρχές ή στην ανικανότητά του να υπολογίσει σωστά τον ρόλο της απροσδιόριστης μεταβλητής, δηλαδή του αρρώστου. Είναι προφανές ότι όσο πιο καλά μπορεί να τεθεί υπό έλεγχο ο άρρωστος, τόσο πιο καλά θα μπορεί να προβλεφθεί το αποτέλεσμα μίας τέτοιας ιατρικής προσπάθειας. Και όσο πιο καλά θα μπορεί να προβλεφθεί το αποτέλεσμα στη βάση ενός ολόκληρου πληθυσμού, τόσο πιο αποτελεσματική θα φαίνεται πως είναι η οργάνωση. Οι τεχνοκράτες της ιατρικής εμφανίζουν την τάση να προωθούν τα συμφέροντα της επιστήμης και όχι τις ανάγκες της κοινωνίας Το σωματείο των γιατρών αποτελεί μία γραφειοκρατία που διενεργεί επιστημονική έρευνα. Η πρώτιστη ευθύνη του γιατρού είναι απέναντι στην αφηρημένη επιστήμη ή, κάπως συγκεχυμένα, απέναντι στον επαγγελματικό του κλάδο. Η προσωπική ευθύνη του γιατρού για τον συγκεκριμένο πελάτη του έχει μετατραπεί σε μία ακαθόριστη αίσθηση ευθύνης που αγκαλιάζει όλα τα έργα και όλους τους πελάτες όλων των συναδέλφων του. Η ιατρική επιστήμη την οποία εφαρμόζουν οι επιστήμονες γιατροί παρέχει τη σωστή θεραπεία, ανεξάρτητα από το αν αποτέλεσμά της είναι η γιατρειά του αρρώστου, ο θάνατός του ή η μετατροπή του σε φυτό. Ό λα νομιμοποιούνται από τους στατιστικούς πίνακες, που προβλέπουν μία συγκεκριμένη πιθανότητα για καθένα από τα τρία παραπάνω ενδεχόμενα. Το άτομο γιατρός ενδέχεται σε μία συγκεκριμένη περίπτωση να εξακολουθεί να θυμάται ότι οφείλει στη φύση και στον άρρωστο ίση ευγνωμοσύνη με όση του οφείλει ο άρρωστος, αν πετύχει στην εξάσκηση της τέχνης του. Αλλά μόνον αν μπορέσει να αντέξει τη γνωστική ασυμφωνία* θα κατορθώσει να συνεχίσει να παίζει συγχρόνως τους διιστάμενους ρόλους του θεραπευτή και του επιστήμονα9". Ό σοι επιδιώκουν ν αντιπαλέψουν την ιατρογένεση εξαλείφοντας και τα τελευταία ίχνη εμπειρισμού από τη συνάντηση του αρρώστου με το ιατρικό σύστημα, είναι σύγχρονοι σταυροφόροι που θυμίζουν Ιερά Εξέταση91. Χρησιμοποιούν τη θρησκεία της επιστημονικότητας, για να υποβαθμίσουν την πολιτική κρίση. Ενώ η πειραματική επαλήθευση στο εργαστήριο αποτελεί το μέτρο της επιστήμης, η φιλονικία των αντιπάλων που προσφεύγουν σε μία ανώτερη αρχή η οποία εφαρμόζει την πείρα του παρελθόντος σε ένα ζήτημα του παρόντος αποτελεί το μέτρο της πολιτικής. Αφού το κάλεσμα για μία καθαρή, ορθόδοξη και επικυρωμένη ιατρική πρακτική αρνείται να παραδεχθεί δημόσια ότι υπάρχουν πράγματα που δεν μπορεί να τα μετρήσει η επιστήμη, κρατά την ιατρική πρακτική μακριά από κάθε πολιτική αξιολόγηση. Η θρησκευτική προτίμηση για μία επιστημονική γλώσσα σε βάρος της γλώσσας τού κοινού ανθρώπου, αποτελεί έναν από τους κυριότερους προμα

149 148 1ΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ χώνες του επαγγελματικού προνομίου. Αν η εξειδικευμένη αυτή γλώσσα επιβληθεί στον πολιτικό λόγο που μιλά για την ιατρική, εύκολα θα τον κάνει αναποτελεσματικό. Όταν ζητούμε να πάψει ν ασκεί την ιατρική ένας συγκεκριμένος επιστημονικός κλάδος, δεν εννοούμε ότι θα προγράψουμε την τεχνική γλώσσα ούτε εννοούμε ότι θ αποκλείσουμε από την ιατρική τούς ανθρώπους που έχουν πραγματικό ταλέντο, ούτε και θα εναντιωθούμε στον εξονυχιστικό δημόσιο έλεγχο και στο δημόσιο ξεσκέπασμα της κακοπραξίας. Αλλά εννοούμε ότι έχουμε μία προκατειλημμένη στάση εναντίον του φενακισμού τού κοινού, εναντίον της αμοιβαίας ανταλλαγής πιστοποιητικών καταλληλότητας μεταξύ αυτόκλητων θεραπευτών, εναντίον της υποστήριξης που δίνει το δημόσιο στην ιατρική συντεχνία και στους θεσμούς της, εναντίον της νομοθετικής μεροληψίας από μέρους, και για λογαριασμό, ανθρώπων τούς οποίους τα άτομα ή οι κοινότητες διαλέγουν και ορίζουν για θεραπευτές τους. Όταν ζητούμε να πάψει ν ασκεί την ιατρική ένας συγκεκριμένος επαγγελματικός κλάδος, δεν εννοούμε ότι θ αρνηθούμε να χορηγούμε δημόσιο χρήμα για νοσηλευτικούς σκοπούς αλλά εννοούμε ότι έχουμε μία προκατειλημμένη στάση εναντίον της κατασπατάλησης δημόσιου χρήματος κατόπιν εντολής, ή υπό τον έλεγχο, των μελών της συντεχνίας. Δεν ζητούμε την κατάργηση της σύγχρονης ιατρικής. Αλλά ζητούμε να μην έχει κανένας επαγγελματίας τη δύναμη να ξοδεύει απλόχερα για οποιονδήποτε ασθενή του ένα πακέτο νοσηλευτικών μέσων μεγαλύτερο από εκείνο που θα μπορούσε ν αξιώσει και κάποιος άλλος. Τέλος, δεν ζητούμε να παραγνωρίζονται οι ιδιαίτερες ανάγκες που έχουν οι άνθρωποι σε ιδιαίτερες στιγμές της ζωής τους: όταν γεννιούνται, όταν σπάζουν το πόδι τους, όταν σακατεύονται ή όταν στέκουν αντιμέτωποι με τον θάνατο. Όταν προτείνουμε να μην παίρνουν οι γιατροί άδεια ασκήσεως επαγγέλματος από μία ομάδα με κοινά μ αυτούς συμφέροντα, δεν εννοούμε ότι δεν θ αξιολογούνται οι υπηρεσίες τους, αλλά μάλλον ότι η αξιολόγηση θα γίνεται από ενημερωμένους πελάτες πιο αποτελεσματικά από όσο από τους συναδέλφους τους. Όταν ζητούμε να μη χρηματοδοτεί το κράτος τα πιο δαπανηρά τεχνικά επινοήματα της ιατρικής μαγείας, δεν εννοούμε ότι το κράτος δεν θα προστατεύει τα άτομα από την εκμετάλλευση των ιερέων της ιατρικής λατρείας εννοούμε μόνον ότι δεν θα χρησιμοποιούνται χρήματα της φορολογίας για να στήνονται τέτοια τελετουργικά. Όταν ζητούμε να πάψει ν ασκεί την ιατρική ένας συγκεκριμένος επαγγελματικός κλάδος, εννοούμε ότι πρέπει να ξεσκεπάσουμε τον μύθο σύμφωνα με τον οποίο η τεχνική πρόοδος απαιτεί να λύνονται τα ανθρώπινα προβλήματα με την εφαρμογή των επιστημονικών αρχών τον μύθο ότι μας ωφελεί ο πολλαπλασιασμός των απόκρυφων μηχανισμών χειραγώγησης- τέλος, τον μύθο ότι είναι καλύτερο να μεγαλώνει η εξάρτηση των ανθρώπων από απρόσωπους θεσμούς παρά να ενισχύεται η εμπιστοσύνη των ανθρώπων στους συνανθρώπους τους.

150 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ 149 Μηχανική κατασκευή μίας πλαστικής μήτρας Μέχρι εδώ πραγματεύτηκα τέσσερις κατηγορίες επικρίσεων που απευθύνονται στη θεσμική δομή του ιατρικού βιομηχανικού συμπλέγματος. Η καθεμιά εκφράζει ένα συγκεκριμένο είδος πολιτικών απαιτήσεων, και όλες τους ενισχύουν την εξάρτηση των ανθρώπων από ιατρικές γραφειοκρατίες, επειδή αντιμετωπίζουν την ιατρική περίθαλψη σαν μία μορφή θεραπευτικού σχεδιασμού και θεραπευτικής μηχανικής". Υποδεικνύουν στρατηγικές για χειρουργική και χημική παρέμβαση στη ζωή των αρρώστων ή των απειλούμενων από αρρώστιες, και για παρέμβαση στη συμπεριφορά τους. Μία πέμπτη κατηγορία επικρίσεων απορρίπτει τους αντικειμενικούς αυτούς στόχους. Χωρίς να πάψουν να θεωρούν την ιατρική μηχανικό εγχείρημα, οι επικριτές αυτοί βεβαιώνουν ότι οι ιατρικές στρατηγικές απέτυχαν, επειδή έστιασαν περισσότερο από όσο έπρεπε τις προσπάθειές τους στην αντιμετώπιση της αρρώστιας και λιγότερο από όσο έπρεπε στην αλλαγή του περιβάλλοντος που αρρωσταίνει τους ανθρώπους. Οι έρευνες για εναλλακτικούς τρόπους προσέγγισης στην κλινική παρέμβαση κατευθύνονται κυρίως στην προσχεδιασμένη μηχανική κατασκευή επαγγελματικών συστημάτων κοινωνικού, ψυχολογικού και φυσικού περιβάλλοντος των ανθρώπων. Οι «υγειονομικές συνιστώσες των μη υγειονομικών υπηρεσιών» αναφέρονται, σε μεγάλο μέρος, στην προσχεδιασμένη παρέμβαση στον περίγυρο". Οι θεραπευτικοί μηχανικοί δεν επεμβαίνουν στον δυνητικό ή υπαρκτό άρρωστο, αλλά στο ευρύτερο σύστημα του οποίου θεωρείται ότι μέρος αποτελεί ο άρρωστος. Αντί να χειραγωγούν τον άρρωστο, ανακατασκευάζουν το περιβάλλον, με σκοπό να εξασφαλίζουν στον πληθυσμό καλύτερη υγεία". Όταν η υγειονομική περίθαλψη παίρνει τη μορφή περιβαλλοντικής υγιεινολογικής μηχανικής, εργάζεται με εννοιακές κατηγορίες διαφορετικές από εκείνες του κλινικού επιστήμονα. Επίκεντρό της είναι η επιβίωση και όχι η υγεία ως αντίθετο της αρρώστιας ο αντίκτυπος που έχει η κατάθλιψη σε ολόκληρους πληθυσμούς και στα συγκεκριμένα άτομα, και όχι η πράξη των συγκεκριμένων ανθρώπων η σχέση μίας γωνίτσας μέσα στο σύμπαν με το ανθρώπινο είδος όπως έχει εξελιχθεί, και όχι η σχέση μεταξύ των επιδιώξεων των υπαρκτών ανθρώπων και της ικανότητάς τους να τις πραγματώσουν". Αν μιλήσουμε γενικά, οι άνθρωποι είναι περισσότερο προϊόν του περιβάλλοντος τους και λιγότερο των γενετικών τους χαρακτηριστικών. Το περιβάλλον αυτό διαστρεβλώνεται με ταχύ ρυθμό από την ανάπτυξη της βιομηχανίας. Αν και ο άνθρωπος έχει έως τώρα επιδείξει μία ασυνήθιστη προσαρμοστικότητα, έχει επιβιώσει σε μία κατάσταση που δεν απέχει πολύ από την οιονεί θανατηφόρο κατάρρευση. Ο Ντυμπό* φοβάται ότι η ανθρωπότητα θα κατορθώσει τελικά να προσαρμοστεί στην κατάθλιψη που φέρνουν η δεύτε

151 150 1ΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ ρη βιομηχανική επανάσταση και ο υπερπληθυσμός, όπως επιβίωσε από λιμούς, λοιμούς και πολέμους στο παρελθόν. Μιλά με φόβο για μία τέτοια επιβίωση, γιατί η προσαρμοστικότητα, που είναι προτέρημα για την επιβίωση, είναι και βαρύ μειονέκτημα: οι πιο κοινές αιτίες αρρώστιας είναι οι πιεστικές απαιτήσεις για προσαρμογή. Το σύστημα υγειονομικής περίθαλψης, χωρίς διόλου να νοιάζεται για τα αισθήματα των ανθρώπων και για την υγεία τους, εστιάζει απλώς την προσοχή του στην κατασκευή συστημάτων που ελαχιστοποιούν τις καταρρεύσεις. Εύκολα μπορούμε να προβλέψουμε δύο ολέθριες επιπτώσεις που θα έχει η μετατόπιση από την ιατρική με βάση τον άρρωστο στην ιατρική με βάση το περιβάλλον: την απώλεια της αίσθησης των ορίων ανάμεσα στις διάφορες κατηγορίες παρέκκλισης και την εκ νέου νομιμοποίηση της ολοκληρωτικής θεραπευτικής αγωγής97. Ιατρική περίθαλψη, βιομηχανική ασφάλεια, υγειονομική εκπαίδευση, ψυχική αναπροσαρμογή: όλες αυτές είναι διαφορετικές ονομασίες των έργων που πρέπει να εκτελέσει η ανθρώπινη μηχανική, για να κάνει τους ανθρώπους να ταιριάζουν σε μηχανικά συστήματα. Καθώς το σύστημα παροχής υγειονομικής περίθαλψης αποτυγχάνει διαρκώς ν ανταποκριθεί στις απαιτήσεις που έχουν απ' αυτό οι άνθρωποι, ορισμένες καταστάσεις που σήμερα θεωρούνται αρρώστιες ενδέχεται σύντομα να εξελιχθούν και να θεωρηθούν μορφές εγκληματικής και αντικοινωνικής συμπεριφοράς. Η θεραπευτική αγωγή που εφαρμόστηκε σε καταδίκους στις Η.Π.Α. για να τους αλλάξει συμπεριφορά* και ο εγκλεισμός των πολιτικών αντιφρονούντων σε ψυχιατρεία στην Ε.Σ.Σ.Δ." δείχνουν την κατεύθυνση προς την οποία θα μπορούσε να οδηγήσει η μετατροπή των θεραπευτικών επαγγελμάτων σε ολοκληρωτικούς μηχανισμούς: προς ένα ολοένα πιο μεγάλο σβήσιμο των ορίων ανάμεσα στις θεραπευτικές αγωγές που διέπονται από την ιατρική, την εκπαιδευτική ή την ιδεολογική λογική"". Έ χει έρθει η ώρα όχι μόνο για να κάνουμε μία δημόσια αποτίμηση της ιατρικής, αλλά και για να βοηθήσουμε τους ανθρώπους να ξεμαγευτούν από τα τέρατα που γέννησαν τα όνειρα της περιβαλλοντικής μηχανικής. Αν η σύγχρονη ιατρική έχει σκοπό ν απαλλάξει τον άνθρωπο από την ικανότητα να αισθάνεται ή να γιατρεύει, η λεγόμενη οικοϊατρική υπόσχεται να ικανοποιήσει την αλλοτριωμένη του επιθυμία ν αποκτήσει μία πλαστική μήτρα.

152 8. ΝΑ ΞΑΝΑΠΑΡΟΥΜΕ ΣΤΑ ΧΕΡΙΑ ΜΑΣ ΤΗΝ ΥΓΕΙΑ ΜΑΣ Τα περισσότερα βάσανα είναι καμωμένα από τον άνθρωπο. Η ιστορία του ανθρώπου είναι ένας μακρύς κατάλογος περιόδων υποδούλωσης και εκμετάλλευσης, που συνήθως την διηγούνται τα έπη των κατακτητών ή την τραγουδούν οι ελεγείες των θυμάτων τους. Στην καρδιά της ιστορίας αυτής βρίσκεται ο πόλεμος, ο πόλεμος και η λεηλασία, ο λιμός και ο λοιμός που ήρθαν με το ξέσπασμά του. Αλλά μόνο στους νεότερους χρόνους άρχισαν οι ανεπιθύμητες φυσικές, κοινωνικές και ψυχολογικές παρενέργειες των λεγάμενων ειρηνικών εγχειρημάτων ν ανταγωνίζονται σε καταστρεπτικότητα τον πόλεμο. Ο άνθρωπος είναι το μοναδικό ζώο που η εξέλιξή του έχει καθοριστεί από την προσαρμογή σε πολλά μέτωπα. Καίτοι δεν υπέκυψε στα αρπακτικά και στις δυνάμεις της (ρύσης, είχε εν τούτοις ν αντιμετωπίσει τα έργα και τις καταχρήσεις των ομοίων του. Στην πάλη του με τις δυνάμεις της φύσης και με τον πλησίον του διαμορφώθηκαν ο χαρακτήρας και η κουλτούρα του, μαράθηκαν τα ένστικτά του και ο ζωτικός του χώρος μετατράπηκε σε σπιτικό. Τα ζώα προσαρμόζονται με την εξέλιξη, που αποτελεί απάντηση στις αλλαγές τού φυσικού τους περιβάλλοντος. Μόνον ο άνθρωπος συνειδητοποιεί τις προκλήσεις τού περιβάλλοντος και μόνον αυτού η απάντηση σε δύσκολες και απειλητικές καταστάσεις παίρνει τη μορφή τής ορθολογικής δράσης και της συνειδητής συνήθειας. Ο άνθρωπος μπορεί να σχεδιάσει τις σχέσεις του με τη φύση και με τον πλησίον του, και έχει την ικανότητα να επιβιώνει και αν ακόμη το εγχείρημά του έχει εν μέρει αποτύχει. Ο άνθρωπος είναι το ζώο που υπομένει καρτερικά τις δοκιμασίες και μαθαίνει κατανοώντας τες. Είναι το μοναδικό πλάσμα που μπορεί και οφείλει να δεχθεί να επιβάλλει όρια στη δραστηριότητά του, όταν αντιλαμβάνεται ότι πρέπει να σταματήσει. Η συνειδητή απόκριση στις επώδυνες αισθήσεις, στον ακρωτηριασμό και τέλος στον θάνατο, αποτελούν μέρος της ικανότητας του ανθρώπου ν αντεπεξέρχεται στις δυσκολίες. Η ικανότητα των ανθρώπων να ξεσηκώνονται και να υπομένουν καρτερικά, ν αντιστέκονται πεισματικά και να παραιτούνται από τις προσπάθειές τους είναι αναπόσπαστο μέρος της ζωής και της υγείας τους. Αλλά η φύση και ο πλησίον είναι μόνο δύο από τα τρία μέτωπα στα οποία πρέπει να τα βγάλει πέρα ο άνθρωπος. Από τα παλιά χρόνια είναι γνωστό και ένα τρίτο μέτωπο που μπορεί ν απειληθεί με καταστροφή. Για να συνεχίσει να ζει, ο άνθρωπος πρέπει να ζήσει πιο πολύ από τα όνειρα που έχει ώς τώρα διαμορφώσει και κυβερνήσει ο μύθος. Τώρα, η κοινωνία πρέπει ν αναπτύξει προγράμματα για ν αντεπεξέλθει στις ανορθολογικές επιθυμίες των πιο 151

153 152 1ΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ προικισμένων μελών της. Μέχρι σήμερα, ο μύθος έθετε όντως φραγμούς στην πραγμάτωση των άπληστων, ζηλόφθονων και φονικών ονείρων. Ο μύθος κατοχύρωνε την ασφάλεια του ανθρώπου στο τρίτο αυτό μέτωπο, αν ο άνθρωπος έμενε μέσα στο πλαίσιό του. Ο μύθος εγγυόταν την καταστροφή στους λίγους που προσπαθούσαν να ξεπεράσουν τους θεούς. Ο κοινός άνθρωπος χανόταν από την αρρώστια ή από τη βία- μόνον όποιος επαναστατούσε εναντίον της ανθρώπινης κατάστασης έπεφτε θύμα της Νέμεσης, του φθόνου των θεών. Εκβιομηχανισμένη Νέμεση Ο Προμηθέας ήταν ήρωας, και όχι όποιος όποιος. Οδηγημένος από ριζική απληστία (πλεονεξία), ξεπέρασε τα όρια του ανθρώπου (αιτία και μεσάτης) και με άμετρη αλαζονεία (νβρις) έκλεψε τη φωτιά από τους ουρανούς1. Μ αυτό αναπόφευκτα επέσυρε τη Νέμεση. Οι θεοί τον αλυσόδεσαν σ έναν βράχο του Καυκάσου. Όλη μέρα ένας αετός τού έτρωγε το συκώτι, και οι άκαρδοι θεοί τον γιάτρευαν και κάθε νύχτα τού ξανάφτιαχναν τα σωθικά. Η Νέμεση τού επέβαλε έναν πόνο που προοριζόταν για θεούς και όχι για ανθρώπους. Τα ανέλπιδα και ατελείωτα βάσανά του μετέτρεψαν τον ήρωα σε αθάνατο σύμβολο, που θυμίζει στους ανθρώπους την αναπόδραστη εκδίκηση του σύμπαντος. Η κοινωνική φύση της νέμεσης έχει τώρα αλλάξει. Παράλληλα με την εκβιομηχάνιση της επιθυμίας και τη μηχανική των αντίστοιχων τελετουργικών αποκρίσεων έχει εξαπλωθεί και η νβρις. Στόχος του Κοινού Ανθρώπου έχει γίνει η απεριόριστη υλική πρόοδος. Η βιομηχανική νβρις έχει σπάσει τους φραγμούς που έθετε ο μύθος στα ανορθολογικά αποκυήματα της φαντασίας, έχει κάνει τις τεχνικές απαντήσεις στα παρανοϊκά όνειρα να φαίνονται ορθολογικές και έχει μετατρέψει σε συνωμοσία προμηθευτή και πελάτη την επιδίωξη των ανθρώπων να υλοποιήσουν καταστρεπτικές επιθυμίες. Νέμεση για τις μάζες: ιδού ποιος είναι σήμερα ο αναπόφευκτος αντίκτυπος της βιομηχανικής προόδου. Η σύγχρονη νέμεση είναι το υλικό τέρας το οποίο γεννήθηκε από το καμαρωτό βιομηχανικό όνειρο. Έ χει εξαπλωθεί έως εκεί που φθάνουν η γενική σχολική εκπαίδευση, οι μαζικές μετακινήσεις, η βιομηχανική μισθωτή εργασία και η ιατρικοποίηση της υγείας. Οι κληρονομημένοι μύθοι έχουν πάψει να θέτουν όρια στη δράση. Αν το ανθρώπινο είδος θέλει να επιζήσει και έπειτα από την απώλεια των παραδοσιακών του μύθων, πρέπει να μάθει να τα βγάζει πέρα ορθολογικά και πολιτικά με τα ζηλόφθονα, άπληστα και τεμπέλικα όνειρά του. Ο μύθος μόνος του δεν μπορεί πια να κάνει αυτή τη δουλειά. Τη θέση των συνόρων που όριζε ο μύθος, θα πρέπει να την πάρουν οι φραγμοί που θα ορθώνει η πολιτική. Η πολιτική διερεύνηση και αναγνώριση των υλικών συνθηκών που είναι απα

154 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ 153 ραίτητες αν θέλουμε να επιβιώσουμε σ έναν κόσμο δικαιοσύνης, ισότητας και αποτελεσματικότητας θα πρέπει να θέσουν όρια στον βιομηχανικό τρόπο παραγωγής. Η νέμεση έχει γίνει δομική και ενδημική. Η ανθρωπογενής αθλιότητα είναι ολοένα περισσότερο το παραπροϊόν εγχειρημάτων που υποτίθεται πως θα προστάτευαν τους κοινούς ανθρώπους στον αγώνα τους εναντίον του αντίξοου περιβάλλοντος και των αναίτιων αδικιών της ελίτ. Η κύρια πηγή πόνου, αναπηρίας και θανάτου είναι σήμερα οι μηχανικά κατασκευασμένες, έστω και ακούσια, παρενοχλήσεις. Οι αρρώστιες, η ανημπόρια και η αδικία που επικρατούν σήμερα είναι κατά κύριο λόγο οι παρενέργειες των στρατηγικών που εφαρμόζονται για να μας δώσουν καλύτερη εκπαίδευση, καλύτερη στέγαση, καλύτερη διατροφή και καλύτερη υγεία. Μία κοινωνία που βάζει την προσχεδιασμένη διδασκαλία πιο πάνω από την αυτόνομη μάθηση, δεν μπορεί παρά να διδάσκει στον άνθρωπο να κρατά τη μηχανικά κατασκευασμένη θέση του. Μία κοινωνία στην οποία η μετακίνηση εξαρτάται από ετεροδιευθυνόμενες μεταφορές, πρέπει να κάνει το ίδιο. Πέρα από ένα ορισμένο επίπεδο, η ενέργεια που χρησιμοποιείται για τις μετακινήσεις ακινητοποιεί και υποδουλώνει τους πολλούς ανώνυμους επιβάτες και ευνοεί μόνο την ελίτ. Κανένα νέο καύσιμο, καμιά νέα τεχνολογία και κανένας νέος μηχανισμός δημόσιου ελέγχου δεν μπορούν να εμποδίσουν την ολοένα αυξανόμενη κινητικότητα και επιτάχυνση της κοινωνίας να παράγουν ολοένα μεγαλύτερη βιασύνη, προγραμματισμένη παράλυση και ανισότητα. Τα ίδια ισχύουν και για τη γεωργία. Πέρα από ένα ορισμένο ύψος κεφαλαιικής επένδυσης στην καλλιέργεια και την επεξεργασία των τροφίμων, η κακή διατροφή θα γενικευτεί. Τα αποτελέσματα της Πράσινης Επανάστασης θα βασανίζουν τότε το συκώτι των καταναλωτών πιο άγρια από όσο ο αετός του Δία βασάνιζε το συκώτι του Προμηθέα. Πέρα από το σημείο αυτό, καμία βιολογική μηχανική δεν μπορεί να παρεμποδίσει τον υποσιτισμό και τη δηλητηρίαση των τροφών. Τα όσα συμβαίνουν στην Υποσαχάρειο Σαχέλ είναι μόνο μία «πρόβα τζενεράλε» του απεριόριστου παγκόσμιου λιμού. Και αυτό δεν είναι τίποτε άλλο παρά το αποτέλεσμα ενός γενικού νόμου: όταν περισσότερο από ένα ορισμένο ποσοστό αξιών παράγεται βιομηχανικά, οι δραστηριότητες της επιβίωσης παραλύουν, η δικαιοσύνη εξασθενεί και η συνολική ικανοποίηση μειώνεται. Αυτό που μας περιμένει δεν είναι ένας συνηθισμένος λιμός, που παλιά τον έφερνε η αναβροχιά ή ο πόλεμος δεν είναι ούτε μία περιοδικά εμφανιζόμενη σιτοδεία, που μπορούν να την αντιμετωπίσουν η καλή θέληση και ορισμένες έκτακτες αποστολές τροφίμων. Η πείνα που έρχεται είναι το παραπροϊόν της αναπόφευκτης συγκέντρωσης της εκβιομηχανισμένης γεωργίας στις πλούσιες χώρες και στα γόνιμα εδάφη των φτωχών χωρών. Το παράδοξο είναι ότι όλες οι προσπάθειες που γίνονται για ν αντιμετωπιστεί ο λιμός με περαιτέρω αυξήσεις τής βιομηχανικά αποδοτικής

155 154 I BAN 1ΛΛ1ΤΣ γεωργίας απλώς μεγαλώνουν την καταστροφή, γιατί μειώνουν την αξία της χρήσης των οριακών γαιών. Ο λιμός θα μεγαλώνει, ώσπου μία νέα αγροτική οικονομία εντάσεως εργασίας θ αντικαταστήσει την παραγωγή εντάσεως κεφαλαίου των τροφίμων από τους φτωχούς για τους πλούσιους. Πάνω από ένα ορισμένο επίπεδο βιομηχανικής ύβρης, οφείλει να επιπέσει η νέμεση, επειδή η πρόοδος, όπως η σκούπα του μαθητευόμενου μάγου, δεν μπορεί πια να σταματήσει να δουλεύει. Οι υπέρμαχοι της βιομηχανικής προόδου είναι τυφλοί ή διεφθαρμένοι, αν διατείνονται ότι μπορούν να υπολογίσουν το τίμημα της προόδου. Γιατί είναι αδύνατο ν αντισταθμίσουμε, να υπολογίσουμε ή ν αναιρέσουμε τις ζημιές που προκαλεί η νέμεση. Η χαμηλή προκαταβολή που πληρώνουμε για τη βιομηχανική ανάπτυξη θα μπορούσε να φαίνεται λογική- αλλά οι ανατοκιζόμενες δόσεις που πληρώνουμε για την ολοένα εξαπλωνόμενη παραγωγή αυξάνονται τώρα και γίνονται βάσανα πέρα από κάθε μέτρο ή τίμημα. Όταν από τα μέλη μίας κοινωνίας ζητείται σε τακτά διαστήματα να πληρώνουν ένα ολοένα υψηλότερο τίμημα για ανάγκες που προσδιορίζει η βιομηχανία παρά το ότι (ραίνεται καθαρά πως αγοράζουν περισσότερα βάσανα μαζί με κάθε νέα μονάδα ο homo economicus [οικονομικός άνθρωπος], κυνηγώντας οριακά οφέλη, μετατρέπεται σε homo religiosus [θρησκευόμενο άνθρωπο] θυσιάζει τον εαυτό του στην ιδεολογία της βιομηχανικής ανάπτυξης. Στο σημείο αυτό, η συμπεριφορά της κοινωνίας αρχίζει να μοιάζει με τη συμπεριφορά του ναρκομανή. Οι προσδοκίες γίνονται ανορθολογικές και εφιαλτικές. Το κακό που κάνει ο άνθρωπος στον εαυτό του είναι πιο μεγάλο από το κακό που του κάνει η φύση και από όλα τα δεινά που προέρχονται από τους πλησίον του. Η ύβρις ενεργοποιεί μία αυτοκαταστροφική μαζική συμπεριφορά. Η Νέμεση της κλασικής αρχαιότητας ήταν η τιμωρία για την απερίσκεπτη κατάχρηση του προνομίου. Η βιομηχανική νέμεση είναι η τιμωρία για τη συνειδητή συμμετοχή του ανθρώπου σε μία τεχνική επιδίωξη: στο να υλοποιήσει τα όνειρά του, που δεν επιδέχονται έλεγχο ούτε από την παραδοσιακή μυθολογία ούτε από την ορθολογική αυτοσυγκράτηση. Ο πόλεμος και η πείνα, οι λοιμοί και οι φυσικές καταστροφές, τα βασανιστήρια και η παραφροσύνη εξακολουθούν να είναι σύντροφοι του ανθρώπουαλλά τώρα έχουν πάρει μία καινούργια Gestalt [μορφή], εξ αιτίας της Νέμεσης που κρέμεται από πάνω τους. Όσο μεγαλύτερη είναι η οικονομική πρόοδος μιας κοινότητας, τόσο μεγαλύτερος είναι και ο ρόλος που παίζει η βιομηχανική νέμεση στον πόνο, στο σακάτεμα, στις δυσμενείς διακρίσεις και στον θάνατο. Ό σο πιο πολύ βασίζεται ο άνθρωπος σε τεχνικές που επιδεινώνουν την εξάρτησή του, τόσο πιο πολύ πρέπει άλλες τεχνικές να καταπολεμούν τη σπατάλη, τον εξευτελισμό και την παθογένεση, και τόσο πιο μεγάλη εργασιακή δύναμη πρέπει να κινητοποιείται για ν απομακρύνει τα απορρίμματα, να διαχειρίζεται τα άχρηστα και να θεραπεύει τους ανθρώπους που η πρόοδος τους έχει κάνει κυριολεκτικά περιττούς.

156 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ 155 Οι αντιδράσεις των ανθρώπων στον επικείμενο όλεθρο εξακολουθούν να παίρνουν τη μορφή καλύτερων εκπαιδευτικών προγραμμάτων, περισσότερων υπηρεσιών για τη διαφύλαξη της υγείας ή πιο αποδοτικών και λιγότερο ρυπογόνων τρόπων μετασχηματισμού της ενεργείας- οι άνθρωποι εξακολουθούν ν αναζητούν τις λύσεις στην καλύτερη μηχανική κατασκευή των βιομηχανικών συστημάτων. Οι άνθρωποι αντιλαμβάνονται το σύνδρομο που αντιστοιχεί στη νέμεση, αλλά εξακολουθούν ν αναζητούν την αιτιολογία του στην κακή μηχανική κατασκευή που συνδυάζεται με την ιδιοτέλεια των διευθυντικών στελεχών που ελέγχονται από τη Γουόλ Στρητ ή από το Κόμμα. Δεν έχουν ακόμη καταλάβει ότι η νέμεση είναι η υλική μορφή που έχει πάρει η απάντηση της κοινωνίας σε μία βαθύτατα λαθεμένη ιδεολογία, ούτε και έχουν ακόμη καταλάβει ότι η νέμεση αποτελεί μία ανεξέλεγκτη πλάνη την οποία υποθάλπει η μη τεχνική, τελετουργική δομή των σημαντικότερων βιομηχανικών μας θεσμών. Όπως οι συγκαιρινοί του Γαλιλέου αρνιόντουσαν να δουν με το τηλεσκόπιό του τους δορυφόρους του Δία, γιατί φοβόντουσαν ότι θα κλονιζόταν η γεωκεντρική τους κοσμοαντίληψη, έτσι και οι δικοί μας συγκαιρινοί αρνούνται ν αντικρίσουν κατά πρόσωπο τη νέμεση, γιατί αισθάνονται ανήμποροι να θέσουν στο κέντρο των κοινωνικοπολιτικών τους κατασκευασμάτων τον άνθρωπο και όχι τον βιομηχανικό τρόπο παραγωγής. Από τον κληρονομημένο μύθο στον σεβαστικό τρόπο προσέγγισης Οι πρωτόγονοι αναγνώριζαν ανέκαθεν τη δύναμη της συμβολικής διάστασης έβλεπαν να τους απειλεί το τρομερό, το απόκοσμο, το αλλόκοτο. Η διάσταση αυτή έβαζε φραγμούς στην εξουσία όχι μόνο του βασιλέα και του μάγου, αλλά και του χειροτέχνη και του τεχνίτη. Ο Μαλινόφσκι υποστηρίζει ότι η βιομηχανική κοινωνία είναι η μόνη που έχει επιτρέψει να χρησιμοποιούνται τα διαθέσιμα εργαλεία στο έπακρο της αποδστικότητάς τους σ όλες τις άλλες κοινωνίες, η αναγνώριση ιερών περιορισμών στη χρήση του ξίφους και του υνιού αποτελούσε αναγκαίο θεμέλιο της ηθικής. Σήμερα, έπειτα από αρκετούς αιώνες αχαλίνωτης τεχνολογικής προόδου, το πεπερασμένο της φύσης εμφανίζεται και πάλι στη συνείδησή μας. Δοκιμάζουμε να βρούμε πειραματικά τα όρια του σύμπαντος. Κι όμως, αυτή τη στιγμή της κρίσης θα ήταν ανόητο να στηρίξουμε την επιβολή περιορισμών στα ανθρώπινα έργα σε μία ουσιαστικά οικολογική ιδεολογία που θ αποτελούσε τη σύγχρονη παραλλαγή της μυθικής ιερότητας της φύσης. Η κατασκευή μίας οικοθρησκείας με μηχανικά μέσα θα ήταν μία γελοιογραφία της παραδοσιακής ύβρης. Μόνον αν οι περισσότεροι μεταβιομηχανικοί άνθρωποι συμφωνήσουν σε τρόπους προσέγγισης που θα μπορούν δίκαια να εγγυηθούν την αυτονομία τους, θα μπορέσουν να επιβληθούν στην ανθρώπινη δραστηριότητα οι αναγκαίοι περιορισμοί. Κοινό σ όλες τις ηθικές είναι το αξίωμα ότι οι άνθρωποι ενεργούν μέσα

157 156 1ΒΑΝ 1ΛΛ1ΤΣ στο πλαίσιο που ορίζει η κατάσταση τους. Απ τη στιγμή που τα διάφορα ηθικά συστήματα έθεταν ως ρητό ή σιωπηρό αξίωμα ότι η ανθρώπινη κατάσταση ήταν λίγο-πολύ δεδομένη, το εύρος των ανθρώπινων δραστηριοτήτων περιοριζόταν πολύ. Αλλά στη βιομηχανική μας εποχή καινούργιο δεν είναι μόνο το αντικείμενο, μα και η φύση της ανθρώπινης δραστηριότητας2. Αντί ν αντικρίζουμε θεούς, αντιμετωπίζουμε τις τυφλές δυνάμεις της φύσης, και αντί να βλέπουμε κατά πρόσωπο τα δυναμικά όρια ενός σύμπαντος που έχουμε τώρα φτάσει να γνωρίζουμε, ενεργούμε λες και τα όρια αυτά δεν σημαίνουν ότι υπάρχουν κρίσιμα κατώφλια για την ανθρώπινη δραστηριότητα. Κατά την παράδοση, οι εντολές του μύθου ή του Θεού μπορούσαν να ορίσουν το πλαίσιο και να επικυρώσουν μία αληθινά ανθρώπινη δραστηριότητα. Γιατί, καθώς οι εντολές αυτές επέβαλλαν άμεσα περιορισμούς στις δραστηριότητες του κάθε ανθρώπου, απαιτούσαν απ αυτόν να σεβαστεί και την ίση ελευθερία των άλλων. Τώρα που έχουμε χάσει το νόημα της «ανθρώπινης κατάστασης» που ορίζει τι επιτρέπεται και τι όχι, έχουμε απέναντι μας κάτι πρωτοφανές όχι μόνο σχετικά με την ανθρώπινη δραστηριότητα, αλλά και με τη στάση των ανθρώπων απέναντι στο πλαίσιο μέσα στο οποίο ενεργούν. Αν θέλουμε η δραστηριότητα αυτή να εξακολουθήσει να είναι ανθρώπινη και αφού το πλαίσιο χάσει τον ιερό του χαρακτήρα, θα πρέπει να διατυπώσουμε μία νέα εντολή που θα βασίζεται σε μία αναγνωρισμένη ηθική βάση. Η εντολή αυτή μπορεί να διατυπωθεί συνοπτικά ως εξής: «Να ενεργείς έτσι, ώστε το αποτέλεσμα της δραστηριότητάς σου να εναρμονίζεται με τη διατήρηση μίας αυθεντικής ανθρώπινης ζωής». Αν αυτό εφαρμοστεί στην πράξη, σημαίνει: «Μην ανεβάζεις τα επίπεδα πυρηνικής ακτινοβολίας, εκτός αν ξέρεις ότι αυτή σου η ενέργεια δεν θα έχει αντίκτυπο στα εγγόνια σου». Είναι προφανές ότι δεν μπορούμε να διατυπώσουμε μία τέτοια εντολή, όσο η «αυθεντική ανθρώπινη ζωή» θεωρείται έννοια απείρως ελαστική. Είναι, άραγε, δυνατόν, χωρίς ν αποκαταστήσουμε την εννοιακή κατηγορία «ιερό», να φτάσουμε στη μοναδική ηθική που θα έδινε στους ανθρώπους τη δυνατότητα ν αποδεχθούν την αυστηρή πειθαρχία που τους επιβάλλει η νέα αυτή εντολή; Αν όχι, θα ήταν δυνατόν να εκλογικεύσουμε όλες τις θηριωδίες: «Γιατί να μην υψωθεί η ραδιενέργεια υποβάθρου; Τα εγγόνια μου θα την συνηθίσουν!» Σε ορισμένες περιπτώσεις, ο φόβος θα μπορούσε πιθανόν να μας κάνει να μείνουμε στοιχειωδώς λογικοί, αλλά μόνον αν οι πράξεις μας είχαν κάπως βραχυπρόθεσμες επιπτώσεις. Θα ήταν δυνατόν να μην τεθούν σε λειτουργία οι αναπαραγωγικοί αντιδραστήρες, από φόβο μήπως τους χρησιμοποιήσει του χρόνου η Μαφία για να εκβιάσει ή μήπως προκαλέσουν σύντομα καρκίνο στους χειριστές τους. Αλλά μόνο το δέος απέναντι στο ιερό, με την απόλυτη αρνησικυρία του, έχει μέχρι σήμερα αποδειχθεί πως δεν επηρεάζεται από τους ιδιοτελείς υπολογισμούς των ανθρώπων και αποτελεί την

158 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ 157 παρηγοριά σε περίπτωση που είναι αβέβαιες οι μακροπρόθεσμες επιπτώσεις. Αυτό θα μπορούσαμε να το επικαλεστούμε πάλι και να πούμε ότι η ανθρώπινη ζωή είναι άξια σεβασμού και σήμερα και στο μέλλον. Αλλά στην κρίση που αντιμετωπίζουμε σήμερα δεν είναι δυνατόν να προσφύγουμε στο ιερό. Η προσφυγή στη θρησκευτική πίστη αποτελεί διέξοδο για τους πιστούς δεν μπορεί ν αποτελέσει τη βάση μίας ηθικής εντολής, γιατί η θρησκευτική πίστη είναι κάτι που το έχεις ή δεν το έχεις αν δεν το έχει ο άπιστος, ο πιστός δεν μπορεί να τον κατηγορήσει γι αυτό. Η σύγχρονη ιστορία έχει δείξει ότι τα ταμπού, που είχαν θεσπίσει οι παραδοσιακές κουλτούρες, είναι αδύνατον ν αντισταθούν στην υπερεξάπλωση της βιομηχανικής παραγωγής. Τα ταμπού ήταν δεμένα με τις αξίες μίας συγκεκριμένης κοινωνίας και με τον τρόπο παραγωγής της όταν μία χώρα εκβιομηχανίζεται, χάνονται ανεπιστρεπτί ακριβώς αυτά. Δεν είναι απαραίτητο, ίσως ούτε και εφικτό, να βασίσουμε τους περιορισμούς που θα επιβάλλουμε στις βιομηχανικές κοινωνίες σ ένα πλατιά διαδεδομένο σύστημα ουσιαστικών πεποιθήσεων που θ αποσκοπούν στο κοινό καλό και θα επιβάλλονται με τη βία της αστυνομίας. Μπορούμε πράγματι να βρούμε την απαιτούμενη βάση της ηθικής ανθρώπινης δραστηριότητας, χωρίς να την εδράσουμε σε κανέναν οικολογικό δογματισμό που είναι σήμερα του συρμού. Η εναλλακτική αυτή δυνατότητα, που δεν είναι οικολογική θρησκεία ούτε οικολογική ιδεολογία, βασίζεται σε μία συμφωνία για τις βασικές αξίες και τους κανόνες που θα διέπουν τις ενέργειές μας. Μπορούμε ν αποδείξουμε ότι αν η βιομηχανική παραγωγή επεκταθεί πέρα από ένα ορισμένο σημείο σε οποιοδήποτε σημαντικό αξιακό πεδίο, οι οριακές χρησιμότητες παύουν να κατανέμονται δίκαια και συγχρόνως αρχίζει να μειώνεται και η συνολική αποδοτικότητα. Αν ο βιομηχανικός τρόπος παραγωγής επεκταθεί πέρα από ένα ορισμένο σημείο και συνεχίσει να συγκρούεται με τον αυτόνομο τρόπο παραγωγής, τότε εμφανίζονται και ολοένα μεγαλώνουν τα προσωπικά βάσανα και η κοινωνική αποσύνθεση. Στο ενδιάμεσο ανάμεσα στο σημείο της βέλτιστης συνεργίας βιομηχανικής και αυτόνομης παραγωγής και στο σημείο της μέγιστης ανεκτής βιομηχανικής ηγεμονίας απαιτούνται ορισμένα πολιτικά και νομοθετικά μέτρα για να συγκρατήσουν τη βιομηχανική επέκταση. Αν ενεργούμε με πνεύμα (ραπισμένης ιδιοτέλειας και μας καθοδηγεί μία επιθυμία να επιβιώσουμε, μία δίκαιη διανομή των κοινωνικών προϊόντων και η δυνατότητα όλων ν ασκούν έλεγχο, θ αναγνωρίσουμε τη φέρουσα ικανότητα* του περιβάλλοντος και θα βρούμε τον καλύτερο τρόπο εναρμόνισης της αυτόνομης δραστηριότητας με τη βιομηχανική παραγωγή, έτσι ώστε οι άνθρωποι να μπορούν να πετυχαίνουν με τον καλύτερο τρόπο τους στόχους τους. Ορισμένα πολιτικά μέτρα που δίνουν το βάρος σ έναν τρόπο ζωής στον οποίο οι άνθρωποι θα είναι ίσοι στη διανομή των προϊόντων και στη συμμετοχή, αποτελούν τη μοναδική

159 158 ΙΒΑΝ ΙΛΑΙΤΣ ορθολογική απάντηση στην τάση που έχει πρόσφατα εμφανιστεί και εν ονόματι της οικολογίας αξιώνει μία ολοκληρωτική εξουσία. Συνεπώς, η ανάκτηση της προσωπικής αυτονομίας θα είναι το αποτέλεσμα μίας πολιτικής δραστηριότητας που θα ενισχύει την ηθική αφύπνιση των ανθρώπων. Οι άνθρωποι θα θελήσουν να περιορίσουν τις μετακινήσεις, επειδή θα θέλουν να μετακινούνται αποτελεσματικά, ελεύθερα και δίκαια- θα περιορίσουν τη σχολική εκπαίδευση, επειδή θα θέλουν να μοιράζονται ελεύθερα τις δυνατότητες, τον χρόνο και τα ερεθίσματα για να μαθαίνουν μέσα στον κόσμο και όχι για τον κόσμο- θα περιορίσουν τις ιατρικές θεραπευτικές αγωγές που τους παρέχονται, επειδή θα θέλουν να διατηρήσουν τις δυνατότητες και τη δύναμή τους να γιατρεύουν και να γιατρεύονται. Θα καταλάβουν ότι μόνον ο πειθαρχημένος περιορισμός της δύναμής τους θα μπορέσει να δώσει ικανοποίηση που θα μοιράζεται δίκαια σε όλους. Το αν οι άνθρωποι θ ανακτήσουν την αυτόνομη δραστηριότητα, δεν θα εξαρτηθεί από νέους επιμέρους στόχους που θα συμμερίζονται, αλλά από το πώς θα εφαρμόσουν τα νομικά και πολιτικά μέτρα που θα επιτρέπουν στα άτομα και στις ομάδες να δίνουν λύση στις συγκρούσεις που θ απορρέουν από τις διαφορετικές επιδιώξεις τους. Η καλύτερη μετακίνηση δεν θα εξαρτάται από ένα νέου είδους σύστημα μεταφοράς, αλλά από συνθήκες που θα κάνουν πιο πολύτιμη τη μετακίνηση υπό προσωπικό έλεγχο. Οι καλύτερες δυνατότητες για μόρφωση δεν θα εξαρτώνται από περισσότερες πληροφορίες για τον κόσμο που θα διανέμονται καλύτερα, αλλά από τον περιορισμό της παραγωγής εντάσεως κεφαλαίου προς όφελος συνθηκών εργασίας που θα παρουσιάζουν μεγαλύτερο ενδιαφέρον. Η καλύτερη υγειονομική περίθαλψη δεν θα εξαρτάται από ένα νέο θεραπευτικό πρότυπο, αλλά από την προθυμία και την επιδεξιότητα των ανθρώπων ν ασχοληθούν οι ίδιοι με την περίθαλψή τους. Το αν θα ξαναποκτήσουμε τη δύναμή μας αυτή, εξαρτάται από το αν θα παραδεχθούμε τις τωρινές μας πλάνες. Το δικαίωμα στην υγεία Ολοένα περισσότερες και ανεπανόρθωτες βλάβες συνοδεύουν σήμερα την εξάπλωση της βιομηχανίας σ όλους τους τομείς. Στην ιατρική, η βλάβη αυτή παίρνει τη μορφή της ιατρογένεσης. Η ιατρογένεση είναι κλινική, όταν η ιατρική περίθαλψη φέρνει πόνους, αρρώστια και θάνατο. Είναι κοινωνική, όταν τα πολιτικά μέτρα για την υγεία ενισχύουν μία βιομηχανική οργάνωση που προκαλεί κακή υγεία. Είναι πολιτισμική και συμβολική, όταν η συμπεριφορά και οι πλάνες που υποστηρίζουν οι γιατροί περιορίζουν τη ζωτική αυτονομία των ανθρώπων- όταν υπονομεύουν την ικανότητά τους να μεγαλώνουν, να φροντίζουν ο ένας τον άλλο και να γερνούν- ή όταν η ιατρική παρέμβαση εξαρθρώνει τον προσωπικό τρόπο με τον οποίο απαντά ο κάθε άνθρωπος

160 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ 159 στον πόνο, στην αναπηρία, στο σακάτεμα, στην έντονη οδύνη και στον θάνατο. Τα περισσότερα θεραπευτικά μέσα που προτείνουν τώρα οι κοινωνικοί μηχανικοί και οι οικονομολόγοι για να περιορίσουν την ιατρογένεση συνεπάγονται την περαιτέρω αύξηση των ιατρικών ελέγχων. Αυτά τα υποτιθέμενα θεραπευτικά μέσα προκαλούν δευτερογενή ιατρικά δεινά και στα τρία κρίσιμα επίπεδα: κάνουν αυτοενισχυόμενες την κλινική, την κοινωνική και την πολιτισμική ιατρογένεση. Τα πιο σημαντικά ιατρογενή αποτελέσματα της ιατρικής τεχνοδομής είναι απόρροια των μη τεχνικών λειτουργιών που βασίζουν ολοένα περισσότερο τις αξίες στους θεσμούς. Οι τεχνικές και οι μη τεχνικές επιπτώσεις της θεσμικής ιατρικής συνδυάζονται και δίνουν ένα νέου είδους βάσανο: την αναισθητοποιημένη, ανήμπορη και μοναχική επιβίωση σ έναν κόσμο που έχει μετατραπεί σε θάλαμο νοσοκομείου. Η ιατρική νέμεση είναι κάτι που το ζουν οι άνθρωποι, από τους οποίους έχει αφαιρεθεί σε μεγάλο βαθμό η αυτόνομη ικανότητα να τα βγάζουν πέρα με τη φύση, με τον πλησίον και με τα όνειρά τους οι άνθρωποι που συντηρούνται τεχνητά μέσα σε περιβαλλοντικά, κοινωνικά και συμβολικά συστήματα. Η ιατρική νέμεση δεν επιδέχεται μέτρηση αλλά μπορούμε να συμμεριστούμε τη βίωσή της. Η ένταση με την οποία την βιώνει το κάθε άτομο εξαρτάται από την ανεξαρτησία και τη ζωτικότητά του, και από το πόσο αρμονικές σχέσεις έχει με το περιβάλλον του. Μόλις αντιληφθούμε την ύπαρξη αυτής της νέμεσης, υποχρεωνόμαστε να κάνουμε μία επιλογή. Είτε λογαριάζουμε, παραδεχόμαστε και εκφράζουμε με πολιτικούς περιορισμούς τα φυσικά όρια του ανθρώπινου εγχειρήματος, είτε δεχόμαστε, ως εναλλακτική δυνατότητα προς την εξόντωση, την καταναγκαστική επιβίωση σε μία σχεδιασμένη και μηχανικά κατασκευασμένη κόλαση. Μέχρι πρόσφατα, η επιλογή ανάμεσα στην πολιτική της ηθελημένης πενίας και στην κόλαση των μηχανικά κατασκευασμένων συστημάτων, δεν χωρούσε στη γλώσσα των επιστημόνων και των πολιτικών. Σήμερα, το γεγονός ότι είμαστε ολοένα πιο συχνά αντιμέτωποι με την ιατρική νέμεση, δίνει νέο νόημα στο δίλημμα: είτε η κοινωνία θα πρέπει να επιλέξει να επιβάλει περιορισμούς στα αγαθά που παράγονται με τους οποίους όλα της τα μέλη θα βρουν πιθανόν μία εγγύηση της ίσης ελευθερίας τους, είτε θα χρειαστεί ν αποδεχθεί πρωτοφανείς ιεραρχικούς ελέγχους', για να χορηγούνται στο κάθε μέλος της αυτά που διαγνώνουν ως ανάγκες του οι γραφειοκράτες του κράτους προνοίας. Σε αρκετές χώρες οι άνθρωποι είναι τώρα έτοιμοι να κάνουν έναν κριτικό απολογισμό του συστήματος υγειονομικής περίθαλψης. Αν και υπάρχει σοβαρός κίνδυνος να ενισχύσει η επερχόμενη σύγκρουση την παρούσα απογοητευτική ιατρικοποίηση της ζωής, θα μπορούσε εν τούτοις ν αποβεί γόνιμη, αν οι άνθρωποι έστιαζαν την προσοχή τους στην ιατρική νέμεση αν πρόβαλλαν ως ουσιαστικό ζήτημα την ανάκτηση της προσωπικής τους υπευθυνότητας για την υγειονομική περίθαλψη και αν κύριος στόχος της νομοθεσίας

161 160 1ΒΑΝ 1ΛΛ1ΤΣ γινόταν η επιβολή περιορισμών στα επαγγελματικά μονοπώλια. Αντί να περιορίζει τις δαπάνες για τους γιατρούς και για τα ιδρύματα που τους απασχολούν, μία τέτοια νομοθεσία θα φορολογούσε την ιατρική τεχνολογία και την επαγγελματική δραστηριότητα, ώσπου τα μέσα τα οποία θα μπορούσαν να χειρίζονται οι κοινοί άνθρωποι θα ήταν αληθινά προσιτά σε όποιον θα ήθελε να τα χρησιμοποιήσει. Αντί να πολλαπλασιάζει τους ειδικούς που μπορούν να διανείμουν τον οποιονδήποτε από μία πλειάδα ρόλων αρρώστου σε ανθρώπους τους οποίους αρρωσταίνουν η ζωή και η δουλειά τους, η νέα νομοθεσία θα κατοχύρωνε το δικαίωμα των ανθρώπων να διαλέγουν τον τρόπο ζωής τους και να οργανώνουν έναν λιγότερο καταστροφικό τρόπο ζωής με τον οποίο να ελέγχουν περισσότερο το περιβάλλον τους. Αντί να περιορίζει την προσπέλαση σε εθιστικά, επικίνδυνα ή άχρηστα φάρμακα και μεθόδους, μία τέτοια νομοθεσία θα μετατόπιζε ολόκληρο το βάρος για την υπεύθυνη χρήση τους στον άρρωστο και τους συγγενείς του. Αντί ν αναθέτει τη φροντίδα για τη σωματική και ψυχική ακεραιότητα των πολιτών σε ολοένα περισσότερους φύλακες, μία τέτοια νομοθεσία θ αναγνώριζε σε κάθε άνθρωπο το δικαίωμα να ορίζει ο ίδιος την υγεία του με μοναδικούς περιορισμούς εκείνους που θα επέβαλλε ο σεβασμός προς τα δικαιώματα του πλησίον του. Αντί να ενισχύει την εξουσία του ιατρικού επαγγέλματος, η νέα νομοθεσία θα έδινε στους ανθρώπους το δικαίωμα να εκλέγουν τους θεραπευτές τους σε υγειονομικές θέσεις εργασίας που θ αμείβονται με χρήματα των φορολογουμένων. Αντί να ελέγχουν τα έργα των γιατρών ορισμένοι επαγγελματικοί εποπτικοί οργανισμοί, η νέα νομοθεσία θα όριζε να τα αξιολογεί η κοινότητα την οποία εξυπηρετούν. Η υγεία ως αρετή Η υγεία είναι μία διαδικασία προσαρμογής. Δεν είναι απόρροια των ενστίκτων, αλλά μία αυτόνομη αντίδραση στην κοινωνικά δημιουργημένη πραγματικότητα την οποία διαμορφώνει η κουλτούρα. Ορίζει την ικανότητα του ανθρώπου να προσαρμόζεται σε περιβάλλοντα που αλλάζουν, να μεγαλώνει και να γερνάει, να γιατρεύεται όταν παθαίνει κάτι, να υπομένει τα βάσανά του και να προσδοκά γαλήνια τον θάνατο. Η υγεία αγκαλιάζει και το μέλλον, και συνεπώς περιλαμβάνει και την οδύνη και τις δυνάμεις που κρύβει μέσα του ο άνθρωπος για να την υπομείνει. Η υγεία ορίζει μία διαδικασία στην οποία ο κάθε άνθρωπος είναι μεν υπεύθυνος απέναντι στον εαυτό του, αλλά μόνον εν μέρει υπεύθυνος απέναντι στους άλλους. Να είσαι υπεύθυνος μπορεί να σημαίνει δύο πράγματα. Ένας άνθρωπος είναι υπεύθυνος για τα έργα του, και είναι υπεύθυνος απέναντι σ έναν άλλον άνθρωπο ή ομάδα. Μόνον όταν αισθάνεται προσωπικά υπεύθυνος ή υπόλογος σ έναν άλλον άνθρωπο, η αποτυχία του δεν θα φέρει

162 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ 161 επικρίσεις, ψόγο ή τιμωρία, αλλά θλίψη, τύψεις και ειλικρινή μεταμέλεια4. Οι επακόλουθες καταστάσεις λύπης και απελπισίας είναι ενδείξεις αποκατάστασης και γιατρειάς, και είναι, από φαινομενολογική άποψη, τελείως διαφορετικές από τα αισθήματα ενοχής. Η υγεία είναι έργο και, γι αυτό, δεν μπορούμε να την εξομοιώσουμε με τη φυσιολογική ισορροπία των ζώων. Η επιτυχία στο προσωπικό αυτό έργο είναι σε μεγάλο μέρος αποτέλεσμα της αυτοσυνειδησίας, της αυτοπειθαρχίας και των εσωτερικών δυνάμεων με τις οποίες ο άνθρωπος κανονίζει τον καθημερινό του ρυθμό και τις καθημερινές του δραστηριότητες, τη διατροφή και τη σεξουαλική του δραστηριότητα. Ο άνθρωπος, παίρνοντας ως παράδειγμα τους συνομήλικους και τους μεγαλυτέρους του, μαθαίνει πώς να κάνει κάτι που θέλει, τι θα πρέπει να θέλει και πώς θα πρέπει να ενεργεί αν θέλει να ωφελήσει την υγεία των διπλανών του. Οι προσωπικές αυτές δραστηριότητες διαμορφώνονται και διαπλάθονται από την κουλτούρα στην οποία μεγαλώνει ο άνθρωπος: τα πρότυπα εργασίας και σχόλης, εορτασμού και ύπνου, παρασκευής και προετοιμασίας των φαγητών και των ποτών, οικογενειακών σχέσεων και πολιτικής. Τα πολυδοκιμασμένα πρότυπα υγείας που ταιριάζουν σε μία συγκεκριμένη γεωγραφική θέση και σε μία ορισμένη ανάπτυξη της τεχνικής εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από τη μακρόχρονη πολιτική αυτονομία. Εξαρτώνται από την υπευθυνότητα των ανθρώπων ν αποκτήσουν υγιεινές συνήθειες και να ζήσουν αρμονικά στο κοινωνικοβιολογικό περιβάλλον τους. Μ άλλα λόγια, εξαρτώνται από τη δυναμική σταθερότητα μιας κουλτούρας. Το επίπεδο της υγείας μιας κοινωνίας αντιστοιχεί στον βαθμό κατά τον οποίο είναι διανεμημένα σ όλους τους ανθρώπους τα μέσα και η υπευθυνότητα να τα βγάζουν πέρα με τις αρρώστιες. Η ικανότητα των ανθρώπων να τα βγάζουν πέρα με τις αρρώστιες πιθανόν ενισχύεται αλλά ουδέποτε αντικαθίσταται από την ιατρική παρέμβαση ή τα υγιεινολογικά χαρακτηριστικά του περιβάλλοντος. Η κοινωνία που θα περιορίσει στο ελάχιστο την παρέμβαση των επαγγελματικόν θα προσφέρει τις καλύτερες προϋποθέσεις για την υγεία. Όσο πιο μεγάλο είναι το δυναμικό που κατέχει ο άνθρωπος για να προσαρμόζεται αυτόνομα στον εαυτό του, στους άλλους και στο περιβάλλον, τόσο πιο λίγο θα είναι αναγκαίο ή ανεκτό να διευθύνουν κάποιοι άλλοι την προσαρμογή του. Μία κοινωνία που έχει άριστη και πλατιά διαδεδομένη υγεία είναι προφανώς μία κοινωνία στην οποία υπάρχει ελάχιστη και μόνο περιστασιακή ιατρική παρέμβαση. Υγιείς άνθρωποι είναι αυτοί που ζουν σε υγιεινές κατοικίες και διατρέφονται υγιεινά μέσα σ ένα περιβάλλον κατάλληλο για τη γέννηση, το μεγάλωμα, τη δουλειά, τη γιατρειά και τον θάνατό τους έχουν για στήριγμά τους μια κουλτούρα που τους ωθεί να δέχονται ορισμένους περιορισμούς όσον αφορά τον συνολικό πληθυσμό, να υπομένουν τα γηρατειά, την εν μέρει ανάρρωση και τον πάντα ελλοχεύοντα θάνατο. Οι υγιείς άνθρωποι έχουν ανάγκη από ελάχιστη γραφειοκρατική παρέμβαση για να ωριμάσουν,

163 162 ΙΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ να τεκνοποιήσουν, να συμμεριστούν την ανθρώπινη κατάσταση και να πεθάνσυν. Η αδυναμία και η ατομικότητα τις οποίες ζει συνειδητά ο άνθρωπος, και οι συνειδητά αρμονικές του σχέσεις με το εν γένει περιβάλλον, κάνουν αναπόσπαστο κομμάτι της ζωής του τον πόνο, την αρρώστια και τον θάνατο. Η ικανότητα του ανθρώπου να τα βγάζει αυτόνομα πέρα μ αυτή την τριάδα δεινών έχει θεμελιώδη σημασία για την υγεία του. Όσο πιο πολύ εξαρτάται από άλλους για να διευθύνουν τα πιο δικά του πράγματα, τόσο πιο πολύ απαρνιέται την αυτονομία του- συνεπώς, η υγεία του αναγκαστικά θα χαλάσει. Το αληθινό θαύμα που έχει πετύχει η σύγχρονη ιατρική είναι όντως σατανικό. Γιατί έχει κάνει όχι μόνον ορισμένα άτομα αλλά ολόκληρους πληθυσμούς να επιβιώνουν με προσωπική υγεία που βρίσκεται σε απάνθρωπα χαμηλά επίπεδα. Η ιατρική νέμεση είναι η αρνητική ανάδραση μίας κοινωνικής οργάνωσης που ξεκίνησε για να βελτιώσει και να εξισώσει τις δυνατότητες όλων των ανθρώπων να τα βγάζουν αυτόνομα πέρα με τη ζωή, και κατέληξε να τις εκμηδενίσει.

164 ΟΡΟΙ ΠΟΥ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΕΙ Ο ΙΛΛΙΤΣ * Η Νέμεσις των αρχαίων Ελλήνων ήταν θεά, θυγατέρα της Νύχτας. Ο Δίας την ερωτεύτηκε, την κυνήγησε και, όταν η κοπέλα μεταμορφώθηκε σε χήνα, εκείνος έγινε κύκνος και συνευρέθηκαν. Μετά το σμίξιμό τους, η Νέμεση έκανε ένα αυγό, που το βρήκαν βοσκοί και το έδωσαν στη Λήδα. Από το αυγό αυτό βγήκαν η ωραία Ελένη και οι Διόσκουροι. Το γνωστότερο ιερό της ήταν στη Ραμνούντα της Αττικής. Οι Πέρσες πήραν από εκεί το άγαλμά της από πάριο μάρμαρο, και σ αυτό, έλεγαν, οφείλεται η κατοπινή τους ήττα από τους Αθηναίους στον Μαραθώνα. Είναι η προσωποποίηση της θεϊκής οργής, της αγανάκτησης των θεών, που τιμωρούν την οίηση και την αλαζονία των θνητών, το ξεπέρασμα του «μέτρου». Η νέμεση (με πεζό) είναι για μας η δίκαιη τιμωρία, η θεία Δίκη. * Ομοιοστασία είναι μία σταθερή κατάσταση ισορροπίας (ή η τάση προς μία τέτοια κατάσταση) που εμφανίζουν τα διαφορετικά μα αλληλεξαρτώμενα στοιχεία (ή ομάδες στοιχείων) ενός οργανισμού (ή συνόλου). * Μηχανική [engineering] ονομάζεται κάθε τρόπος προσέγγισης που προσπαθεί να ωφελήσει τον άνθρωπο με τη μελέτη και τη χρησιμοποίηση υλικών και πηγών ενεργείας. Λόγου χάρη, η κοινωνική μηχανική σκοπεύει να βελτιώσει την ανθρώπινη κατάσταση με ψυχολογικές ή κοινωνικές αλλαγές. * Αναπαραγωγικό είναι καθετί που δεν είναι παραγωγικό και επιπλέον μειώνει την παραγωγικότητα (Βλ. και κεφ. 6). * Εκροή ονομάζουμε ό,τι παράγεται από έναν άνθρωπο ή μηχανή. * Η «ιατρικοποίηση της ζωής» απορρέει από την αλληλεπίδραση και την αμοιβαία ενίσχυση τριών δυνάμεων: 1) της αντιρεαλιστικής προσδοκίας των αρρώστων- 2) της διαχείρισης από τους γιατρούς ενός τεχνικού συστήματος, που λειτουργεί κυρίως συμβολικά- και 3) της διαφήμισης ψευτοεπινοημάτων, που απορροφά ένα ολοένα μεγαλύτερο μέρος της φαρμακευτικής βιομηχανίας. Οι τρεις αυτές δυνάμεις συγκλίνουν και στηρίζουν τη συσσώρευση κεφαλαίου στον υγειονομικό τομέα. * Δυσλειτουργία είναι η διαταραγμένη ή αντικανονική λειτουργία. * Κακοπραξία είναι μία παράλειψη επαγγελματικού καθήκοντος (αμέλεια) ή μία ανεπάρκεια επαγγελματικής επιδεξιότητας ή γνώσεων (ακαταλληλότητα), που έχει ως αποτέλεσμα βλάβη, απώλεια ή ζημία. * Ανάδραση (feed back): η επάνοδος στην είσοδο (ή σε ένα προηγούμενο στάδιο) ενός μέρους των εκροών μιας μηχανής, ενός συστήματος ή μιας διαδικασίας. «Ανάδραση είναι ο μηχανισμός που παρεμβαίνει, όταν ένα σύνολο (ένα σύστημα εν κινήσει) διαπράττει ένα σφάλμα στη λειτουργία του, για να επανορθώσει το σφάλμα, ενεργώντας όμως στο αρχικό στάδιο της κίνησης. Δεν έχουμε "διόρθωση" του σφάλματος που διαπράχθηκε- έχουμε ξαναρχίνισμα της κίνησης, απλώς με τροποποίηση ενός από τα δεδομένα του συστήματος. Η ανάδραση δεν εμφανίζεται μόνο στα μηχανικά, τεχνητά συστήματα, αλλά και στα βιολογικά ή οικολογικά. Υπονοεί έναν έλεγχο των αποτελεσμάτων, που τον ακολουθεί μία διόρθωση της διαδικασίας, όταν τα ελεγχόμενα αποτελέσματα είναι επιβλαβή ή μη ικανοποιητικά... Το τεχνικό σύστημα (η κοινωνία μας) δεν εμφανίζει την τάση να τροποποιηθεί όταν κάνει λάθη, γιατί οι επανορθωτικές του πράξεις βασίζονται στην ίδια λογική με την εν γένει λειτουργία του. Το σύστημα συνεχίζει να λειτουργεί με τον τρόπο που λειτουργούσε και προηγουμένως. Δεν μπορεί να γυρίσει πίσω 163

165 164 1ΒΑΝ ΙΛΑΙΤΣ και να αναιρέσει τα όσα έχανε. Συνεχίζει την καταστροφική του πορεία». (Ζακ Ελλύλ, Le sysleme technique. ) * Η ονομασία Ασκληπιάδες δόθηκε στους γιατρούς ήδη από την κλασική αρχαιότητα. * Placebo: λατινική λέξη, που σημαίνει «θα ευχαριστήσω». Φάρμακο αδρανές-ακίνδυνο που χορηγείται στον ασθενή για να τον ευχαριστήσει. Αντίθετό του, το nocebo. * «Κι εγώ»: Κάτι που μοιάζει με (ή αντιγράφει) την επιτυχή (ή πειστική) πολιτική (ή πρακτική) ενός πολίτικου αντιπάλου. Έκφραση του μιμητισμού. * Καταληκτικό: που σχετίζεται με το τέλος της ζωής στην προκειμένη περίπτωση. * Αμετάβατο λέμε το ρήμα που η ενέργειά του δεν μεταβαίνει σε αντικείμενο, αλλά παραμένει στο υποκείμενο. Εδώ, η ενέργεια του υποκειμένου μεταβαίνει όχι στο υποκείμενο, αλλά σ ένα άλλο πρόσωπο ή πράγμα. * Ο ντολορισμός είναι μία θρησκευτική αίρεση που επιδιώκει τη λύτρωση με τον πόνο ή τη θλίψη. * Πανουκλότρυπες λέγονταν οι τόποι στους οποίους κατέφευγαν όσοι έπασχαν από πανούκλα ή άλλη μολυσματική νόσο. * Οντότητα αρρώστιας: η αρρώστια θεωρείται ανεξάρτητη από τον άνθρωπο που πάσχει απ αυτήν. Είναι αυθύπαρκτη οντότητα, ανεξάρτητη από τον άρρωστο. * Ενδοομάδα είναι μία κοινωνική ομάδα που τα μέλη της αισθάνονται αλληλέγγυα και έχουν κοινά συμφέροντα, που εναντιώνονται σε άλλων κοινωνικών ομάδων. * Η αντίστιξη, όρος της μουσικής, είναι η τέχνη του συνδυασμού μουσικών ήχων που εκτελούνται συγχρόνως. Σημαίνει, κατ επέκταση, τον συνδυασμό δύο ταυτόχρονων ενεργειών. * «Στα τέλη του 19ου αι. εμφανίστηκαν οι τρεις θεωρητικοί της οριακής χρησιμότητας: ο Αυστριακός Καρλ Μένγκερ, ο Αγγλος Ουίλιαμ Στάνλεϋ Τζέβονς και ο Αμερικανός Τζον Μαίητς Κλαρκ. Σύμφωνα μ αυτούς, η πιεστικότητα μίας επιθυμίας που νιώθουμε είναι συνάρτηση της ποσότητας αγαθών που διαθέτουμε για να την ικανοποιήσουμε. Όσο πιο μεγάλο είναι το σχετικό απόθεμα αγαθών, τόσο πιο μικρή είναι η ικανοποίηση που μας εξασφαλίζει μία αύξησή του, και τόσο περισσότερο λιγοστεύει η επιθυμία μας να πληρώσουμε για την αύξηση αυτή. Τα διαμάντια είναι διαθέσιμα σε σχετικά μικρές ποσότητες και, γι αυτό, είναι μεγάλη η ευχαρίστηση που μας δίνει η απόκτηση ενός μόνο επιπλέον διαμαντιού και συνεπώς μεγάλη και η προθυμία μας να πληρώσουμε για να το αποκτήσουμε. Το αντίθετο ακριβώς συμβαίνει με το νερό. Το συμπέρασμα είναι ότι όπου οι διαθέσιμες ποσότητες ενός εμπορεύματος μπορούν ν αυξηθούν εύκολα και με μικρό κόστος, εκεί η ανταλλακτική αξία του εμπορεύματος αντανακλά την ευκολία της παραγωγής του και τη συνακόλουθη μικρή πιεστικότητα των οριακών επιθυμιών τις οποίες καλείται να ικανοποιήσει. Ο κανόνας αυτός ισχύει, όσο και αν μας είναι αδύνατον να στερηθούμε ολοκληρωτικά ένα προϊόν, για το οποίο ωστόσο νιώθουμε πολύ μικρή οριακή ανάγκη, λόγου χάρη το νερό.»h θεωρία της μείωσης της οριακής χρησιμότητας των αγαθών (της φθίνουσας οριακής χρησιμότητας), που την διατύπωναν όλα τα διδακτικά εγχειρίδια της οικονομικής επιστήμης, φαινόταν να οδηγεί φυσιολογικά στο συμπέρασμα ότι σε συνθήκες αυξανόμενης ευμάρειας η σημασία τής παραγωγής θα έχει την τάση να μειώνεται. Όσο μεγαλώνει το μέσο εισόδημα κατά κεφαλήν κατοίκου, τόσο πιο πολύ οι άνθρωποι στρέφονται στην παραγωγή προϊόντων για την κάλυψη των πρόσθετων αναγκών τους. Αυτές, ωστόσο, θα είναι για τούτο λιγότερο πιεστικές και συνεπώς θα γίνεται ολοένα μικρότερη η σημασία της παραγωγής με την οποία εξασφαλίζουμε τα απαραίτητα αγαθά για την ικανοποίηση των πρόσθετων αναγκών» (Τζ. Κ. Γκάλμπραιηθ, Η κοινωνία της αφθονίας, ελλ. έκδ. σ ).

166 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ 165 Η αντιχρησιμότητα είναι το αντίθετο της χρησιμότητας ή το αρνητικό της. Προκαλεί κούραση, δυσφορία ή πόνο, θ α πρέπει να πληρώσουμε κάποιον, για να «καταναλώσει» ένα αγαθό που εμφανίζει αντιχρησιμότητα ή για ν αυξήσει την κατανάλωση ενός τέτοιου αγαθού. Το γεγονός ότι η εργασία έχει την τάση να δίνει ολοένα περισσότερη οριακή αντιχρησιμότητα (κούραση, δυσφορία κτλ.) όσο πιο πολύ εργαζόμαστε, εξηγεί γιατί οι υπερωρίες αμείβονται πιο πολύ από τις κανονικές ώρες εργασίας. Αφού η χρησιμότητα σημαίνει την ποσότητα ικανοποίησης που παίρνουμε από ένα αγαθό ή υπηρεσία, η αντιχρησιμότητα μπορεί να θεωρηθεί απώλεια ικανοποίησης, γιατί έχουμε περισσότερο από όσο πρέπει από ένα πράγμα. Μετά από ένα ορισμένο σημείο, η οριακή χρησιμότητα ενός εμπορεύματος μειώνεται/ φθίνει όσο αυξάνει η προσφορά του, ώσπου φτάνει ένα σημείο στο οποίο μία περαιτέρω αύξηση δεν θα φέρει περαιτέρω ικανοποίηση, και η περαιτέρω παροχή μπορεί να φέρει στην πραγματικότητα κάποια αντιχρησιμότητα. Λόγου χάρη, η αύξηση της χορηγούμενης τροφής σ έναν πεινασμένο θα δίνει οριακή χρησιμότητα που διαρκώς θα μειώνεται ώσπου, αφού ο άνθρωπος χορτάσει την πείνα του, αν του δώσουμε κι άλλο φαγητό θα νιώσει άσχημα οπότε η νέα χορήγηση φαγητού θα δώσει αντιχρησιμότητα. * Συνεργία είναι η συνδυασμένη ενέργεια δύο ή περισσότερων συστημάτων, με σκοπό την αύξηση της αποτελεσματικότητάς τους. * Γνωστική ασυμφωνία: Ασυμφωνία (ή δυσαρμονία) των σκέψεων, των πεποιθήσεων και της συμπεριφοράς. * Φέρουσα ικανότητα μίας περιοχής είναι ο πληθυσμός που μπορεί να δεχθεί χωρίς να υποβαθμιστεί.

167

168 ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗ 1. Εργαλεία για τη σνμβιωτιχότητα. 2. Κοινωνία χωρίς σχολεία. 3. Ενέργεια και ισοτιμία. ΠΡΩΤΟ ΜΕΡΟΣ 1. ΟΙ ΕΠΙΔΗΜΙΕΣ ΤΗΣ ΣΥΓΧΡΟΝΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ 1. Erwin Η. Ackerknecht, History and Geography of the Most Important Diseases, Hafner, N. York Odin W. Anderson, Monroe Lemer, Measuring Health Levels in the USA, , Health Information Foundation Research Series no. 11, N. York Foundation Marc Lalonde, A New Perspective on the Health of Canadians. A Working Document, Government of Canada, Ottawa April Η θαρραλέα αυτή γαλλοαγγλική αναφορά του καναδού ομοσπονδιακού υπουργού Υγείας περιλαμβάνει και ένα έγχρωμο ένθετο που τεκμηριώνει την αλλαγή της θνησιμότητας στον Καναδά με μία σειρά γραφικών παραστάσεων. 3. René Dubos, The Mirage of Health: Utopian Progress and Biological Change, Ancor Books, N. York Ήταν το πρώτο βιβλίο που ξεσκέπασε αποτελεσματικά την πλάνη της παραγωγής «καλύτερης υγείας» ως επικίνδυνη και μεταδοτική αρρώστια την οποία προωθεί η ιατρική. Thomas McKeown, Gordon McLachlan (επιμ.), Medical History and Medical Care: A Symposium of Perspectives, Oxford Univ. Pr., N. York To βιβλίο αυτό αποτελεί εισαγωγή στην κοινωνιολογία της ιατρικής ψευτοπροόδου. John Powels, "On the limitations of Modem Medicine", στο Science, Medicine, and Man, Pergamon, London 1973, 1, σ To βιβλίο δίνει μία κριτική επιλογή της αγγλόφωνης γραμματείας για το ζήτημα αυτό. Για την κατάσταση στις Η.Π.Α., βλ. Rick Karlson, The End of Medicine, Wiley Interscience, N. York To δοκίμιό του είναι «βασισμένο στην εμπειρία, σύντομο, θεωρητικής φύσεως». Για να κατηγορήσει την αμερικάνικη ιατρική διάλεξε τις διαστάσεις για τις οποίες είχε πλήρη στοιχεία τα οποία μπορούσε να χειριστεί. Jean-Claude Polack, La Medicine du Capital, Maspero, Paris Μία κριτική των πολιτικών τάσεων που επιδιώκουν να κάνουν την ιατρική τεχνολογία να επηρεάζει θετικά την υγεία «εκδημοκρατίζοντας τη διανομή των ιατρικών καταναλωτικών προϊόντων». Ο συγγραφέας ανακαλύπτει ότι τα προϊόντα αυτά είναι διαμορφωμένα από μία καταπιεστική και αλλοτριωτική αστική ταξική δομή. Για να χρησιμοποιήσουμε την ιατρική για την πολιτική απελευθέρωση, θα πρέπει «να βρούμε στην αρρώστια, και αν ακόμη έχει διαστρεβλωθεί από την ιατρική παρέμβαση, μία διαμαρτυρία εναντίον της κρατούσας κοινωνικής τάξης πραγμάτων». 4. Daniel Greenberg, "The War on Cancer: Official Fiction and Harsh Facts", Science and Government Report, τόμ. 4, Dec Αυτή η αναφορά προς τον μη ειδικό που βασίζεται σε διεξοδική έρευνα τεκμηριώνει την άποψη ότι «οι ανακοινώσεις της Αμερικανικής Αντικαρκινικής Εταιρείας (A.C.S.) ότι ο καρκίνος μπορεί να θεραπευτεί και ότι έχει γίνει πρόοδος προς την κατεύθυνση αυτή θυμίζουν την αισιοδοξία που επικρατούσε στις Η.Π. Α. για το Βιετνάμ πριν τη μεγάλη καταστροφή». 5. Dortand s Illustrated Medical Dictionary, 25η έκδ., Saunders, Philadelphia 1974: 167

169 I BAN ΙΛΛ1ΤΣ "Iatrogenic (από τις ελληνικές λέξεις ιατρός και γεννάν): αυτό που έρχεται ως αποτέλεσμα της δράσης γιατρών. Ο όρος χρησιμοποιήθηκε αρχικά για τις διαταραχές που προκαλούσαν στον άρρωστο οι αυθυποβολές, οι οποίες βασίζονταν στην εξέταση, τον τρόπο ή την ομιλία του γιατρού. Σήμερα, χρησιμοποιείται για να περιγράφει οποιαδήποτε βλάβη παθαίνει ο άρρωστος εξ αιτίας της θεραπευτικής αγωγής που του παρασχέθηκε από γιατρό ή χειρουργό». 6. Heinrich Schiperges, Utopien der Medizin: Geschichte und Kritik der artzlichen Ideologie des 19 Jh., Müller, Saltzburg Χρήσιμος οδηγός στην ιατρική έρευνα είναι το: Richard Μ. Burke, An Historical Chronology of Tuberculosis, 2η έκδ., Thomas, Springfield Για μία ανάλυση των παραγόντων και των σχημάτων που καθορίζουν την επιδημική εξάπλωση της σύγχρονης εσφαλμένης πληροφόρησης σε μία ολόκληρη επιστημονική κοινότητα, βλ. Derek J. de Solla Price, Little Science, Big Science, Columbia Univ. Pr., N. York Για την ιερατική φύση της ιατρικής πρακτικής, βλ. "Cléricalisme de la fonction médical? Médicine et Politique. Le "Sacerdoce" médical. La relation thérapeutique. Psychanalyse et Christianisme", Le Semeur, suppl. 2, J. N. Weisfert, "Das Problem des Schwindsuchtskranken in Drama und Roman", Deutscher Joumalistenspiegel 3, 1927: Οδηγός στη φυματίωση ως λογοτεχνικό μοτίβο στα θεατρικά έργα και τα μυθιστορήματα του 19ου αι. Ε. Ebstein, "Die Lungerschwindsucht in der Weltliteratur", Zeitschrift für Bücherfreunde 5, René και Jean Dubos, The White Plague: Tuberculosis, Man, and Society, Little, Brown, Boston Για την κοινωνική, λογοτεχνική και επιστημονική όψη της φυματίωσης τον 19ο αι. Μία ανάλυση της συχνότητας εμφάνισής της. 11. Charles Ε. Rosenberg, The Cholera Years: The U.S.A. in 1832, 1849 and 1866., Univ. Of Chicago Pr, Chicago Η επιδημία στη Νέα Υόρκη το 1832 ήταν ένα ηθικό δίλημμα, και οι άνθρωποι επιδίωκαν να γιατρευτούν από τη χολέρα με προσευχή και νηστεία. Μέχρι την επιδημία του 1866, η κουλτούρα που είχε δημιουργήσει τα παραπήγματα της Νέας Υόρκης, είχε παρασκευάσει και τη χλωράσβεστο. 12. W. J. van Zijl, "Studies on Diarrheal Disease in Seven Countries, Bulletin of the World Health Organisation 35, 1966: Η μείωση των κρουσμάτων διάρροιας προερχόταν πάντα από την καλύτερη παροχή νερού και αποχέτευσης, και ποτέ από τη νοσηλευτική παρέμβαση. 13. R. R. Porter, The Contribution of the Biological and Medical Sciences to Human Welfare, Presidential Adress to the British Association for the Advancement of Science, Swansea Meeting, The Association, London 1972, a N. S. Scrimshaw, C. E. Taylor, John E. Gordon, Interactions of Nutrition and Infection, World Health Organisation, Geneva John Cassel, "Physical Illness in Response to Stress", Antologia A 7, πολυγραφ., CIDOC (Centro Intercultural de Documentacion), Cuernavaca Μία από τις πιο ξεκάθαρες πρώιμες διαπιστώσεις της κεφαλαιώδους σημασίας του περιβάλλοντος περιλαμβάνεται στο: J. Ρ. Frank, Akademische Rede vom Volkselend ab der Mutter der Krankenheiten, Pavia 1790 (επανέκδ. Barth, Leipzig 1960). Thomas McKeown, R. G. Record, "Reasons for the Decline of Mortality in England and Wales During the 19th Century", Population Studies 16, 1962: Edwin Chadwick, Report on the Sanitary Condition of the Labouring Population of Great Britain, 1842, επιμ. M. W. Flinn, Aldine, Chicago Ο συγγραφέας κατέληξε, πριν εκατόν πενήντα χρόνια, στο συμπέρασμα ότι «τα πρώτιστα, τα πιο σημαντικά και συνάμα τα πιο πρακτικά μέτρα που βρίσκονται μέσα στο πλαίσιο της αναγνωρισμένης πρόνοιας της δημόσιας διοίκησης είναι τα μέτρα για την αποχέτευση, για την αποκομιδή των απορριμμάτων από κατοικίες, αστικούς και αγροτι

170 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ 169 κούς δρόμους, και για τη βελτίωση της παροχής νερού». Max von Petterkofer, The Value of Health in a City : Two Lectures Delivered in Ο συγγραφέας υπολόγισε πριν έναν αιώνα το κόστος της υγείας στην πόλη του Μονάχου με όρους μέσης απώλειας μισθών και αναγκαίων ιατρικών δαπανών. Υποστήριξε ότι δημόσια μέτρα κοινής ωφέλειας, ιδίως καλύτερο νερό και καλύτερο αποχετευτικό σύστημα, θα μείωναν τη θνησιμότητα, τη νοσηρότητα και τις απουσίες των ανθρώπων από τη δουλειά τους, και, έτσι, θα απόσβεναν τις δαπάνες που έγιναν γι αυτά. Η επιδημιολογική έρευνα έχει επιβεβαιώσει πλήρως τις ανθρωπιστικές αυτές πεποιθήσεις: Delpit-Morando, Radenac, Vilain, "Disparités régionales en matière de santé, Bulletin de statistique du Ministère de la Santé et de Securité Sociale, no 3, Warren Winkelstein, Jr., "Epidemiological Considerations Underlying the Allocation of Health and Disease Care Resources", International Journal of Epidemiology 1, no 1, 1972: F. Fagnani, Santé, consommation médicale et environement: Problèmes et Méthodes, Mouton, Paris N. D. McGlashan (επιμ.), Medical Geography. Techniques and Field Studies, Bames and Noble, N. York Jacques May, Dona McLelland (επιμ.), Studies in Medical Geography, ΙΟτόμ., Hafner, N. York Daniel Noin, La Géographie du France, PUF, Paris J. Vallin, la mortalité en France par tranches depuis 1899, PUF, Paris L D. Stamp, The Geography of Life and Death, Cornell Univ. Pr., Ithaca N. Y E. Rodenwalt et al., Weltseuchenatlas, Hamburg John Melton Hunter, "The Geography of Health and Disease", Studies in Geography no 6, Univ. of North Carolina Pr., Chapel Hill Erwin H. Ackerknecht, Therapeutics: From the Primitives to the 20th Century, Hafner, N. York Απλή επισκόπηση, χωρίς βάθος. J. F. D. Shrewsbury, A History of the Bubonic Plague in the British Isles, Cambridge Univ. Pr., Cambridge 'Εξοχο υπόδειγμα ιστορίας που γράφηκε από έναν βακτηριολόγο και επιδημιολόγο. 19. Για μία εισαγωγή στη σχετική γραμματεία, βλ. Steven Polgar, "Health and Human Behavior: Areas of Interest Common to the Social and Medical Sciences", Current Anthology 3, Apr. 1962: Ο Πόλγκαρ αξιολογεί κριτικά όλα τα στοιχεία και δίνει τις απόψεις πολλών συναδέλφων του για την αξιολόγηση αυτή. Βλ. και Steven Polgar, "Health", International Encyclopedia of the Social Sciences, 1968, 6: Eliot Freidson, "The Sociology of Medicine: A Trend Report and Bibliography", Current Sociology , no 10-ΙΙ,σ Paul Slack, "Disease and the Social Historian", Times Literary Supplement 8, March 1974, σ Αρθρο κριτικής ανασκόπησης. Catherine Rollet, Agnès Souriac, "Epidémies et mentalités: La Choiera de 1832 en Seine-et-Oise", Annales Économies, Sociétés, Civilisations, 1974, no 4, σ Alan Berg, The Nutrition Factor: Its Role in National Development, Brookings Institution, Washington D. C Hans J. Teuteberg, Günter Wiegelmann, Der Wandel der Nahrungsgewohnheiten unter dem Einfluss der Industrielisierung, Vandenhoeck und Ruprecht, Göttingen Το βιβλίο αυτό πραγματεύεται τον αντίκτυπο της εκβιομηχάνισης στην ποσότητα, την ποιότητα και τη διανομή των τροφίμων στην Ευρώπη του 19ου αι. Με τη μετάβαση από την επιβίωση με περιορισμένα είδη πρώτης ανάγκης στο επιβαλλόμενο ή επιλεγόμενο εδεσματολόγιο, καταστράφηκαν οι παραδοσιακές κουλτούρες των διάφορων τόπων που όριζαν τη διατροφή, τη νηστεία και τους τρόπους αντιμετώπισης της πείνας. Κακή οργάνωση ενός πλούσιου βιβλιογραφικού πληροφοριακού υλικού. 'Επειτα από τις μελέτες του Μαρκ Μπλοχ και του Λυσιέν Φαμπρ, έγιναν ορισμένες από τις πιο αξιόλογες μελέτες για τη σημασία της διατροφής στις δομές εξουσίας και στα επίπεδα

171 170 1ΒΑΝ 1ΛΛ1ΤΣ υγείας. Για προσανατολισμό σχετικά με τη μέθοδο που χρησιμοποιήθηκε, βλ. Guy Thuillier, "Note sur les sources de Γ histoire régionale de Γ alimentation en Nivernais, Annales 1965, no 6, σ Αριστουργηματική είναι και η μελέτη: François Lebrun, Les hommes et la mort en Anjou au 17e et 18e s.: Essaie de démographie et psychologie historiques, Mouton, Paris A. Poitrineau, "L alimentation populaire en Auvergne au 18e s.", Enquêtes, a Owsei Tempen, Nutrition from Classical Antiquity to the Baroque, Human Nutrition Monograph 3, N. York Για τη μετατροπή του ψωμιού σε προϊόν που μπορούν να το παράγουν μηχανές, βλ. Siegfried Giedion, Mechanization Takes Command: A Contribution to Anonymous History, Norton, N. York 1969, ιδίως 4:2, 4:3 (για το κρέας). Επίσης, Fernand Braudel, "Le superflu et Γ ordinaire: Nourriture boissons", Civilisation materielle et capitalisme, Colin, Paris 1967, σ D. Carruthers, Impact and Economies of Community Water Supply: A Study of Rural Water Investment in Kenya, Wye College, Ashford, Kent Πραγματεύεται την επίδραση της παροχής νερού στην υγεία. Για τη βελτίωση της παροχής νερού στις αγροτικές περιοχές κατά τον 19ο αι., βλ. Guy Thuillier, "Pour une histoire régionale de F eau en Nivernais au 19e s.", Annales Économies, Sociétés, Civilisations, 1968, no 1, σ. 49. H βελτίωση της παροχής νερού άλλαξε τη στάση των ανθρώπων απέναντι στο σώμα τους: Guy Thuillier, "Pour une histoire de Γ hygiène corporelle. Un exemple régional: le Nivernais", Revue d histoire économique et sociale 46, no 2, 1968: Lawrence Wright, Clean and Decent. The Fascinating History of the Bathroom and the Water Closet and of Sundry Habits. Fashions and Accessories of the Toilet, Principally in Great Britain, France, and America, Univ. of Toronto Pr., Toronto Σχετικά με τα νέα πρότυπα της μπουγάδας που αναπτύχθηκαν, βλ. Guy Thuillier, "Pour une histoire de la lessive au 19e s,annales 1969, no 2, σ Lester B. Lave, Eugene P. Seskin, "Air Pollution and Human Health", Science 169, 1970, Jean-Paul Dessaive et al., Médicins, climat et épidémies à la fin du 18e s.. Mouton, Paris Μία συνθετική, καλά τεκμηριωμένη μελέτη που υποστηρίζει την άποψη αυτή είναι: Emanouel de Kadt, "Inequality and Health", Univ. of Sussex, Jan Η πρωτότυπη και πιο εκτενής παραλλαγή του κειμένου αυτού γράφηκε το 1972, ως εισαγωγή ενός βιβλίου που ήταν να εκδοθεί στο Σαντιάγκο της Χιλής το 1973: Salud y bienestar. John Powles, "Health and Industrialisation in Britain: The Interaction of Substantive and Ideological Change" (Κείμενο που ετοιμάστηκε για τη Σύσκεψη με θέμα την Προσαρμοστικότητα του Ανθρώπου στη Ζωή των Πόλεων, Πρώτο Παγκόσμιο Συνέδριο για την Περιβαλλοντική Ιατρική και Βιολογία, Παρίσι, 1-5 Ιουλ ) C. Ferrero, "Health and Levels of Living in Latin America", Millbank Memorial Fund Quarterly 43, Oct. 1965, Μείωση της θνησιμότητας δεν πρέπει να περιμένουμε από μεγαλύτερες δαπάνες για την υγειονομική περίθαλψη, αλλά από διαφορετικό καταμερισμό των δαπανών μέσα στο πλαίσιο του υγειονομικού τομέα, σε συνδυασμό με την κοινωνική αλλαγή. 25. Emily R. Coleman, "L infanticide dans le haut Moyen âge", γαλ. μτφ. A. Chamou, Annales Économies, Sociétés, Civilisations 1974, no 2: Υποστηρίζει ότι η βρεφοκτονία κατά τον Μεσαίωνα ήταν σημαντική από δημογραφική άποψη. Ansley J. Coale, "The Decline of Fertility in Europe from the French Revolution to World War ΙΓ, στο S. J. Behrman et al., Fertility and Family Planning, Univ. of Michigan Pr., Ann Arbor H γονιμότητα μέσα στον γάμο μειώθηκε παντού, πριν αυξηθεί το ποσοστό του πληθυσμού που παντρευόταν. Η δυσμενής μεροληπτική στάση απέναντι στα νόθα παιδιά, σε συνδυασμό με την περιορισμένη δυνατότητα για γάμο, πιθανόν χρησιμοποιήθηκαν για τον έλεγχο του πληθυσμού. Ένα κείμενο που ενισχύει την υπόθεση αυτή είναι: J.-L. Flandrin, "Contraception, marriage et relations amoureuses dans I Occident chrétien", Annales 1969,

172 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ 171 no 6: Τα δημογραφικά στοιχεία δείχνουν ότι δεν υπήρχε αντισύλληψη μέσα στον γάμο στη Γαλλία του 17ου και του 18ου αι., αλλά υπήρχε πολύ μικρό ποσοστό νόθων. Η αντισύλληψη μέσα στον γάμο ήταν σχεδόν αίρεση, η σύλληψη παιδιού έξω από τον γάμο ήταν σκάνδαλο. Ο συγγραφέας υποστηρίζει ότι κατά τον 19ο αι. η σεξουαλική συμπεριφορά των συζύγων μεταξύ τους άρχισε να διαμορφώνεται με βάση την πατροπαράδοτη συμπεριφορά έξω από τον γάμο. Η αντισύλληψη φαίνεται πως έγινε αποδεκτή πρώτα στις αρκετά πλούσιες αγροτικές οικογένειες που κρατούσαν χαμηλή τη θνησιμότητα των παιδιών τους. Βλ. Μ. Leridon, "Fécondité et mortalité infantile dans trois villages bavarois. Une analyse des données individualisé du 19e s.", Population 5, 1969: Αν και οι γιατροί στην Αγγλία εμπόδισαν την εξάπλωσή της, φαίνεται ότι οι ίδιοι την εφάρμοζαν στη ζωή τους: J. A. Banks, "Family Planning and Birth Control in Victorian Times", κείμενο που διαβάστηκε στη Δεύτερη Ετήσια Σύνοδο της Εταιρείας για την Ιστορία της Ιατρικής στο Πανεπιστήμιο του Λέστερ το Η Καθολική εκκλησία (ραίνεται πως ασχολήθηκε με την αντισύλληψη μόνο στον βαθμό που επηρέασε τις βιομηχανικές μεσαίες τάξεις. Βλ. John Thomas Nooman, Contraception: A History of its Treatment by the Catlolic Theologians and Canonists, Harvard Univ. Pr., Cambridge Philippe Ariés, "Les techniques de la mort", Histoire des populations françaises et de leur attittudes devant la vie depuis le 18e s., Seuil, Paris 1971, a Έως τώρα, η βιομηχανική ανάπτυξη έχει αυξήσει την κακή διατροφή και την πείνα σε ολόκληρο τον κόσμο. «Περίπου το ένα τρίτο ή το μισό των ανθρώπων λέγεται πως πλαγιάζουν νηστικοί κάθε βράδυ. Την Εποχή του Λίθου, το ποσοστό θα πρέπει να ήταν πολύ μικρότερο. Η εποχή μας είναι εποχή πρωτοφανούς πείνας. Σήμερα, εποχή της μεγαλύτερης τεχνικής ισχύος, η λιμοκτονία είναι θεσμός». Marshall Sahlins, Stone Age Economics, Aldine, Chicago 1972, σ J. E. Davies, W. F. Edmundson, Epidemiology of DDT, Future, Mount Kisco N.Y Ένα καλό παράδειγμα παράδοξου ελέγχου αρρώστιας από τη Βόρνεο: σε ορισμένα χωριά χρησιμοποιήθηκαν εντομοκτόνα, για να τεθούν υπό έλεγχο οι φορείς της ελονοσίας τα εντομοκτόνα πήγαν και σε κατσαρίδες, που οι πιο πολλές τους είναι ανθεκτικές. Οι σαύρες γκέκο που τρέφονται με κατσαρίδες έπεσαν σε λήθαργο και τις έφαγαν οι γάτες. Οι γάτες ψόφησαν, τα ποντίκια πολλαπλασιάστηκαν, και μαζί με τα ποντίκια ήρθε η απειλή επιδημικής βουβωνικής πανώλης. Ο στρατός αναγκάστηκε να ρίξει με αλεξίπτωτα γάτες στα χωριά της ζούγκλας (Conservation News, Jul. 1973). 28. Ένα καλό παράδειγμα τού πώς κυνηγάει η ιατρική τους καινοτόμους περιλαμβάνεται στο βιβλίο G. Gortvay, /. Semmelweis. His Lifa and Work, Akademiai Kiado, Budapest Είναι μία κριτική βιογραφία του πρώτου γυναικολόγου που χρησιμοποίησε αντισηψία στους θαλάμους των νοσοκομείων στους οποίους δούλευε. Το 1848 μείωσε κατά 15 φορές τη θνησιμότητα από επιλόχειο πυρετό, και γι αυτό απολύθηκε. Οι συνάδελφοί του τον απομόνωσαν, επειδή προσβλήθηκαν από την άποψή του ότι οι γιατροί ήταν δυνατόν να είναι φορείς θανάτου. Ο Σέμελβαϊς ζωντανεύει στις σελίδες του μυθιστορήματος Morton Thompson, The Cry and the Covenant, New American Libr., N. York Charles T. Stewart, Jr., "Allocation of Resources to Health", Journal of Human Resources 6, no 1, 1971: Ο Στιούαρτ ταξινομεί τους πόρους που δίδονται για την υγεία σε θεραπευτική αγωγή, πρόληψη, πληροφόρηση και έρευνα. Σ όλες τις χώρες του Δυτικού ημισφαιρίου, η πρόληψη (λόγου χάρη, πόσιμο νερό) και η εκπαίδευση έχουν σημαντική σχέση με το προσδόκιμο ζωής. Αλλά καμία από τις «μεταβλητές της θεραπευτικής αγωγής» δεν έχει τέτοια σχέση με το προσδόκιμο ζωής. 30. Reul A. Stallones, Environment, Ecology, and Epidemiology, Pan-American Health Organization Scientific Publication no 231, Washington Δείχνει ότι υπάρχει

173 172 ΙΒΑΝ 1ΛΑ1ΤΣ ισχυρά θετική συσχέτιση στις Η.Π.Α. ανάμεσα σε μεγάλη αναλογία γιατρών στον εν γένει πληθυσμό και σε υψηλό ποσοστό παθήσεων της στεφανιαίας, ενώ υπάρχει ισχυρά αρνητική συσχέτιση ανάμεσα σε αναλογία γιατρών και σε εγκεφαλικές αγγειακές παθήσεις. Ο συγγραφέας επισημαίνει ότι αυτό δεν λέει τίποτε για την πιθανή επιρροή των γιατρών σε οτιδήποτε από τα παραπάνω. Η νοσηρότητα και η θνησιμότητα αποτελούν αναπόσπαστο μέρος του ανθρώπινου περιβάλλοντος και δεν σχετίζονται με τις προσπάθειες που γίνονται για να τεθεί υπό έλεγχο η οποιαδήποτε συγκεκριμένη αρρώστια. 31. Alain Letourmy, François Gibert, Santé, environement, consommations medicales: Une modèle et son estimation à partir des données de mortalité. Rapport principal, CEREBE (Centre de Recherche sur le Bien-être), Paris, June Συγκρίνονται τα ποσοστά θνησιμότητας σε διάφορες περιοχές της Γαλλίας: είναι άσχετα με την πυκνότητα των γιατρών, έχουν πολύ μεγάλη σχέση με το περιεχόμενο σε λίπος των χαρακτηριστικών σαλτσών κάθε περιοχής και κάπως μικρότερη με την κατανάλωση οινοπνευματωδών. 32. Η πρότυπη μελέτη για το ζήτημα αυτό είναι μάλλον σήμερα η ακόλουθη: A. L. Cochrane, Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services, Nuffield Provincial Hospitals Trust, Βλ. και: British Medical Journal, 1974, o A. Querido, Efficiency of Medical Care, International Publications, N. York Jacques M. May, "Influence of Environmental Tranformation in Changing the Map of Dicease", στο M. Taghi Farvar, John P. Mitton (επιμ.), The Careless Technology, Natural History Pr., Garden City N.Y. 1972, σ Ο συγγραφέας προειδοποιεί ότι η αντίσταση των κουνουπιών στα εντομοκτόνα αφ ενός και η αντίσταση των παρασίτων σε χημειοθεραπευτικούς παράγοντες αφ ετέρου έχουν πιθανόν δημιουργήσει μία πρόκληση στην οποία αδυνατεί ν απαντήσει η ανθρώπινη προσαρμοστικότητα. 34. Henry J. Parish, A History of Immunization, Livingstone, Edimburgh Συμβουλευτείτε την ιστορική εισαγωγή για την εν γένει γραμματεία. Η αποτελεσματικότητα της πρόληψης σε σχέση με οποιαδήποτε συγκεκριμένη αρρώστια θα πρέπει να ιδωθεί ξέχωρα από τη συνεισφορά της στον όγκο της αρρώστιας: J. Η. Alston, A New Look at Infectious Disease, Pritman, London Δείχνει πώς οι μολυσματικές νόσοι αντικαθίστανται από άλλες, χωρίς να μειωθεί ο συνολικός τους όγκος. Keith Mellanby, Pesticides and Pollution, Collins, London Δείχνει εύληπτα πώς οι μηχανισμοί τους οποίους προορίζει η μηχανική για να περιορίσουν μία μολυσματική νόσο ευνοούν άλλες. 35. Republica de Cuba, Ministerio de la Salud Publica, Cuba: Organication de losservicios y nivel de salud, Havana 1974, με πρόλογο του Φιντέλ Κάστρο. Εντυπωσιακή απόδειξη της μεταβολής των προτύπων θνησιμότητας και νοσηρότητας μέσα σε μία δεκαετία που, κατά τη διάρκειά της, οι περισσότερες μολυσματικές νόσοι στο νησί επηρεάστηκαν από μια καμπάνια για τη δημόσια υγεία. Nguyen Khac Vien, "25 années d activités médicosanitaires", Études vietnamiennes, no 25, Hanoi G. O. Sofoluwe, "Promotive Medicine. A Boost to the Economy of Developing Countries, Tropical and Geographical Medicine 22, June 1970: Κατά τα 33 χρόνια μεταξύ 1935 και 1968, τα περισσότερα θεραπευτικά μέτρα για παρασιτικές και μολυσματικές νόσους του δέρματος και των αναπνευστικών οργάνων, καθώς και για τη διάρροια, έχουν αφήσει «συνολικά ανέπαφο το σχήμα της νοσηρότητας». 37. Farvar, Milton (επιμ.), The Careless Technology, ό.π. Στο βιβλίο αυτό αρκετοί συγγραφείς υποστηρίζουν αυτή τη θέση για την ελονοσία, τη φιλαρίαση Μπάνκροφτ (Χάμον), τη σχιστοσωμίαση (βαν ντερ Σάλι) και για τις μολύνσεις του γενετήσιου-ουρητικού συστήματος (Φάρβαρ). 38. Bruce Mitchel, Fluoridation Bibliography, Council of Planning Librarians Exchange Bibliography no 268, Waterloo Ont., March Καλύπτει πλήρως τη διαμάχη και ιδίως

174 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ 173 το πώς είδε ο κοινωνικός επιστήμονας τη συμπεριφορά του λαού απέναντι στη φθορίωση του νερού στον Καναδά. 39. C. L. Meinen et al., "A Study of the Effects of Hypoglycemic Agents on Vascular Complications in Patients with Adult-Onset Diabetes. II. Mortality Results, 1970", Diabetes 19 suppl. 2, 1970: G. L. Knatterud et al., "Effects of Hypoglycemic Agents on Vascular Complications in Patients with Adult-Onset Diabetes", Journal of the American Medical Association 217, 1971: Cochrane, Effectiveness and Efficiency, ό.π. O Cochrane σχολιάζει τα δύο προαναφερθέντα άρθρα, τα οποία υποστηρίζουν ότι η παροχή τολμπουταμίδης και φαινφορμίνης στη θεραπεία διαβητικών σε προχωρημένη κατάσταση είναι σαφώς επιζήμια και ότι η καταφυγή στην ινσουλίνη αντί σε ειδική δίαιτα δεν παρουσιάζει κανένα πλεονέκτημα. 40. Η. Oeser, Krebsbekämpfung: Hoffnung und Realität, Thieme, Stuttgart Πρόκειται, από όσο ξέρω, για την πιο χρήσιμη εισαγωγή που απευθύνεται στον γενικό γιατρό ή στον μη ειδικό και αξιολογεί κριτικά την παγκόσμια γραμματεία για την απστελεσματικότητα της θεραπείας του καρκίνου. Βλ. και N. Ε McKinnon, "The Effects of Control Programs on Cancer Mortality", Canadian Medical Association Journal 82,1960: K. T. Evans, "Breast Cancer Symposium. Points in the Practical Management of Breast Cancer. Are Physical Methods of Diagnosis of Value?", British Journal of Surgery 56, 1969: John C. Bailar, "Mammorgraphy: A Contrary View", Annals of Internal Medicine, vol. 84, no 1, Jan. 1976: Είναι πρόωρη η προώθηση της μεθόδου που αναφέρεται στο τελευταίο άρθρο ως γενικού δημόσιου υγειονομικού μέτρου. 41. Edwin F. Levison, "An Appraisal of Long-Term Results in Surgical Treatment of Breast Cancer ", Journal of the American Medical Association 186,1963: «Το πιο εντυπωσιακό χαρακτηριστικό της χειρουργικής αντιμετώπισης του καρκίνου του μαστού είναι η καταπληκτική ομοιότητα και η εκπληκτική κανονικότητα των μακροπρόθεσμων τελικών αποτελεσμάτων, παρά τις πολύ διαφορετικές θεραπευτικές τεχνικές που χρησιμοποιούνται στη χώρα μας και στο εξωτερικό». Το ίδιο μπορούμε να πούμε και σήμερα. Maty Ε. Constanza, "Sounding Board. The Problem of Breast Cancer Prophylaxis", New England Journal of Medicine, vol. 293, no 21, : Robert Sutherland, Cancer: The Significance of Delay, Butterworth, London 1960, σ Hedley Atkins et al., 'Treatment of Early Breast Cancer: A Report after Ten Years of Clinical Trial", British Medical Journal, 1972, 2: , 417. D. P. Byar, Veterans Administration Cooperative Urological Research Group, "Survival of Patients with Incidentally Found Microscopic Cancer of the Prostate: Results of Clinical Trial of Conservative Treatment", Journal of Urology 108, Dec. 1972: Τυχαία σύγκριση τεσσάρων τρόπων θεραπείας (placebo, οιστρογόνο, placebo και ορχεοεκτομή, οιστρογόνο και ορχεοεκτομή) δεν δείχνει αξιοσημείωτες διαφορές μεταξύ τους, ούτε και σε σύγκριση με τη ριζική προστατεκτομή. Για μία ευρεία ανασκόπηση ανάλογων ερευνών για τον καρκίνο σε διάφορα μέρη του σώματος, βλ. πιο πάνω, σημ Ann G. Kutner, "Current Status of Steroid Therapy in Rheumatic Fever", American Heart Journal 70, Aug. 1965: Rheumatic Fever Working Party of the Medical Research Council of Great Britain and Subcommittee of Principal Investigators of The American Heart Association, 'Treatment of Acute Rheumatic Fever in Children: A Cooperative Clinical Trial of ACTH, Cortisone and Aspirine". British Medical Journal, 1955, 1: Albert N. Brest, Treatment of Coronary Occlusive Disease Critical Review", Diseases of the Chest, 45, Jan. 1964: Malcolm I. Linsay, Ralph E. Spiekerman, "Re-evaluation of Therapy of Acute Myocardial Infarction", American Heart Journal, 67, Apr. 1964: Marvey D. Cairn et al., "Current Therapy of Cardiovascular Disease", Geriatrics, 18, July

175 174 ΙΒΑΝ ΙΛΛ1ΤΣ 1963: Η. G. Mather et al., "Acute Myocardial Infraction: Home and Hospital Treatment", British Medical Journal, 1971, 3: Combined Staff Clinic, "Recent Advances in Hypertension", American Journal of Medicine, 39, Oct. 1965: Για ορισμένα από τα καθιερωμένα εγχειρίδια, βλ. Robert Η. Moser, The Disease of Medical Progress: A Study of Iatrogenic Disease, 3η έκδ., Thomas, Springfield III David M. Spain, The Complications of Modem Medical Practices, Grune and Stratton, N. York H. P. Kummerle, N. Goosens, Klinik und Therapie der Nebenwirkungen, Thieme, Stuttgart 1973 (1η έκδ. 1960). R. Heintz, Erkrankungen durch Arzeneimittel: Diagonostik, Klinik, Pathogenese, Therapie, Thieme, Stuttgart Guy Douchesnay, Le risque thérapeutique, Doi., Paris P. F. d Arcy, J. P. Griffin, Iatrogenic Disease, Oxford Univ. Pr., N. York Στην κυριολεξία «ιατρογόνος» σημαίνει που γεννά γιατρούς, κάτι δηλαδή που κάνουν μόνον οι ιατρικές σχολές ή οι γονείς των γιατρών. Αλλά για περισσότερα από ογδόντα χρόνια ο όρος χρησιμοποιείται στην καθομιλουμένη για να ορίσει βλάβες της υγείας που προκαλούν οι γιατροί. (Στα ελληνικά, μπορούμε να αποδώσουμε την κατάληξη ως «- γόνος» ή «-γενής», οπότε αποφεύγουμε το πρόβλημα αυτό. -Στμ.] 48. Για την εξέλιξη της νομοθεσίας που σχετίζεται με τέτοιες ζημίες/ βλάβες, βλ. Μ. Ν. Zald, "The Social Control of General Hospitals", στο B. S. Georgopoulos (επιμ.), Organization Research on Health Institutions, Univ. of Michigan, Institute for Social Research, Ann Arbor Βλ. και Angela Holder, Medical Malpractice Law, Wiley, N. York Τέτοιες παρενέργειες μελετήθηκαν από τους Αραβες. Ο Αλ-Ραζί ( ), γιατρός διευθυντής του νοσοκομείου της Βαγδάτης, πραγματεύτηκε την ιατρογένεση από ιατρική άποψη σύμφωνα με τα όσα γράφει ο Αλ-Ναντίμ (στο κεφ. 7, τμ. I, του βιβλίου του Fihrist). Στα χρόνια του Αλ-Ναντίμ (935) κυκλοφορούσαν ακόμη τρία βιβλία και μία επιστολή του Αλ-Ραζί για το ζήτημα αυτό: Τα σφάλματα στις επιδιώξεις των γιατρών. Η χορήγηση χαθαρχτιχού σε αρρώστους με πυρετό, πριν φτάσει η χατάλληλη ώρα. Ο λόγος για τον οποίο οι αδαείς γιατροί, οι χοινοί άνθρωποι χαι οι γυναίχες των πόλεων έχουν μεγαλύτερη επιτυχία από τους επιστήμονες στη θεραπεία ορισμένων ασθενειών χαι οι διχαιολσγίες που δίνουν γι αυτό οι γιατροί. Γιατί ένας έξυπνος γιατρός δεν έχει τη δύναμη να γιατρέψει όλες τις αρρώστιες, επειδή αυτό δεν είναι μέσα στον χώρο του εφιχτού. (Τα τρία πρώτα είναι τα βιβλία, το τέταρτο η επιστολή.) 50. Βλ. επίσης Erwin Η. Ackerknecht, "Zur Geschichte der iatrogenen Krankheiten", Gesnerus, 27, 1970: Κάνει τη διάκριση τριών κυμάτων ή περιόδων, αρχίζοντας από το 1750, οπότε το ιατρικό κατεστημένο έκρινε πως έπρεπε να μελετήσει την ιατρογένεση. Erwin Η. Ackerknecht, "Zur Geschichte der iatrogenen Erkrankungen des Nervensystems", Therapeutische Umshau/ Revue Thérapeutique, 27, no 6, 1970: Σύντομη ανασκόπηση των ιατρικών γνώσεων για τις παρενέργειες των φαρμάκων στο νευρικό σύστημα. Αρχίζει με τη μελέτη του Αβικένα ( ) για τον υδράργυρο. 51. I. Meyler, Side Effects of Drugs, Williams and Wilkins, Baltimore Adverse Reactions Titles: μηνιαία βιβλιογραφική έκδοση που αναγράφει τους τίτλους των άρθρων από περίπου βιοϊατρικά περιοδικά που εκδίδονται σε ολόκληρο τον κόσμο εκδίδεται από το 1966 στο Αμστερνταμ. Allergy Information Bulletin, Allergy Information Association, Weston, Ontario. 52. P. E. Sartwell, "Iatrogenic Disease: An Epidemiological Perspective", International Journal of Health Services, 4, Winter 1974: Pharmaceutical Society of Great Britain, Identification of Drugs and Poisons, The Society, London Εκθέσεις για τη νοθεία των φαρμακευτικών προϊόντων και ανάλυ

176 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ 175 σή τους. Margaret Kreig, Black Market Medicine, Prentice Hall, Englewood Cliffs N. J Γράφει ότι ένα ολοένα αυξανόμενο ποσοστό σκευασμάτων που πουλιούνται νόμιμα στα φαρμακεία είναι αδρανή, νοθευμένα φαρμακευτικά προϊόντα, που η συσκευασία και η εμφάνισή τους καθιστά αδύνατον να τα ξεχωρίσουμε από τα γνήσια σκευάσματα. 54. Morton Mintz, By Prescription Only, 2η έκδ., Beacon Pr., Boston 1967 (για μία πληρέστερη περιγραφή του βιβλίου αυτού, βλ. τη σημ. 98 του επομένου κεφ.). Solomon Garb, Undesirable Drug Interactions, , αναθ. έκδ., Springer, N. York Περιλαμβάνει πληροφορίες για αδρανοποίηση, ασυμβατότητα [ή ασυμβασία], συνεργική ενίσχυση και σύνδεση πλάσματος, καθώς και για συμβολή με απέκκριση, χώνεψη και διαδικασίες ελέγχου. 55. Β. Opitz, Η. Horn, "Verhütung iatrogener Infektionen bei Schutzimpfungen", Deutsche Gesundsheitswesen, 27/ 24, 1972: Για μολύνσεις που σχετίζονται με ενέργειες ανοσοποίησης. 56. Henry Ν. Beaty, Robert G. Petersdorf, "Iatrogenic Factors in Infectious Disease", Annals of Internal Medicine, 65, Oct. 1966: Κάθε χρόνο, ένα εκατομμύριο άνθρωποι -ήτοι το 3-5% των εισαγομένων σε νοσοκομείο εισάγονται κυρίως εξ αιτίας μίας αρνητικής αντίδρασης σε φαρμακευτικά προϊόντα. Nicholas Wade, "Drug Regulation: FDA Replies to Charges by Economists and Industry", Science, 179, 1973: Eugene Vayda, "A Comparison of Surgical Rates in Canada and in England and Wales", New England Journal of Medicine, 289, 1973: Δείχνει ότι τα ποσοστά χειρουργικών επεμβάσεων στον Καναδά ήταν 1,8 φορές μεγαλύτερα για άνδρες και 1,6 φορές μεγαλύτερα για γυναίκες, συγκριτικά με την Αγγλία. Εγχειρίσεις κατά την κρίση του γιατρού, όπως αφαίρεση αμυγδαλών, "κρεατακιών", αιμορροΐδων και ραφή βουβωνικής κήλης, ήταν δυό φορές πιο συχνές. Τα ποσοστά χολοκυστεκτομών ήταν περισσότερο από πέντε φορές μεγαλύτερα. Οι κύριοι καθοριστικοί παράγοντες ενδέχεται να είναι η διαφορά στις πληρωμές των υγειονομικών υπηρεσιών, οι διαθέσιμες νοσοκομειακές κλίνες και οι διαθέσιμοι χειρουργοί. Charles Ε. Lewis, "Variations in the Incidence of Surgery", New England Journal of Medicine, 281, 1969: Βρίσκει ότι τα ποσοστά κατά περιοχές είναι τριπλάσια ή τετραπλάσια για έξι κοινές χειρουργικές επεμβάσεις που γίνονται στις Η.Π.Α. Το βασικό στη συχνότητα των χειρουργικών επεμβάσεων βρήκε πως ήταν ο αριθμός των διαθέσιμων χειρουργών. Βλ. και James C. Doyle, "Unnecessary Hysterectomies: Study of Operations in Thirty-five Hospitals during 1948", Journal of the American Medical Association, 151,1953: James C. Doyle, "Unnecessary Ovariectomies: Study based on the Removal of 704 Normal Ovaries from 546 Patients", Journal of the American Medical Association, 148, 1952: Thomas Weller, "Pediatric Perceptions: The Pediatrician and Infectious Disease", Pediatrics, 51, Apr. 1973: Clifton Meador, "Tha Art and Science of Nondisease", New England Journal of Medicine, 272,1965:92-5. Για τον γιατρό που είναι μαθημένος ν ασχολείται μόνο με παθολογικές οντότητες, όροι όπως «οντότητα ανύπαρκτης αρρώστιας» ή «ανύπαρκτη αρρώστια» είναι ξένοι και δυσνόητοι. Το κείμενο αυτό παρουσιάζει ειρωνικά μία ταξινόμηση των ανύπαρκτων ασθενειών και τις σημαντικές θεραπευτικές αρχές που βασίζονται στην έννοια αυτή. Η ιατρογενής αρρώστια προέρχεται πιθανότατα και από τη θεραπεία της ανύπαρκτης και από τη θεραπεία της υπαρκτής αρρώστιας. 60. Abraham Β. Bergman, Stanley J. Stamm, "The Morbidity of Cardiac Nondisease in School Children", New England Journal of Medicine, 276, 1967: Δίνει ένα χαρακτηριστικό παράδειγμα από τον «μεταβατικό χώρο στον οποίο οι άνθρωποι θεωρούν οι ίδιοι ή θεωρούνται από άλλους πως πάσχουν από μία ανύπαρκτη αρρώστια. Τα κακά αποτελέσματα ορισμένων ανύπαρκτων νόσων είναι εξ ίσου δραστικά με εκείνα που προέρχο

177 176 ΙΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ νται από τις αντίστοιχες νόσους... Το ποσοστό ανικανότητας από καρδιακές ανύπαρκτες αρρώστιες σε παιδιά υπολογίζεται πως είναι μεγαλύτερο από το ποσοστό ανικανότητας που οφείλεται σε πραγματική καρδιοπάθεια». Βλ. και J. Andriola, "A Note on Possible Iatrogenesis of Suicide", Psychiatry, 36, 1973: Η κλινική ιατρογένεση έχει μεγάλη ιστορία. Plinius Secundus, Naturalis Historia, : «Δεν υπάρχει νόμος εναντίον της άγνοιας, ούτε και παράδειγμα θανατικής καταδίκης για να μας προστατεύσει από τους γιατρούς. Οι γιατροί μαθαίνουν με κίνδυνο δικό μας, πειραματίζονται και σκοτώνουν με ατιμωρησία αρχόντων, πράγματι ο γιατρός είναι ο μόνος που μπορεί να σκοτώσει ατιμωρητί. Οι γιατροί, επιπλέον, ρίχνουν την ευθύνη στον άρρωστο: φορτώνουν το φταίξιμο σ εκείνον που πέθανε». Στην πραγματικότητα, ο ρωμαϊκός νόμος περιλάμβανε ήδη ορισμένες διατάξεις για τις βλάβες που επέφεραν οι γιατροί, "damnum injuria datum per medicum". To δίκαιο της Ρώμης θεωρούσε τον γιατρό νομικά υπόλογο όχι μόνο για άγνοια και αμέλεια, αλλά και για σφάλμα. Γιατρός που εγχείριζε έναν δούλο αλλά δεν τον φρόντιζε ώσπου να αναρρώσει όφειλε να πληρώσει την τιμή του δούλου και την απώλεια εισοδήματος του κυρίου του κατά τη διάρκεια της παρατεταμένης αρρώστιας του δούλου. Οι νόμοι αυτοί δεν ίσχυαν για τους ελεύθερους πολίτες, αλλά αυτοί μπορούσαν να εκδικηθούν την κακοπραξία με δική τους πρωτοβουλία. 62. Montesquieu, De l ésprit des lois, βιβλ. 29, κεφ. 14, ß (Pleiade, Paris 1931). Οι ρωμαϊκοί νόμοι όριζαν ότι οι γιατροί θα έπρεπε να τιμωρούνται για αμέλεια ή ανικανότητα. (Νόμοι Κορνηλίου, De Sicariis, inst, iv, tit. 3, lege Aquila 7). Αν ο γιατρός ήταν πρόσωπο με περιουσία ή αξίωμα, η τιμωρία του περιοριζόταν σε εξορία, αλλά αν ήταν χαμηλής κοινωνικής θέσης θανατωνόταν. Στους δικούς μας θεσμούς τα πράγματα είναι διαφορετικά. Οι ρωμαϊκοί νόμοι δεν θεσπίστηκαν σε περιστάσεις όμοιες με τις δικές μας: στη Ρώμη, ο οποιοσδήποτε αδαής απατεωνίσκος ανακατευόταν με την ιατρική, ενώ οι δικοί μας γιατροί είναι υποχρεωμένοι να κάνουν κανονικές σπουδές και να πάρουν πτυχίο, και γι αυτό υποτίθεται ότι καταλαβαίνουν το επάγγελμά τους. Στο Πνεύμα των νόμων, ο φιλόσοφος του 17ου αι. δείχνει μία τελείως μοντέρνα αισιοδοξία για την ιατρική εκπαίδευση. 63. Για τους γερμανούς ειδικούς της εσωτερικής ιατρικής (σε αντιδιαστολή προς τους χειρουργούς), ο χρόνος που μπορεί να περάσει ο άρρωστος πρόσωπο με πρόσωπο με τον γιατρό του έχει τώρα περιοριστεί σε 1,7 λεπτά ανά επίσκεψη. Heinrich Erdmann, Heinz- Günter Overrath, Wolfgang και Thure Uxkull, "Organizationsprobleme der ärtzlichen Krankenversorgung: Dargestellt am Beispiel einer medizinischen Univestitätsklinik", Deutsche Àrtzeblatt-Àrtzliche Mitteilungen, 71, 1974: Στη γενική πρακτική, ο χρόνος αυτός ήταν (γύρω στο 1963) περίπου 3 λεπτά. Βλ. Τ. Geyer, Verschwörung, Medizinpolitischer Verlag, Hilchenbach 1971, σ Για το ευρύτερο πρόβλημα της γενετικής και όχι της προσωπικής βλάβης, βλ. John W. Goffman, Arthur R. Tamplin, "Epidemiological Studies of Carcinogenesis by Ionizing Radiation", Proceedings of the Sixth Berkeley Symposium on Mathematical Statistics and Probability, Univ. of California, July 1970, σ Είναι πάρα πολύ διαδεδομένη η πεποίθηση ότι όπου επικρατεί αβεβαιότητα για την έκταση των καρκινογόνων αποτελεσμάτων, είναι σωστό να συνεχίσουν να εκτίθενται οι άνθρωποι στον κίνδυνο. Οι συγγραφείς δείχνουν ότι δεν είναι σωστό ούτε και καλό για τη δημόσια υγεία ν απαιτούμε να καταδειχθούν επιδημιολογικά αποτελέσματα σε ανθρώπους, πριν σταματήσει η έκθεσή τους στον κίνδυνο. Το επιχείρημα εναντίον της ιονίζουσας ακτινοβολίας από παραγωγή ηλεκτρικής ενέργειας σε πυρηνικούς σταθμούς μπορεί να ισχύει για όλες τις ιατρικές θεραπευτικές αγωγές στις οποίες υπάρχει αβεβαιότητα για τις γενετικές επιπτώσεις, θ α πρέπει με θεωρητικά επιχειρήματα να αμφισβητήσουμε την αρμοδιότητα των γιατρών να ορίζουν επίπεδα ανοχής για ολόκληρους πληθυσμούς.

178 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ Για στοιχεία και περαιτέρω βιβλιογραφία, βλ. U. S. House of Representatives, Committee on Interstate and Foreign Commerce, An Overview of Medical Malpractice, 95th Congr., 1st Sess., Η κακή θεραπευτική αγωγή σε αρρώστους έχει γίνει παραδεκτή ρουτίνα. Βλ. Charles Butterworth, "Iatrogenic Malnutrition", Nutrition Today, March-April Ένας από τους μεγαλύτερους θύλακες μη αναγνωρισμένης κακής διατροφής στις Η.Π.Α. και στον Καναδά υπάρχει, όχι στις παραγκουπόλεις της υπαίθρου ούτε στα αστεακά γκέτο, αλλά στα δωμάτια και τους θαλάμους των νοσοκομείων των μεγαλουπόλεων. J. Mayer, "Iatrogenic Malnutrition, New England Journal of Medicine, 248, 1971: George H. Lowrey, "The Problem of Hospital Accidents to Children", Pediatrics, 32, Dec. 1963: J. T. McLamb, R. R. Huntley, 'The Hazards of Hospitalisation", Southern Medical Journal, 60, May 1967: «Η ιατρογενής αρρώστια έχει σχεδόν πάντα βάση νευρωτική». L. Israel, "La maladie iatrogene", Documenta Sandoz, χ.χ. 70. H διάκριση των διαφόρων επιπέδων ιατρογένεσης έγινε από τον Ralph Audy ("Man-made Maladies and Medicine", California Medicine, Nov. 1970, σ ). Αναγνωρίζει ότι οι ιατρογενείς «νόσοι» αποτελούν έναν τύπο αρρώστιας καμωμένης από τον άνθρωπο. Ανάλογα με την αιτιολογία τους, εμπίπτουν σε αρκετές κατηγορίες: σ εκείνες που προέρχονται από διάγνωση και θεραπευτική αγωγή, σ εκείνες που σχετίζονται με κοινωνικές και ψυχολογικές διαθέσεις και καταστάσεις, και σ εκείνες που οφείλονται σε προγράμματα καμωμένα από τον άνθρωπο για τον έλεγχο και το ξερίζωμα της αρρώστιας. Εκτός από ιατρογενείς κλινικές οντότητες, αναγνωρίζει και άλλες αρρώστιες που οφείλονται στην ιατρική. 71. «Η τύχη του αρρώστου είναι η συμβολική προσωποποίηση της τύχης της ανθρωπότητας στο στάδιο μίας τεχνικής εξέλιξης του κόσμου». Wolfgang Jacob, Der kranke Mensch in der technischen Welt, IX. Internationaler Fortbildungskurs für praktische und wissenschaftliche Pharmazie der Bundesapothekerkammer in Meran, Werbe und Vertiebsgesellschaft Deutscher Apotheker, Frankfurt a. M James B. Quinn, "Next Big Industry: Environmental Improvement", Harvard Business Review, 49, Sept.-Oct. 1971: Φρονεί ότι η περιβαλλοντική βελτίωση γίνεται μία δυναμική και κερδοφόρος αγορά για τη βιομηχανία, που αυτοχρηματοδστείται και στο τέλος θ αντιπροσωπεύει μία σοβαρή προσθήκη στο εισόδημα και στο Α.Ε.Π. Σιωπηρά, το ίδιο επιχείρημα προβάλλουν για τον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης οι θιασώτες της ασφάλισης για κακοπραξία αν ο γιατρός δεν έχει κάνει λάθος. 73. Τον όρο χρησιμοποίησε ο Ονορέ Ντωμιέ [Daumier] ( ). Βλέπε το έργο του Nemesis medicale στο βιβλίο Werner Block, Der Arzt und Tod in Bildern aus sechs Jahrhunderten, Enke, Stuttgart ΔΕΥΤΕΡΟ ΜΕΡΟΣ: ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΙΑΤΡΟΓΕΝΕΣΗ 2. Η ΙΑΤΡΙΚΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΖΩΗΣ 1. Judith P. Swazey, Renée Fox, "The Clinical Moratorium: A Case Study of Mitral Valve Surgery", στο Paul A. Freund (επιμ.), Experimentation with Human Subjects, Braziller, N. York 1970, a Ο Φρανσίσκο Γκόγια, στη σειρά των χαρακτικών του Los Caprichos (1786), απεικονίζει έναν άνθρωπο να κοιμάται στο γραφείο του με το κεφάλι πάνω στα σταυρωμένα

179 178 I BAN ΙΛΛΙΤΣ χέρια του, ενώ τον τριγυρίζουν τέρατα. Πάνω στο γραφείο έχει την επιγραφή: «Ο ύπνος της λογικής γεννά τέρατα». Ο Ρενέ Ντυμπό χρησιμοποιεί αυτή την εικόνα στο εξώφυλλο του βιβλίου του The Mirage of Health (βλ. προηγούμενο κεφ., σημ. 3). Η εικόνα συνοψίζει τη θέση του, που προπαθώ να την προχωρήσω παραπέρα στο βιβλίο μου. 3. Morton Mintz, The Pill: An Alarming Report, Beacon Pr., Boston Πρότυπο για μία μελέτη της ιατρικής από έναν δημοσιογράφο που ξέρει να συνδυάζει μελέτες για την ιατρική με πληροφορίες σημαντικές, που έχουν αγνοηθεί, αποσιωπηθεί ή αποκρυφθεί στην ιατρική γραμματεία. 4. Francis D. Moore, "The Therapeutic Innovation: Ethical Boundaries in the Initial Clinical Trials of New Drugs and Surgical Procedures", στο Freund (επιμ.), Experimentation with Human Subjects, a θ α ήταν χρήσιμο ένα παράδειγμα της ανάγκης για έναν τέτοιο εξωτερικό έλεγχο στην πρόοδο του επαγγέλματος. Ο Peter R. Breggin ("The Return of Lobotomy and Psychosurgery", Congressional Record, 118, : ) παρουσιάζει μία αληθινά συγκλονιστική ανασκόπηση της πολύ εκτενούς γραμματείας για την πρόσφατη αναβίωση της λοβοτομής στις Η.Π.Α. και σ ολόκληρο τον κόσμο. Το πρώτο κύμα είχε κυρίως (κατά τα 2! 3) για στόχο τις γυναίκες που περιθάλπονταν σε κρατικά νοσοκομεία και έπιασε άτομα στις Η.Π.Α., πριν το Νέες μέθοδοι είναι διαθέσιμες για να καταστρέφονται μέρη του εγκεφάλου με υπερηχητικά κύματα, με ηλεκτρική πήξη και με εμφύτευση κόκκων ραδίου. Η τεχνική αυτή προωθείται για τη νάρκωση των γερόντων, ώστε να γίνει λιγότερο δαπανηρή η περίθαλψή τους στο νοσοκομείο- για τον έλεγχο των υπερενεργητικών παιδιώνκαι για τον περιορισμό των ερωτικών φαντασιώσεων και της ροπής προς τον τζόγο. 6. Κάθε κοινωνία έχει τη χαρακτηριστικά δική της «νοσολογία» ή ταξινόμηση ασθενειών. Τόσο η έκταση των συνθηκών που θεωρούνται αρρώστια, όσο και ο αριθμός και τα είδη των καταγραφόμενων ασθενειών, μεταβάλλονται στο διάβα της ιστορίας. Η επίσημη ή ιατρική νοσολογία που αναγνωρίζεται από μία κοινωνία μπορεί να είναι σε πολύ μεγάλο βαθμό αποσυνδεδεμένη από τον τρόπο με τον οποίο αντιλαμβάνονται την αρρώστια οι άνθρωποι μίας ή περισσότερων τάξεων της κοινωνίας. Βλ. Michel Foucault, The Birth of Clinic, Pantheon, N. York 1973 (αγγλ. μτφ. A. Sheridan). Στην κοινωνία μας, η νοσολογία είναι σχεδόν εξ ολοκλήρου ιατρικοποιημένη- η κακή υγεία που δεν της έχει κολλήσει ετικέτα ο γιατρός διαγράφεται- θεωρείται προσποιητή ή απατηλή. Όσο η ιατρογενής αρρώστια αντιμετωπίζεται ως μία μικρή υποδιαίρεση μέσα στο πλαίσιο της κατεστημένης νοσολογίας, δεν θα μπορεί ν αναγνωριστεί η συνεισφορά της στον συνολικό όγκο των αναγνωρισμένων νόσων. Irving Kenneth Zola, "Medicine as an Institution of Social Control", Sociological Review, vol. 20, no 4, new series, Nov. 1972: : «Η κεντρική ιδέα του δοκιμίου μου είναι ότι η ιατρική έχει γίνει ένας σημαντικός θεσμός κοινωνικού ελέγχου, παραμερίζοντας, αν όχι ενσωματώνοντας, τους δύο παραδοσιακούς θεσμούς: τη θρησκεία και τον νόμο. Η ιατρική γίνεται ο νέος τόπος διαφύλαξης της αλήθειας, ο τόπος στον οποίο εκφέρονται απόλυτες και συχνά τελεσίδικες κρίσεις από δήθεν ηθικά ουδέτερους και αντικειμενικούς ειδικούς... εν ονόματι της υγείας». Το δοκίμιο αυτό υπέπεσε στην αντίληψή μου μόνο αφού είχα πια ολοκληρώσει τη διόρθωση του βιβλίου μου. Γι αυτό, δεν μου δόθηκε η δυνατότητα να επισημάνω ότι ο όρος «ιατρικοποίηση» της κοινωνίας, με την έννοια που τον χρησιμοποιώ στο βιβλίο μου, χρησιμοποιήθηκε για να περιγράφει το ίδιο φαινόμενο και στο προαναφερθέν εξαίρετο και περιεκτικό δοκίμιο. 7. Χρησιμοποιώ τον όρο «ένταση» για να περιγράφω μία αύξηση που μπορεί να προσδιοριστεί αριθμητικά, αλλά δεν μπορεί να μετρηθεί ευθέως. Ο φόβος που παραλύει δεν είναι μεγαλύτερος από έναν φόβο που σε κάνει να το βάλεις στα πόδια. Fernand Renoitre, Elements de critique des sciences et de cosmologie, Louvain 1947, σ (έργο που εκδό-

180 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ 179 θηκε από το Institut Supérieur de Philosophie). 8. Για μία πιο συστηματική ανάλυση του όρου «ριζικό μονοπώλιο» όπως εφαρμόζεται στους επαγγελματικούς θεσμούς, βλ. I. Ίλλιτς, Εργαλεία για τη συμβιωτιχότητα, κεφ, 3, τμ Έ να παράδειγμα: έως περίπου το 1969, χαπάκια πενικιλίνης G διατίθενταν από τα φαρμακεία του Μεξικού με τη γενική τους ονομασία, σε πολύ χαμηλή τιμή. Έκτστε, εξαφανίστηκαν από την αγορά. Η Farmacopea Mexicana δεν αναγράφει την πενικιλίνη G που λαμβάνεται από το στόμα ούτε στα φάρμακα που θα κυκλοφορήσουν προσεχώς. Διατίθενται μόνο πολύ πιο ακριβά σκευάσματα. 10. John Blake (επιμ.), Safeguarding the Public: Historical Aspects of Medical Drug Control, Papers from a Conference Sponsored by the National Library of Medicine, Johns Hopkins, Baltimore Για τη διαδικασία με την οποία το ιατρικό επάγγελμα ανέπτυξε για τον εαυτό του την εικόνα του φιλάνθρωπου επιστάτη, βλ. L. Edelstein, The Hippocratic Oath, Johns Hopkins, Baltimore Για την κλασική διάκριση ανταλλακτικής αξίας και αξίας χρήσης, βλ. Καρλ Μαρξ, Το κεφάλαιο, τομ. I, ιδίως τμ Michel Bosquet, "Quand la medicine rend malade: La terrible accusation d un groupe d experts", Le Nouvel Observateur, no 519, 1974, σ , no 520, 1974, σ Το παραπάνω άρθρο δείχνει ότι η κοινωνική ιατρογένεση είναι κυρίως το αποτέλεσμα του άλλοθι που έδωσε στους ανθρώπους το επαγγελματικό μονοπώλιο, χαρακτηρίζοντάς τους άρρωστους. Ernest Drucker, Victor Sidal, 'The Communicable Disease Model of Heroin Addiction: A Critique, που πρωτοπαρουσιάστηκε τον Νοέμβριο του 1973 στην ετήσια σύνοδο της American Public Health Assoc. Δημοσιεύθηκε αναθεωρημένο τον Σεπτέμβριο του 1974 στο American Journal of Drug and Alcohol Abuse, vol. I. no 3, 1974, σ Δείχνει παραστατικά πώς χρησιμοποιείται η επιδημιολογία στην κοινωνία μας, για να δικαιολογήσει πολλές μορφές νοσογόνου φθοράς και να «καταστείλει» μικρές ομάδες θυμάτων των συνθηκών αυτών. 13. Paul Ramsey, Fabricated Man: The Ethics of Genetic Control, Yale Univ. Pr., N. Haven Conn Υποστηρίζει ότι υπάρχουν πράγματα που μπορούμε να κάνουμε και δεν θα έπρεπε να κάνουμε. Η απαγόρευση των πραγμάτων αυτών είναι προϋπόθεση για να διαφυλάξουμε τον άνθρωπο από τον πλήρη εξευτελισμό του εξ αιτίας του τεχνικού ελέγχου. Ο Ράμσεϋ φτάνει στο συμπέρασμα αυτό για συγκεκριμένα είδη ιατρικών τεχνικών. Το ίδιο υποστηρίζω κι εγώ, αλλά για το ιατρικό εγχείρημα στο σύνολό του. 14. Ρ. Μ. Brunetti, "Health in Ecological Perspective", Acta Psychiatrica Scandinavica, 49, fasc. 4, 1973: Ο Μπρουνέτι υποστηρίζει ότι η συγκέντρωση εξουσίας και η εξάρτηση από εξωμεταβολική ενέργεια μπορεί να κάνει τον ζωτικό περίγυρο ακατοίκητο για όντα που η ολοκλήρωσή τους εξαρτάται από την άσκηση της αυτονομίας τους. Η ιατρική χρησιμοποιείται για να εκλογικεύσει τη μεταβολή αυτή. 15. Renée Fox, "Illness", στην International Encyclopedia of Social Sciences, 1968, 7: Εξαίρετη εισαγωγή στην εξέλιξη τη; έννοιας αυτής. 16. Talcott Parsons, The Social System, Free Pr., N. York 1951, σ. 428 κ.π. Δίνει την κλασική διατύπωση του ρόλου του αρρώστου. Mirian Siegler, Humphrey Osmond, Models of Madness, Models of Medicine, Macmillan, N. York Συγκρίνουν αρκετά μοντέλα επιβλαβέστατης παρέκκλισης και υποστηρίζουν ότι για πολιτικούς λόγους εξαπλώθηκε σχετικά ο ρόλος του αρρώστου που πάσχει από Πάρκινσον με το επιχείρημα ότι, αυτό και μόνο, γεννά αξίωση για θεραπεία. Για τον αντίθετο ισχυρισμό, βλ. το βιβλίο που συγγράφει ο Niels Christie για την αντιπαραγωγικότητα της θεραπείας, που δεν έχει ακόμη ολοκληρωθεί και τιτλοφορηθεί (Για το χειρόγραφο, απευθυνθείτε: Neils Christie, Faculty of

181 180 ΙΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ Law and Jurisprudence, Univ. of Oslo). 17. Forrest E. Clements, "Primitive Concepts of Disease", Univ. of California Publications in American Archaeologie and Ethnology, 32, no 2, 1932: Οι συνήθεις αιτιολογίες εμπίπτουν σε τέσσερις κυρίες κατηγορίες: 1) μαγεία, 2) παραβίαση του ταμπού, 3) παρείσφρυση ξένου αντικειμένου, 4) απώλεια της ψυχής. 18. Eliot Freidson, "Disability as Deviance", στο M. B. Sussman (επιμ.), Sociology and Rehabilitation, American Sociol. Assoc., Washington 1966, σ Η επαγγελματική διάγνωση έχει απλώς την τάση να δίνει κύρος στις αντιλήψεις των μη ειδικών για την αξία που αποδίδεται σε ορισμένα άτομα. 19. Harold Garfinkel, "Conditions of Successful Degradation Ceremonies", American Journal of Sociology, 61, March 1956, σ Στην κοινωνία μας, τελετές δημόσιου διασυρμού έξω από τα δικαστήρια είναι μάλλον σπάνιες. Αλλά η ιατρική, ακόμη και σήμερα, κάνει δημόσια αξιολόγηση χαρακτηριστικών που θεωρούνται ουσιώδη, όπως ο αυτοέλεγχος ή η σεξουαλικότητα. 20. Louis Lewin, The Untoward Effects o f Drugs, Davis, Detroit 1883 (αγγλ. μτφ. On. T. Alexander). Παρά το ότι γράφηκε παλιά, το βιβλίο εξακολουθεί να σε συναρπάζει όταν το διαβάζεις και είναι γεμάτο ιστορικές υποσημειώσεις. Αναφέρει πάμπολλα θύματα της ιατρικής, από τον αρχηγό της φουράς του Νέρωνα (από ισπανική μύγα) έως τον Όθωνα Β (από φαρμακευτική αλόη) και τον Αβικένα (από κλύσμα με πιπέρι). 21. Για τη διπλή σημασία του όρου αυτού από τα αρχαϊκά κείμενα έως τον όρκο του Ιπποκράτη, βλ. Walter Artelt, Studien zur Geschichte der Begriffe "Heilmitter und "Gift. Urzeit, Homer, Corpus Hippocraticum, Wissenschaftliche Buchgeselleschaft, Darmstadt John D. Gimlette, Malay Poisons and Cgarm Cures, Oxford Univ. Pr., Kuala Lumbur John D. Gimlette, H. W. Thompson,/! Dictionary of Malagan Medicine, Oxford Univ. Pr., Kuala Lumbur Και οι δύο παραπάνω τόμοι αποτελούν μία συναρπαστική εισαγωγή στην ίδια αμφισημαντότητα σε έναν τελείως διαφορετικό κόσμο. 22. Judith Lorber, "Deviance as Performance: The Case of Illness", στο Eliot Freidson, Judith Lorber (επιμ.), Medical Men and their Work, Aldine, Chicago 1972, σ Μελετά τις απόπειρες του παρεκκλίνοντος προσώπου να μεταδώσει την εντύπωση που ελπίζει ότι θα κάνει να του βάλουν την άλφα και όχι τη βήτα ταμπέλα. 23. Thomas S. Szasz, "The Psychology of Persistent Pain: A Portrait of L Homme Douloureux", στο A. Soulaitac, J. Cahn, J. Carpentier (επιμ.), Pain. Proceedings of the International Symporsium Organized by the Laboratory of Psychophysiologie, Faculty of Sciences, Paris Apr. 1967, Academic Pr. N. York 1968, σ Marc G. Field, "Structured Strain in the Role of the Soviet Physician", American Journal of Sociology, 58, 1953: Περιγράφει μία κατάσταση στην οποία η κυβέρνηση καθιέρωσε άδειες ασθένειας που είχαν μεγάλη ζήτηση από τους κατακουρασμένους εργάτες. Οι γιατροί αναγκάστηκαν να αναπροσαρμόσουν τον ορισμό της αρρώστιας, για να εναρμονίσουν το συμφέρον των εργατών με τις απαιτήσεις της παραγωγικής διαδικασίας. Thomas S. Szasz, "Malingering: Diagnosis or Social Condamnation?", στο Eliot Freidson, Judith Lorber (επιμ.), Medical Men and their Work, a Edwin S. Schneideman, "Orientations Toward Death. A Vital Study of the Study of Lives"oto Robert W. White (επιμ.), The Study of Lives. Essays on Personality in Honour of A. Murray, Atherton, N. York Για την ταξινόμηση του θανάτου εκ προθέσεως και τη νομιμότητα, καθώς και για άλλα κείμενα για το ζήτημα αυτό, βλ. Gregory Zäboorg, "Suicide Among Civilized and Primitive Races", American Journal of Psychiatry, 92, May 1936: Οι φαρμακοποιοί, λόγου χάρη, δεν θα καταδικαστούν για δηλητηρίαση των πελατών τους. Βλ. Earl Β. Quinney, "Occupational Structure and Criminal Behavior: Prescription

182 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ 181 Violation by Retail Pharmacists", Social Problems, 11, 1963: Howard S. Becker, Outsiders: Studies in the Sociology o f Deviance, Free Pr. N. York Διασαφηνίζει τη σύνδεση του θεραπευτικού προσανατολισμού μιας ασχολίας ή ενός επαγγέλματος με την «επιχειρηματική δραστηριότητα». 28. Joseph R. Gusfield, "Social Structure and Moral Reform: A Study of the Woman s Christian Temperance Union", American Journal of Sociology, 61, Nov. 1955: Oi σταυροφόροι της ηθικής έχουν πάντα την έμμονη ιδέα να βελτιώσουν εκείνους τους οποίους πάνε να ωφελήσουν. 29. Frank Tannenbaum, Crime and Community, Columbia Univ. Pr., N. York Wilbert Moore, General W. Rosenblum, The Professions. Roles and Rules, Russell Sage, N. York Βλ. ιδίως το κεφ. 3 του διεξοδικού αυτού οδηγού στη συναφή γραμματεία, με τίτλο: «Η επαγγελματοποίηση των εργασιών». 31. William J. Goode, "Encroachment, Charlatanism, and the Emerging Professions: Psychology, Medicine, and Sociology", American Sociological Review, 25, Dec. 1960: Miriam Siegler, Humphrey Osmond, "Aesculapian Authority", Hastings Center Studies, 1, no 2, 1973: Eliot Freidson, Profession o f Medicine: A Study of the Sociology of Applied Knowledge, Dodd, Mead, N. York 1971, a 208 κ.π. 34. June Goosfield, "Reflections on the Hippocratic Oath", Hastings Center Studies, 1, no 2, 1973: Ο νόμος είχε μέχρι σήμερα πολύ μικρή πείρα από το πρόβλημα της επιλογής ενός ανθρώπου που θα ζήσει καταδικάζοντας έτσι άλλους σε θάνατο. Ορισμένοι ναυτικοί καταδικάστηκαν για ανθρωποκτονία, επειδή βοήθησαν να ριχτούν στη θάλασσα 14 από τους 41 επιβάτες ενός ναυαγοσωστικού πλοιαρίου που έκανε νερά (U. S. κατά Holmes, 1842). Μέχρι σήμερα, η σιωπή της δικαιοσύνης των Η.Π.Α., σε συνδυασμό με τη σιωπή της νομοθεσίας, φαίνεται να υπονοεί την προτίμηση ν αφήνεται η λήψη αποφάσεων που σχετίζονται με την επιλογή επιβίωσης/ θανάτου σε διαδικασίες έξω από τη νομική ανάλυση. Αλλά ολοένα περισσότερες απαιτήσεις προβάλλονται, για να δημιουργηθεί ένας νομικός κανόνας που θα προστατεύει ανθρώπους οι οποίοι επιδιώκουν μία λεγόμενη θεραπεία για παράταση της ζωής από τις προκαταλήψεις και την αυθαιρεσία των επαγγελματιών. Βλ. παρακάτω στο κεφάλαιο αυτό, σημ Seymour Ε. Harris, The Economics of American Medicine, Macmillan, N. York Μία διεξοδική επισκόπηση του κόστους υπηρεσιών, φαρμακευτικών ουσιών, εργατικού δυναμικού διάφορων βαθμιδών και νοσοκομείων- έχει ιστορική αξία για τη χρονική περίοδο , που κατά τη διάρκειά της το κόστος της υγειονομικής περίθαλψης αυξήθηκε κατά 380%. 37. Robert W. Hetherington, Calt Ε. Hopkins, Milton I. Roemer, Health Insurance Plans: Promise and Performance, Wiley, N. York Στις Η.Π.Α. υπάρχει ένας ολόκληρος γαλαξίας αυτόνομων και συχνά ανταγωνιζόμενων υγειονομικών σχεδίων που είναι μερικές φορές εμπορικά, μερικές φορές χρηματοδοτούμενα από τον προμηθευτή και μερικές φορές οργανωμένα προς την κατεύθυνση της ομαδικής πρακτικής. Για τους περισσότερους πολίτες, όλα αυτά συμπληρώνονται με μια κάλυψη από την εθνική υγειονομική ασφάλιση. Αυτή η αποτίμηση των αντιδράσεων της πελατείας απέναντι στις διάφορες επιλογές δείχνει πόσο λίγο διαφέρουν πραγματικά οι επιλογές αυτές. 38. Martin S. Feldstein, The Rising Cost of Hospital Care, Information Resources, Washington D. C To κόστος της νοσοκομειακής περίθαλψης έχει κατά πολύ ξεπεράσει την αύξηση στις αμοιβές των γιατρών. Το συνολικό κόστος της ιατρικής περίθαλψης έχει αυξηθεί ταχύτερα από το μέσο κόστος όλων των αγαθών και υπηρεσιών στον δείκτη

183 182 1ΒΑΝ ΙΛΛ1ΤΣ τιμών καταναλωτή. Λιγότερο απ όλα έχει αυξηθεί το κόστος των συνταγών και των φαρμακευτικών σκευασμάτων. Οι τιμές αγοράς των φαρμακευτικών προϊόντων έχουν στην πραγματικότητα μειωθεί, αλλά η μείωση αυτή αντισταθμίζεται με το παραπάνω από την αύξηση του κόστους της συνταγής. 39. CREDOC (Centre de Recherches et de Documentation sur la Consommation), Evolution de la structure des soins medicaux, , Paris "Krankheitskosten: Die Bombe tickt. Das westdeutsche Gesundsheitswesen. 1. Der Kampf um die Kassen-Milliarden, 2. Die Phalanx der niedergelassennen Ärzte", Der Spiegel, no 19, 1975, σ , no 20, 1975, σ Μία εξαίρετη γενική εισαγωγή στην έκρηξη του κόστους της υγειονομικής περίθαλψης είναι το έργο: R. Maxwell, Health Care: The Proving Dilemma. Needs vs. Resources in Western Europe, the U. S. and the U. S. S. R, McKinsey and Co., N. York Ian Douglas- Wilson, Gordon McLachlan (επιμ.), Health Service Projects: An International Survey, Little Brown, Boston Η σύγκριση των διάφορων χωρών δείχνει «την άκρα ετερογένεια στην οργάνωση και στην ιδεολογία» των διάφορων συστημάτων. Παντού «προωθείται ο εξορθολογισμός, όχι από την πολιτική της δεξιάς ή της αριστερός, αλλά από την απλή αναγκαιότητα να εξασφαλιστεί πιο αποδοτική χρησιμοποίηση σπάνιων και δαπανηρών μέσων». Καμία χώρα δεν μπορεί απεριόριστα να υφίσταται ανεξέλεγκτες αυξήσεις σε κονδύλια που χορηγούνται για τη θεραπεία της αρρώστιας. 42. Louise Russell et al., Federal Health Spending, , Center for Health Policy Studies, National Planning Assoc., Washington D. C Για αντιπαραβολή και έλεγχο, Β. Abel Smith, An International Study of Health Expenditures and Its Relevance for Health Planning, Public Health Paper no 32, World Health Organization, Geneva To βιβλίο αυτό, που βασίζεται σ ένα ερωτηματολόγιο προς τα υπουργεία, παραγκωνίζει το προηγούμενο του ίδιου συγγραφέα Paying for Health Services και παρέχει στοιχεία για τη μελέτη των γενικών τάσεων. Herbert Ε. Klarman, The Economics of Health, Columbia Univ. Pr., N. York Κάνει μία ποιοτική ανάλυση ζήτησης, προσφοράς και οργάνωσης στις Η.Π.Α., με πλούσια βιβλιογραφία. 43. John Bryant, Health and the Developing World, Cornell Univ. Pr., Ithaca N. Y Μία γενική εικόνα της υγειονομικής περίθαλψης σε χώρες που παίρνουν διεθνή βοήθεια. 44. Για τεκμηρίωση συγκεντρωμένη από επαγγελματίες διοικητικά στελέχη, βλ. Bruce Balte et al., Resource Materials on the Sosioeconomic and Business Aspects of Medicine, Center for Health Services R. and D., American Medical Association, Chicago Για βιβλιογραφικό προσανατολισμό σε τρέχοντα στοιχεία για την οικονομία της ιατρικής, κυρίως για τις Η. Π. Α από πορίσματα μελετών έως άρθρα στο περιοδικό Time, βλ. American Medical Association, Medical Socioeconomic Research Sources, 12 τεύχη κάθε χρόνο, από το Feldstein, Rising Cost of Hospital Care, ό.π. 46. John H. Knowles, "The Hospital", Scientific American, 229, Sept. 1973: Περιλαμβάνει διάγραμμα και γραφικές παραστάσεις για την εξέλιξη των νοσοκομειακών δαπανών. 47. Martin S. Feldstein, "Hospital Cost Inflation: Study of Non-Profit Price Dynamics", American Economic Review, 61, Dec. 1971: Για τη συμπληρωματική πρόβλεψη μίας περαιτέρω ανάπτυξης της ιατρικής εντάσεως κεφαλαίου, βλ. Dale L. Hiestand, "Research into Manpower for Health Services", Milbank Memorial Fund Quarterly, 44, Oct. 1966: Robert Rushmer, Medical Engineering: Projections for Health Care Delivery, Academic Pr., N. York 1972, σ Victor R. Fuchs, Who Shall Live? Health, Economics, and Social Choice, Basic Books, N. York 1974, σ. 15.

184 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ W. Η. Forbes, "Longevity and Medical Costs", New England Journal of Medicine, 277, 1967: Η μακροβιότητα μετριέται ως «μέσος εναπομένων χρόνος ζωής» (ARL). Έχει μείνει σχεδόν σταθερή για τη χρονική περίοδο , αλλά ο ρυθμός στις Η.Π.Α. σε σύγκριση με άλλες βιομηχανικές χώρες έχει πέσει απότομα για τους άνδρες και ελαφρώς για τις γυναίκες. «Δεν υπάρχει πια καμία σημαντική σχέση (στις 30 χώρες που μελετήθηκαν) ανάμεσα στα χρήματα που δαπανώνται για την υγεία και στη μακροβιότητα του πληθυσμού». Βλ. και "Mortalité et Morbidité", Population et Société, no 43, Jan Victor Cohen, "More Hospitals to Fill: Abuses Grow", Technology Review, Oct.-Nov. 1973, σ Robert Rushmer, Medical Engineering..., ό.π. Διατυπώνει την ελπίδα ότι η επερχόμενη αύξηση των ομοσπονδιακών δαπανών θα δημιουργήσει μία νέα αγορά ανταλλακτικών, από μεγεθυντές στήθους έως τεχνητές καρδιές. 53. Feldstein, Rising Cost of Hospital Care, ό.π. 54. William A. Glaser, Paying the Doctor: Systems of Remuneration and their Effects, Johns Hopkins, Baltimore Συμβουλευτείτε αυτή τη συγκριτική ανάλυση των διάφορων χωρών για την επίδραση των διάφορων μεθόδων πληρωμής στο κόστος ενός γιατρού. 55. John και Sylvia Jewkes, Value for Money in Medicine, Blackwell, Oxford 1963, σ Γράφουν: «Μπορεί, καθώς οι εκλογείς γίνονται πιο απαιτητικοί, ν αναγνωρίσουν ότι οφείλουν πράγματι να πληρώνουν για δωρεάν υπηρεσίες». Επίσης, λένε ότι η σχετικά φτηνή πρόληψη, δια μέσου πιο υγιεινών καθημερινών συνηθειών, είναι αποτελεσματικότερη από την πληρωμή για επιδιορθώσεις. 56. Fuchs, Who Shall Live? ό.π. Στο κεφ. 3 υποστηρίζει την αντικατάσταση της χορήγησης αδειών ασκήσεως επαγγέλματος σε άτομα με τη χορήγηση αδειών σε ιδρύματα. Σ ένα τέτοιο σύστημα, τα ιδρύματα υγειονομικής περίθαλψης θα έπαιρναν άδεια από το κράτος και θα ήταν κατόπιν ελεύθερα να μισθώσουν και να χρησιμοποιήσουν το απαραίτητο κατ αυτά προσωπικό. Το νέο σύστημα θα έκανε αποδοτικότερη χρήση των χρημάτων και θα παρείχε μεγαλύτερη κινητικότητα των θέσεων εργασίας προς τα πάνω. Αλλά θα εξασθενούσε ο έλεγχος του γιατρού πάνω στην περίθαλψη που θα παραγόταν και θα χορηγούνταν από άλλους. 57. Για βιβλιογραφία σχετικά με την κοινωνικοποιημένη ιατρική στη Βρετανία, βλ. Freidson, Profession of Medicine, σ. 34, σημ Michael Η. Cooper, Rationing Health Care, Halsted Pr., London Μία σοβαρή, κριτική και γεμάτη ζωντάνια προσπάθεια για μία συνολική επισκόπηση της φύσης και των προβλημάτων της Βρετανικής Εθνικής Υγειονομικής Υπηρεσίας κατά τα πρώτα της είκοσι έξι χρόνια. 59. Υ. Lisitsin, Health Protection in the U.S.S.R., Progress Publishers, Moscow Mark G. Field, Soviet Socialized Medicine: An Introduction, Free Pr., N. York Μία αναγνωρισμένης αξίας εισαγωγή (παλαιό σήμερα κατά δώδεκα χρόνια) στο σοβιετικό ιατρικό σύστημα. Στις σελ. ΙΧ-ΧΙΙ δίνει έναν κριτικό βιβλιογραφικό προσανατολισμό στη γερμανική, αγγλική και γαλλική γραμματεία, και στο κεφ. 5 αναφορές στην επιστροφή από κοινωνικές σε νοσηλευτικές προτεραιότητες. 61. Βλ. παρακάτω, σημ John Frey, Medicine in Three Societies, MTP, Aylesbury, England Mark G. Field, "Soviet and American Approaches to Mental Illness: A Comparative Perspective", Review of Medical Sciences, 1, 1964: Joachim Israel, "Humanisierung oder Bürokratisierung der Medizin?", Neue Gesellschaft, 21,1974. Καταγράφει δεκαπέντε ισχυρές τάσεις προς τη γραφειοκρατοποίηση της ζωής, που στην ιατρική παίρνουν μορφές σχετιζόμενες ειδικά με την υγεία, η οποία

185 184 1ΒΑΝ 1ΛΛ1ΤΣ απειλεί τους ανθρώπους εξ ίσου στην Ομοσπονδιακή Γερμανία και στην Ε.Σ.Σ.Δ. 65. Odin W. Anderson, Health Care: Can There Be Equity? The U.SA., Sweden, and England, Wiley, N. York Και τα τρία συστήματα οδεύουν προς μία ίδιου τύπου γραφειοκρατία, με συγκρίσιμο κόστος- αλλά η ισοτιμία στην προσπέλαση είναι πολύ μικρότερη στις Η.Π.Α. 66. International Bank for Reconstruction and Development, Health Sector Policy Paper, Washington D.C., March Δεν θα πρέπει να παραβλέπουμε το ότι οι ιατρικές σχολές στις φτωχές χώρες αποτελούν ένα από τα πιο αποτελεσματικά μέσα για την καθαρή μεταφορά χρήματος στις πλούσιες χώρες. Ο. Ozlak, D. Caputo, "The Migration of Medical Personel from Latin America to the U.S.A.: Towards an Alternative Interpretation", κείμενο που παρουσιάστηκε στην Παναμερικανική Συνδιάσκεψη για τον Σχεδίασμά της Υγειονομικής Περίθαλψης και του Εργατικού Δυναμικού, στην Οτάβατου Καναδά (10-14 Σεπτ. 1973). Υπολογίζουν ότι η ετήσια καθαρή απώλεια για τη Λατινική Αμερική στο σύνολό της, που οφείλεται στη διαρροή γιατρών στις Η.Π.Α., ανέρχεται σε 200 εκατομμύρια δολάρια, ποσο ίσο με τη συνολική ιατρική βοήθεια που χορήγησαν οι Η.Π.Α. στη Λατινική Αμερική κατά την πρώτη δεκαετία ανάπτυξης, δηλαδή κατά τη χρονική περίοδο που άρχισε με τη «Συμμαχία για την Πρόοδο». Hossain A. Ronaghy, Kathleen Cahill, Timothy D. Baker, "Physician Migration to the U.S.A.: One Country s Transfusion is Another Country s Hemorhhage", Journal of the American Medical Association, 227, 1974: Δίνουν πληροφορίες για τη μετανάστευση στο εξωτερικό ιρανών φοιτητών που αποφοίτησαν από ιρανικά πανεπιστήμια. Oscar Gish (επιμ.), Doctor Migration and World Health, Occasional Papers on Social Administration no 43, Social Administration Research Trust, Bell, London Stephen S. Mick, "The Foreign Medical Graduate", Scientific American, 232, Feb. 1975: Σήμερα ασκούν επάγγελμα στις Η.Π.Α γιατροί που έχουν έρθει από το εξωτερικό. Οι γιατροί πλήρους αδείας έχουν τετραπλασιαστεί. Στις περιοχές Κεντρικού Ατλαντικού, Βορειοκεντρικά και Νέα Αγγλία, είναι περισσότεροι από τους γηγενείς γιατρούς. Η Ινδία, οι Φιλιππίνες, η Ιταλία και ο Καναδάς πλήρωσαν η καθεμιά εξ ολοκλήρου τα έξοδα για την εκπαίδευση περισσότερων από από αυτούς. Η Αργεντινή, η Νότια Κορέα και η Ταϊλάνδη, για περισσότερους από η καθεμιά. Προσέξτε: η εκπαίδευση ενός περουβιανού γιατρού στοιχίζει περίπου έξι χιλιάδες φορές ακριβότερα από την εκπαίδευση του μέσου περουβιανού γεωργού. 68. Στη Γκάνα, το Κεντρικό Νοσοκομείο απορρόφησε 149 από τους 298 γιατρούς που ήταν στη διάθεση των επίσημων υγειονομικών υπηρεσιών, και εν τούτοις μόνο το 1% περίπου των αρρώστων προσέφυγαν σε ιατρικό προσωπικό έξω από το νοσοκομείο. Μ. J. Sharpston, "Uneven Geographical Distribution of Medical Care. A Ghanaian Case Study", Journal of Development Studies 8, Jan. 1972: Για μία πολύ καλή επισκόπηση των κοινωνιολογικών μελετών για την υγεία στη Λατινική Αμερική, βλ. Arthur Rubel, "The Role of Social Science Research in Recent Health Programs in Latin America", Latin American Research Review 2,1966: Dieber Zschok, "Health Planning in Latin America: Review and Evaluation", Latin American Research Review 5, 1970: Victor R. Fuchs, "The Contribution of Health Services to the American Economy", Milbank Memorial Fund Quarterly 44, Oct. 1966: Ο συγγραφέας μελετά διεξοδικά το ζήτημα αυτό. 71. Για βιβλιογραφικό προσανατολισμό, βλ. Joshua Horn, Away with All Pests: An English Surgeon in People s China, , Monthly Review Pr., N. York Victor W. και Ruth Sidel, "Medicine in China: Individual and Society", Hastings Center Studies 2, no

186 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ 185 3,1974: Victor Sidel.'The Barefoot Doctors of the People s Republic of China", New England Journal of Medicine 286, 1972: A. J. Smith, "Medicine in China (5 άρθρα), British Medical Journal, 1974, 2: (και στα επόμενα τέσσερα τεύχη), Carl Djerassi, "The Chinese Achievement in Fertility Control", Bulletin of the Atomic Scientists, June 1974, a Paul T. K. Lin, "Medicine in China", Center Magazine, Santa Barbara Calif., May-June Μ. H. Liang et al., "Chinese Health Care: Determinants of the System", American Journal of Public Health 63, Febr. 1973: Του Horn εξακολουθεί να είναι η καλύτερη προσωπική μαρτυρία. Οι Sidel και ο Smith γράφουν τις ταξιδιωτικές τους εντυπώσεις από τον ιατρικό τομέα. Ο Djerassi κάνει αξιόλογες και οξυδερκείς παρατηρήσεις για την κατάσταση της αντισύλληψης. Ο Lin εφιστά την προσοχή στις νέες προκλήσεις που εγείρει η πρόσφατη επικράτηση εκφυλιστικών νόσων. Βλ. και Ralph C. Croizier, Traditional Medicine in Modem China: Science, Nationalism, and the Tension of Cultural Change, Harvard Univ. Pr., Cambridge David Lampton, Health, Conflict, and the Chinese Political System, Michigan Papers in Chinese Studies no 18, Univ. of Michigan, Ann Arbor, Center for Chinese Studies, Από το 1971 και μετά, ανταγωνιζόμενες ομάδες συμφερόντων, που η καθεμία προσπαθεί να επιβάλει τις αξίες της, συντέλεσαν στην επανεγκαθίδρυση του γραφειοκρατικού μοντέλου που ίσχυε στην ιατρική πριν το Βοηθήματα για την περαιτέρω μελέτη της σύγχρονης υγειονομικής περίθαλψης στην Κίνα: Joseph Quinn, Medicine and Public Health in the People s Republic of China, U. S. Department of Health, Education, and Welfare, no NIH Fogarty International Center, A Bibliography of Chinese Sources on Medicine and Public Health in the People s Republic of China, , Department of Health, Education, and Welfare, Publication no NIH American Journal of Chinese Medicine, P. O. Box 555, Garden City N. Y Vicente Navaro, "The Underdevelopment of Health or The Health of Underdevelopment: An Analysis of the Distribution of Human Health Resources in Latin America", International Journal of Health Services 4, no 1, 1974: Η ανεπαρκής υγειονομική περίθαλψη συμβαδίζει με τη γενική ανεπάρκεια βιομηχανικών προϊόντων που ευνοεί μία εργολαβική λούμπεν αστική τάξη των πόλεων, εξαρτημένη από τις αντίστοιχές της τάξεις του εξωτερικού. Το παραπάνω κείμενο βασίζεται σε μία ανακοίνωση στην Παναμερικανική Συνδιάσκεψη για τον Σχεδίασμά της Υγειονομικής Περίθαλψης και του Ανθρώπινου Δυναμικού στην Οιάβα του Καναδά (10-14 Σεπτ. 1973). Μία τροποποιημένη παραλλαγή του κειμένου δημοσιεύθηκε στο περιοδικό Politics and Society, τεύχ. άνοιξης Β. Shenkin, "Politics and Medical Care in Sweden: The Seven Crowns Reform", New England Journal of Medicine 288, 1973: Για το ιστορικό του ζητήματος, βλ. Ronald Huntford, The New Totalitarians, Stein and Day, N. York Roy και Zhores Medvedev, A Question of Madness, Knopf, N. York Καταγγέλλουν ότι η φύση της κοινωνίας είναι τέτοια, ώστε τουλάχιστον δύο κλάδοι, η ιατρική και η νομική, δεν αποτελούν μέρος του κρατικού συστήματος. Η ολοκληρωτική συγκεντροποίηση των ιατρικών υπηρεσιών, ενώ έχει εισαγάγει την προοδευτική βασική αρχή τής δωρεάν υγειονομικής περίθαλψης για όλους, έχει επίσης καταστήσει εφικτό να χρησιμοποιεί το κράτος την ιατρική ως μέσον κυβερνητικού ελέγχου και πολιτικής τακτοποίησης. 77. David R. Hyde et al., "The American Medical Association: Power, Purpose, and Politics in Organized Medicine", Yale Law Journal 63, May 1954: O Hyde έχει κάνει την κριτική του νωρίς, είναι χρονικά ξεπερασμένη αλλά ακόμα αξιόλογη. Richard Harris, A Sacred Trust, Penguin, Baltimore Μία εξιστόρηση της πονηρής και πολυδάπανης μάχης του Αμερικανικού Ιατρικού Συλλόγου εναντίον της νομοθεσίας για τη δημόσια υγεία κατά τη δεκαετία του Elton Rayack, Professional Power and American

187 186 ΙΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ Medicine: The Economics of the American Medical Association, World Publ., Cleveland Περιγράφει τον εκβιασμό και τη συνωμοσία του λόμπι του Αμερικανικού Ιατρικού Συλλόγου, για να διατηρήσουν οι γιατροί τον αυστηρό έλεγχο στη χορήγηση αδειών και στον ορισμό των κριτηρίων για όλα τα προϊόντα που θεωρούν ότι σχετίζονται με την υγεία. Ο έλεγχος αυτό; κάνει την εξουσία τους απεριόριστη. 78. Για τους λόγους που προδιαγράφουν την ένωση των γιατρών σε σωματεία, βλ. S. Kelman, "Towards a Political Economy of Medical Care", Inquiry 8, no 3, 1971: Βλ. και πιο πάνω, σημ Λιούις Μάμφορντ, Ο μύθος της μηχανής. Δεύτερος τόμος: Το Πεντάγωνο της ισχύος. Ο Μάμφορντ εξετάζει διεξοδικά την κοινωνία ως μεγαμηχανή [ελλ. έκδ. Νησίδες). 80. Πάνω από μία συγκεκριμένη ένταση, η κατανάλωση παράγει ανεπάρκεια χρόνου: St. Β. Linder, Harried Leisure Class, Columbia Univ. Pr., N. York Η επιτάχυνση παράγει έλλειψη χώρου: Jean Robert, "Essais sur P acceleration des dons", L Arc, Aix-en- Province aut Και ο σχεδιασμός εκμηδενίζει τις δυνατότητες επιλογής: Herbert Marcuse, Eros and Civilisation ['Ερως και πολιτισμός). 81. René Dubos, Man and His Environment: Biomedical Knowledge and Social Action, Pan-American Health Organization, Scientific Publication no 131, Washington D. C. March «Το είδος υγείας που λαχταρούν οι άνθρωποι είναι... η κατάσταση που ταιριάζει καλύτερα στην επίτευξη των στόχων που ορίζει ο καθένας για τον εαυτό του». Βλ. και Heinz von Foerster, Molecular Ethology: An Immodest Proposal, Plenum Pr., N. York Αποδεικνύει, με τη θεωρητική βιολογία, ότι ο προγραμματισμός μπορεί να εξοντώσει τη μη τετριμμένη «ζωή». 82. Victor Fuchs, "Some Economic Aspects of Mortality in Developed Countries", κείμενο που παρουσιάστηκε στη Συνδιάσκεψη για την Οικονομία της Υγειονομικής και Ιατρικής Περίθαλψης στο Τόκιο, το 1973 (πολυγραφημένο). Δέχεται ότι «ζωή» παράγεται πρωτίστως από μη εμπορεύσιμες δραστηριότητες και ότι το θήλυ έχει την τάση να ειδικεύεται σε τέτοιες δραστηριότητες. Η προσπάθεια ν αντικατασταθούν, και όχι να συμπληρωθούν, αυτές οι «μη εμπορεύσιμες δραστηριότητες» από εμπορεύματα είναι σαφώς νοσογόνος. Βλ. Alan Berg, The Nutrition Factor: Its Role in National Development (Brookings Institution, Washington D. C. 1973, arr. C, σ. 229), για τα νοσογόνα αποτελέσματα της αντικατάστασης του μητρικού γάλακτος από άλλες ουσίες. 83. Η ιατρικοποίηση του προϋπολογισμού είναι ένα μέτρο για να σφετεριστεί παράνομα το επάγγελμα (disseizin) την υγεία και τη συναίνεση των ανθρώπων που τους αφαιρούν τα κληροδοτήματά τους οι θεραπευτικοί επιστάτες. Disseizin: «η παράνομη αρπαγή από κάποιον ενός πράγματος που κατέχει κατά απόλυτη κυριότητα»: P. G. Rosbom, Copncise Law Dictionary, Sweet and Maxwell, London 1965 [Η παράνομη αποβολή κάποιου από τη νομή ενός κτήματος. Seizin είναι η νομή -(Στμ).] 83α. Jean-Pierre Dupuy, Serge Karsenty, L'invasion pharmaceutique. Seuil, Paris Αυτοί δημιούργησαν τον όρο «ιατρικοποίηση». Περιγράφουν την αμοιβαία επίδραση και ενίσχυση τριών δυνάμεων: της μη ρεαλιστικής προσδοκίας από μέρους των πλειονοτήτων των αρρώστων- της διαχείρισης από τον γιατρό ενός τεχνικού συστήματος που λειτουργεί κυρίως συμβολικά- και της διαφήμισης ψευτοεπινοημάτων, που απορροφά ολοένα μεγαλύτερο μέρος των δραστηριοτήτων της φαρμακοβιομηχανίας. Οι τρεις αυτές δυνάμεις συντίθενται και στηρίζουν τη συσσώρευση κεφαλαίου στον υγειονομικό τομέα. Αισθάνομαι βαθιά υποχρεωμένος να ευχαριστήσω τους δύο συγγραφείς για τη συνεργασία τους στην έκδοση του βιβλίου μου στα γαλλικά. 84. Για έναν πρώτο βιβλιογραφικό προσανατολισμό: Alfred Μ. Ajami, Jr, Drugs: An Annotated Bibliography and Guide to the Literature, Hall, Boston Ajami επιλέγει και

188 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ 187 σχολιάζει πάνω από 500 παραπομπές στην ψυχοφαρμακολογία για έναν διακλαδικό κύκλο μαθημάτων με θέμα τη «σκηνή» των Η.Π.Α. στα τέλη της δεκαετίας του U. S. National Clearing House for Mental Health, Bibliography of Drug Dependence and Abuse , Chevy Chase Md Απαραίτητο για ιστορική έρευνα. Alice L. Brunn, How to Find Out in Pharmacy: A Guide to Sources of Pharmaceutical Information, Pergamon Pr., Oxford Απλός οδηγός στις παραπομπές. R. Η. Blum et al., Society and Drugs, 2 vols., Jossey-Bass, Berkeley Calif Φορητή βιβλιοθήκη για την κοινωνία και τα φάρμακα. 85. G. Ε. Vaillant, "The Natural History of Narcotic Drug Addition", Seminars in Psychiatry 2, Nov. 1970: Τα ναρκωτικά εξαρτώνται αφ ενός από την ελκυστικότητά τους και αφ ετέρου από τον αντίκτυπο τους στο περιβάλλον μέσα στο οποίο λαμβάνονται. Η επιλογή ενός ναρκωτικού σχετίζεται με την κουλτούρα, αλλά η κατάχρησή του με τον άνθρωπο. Η καθιέρωση ενός τυπικού από κάποιον που παίρνει ναρκωτικά δημιουργεί την υποκουλτούρα του: έτσι, η ιστορία του εθισμού στα ναρκωτικά ως ιστορία της κοινωνίας οφείλει κάθε λίγα χρόνια να ξαναγράφεται. Samuel Proger (επιμ.), The Medicated Society, Macmillan, N. York Δείχνει με τεκμηριωμένα στοιχεία το είδος της κουλτούρας των ναρκωτικών που επικρατούσε στις Η.Π.Α. πολύ πριν το LSD. Ο βαθμός στον οποίο οι εθισμένοι στα ναρκωτικά υποχρεώνονται να αυτο-γκετοποιηθούν εξαρτάται από την κοινωνία που τους αποβάλλει από τους κόλπους της. Οι Πορτορικανοί της Νέας Υόρκης, λόγου χάρη, δεν αποβάλλουν από τους κόλπους τους τους ναρκομανείς όπως κάνουν οι Αμερικανοί των μεσαίων τάξεων: J. Ρ. Fitzpatrick, "Puerto- Rican Addicts and Nonaddicts: A Comparison", αδημ. αναφορά, Institute for Social Research, Fordham Univ Hans Wiswe, Kulturgeschichte der Kochkunst: Konchbücher und Rezepte aus zwei Jahrtausenden, Moos, München Οι περισσότερες κοινωνίες δεν μπορούν να κάνουν καθαρή διάκριση φαρμακοποιίας και δίαιτας. Η παραπάνω επισκόπηση των συνταγών μαγειρικής δείχνει ότι πολλές γράφηκαν από γιατρούς, που συχνά τόνιζαν ότι η καλύτερη ιατρική έρχεται από την κουζίνα και όχι από το φαρμακείο. Τα περισσότερα κείμενα περιλαμβάνουν «συνταγές» για την περίθαλψη των αρρώστων. 87. Για τις πληροφορίες που είναι σήμερα διαθέσιμες για τη δράση των φαρμάκων, βλ. Louis S. Goodman, Alfred Gilman, The Pharmacological Basis of Therapeutics, Macmilla, N. York Για τα πρότυπα συνταγογραφίας, βλ. Karen Dunell, Ann Cartwright, Medicine Takers, Prescribes, and Hoardes, Routledge, London Ποιος παίρνει, τι φάρμακα, για ποιους τύπους συμπτωμάτων; Πώς οι γιατροί ενθαρρύνουν ή αποθαρρύνουν το πρότυπο αυτό; Τι είδους φάρμακα κρατούν οι άνθρωποι στο σπίτι τους και για πόσο καιρό; Λεπτομερής πληροφόρηση για την Αγγλία. Βλ. και John Ρ. Morgan, Michael Weintaub, "A Course on the Social Functions of Prescription Drugs: Seminar Syllabus and Bibliography", Annals of Internal Medicine 77, Aug. 1972: Paul Strolley, Louis Lasagna, "Prescribing Patterns of Physicians", Journal of Chronic Diseases 22, Dec. 1966: Business in Thailand, τεύχος-αφιέρωμα στη φαρμακοβιομηχανία, Αύγ Ο αμερικανός γιατρός μπορεί εύκολα να πάρει τις πληροφορίες αυτές, από πηγές όπως: Medical Letter on Drugs and Therapeutics, Medical Library Association, 919 N. Michigan Avenue, Chicago 111. Πρόκειται για μία αντικειμενική πηγή πληροφοριών για τα φάρμακα, που αποστέλλεται ταχυδρομικώς κάθε δεκαπενθήμερο. Τίποτε αντίστοιχο δεν υπάρχει στα γαλλικά, γερμανικά και ισπανικά. Βλ. και Richard Burack, The New Handbook of Prescription Drugs: Official Names, Prices, and Sources for Patient and Doctor, αναθ. έκδ., Pantheon, N. York (Βλ. παρακάτω, σημ. 99, για την περιγραφή του βιβλίου.) 90. Στις περισσότερες κουλτούρες οι άνθρωποι εξαρτώνταν από θεραπευτικά μέσα που συνέλεγε ένας της οικογένειας τους στα δάση ή που καλλιεργούσαν στον κήπο. Αυτό συνέ-

189 188 1ΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ βαίνε ακόμη και σε κοινωνίες στις οποίες η παραγωγή για τις βιοτικές ανάγκες είχε αντικατασταθεί από την παραγωγή για την αγορά. Επί ολόκληρες χιλιετίες το παγκόσμιο εμπόριο φαρμάκων το διενεργούσαν γυρολόγοι και «δεν είχε καμία σχέση με το αστικό εμπόριο (εμπορευμάτων), όσο και αν πολλοί ιστορικοί και φιλόλογοι θα ήθελαν να υποστηρίξουν το αντίθετο». Για το ζήτημα αυτό, βλ. C. van Leur, Indonesian Trade and Society: Essays in Asian Social and Economic History, van Hoebe Publ., The Hague 1967, ιδίως σ Για την εμπορία ιατρικών, τεχνικών, καλλωπιστικών και θρησκευτικών χημικών ουσιών στην αρχαιότητα, βλ. Alfred Smith, Drogen und Drogenhandel im Altertum, J. A. Barth, Leipzig Wolfgang-Hagen Hein, Christus als Apotheker, Govi Verlag, Frankfurt O Hein δείχνει πώς ο Χριστός στη γερμανική ζωγραφική μετατράπηκε ξαφνικά, γύρω στο 1700, από ουράνιο θεραπευτή της ανθρώπινης αρρώστιας σε θεϊκό φαρμακοποιό που μοιράζει πνευματικά εμπορεύματα. 91. Οι πληροφορίες για τη χλωρομυκετίνη προέρχονται από το: U. S. Senate, Select Committee on Small Business, Subcommittee on Monopoly, Competitive Problems in the Drug Industry, 90th Congress, 1st and 2nd Sessions, , pt. 2, σ Για τους μηχανισμούς που μετατρέπουν την αυτορύθμιση σε άδεια για τη μέγιστη κατάχρηση που γίνεται ανεκτή από το κοινό, βλ. Eliot Freidson, Buford Rhea, "Process of Control in a Company of Equals", Social Problems 9,1963: Δείχνουν ότι, αν και σε μεγάλο μέρος η κατάχρηση περνά απαρατήρητη, και αν ακόμη υποπέσει στην αντίληψη ενός γιατρού, δεν κοινοποιείται στους συναδέλφους και αν ακόμη κοινοποιηθεί, αντιμετωπίζεται με «φιλικές συστάσεις στον παραβάτη» και δεν τιμωρείται. Η αυτορύθμιση κυρίως προστατεύει το επάγγελμα διώχνοντας τον ανίκανο σφαγέα και τον αδιάντροπο ηθικά λεπρό. William Goode, 'The Protection of the Inept, American Sociological Review 32, Feb. 1967: Περιγράφει πώς η αυτορύθμιση συνίσταται κυρίως στην προστασία τού ανάρμοστου μέσα στην ομάδα και στην προστασία τως επιμέρους συμφερόντων της ομάδας από τις υπερβάσεις τού ανάρμοστου. Ο εκσυγχρονισμός συνίσταται στην αποτελεσματικότερη χρησιμοποίηση του ανάρμοστου προς το συμφέρον της ομάδας. Eliot Freidson, Buford Rhea, "Knowledge and Judgement in Professional Evaluation", Administrative Science Quarterly 10, June 1965: Η μνήμη δεν μας λέει ποια φάρμακα δίνονταν με ιατρική συνταγή ή καταναλώνονταν στο παρελθόν. Μία έρευνα στο εθνικό γραφείο μητρώων των συνταγών στην Αγγλία και την Ουαλία δείχνει ότι 8 από τις 10 γυναίκες που είχαν γεννήσει πνευματικώς καθυστερημένα παιδιά αφού είχαν πάρει θαλιδομίδη με ιατρική συνταγή αρνήθηκαν πως είχαν πάρει το φάρμακο - και οι γιατροί τους αρνήθηκαν πως τους το είχαν συστήσει. A. Ζ. Speirs, "Thalidomide and Congenital Abnormalities", Lancet, 1962, 1: Henri Pradal, Guide des medicaments les plus courants, Seuil, Paris Τον Νοέμβριο του 1973, ο γάλλος εκδότης μου Seuil τύπωσε την πρώτη έκδοση του παραπάνω βιβλίου, έργο ενός γιατρού με πολυετή πείρα στην τοξικολογία. Το βιβλίο περιλαμβάνει τον κατάλογο των 100 πρώτων σε πωλήσε ις φαρμακευτικών σκευασμάτων, και των φαρμάκων που χορηγούνται με ιατρική συνταγή, εξηγώντας τι είναι το καθένα, για τι ενδείκνυται, πώς εμφανίζει την τάση να χρησιμοποιείται ή να συστήνεται, και τι επιπτώσεις έχει. Την ημέρα που κυκλοφόρησε το βιβλίο στην αγορά, 57 φαρμακευτικές εταιρείες ζήτησαν από το δικαστήριο, χωριστά η καθεμιά, ν αποσυρθεί το βιβλίο και αξίωναν αποζημιώσεις για τυχόν ζημίες. 95. A. del Favero, G. Loiakono, Farmaci, salute eprofitti in Italia, Feltrinelli, Milano Περιγράφουν την εξάρτηση και τη δουλικότητα του ιταλού γιατρού στις σχέσεις του με τη φαρμακοβιομηχανία, και την εκμετάλλευση των ιταλικών εταιρειών από τις πολυεθνικές που τις απορρόφησαν. Πλούσια τεκμηρίωση, στοιχεία και λεπτομέρειες. %. James Η. Young, Medical Messiahs: A Social History of Health Quackery in 20th Century

190 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ 189 America, Princeton Univ. Pr., Princeton N. J Ιστορική ανάλυση της ακατάδεκτης αυταρέσκειας της οργανωμένης ιατρικής των Η.Π.Α., που βασίζεται στην προστασία που παρέχει στο κοινό από ανεξάρτητους θεραπευτές και από αυτοπερίθαλψη. Για την παλαιότερη ιστορία, βλ. James Η. Young, The Toadstool Millionaires: A Social History of Patent Medicines in America Before Federal Regulation, Princeton Univ. Pr., Princeton N. J Robert S. McCleery, One Life, One Physician: An Inquiry into the Medical Profession's Performance in Self-Regulation, A Report to the Center for the Study of Responsive Law, Public Affairs Pr., Washington D. C Αυτή η έκθεση προς μία ομάδα μελέτης που ξεκίνησε από τον Ralph Nader, φτάνει στο συμπέρασμα ότι υπάρχει πλήρης απουσία εσωτερικού ποιοτικού ελέγχου στους κόλπους του ιατρικού επαγγέλματος. 98. Morton Mintz, By Prescription Only: A Report on the U. S. Food and Drug Administration, The American Medical Association, Pharmaceutical Manufacturers, and Others in Connection with the Irrational and Massive Use of Prescription Drugs that May Be Worthless, Injurious, or Even Lethal, Beacon Pr., Boston 1967 (The Therapeutical Nightmare, Hougton Mifflin, Boston 1965 η πρώτη έκδοση). To αριστούργημα αυτό της ερευνητικής δημοσιογραφίας, γραμμένο από έναν δημοσιογράφο της Washington Post, έκανε περισσότερα από όλα τ άλλα βιβλία για να μετατοπίσει το επίκεντρο των συζητήσεων περί ιατρικής στις Η.Π.Α. Επί μία δεκαετία, μια φιλάνθρωπη μειονότητα ανησυχούσε για το κακό που έκανε στους φτωχούς η καπιταλιστική ιατρική. Τώρα, η πλειονότητα που έχαφτε χαπάκια, αντιλήφθηκε τι έκανε η καπιταλιστική ιατρική και σ αυτήν την ίδια. 99. Richard Burack, Μ. D., The New Handbook of Prscription Drugs: Official Names, Prices and Sources for Patient and Doctor. Pantheon, N. York To βιβλίο αυτό, το οποίο εκδόθηκε έναν καιρό που ήταν ακόμη δύσκολο να βρεθούν αποδεικτικά στοιχεία για την ανάρμοστη προκατάληψη των επιτροπών ρύθμισης, για τη συνωμοσία που αποσκοπούσε στη διάδοση παραπειστικών πληροφοριών για τα δηλητηριώδη φάρμακα και για την εξαγορά ουκ ολίγων καθηγητών της ιατρικής, δίνει πληροφορίες και κάνει αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας, της χρησιμότητας, των παρενεργειών και της χρήσης των 200 περισσότερο συστηνόμενων από γιατρούς φαρμάκων, σχολιάζει τις τιμές τους και συγκρίνει τα ομοειδή ισοδύναμα (αναγράφοντας τους προμηθευτές και τις διευθύνσεις τους), και προσθέτει νόστιμα ανέκδοτα για πολλά «επώνυμα» ψευτοφάρμακα James L. Goddard, The Drug Establishment", Esquire, March Καλά τεκμηριωμένη έκθεση, που διαβάζεται ευχάριστα Edwin Sutherland, White-Colar Crime, Holt, N. York Ο συγγραφέας χρησιμοποιεί τις λέξεις αυτές (εγκλήματα των «χαρτογιακάδων», των «λευκών κολάρων») για να ορίσει μία μεγάλη ποικιλία σοβαρών παραβάσεων με αναγνωρισμένες κοινωνικώς επιβλαβείς επιπτώσεις που είτε δεν διώκονται είτε περιορίζονται στα αστικά δικαστήρια. Η ιατρική ποικιλία των εγκλημάτων αυτών έχει επιδημικές επιπτώσεις και θα μπορούσε να ονομαστεί «εγκλήματα των λευκών σακακιών» Herbert Schreier, Lawrence Berger, "On Medical Imperialism: A Letter", Lancet, 1974, 1: «'Επειτα από πιέσεις της Διοίκησης Τροφίμων και Φαρμάκων των Η.Π.Α., η Parke-Davies έβαλε στις συσκευασίες των φαρμάκων αυστηρές προειδοποιήσεις για τους κινδύνους και προειδοποιητικές ανακοινώσεις για το πότε ενδείκνυται να χρησιμοποιείται το φάρμακο στις Η.Π.Α. Οι προειδοποιήσεις απουσιάζουν από τις συσκευασίες που προορίζονται για το εξωτερικό». Βλ. και John F. Hellergers, "Chlorampenicol in Japan: Let It Bleed", Bulletin of Concerned Asian Scholars 5, July 1973: Η επέκταση των ομοσπονδιακών ελέγχων και στα προς εξαγωγήν φάρμακα θα περιόριζε μόνον εν μέρει αυτή τη μορφή ιμπεριαλισμού. Η ομοσπονδιακή εξουσία που καλύπτει σήμερα τη φαρμακοβιομηχανία των 6 δισεκατομμυρίων δολαρίων δεν έχει ακόμη επεκταθεί και στη

191 190 ΙΒΑΝ ΙΛΑ1ΤΣ βιομηχανία ιατρικών συσκευών των άνω των 3 δισεκατομμυρίων δολαρίων. Δεν μπορεί, λόγου χάρη, να σταματήσει την εταιρεία Α. Η. Robins, που χορηγεί σε ξένες εταιρείες ένα μοντέλο αντισυλληπτικού μέσου το οποίο έχει αποσυρθεί από την αγορά των Η.Π.Α. εξ αιτίας του υψηλού ποσοστού μολύνσεων. Βλ. Häslings Center Studies 5, no 3,1975: Για την ιατρική στη Χιλή κατά τα χρόνια του Αλιέντε, βλ. Howard Waitzkin, Hilary Modell, "Medicine, Socialism, and Totalitariarism: Lesson from Chile", New England Journal of Medicine 291, 1974: Vicente Navaro, "What Does Chile Mean? An Analysis of Events in the Health Sector Before, During, and After Allende s Administration", Milbank Memorial Fund Quarterly 52, spring 1974: To άρθρο του Navaro βασίζεται σ ένα κείμενο που παρουσιάστηκε στο Διεθνές Σεμινάριο για την Υγεία του Πανεπιστημίου Χάρβαρντ τον Φεβρουάριο του Για την περιγραφή ενός αυτόπτη, βλ. Ursula Bernauer, Elisabeth Freitag, Poder Popular in Chile am Beispiel Gesundheit: Dokumente aus Elendsvierteln, Laetere Imba, Stein/ Nürnberg Albert Jonsen et al., "Doctors in Politics: A Lesson from Chile", New England Journal of Medicine 291, 1974: Περιγράφει την ιδιαίτερη βία με την οποία καταδίωξε η χούντα τους γιατρούς John Μ. Firestone, Trends in Prescription Drug Prices, Enterprise Institute for Public Policy Research, Washington D. C Οι δαπάνες για φάρμακα αποτελούν μόνο το 10% περίπου των δαπανών για την υγεία. Η μικρή άνοδος του κόστους κάθε συνταγής κατά τα προηγούμενα χρόνια οφείλεται κυρίως στην αύξηση του αριθμού των φαρμάκων σε κάθε συνταγή Edward Μ. Brecher, Consumer Reports Editors, Licit and Illicit Drugs: The Consumers Union Report on Narcotics, Stimulants, Depressants, Inhalants, Hallucinogens, and Marijuana -Including Caffeine, Nicotine, and Alcohol, Little, Brown, Boston D. M. Dunlop, "The Use and Abuse of Psuchotropic Drugs", Proceedings of the Royal Society of Medicine 63, 1970: G. L. Klerman, "Social Values and the Consumption of Psychotropic Medicine", Proceedings of the First World Congress on Environmental Medicine and Biology, Haarlem, North Holland Για μία ιδιαίτερα ολέθρια μορφή εθισμού σε ναρκωτικά που προκαλείται με ιατρική συνταγή, βλ. Dorothy Nelkin, Methadone Maintenance: A Technological Fix, Braziller, N. York James L. Goddard, "The Medical Business, Scientific American 229, Sept. 1973: Περιλαμβάνει γραφικές παραστάσεις και διαγράμματα που δείχνουν τις πωλήσεις στις Η.Π.Α. φαρμάκων που χορηγούνται με ιατρική συνταγή και χωρίς ιατρική συνταγή, κατά κατηγορίες, για τα έτη Στατιστική ανάλυση με κατ εκτίμηση υπολογισμό πωλήσεων σε δολάρια το 1968 για 17 από τις σημαντικότερες φαρμακοβιομηχανίες. Εισαγωγή νέων φαρμάκων, συνδυασμούς και μορφές δοσολογίας, για τα έτη Διακρίνει επίσης 8 κατηγορίες φαρμάκων που χορηγούνται με ιατρική συνταγή. Μόνο στην κατηγορία «φάρμακα νευρικού συστήματος», οι πωλήσεις ανέρχονται σε πάνω από 1 δισεκατομμύριο δολάρια ετησίως. Την συγκρίνει με τρεις άλλες κατηγορίες, που οι πωλήσεις τους ανέρχονται σε περίπου 500 εκατομμύρια δολάρια, και με τις υπόλοιπες, που ανέρχονται η καθεμιά σε λιγότερα από 350 εκατομμύρια δολάρια. Για μία στατιστική ανάλυση κατά ηλικία, φύλο και τύπο 762 φαρμάκων αξίας 2,5 εκατομμυρίων δολαρίων, που χορηγήθηκαν με ιατρική συνταγή σε αρρώστους που δεν νοσηλεύτηκαν σε νοσοκομεία σε ένα έτος στις Η.Π.Α., βλ. B. S. Η. Harris, J. Β. Hallan, 'The Number and Cost of Prescribed Medicines: Selected Diseases", Inquiry 7, 1970: Drug Use in America: Problem in Perspective, Second Report of the National Commission on Marijuana and Drug Abuse, 1972, 1973, 1974 (4 vols), Washington D. C, Government Printing Office, stock no National Commission for the Study of

192 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ 191 Nursing and Nursing Education, An Abstract for Action, McGraw-Hill, N. York Mitchell Batler et al., "Cross-national Study of the Extent of Anti-Anxiety Sedative Drug Use", New England Journal of Medicine 290, 1974: Michael Balint, Treatment or Diagnosis: A Study of Repeat Prescriptions in General Practice, Mind and Medicine Monographs, Lippincott, Philadelphia Η ιατρική συνταγή δίνει αίγλη και φαινομενική ορθολογικότητα στην πεποίθηση ότι πρόοδος είναι το ν αγοράζεις ό,τι σου χρειάζεται, ακόμη και την ίδια την πραγματικότητα. Ο συγγραφέας επισημαίνει ότι στα 213 των περιπτώσεων σας οποίες χορηγούνται κατ επανάληψη φάρμακα με ιατρική συνταγή χωρίς καμία τεχνική δικαιολόγηση, ο ίδιος ο γιατρός πήρε την πρωτοβουλία να συστήσει το φάρμακο. Harry Dowling, "How Do Practising Physicians Use New Drugs?", Journal of the American Medical Association 185, 1963: Από φόβο μήπως «δεν κάνει τίποτα», ο γιατρός υποχρεώνεται να συστήνει δόσεις μεγαλύτερες από εκείνες που αναγράφονται στη συσκευασία του φαρμάκου. Για το πρότυπο σύμφωνα με το οποίο εξαπλώνεται η κατάχρηση των ιατρικών συνταγών, βλ. Leighton Ε. Cluff et al., "Studies in the Epidemiology of Adverse Drug Reactions", Journal of the American Medical Association 188, 1964: Philippe de Felice, Poisons sacrés: Ivresses divins. Essai sur quelques formes inférieurs de la mystique, Albin, Paris 1963, επανέκδ Αντιπαρατάσσονται το παραδοσιακό, θρησκευτικό συνήθως περιβάλλον και ο σκοπός της κατανάλωσης φαρμάκων με τη σημερινή εκκοσμικευμένη χρήση ουσιών που αλλοιώνουν τη λειτουργία του εγκεφάλου Charles Levinson, Valium zum Beispiel: Die multinazionalen Konzerne der pharmazeutischen Industrie, Rowohlt, Hamburg Οι τιμές με τις οποίες χρεώνουν τα προϊόντα τους στην Ινδία οι φαρμακευτικές εταιρείες Glaxo, Prizer, Hoechst, CIBA- Geigy, Hoffman-La Roche είναι κατά μέσον όρο 357% υψηλότερες από εκείνες στις οποίες πωλούνται τα προϊόντα στις Δυτικές χοίρες, έδρα των εταιρειών αυτών Τα στοιχεία από το: Burack, New Handbook of Prescription Drugs Στις περισσότερες χώρες, οι περισσότερες πληροφορίες που δίδονται στον γιατρό για τα φάρμακα είναι από έντυπα τα οποία χρηματοδοτούν οι εταιρείες, όπως το Physicians' Desk Reference to Pharmaceutical Specialities and Biologicals, που εκδίδει από το 1964 η Medical Economics, N. J. H ετήσια αυτή έκδοση, γνωστή με το όνομα P.D.R., χρηματοδοτείται από τις φαρμακοβιομηχανίες. Οι εταιρείες γράφουν και την περιγραφή των φαρμάκων, και πληρώνουν 115 δολάρια την κάθε ίντσα στήλης. Βλ. John Pekkanen, The American Connection: Profiteering and Politicking in the "EthicaP Drug Industry, Follett, Chicago 1973, a 106. Η γαλλική Vidal έχει περιγραφές χωρίς τις προειδοποιήσεις που αναγράφονται υποχρεωτικά στη συσκευασία του φαρμάκου. Σε αντίθεση προς αυτά, υπάρχουν στις Η.Π.Α. δύο ημιεπίσημες φαρμακολογικές συνόψεις: Pharmacopeia of the U.SA. (U.S.P.), National Formulary (N.F.). Η πρώτη τονίζει εμφατικά και με συνέπεια τη θεραπευτική αξία και την τοξικότητα. Οι συνόψεις αυτές δεν γράφονται για την ενημέρωση των γιατρών απλώς δίνουν στους παραγωγούς φαρμάκων τις τεχνικές προδιαγραφές που οφείλουν να πληρούν τα σκευάσματα για να κυκλοφορούν νόμιμα σε όλες τις πολιτείες των Η.Π.Α Για να πάρετε μία ιδέα του αριθμού των γιατρών στην υπηρεσία ενός μόνο παραγωγού που έχει αποφασίσει να προωθήσει ένα συγκεκριμένο σκεύασμα, βλ. Librium: Worldwide Bibliography (εκδίδεται κάθε χρόνο, από το 1959 και μετά, από τα Roche Laboratories. Την πρώτη τετραετία περιλαμβάνει 832 άρθρα). Βλ. και Science 180 (1973: 1038) για μία μελέτη που διενέργησε η Ομοσπονδιακή Διοίκηση Φαρμάκων για την ηθική των γιατρών που κάνουν έρευνα πεδίου στα νέα φάρμακα. Το 1/ 5 αυτών που εξετάστηκαν είχαν βγάλει από το κεφάλι τους τα στοιχεία που έστειλαν στις φαρμακευτικές εταιρείες, και τσέπωσαν τις αμοιβές.

193 192 1ΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ 117. Selig Greenberg, The Quality of Mercy: A Report of the Critical Condition o f Hospital and Medical Care in America, Atheneum, N. York Ένα έτος διαφήμισης των φαρμάκων στοιχίζει περισσότερο από όσο θα κόστιζε να σταλούν για ένα έτος στην ιατρική σχολή όλοι οι γιατροί των Η.Π.Α Η. Friebel. "Arzneimittelverbrauchs Studien", στο Η. J. Dengler, W. Wirth (επιμ.), Seminar für Klinische Pharmakologie auf Schloss Reisenberg bei Günzburg/ Donau vom Okt. 1971, Überreicht von der Medizinisch-Pharmakeutischen Studiengesellschaft E. V., Frankfurt a. Μ, σ Σύντομη, πολύτιμη έκθεση για την έλλειψη χρήσιμων μετρήσεων, που κάνει μία τέτοια έκθεση ό,τι καλύτερο θα μπορούσε να προσφερθεί υπεύθυνα. Ο συγγραφέας είναι διευθυντής του Τμήματος Αποτελεσματικότητας και Ασφαλείας Φαρμάκων του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας World Health Organization, Regional Office for Europe, Consumption of Drugs: Report on a Symposium, Oslo, Nov. 3-7,1969. Έκδοση σε περιορισμένο αριθμό αντιτύπων, που διατίθεται μόνο σε πρόσωπα με επίσημη επαγγελματική θέση στο περιφερειακό γραφείο του Π.Ο.Υ. στην Κοπεγχάγη. Η μελέτη αυτή είναι η πρώτη του είδους της. Συγκρίνει 22 χώρες, επισημαίνει τις αξιοσημείωτες διαφορές στα πρότυπα κατανάλωσης φαρμάκων αλλά και τις πολύ μεγάλες δυσκολίες που συναντούμε, αν θέλουμε να κάνουμε σαφείς συγκρίσεις. Διαφέρουν οι θεραπευτικές κατηγορίες, οι εκτιμήσεις κόστους και οι μετρήσεις φαρμακευτικών μονάδων. Από τις πληροφορίες είναι θεμιτό να συμπεράνουμε ότι η συνολική κατανάλωση ιατρικής είναι σε μεγάλο βαθμό ανεξάρτητη από το κόστος ή από την κρατούσα ιατρική πρακτική ιδιωτική ή κοινωνικοποιημένη. Σε μία δεδομένη χώρα, η κατανάλωση των φαρμάκων που χορηγούνται μόνο με ιατρική συνταγή έχει θετική συσχέτιση με την πυκνότητα των γιατρών που συνταγογραφούν Alfred Μ. Freedman, "Drugs and Society: An Ecological Approach", Comprehensive Psychiatry 13, Sept.-Oct. 1972: Alvin Moscow, Merchants of Heroin, Dial Pr., N. York Μπορεί να χρησιμεύσει ως εισαγωγή σ έναν κλάδο των επιχειρήσεων του υποκόσμου Για την ιστορία της συνειδητής χρήσης του φαινομένου placebo, βλ. Arthur Κ. Shapiro, "A Contribution to a History of the Placebo Effect", Behavioral Science 5, April 1960: Gerhard Kienle, Arzneimittelsicherheit und Gesellschaft: Eine kritische Untersuchung, Schattauer, Stuttgart Η πιθανότητα του placebo να προκαλέσει συμπτώματα ενός συγκεκριμένου είδους, ακόμη και όταν χορηγείται σε μία διπλά αδιέξοδη κατάσταση, μελετάται από τον Kienle στο κεφ. 7. θησαυρός της διεθνούς γραμματείας για την ασφάλεια των φαρμάκων Βλ. τις δηλώσεις του διευθυντή της Διοίκησης Τροφίμων και Φαρμάκων Henry Simons στο Nicholas Wade, "Drug Regulation: Food and Drug Administration Replies to Charges by Economists and Industry", Science 179, 1973: Ibid Fuchs, Who Shall Live? 126. William M. Wardell, "British Usage and American Awareness of Some New Therapeutic Drugs", Clinical Pharmacology and Therapeutics 14, Nov.-Dee. 1973: Μελετά τα καινούργια φάρμακα που διατίθενται και στην Αγγλία και είχαν συζητηθεί εν εκτάσει στα έντυπα στα οποία είναι συνδρομητές οι αμερικανοί γιατροί. Ο Wardell βρίσκει ότι ο αμερικανός ειδικός δεν συνειδητοποιεί την ύπαρξη των φαρμάκων αυτών, εκτός αν κυκλοφορούν στην αμερικανική αγορά, και ότι συνεπώς περιμένει να τον φωτίσουν ειδικοί δημοσιογράφοι Medizinisch-Pharmazeutischen Studiengesellschaft E. V., Bioverfugbarkeit von Arzneistoffen, Striftenzeihe der Medizinisch-Pharmazeutischen Studiengesellschaft E. V.,

194 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ 193 τομ. 6, Umschau, Frankfurt Αξίζει να προσέξουμε ιδιαίτερα τις συνδυασμένες καμπάνιες δημοσίων σχέσεων των κατά τα άλλα ανταγωνιζόμενων εταιρειών. Σήμερα, εστιάζουν τις προσπάθειές τους στον εκθειασμό της υπεροχής των επώνυμων βιομηχανικών προϊόντων σε σχέση με τα γενικά τους ισοδύναμα της ασπιρίνης Μπάγιερ, λόγου χάρη, σε σχέση με το γενικό σκεύασμα ασπιρίνη με αιτιολογικό τη «βιοδιαθεσιμότητα», μία ανώτερη και πιο ελεγχόμενη βιολογική διαθεσιμότητα του φαρμάκου από τη στιγμή που θα εισαχθεί στον οργανισμό. Για κάθε απροκατάληπτο μυαλό, δεκαετείς έρευνες έχουν αποδείξει ότι με μοναδική εξαίρεση ένα γενικό σκεύασμα χλωραμφενικόλης (βλ. Burack, A New Handbook of Prescription Drugs, a. 85), τα γενικά φάρμακα δεν είναι καθόλου χειρότερα από τα παραγόμενα από τις μεγάλες εταιρείες. Το συμπέρασμα αυτό το έχει πάρει υπ όψη της η ομοσπονδιακή κυβέρνηση των Η.Π.Α. στη χάραξη της πολιτικής της. Εν τούτοις, κατά την προηγούμενη πενταετία οι εταιρείες φαρμάκων έχουν χρηματοδοτήσει αρκετές εκατοντάδες «ερευνητικά έντυπα» κάθε χρόνο, που μιλούν για διαφορές «βιοδιαθεσιμότητας», ξοδεύοντας για τον συγγραφέα του κάθε κειμένου δολάρια κατά μέσον όρο σε αμοιβή, έξοδα και δαπάνες συμμετοχής σε επαγγελματικά συνέδρια. Πολλοί από τους συγγραφείς αυτούς είναι διευθυντές τμημάτων των μεγάλων πανεπιστημίων. Τα συμπεράσματα στα οποία φτάνουν τα περισσότερα κείμενα δεν δείχνουν καμία ιατρικώς σημαντική διαφορά. Αλλά ο συνολικός αντίκτυπος αυτής της έρευνας-φάντασμα είναι ο φενακισμός του συνδρομητή-γιατρού, που συχνά θα συστήσει το διαφημιζόμενο φάρμακο εξ αιτίας της «βιοδιαθεσιμότητάς» του, ανεξάρτητα από το κόστος του J.-P. Dupuy, A. Letoyrmy, Déterminants et coûts sociaux de Γ innovation en mattere de santé, αναφορά του Ο.Ο.Σ.Α., Οι συγγραφείς υποστηρίζουν αυτή τη θέση. Όσο πιο αυστηρά γίνονται τα κριτήρια με βάση τα οποία ένας ειδικός μετρά την απστελεσματικότητα της εξειδικευμένης του παρέμβασης, πάνω από ένα ορισμένο κατώφλι θα εμφανιστούν οπωσδήποτε γενικά προβλέψιμες ανεπιθύμητες παρενέργειες. Αν, στη συνέχεια, γίνει ειδική διάγνωση των παρενεργειών αυτών και επιχειρηθεί με περαιτέρω ιατρική παρέμβαση η θεραπεία τους, μοναδικό αποτέλεσμα θα είναι η ενίσχυση της ιατρογένεσης Για τη χορήγηση πιστοποιητικών στις πόρνες, βλ. William W. Sanger, The History of Prostitution, American Medical Pr., N. York Για την ιστορία των ιατρικών πιστοποιητικών θανάτου, βλ. U. S. National Office of Vital Statistics, First Things and Last: The Story of Birth and Death Certificates, U. S. Public Health Service Publication no 724, Washington D. C Office of Health Economics, Off Sick, Jan. 1971, σ. 17. Υπολογίζεται ότι το 15 με 30% των συνολικών επισκέψεων σε γιατρό έχουν ως μοναδικό σκοπό την απόκτηση ενός πιστοποιητικού. Στο 18% των περιπτώσεων, η τελευταία μέρα ανικανότητας για εργασία που αναγράφεται στα πιστοποιητικά τα οποία δικαιολογούν απουσία λόγω ασθένειας είναι πριν το Σαββατοκύριακο Η επιδεξιότητα που βασίζεται σε κανόνες και όχι στη φήμη δεν έχει βέβαια επεκταθεί μόνο στην ιατρική. Αποτελεί κοινό χαρακτηριστικό της εκκοσμίκευσης και της ανόδου των επαγγελματικών συντεχνιών. Μέσα και έξω από το δικαστήριο, περιορίζει σιγάσιγά την εμπιστοσύνη του κοινού ανθρώπου σε ό,τι βλέπει και ακούει, και έτσι υποσκάπτει τη νομική και την πολιτική διαδικασία. Εκθέτω διεξοδικά την άποψή μου για την απαλλοτρίωση της γλώσσας, της επιστήμης και των διαδικασιών της δικαιοσύνης από τις επαγγελματικές συντεχνίες στο βιβλίο μου Εργαλεία για τη συμβιωτιχότητα Franz Boll, "Die Lebensalter: Ein Beitrag zur antiken Ethologie und zur Geschichte der Zahlen", Neue Jahrbücher für das klassische Altertum, Geschichte und deutsche Literatur 16, no 31, 1913: E. E. Evans-Pritchard, Witchcraft, Oracles, and Magic Among the Azande, Oxford

195 194 1ΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ Univ. Pr., Oxford Κάνει τη διάκριση του μάγου από τη μάγισσα. Η διάκριση αυτή εκλεπτύνεται και εφαρμόζεται στη Δυτική κουλτούρα στο: Jeffrey B. Russell, Witchcraft in the Middle Ages, Cornell Univ. Pr., Ithaca N. Y To δαιμονολογικό στοιχείο που μετατρέπει τη μάγισσα σε αιρετική εισάγεται συνήθως στο επίπεδο του δικαστηρίου Victor W. Turner, "Betwixt and Between: The Liminal Period in Rites de Passage", American Ethnological Society, Symposium on New Approaches to the Study of Religion: Proceedings 1964, Univ. of Washington Pr., Seattle 1965, σ Με την ιατρικοποίηση της ζωής, ό,τι φαινόταν «οριακό» σε κοινωνίες του παρελθόντος έχει γίνει καθημερινή κατάσταση του ετεροδιευθυνόμενου ανθρώπου Arnold van Gennep, The Rites of Passage, Routledge, London 1960 (πρώτη έκδοση στα γαλλικά, 1909). Η κριτική που άσκησε πρόσφατα στον συγγραφέα ο Λεβί-Στρως δεν έχει αμφισβητήσει την κεντρική του ιδέα, ότι δηλαδή οι περίοδοι μύησης επιβεβαιώνουν τη, και δίνουν συμβολικό νόημα στη, συνεχιζόμενη λειτουργία της κουλτούρας να διατηρεί καλή την υγεία Για έργα που αναφέρονται στην αδιόρατη παρείσφρυση του νοσοκομείου στα σωθικά της σύγχρονης πόλης, βλ. Gerald F. Ryle, 'The Geography of Health Care, στο John Melton Hunter (επιμ.), The Geography of Health and Disease, Studies in Geography no 6, Univ. of North Carolina Pr., Chapel Hill N. C Πρόκειται για μία χωρική ανάλυση που εξυπηρετεί τους σχεδιαστές της υγείας. Για μία εκτενή μελέτη του αρχιτεκτονικού αντικτύπου του νοσοκομείου στην κοινωνία μας, βλ. Roslyn Lindheim, The Hospitalization of Space, Marion Boyars, London Δείχνει πώς η αναδιοργάνωση των χωρικών προτύπων που εξυπηρετεί τους γιατρούς έχει φτωχύνει τις μη ιατρικές, υποβοηθητικές της υγείας και θεραπευτικές πτυχές του κοινωνικού και φυσικού περιβάλλοντος του σύγχρονου ανθρώπου Για βιβλιογραφικό προσανατολισμό στη γραμματεία των κοινωνικών επιστημών για τους ηλικιωμένους και τα γηρατειά, βλ. James Ε. Birren, Yonina Talmon, Earl F. Cheit, "Ageing: 1. Psychological Aspects, 2. Social Aspects, 3. Economic Aspects", International Encyclopedia of the Social Sciences, 1968, 1: Για βιβλιογραφικό προσανατολισμό στη γερμανόφωνη γραμματεία, βλ. Volkmar Boehlau (επιμ.), Wege zur Erforschung des Altems, Wege der Forschung, τ. 189, Wissenschaftliche Buchgesellschaft, Darmstadt 1973, μία ανθολογία. Για τα γηρατειά στη σύγχρονη Γαλλία, Michel Philibert, L échelle des âges, Seuil, Paris John H. Dingle, "The Ills of Man", Scientific American 229, Sept. 1973: H μελέτη που καταλήγει σ αυτό το «συμπέρασμα» είναι καλά τεκμηριωμένη. Κάνει τη διάκριση τεσσάρων παραγόντων στην «ασθένεια»: 1) άνθρωποι, 2) γιατροί, 3) άρρωστοι, 4) στατιστικολόγοι της υγείας. Το συμπέρασμα φαίνεται να βγαίνει και από τις τέσσερις σκοπιές Max Neuburger, The Doctrine of the Healing Power of Nature Throughout the Course of Time, N. York 1932 (μτφ. από τα γερμανικά L. J. Boid, ιδιωτική έκδ.). Για πιο πρόσφατη βιβλιογραφία, βλ. Joseph Schumacher, Antike Medizin: Die naturphilosophischen Grundlagen der Medizin in der griechischen Antike, Gruyter, Berlin J. F. Patridge, J. S. Geddes, "A Mobile Intensive-Care Unit in the Management of Myocardial Infarction", Lancet, 1967, 2: Σιμόν ντε Μπωβουάρ, Γηρατειά. Μνημειώδης μελέτη των γηρατειών από τη σκοπιά των σημερινών γηρατειών. Βλ. και Jean Amery, Über das Alter: Revolte und Resignation, Klette, Stuttgart World Health Statistics Report 27, Sept Διεθνής σύγκριση 27 βιομηχανικών χωρών δείχνει ότι για την ηλικιακή ομάδα ετών κύριες αιτίες θανάτου ήταν το 1971 τα δυστυχήματα (με εξαίρεση την Αγγλία και την Ουαλία). Στις μισές χώρες, τα δυστυχή

196 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ 195 ματα προκάλεσαν πάνω από το 30% των συνολικών θανάτων David Jutman, "The Hunger of Old Men", Trans-Action, , σ A. N. Exton-Smith, 'Terminal Illness in the Aged", 1961, 2: Οι περισσότεροι πόνοι και βάσανα σχετίζονται με διαδικασίες που οδηγούν έμμεσα στον θάνατο. Αν και η χρήση αντιβιοτικών μπορεί ν αποτρέψει ή να καθυστερήσει επιπλοκές που θα ήταν αλλιώς θανατηφόρες, όπως η βρογχοπνευμονία, συχνά προσθέτει λίγο χρόνο και πολύ πόνο στην υπόλοιπη ζωή Rick Karlson, στο The End of Medicine, Wiley Interscience, N. York Αναπτύσσει πολύ καλά το ζήτημα αυτό. Βλ. και Η. Harmsen, "Die sozialmedizinische Bedeutung der Erhöhnung der Lebenswartung und der Zunahme des Anteils der Bajarten bis 1980", Physikalische Medizin und Rehabilitation 9, no 5, 1968: Robert A. Scott, The Making of Blind Men, Russell Sage, N. York Το να γίνεις αποδεκτός από τους τυφλούς και το να συμπεριφέρεσαι σαν τυφλός είναι σε μεγάλο μέρος ανεξάρτητα από τον βαθμό οπτικής αναπηρίας. Για τους περισσότερους «τυφλούς», αυτά είναι κυρίως το αποτέλεσμα της επιτυχημένης πελατειακής τους σχέσης με μία υπηρεσία που ασχολείται με την τυφλότητα Roslyn Lindheim, "Environments for the Elderly: Future-Oriented Design for Living?", , πολυγραφ. Περιγράφει πώς βιώνουν οι γέροντες τον χώρο Για την κοινωνική εξάλειψη των γερόντων, βασική πηγή εξακολουθεί να είναι το: John Koty, Die Behandlung der Alten und Kranken bei den Naturvölkern, Hirschfeld, Stuttgart Δεν έχω διαβάσει το Fritz Paudler, Die Alten- und Krankentötung ab Sitte bei den indogermanischen Völkern, Heidelberg Πλήρης βιβλιογραφικός οδηγός στη σχετική γραμματεία, Will-Eich Peuckert (επιμ.), "Altentötung", Handwörterbuch der Sage, Vandenhoeck und Ruprecht, Göttingen A. Jores, H. G. Puchta, "Der Pensionierungstod: Untersuchungen am Hamburger Beamten", Medizinische Klinik 54, no 25, 1959: David Bakan, Disease, Pain, and Sacrifice: Toward a Psychology of Suffering, Beacon Pr., Boston Οι αρρώστιες αυτές περιλαμβάνουν το άσθμα, τον καρκίνο, την καρδιακή ανεπάρκεια, τον μελιτώδη διαβήτη, τον διασπειρόμενο φυματώδη λύκο, τη λειτουργική μητριαία αιμορραγία, τη νόσο του Raynaud, τη ρευματαρθρίτιδα, τη θυροτοξίκωση, τη φυματίωση και την ελκωματική κολίτιδα. Βλ. στο ίδιο έργο τη βιβλιογραφία για την καθεμιά Elisabeth Markson, "A Hiding Place to Die", Trans-Action 12, Nov. 1972, σ Μία έκθεση γεμάτη πάθος και ευαισθησία. Βλ. και Jutman, "The Hunger of Old Men". Oi γέροντες πάντα εξυπηρετούσαν τους δικούς τους, πεθαίνοντας όταν τους το ζητούσαν. David Lester, "Voodoo Death: Some New Thoughts on an Old Phenomenon", American Anthropologist 74, June 1972: Walter Cannon, "Voodoo Death", American Anthropologist 44, April-June 1942: Υπήρχαν πάντα τρόποι για να τους σπρώξουν στην αυτοκτονία: J. Wisse, Selbstmord und Todesfurcht bei den Naturvölkern, Thieme, Zutphen Margaret Blenkner et al., "Protective Services for Older People", Finding from the Benjamin Rose Institut Study, Final Report, Rose Institut, Cleveland Η επαγγελματική βοήθεια στο σπίτι, που αντιπροσωπεύει σαφώς το «καλύτερο» κοινωνικό έργο από άποψη σκέψης και πράξης, έχει επίσης την τάση να επιταχύνει την κατάρρευση και τον θάνατο των γερόντων, όταν είναι κάτι περισσότερο από το απλό καθάρισμα του σπιτιού, την απομάκρυνση των σκουπιδιών και την επιδιόρθωση των βλαβών στο σπίτι. Δύο χρόνια έπειτα από την έναρξη της εντατικής περίθαλψης κατ οίκον, το 39% όσων την υπέστησαν είχαν πεθάνει. Συγκρίνετε με το μόνο 25% των θανάτων μίας ομάδας ελέγχου που επιλέξαμε στην τύχη (και δεν είχε δεχθεί εντατική περίθαλψη κατ οίκον).

197 1% 1ΒΑΝ ΙΛΑΙΤΣ 153. Peter Townsend, The Last Refuge: A Survey of Residential Institutions and Homes for the Aged in England and Wales, Routledge, London Συμπληρώνει παλαιότερα έργα του ίδιου συγγραφέα. Αξιολογεί τις ανέσεις των καταλυμάτων που παρέχονται σύμφωνα με τον Νόμο Εθνικής Αρωγής της Βρετανίας του 1948 και επισημαίνει την ανισότητα στην περίθαλψη. Anne-Marie Guillemard, La retraite, une mort sociale: Sociologie des conduites en situation de retraite. Mouton, Paris Μία κοινωνικο-οικονομική μελέτη που δείχνει ότι οι ταξικές διακρίσεις στη Γαλλία γίνονται πολύ πιο έντονες μετά την αποχώρηση από την ενεργό ζωή A. Eardley, J. Wakefield, What Patients Think About the Christie Hospital, Univ. Hospital of South Manchester Από χρόνο σε χρόνο, οι απαιτήσεις που έχουν οι άνθρωποι μίας ορισμένης ηλικίας πάνω από τα 70 γίνονται πιο εξεζητημένες και πιο δαπανηρές Το «μωρό» αποτελεί μία κοινωνική κατηγορία που αναπτύχθηκε πολΰ πρόσφατα: είναι το πρώτο στάδιο στην ανάπτυξη του ανθρώπου-καταναλωτή. Για τη διαδικασία με την οποία το βυζανιάρικο μετατράπηκε σιγά-σιγά σε μωρό, και τη βοήθεια που έδωσε η ιατρική στη διαδικασία αυτή, βλ. Luc Boltanski, "Prime éducation et morale de classe", Cahiers du Centre de Sociologie Européene, Mouton, The Hague/ Paris Κοινωνική προέλευση έχει η λατρεία της παιδικής ηλικίας, που θεωρείται διαφορετική από τη νηπιακή και την εφηβική, όπως και η έννοια «μωρό». Βλ. Philippe Ariés, Centuries o f Childhood: A Social History of Family Life, Knopf, N. York 1962, ιδίως για τη βαθύτατη αλλαγή που υπέστη η στάση απέναντι στον θάνατο ενός παιδιού μεταξύ Που και Που αι. Suse Barth, "Lebenalter-Darstellungen im 19 und 20 Jh. ikonographische Studie", εναρκτήριο μάθημα, Ludwig Maximilien Univ, München 1971, Akademischer Photodruck, Bamberg. Η εικονογραφική παράσταση του «παιδιού» κατά τον 19ο και τον 20ό αι. Μόνο κατ αυτή τη χρονική περίοδο απεικονίζονται συμβολικά οι «ηλικίες του ανθρώπου» με παραπομπή μόνο σε μία τάξη, την αστική, και γίνονται αντιληπτές ως «ψυχολογικά προβλήματα» John Bryant, Μ. D., Health and the Developing World, Cornell Univ. Pr., Ithaca N. Y Για τη σχετικά πολύ μεγαλύτερη αντίσταση που προβάλλουν τα νήπια που βυζαίνουν απέναντι σε ελονοσία, μολύνσεις και αβιταμινώσεις, βλ. "Milk and Malaria", British Medical Journal 1952, 2: 1405, 1953, 2: O Mellander, B. Vallquiest, "Breast Feeding and Artificial Feeding", Acta Pediatrica 2, suppl. 1958: 101. Για μία ανασκόπηση της γραμματείας, βλ. τα άρθρα "Breast Feeding and Polio Susceptibility", Nutrition Review, May 1965, σ Leonardo J. Mata, Richard Wyatt, "Haste Resistance to Infection", American Journal of Clinical Nutrition 24, Aug. 1971: Για περισσότερα στοιχεία σχετικά με την επίδραση του μπιμπερό στην παγκόσμια διατροφή, βλ. Alan Berg, The Nutrition Factor: Its Role in National Development, Brookings Institution, Washington D. C Ένα παιδί που θηλάζει τα δύο πρώτα χρόνια της ζωής του λαμβάνει το θρεπτικό ισοδύναμο περίπου 440 λίτρων αγελαδινού γάλακτος, που κοστίζει ποσό ίσο με το μέσο ετήσιο εισόδημα ενός Ινδιάνου Το σχήμα της παγκόσμιας σύγχρονης διατροφής αντανακλάται στις δύο μορφές που παίρνει η κακή διατροφή των νηπίων. Η μετάβαση από το βυζί στο μπιμπερό εισήγαγε τα νήπια της Χιλής σε μία ζωή ενδημικού υποσιτισμού. Η ίδια μετάβαση, εισήγαγε τα νήπια της Αγγλίας σε μία ζωή νοσογόνου, εθιστικής υπερτροφίας. Βλ. R. Κ. Oates, "Infant Feeding Practices", British Medical Journal, 1973, 2: Για τη ζωή ως διαρκή εκπαίδευση για την επιβίωση στην κοινωνία της μεγαμηχανής, βλ. Λιούις Μάμφορντ, Ο μύθος της μηχανής, τόμ. Β, Το Πεντάγωνο της ισχύος.

198 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ Thomas J. Sheff, Being Mentally 111: A Sociological Theory, Aldine, Chicago Av και καταπιάνεται κυρίως με ψυχιατρικά ζητήματα, ο συγγραφέας υπογραμμίζει εμφατικά την αναλυτική διαφορά ανάμεσα στην ψυχική αρρώστια, που αποτελεί μέρος του κοινωνικού συστήματος, και στη συνακόλουθη συμπεριφορά Freidson, Profession of Medicine, ο Erving Goffman, Stigma: Notes on the Management of Spoiled Identity, N. J. Spectrum, Inglewood Cliffs Richard Senett, "Two on the Aisle", New York Review of Books, Ο Γκόφμαν τονίζει ότι το κεντρικό μέλημά του είναι η περιγραφή της συνείδησης που δημιουργεί η ζωή στη σύγχρονη πόλη. Η σημερινή ζωή αναπόφευκτα στιγματίζει' για τους μηχανισμούς αυτού του στιγματισμού, βλ. Η. Ρ. Dreitzel, Die gesellschaftlichen Leiden und das Leiden an der Gesellschaft: Vorstudien zu einer Pathologie des Rollenverhaltens, Enke, Stuttgart Wilhelm Aubert, Sheldon Messinger, 'The Criminal and the Sick", Inquiry 1,1958: Πραγματεύεται τις διάφορες μορφές πσυ μπορεί να πάρει ο κοινωνικός έλεγχος, ανάλογα με τον ιδιαίτερο τρόπο με τον οποίο συγκρούεται το στίγμα με την ηθική ταυτότητα Fred Davis, Passage Through Crisis: Polio Victims and Their Families, Bobbs-Merrill, Indianapolis Ο συγγραφέας σχετίζει τη μετάβαση όχι μόνο με τη σοβαρότητα της κατάστασης αλλά και με την κοινωνική τάξη. Στον φτωχό θα διαγνώσουν «μόνιμη αναπηρία» πολύ πιο σύντομα από ότι στον πλούσιο C. Μ. Wylie, "Participation in a Multiple Screening Clinic With Five-Years Follow- Up", Public Health Reports 76, July 1961: Η έκθεση μιλά για απογοητευτικά αποτελέσματα G. S. Siegel, 'The Uselessness of Periodic Examination", Archives o f Environmental Health 13, Sept. 1966: : «Η κατά περιόδους εξέταση της υγείας των ενηλίκων, όπως την σκεφτήκαμε αρχικά και όπως γίνεται σήμερα, παραμένει, έπειτα από πενήντα χρόνια σθεναρής προώθησης από τους Αμερικανούς, μία επιστημονικά μη δοκιμασμένη ιατρική μέθοδος. Δεν έχουμε καταλήξει σε κανένα τεκμηριωμένο συμπέρασμα για το αν ένας πληθυσμός που δέχεται τέτοια περίθαλψη ζει περισσότερο, καλύτερα, υγιέστερα ή πιο ευτυχισμένα εξ αιτίας της, ούτε και έχουμε στοιχεία για το αντίθετο». Heinrich Schipperges, "Ärztliche Bemuchungen um die Gesundhaltung seit der Antike", Heidelberger Jahrbücher 7, 1963: Paul D. Clote, "Automated Multiphasic Health Testing: An Evaluation", ανεξάρτητη μελέτη σε συνεργασία με τον John McKnight, Nortwestem Univ Antologia 8, CIDOC, Cuernavaca Επισκόπηση της υπάρχουσας γραμματείας J. Schwartz, G. L. Baum, "The History of Histoplasmosis, New England Journal of Medicine 256,1957: Περιγράφουν πόσα χρήματα ξοδεύτηκαν για την ανακάλυψη μίας ανίατης «ασθένειας» που δεν σκοτώνει ούτε προκαλεί αναπηρία, και φαίνεται πως είναι ενδημική όπου οι άνθρωποι έρχονται σε επαφή με κοτόπουλα, αγελάδες, γάτες ή σκυλιά Freidson, Profession of Medicine. Στη σελ. 73 κ.π. κάνει τη διάκριση που κάνω και εγώ εδώ. Ο ιατρός επιστήμονας, αφού είναι μορφωμένος επαγγελματίας, έχει ανάγκη από την υποστήριξη μόνο των συναδέλφων του και από την αποδοχή από μέρους τους της «ανακάλυψης» μίας νέας αρρώστιας. Ο γιατρός, αφού είναι σύμβουλος επαγγελματίας, εξαρτάται από ένα μορφωμένο κοινό που του αναγνωρίζει το αποκλειστικό δικαίωμα να κάνει διάγνωση Parsons, The Social System, σ. 446 κ.π. Ο συγγραφέας κάνει την παρατήρηση αυτή ως σχόλιο στον Παρέτο Thomas J. Scheff, "Decision Rules, Types of Error, and Their Consequences in Medical Diagnosis", Behavioral Science 8, 1963:

199 198 I BAN ΙΛΛ1ΤΣ 174. American Child Health Association, Physical Defects: The Pathway to Correction, N. York 1934, κεφ. 8, a Harry Bakwin, "Pseudodoxia Pediatrica", New England Journal of Medicine 232, 1945: Για παραπομπές και περαιτέρω βιβλιογραφία, βλ. L. Η. Garland, "Studies on the Accuracy of Diagnostic Procedures, American Journal of Roentgenology, Radium Therapy, and Nuclear Medicine 82, July 1959: A. L. Cochrane, L. H. Garland, "Observer Error in the Interpretation of Chest Films: An International Comparison, Lancet 263,1952: To δεύτερο άρθρο αναφέρει ότι οι αμερικανοί διαγνωστικοί φαίνεται πως έχουν πιο ισχυρή τάση από τους εγγλέζους ν ανακαλύπτουν αρρώστιες. A. L. Cochrane, P. J. Chapman, P. D. Oldham, "Observers Errors in Taking Medical Histories", Lancet 260, 1951: Osier Peterson, Ernest M. Barsamian, Murray Eden, "A Study of Diagnostic Performance: A Preliminary Report", Journal of Medical Education 41, Aug. 1966: Maurice Pappworth, Human Guinea Pigs: Experimentation on Man, Beacon Pr., Boston To 1967, ο δρ. Pappworth δημοσίευσε μία έκθεση για τις πειραματικές διαγνωστικές μεθόδους που συνεπάγονταν σοβαρούς κινδύνους για μόνιμη βλάβη ή θάνατο, οι οποίες είχαν πρόσφατα περιγράφει στα πιο ευυπόληπτα ιατρικά έντυπα και εφαρμόστηκαν συχνά σε μη ασθενείς, βρέφη, εγκύους, πνευματικά καθυστερημένους και γέροντες. Δέχθηκε άγρια επίθεση, γιατί έκανε κακό στο επάγγελμά του, γιατί υπέσκαπτε την εμπιστοσύνη του κοσμάκη στους γιατρούς και γιατί εξέδωσε σε βιβλίο που απευθυνόταν σ όλους κάτι που θα ήταν «ηθικώς πρέπον» να λεχθεί μόνο σε έντυπα που προορίζονταν για γιατρούς. Πιθανόν το εκπληκτικότερο από τα όσα εκθέτει είναι η άκαμπτη επανάληψη πολύ επικίνδυνων μεθόδων, με μοναδικό στόχο την κατάχτηση πανεπιστημιακών διακρίσεων «Μία τέτοια μέθοδος δίνει τόσες πληροφορίες όσες και η μέτρηση του σφυγμού ενός ασθενούς μία φορά στη ζωή του ή η μικροβιακή ανάλυση των ούρων του μία φορά κάθε είκοσι χρόνια. Η μέθοδος αυτή είναι γελοία, παράλογη και περιττή... και δεν έχει καμία απολύτως αξία για τη διάγνωση ή τη θεραπεία». Maurice Pappworth, "Dangerous Heal That May Rule the Heart, Perspective, a Peter Schräg, Diane Divoky, The Myth of the Hyperactive Child. And Other Means of Child Control, Pantheon Πλήρης περιγραφή των χαρακτηριστικών μίας «ολόκληρης γενιάς που την διαμόρφωσαν σιγά-σιγά έτσι, ώστε να δυσπιστεί στα ένστικτά της, να θεωρεί αρρώστια την παρέκκλισή της από τα ολοένα πιο στενά πρότυπα της εγκεκριμένης νόρμας και να εξαρτάται από τα κρατικά ιδρύματα και την τεχνολογία για να ορίσουν και να κατασκευάσουν την "υγεία" της». Το βιβλίο δίνει και έναν οδηγό στην αμερικανική βιβλιογραφία για το ζήτημα αυτό. Ο Schräg, έχοντας προσωπική επαφή μ εμένα, όχι μόνο διαμόρφωσε την άποψή μου για την ιατρικοποίηση της κοινωνίας, αλλά και μου προσέφερε ανεκτίμητη βοήθεια στη συγγραφή ορισμένων μερών της Ιατρικής Νέμεσης. Ελάσσων εγκεφαλική βλάβη στα παιδιά είναι το πιο συχνά δημιούργημα της ριταλίν πρόκειται για μία διάγνωση που καθορίζεται από τη θεραπεία. Β. Roger, D. Freeman, "Review of Medicine in Special Education: Medical-Behavioral Pseudorelationships", Journal of Special Education 5, winter-spring 1971: Alexander R. Lucas, Morris Weiss, "Methylphenidate Hallucinosis", Journal of the American Medical Association 217, 1971: Η ριταλίν χρησιμοποιείται για τον έλεγχο της ελάσσονος εγκεφαλικής δυσλειτουργίας σε παιδιά σχολικής ηλικίας. Ο συγγραφέας θέτει υπό αμφισβήτηση την ηθική τής χρησιμοποίησης ενός ισχυρού σκευάσματος με σοβαρές παρενέργειες, ορισμένες σαφώς αποδεδειγμένες και άλλες εικαζόμενες, για μαζική θεραπεία μίας κατάστασης που δεν έχει οριστεί με σαφήνεια. Βλ. και Barbara Fish,

200 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ 199 "The One-Child One-Drug Myth of Stimulants in Hyperkinesis", Archives of General Psychiatry 25, Sept. 1971: Σοβαρές μόνιμες βλάβες έχουν πιθανότατα επέλθει σε υπερκινητικά παιδιά που τους έγινε θεραπεία με αμφεταμίνες για μία κατάσταση που ενδεχομένως οφειλόταν σε βιομηχανικό στρες από μολυβδίαση: D. Bryce-Smith, Η. Α. Waldron, "Lead, Behavior, and Criminality", Ecologist 4, no 10, Barbara Blackwell, "The Literature of Delay in Seeking Medical Care for Chronic Illnesses", Health Education Monograph no 16, Society for Public Health Education, San Francisco Philip Rieff, Triumph of the Therapeutic: Uses of Faith after Freud, Harper Torchbook, N. York Υποστηρίζει ότι το νοσοκομείο έχει διαδεχθεί την εκκλησία και το κοινοβούλιο ως αρχετυπικός θεσμός της Δυτικής κουλτούρας Όπως οι αστυνομικοί που επιδιώκουν την πρόληψη του εγκλήματος, έτσι και οι γιατροί χαίρουν τώρα του ευεργετήματος της αμφιβολίας αν βλάψουν τον άρρωστο. William Η. Westley, "Violence and the Police", American Journal of Sociology 59, July 1953: Όπως αναφέρει, το 1/ 3 του συνόλου των κατοίκων μίας μικρής βιομηχανικής πόλης, όταν ρωτήθηκαν «Πότε νομίζετε ότι ένας αστυνομικός δικαιούται να χτυπήσει έναν άνθρωπο;», απάντησαν πως ήταν θεμιτό να χρησιμοποιήσει ο αστυνομικός βία, έστω και μόνο για να επιβάλει σεβασμό για την αστυνομία Joseph Cooper, "A Non-Physician Looks at Medical Utopia", Journal of The American Medical Association 197, 1966: Orville Brin et al. (επιμ.), The Dying Patient, Russell Sage, N. York Μία ανθολογία, με βιβλιογραφία στο κάθε κείμενο. Πραγματεύεται πρώτα το φάσμα της τεχνικής ανάλυσης και της λήψης αποφάσεων, στο οποίο εμπλέκονται οι επαγγελματίες της υγείας όταν υποχρεώνονται να καθορίσουν τις περιστάσεις «στις οποίες θα μπορούσε να επέλθει ο θάνατος ενός ανθρώπου». Κάνει μία σειρά υποδείξεων για το τι θα μπορούσε να γίνει, ώστε η μηχανική αυτή διαδικασία να καταστεί «κάπως λιγότερο άχαρη και λιγότερο αποκρουστική για τον άρρωστο, την οικογένειά του και, κυρίως, για το προσωπικό που τον φροντίζει» Αν και το κόστος της εντατικής καταληκτικής περίθαλψης έχει υπερδιπλασιαστεί μέσα σε τέσσερα μόλις χρόνια, εξακολουθεί να είναι χρήσιμο να συμβουλευθείτε το: Robert J. Glaser, "Innovation and Heroic Acts in Prolonging Life", στο Brim et al., The Dying Patient, κεφ. 6, σ Richard A. Kalish, "Death and Dying: A Briefly Annotated Bibliography", στο Brim et al., The Dying Patient, a Μία σχολαστική επισκόπηση της αγγλόγλωσσης γραμματείας για τον θάνατο, που περιορίζεται σε ζητήματα τα οποία σχετίζονται με τη σύγχρονη επαγγελματική δραστηριότητα, λήψη αποφάσεων και τεχνολογία στα νοσοκομεία. Για συμπληρωματικά στοιχεία, βλ. Austin Η. Kutcher, Jr., A Bibliography of Books on Death, Bereavement, Loss, and Grief, , Health Science Publishing Corp., N. York Η αύξηση των ιατρικών δαπανών δεν μπορεί ν αυξήσει άλλο τη μέση διάρκεια ζωής ολόκληρων πληθυσμών στις πλούσιες χώρες από τις Η.Π.Α. μέχρι την Κίνα. Μπορεί να συντελέσει αξιόλογα μόνο στη μείωση του ποσοστού θνησιμότητας των πολύ νέων ανθρώπων στις φτωχότερες χώρες. Πραγματεύτηκα το ζήτημα αυτό στο πρώτο κεφάλαιο. Κάτι διαφορετικό είναι η ικανότητα της ιατρικής να επηρεάζει τα ποσοστά επιβίωσης μικρών ομάδων ανθρώπων που επιλέγονται με βάση την ιατρική διάγνωση. Τα αντιβιοτικά έχουν αυξήσει πάρα πολύ τις δυνατότητες επιβίωσης από πνευμονία- η ενυδάτωση από το στόμα, τις δυνατότητες επιβίωσης από δυσεντερία ή χολέρα. Τέτοιες αποτελεσματικές μέθοδοι παρέμβασης είναι, σε συντριπτικά μεγάλο ποσοστό, φτηνές και απλές. Η εφαρμογή τους με την καθοδήγηση ενός επαγγελματία γιατρού ενδέχεται να είναι πια πολιτισμικό καθήκον για τους Αμερικανούς, αλλά δεν είναι ακόμη για τους Μεξικανούς. Ένα τρίτο

201 I BAN ΙΛΛΙΤΣ ζήτημα είναι η ικανότητα της ιατρικής θεραπευτικής αγωγής ν αυξήσει τις δυνατότητες επιβίωσης ενός ακόμη μικρότερου ποσοστού του πληθυσμού: των ανθρώπων που έχουν προσβληθεί από οξείες νόσους και μπορούν να θεραπευθούν χάρη σε ταχύτατη και πολύπλοκη νοσοκομειακή περίθαλψη, καθώς και εκείνων που έχουν προσβληθεί από εκφυλισηκές συνθήκες, τις οποίες μπορεί να μετριάσει η πολύπλοκη τεχνολογία. Για την ομάδα αυτή, ισχύει ο κανόνας: όσο πιο δαπανηρή η θεραπεία, τόσο πιο μικρή η αξία της με όρους προστιθέμενου χρόνου ζωής. Μία τέταρτη ομάδα αποτελούν οι καταληκτικοί ασθενείς: το χρήμα έχει την τάση να επιμηκύνει τον θάνατο, απλώς αρχίζοντάς τον νωρίτερα Για τη γλώσσα με την οποία αναφέρονταν οι Αμερικανοί στο πτώμα, λίγο πριν αναμειχθούν οι γιατροί στο επάγγελμα του εργολάβου κηδειών, βλ. Jessica Milford, The American Way of Death, Simon and Schuster, N. York 1963 (Hutchinson, London 1963) Με νέες ονομασίες το «ζόμπι» (ο νεκροζώντανος) έχει γίνει σημαντικό ζήτημα στις ιατρικο-νομικές διενέξεις, αν κρίνουμε από τα πάμπολλα έργα με θέμα τις αλληλοσυγκρουόμενες αξιώσεις θανάτου και ζωής πάνω στο σώμα. Institute of Society, Ethics, and the Life Sciences, Research Group on Ethical, Social, and Legal Issues in Genetic Counseling and Genetic Engineering, "Ethical and Social Issues in Screening for Genetic Disease", New England Journal of Medicine 286, 1972: : Μία καλή περίληψη των τρεχουσών απόψεων για τα κριτήρια που καθορίζουν ότι επήλθε ο θάνατος. Οι συγγραφείς διαχωρίζουν επιμελώς το ζήτημα αυτό από την απόπειρα να ορίσουν τον θάνατο. Alexander Capron, Leon R. Kass, "A Statutory Dennition of the Standards for Determining Human Death: An Appraisal and a Proposal", Univ. of Pennsylvania Law Review 121, Nov. 1972: : Μία εισαγωγή στις νομικές πτυχές της ανάμειξης του γιατρού στον χώρο ευθύνης του νεκροθάφτη Αυτή η εξάπλωση της νομιμότητας για τη διαχείριση της κρίσης από τους θεσμούς έχει πολύ μεγάλο πολιτικό δυναμικό, γιατί προετοιμάζει την κατάσταση για μία αμετάκλητη κυβέρνηση της κρίσης. Όπως ακριβώς ο Βέμπερ μπορούσε να υποστηρίζει ότι ο πλούτος των Πουριτανών ήταν ένα ακούσιο επακόλουθο της ανησυχίας που προκαλούσε το δόγμα του προκαθορισμού, έτσι και ένας ηθικολόγος ιστορικός με τον χαρακτήρα του Tawney θα μπορούσε να υποστηρίξει ότι η πρόθυμη αποδοχή του τεχνοφασισμού είναι το ακούσιο επακόλουθο για μία κοινωνία που ψήφισε να πληρώνει η εθνική ασφάλιση την καταληκτική περίθαλψη Με την «τελετουργικοποίηση», η κρίση μετατρέπεται από έκτακτη προσπάθεια για προσωπική ενσωμάτωση (Έρικσον) σε κατάσταση έντασης (Ρόμπινσον, σε συζήτηση) στην οποία ενεργοποιείται ένας γραφειοκρατικός μηχανισμός για να πετύχει έναν στόχο που από τη φύση του δεν επιδέχεται οργάνωση. Σε τέτοιες περιστάσεις, θα πάρουν το πάνω χέρι οι υποκριτικές λειτουργίες του θεσμού. Αυτό θα συμβεί οπωσδήποτε, όταν η ιατρική επιδιώκει να χαράξει μία «πολιτική του θανάτου». Η σύγχυση μεγαλώνει ακόμη περισσότερο, εξ αιτίας της χρήσης λέξεων όπως «θάνατος» ή «πολιτική», οι οποίες ορίζουν δράση που απορρέει από βαθιά γνώση σ έναν χώρο στον οποίο η γνώση αυτή δεν υπάρχει. Eric Erikson, "Psychoanalysis and Ongoing History: Problems of Identity, Hatred, and Non-Violence", American Journal of Psychiatry 122, Sept. 1965: James Robinson, "The Concept of Crisis in Decision-Making", Studies Series no 11, National Institute of Social and Behavioral Science, Washington D. C Leonard Lewin, Triage, Dial Pr., N. York Ο συγγραφέας εγείρει το ζήτημα μίας κοινωνίας που ακολουθεί μία πολιτική θανάτου σ ένα μυθιστόρημα δυστυχώς ασυγκρίτως κατώτερο από το προηγούμενό του, Report from Iron Mountain Valentina Borremans, Ivan Illich, "Dying Policy", χειρόγραφο που ετοιμάστηκε για μία εγκυκλοπαίδεια που θα εκδοθεί το 1976 (Encyclopedia of Bio-Ethics, Kennedy

202 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ 201 Institute, Washington D. C). Οι συντάκτες του λήμματος συμφώνησαν να δεχθούν τον τίτλο που τους πρότειναν οι εκδότες της εγκυκλοπαίδειας, ακριβώς για να τονίσουν το γεγονός ότι ο συνδυασμός του αμετάβατου ρήματος «πεθαίνω» με τον γραφειοκρατικό όρο «πολιτική» αποτελεί την υπέρτατη επίθεση στη γλώσσα και το λογικό Όποιος διεκδικεί επιτυχώς την εξουσία σε μία κατάσταση ανάγκης, αναστέλλει και μπορεί να καταστρέψει την ορθολογική αξιολόγηση. Η επιμονή του γιατρού πως είναι ο μόνος ικανός ν αξιολογεί και να επιλύει προσωπικές κρίσεις, τον τοποθετεί συμβολικά δίπλα στον Λευκό Οίκο Για την άποψή μου σχετικά με τη διάκριση «ελπίδας» και «προσδοκίας» (ως δύο αντίθετων στάσεων απέναντι στο μέλλον), βλ. I. Illich, "The Dawn of Epimithean Man", κείμενο που συντάχθηκε για ένα συμπόσιο προς τιμήν του Εριχ Φρομ. «Προσδοκία» είναι μία αισιόδοξη ή απαισιόδοξη στήριξη σε θεσμοθετημένα τεχνικά μέσα- «ελπίδα», μία γεμάτη εμπιστοσύνη αναμονή της δυνατότητας ενός άλλου ανθρώπου να σε αιφνιδιάσει Έτσι, η «κρίση» γίνεται το παραπλανητικό στοιχείο που χρησιμοποιεί η εκτελεστική εξουσία, για ν αυξήσει τη δύναμή της αντιστρόφως ανάλογα προς τις υπηρεσίες που παρέχει. Γίνεται επίσης, σε ολοένα ανανεούμενους συνδυασμούς (ενεργειακή κρίση, κρίση εξουσία, κρίση Ανατολής-Δύσης), ένα ανεξάντλητο θέμα για πολυδάπανες έρευνες από επιστήμονες που πληρώνονται για να δώσουν στην «κρίση» το επιστημονικό περιεχόμενο που δικαιολογεί εκείνον που πληρώνει. Βλ. Renzo Tomatis, La ricerca illimitata, Feltrinelli, Milano Χρησιμοποιώ εδώ τον όρο «νοσοκομειακός θάνατος» για να περιλάβω όλους τους θανάτους που επέρχονται στο νοσοκομείο, και όχι μόνο το 10% των θανάτων που «σχετίζονται με μία θεραπευτική ή διαγνωστική μέθοδο η οποία θεωρείται ότι συντέλεσε στον θάνατο, τον επέσπευσε ή αποτέλεσε την κύρια αιτία του». Elihu Schimmel, "The Hazards of Hospitalisation", Annals of Internal Medicine 60, Jan. 1964: Monroe Lerner, "When, Why, and Where People Die", στο Brim et al., The Dying Patient, a Κάνει στατιστική ανάλυση της εξέλιξης αυτής μεταξύ 1955 και 1967 με βάση την αιτία θανάτου, το χρώμα του νεκρού και την περιοχή των Η.Π.Α Erwin Η. Ackerknecht, "Death in the History of Medicine", Bulletin o f the History of Medicine 42, 1968: Για τις ελίτ του Διαφωτισμού, ο θάνατος έγινε διαφορετικός και πολύ πιο φοβερός από ότι ήταν για τις προηγούμενες γενεές. Αρχισαν να γίνονται «τεστ ζωής» με ήχους σάλπιγγας (καθηγητής Κιούφελαντ) και ηλεκτροσόκ (Κρεβ). Το έργο του Bichat, Recherches physiologiques sur la vie et la mort (1800), έβαλε τέλος στην κίνηση κατά του φαινομενικού θανάτου στην ιατρική, εξ ίσου ξαφνικά όπως την είχε αρχίσει το 1707 το έργο τού Lancisi Όλες οι κοινωνίες φαίνεται πως είχαν ξεχωρίσει στάδια από τα οποία περνά ο ζωντανός πριν φτάσει στον τάφο, θ α πραγματευτώ το ζήτημα αυτό στο κεφ. 5 και θα δείξω πώς η ανανεωμένη ενασχόληση με την ταξινομία της φθοράς έχει απόλυτη συνοχή με άλλες σημερινές παλινδρομήσεις σε πρωτόγονες φαντασιώσεις Margot Augener, "Scheintod als medizinisches Problem im 18. Jh., Mitteilungen zur Geschichte der Medizin und der Naturwissenschaften, no 6-7, Ο εκκοσμικευμένος φόβος της κόλασης που ένιωθαν οι φωτισμένοι πλούσιοι είχε ως επίκεντρο τη φρίκη τού να ταφούν ζωντανοί. Οδήγησε και στη δημιουργία φιλανθρωπικών ιδρυμάτων για τη βοήθεια προς τους πνιγόμενους ή καιόμενους Αρθρο της σύνταξης, "Scarce Medical Resources", Columbia Law Review 69, Apr. 1969: Ανασκόπηση που βασίζεται σε συνεντεύξεις με δεκάδες ειδικούς των Η.Π.Α. Περιγράφει και αξιολογεί από νομική άποψη τις τρέχουσες πολιτικές τής εξαίρεσης και της επιλογής. Δέχεται άκριτα την πιθανή αποτελεσματικότητα των τεχνικών μεθόδων που

203 202 ΙΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ υποτίθεται ότι έχουν εξαιρετικά μεγάλη ζήτηση Sharmon Sollito, Robert Μ. Veatch, "Bibliography of Society, Ethics, and Life Sciences", Hastings Center Publications, Hastings-on-Hudson N. Y J. R. Elkinton, "The Literature of Ethical Problems in Medicine", pts 1,2,3, Annals of Internal Medicine 73, Sept. 1970: , Oct. 1970: , Nov. 1970: Αλληλοσυμπληρούμενες εισαγωγές στην ηθική γραμματεία Herman Feifel, "Physicians Consider Death", Proceedings of the American Psychological Association Convention, The Association, Washington D. C. 1967, σ Οι γιατροί δείχνουν ότι φοβούνται τον θάνατο σημαντικά περισσότερο από τον σωματικά άρρωστο και από τον μέσο υγιή άνθρωπο. Αυτό θα μπορούσε να μας οδηγήσει να υποστηρίξουμε ότι οι γιατροί είναι τώρα φορείς κολλητικού φόβου Euthanasia: An Annotated Bibliography, Euthanasia Educational Fund, 250 West 57th Str., New York, N. Y To δικαίωμα στη γιατρειά, ως αμετάβατη δραστηριότητα που πρέπει ν ασκείται από τον άρρωστο, μπορεί να έρθει σε σύγκρουση με την αξίωση του γιατρού να έχει το δικαίωμα να γιατρεύει, μεταβατική δραστηριότητα. Για τις απαρχές του δικαιώματος των γιατρών να γιατρεύουν, πράγμα που θ αντιστοιχούσε σ ένα επαγγελματικό καθήκον, βλ. Ludwig Edelstein, "The Professional Ethics of the Greek Physician", Bulletin of the History of Medicine 30, Sept.-Oct. 1956: O Walter Reich εγείρει το σύγχρονο ζήτημα που αναφέρεται στην ουσία της σύμβασης γιατρού-ασθενούς, όταν η αρρώστια μετετρέπεται από ιάσιμη σε θανατηφόρο οπότε «η σύμβαση με τον θεραπευτή» τερματίζεται. Walter Reich, "The Physician s Duty to Preserve Life", Hastings Center Report 5, Apr. 1974: Η αναγνώριση του facies hippocratica [ιπποκράτειου προσώπου], των σημαδιών του πλησιάζοντος θανάτου που έδειχναν στον γιατρό πότε έπρεπε να εγκαταλείψει τις προσπάθειες για θεραπεία, αποτελούσε μέρος των ιατρικών μαθημάτων μέχρι τον 19ο αι. Για το ζήτημα αυτό, βλ. κεφ Fred Davis, "Uncertainty on Medical Prognosis, Clinical and Functional", American Journal of Sociology 66, July 1960: O Davis πραγματεύεται τη συμπεριφορά του γιατρού όταν βεβαιώνεται για μία δυσμενή πρόγνωση αναπηρίας ή θανάτου βρίσκει ότι ο γιατρός καλλιεργεί σε μεγάλο βαθμό την αβεβαιότητα, αποκρύπτοντας την κατάσταση ή υπεκφεύγοντας. Η απόκρυψη θρέφει τον τυχόντα γιατρό που προσφέρει κλινικά αστήρικτες διαγνώσεις για να κερδίσει με τις κολακείες εύνοια, πουλώντας αδικαιολόγητα placebo. Οι υπεκφυγές ή η αποτυχία του γιατρού να μεταδώσει μία κλινικά βάσιμη πρόγνωση, κρατούν τον ασθενή και την οικογένειά του στο σκοτάδι, τους αφήνουν να βρουν «φυσικά» τι συμβαίνει, επιτρέπουν στον γιατρό να μη χάνει τον χρόνο του και, τέλος, του δίνουν τη δυνατότητα να εφαρμόσει θεραπευτικές αγωγές που ο άρρωστος δεν θα δεχόταν αν ήξερε ότι αδυνατούν να τον γιατρέψουν. Η αβεβαιότητα καλλιεργείται συχνά ως συνωμοσία γιατρού και αρρώστου, για ν αποφύγουν να παραδεχθούν το αμετάκλητο, μία έννοια που δεν ταιριάζει με το ήθος τους Sisella Bok et al., "The Dilemmas of Euthanasia", Bioscience 23, Aug. 1973: Συχνά παραβλέπεται το γεγονός ότι η ευθανασία, ή ο τερματισμός της ανθρώπινης ζωής από τον γιατρό, δεν θα μπορούσε να έχει νόημα πριν ιατρικοποιηθεί η καταληκτική περίθαλψη. Σήμερα, το μεγαλύτερο μέρος της νομικής και ηθικής φιλολογίας που αναφέρεται στη θεμιτότητα και στην ηθική καταστατική θέση τέτοιων επαγγελματικών συνεισφορών στην επίσπευση του θανάτου έχει πολύ μικρή αξία, γιατί δεν θέτει υπό αμφισβήτηση τη νομική και ηθική καταστατική θέση της ιατρικοποίησης, που δημιούργησε αρχικά το ζήτημα. Η. L. Hart, Law, Liberty, and Morality, Stanford Univ. Pr., Stanford Calif (Oxford Publishing Co. 1968). Υποστηρίζοντας ότι ο νόμος θα όφειλε να τηρεί ουδέτερη στάση, ο

204 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ Hart προχωρεί πιθανόν ακόμη περισσότερο στη μελέτη του. Από τη μία μεριά, η παρωδία της ηθικής παίρνει τη μορφή της υποχρεωτικής πώλησης ιατρικών προϊόντων σε οποιοδήποτε κυριολεκτικά κόστος. Ο Freeman λέει ότι «ο θάνατος ενός αρρώστου που δεν έχει υποστεί εγχείριση είναι αποδεκτό μέσον για την ελάφρυνση των βασάνων», όχι μόνο του αρρώστου αλλά και της οικογένειας του: John Μ. Freeman, "Whose Suffering?", Robert E. Cooke, "Is There a Right to Die Quickly?", Journal of Pediatrics 80, May 1972: Από την άλλη, ακόμη και οι υποστηρικτές της καταληκτικής αυτονοσηλείας με καταπραϋντικά κινούνται με βάση την υπόθεση ότι και εδώ, όπως και σε κάθε άλλη κατανάλωση φαρμάκων, ο άρρωστος θ αγοράσει κάτι που διαλέγει για λογαριασμό του ένας άλλος John Hinton, Dying, Penguin Books, Harmondsworth Institute of Medicine of Chicago, Terminal Care for Cancer Patients, Central Service for the Chronically III, Chicago David Sudnow, Passing On: The Social Organization of Dying, Prentice-Hall, Englewood Cliffs N. J To βιβλίο αυτό, που η εισαγωγή του το περιγράφει ως «ωφέλιμο ανάγνωσμα για τον μη ειδικό, που η επαφή του με την καταληκτική φάση της ανθρώπινης ζωής περιορίζεται σε σποραδικές συναντήσεις», θα έπρεπε να μας απαλλάξει από κάθε επιθυμία για επαγγελματική αρωγή Exton-Smith, 'Terminal Illness in the Aged" Tut την περίληψη διαφόρων μελετών, βλ. International Bank for Reconstruction and Development, Health Sector Policy Paper, Washington D. C. March 1975, σ «Βελτιώσεις στους τεχνητούς νεφρούς είναι απαραίτητες, όπως επιβεβαιώνει το γεγονός ότι οι άσθενείς που πάσχουν από ουραιμία είναι συχνά υποκειμενικώς χειρότερα για μία χρονική περίοδο μετά την αιμοκάθαρση, έστω και αν η χημική ανάλυση δείχνει ότι το αίμα τους φαίνεται πως είναι περίπου φυσιολογικό. Ενδεχόμενες ερμηνείες του γεγονότος αυτού είναι η μη απομάκρυνση ενός άγνωστου «ουραιμικού παράγοντα» ή πιθανότερα η αθέλητη απομάκρυνση από το αίμα ενός απαραίτητου παράγοντα ή ίσως μία μικρή βλάβη στο αίμα από τον μηχανικό νεφρό». Rushmer, Medical Engineering, a C. H. Gallant, "Iatrogenic Problems in End-Stage Renal Failure", New England Journal of Medicine 287, 1972: Η αυτοβιογραφική αφήγηση ενός γιατρού σε καταληκτική περίθαλψη Hans von Hentig, Vom Ursprung der Henkersmahlzeit, Mohr, Tübingen H ιατρικοποίηση του θανάτου έχει αυξήσει πάρα πολύ το ποσοστό των ανθρώπων που ο θάνατός τους επέρχεται υπό γραφειοκρατικό έλεγχο. Στην εγκυκλοπαιδική του μελέτη για το φαγητό που προσφέρεται στον μελλοθάνατο από τον δήμιο του, ο Hentig καταλήγει στο συμπέρασμα ότι υπάρχει μία βαθιά ριζωμένη ανάγκη να περιποιούμαστε τους ανθρώπους που πεθαίνουν με δημόσια καθορισμένο τρόπο. Συνήθως, τους προσφέρουμε ένα πλουσιοπάροχο γεύμα. Ακόμη και κατά τον Α Παγκόσμιο πόλεμο, οι φαντάροι αντάλλασσαν τσιγάρα και ο επικεφαλής του εκτελεστικού αποσπάσματος πρόσφερε το τελευταίο τσιγάρο. Σήμερα, η καταληκτική μεταχείριση στον πόλεμο, στη φυλακή και στο νοσοκομείο έχει αποπροσωποποιηθεί. Η εντατική περίθαλψη του μελλοθάνατου μπορεί να θεωρηθεί και επικήδειο δώρο στον άταφο Stephen Ρ. Strickland, Politics, Science, and Dread Disease: A Short History of the U.S. Medical Research Policy, Commonwealth Fund Series, Harvard Univ. Pr., Cambridge O Strickland περιγράφει πώς η κυβερνητική πολιτική για την ιατρική έρευνα στις Η.Π.Α. ξεκίνησε με την πρόταση ενός γερουσιαστή, το 1927, να ορίσει αμοιβή 5 εκατομμυρίων δολαρίων για εκείνον που θα έβαζε στο χέρι τον χειρότερο φονιά τον καρκίνο. Εξιστορεί την οικονομική έκρηξη στην έρευνα του καρκίνου. Σήμερα, η κυβέρνηση των Η.Π.Α. αφιερώνει στην έρευνα του καρκίνου πάνω από 500 εκατομμύρια δολάρια.

205 204 ΙΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ 221. Η. G. Mather et al., "Acute Myocardial Infarction: Home and Hospital Treatment", British Medical Journal, : Αυτό λέει o John Powles. Βλ. "On the Limitations of Modem Medicine", Science, Medicine, and Man, Pergamon, London 1973, 1: Μία ολοένα μεγαλύτερη αναλογία από το βάρος της αρρώστιας σήμερα είναι ανθρωπογενης- η μηχανική παρέμβαση στην αρρώστια δεν προοδεύει και πολύ ως στρατηγική. Η συνεχιζόμενη επιμονή στη στρατηγική αυτή μπορεί να εξηγηθεί μόνον εφ όσον εξυπηρετεί μη τεχνικούς σκοπούς. Οι μειούμενες αποδόσεις στο πλαίσιο της ιατρικής είναι μία επιμέρους πτυχή μίας ευρύτατης κρίσης στη σχέση του βιομηχανικού ανθρώπου με το περιβάλλον του. J.-P. Dupuy, S. Karsenty, "La logique cachée de la croissance de Γ institution medicale", no 3, été 197S, o (χωρίς ένδειξη της έκδοσης). Περιγράφουν τους οικονομικούς μηχανισμούς με τους οποίους το σύστημα υγειονομικής περίθαλψης έχει μετατραπεί ουσιαστικά σε επιχείρηση παραγωγής και κατανάλωσης συμβόλων Μ. Bartels, Die Medizin der Naturvölker, Grieben, Leipzig Κλασικό έργο για το μαγικό στοιχείο στην ιατρική των πρωτόγονων λαών William J. Goode, "Religion und Magic", στο Goode (επιμ.), Religion Among the Primitives, Free Pr., N. York 1951, a Για την ιστορία των ιατρικών ερευνών για το φαινόμενο placebo και για την εξέλιξη του όρου, βλ. Arthur Κ. Shapiro, "A Contribution to a History of the Placebo Effect", Behavioral Science 5, Apr. 1960: Η διάκριση της μαγικής εξάλειψης, της θρησκευτικής ερμηνείας ή του ηθικού εκκοινωνισμού των βασάνων, καθώς και του τεχνικού τους χειρισμού και του νομικού τους ελέγχου, αξίζει πολύ πιο διεξοδική ανάλυση. Εισάγω τις διακρίσεις αυτές μόνο και μόνο για να διευκρινίσω ότι: 1) Η ιατρική τεχνική έχει όντως μη τεχνικά αποτελέσματα, 2) ορισμένα από τα οποία δεν μπορούν να θεωρηθούν οικονομικές ή κοινωνικές εξωτερικότητες, 3) επειδή επηρεάζουν απτά το επίπεδο υγείας. 4) Αυτές οι λανθάνουσες λειτουργίες που σχετίζονται με την υγεία έχουν όντως μία περίπλοκη, πολυστρωματική δομή και 5) τις περισσότερες φορές χαλούν την υγεία Όταν λέω εδώ «μύθους», εννοώ καθιερωμένα πρότυπα συμπεριφοράς που έχουν την ικανότητα να κάνουν αυτούς οι οποίοι τα συμμερίζονται ν αψηφούν ή ν ανέχονται την απόκλιση από τον εξορθολογισμό (που ενισχύεται από την τέλεση της τελετουργικής πράξης), σε σχέση με τα κοινωνικά επακόλουθα της τέλεσης, που βρίσκονται σε άμεση αντίφαση με τον μύθο. Για ανάλυση, βλ. Max Gluckman, Order and Rebellion in Tribal Africa, Free Pr., N. York Eric Voeglin, Science, Politics, and Gnosticism, Rengery, Chicago 1968, αγγλ. μτφ. William Fitpatrick Η κοινωνική ρύθμιση της συμπόνιας, της ανατροφής και του εορτασμού υπήρξε η πιο αποτελεσματική πτυχή της ιατρικής των πρωτογόνων. Βλ. Erwin Η. Ackerknecht, "Natural Diseases and Rational Treatment in Primitive Medicine", Bulletin o f the History of Medicine 19, May 1946: Richard M. Titmuss, The Gift Relationship, Pantheon, N. York Συγκρίνει τη λειτουργία της αγοράς ανθρώπινου αίματος στο ιατρικό σύστημα του ελεύθερου εμπορίου στις Η.Π.Α. και στο κοινωνικοποιημένο σύστημα στη Βρετανία, δείχνει την πολύ μεγάλη ανωτερότητα των μεταγγίσεων αίματος στη Βρετανία και υποστηρίζει ότι η μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα του βρετανικού συστήματος οφείλεται στον μικρότερο βαθμό εμπορευματοποίησης Μόνο στα χρόνια του Τσώσερ (Chaucer) παρουσιάστηκε ένα κοινό όνομα για όλους τους θεραπευτές: Vern L. Bullough, "Medical Study at Medieval Oxford", Speculum

206 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ , 1961: "The Term "Doctor"", Journal of the History of Medicine and Allied Sciences 18,1963: Louis Cohn-Haft, The Public Physician o f Ancient Greece, Smith College, Northampton Mass Adalberto Pazzini, Storia della medicina, δίτομο, Societa éditrice libraria, Milano Lucien Leclerc, Histoire de la medicine arabe: Exposé complet des traductions du grec. Les Sciences en Orient, leur transmission à T Occident par les traductions latins, 1876, δίτομο, επανέκδ. Franklin, N. York Manfred Ullmann, Die Medizin im Islam, Brill, Leiden 1970, διεξοδικότατος οδηγός. Βλ. όμως και τη γνώμη του Ιμπν Χαλντούν, The Muqaddimah: An Introduction to History, Bollingen Series XLIII, Princeton Univ. Pr., Princeton N. J. 1967, τρίτομο, αγγλ. μτφ. Franz Rosental. Για κριτική ανασκόπηση των αραβικών συνεισφορών στην εικόνα του γιατρού στη Δύση, βλ. Heinrich Schipperges, "Ideologie und Historiographie des Arabismus", Sudhoffs Archiv, suppl. 1, Jacob Marcus, Communal Sick-Care in the German Ghetto, Hebrew Union College Pr., Cincinnati Λέει για τις ενοχές που ένιωθαν επειδή βασίζονταν σε ξένους S. D. Lipton, "On Psychology of Childhood Tonsillectomy", στο R. S. Eissler et al. (επιμ.), Psychoanalytic Study of the Child, International Univ. Pr., N. York 1962, 17: Ανατυπώθηκε στην Antologia A 8. CIDOC, Cuernavaca Julius A. Roth, "Ritual and Magic in the Control of Contagion", American Sociological Review 22, June 1957: Περιγράφει πώς οι γιατροί φτάνουν να πιστεύουν στη μαγεία. Η πίστη στον κίνδυνο της μόλυνσης από αρρώστους που πάσχουν από φυματίωση οδηγεί σε τελετουργικές και ανορθολογικές πρακτικές. Παράδειγμα: οι κανονισμοί που υποχρεώνουν τους ασθενείς να φορούν προστατευτικές προσωπίδες τηρούνται αυστηρά όταν πηγαίνουν να κάνουν ακτινογραφία, αλλά όχι όταν πηγαίνουν στον κινηματογράφο ή σε άλλες κοινωνικές συναναστροφές A. Κ. Shapiro, "Factors Contributing to the Placebo Effect: Their Implications for Psychotherapy", American Journal of Psychotherapy 18, suppl. 1, March 1964: Otto Lippross, Logik und Magie in der Medizin, Lehmann, München 1969, σ O Lippross υποστηρίζει τεκμηριωμένα ότι η αποτελεσματική γιατρειά εξαρτάται από το αν ο γιατρός θα επιλέξει τη μέθοδο που ταιριάζει καλύτερα στην προσωπικότητα του αρρώστου. Για βιβλιογραφία, βλ. σ Heniy Κ. Beecher, "Surgery as Placebo: A Quantitative Study of Bias", Journal of the American Medical Association 176, 1961: «Ήταν από καιρό γνωστό ότι η χειρουργική μπορεί να εμφανίσει στον ασθενή φαινόμενα placebo. Υποστηρίζω ότι παρόμοια φαινόμενα μεταβιβάζονται κοινωνικοπολιτικά με ορατότατες παρεμβάσεις» Gerhard Kienle, Arzeimittelsicherheit und Gesellschaft: Eine kritische Untersuchung, Schattauer, Stuttgart Επισημαίνει το σημείο αυτό, αλλά πραγματεύεται μόνο τον τομέα της ιατρικής τεχνολογίας που σχετίζεται με τη φαρμακολογία Henry Κ. Beecher, "Nonspecific Forces Surrounding Disease and the Treatment of Disease", Journal of the American Medical Association 179, 1962: «Όλοι οι φόβοι μπορούν να σκοτώσουν, αλλά μία επίφοβη διάγνωση μπορεί σχεδόν σίγουρα να φέρει θάνατο». Walter Β. Cannon, "Voodoo Death", American Anthropologist 44, Apr.-June 1941: Τα θύματα της άίτινής μαγείας έχουν ανησυχητικούς και διαρκείς φόβους, που προκαλούν έντονη δράση του συμπαθητικού-αδρεναλινικού συστήματος και αιφνίδια διακοπή του σφυγμού, που φέρνει τον θάνατο R. C. Pogge, 'The Toxic Placebo", Medical Times 91, Aug. 1963: S. Wolf, "Effects of Suggestion and Conditioning on the Action of Chemical Agents in Human

207 206 I BAN ΙΛΛΙΤΣ Subjects: The Pharmacology of Placebos", Journal of Clinical Investigation 29, Jan. 1950: G. Herzhaft, "L effet nocebo", Encéphale 58, Nov.-Dee. 1969: Erwin Ackerknecht, "Problems of Primitive Medicine", στο William A. Lessa, Evon Z. Vogt (επιμ.), Reader in Comparative Religion, Harper and Row, N. York 1965, O Ackerknecht διορθώνει ουσιαστικά την προκατάληψη του Parsons ότι όλες οι κοινωνίες δίνουν μία ιδιαίτερη εξουσία στον θεραπευτή. Δείχνει ότι ο σαμάνος και ο σύγχρονος γιατρός είναι μάλλον ανταγωνιστές παρά συνάδελφοι ναι μεν θεραπεύουν και οι δυο την αρρώστια, αλλά διαφέρουν σε όλα τ άλλα Marc Bloch, The Royal Touch: Sacred Monarchy and Scrofula in England and France, McGill-Queens Univ. Pr., Montreal 1973, αγγλ. μτφ. G. E. Anderson Werner Danckert, Unehrliche Leute: Die verfemten Berufe, Frank, Bern Πραγματεύεται τις θεραπευτικές δυνάμεις που αποδίδονται κατά την παράδοση σε απόκληρους και περιθωριακούς: δήμιους, νεκροθάφτες, πόρνες και μυλωνάδες. Wolfgang Dau, "Schafrichter und Henker als Medici und Chirurgi", Materia Medica Nordmark 15, 1963, σ Dominique Wolton, Le nouvel ordre sexuel. Seuil, Paris Περιγράφει το αποτέλεσμα της σεξουαλικής επανάστασης στη Γαλλία: μία νέα «σεξοκρατία» γιατρών, πολιτικών αγωνιστών, εκπαιδευτικών και φαρμακοποιών έχει εκκοσμικεύσει και διδάξει τη σεξουαλικότητα στη Γαλλία και, «υποτάσσοντας τη συνειδητοποίηση του σώματος στην ορθοπεδική χειραγώγηση, έχει αναπαραγάγει τον αποδέκτη πρόνοιας ακόμη και σ αυτό το στενά ιδιωτικό πεδίο» Henry E. Sigerist, Civilisation and Disease, Univ. of Chicago Pr., Chicago Για περαιτέρω παραπομπές, βλ. πιο πάνω, σημ αυτού του κεφαλαίου T. F. Troels-Lund, Gesundheit und Krankheit in der Anschauung alter Zeiten, Leipzig Πρόκειται για μία παλαιότερη μελέτη των ορίων της αρρώστιας, που διαφέρουν στις διάφορες κουλτούρες. Walther Riese, The Conception of Disease: Its History, Its Versions, and Its Nature, Philosophical Library, N. York Επιχειρεί να κάνει φιλοσοφική επιστημολογία. Για βιβλιογραφικό προσανατολισμό στις πιο πρόσφατες συζητήσεις, βλ. David Mechanic, Medical Sociology: A Selective View, Free Pr., N. York Charles Franke, "The Diagnosis of Disease Among the Subanun of Mindanao", American Anthropologist 63, 1961: Στη σφαίρα της λήψης αποφάσεων για την αρρώστια αναγνωρίζονται διαφορές σε ατομική επιδεξιότητα και γνώση, αλλά δεν υπάρχει τυπική θέση διαγνωστικού ούτε νοσηλευτή στους Subanun Lawrence J. Henderson, "Physician and Patient as a Social System", New England Journal of Medicine 212, 1935: Ο συγγραφέας ήταν πιθανόν ο πρώτος που είπε ότι ο γιατρός απαλλάσσει τον ασθενή από την υποχρέωση να λογοδοτεί ηθικά για την αρρώστια του. Για την κλασική διατύπωση του ρόλου τού σύγχρονου αρρώστου, που είναι σχεδόν απαλλαγμένος από ηθική, βλ. Tal. Parsons, "Illness and the Role of the Physician", 1948, στο Clyde Kluckhohn, Henry Murray (επιμ.), Personality in Nature, Society, and Culture, Knopf, N. York, αναθ. έκδ David Robinson, The Process of Becoming III, Routledge, London Ανακαλύπτει μία θεμελιώδη αδυναμία στις περισσότερες μελέτες που έχουν γίνει μέχρι τώρα για τον ρόλο του αρρώστου: βασίζονται σε ανθρώπους που εν τέλει έγιναν όντως άρρωστοι, και καταπιάνονται με τον άνθρωπο που αισθάνεται άρρωστος αλλά δεν βλέπει τον γιατρό ως κάποιον που ολιγωρεί. Απορρίπτει την άποψη ότι η αρρώστια αρχίζει με την επίδειξη των συμπτωμάτων σ έναν επαγγελματία. Οι περισσότεροι άνθρωποι δεν είναι άρρωστοι τον περισσότερο καιρό που αισθάνονται αδιάθετοι. Ο Ρόμπινσον μελετά εμπειρικά τη συμπεριφορά των μη αρρώστων όταν είναι αδιάθετοι.

208 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ Η διάκριση της αμετάβατης γιατρειάς, από τον ίδιο τον άρρωστο, και της μεταβατικής γιατρειάς, που του παρέχεται από κάποιον άλλο, θα πρέπει να μελετηθεί περαιτέρω. Η δεύτερη, μία υπηρεσία προς τον άρρωστο, μπορεί να προσφερθεί με δυο ουσιαστικά διαφορετικούς τρόπους. Μπορεί να είναι προϊόν ενός θεσμού και της εκτελεστικής πολιτικής των λειτουργών του, ή μπορεί να είναι αποτέλεσμα προσωπικής, αυθόρμητης αλληλεπίδρασης στο πλαίσιο ενός πολιτισμικού περιβάλλοντος. Τη διάκριση έχει επεξεργαστεί ο Ζαχ Ελλύλ (The Technological Society, Random House, N. York 1964). Η έννοια των «θεσμοθετημένων αξιών» του Ελλύλ έχει αναλυθεί σε μία συνάντηση: Katalagete: Journal of the Committee of Southern Churchmen 2, winter-spring 1970: Τη φαινομενολογία της προσωπικής περίθαλψης την έχει αναπτύξει ο Mitton Mayeroff στο έργο του On Caring (Harper and Row, N. York 1971) Renée Fox, Experiment Perilous: Physicians and Patients Facing the Unknown, Free Pr., Glencoe, Μελετά καταληκτικούς αρρώστους που συγκατατέθηκαν να χρησιμοποιηθούν για ιατρικά πειράματα. Παρ' όλες τις γενικά παραδεδεγμένες λογικές και ορθολογικές εξηγήσεις για τις αρρώστιες τους, πιάνονται και αυτοί από την αρρώστια τους με θρησκευτικούς, συμπαντικούς και ηθικούς όρους Η αρρώστια συνδέεται με υψηλό βιοτικό επίπεδο και μεγάλες προσδοκίες. Το πρώτο εξάμηνο του 1970 χάθηκαν στη Βρετανία 5 εκατομμύρια εργάσιμες ημέρες εξ αιτίας βιομηχανικών συγκρούσεων. Ο αριθμός αυτός ξεπεράστηκε δύο μόνο χρονιές, αρχής γενομένης από τη γενική απεργία του Για να κάνετε τη σύγκριση, αναφέρουμε ότι πάνω από 300 εκατομμύρια εργάσιμες ημέρες χάθηκαν από απουσίες που οφείλονταν σε πιστοποιημένες ασθένειες. Office of Health Economics, Off Sick, London Clerence Karier, 'Testing for Order and Control in the Corporate Liberal State", Educational Theory 22, spring Δείχνει τον ρόλο που έπαιξε το ίδρυμα Κάρνεγκι στην ανάπτυξη εκπαιδευτικών υλικών ελέγχου που μπορούν να χρησιμοποιηθούν για κοινωνικό έλεγχο σε καταστάσεις στις οποίες χάνεται η ικανότητα των σχολείων να εκτελέσουν αυτό το έργο. Το άρθρο γράφει ότι τεστ που δίνονται έξω από τα σχολεία είναι ισχυρότερο μέσον για τη δημιουργία διακρίσεων από όσο τα τεστ που δίνονται μέσα στο πλαίσιο μίας παιδαγωγικής κατάστασης. Παρόμοια, μπορούμε να υποστηρίξουμε ότι τα ιατρικά τεστ γίνονται ένας ολοένα πιο ισχυρός τρόπος για την ταξινόμηση και τη δημιουργία διακρίσεων, όσο συγκεντρώνονται αποτελέσματα από τεστ για τα οποία δεν είναι εφικτή καμία αποτελεσματική θεραπευτική αγωγή. Από τη στιγμή που γενικεύεται ο ρόλος του αρρώστου, ο χαρακτηρισμός των ανθρώπων από τους γιατρούς γίνεται εργαλείο για πλήρη κοινωνικό έλεγχο. Βλ. και Ε. Richard Brown, The Rockfeiler Medicine men: Medicine and Capitalism in the Progressive Era. Univ. of California Pr Berkeley Siegler και Osmond, "Aesculapian Authority (βλ. πιο πάνω, σημ. 32). Σύμφωνα με τους συγγραφείς, η εξουσία των Ασκληπιάδων μνημονεύτηκε για πρώτη φορά στο αδημοσίευτο χειρόγραφο του 1959 του T. Τ. Paterson, "Notes on Aesculapian Authority". Η εξουσία αυτή περιλαμβάνει τρεις ρόλους: εξουσία του επιστήμονα να συμβουλεύει, να διδάσκει και να κατευθύνει- ηθική εξουσία, που κάνει τις ιατρικές πράξεις το μοναδικά σωστό, και όχι απλώς κάτι καλό και χαρισματική εξουσία, με την οποία ο γιατρός μπορεί ν απευθυνθεί σε μία υπέρτατη δύναμη και η οποία συχνά ξεπερνά τη συνείδηση του αρρώστου και τους λόγους κρατικής ασφαλείας. Παιδαγωγοί, ψυχολόγοι, ηγέτες κινημάτων και μη συμβατικοί θεραπευτές έχουν ολοένα περισσότερο την τάση ν απευθύνονται σ αυτή την εξουσία των τριών βαθμιδών, στο όνομα της ιδιαίτερης τεχνικής τους, εντασσόμενοι έτσι στις τάξεις των επιστημόνων γιατρών και συντελώντας στην καρκινική εξάπλωση του ρόλου των Ασκληπιάδων Franco Basaglia, La maggioranza deviante: L ideologia del controllo sociale totale,

209 208 1ΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ Einaudi, Torino Μετά τη δεκαετία του 1960, ένας πολίτης χωρίς ιατρικώς πιστοποιημένη θέση είναι πια εξαίρεση. Ένας θεμελιώδους σημασίας όρος του σύγχρονου πολιτικού ελέγχου είναι να διαμορφώσει τους ανθρώπους έτσι, ώστε να πιστεύουν πως έχουν ανάγκη από μία τέτοια καταστατική θέση προς όφελος της υγείας όχι μόνο της δικής τους, αλλά και των άλλων Nils Christie, "Law and Medicine: The Case Against Role Blurring", Law and Society Review 5, Febr. 1971: Μία περιπτωσιολογική μελέτη ενός εγκληματολόγου που αναφέρεται στη σύγκρουση δύο μονοπωλιακών επαγγελματικών αυτοκρατοριών. Η ιατρική προσομοιάζει με την εκπαίδευση και με τον μηχανισμό επιβολής του νόμου. Η ιατρικοποίηση όλων των διαγνώσεων αρνείται στον παρεκκλίνοντα το δικαίωμα να έχει τις δικές του αξίες: όποιος αποδέχεται τον ρόλο του αρρώστου, αποδέχεται, με την υποταγή του αυτή, ότι από τη στιγμή που θ αποκατασταθεί η υγεία του (που είναι απλώς ένας διαφορετικός ρόλος αρρώστου στην κοινωνία μας) θα συμμορφωθεί προς τα κρατούντα πρότυπα. Η ιατρικοποίηση των παραπόνων του έχει ως αποτέλεσμα τον πολιτικό ευνουχισμό των βασάνων του. Βλ. γι αιπό και Jesse Pitts, "Social Control: The Concept", International Encyclopedia of the Social Sciences, 1968, 14: H. Huebschmann, "La notion d une société malade", Présence no 94,1966: Basaglia, La maggioranza deviante Michel Foucault, Surveiller et punir: Naissance de la prison, Gallimard, Paris Πραγματεύεται την έλευση της πανθεραπευτικής κοινωνίας, από την οποία έχουν εξαλειφθεί οι ηθικά φορτισμένοι ρόλοι. Αγγλική μετάφραση του βιβλίου πρόκειται να εκδοθεί από τον λονδρέζικο εκδοτικό οίκο Allen Lane [ελληνική μτφ.: Επιτήρηση και τιμωρία]. ΤΡΙΤΟ ΜΕΡΟΣ: ΠΟΛΙΤΙΚΗ ΙΑΤΡΟΓΕΝΕΣΗ ΕΙΣΑΓΩΓΗ 1. F. J. J. Buytengijk, Allgemeine Theorie der menschlichen Haltung und Bewegung, Springer, Berlin Κάνοντας σύγκριση με άλλα είδη, φτάνει και περιγράφει τον άνθρωπο ως αυτοδομούμενο οργανισμό από άποψη φυσιολογίας και ψυχολογίας. Για βιβλιογραφικό προσανατολισμό στη γερμανική γραμματεία στον τομέα αυτό, βλ. Η. Ο. Pappe, "On Philosophical Anthropology", Australasian Journal of Philosophy 39, 1961: Adolf Portmann, Zoologie und das neue Bild des Menschen, Rowohlt, Hamburg Ο άνθρωπος δεν έχει ενσωματωμένους εξελικτικούς μηχανισμούς που θα τον έφερναν σε ισορροπία η δημιουργική του διαθεσιμότητα δίνει στο περιβάλλον του (Umwelt) χαρακτηριστικά διαφορετικά από εκείνα που έχει το περιβάλλον για άλλα είδη μετατρέπει το φυσικό περιβάλλον σε σπιτικό. 3. Peter Dedwick, "Illness, Mental and Otherwise: All Illnesses Express a Social Judgement", Hastings Center Studies 1, no 3, 1973: Viktor von Weiszäcker, Der Gestaltkreis: Theorie der Einheit von Wahmehmen und Bewegen, 4η έκδ., Thieme, Stuttgart 1968 (1η έκδ. 1940). 5. Henry E. Sigerist, A History of Medicine, vol. I, Primitive and Archaic Medicine, Oxford Univ. Pr., N. York Erwin H. Ackerknecht, "Primitive Medicine and Culture Patterns", Bulletin o f the History of Medicine 1, Nov. 1942: O Sigerist γράφει: «Η πρωτόγονη ή όχι κουλτούρα έχει πάντα μία συγκεκριμένη μορφή... Η ιατρική μίας πρωτόγονης φυλής ταιριάζει στο πρότυπο αυτό. Είναι μία έκφρασή του και δεν μπορεί να κατανοηθεί πλήρως αν μελετηθεί χωριστά». Ο Ackerknecht κάνει μία πρωτότυπη μελέτη της αλληλεξάρτησης κουλτούρας και ιατρικής σε τρεις φυλές: Τσεγιέν, Ντομπουάν και Τόνγκα. Για την κλασική περιγραφή της αλληλεξάρτησης αυτής, βλ. Ε. Ε. Evans-Pritchard, Witchcraft,

210 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ Oracles, and Megic Among the Azande, Oxford Univ. Pr., Oxford 1951, pt. 4,3. Υποστηρίζω εδώ ότι η υγεία και η ικανότητά μου να είμαι υπεύθυνος για τη συμπεριφορά μου και όταν υποφέρω είναι αλληλένδετες. Η απαλλαγή από την ευθύνη είναι αλληλένδετη με την εξασθένηση της υγείας. 6. Δεν είναι εύκολο να μελετήσουμε την ιατρική κουλτούρα χωρίς ζουρλομανδύα. F. L. Dunn, Traditional Asian Medicine and Cosmopolitan Medicine as Adaptive Systems", Univ. of California, πολυγραφ., χ.χ. To κείμενο επισημαίνει μία σημαντική προκατάληψη στις περισσότερες δημοσιευμένες μελέτες για την ιατρική κουλτούρα. Υποστηρίζει ότι το 95% της εθνογραφικής (και της ανθρωπολογικής) γραμματείας για τη συμπεριφορά που βελτιώνει την υγεία και τις πεποιθήσεις που την στηρίζουν ασχολούνται με τη θεραπεία, και όχι με τη διατήρηση και την επέκταση της υγείας. Για την ιατρική κουλτούρα όπως φαίνεται μέσα από τις παρωπίδες του μπηχεβιοριστή τεχνικού, βλ. Marion Pearsall, Medical Behavioral Science: A Selected Bibliography of Cultural Anthropology, Social Psychology, and Sociology in Medicine, Univ. of Kentucky Pr., Lexington Βλ. και Polgar (σημ. 19 του προηγούμενου κεφαλαίου). Elfriede Grabner, Volkmedizin: Probleme und Forschungsgeschichte, Wissenschaftliche Buchgesellschaft, Darmstadt Ανθολογία κριτικών μελετών για την ιστορία της εθνοίατρικής. 7. Για την πολιτισμική μοναδικότητα της υγείας: Ina-Maria Greverus, Der Territoriale Mensch: Ein literaturanthropologische Versuch zum Heimatphänomen, Athenäum, Frankfurt W. E. Muhlmann, "Das Problem der Umwelt beim Menschen", Zeitschrift für Morphologia und Anthropologia 4, 1952: Arnold Gehlen, Die Seele im technischen Zeitalter. Sozialpsychologische Probleme in der industriellen Gesellschaft, Rowohlt, Hamburg P. Berger, B. Berger, M. Kellner, The Homeless Mind, Vintage Books, N. York Herbert Pliige, Der Mensch und sein Leib, Niemeyer, Tübingen F. J. J. Buytengijk, Mensch and Tier, Rowohlt, Hamburg F. J. J. Buytengijk, Prolegomena to an Anthropological Physiology, Duquesne Univ. Pr., Pittsburgh Pa Clifford Geertz, "The Impact of the Concept of Culture on the Concept of Man", στο Vehudi A. Colen (επιμ.), Man in Adaptation: The Cultural Present, Aldine, Chicago Clifford Geertz, The Interpretation of Culture, Basic Books, N. York Βλ. κριτική της άποψης που υιοθετείται εδώ στο: Mary Douglas, 'The Self-completing Animal", Times Literary Supplement, , σ Erwin H. Ackerknecht, "Natural Diseases and Rational Treatment in Primitive Medicine", Bulletin of the History of Medicine 19, May 1946: Παλιά, αλλά ακόμη εξαιρετική ανασκόπηση της γραμματείας για τις λειτουργίες μίας ιατρικής κουλτούρας. Ο Ackerknecht δίνει στοιχεία που δείχνουν ότι η ιατρική παίζει έναν κοινωνικό ρόλο και έχει έναν ολιστικό και μονιστικό χαρακτήρα στις πρωτόγονες κουλτούρες, κάτι που δεν μπορεί να κάνει η σύγχρονη ιατρική. 11. Hans Wiswe, Kulturgeschicte der Kochkunst: Kochbücher und Rezepte aus zwei Jahrtausenden, Moos, München Fred Binder, Die Brotnahrung Auswahl. Bibliographie zur ihrer Geschichte und Bedeutung, Donau Schriftreihe no 9, Deutsches Brotmuseum E. V., Ulm C. Lilian, Owsei Temkin (επιμ.), Ancient Medicine: Selected Papers of Ludwig Edelstein, Johns Hopkins, Baltimore Βλ. το κεφάλαιο για τη διαιτητική στην αρχαιότητα. 12. Salvatore Ρ. Lucia, Wine and the Digestive System: A Select and Annotated Bibliography, Fortune House, San Francisco Lucien Febvre, 'Travail: Evolution d un mot et d une idée", Journal de psychologie normale et pathologique 41, no 1, 1948: Richard B. Onians, The Origins of European Thought About the Body, the Mind, the Soul,

211 210 ΙΒΑΝ 1ΛΛΙΤΣ the World, and Fate, 1951 (επανέκδ. Amo, N. York 1970). Η. E. Sigerist, "Disease and Music, στο Civilisation and Disease, Univ. of Chicago Pr., Chicago 1943, κεφ. 11, σ Günter Elsässer, "Ausfall des Coitus als Krankheitsursache in der Medizin des Mittelalters", στο Paul Diepgen et al. (επιμ.), Abhandlung zur Geschichte der Medizin und der Naturwissenschaften, no 3, Berlin Robert H. van Culik, Sexual Life in Ancient China, Humanities Pr., Atlantic Highlands N. J Werner Jaeger, Paideia: The Ideals of Greek Culture, Oxford Univ. Pr., N. York 1943, t. 3, κεφ. 1, "Greek Medicine as Paideia", σ Edward N. Gardiner, Athletics of the Ancient World, Oxford Univ. Pr., N. York M. Mishler, "Das Problem der westgriechischen Heilkunde", Sudhoffs Archiv 46,1962: 141 κ.ε. 18. Fridolf Kudlien, "Stimmübungen als Therapeutikum in der antiken Medizin", Ärztliche Mitteilungen 44, 1963: Για περίληψη του άρθρου, βλ. L. Heyer-Grote, Atemschulung als Element der Psychotherapie, Wissenschaftliche Buchgesellschaft, Darmstadt Johanna Schmidt, "Phonaskoi", στο Pauly-Wissova Real-Encyklopaedie, 1941,20, pt. 1: A. W. Gubser, "Ist der Mittagschlaf schädig?", Schweizerische Medizinische Wochenschrift 97, no 7,1967: Jane Belo, Trance in Bali, Columbia Univ. Pr., N. York 1960 (πρόλογος: Margaret Mead). Kilton Steward, "Dream Theory in Malaya", Complex: The Magazin of Psychoanalysis and Related Matters 6, 1951: Ibn Khaldun, The Muqaddimah. Γράφοντας γύρω στα τέλη του 15ου αι., ο ΙμπνΧαλντούν επισήμανε τη σύγκρουση της ιατρικής συντεχνίας (που απαιτούσε η κουλτούρα της μόνιμης εγκατάστασης και η πολυτέλειά της) με τη βεδουίνικη ιατρική (που βασιζόταν κυρίως στην παράδοση και την προσωπική πείρα). Βλ. ιδίως 2: και 3: F. N. L. Poynter (επιμ.), Medicine and Culture. Proceedings of a Historical Symposium Organised Jointly by the Wellcome Institute of the History of Medicine, London, and the Wenner-Gren Foundation for Anthropological Research, N. Y., Wellcome Institute, London Για τη σύγκρουση της ιατρικής της μητρόπολης με τις διάφορες παραδόσεις. Για τη χρήση ενός νοσοκομείου με σκοπό τη δημιουργία μίας νέας κατηγορίας «ψυχασθένειας» στη Σενεγάλη, βλ. Danielle Storper-Perez, La folie colonisée: Textes à l appui, Maspero, Paris H Δυτική άποψη ότι η υγεία αφηρημένα αποτελεί μία ιδιότητα του ανθρώπου μπορούσε ν αναπτυχθεί μόνο παράλληλα προς την ιδέα του ανθρώπινου είδους. Ο Καρλάυλ υποστήριξε ότι οι δύο αυτές ιδέες πήραν για πρώτη φορά αναγνωρίσιμη μορφή στην πρόποση του νικητή Αλέξανδρου υπέρ του ομοουσίου των ανθρώπων. Σε συνδυασμό με την ιδέα της προόδου, η ουτοπία του υγιούς ανθρώπινου είδους έφτασε να επικρατήσει απέναντι στο ιδεώδες των συγκεκριμένων και επιμέρους προτύπων των λειτουργικών χαρακτηριστικών κάθε φυλής ή πόλης. Για το ζήτημα αυτό, βλ. Η. C. Baldry, The Unity of Mankind in Greek Thought, Cambridge Univ. Pr Muhl, Die antike Menscheitsidee in ihrer geschichtlichen Entwinklung, Dietrichsche Verlagsbuchhandlung, Leipzig Sidney Pollard, The Idea of Progress: History and Society, Basic Books, N. York O Pollard πραγματεύεται την ιδεολογία της ανθρώπινης προόδου σε σχέση με τη συγκεκριμένη ιστορία, τις πολιτικο-οικονομικές απόψεις και την αντίστοιχη φιλοσοφία. 23. Για τη μελέτη της σύγκρουσης αυτής στην ιστορία της Λατινικής Αμερικής, βλ.: Για την εθνοίατρική: Erwin Η. Ackerknecht, "Medical Practices", στο Julian Hayne Steward, Handbook of South-American Indians, τ. 5, The Comparative Ethnology of South-American Indians, 1949 (ανατύπ. Scholarly Pr., Saint Clair Shores, Mich., 1973, σ ). Για τον ιστορικό αποικισμό, βλ. Percy Μ. Ashburn, The Ranks of Death: A Medical History of the Conquest of America, Coward-McCann, N. York Σημαντικό έργο, που φωτίζει την

212 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ 211 ιστορία της ιατρικής και την κατάκτηση της Αμερικής. Francisco Guerra, Historiografia de la medicina colonial hispano-americana, Abastecedora de impressos, Mexico Πιο πολύ βιβλιογραφικό παρά ιστοριογραφικό, αλλά απαραίτητο. Δεν υπάρχει καμία διεξοδική μελέτη του ιμπεριαλισμού της ευρωπαϊκής ιατρικής ιδεολογίας στη Λατινική Αμερική. Για έναν πρώτο βιβλιογραφικό προσανατολισμό, βλ. Gonzalo Aquire Beltran, Medicina y magia: El proceso de aculturation en la estructura colonial, Institute Nacional Indigenista, Mexico Rudolf Thissen, "Die Entwinklung der Terminologie auf dem Gebiet der Sozialhygiene und Sozialmedizin im deutschen Sprachgebiet bis 1930", Forschungsbericht des Landes Nordrhein-Weslafalen, Nr 2050, Westdeutscher Verlag, Köln 1969, o Μία ιστορία των όρων που χρησιμοποιούνταν στην κοινωνική ιατρική, από τότε που η υγιεινή στη Γερμανία πέρασε από τον έλεγχο του κλήρου στον έλεγχο του γιατρού. Ιδιαίτερα διαφωτιστικό για τα μέσα του 19ου αι., οπότε η υγεία έγινε η «μόνη περιουσία» του εργάτη και όφειλε να προστατευθεί με κυβερνητικά μέτρα. 3. ΤΟ ΣΚΟΤΩΜΑ ΤΟΥ ΠΟΝΟΥ 1. Για μία πολύ υπεύθυνη φαινομενολογική ανάλυση του εκσυγχρονισμού της εμπειρίας του πόνου, βλ. Peter Berger, "Policy and the Calculus of Pain", στο Pyramids of Sacrifice: Political Ethics and Social Change, Basic Books, N. York 1975, κεφ F. J. J. Buytengijk, Pain, Ils Modes and Function. Univ. of Chicago Pr., Chicago 1962 (αγγλ. μτφ. Enda o Sil). Rudolf Bilz, Paläoanthropologie, τ. 1-2, Studien über Angst und Schmerz, Suhrkamp, Frankfurt Victor Weizsäcker, Arzt und Kranker, Koehler, Stuttgart 1949, τ Thomas S. Szasz, Pain and Pleasure. Basic Books, N. York Για μία ανάλυση του τρόπου με τον οποίο αντιμετωπίζουν τον πόνο οι σύγχρονοι συγγραφείς και φιλόσοφοι, βλ. Ida Cermak, Ich klage nicht: Begegnungen mit der Krankheit in Selbstzeugnissen schöpferischer Menschen, Amalthea, Wien Κατά τους ύστερους μεσαιωνικούς χρόνους ήταν σχεδόν αδύνατον να καταλάβεις, από τη συμπεριφορά τού ανθρώπου που πονούσε, αν ο πόνος προερχόταν από λύπη, συμπόνια, θίξιμο της περηφάνιας ή πληγή. Wilhelm Scherer, Der Ausdruck des Schmerzes und der Freude in der mittelhochdeutschen Dichtung der Blütezeit, Strassburg 'Οταν οι καλλιτέχνες της κλασικής Ελλάδας απεικόνιζαν τον πόνο, τους απασχολούσε μόνον έμμεσα ο φυσιολογικός του αντίκτυπος και προσπαθούσαν κυρίως να παραστήσουν τον λίγο-πολύ προσωπικό τρόπο με τον οποίο βιωνόταν. Ernst Hannes Brauer, Studien zur Darstellung des Schmerzes in der antiken bildenden Kunst Griechenlands und Italiens, εναρκτ. παράδ., Univ. Breslau, Nishkowsky, Breslau Karl Kiefer, Körperlicher Schmerz auf der attischen Bühne, εναρκτ. παράδ., Karl Winter s Universitatsbuchhandlung, Heidelberg Για εξήντα απεικονίσεις ανθρώπων που πονούν στις πλαστικές τέχνες, βλ. Friedrich Schulze-Maizier, Η. Mohle, Schmerz, Metzner, Berlin Και F. Garnard, "La douleur dans Γ art", Aesculape 1957, αρκετές σελίδες σε διαδοχικά τεύχη. 8. V. Weizsäcker, "Zum Begriff der Arbeit: Eine Habeas-Corpus Akte der Medizin?", στο Edgar Salin (επιμ.), Synopsis: Festgabe für Alfred Weber, Schneider, Heidelberg 1948, σ Μια φαινομενολογική περιγραφή του πάσχειν ως Leistung [τέλεση πράξης], δηλαδή μίας δραστηριότητας του αρρώστου που προκαλεί σεβασμό σ όλες τις κοινωνίες και αναγνωρίζεται συνήθως ως «τέλεση πράξης» που, αν και διαφέρει από την εργασία, έχει μία κοινωνική καταστατική θέση ανάλογη μ αυτήν. Albert Görres (επιμ.), Der Kranke. Ärgernis der Leistungsgesellschaft, Patmos, Düsseldorf Το βιβλίο που αναφέρω αμέσως παρακάτω, αν και δεν πηγαίνει τόσο μακριά, δίνει τη βάση για παρόμοια ερμηνεία: Everett

213 212 1ΒΑΝ 1ΛΛ1ΤΣ Hughes, Men and Their Work, Free Pr., N. York Bilz, "Die Menschheitsgescichtlich ältesten Mythologeme", Studien über Angst und Schmerz, σ Asenath Petrie, Individuality in Pain and Suffering, Univ. of Chicago Pr., Chicago Οι άνθρωποι διαφέρουν ως προς την ένταση με την οποία διαμορφώνουν την εμπειρία ορισμένοι μειώνουν, ενώ άλλοι μεγαλοποιούν αυτό που νιώθουν, περιλαμβανομένου του πόνου. Αυτό το πρότυπο αντίδρασης είναι εν μέρει γενετικά καθορισμένο. Βλ. και Β. Β. Wolff, Μ. Ε. Jarvik, "Relationship Between Superficial and Deep Somatic Threshold of Pain, with a Note on Handedness, American Journal of Psychology 77, 1964: Για τον άνθρωπο που υποτίθεται ότι υποφέρει στη γέννα και για το μέρος του σώματος από το οποίο υποτίθεται ότι έρχεται ο πόνος, βλ. Grantly Dick-Read, Childbirth Without Fear, 1944 (χαρτοδ. έκδ., Dell, N. York 1962). Πολλές πληροφορίες για την επίδραση της κουλτούρας στο μέγεθος του πόνου, και τη σχέση του φόβου με τη βίωση του πόνου. 12. Henry Κ. Beecher, Measurement of Subjective Responses: Quantitative Effects of Drugs, Oxford Univ. Pr., N. York Τα οπιούχα ασκούν την κύρια δράση τους όχι στον παλμό του πόνου, που διαδίδεται δια μέσου του νευρικού συστήματος, αλλά στο ψυχολογικό επίστρωμα του πόνου. Υποβιβάζουν το επίπεδο ανησυχίας. Τα placebo μπορούν να πετύχουν το ίδιο, σε πολλούς ανθρώπους. Σοβαροί μεταχειρουργικοί πόνοι μπορούν να μετριαστούν στο 35% περίπου των ασθενών με τη χορήγηση ενός χαπιού σακχαρούχου ή αλατούχου αντί για αναλγητικό. Αφού μόνον ένα 75% των ασθενών ανακουφίζονται στις περιστάσεις αυτές με ισχυρές δόσεις μορφίνης, θα μπορούσαμε ν αποδώσουμε στο φαινόμενο placebo το 50% της αποτελεσματικότητας των φαρμάκων. Βλ. και Harris Hill et al., "Studies on Anxiety Associated with Anticipation of Pain: I. Effects of Morphine", A.M.A. Archives of Neurology and Psychiatry 67, May 1952: R. Melzack, T. H. Scott, "The Effect of Early Experience on the Response to Pain", Journal of Comparative and Physiological Psychology 50, Apr. 1957: Για μία φαινομενολογική ανάλυση, βλ. Victor Ε. von Gebsatted, Imago Hominis: Beiträge zu einer personalen Anthropologie, Otto Müller, Salzburg 1968, 2η έκδ. Jacques Serano, La douleur, Editions de F Epi, Lyon Thomas Keith, Religion and the Decline of Magic: Studies in Popular Beliefs in the 16th and 17th Centuries in England, Weidenfeld, London Για τη μεγάλη σημασία και την πρακτική χρησιμότητα της θρησκείας και της δεισιδαιμονίας στην πρώιμη νεωτερική Αγγλία στον τομέα του μετριασμού των βασάνων. 15. Beecher, Measurement of Subjective Responses, a. 164 κ.π. Howard S. Becker, "Conscioussness, Power and Drug Effects", Journal of Psychedelic Drugs, τ. 6, σ. 1, Jan.- March 1974, σ Τα αποτελέσματα των ναρκωτικών ουσιών διαφέρουν πολύ- εξαρτώνται από τις διαφορετικές ιδέες και πεποιθήσεις τού χρήστη για τη ναρκωτική ουσία, και από το πόσο ελέγχει τη χρήση της. 16. Για πληροφορίες για το ζήτημα αυτό, βλ. James D. Hardy et al., Pain Sensations and Reactions, Hafner, N. York 1967 (πρώτη έκδ. 1952). Harold G., Stewart Wolff, Pain, American Lectures in Physiology Series, Thomas, Springfield, III (2η έκδ. ). Benjamin L. Crue, Pain and Suffering: Selected Aspects, Thomas, Springfield III Thomas S. Szasz, "The Psychology of Persistent Pain: A Portrait of L Homme Douloureux", στο A. Soulairac, J. Cahn, J. Carpentier (επιμ.), Pain, Academie Pr., N. York 1968, σ Richard Töllner, "Die Umbewertung des Schmerzes im 17. Jh. in ihren Vorraussetzungen und Folgen", Medizinhisiorisches Journal 6, 1971: Ferdinand Sauerbruch, Hans Wenke, Wesen und Bedeutung des Schmerzes, Junker und Dunnhaupt,

214 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ 213 Berlin Thomas Keys, History of Surgical Anesthesia, Dover, N. York 1963 (αναθ. έκδ.). 19. Kenneth D. Keele, Anatomies of Pain, Thomas, Springfields, Hermann Buddensieg, Leid und Schmerz als Schöpfermacht, Heidelberg Gebsattel, Imago Hominis. Sarano, La douleur. Karl E. Rothschuh, Physiologie: Die Wandel ihrer Konzepte, Probleme und Methoden vom 16. bis 20. Jh., Alber, Freiburg Ανεκτίμητης αξίας οδηγός στην ιστορία της φυσιολογίας από τον 16ο αι. και μετά, κάτι σαν ιστορία της ιατρικής αντίληψης του πόνου. Karl Ε. Rothschuh, Von Boerhaave bis Berger: Die Entwinklung der kontinentalen Psychologie im 18. und 19. Jh., mit besonderer Berücksichtigung der Neurophysiologie, Fischer, Stuttgart H. Merskey, F. G. Spear, Pain: Physiological and Psychiatric Aspects, Bailliere, Tindall and Cassel, London Κάνει βιβλιοκριτική αξιόλογων έντυπων και επιχειρεί να διασαφηνίσει τη χρήση του πόνου στο πειραματικό έργο. 22. Carl Darling Buck, A Dictionary of Selected Synonyms in the Principal Indo-European Languages: A Contribution to the History of Ideas, Univ. of Chicago Pr., Chicago Βλ. για τα ακόλουθα τέσσερα σημασιολογικά πεδία: πόνος-βάσανα 16.31, θλίψη-λύπη 16.32, συναίσθημα-αίσθημα 16.12, πάθος Βλ. και W. Frenzen, Klagebilder und Klagegebärden in derdeutchen Dichtung des höfischen Mittelalters, διατ., Univ. Bonn, Triltch, Würzburg Georg Zappert, "Über den Ausdruck des geistigen Schmerzes im Mittelalter. Ein Beitrag zur Geschichte der Förderungs-Momente des Rührenden im Romantischen", Denkschiften der kaiserlichen Akademie der Wissenschaften, Philosophisch- Historische Klasse, Wien 1845, 5: Robert S. Hartman, The Structure of Value: Foundation of Scientific Axiology, Southern III. Univ. Pr., Carbondale 1967, ιδίως σ. 255 κ.π. Γίνεται η διάκριση ανάμεσα στον «δικό μου πόνο» (μία εγγενή αρνητική αξία για την οποία υπάρχει τελείως μοναδική βεβαιότητα), στον «δικό σου πόνο» (μία εξωγενή αρνητική αξία για την οποία μπορώ να νιώσω συμπόνια) και στον «πόνο από τον οποίο λέει πως υποφέρει ένας τρίτος», όπως οι ημικρανίες ασθενών που πάσχουν από απροσδιόριστη νόσο (για τον οποίο μπορώ, το πολύ, να αισθανθώ μία γενική συμπόνια). Ο πόνος, του οποίου η ιστορία θα έπρεπε να γραφεί, είναι η προσωποποιημένη εμπειρία του εγγενούς πόνου- και η συμπερίληψη, στη βίωση του πόνου, της κοινωνικής κατάστασης στην οποία εμφανίζεται ο πόνος. 24. David Bakan, Disease, Pain, and Sacrifice: Toward a Psychology of Suffering, Beacon Pr., Boston Πραγματεύεται τον πόνο ως κατάρρευση του τέλους και της περιφερικότητας. «Ο πόνος, έχοντας θέση μόνο στο συνειδητό Εγώ, είναι σχεδόν κυριολεκτικά το τίμημα που πληρώνει ο άνθρωπος επειδή έχει ένα συνειδητό Εγώ... αν δεν υπάρχει ένας γρηγορών και συνειδητός οργανισμός, δεν υπάρχει τίποτε στο οποίο μπορούμε λογικά ν αναφερθούμε και να το ονομάσουμε πόνο». 25. Ludwig Wittgenstein, Philosophical Investigations, Oxford Univ. Pr., Oxford 1953, σ. 89 κ.π. [Φιλοσοφικές έρευνες]. 26. A. Soulairac, J. Cahn, J. Carpentier (επιμ.), Pain, Proceedings of the International Symposium Organised by the Laboratory of Psychophysiologie, Faculté des Sciences, Paris Apr. 1967, Academic Pr., N. York 1968, ιδίως σ Szasz, "Psychology of Persistent Pain". 28. Marc Zborwski, "Cultural Components in Responses to Pain", στο E. Gartly Jaco, Patients, Physicians, and Illness, Free Pr. N. York, 1958, σ B. Holmstedt, "Historical Survey", Ethnopharmacologic Search for Psychoactive Drugs, National Institute of Mental Health, Washington D. C. 1967, σ Για το αλκοόλ γενικά, βλ. Salvatore Ρ. Lucia, A History of Wine as Therapy, McGraw- Hill, N. York Παρουσιάζει τις κοινωνικές λειτουργίες του αλκοόλ ως μεθυστικού. Ε.

215 214 1ΒΑΝ ΙΛΛΙΤΧ R. Bloomquist, Marihuana, Glencoe Pr., Beverly Hills Calif Για την εδραίωση και διάδοση της χρήσης της μαριχουάνας από την αρχαιότητα έως σήμερα. 31. G. Μ. Carstairs, "Daru and Bhang. Cultural Factors in the Choice of Intoxicants", Quarterly Journal of Studies on Alcohol 15, June 1954: Robert L. Bergman, "Navajo Peyote Use: Its Apparent Safety", American Journal of Psychiatry 128, Dec. 1971: Όταν το πεγιότ χρησιμοποιείται σε τελετές από μέλη της γηγενούς Αμερικανικής Εκκλησίας, έχουμε λιγότερες από μία στις κακές εμπειρίες. W. La Barre, The Peyote Cult, Shoestring Pr., Hamden, Conn Διεξοδική ιστορία της χρήσης του πεγιότ από τους Ινδιάνους της Αμερικής. Με πλουσιότατη βιβλιογραφία. 33. R. G. Wasson, Soma: Divine Mushroom of Immortality, Harcourt Brace, N. York H. Blyed-Prieto, "Coca Leaf and Cocaine Addiction: Some Historical Notes", Canadian Medical Association Journal 93, 1965: Κοινωνιολογικές και ιστορικές πληροφορίες. 35. Robert Burton, The Anatomy of Melancholy, Dutton, N. York 1964 (τρίτομο). Η κλασική πραγματεία για τη χημειοθεραπεία των χρόνων της Αναγέννησης, που «εξυψώνει την ψυχή από τα βάθη της απελπισίας» με τη βοήθεια οπίου, δαιμοναριάς, μανδραγόρα, σολανού, μοσχοκάρυδου κ.ά. 36. "Opium", στην Encyclopedia Britanica, 1911, 20: Η ιστορική γεωγραφία της καλλιέργειας της παπαρούνας και η ιστορία της χρήσης της, από τη σκοπιά των Βικτοριανών χρόνων. 37. Peter Graystone, Acupuncture and Pain Theory: A Comprehensive Bibliography, Biomedical Engineering Services, Vancouver To συμπληρώνει το: Billy και Miriam Tam, Acupuncture: An International Bibliography, Scarecow Pr., Metuchen N. J Για βιβλιογραφία, βλ. W. Montgomery Watt, Free Will and Predestination in Early Islam, Luzac, London Βλ. και Duncan B. McDonald, Religious Attitude and Life in Islam, A.M.S. Pr., N. York 1969 (πρώτη έκδ. 1909). 39. Η. H. Rowley, Submission in Suffering and Other Essays on Eastern Thought, Univ. of Wales Pr., Cardiff E. M. Hoch, "Bhaya, Shoka, Moha: Angst, Leid und Verwirrung in den alten indischen Schriften und ihre Bedeutung für das Entstehung von Krankheiten", στο Wilhelm Bitter (επιμ.), Abendländische Therapie und östliche Weisheit, Klett, Stuttgart John Ferguson, The Place of Suffering, Clarke, Cambridge Συνοπτική ιστορία του υποβάθρου της κλασικής αρχαιότητας και του εβραϊκού πολιτισμού, πάνω στο οποίο αναπτύχθηκε η χριστιανική στάση απέναντι στα βάσανα. 41. Oliver Wendell Holmes, Medical Essays, Boston Jacques Sarano, "L échec et le medicin", στο Jean Lacroix (επιμ.), Les hommes devant l'échec, Paris 1968, κεφ. 3, σ Για μία διεξοδικότερη μελέτη της διαγνωστικής αξίας που αποδίδουν στον πόνο τα γραπτά του Ιπποκράτη, βλ. A. Souques, "La douleur dans les livres hippocratiques: Diagnostiques rétrospectifs", Bulletin de la Société Française de Γ Histoire de Medicine 31, 1937 (209-14), 32, 1938 (176-86), 33, 1939 (37-38, ), 34, 1940 (79-93). 44. Για την εξέλιξη των όρων που χρησιμοποιούνται για να περιγράφουν τον σωματικό πόνο και τα βάσανα στη Βίβλο, βλ. Gerhard Kittel, Theologisches Wörterbuch zum Neuen Testament, Kohlhammer, Stuttgart 1933, τα ακόλουθα λήμματα: λύπη (Bultmann), ασθενής (Stachlin), πάσχω (Michaelis), νόσος (Epke). 45. Immanuel Jakobovitz, "Attitude to Pain", Jewish Medical Ethics, Bloch, N. York 1967, σ Julius Preuss, Biblisch-talmudische Medizin: Beitrag zur Geschichte der Heilkunde und

216 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ 215 der Kultur überhaupt, Karger, Berlin 1923, 3η έκδ. Friedrich Weinreb, Vom Sinn des Erkrankens, Origo, Zürich 1974: η εβραϊκή λέξη για την «αρρώστια» έχει την ίδια ρίζα με τη λέξη «συνηθισμένο». 47. Friedrich Fenner, Die Krankheit im Neuen Testament: Eine religiose und medizingeschichtliche Untersuchung, Untersuchungen zum Neuen Testament, no 18, 1930, διατρ, Univ. Jena. 48. Harold Rowley, Servant of the Lord and Other Essays on the Old Testament, Allenson, Neperville, III. 1965, 2η έκδ. Christopher R. North, Suffering Servant in Deutero-Isaiah: An Historical and Critical Study, Oxford Univ. Pr., N. York 1956, 2η έκδ. 49. Βλ. τις παραπομπές στη σημ. 18 αυτού του κεφαλαίου. 50. K. Ε. Rothshuh, "Geschichtliches zur Physiologie des Scmerzes", Documenta Geigy: Problems o f Pain, Basel 1965, σ. 4. Ο πόνος θεωρούσαν ότι «γινόταν αισθητός δια μέσου της αισθητήριας ικανότητας της sentiens anima [αισθητήριας ψυχής): τον έβλεπαν ως ιδιότητα της ψυχής, που ήταν κατανεμημένη σ όλη την έκταση του σώματος». 51. Herbert Pluegge, Der Mensch und sein Leib, Niemeyer, Tübingen G. W. Leibnitz, Essais de Theodicée sur la bonté de Dieu, la liberté de Γ homme et Γ origine du mal, Garnier-Flammarion, Paris σ Ο πόνος έχει φτάσει να θεωρείται κάτι μυστηριώδες και αδύνατον ν αντιμετωπιστεί χωρίς τεχνικά βοηθήματα. Για βιβλιογραφικό προσανατολισμό στη ρομαντική στάση απέναντι στον πόνο και τη χρήση ναρκωτικών, βλ. Alethea Hayter, Opium and Romantic Imagination, London Και Μ. H. Abrams, The Milk of Paradise, N. York. Harpert Mauzi, L idée du bonheur dans la literature et la pensée françaises au 18e s., Colin, Paris 1960, ιδίως σ , για την εμφάνιση της πεποίθησης ότι ο πόνος είναι το μοναδικό αληθινό κακό. 54. Charles Richet, "Douleur, στο Dictionnaire de physiologie, Felix Alcan, Paris 1902,5: Στο πρότυπο πεντάτομο λεξικό φυσιολογίας του, ο Richet αναλύει τον πόνο ως δεδομένο της φυσιολογίας και της ψυχολογίας, και δεν πραγματεύεται τη δυνατότητα θεραπείας του ούτε τη διαγνωστική του αξία. Καταλήγει στο συμπέρασμα ότι ο πόνος είναι εξόχως χρήσιμος (souverainement utile), γιατί μας κάνει ν αποφεύγουμε τον κίνδυνο. Κάθε μας κατάχρηση, ακολουθείται αμέσως από την τιμωρία μας με τον πόνο, ο οποίος είναι σαφώς πιο έντονος από την απόλαυση που μας προσφέρει η κατάχρηση. 55. Milford Μ. Mathews (επιμ.), A Dictionary o f Americanisms on Historical Principles, Univ.of Chicago Pr., Chicago 1966: «Παυσίπονο: οποιοδήποτε γιατρικό ή φάρμακο που σβήνει ή μετριάζειτον πόνο La Crosse Democrat, 7 June 214 Ayer s Cherry Pectoral, Perry Davis Pain Killer (παυσίπονο) Ebbutt Emigrant Life 119. Είχαμε στο σπίτι μια μπουκάλα παυσίπονο... για ιατρικούς λόγους». 56. Kenneth Minogue, The Liberal Mind, Methuen, London Victor E. Frankl, Homo Patiens: Versuch einer Parodizee, Deutike, Wien Robert L. Lifton, Death in Life: Survivors of Hiroshima, Random House, N. York Terence Des Pres, "Survivors and the Will to Bear Witness", Social Research 40, winter 1973: Ασκεί εποικοδομητική κριτική στον Lifton. Λέει ότι οι επιζήσαντες των στρατοπέδων συγκεντρώσεως έχουν την τάση να δίνουν σημασία σε μία ανείπωτη εμπειρία που γνώρισαν: τον πόνο που δεν τον αισθάνεσαι καθόλου. Σύμφωνα με τον Des Pres, το μήνυμά τους ήταν πολύ ενοχλητικό, γιατί από τα μέσα του 19ου αι. τα βάσανα των άλλων απέκτησαν ηθικό βάρος. Ο Κίρκεγκωρ κήρυξε τη σωτηρία μέσα από τον πόνο, ο Νίτσε ύμνησε την άβυσσο, ο Μαρξ τους καταδυναστευόμενους και τους καταπιεσμένους. Ο επιζήσας των στρατοπέδων προκαλεί τη ζήλια για τα βάσανά του και συνάμα μαρτυρεί ότι ο πόνος μπορεί ν αξιολογηθεί μόνον από τους προνομιούχους λίγους.

217 216 1ΒΑΝ 1ΛΛ1ΤΣ 4. H ΕΠΙΝΟΗΣΗ ΚΑΙ H ΕΞΑΛΕΙΨΗ ΤΗΣ ΑΡΡΩΣΤΙΑΣ 1. Στο κεφάλαιο αυτό παραθέτω, σε διάφορα σημεία, κομμάτια από κείμενα που συγκέντρωσε ο Μισέλ Φουκώ στο βιβλίο του The Birth of the Clinic: An Archeology of Medical Perception, Pantheon, N. York 1973 (αγγλ. μτφ. A. M. Sheridan Smith). 2. Walter Artelt, Einßhrung in die Medizinhistorik: Ihr Wesen, ihr Arbeitsweise und ihre Hilfsmittel, Enke, Stuttgart Εξαίρετη εισαγωγή στη μεθοδολογία της ιατρικής ιστορίας και των εργαλείων της. 3. Heinrich Schipperges, "Die arabische Medizin als Praxis and als Theorie", Sudhoffs Archiv 43, 1959: Δίνει μία ιστοριογραφική προοπτική. 4. Για την εξέλιξη του νοσοκομείου ως αρχιτεκτονικού στοιχείου τού άστεως, συμβουλευτείτε το παλιό, μνημειώδες τετράτομο έργο: Henry Burdett, Hospitals and Asylums of the World: Their Origin, History, Construction, Administration, and Legislation, Clurchil, London Επίσης, Dieter Jetter, Geschichte des Hospitals Westdeutschlands von den Anfängen bis 1850, Steiner, Wiesbaden 1966, 1ος τόμ. (έχει προγραμματιστεί η έκδοση και άλλων τόμων). 5. Fernando da Silva, Origenese formacao das misericordias portuguesas, Lisbon Στις 200 πρώτες σελίδες μιλά για το νοσοκομείο κατά την αρχαιότητα και κατά τον Μεσαίωνα στην Ανατολή και στην Ευρώπη. Jean Imbert, Histoire des hôpitaux françaises: Contribution à Γ étude des rapports de Γ eglise et de Γ état dans le domaine del assistance publique; les hôpitaux en droit canonique. Collection de l église et l état au moyen âge, no 8, Vrin, Paris Καλά τεκμηριωμένος οδηγός στην προέλευση του μεσαιωνικού νοσοκομείου και στη μεταβίβαση της δημόσιας αρωγής από την Εκκλησία στην πολιτεία. F. N. L. Poynter (επιμ.), The Evolution of Hospitals in Britain, Pitman, London Βλ. την ταξινομημένη βιβλιογραφία της ιστορίας των βρετανικών νοσοκομείων (σ ). Για τα νοσοκομεία στον Νέο Κόσμο, βλ. Josefina Muriel de la Torre, 1. Hospitales de la Nueva Espagna, 2. Fundationes de los sighs 17 y 18, Instituto de Historia, Universidad Nacional, ser. 1, no 35, 62, Mexico Για την ιστορία του νοσοκομειακού κρεβατιού: F. Boinet, Le lit d hôpital en France: Étude historique, Foulton, Paris James N. Blyth, Notes on Bed and Bedding: Historical and Annotated, Simpkin Marschall, London Γενικότερο, αλλά και πιο ευχάριστο ως ανάγνωσμα: Laurence Wright, Warm and Snug: The History of the Bed, Routledge, London Για την καλή συμπεριφορά ενός ανθρώπου όταν είναι στο κρεβάτι, βλ. το έργο του Norbert Elias (στη σημ. 28 αυτού του κεφαλαίου). 7. Marcel Fosseyeux, L ' Hôtel Dieu aux 17e et 18e s., Levrault, Paris Γ ια την προέλευση και την εξέλιξη της ιδέας αυτής: David Rothman, The Discovery of the Asylum, Little, Brown Milton Koltler, Neighborhood Government: The Local Foundations o f Political Life, Bobbs-Merrill, Indianapolis Παρουσιάζει με σαφήνεια το τι έγινε στη Βοστόνη. Βλ. και Foucault, The Birth of the Clinic. 9. Δόθηκε εντολή στους χριστιανούς ηγεμόνες να μην επιβάλλουν την ποινή της ισόβιας φυλάκισης, γιατί παραήταν σκληρή. Οι φυλακές θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν για την κράτηση των παραβατών του νόμου μέχρι τη δίκη τους, την εκτέλεσή τους ή τον ακρωτηριασμό τους με δικαστική απόφαση. Andreas Perneder, Von Straff und Peen aller und jeder Malefit Handlungen: ein kurzer Bericht, έκδ. W. Hunger, Ingolstadt Για τις συγκροτημένες και πλούσιες απόψεις του Ρουσώ για την ιατρική, βλ. Gerhard Rudolf, "Jean-Jacques Rousseau ( ) und die Medizin, Sudhoffs Archiv 53, 1969: Οι απόψεις του Ρουσώ για την ιατρική έχουν πιθανότατα παρανοηθεί περισσότερο από τις απόψεις του για την εκπαίδευση. 11. Για το όνειρο της υγείας του ανθρώπου στην «άγρια» κατάσταση, βλ. Edward

218 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ 217 Dudley, Maximilian Ε. Novak (επιμ.), The Wild Man Within: An Image in Western Thought from the Renaissance to Romanticism, Pittsburgh Univ. Pr., Pittsburgh Jean-René Tenon, Mémoirs sur les hôpitaux, Paris 1799, σ Το παραθέτει ο Φουκώ στο The Birth of the Clinic, a Brian Abel-Smith, The Hospitals : A Study in Social Administration in England and Wales, Heinemann, London Με προσεκτική τεκμηρίωση για τις οικονομικές και επαγγελματικές μεταβολές. Leonard Κ. Eaton, New England Hospitals , Univ. of Michigan Pr., Ann Arbor Βλ. ιδιαίτερα το βιβλιογραφικό δοκίμιο, σ François Millepierres, La vie quotidienne des médicins au temps de Moliere, Hachette, Paris Εκλαϊκευμένη αλλά αξιόπιστη εικόνα της καθημερινής ζωής του γιατρού στα χρόνια του Μολιέρου [17ο αι.]. 15. Jean-Pierre Peter, "Malades et maladies à la fin du 18e s.", στο Jean-Paul Dessaive et al., Médicins, Climat et épidémies à la fin du 18e s., Mouton, Paris 1972, σ «Κατά τη Γαλλική επανάσταση, το νοσοκομείο, όπως και το εργαστήριο, που και τα δυο τους ανακαλύφθηκαν περί το 1770, έμελλε να είναι η μαμμή στη γέννηση αυτών των προϋπαρχουσών ιδεών». 16. Helmut Vogt, Das Bild des Kranken: Die Darstellung aüsserer Veränderungen durch innere Leiden und ihre Heilmassnahmen von der Renaissance bis zu unserer Zeit, Lehmann, München Περισσότερες από 500 εικόνες αρρώστων από τα χρόνια της Αναγέννησης- δίνει τη δυνατότητα να δούμε τον τρόπο με τον οποίο έβλεπαν την αρρώστια. Για μία ιατρική μελέτη του εργοτισμού στο παρελθόν που βασίζεται στη ζωγραφική του απεικόνιση, βλ. Veit Harold Bauer, Das Antonius Feuer in Kunst and Medizin, Springer, Heidelberg 1973, βιβλιογρ. σ , επίλογος του Wolfgang Jakob σ Τα έργα της ζωγραφικής και των πλαστικών τεχνών αποτελούν ανεκτίμητο βοήθημα για την ιστορία των σχέσεων αρρώστου και γιατρού: Eugen Hollander, Die Medizin in der klassischen Malerei, Enke, Stuttgart 1950, 4η έκδ. Eugen Hollander, Plastik und Medizin, Enke, Stuttgart W. Muri, "Der Massgedanke bei griechischen Ärzten", Gymnasium 57,1950: H. Laue, Mass und Milte: Eine problemgeschichtliche Untersuchung zur früher griechischen Philosophie und Ethik, Osnabrück, Münster Το μέτρο στην αρχαιότητα συνδεόταν με την αρετή και την αναλογία, και όχι με τη διεργασιακή επαλήθευση. Για τον προϊστορικό ινδογερμανικό σημασιολογικό χώρο που περιλαμβάνει το μέτρο και την ιατρική, βλ. Emile Benveniste, "Medicine et la notion de mesure", στο Vocabulaire des institutions indoeuropeénnes. Pouvoir, Droit, Religion, τομ. 2, 1969, σ Κυκλοφορεί και σε αγγλική μετάφραση: Indoeuropean Language and Society, Univ. of Miami Pr., Miami Για την ιστορία των μετρήσεων, βλ. 1) Harry Woolf (επιμ.), Quantification: A History of the Meaning of Measurement in the Natural and Social Sciences, Bobbs-Merrill, Indianapolis 1961 (κυρίως το κείμενο του Richard Shryok, 'The History of Quantification in Medical Science", σ ). 2) Daniel Lemer, Quantity and Quality. The Hayden Colloquium on Scientific Method and Concept, Free Pr., N. York Για τη μέτρηση μη ιατρικών πτυχών του ανθρώπου, βλ. S. S. Stevens, "Measurement and Man", Science 127,1958: , και S. S. Stevens, Handbook of Experimental Psychology, Wiley, N. York Richard H. Shryok, Oto T. Beall, Cotton Mather: The First Significant Figure in American Medicine, Johns Hopkins Univ. Pr., Baltimore 'Οταν η αρρώστια έγινε οντότητα που μπορούσε να διαχωριστεί από τον άνθρωπο και ν απασχολεί τον γιατρό, και άλλες πτυχές του ανθρώπου έγιναν ξαφνικά αποσπάσιμες, χρησιμοποιήσιμες και εμπορεύσιμες. Η πώληση της σκιάς είναι τυπικό λογοτεχνικό μοτίβο του 19ου αι. (Α. von Chamisso, Η αλλόκοτη ιστορία τον Πέτερ Σλέμιλ, 1814). Ένας σατανικός γιατρός μπορεί ν αποσπάσει από τον άνθρωπο το εξ ανακλάσεως είδωλό του

219 218 1ΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ (E. T. A. Hoffmann, "Die Geschichte vom verloren Spiegelbild", από το Abenteuer einer Sylvesnacht, 1815). Ο ήρωας ανταλλάσσει την καρδιά του με μια πέτρινη καρδιά, για να σωθεί από τη χρεοκοπία. (W. Hauff, "Das steinerne Herz", από το Das Wirtshaus im Spessat, 1828). Κατά τα επόμενα εξήντα χρόνια, η λογοτεχνία πραγματεύτηκε την πώληση της όρεξης, του ονόματος, της νιότης και των αναμνήσεων. 21. Γι αυτή την εξέλιξη στη Γαλλία, βλ. Maurice Rochaix, Essai sur Γ évolution des questions hospitalières de la fin de l Ancien Regime à nos jours, Fédération hospitalière de France, Saintes 1959: H μοναδική καλά τεκμηριωμένη ιστορία της δημόσιας αρωγής προς τους αρρώστους στη Γαλλία. Jean Imbert, Les hôpitaux en France, συλλογή Que sais-je?, P.U.F., Paris 1958: Για την προσαρμογή του γαλλικού νοσοκομείου στις μεταβαλλόμενες ιατρικές τεχνικές κατά τον 19ο αι. Φυσικά, βλ. και Φουκώ, Birth of the Clinic. 22. Για την ιστορία της έννοιας της αρρώστιας, βλ. Ρ. Diepgen, G. Β. Gruber, H. Schadewaldt, "Die Krankheitsbegriff, seine Geschichte und Problematic", Prolegomena einer allgemein Pathologie, Springer, Berlin 1969, 1: Emanuel Berghoff, Entwiklungsgeschichte des Krankheitsbegriffes: In seinen Hauptzügen dargestellt, Wiener Beiträge zur Geschichte der Medizin, Maudrich, Wien, τόμ. 1, 2η έκδ. Pedro Lain Entralgo, El medico u el enfermo, Ed. Gaudarrama, Madrid Mirko D. Grmek, "La conception de la maladie et de la santé chez Claude Bernard", στο Mélanges Alexandre Koyré: L ' aventure de la science, Hermann, Paris 1964, Georges Canguilhem, Le normal et le pathologique, P.U.F., Paris Πραγματεύεται την ιστορία της έννοιας «φυσιολογικότητα» στην παθολογία του 19ου αι., ολοκληρώθηκε το 1943 και περιέχει ένα υστερόγραφο του Για την ιστορία της φυσιολογικότητας/ κανονικότητας στην ψυχιατρική, βλ. Μ. Φουκώ, Η ιστορία της τρέλας. 25. Για την ιστορία των ιατρικών ιδεών κατά τον 19ο αι., βλ. Pedro Lain Entralgo, La medicina hipocratica, Revista de Occidente, Madrid Werner Leibrand, Heilkunde: Eine Problemusgeschichte der Medizin, Alber, Freiburg Fritz Hartmann, Die ärztliche Auftrag: Die Entwicklung der Idee des abendländischen Arzttums aus ihren weltanschaulichanthropologischen Vorraussetzungen bis zum Beginn der Neuzeit, Musterschmidt, Göttingen M. Merleau-Ponty, "L Oeil del ésprit, Les Temps Modernes, no , 1961: 193. M. Merleau-Ponty, Phénoménologie de la perception, Gallimard, Paris Werner Leibbrand, Spekulative Medizin der Romantik, Claassen, Hamburg Hans Freyer, "Der Arzt und die Gesellschaft", στο Der Arzt und der Staat, Thieme, Leipzig René Fulop- Miller, Kulturgeschichte der Heilkunde, Bruckmann, München K. E. H. Rothschuh, Was ist Krankheit? Erscheinung, Erklärung, Sinngebung, Wege der Forschung, Wissenschaftliche Buchgesellschaft, Darmstadt 1976, τόμ. 362: δεκαοχτώ σημαντικά από ιστορική άποψη κριτικά κείμενα του 19ου και του 20ού αι. για την επιστημολογία της αρρώστιας, γραμμένα από τους C. W. Hufeland, R. Virchow, R. Koch, F. Alexander κ.ά. Κάτι παρόμοιο ετοιμάζει ο Richard Tollner, στο βιβλίο Erfahrung und Denken in der Medizin. 26. Για την εξέλιξη αυτή, ιδίως με επίκεντρο την επιρροή του Virchow, βλ. Wolfgand Jakob, "Medizinische Anthropogie im 19, Jh: Mensch, Natur, Gesellschaft. Beitrag zu einer theoretischen Pathologie", στο Beiträge aus der allgemeinen Medizin, no 20, Enke, Stuttgart Janine Ferry-Pierret, Serge Karsenty, Pratiques médicales et système hospitalier, CEREBE, Paris 1974: Οικονομική ανάλυση των αυξανόμενων οριακών αντιχρησιμοτήτων της υγειονομικής περίθαλψης, που ήρθε ως αποτέλεσμα της ανάληψης της ιατρικής περίθαλψης από τα νοσοκομεία (ανάληψη που έγινε εφικτή εξ αιτίας μίας αντίληψης της αρρώστιας με επίκεντρο το νοσοκομείο). Για ορισμένους κοινωνιολογικούς τρόπους θεώρησης του σύγχρονου νοσοκομείου, βλ. Eliot Freidson (επιμ.), The Hospital in Modem

220 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ 219 Society, Free Pr., N. York Βλ. και την πιθανόν διεξοδικότερη ανάλυση του νοσοκομείου σιο: Johann J. Rhode, Soziologie des Krankenhauses: Zur Einführung in die Soziologie der Medizin, Enke, Stuttgart Για την ιστορία του τρόπου με τον οποίο οι ευρωπαϊκές κουλτούρες αντιλαμβάνονταν το σώμα, βλ. Norbert Elias, Über den Prozess der Zivilisation: Soziogenetische Untersuchungen, τόμ. 1. Wandlungen des Verhaltens in den Weltlichten des Abendlandes, τόμ. 2. Wandlungen der Gesellschaft Entwurf zu einer Theorie der Zivilisation, Franke, Bern/ München (Calmann-Levy, Paris 1974, γαλλ. μτφ.). 29. Έ να παράδειγμα: D. L. Rosenhan, "On Being Sane in Insane Places", Science 179, 1973: «Από τη στιγμή που οχτώ ψευτοάρρωστοι έγιναν δεκτοί σε ψυχιατρεία (λέγοντας ότι άκουγαν φωνές), βρήκαν ότι τους είχαν ανεξάλειπτα κολλήσει τη ρετσινιά της σχιζοφρένειας παρά την κατοπινή φυσιολογική τους συμπεριφορά. Η ειρωνεία είναι ότι μόνον οι άλλοι έγκλειστοι υποψιάστηκαν ότι οι ψευτοάρρωστοι ήταν φυσιολογικοί/ γνωστικοί. Το προσωπικό του νοσοκομείου αδυνατούσε ν αναγνωρίσει τη φυσιολογική συμπεριφορά στο περιβάλλον του νοσοκομείου». 30. Thomas S. Szasz, The Myth of Mental Illness, Harper and Row, N. York Thomas S. Szasz, Η βιομηχανία της τρέλας. Ronald Leifer, In the Name of Mental Health: Social Functions of Psychiatry, Aronson, N. York Erwin Goffman, Asylums: Essays on the Social Situation of Mental Patients and Other Inmates, Doubleday, N. York R. D. Laing, A. Esterson, Sanity, Madness, and the Family, Penguin, Harmondsworth Gregoria Bermann, La santé mentale en Chine, Maspero, Paris 1974, γαλ. μτφ. A. Babaste. (Πρωτότυπο: La salud mental en China, Jorge Alvarez, Buenos Ayres 1970.) 32. Peter Sedwick, "Illness, Mental and Otherwise: All Illnesses Express a Social Judgement", Hastings Center Studies 1, no 3, 1973: Επισημαίνει ότι ορισμένα περιστατικά συνιστούν αρρώστια μόνον αφού πρώτα ο άνθρωπος τα βαφτίσει αφ ενός αποκλίσεις και αφ ετέρου καταστάσεις που βρίσκονται κάτω από κοινωνικό έλεγχο. Υπόσχεται να εγείρει το επιστημολογικό ζήτημα της αρρώστιας εν γένει σ ένα βιβλίο που θα εκδοθεί σύντομα από τον εκδοτικό οίκο Harper and Row. 33. Albert Görres, "Sinn und Unsinn der Krankheit: Hiob und Freud", στο Albert Görres (επιμ.), Der Kranke, Ärgernis der Leistungsgesellschaft, Patmos, Düsseldorf 1971, σ B. L. Whorf, Language, Thought, and Reality, Wiley, N. York Περιγράφει το γλωσσικό φράγμα που δημιουργεί η τεχνική ορολογία ανάμεσα στην επαγγελματική ενδοομάδα* και στους πελάτες που ορίζονται ως οι εκτός της ομάδας. Κ. Engelhardt et al., Kranke im Krankenhaus, Enke, Stuttgart Όσο βρίσκονται στο νοσοκομείο, οι ασθενείς φενακίζονται εντατικά και σταδιακά. Όταν βγαίνουν από το νοσοκομείο, λιγότεροι από το 1/ 3 έχουν καταλάβει για ποια αρρώστια νοσηλεύτηκαν και λιγότεροι από το 1/ 4 σε τι θεραπεία υποβλήθηκαν. Μ. B. Korsch, V. F. Negrete, "Doctor-Parient Communication", Scientific American 227, Aug. 1872: Στο νοσοκομείο παίδων του Λος Αντζελες, το 20% των μητέρων δεν καταλαβαίνουν από τι πάσχουν τα παιδιά τους, το 50% δεν κατανοούν από τι προήλθε η αρρώστια τους και το 42% δεν τηρούν τις συμβουλές που τους δίδονται, πολύ συχνά γιατί δεν τις καταλαβαίνουν. Raoul Carson, Les vieilles douleurs, Julliard, Paris 1960, αναθ. έκδ. Επιβεβαιώνει πιο διαισθητικά ότι τα ίδια ισχύουν και για τους γάλλους ασθενείς του. 35. Για τη γλώσσα της αρρώστιας κατά την αρχαιότητα στην περιοχή της Μεσογείου, βλ. Nadia van Brock, Recherche sur le vocabulaire médicale du grec ancien: Soins et guérison, Klincksieck, Paris Hermann Grapow, Kranker, Krankheiten und Arzt: Vom gesunden und kranken Ägypter, von den Krankheiten, vom Arzt und von der ärztlichen Tätigkeit, Akademie Verlag, Berlin 1956, 7: 168. Georges Contenau, La médicine en Assyrie et en

221 220 ΙΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ Babylonie, Librairie Maloine, Paris Για τη γλώσσα με την οποία μιλά η Βίβλος για τις αρρώστιες, βλ. παραπομπές στη σημ. 44 του προηγούμενου κεφαλαίου. 36. Max Höfler, Deutsches Krankheitsnamen-Buch, Piloty und Lohle, München Ογκωδέστατη συλλογή γερμανικών λαϊκών εκφράσεων που σχετίζονται με τα όργανα του σώματος, τις λειτουργίες τους, και τις αρρώστιες των ανθρώπων και των οικιακών ζώων, και των εκφράσεων που αναφέρονται σε φυσικά ή μαγικά γιατρικά. 992 γεμάτες σελίδες. 37. Otto Ε. Loli, Sprichwörter-Bibliographie, Klastermann, Frankfurt Δίνει έναν κατάλογο από 58 συλλογές παροιμιών, σ όλες τις γλώσσες, που αναφέρονται σε «υγεία, αρρώστια, ιατρική, υγιεινή, ηλιθιότητα και οκνηρία» (σ ). Για μία ιστορία της ιατρικής γλώσσας, βλ. Johannes Steudel, Die Sprache des Arztes: Etymologie und Geschichte medizinischer Termini (αποσπασματικό). 38. Dietlinde Goltz, "Krankheit und Sprache", Sudhoffs Archiv 53, no 3, 1969: Κατά τον 19ο αι., οι νέες μεσαίες τάξεις ανέπτυξαν μία αίσθηση ενοχής ή ντροπής για την αρρώστια, ενώ η μεγαλοαστική τάξη και η αριστοκρατία μετέτρεψαν την ανάγκη τους για διαρκή υγειονομική περίθαλψη σε δικαιολογία για να κάνουν «θεραπείες» της μόδας, ιδίως σε λουτροπόλεις. Η διαμονή στις μεγάλες λουτροπόλεις εκπλήρωνε μία πολιτική λειτουργία εφάμιλλη με τις συναντήσεις κορυφής σήμερα. Βλ. Walter Ruegg, "Der Kranke in der Sichtder bürgerlichen Gesellschaft an der Schwelle des 19. Jh." και Johannes Steudel, "Therapeutischeund soziologische Funktionder Mineralbäder im 19. Jh.", αμφότερα στο Walter Artelt, Walter Ruegg (επιμ.), Der Arzt und der Kranke in der Gesellschaft des 19. Jh.: Vorträge eines Symposions vom 1-3 April 1963 in Frankfurt a. M. Studien zur Medizingeschichte des 19. Jh., Enke, Stuttgart 1967, no 1. Βλ. και R. H. Shtyok, "Medicine and Society in the 19th Century", Cahiers d histoire mondiale 5, 1959: Luc Boltansky, "La découverte de la maladie: La diffusion du savoir médicale". Centre de Sociologie Europeéne, Paris 1968, πολυγραφ. H παραπάνω μελέτη βασίζεται σε πολλά εμπειρικά δεδομένα και συγκεντρώνει στοιχεία για τη διάδοση του ιατρικού πολιτισμού σε κάθε κοινωνική τάξη, και δείχνει την οικονομική προέλευση της «αντοχής» του φτωχού στα βάσανα, που την αντιπαρατάσσει στον «πόλεμο εναντίον του πόνου» τον οποίο διεξήγε η μεσαία τάξη. Ένας τρόπος να διερευνήσουμε τις αντιδράσεις κατά της ιατρικοποίησης της αντίληψης της αρρώστιας είναι να μελετήσουμε τις γελοιογραφίες και τα ανέκδοτα με στόχο τον γιατρό. Γελοιογραφικό υλικό περιλαμβάνεται στα: U. S. National Library of Medicine, Caricatures from the Art Collection, συλλ. Sheila Durling, Washington, D. C Helmut Vogt, Medizinische Karikaturen von 1800 bis zu Gegenwart, Lehmann, München Curt Proskauer, Fritz Witt, Pictorial History of Dentistry, Dumont, Köln A. Weber, Tableau de la caricature médicale depuis les origines jusqu à nos jours, Éd. Hippocrate, Paris ΘΑΝΑΤΟΣ ΕΝΑΝΤΙΟΝ ΘΑΝΑΤΟΥ 1. Robert G. Olson, "Death", στην Encyclopedia of Philosophy, επιμ. P. Edwards, Macmillan, N. York 1967, 2: Δίνει μία σύντομη και σαφή εισαγωγή στη γνώση του θανάτου και του φόβου του θανάτου. Herman Feifel (επιμ.), The Meaning of Death, McGraw-Hill, N. York Δίνει μία ισχυρή ώθηση στην ψυχολογική μελέτη του θανάτου στις Η.Π.Α. Robert Fulton (επιμ.), Death and Identity, Wiley, N. York Μία εξαίρετη ανθολογία σύντομων μελετών που όλες μαζί δείχνουν το στάδιο της αγγλόγλωσσης έρευνας το Paul Landsberg, Essai sur T experience de la mort, suivi de Probleme morale de la suicide, Seuil, Paris Κλασική ανάλυση. José Echeverria, Réflections métaphysiques sur la mort et le problème du sujet, Vrin, Paris Απόπειρα συγγραφής μίας φαινομενολογίας του θανάτου. Christian von Ferber, "Soziologische Aspekte des

222 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ 221 Todes: Ein Versuch über einige Bezeichnungen der Soziologie zur philosophischen Anthropologie", Zeitschrift ß r evangelische Ethik 7, 1963: Σοβαρή προσπάθεια να ξαναγίνει ο θάνατος ζωτικό δημόσιο πρόβλημα. Ο συγγραφέας πιστεύει ότι ο θάνατος που έχει απωθηθεί, έχει καταντήσει ιδιωτικός και έχει περιέλθει στους επαγγελματίες, ενισχύει την εκμεταλλευτική ταξική δομή της κοινωνίας. Πολύ σημαντικό κείμενο. Βλ. και Vladimir Jankelevitch, La mort, Flammarion, Paris Edgar Morin, L homme et la mort, Seuil, Paris [Βλ. και Ζαν Ζηγκλέρ, Οι ζωντανοίχαι ο θάνατος Στμ.] 2. Για τη μελέτη της εικόνας θανάτου κατά την αρχαιότητα στο δικό μας γενικό πλαίσιο, βλ. τα ακόλουθα χρήσιμα έργα: Fielding Η. Garrison, 'The Greek Cult of Dead and the Chtonian Deities in Ancient Medicine", Annals of Medical History 1, 1917: Alice Walton, The Cult of Asclépios, Cornell Study in Classical Philology no 3, 1894 (επανεκδ. Johnson Reprint Corp., N. York 1965). Ernst Benz, Das Todesproblem in der stoischen Philosophie, Kohlhammer, Stuttgart 1929, XI. Tübingen Beiträge zur Altertumswiss 7. Ludwig Wächter, Der Tod Alten Testament, Calwer, Stuttgart Jocelyn Mary Catherine Toynbee, Death and Burial in the Roman World, Thames und Hudson, London Karl Sauer, Untersuchungen zur Darstellung des Todes in der griechisch-römischen Geschichtsschreibung, Frankfurt J. Kroll, "Tod und Teufel in der Antike", Verhandlungen der Versammlung deutscher Philologen 56, Hugo Blummer, "Die Schilderung des Sterbens in der griechischen Dichtkunst", Neue Jahrbücher des klassischen Altertums, 1917, σ Το κεφάλαιο αυτό βασίζεται κυρίως στα εξαίρετα δοκίμια του Philippe Ariés, "La culte des morts à P époque moderne", Revue de T Academie des Sciences morales et politiques, 1967: "La mort inversée: Le changement des attitudes devant la mort dans les sociétés occidentales", Archives europeénnes de sociologie 8, no 2,1967. "La vie et la mort chez les français d aujourd hui", Ethnopsychologie 27, march 1972: "La mort et le mourant dans notre civilisation", Revue française de sociologie 14, jan.-march "Les techniques de la mort", Histoire des populations françaises et de leurs attitudes devant la vie depuis le 18e s., 1948 (Seuil, Paris 1971, σ ). Μία σύνοψη στα αγγλικά: Philippe Ariés, Western Attitudes Towards Death: From the Middle Ages to the Present, Johns Hopkins, Baltimore 1974 (Marion Boyars, London 1976) μτφ. Patricia Ranum. To κείμενό του "La mort inversée" μεταφράστηκε στα αγγλικά από τον Bernard Marchland: "Death Inside Out", Hastings Center Studies 2, May 1974: 3-18 (από τη μετάφραση απουσιάζει η βιβλιογραφία). 4. Στο κεφάλαιο αυτό πραγματεύομαι κυρίως την εικόνα του «φυσικού θανάτου». Χρησιμοποιώ τον όρο αυτό, επειδή τον συναντώ σε κείμενα από τον 16ο αι. έως τις αρχές του 20ού αι. Τον αντιπαρατάσσω στον «πρωτόγονο θάνατο», που επέρχεται ως αποτέλεσμα ενός μυστηριακού, αλλόκοσμου, υπεφυσικού ή θεϊκού παράγοντα, και στον «σύγχρονο / νεωτερικό θάνατο», που σχεδόν πάντα θεωρείται αποτέλεσμα κοινωνικής αδικίας, απόρροια της πάλης των τάξεων ή της ιμπεριαλιστικής κυριαρχίας. Με ενδιαφέρει η εικόνα αυτού του φυσικού θανάτου και η εξέλιξή του κατά τους τέσσερις αιώνες που πίστευαν σ αυτόν οι Δυτικοί πολιτισμοί. Οφείλω την ιδέα να προσεγγίσω έτσι το αντικείμενό μου στο βιβλίο: Werner Fuchs, Todesbilder in der modern Gesellschaft, Suhrkamp, Frankfurt Για τη διαφωνία μου με τον συγγραφέα, βλ. πιο κάτω, στη σημ. 54 αυτού του κεφαλαίου. 5. Thomas Ohm, Die Gebetsgebärden der Völker und das Christentum, Brill, Leiden, 1948, σ. 372 κ.ε., ιδίως σ Συγκεντρωμένα στοιχεία για τους χορούς στα κοιμητήρια και για τον αγώνα των εκκλησιαστικών αρχών εναντίον τους. Μία ιατρική ιστορία της χορομανίας (επιδημικής χορείας) στη Δυτική Εκκλησία: Ε. L. Backman, Religious Dances in the Christian Church and in Popular Medicine, Stockholm 1948 (Allen and Unwin, London 1952,

223 222 ΙΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ αγγλ. μτφ. Ε. Classen). Μία βιβλιογραφία των θρησκευτικών πτυχών του χορού: Emile Bertaud, "Danse religieux", Dictionnaire de spiritualité, f , o A. Schimmel, 'Tanz: I. Religiongeschichtlich", Das Religion in Geschichte und Gegenwart, Tübingen 1962, 6: Για την ιστορία των χορών μέσα στις, ή γύρω από τις, χριστιανικές εκκλησίες, βλ. L. Gougaud, "La danse dans les églises", Revue d histoire ecclesiastique 15, 1914: 5-22, J. Baloch, 'Tänze in Kirche und Kirchhöffe", Neiderdeutsche Zeitschrift für Volkskunde, H. Spanke, Tanzmusik in der Kirche des Mittelaters", Neuphilosophische Mitteilungen 31, Αντίστοιχα προς τους χορούς στα χριστιανικά νεκροταφεία στη γερμανική παράδοση: Richard Wolfram, Schwerttanz und Männetbund, Bareneriter, Kassel 1937 (κυκλοφορούν μόνο τμήματά του). Werner Danckert, Totengräber", στο Unehriliche Leute: Die verfehmten Berufe, Francke, Bern 1963, σ Johann Huizinga, T he Vision of Death", στο The Waning of the Middle Ages: A Study of the Forms of Life, Art, and Thought in France and the Netherlands in the 14th and 15th Centuries, St. Martin, N. York 1924, κεφ. 11, σ (ελλ. έκδ.. Το φθινόπωρο τον Μεσαίωνα] 7. Gerhardt Β. Landner, The Idea of Reform: Its Impact on Christian Thought and Action in the Age of the Fathers, Harvard Univ. Pr., Cambridge Βλ. σ. 163, για τα δύο ρεύματα μέσα στην Εκκλησία ως προς τη σχέση του θανάτου με τη φύση, από τον 4ο αι. και μετά. Για τον Πελάγιο, ο θάνατος δεν ήταν τιμωρία για τις αμαρτίες ο Αδάμ θα είχε πεθάνει, και αν ακόμη δεν είχε αμαρτήσει. Σ αυτό, τα λεγόμενό του διαφέρουν από τη διδασκαλία του Αυγουστίνου (που λέει ότι ο Αδάμ είχε λάβει την αθανασία ως ιδιαίτερο δώρο από τον θεό) και ακόμη πιο πολύ από τους Πατέρες της Ορθόδοξης Εκκλησίας (που δέχονται ότι ο Αδάμ είχε ένα πνευματικό ή «αναζωογονούμενο» σώμα πριν από την πτώση). 8. Μέχρι τότε ο αποθανών εμφανιζόταν χωρίς ηλικία στο νεκρικό μνημείο του. Στο εξής, εμφανίζεται με τη μορφή σηπόμενσυ πτώματος. Kathleen Cohen, Metamorphosis of a Death Symbol: The Transi-Tomb in the Late Middle Ages and the Renaissance, Univ. of California Pr., Los Angeles Φρικιαστικοί τάφοι που σκόπευαν να νουθετήσουν τους ζωντανούς, εμφανίστηκαν για πρώτη φορά περί τα τέλη του 14ου αι. J. Ρ. Hornung, Ein Beitrag zur Ikonographie des Todes, διδ. διατρ., Univ. Freiburg Η συνάντηση των ζωντανών και των νεκρών αποκτά σημασία σ ένα νέο λογοτεχνικό είδος: Stefan Glixelli, Les cinq poemes des trois morts et des trois vifs, H. Champion, Paris J. S. Egilsrud, Le dialogue des morts dans les literatures française, allemande, et anglaise, L entente linotypiste, Paris Kaulfuss-Diesch, "Totengesprache", στο Reallexikon der deutschen Literaturgeschichte 3, σ. 379 κ.π. Και βρίσκει νέα οπτική έκφραση: Karl Künstle, Die Legende der drei Lebenden und der drei Toten: Ein Beitrag zur Forschung über mittelalteriche Verganglichkeitsdarstellung, Keller, Wintertur Pierre Michault, Pas de la mort, ed. Jules Petit, Société des bibliophiles du Belgique Albert Freybe, Das memento mori in deutscher Sitte, bildlicher Darstellung und Volksglauben, deutsche Sprache, Dichtung und Seelsorge, Perthes, Gotha Το γεγονός ότι περί το 1500 ο θάνατος αποκτά σαφέστατα χαρακτηριστικά σκελετού και μία νέα αυτονομία, δεν σημαίνει πως δεν είχε ανέκαθεν ανθρωπομορφικά χαρακτηριστικά αν όχι στις εικαστικές τέχνες, τουλάχιστον στους θρύλους και στην ποίηση. Paul Geiger, T od 4. Der Tod als Person", στο Handwörterbuch des deutschen Aberglaubens, W. de Gruyter, Berlin , 8: Το πιο σημαντικό βιβλίο για τον καθρέφτη στη ζωγραφική, είναι το: G. F. Hartlaub, Zauber des Spiegels: Geschichte und Bedutung des Spiegels in der Kunst, Piper, München Στο κεφ. 7, τμ. 3, "Spiegel der Vanitas", πραγματεύεται τον καθρέφτη ως υπόμνηση του παροδικού/ φευγαλέου. Βλ. και G. F. Hartlaub, "Die Spiegel-Bilder des Giovanni Bellini", Pantheon 15, Nov. 1942: Η ερμηνεία της χρήσης του καθρέφτη από τον

224 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ 223 Μπελίνι, για ν απεικονίσει την ένταση της νέας συνειδητοποίησης της αμφισημαντότητας της ανθρώπινης ανατομίας. Heinrich Schwartz, "The Mirror in An", Art Quarterly 15,1952: Ιδίως όσον αφορά τη «ματαιοδοξία». 10. Wolfgang Stammler, Frau Welt: Eine mittelalterische Allegorie, Freiburger Universitätsreden Ο «κόσμος», που απεικονίζεται ως θηλυκή μορφή στη μεσαιωνική τέχνη μισοαγγελική, μισοδαιμονική - παριστά τη δύναμη των αγαθών του κόσμου τούτου, την ομορφιά της φύσης, αλλά και τη φθορά όλων των ανθρώπινων. 11. Για μία βιβλιογραφία των διαθέσεων των πρωτόγονων λαών απέναντι στον θάνατο, βλ. Edgar Herzog, Psyche und Death: Archaic Myths and Modem Dreams in Analytical Psychology, Putnam, N. York Οι πρωτόγονοι βλέπουν πάντα τον θάνατο ως αποτέλεσμα της παρέμβασης ενός εξωτερικού παράγοντα. Για την επιχειρηματολογία μου, δεν έχει σημασία η φύση αυτού του παράγοντα. Το καλύτερο βοήθημα για την παλαιότερη γραμματεία για το ζήτημα αυτό, είναι, αν και παλαιό, το: Robert Hertz, "Contribution à une étude sur la representation collective de la mort", L'année sociologique 10, : Συμπλήρωμά του, το: E. S. Hartland et al., "Death and the Disposal of the Dead", στο Encyclopedia of Religion and Ethik , 4: Ros. Moss, The Life After Death in Oceania and the Malay Archipelagos, 1925 (Ann Arbor, Michigan Univ. Microfilms 1972). Η συγγραφέας δείχνει ότι οι μορφές της ταφής έχουν την τάση να επηρεάσουν τις πεποιθήσεις για το αίτιο του θανάτου και για τη φύση της μετά θάνατον ζωής. Hans Kelsen, "Seele und Recht", στο Aufsätze zur Ideologiekritik, Luchterland, Neuwied/ Berlin Προβάλλει την υπόθεση ότι ο γενικευμένος φόβος για τους φονικούς προγόνους ενισχύει τον κοινωνικό έλεγχο. Βλ. και τα ακόλουθα έργα του James George Frazer: Man, God, and Immortality, Macmillan, London The Belief in Immortality and the Worship of the Dead, τόμ. 1. The Belief Among the Aborigines of Australia, the Torres Straits Islands New Guinea and Melanesia, 1911 (επανεκδ. Barnes and Noble, N. York 1969). The Fear of the Dead in Primitive Religion, Biblo and Tannen, N. York Βλ. και Κλωντ Λεβί-Στρως, Η άγρια σκέψη. Σίγκμουντ Φρόυντ, Τοτέμ και ταμπού. 12. Robert Bossua, Manuel bibliographique de la literature française du moyen âge, Librairie d Argences, Melun "Danse macabre", no , Για την εξέλιξη του μοτίβου του «κοινού ανθρώπου», του «οποιουδήποτε», βλ. Η. Lindner, Hugo von Hoffmannstahles "Jedermann" und seine Vorgänger, διδ. διατρ., Univ. Leipzig Alberto Tenenti, II sense della morte e P amore nella vita del Rinasciamento, Einaudi, Torino Alberto Tenenti, La vie et la mort à travers T art du 15e s., Colin, Paris Χανς Χόλμπάίν ο νεότερος, The Dance of Death: A Complete Facsimile of the Original 1538 Edition of Les Simulachres et histoires face à la mort, Dover, N. York Walter Rehm, Der Todesgedanke in der deutschen Dichtung vom Mittelalter bis zur Romantik, Niemeyr, Tübingen 1967: Δίνει στοιχεία για μια μεγάλη αλλαγή στην εικόνα του θανάτου στη λογοτεχνία περί το 1400 και έπειτα πάλι περί το Βλ. και: Edelgard Dubruck, The Theme of Death in French Poetry of the Middle Ages and the Renaissance, Humanities Pr Atlantic Highlands N. J L. P. Kurtz, The Danse of Death and the Macabre Spirit in European Literature, Institute of French Studies, N. York Για τη νέα εικόνα θανάτου των ανερχόμενων μεσαίων τάξεων των ύστερων Μεσαιωνικών χρόνων, βλ. Erna Hirsch, Tod und Jenseits im Spätmittelalter: Zugleich ein Beitrag zur Kulturgeschichte des deutschen Bürgertums, Univ. Marburg, Berlin Ειδικότερα για τον Χορό του θανάτου: Helmut Rosenfeld, Der mittelalterliche Totentanz: Entstehung, Entwicklung Bedeutung, Bohlau, Münster Köln 1934, με εικόνες. Helmut Rosenfeld, "Der Totentanz in Deutschland, Frankreich und Italien", Literature moderne 5, 1954: Αποτελεί την καλύτερη εισάγω-

225 ΙΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ γή στην έρευνα και δίνει λεπτομερή βιβλιογραφία ώς σήμερα. Για την παλαιότερη γραμματεία, το συμπληρώνει το: Η. F. Massmann, Literatur der Totentänze, Weipel, Leipzig Βλ. και Gert Buchheit, Der Totentanz, seine Entstehung und Entwicklung, Horen, Berlin Wolfgang Stammler, Die Totentänze des Mittelalters, Stobbe, München James M. Clark, The Danse of Death in the Middle Ages and the Renaissance, Jackson, Glasgow Το τρίτομο έργο του Stephen P. Kosacky, Geschichte der Totentänze. 1) Lieferung: Anfänge der Darstellungen des Vergänglichkeitsproblems, 2) Lieferung: Danse macabre Einleitung: Die Todesdidaktik der Vortotentanzzeit, 3) Leiferung: Der Totentanz von Heute, Biblioteca Humanitatis Historica, Mayar Torteniti Muzeum, Budapest, , τόμ. 1, 5, 7, είναι θησαυρός πληροφοριών, χωρίων από αρχαία κείμενα και 700 περίπου εικόνων (σε μεγάλη σμίκρυνση και με κακή αναπαραγωγή) με θέμα τον Χορό του θανάτου έως τον Β Παγκόσμιο πόλεμο. J. Saugnieux, L Iconographie de la mort chez les graveurs français du 15e s. (1974) και Danses macabres de France et d Espagne et leurs prolongements littéraires, f. 30, Bibliothèque de la Faculté des Lettres de Lyon, Les Belles Lettres, Paris Dietrich Briesenmeister, Bilder der Todes, W. Elf, Unterscheidheim 1970: Οι αναπαραγωγές των εικόνων είναι πολύ καθαρές και ταξινομημένες ανάλογα με το θέμα τους. Βλ. τις πρωτότυπες εικόνες της Δυτικής χριστιανικής τέχνης στα: Karl Künstle, Ikonographie der christlicher Kunst, Herder, Freiburg , δίτομο έργο. Émile Male, L art religieux à la fin du moyen âge en France: Étude sur / ikonographie du moyen âge et sur ses sources d inspiration, Colin, Paris 1908, τόμ. 1, κεφ. 2, "La mort", σ. 346 (βλ. και τους τρεις ακόμη τόμους για τη θρησκευτική τέχνη στη Γαλλία). Συγκρίνετε με την Ανατολική εικονογραφία (Αγιο Όρος): Διονύσιος Φουρνάς, Manuel d iconographie chrétienne, grecque et latine, με εισαγωγή και σημειώσεις του A. N. Ditron, μτφρ. P. Duran, από ένα βυζαντινό χειρόγραφο, 1845, επανέκδ. Β. Franklin, N. York T. S. R. Boase, Death in the Middle Ages: Mortality, Judgement, and Remembrance, McGraw-Hill, N. York Helmuth Plessner, "On the Relation of Time to Death", στο Joseph Campell (επιμ.), Papers from the Eranos Yearbooks, Man and Time, Bollingen Series XXX, Princeton Univ. Pr., Princeton N. J. 1957, τόμ. 3, σ , ιδίως σ Για την επίδραση του χρόνου στην εικόνα του θανάτου στη Γαλλία, βλ. Richard Glasser, Time in French Life and Thought, Manchester 1972, μτφρ. S. G. Pearson, ιδίως σ. 158 και κεφ. 3, σ , "The Concept of Time in the Late Middle Ages. Για την ολοένα αυξανόμενη επίδραση της συνείδησης του χρόνου στην έννοια του πεπερασμένου και του θανάτου, βλ. Alois Hahn, Einstellungen zum Tod und ihre soziale Bedingheit: Eine soziologische Untersuchung, Enke, Stuttgart 1968, ιδίως σ Joosz A. M. Keerloo, "The Time Sense in Psychiatry", στο J. T. Frazer (επιμ.). The Voices of Time, Braziller, N. York 1966, σ Siegfried Giedion, Space, Time, and Architecture: The Growth of a New Tradition, Harvard Univ. Pr., Cambridge Mass. 1962, 4η έκδ. 18. Jurgis Baltrusaitis, Le Mayen Age fantastique: Antiquités et exotisme dans / art gothique, Colin, Paris Μαρτίνος Λούθηρος, ερμηνεία του 90ού Ψαλμού, WA 40/ 111: Η απάντηση στον «φυσικό» θάνατο ήταν μία βαθιά μεταμόρφωση της συμπεριφοράς κατά την ώρα του θανάτου. Για σύγχρονα έργα, βλ. Mary Catharine Ο Connor, The Art of Dying Well: The Development of the Ars Moriendi, A.M.S. Pr., N. York. L. Klein, "Die Bereitung zum Sterben: Studien zu den evangelischen Sterbebühnern des 16. Jhs", διδ. διατρ., Univ. Göttingen Για τα έθιμα, βλ. Placidus Berger, "Religiöser Brauchtum im Umkreis der Sterbeliturgie in Deutschland", Zeitschrift für Missionswissenschaft und Regilionswissenschaft 5, 1948: Βλ. και: Mamfred Bambeck, "Tod und Unsterblichkeit: Studien zum Lebensgefühl der französchischen Renaissance nach dem

226 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ 225 Werke Ronsarde", διδ. διατρ., Univ. Frankfurt Hildegard Reifschneider, "Die Vorstellung des Todes und des Jenseits in der geistlichen Literatur des 12. Jhs, διδ. διατρ., Univ. Tübingen Eberhard Klass, "Die Schilderung des Sterbens im mittelhochdeutschen Epos: Ein Beitrag zur mittelhochdeutschen Stilgeschichte", διδ. διατρ., Univ. Greifswald Gustav Künstler, "Das Bildnis Rudolf des Stifters, Herzogs von Österreich, und seine Funkti, απόσπασμα από το Mitteilungen des Österreichischen Galerie 1972, Kunsthistorisches Museum, Wien Μιλά για το πρώτο τέτοιο πορτραίτο. 22. G. και Μ. Vovelle, "Le mort et au-delà en Provence d'après les autels des âmes du purgatoire: 15e-20e s.", Cahiers des Annales 29, 1970: Howard R. Patch, The Other World According to Descriptions in Medieval Literature, Harvard Univ. Pr., Cambridge Mass Για την «εσχάτη κρίση» στην ιστορία των θρησκειών, βλ. Sources Orientales, Le Jugement des morts, Seuil, Paris Leopold Kretzenbacher, Die Seelen Waage: Zur religiöser Idee vom Jenseitsgericht auf der Schicksulwaage in Hochreligion, Bildkunst und Volksglaube, Landesmuseum für Karten, Klagenfurt Merlin H. Forster (επιμ.), La muerte en la poesia mexicana: Prologo y selecion de Merlin Forster, Ed. Diogenes, Mexico Emir Rodriguez Monegal, "Death as a Key to Mexican Reality in the Works of Octavio Paz", Yale Univ., 1973, πολυγραφ. 25. Σε αγροτικές περιοχές, τα έθιμα αυτά επιβιώνουν: Arnold van Gennep, Manuel de folklore français contemporain. 1. Du berceau à ta tombe, Picard, Paris Lenz Kriss- Retenbeck, 'Tod und Heilserwartung", στο Bilder und Zeichen religiösen Volksglaubens, Callwey, München 1963, σ Βλ. τα λήμματα: Paulin Geiger, "Sterbegeläute", "Sterben", "Sterbender", "Sterbekerze", Tod", 'Tod ansagen", 'Tote (der)", 'Totenbare", στο Handwörterbuch des deutschen Aberglabens, W. de Gruyter, Berlin , τόμ. 8. Albert Freybe, Das alte deutsche Leichenmahl in seiner Art und Entartung, Bertelsmann, Gütersloh 1909, σ Για εισαγωγή στο έργο του καθολικού ιερέα πλάι στο κρεβάτι του θανάτου, βλ. C. Ruch, "Extreme onction", στο Dictionnnaire de Theologie Catholique, 1939, 5, pt. 2: Henri Rondet, "Extreme onction ", στο Dictionnaire de Spiritualité, 1960,4: Magnus Schmid, "Um Phänomen der Leiblichkeit in der Antike dargestellet an der Facies Hippocratica, Sudhoffs Archiv, suppl. 7, 1966: Karl Sudhoff, "Eine kleine deutsche Todesprognostik", Archiv für Geschichte der Medizin 5, 1911: 240. ''Abermal eine deutsche Lebens- und Todes-prognostik", Archiv für Geschichte der Medizin 6, 1911: Joshua O. Leibowitz, "A Responsum of Maimonides Concerning the Termination of Life", Koroth (Jerusalem), 5, Sept. 1963: Parecelsus, Selected Writings. Billonigen Series XXVIII, Princeton Univ. Pr., Princeton, N. J. 1969, μτφ. Norbert Guterman. 30. Heinrich Brunner, Deutsche Rechtsgeschichte, Vin Duncker und Humbolt, Berlin 1961, 1: 254 κ.π. Paul Fischer, Strafen und sichernde Massnahmen gegen Tote im germanischen und deutschen Recht, Nolte, Düsseldorf H. Fehr, "Tod und Teufel im alten Recht", Zeitschrift der Savigny Stiftung für Rechtsgeschichte 67, 1950: Paul Geiger, "Leiche", στο Handwörterbuch des deutschen Aberglaubens, E. de Gruyter, Berlin , τόμ. 5. Karl König, "Die Behandlung der Toten in Frankreich im späteren Mittelalter und zu Beginn der Neuzeit ( )", διδ. διατρ., Univ. Leipzig Hans von Hentig, Der nekrotrope Mensch: Enke, Stuttgart Paul-J. Dollo, "Les droits de la science après la mort", Diogene, no 75, July-Sept. 1971: H αντίθεση φαίνεται καθαρά, όταν συγκρίνουμε τα Loren C. Mackinney (Medical

227 ΙΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ Illustrations in Medieval Manuscripts, Univ. of California Pr. 1965) και Millard Meiss (Paintings in Florence and Siena after the Black Death: The Art, Religion, and Society in the Mid-Fourteenth Century, Princeton Univ. Pr., Princeton Mass. 1951). Η τέχνη, απαλλαγμένη από την ανάγκη ν αναπαριστά το δόγμα, δείχνει τώρα την ανθρώπινη μορφή, τα έργα της και τα νεκρά πράγματα που την περιτριγυρίζουν ως στενά συνδεδεμένα μεταξύ τους κατά την παράσταση της φευγαλέας στιγμής, του εφήμερου (Vergänglichkeit). 32. Maurice Bariety, Charles Coury, "La Dissection", στο Histoire de la medicine, Fayard, Paris 1963, σ Hermann Bauer, Der Himmel in Rokoko: Das Fresko im deutschen Kirchenraum in 18. Jh., Pustet, München Αντανάκλαση του θανάτου στη λογοτεχνία του Που και του 18ου αι.: Richard Sexau, Der Tod in deutschen Drama des 17. und 18. Jhs: Von Griphius bis zum Sturm und Drang, Francke, Bern Friedrich-Wilhelm Eggebert, Das Problem des Todes in der deutschen Lyrik des 17. Jhs., Leipzig W. M. Thompson, Der Tod in der englische Lyrik des 17. Jhs., Priebatch, Breslau Ph. Ariés, "La mort inversée": «Στους ύστερους μεσαιωνικούς χρόνους (σε αντίθεση προς τους πρώιμους, τους χρόνους του Ρολάν που επιζούν στους χωρικούς του Τολστόη) και στην Αναγέννηση, ο άνθρωπος επέμενε να συμμετέχει στον θάνατό του, γιατί τον θεωρούσε εξαιρετική στιγμή στιγμή που ολοκλήρωνε την ατομικότητά του. Ήταν κύριος της ζωής του μόνο στον βαθμό που ήταν κύριος του θανάτου του. Ο θάνατός του ανήκε σ αυτόν, και μόνο σ αυτόν. Από τον 17ο αι. και μετά, άρχισε ο άνθρωπος να παραιτείται από την αποκλειστική του κυριαρχία πάνω στη ζωή του και πάνω στον θάνατό του. Έφτασε να μοιράζεται τα ζητήματα αυτά με την οικογένειά του, που προηγουμένως δεν συμμετείχε στη λήψη αποφάσεων για σοβαρά ζητήματα όλες οι αποφάσεις λαμβάνονταν από τον άνθρωπο που πέθαινε, μόνο από αυτόν, και με επίγνωση του επερχόμενου θανάτου». 36. Μισέλ ντε Μονταίνι, Δοκίμια, βιβλ. 1, κεφ G. Peignot, Choix des testaments anciens et modernes, remarquables par leur importance, leur singularité ou leur bizarrerie, Renouard, Paris 1829, 2 τόμοι. Michel Vovelle, Mourir autrefois: Attitudes collectives devant la mort aux 17e et 18e s.. Archives Gallimard- Julliard, Paris 1974 και Piété baroque et déchristianisation en Provence au 18e s.: Les attitudes devant la mort d après les clauses des testaments. Plon, Paris Frederick Pollock, Fr. W. Maitland, 'The Last Will", στο The History of the English Law Before the Time of Edward 1, Cambridge Univ. Pr. 1968, τόμ. 1, κεφ. 6, σ Ph. Ariés, Les techniques de la mort. 39. Ph. Ariés, Centuries of Childhood: A Social History of the Family Life, Knopf, N. York 1962, κεφ Το σκότωμα των γερόντων ήταν πλατιά διαδεδομένο έθιμο μέχρι πρόσφατα: Will- Eich Peukert, "Attentötung", στο Handwörterbuch der Sage: Namens des Verbandes der Vereinefür Volkskunde, Vandenhöck und Ruprecht, Göttingen John Koty, Die Behandlung der Alten und Kranken bei den Naturvölkern, Hirschfeld, Stuttgart J. Wisse, Selbstmord und Totesfurcht bei den Naturvölkern, Thieme, Zutphen 1933 [Ας επισημάνουμε ότι τα δύο παραπάνω έργα είναι γερμανικά, των ναζιστικών χρόνων (Στμ.).] Η βρεφοκτονία εξακολουθούσε να επηρεάζει σημαντικά τις πληθυσμιακές τάσεις έως τον 19ο αι.: Emily R. Cooleman, L infanticide dans le haut moyen age". Annales Economies. Sociétés, Civilisations, 1974, no 2, σ , μτφ. A. Chamou. 41. Erwin H. Ackerknecht, "Death in the History of Medicine", Bulletin of the History of Medicine 42, 1968: Ο θάνατος ήταν περιθωριακό πρόβλημα στην ιατρική γραμματεία, από τους αρχαίους Έλληνες έως τον Τζιοβάνι Μαρία Λαντσίζι ( ). Κατά τη

228 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ 227 δεύτερη δεκαετία του 18ου αι., τα «σημάδια του θανάτου» απέκτησαν πολύ μεγάλη σημασία. Ο φαινομενικός θάνατος έγινε ύψιστο δεινό, που το έτρεμε ο Διαφωτισμός: Margot Augener, "Scheintod als medizinisches Problem im 18. Jh., Mitteilungen zur Geschichte der Medizin, no 6, 7, Οι ίδιοι φιλόσοφοι, οι οποίοι ως μειονότητα αρνούνταν κατηγορηματικά την επιβίωση της ψυχής και μετά θάνατον, ανέπτυξαν και έναν εκκοσμικευμένο φόβο για την κόλαση, που πιθανόν θα τους απειλούσε αν τυχόν θάβονταν μόνο φαινομενικά νεκροί. Φιλάνθρωποι, που αγωνίζονταν υπέρ εκείνων που κινδύνευαν από φαινομενικό θάνατο, ίδρυσαν εταιρείες ταγμένες στην αρωγή των πνιγομένων ή των καιομένων και επινόησαν τρόπους για να βεβαιώνονται ότι οι νεκροί είχαν πεθάνει πραγματικά: Elisabeth Thompson, 'The Role of the Physician in Human Societies of the 18th Century, Bulletin of the History of Medicine 37, 1963: Ένας τρόπος ήταν να φυσάνε μια σάλπιγγα στο αυτί του νεκρού. Η υστερία για τον φαινομενικό θάνατο εξαφανίστηκε μόλις ξέσπασε η Γαλλική επανάσταση, εξ ίσου αιφνίδια όπως είχε εμφανιστεί κατά τις αρχές του 18ου αι. Οι γιατροί άρχισαν ν' ασχολούνται με την επαναφορά στη ζωή, έναν αιώνα πριν ασχοληθούν με την παράταση της ζωής των γερόντων. 42. Theodor W. Adorno, Minima Moralia. 43. E. Ebstein, "Die Lungenschwindsucht in der Weltliteratur", Zeitschrift für Bücherfreunde 5, Alfred Scott Warthin, "The Physician of the Danse of Death", Annals of Medical History (new series), 2 (July 1930: ). 2 (Sept. 1930: ), 2 (Nov. 1930: ), 3 (Jan. 1931: ), 3 (March 1931: ). Πραγματεύεται αποκλειστικά τον γιατρό που εμφανίζεται στον Χορό του θανάτου. Werner Block, Der Arzt und der Tod in Bildern aus sechs Jahrhunderten, Enke, Stuttgart 1966: Μελετά τη συνάντηση του γιατρού με τον θάνατο σ έναν επίσημο χορό και έξω απ' αυτόν. 45. Βλ. πιο πάνω, σημ. 130 του κεφ Richard Η. Shryok, The Development of Modem Medicine: An Interpretation of the Social and Scientific Factors Involved, Knopf, N. York 1947, 2η έκδ. 47. Hildegard Steingiesser. Was die Ärzte alter Zeiten vom Sterben wussten. Arbeiten der deutsch-nordischen Gesellschaft ß r Geschichte der Medizin, der Zahnheilkunde und der Naturwissenschaften, Greifswald, Univ. Verlag Ratsbuchhandlung L. Bamberg Bernard Ronze, "L' antitragique ou F homme qui perd sa mort", Etudes, Nov. 1974: Υποστηρίζει ότι η προσπάθεια να προγραμματίσουμε τον θάνατο αποτελεί μία απόπειρα υπονόμευσης της ικανότητας του ανθρώπου να ελπίζει και να βασανίζεται, να γνωρίζει τη μοναξιά και την υπέρβαση. 49. Siegfried Giedion, Mechanization Takes Command. Βλ. σ για την εκμηχάνιση και τον θάνατο. 50. Alfred Adler, "Ein Beitrag zur Psychologie der Berufswahl", στο Alfred Weber, Karl Furtmüller (επιμ.), Heilen und Bilden, Fischer, Frankfurt a. M Βλ. ιδιαίτερα: Block, Der Arzt und der Tod. Warthin, "The Physician of the Danse of Death". Briesenmeister, Bilder des Todes. 52. Διάλεξα τα παραδείγματα αυτά από εκατοντάδες εικόνες που έχει συγκεντρώσει στην Cuernavaca η Βαλεντίνα Μπόρεμανς και που όλες τους ποριστούν τις τάσεις και τις χειρονομίες του ανθρωπομορφικού θανάτου. 53. Για μία βιβλιογραφία για τον θάνατο στη σύγχρονη κοινωνία, βλ. τις σημ. 186, 188, 191,207 και 209 του κεφ. 2 πιο πάνω. Βλ. και John McKnight, "A Bibliography of 225 Items of Suggested Readings for a Course on Death in Modem Society in a Theological Perspective", 1973, πολυγραφ.: καταγράφει σύγχρονα χριστιανικά κείμενα για τον θάνατο στη βιομηχανική κοινωνία. John Riley, Jr., Robert W. Habenstein, "Death: 1) Death and

229 228 ΙΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ Bereavement, 2) The Social Organisation of Death", στην International Encyclopedia of the Social Sciences, Macmillan, N. York 1968,4: Joel J. Vemick, Selected Bibliography on Death and Dying, U.S. Department of Health, Education, and Welfare, Public Health Service, National Institute of Health, Συμπληρώνει τους Kalish, Kutscher. 54. Werner Fuchs, Todesbilder in der modernen Gesellschaft: Αρνείται ότι ο θάνατος απωθείται στη σύγχρονη κοινωνία. Geoffrey Gorer, Death, Grief and Mourning, Doubleday, N. York 1965: Η θέση του Gorer ότι ο θάνατος έχει πάρει τη θέση του έρωτα ως κύριο ταμπού φαίνεται στον Fuchs αβάσιμη και παραπλανητική. Τη θέση της απώθησης του θανάτου την προβάλλουν συνήθως άνθρωποι με βαθύτατα αντιβιομηχανικές πεποιθήσεις, για ν αποδείξουν την έσχατη αδυναμία του βιομηχανικού εγχειρήματος μπροστά στον θάνατο. Τα περί απώθησης του θανάτου χρησιμοποιούνται με επιμονή για να κατασκευαστούν απολογητικές υπέρ του θεού και της μετά θάνατον ζωής. Το γεγονός ότι οι άνθρωποι είναι υποχρεωμένοι να πεθαίνουν εκλαμβάνεται ως απόδειξη ότι δεν πρόκειται ποτέ να θέσουν αυτόνομα υπό έλεγχο την πραγματικότητα. Ο Fuchs ερμηνεύει όλες τις θεωρίες που αρνούνται την ποιότητα του θανάτου ως κατάλοιπα ενός πρωτόγονου παρελθόντος, θεωρεί επιστημονικές μόνον εκείνες που ανταποκρίνονται στην ιδέα που έχει ο ίδιος για τη δομή της σύγχρονης κοινωνίας. Η εικόνα που έχει για τον θάνατο απορρέει από τη μελέτη που έκανε της γλώσσας που χρησιμοποιείται στις γερμανικές νεκρολογίες. Πιστεύει ότι η λεγόμενη «απώθηση» του θανάτου οφείλεται στο ότι οι άνθρωποι πιστεύουν μεν ολοένα περισσότερο ότι ο θάνατος είναι οριστικό και αναμφισβήτητο τέλος, αλλά αρνούνται να το πιστέψουν πραγματικά. 55. Ο ανορθολογικός τρόπος με τον οποίο προσεγγίζει μία κοινωνία τον θάνατο, αντανακλάται στην ανικανότητά της να προσεγγίσει την Αποκάλυψη: Klaus Koch, Patras vor der Apokalyptik, Mohn, Gutesloh Bronislav Malinowski, "Death and the Reintegration of the Group", στο Magic, Science and Religion, Doubleday, N. York 1949, α Eric J. Cassel, "Dying in a Technical Society", Hastings Center Studies 2, May 1974:31-6: «Συνέβη μία μετατόπιση του θανάτου, από την ηθική τάξη στην τεχνική τάξη... Δεν πιστεύω ότι οι άνθρωποι ήταν εγγενώς ηθικότεροι στο παρελθόν, όταν η ηθική τάξη υπερίσχυε της τεχνικής». 58. Edgar Morin, L'homme et la mort, Seuil, Paris Αναπτύσσει τη συλλογιστική αυτή. 59. Dora Ocambo, "Quando la tristeza se mezda con la alegria", χειράγρας», Μεξικό, Νοεμβ H βιομηχανοποιημένη ανθρωπότητα έχει ανάγκη περίθαλψης από την κούνια έως τον καταληκτικό θάλαμο. Μία νέου είδους καταληκτική αγωγή προτείνει η Elisabeth Kubler-Ross, On Death and Dying, Macmillan, N. York Υποστηρίζει ότι το θνήσκειν περνά από αρκετά στάδια, και ότι η κατάληλη αγωγή μπορεί να διευκολύνει τη διαδικασία αυτή για καλορυθμισμένους "morituri" [μελλοθανάτους]. Paul Ramsey, "The Indignity of "Death with Dignity"", Hastings Center Studies 2, May 1974: Ολοένα περισσότερο συμφωνούν οι ηθικολόγοι των αρχών της δεκαετίας του 1970 ότι ο θάνατος θα πρέπει να γίνει αποδεκτός και ότι αυτό που όλο κι όλο μπορούμε να κάνουμε για τον θνήσκοντα είναι να του κρατούμε συντροφιά κατά τις τελευταίες στιγμές του. Αλλά κάτω από τη συμφωνία αυτή βρίσκεται μία ολοένα πιο εκκοσμικευμένη, νατουραλιστική και αντιουμανιστική ερμηνεία της ανθρώπινης ζωής. Robert S. Morison, "The Last Poem. The Dignity of the Inevitable and Necessary: Commentary on Paul Ramsey", Hastings Center Studies 2, May 1974: O Morison ασκεί κριτική στον Ramsey, ο οποίος λέει πως όποιος δεν μπορεί να μιλήσει με την ιδιότητα του χριστιανού ηθικολόγου θα πρέπει, εν τούτοις, να

230 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ 229 δεχθεί κάτι τέτοιο ως «υποθετικά κοινό παρονομαστή». 61. David Lester, "Voodoo Death", σ Pierre Delloz, "Who Believes in the Hereafter?", στο André Godin (επιμ.), Death and Presence, Lumen Vitae Pr., Brussels 1972, σ Δείχνει ότι οι σύγχρονοι γάλλοι δημόσιοι ομιλητές έχουν πράγματι διαχωρίσει την πίστη στον θεό από την πίστη στη μετά θάνατον ζωή. Paul Danblon, André Godin, "How Do People Speak of Death" (στο Godin ό.π., σ ). O Danblon μελέτησε συνεντεύξεις με εξήντα γαλλόφωνα δημόσια πρόσωπα. Οι εθνικές αναλογίες τύπου σταυρός-δαιμόνια στις εκφράσεις, στα αισθήματα και στις διαθέσεις τους απέναντι στον θάνατο είναι πολύ μεγαλύτερες από τις διαφορές τους, που οφείλονται σε διαφορετικές θρησκευτικές πεποιθήσεις ή πρακτικές. Joseph F. Fletcher, " Antidysthanasia: The Problem of Prolonging Death", Journal of Pastoral Care 18,1964: Καταφέρεται εναντίον της ανεύθυνης παράτασης της ζωής, από τη σκοπιά ενός ιερέα νοσοκομείου: «θα συμφωνούσα με τον Πίο ΙΒ και με δύο τουλάχιστον αρχιεπισκόπους του Καντέρμπερυ, τον Λανγκ και τον Φίσερ, που αναφέρθηκαν στο ζήτημα αυτό και είπαν ότι η τεχνική γνώση του γιατρού και «οι εικασίες που κάνει εν επιγνώσει», καθώς και η πείρα του, θα έπρεπε να αποτελούν τη βάση για την απάντηση στο ερώτημα αν υπάρχει «λογικά ελπίδα». Ο καθορισμός αυτού βρίσκεται έξω από την αρμοδιότητα του μη ειδικού. Αλλά από τη στιγμή που όλοι συμφωνούν πως δεν υπάρχει ελπίδα, δεν μπορώ να δεχθώ πως είναι συνετό ή σωστό να παίρνει την ευθύνη μόνον η αδελφότητα των γιατρών και ν αποφασίζει αυτή αν πρέπει να αφήσει τον άρρωστο να φύγει». Η θέση αυτή είναι κοινή σε πάρα πολλούς. Δείχνει πώς και οι εκκλησίες ακόμη υποστηρίζουν τη διατύπωση κρίσεων από τους επαγγελματίες. Αυτή η σύγκλιση, στην πράξη, της εκκλησιαστικής και της ιατρικής πρακτικής έρχεται σε πλήρη αντίθεση με τη στάση της χριστιανικής θεολογίας απέναντι στον θάνατο. Ladiselaus Boros, Mysterium Mortis: Der Mensch in der letzten Entscheidung, Walter, Freiburg Karl Rahner, Zur Theologie des Todes, Herder, Freiburg Daniel Maguire, "The Freedom to Die", Commonweal 11, Aug. 1972: Δουλεύοντας δημιουργικά και με πρωτοφανείς τρόπους, θα μπορούσε η ομάδα των ετοιμοθάνατων και των βαριά αρρώστων να γίνει θεραπευτική δύναμη στην κοινωνία. Jonas Β. Robitscher, "The Right to Die: Do We Have a Right Not to Be Treated?", Hastings Center Studies 2, Sept. 1972: Orville Brim et al. (επιμ.), The Dying Patient. Πραγματεύονται πρώτα το φάσμα της τεχνικής ανάλυσης και λήψης αποφάσεων, με το οποίο ασχολούνται οι επαγγελματίες της υγείας όταν καλούνται ν αντιμετωπίσουν τις περιστάσεις στις οποίες θα έπρεπε να επέλθει ο θάνατος ενός ανθρώπου. Δίνουν οδηγίες, για να γίνει αυτή η μηχανική διαδικασία «κάπως λιγότερο άχαρη και αηδιαστική για τον άρρωστο, την οικογένειά του και κυρίως το νοσηλευτικό προσωπικό». Στην ανθολογία αυτή το μακάβριο μετατρέπεται σε μία νέου είδους επιστημονικά διενεργούμενη χυδαιότητα. Βλ. και David Sudnow, "Dying in a Public Hospital", σ Γράφει o Sudnow στη μελέτη του για την κοινωνική οργάνωση: «Παρατήρησα μία νοσοκόμα που προσπαθούσε επί δυο-τρία λεπτά να κλείσει τα βλέφαρα μίας ασθενούς. Η νοσοκόμα μάς εξήγησε ότι η γυναίκα πέθαινε. Και εκείνη προσπαθούσε να της κρατήσει κλειστά τα βλέφαρα. 'Επειτα από αρκετές ανεπιτυχείς προσπάθειες, η νοσοκόμα κατάφερε να τα κλείσει και, μ έναν στεναγμό ανακούφισης, είπε: Τώρα είναι εντάξει". 'Οταν την ρωτήσαμε τι έκανε, είπε ότι τα μάτια τού ασθενούς πρέπει να είναι κλειστά όταν πεθάνει, ώστε ο ασθενής να μοιάζει με κοιμισμένο. Μας εξήγησε ότι το κλείσιμο των ματιών ήταν πιο δύσκολο όταν άρχιζαν να σκληραίνουν οι μυς και το δέρμα. Πάντα προσπαθούσε, είπε, να τα κλείνει πριν τον θάνατο. Αυτό διευκόλυνε πολύ το προσωπικό του θαλά

231 230 ΙΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ μου, όταν ερχόταν η ώρα να τυλίξει το πτώμα. Έτσι, έδειχνε ότι νοιαζόταν τους εργαζόμενους εκείνους, που ήθελαν ν ασχολούνται όσο το δυνατόν λιγότερο με πτώματα» (σ ). 66. Brillat-Savarin, "Meditation XXVI. De la mort", στο Physiology du goût (1826). O Σαβαρέν ήταν δίπλα στην ενενηκοντατριάχρονη θεία του την ώρα που πέθαινε: «Είχε διατηρήσει όλες της τις πνευματικές δυνάμεις, και δεν θα καταλάβαινες την κατάστασή της αν δεν έβλεπες την ανορεξία και τη σβησμένη της φωνή. "Εδώ είσαι, ανιψιέ; - "Ναι, θεία, στους ορισμούς σου. Νομίζω πως καλό θα ήταν να πιεις λίγο από αυτό το εξαίσιο παλιό κρασί. - "Δώσε μου λίγο, φίλε μου. Τα υγρά κατεβαίνουν". Της έδωσα και ήπιε μισό ποτηράκι από το καλύτερο κρασί μου. Ευθύς ξαναζωήρεψε και μου είπε, κοιτάζοντάς με με τα άλλοτε όμορφα μάτια της: "Σ ευχαριστώ γι αυτή την τελευταία χάρη. Αν φτάσεις στα χρόνια μου, θα δεις ότι ο θάνατος είναι πια τόσο απαραίτητος όσο ο ύπνος. Αυτά ήταν τα τελευταία της λόγια μετά μισή ώρα αποκοιμήθηκε παντοτινά». ΤΕΤΑΡΤΟ ΜΕΡΟΣ. Η ΠΟΛΙΤΙΚΗ ΤΗΣ ΥΓΕΙΑΣ 6. ΕΙΔΙΚΗ ΑΝΤΙ ΠΑΡΑΓΩΓΙΚΟΤΗΤΑ 1. Για τον παθογόνο προσδιορισμό των ρόλων, ιδίως στη σύγχρονη βιομηχανική κοινωνία, βλ. Η. Ρ. Dreitzel, Die gesellschaftlichen Leiden und das Leiden an der Gesellschaft: Vorstudien zu einer Pathologie des Rollenverhatens, Enke, Stuttgart ΠΟΛΙΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ 1. Charles Ε. A. Winslow, The Cost of Sickness and the Price of Health, World Health Organisation, Geneva Daniel S. Hirshfield, The Lost Reform: The Campaign for Compulsory Health Insurance in the U.S.A. from 1932 to 1943, Harvard Univ. Pr., Cambridge Mass Περιγράφει τη μέχρι τώρα αποτυχία της ανασφάλιστης μειονότητας των γερόντων, φτωχών και χρόνια ασθενών να πετύχουν υποστήριξη από την κατά μέγα μέρος ικανοποιημένη πλειονότητα, ώστε να ψηφιστούν νόμοι για την προστασία τους. Δείχνει ότι τα παλαιότερα προβλήματα, οι στάσεις απέναντι τους και οι τρόποι προσέγγισης μένουν σε μεγάλο βαθμό αναλλοίωτα κατά τη δεκαετία του Φαίνεται ότι ποτέ οι δημόσιες συζητήσεις για την πολιτική της υγειονομικής περίθαλψης δεν ξεπέρασαν το βιομηχανικό υπόδειγμα της ιατρικής ως βιολογικού και κοινωνικού εγχειρήματος. 2. Για μία ιστορία της νομοθεσίας της κοινωνικής πρόνοιας, βλ. Henry Ε. Sigerist, "From Bismarck to Beveridge: Developments and Trends in Social Security Legislation", Bulletin of the History of Medicine 13, Apr. 1043: Για μία μάλλον απλοϊκά ενθουσιώδη αξιολόγηση της αντίστοιχης σοβιετικής νομοθεσίας, βλ. Henry Ε. Sigerist, Socialised Medicine in the Soviet Union, (Επανεκδόθηκε αναθεωρημένο, με τίτλο Medicine and Health in the Soviet Union, Citadel Pr., N. York 1947.) 3. Office of Health Economics, Prospects in Health, Publication no 37, London R. G. S. Brown, The Changing National Health Service, Routledge, London S. Israel, G. Teeling Smith, 'The Submerged Iceberg of Sickness in Society", Social and Economic Administration, τόμ. 1, no 1, Για κάθε περιστατικό διαβήτη, ρευματισμών ή επιληψίας γνωστό στον γενικό παθολόγο, φαίνεται πως υπάρχει και άλλο ένα περιστατικό που δεν έχει διαγνωσθεί. Για κάθε γνωστό περιστατικό ψυχασθένειας, βρογχίτιδας, ταχυπαλμίας, γλαυκώματος ή μόλυνσης του ουροποιητικού συστήματος, ενδέχεται να υπάρχουν πέντε περιστατικά που δεν έχουν ανακαλυφθεί. Τα περιστατικά αναιμίας που δεν τους παρέχεται αγωγή φαίνεται πως είναι οχταπλάσια από εκείνα στα οποία παρέχεται αγωγή. 5. W. P. D. Logan, Ε. Brooke, Survey of Sickness , Her Majesty s Stationary

232 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ 231 Office, London Karen Dunnell, Ann Cartwright, Medicine Taken, Prescriben and Hoarden, Routledge, London Εκείνη την περίοδο έψαχναν πολύ για διαταραχές που θα μπορούσαν να τις ανιχνεύσουν εκπαιδευτικοί, οικονομολόγοι ή γιατροί, θεωρούνταν ακόμη «πρόοδος» όταν, τεστ που γίνονταν σε ανθρώπους, αποκάλυπταν ότι περισσότεροι από το 90% έπασχαν από μία αρρώστια. J. Ε. Shental, "Multiphasic Screening of the Wall Patient", Journal of the American Medical Association 172, 1960: Frank Turnbull, "Pain and Suffering in Cancer", Canadian Nune, Aug. 1971, σ Υποστηρίζει ότι παρ όλο που η χειρουργική ή ραδιολογική θεραπευτική αγωγή ενδέχεται να προκαλέσει υποχώρηση των πρωτευόντων συμπτωμάτων που θα μπορούσαν να επιφέρουν θάνατο χωρίς πόνους, ενδέχεται να επιτρέψει την ανάπτυξη πιο επώδυνων δευτερευουσών νόσων. 9. Υπολογίζονται στο 12-18% του συνόλου των νοσοκομειακών κλινών στις Η.Π.Α. 10. Μ. Thagi Farvar, John P. Milton (επιμ.), The Careless Technology, N. Y. Natural History Pr., Garden City Επιστημονικές ανακοινώσεις από μία συνδυάσκεψη του 1968 που δείχνουν ότι η ιδέα που επικράτησε μετά τον Β Παγκόσμιο πόλεμο πως οι παραδοσιακές κοινωνίες μπορούν και θα έπρεπε να υποστούν γενική επισκευή αποδείχθηκε όχι μόνον ακατόρθωτη αλλά και ανεπιθύμητη, εξ αιτίας των σοβαρών επιπτώσεων που είχε στον ανθρώπινο οργανισμό. 11. Charles C. Hughes, John Μ. Hunter, "Disease and Development in Africa", Social Science and Medicine 3, no 4, 1970: Σημαντική επισκόπηση της γραμματείας που αναφέρεται στις αρρώστιες οι οποίες ήλθαν ως αποτέλεσμα δραστηριοτήτων της ανάπτυξης. Ralph J. Audy, "Aspects of Human Behavior Interfering with Vector Control", στο Vector Control and the Recrudecence of Vector-Bom Diseases, Proceedings of a Symposium Held During the 10th Meeting of the PAOH Advisory Committee on Medical Research, , Pan-American Health Organisation Scientific Publication no 238, Washington D. C. 1972: René Dumont, La faim du monde, πλήρη πρακτικά μίας συνδιάσκεψης που έγινε στη Λιέγη ( ), μαζί με τις απαντήσεις στις 25 ερωτήσεις που υποβλήθηκαν (Cercle d Education Populaire, Liege/ Brussels 1966). Μία παθιασμένη έκκληση για παγκόσμια αλληλεγγύη την ενδεκάτη ώρα. Μεταγενέστερη παραλλαγή του κειμένου στα αγγλικά: René Dumont, Bernard Rosier, The Hungry Future, Praeger, N. York Η αριστερή αυτή άποψη συμπληρώνεται από μία δεξιά: William και Paul Paddock, Famine Nineteen Seventy Five! America's Decision: Who Will Survive? Little, Brown, Boston Οι συγγραφείς απομυθοποίησαν σύντομα τα όνειρα της δεκαετίας τους (υδροπονία, αφαλάτωση, συνθετικά τρόφιμα και καλλιέργεια των ωκεανών) και είναι επίσης πεπεισμένοι ότι την πείνα δεν μπορούν να την διώξουν ούτε η αγροτική μεταρρύθμιση ούτε τα εγγειοβελτιωτικά έργα ούτε η παραγωγή λιπασμάτων. Προβλέπουν ολοένα μεγαλύτερη εξάρτηση του κόσμου από την παραγωγή των Η.Π.Α. και προτείνουν να επιλέξουν οι Η.Π.Α. ποιους θέλουν να κρατήσουν στη ζωή. 13. Marshall Sahlins, Stone Age Economics, Aldine-Atherton, Chicago Επισημαίνει ότι ο θεσμοθετημένος λιμός της δεκαετίας του 1960 αποτελεί πρωτοφανές φαινόμενο και τεκμηριώνει με πολλά στοιχεία την άποψή του, ότι δηλαδή σ έναν τυπικό πολιτισμό της Εποχής του Λίθου πολύ λιγότεροι άνθρωποι από όσο σήμερα πήγαιναν στο κρεβάτι έχοντας φάει άσχημα ή πεινασμένοι. 14. George Borgstrom, 'The Green Revolution", στο Focal Points, Macmillan, N. York 1972, pt. 2: Ανάλυση και αξιολόγηση ορισμένων ψευδαισθήσεων για την Πράοι-

233 232 ΙΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ νη επανάσταση, που διαρκώς ενισχύονται από παραπειστικές εκθέσεις διεθνών υπηρεσιών. Για τους κίνδυνους της γενετικής εξάντλησης, βλ. National Academy of Science, Generic Vulnerability of Major Crops, Washington D. C Από τα παλαιολιθικά χρόνια, κάθε κοινωνία έχει αναπτύξει την καλλιέργεια μίας πλούσιας ποικιλίας δημητριακών και άλλων εδώδιμων καρπών. Οι παραλλαγές που επιβίωσαν είναι εκείνες που προτιμούσαν οι άνθρωποι, οι οποίοι τρέφονταν κυρίως με δημητριακά και λαχανικά. Αν και δίνουν μικρότερη παραγωγή ανά στρέμμα από όση τα κατασκευασμένα υβρίδια, οι παραλλαγές αυτές είναι ευπροσάρμοστες, ανεξάρτητες από λιπάσματα, άρδευση και έλεγχο των ζιζανίων και έχουν μεγάλες περαιτέρω δυνατότητες προσαρμογής. Ολόκληροι πληθυσμοί τέτοιων πλούσιων γενετικώς μειγμάτων εξολοθρεύτηκαν και αντικατασιάθηκαν με υβρίδια. Η ζημιά που έγινε μέσα σε μία δεκαετία είναι ανεπανόρθωτη και οι συνέπειές της απρόβλεπτες. 15. Για μία εισαγωγή στο στάδιο των συζητήσεων για την παγκόσμια διατροφή, βλ. Alan Berg, The Nutrition Factor: Its Role in National Development, Brookings Institution, Washington, D. C Η αξιόλογη βιβλιογραφία περιλαμβάνεται στις σημειώσεις. Βλ. και J. Hemardinquer, "Pour une histoire de P alimentation, Cahiers des Annales 28, Colin, Paris Για μία συνέπεια τής εξαγωγής τού δρ. Σποκ στους τροπικούς, βλ. A. Ε. Davis, T. D. Bolin, "Lactose Tolerance in Southeast Asia, στο Farvar, Milton (επιμ.), The Careless Technology. 17. Adelle Davis, Let s Eat Right to Keep Fit, Harcourt Brace, N. York Καλά τεκμηριωμένο κείμενο για την ποιοτική πτώση της διατροφής στις Η.Π.Α., που συμβάδισε με την εκβιομηχάνιση, και για τον αντίκτυπο της ποιοτικής αυτής πτώσης στην υγεία των Αμερικανών. 18. Για βιβλιογραφικό προσανατολισμό στη συζήτηση αυτή, βλ. Edward Μ. Kennedy, In Critical Condition: The Crisis in America 's Health Care, Pocket Books, N. York Για μία περίληψη της συζήτησης, βλ. Stephen Jonas, "Issues in National Health Insurance in the U.S.A.", Lancet 1974, 2: William R. Roy, The Proposed Health Maintenance Organization Act of 1972, Science and Health Communications Group, Sourcebook Series, Washington D. C. 1972, τόμ. 2. Ένας γερουσιαστής από το Κάνσας εξηγεί και υπερασπίζεται το σχέδιο νόμου που εισήγαγε στο Κογκρέσο και εκθέτει διεξοδικά τις απόψεις που το υποστηρίξουν. 19. Michael Michaelson, "The Coming Medicine War", New York Review o f Books Εξαίρετη πρόβλεψη, που έχει τώρα παλιώσει. Βλ. και Robert Bremmer, From the Depths: The Discovery of Poverty in the U.S.A., Univ. Pr., N. York 1956: εισαγωγή στις απαρχές του κινήματος κοινωνικής πρόνοιας στις Η.Π.Α. 20. Barbara Myerhoff, William R. Larson, 'The Doctor as Cultural Hero: The Routinisation of Charisma", Human Organization 24, autumn 1965: Προέβλεψαν ότι ο γιατρός έμελλε σύντομα ν απομυθοποιηθεί και να χάσει έτσι την ψυχολογική δύναμη με την οποία παραδοσιακά αποσπούσε την εμπιστοσύνη του αρρώστου και ενεργούσε ως θεραπευτής. 21. Michael Maccoby, προφορική δήλωση στον συγγραφέα. 22. John Pekkanen, The American Connection: Profiteering and Politicking in the "Ethical' Drug Industry, Follett, Chicago Μία έκθεση της προμελετημένης χειραγώγησης της πολιτικής εξουσίας, των ανθρώπων με επιρροή και των προσωπικοτήτων από την Ένωση Κατασκευαστών Φαρμάκων των Η.Π.Α. (R.M.A.) και από την ομάδα πίεσης της φαρμακοβιομηχανίας, για να διατηρήσουν τα κέρδη τους υπερπαράγοντας και υπερπωλώντας φάρμακα, και συστηματικά αποκρύπτοντας τους κινδύνους με τη διαφήμιση, την προώθη

234 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ 233 ση και τη συστηματική διαφθορά των γιατρών που κατέχουν τις ανώτερες θέσεις. Παραθέτει συγκεκριμένα στοιχεία για κάπου είκοσι πολύ γνωστές μεγάλες εταιρείες. 23. Paul R. και Anne Η. Ehrlich, Population, Resources, Environment: Issues in Human Ecology, Freeman, San Francisco 1972: ιδίως το κεφ. 7, για τα οικοσυστήματα που κινδυνεύουν, αποτελεί μία καλή εισαγωγή στη γραμματεία για το ζήτημα αυτό. Samuel Epstein, Marvin Legator (επιμ.), The Mutagenity of Pesticides: Concepts and Evaluation, M.I.T. Pr., Cambridge Mass : δίνει πολλά συγκεκριμένα στοιχεία. Harisson Wellford, Sowing the Wind: Report on the Politics of Food Safety, Ralph Nader s Study Group Reports, Grossman, N. York Για τη συγκέντρωση εντομοκτόνων ουσιών στα τρόφιμα. Η κατάχρηση των εντομοκτόνων και ζιζανιοκτόνων απειλεί τον καλλιεργητή πολύ περισσότερο από όσο απειλεί τον κάτοικο της πόλης: καταστρέφει την υγεία του, αυξάνει το κόστος παραγωγής και τείνει να μειώσει μακροπρόθεσμα τις σοδειές. J. L. Radomski, W. Β. Deichman, Ε. Ε. Clizer, "Pesticide Concentration in the Liver, Brain and Adipose Tissue of Terminal Hospital Patients", Food and Cosmetics Toxicology 6,1968: Ποσοτική ανάλυση που προκαλεί μεγάλο φόβο. 24. James S. Turner, The Chemical Feast: A Report on the Food and Drug Administration, Ralph Nader s Study Group Reports, Grossman, N. York To κείμενο αυτό υποστηρίζει ότι η τάση, που περιγράφεται στο βιβλίο Adelle Davis Let's Eat Right to Keep Fit, επιταχύνεται και ότι η βλάβη που προξενεί στην υγεία η κακή διατροφή μεγάλωσε κατά τη δεκαετία του Επισημαίνει ότι λιγότερες από τις μισές από τις πάνω από προσθετικές ουσίες που χρησιμοποιούνται στα τρόφιμα έχουν ελεγχθεί ως προς την καταλληλότητά τους για τον ανθρώπινο οργανισμό. 25. Arturo Aldama, "Los cereales envenenados: Otra enfermedada del progreso", CIDOC Document 1/ V 74/ 58, Cuernavaca Ομάδα Γυναικών Βοστόνης, Εμείς και το σώμα μας: Ένα βιβλίο από γυναίκες για γυναίκες. Μπορεί να θεωρηθεί πρότυπος οδηγός για περιορισμένη αυτοπερίθαλψη. Εργο μίας ομάδας γυναικών που εξακολουθούν να πιστεύουν βαθιά σε μία ουσιαστικά ιατρικοποιημένη κοινωνία. 27. Luc Boltanski, Consommation médicale et rapport au corps: Compte rendu de fin de contrat d'une recherche financée par la Délégation Generale à la Recherche scientifique et technique, Centre de Sociologie Europeénne, Paris Μία κοινωνιολογία του σώματος. Πρωτοποριακή μελέτη των κοινωνικών συνιστωσών της σχέσης του ανθρώπου με το σώμα του, ανάλογα με την κοινωνική τάξη στην οποία ανήκει. 28. Liselotte von Ferber, "Die Diagnose des praktischen Arztes im Spiegel der Patientenangaben", στο Schriftenzeihe: Arbeitsmedizin, Sozialmedizin, Arbeitshygiene, Gentner, Stuttgart 1971, τόμ. 43. Για τη χαρακτηριστική γλώσσα κάθε κοινωνικής τάξης στη γερμανική ιατρική. 29. Charles Kadushin, "Social Class and the Experience of III Health", Sociological Inquiry 34, 1864: Αμφισβητεί το κοινωνιολογικό δόγμα ότι υπάρχει σχέση ανάμεσα στην κοινωνικο-οικονομική θέση και την εμφάνιση χρονιών νόσων. David Mechanic, Medical Sociology: A Selective View, Free Pr., N. York 1968, σ. 259 κ.π.: Παρεθέτει επιχειρήματα όλων των παρατάξεων και βιβλιογραφία. Βλ. και σ. 245, για τη νηπιακή θνησιμότητα, και σ. 253, για την κοινωνικο-οικονομική θέση. 30. Raymond S. Duff, August B. Halingshead, Sickness and Society, Harper and Row, N. York S. H. King, Perception of Illness and Medical Practice, Russell Sage, N. York Mechanic, Medical Sociology. Βλ. ιδίως σ , ως εισαγωγή στις στατιστικές της Εθνικής Υγειονομικής Υπηρεσίας των Η.Π.Α. για την κοινωνικο-οικονομική θέση και τη χρήση των υγειονομικών υπηρεσιών. Προσέξτε να μην πάρετε τα στοιχεία αυτά τοις

235 234 1ΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ μετρητοίς: Βλ. David Mechanic, Η. Newton, "Some Problems in the Analysis of Morbidity Data", Journal of Chronic Diseases 18, June 1965: Lee Rainwater, W. L. Yancey, The Moynihan Report and the Politics of Controversy, M.I.T. Pr., Cambridge Mass. 1967: μελετά την πολυπλοκότητα των σχέσεων της νηπιακής θνησιμότητας με την κοινωνικοοικονομική στέρηση. 32. Barbara Blackwell, The Literature of Delay in Seeking Medical Care for Chronic Illnesses, Health Education Monograph no 16, Society for Public Health Education, San Francisco Βλ. ιδίως σ για καθυστέρηση που σχετίζεται με προσωπικά, σωματικά και κοινωνικά γνωρίσματα. René Lenoir, Les exclus. Seuil, Paris 1974: Εφιστά την προσοχή στη δημιουργία, από τα ιδρύματα, απόβλητων που έχουν ανάγκη από διάφορες υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης στη Γαλλία. 33. G. Kleinbach, "Social Class and Medical Education", Department of Education, Harvard Univ. 1974, διατρ. Charles F. Schumacher, 'The 1960 Medical School Graduate: His Biographical History", Journal of Medical Education 36, 1961: 401 κ.π.: Δείχνει ότι περισσότεροι από τους μισούς φοιτητές είναι γόνοι γιατρών ή διευθυντικών στελεχών. 34. Howard Becker et al., Boys in White: Student Culture in Medical School, Dubuque, Iowa 1961 (επανέκδ. W. C. Brown 1972). 35. Kenneth W. Newell (επιμ.), Health by the People, World Health Association, Geneva V. Djulanovic, E. P. Mach, "Alternative Approaches to Meeting Basic Health Needs in Developing Countries", κοινή μελέτη των UNICES/ WHO, World Health Association, Geneva «Ορισμένες πτυχές αυτού που θα μπορούσαμε να ονομάσουμε συμβατικές υγειονομικές υπηρεσίες έχουν ξεχωριστεί και θεωρηθεί παράγοντες που οδήγησαν στην αποτυχία των τωρινών συστημάτων ν ανταποκριθούν στις βασικές υγειονομικές ανάγκες των αναπτυσσόμενων χωρών». 36. Για την εμφάνιση της κοινωνικής ιατρικής ως επιστημονικού κλάδου, βλ. Thomas McKeon, C. R. Lowe, An Introduction to Social Medicine, Blackwell Scientific Publications, Oxford/ Edinburgh 1966: ix-xiii. Βλ. μετά Gordon McLachlan (επιμ.), Portfolio for Health 2, Nuffield Provincial Hospitals Trust and Oxford Univ. Pr., N. York/ Toronto Για τη γερμανική γραμματεία, βλ. Hans Schaefer, Maria Blohmke, Sozialmedizin: Einführung in die Ergebnisse und Probleme der Medizin-Soziologie und Sozialmedizin, Thieme, Stuttgart Για την ανατολική Ευρώπη, βλ. Richard Ε. και Shirley B. Weinerman, Social Medicine in Education of the Medical Personel in Czechoslovakia, Hungary and Poland, Harvard Univ. Pr., Cambridge Mass Για την Ιταλία, βλ. Giovanni Berlinguer, Medicina e politico, De Donato, Bari Robert H. Brook, Francis A. Appel, "Quality-of-Care Assessment: Choosing a Method for Peer Review", New England Journal of Medicine 288, 1973: Κρίσεις που βασίζονται στη συναίνεση της ομάδας, σε αντίθεση προς τα κριτήρια που επιλέχθηκαν από μεμονωμένους κριτικούς, απέφεραν τις λιγότερο αποδεκτές περιπτώσεις. Robert Η. Brook, Robert Stevenson Jr., "Effectiveness of Patient Care in Emergency Room", New England Journal of Medicine 283, 1970: Jean-Pierre Dupuy, "Le médicament dans la relation médicin-malade", Projet no 75, May 1973: Arnold I. Kisch, Leo G. Reeder, "Client Education of Physician Performance", Journal of Health and Social Behavior 10,1969: Ενώ γενικά υποτίθεται ότι ο ποιοτικός έλεγχος στις επαγγελματικές υπηρεσίες πρέπει να βασίζεται στην αυτοαστυνόμευση όσο κακή και αν είναι αυτή τα αποτελέσματα μίας μελέτης στο Λος Αντζελες δείχνουν ότι η βαθμολόγηση του έργου του γιατρού από τους ασθενείς πλησίαζε πάρα πολύ σε ορισμένα ποιοτικά κριτήρια της ιατρικής περίθαλψης που γίνονται γενικώς αποδεκτά ως έγκυρα

236 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ 235 από τους επαγγελματίες της υγείας. 40. Για παραδείγματα δημόσιων εκθέσεων για την έρευνα που αποσκοπεί να υποστηρίξει τον καταναλωτή στον τομέα της υγείας, βλ. Robert S. McCleery, One Life, One Physician, Public Affairs Pr Washington D. C Βλ. και Joseph Page, Mary-Win O Brien, Bitter Wages: The Report on Disease and Injury on the Job, Ralph Nader s Study Group Reports, Grossman, N. York 1973: Κατηγορείται η βιομηχανική και επαγγελματική ιατρική όπως ασκούνταν μέχρι το Μία ανόητη υποτίμηση των αναφορών των εργατών για τραύματα που υπέστησαν την ώρα της δουλειάς καλλιέργησε την πεποίθηση ότι κύριο αίτιό τους ήταν η απροσεξία των εργατών. 41. Για περισσότερα στοιχεία και παραπομπές, βλ. Michael Η. Cooper, Rationing Health Care, Halsted Pr., London 1975 και International Bank for Reconstruction and Development, Health Sector Policy Paper. Washington D. C., March Προσέξτε ακόμη ότι ο μέσος αριθμός ημερών που περνά ένας άρρωστος στο νοσοκομείο κυμαίνεται σε ευρύτατα πλαίσια σε χώρες με συγκρίσιμο Α.Ε.Π.. ακόμη και όταν οι χώρες αυτές είναι φτωχές. Στη Σενεγάλη είναι 24 μέρες, στην Ταϊλάνδη 5, Richard Μ. Titmuss, 'The Culture of Medical Care and Consumer Behavior", στο F. N. L. Poynter (επιμ.), Medicine and Culture. Welcome Institute, London 1969, κεφ. 8, σ Για την επίδραση που έχουν οι διώξεις για κακοπραξία στο ν αντιλαμβάνεται ο ασθενής το σώμα του ως μία μορφή επένδυσης κεφαλαίου, βλ. λόγου χάρη: Nathan Hershey, "The Defensive Practice of Medicine. Myth or Reality?", Milbank Memorial Fund Quarterly 50, Jan. 1972: Michael Grossman, O n the Concept of Health Capital and the Demand for Health", Journal of Political Economy 80. March-Apr. 1972: P. E. Enterline, "Sick Absence in Certain Western Countries", Industrial Medicine and Surgery 33, Oct. 1964: Για βιβλιογραφικό προσανατολισμό, βλ. Kathleen N. Williams, Health and Development: An Annotated and Indexed Bibliography, Johns Hopkins Univ. School of Hygiene and Public Health. Depart, of International Health, Baltimore λήμματα για την υγεία, συνοπτικά πάντως, και για την υποτιθέμενη σχέση της με την οικονομική ανάπτυξη. Από τη δομή του αποτελεί εύχρηστο εργαλείο για τη μελέτη της κατανομής των υγειονομικών δαπανών και είναι ιδιαίτερα πολύτιμο για τις παραπομπές του και για τις περιλήψεις μελετών για την ανατολική Ευρώπη. 47. Herbert Pollack, Donald R. Sheldon. The Factor of Disease in the World Food Problem", Journal of the American Medical Association 212, 1970: Οι άρρωστοι καίνε πιο πολλή τροφή ανά μονάδα έργου που εκτελούν και παράγουν λιγότερο έργο. Και με τους δύο τρόπους, η ενδημική αρρώστια επιβαρύνει την ανεπάρκεια τροφίμων του πλανήτη μας. 48. Ralph Audy, "Health as Quantifiable Property", British Medical Journal 1973, 4: O Audy είναι ένας από τους λίγους συγγραφείς που πηγαίνουν πιο πέρα από την τετριμμένη οικονομία και αναπτύσσουν ένα μοντέλο για την πολυδιάστατη ανάλυση του ανθρώπου σε σχέση με το περιβάλλον του. Βλέπει την υγεία ως μία διαρκή ιδιοκτησία που μπορεί δυνητικά να μετρηθεί με όρους της ικανότητας του ανθρώπου ν «ανασυγκροτείται, εξ αιτίας των προκλήσεων που αντιμετωπίζει να προσαρμοστεί». Η ταχύτητα και η επιτυχία της ανασυγκρότησης εξαρτώνται από την προστασία που παρέχουν οι συνήθεις «διέξοδοι» του ανθρώπου και η «υγεία» της κοινωνίας εν γένει. 49. Williams, Health and De\ elopment, κεφάλαιο για τη σοβιετική ιατρική οικονομία. 50. Claude Welch, "Professional Standards Review Organizations: Pros and Cons", New England Journal of Medicine 290, 1974: 1319 κ.π., New England Journal of Medicine 289, 1973: David E. Willett, "PSRO Today: A Lawyers Assessment", New England

237 236 ΙΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ Journal of Medicine 292,1975: Βλ. και το άρθρο της σύνταξης για το παραπάνω κείμενο, στο ίδιο τεύχος, σ Victor Side), "Quality for Whom? Effects of Professional Responsibility for Quality of Health Care on Equity", Bulletin of the New York Academie of Medicine, 2nd Series, τόμ. 52, no 1, Jan. 1976: 'Οταν οι επαγγελματίες δεν περιορίζονται στον ρόλο των απλών τεχνικών συμβούλων στη διαδικασία του ποιοτικού ελέγχου, η ποιότητα στην υγειονομική περίθαλψη: 1) ορίζεται ως εξύψωση της εικόνας που έχουν για τον εαυτό τους οι επαγγελματίες, 2) κρίνεται ο επαγγελματίας ως χειριστής τεχνικών παραγόντων, 3) σχετίζεται μάλλον με την τεχνογνωσία παρά με τη δικαιοσύνη και 4) είναι επιβλαβής για την υγεία, όπως την εννοεί η κοινότητα. Σπουδαία! 51. Tom Dewar, "Some Notes on the Professionalisation of the Client", CIDOC Document 1/ V 73/ 37, Cuernavaca Robert J. Haggerty, "The Boundaries of Health Care", Pharos, July 1972: Health Policy Advisory Commitee, The American Health Empire: Power, Profits, and Politics, επιμ. Barbara και John Ehrenreich, Random House, N. York Από τα τέλη της δεκαετίας του 1960, το Συμβουλευτικό Κέντρο Υγειονομικής Πολιτικής έχει παίξει σημαντικό ρόλο στο ξεσκέπασμα των τεχνικών και οργανωτικών ακαταστασιών που είναι εγγενείς στο ιατρικό σύστημα των Η.Π.Α., ως επακόλουθο του καπιταλιστικού εκμεταλλευτικού του χαρακτήρα. To Health-PAC Bulletin, που τα γραφεία του βρίσκονται στην ίδια διεύθυνση, είναι ένα πολύτιμο αρχείο για να παρακολουθήσουμε την εξέλιξη της κριτικής αυτής. Οι Ehrenreich είναι πιθανόν αντιπροσωπευτικοί της σκέψης της ομάδας τους την εποχή της συγγραφής του βιβλίου. Η ολοκλήρωση του ιατρικού επαγγέλματος, των βιομηχανιών της υγείας και των κρατικών υγειονομικών γραφειοκρατιών προωθεί, στο καθένα από τα σώματα αυτά, γνωρίσματα που προσιδιάζουν σε κάθε πολυεθνική εταιρεία. Τα κοινά αυτά γνωρίσματα αναμειγνύονται σ ένα «σύμπλεγμα» που είναι καμωμένο για να ενισχύει νηπιακές, ρατσιστικές και σεξιστικές αποκρίσεις σ εκείνους τους οποίους φροντίζει με λεπτή ή χονδροκομμένη αυθαιρεσία. Η εξάλειψη του κινήτρου του κέρδους και η ευρεία συμμετοχή υγιών και ασθενών στη χάραξη της πολιτικής, θα έκανε το σύστημα υπεύθυνο, δίκαιο και πιο αποτελεσματικό για την υγειονομική περίθαλψη. 54. Στην Άνω Βόλτα της κεντρικής Αφρικής, περίπου 25 εκατομμύρια δολάρια ξοδεύονται κάθε χρόνο για τις ιατρικές υπηρεσίες συνολικά και για τα φάρμακα που καταναλώνονται στη χώρα. Διπλάσιο από το παραπάνω ποσό, από τις κρατικές δαπάνες, δαπανάται για τη μεταφορά λίγων αρρώστων στο Παρίσι και για την εκεί νοσηλεία τους σε νοσοκομεία. Το ποσό αυτό είναι περίπου ίσο με τη δωρεάν μη στρατιωτική βοήθεια που χορηγεί η Γαλλία στην πρώην αποικία της. Από το πάντα άψογα ενημερωμένο γαλλικό περιοδικό Le canard enchaîné ( ) που σατιρίζει τους γραφειοκράτες. 55. Nathan Glazer, "Paradoxes of Health Care", Public Interest 22, winter 1971: Οικογένειες με χαμηλό εισόδημα στις Η.Π.Α. παίρνουν περισσότερα δολάρια για υγειονομική περίθαλψη από όσα η ομάδα με λίγο μεγαλύτερο εισόδημα από αυτές. 56. Για ένα πλαίσιο χρήσιμο για τη δημιουργία αναγκών, βλ. Jonathan Bradshaw, "A Taxinomy of Social Need", στο Gordon McLachlan (επιμ.), Problems and Progress in Medical Care: Essays on Current Research, Oxford Univ. Pr., N. York 1972, 7, σ Για να διευκρινίσει και να δείξει καθαρά τι γίνεται όταν οι γραφειοκράτες υπεύθυνοι για μία κοινωνική υπηρεσία κάνουν σχέδια για ν αντιμετωπίσουν μία κοινωνική ανάγκη, ο Bradshaw κάνει τη διάκριση ανάμεσα σε δώδεκα διαφορετικές καταστάσεις, ανάλογα με την ύπαρξη ή ανυπαρξία τεσσάρων παραγόντων ανάγκης: 1) Κανονιστική ανάγκη, που ορίζεται από τη γνώση επαγγελματιών ή ειδικών. 2) Αισθανθείσα ανάγκη, που ορίζεται από την έλλειψη. 3) Εκφρασμένη ανάγκη ή απαίτηση. 4) Συγκριτική ανάγκη, που αποκτάται από τη μελέτη των χαρακτηριστικών ενός πληθυσμού που του παρέχεται μία υπηρεσία

238 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ 237 (εκείνοι που έχουν παρόμοια χαρακτηριστικά και δεν τους παρέχεται η υπηρεσία, ορίζονται τότε ως ευρισκόμενοι σε ανάγκη). Βλ. και Kenneth Boulding, "The Concept of Need for Health Services", Milbank Memorial Fund Quarterly, Oct. 1966: Για τις απόψεις του Titmuss για το ζήτημα αυτό, βλ. Social Policy: An Introduction, Pantheon Books, N. York 1975, ιδίως κεφ. 10. σ , "Values and Choices". 57. Kadushin, "Social Class and the Experience of III Health". Τα μέλη της ανώτερης τάξης έχουν πάντα μεγαλύτερη ικανότητα να κάνουν χρήση ιατρικών υπηρεσιών που πληρώνονται με δημόσιο χρήμα, γιατί γνωρίζουν πιο καλά τα γραφειοκρατικά τερτίπια και ορισμένες φορές γιατί έχουν τη δυνατότητα να πληρώσουν λίγα για ν αποκτήσουν πρόσβαση στα πολλά. 58. Jesus Μ. de Miguel, "Framework for the Study of National Health Systems", κείμενο που υποβλήθηκε στο Όγδοο Παγκόσμιο Κοινωνιολογικό Συνέδριο τον Αύγουστο του 1974, πολυγραφ. Προσπαθεί να συνδέσει τις διαφορές ανάμεσα στις διάφορες περιφέρειες μιας χώρας με την ανάλυση των διαφορών μεταξύ διαφορετικών χωρών. Βλ. τον πίν. 1, για μία χρονο-τυπολογία συγκριτικών ερευνών των υγειονομικών συστημάτων από το 1930 και μετά. Kerr L. White et al.. "International Comparisons of Medical-Care Utilization", New England Journal of Medicine 277, 1967: O White επισημαίνει τις μεθοδολογικές δυσκολίες που συναντούμε όταν μετρούμε ταυτόχρονα μία εξαρτημένη μεταβλητή, όπως η «χρησιμοποίηση» (αξιοποίηση), σε περιβάλλοντα πολύ διαφορετικά: Αγγλία, Γιουγκοσλαβία, Η.Π.Α. 59. David Barkin, "Access to and Benefits from Higher Education in Mexico", προκαταρκτικό σχέδιο μελέτης, για συζήτηση. CIDOC Document A/ Ε 285, Cuernavaca Arnoldo Cabaldon, "Health Service and Socioeconomic Development in Latin America", Lancet, 1969, 1: Gunnar Adler-Karlson, "Unequal Access to Health within and between Nations", πολυγραφ. κείμενο που συντάχθηκε για το συμπόσιο με θέμα «Τα όρια της ιατρικής», που οργάνωσε στο Νταβάς το Gottlieb Duttweiler Institut (24-26 Μαρτίου 1975). 61. Joseph ben David, "Professions in the Class System of Present-Day Societies: A Trend Report and Bibliography, Current Sociology 12, : Για μία απλουστευμένη γραφική παράσταση: Elizah L. White, "A Graphic Presentation of Age Income Differentials in Selected Aspects of Morbidity, Disability and Utilization of Health Services", Inquiry 5, no 1, 1968: Για πιο διεξοδική και ενημερωμένη ανάλυση: R. Anderson, John F. Newman, "Societal and Individual Determinants of Health Care in the U.S.A.", Milbank Memorial Fund Quarterly, winter 1973: Για τη σχέση φτώχειας και κακής υγείας στις Η.Π.Α., βλ. John Kosa et al. (επιμ.), Poverty and Health: A Sociological Analysis, Η παραπάνω συλλογή κειμένων υποβλήθηκε μαζί με μία αίτηση για ομοσπονδιακή (δημόσια] υγειονομική ασφάλιση. Herbert Τ. Birch, Joan Dye Gussow, Disadvantaged Children: Health, Nutrition and School Failure, Harcourt Brace, N. York Αν και οι συγγραφείς πιστεύουν στην αξία που θα έχει για τους φτωχούς η περισσότερη ιατρική περίθαλψη, αναφέρουν ως πολύ πιο σημαντικούς για τις διακρίσεις εις βάρος των φτωχών παιδιών τούς παράγοντες που δεν σχετίζονται με τη υγειονομική περίθαλψη. 64. Τη σχέση της θνησιμότητας με την ιατρική περίθαλψη και με περιβαλλοντικές μεταβλητές μελετούν οι Richard Auster et al., "The Production of Health: An Exploratory Study", Journal of Human Resources 4, fall 1969: Αν η εκπαίδευση και η ιατρική περίθαλψη θεωρηθούν σταθερές, τότε το υψηλό εισόδημα σχετίζεται με υψηλό ποσοστό θνησιμότητας. Αυτό αντικατοπτρίζει πιθανότατα την κακή διατροφή, την έλλειψη σωματικής άσκησης και την ψυχολογική ένταση των πλουσιότερων ομάδων. Δυσμενείς παράγοντες που σχετίζονται

239 238 ΙΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ με την αύξηση του εισοδήματος ενδέχεται να εκμηδενίσουν τα ευεργετικά αποτελέσματα της ποσοτικής αύξησης και της ποιοτικής βελτίωσης της ιατρικής περίθαλψης. Οι ιδιαίτεροι κίνδυνοι των πάμπλουτων δεν είναι καινούργιο φαινόμενο: S. Gilfillan, "Roman Culture and Systemic Lead Poisoning", Mankind Quarterly 5, Jan. 1965: Ανάλυση οστών από τα ρωμαϊκά κοιμητήρια του 3ου αι. φανέρωσε υψηλή συγκέντρωση μολύβδου. Η δηλητηρίαση οφειλόταν πιθανότατα στον μόλυβδο που χρησιμοποιούνταν για το σφράγισμα των αμφορέων με τους οποίους εισήγαν οι Ρωμαίοι το κρασί από την Ελλάδα. 65. Rashi Fein, "On Achieving Access and Equity in Health Care", Milbank Memorial Fund Quarterly 50, Oct. 1972: Emanuel de Kadt, "Inequality and Health", Univ. of Sussex, Προχωρεί πιο πέρα από τους περισσότερους άλλους συγγραφείς και τονίζει αυτό που θέλω να πω και εγώ: «Οι επαγγελματικές ιδεολογίες που εστιάζονται στη διατήρηση της ιατρικής περίθαλψης σε υψηλά επίπεδα, κρατούν στη ζωή ένα υγειονομικό σύστημα που παραμελεί τις απλές ανάγκες των πολλών και συγκεντρώνει την προσοχή του στις πολύπλοκες και πολυδάπανες ανάγκες των λίγων» (σ. 5 και 24). 67. Για το ιατρικό εγχείρημα στην υπηρεσία της εξειδίκευσης, βλ. Rosemary Stevens, American Medicine and the Public Interest, Yale Univ. Pr., N. Haven Conn Για κάτι ανάλογο στη Γερμανία: Hans-Heinz Eulner, "Die Entwicklung der medizinischen Spezialfächer an der Universitäten des deutschen Sprachgebietes", στο Studien zur Medizingeschichte des 19. Jhs., Enke, Stuttgart Howard Freeman, Sol Levine, Leo Reeder, Handbook of Medical Sociology, Prentice- Hall, Englewood Cleiffs N. J. 1963, σ , για πληροφορίες για τον σχετικό αριθμό χειροπρακτικών και γιατρών με άδεια εργασίας (1 προς 10), για τα πρώτα κολέγια που συνεργάστηκαν με πανεπιστήμια, για γιατρούς (1765), οδοντογιατρούς (1868) και οπτομέτρες (1901). 69. Michael Marien, 'The Psychic Frontier: Toward New Paradigms for Man: Guide to 200 Books, Articles and Journals", σχεδ., March 1974, World Institute Council, 777 United Nations Plaza, N. York Βιβλιογραφικός οδηγός περίπου 200 πρόσφατων βιβλίων και άρθρων, πολλά με τα περιεχόμενά τους και με αξιολογικά σχόλια, που όλα τους αναφέρονται σε εναλλακτικούς τρόπους διαφύλαξης της υγείας ή θεραπείας. Μπορεί να δώσει σε κάποιον που αγνοεί ΤΟ ζήτημα αυτό μία αντίληψη του πλάτους του φάσματος, από θεωρητικά κείμενα και φανατικά μέχρι σοβαρά και μεγαλόστομα. Academy of Parapsychology and Medicine, The Dimension of Healing: A Symposium, The Academy, Los Altos Calif Sheila Ostrander, Lynn Schroeder, Psychic Discoveries Behind the Iron Curtain, Prentice-Hall, Englewood Cliffs N. J (Bantam, N. York 1971). 70. Henry E. Sigerist, 'The History of Medical Licensure", Journal of the American Medical Association 104, 1935: Για τη μετάβαση από τον πλουραλισμό των θεραπευτών στην επαγγελματική κυριαρχία του νέου γιατρού, που την ικανότητά του για «επιστημονική» διάγνωση και θεραπεία την εγγυάται η φοίτησή του σε μία ιατρική σχολή η οποία πληροί τις προϋποθέσεις της έκθεσης Φλέξνερ. 71. Ronald Akers, Richard Quinney, "Differential Organization of Health Professions: A Comparative Analysis". American Sociological Review 33, Feb. 1968: Για την εσωτερική κοινωνική οργάνωση των γιατρών, οδοντογιατρών, οπτομετρών και φαρμακοποιών με άδεια, για τη σχετική τους συνοχή και εξουσία, και για τον σχετικό τους πλούτο. 72. William L. Frederick, 'The History and Philosophy of Occupational Licensing Legislation in the U.S. A.", Journal of the American Dental Association 58, March 1959: U.S. Department of Health, Education and Welfare, Medical Malpractice, Report of the Secretary's Commission on Medical Practice,

240 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ Health Services Research Center, Institute for Interdisciplinary Studies, Medical Manpower Specially Distribution Project , κείμενο εργασίας Για μελέτες με σκοπό την παρεμπόδιση του περαιτέρω πολλαπλασιασμού, βλ. William J. Goode, "The Theoretical Limits of Professionalisation", στο Amitai Etzioni (επιμ.), The Semi-Professions and Their Organization, Free Pr., N. York 1969, a O Goode πιστεύει ότι παρ όλο που οι τεχνικές εξακολουθούν να πολλαπλασιάζοντας ολοένα λιγότερες απ αυτές απαιτούν για τον χειρισμό τους την εμπιστοσύνη τού πελάτη πάνω στην οποία κτίζεται η επαγγελματική αυτονομία. Η περαιτέρω εξειδίκευση των δεξιοτήτων θα μπορούσε συνεπώς να συγκεντρώσει πάλι την επαγγελματική εξουσία σε λιγότερα χέρια. Βλ. και Wilbert Moore, Gerald W. Rosenblum, The Professions: Roles and Rules, Russell Sage, N. York 1970, κεφ. 3. Harold Wilensky, "The Professionalisation of Everyone?", American Journal of Sociology 70, Sept. 1964: Είναι αδύνατον να προβλεφθεί πού θα φτάσει η διαδικασία της επαγγελματοποίησης, γιατί η γραφειοκρατοποίηση απειλεί το ιδεώδες της αφοσιωμένης υπηρεσίας ακόμη περισσότερο από όσο αυτό υπονομεύει την αυτονομία ενός παρόχου υπηρεσίας. 76. Για την τωρινή κρίση του επαγγέλματος του και της νοσοκόμου στις Η.Π.Α., βλ. National Commission for the Study of Nursing Education, An Abstract for Action, McGraw- Hill, N. York Ο αυτόνομος και ανεξάρτητος τεχνικός της υγείας, ο απαλλαγμένος από τον έλεγχο της ιατρικής ιεραρχίας, αποτελεί ακόμη ταμπού: Oscar Gish (επιμ.), Health, Manpower and the Medical Auxiliary: Some Notes and an Annotated Bibliography, Intermediate Technology Development Group, London O Gish προσπαθεί να κάνει τη διάκριση του πολυδάπανου, μεγαλόπρεπου, πολύ εξειδικευμένου επαγγελματία με την πολύχρονη εκπαίδευση και την ευχέρειά του ν' απομακρυνθεί από την κοινότητα- της παραεπαγγελματικής νοσοκόμας, που η εκπαίδευσή της είναι ακαδημαϊκή και θεωρητική- και του υγειονομικού βοηθού, που έχει τις πιο απαραίτητες ικανότητες. 78. Victor Fuchs, Who Shall Live? Nathan Hershey, Walter S. Wheeler, Health Personel Regulation in the Public Interest, έκδοση της Ένωσης Νοσοκομείων της Καλιφόρνιας ως βοήθημα στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης το S. Kelman, 'Towards a Political Economy of Medical Care", Inquiry 8, no 3, 1971: O Kelman υποστηρίζει ότι η επικράτηση του χρηματιστικού κεφαλαίου στον υγειονομικό τομέα θα μπορούσε να προαναγγείλει έναν περιορισμό της αυτονομίας του επαγγελματία, αφού τον υποχρεώνει να συνεταιριστεί. Η χορήγηση άδειας σε ιδρύματα, που θα μετέτρεπε ακόμη και τον επικεφαλής μίας ομάδας γιατρών σε υπάλληλο, θα ενίσχυε οπωσδήποτε αυτή την τάση. Βλ. πιο πάνω, και τη σημ. 75 του κεφαλαίου αυτού. 80. Corrine Lathrop Gilb, Hidden Hierarchies: The Professions and Government, Harper and Row, N. York Για τις στρατηγικές που εφάρμοσαν οι αμερικανοί γιατροί, δικηγόροι και εκπαιδευτικοί για ν αποκτήσουν πολιτική εξουσία, οργανώνοντας επαγγελματικούς συλλόγους και αξιώνοντας ως δικαίωμα κάτι που ήταν αρχικά ένα τιμητικό προνόμιο. 81. Οφείλω την άποψη ότι τα επαγγέλματα βασίζονται σε μία παραχώρηση στον Eliot Freidson (Profession of Medicine: A Study of the Sociology of Applied Knowledge, Dodd, Mead, N. York 1971), και αυτού τις ιδέες ακολουθώ πιστά. Για βιβλιογραφικό προσανατολισμό στη συζήτηση αυτή, εκτός από τον Freidson, βλ. και Howard S. Becker 'The Nature of Profession", στο Henry Nelson (επιμ.), Education for the Professions, National Society for the Study of Education, Chicago 1962, κεφ. 2, σ Howard S. Becker, Outsiders: Studies in the Sociology of Deviance, Free Pr., N. York 1963, σ Επισημαίνει ότι το εμφανέστερο επακόλουθο μίας επιτυχημένης εκστρατείας εναντίον ενός κακού είναι η δημιουργία ενός συνόλου νέων κανόνων και ο διορισμός

241 240 I BAN 1ΛΛ1ΤΣ αξιωματούχων που θα επιβάλλουν την εφαρμογή τους. «Όπως ακριβώς τα ριζοσπαστικά πολιτικά κινήματα μετατρέπονται σε οργανωμένα πολιτικά κόμματα και οι σφριγηλές ευαγγελικές σέκτες σε συμμαζεμένες Εκκλησίες, έτσι υποστηρίζω άνθρωποι που ξεκίνησαν να κάνουν πραγματικότητα τα όνειρα για μία σωστή υγειονομική περίθαλψη μετατρέπονται σε μία επαγγελματική κόστα φυλάκων». 83. Vicente Navaro, "Social Policy Issues: An Explanation of the Composition, Nature and Functions of the Present Health Sector of the U.S.A.", Johns Hopkins Univ., κείμενο που βασίζεται σε μία εισήγηση στην Ετήσια Σύνοδο της Ιατρικής Ακαδημίας της Νέας Υόρκης (25 και ). Ο Navaro υποστηρίζει ότι οι κρατούσες αξίες στον υγειονομικό τομέα διαμορφώνονται όντως από το υγειονομικό κατεστημένο, αλλά είναι ενδεικτικές της κατανομής τής οικονομικής και πολιτικής εξουσίας στην κοινωνία. Η εξουσία να διαμορφώνουν υγειονομικές αξίες δίνει στους επαγγελμαιίες του υγειονομικού τομέα κυρίαρχη επιρροή στη διάρθρωση των υγειονομικών υπηρεσιών, όχι όμως και πραγματικό έλεγχο.ο έλεγχος αυτός ασκείται δια μέσου της ιδιοκτησίας των μέσων παραγωγής, αναπαραγωγής και νομιμοποίησης, που κατέχει η καπιταλιστική ελίτ. Ο Navaro δεν φαίνεται να καταλαβαίνει ότι συμφωνώ μεν μαζί του σ αυτό, αλλά είμαι λιγότερο απλοϊκά αισιόδοξος απέναντι στον πολιτικά ουδέτερο χαρακτήρα κάθε τεχνικής που χρησιμοποιείται για την παροχή υγειονομικής περίθαλψης. Υποστηρίζω ότι οι αιμοκαθάρσεις, οι μεταμοσχεύσεις και η εντατική περίθαλψη για τις περισσότερες χρόνιες νόσους, αλλά και η γενική ένταση του ιατρικού μας εγχειρήματος, επιβάλλουν αναπόφευκτα εκμετάλλευση σε κάθε κοινωνία που θέλει να τις χρησιμοποιήσει εντάσσοντάς τες στο απόθεμα του συστήματος υγειονομικής περίθαλψης. Βλ. Vicente Navaro, "The Industrialisation of Fetichism or the Fetichism of Industrialisation: A Critique of Ivan Illich", Johns Hopkins Univ., Jan Για τη συλλογιστική που θέλει τις ιατρικές ιδεολογίες να διαμορφώνουν ένα σύστημα περίθαλψης που αδυνατούν να ελέγξουν, βλ. Massimo Gaglio, Medicina e profite: Test di discussione per opérai, studenti e tecnici, Sapere Ed., Milano 1971 και Aloisi et al., La medicina e la società contemporanea, Atti del Convegno promoso dall Institute Gramsci, Roma June 1967, Ed. Riuniti, Roma Philip Selby, "Health in the : A Predictive Study Based on an International Inquiry", Perspectives in Medicine, 1974, τόμ. 6. Πρόβλεψη που βασίζεται σ ένα σενάριο του συνεδρίου των Δελφών και περιγράφει μία ουτοπία που εναρμονίζεται με τις επιθυμίες των περίπου εβδομήντα γραφειοκρατών της υγείας με τους οποίους συνομίλησε ο συγγραφέας. 85. Εξ αιτίας αυτού, η ιατρική δεν έχει την αθωότητα της επιστημονικής έρευνας. Hans Jonas, "Philosophical Reflections on Experimenting with Human Subjects", σ (στο Paul A. Freund (επιμ.), Experimentation with Human Subjects). Αν και το παραπάνω κείμενο πραγματεύεται ακραίες μορφές πειραματισμού, αποτελεί μία σαφέστατη εισαγωγή στη σχέση πειράματος και υπηρεσίας. 86. Harris L. Coulter, Divided Legacy. A History of the Schism in Medical Thought, τόμ. 1. The Patterns Emerge: Hippocrates to Paracelsus, τόμ. 2. Progress and Regress: J. B. van Helmont to Claude Bernard, τόμ. 3. Science and Ethics in American Medicine: , McGrath, Washington D. C Μία εκτενής και καλά τεκμηριωμένη προσπάθεια που θέλει να δείξει ότι η ιστορία της εμπειρικής ιατρικής βρίσκεται σε διαρκή σύγκρουση με την παράδοση του ορθολογισμού. 87. Henry Ε. Sigerist, "Probleme der medizinischen Historiographie", Sudhoffs Archiv 24, 1931: Η ιστορία της ιατρικής μπορεί να γραφεί ως ιστορία των προτύπων των νόσων, των ιατρικών ιδεολογιών ή των ιατρικών δραστηριοτήτων. Οι δύο πρώτοι τρόποι συνήθως παραμερίζονται. 88. Το διατυπώνει και το υποστηρίζει τεκμηριωμένα ο Gerald Leach, The Biocrats:

242 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ 241 Implications of Medical Progress, McGraw-Hill, N. York 1970 (αναθ. έκδ. Penguin, Harmondsworth 1972). 89. Tal. Parsons, "Research with Human Subjects and the Professional Complex, σιο Freund, Experimentation with Human Subjects, a. 116 κ.π. O Parsons κάνει μέσα στο ιατρικο-επαγγελματικό σύμπλεγμα τη διάκριση: 1) έρευνας, που καταπιάνεται με τη δημιουργία νέας γνώσης, 2) υπηρεσίας, που χρησιμοποιεί τη γνώση για πρακτικά ανθρώπινα συμφέροντα, και 3) διδασκαλίας, που μεταδίδει τη γνώση. Υποστηρίζει άτι το αμύητο κοινό έχει ανάγκη να του αναγνωριστεί επισήμως το δικαίωμα να ελαχιστοποιούνται οι ζημίες που απορρέουν από ανεπίλυτες συγκρούσεις μέσα στο σύμπλεγμα αυτό. 90. Αν ο άρρωστος πάθει βλάβη ή πεθάνει. ο γιατρός θα προσπαθήσει να δείξει ότι η απόφαση που πήρε ήταν λογική και να περιορίσει τη γνωστική ασυμφωνία. Η ενέργειά του φαίνεται απόλυτα δικαιολογημένη, αφού αποσιωπά τα επιχειρήματα υπέρ της εναλλακτικής δυνατότητας που δεν επέλεξε. Ενεργεί σαν νοικοκυρούλα: πριν πάει για ψώνια, όσο πιο ακριβό είναι το φαγητό, τόσο λιγότερο πιθανό είναι να το βάλει στο οικογενειακό τραπέζι- μετά την επίσκεψή της στο σουπερμάρκετ και την απόφασή της να ψωνίσει, όσο πιο ακριβό είναι κάτι, τόσο πιο πιθανό είναι να το αγοράσει. Βλ. Leon Festinger, Conflict, Decision and Dissonance, Stanford Studies in Psychology no 3, Stanford Univ. Pr., Stanford Calif Για τη σύγκρουση ρόλων ανάμεσα στον γιατρό-σύμβουλο και στον γιατρό-επιστήμονα, βλ. Eliot Freidson, Professional Dominance: The Social Structure of Medical Care, Aldine, Chicago Al. Hoffman, David Rittenhouse Inglis, "Radiation and Infants" (βιβλιοκρισία του έργου του Ernest J. Sternglass Low-Level Radiation). Bulletin of the Atomic Scientists, Dec. 1972, σ Οι βιβλιοκριτικοί προβλέπουν μία επικείμενη αντιεπιστημονική αντίδραση του κοινού, όταν γίνουν γνωστά στον πολύ κόσμο τα στοιχεία που δίνει ο Sternglass. Το κοινό θα νιώσει ότι βαυκαλιζόταν με μία αίσθηση σιγουριάς εξ αιτίας της αβάσιμης αισιοδοξίας των φερέφωνων των επιστημονικών ιδρυμάτων σχετικά με την απειλή που αποτελεί η ακτινοβολία χαμηλού επιπέδου. Οι βιβλιοκριτικοί υποστηρίζουν μία ερευνητική πολιτική που θα προλαμβάνει τέτοιες αντιδράσεις και θα προστατεύει την επιστημονική κοινότητα από τα επακόλουθά τους. 92. Thomas Μ. Dunaye, "Health Planning: A Bibliography of Basic Readings", Council of Planning Librarians, Exchange Bibliography, Monticello III., πολυγραφ. Γράφει: «Τόσο εκτενής είναι η βιβλιογραφία για τα βασικά στο ζήτημα του υγειονομικού σχεδιασμού, ώστε αποτελεί μείζον πρόβλημα η παράθεση πλήρους βιβλιογραφίας. Η δυσκολία αυτή ξεπεράστηκε εν μέρει με τη συγκέντρωση επιμέρους βιβλιογραφιών, που πολλές τους περιλαμβάνονται σ αυτό το ενιαίο σώμα βασικών κειμένων, χρήσιμων στον αναγνώστη που ασχολείται πρώτη φορά με το ζήτημα αυτό». Βλ. και National Library of Medicine, Selected References on Environmental Quality as It Relates to Health since 1971 (National Library of Medicine, 8600 Rockville Pike, Bethesda Md.). National Institute of Environmental Health Science, Triangle Park, London, Environmental Health (περιοδική έκδοση από το 1971). National Library of Medicine, Environmental Biology and Medicine (περιοδική έκδοση από το 1971). Current Bibliography of Epidemiology, American Public Health Association, 1740 Broadway, N. Y Ως παράδειγμα αυτού του τρόπου προσέγγισης, βλ. Monroe Lerner et al., "The Non- Health Services Determinants of Health Levels: Conceptualization and Public Policy Implications", Report of a Subcommittee under the Carnegie Grant to the Medical Sociology Section, American Sociological Association, , πολυγραφ. To σκιαγράφημα αυτό δίνει μία λογική εξήγηση για την επέκταση της εξουσίας των γραφειοκρατών της υγείας σ όλα εκείνα τα ζητήματα που, κατά την παράδοση, βρίσκονταν έξω από τις

243 242 I BAN ΙΛΛΙΤΣ αρμοδιότητας τους, υποστηρίζοντας ότι εμπίπτουν στις εγγενείς εξουσίες τους. Αντιμετωπίζοντας την ανάγκη ν αναγνωρίσει τα όρια του πεδίου της, η επιτροπή αποφάσισε: 1) Ν ασχοληθεί με παράγοντες που επηρεάζουν τα επίπεδα υγείας, ή που φαίνεται πως τα επηρεάζουν, και όχι με έννοιες, μετρήσεις υγείας ή εξωτερικότητες της υγείας για βελτίωση των κοινωνικο-πολιτισμικών επιπέδων. 2) Ν ασχοληθεί εκλεκτικά με παράγοντες που επηρεάζουν τους κινδυνεύοντες πληθυσμούς. 3) Ν ασχοληθεί με πρόληψη, διαφύλαξη και προσαρμογή που σχετίζονται με χρόνιες νόσους και αναπηρίες, αλλά μόνο στον βαθμό που αυτές δεν νοούνται ως «υγειονομικές υπηρεσίες». 4) Ν ασχοληθεί με την ακούσια κακή υγεία που προκαλείται από την επαφή με το σύστημα το επιφορτισμένο με την παροχή προσωπικής υγείας. Βλ. και The Sources of Health: An Annotated Bibliography of Current Research Regarding the Non-Therapeutic Determinants o f Health, Center for Urban Affairs, Northwestern Univ., Evanston III Hugh litis, Orie Loucks, Peter Andrews, "Criteria for an Optimum Human Environment", Bulletin o f the Atomic Scientists, Jan. 1970: 2-6. George L. Engel, "A Unified Concept of Health and Disease", Perspectives in Biology and Medicine 3, summer 1960: Για μία θεωρητική ανάλυση των επιπέδων υγείας όπως ορίζονται με τους όρους αυτούς, βλ. Aaron Antonovsky, "Breakdown: A Needed Fourth Step in the Conceptual Armamentarium of Modern Medicine", Social Science and Medicine 6, Oct. 1972: Ζητά να συμπεριληφθεί και μία τέταρτη κατηγορία στα εννοιακά εργαλεία της σύγχρονης ιατρικής. Αξιώνει την αναγνώριση της κατάρρευσης. Μέχρι τώρα η ιατρική έχει αναπτύξει τρεις σημαντικές έννοιες για τον έλεγχο της αρρώστιας. Ανακαλύφθηκε πρώτα ότι η αρρώστια μπορούσε να προληφθεί με περιβαλλοντικά μέτρα για τη δημόσια υγεία, ιδίως με την άσκηση ελέγχου στα τρόφιμα και στο νερό. Η δεύτερη καινοτομία ήρθε με την ανοσοποίηση, με την προετοιμασία του ατόμου για αντίσταση. Και οι δύο αυτοί τρόποι προσέγγισης βασίζονται στην εικόνα του επικίνδυνου παράγοντα. Μία τρίτη καινοτομία ήρθε με την αναγνώριση των πολλαπλών αιτίων: ένας άνθρωπος υποκύπτει σε μία συγκεκριμένη αρρώστια, όταν ένας συγκεκριμένος παράγοντας αλληλεπιδρά μ έναν συγκεκριμένο ξενιστή σ ένα δεδομένο περιβάλλον το έργο της ιατρικής είναι ν αναγνωρίσει και να θέσει υπό έλεγχο αυτούς τους παράγοντες. Σύμφωνα με τον Antonovsky, ακόμη και ο Dubos δεν πηγαίνει ρητά πιο πέρα από αυτή την έννοια των πολλαπλών αιτίων, αν και τονίζει την ανάγκη ν αυξηθεί η ικανότητα του ανθρώπου ν αντιμετωπίζει ορισμένες απειλητικές συγκεκριμένες αρρώστιες. Ο Antonovsky προτείνει την παραπάνω έννοια της κατάρρευσης και έναν ορισμό που καθιστά λειτουργική αυτή την έννοια. Προτείνει επίσης να προσδιοριστούν τέσσερις παράγοντες, κοινοί σε όλες τις αρρώστιες: 1) Ο πόνος μπορεί να είναι ανύπαρκτος, ήπιος, μέτριος ή μεγάλος. 2) Η αναπηρία μπορεί να είναι ανύπαρκτη, ενοχλητική, μέτρια ή σοβαρή. 3) Οξύς ή χρόνιος χαρακτήρας μπορεί να χαρακτηριστεί με έξι τρόπους: όχι οξεία ή χρόνια κατάσταση ηπίως χρόνια, αλλά όχι εκφυλιστική σοβαρή χρόνια εκφυλιστικήοξεία, αλλά όχι απειλητική για τη ζωή σοβαρή χρόνια, αλλά όχι εκφυλιστική σοβαρή χρόνια εκφυλιστική οξεία και απειλητική για τη ζωή. Και τέλος, 4) μία αρρώστια μπορεί ν αναγνωριστεί από το ιατρικό επάγγελμα ότι δεν απαιτεί αρωγή, παρακολούθηση ή θεραπεία. Έτσι, εγκαθιδρύονται 288 πιθανοί τύποι κατάρρευσης. Για τον συγγραφέα, «εγείρεται ένα ριζικά νέο ερώτημα: Ποια είναι η αιτιολογία της κατάρρευσης; Υπάρχει, άραγε, ένας νέος συνδυασμός παραγόντων που αποτελεί ισχυρό προάγγελο της κατάρρευσης;» 96. René Dubos, Man and His Environment: Biomedical Knowledge and Social Action, Pan-American Health Organization Scientific Publication no 131, Washnigton D. C Alexander Mitscherlich, "Psychosomatische Anpassungsgefährdungen", στο Das beschädigte Leben: Diagnose und Therapie in einer Welt unabsehbarer Veränderungen. Ein

244 ΙΑΤΡΙΚΗ ΝΕΜΕΣΗ 243 Symposium geleitet und herausgegeben von Alexander Mitscherlich, Piper, München 1969, σ Σε ποιο σημείο μετατρέπεται ο γιατρός σε ανήθικο σύνεργό ενός καταστροφικού περιβάλλοντος; S. V. Boyden (επιμ.), Cultural Adaptation to Biological Maladjustment: The Impact of Civilization on the Biology of Man, Australian National Univ. Pr Canberra Για παραπομπές, βλ. Robert Harris. Health and Crime Abstracts , Houston Project for the Early Prevention of Individual Violence, Univ. of Texas School of Public Health, Houston William Morrow et al.. Behavior Therapy Bibliography Annotated and Indexed, Univ. of Missouri Studies no 54. Columbia, Univ. of Missouri Pr David J. Rothman et al.. "An Historical Overview: Behavior Modification in Total Institutions", Hastings Center Report 5. Feb. 1975: Roy G. Spece, Jr., "Conditioning and Other Technologies Used to Treat?. Rehabilitate?, Demolish? Prisoners and Mental Patients", Southern California Law Re\iew 45. no : Μία ανασκόπηση της νομικής θέσης των θεραπειών που αποσκοπούν στην αλλαγή της συμπεριφοράς στις Η.Π.Α. 99. Για μία ιδιαίτερα υπεύθυνη αυτοβιογραφική αφήγηση που κυκλοφόρησε ως Σάμιζντατ και δημοσιεύθηκε στο Grani (no ). βλ. G. Μ. Shimanoff, "Souvenirs de la Maison Rouge", Esprit 9. Sept. 1972: D. A. Begelman, 'The Ethics of Behavioral Control and a New Mythology", Psychotherapy 8, no 2, 1971: ΝΑ ΗΑΝΑΠΑΡΟΥΜΕ ΣΤΑ ΧΕΡΙΑ ΜΑΣ ΤΗΝ ΥΓΕΙΑ ΜΑΣ 1. Για την πολιτική χρήση του θεϊκού φθόνου, βλ. Svend Ranulf, The Jealousy of the Gods and Criminal Law in Athens. Levin and Munksgaard, Copenhagen , 2 τόμοι, μτφρ. Ant J. Fauesbel. Για την ύβρη, που προκαλεί τη νέμεση, βλ. David Grene, Greek Political Theory: The Image of Man in Thucy dides and Plato, Phoenix Books, Chicago 1965 (κυκλοφόρησε αρχικά με τίτλο Man in His Pride). E. P. Dodds, Οι 'Ελληνες χαι το παράλογο, ιδίως το 2ο κεφ. Irving Kenneth. "Practical Consequences of Medical Influence", Social Service and Medicine, Feb τόμ. 9. σ : «Ο ιατρικός χώρος είναι ο στίβος του κατ εξοχήν παραδείγματος της σημερινή; κρίση; ταυτότητας, ο χώρος στον οποίο η κοινοτοπία του κακού μεταμφιέζεται όσο καλύτερα γίνεται σε τεχνική, επιστημονική, αντικειμενική διαδικασία, μηχανικά κατασκευασμένη για τη ζωή μας». 2. Αντιγράφω σχεδόν κατά λέξη τον Hans Jonas, 'Technology and Responsibility: Reflections on the New Task of Ethics". Social Research : The Honourable James McRuer. Ontario Royal Commission Inquiry into Civil Rights, Queen s Printer, Toronto Για τα αυτοκυβερνώμενα επαγγέλματα και απασχολήσεις, βλ. κεφ. 79. Η παραχώρηση αυτοδιακυβέρνησης είναι μία παραχώρηση νομοθετικών και δικαστικών λειτουργιών που μπορεί να δικαιολογηθεί μόνον ως προάσπιση του δημοσίου συμφέροντος. 4. Alfred Schutz, "Some Equivocations in the Notion of Responsibility", στο Collected Papers. Studies in Social Theory. Nijho. The Hague 1964, τόμ. 2, σ

245

246 Εκδόσεις Νησίδες, Δεσπερέ 3,54621 Θεσσαλονίκη, τηλ ΛΙΟΥΙΣ ΜΑΜΦΟΡΝΤ, Ο μύθος της μηχανής. Πρώτος τόμος. Τεχνική και ανάπτυξη του ανθρώπου Δεύτερος τόμος. Το πεντάγωνο της ισχύος Τέχνη και τεχνική ΧΑΝΑ ΑΡΕΝΤ, Ανθρωποι σε ζοφερούς καιρούς (Ρόζα Λούξεμπουργκ, Βάλτερ Μπένγιαμιν, Μπέρτολτ Μπρεχτ) Ο Αιχμαν στην Ιερουσαλήμ. Έκθεση για την κοινοτοπία του κακού Για την επανάσταση (αποσύρθηκε) ΠΩΛ ΒΙΡΙΛΙΟ, Η πληροφορική βόμβα Η διαδικασία της σιωπής Καθαρός πόλεμος Αυτό που έρχεται Πανικόβλητη πόλη Το προπατορικό ατύχημα Το Πανεπιστήμιο της καταστροφής ΖΑΝ ΜΠΩΝΤΡΙΓΙΑΡ, Η καταναλωτική κοινωνία Συνθήματα ΦΡΑΝΣΙΣΚΟ ΓΚΟΓΙΑ, Οι συμφορές του πολέμου (ογδόντα τρία χαρακτικά) ΤΖΩΡΤΖ ΓΚΡΟΣ, Το πρόσωπο της άρχουσας τάξης (πενήντα πέντε πολιτικά σχέδια) ΕΥΑ ΦΟΡΓΚΑΣ, Μπάουχαους. Ιδέες και πραγματικότητα ΑΣΓΚΕΡ ΓΙΟΡΝ, Περί μορφής ΜΑΡΚ ΡΟΘΚΟ, Κείμενα για την τέχνη ( ) ΧΕΡΜΠΕΡΤ ΜΑΡΚΟΥΖΕ. Η αισθητική διάσταση (επίμετρο: Ντάγκλας Κέλνερ) ΠΑΤΡΙΚ ΜΠΡΑΝΤΛΙΝΤΖΕΡ. Αρτος και θεάματα, θεωρίες για τη μαζική κουλτούρα ως κοινωνική παρακμή ΚΑΡΑ ΠΟΛΑΝΥΙ, Ο μεγάλος μετασχηματισμός (μτφρ. Κώστας Γαγανάκης) ΝΤΑΙΗΒΙΝΤ ΡΗΣΜΑΝ. Το μοναχικό πλήθος ΝΟΡΜΑΝ ΚΟΝ, Αγώνες για την έλευση της Χιλιετούς Βασιλείας του θεού. Επαναστάτες χιλιαστές και μυστικιστές αναρχικοί του Μεσαίωνα ΕΖΕΝ ΕΝΡΙΚΕΖ, Από την ορδή στο κράτος. Απόπειρα ψυχανάλυσης του κοινωνικού δεσμού ΚΛΩΝΤΙΝ ΧΑΡΟΣ ΚΑΙ ΕΖΕΝ ΕΝΡΙΚΕΖ, Το σκοτεινό πρόσωπο των σύγχρονων δημοκρατιών ΧΡΗΣΤΟΣ ΑΞΕΛΟΣ, Ανάλυση και στοχασμός. Μεταρρύθμιση της συνείδησης, ανάλυση της ψυχής, έννοιες της ελευθερίας ΖΑΚ ΕΛΛΥΛ, Οι διάδοχοι του Μαρξ Μεταμόρφωση του αστού Αναρχία και χριστιανισμός Ν' αλλάξουμε επανάσταση (Το αναπόφευκτο προλεταριάτο) Το τεχνικό/ τεχνολογικό σύστημα Η πολιτική αυταπάτη Η προδοσία της Δύσης Προπαγάνδες 245

247 ΑΝΡΙ ΜΠΕΡΕΟΝ, Οι δύο πηγές της ηθικής και της θρησκείας ΜΑΡΚ ΦΕΡΡΟ, Από τα σοβιέτ στον γραφειοκρατικό κομμουνισμό Η ιστορία υπό επιτήρηση ΖΙΛ ΛΙΠΟΒΕΤΣΚΙ, Η εποχή του κενού ΤΣΒΕΤΑΝ ΤΟΝΤΟΡΟΦ, Απέναντι στο ακραίο ΣΕΡΖ ΤΙΣΕΡΟΝ, Τα οικογενειακά μας μυστικά ΚΡΙΣΤΟΦΕΡ ΛΑΣ, Η κουλτούρα του ναρκισσισμού Η εξέγερση των ελίτ και η προδοσία της δημοκρατίας Ο ελάχιστος εαυτός Λιμάνι σ έναν άκαρδο κόσμο. Η οικογένεια υπό πολιορκίαν ΡΑΣΕΛ ΤΖΑΚΟΜΠΥ, Οι τελευταίο διανοούμενοι Ασαφής εικόνα. Ουτοπική σκέψη για μία αντιουτοπική εποχή Διαλεκτική της ήττας. Περιγράμματα του Δυτικού μαρξισμού ΝΤΑΙΒΙΝΤ ΦΡΙΣΜΠΥ, Στιγμιότυπα της νεωτερικότητας (Γκέοργκ Ζίμμελ, Βάλτερ Μπένγιαμιν, Ζίγκφρηντ Κρακάουερ) ΣΤΕΦΑΝ ΓΙΟΝΣΣΟΝ, Μια σύντομη ιστορία των μαζών. Τρεις επαναστάσεις ΠΗΤΕΡ ΓΚΑΙΥ, Η πολιτιστική ζωή στα χρόνια της Δημοκρατίας της Βαϊμάρης (Γερμανία ) ΜΑΡΤΙΝ ΤΖΑΙΥ, Τραγούδια της πείρας. Η έννοια «εμπειρία» στη Δυτική φιλοσοφία ΠΙΟΤΡ ΚΡΟΠΟΤΚΙΝ, Αναμνήσεις ενός επαναστάτη Αγροί, εργοστάσια, εργαστήρια Ηθική Ψωμί κι ελευθερία (Πώς θα κερδίζουμε το ψωμί μας) Λόγια ενός επαναστατημένου ΛΙΟΥΙΣ ΜΑΜΦΟΡΝΤ, Η ιστορία των ουτοπιών Οι μεταμορφώσεις του ανθρώπου Λ. ΜΑΜΦΟΡΝΤ, ΛΥΝ ΓΟΥΑΪΤ ΤΖ Ζ. ΕΛΛΥΛ, Ε. ΣΒΑΡΤΣ, Η φωτιά του Προμηθέα. Δοκίμια για τον σύγχρονο τεχνολογικό πολιτισμό ΜΑΡΙΑ-ΛΟΥΙΖΑ ΜΠΕΡΝΕΡΙ, Περιήγηση στην Ουτοπία ΜΑΡΤΙΝ ΜΠΟΥΜΠΕΡ, Μονοπάτια στην Ουτοπία Εγώ κι εσύ ΙΒΑΝ ΙΛΛΙΤΣ, Για τις ανάγκες του ανθρώπου σήμερα (επίμετρο: Κώστας Χατζηκυριάκου) Ιατρική Νέμεση Συμβιωτικότητα (Ευτραπελία) Ενέργεια και ισοτιμία ΑΓΟΥΣΤΙΝ ΓΚΑΡΘΙΑ ΚΑΛΒΟ, Εναντίον του αυτοκινήτου (μτφρ. Κώστας Παναγιωτίδης) ΣΥΛΛΟΓΙΚΟ ΕΡΓΟ, Πόλη και αυτοκίνητο (μτφρ. Κώστας Παναγιωτίδης) ΤΖΕΡΥ ΜΠΡΑΟΥΝ, Η άλλη Αμερική (συζητήσεις με τον Ν. Τσόμσκι, τον I. Ίλλιτς, τον Β. Ζαχς, τη Βεντάντα Σίβα κ.ά) Ε. Π. ΤΟΜΣΟΝ, Χρόνος, εργασιακή πειθαρχία και βιομηχανικός καπιταλισμός ΓΚΥ ΝΤΕΜΠΟΡ, Παρατηρήσεις για τη δολοφονία του Ζεράρ Λεμποβισί Σ. ΦΡΟΫΝΤ και NT. ΟΠΕΝΧΑΪΜ, Ονειρα στη λαογραφία ΓΙΟΧΕΝ ΣΒΑΪΤΣΕΡ, ΜΠΕΡΝΤ ΣΟΥΜΑΧΕΡ, Ψυχιατρική με αρχή μέση και τέλος (μτφρ. Αννα Εμμανουηλίδου) ΠΕΤΕΡ ΛΕΜΑΝ (επιμ.), Βγαίνοντας από τα ψυχοφάρμακα. Εμπειρίες επιτυχημένης δια 246

248 κοπής νευροληπτικών, αντικαταθλιπτικών, λιθίου, αγχολυτικών, καρβαμαζεπίνης (μτφρ. Αννα Εμμανουηλιδου) ΘΕΟΚΛΗΣ ΚΑΝΑΡΕΛΗΣ και ΙΟΡΔΑΝΗΣ ΣΤΥΛΙΔΗΣ, Ινδία δια μέσου Ιορδανίας ΙΟΡΔΑΝΗΣ ΣΤΥΛΙΔΗΣ, Η γεωγραφία του νερού. Ταξίδια, νοήματα, πόλεις Οι αφοδεύοντες/ εύουσε: ΤΜΗΜΑ ΑΡΧΙΤΕΚΤΟΝΩΝ ΤΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ, Ωραίο φριχτό και απέριττο τοπίον (επιμ.: Κώστας Μανωλίδης) ΓΙΟΛΑΝΤΑ ΖΙΑΚΑ, PHILIPPE ROBICHON, CHRISTIAN SOUCHON (επιμ.), Περιβαλλοντική εκπαίδευση. Έξι προτάσεις για την κοινωνία των πολιτών ΕΝΤΟΥΑΡΝΤ ΦΛΑΝΕΡΥ. Η αγωνία των Εβραίων χρόνια αντισημιτισμού ΤΖΑΚΟΜΠ ΜΠΡΟΝΟΦΣΚΙ. Επιστήμη και ανθρώπινες αξίες ΠΗΤΕΡ ΚΟΝΡΑΝΤ, Η ιατρικοποίηση της κοινωνίας ΜΑΘΙΟΥ ΑΡΝΟΛΝΤ, Κουλτούρα και αναρχία ΜΑΡΓΚΑΡΕΤ ΜΗΝΤ, Αρσενικό και θηλυκό ΡΟΥΘ ΜΠΕΝΕΝΤΙΚΤ, Πρότυπα κουλτούρας Ξ. Λ. ΚΟΚΟΛΗΣ, Δύο τόποι - δύο ποιήματα. «Πρέβεζα» του Καρυωτάκη - «Ιερά Οδός» του Σικελιανού ΔΗΜΗΤΡΗΣ ΚΟΚΟΡΗΣ. Ποιητικός ρυθμός. Παραδοσιακή και νεωτερική έκφραση ΝΙΚΟΣ ΣΕΡΓΗΣ, Από τη Φιλοσοφία της Ιστορίας στην Ιστορία της Φιλοσοφίας. Ο Κώστας Παπαϊωάννου απέναντι στον μηδενισμό του πνείματος ΙΩΑΝΝΗΣ ΠΛΕΞΙΔΑΣ, Πρόσωπο και φύση. Σκέψεις για τον Ιωάννη Δαμασκηνό ΠΕΡΙΚΛΗΣ ΒΑΣΙΛΟΠΟΥΛΟΣ, Δοκίμιο για το κοινωνικό Είναι (πρόλογος: Κονστάντσο Πρέβε) ΜΑΡΙΑ ΚΕΝΤΡΟΥ-ΑΓΑΘΟΠΟΥΛΟΥ, Δοκίμια και δοκιμασίες (κείμενα για ένδεκα έλληνες ποιητές) ΓΙΩΡΓΟΣ ΜΟΛΥΒΙΔΗΣ, Περιοδικό «Διαγώνιος»: Η κριτική κατά την πρώτη πενταετία ( ) ΒΑΣΙΛΗΣ ΤΟΜΑΝΑΣ, Οιίλιαμ Μόρρις: ο άνθρωπος και το έργο του ΣΤΕΦΑΝΟΣ ΜΠΑΛΗΣ. Μαθηματικά και ποίηση (Από τον Αρχιμήδη στον Ελύτη) Λυρικά ουρανογραφήματα (ανθολογία ποιημάτων για το σύμπαν και τα ουράνια σώματα) Η ποίηση των μαθηματικών ΧΡΙΣΤΙΝΑ ΦΛΟΚΑ, Η φαρμακογνωσία του Οδυσσέα Ελύτη Εγώ, ο Αμάραντος (τα βότανα στο δημοτικό μας τραγούδι) Ελένη, ανέμιζε το θειάφι (Η φαρμακοποιία του Ομήρου) ΜΩΥΣΗΣ-ΜΙΧΑΗΛ ΜΠΟΥΡΛΑΣ, Ελληνας, Εβραίος και αριστερός ΓΙΩΡΓΟΣ ΦΑΡΣΑΚΙΔΗΣ. Ενδεκα ημέρες και τρεις χρονιές του Εμφύλιου Για τα ναζιστικά στρατόπεδα συγκεντρώσεως: ΑΝΡΙΕΤ ΑΣΣΕΟ, Τι απέγιναν οι Εβραία της Θεσσαλονίκης ΧΟΡΧΕ ΣΕΜΠΡΟΥΝ - ΕΛΙ ΒΗΖΕΛ, Η σιωπή είναι αβάσταχτη 247

249

250