ΕΝΙΑΙΟ ΕΝΤΥΠΟ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗΣ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ ΔΙΑΤΑΞΕΩΝ ΤΟΥ Π.Δ...

Transcript

1 ΤΙΤΛΟΣ ΥΠΟΧΡΕΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΚΔΟΣΗ ΤΟΥ ΠΑΡΟΝΤΟΣ (Υπηρεσίας ή φορέα ή προσώπου) Αριθ. Πρωτ Ημερ/νία:. ΕΝΙΑΙΟ ΕΝΤΥΠΟ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗΣ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ ΔΙΑΤΑΞΕΩΝ ΤΟΥ Π.Δ... ΠΡΟΣ: ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΜΕΤΑΦΟΡΩΝ ΚΑΙ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΩΝ... Σας ενημερώνουμε ότι ο/η : Επώνυμο Ονομα Ονομα Πατέρα Όνομα Μητέρας Ημερομηνία Γέννησης Τόπος Γέννησης ΑΔΤ/Εκδούσα Αρχή ΕΜΠΙΠΤΕΙ ΣΤΙΣ ΔΙΑΤΑΞΕΙΣ ΤΟΥ ΩΣ ΑΝΩ Π.Δ. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ/ ΙΑΤΡΙΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ (Συμπληρώνονται κατά περίπτωση) Επώνυμο Ιατρού Ονομα Ιατρού Ημερομηνία Εξέτασης Κωδικός ΔΕΥΤΕΡΟΒΑΘΜΙΑ ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ/ ΗΝΙΟΧΟΣ Περιγραφή Κωδικός Ημερομηνία Εξέτασης Αρ. Πρ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ Περιγραφή Κωδικός Ιδρύματος Ημερομηνία Εξέτασης Αρ. Πρ. ΣΤΡΑΤΟΛΟΓΙΚΟ ΓΡΑΦΕΙΟ Περιγραφή Κωδικός Γ ραφείου Ημερομηνία Απόφασης Αρ. Πρ. ΔΙΚΑΣΤΗΡΙΟ Περιγραφή Κωδικός Ημερομηνία Απόφασης Αρ. Πρ Υπογραφή αρμοδίου Σφραγίδα

2 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΉΑ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΜΕΤΑΦΟΡΩΝ & ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΩΝ ΙΚΑΝΟΣ-Η Μ Η Κ Α Ν Ο Σ-Η Η Φωτογραφία ΤΤΤΣΤΟΤΤΟΙΗΊΊΚΟ ΥΓΕΙΑΣ Ο υπογεγραμμένος... ιατρός ειδικότητας... συμβεβλημένος με την Υπηρεσία Μεταφορών και Επικοινωνιών για την ιατρική εξέταση υποψηφίων οδηγών ή οδηγών για χορήγηση ή ανανέωση άδειας οδήγησης: ΠΙΣΤΟΠΟΙΩ Ότι εξέτασα σήμερα στο ιατρείο μου επί της ο δ ο ύ..., α ρ ιθμ ός..., π ερ ιοχή..., παθολογικώς τον-την..., του... (Όνομα πατρός-συζύγου), Δ/νσηκατοικίας:..., Α Δ Τ /Ε κ δα ρ χή :..., κατά παραγγελία του ιατρού...ειδικότητας... (**) Κατά την παραπάνω εξέταση έλαβα υπόψη μου: 1. Το αριθμ...βιβλιάριο Υγείας του Τις προβλεπόμενες εξετάσεις Το από...ιατρ. πιστοποιητικό ή Ιατρ. Γνωμάτ. του Νοσοκομείου. 4. Την αριθμ.../... απόδειξη είσπραξης Ε υρώ :#. Κ αι τον-την κρίνω ΙΚΑΝΟ-Η Μ Η ΙΚΑΝΟ-Η ή ΠΑΡΑΠΟΜΠΗ ΣΕ ΔΙΕ Ο ΠΑΡΑΠΟΜΠΗ ΣΤΟ κέντρο ΗΝΙΟΧΟΣ7ΕΙΑΑ για να του/της χορηγηθεί - ανανεωθεί η άδεια οδήγησης της Παρατηρήσεις - Κωδικοί επί της άδειας οδήγησης ΟΜΑΔΑΣ 1 ΟΜΑΔΑΣ 2.../.../ 2 0. Ο Ιατρός (Υ πογραφ ή-σφ ραγίδ α) Διαγράφεται ό,τι δεν ισχύει ή δεν χρειάζεται (**) Συμπληρώνεται από τον Ορθοπεδικό ή Ω ΡΛ ή Ν ευρολόγο-ψυχίατρο. (***) Συμπληρώνεται από τον Παθολόγο.

3 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΉΑ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΜΕΤΑΦΟΡΩΝ & ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΩΝ. ΙΚΑΝΟΣ-Η ΜΗ ΙΚΑΝΟΣ-Η Η ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΥΓΕΙΑΣ Ο υπογεγραμμένος...ιατρός ειδικότητας Οφθαλμιάτρου, συμβεβλημένος με την Υπηρεσία Μεταφορών και Επικοινωνιών για την ιατρική εξέταση υποψηφίων οδηγών ή οδηγών για χορήγηση ή ανανέωση άδειας οδήγησης: ΠΙΣΤΟΠΟΙΩ Ό τι εξέτασα σήμερα στο ιατρείο μου επί της οδού... α ριθμός..., περιοχή... τον-την..., του... Δ/νση κατοικίας:..., ΑΔΤ/Εκδ.Αρχή:...., οφθαλμολογικώς. (Όνομα πατρός-συζύγου). Κατά την παραπάνω εξέταση έλαβαυπόψη μου: 1. Το αριθμ...βιβλιάριο Υγείας του Τις προβλε πόμενε ς εξε τάσεις Το από...ιατρ. πιστοποιητικό ή Ιατρ. Γνωμάτ. του Νοσοκομείου...ό τ ι Την αριθμ... /...απόδειξη είσπραξης Ε υρώ :#... # ' (...) Και τον-την κρίνω ΙΚΑΝΟ-Η ^ ΜΗ ΙΚΑΝΟ-Η ΠΑΡΑΠΟΜΠΗ ΣΕ ΔΙΕ για να του/της χορηγηθεί - ανανεωθεί η άδεια οδήγησης της ΟΜΑΔΑΣ 1 ΟΜΑΔΑΣ 2 Παρατηρήσεις - Κωδικοί επί της άδειας οδήγησης :.../ Ο Ιατρός (Υ πογραφ ή-σφ ραγίδα) Διαγράφεται ό,τι δεν ισχύει. (**) Συμπληρώνεται από τον Ο φθαλμίατρο

4 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΜΕΤΑΦΟΡΩΝ & ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΩΝ... ΔΕΥΤΕΡΟΒΑΘΜΙΑ ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ (Δ.Ι.Ε.) Συνεδρίαση.../.../20... Πρακτικό N o... Απόδειξη Είσπραξης No... Παραπεμπτικό Υπηρεσίας:... Φωτογραφία ΠΟΡΙΣΜΑ ΕΞΕΤΑΣΗΣ Στη... σήμερα.../... /..., ημέρα... και o'dpa..., συνήλθε η Δευτεροβάθμια Ιατρική'] Επιτροπή (Δ.Ι.Ε.) αποτελούμενη από: 1 ) (ειδικότητας)...ως Προέδρου 2 ) (ειδικότητας)... 3 ) (ειδικότητας)... 4 ) (ειδικότητας)... 5 ) (ειδικότητας)... ως μελών και 6 ) υπαλλήλου της Υ πηρεσίας... Μεταφορο'3ν και Ε πικοινω νιώ ν..., ως Γραμματέα, για την εξέταση ύστερα από αίτηση του/της κατωτέρω, για χορήγηση - ανανέωση άδειας οδήγησης της ΟΜ ΑΔΑΣ 1 ΟΜ ΑΔΑΣ 2 Ε Π Ω Ν Υ Μ Ο... Ο Ν Ο Μ Α...ΟΝΟΜ Α ΠΑΤΡΟΣ-ΣΥΖΥΓΟΥ. Έτος Γ έννη σ η ς... Δ/νση Κ α τοικία ς...τ ηλ... Αριθ. Τ αυτότη τα ς...εκδ. Α ρ χ ή...αρ. Αδ. Ο δ... Σύμφωνα με τις ισχύουσες διατάξεις η Δ.Ι.Ε. τον-την κρίνει,* λ ΙΚΑΝΟ-Η Μ Η ΙΚΑΝΟ-Η Παρατηρήσεις - Κ ωδικοί επί της άδειας οδήγησης : Ο Πρόεδρος: Τα Μ έλη: Για την ακρίβεια 1 )... 2 )... Ο/Η Γραμματέας της Δ.Ι.Ε. 3 )... 4 )... (Υ πογραφή-σφραγίδα) Διαγράφεται ό,τι δεν ισχύει.

5 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΛΛΗΛΕΓΓΎΗΣ ΕΘΝΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΑΝΑΠΗΡΩΝ ΥΠΗΡΕΣΙΑ: Κέντρο ΗΝΙΟΧΟΣ/ΕΙΑΑ, (ή ανάλογο Κρατικό ίδρυμα) Κέντρο Αξιολόγησης Ικανότητας και Προετοιμασίας Οδήγησης ΑμεΑ με Κινητικά Προβλήματα Δ/νση: Λ.Χασιάς 9η στάση, 13122, Ίλιον Αττικής Τηλ/Fax: iniohosfgiotenet.gr Αρ.Πρωτ/ου:... Αρ.ΓραμΕίσπρ. ΕΙΑΑ: No Παραπεμπτικό Υπηρεσίας:... ΠΟΡΙΣΜΑ ΕΞΕΤΑΣΗΣ < > Τ η ν.../... /..., ο/η Ε Π Ω Ν Υ Μ Ο... Ο ΝΟΜ Α... ΟΝΟΜΑ Π Α ΤΡΟ Σ-Σ ΥΖΥΓΟΥ(* )....Έ τος Γέννησης:..., Δ/νση Κ α τοικία ς..., Τηλ.:..., Α.Δ.Τ.:...,Εκδ.Αρχή:..., Αρ.Αδ.Οδηγ:..., AM:... προσήλθε στο Κέντρο ΗΝΙΟΧΟΣ/ΕΙΑΑ (ή ανάλογο Κρατικό ίδρυμα) για επαν.εξέταση, ύστερα από αίτησή του/της για χορήγηση-ανανέωση άδειας οδήγησης της : ΟΜΑΔΑΣ 1 ΟΜΑΔΑΣ 2 Μετά από λεπτομερή καταγραφή και επαναξιολόγηση ίω ν κινητικών προβλημάτων του/της σε σχέση με τις ελάχιστες απαιτούμενες δεξιότητες για ασφαλή οδήγηση οχήματος κρίνεται: ΙΚΑΝΟΣ-Η ΜΗ ΙΚΑΝΟΣ-Η α) για να αποκτήσει β) για να ανανεώσει γ) παραπομπή στη ΔΙΕ Καταγραφή των απαιτοόμενων διασκευών-παρατηρήσεις'. Η ισχύς της άδειας οδήγησης θα είναι: α )γ ια...έτος-η β)προσωρινή παύση ισχύος γ ι α... έτος-η γ)οριστική παύση ισχύος. Ο/Η Αξιολογητής Ικανότητας Οδήγησης Κέντρο ΗΝΙΟΧΟΣ/ΕΙΑΑ Ο/Η Υπεύθυνος του Ιατρικού Τμήματος Κέντρο ΗΝΙΟΧΟΣ/ΕΙΑΑ (ή αλύλογο Κρατικό ίδρυμα) (ή αλύλογοκρατικό ίδρυμα) Για την ακρίβεια Ο/Η Γραμματέας (Υπογραφή-Σφραγίδα) Διαγράφεται ό,τι δεν ισχύει. (**) Κ ατατίθεται στην αρμόδια Υπηρεσία Μ εταφορών και Επικοινοτνιών Ν.Α.