PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

Transcript

1 Patologia aparatului respirator, MG V, PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR NAS, SINUSURI PARANAZALE, NAZOFARINGE Histologie Cavitatea nazală, sinusurile paranazale şi nazofaringele formează o unitate funcţională se explică patologia asemănătoare, mai ales pentru primele două compartimente, care justifică denumirea de inflamaţii sau tumori sinonazale. Vestibulul nazal: tegument cu fire de păr Cavitatea nazală - Mucoasa: - Epiteliu scuamos stratificat: pereţii anteroinferior, posteroinferior, anterolaterali - Epiteliu respirator (cilindric pseudostratificat), denumit şi epiteliu schneiderian; poate conţine celule caliciforme; se poate metaplazia scuamos - Epiteliu tranziţional sau intermediar (în microscopia optică seamănă cu uroteliul): situat între epiteliul scuamos şi cel respirator - Mucoasă olfactivă - Mai subţire - Localizată în treimea superioară a septului nazal, la nivelul cornetelor superioare şi al plăcii cribriforme; la adulţi are distribuţie focală - Conţine celule neuroendocrine - Submucoasa: - Glande seromucoase asemănătoare celor salivare - - Pot prezenta metaplazie oncocitară la vârstnici - În mod normal, în această localizare nu se găseşte ţesut limfoid Sinusurile paranazale - Mucoasa: - O continuă pe cea a cavităţii nazale şi este de tip respirator - Mai subţire - Conţine mai puţine celule caliciforme şi glande seromucoase - Fără ţesut limfoid în condiţii normale Nazofaringele - Mucoasa: - Epiteliu scuamos stratificat: pereţii anteroinferior, posteroinferior, anterolaterali - Epiteliu respirator: în jurul coanelor şi în planşeul peretelui posterior - Epiteliu tranziţional: - Dispus ca un inel ondulat la joncţiunea dintre nazofaringe şi orofaringe - Face trecerea între epiteliile scuamos şi respirator - Submucoasa: vezi cavitatea nazală - Ţesut limfoid abundent, mai ales la nivelul orificiului trompei lui Eustachio (similar ţesutului limfoid asociat mucoaselor MALT/mucosal-associated lymphoid tissue din alte localizări) 1

2 Patologia aparatului respirator, MG V, MALFORMAŢIILE NASULUI - Izolate sau asociate cu alte anomalii craniofaciale - Clasificarea malformaţiilor nazale (Losee et al., 2004) - Tip I: Hipoplazie şi atrofie - Tip II: Hiperplazie şi duplicaţii - Tipul III: Despicături - Tipul IV: Tumori şi anomalii vasculare Tip I: Hipoplazie şi atrofie - Dezvoltarea insuficientă a pielii, ţesutului subcutanat, muşchiului, cartilajului şi/sau osului - Hipoplazia nazală este asociată cu numeroase sindroame craniofaciale: - Sindromul Apert: - Îngustare bilaterală a cavităţii osoase a nasului cu stenoză sau atrezie coanală (suturi craniene fuzionate prematur, retracţie mediofacială - hipoplazie mediofacială, facies concav) - Degete fuzionate - mâini, picioare - Factor de risc: vârsta avansată a tatălui - mutaţie a genei FGFR2 - Sindromul Fraser: - Rar - AR, mutaţia genei FREM2 - Criptoftalmie - Anomalii nazale: nas larg, cu şanţ median, piramidă nazală deprimată, nări hipoplazice, stenoză coanală, nas asemănător unui cioc - Coloboma - Anomalii ale organelor genitale (micropenis, criptorhidie, clitoromegalie) - Sindromul Binder (hipoplazia nazomaxilară) - Retracţie mediofacială - Hipoplazia spinei nazale anterioare, unghi nazofrontal obtuz - Microsomia craniofacială şi sindromul Goldenhar (anomalii ale primului şi celui de-al doilea arc branhial): - Diferite grade de hipoplazie nazală - Microotie - Hipoplazia hemimandibulară etc. - Arinia: lipsa congenitală a nasului extern, a cavităţilor nazale şi a aparatului olfactiv - Foarte rară - Parţială sau completă - Atrezia coanală: izolată sau în sindroame (ex. Treacher - Collins) - Unilaterală sau bilaterală - Se manifestă imediat după naştere (în primele 6 săptămâni respiraţia este nazală): apnee, secreţii nazale persistente Tipul II: Hiperplazie şi duplicaţii - Anomalii cu exces de ţesut, de la duplicaţii parţiale până la multiplicităţi complete - Narine supranumerare: foarte rare, asociate cu alte anomalii (despicături) - Comunică cu cavitatea nazală omolaterală - Polirinia: mai multe nasuri externe - Foarte rară - Proboscis lateral (nas tubular congenital): nasul extern nu se dezvoltă de o parte şi este înlocuit cu o structură tubulară cu originea la comisura palpebrală medială 2

3 - Foarte rar Patologia aparatului respirator, MG V, Patogeneză: anomalie de dezvoltare sau absenţa proceselor nazale medial şi lateral, ce duce la fuziunea procesului maxilar cu procesul nazal contralateral - 4 variante: - 1: proboscis cu nas normal (cea mai rară) - 2: proboscis cu defect nazal omolateral - 3: proboscis cu defect nazal omolateral şi defecte ale ochiului şi ale anexelor oculare (cea mai frecventă) - 4: tipul 3 plus despicături ale buzei şi/sau palatului - Proboscis asociat cu ciclopia: nas rudimentar situat deasupra unui ochi unic - Formă rară de holoprosencefalie (lipsa formării feţei) cu defect de separare a orbitelor Tipul III: Despicături - Variate - Numeroase sisteme de clasificare - Mediane sau laterale - Rare - Asociate cu alte anomalii sau constituie manifestări ale unor sindroame (ex. displazia frontonazală şi sindromul Goldenhar-Gorlin) Tipul IV: Tumori şi anomalii vasculare congenitale - Benigne şi maligne - Chist dermoid - Cea mai frecventă anomalie congenitală a nasului - Pe linia mediană de obicei, pe faţa dorsală - Unic sau multiple - Diagnosticat de obicei în prima lună de viaţă - Gliom: colecţie neîncapsulată de ţesut glial - Patogeneză: sechestrare de ţesut glial în bulbul olfactiv - Localizare: extranazal (60%), intranazal (30%) poate fi confundat cu un polip nazal, combinat (10%). - Encefalocel: hernierea ţesutului nervos printr-un defect cranian - 15% din cazuri sunt nazale - Nu se biopsiază (risc de meningită) - Hemangiom - Teratom nazofaringian: dezvoltat din cele trei foiţe embrionare Alte malformaţii - Sindromul de alcoolism fetal: - Fante palpebrale mici - Filtrum neted şi larg - Buza superioară subţire 3

4 Patologia aparatului respirator, MG V, INFLAMAŢII RINITE - Definiţie: inflamaţii ale mucoasei nazale - Clinic: rinoree, senzaţie de nas înfundat, strănut Rinita acută - Inflamaţie ce durează maximum 6 săptămâni - Adesea pacienţii prezintă şi faringită Rinita virală - Etiologie: virusuri adeno, rhino, ECHO, paragripale - Macroscopie (rinoscopie): - Edem, mucoasă roşie, tumefiată, secreţie seroasă abundentă - Cavităţile nazale sunt îngustate edem, congestie, infiltrat limfocitar redus - Evoluţie: - Vindecare spontană - 1 săptămână - Suprainfecţie bacteriană Rinita bacteriană - Patogeneză: de novo sau pe fondul unei rinite virale - Macroscopie: exsudat mucopurulent sau purulent - Infiltrat inflamator neutrofilic - Descumarea celulelor epiteliale - Evoluţie: vindecare spontană - 1 săptămână Rinita alergică (febra de fân) - Cea mai frecventă formă de rinită (în unele ţări afectează 20% din populaţie ) - Patogeneză: hipersensibilitate de tip I (mediată de IgE) - Etiologie: alergeni inhalaţi - polen, fungi, alergene animale, praf de acarieni - Clinic: - Edem important al mucoasei nazale, congestie, secreţie seroasă sau mucoasă, prurit nazal, strănut, prurit conjunctival - Sunt interesate şi alte organe: trompele lui Eustachio, urechea medie, sinusurile, faringele - Hiperplazia celulelor caliciforme - Membrana bazală îngroşată - Infiltrat inflamator eozinofilic Rinita cronică*** - Durată de peste 6 săptămâni - Patogeneză: episoade de rinită acută (bacteriană, alergică) - Factori favorizanţi: deviaţia de sept, polipul nazal (interferează cu drenajul secreţiilor şi favorizează suprainfecţia bacteriană) - Descuamări/ulceraţii superficiale ale epiteliului - PMN, Li, Pl în corion 4

5 Patologia aparatului respirator, MG V, Hiperplazia glandelor mucoase - Evoluţie: extindere la mucoasa sinusală Forme particulare de rinită cronică Rinite cronice specifice - de obicei sunt asociate cu o reacţie inflamatoare granulomatoasă, cu distrucţii ale părţilor moi, cartilajului sau osului: - Rinoscleromul - Tuberculoza - Sifilisul - Aspergiloza: aspergilom la nivelul antrumului (imunocompetenţi), microabcese, reacţie cu celule gigante multinucleate sau, mai rar, aspergiloză invazivă, cu extindere la nazofaringe ori în spaţiul retroorbitar, cu evoluţie fatală - Lepra: afectează mucoasa nazală la 95% din pacienţi; de obicei afectează septul şi cornetul inferior Rinita cronică atrofică = ozena*** - Definiţie: boală rară, caracterizată prin atrofia progresivă a mucoasei nazale şi prin prezenţa unor secreţii şi cruste nazale urât mirositoare - Etiologie: Klebsiella ozaenae (cel mai frecvent), difteroizi, E. Coli - Clasificare: - Primară - Secundară Rinită atrofică primară - Ţări slab dezvoltate economic - Mai frecventă la femei, la pubertate - Factori favorizanţi: dezechilibre endocrine, deficite nutriţionale (fier, vitaminele A sau D), infecţii, factori autoimuni - Macroscopie: - Cavităţi nazale largi, obliterate de cruste de culoare neagră sau verde-închis, care se detaşează greu; încercarea de a desprinde crustele se soldează cu hemoragie - Metaplazie scuamoasă a epiteliului cilindric ciliat - Atrofia mucoasei şi a cornetelor nazale - Lărgirea meaturilor - Atrofia glandelor mucoase (rinita sicca) - Clinic: - Cruste urât mirositoare; durere şi hemoragie la detaşarea lor - Senzaţie de obstrucţie nazală - Epistaxis - În stadiile avansate, pacientul nu mai percepe mirosul fetid al crustelor (atrofia celulelor olfactive) - Complicaţii: - Perforaţia septului nazal - Deformarea nasului ( în şa ) - Dermatita vestibulului nazal - Modificări atrofice în faringe şi laringe - Blocarea trompei lui Eustachio hipoacuzie - Pierderea definitivă a mirosului - Diminuarea gustului - Prognostic: vindecare spontană la vârsta mijlocie sau cu tratament chirurgical 5

6 Rinita atrofică secundară Patologia aparatului respirator, MG V, Ţări industrializate - Precedată de agresiuni locale: chirurgia sinusurilor, traumatisme nazale sau sinusale, radioterapie, boli granulomatoase POLIPII NAZALI*** - Definiţie: leziuni reactive (pseudotumorale) ale mucoasei nazale - Frecvenţi - Asocieri: rinite recidivante, alergie, fibroză chistică, sindrom Kartagener, sindrom Churg-Strauss (2/3 din pacienţi au polipi nazali) - Importanţă: - Obstrucţie - Blocarea drenajului secreţiilor sinusale (când sunt multipli sau mari) - Prezenţa lor la copii pune problema fibrozei chistice - Evoluţie: recidivează (dacă se menţin factorii favorizanţi) Polipii inflamatori - Cel mai frecvent tip - Patogeneză: atacuri de rinită (infecţioasă, alergică) - De obicei după 30 de ani (rar sub 20) - Asocieri: astm, rinită cronică, intoleranţă la aspirină - Macroscopie: - Multipli, bilaterali, pot interesa cavitatea nazală, sinusurile - Dimensiuni mici (0,5-3 cm) - Aspect translucid - Bază largă suprafaţă de secţiune umedă sau edemaţiată - Epiteliul de suprafaţă: ulceraţii, metaplazie scuamoasă - Stromă edematoasă, laxă, cu celule inflamatoare (Eo, Li, Pl, mastocite) - Celule stromale bizare - Componentă glandulară proeminentă - Membrana bazală îngroşată - Evoluţie: recidivează după operaţie Polipul antrocoanal - 4-6% din polipii nazali - Frecvent la copii - Origine: antrul sinusului maxilar se extinde în cavitatea nazală printr-un orificiu maxilar larg - Macroscopie: - Pedicul lung şi subţire, corp fibros - Poate să acopere coanele sau să proemine în nazofaringe - Mucoasă subţire - Membrană bazală subţire - Infiltrat inflamator mai redus decât în alte forme 6

7 7 Polipii asociaţi cu fibroza chistică - La 20% din cei cu fibroză chistică - Pot să apară cu 12 ani înainte de diagnosticul clinic (polipii inflamatori la copii ridică suspiciunea unei fibroze chistice!!!) - Rareori constituie prima manifestare a bolii la adulţi sugestive pentru diagnostic: glande dilatate chistic, cu mucus aglutinat Patologia aparatului respirator, MG V, SINUZITE - Definiţie: inflamaţii ale mucoasei sinusurilor paranazale Sinuzita acută - Etiologie: virusuri, bacterii (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae); de obicei floră mixtă, cu germeni din cavitatea bucală - Patogeneză: - După rinite acute/cronice - Extindere directă: infecţii dentare sinuzită maxilară - Sindrom Kartagener - Clinic: febră, durere, secreţie nazală purulentă - Macroscopie: mucoasă roşie, edemaţiată, acoperită cu secreţii purulente infiltrat inflamator neutrofilic Sinuzita cronică*** - Patogeneză: - Episoade repetate de sinuzită acută - ± suprainfecţii cu fungi (mucormicoză: la diabetici) - Macroscopie: mucoasă îngroşată - Metaplazie scuamoasă a epiteliului - Hiperplazie glandulară îngroşarea membranei bazale - Infiltrat inflamator cronic ± neutrofile (în perioadele de acutizare), eozinofile - Fibroză - Îngroşarea şi remodelarea osului subiacent Complicaţiile sinuzitelor*** - Obstrucţie: împiedică drenajul secreţiilor - Blocajul complet determină mucocel (acumulare de mucus) sau empiem (acumulare de puroi) - Mai frecvent în sinusul frontal, apoi în cel etmoid - Tromboflebita sinusului cavernos poate fi fatală - Osteomielită - Celulită sau abces orbitar - Infecţii intracraniene: leptomeningită purulentă, abces cerebral LEZIUNI NECROTIZANTE ALE NASULUI ŞI CĂILOR AERIENE SUPERIOARE (GRANULOMATOZE) - Clinc: - Obstrucţie nazală, scurgere nazală atribuite rinosinuzitei - Epistaxis - Tumefierea feţei - Durere facială 7

8 Patologia aparatului respirator, MG V, Leziuni distructive sinonazale - Cea mai caracteristică manifestare: perforaţia septului nazal ± necroza ţesuturilor moi poate progresa la autorinectomie - Etiologie: - Traumatisme: accidentale, iatrogene (după chirurgie), autoprovocate (rinotilexomania) - Infecţii: - Bacterii: mycobacterii, sifilis, rinosclerom, lepră, actinomicoză - Ciuperci: aspergilloză, rinomucormicoză (la diabetici) - Toxice: abuz de cocaină, săruri de crom (boală profesională) - Inflamaţii: sarcoidoză, granulom de corp străin, granulomatoza Wegener, poliarterita nodoasă, lupusul eritematos sistemic, angeita de hipersensibilitate - Tumori: carcinom bazocelular, carcinom scuamos, estezioneuroblastom, rabdomiosarcom, limfom Granulomatoza Wegener - Boală rapid progresivă caracterizată prin: - Granuloame neecrozante în căile respiratorii superioare şi plămîni - Vasculită sistemică necrozantă - Afectare renală: glomerulonefrită focală, cu semilune - Macroscopie: în fazele incipiente nu se observă distrucţie cartilaginoasă sau osoasă - Vasculită leucocitoclazică a arteriolelor, arterelor mici şi a venelor mici cu: - Necroză geografică înconjurată de histiocite palisadate - Granuloame slab formate, puţine limfocite, număr variabil de celule gigante multinucleate; granuloamele şi celulele gigante sunt la distanţă faţă de vase sau adiacente/în peretele vaselor - Vasele pot fi pline cu celule inflamatorii şi trombi - Toate stadiile de vasculită sunt prezente: - Acută, cu neutrofile şi necroză fibrinoidă - Cronică/vindecată, cu lumene obliterate sau îngustate; vasele sunt înconjurate de rame concentrice de colagen, fibroblaste - Ulcere epiteliale - Este nevoie de biopsii de peste 5 mm pentru a surprinde leziunile!!! - Diagnostic: - Pozitiv: inflamaţie granulomatoasă, necroză şi vasculită şi interesarea clinică a plămânului sau a rinichiului sau 2 din cele 3 elemente microscopice şi afectare pulmonară şi renală - Probabil: 2 din 3 elemente microscopice şi afectare pulmonară sau renală (nu ambele) - Sugestiv: unul din 3 elemente microscopice şi afectare pulmonară şi renală - Suspiciune: una din 3 şi afectare pulmonară sau renală - Nespecific: fără elemente microscopice, cu interesare pulmonară sau renală Limfomul cu celule NK/T extraganglionar de tip nazal (granulomul mediofacial letal, reticuloza polimorfă, limfom angiocentric) - Rar - La hispanici (America Centrală şi de Sud), asiatici - Interesează regiunea nazală, traheea, TGI sau pielea - Asociat cu infecţia cu EBV - 50% supravieţuire la 5 ani - Macroscopie: - De obicei perforaţii ale septului şi ale palatului 8

9 Patologia aparatului respirator, MG V, Erodarea osului antral - Ulcerarea pielii nasului sau a antrului - Infiltrat cu limfocite polimorfe (mici şi mari), plasmocite, neutrofile, celule limfoide atipice - Invazie angiolimfatică - Necroză vasculară produsă de celulele tumorale - Granuloame histiocitare (probabil datorită suprainfecţiei) - Evoluţie: agresiv, recidive cutanate sau subcutanate - Tratament: radioterapie urmată de chimioterapie 9 INFLAMAŢIILE NAZOFARINGELUI Faringite şi amigdalite - Adesea concomitente Faringite şi amigdalite acute Faringite şi amigdalite virale - Etiologie: rino, ECHO, adeno, mai rar sinciţial respirator, gripale - Macroscopie, microscopie: congestie, edem, structuri limfoide mari Faringite şi amigdalite bacteriene*** - Precedate de infecţii virale sau de novo - Etiologie: steptococ β-hemolitic de grup A, stafilococ aureus, bacil difteric - Forme de boală: - Angină/amigdalită pseudomembranoasă - Forme severe la: - Sugari şi copii (sistem imun imatur) - Adulţi cu neutropenie, imunodeficienţe, diabet neechilibrat, dezechilibrul florei după antibiotice: infecţii cu fuzospirili - Macroscopie: mucoasă acoperită cu pseudomembrane amigdale palatine mari şi acoperite cu exsudat - Amigdalită foliculară - Macroscopie: amigdale mari, roşii (hiperplazie reactivă a structurilor limfoide) puncte de exsudat care erup din cripte - Evoluţie: episoade acute de amigdalită determină apariţia amigdalitei cronice (recidivante) - Uneori amigdalele sunt mărite persistent (confuzie cu un limfom) Amigdalita cronică: - Hiperplazie limfoidă şi infiltrat limfocitar intraepitelial - În fazele de acutizare: infiltrat cu neutrofile, eroziuni Complicaţile amigdalitelor acute*** - Post-streptococice: reumatism articular acut, glomerulonefrită proliferativă difuză - Abces periamigdalian extindere - În căile aeriene - În ţesuturile parafaringiene erodarea carotidei hemoragie fatală - În mediastin mediastinită supurată (fatală) - La baza creierului leptomeningită purulentă, abces cerebral 9

10 Patologia aparatului respirator, MG V, TUMORILE NASULUI ŞI ALE SINUSURILOR PARANAZALE TUMORI BENIGNE 1. Papilomul sinonazal (schneiderian)*** - Definiţie: tumoră benignă epitelială a mucoasei sinonazale compusă dintr-o proliferare exofitică sau endofitică de celule cilindrice şi/sau scuamoase cu atipii minime sau moderate, cu sau fără interesarea stromei - Generalităţi: - Rar: 1-5% din tumorile sinonazale - Adulţi, posibil şi la copii; B>F - Unilateral (diagnostic diferenţial cu polipii inflamatori: bilaterali) - Origine: mucoasa sinonazală - Clinic: de obicei obstrucţie nazală, dificultăţi la respiraţie, epistaxis - Clasificare: - Exofitic - cel mai frecvent - Invertit - cel mai imporrtant - Oncocitar Papilomul fungiform (exofitic) - Bărbaţi, de ani - Localizare: pe septul nazal - Peste 50%din cazuri sunt pozitive pentru HPV 6/11 - Macroscopie: exofitic, papilar sau verucos, cenuşiu-rozat sau arămiu - Axe conjunctivo vasculare exofitice tapetate de epiteliu scuamos sau tranziţional ± epiteliu de tip respirator ± koilocitoză (cele produse de HPV) - De obicei fără cheratinizare - Tratament: excizie chirurgicală completă - Evoluţie: 50% recidivează (din cauza exciziei incomplete) - Asociere cu carcinomul: rară Papilomul invertit - Bărbaţi, de ani - Localizare: peretele lateral al nasului sau sinusuri paranazale - Pozitivitate variabilă pentru EBV şi HPV - Macroscopie: roz-arămiu sau cenuşiu, moale sau ferm, creşte polipoid, suprafaţă cutată - Epiteliu hiperplazic (5-30 de celule grosime), delimitat de membrană bazală, care creşte endofitic în stroma subjacentă - Epiteliul e de tip scuamos, respirator sau tranziţional - Cheratinizare focală la suprafaţă: 50% din cazuri - Pot fi prezente focare displazice - Tratament: - Rinotomie laterală şi maxilectomie medială cu îndepărtarea întregii mucoase a sinusurilor omolaterale (recidive până la 30%) - Rezecţie endoscopică: dacă este mic - Complicaţii: etindere în cavitatea craniană sau în orbită propotoză - Malignizare 25%: - Carcinom apărut după excizia papilomului (după ani): prognostic sever (25% supravieţuire) - Carcinom invaziv focal coexsitent la data diagnosticului: prognostic excelent 10

11 Patologia aparatului respirator, MG V, Papilomul oncocitar (cu celule cilindrice) - B=F, de obicei peste 50 de ani - Localizare: peretele lateral sau sinusuri - HPV negativ - Până la 1% au carcinom coexistent - Macroscopie: polipoid, cărnos - Microscopic: exofitic sau endofitic, multe straturi de celule înalte, cu citoplasmă eozinofilă granulară ( oncocite ), stromă fibroasă sau edematoasă - Tratament ca la cele invertite, altfel recidivează 2. Papilomul cu celule scuamoase: vestibulul nazal TUMORI MALIGNE 1. Carcinomul sinonazal*** - Generalităţi: - Rar - Factori de risc: nichel, crom, radiu, fumat (carcinom scuamos), rumeguş sau praf de piele (adenocarcinom de tip intestinal) - De obicei HPV şi EBV negativ - Localizare: - Nas: vestibul, perete lateral, rar sept - Sinusuri: de obicei etmoid (75%), sfenoid, rar frontal - Clinic: obstrucţie nazală, rinoree, epistaxis, durere, parestezii ale feţei, cefalee, tulburări de vedere - Macroscopie: exofitic sau ulcerativ - Carcinom scuamos - cel mai frecvent - Adenocarcinom - Carcinom cu celule mici - Carcinom nediferenţiat anaplazic - Carcinom cu celule tranziţionale - Extindere locală: poate invada fosa pterigomaxilară, dura mater - Metastaze: limfoganglionare - rare; hematogene - plămân, os - Tratament: chirurgical şi radioterapie - Prognostic: - Depinde de stadiu (de obicei dg. în stadii avansate; observat datorită distrucţiei osoase extinse) - Recidive: în 2 ani - Supravieţuire la 5 ani: 60% 2. Neuroblastomul olfactiv (estezioneuroblastomul)*** - Definiţie: tumoră neuroectodermală malignă, cu origine în celulele neuroendocrine ale mucoasei olfactive (treimea superioară a cavităţilor nazale şi placa ciuruită a etmoidului) - Generalităţi: - Rar - La orice vârstă; distribuţie bimodală: decada a 2-a şi a 6-a, în medie 50 de ani - B=F - Grad înalt de malignitate 11

12 Patologia aparatului respirator, MG V, Localizare: - Regiunea superioară şi laterală a cavităţii nazale - Rar nazofaringe, sinusuri (maxilar, etmoid) - Clinic: semne nespecifice - Obstrucţie nazală (70%), epistaxis (50%) - Mai rar cefalee, durere, tulburări de vedere, anosmie - Radiologic: aspect de halteră (tumoră ce se extinde prin lama ciuruită) - Macroscopie: masă polipoidă cenuşie-rozată, foarte vasculară, moale - Lobuli sau cuiburi circumscrise de celule tumorale primitive : mici, rotunde, albastre (citoplasmă redusă), monomorfe dispuse pe un fond fin fibrilar eozinofil - Uneori celulele formează rozete sau pseudorozete - Stromă fibroasă vascularizată - Necroză: rar - Microscopie electronică: - Granule neurosecretorii cu sâmbure dens în citoplasmă - Neurofilamente, neutotubuli - Imunohistochimie: celulele sunt pozitive pentru markeri neuroendocrini (sinaptofizină, cromogranină, enolaza neuron-specifică-nse, proteina S-100) - Diagnostic diferenţial: tumori cu celule mici albastre (melanom, limfom, rabdomiosarcom, sarcom Ewing etc.) - Extindere locală: sinusuri paranazale, nazofaringe, palat, orbită, baza craniului, creier - Metastaze: 20%, în limfoganglionii cervicali şi plămâni - Prognostic: depinde de gradul histologic şi de stadiu (75% supravieţuire la 5 ani dacă e limitat la cavitatea nazală) - Tratament: excizie chirurgicală completă (rezecţie craniofacială) + radioterapie 3. Plasmocitomul - Rar - Bărbaţi (80%), după 40 de ani - Origine: structurile limfoide adiacente nasului şi sinusurilor paranazale - Macroscopic: - Polipoid, diametrul de 1 cm sau câţiva cm, moale, hemoragic - Acoperit de regulă de mucoasă intactă infiltrat monomorf cu plasmocite imature, fără celule inflamatorii - Imunohistochimie: lanţuri uşoare ale imunoglobulinelor (monoclonalitate) - Evoluţie: progresează spere mielom multiplu (în 10 ani) - Tratament: radioterapie 4. Melanomul sinonazal - Localizare: cavitatea nazală, antru, sinusuri (etmoid, frontal) - Origine: melanocitele de la nivelul epiteliului şi stromei mucoasei respiratorii - Macroscopie: polipoid, pigmentat sau nepigmentat (diagnostic dificil) - Prognostic: foarte sever - deces prin metastaze în sub 5 ani 12

13 Patologia aparatului respirator, MG V, TUMORILE NAZOFARINGELUI TUMORI BENIGNE Angiofibromul nazofaringian juvenil*** - Rar - Sex masculin - Adolescenţi-tineri: ani - Patogeneză: - Posibilă dependenţă de androgeni (75% din tumori au receptori pentru androgeni; receptori pentru estrogeni şi progesteron negativi) - Uneori asociere cu polipoza familială a colonului - Localizare: debut la nivelul stromei fibrovasculare a peretelui posterolateral al boltei nazale (vase asemănătoare celor din ţesutul erectil) - Macroscopie: - Bine delimitat, neîncapsulat, polipoid, aspect fibros - Sângerează masiv la manipulare şi biopsie - Aspect spongios pe suprafaţa de secţiune - Poate obstrua nările combinaţie de vase ramificate ( coarne de cerb ) cu pereţi de grosime variabilă şi o stromă fibroasă inomogenă (cu arii laxe, dense, acelulare) - Clinic: epistaxis, obstrucţie - Evoluţie imprevizibilă: - Extindere: orificiile nazale externe, nazofaringe, orbită ( exoftalmie), baza craniului - Regresie după pubertate (după excizie incompletă sau radioterapie ineficientă) - Recidive: 40% în primul an, dacă nu a fost excizat complet - Rar transformare sarcomatoasă: după radioterapie - Tratament: - Chirurgical - excizie dificilă - Embolizare sau terapie antiandrogenică preperatorie - Chimio- sau radioterapie, dacă este avansat sau agresiv TUMORI MALIGNE Carcinomul nazofaringian*** - Generalităţi: - Distribuţie geografică: - Africa: cel mai frecvent cancer la copii - China: frecvent la adulţi, rar la copii - SUA: frecvenţă redusă - Vârsta: distribuţie bimodală ani şi ani - Factori favorizanţi: - Ereditatea (tipul HLA) - Infecţia cu virusul Epstein-Barr: genomul viral identificat în celulele tumorale ale carcinoamelor nediferenţiate şi scuamoase necheratinizante - Factori de mediu: nitrozamine (peşte afumat), fumat, consum redus de fructe şi vegetale proaspete - Clinic: - Adesea asimptomatic depistat în stadii nerezecabile - Simptome nazale: epistaxis, obstrucţie, rinoree 13

14 Patologia aparatului respirator, MG V, Auditive: surditate, tinitus, otită - Cefalee - Diplopie - Tumefierea regiunii cervicale Anatomie patologică: Microscopie: - Carcinom scuamos cheratinizant (tip OMS 1): neasociat cu EBV - Carcinom scuamos necheratinizant (diferenţiat, tip OMS 2): cel mai frecvent tip - Carcinom nediferenţiat (tip OMS 3): - Asociat cu un infiltrat limfocitar netumoral abundent ( limfoepiteliom ) - Celule epiteliale mari, cu nuclei veziculoşi, cu limite celulare indistincte, dispuse într-o stromă ce conţine numeroase limfocite - Modele: insule de celule epiteliale înconjurate de limfocite (tip Regaud) celule epiteliale individuale amestecate cu limfocite (tip Schmincke) Extindere locală: ureche, orbită, sinusuri, baza craniului etc. Metastaze limfatice: limfoganglionii cervicali sau la distanţă Tratament: radioterapie; cel mai radiosensibil este cel nediferenţiat; cel mai puţin sensibil este cel cheratinizant Alte tumori maligne: Plasmocitomul Rabomiosarcomul (RMS): - La copii: RMS embrionar - treilea ca frecvenţă dintre cancerele nazofaringiene, după carcinomul nazofaringian nediferenţiat şi limfom - La adulţi: RMS embrionar şi alveolar PATOLOGIA LARINGELUI MALFORMAŢII - Rare, dar pun în pericol viaţa - Cele mai frecvente: Laringomalacia (laringe moale) - Predispoziţie ereditară - Cartilajul imatur, moale al laringelui superior colabează în inspir obstrucţie - Simptomatică după primele săptămâni de viaţă: stridor - Necesită traheostomie temporară - Se rezolvă spontan în cel de-al doilea an de viaţă Paralizia corzilor vocale Stenoză subglotică INFLAMAŢII Laringite acute Laringite acute infecţioase Laringoepiglotita acută (supraglotită acută) - Rară - Etiologie: Haemophilus influenzae tip B, streptococ piogen - Sugari şi copii mici - Poate produce edem letal al epiglotei şi corzilor vocale 14

15 Patologia aparatului respirator, MG V, Macroscopie: epiglotă roşie, cu edem infiltrat inflamator acut, edem - Clinic: - Stridor, disfonie - Risc de asfixie la copiii mici (rar la adulţi - lumenul glotic este mai mare) Laringita pseudomembranoasă: bacil difteric, streptococi, stafilococi Laringotraheobronşita acută: v. gripale şi paragripale - Mai frecventă şi mai severă la copiii mici (sub 3 ani) - Clinic: crup (disfonie, tuse lătrătoare, stridor) Laringite acute neinfecţioase: ex. angioedemul (edemul angioneurotic) Laringite cronice Laringita cronică nespecifică*** - Cea mai frecventă formă la adulţi - Etiologie: fumat excesiv, infecţii respiratorii, suprasolicitarea vocii, alcool - Macroscopie: mucoasă cu aspect granular hiperplazie epitelială variabilă infiltrat limfo-plasmocitar, hipertrofia glandelor mucoase - Clinic: disfonie persistentă Laringite cronice specifice - Laringita tuberculoasă - Laringite micotice NODULI REACTIVI AI MUCOASEI LARINGIENE: POLIPI ŞI NODULI VOCALI*** - Definiţie: tumefieri localizate ale corzilor vocale (pseudotumori) de natură neinflamatoare - Etiologie: fumat excesiv, solicitarea corzilor vocale ( nodulul cântăreţului ) - Adulţi, mai ales B - Nodulul vocal: bilateral - Polipul vocal: unilateral - Localizare: pe coarda vocală adevărată, în treimea anterioară - Macroscopie: - Excrescenţe rotunde, mici (milimetri), sesile sau pediculate - Suprafaţa netedă sau ulcerată (în cazul nodulilor bilaterali aflaţi în contact unul cu altul) epiteliu de suprafaţă şi stromă - Epiteliul: scuamos cu modificări variate: cheratinizare, hiperplazie, displazie ± ulceraţie - Stroma: ţesut conjunctiv mixoid cu grade variate de fibroză şi cu un număr variabil de vase - Diferite tipuri histologice: gelatinos, teleangiectatic (angiomatos) - Clinic: modificarea caracterului vocii, disfonie progresivă - Nu se malignizează 15

16 Patologia aparatului respirator, MG V, TUMORILE LARINGELUI Papilomul scuamos şi papilomatoza laringiană*** - Definiţie: papilomul = tumoră benignă cu celule scuamoase asociată de obicei cu infecţia cu virusuri papilloma - Etiologie: HPV 6 şi 11 - Localizare: corzile vocale adevărate - Macroscopie: - Aspect verucos sau asemănător cu zmeura, dimensiuni mici (< 1 cm), moale - Număr: - Unice la adulţi - Multiple la copii: papilomatoza laringiană juvenilă - Axe conjunctivo-vasculare multiple digitiforme, fine - Tapetate de epiteliu scuamos stratificat normal sau cu ulceraţii ± koilocite, mitoze, displazie - Clinic: disfonie, hemoptizie (papiloame situate pe marginea liberă a corzilor vocale, care se ulcerează ca urmare a traumatizării) Papilomatoza laringiană juvenilă - Localizare: - Corzile vocale adevărate şi false, epiglotă, regiunea subglotică - Rar trahee şi bronşii - Clinic: disfonie, dispnee până la sufocare (leziuni numeroase), uneori deces - Evoluţie: - Recidive frecvente, chiar la câţiva ani după excizia iniţială - Pot creşte extensiv, cu obstrucţie rapidă a căilor aeriene traheostomie sau laringectomie - Se pot extinde prin orificiul traheostomei sau în ţesuturile moi laringiene: papilomatoză invazivă) - Rareori malignizare: după radioterapie carcinom scuamos) - Se pot extinde distal ca papiloame sau sub formă de carcinom scuamos - Uneori regresie spontană la pubertate - Tratament: excizie chirurgicală, laser, criochirurgie, electrocoagulare (tratamentul poate distruge corzile vocale), laringectomie în cazuri severe Papiloamele adultului - Bărbaţi - De obicei unice - Nu au tendinţa de a se extinde - Recidivează mai rar - Recidivele au displazie - Diagnostic diferenţial: carcinomul verucos Leziuni premaligne ale laringelui Hiperplazia epitelială: keratoza - De obicei corzile vocale adevărate sau false - Fumat, cântăreţi, utilizare excesivă a vocii - Macroscopie: îngroşare albicioasă a mucoasei Keratoză verucoasă: - Macroscopie: suprafaţă ondulată, verucoasă pe corzile false (epiteliu cilindric) 16

17 Patologia aparatului respirator, MG V, Iniţial proliferare de celule respiratorii apoi cu celule de rezervă şi ulterior cu celule scuamoase (metaplazie) - Uneori cheratinizare excesivă (explică aspectul verucos) Hiperplazia pseudoepiteliomatoasă: creştere exuberantă a epiteliului scuamos fără atipii Hiperplazia verucoasă - Leziune ireversibilă care duce la carcinom verucos sau carcinom scuamos convenţional - Asociată cu HPV 16 - Displazie uşoară, moderată, severă Leucoplazia: pată/placă albă pe mucoasă Eritroplazia: pată roşie pe mucoasă - Ambele pot avea cheratoză (poate lipsi) celule cu trăsături de malignitate care ocupă diferite grosimi ale epiteliului (displazie = neoplazie intraepitelială laringiană LIN de grad I, II, III) - Evoluţie: de grad redus (risc redus de transformare în carcinom invaziv) displazie de grad înalt carcinom in situ Carcinomul scuamos laringian*** - - Trăsături generale:*** Cel mai frecvent tip histologic (90%) 96% la bărbaţi peste 40 de ani Factori de risc: fumat, consum excesiv de alcool tare, HPV tip 16 (pozitiv în 20% din cancere) Localizare: supraglotic, glotic, infraglotic, transglotic Clinic: - Disfonie cronică, rebelă la tratament - Stadii avansate: durere, disfagie, hemoptizie Anatomie patologică: Macroscopie: - Masă ulcerată cenuşie-rozată, tumoră vegetantă sau placă perlată, cu suprafaţa cutată - Leziunile corzilor vocale sunt adesea cheratotice Microscopie: carcinom scuamos cu diferite grade de diferenţiere histologică - Histogeneză: displazie carcinom in situ carcinom invaziv Extinderea directă: - Limitată de membrane şi ligamente - Tiroidă, vena jugulară Metastaze: limfoganglionii regionali, plămân Prognostic: - Depinde de: stadiul TNM, gradul tumorii, mitoze, invazia vasculară, marginile de rezecţie - Decesul: de obicei prin infecţii ale căilor aeriene distale sau prin metastaze sistemice şi caşexie - Recidive: 3% pe an - Supravieţuire la 5 ani: mai bună - carcinomul glotic şi supraglotic; cea mai redusă - sublglotic - Risc pentru a doua tumoră primară în plămân sau tractul aerodigestiv superior (efect de câmp tumoral): cavitate bucală, faringe, laringe, esofag, trahee, bronşii (aceiaşi agenţi carcinogeni?) Tratamentul: - Depinde de localizare şi de stadiu - Radioterapie şi chirurgical Forme particulare: - Carcinomul verucos: - Foarte bine diferenţiat - Diagnostic dificil în absenţa invaziei (mai ales pe biopsie) 17

18 Patologia aparatului respirator, MG V, Creşte lent, recidivează dar metastazează rar - Nu se iradiază (transformare într-o tumoră agresivă) - Carcinomul fuzocelular (sarcomatoid ): ca un sarcom; agresiv Clasificare anatomoclinică: - Carcinom glotic - Frecvenţă: Interesează una sau ambele corzi vocale adevărate, treimea anterioară - Rămâne localizat mult timp (limitat de perete cartilaginos adiacent, puţine limfatice) - Metastazează tardiv în limfoganglioni - Carcinom supraglotic - Frecvenţă: Interesează ventriculul, corzile false sau epiglota (faţa laringiană sau linguală) - Metastaze limfoganglionare frecvente - Carcinom transglotic - Sub 5% din cazuri - Metastaze limfoganglionare frecvente - Carcinom infraglotic (subglotic) - Sub 5% din cazuri - Sub corzile vocale adevărate sau le interesează şi se extinde infraglotic - Metastaze frecvente Alte tipuri histologice de carcinoame: adenocarcinom, carcinom cu celule neuroendocrine Tumori mezenchimale: rare. PATOLOGIA PULMONARĂ MALFORMAŢII*** Malformaţiile traheei Agenezie: lipsa formării - Unilaterală sau bilaterală incompatibilă cu viaţa - Stenoze: îngustarea lumenului - Cauze: - Intrinseci: anomalii ale traheei (inele cartilaginoase complete) - Compresiuni (vase anormale) - Fistule traheoesofagiene (vezi patologia esofagului) - Cinci forme - Cea mai frecventă formă: atrezie esofagiană cu fistulă între segmentul esofagian inferior şi trahee Malformaţiile bronşice Izomerismul bronşic: model bronşic lobar bilateral simetric (2-2; 3-3) Atrezia: lipsa lumenului - Frecvent lobul superior stâng Chistul bronhogen:*** - Face parte din chistele cu origine în intestinul primitiv, alături de chistul esofagian şi chistul enteric (anomalie a porţiunii ventrale a intestinului anterior) - Cea mai frecventă leziune chistică mediastinală - Copii şi adulţi tineri 18

19 Patologia aparatului respirator, MG V, Descoperit accidental sau simptomatic: efect de masă (disfagie,sdureretoacică) sau infecţii secundare - Poate fi diagnosticate după 15 ani: disfagie, durere toracică - Localizare: - Intralobară sau extralobară, adiacent bronşiilor; de obicei în apropierea carinei - Mai rar: septul interatrial, gât, abdomen, spaţiul retroperitoneal - Rareori conectat la arborele traheobronşic - Macroscopie: cm sau mai mare (la vârste mai mari) - Conţine mucus sau puroi (suprainfecţii) - Epiteliu pseudostratificat cu metaplazie scuamoasă în ariile de inflamaţie - Peretele conţine glande bronşice, cartilaj, muşchi neted - Tratament: rezecţie chirurgicală (curativă) Malformaţiile pulmonare Agenezia: - Unilaterală: compatibilă cu supravieţuirea - Bilaterală: incompatibilă cu supravieţuirea Aplazia: lipsa totală (inclusiv lipsa unui nici mugure rudimentar) Hipoplazia: *** - 10% din autopsiile la nou născuţi - Bilaterală: unul din plămâni e mai afectat - Volum şi greutate reduse, acini mai puţini - raportate la greutatea corpului şi vârsta gestaţională - Etiopatogeneză: - Compresiunea plămânilor: leziuni cu ocupare de spaţiu dezvoltate intrauterin: hernie diafragmatică, boală chistică renală, tumoră Wilms - Oligohidramnios: agenezie renală sau hipoplazie renală, rupere prematură a membranelor amniotice - Boli neuromusculare congenitale - Asociere cu alte malformaţii: digestive, cardiovasculare Notă: dezvoltarea plămânului depinde de menţinerea unui spaţiu toracic adecvat; lichidul amniotic este adus în plămân prin mişcările respiratorii ale fătului, determinând distensia plămânului. Afectarea mişcărilor respiratorii (bolile neuromusculare congenitale), a volumului (hipoplazie sau agenezie renală) şi a compoziţiei lichidului amniotic (factori de creştere, factori de transcripţie, cum ar fi TTF-1, thyroid transcription factor- 1) pot conduce la apariţia unei hipoplazii pulmonare. - Clinic: - Dificultăţi de respiraţie (capacitate pulmonară redusă) Infecţii respiratorii repetate Deficit de creştere Hernierea ţesutului pulmonar Plămânul în potcoavă : - Rar - Fuziunea porţiunilor posterobazale ale plămânilor (în spatele reflexiei pericardului, înaintea aortei) 19

20 Patologia aparatului respirator, MG V, Chistul bronhogen Sechestrarea pulmonară: *** - Definiţie: prezenţa unei mase de ţesut pulmonar fără conexiune normală la căile aeriene, a cărei vascularizaţie provine din aortă sau ramurile acesteia - Clasificare: - Extralobară - Intralobară Sechestraţia extralobară - Localizare: în afara plămânului, oriunde în mediastin sau torace - Are înveliş pleural propriu - Diagnosticată mai ales la copii: masă anormală - Asociată cu alte malformaţii congenitale ( 50%): defecte ale diafragmei, duplicaţii GI, fistule aeroesofagine, anomalii ale vertebrelor cervicale, atrezie bronşică Sechestraţia intralobară - Majoritatea cazurilor sunt dobândite: după episoade repetate de pneumonie - Localizare: intrapulmonară; mai frecvent lobii inferiori; mai frecvent plămânul stâng - Nu are pleură proprie - Clinic: Infecţii localizate recidivante, bronşiectazie conţine parenchim pulmonar complet dezvoltat Malformaţia chistică adenomatoidă (malformaţia pulmonară congenitală a căilor aeriene) - Rară - 25% din malformaţiile congenitale pulmonare - B>F - Patogeneză: - Se produce devreme în cursul dezvoltării plămânului (săpt. 5-8) - Oprirea maturării pulmonare fetale produsă de o atrezie bronşică primară sau de o lipsă a segmentaţiei bronşice cu dezvoltarea unui ţesut bronhopulmonar displazic distal de segmentul afectat - Clinic: - Majoritatea: manifeste în perioada postnatală precoce primii 2 ani de viaţă - Insuficienţă respiratorie explicată prin: hipoplazie pulmonară, compresiune mediastinală, pneumotorace spontan - Uneori manifeste la vârsta adultă: infecţii pulmonare recidivante - Poate regresa spontan - Unilaterală sau bilaterală (mai rar) - Localizare: de obicei un singur lob - Trăsături generale: numeroase structuri asemănătoare bronşiolelor, intercomunicante, cu dimensiuni variabile, tapetate de celule cubice, cilindrice, sau pseudostratificate şi înconjurate de o ramă de parenchim pulmonar normal (dg. prenatal: la ecografie se vede diferenţa între ţesutul normal şi cel displazic - Cinci variante: 0 (incompatibilă cu viaţa) IV (foarte rară) - Tipul I: - Cel mai frecvent (50-70%) - Chiste mari < 10 cm, tapetate de epiteliu pseudostratificat ciliat şi celule mucinoase - Prognostic bun: poate fi rezecat - Tipul II: - Chiste medii, < 2 cm, uniforme, asemănătoare bronşiolelor terminale 20

21 Patologia aparatului respirator, MG V, Asociere cu alte malformaţii - Prognostic sever - Tipul III: - Aspect solid - Numeroase structuri bronşiolare separate de mici spaţii aeriene tapetate de epiteliu cubic asemănător cu plămânul fetal - Prognostic sever Hiperinflaţia pulmonară congenitală (emfizemul congenital) - Fals emfizem: alveole pulmonare destinse, fără modificarea arhitecturii ATELECTAZIA*** - Definiţie: expansiunea incompletă a plămânului după naştere sau colabarea unui plămân expansionat anterior - Efecte: - Determină apariţia unor arii de parenchim relativ lipsite de aer - Atelectazia severă reduce semnificativ oxigenarea şi predispune la infecţii Atelectazia dobândită: - Mai frecventă la adulţi - Clasificare: - Obstructivă - De compresiune - Focală - De contracţie Atelectazia obstructivă (de resorbţie) - Interesează porţiuni ale parenchimului situate distal de o obstrucţie bronşică completă aerul din alveolele distale se resoarbe - Etiologie: - Secreţii excesive: astm bronşic, bronşită cronică, bronşiectazie, stări postoperatorii - Aspiraţia de corpi străini - Tumori bronşice (mai rar: de obicei sunt subocluzive) - Formă particulară sindromul de lob pulmonar mijlociu drept: - La copii: astm, corp străin, edem - La adulţi: compresiune extrinsecă pe bronşie (adenopatie tumorală sau inflamatorie) - Rx: mediastinul este atras spre plămânul atelectatic Atelectazia de compresiune: - Colecţii pleurale: lichid (exsudat, tumoral, sânge, limfă etc.), aer (pneumotorace) - Mai frecventă la cei cu insuficienţă cardiacă (hidrotorace) sau cu revărsate pleurale maligne - Rx: Mediastinul este îndepărtat de parenchimul afectat - Ridicarea anormală a diafragmei (ascită, peritonită, abces subdiafragmatic) atelectazie bazală Atelectazia focală: - Etiologie: pierderea surfactantului ex. în sindromul de detresă respiratorie a nou-născutului sau de tip adult Atelectazia de contracţie: - Etiologie: modificări fibrotice localizate sau difuze în plămân sau pleură împiedică expansiunea plămânului (boală pulmonară restrictivă) *** - Macroscopie: 21

22 Patologia aparatului respirator, MG V, Plămânul lipsit de aer: - este micşorat, ferm, fără crepitaţii - culoare roşiatică (vasele din septuri conţin o cantitate mai mare de sânge, deoarece nu mai sunt comprimate de aerul din alveole) - Pleură cutată (rămâne prea largă în urma eliminării aerului din plămân) - Alveole colabate: fante tapetate de pneumocite cubice - Septuri largi, cu vase pline cu sânge - În forme cronice: - manifestări ale suprainfecţiei - fibroză - Evoluţie: - Reversibilă, cu excepţia atelectaziei de contracţie - Ireversibilă: fibroză - dacă nu se îndepărtează cauza - Complicaţii: infecţii, fibroză INJURIA PULMONARĂ ACUTĂ*** - Definiţie: spectru de leziuni pulmonare endoteliale şi epiteliale, care: - pot fi iniţiate de numeroşi factori - se manifestă prin congestie, edem, afectarea surfactantului şi atelectazie - pot progresa spre sindrom de detresă respiratorie de tip acut sau pneumonie interstiţială acută - Clasificare: - Edemul pulmonar - Sindromul de detresă respiratorie acută - Pneumonia interstiţială acută Edemul pulmonar: vezi anul III (hemodinamic, prin injurie microvasculară) Sindromul de detresă respiratorie acută (SDRA, sindromul de detresă respiratorie de tip adult)*** - Sinonime: plămânul de şoc, afectarea alveolară difuză, injuria alveolară acută, injuria pulmonară acută - Definiţie: sindrom clinic caracterizat prin afectare difuză a capilarelor alveolare - Patogeneză: - Susceptibilitate ereditară faţă de agresiuni - Mediatori: citokine, agenţi oxidanţi, factori de creştere (TNF, IL-1, IL6, IL-10, TGF-β) - Lezarea difuză a pereţilor alveolocapilari (a membranei alveolocapilare) -! dg. diferenţial cu sindromul de detresă al nou născutului, care este datorită unei deficienţe a surfactantului) - Hiperpermeabilitate vasculară şi edem alveolar - Pierderea capacităţii de difuziune - Anomalii ale surfactantului (datorită lezării pneumocitelor de ordin II) - Exsudarea fibrinei formarea membranelor hialine - Etiologie: - Complicaţie a numeroase boli, inclusiv agresiune pulmonară directă şi boli sistemice - Adesea coexistă mai multe condiţii predispozante: şoc, oxigenoterapie, septicemie - Peste 50% din cazuri sunt determinate de septicemie, infecţii pulmonare difuze, aspiraţia gastrică, traumatisme severe cu şoc traumatic, inclusiv traumatisme cerebrale - Alte cauze: toxicitatea oxigenului, inhalarea de substanţe iritante, pancreatită acută hemoragică, arsuri, supradozare de narcotice etc. - Clinic: - De obicei la pacienţi spitalizaţi pentru una din condiţiile predispozante de mai sus - Debut rapid: dispnee, tahipnee; Rx pulmonară normală 22

23 Patologia aparatului respirator, MG V, Apoi: cianoză şi hipoxemie progresive, insuf. respiratorie; Rx: infiltrate difuze bilaterale - Stadii avansate: hipoxemie severă, refractară la terapia cu oxigen, acidoză respiratorie Anatomie patologică: *** Leziunile nu sunt distribuite uniform Macroscopie: plămâni grei, fermi, roşii, umezi (stadiul acut) Microscopie: leziunea alveolară difuză este manifestarea histologică tipică a SDRA!!! Stadiul acut: - Congestie, edem interstiţial şi intraalveolar, inflamaţie, depozite de fibrină - Pereţii alveolari tapetaţi cu membrane hialine (roşii, omogene), similare cu cele din boala membranelor hialine a nou născutului - Membranele hialine sunt formate din lichid de edem bogat în proteine, amestecat cu detritusuri citoplasmatice şi lipidice provenite din celulele epiteliale necrozate - Neutrofile în vase, în interstiţiu şi în alveole (eliberează o serie de produşi care produc leziuni tisulare şi menţin cascada inflamatorie) Stadiul de organizare: pneumocitele de tip II proliferează pentru a regenera tapetul alveolar Vindecarea: - Rareori revenirea la normal a plămânului - Mai frecvent: - Organizarea exsudatului fibrinos fibroză intraalveolară - Ulterior: proliferare de celule interstiţiale şi a depunere de colagen fibroză septală Evoluţie severă: 60% - 70% deces în faza acută (adeseori prin bronhopneumonie supraadăugată) supravieţuitorii: - 10%: disfuncţie respiratorie minimă (fibroză, focală) - 20%: plămân în fagure de miere (fibroză ) deces prin insuficienţă respiratorie cronică : I Pneumonia interstiţială acută (fostul sindrom Hamman-Rich) - Definiţie: termen clinicopatologic - denumeşte o injurie pulmonară acută extinsă cu evoluţie clinică rapid progresivă similară celei din SDRA - Etiologie necunoscută - Vârsta medie: 50 de ani; B=F - Clinic: insuficienţă respiratorie în cadrul unei boli cu durata mai mică de 3 săptămâni, care seamănă cu o infecţie de căi respiratorii superioare - Radiologic şi anatomopatologic seamănă cu SDRA - Evoluţie: - Deces: 50%, în 1-2 luni - Supravieţuitorii: recidive şi boală cronică interstiţială BOLI PULMONARE OBSTRUCTIVE CRONICE - Definiţie: grup de boli care prezintă un simptom major dispneea şi care sunt însoţite de o obstrucţie cronică sau recidivantă a fluxului aerian prin plămâni - Incidenţă în creştere, ca urmare a fumatului şi a poluării - Cauză importantă de reducere a activităţii sau de imobilizare la pat - Clasificare - Emfizemul pulmonar - Bronşiectazia - Astmul bronşic - Bronşita cronică - Bronşiolita 23

24 Patologia aparatului respirator, MG V, EMFIZEMUL PULMONAR*** - Definiţie: boală cronică pulmonară caracterizată prin dilatarea anormală, permanentă, a spaţiilor aeriene situate distal faţă de bronşiolele terminale, cu distrugerea pereţilor, dar fără fibroză - Patogeneză: - Două teorii patogenetice, cu acţiune combinată: - Teoria dezechilibrului protează-antiprotează - elastaza (proteaza) surse: PMN, macrofage distrucţia pereţilor alveolari - antielastaza (antiproteaza): 1 - antitripsina ( 1 - AT) - deficit congenital: mutaţii ale genei - gena: localizată pe cromozomul 14 - fenotip: - normal: Pi MM (Pi= protease inhibitor) - deficit de 1 -antitripsină: Pi ZZ (homozigoţii au risc crescut de a dezvolta emfizem pulmonar mai precoce şi mai sever dacă fumează) - deficit funcţional: prin inactivare oxidativă - Teoria dezechilibrului oxidant-antioxidant - Plămânul normal conţine antioxidanţi (superoxiddismutaza, glutation) pentru a reduce leziunile oxidative - Fumatul, neutrofilele eliberează specii reactive de oxigen, care consumă rezervele de antioxidanţi deficit funcţional al ( 1 - AT) - Clasificarea clinicopatologică a emfizemului pulmonar: *** - Centroacinar (centrolobular) - Panacinar (panlobular) - Acinar distal (paraseptal) - Neregulat - Semnificaţie clinică (obstrucţie): centroacinar şi panacinar Emfizemul centroacinar (centrolobular) - Răspunde de marea majoritate a cazurilor semnificative clinic: 95% - Interesează bronşiolele respiratorii (regiunea centrală a acinului): lărgite - Alveole normale - În acelaşi acin/lobul coexistă spaţii aeriene emfizematoase şi spaţii normale - Bronşiolele terminale: inflamaţie cronică şi fibroză 24

25 Patologia aparatului respirator, MG V, Localizare: mai frecvent şi mai sever în lobii superiori segmentele apicale - Asocieri: fumat excesiv, bronşită cronică, expunere la praf de cărbune Emfizemul panacinar (panlobular) - 5% din formele semnificative clinic - Interesarea uniformă a acinului: de la bronşiola respiratorie la alveole - Localizare: mai frecvent şi mai sever la bazele plămânilor, marginile anterioare - Asocieri: deficitul de 1-AT, fumat Emfizemul acinar distal (paraseptal) - Interesează mai ales partea distală a acinului (porţiunea proximală este normală) - Localizare: subpleurală, paraseptală, mai sever în lobii superiori - Spaţii aeriene mari, chistice: 0,5 mm - 2 cm - Cauză de pneumotorace spontan la tineri Emfizemul neregulat - Interesare neregulată a acinului - De obicei fără semnificaţie clinică - Cel mai frecvent tip la autopsie (dacă este căutat) - Asocieri: ciactrici TBC - Anatomia patologică a emfizemului pulmonar:*** - Macroscopie: - Emfizemul centroacinar: - Aspect normal în formele uşoare, la debut - Plămâni mari, palizi: stadii avansate - 2/3 superioare - Emfizemul panacinar: - Plămâni mari, acoperă inima - Emfizemul acinar distal şi emfizemul neregulat: - Vezicule sau bule mari în zonele apicale - Alveole anormal de largi separate prin septuri subţiri - Fibroză centroacinară delicată - Alveolele par detaşate de căile aeriene distale - Spaţii aeriene mari (bule) - în formele avansate - Bronşiolele respiratorii, vasele: deformate, comprimate - Bronşită, bronşiolită cronice - Efecte asupra funcţiei pulmonare: - Pierderea retracţiei elastice a plămânului scade forţa expiraţiei - În cursul expiraţiei căile aeriene mici se îngustează mai mult decât în mod normal - Pierderea pereţilor din spaţiile aeriene acinare reduce aria suprafeţei disponibile pentru schimburile gazoase reducerea capacităţii de difuziune - Clinic: - Dispnee progresivă - Tuse şi expectoraţie în funcţie de bronşita asociată - Pierdere în greutate - Torace în butoi - Hipoxemia constricţia arteriolelor pulmonare creşterea presiunii în artera pulmonară HVD IVD (cord pulmonar) 25

26 Patologia aparatului respirator, MG V, Rx: Hiperinflaţie pulmonară plămâni măriţi, diafragma coborâtă, diametru antero-posterior crescut (torace în butoi) Forme particulare*** - Emfizem compensator (hiperinflaţia compensatoare) - Distensia alveolelor pulmonare fără distrucţia pereţilor ca urmare a pierderilor de parenchim pulmonar: rezecţia unui lob sau a unui plămân (tumoră, traumatisme, TBC) - Variante: - Hiperinflaţia obstructivă: - Distensia plămânilor de către aerul încarcerat după obstrucţii subtotale ale bronşiei (tumoră, corp străin), care realizează un mecanism de supapă (aerul intră, dar nu poate ieşi) - Poate duce la deces: porţiunea hiperinflată comprimă plămânul normal - Hiperinflaţia lobară congenitală - Emfizem senil - Vârstnici, - Emfizem bulos - Orice formă de emfizem care duce la bule sau subpleurale (mai mari de 1 cm în stare destinsă) - De obicei la apex (forme exagerate ale oricărui tip de emfizem clasic) - Uneori pe fondul ciactricilor TBC - Rupere pneumotorace - Emfizem interstiţial - Pătrunderea aerului în stroma conjunctivă a plămânului, mediastin sau ţesutul subcutanat - Etiologie: - Ruperea alveolelor la cei cu emfizem pulmonar permite intrarea aerului în stroma pulmonară - Ruperea alveolelor la cei tuse şi obstrucţie bronşiolară (creşte brusc presiune în sacii alveolari) - Copii cu tuse convulsivă şi bronşită - Fracturi costale - Ventilaţi artificial - Clinic: crepitaţii la palpare BRONŞIECTAZIA*** - Definiţie: dilataţie anormală, ireversibilă a bronşiilor şi bronşiolelor datorită distrugerii armăturii musculo-elastice produsă de sau asociată cu infecţii cronice necrotizante - Patogeneză: - Forţă crescută de tracţiune asupra arborelui bronşic: bronşiectazie obstructivă - Rolul presiunii intrapleurale negative: bronşiile sunt tracţionate în inspir - Asocieri: - Infecţii ale căilor aeriene distale - Infecţii pulmonare cronice - Obstrucţii ale unei bronşii majore: determină atelectazie, iar plămânul neelastic tracţionează bronşiile - Slăbirea postinflamatorie a peretelui bronşic: bronşiectazie neobstructivă - Localizată: - Infecţii bronhopulmonare ale copilăriei: rujeolă, adenovirusuri, v. sinciţial respirator - Pneumonii necrotizante (tuberculoasă, stafilococ aureus, pseudomonas, H. Influenzae), virusuri (gripal), fungi (aspergillus), 26

27 Patologia aparatului respirator, MG V, Generalizată: - Boli dobândite: artrita reumatoidă, LES, posttransplant, boala inflamatoare intestinală - Boli ereditare: fibroza chistică, sechestrarea pulmonară intralobară, sindrom Kartagener *** - Localizare: lobii inferiori, bilateral - Mai ales bronşiile orientate vertical - Mai severă în bronşiile/bronşiolele distale - Difuză sau localizată (cea obstructivă) - Macroscopie: - Dilatarea lumenului: de până la patru ori faţă de normal - Traseul poate fi urmărit până la nivelul pleurei (de obicei se opreşte la 2-3 cm faţă de pleură) - Formă: - Cilindrică (ca un tub) - Fuziformă - Sacciformă - Monifilormă: dilataţii mici, multiple, înşirate în lungul bronşiei ca nişte mătănii - La secţionare: - Lumene dilatate chistic, pline cu secreţii mucoase, mucopurulente sau purulente ± striuri hemoragice - Mucoasa: ± ulceraţii - Aspectele depind de activitate şi de cronicitate - Forma activă: - În lumen: PMN, bacterii - Infiltrat intens cronic şi acut în perete - Epiteliul: - Descuamare - Ulceraţii extinse - Hiperplazie - Metaplazie scuamoasă - Distrucţia stratului muscular, a cartilajului, ţesutului elastic - Uneori distrucţie completă a peretelui abces pulmonar - Forma cronică: - Fibroză parietală şi peribronşică/peribronşliolară obliterare subtotală sau totală a lumenului bronşiolar - Formă particulară: bronşiectazia foliculară: foliculi limfoizi ± centri germinativi în perete - Clinic: - Tuse persistentă - Spută abundentă, urât mirositoare, uneori sanguinolentă - Dispnee şi wheezing, cianoză - Complicaţii: - Exacerbări infecţioase cu reacţii febrile - Colonizare cu Aspergillus aspergilom - Hipertensiune pulmonară (pierderea patului capilar alveolar datorită inflamaţiei şi cicatrizării) cord pulmonar - Abcese metastatice (mai ales în creier) - Amiloidoză 27

28 Patologia aparatului respirator, MG V, BRONŞITA CRONICĂ*** - Definiţie: tuse cronică productivă care durează cel puţin 3 luni, cel puţin 2 ani consecutiv - Patogeneză - Iritaţie cronică: fumat (90% din cei cu bronşită cronică), poluare, pulberi - Infecţiile bacteriene, virale: rol în declanşarea exacerbărilor - Macroscopie - Hiperemie, edem - Secreţii mucoase, mucopurulente, purulente - Bronşiile: - Infiltrat inflamator cronic în perete: predominant limfocitar - Hiperplazia celulelor caliciforme - Hipertrofia glandelor mucosecretorii: - Evidenţiată prin creşterea indicelui Reid >0,4: grosimea stratului glandelor mucoase/grosimea peretelui măsurată între epiteliu şi cartilaj (normal: < 0,4) - Metaplazie scuamoasă, displazie - Hipertrofia stratului muscular - Bronşiolele: - Lumen îngustat, cu dopuri de mucus - Metaplazia caliciformă a epiteliului - Inflamaţie - Fibroză bronşiolită obliterantă - Importanţă: contribuie la apariţia fenomenelor obstructive la pacienţii cu bronşită cronică - Clinic: - Tuse productivă - Hipercapnie, hipoxemie, cianoză - Dispnee de efort - Cord pulmonar ASTMUL BRONŞIC*** - Definiţie: boală caracterizată prin hiperreactivitatea arborelui bronşic la diferiţi stimuli manifestată prin constricţia paroxistică a căilor aeriene - Patogeneză multifactorială: interacţiuni între gene de susceptibilitate şi factori de mediu - Susceptibilitate genetică: - Gene responsabile de funcţia Li T-helper 1 şi 2, IgE, citokinelor (IL-3,4,5,9,13), GMCSF (factorul de stimulare al coloniilor de granulocite şi monocite), TNF-α, gena ADAM33 stimulează proliferarea musculară netedă şi fibroblastică la nivelul căilor aeriene sau reglează producerea de citokine - Factori de mediu: alergeni, dietă, factori perinatali - Agenţi declanşatori: alergeni de mediu şi ocupaţionali, infecţii, efort, substanţe iritante inhalate, emoţii, aspirină, refluxul gastroesofagian - Macroscopie: observaţiile au fost făcute pe cazuri de autopsie la pacienţi decedaţi cu status astmaticus - Plămâni foarte destinşi din cauza hiperinflaţiei - Mici focare de atelectazie - Cel mai important element macroscopic: obstrucţia bronşiilor şi a bronşiolelor cu dopuri de mucus dens, aderent 28

29 Patologia aparatului respirator, MG V, În lumen - dopuri de mucus ce conţin: - Spirale Curschmann: spirale de epiteliu descuamat - Cristale Charcot-Leyden: colecţii de cristaloizi proveniţi din proteine membranare ale eozinofilelor - Corpi Creola: cuiburi compacte de celule cilindrice - Eozinofile -!!! Toate sunt observate mai frecvent în sputa pacienţilor - Remodelarea căilor aeriene - contribuie la obstrucţie, alături de bronhospasm: - Îngroşarea membranei bazale a mucoasei bronşice - Edem şi infiltrat inflamator în perete, mai ales cu eozinofile şi mastocite - Hiperplazia celulelor mucoase - Creşterea volumului glandelor mucosecretante - Hipertrofia musculaturii netede a peretelui BOLI DE ORIGINE VASCULARĂ HIPERTENSIUNEA PULMONARĂ (HTP) - Definiţie: creşterea presiunii în arterele, venele şi capilarele pulmonare - Clasificarea clinică a hipertensiunii pulmonare (OMS, 2003) - Grupul I HTP arterială - Grupul II - HTP venoasă - Grupul III - HTP asociată cu boli pulmonare şi/sau hipoxemie - Grupul IV - HTP datorată bolii trombotice şi/sau embolice cronice - Grupul V HTP neclasificate Hipertensiunea pulmonară arterială (HTPA) - Definiţie: sindrom clinic caracterizat prin valori constant crescute ale presiunii arteriale pulmonare de peste 25 mm Hg în repaus sau de peste 30 mm Hg în efort, cu o presiune capilară pulmonară şi o presiune ventriculară la sfârşitul diastolei mai mică de 15 mmhg - Clasificare: - Idiopatică - Familială - Secundară - Patogeneză: - HTPA primară, familială: interacţiunea factori genetici - factori de mediu - Susceptibilitate genetică: BMPR2 (bone morphogenetic protein receptor type 2, 2q33) - Mutaţii germinale inactivatoare: în 50% din cazuri - Genă supresoare - Inhibă proliferarea şi favorizează apoptoza celulelor musculare netede vasculare - Inactivarea: favorizează proliferarea musculară - Factori de mediu: - Vasoconstricţie spastică - Factori hemodinamici locali - Modificări ale sintezei proteinelor MEC (matricii extracelulare) - Angiogeneza? (leziunile plexiforme) - HTPA secundară: - Disfuncţia/activarea celulelor endoteliale indusă de factorul care declanşează HTP - creşterea eliberării endotelinei - reducerea eliberării de prostacilină şi de oxid nitric 29

30 Patologia aparatului respirator, MG V, favorizează vasoconstricţia favorizează tromboza - eliberare de FC şi citokine migrarea şi proliferarea celulelor musculare netede elaborarea MEC *** - Biopsia pulmonară permite gradarea modificărilor vaselor pulmonare ca urmare a HTP, fiind utilă pentru decizia terapeutică, mai ales în malformaţiile congenitale, în care modificările severe pot contraindica corectarea chirurgicală a defectului cardiac - Modificări fundamentale: - Endoteliul vascular, celulele musculare netede, MEC - Leziunile pot interesa tot arborele arterial, de la arterele pulmonare mari până la arteriole - Artera pulmonară şi ramurile majore: ateroscleroză - în cazurile severe - Arteriolele şi arterele mici (diametrul de µm): - Cele mai afectate - Lumen obliterat sau minim ( vârf de ac ) - Modificări mai accentuate în HTPA idiopatică - Leziuni: - Hipertrofia mediei şi muscularizarea arteriolelor - Proliferare celulară intimală - Fibroză intimală concentrică lamelară (aspect de bulb de ceapă ) mai accentuată în HTPA idiopatică - Leziuni dilatative (angiomatoide): - Subţierea peretelui arterial şi lărgirea lumenului ramurile arterelor principale seamănă cu venele - Uneori arterele venoide se grupează în jurul arterei parentale cu pereţi îngroşaţi, simulând un hemangiom ( leziuni angiomatoide ). - Leziuni plexiforme (arteriopatia pulmonară plexogenică): - Apar în HTP severă - Afectează arterele cu diametrul de µm - Sunt situate aproape de punctul de ramificare al arterei parentale - Pot fi numeroase, dar de cele mai multe ori sunt greu de identificat de secţiuni histologice multiple - Constau din arii de dilataţie datorată distrucţiei peretelui arterial (subţierea mediei, pierderea celulelor musculare netede şi ruperea sau pierderea completă a laminei elastice) - În lumenul dilatat se dezvoltă un plex glomeruloid de canale vasculare înguste, ca nişte fante: - Patogeneză: - Se dezvoltă în arii de necroză fibinoidă, în asociere cu vascoconstricţia spastică - Iniţial, se dezvoltă un tromb fibrinos care se organizează şi se recanalizează plexul vascular - Necroză fibrinoidă (angeită necrozantă): - La cei cu HTPA severă - Prognostic sever - De obicei artere mai mici de 100 µm - Necroză şi depunere de fibrină în peretele vascular, mai ales în ţesutul muscular al mediei 30

31 Patologia aparatului respirator, MG V, Arterita necrotizantă: - Afectează arterele mai mari - Infiltrat inflamator transmural (PMN ± Li) ± în ţesutul pulmonar adiacent - Gradare Heath-Edwards - Gr. 1: hipertrofia mediei - Gr. 2: gr. 1+ proliferare intimală - Gr. 3: gr. 2 + fibroză intimală - Gr. 4: gr. 3 + dilatare, posibil leziuni plexiforme - Gr. 5: gr. 4 + leziuni plexiforme (arteriopatia plexogenică) - Gr. 6: gr. 5 + necroză fibrinoidă -! Fibroza concentrică laminară, leziunile plexogenice şi necroza fibrinoidă sunt singurele elemente histologic foarte sugestive pentru HTP - Reversibilitatea: gradele 1-3 sunt potenţial reversibile, iar celelalte ireversibile INFECŢII PULMONARE (PNEUMONII) - Definiţie: inflamaţii de natură infecţioasă aleparenchimului pulmonar - Clasificare generală: - Pneumonii acute (bacteriene) comunitare - Pneumonii atipice comunitare - Pneumonii nosocomiale - Pneumonii de aspiraţie - Pneumonii cronice - Pneumonii necrotizante şi abcesul pulmonar - Pneumonii la imunodeprimaţi (vezi tabelul de la sfârşit) PNEUMONII BACTERIENE - Definiţie: inflamaţia alveolelor care are ca efect apariţia condensarea parenchimului pulmonar - Clasificare: - După contextul infecţios: - Pneumonii comunitare (dobândite în afara spitalului) - Pneumonii nosocomiale (de spital sau instituţionale) - După extindere: - Pneumonie lobară 31