ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΤΙΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ IBLCE 2015 Παρακαλούµε να διαβάσετε το «Συµπληρωµατικό έγγραφο αίτησης»

Transcript

1 ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΤΙΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ IBLCE 2015 Παρακαλούµε να διαβάσετε το «Συµπληρωµατικό έγγραφο αίτησης» 1. Ατοµικά στοιχεία ΟΝΟΜΑ ΑΛΛΑ ΟΝΟΜΑΤΑ ΕΠΩΝΥΜΟ Ηλεκτρονική διεύθυνση (οικίας) Ηλεκτρονική διεύθυνση (εργασίας) Παρακαλούµε να δηλώσετε την κύρια ηλεκτρονική διεύθυνση Οικία Εργασία Τίτλος (π.χ. Κα, Κος, ις, ρ): Άλλοι τίτλοι: Πλήρες όνοµα (όπως εµφανίζεται σε νοµικά έγγραφα): (παρακαλούµε να τσεκάρετε το κουτάκι αν προτιµάτε να εµφανίζεται το επώνυµό σας πριν το όνοµά σας) Προτιµώµενο όνοµα: Κύρια διεύθυνση: Οικία Εργασία (παρακαλούµε να τσεκάρετε τη διεύθυνση που προτιµάτε) Προτιµώµενο τηλέφωνο: Οικία Εργασία (Παρακαλούµε να τσεκάρετε τον προτιµώµενο αριθµό επικοινωνίας) ιεύθυνση: Κωδικός χώρας: Κωδικός περιοχής: Τηλέφωνο: Πόλη: Νοµός: Εσωτερική τηλεφωνική γραµµή (για γραφεία): Ταχυδροµικός κώδικας: Χώρα: Κινητό τηλέφωνο: Χώρα προέλευσης: Χώρα διαµονής: Έχετε συµµετάσχει σε εξετάσεις IBLCE στο παρελθόν; Εάν ναι, ποια χρονολογία; Ηµεροµηνία γέννησης: (ηµεροµηνία/µήνας/έτος) / / Φύλο: Θήλυ Άρρεν ΜΟΝΟ ΓΙΑ ΥΠΗΡΕΣΙΑΚΗ ΧΡΗΣΗ Αίτηση για εξετάσεις IBLCE Copyright 2015, International Board of Lactation Consultant Examiners. Με την επιφύλαξη παντός νοµίµου δικαιώµατος 2015 Σελίδα 1 από 8

2 2. Επαγγελµατικά στοιχεία Παρακαλούµε να τσεκάρετε ΜΙΑ από τις παρακάτω επιλογές: Επαγγελµατική εκπαίδευση: Πλαίσιο(α) κλινικής εξάσκησης (να τσεκάρετε όλες τις επιλογές που σας αφορούν): Ανώτατο πτυχίο: Οδοντίατρος Κοινοτική κλινική Χαµηλότερο από απολυτήριο λυκείου ιαιτολόγος Εκπαιδευτικό ίδρυµα/οργανισµός Απολυτήριο λυκείου Μαία Κρατική πολιτική ανάπτυξης Κατώτερη εκπαίδευση (2ετές πρόγραµµα µετά το λύκειο - Associate) Νοσηλευτής/τρια Νοσοκοµείο Πτυχίο ανώτατης εκπαίδευσης (3-4ετές πρόγραµµα µετά το λύκειο-bachelor) Εργοθεραπευτής/τρια Ανεξάρτητο/ιδιωτικό γραφείο Μεταπτυχιακό/επαγγελµατικοί χώροι (5-6ετές πρόγραµµα µετά το λύκειο- Master) Φαρµακοποιός Ιατρικό γραφείο ιδακτορικό (Doctoral) Φυσιοθεραπευτής/τρια Ιατρός Λογοθεραπευτής/τρια Άλλο: Είναι απαραίτητη η πιστοποίηση «IBCLC» από τον εργοδότη σας; Ναι Όχι Άλλο: Πόσα έτη εµπειρίας έχετε στην παροχή φροντίδας στη γαλουχία (όχι απαραίτητα ως ιεθνώς Πιστοποιηµένος/η Σύµβουλος Γαλουχίας IBCLC); Στην παρούσα χρονική περίοδο δεν παρέχω τέτοιου είδους φροντίδα 5 έως 10 έτη 15 έως 20 έτη Λιγότερο από 5 έτη 10 έως 15 έτη Περισσότερα από 20 έτη Πώς αποζηµιώνεστε για την παροχή φροντίδας στη γαλουχία; Με αµοιβή Χωρίς αµοιβή Με και χωρίς αµοιβή Αίτηση για εξετάσεις IBLCE Copyright 2015, International Board of Lactation Consultant Examiners. Με την επιφύλαξη παντός νοµίµου δικαιώµατος 2015 Σελίδα 2 από 8

3 3. Κύρια γλώσσα Παρακαλούµε να τσεκάρετε ΜΙΑ γλώσσα από την παρακάτω λίστα. ανέζικα Αγγλικά Ελληνικά Ιταλικά Πολωνικά Ισπανικά Ολλανδικά Γαλλικά Ουγγρικά Ιαπωνικά Πορτογαλικά Ταϊβανέζικα Κροατικά Γερµανικά Ινδονησιακά Κορεάτικα Σλοβενικά Άλλη 4. Γλώσσα εξέτασης: Παρακαλούµε να τσεκάρετε ΜΙΑ από τις παρακάτω επιλογές. ανέζικα Αγγλικά Ελληνικά Ιταλικά Πολωνικά ανέζικα Ολλανδικά Γαλλικά Ουγγρικά Ιαπωνικά Πορτογαλικά Ολλανδικά Γερµανικά Ινδονησιακά Κορεάτικα Σλοβενικά Κροατικά Γερµανικά 5. Προϋπόθεση αποδοχής: Κάνω αίτηση να συµµετάσχω στις εξετάσεις IBLCE κάτω από την ακόλουθη προϋπόθεση αποδοχής: 1 η προϋπόθεση αποδοχής 2 η προϋπόθεση αποδοχής Παρακαλούµε να αναφέρετε το αναγνωρισµένο από τον οργανισµό IBLCE ακαδηµαϊκό πρόγραµµα από το οποίο έχετε αποφοιτήσει 3 η προϋπόθεση αποδοχής Παρακαλούµε να εισάγετε τον αριθµό επιβεβαίωσης για την 3 η προϋπόθεση αποδοχής (Pathway 3 Plan Verification Number) που σας έχει δοθεί από το IBLCE. Αίτηση για εξετάσεις IBLCE Copyright 2015, International Board of Lactation Consultant Examiners. Με την επιφύλαξη παντός νοµίµου δικαιώµατος 2015 Σελίδα 3 από 8

4 6. Εκπαίδευση σε επιστήµες υγείας: Οι υποψήφιοι για εξετάσεις θα πρέπει να ολοκληρώσουν σπουδές ανώτερης εκπαίδευσης σε δεκατέσσερα (14) µαθήµατα επιστηµών υγείας. Για λεπτοµέρειες σχετικά µε την προϋπόθεση εκπαίδευσης σε επιστήµες υγείας, παρακαλούµε να συµβουλευθείτε το έγγραφο «Health Sciences Education Guide» (Οδηγός εκπαίδευσης σε επιστήµες υγείας) που βρίσκεται στην ιστοσελίδα Εάν η αίτησή σας επιλεχθεί για δειγµατοληπτικό έλεγχο, υποχρεούστε να καταθέσετε αποδεικτικά στοιχεία που επιβεβαιώνουν την ολοκλήρωση της εκπαίδευσης στα 14 µαθήµατα επιστηµών υγείας. Παρακαλούµε να τσεκάρετε την επιλογή που περιγράφει καλύτερα τον τρόπο που δείχνει ότι πληρείτε τις προϋποθέσεις για δειγµατοληπτικό έλεγχο. Καταθέτοντας αναλυτική βαθµολογία και πιστοποιητικά που δείχνουν ολοκλήρωση κάθε ενός από τα 14 µαθήµατα σύµφωνα µε το έγγραφο «Health Sciences Education Guide» (Οδηγός εκπαίδευσης σε επιστήµες υγείας). Καταθέτοντας έγγραφα που επιβεβαιώνουν ότι έχω εκπαιδευτεί σε κλινικό ιατρικό επάγγελµα που είναι αναγνωρισµένο στη χώρα, πολιτεία ή επαρχία όπου ασκώ το επάγγελµα αυτό. 7. Εκπαίδευση στην ανθρώπινη γαλουχία και τον θηλασµό: Μέσα στα τελευταία 5 χρόνια έχω συµπληρώσει τουλάχιστον 90 εκπαιδευτικές ώρες εκπαίδευσης πάνω στη γαλουχία και τον θηλασµό Όχι Ναι Αναφέρετε το σύνολο των εκπαιδευτικών ωρών πάνω στην ανθρώπινη γαλουχία και τον θηλασµό που ολοκληρώσατε τα τελευταία 5 χρόνια: Αν απαντήσατε «Όχι», πρέπει να συµπληρώσετε και να καταθέσετε το «Σύµφωνο κατανόησης» και να καταβάλετε ένα επιπρόσθετο ποσό συγχρόνως µε την αίτησή σας για συµµετοχή στις εξετάσεις. Παρακαλούµε να συµβουλευθείτε το κατά τόπον αρµόδιο γραφείο του οργανισµού IBLCE για λεπτοµέρειες. Αίτηση για τις εξετάσεις IBLCE Copyright 2015, International Board of Lactation Consultant Examiners. Με επιφύλαξη παντός νοµίµου δικαιώµατος 2015 Σελίδα 4 από 8

5 8. Κλινική εµπειρία στη γαλουχία: Μέσα στα τελευταία 5 χρόνια έχω συµπληρώσει τον ελάχιστον αριθµό ωρών κλινικής εξάσκησης πάνω στη γαλουχία, σε ένα κατάλληλο πλαίσιο µε εποπτεία, οι οποίες είναι απαραίτητες για να πληρώ την προϋπόθεση αποδοχής που έχω επιλέξει, όπως αναφέρεται παρακάτω. Όχι Ναι Αν απαντήσατε «Όχι», ίσως να µην πληρείτε τις προϋποθέσεις για συµµετοχή στις εξετάσεις IBLCE. Παρακαλείστε να συµβουλευθείτε το κατά τόπον αρµόδιο γραφείο του οργανισµού IBLCE για λεπτοµέρειες. 1 η προϋπόθεση αποδοχής (1.000 επιτηρούµενες ώρες) Αναφέρετε το σύνολο ωρών: 2 η προϋπόθεση αποδοχής (300 απευθείας επιτηρούµενες ώρες) Αναφέρετε το σύνολο ωρών: 3 η προϋπόθεση αποδοχής (500 απευθείας επιτηρούµενες ώρες) Αναφέρετε το σύνολο ωρών: 9. Ειδική µεταχείριση εντός ευλόγων ορίων (θέµατα υγείας): Έχετε κάποιο αίτηµα για ειδική µεταχείριση εντός ευλόγων ορίων στη διάρκεια των εξετάσεων (π.χ. λόγω αναπηρίας); Όχι Ναι Αν απαντήσατε «Ναι», παρακαλούµε να περιγράψετε την κατάσταση για την οποία ζητάτε ειδική µεταχείριση και να καταβάλετε τα απαραίτητα συνοδευτικά έγγραφα που στηρίζουν το αίτηµά σας. Ενδιαφέρεστε να σας δοθεί η δυνατότητα χρήσης δίγλωσσου λεξικού στη διάρκεια των εξετάσεων; [Σηµειώστε ότι η επιλογή «Ναι» δεν σας εγγυάται την έγκριση και διάθεση λεξικού]. Όχι Ναι Σε ποιες γλώσσες; Αν είστε έγκυος και περιµένετε το µωρό σας στις µέρες των εξετάσεων, παρακαλούµε να µελετήσετε και να βεβαιωθείτε πως κατανοείτε το έγγραφο IBLCE Exam Cancellation/Withdrawal Policy (Πολιτική του IBLCE για ακύρωση/αποχώρηση από τις εξετάσεις) στον ιστότοπο του IBLCE. Αναµένετε ότι θα είστε µητέρα θηλάζοντος βρέφους την ηµέρα των εξετάσεων και αν ναι, θα χρειαστείτε διάλειµµα για θηλασµό στη διάρκεια των εξετάσεων; Όχι Ναι Αν απαντήσατε «Ναι», παρακαλούµε να καταθέσετε αντίγραφο του πιστοποιητικού γεννήσεως του µωρού σας ή επιστολή από τον γιατρό σας που βεβαιώνει την προβλεπόµενη ηµεροµηνία τοκετού. Για περισσότερες πληροφορίες, µπορείτε να διαβάσετε το έγγραφο Procedures for Breastfeeding Breaks during Exam Administration (Η διαδικασία σχετικά µε διαλείµµατα για θηλασµό στη διάρκεια των εξετάσεων) που θα βρείτε στον ιστότοπο Περιοχή εξεταστικού κέντρου: Ο οργανισµός IBLCE διευρύνει τη χρήση ηλεκτρονικών υπολογιστών στις εξετάσεις. Παρόλα αυτά, σε κάποιες περιοχές του κόσµου θα χρειαστεί να συνεχίσει η διεξαγωγή των εξετάσεων δια χειρός (µε χαρτί και µολύβι). Για να διευκολυνθεί το προσωπικό του IBLCE στην προετοιµασία υποψηφίων που θα χρειαστούν εξετάσεις δια χειρός, παρακαλούµε ενηµερώστε µας για την πόλη και χώρα στην οποία σκοπεύετε να δώσετε εξετάσεις. Σηµειώστε ότι, αν στην περιοχή σας οι εξετάσεις διεξαχθούν δια χειρός, το προσωπικό του IBLCE θα σας ορίσει το εξεταστικό κέντρο για εξετάσεις δια χειρός που βρίσκεται πλησιέστερα στην πόλη που θα δηλώσετε παρακάτω. Αν δώσετε εξετάσεις µέσω ηλεκτρονικού υπολογιστή, θα λάβετε ενηµέρωση από το προσωπικό του IBLCE για τον σχεδιασµό του ραντεβού σας. Παρακαλούµε να αναφέρετε την περιοχή που προτιµάτε να δώσετε εξετάσεις. Αίτηση για τις εξετάσεις IBLCE Copyright 2015, International Board of Lactation Consultant Examiners. Με επιφύλαξη παντός νοµίµου δικαιώµατος 2015 Σελίδα 5 από 8

6 11. Απαραίτητες ερωτήσεις: Παρακαλούµε να απαντήσετε και στις τρεις ακόλουθες ερωτήσεις σηµειώνοντας για την καθεµία την απάντηση που σας αντιπροσωπεύει. Αν η απάντηση σε µία ή περισσότερες από τις ερωτήσεις είναι «Ναι», παρακαλούµε να συµπεριλάβετε πλήρεις διευκρινίσεις για τις ανάλογες συνθήκες σε ένα χωριστό φύλλο ή φύλλα, µαζί µε την ηµεροµηνία και την υπογραφή σας. Τοποθετήστε αυτά τα διευκρινιστικά φύλλα σε έναν σφραγισµένο φάκελο µε την υπόδειξη «Προσωπικό και εµπιστευτικό» και καταθέστε το µαζί µε τα υπόλοιπα έντυπα αίτησης (Παρακαλούµε να µην συµπεριλάβετε πταίσµατα και πληµµελήµατα που διαπράξατε πριν τη συµπλήρωση των 18 ων γενεθλίων σας, αλλά υποχρεούστε να αναφέρετε κακουργήµατα). Σε περίπτωση που παραλείψετε να απαντήσετε σε µία ή περισσότερες από τις παρακάτω ερωτήσεις και/ή παραλείψετε να παραθέσετε διευκρινήσεις και την παρούσα σας κατάσταση για κάθε θετική απάντηση, θα υπάρξει καθυστέρηση στην εξέταση της αίτησής σας και θα σας επιβληθεί επιπλέον ποσό για «ατελή αίτηση» (Incomplete Application Fee). Έχετε ποτέ καταδικαστεί, ή αποδεχτεί την ενοχή σας ή παραλείψατε να απαντήσετε για κάποιο αδίκηµα οποιασδήποτε δικαιοδοσίας για οποιαδήποτε κατηγορία εκτός από πταίσµατα κατά την οδήγηση (ή καταδίκη κατά τη στρατιωτική θητεία από γενικό στρατιωτικό δικαστήριο); Παρακαλούµε να συµπεριλάβετε κάθε πληροφορία σχετικά µε όλα τα πληµµελήµατα και κακουργήµατα. Όχι Ναι Σας έχουν ποτέ αρνηθεί ή έχετε ποτέ υποπέσει σε αναστολή ή ανάκληση επαγγελµατικής συνδροµής, άδειας, εγγραφής ή πιστοποίησης (εκτός από την περίπτωση που δεν πληρούσατε τις ελάχιστες προϋποθέσεις για συµµετοχή σε εξετάσεις ή που έχετε αποτύχει σε αυτές); Όχι Ναι Έχετε ποτέ κληθεί σε ένορκη διοικητική εξέταση ή υποστεί πειθαρχικές κυρώσεις από κάποιον επαγγελµατικό φορέα ή οργανισµό; Όχι Ναι Θυµηθείτε να συµπεριλάβετε διευκρινήσεις για κάθε θετική απάντηση. 12. Υπεύθυνες δηλώσεις και παραδοχές: Παρακαλούµε να διαβάσετε τις παρακάτω δηλώσεις προσεκτικά. Κατόπιν υπογράψτε και βάλτε ηµεροµηνία στο τέλος της παρούσας αίτησης. Εάν δεν βάλετε ηµεροµηνία και δεν υπογράψετε στο τέλος της αίτησης, θα υπάρξει καθυστέρηση στην εξέταση της αίτησής σας και θα σας επιβληθεί επιπλέον ποσό για «ατελή αίτηση». Καταθέτοντας αίτηση στον οργανισµό IBLCE: α. Ρητώς αναγνωρίζετε και συµφωνείτε ότι έχετε διαβάσει το έγγραφο IBLCE Code of Professional Conduct («Κώδικας επαγγελµατικής συµπεριφοράς του οργανισµού IBLCE») και το έγγραφο IBLCE Disciplinary Procedures («Η διαδικασία πειθαρχικών κυρώσεων του οργανισµού IBLCE»). Κατανοείτε ότι καταθέτοντας την αίτηση, αυτόµατα υπόκεισθε στον Κώδικα επαγγελµατικής συµπεριφοράς του οργανισµού IBLCE, τη διαδικασία πειθαρχικών κυρώσεων του οργανισµού IBLCE και σε όλες τις άλλες διαδικασίες και πολιτική, ανάλογα µε την περίπτωση, που συµπεριλαµβάνουν, αλλά δεν περιορίζονται, στην έγκαιρη εξόφληση των ανάλογων εξετάστρων και την πλήρωση όλων των προϋποθέσεων για πιστοποίηση και επαναπιστοποίηση. β. Κατανοείτε ότι το παρόν αποτελεί έντυπο αίτησης και δεν εγγυάται την πιστοποίηση. Συµφωνείτε να συµµετάσχετε σε εξετάσεις µε θέµατα πολλαπλής επιλογής και να παραθέσετε συµπληρωµατικές πληροφορίες όπως αυτές κρίνονται απαραίτητες από τον οργανισµό IBLCE. γ. Κατανοείτε ότι όλα τα έγγραφα, η επικοινωνία, και οι άλλες πληροφορίες που θα λάβει ο οργανισµός IBLCE θα ανήκουν στον ως άνω οργανισµό και δεν θα επιστραφούν. δ. Ρητώς κατανοείτε και αναγνωρίζετε ότι οποιαδήποτε λανθασµένη δήλωση ή λανθασµένη παρουσίαση εκ µέρους σας κατά τη διάρκεια της διαδικασίας αίτησης ή κστά τη διάρκεια των Αίτηση για τις εξετάσεις IBLCE Copyright 2015, International Board of Lactation Consultant Examiners. Με επιφύλαξη παντός νοµίµου δικαιώµατος 2015 Σελίδα 6 από 8

7 εξετάσεων, ή οποιαδήποτε λανθασµένη ενέργειά σας σχετικά µε θέµατα του οργανισµού IBLCE, µπορεί να καταλήξει σε ανάκληση της αίτησή σας, πειθαρχικές κυρώσεις σύµφωνα µε τον Κώδικα επαγγελµατικής συµπεριφοράς και/ή να τεθείτε σε αναστολή ή να απολέσετε το δικαίωµά σας για υποβολή νέας αίτησης για πιστοποίηση. ε. Ρητώς κατανοείτε και συµφωνείτε ότι εναπόκειται στην κρίση του οργανισµού IBLCE να ζητήσει από εσάς ή άλλους πληροφορίες σχετικές µε θέµατα που αφορούν το δικαίωµά σας για αίτηση πιστοποίησης ή επαναπιστοποίησης. στ. Επιβεβαιώνετε ότι οι πληροφορίες που έχετε καταθέσει στην αίτησή σας και σε όλα τα συµπληρωµατικά έγραφα είναι ακριβείς, αληθείς, και σωστές. Αναγνωρίζετε και συµφωνείτε να συµµορφωθείτε µε την πολιτική και τις διαδικασίες όπως αυτές δηµοσιεύονται και τροποποιούνται κατά καιρούς από τον οργανισµό IBLCE σχετικά µε τυχόν παρατυπίες κατά τη διεξαγωγή των εξετάσεων, αντιγραφή και ακύρωση γραπτών. ζ. Αναγνωρίζετε και συµφωνείτε ότι απαγορεύεται να µεταφέρετε πληροφορίες για τις ερωτήσεις στις εξετάσεις IBLCE ή για το περιεχόµενο των εξετάσεων σε οποιαδήποτε µορφή σε οποιοδήποτε άτοµο ή οµάδα, οποιαδήποτε στιγµή, είτε πριν, είτε κατά τη διάρκεια των εξετάσεων ή µετά τη λήξη τους. Επίσης αναγνωρίζετε και συµφωνείτε ότι σε περίπτωση που δεν συµµορφωθείτε µε αυτή την απαγόρευση, ή δεν αναφέρετε πληροφορία σχετικά µε υποπτευόµενες παραβιάσεις ή οποιαδήποτε άλλη τυχόν παρατυπία από µέρους σας ή από άλλον, αυτό µπορεί να έχει ως αποτέλεσµα την ακύρωση του γραπτού σας, ή την ανάκληση της πιστοποίησής σας, σύµφωνα µε την πολιτική και τις διαδικασίες του οργανισµού IBLCE και/ή ο οργανισµός IBLCE να κινηθεί νοµικά εναντίον σας, συµπεριλαµβανοµένης και ποινικής δίωξης. η. Συµφωνείτε να πληροφορήσετε και να θέσετε στη διάθεση του οργανισµού IBLCE και των καθορισµένων λειτουργών του κάθε σχετική πληροφορία για τα διαπιστευτήριά σας ή για άλλα θέµατα που µπορεί να προκύψουν σχετικά µε την αίτησή σας και/ή την επακόλουθη πιστοποίησή σας ή επαναπιστοποίηση από τον οργανισµό IBLCE. θ. Ρητώς αναγνωρίζετε και συµφωνείτε µε την πιθανότητα να επικοινωνήσει ο οργανισµός IBLCE µε τις κρατικές, επαρχιακές, οµοσπονδιακές, εθνικές ή άλλες αρχές, όπως και µε τους τωρινούς και προηγούµενους εργοδότες σας για θέµατα σχετικά µε το δικαίωµα συµµετοχής σας στις εξετάσεις για πιστοποίηση ή επαναπιστοποίηση. ι. Ρητώς συναινείτε ότι θα υπόκεισθε στη δικαιοδοσία των δικαστηρίων της Κοινοπολιτείας της Βιρτζίνια (Ηνωµένες Πολιτείες Αµερικής), όσον αφορά σε οποιαδήποτε διένεξη προκύψει σχετικά µε την παρούσα αίτηση ή την πιστοποίησή σας, αν ολοκληρώσετε επιτυχώς τις εξετάσεις. ια. Κατανοείτε, αναγνωρίζετε και συµφωνείτε ότι ο οργανισµός IBLCE θα διεξάγει δειγµατοληπτικό έλεγχο σε αιτήσεις υποψηφίων που κάνουν για πρώτη φορά αίτηση για πιστοποίηση, ή αιτήσεις επαναπιστοποίησης. Οι έλεγχοι αυτοί είναι τυχαίοι και τυποποιηµένοι. Εάν επιλεχθεί κάποιος υποψήφιος ή πιστοποιηµένος σύµβουλος για παρόµοιο έλεγχο, θα πρέπει να καταθέσει τις απαιτούµενες πληροφορίες εγκαίρως. Σε περίπτωση που δεν συµµορφωθείτε, µπορεί να καθυστερήσει η διαδικασία ή να σας απαγορευθεί να συµµετάσχετε στις εξετάσεις IBLCE και/ή να αντιµετωπίσετε πειθαρχικές κυρώσεις. Πέραν της διαδικασίας τυχαίου και τυποποιηµένου δειγµατοληπτικού ελέγχου που αναφέρεται παραπάνω, ο οργανισµός IBLCE διατηρεί επιπλέον το δικαίωµα να ζητήσει από κάθε υποψήφιο για πιστοποίηση ή επαναπιστοποίηση να προσκοµίσει αποδείξεις για την εκπαίδευση, το επάγγελµα, τα µαθήµατα που παρακολούθησε ή απόδειξη οποιασδήποτε από τις αρχικές προϋποθέσεις για πιστοποίηση ή επαναπιστοποίηση εγκαίρως και πλήρως. Σε περίπτωση που δεν συµµορφωθείτε, µπορεί να καθυστερήσει η διαδικασία εξέτασης της αίτησής σας ή να σας απαγορευθεί να συµµετάσχετε στις εξετάσεις IBLCE και/ή να αντιµετωπίσετε πειθαρχικές κυρώσεις. Στην περίπτωση αυτή ο οργανισµός IBLCE θα θεωρήσει τα συνοδευτικά έγγραφα που έχουν κατατεθεί µαζί µε την αίτηση για πιστοποίηση ή επαναπιστοποίηση ανακριβή ή ψευδή. Ο οργανισµός IBLCE διατηρεί στη συγκεκριµένη περίπτωση το δικαίωµα να απαγορεύσει στον υποψήφιο να συµµετάσχει στις εξετάσεις και/ή να επιβάλει πειθαρχικές κυρώσεις. ιβ. Ρητώς κατανοείτε και συµφωνείτε ότι ο οργανισµός IBLCE διατηρεί το δικαίωµα να κάνει αναθεωρήσεις ή τροποποιήσεις στην παρούσα αίτηση και στον Κώδικα επαγγελµατικής συµπεριφοράς. Επίσης ότι αποτελεί ευθύνη σας να είστε ενήµεροι και να ακολουθείτε όλες τις ισχύουσες προϋποθέσεις. Επιπλέον, κατανοείτε και συµφωνείτε ότι είστε υποχρεωµένοι να ενηµερώσετε τον οργανισµό ΙBLCE αν αλλάξει κάτι στην κατάστασή σας που µπορεί να επηρεάσει την αίτησή σας. Περαιτέρω, κατανοείτε και ρητώς αναγνωρίζετε ότι αποτελεί ευθύνη σας να καταβάλετε οποιαδήποτε συνοδευτικά έγγραφα σας ζητηθούν για να συµπληρώσουν την αίτησή σας. ιγ. Ρητώς κατανοείτε και συµφωνείτε ότι θα ενηµερώσετε εγκαίρως τον οργανισµό IBLCE για οποιαδήποτε αλλαγή διεύθυνσης ή άλλων στοιχείων επικοινωνίας. Ρητώς αναγνωρίζετε και συµφωνείτε ότι αυτό αποτελεί αποκλειστικά δική σας ευθύνη. ιδ. Ρητώς κατανοείτε και συµφωνείτε ότι στην περίπτωση που πιστοποιηθείτε, µετά από αποδοχή της παρούσας αίτησης και επιτυχή ολοκλήρωση των εξετάσεων, η πιστοποίησή σας δεν αποτελεί εγγύηση της ικανότητάς σας να εξασκείτε το επάγγελµα του/της ιεθνώς Πιστοποιηµένου/ης Συµβούλου Γαλουχίας IBCLC. Εάν πιστοποιηθείτε, εξουσιοδοτείτε τον οργανισµό IBLCE να συµπεριλάβει το όνοµά σας στη λίστα των πιστοποιηµένων ατόµων και συµφωνείτε να χρησιµοποιείτε το σήµα κατατεθέν IBCLC, RLC και/ή άλλα σχετικά σήµατα κατατεθέντα και λογότυπα µόνο σύµφωνα µε τις οδηγίες άδειας χρήσης από τον οργανισµό IBLCE. Επίσης, κατανοείτε και συµφωνείτε ότι στην περίπτωση που η πιστοποίησή σας ως διεθνώς πιστοποιηµένη σύµβουλος γαλουχίας IBCLC και/ή RLC καταστεί εκπρόθεσµη ή ανακληθεί, θα διακόψετε αµέσως τη χρήση των τίτλων IBCLC και/ή RLC. Αν δεν συµµορφωθείτε, ο οργανισµός IBLCE θα κινηθεί νοµικά εναντίον σας. ιε. Κατανοείτε και συµφωνείτε ότι ο οργανισµός IBLCE µπορεί να χρησιµοποιήσει ανώνυµα και συναθροιστικά στοιχεία της αίτησης για στατιστικούς και ερευνητικούς σκοπούς. ιστ. ηλώνετε υπεύθυνα ότι έχετε αναφέρει οποιαδήποτε και όλες τις παραβιάσεις και πράξεις που αναφέρονται στο τµήµα των «απαραίτητων ερωτήσεων» της παρούσας αίτησης και Αίτηση για τις εξετάσεις IBLCE Copyright 2015, International Board of Lactation Consultant Examiners. Με επιφύλαξη παντός νοµίµου δικαιώµατος 2015 Σελίδα 7 από 8

8 κατανοείτε ότι είστε υποχρεωµένοι να ενηµερώσετε τον οργανισµό IBLCE για οποιαδήποτε µελλοντική παραβίαση ή πράξη. ιζ. Αναγνωρίζετε και συµφωνείτε να συµµορφωθείτε µε την πολιτική που ακολουθεί ο οργανισµός IBLCE σχετικά µε την επιστροφή εξετάστρων. ιη. Συµφωνείτε ότι η υπογραφή σας στο τέλος της παρούσας αίτησης επιβεβαιώνει πως έχετε διαβάσει, κατανοήσει και συµφωνήσει να δεσµευθείτε µε τους όρους του «Συµφώνου κατανόησης» όσον αφορά την προϋπόθεση για ολοκλήρωση της εκπαίδευσης πάνω στη γαλουχία. ιθ. Ρητώς κατανοείτε και συµφωνείτε ότι ο οργανισµός IBLCE µπορεί, χωρίς περιορισµούς, να αρνηθεί, να ανακαλέσει, να αναστείλει ή να λάβει µέτρα µε οποιονδήποτε άλλο τρόπο όσον αφορά το δικαίωµά σας για πιστοποίηση ή επαναπιστοποίηση, στην περίπτωση που θα παρουσιαστεί: i. Οποιαδήποτε παρατυπία σχετικά µε τις εξετάσεις IBLCE ii. iii. iv. Μη εξουσιοδοτηµένη κατοχή, χρήση ή πρόσβαση στην εξεταστική ύλη, άλλο υλικό, ή έγγραφα του IBLCE Λανθασµένη παρουσίαση ή εξαπάτηση σχετικά µε: α) τις εξετάσεις IBLCE, ή β) οποιαδήποτε δήλωση προς τον οργανισµό IBLCE που συµπεριλαµβάνουν, αλλά δεν περιορίζονται σε, δηλώσεις που έγιναν για να βοηθήσουν τον αιτούντα, τον πιστοποιηµένο σύµβουλο ή τον επίδοξο υποψήφιο ώστε να κάνει αίτηση, να αποκτήσει ή να διατηρήσει την πιστοποίηση Πειθαρχικές κυρώσεις όπως: ανάκληση, αναστολή, ή άλλη πειθαρχική ποινή από φορείς αδειών άσκησης επαγγέλµατος, ή από οµοσπονδιακό ή εθνικό φορέα, ή από εθνικό ή διεθνή επαγγελµατικό οργανισµό v. Καταδίκη, αποδοχή ενοχής ή παράλειψη απάντησης σε οποιοδήποτε έγκληµα (πληµµέληµα ή κακούργηµα) εκτός παραβίασης ορίων ταχύτητας και κανονισµών στάθµευσης. vi. Άρνηση συνεργασίας µε τον οργανισµό IBLCE σε έρευνες πάνω σε προφανείς ενδείξεις για πειθαρχικά παραπτώµατα, συµπεριλαµβανοµένης και της συλλογής σχετικών πληροφοριών. κ. Ρητώς συµφωνείτε και κατανοείτε ότι η απόφαση για το εάν τα αποτελέσµατα των εξετάσεών σας και το δικαίωµα συµµετοχής σας στις εξετάσεις σάς καθιστούν ικανούς/ές για πιστοποίηση παραµένει αποκλειστικά στη δικαιοδοσία του οργανισµού IBLCE και η απόφασή αυτή είναι τελειωτική. κα. Κυρώσεις µπορεί να επιβληθούν για οποιαδήποτε παραβίαση του Κώδικα επαγγελµατικής συµπεριφοράς του IBLCE και ο οργανισµός IBLCE µπορεί να δηµοσιεύσει οποιαδήποτε στοιχεία για τις κυρώσεις στις οποίες υποβληθήκατε. κβ. Με το παρόν συµφωνώ ρητώς να αποδεσµεύω, να αποζηµιώσω και να απαλλάξω από κάθε νοµική ευθύνη τον οργανισµό IBLCE και τους λειτουργούς του, τους διευθύνοντες, τα µέλη των επιτροπών του, τους υπαλλήλους του, τους παράγοντες και εκπροσώπους του από κάθε νοµική πράξη, µήνυση, υποχρέωση, ζηµία, αποζηµίωση ή απαιτήσεις που πιθανόν να προκύψουν από την παρούσα αίτηση, τη βαθµολογία που θα δοθεί από τη συµµετοχή µου στις εξετάσεις IBLCE, ή οποιοδήποτε άλλο µέτρο ληφθεί από τον οργανισµό IBLCE σχετικά µε την πιστοποίηση ή επαναπιστοποίησή µου, που συµπεριλαµβάνει, αλλά δεν περιορίζεται, σε οποιαδήποτε πράξη σχετικά µε θέµατα δεοντολογίας ή περιπτωσιολογίας. Με το παρόν αναγνωρίζω και βεβαιώνω τις παραπάνω δηλώσεις, όρους και προϋποθέσεις Υπογραφή: Ηµεροµηνία: Αίτηση για τις εξετάσεις IBLCE Copyright 2015, International Board of Lactation Consultant Examiners. Με επιφύλαξη παντός νοµίµου δικαιώµατος 2015 Σελίδα 8 από 8

9 Συµπληρωµατικό έντυπο αίτησης 2015 Ηµεροµηνίες εξετάσεων για αρχική εξέταση, για υποψηφίους που επαναλαµβάνουν τις εξετάσεις και για διεθνώς πιστοποιηµένους συµβούλους γαλουχίας IBCLC που κάνουν αίτηση για επαναπιστοποίηση µε εξετάσεις: Εξετάσεις µέσω ηλεκτρονικού υπολογιστή: ευτέρα 27 Ιουλίου, Τρίτη 28 Ιουλίου και Τετάρτη 29 Ιουλίου 2015 Εξετάσεις δια χειρός (µε χαρτί και µολύβι): Τετάρτη 29 Ιουλίου 2015 Προθεσµία για κατάθεση αιτήσεων για τις εξετάσεις (αρχική εξέταση, επαναληπτική, επαναπιστοποίηση) και πληρωµή: 2 Μαρτίου 2015 Προθεσµία για κατάθεση αιτήσεων για επαναπιστοποίηση µε µόρια «CERP» και πληρωµή: 31 Αυγούστου 2015 Κόστος σε Αµερικανικά δολάρια και προθεσµίες Χώρες Περιοχή 1 Χώρες Περιοχή 2 Χώρες Περιοχή 3 Κόστος αίτησης για αρχική/επαναλητική εξέταση προθεσµία 2 Μαρτίου Σύµφωνο κατανόησης Κόστος επαναπιστοποίησης µε εξετάσεις προθεσµία 2 Μαρτίου Επιστροφή χρηµάτων για υποψηφίους αρχικής/επαναληπτικής εξέτασης που δεν πληρούν τις προϋποθέσεις ή αποσύρονται µέχρι την καθορισµένη προθεσµία Επιστροφή χρηµάτων για υποψηφίους επαναπιστοποίησης µε εξετάσεις που δεν πληρούν τις προϋποθέσεις ή αποσύρονται µέχρι την καθορισµένη προθεσµία , Κόστος εξέτασης δια χειρός Κόστος επαναπιστοποίησης µε µόρια «CERP» - προθεσµία 31 Αυγούστου Επιστροφή χρηµάτων για αιτήσεις υποψηφίων επαναπιστοποίησης µε µόρια «CERP» που δεν πληρούν τις προϋποθέσεις ή αποσύρονται µέχρι την καθορισµένη προθεσµία Ανεπαρκής εξόφληση / µη εξόφληση κόστους Μπορείτε να εγγραφείτε ηλεκτρονικά για τις εξετάσεις και για επαναπιστοποίηση µε εξετάσεις ή µε µόρια «CERP». Ακολουθήστε τις οδηγίες στον ιστότοπο ίνονται λεπτοµερείς οδηγίες βήµα προς βήµα στη γλώσσα σας κάτω από το πεδίο µε τις σηµαίες στην ιστοσελίδα µας. Οι διεθνώς πιστοποιηµένοι σύµβουλοι γαλουχίας IBCLC που κάνουν αίτηση για επαναπιστοποίηση ή υποψήφιοι που επαναλαµβάνουν τις εξετάσεις έχουν ήδη λογαριασµό στο σύστηµα. Ο οργανισµός IBLCE θα σας στείλει «ηλεκτρονικό µήνυµα ενεργοποίησης λογαριασµού» ( account activation ). Αν δεν λάβετε αυτό το µήνυµα, παρακαλούµε επικοινωνήστε µε την ηλεκτρονική διεύθυνση: office@iblceeurope.org. Ή στείλτε τη συµπληρωµένη αίτησή σας ταχυδροµικά µε συστηµένη επιστολή τη µέρα της προθεσµίας ή πριν από αυτήν στο γραφείο µας: IBLCE in Europe Ilse Bichler, Regional Director Theresiengasse 5/1/ BADEN AUSTRIA

10 Έντυπο πληρωµής Παρακαλούµε σηµειώστε: Όλες οι πληρωµές πρέπει να γίνουν ηλεκτρονικά µε πιστωτική κάρτα (VISA ή MASTERCARD) σε Αµερικανικά δολάρια (US Dollar) µε την ισοτιµία συναλλάγµατος της ηµέρας πληρωµής. Η τραπεζική συναλλαγή σε ευρώ δεν είναι πλέον δυνατή. Αν στείλετε την αίτησή σας ταχυδροµικά στο γραφείο µας: θα λάβετε επιβεβαίωση µε ηλεκτρονικό µήνυµα µε επιπλέον λεπτοµέρειες για το πώς να πληρώσετε ηλεκτρονικά σε Αµερικανικά δολάρια µε πιστωτική κάρτα. Οι πληρωµές πρέπει να γίνονται µέσα στα πλαίσια της χρονικής προθεσµίας που αναφέρεται στο συµπληρωµατικό έντυπο της αίτησης. Πληρωµές IBLCE ανάλογα µε την περιοχή (Tier) Tier 1 Tier 2 Tier 3 Andorra, Anguilla, Aruba, Australia, Austria, Bahrain, Belgium, Bermuda, Brunei Darussalam, Canada, Cayman Islands, Curacao, Cyprus, Czech Republic, Denmark, Equatorial Guinea, Estonia, Falkland Islands, Finland, France, Germany, Gibraltar, Greece, Greenland, Guadeloupe, Guam, Hong Kong, Iceland, Ireland, Israel, Italy, Japan, Kuwait, Liechtenstein, Lithuania, Luxembourg, Malta, Martinique, Monaco, Netherlands, New Caledonia, New Zealand, Norway, Oman, Portugal, Puerto Rico, Qatar, Reunion, San Marino, Saudi Arabia, Seychelles, Singapore, Slovakia, Slovenia, South Korea, Spain, St. Martin, Sweden, Switzerland, Taiwan, Trinidad and Tobago, United Arab Emirates, United Kingdom, United States, Virgin Islands (British), Albania, Algeria, American Samoa, Angola, Antigua and Barbuda, Argentina, Armenia, Azerbaijan, Bahamas, Barbados Belarus, Belize, Bhutan, Bosnia and Herzegovina, Botswana, Brazil, Bulgaria, Chile, China, Colombia, Cook Islands, Costa Rica, Croatia, Curacao, Dominica, Dominican Republic, Ecuador, Egypt, El Salvador, Fiji, French Polynesia, Gabon, Georgia, Grenada, Guatemala, Indonesia, Iraq, Hungary, Jamaica, Jordan, Kazakhstan, Kosovo, Latvia, Lebanon, Libya, Macedonia, Malaysia, Maldives, Mauritius, Mexico, Mongolia, Montenegro, Montserrat, Morocco, Namibia, Northern Mariana Islands, Palau, Panama, Paraguay, Peru, Poland, Romania, Russian Federation, Serbia, Seychelles, South Africa, Sri Lanka, St. Kitts and Nevis, St. Lucia, St Maarten, St Martin, St. Vincent and the Grenadines, Suriname, Thailand, Tunisia, Turkey, Turkmenistan, Ukraine, Uruguay, Venezuela, Virgin Islands (US) Afghanistan, Bangladesh, Benin, Bolivia, Burkina Faso, Burundi, Cambodia, Cameroon, Cape Verde, Central African Republic, Chad, Comoros, Cote D Ivoire, Democratic Republic of the Congo, Djibouti, Eritrea, Ethiopia, Federated States of Micronesia, Gambia, Ghana, Guinea, Guinea-Bissau, Guyana, Haiti, Honduras, India, Kenya, Kiribati, Kyrgyzstan, Laos, Lesotho, Liberia, Madagascar, Malawi, Mali, Marshall Islands, Mauritania, Moldova, Mozambique, Myanmar (Burma), Nepal, Nicaragua, Niger, Nigeria, North Korea, Pakistan, Papua New Guinea, Philippines, Republic of the Congo, Rwanda, Samoa, Senegal, Sierra Leone, Solomon Islands, Somalia, South Sudan, Sudan, Swaziland, Syria, Tajikistan, Timor-Leste, Togo, Tonga, Tuvalu, Uganda, United Republic of Tanzania, Uzbekistan, Vanuatu, Viet Nam, West Bank and Gaza, Western Sahara, Yemen, Zambia, Zimbabwe