Α Ι Τ Η Σ Η ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΗΛΩΣΗ

Α Ι Τ Η Σ Η ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΗΛΩΣΗ (άρθρο 8 Ν.1599/1986) Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται µε αυτή τη δήλωση µπορεί να ελεγχθεί µε βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986) Περιγραφή αιτήµατος : «Χορήγηση ελτίου Μετακίνησης ΑµεΑ µε τα µαζικά µέσα συγκοινωνίας» ΠΡΟΣ: * * /νση Πρόνοιας της οικείας Ν.Α ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΙΤΟΥΝΤΟΣ ΑΡΙΘΜ. ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟΥ Συµπληρώνεται από την Υπηρεσία ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ Ο Η Όνοµα: Όνοµα Πατέρα: Όνοµα Μητέρας: Αριθ. ελτ. Ταυτότητας: Ηµεροµηνία γέννησης (1) : Επώνυµο: Επώνυµο Πατέρα: Επώνυµο Μητέρας: Α.Φ.Μ: Τόπος Γέννησης: Τόπος Κατοικίας: Οδός: Αριθ: ΤΚ: Τηλ: Fax: E mail: Αριθµός Μητρώου Κοινωνικής Ασφάλισης Αριθµός Μητρώου Κάρτας Αναπηρίας ΟΡΙΣΜΟΣ / ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ (4) (για κατάθεση αίτησης ή παραλαβή τελικής διοικητικής πράξης) : Σε περίπτωση που δε συντάσσεται η εξουσιοδότηση στο παρόν έντυπο και ενώπιον του αρµόδιου υπαλλήλου, απαιτείται προσκόµιση εξουσιοδότησης µε βεβαίωση του γνήσιου της υπογραφής από δηµόσια υπηρεσία ή συµβολαιογραφικού πληρεξουσίου. ΟΝΟΜΑ: ΕΠΩΝΥΜΟ: ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΠΑΤΕΡΑ: Α Τ: Ο ΟΣ: ΑΡΙΘ: Τ.Κ: Τηλ: Fax: E mail:

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΠΑΙΤΟΥΜΕΝΑ ΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΑΤΑΤΕΘΗΚΕ ΜΕ ΘΑ ΤΙΤΛΟΣ ΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΟΥ: ΤΗΝ ΑΙΤΗΣΗ ΠΡΟΣΚΟΜΙΣΘΕΙ 1. Γνωµάτευση Υγειονοµικής Επιτροπής* ΝΑ ΑΝΑΖΗΤΗΘΕΙ ΥΠΗΡΕΣΙΑΚΑ (3) 2. Επίδειξη αστυνοµικής ταυτότητας. 3. Συµφωνητικό µίσθωσης κατοικίας ή ένα εκ των λογαριασµών εη, ΟΤΕ, Ύδρευσης, Κινητής Τηλεφωνίας που εκδίδεται στο όνοµα του δικαιούχου του δελτίου. Σε περίπτωση που δεν προκύπτει η µόνιµη κατοικία από κανένα εκ των παραπάνω εγγράφων, δηλώνεται µε υπεύθυνη δήλωση του Ν. 1599/86. 4. ύο (2) πρόσφατες φωτογραφίες** 5. Οι δικαιούχοι των δελτίων δωρεάν µετακίνησης, συνυποβάλλουν φωτοαντίγραφο του εκκαθαριστικού σηµειώµατος της οικείας Οικονοµικής Εφορίας για το προηγούµενο οικονοµικό έτος, ενώ στην περίπτωση που ο δικαιούχος δεν υποχρεούται να υποβάλλει φορολογική δήλωση, το δηλώνει µε υπεύθυνη δήλωση του Ν. 1599/86 θεωρηµένη από την αρµόδια.ο.υ για την παραλαβή όµοιου αντιτύπου για το σχετικό έλεγχο-*** 6. Όσοι προσέρχονται στις /νσεις Τµήµατα Κοινωνικής Πρόνοιας των Ν.Α Αθηνών Πειραιώς (πλην νήσων), Αν. Αττικής, υτ. Αττικής και Θες/νικης, ή στα ΚΕΠ µε τα ανωτέρω δικαιολογητικά για να λάβουν το ελτίο Μετακίνησης εφόσον κριθούν δικαιούχοι απαραίτητο είναι να προσκοµίζουν το ασφαλιστικό Βιβλιάριο Υγείας, στο πίσω εξώφυλλο του οποίου, ο αρµόδιος υπάλληλος που χορηγεί το ελτίο, µονογράφει, σηµειώνοντας και την ηµεροµηνία παράδοσης αυτού και το σφραγίζει. ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ: *α) Αναγράφεται το παθολογοανατοµικό ποσοστό αναπηρίας (τουλάχιστον 67% ), καθώς και ο χρόνος διάρκειάς της.. β) Οι συνταξιούχοι µε αναπηρική σύνταξη του ΟΓΑ, προσκοµίζουν το αντίστοιχο απόκοµµα σύνταξης (στο οποίο υπάρχει τυπωµένος ο χαρακτήρας «Α»).Για τους λοιπούς ασφαλισµένους απαιτείται απόφαση ιοικητικού ιευθυντή Ασφαλιστικού Φορέα ή γνωµάτευση Υγειονοµικής Επιτροπής από την οποία να πιστοποιείται παθολογοανατοµική βλάβη τουλάχιστον 67%, ως και η διάρκεια ισχύος της. γ) Στη Ν.Α. Λαρίσης κατ εφαρµογή της απόφασης Π3α/Φ80/οικ.907/1-3-2001 για την πιλοτική εφαρµογή της κάρτας αναπηρίας, γίνονται δεκτές οι γνωµατεύσεις πιστοποιητικά που εκδίδονται από τις αρµόδιες επιτροπές καθώς και η προσωρινή ή ισόβια κάρτα αναπηρίας που χορηγείται από το /νση Κοινωνικής Πρόνοιας. δ) Όσοι λαµβάνουν γνωµατεύσεις από Μονάδες Τεχνητού Νεφρού ή Τµήµατα Νοσηλείας Μεσογειακής Αναιµίας, µπορούν να τις προσκοµίσουν. ε) Όσοι λαµβάνουν επίδοµα αναπηρίας από τις ιευθύνσεις Κοινωνικής Πρόνοιας των Ν.Α µπορούν να προσκοµίσουν απόκοµµα πληρωµής τελευταίου διµήνου από την οικεία διεύθυνση, αντί της γνωµάτευσης. ** Ειδικά οι ολικά τυφλοί και οι βαριά νοητικά υστερούντες µε δείκτη νοηµοσύνης 30 και κάτω που δικαιούνται ελτίο Συνοδού, πρέπει να συνυποβάλλουν τρεις (3) ίδιες φωτογραφίας από τις οποίες η µία επικολλάται στο ελτίο του Συνοδού. ***Οι δικαιούχοι που υπερβαίνουν το όριο εισοδήµατος των 17.000 ατοµικό και 23.000 οικογενειακό, δικαιούνται ελτίο Μετακίνησης µε έκπτωση 50% στις διαδροµές των υπεραστικών ΚΤΕΛ και του ΟΣΕ µόνο. Επιλέξτε µε ποιο τρόπο θέλετε να παραλάβετε την απάντησή σας: 1. Να σας αποσταλεί µε συστηµένη επιστολή στη ιεύθυνση:. 2. Να την παραλάβετε ο ίδιος από την υπηρεσία µας 3. Να την παραλάβετε από άλλο σηµείο.. 4 Να την παραλάβει εκπρόσωπός σας 5 Να σας αποσταλεί µε fax στον αριθµό:.

ΙΚΑΙΟΥΧΟΙ: Σύµφωνα µε την Π3α/Φ11/ΓΠ.οικ 24008/7-3-2005 ΚΥΑ (άρθρο 1) για το έτος 2005 χορηγείται ελτίο Μετακίνησης στα Άτοµα µε Αναπηρίες (ΑµεΑ) που έχουν παθολογοανατοµικό ποσοστό αναπηρίας τουλάχιστον 67% και στους συνοδούς των ολικά τυφλών και των ατόµων µε βαριά νοητική υστέρηση µε δείκτη νοηµοσύνης 30 και κάτω, που το ετήσιο συνολικό δηλωθέν εισόδηµα τους δεν ξεπερνά τα 17.000 ατοµικό ή 23.000 οικογενειακό, το οποίο προσαυξάνεται µε 4.000 για κάθε επιπλέον άτοµο πέραν του ενός, που συνοικεί και βαρύνει το φορολογούµενο καθώς και για τον / την σύζυγο, εφόσον παρουσιάζει αναπηρία τουλάχιστον 67%. Ως εισόδηµα εννοείται το ετήσιο συνολικό δηλωθέν εισόδηµα. Οι ολικά τυφλοί και οι συνοδοί τους εξαιρούνται και λαµβάνουν ελτίο Κουπόνι ανεξάρτητα από το όριο εισοδήµατός τους. Ειδικότερα: Στα άτοµα µε αναπηρίες ελληνικής υπηκοότητας, Κυπρίους, υπηκόους ελληνικής καταγωγής, υπηκόους Κρατών Μελών της Ε.Ε, υπηκόους Κρατών που περιλαµβάνονται στην Ευρωπαϊκή Σύµβαση που κυρώθηκε µε το Ν.. 4017/59 (ΦΕΚ 246/Α/59) που κατοικούν µόνιµα και νόµιµα στην Ελλάδα και έχουν παθολογοανατοµικό ποσοστό αναπηρίας τουλάχιστον 67%, παρέχεται το δικαίωµα της µετακίνησης µε µειωµένο εισιτήριο κατά 50%: α) Σε όλες τις διαδροµές εσωτερικού των υπεραστικών λεωφορείων των ΚΤΕΛ, β) Σε όλες τις διαδροµές του εσωτερικού δικτύου του ΟΣΕ Στα άτοµα µε αναπηρίες ελληνικής υπηκοότητας, Κυπρίους, υπηκόους ελληνικής καταγωγής, υπηκόους Κρατών Μελών της Ε.Ε, υπηκόους Κρατών που περιλαµβάνονται στην Ευρωπαϊκή Σύµβαση που κυρώθηκε µε το Ν.. 4017/59 (ΦΕΚ 246/Α/59) που διαµένουν µόνιµα: στην Περιφέρεια Αττικής (Ν.Α. Αθηνών, Πειραιώς, υτικής και Ανατολικής Αττικής), στην Ν.Α. Θες/νίκης και στους κατοίκους των λοιπών Ν.Α. της χώρας και έχουν το προαναφερόµενο παθολογοανατοµικό ποσοστό αναπηρίας τουλάχιστον 67%, παρέχεται το δικαίωµα της δωρεάν µετακίνησης µε τα αστικά µέσα συγκοινωνίας του ΟΑΣΑ [µπλε λεωφορεία ΕΘΕΛ, ΗΣΑΠ, ΗΛΠΑΠ, ΑΜΕΛ (ΑΤΤΙΚΟ ΜΕΤΡΟ) εκτός από το τµήµα της γραµµής ΑΜΕΛ από το σταθµός ουκίσσης Πλακεντίας έως το Αεροδρόµιο- στη γραµµή αυτή πληρώνεται το 50%], ΤΡΑΜ και στον Προαστιακό Σιδηρόδροµο για το τµήµα της γραµµής του από το σταθµό Λαρίσης έως το σταθµό ουκίσσης Πλακεντίας, του ΟΑΣΘ και των Αστικών ΚΤΕΛ του Νοµού που διαµένουν µόνιµα. ΧΡΟΝΟΣ : Α) Οι δικαιούχοι που διαµένουν στις Ν.Α της χώρας, παραλαµβάνουν τα δελτία σε συγκεκριµένες προβλεπόµενες προθεσµίες από τις /νσεις Πρόνοιας ή τα ΚΕΠ. ΚΟΣΤΟΣ: Μηδέν Με ατοµική µου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (2), που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι: (3) Εξουσιοδοτώ το ΚΕΠ (άρθρο 31 Ν. 3013/2002) να προβεί σε όλες τις απαραίτητες ενέργειες (αναζήτηση δικαιολογητικών κλπ) για τη διεκπεραίωση της υπόθεσής µου. (4) Εξουσιοδοτώ τον/την πιο πάνω αναφερόµενο/η να καταθέσει την αίτηση ή/και να παραλάβει την τελική πράξη. ( ιαγράφεται όταν δεν ορίζεται εκπρόσωπος)...20.. (Υπογραφή) (1) Αναγράφεται ολογράφως και κατόπιν αριθµητικά, ως πλήρης εξαψήφιος αριθµός η ηµεροµηνία γέννησης: πχ η 7 Φεβρουαρίου 1969 γράφεται αριθµητικά: 070269

(2) «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά µε έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιµωρείται µε φυλάκιση τουλάχιστον τριών µηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιµωρείται µε κάθειρξη µέχρι 10 ετών.

ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΑΙΤΗΜΑΤΟΣ Αίτηµα: Χορήγηση ελτίου Μετακίνησης ΑµεΑ µε τα µαζικά µέσα συγκοινωνίας Υπηρεσία Υποβολής: Αριθµ. Πρωτοκόλλου: Ηµ/νια αιτήµατος: Αρµόδιος Υπάλληλος: Όνοµα: Επώνυµο: Αιτών: Όνοµα: Επώνυµο: ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΠΑΙΤΟΥΜΕΝΑ ΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΑΤΑΤΕΘΗΚΕ ΜΕ ΘΑ ΤΙΤΛΟΣ ΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΟΥ: ΤΗΝ ΑΙΤΗΣΗ ΠΡΟΣΚΟΜΙΣΘΕΙ 1. Γνωµάτευση πρωτοβάθµιων Υγειονοµικών Επιτροπών* ΝΑ ΑΝΑΖΗΤΗΘΕΙ ΥΠΗΡΕΣΙΑΚΑ (3) 2. Επικυρωµένο Φωτοαντίγραφο διπλής όψης της αστυνοµικής ταυτότητας. 3. Συµφωνητικό µίσθωσης κατοικίας ή ένα εκ των λογαριασµών εη, ΟΤΕ, Ύδρευσης, Κινητής Τηλεφωνίας που εκδίδεται στο όνοµα του δικαιούχου του δελτίου. Σε περίπτωση που δεν προκύπτει η µόνιµη κατοικία από κανένα εκ των παραπάνω εγγράφων, δηλώνεται µε υπεύθυνη δήλωση του Ν. 1599/86. 4. ύο (2) πρόσφατες φωτογραφίες** 5. Οι δικαιούχοι των δελτίων δωρεάν µετακίνησης, συνυποβάλλουν φωτοαντίγραφο του εκκαθαριστικού σηµειώµατος της οικείας Οικονοµικής Εφορίας για το προηγούµενο οικονοµικό έτος, ενώ στην περίπτωση που ο δικαιούχος δεν υποχρεούται να υποβάλλει φορολογική δήλωση, το δηλώνει µε υπεύθυνη δήλωση του Ν. 1599/86 θεωρηµένη από την αρµόδια.ο.υ για την παραλαβή όµοιου αντιτύπου για το σχετικό έλεγχο-*** 6. Όσοι προσέρχονται στις /νσεις Τµήµατα Κοινωνικής Πρόνοιας των Ν.Α Αθηνών Πειραιώς (πλην νήσων), Αν. Αττικής, υτ. Αττικής και Θες/νικης, µε τα ανωτέρω δικαιολογητικά για να λάβουν το ελτίο Μετακίνησης εφόσον κριθούν δικαιούχοι απαραίτητο είναι να προσκοµίζουν το ασφαλιστικό Βιβλιάριο Υγείας, στο πίσω εξώφυλλο του οποίου, ο αρµόδιος υπάλληλος που χορηγεί το ελτίο, µονογράφει, σηµειώνοντας και την ηµεροµηνία παράδοσης αυτού και το σφραγίζει. ΧΡΟΝΟΣ : Α) Οι δικαιούχοι που διαµένουν στις Ν.Α Αττικής και Ν.Α Θεσσαλονίκης παραλαµβάνουν τα δελτία σε συγκεκριµένες προβλεπόµενες προθεσµίες από τις /νσεις Πρόνοιας. Β) Όλοι οι υπόλοιποι δικαιούχοι εκτός αυτών που διαµένουν στις ως άνω Ν.Α. παραλαµβάνουν το δελτίο εντός 10 ηµερών, από την περιέλευση του αιτήµατος και των τυχόν απαραίτητων δικαιολογητικών στην αρµόδια για την έκδοση της τελικής πράξης υπηρεσία(ο χρόνος δεσµεύει την εκδίδουσα την τελική πράξη υπηρεσία). ΚΟΣΤΟΣ: Μηδέν ΤΡΟΠΟΣ ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ ΠΟΥ ΕΠΕΛΕΓΗ: Υπάλληλος (υπογραφή) (Ηµεροµηνία)