ΧΡΗΣΙΜΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΒΕΒΑΙΩΣΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΙΑΤΡΕΙΩΝ- ΠΟΛΥΙΑΤΡΕΙΩΝ 1.Για την χορήγηση βεβαίωσης λειτουργίας ιδιωτικού ιατρείου-πολυϊατρείου χρειάζεται αναγγελία έναρξης λειτουργίας (Υπόδειγμα 1). 2.Η αναγγελία έναρξης συνοδεύεται από τα απαραίτητα δικαιολογητικά, όπως αυτά περιγράφονται στο άρθρο 4 (για τα ιατρεία) και στο άρθρο 5 (για τα πολυϊατρεία) της υπ αριθμ.υ3β/γ.π./οικ.24948/13-3- 2012(ΦΕΚ 713 τ.β ) Υπουργικής Απόφασης. 3.Ορισμένα δικαιολογητικά, που ενδεχομένως να καθυστερεί η έκδοσή τους από τις αρμόδιες υπηρεσίες, καταγράφονται στο Υπόδειγμα 2. 4.Μετά από την αναγγελία έναρξης και την κατάθεση των δικαιολογητικών από φυσικό πρόσωπο, χορηγείται βεβαίωση αναγγελίας έναρξης λειτουργίας, υπογεγραμμένη από την(τον) αρμόδια(ο) υπάλληλο της Επιτροπής Ελέγχου ιατρείων-πολυϊατρείων, που εκτελεί χρέη γραμματέα (Υπόδειγμα 3). 5.Μετά από την αναγγελία έναρξης και την κατάθεση των δικαιολογητικών από νομικό πρόσωπο, χορηγείται βεβαίωση αναγγελίας έναρξης λειτουργίας, υπογεγραμμένη από την(τον) αρμόδια(ο) υπάλληλο της Επιτροπής Ελέγχου ιατρείων-πολυϊατρείων, που εκτελεί χρέη γραμματέα (Υπόδειγμα 4). 6.Οι Πανεπιστημιακοί γιατροί, που θέλουν να λειτουργήσουν ιδιωτικό ιατρείο, εκτός των υπολοίπων δικαιολογητικών, θα πρέπει να προσκομίζουν και τις παρακάτω βεβαιώσεις : α) Βεβαίωση από την Διοίκηση του Νοσοκομείου όπου υπηρετούν, ότι συμμετέχουν στην ολοήμερη, πέραν του τακτικού ωραρίου λειτουργία του Νοσοκομείου τουλάχιστον 2 φορές την εβδομάδα εκτός των ημερών εφημερίας (Ν.4025/11, άρθρο 30, παρ.2) και β)βεβαίωση του Κοσμήτορα της Σχολής στην οποία ανήκουν, ότι είναι ενήμερος για την άσκηση ελευθέριου επαγγέλματος (Ν.4009/11, άρθρο 23, παρ.θ ). 7.Οι Πανεπιστημιακοί γιατροί, που δεν θέλουν να λειτουργήσουν ιατρείο, αλλά απλά να κάνουν έναρξη επιτηδεύματος στην αντίστοιχη ΔΟΥ και να εργάζονται ως συνεργάτες Θεραπευτηρίων ή Διαγνωστικών Εργαστηρίων, εκτός των δυο βεβαιώσεων της παραπάνω οδηγίας 6, θα πρέπει να υπογράφουν υπεύθυνη δήλωση σύμφωνα με το Υπόδειγμα 5. 8.Η Επιτροπή Ελέγχου ιατρείων-πολυϊατρείων, που συγκροτείται με απόφαση του Δ.Σ. του Ιατρικού Συλλόγου (σύμφωνα με το άρθρο 6 της υπ αριθμ.υ3β/γ.π./οικ.24948/13-3-2012(φεκ 713 τ.β )Υπουργικής Απόφασης γνωμοδοτεί, για την χορήγηση βεβαίωσης λειτουργίας των ιδιωτικών φορέων παροχής υπηρεσιών ΠΦΥ, μετά από επιτόπιο έλεγχο (Υπόδειγμα 6). 9.Μετά από την θετική γνωμοδότηση της Επιτροπής Ελέγχου, χορηγείται η βεβαίωση λειτουργίας του ιατρείου ή πολυϊατρείου, υπογεγραμμένη από τον Πρόεδρο και τον Γενικό Γραμματέα του Ιατρικού Συλλόγου (Υπόδειγμα 7) 10. Σε περίπτωση απλής συστέγασης, στον ίδιο χώρο, χωρίς εταιρική σχέση, θα χορηγούνται αυτοτελείς βεβαιώσεις λειτουργίας. Αν όμως ο ένας συστεγαζόμενος είναι Διαγνωστικό Εργαστήριο (η βεβαίωση λειτουργίας του οποίου χορηγείται από την Περιφέρεια) και ο έτερος συστεγαζόμενος είναι ιατρείο κλινικής ή χειρουργικής ειδικότητας (η βεβαίωση λειτουργίας του οποίου χορηγείται από τον Ιατρικό Σύλλογο), π.χ. Ακτινολογικό με Καρδιολογικό ή Μικροβιολογικό με Παιδιατρικό ή Κυτταρολογικό με Χειρουργικό), οι Ιατρικοί Σύλλογοι θα χορηγούν βεβαιώσεις λειτουργίας (από μία στον κάθε συστεγαζόμενο), με την απαραίτητη προϋπόθεση ότι το Εργαστήριο θα έχει ήδη βεβαίωση λειτουργίας από την Περιφέρεια (Υπόδειγμα 8).
11. Σε περίπτωση που χρησιμοποιείται ο ίδιος χώρος και ο ίδιος εξοπλισμός, από δύο ή περισσότερους γιατρούς, αλλά σε καθορισμένους διαφορετικούς χρόνους υποδοχής των ασθενών,χορηγείται μια κοινή βεβαίωση λειτουργίας (Υπόδειγμα 9). 12. Απόδειξη πληρωμής προς τον Ιατρικό Σύλλογο: Απλό ιατρείo : 200 Συστέγαση : 200 για κάθε γιατρό. Σε περίπτωση που ο ένας γιατρός έχει άδεια λειτουργίας ιατρείου, σύμφωνα με το Π.Δ. 84/2001, τότε την απόδειξη πληρωμής πληρώνει ο γιατρός που θα συστεγαστεί Κοινό ιατρείο : 200 Ιατρική Εταιρεία (μέχρι δύο τμήματα) : 200. Η απόδειξη πληρωμής προς τον Ιατρικό Σύλλογο εκδίδεται στο όνομα του νόμιμου εκπροσώπου. Ιατρική Εταιρεία (τρία τμήματα και άνω, δηλ. πολυϊατρείο) : 400. 13. Όλες οι βεβαιώσεις λειτουργίας θα πρέπει να κοινοποιούνται στην αρμόδια Δ/νση του Υ.Υ.ΚΑ, καθώς και στις αντίστοιχες Περιφέρειες (Δ/νσεις Υγιεινής).
(Υπόδειγμα 1) ΑΝΑΓΓΕΛΙΑ ΕΝΑΡΞΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΙΔΙΩΤΙΚΟΥ ΦΟΡΕΑ ΠΑΡΟΧΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΥΓΕΙΑΣ (αναγράφεται ο φορέας). ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986) Περιγραφή αιτήματος: «Αναγγελία έναρξης λειτουργίας ιδιωτικού φορέα παροχής υπηρεσιών Π.Φ.Υ.» (αναγράφεται ο φορέας). ΠΡΟΣ: ΙΑΤΡΙΚΟ ΣΥΛΛΟΓΟ... ΑΡΙΘΜ. ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟΥ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ. (Συμπληρώνεται από τον Ιατρικό Σύλλογο) (Συμπληρώνεται από τον Ιατρικό Σύλλογο) ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΙΤΟΥΝΤΟΣ: (φυσικό πρόσωπο ή νόμιμος εκπρόσωπος σε περίπτωση νομικού προσώπου) Όνομα: Όνομα Πατέρα: Όνομα Μητέρας: Επώνυμο: Επώνυμο Πατέρα: Επώνυμο Μητέρας: Αριθ. Δελτ. Ταυτότητας:* Α.Φ.Μ. Αριθ. Άδειας Οδήγησης:* Αριθ. Διαβατηρίου:* Αριθ. Βιβλιαρίου Υγείας:* Ιθαγένεια: Ημερομηνία Τόπος Γέννησης: γέννησης: Τόπος Χώρα: Πόλη: Κατοικίας Οδός: Αριθ: ΤΚ: Τηλ: Fax: E mail: * συμπληρώνεται ένα από τα αποδεικτικά στοιχεία ταυτότητας.
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΝΟΜΙΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΟΥ: Επωνυμία: Αρ. Καταστατικού: Έτος Ίδρυσης: Αρ. και έτος ΦΕΚ / ΤΑΠΕΤ (για ΑΕ και ΕΠΕ) ή αριθμός και ημερομηνία καταχώρισης στα βιβλία εταιρειών του Πρωτοδικείου της έδρας (για ΟΕ και ΕΕ): Α.Φ.Μ.: Δ.Ο.Υ.: Έδρα Οδός: Αριθ: ΤΚ: Δήμος / Κοινότητα: Νομός: Τηλ: Fax: E mail: ΟΡΙΣΜΟΣ / ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ1 (για κατάθεση αίτησης ή παραλαβή τελικής διοικητικής πράξης): Σε περίπτωση που δεν συντάσσεται η εξουσιοδότηση στο παρόν έντυπο απαιτείται προσκόμιση εξουσιοδότησης με επικύρωση του γνήσιου της υπογραφής από δημόσια υπηρεσία ή συμβολαιογραφικού πληρεξουσίου. ΟΝΟΜΑ: ΕΠΩΝΥΜΟ: ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΑΔΤ: ΠΑΤΕΡΑ: ΟΔΟΣ: ΑΡΙΘ: Τ.Κ: Τηλ: Fax: E mail: Παρακαλώ για την χορήγηση αναγγελίας έναρξης λειτουργίας φορέα παροχής υπηρεσιών Π.Φ.Υ. (αναγράφεται ο φορέας).. Επωνυμία επιχείρησης: Εγκεκριμένος τίτλος (εάν υπάρχει) : Δ/νση Δήμος/ Επιχείρησης: Κοινότητα: Α.Φ.Μ. Οδός: Αριθμ.: Τ.Κ. Δ.Ο.Υ. Τηλ.: Fax: Ε-mail: Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις2, που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι: «1. Εξουσιοδοτώ τον/την πιο πάνω αναφερόμενο/η να καταθέσει την αίτηση ή/και να παραλάβει την τελική πράξη. (Διαγράφεται όταν δεν ορίζεται εκπρόσωπος) 2. Εξουσιοδοτώ το ΚΕΠ (άρθρο 31 Ν. 3013/2002) να προβεί σε όλες τις απαραίτητες ενέργειες (αναζήτηση δικαιολογητικών κλπ) για τη διεκπεραίωση της υπόθεσής μου. 3....»
Επιλέξτε με ποιο τρόπο θέλετε να παραλάβετε την απάντησή σας: 1. Να σας αποσταλεί με συστημένη επιστολή στη Διεύθυνση που δηλώνεται στην παρούσα αίτηση: 2. Να την παραλάβετε ο ίδιος από την υπηρεσία μας 3. Να την παραλάβετε από Ε.Κ.Ε.: 4. Να την παραλάβει εκπρόσωπός σας 5. Να σας αποσταλεί με fax στον αριθμό:... Ο/Η αιτών/ούσα (Ημερομηνία) (Σφραγίδα-υπογραφή) 2 «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών».
ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΠΑΙΤΟΥΜΕΝΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ (Υπόδειγμα 2) ΤΙΤΛΟΣ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΟΥ: ΚΑΤΑΤΕΘΗΚΕ ΜΕ ΤΗΝ ΑΙΤΗΣΗ ΥΠΗΡΕΣΙΑΚΗ ΑΝΑΖΗΤΗΣΗ ΘΑ ΠΡΟΣΚΟΜΙΣΘΕΙ 1. Αντίγραφο ποινικού μητρώου γενικής χρήσης, έκδοσης τελευταίου τριμήνου, από το οποίο να προκύπτει ότι ο αιτών δεν έχει καταδικαστεί αμετάκλητα για κακούργημα ή για κάποιο από τα πλημμελήματα της κλοπής, υπεξαίρεσης, απάτης, εκβίασης, πλαστογραφίας, παραχάραξης, βαριάς σωματικής βλάβης, παράβασης των διατάξεων περί ναρκωτικών ή των διατάξεων που αναφέρονται στα ήθη. (Το ανωτέρω αντίγραφο Ποινικού Μητρώου αναζητάται αυτεπάγγελτα σε περίπτωση που εκδίδεται από ημεδαπές αρχές)*. 2. Τίτλοι ιδιοκτησίας ή συμφωνητικό μίσθωσης. 3.Σχεδιάγραμμα κάτοψης των χώρων υπογεγραμμένο από αρχιτέκτονα ή πολιτικό μηχανικό μέλος του Τ.Ε.Ε. θεωρημένο από λειτουργική άποψη από τη δ/νση Τεχνικών Υπηρεσιών της Περιφέρειας, στο οποίο θα αποτυπώνονται οι προβλεπόμενοι χώροι. Επίσης σύμφωνα με τις υγειονομικές διατάξεις χώρος αποχωρητηρίου. 4.Βεβαίωση της πολεοδομίας για τη νομιμότητα του κτίσματος και χώρων κύριας χρήσης 5. Βεβαίωση πυρασφάλειας από την πυροσβεστική υπηρεσία 6. Υπεύθυνη δήλωση του Ν.1599/86 στην οποία θα δηλώνονται οι υπεύθυνοι που απασχολούνται καθ όλη τηδιάρκεια λειτουργία της μονάδας καθώς και αυτών που απασχολούνται σε άλλη μονάδα, γραφείο ή εργαστήριο 7. Αντίγραφο δελτίου Αστυνομικής Ταυτότητας ή άλλου ισοδύναμου εγγράφου.
8. Αντίγραφο άδειας άσκησης επαγγέλματος ή βεβαίωση αναγγελίας ασκήσεως επαγγέλματος για τον υγειονομικό υπεύθυνο διαιτολόγο διατροφολόγο 9. Παράβολο Δημοσίου Ταμείου Όταν την επιχείρηση εκμεταλλεύεται νομικό πρόσωπο, υποβάλλονται επιπλέον τα ακόλουθα δικαιολογητικά: 1. Καταστατικό της εταιρείας και τυχόν τροποποιήσεις αυτού, με τα αντίστοιχα ΦΕΚ δημοσίευσής τους ή πιστοποιητικά καταχώρισης στα βιβλία εταιρειών του Πρωτοδικείου της έδρας της εταιρείας. 2. Πιστοποιητικό Εταιρικών Μεταβολών που εκδίδεται για τις ΕΠΕ, ΟΕ και ΕΕ από το Πρωτοδικείο της έδρας της εταιρείας και για τις ΑΕ από την Υπηρεσία Εμπορίου της οικείας Νομαρχιακής Αυτοδιοίκησης. 3. Πιστοποιητικό μη κήρυξης του νομικού προσώπου σε πτώχευση από το αρμόδιο Πρωτοδικείο. (Το ανωτέρω πιστοποιητικό αναζητάται αυτεπάγγελτα σε περίπτωση που εκδίδεται από ημεδαπές αρχές)* 4. Νομιμοποιητικά έγγραφα προς υποβολή της αίτησης για λογαριασμό του νομικού προσώπου. ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ * Ελλείψει αντιγράφου ποινικού μητρώου και πιστοποιητικού μη κήρυξης σε πτώχευση, απαιτείται η προσκόμιση ενός ισοδύναμου εγγράφου που έχει εκδοθεί από αρμόδια δικαστική ή διοικητική αρχή της χώρας καταγωγής ή προέλευσης, από το οποίο να προκύπτει ότι οι απαιτήσεις ικανοποιούνται. Αν η χώρα καταγωγής ή προέλευσης δεν χορηγεί τέτοιο έγγραφο τούτο είναι δυνατόν να αντικατασταθεί από ένορκη βεβαίωση, ή για τα κράτη όπου δεν υφίσταται η ένορκη δήλωση, με υπεύθυνη δήλωση η οποία υποβάλλεται από τον ενδιαφερόμενο ενώπιον της αρμόδιας δικαστικής ή διοικητικής αρχής ή κατά περίπτωση ενώπιον συμβολαιογράφου της χώρας καταγωγής ή προέλευσης, οι οποίοι χορηγούν βεβαίωση περί παροχής της ενόρκου δηλώσεως ή της επισήμου δηλώσεως. Τα έγγραφα τα οποία εκδίδονται σύμφωνα με τα ανωτέρω, δεν είναι δυνατόν να υποβληθούν μετά την πάροδο τριών μηνών από την ημερομηνία εκδόσεώς τους
(Υπόδειγμα 3) Τόπος ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΑΝΑΓΓΕΛΙΑΣ ΕΝΑΡΞΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΙΔΙΩΤΙΚΟΥ ΦΟΡΕΑ ΠΑΡΟΧΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΥΓΕΙΑΣ Αίτημα: Λειτουργία φορέα παροχής υπηρεσιών Π.Φ.Υ., από φυσικό πρόσωπο.. Υπηρεσία Υποβολής: ΙΑΤΡΙΚΟΣ ΣΥΛΛΟΓΟΣ... Αριθμ. πρωτοκόλλου : Ημ/νία Αιτήματος: Όνομα : Επώνυμο : Αρμόδιος Υπάλληλος: Αιτών Όνομα: Επώνυμο : ΤΡΟΠΟΣ ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ ΠΟΥ ΕΠΕΛΕΓΗ : ΠΡΟΘΕΣΜΙΑ : Εντός τριμήνου από την αναγγελία έναρξης λειτουργίας του ιδιωτικού φορέα παροχής υπηρεσιών Π.Φ.Υ., η Υπηρεσία δύναται να απαγορεύσει τη λειτουργία του, στην περίπτωση που δεν συγκεντρώνονται οι νόμιμες προϋποθέσεις προς τούτο ή δεν προκύπτει η συνδρομή τους από τα υποβληθέντα στοιχεία. Μετά την παρέλευση άπρακτης της ανωτέρω προθεσμίας τεκμαίρεται ότι ο φορέας λειτουργεί ελευθέρως (αρ. 3 του Ν.3919/2011 ΦΕΚ 32 τ.α ). Ο/Η Υπάλληλος
(Υπόδειγμα 4) Τόπος ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΑΝΑΓΓΕΛΙΑΣ ΕΝΑΡΞΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΙΔΙΩΤΙΚΟΥ ΦΟΡΕΑ ΠΑΡΟΧΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΥΓΕΙΑΣ Αίτημα: Λειτουργία φορέα παροχής υπηρεσιών Π.Φ.Υ., από νομικό πρόσωπο.. Υπηρεσία Υποβολής: Αριθμ. πρωτοκόλλου : Αρμόδιος Υπάλληλος: Επωνυμία: Νόμιμος εκπρόσωπος : ΙΑΤΡΙΚΟΣ ΣΥΛΛΟΓΟΣ... Ημ/νία Αιτήματος: Όνομα : Επώνυμο : Εγκεκριμένος τίτλος : Όνομα : Επώνυμο : ΤΡΟΠΟΣ ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ ΠΟΥ ΕΠΕΛΕΓΗ : ΠΡΟΘΕΣΜΙΑ : Εντός τριμήνου από την αναγγελία έναρξης λειτουργίας του ιδιωτικού φορέα παροχής υπηρεσιών Π.Φ.Υ., η Υπηρεσία δύναται να απαγορεύσει τη λειτουργία του, στην περίπτωση που δεν συγκεντρώνονται οι νόμιμες προϋποθέσεις προς τούτο ή δεν προκύπτει η συνδρομή τους από τα υποβληθέντα στοιχεία. Μετά την παρέλευση άπρακτης της ανωτέρω προθεσμίας τεκμαίρεται ότι ο φορέας λειτουργεί ελευθέρως (αρ. 3 του Ν.3919/2011 ΦΕΚ 32 τ.α ). Ο/Η Υπάλληλος
ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ (Υπόδειγμα 5) (άρθρο 8 Ν. 1599/1986) Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986) ΠΡΟΣ (1) : Ο Η Όνομα: Όνομα και Επώνυμο Πατέρα: Όνομα και Επώνυμο Μητέρας: Ημερομηνία Γέννησης (2) : Τόπος Γέννησης: Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας: Επώνυμο: Τηλ: Τόπος Κατοικίας: Οδός: Αριθ: T.K Δ/νση Ηλεκτρ. Αρ. Τηλεομοιοτύπου (Fax): Ταχυδρομείου (Email): Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (3), που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι: 1.Θα απασχοληθώ σε θέση Επιστημονικού Συμβούλου-Συνεργάτη σε Ιδιωτικά θεραπευτήρια ή Διαγνωστικά Εργαστήρια (διαγράφεται η λέξη θεραπευτήρια ή Εργαστήρια ανάλογα με την Ειδικότητα ). 2. Δεν θα λειτουργήσω Ιδιωτικό Ιατρείο. 3.Δεν θα διατηρώ Βιβλίο ασθενών και Α.Π.Υ. αθεώρητες, αλλά θεωρημένες από την αντίστοιχη Δ.Ο.Υ. 4.Δεν θα προβώ σε καμία ενημερωτική καταχώρηση στα έντυπα Μ.Μ.Ε. του ονοματεπωνύμου μου, της ειδικότητάς μου, της διεύθυνσης μου και του ωραρίου, καθ όσον δεν λειτουργώ ιατρείο ( Ν.3418/2005, άρθρο 17 παρ.8γ όπως προστέθηκε με το Ν.3599/2007, άρθρο 31,παρ.1). Ημερομηνία:.. 20 Ο Η Δηλ. (Υπογραφή) (1) Αναγράφεται από τον ενδιαφερόμενο πολίτη ή Αρχή ή Υπηρεσία του δημοσίου τομέα, που απευθύνεται η αίτηση. (2) Αναγράφεται ολογράφως. (3)«Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών. (4) Σε περίπτωση ανεπάρκειας χώρου η δήλωση συνεχίζεται στην πίσω όψη της και υπογράφεται από τον δηλούντα ή την δηλούσα.
(Υπόδειγμα 6) ΕΚΘΕΣΗ ΕΛΕΓΧΟΥ Του(α). (β) για την χορήγηση βεβαίωσης λειτουργίας. Τόπος σήμερα..,ημέρα. και ώρα., η Επιτροπή Ελέγχου ιατρείωνπολυϊατρείων, που συγκροτήθηκε με την υπ αριθ. (γ) απόφαση του Δ.Σ. του Ιατρικού Συλλόγου... σύμφωνα με την αριθμ. Υ3β/ΓΠ/οικ.24948 (ΦΕΚ 713 ΤΒ/13-3-2012) Υπουργική Απόφαση και αποτελείται από τους: 1)... του Ιατρικού Συλλόγου..., 2)... του Ιατρικού Συλλόγου..., 3)... Πολιτικό Μηχανικό, εκπρόσωπο του ΤΕΕ και γραμματέα την (δ).,υπάλληλο του Ιατρικού Συλλόγου..., επιθεώρησε το (α)....(β)... (ε). Από τον επιτόπιο έλεγχο του ανωτέρω φορέα παροχής υπηρεσιών Π.Φ.Υ., διαπιστώθηκε ότι πληροί όλες τις νόμιμες προϋποθέσεις και γνωμοδοτούμε θετικά για την χορήγηση βεβαίωσης λειτουργίας. Η Επιτροπή Ελέγχου 1........(υπογραφή) 2........(υπογραφή) 3....... (υπογραφή) Γραμματέας:...(μόνο ονοματεπώνυμο, χωρίς υπογραφή) (α) αναγράφεται η αντίστοιχη λέξη: ιατρείο ή πολυϊατρείο με πλήρη περιγραφή. (β) αναγράφεται ο φορέας (σε περίπτωση που το φυσικό πρόσωπο είναι γιατρός αναγράφεται το ονοματεπώνυμο και η ειδικότητά του, όταν το φυσικό πρόσωπο δεν είναι γιατρός αναγράφεται το ονοματεπώνυμο του επιστημονικά υπευθύνου και η ειδικότητά του εφόσον υπάρχει, ενώ στα νομικά πρόσωπα αναγράφεται το ονοματεπώνυμο του εκπροσώπου της εταιρείας). (γ) αναγράφεται ο αριθμός της απόφασης του Δ.Σ. του Ιατρικού Συλλόγου, σύμφωνα με την οποία συγκροτήθηκε η επιτροπή Ελέγχου. (δ)αναγράφεται το ονοματεπώνυμο της Γραμματέως της Επιτροπής. (ε) αναγράφεται η πλήρης διεύθυνση.
(Υπόδειγμα 7) Τόπος Αριθ.Πρωτ. Β Ε Β Α Ι Ω Σ Η Βεβαιώνεται ότι (1). πληροί όλες τις νόμιμες προϋποθέσεις για τη λειτουργία (2). από την (3).. Ο ΠΡΟΕΔΡΟΣ Ο ΓΕΝ. ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ (1) Αναγράφονται τα στοιχεία του φυσικού προσώπου (ονοματεπώνυμο, πατρώνυμο, ΑΔΤ) ή του νομικού προσώπου (επωνυμία, νόμιμος εκπρόσωπος). (2) Αναγράφεται ο φορέας για τον οποίο χορηγείται η παρούσα βεβαίωση. (3) Αναγράφεται η ημερομηνία από την οποία ο ενδιαφερόμενος έχει το δικαίωμα να λειτουργεί ελεύθερα τον ιδιωτικό φορέα παροχής υπηρεσιών Π.Φ.Υ.
(Υπόδειγμα 8) Τόπος Αριθ.Πρωτ. Β Ε Β Α Ι Ω Σ Η ΣΥΣΤΕΓΑΣΗΣ Βεβαιώνεται ότι (α).. πληροί όλες τις νόμιμες προϋποθέσεις για τη λειτουργία συστεγασμένων (β)... από την (γ).... Ο ΠΡΟΕΔΡΟΣ Ο ΓΕΝ. ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ (α) Αναγράφονται τα στοιχεία του φυσικού προσώπου (ονοματεπώνυμο, πατρώνυμο, ΑΔΤ) ή του νομικού προσώπου (επωνυμία, νόμιμος εκπρόσωπος). (β) Αναγράφεται ο φορέας για τον οποίο χορηγείται η παρούσα βεβαίωση. (γ) Αναγράφεται η ημερομηνία από την οποία ο ενδιαφερόμενος έχει το δικαίωμα να λειτουργεί ελεύθερα τον ιδιωτικό φορέα παροχής υπηρεσιών Π.Φ.Υ.
(Υπόδειγμα 9) Τόπος Αριθ.Πρωτ. Β Ε Β Α Ι Ω Σ Η ΚΟΙΝΟΥ ΙΑΤΡΕΙΟΥ Βεβαιώνεται ότι (α).. πληρούν όλες τις νόμιμες προϋποθέσεις για τη λειτουργία κοινού ιατρείου (β)... από την (γ)... Ο ΠΡΟΕΔΡΟΣ Ο ΓΕΝ. ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ (α) Αναγράφονται τα στοιχεία του φυσικού προσώπου (ονοματεπώνυμο, πατρώνυμο, ΑΔΤ) ή του νομικού προσώπου (επωνυμία, νόμιμος εκπρόσωπος). (β) Αναγράφεται ο φορέας για τον οποίο χορηγείται η παρούσα βεβαίωση. (γ) Αναγράφεται η ημερομηνία από την οποία ο ενδιαφερόμενος έχει το δικαίωμα να λειτουργεί ελεύθερα τον ιδιωτικό φορέα παροχής υπηρεσιών Π.Φ.Υ.