ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Ι.1: ΕΝΤΥΠΟ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΠΡΑΞΗΣ ΜΕΡΟΣ 1

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Ι.1: ΕΝΤΥΠΟ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΠΡΑΞΗΣ ΜΕΡΟΣ 1 Προκύπτει από την καταχώρηση στο ΠΣΚΕ από τον δυνητικό δικαιούχο των κάτωθι στοιχείων: ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΑΤΤΙΚΗ 2014-2020 ΕΙΔΙΚΗ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΙΑΚΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ ΑΤΤΙΚΗ 2014-2020 ΔΡΑΣΗ ΕΝΙΣΧΥΣΗΣ «ΠΡΟΩΘΗΣΗ ΤΗΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΜΕΣΩ ΤΗΣ ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑΣ ΣΥΝΕΡΓΑΤΙΚΩΝ ΣΧΗΜΑΤΙΣΜΩΝ ΚΑΙΝΟΤΟΜΙΑΣ ΣΤΗΝ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΑΤΤΙΚΗΣ» ΕΝΤΥΠΟ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΑΙΤΗΜΑΤΟΣ ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗΣ [ΜΕΡΟΣ 1] ΚΩΔΙΚΟΣ ΠΡΑΞΗΣ (ΕΡΓΟΥ) ΗΜΕΡΟΜΗΝΊΑ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΉΣ ΥΠΟΒΟΛΉΣ ΑΡΙΘ. ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟΥ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΦΥΣΙΚΟΥ ΦΑΚΕΛΟΥ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ ΦΥΣΙΚΟΥ ΦΑΚΕΛΟΥ <KODIKOS_ERGOY_EXTERNAL> <DATE_AITHSHS> <PROTOKOLLO_AITHSHS> Σελιδα 1 από 49

1. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ Α/Α Φορέα Είδος Φορέα ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΠΟ ΛΙΣΤΑ Επιχείρηση Ερευνητικός οργανισμός Συντονιστής 1.1 ΓΕΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ (Επιχείρηση) 1.1.0 Ξένο ΑΦΜ ΝΑΙ/ΟΧΙ 1.1.1 Α.Φ.Μ./VAT <VAT_FOREA> 1.1.2 ΕΠΩΝΥΜΙΑ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ <ANADOXOI_EPONYMIA> 1.1.3 ΔΙΑΚΡΙΤΙΚΟΣ ΤΙΤΛΟΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ 1.1.4 ΕΙΔΟΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ 1.1.5 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΝΑΡΞΗΣ ΕΡΓΑΣΙΩΝ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ ΥΠΟ ΣΥΣΤΑΣΗ/ΥΦΙΣΤΑΜΕΝΗ <YPO_SYSTASH_FLAG> ΒΑΣΕΙ ΕΝΑΡΞΗΣ ΑΠΟ Δ.Ο.Υ. 1.1.6 ΝΟΜΙΚΗ ΜΟΡΦΗ 1.1.7 Δ.Ο.Υ. ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΠΟ ΛΙΣΤΑ 1.1.8 ΕΙΔΟΣ ΒΙΒΛΙΩΝ Β/Γ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑΣ/ ΧΩΡΙΣ ΒΙΒΛΙΑ 1.1.9 ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΟ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑΣ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΒΑΣΕΙ ΔΟΥ Ή ΑΔΕΙΑΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΠΟΛΥ ΜΙΚΡΗ/ΜΙΚΡΗ/ΜΕΣΑΙΑ/ΜΕΓΑΛΗ 1.1.10 ΜΕΓΕΘΟΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ Σύμφωνα με τον ορισμό της ΜΜΕ (Παράρτημα IV) και την δήλωση ΜΜΕ η οποία αποτελεί τυπικό δικαιολογητικό (Παράρτημα V) συμπληρώνεται το αντίστοιχο πεδίο - <ANADOXOI_MEGETHOS_VALUE> 1.1.11. Η ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗ ΕΙΝΑΙ ΕΞΩΧΩΡΙΑ (OFFSHORE) ΝΑΙ/ΟΧΙ 1.1 ΓΕΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ (Ερευνητικός Οργανισμός) 1.1.0 Ξένο ΑΦΜ ΝΑΙ/ΟΧΙ 1.1.1 Α.Φ.Μ./VAT <VAT_FOREA> 1.1.2 ΕΠΩΝΥΜΙΑ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ <ANADOXOI_EPONYMIA> 1.1.3 ΔΙΑΚΡΙΤΙΚΟΣ ΤΙΤΛΟΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ 1.1.4 ΕΠΩΝΥΜΙΑ ΚΥΡΙΟΥ ΦΟΡΕΑ ΣΤΟΝ ΟΠΟΊΟ ΑΝΗΚΕΙ ΥΠΟ ΣΥΣΤΑΣΗ/ΥΦΙΣΤΑΜΕΝΗ <YPO_SYSTASH_FLAG> Σελιδα 2 από 49

1.1.5 ΚΥΡΙΑ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΟΥ ΦΟΡΕΑ ΒΑΣΕΙ ΕΝΑΡΞΗΣ ΑΠΟ Δ.Ο.Υ. ++ Στοιχεία Δικαιούχου 1.1.7 Δ.Ο.Υ. ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΠΟ ΛΙΣΤΑ 1.2 ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΕΔΡΑΣ (ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΗΝ NUTS Level II Κωδικοποίηση) 1.2.0 ΧΩΡΑ Λίστα Χωρών (by default ΕΛΛΑΔΑ) 1.2.1. ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ 1.2.2. ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ 1.2.3. ΔΗΜΟΣ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ 1.2.4. ΔΗΜΟΤΙΚΗ ENOTHTA 1.2.5. ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΕΔΡΑΣ 1.2.5.1 ΟΔΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ 1.2.5.2 ΤΟΠΟΘΕΣΙΑ 1.2.5.3 ΤΑΧ. ΚΩΔΙΚΟΣ 1.2.6. ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ 1.2.7. ΙΣΤΟΧΩΡΟΣ (WEBSITE) 1.2.8. ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ (E-MAIL) <ANADOXOI_EMAIL> 1.3 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΝΟΜΙΜΟΥ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ 1.3.1 ΕΠΩΝΥΜΟ <NOMIMOS_EKPROSOPOS_ANADOXOY> 1.3.2 ΟΝΟΜΑ <ONOMA_YPEYTHINOY_PRAXIS> 1.3.3 Α.Φ.Μ./VAT <VAT_LEGAL_REP> 1.3.4 ΘΕΣΗ ΝΟΜΙΜΟΥ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ ΣΤΟΝ ΦΟΡΕΑ <THESH_YPEYTHINOY_PRAXIS> 1.3.5 ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ 1.3.6 ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ 1.3.6.1 ΟΔΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ <DIEYTHYNSH_YPEYTHINOY_PRAXIS> 1.3.6.2 ΤΟΠΟΘΕΣΙΑ 1.3.6.3 ΤΑΧ. ΚΩΔΙΚΟΣ 1.3.7. ΤΗΛΕΦΩΝΟ (Σταθερό) <THL_YPEYTHINOY_PRAXIS> 1.3.8 ΤΗΛΕΦΩΝΟ (Κινητό) 1.3.9 ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ (E-MAIL) <EMAIL_YPEYTHINOY_PRAXIS> Σελιδα 3 από 49

1.4 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΤΑΙΡΩΝ Ή ΜΕΤΟΧΩΝ ΤΟΥ ΦΟΡΕΑ ΤΗΣ ΕΠΕΝΔΥΣΗΣ/ΣΥΝΤΟΝΙΣΤΗ ΣΥΝΕΡΓΑΤΙΚΟΥ ΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟΥ (Συμπληρώνεται για κάθε μέτοχο / εταίρο) 1.4.1. ΠΟΣΟΣΤΟ% 1.4.2. ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ Ή ΕΠΩΝΥΜΙΑ 1.4.3 ΕΙΔΟΣ ΠΡΟΣΩΠΟΥ ΦΥΣΙΚΟ / ΝΟΜΙΚΟ 1.4.4. ΦΟΡΕΑΣ ΕΚΤΟΣ ΕΛΛΑΔΟΣ ΝΑΙ/ΟΧΙ 1.4.5. Α.Φ.Μ./VAT 1.4.6 Δ.Ο.Υ 1.4.7. ΧΩΡΑ 1.4.8. ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ 1.4.8.1. ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ 1.4.8.2. ΔΗΜΟΤΙΚΟ ΔΙΑΜΕΡΙΣΜΑ 1.4.8.3 ΟΔΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ 1.4.8.4 ΤΑΧ. ΚΩΔΙΚΑΣ 1.4.9. ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ 1.4.10 ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ (E-MAIL) ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΝΟΜΙΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΟΥ 1.4.11 ΕΤΟΣ ΙΔΡΥΣΗΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ 1.4.12 Α.Φ.Μ. ΝΟΜΙΜΟΥ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ 1.4.13 ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΝΟΜΙΜΟΥ ΕΚΠΡ. 1.4.14 ΘΕΣΗ ΕΤΑΙΡΟΥ/ΜΕΤΟΧΟΥ ΣΤΟΝ ΦΟΡΕΑ 2. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΕΝΔΥΤΙΚΟΥ ΣΧΕΔΙΟΥ 2.1 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ ΠΡΑΞΗΣ (ΕΠΕΝΔΥΣΗΣ) 2.1.1 ΤΙΤΛΟΣ ΠΡΑΞΗΣ <TITLOS> 2.1.2 ΤΙΤΛΟΣ ΠΡΑΞΗΣ (Αγγλικά) <TITLOS_KSENOS> Σελιδα 4 από 49

3.1.3. ΕΙΔΟΣ ΕΠΕΝΔΥΣΗΣ <EIDOS_EPENDYSH> 2.1.4. ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΣΕ ΜΗΝΕΣ 2.2 ΒΑΣΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΟΠΟΥ ΥΛΟΠΟΙΗΣΗΣ ΤΗΣ ΕΠΕΝΔΥΣΗΣ (ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΗΝ NUTS Level II Κωδικοποίηση) 2.2.1 ΑΑ. ΤΟΠΟΥ ΥΛΟΠΟΙΗΣΗΣ 2.2.2. ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ 2.2.3 ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ 2.2.4 ΔΗΜΟΣ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ 2.2.5. ΔΗΜΟΤΙΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ <GEOGRAFIKES_THESEIS> <ID> 2.2.6 ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΤΟΠΟΥ ΥΛΟΠΟΙΗΣΗΣ 2.2.6.1 ΟΔΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ 2.2.6.2 ΤΟΠΟΘΕΣΙΑ 2.2.6.3 ΤΑΧ. ΚΩΔΙΚΟΣ (+) Παραπάνω από ένα Τόπους Υλοποίησης 2.3 Κ.Α.Δ. ΕΠΕΝΔΥΣΗΣ (NACE Level Group) 2.3.1. Α/Α 2.3.2. ΚΩΔΙΚΟΣ 2.3.3 ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ Κ.Α.Δ. 2.3.4 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗΣ ΚΑΔ 1 <KAD_NACE> <ID> ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΠΟ ΛΙΣΤΑ ΟΠΟΥ ΠΕΡΙΕΧΕΙ ΤΟΥΣ ΕΠΙΛΕΞΙΜΟΥΣ Κ.Α.Δ. ΒΑΣΕΙ ΤΗΣ ΠΡΟΚΗΡΥΞΗΣ 2.3.5 Είναι ο ΦΠΑ (που συνδέεται με τον ΚΑΔ επένδυσης) ανακτήσιμος; ΝΑΙ/ΟΧΙ 2.4 ΦΥΣΙΚΟ ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΟ 2.4.1 ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΤΗΣ ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΗΣ ΕΠΕΝΔΥΣΗΣ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΦΥΣΙΚΟΥ ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΟΥ <PERIGRAFH_FYSIKOY_ANTIKEIMENOY> 2.4.2 ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΚΗ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΤΗΣ ΕΠΕΝΔΥΣΗΣ ΣΥΝΤΟΜΗ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ <PERIGRAFH_FYSIKOY_WOAT> Σελιδα 5 από 49

2.4.3 ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΥΛΟΠΟΙΗΣΗΣ ΕΡΓΟΥ <METHODOLOGIA> 2.4.4 ΑΝΑΜΕΝΟΜΕΝΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ <RESULTS> 2.4.5 ΣΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΕΠΕΝΔΥΣΗΣ <OBJECTIVES> 2.4.6 ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ΚΑΙ ΔΗΜΟΣΙΟΤΗΤΑΣ ΤΗΣ ΕΠΕΝΔΥΣΗΣ <DRASTHRIOTHTES_EPIKOINONIAS> 2.4.7 ΚΡΙΣΙΜΟΤΗΤΑ ΕΠΕΝΔΥΣΗΣ <KRISIMOTHTA> 2.4.8 ΠΡΟΣΤΙΘΕΜΕΝΗ ΑΞΙΑ ΕΠΕΝΔΥΣΗΣ <PROSTITHEMENH_AKSIA> 2.4.9 ΤΡΟΠΟΙ ΕΠΙΤΕΥΞΗΣ ΣΤΟΧΩΝ ΕΠΕΝΔΥΣΗΣ <EPITEFKSH_STOXON> 2.4.10 ΑΝΑΜΕΝΟΜΕΝΑ ΩΦΕΛΗ ΑΠΌ ΤΗΝ ΕΠΕΝΔΥΣΗ <ANAMENOMENA_OFELH> 2.4.11 ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ ΝΕΩΝ ΘΕΣΕΩΝ ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗΣ Καταγραφή αριθμού των νέων θέσεων απασχόλησης οι οποίες θα δημιουργηθούν. Οι θέσεις απασχόλησης είναι εξαρτημένης εργασίας και υπολογίζονται σε ΕΜΕ (Ετήσιες Μονάδες Εργασίας). Αριθμός Σελιδα 6 από 49

2.5 ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΟ 2.5.1 ΠΙΝΑΚΑΣ ΔΑΠΑΝΩΝ Α/Α ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΔΑΠΑΝΗΣ ΚΑΘΕΣΤΩΣ ΕΝΙΣΧΥΣΗΣ ΤΟΠΟΣ ΥΛΟΠΟΙΗ ΣΗΣ ΚΑΔ ΕΠΕΝΔΥΣΗΣ ΠΟΣΟ ΧΩΡΙΣ ΦΠΑ ΦΠΑ ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ ΕΝΤΑΣΗ ΕΝΙΣΧΣΥΣΗΣ ΔΗΜΟΣΙΑ ΔΑΠΑΝΗ 1 <ID_KATHG ORIA_DAPA NHS> 651/2014 Αρθ. 27 <POSO_DD _XORIS_FP A> 0 50% για λειτουργικές δαπάνες, 55% για επενδυτικές δαπάνες 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Σελιδα 7 από 49

2.5.2 ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΙΚΟ ΣΧΗΜΑ ΣΥΝΟΛΑ ΠΟΣΟΣΤΑ ΙΔΙΩΤΙΚΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΙΔΙΑ ΚΕΦΑΛΑΙΑ <POSO_IDIOTIKH_SYMM ETOXH> ΜΕΣΟΠΡΟΘΕΣΜΑ ΚΕΦΑΛΑΙΑ ΔΑΝΕΙΑΚΑ <POSO_DANEIA> A. Σύνολο Ιδιωτικής Συμμετοχής (Α.1+Α.2) <POSO_SYNOLIKH_IDIOT _SIMMETOX> % ΠΡΟΒΛΕΠΟΜΕΝΗ ΕΠΙΧΟΡΗΓΗΣΗ ΔΗΜΟΣΙΟΥ <POSO_SYNOLIKH_DD_Y POERGOY> B. Σύνολο Επιχορήγησης Δημοσίου 0 % Επιχορηγούμενος Προϋπολογισμός (Α+Β) Γ. Μη Επιχορηγούμενος Προϋπολογισμός <POSO_MH_ENISXYOME NO> Σύνολο επένδυσης (Α+Β+Γ) 3. ΟΡΙΖΟΝΤΙΕΣ ΠΟΛΙΤΙΚΕΣ 3.1 ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΥΠΟΔΟΜΕΣ ΔΙΕΥΚΟΛΥΝΣΗΣ (ΚΤΙΡΙΑΚΕΣ Η ΑΛΛΕΣ ΑΝΑΛΟΓΑ ΤΙ ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ) ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΤΩΝ ΑΜΕΑ, Η ΕΦΟΣΟΝ ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΠΡΟΚΕΙΤΑΙ ΝΑ ΔΗΜΙΟΥΡΓΗΘΟΥΝ; (<PROSVASIMOTHTA>) NAI/OXI 3.2 ΕΙΔΟΣ ΥΦΙΣΤΑΜΕΝΗΣ ΥΠΟΔΟΜΗΣ ΑμεΑ ΠΟΥ ΔΙΑΘΕΤΕΙ Η ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗ Ή ΠΟΥ ΠΡΟΚΕΙΤΑΙ ΝΑ ΔΗΜΙΟΥΡΓΗΘΕΙ (Περιγραφή) 3.3 3.4 3.5 Η ΠΡΑΞΗ ΣΥΝΕΚΤΙΜΑ ΚΑΙ ΠΡΟΑΣΠΙΖΕΙ ΤΗΝ ΑΡΧΗ ΤΗΣ ΙΣΟΤΗΤΑΣ ΜΕΤΑΞΥ ΑΝΔΡΩΝ ΚΑΙ ΓΥΝΑΙΚΩΝ; <ARXH_ISOTHTAS> Η ΠΡΑΞΗ ΑΠΟΤΡΕΠΕΙ ΚΑΘΕ ΔΙΑΚΡΙΣΗ ΛΟΓΩ ΦΥΛΟΥ, ΦΥΛΗΣ, ΕΘΝΟΤΙΚΗΣ ΚΑΤΑΓΩΓΗΣ, ΘΡΗΣΚΕΙΑΣ, ΠΕΠΟΙΘΗΣΕΩΝ, ΑΝΑΠΗΡΙΑΣ, ΗΛΙΚΙΑΣ, ΓΕΝΕΤΗΣΙΟΥ ΠΡΟΣΑΝΑΤΟΛΙΣΜΟΥ; <APOTROPH_DIAKRISHS> Η ΠΡΑΞΗ ΣΕΒΕΤΑΙ ΤΗΝ ΑΡΧΗ ΤΗΣ ΑΕΙΦΟΡΟΥ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ ΚΑΙ ΔΙΑΣΦΑΛΙΖΕΙ ΤΗΝ ΠΡΟΩΘΗΣΗ ΤΩΝ ΑΠΑΙΤΗΣΕΩΝ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝΤΙΚΗΣ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ, ΑΠΟΔΟΣΗΣ ΠΟΡΩΝ, ΜΕΤΡΙΑΣΜΟΥ ΚΛΙΜΑΤΙΚΗΣ ΑΛΛΑΓΗΣ ΚΑΙ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ ΒΙΟΠΟΙΚΙΛΟΤΗΤΑΣ, ΟΠΟΥ ΕΦΑΡΜΟΖΕΤΑΙ; (<AEIFOROS_ANAPTYKSH>) ΝΑΙ/ΟΧΙ ΝΑΙ/ΟΧΙ ΝΑΙ/ΟΧΙ Σελιδα 8 από 49

4. ΔΕΙΚΤΕΣ ΠΡΑΞΗΣ 4.1 ΕΙΔΟΣ 4.2 ΚΩΔ. 4.3 ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ 4.4 ΜΟΝΑΔΑ 4.5 ΤΙΜΗ ΣΤΟΧΟΣ ΔΕΙΚΤΗ ΔΕΙΚΤΗ ΔΕΙΚΤΗ ΜΕΤΡΗΣΗΣ Εκροών/ αποτελέσμα τος/λοιποί ΣΥΝΟΛ Ο ΑΝΔΡΕΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ <ID_DEIKTH> <TIMH_ STOXOS _SUM> TIMH_STOXO S_WOMEN> Αποδοχή Όρων και Προϋποθέσεων Ο δικαιούχος αποδέχεται ότι θα τηρηθούν όλοι οι εθνικοί και ενωσιακοί κανόνες και οι κατευθυν τήριες γραμμές, καθώς και οι οριζόντιες πολιτικές της ΕΕ Η αίτηση χρηματοδότησης επέχει θέση υπεύθυνης δήλωσης του άρθρου 8 του ν.1599/1986 (ΦΕΚ Α 75) για τα στοιχεία που αναφέρονται σε αυτήν. Συνεπώς, θα πρέπει να εμφανίζει ταυτότητα περιεχομένου με τα σχετικά δικαιολογητικά. Η ανακρίβεια των στοιχείων που δηλώνονται στην αίτηση επισύρει τις προβλεπόμενες ποινικές και διοικητικές κυρώσεις. Οι δικαιούχοι φέρουν την ευθύνη της πλήρους και ορθής συμπλήρωσης της ηλεκτρονικής τους αίτησης χρηματοδότησης (συμπεριλαμβανομένων και των επισυναπτόμενων αρχείων). Ο δικαιούχος αποδέχεται ότι τα μηνύματα που θα αποστέλλονται από την ΕΥΔ.μέσω ηλεκτρονικού ταχυδρομείου και ειδικότερα στη διεύθυνση email που έχει δηλώσει στο σημείο Πίνακας ΒΑΣΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΟΠΟΥ ΥΛΟΠΟΙΗΣΗΣ ΤΟΥ ΕΠΙΧΕΙΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΣΧΕΔΙΟΥ (Επιχείρησης) του Έντυπου Υποβολής, επέχουν θέση κοινοποίησης και συνεπάγονται την έναρξη όλων των εννόμων συνεπειών και προθεσμιών. 5. ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΩΝ ΕΓΓΡΑΦΩΝ ΑΙΤΗΣΗΣ ΥΠΟΒΟΛΗΣ 5.1 ΑΑ. 5.2 ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΕΓΓΡΑΦΟΥ 5.3 ΑΡΧΕΙΟ 5.4 ΣΧΟΛΙΑ 1 +προσθήκη από δυνητικό δικαιούχο Microsoft Word 97-2003 Document Σελιδα 9 από 49

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Ι.2: ΕΝΤΥΠΟ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΠΡΑΞΗΣ ΜΕΡΟΣ 2 (Υποβάλλεται σε pdf αρχείο συν/νο στην ηλεκτρονική υποβολή στο Πληροφοριακό Σύστημα Κρατικών Ενισχύσεων) Σελιδα 10 από 49

ΕΝΤΥΠΟ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΑΙΤΗΣΗΣ ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗΣ [ΜΕΡΟΣ 2] 1. ΓΕΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΡΟΚΗΡΥΞΗΣ Ειδική Υπηρεσία Διαχείρισης Επιχειρησιακού ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΕΥΔΕΠ Προγράμματος Περιφέρειας Αττικής 2014-2020 ΚΩΔΙΚΟΣ ΕΥΔΕΠ στο ΕΣΠΑ 16 ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΕΥΔΕΠ Λ. Α. Συγγρού 98, ΤΚ 11741, Αθήνα ΚΩΔΙΚΟΣ ΠΡΟΚΗΡΥΞΗΣ/ΔΡΑΣΗΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΑΤΤΙΚΗ 2014-2020 03 «Ενίσχυση της ανταγωνιστικότητας και της εξωστρέφειας των ΜΜΕ Βελτίωση της ΑΞΟΝΑΣ ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΑΣ ελκυστικότητας της Περιφέρειας Αττικής για προσέλκυση Επενδύσεων και προαγωγή της Καινοτόμου Επιχειρηματικότητας» ΤΑΜΕΙΟ Ευρωπαϊκό Ταμείο Περιφερειακής Ανάπτυξης ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΣ Αναπτυγμένη 2. ΣΥΝΤΟΜΗ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΒΑΣΙΚΩΝ ΣΤΟΙΧΕΙΩΝ ΠΡΑΞΗΣ 2.1 ΓΕΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΡΑΞΗΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ΘΕΜΑΤΙΚΟΣ ΤΟΜΕΑΣ ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΑΣ (όπως σε: αναλυτική πρόσκληση δράσης) ΠΡΟΩΘΗΣΗ ΤΗΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΜΕΣΩ ΤΗΣ ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑΣ ΣΥΝΕΡΓΑΤΙΚΩΝ ΣΧΗΜΑΤΙΣΜΩΝ ΚΑΙΝΟΤΟΜΙΑΣ ΣΤΗΝ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΑΤΤΙΚΗΣ 03 «Βελτίωση της ανταγωνιστικότητας των μικρομεσαίων επιχειρήσεων» 3a: «Προώθηση της επιχειρηματικότητας, ιδίως ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΑ με τη διευκόλυνση της οικονομικής εκμετάλλευσης νέων ιδεών και τη στήριξη της δημιουργίας νέων επιχειρήσεων, μεταξύ άλλων Σελιδα 11 από 49

μέσω φυτωρίων επιχειρήσεων» ΣΥΜΒΑΤΟΤΗΤΑ ΜΕ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΘΕΜΑΤΙΚΟΥ ΤΟΜΕΑ ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΑΣ όπως έχει προκύψει από την «έξυπνη εξειδίκευση» (όπως σε: αναλυτική πρόσκληση δράσης) ΚΑΘΕΣΤΩΣ ΕΝΙΣΧΥΣΗΣ (Θεσμικό Πλαίσιο) ΕΚ 651/2014 ΤΙΤΛΟΣ ΠΡΑΞΗΣ ΤΙΤΛΟΣ ΠΡΑΞΗΣ (ΑΓΓΛΙΚΑ) ΑΚΡΩΝΥΜΙΟ ΠΡΑΞΗΣ ΑΚΡΩΝΥΜΙΟ ΠΡΑΞΗΣ (ΑΓΓΛΙΚΑ) ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΕΡΓΟΥ ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΕΠΕΝΔΥΤΙΚΟΥ ΣΧΕΔΙΟΥ ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΕΠΕΝΔΥΤΙΚΟΥ ΣΧΕΔΙΟΥ (ΑΓΓΛΙΚΆ) ΛΕΞΕΙΣ ή ΦΡΑΣΕΙΣ ΚΛΕΙΔΙΑ ως προς το υπόβαθρο του φυσικού αντικειμένου (keywords) 2.2 ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ ΦΟΡΕΑΣ Α/Α ΦΟΡΕΑ ΕΠΩΝΥΜΙΑ ΦΟΡΕΑ ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΕΠΩΝΥΜΙΑΣ (ΝΟΜΙΚΗ ΟΝΤΟΤΗΤΑ ΠΟΥ ΔΙΑΧΕΙΡΙΖΕΤΑΙ ΤΟΝ ΣΥΝΕΡΓΑΤΙΚΟ ΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟ ΚΑΙΝΟΤΟΜΙΑΣ) ΕΙΔΟΣ ΦΟΡΕΑ** 3. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΦΟΡΕΑ 3.1. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ ΦΟΡΕΑ 3.1.1 ΕΙΔΟΣ ΦΟΡΕΑ: σχηματισμού ΝΟΜΙΚΗ ΟΝΤΟΤΗΤΑ ΠΟΥ ΔΙΑΧΕΙΡΙΖΕΤΑΙ ΤΟΝ ΣΥΝΕΡΓΑΤΙΚΟ ΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟ ΚΑΙΝΟΤΟΜΙΑΣ Σελιδα 12 από 49

3.1.1α. ΓΕΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Α/Α ΦΟΡΕΑ Α.Φ.Μ. V.A.T. (ΕΚΤΟΣ ΕΛΛΑΔΟΣ) ΧΩΡΑ ΕΠΩΝΥΜΙΑ ΦΟΡΕΑ ΒΑΣΕΙ ΕΓΓΡΑΦΟΥ ΑΠΟ Δ.Ο.Υ. ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΦΟΡΕΑ ΔΙΑΚΡΙΤΙΚΟΣ ΤΙΤΛΟΣ ΦΟΡΕΑ ΒΑΣΕΙ ΕΓΓΡΑΦΟΥ ΑΠΟ Δ.Ο.Υ. ΣΥΝΟΠΤΙΚΗ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΦΟΡΕΑ ΕΙΔΟΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ ΝΟΜΙΚΗ ΜΟΡΦΗ Δ.Ο.Υ. ΕΙΔΟΣ ΒΙΒΛΙΩΝ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΝΑΡΞΗΣ ΕΡΓΑΣΙΩΝ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ ΥΦΙΣΤΑΜΕΝΗ/ΥΠΟ ΣΥΣΤΑΣΗ Β/Γ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑΣ ΒΑΣΕΙ ΕΝΑΡΞΗΣ ΑΠΟ Δ.Ο.Υ. ΜΙΚΡΗ/ΜΕΣΑΙΑ/ΜΕΓΑΛΗ ΜΕΓΕΘΟΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ Η ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗ ΕΙΝΑΙ ΕΞΩΧΩΡΙΑ (OFFSHORE) ΕΙΣΗΓΜΕΝΗ ΣΤΟ ΧΡΗΜΑΤΙΣΤΗΡΙΟ Η ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗ ΕΙΝΑΙ SPIN-OFF Σύμφωνα με τον ορισμό της ΜΜΕ και την δήλωση ΜΜΕ η οποία αποτελεί τυπικό δικαιολογητικό συμπληρώνεται το αντίστοιχο πεδίο ΝΑΙ/ΟΧΙ ΝΑΙ/ΟΧΙ ΝΑΙ/ΟΧΙ 3.1.1β. ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΕΔΡΑΣ (ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΗΝ NUTS Level II Κωδικοποίηση) ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ ΔΗΜΟΣ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ ΔΗΜΟΤΙΚΟ ΔΙΑΜΕΡΙΣΜΑ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΕΔΡΑΣ ΟΔΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΤΟΠΟΘΕΣΙΑ ΤΑΧ. ΚΩΔΙΚΟΣ ΒΑΣΕΙ ΕΓΓΡΑΦΟΥ ΑΠΟ Δ.Ο.Υ ΒΑΣΕΙ ΕΓΓΡΑΦΟΥ ΑΠΟ Δ.Ο.Υ ΒΑΣΕΙ ΕΓΓΡΑΦΟΥ ΑΠΟ Δ.Ο.Υ Σελιδα 13 από 49

ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ FAX ΙΣΤΟΧΩΡΟΣ (Website) ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ (e-mail) (αποκλειστικά της επιχείρησης ή του νόμιμου εκπροσώπου) ΒΑΣΕΙ ΕΓΓΡΑΦΟΥ ΑΠΟ Δ.Ο.Υ 3.1.2 Κ.Α.Δ. ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΩΝ ΣΥΝΤΟΝΙΣΤΗ ΦΟΡΕΑ (Σύμφωνα με τον ΚΑΔ 2010 NACE Group Level) ΦΟΡΕΑΣ Α/Α Κωδικός Περιγραφή Κ.Α.Δ. Ημερομηνία Κ.Α.Δ. ΚΥΡΙΑΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑΣ 1 ΒΑΣΕΙ ΕΓΓΡΑΦΟΥ ΑΠΟ Δ.Ο.Υ ΒΑΣΕΙ ΕΓΓΡΑΦΟΥ ΑΠΟ Δ.Ο.Υ ΒΑΣΕΙ ΕΓΓΡΑΦΟΥ ΑΠΟ Δ.Ο.Υ Κ.Α.Δ. ΛΟΙΠΩΝ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΩΝ Α/Α Κωδικός Περιγραφή Κ.Α.Δ. Ημερομηνία 1 ΒΑΣΕΙ ΕΓΓΡΑΦΟΥ ΑΠΟ Δ.Ο.Υ ΒΑΣΕΙ ΕΓΓΡΑΦΟΥ ΑΠΟ Δ.Ο.Υ ΒΑΣΕΙ ΕΓΓΡΑΦΟΥ ΑΠΟ Δ.Ο.Υ 3.1.3 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΝΟΜΙΜΟΥ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ ΕΠΩΝΥΜΟ ΟΝΟΜΑ Α.Φ.Μ. VAT ΧΩΡΑ ΤΥΠΟΣ ΕΓΓΡΑΦΟΥ ΤΑΥΤΟΠΟΙΗΣΗΣ ΝΟΜΙΜΟΥ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ ΑΡΙΘΜΟΣ ΕΓΓΡΑΦΟΥ ΤΑΥΤΟΠΟΙΗΣΗΣ ΝΟΜΙΜΟΥ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ ΔΗΜΟΣ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ ΔΗΜΟΤΙΚΟ ΔΙΑΜΕΡΙΣΜΑ Σελιδα 14 από 49

ΟΔΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΕΔΡΑΣ ΤΟΠΟΘΕΣΙΑ ΤΑΧ. ΚΩΔΙΚΟΣ ΤΗΛΕΦΩΝΟ (Σταθερό) ΤΗΛΕΦΩΝΟ (Κινητό) FAX ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ (e-mail) του νόμιμου εκπροσώπου ή της επιχείρησης ΒΑΣΕΙ ΕΓΓΡΑΦΟΥ ΑΠΟ Δ.Ο.Υ ΒΑΣΕΙ ΕΓΓΡΑΦΟΥ ΑΠΟ Δ.Ο.Υ ΒΑΣΕΙ ΕΓΓΡΑΦΟΥ ΑΠΟ Δ.Ο.Υ 3.1.4 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΥΠΕΥΘΥΝΟΥ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ΓΙΑ ΤΟΝ ΦΟΡΕΑ ΕΠΩΝΥΜΟ ΟΝΟΜΑ Α.Φ.Μ. VAT ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ ΔΗΜΟΣ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ ΔΗΜΟΤΙΚΟ ΔΙΑΜΕΡΙΣΜΑ ΟΔΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΤΟΠΟΘΕΣΙΑ ΤΑΧ. ΚΩΔΙΚΟΣ ΤΗΛΕΦΩΝΟ (Σταθερό) ΤΗΛΕΦΩΝΟ (Κινητό) FAX ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ (e-mail) ΒΑΣΕΙ ΕΓΓΡΑΦΟΥ ΑΠΟ Δ.Ο.Υ ΒΑΣΕΙ ΕΓΓΡΑΦΟΥ ΑΠΟ Δ.Ο.Υ ΒΑΣΕΙ ΕΓΓΡΑΦΟΥ ΑΠΟ Δ.Ο.Υ 3.2 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΤΑΙΡΩΝ/ ΜΕΤΟΧΩΝ Οι παρακάτω πίνακες συμπληρώνονται για κάθε εταίρο και με προσθήκη τόσων εγγραφών όσων απαιτούνται ώστε το άθροισμα των επιμέρους ποσοστών συμμετοχής να ισούται με 100%. ΦΟΡΕΑΣ ΠΟΣΟΣΤΟ% ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ Ή ΕΠΩΝΥΜΙΑ ΕΙΔΟΣ ΠΡΟΣΩΠΟΥ Σελιδα 15 από 49

ΕΤΑΙΡΟΥ/ΜΕΤΟΧΟΥ του ΦΟΡΕΑ Α.Φ.Μ. V.A.T. (ΕΚΤΟΣ ΕΛΛΑΔΟΣ) ΧΩΡΑ Δ.Ο.Υ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ ΔΗΜΟΣ - ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ ΔΗΜΟΤΙΚΟ ΔΙΑΜΕΡΙΣΜΑ ΟΔΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΤΟΠΟΘΕΣΙΑ ΤΑΧ. ΚΩΔΙΚΑΣ ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ FAX ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ (e-mail) ΕΤΟΣ ΙΔΡΥΣΗΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ Α.Φ.Μ. ΝΟΜΙΜΟΥ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ VAT ΝΟΜΙΜΟΥ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΝΟΜΙΜΟΥ ΕΚΠΡΟΣΏΠΟΥ ΧΩΡΑ ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΝΟΜΙΜΟΥ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ ΘΕΣΗ ΕΤΑΙΡΟΥ/ΜΕΤΟΧΟΥ ΣΤΟΝ ΦΟΡΕΑ ΕΤΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑΣ ΜΟΡΦΩΤΙΚΟ ΕΠΙΠΕΔΟ ΤΙΤΛΟΣ ΣΠΟΥΔΩΝ (Μεταπτυχιακά, Τριτοβάθμια, Δευτεροβάθμια, Χαμηλότερη δευτεροβάθμιας) Αναφέρονται οι τίτλοι σπουδών 3.3 ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Συμπληρώνεται το σύνολο των στοιχείων για κάθε φορέα τύπου Επιχείρηση ή Λοιποί Φορείς που αντιμετωπίζονται ως Επιχειρήσεις 3.3.1 ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΦΟΡΕΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ Στοιχεία Οικονομικό Οικονομικό Οικονομικό Σελιδα 16 από 49

Έτος ν-3 Έτος ν-2 Έτος ν-1 Περίοδος από - έως Συνολικός κύκλος εργασιών (σε ) Σύνολο Ενεργητικού (σε ) ΒΑΣΕΙ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΩΝ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΩΝ Ή ΦΟΡΟΛΟΓΙΚΩΝ ΕΓΓΡΑΦΩΝ ΒΑΣΕΙ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΩΝ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΩΝ Ή ΦΟΡΟΛΟΓΙΚΩΝ ΕΓΓΡΑΦΩΝ ΒΑΣΕΙ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΩΝ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΩΝ Ή ΦΟΡΟΛΟΓΙΚΩΝ ΕΓΓΡΑΦΩΝ Αξία Εξαγωγών (σε ) Κέρδη προ φόρων τόκων & αποσβέσεων (σε ) Κέρδη μετά φόρων (σε ) Αριθμός Απασχολούμενων (σε Ετήσιες Μονάδες Εργασίας) Ιδιωτική Συμμετοχή για την χρηματοδότηση Επενδύσεων (σε ) 3.3.2 ΑΝΑΚΤΗΣΗ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΗΣ ΕΝΙΣΧΥΣΗΣ Εκκρεμεί εις βάρος της επιχείρησης ανάκτηση βάση προηγουμένης απόφασης της ΕΕ και του Ευρωπαϊκού Δικαστηρίου; Εάν ΝΑΙ, αριθμός απόφασης ανάκτησης και ΑΔΑ: 3.3.3 ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΚΗ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗ Είναι η επιχείρηση προβληματική, σύμφωνα με τον ΕΚ 651/2014 (παράρτημα II της αναλυτικής πρόσκλησης της Δράσης); Εάν ΝΑΙ, επεξηγήσεις (προαιρετικά): 3.4 ΛΟΙΠΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ ΦΟΡΕΑ Συμπληρώνεται το σύνολο των ερωτημάτων για κάθε φορέα τύπου Επιχείρηση ή Λοιποί Φορείς που αντιμετωπίζονται ως Επιχειρήσεις 3.4.1. Ο Φορέας διαθέτει κατοχυρωμένο Δίπλωμα Ευρεσιτεχνίας ΝΑΙ/ΟΧΙ Εάν ναι αναφέρεται η ύπαρξη ή μη κατοχυρωμένου διπλώματος ευρεσιτεχνίας (πατέντα) σε διεθνές / ευρωπαϊκό / εθνικό επίπεδο 3.4.2. Η Φορέας διαθέτει Συστήματα διαχείρισης της ποιότητας ΝΑΙ/ΟΧΙ Σελιδα 17 από 49

Εάν ναι συμπληρώστε τον κάτωθι πίνακα Ονομασία Πιστοποιητικού Ημ. Λήψης Πιστοποίησης 3.4.3. Ο Φορέας έχει συμμετάσχει σε Εθνικούς, Ευρωπαϊκούς ή Διεθνείς Διαγωνισμούς που οργανώθηκαν από κοινοτικό, εθνικό, διεθνή ή εμπορικό ΝΑΙ/ΟΧΙ φορέα και έχει βραβευτεί ή διακριθεί Εάν ναι αναφέρεται αν επρόκειτο για απλή συμμετοχή ή συνοδεύτηκε και από κάποιο διάκρισης/ βράβευσης είδος 3.5 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΥΝΕΡΓΑΖΟΜΕΝΩΝ ΜΜΕ ΣΤΟΝ ΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟ (=>5) Οι παρακάτω πίνακες συμπληρώνονται για κάθε εταίρο και με προσθήκη τόσων εγγραφών όσων απαιτούνται ώστε το άθροισμα των επιμέρους ποσοστών συμμετοχής να ισούται με 100%. ΕΠΩΝΥΜΙΑ ΜΜΕ #1 Α.Φ.Μ. V.A.T. (ΕΚΤΟΣ ΕΛΛΑΔΟΣ) ΧΩΡΑ Δ.Ο.Υ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ ΔΗΜΟΣ - ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ ΔΗΜΟΤΙΚΟ ΔΙΑΜΕΡΙΣΜΑ ΟΔΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΤΟΠΟΘΕΣΙΑ ΤΑΧ. ΚΩΔΙΚΑΣ ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ FAX ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ (e-mail) ΕΤΟΣ ΙΔΡΥΣΗΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ Α.Φ.Μ. ΝΟΜΙΜΟΥ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ VAT ΝΟΜΙΜΟΥ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΝΟΜΙΜΟΥ ΕΚΠΡΟΣΏΠΟΥ ΧΩΡΑ ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΝΟΜΙΜΟΥ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ Σελιδα 18 από 49

ΚΑΔ ΚΥΡΙΑΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑΣ ΚΑΔ ΛΟΙΠΩΝ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΩΝ ΒΑΣΕΙ ΕΓΓΡΑΦΟΥ ΑΠΟ Δ.Ο.Υ. ΒΑΣΕΙ ΕΓΓΡΑΦΟΥ ΑΠΟ Δ.Ο.Υ. ΕΠΩΝΥΜΙΑ ΜΜΕ #2 Α.Φ.Μ. V.A.T. (ΕΚΤΟΣ ΕΛΛΑΔΟΣ) ΧΩΡΑ Δ.Ο.Υ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ ΔΗΜΟΣ - ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ ΔΗΜΟΤΙΚΟ ΔΙΑΜΕΡΙΣΜΑ ΟΔΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΤΟΠΟΘΕΣΙΑ ΤΑΧ. ΚΩΔΙΚΑΣ ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ FAX ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ (e-mail) ΕΤΟΣ ΙΔΡΥΣΗΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ Α.Φ.Μ. ΝΟΜΙΜΟΥ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ VAT ΝΟΜΙΜΟΥ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΝΟΜΙΜΟΥ ΕΚΠΡΟΣΏΠΟΥ ΧΩΡΑ ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΝΟΜΙΜΟΥ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ ΚΑΔ ΚΥΡΙΑΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑΣ ΚΑΔ ΛΟΙΠΩΝ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΩΝ ΒΑΣΕΙ ΕΓΓΡΑΦΟΥ ΑΠΟ Δ.Ο.Υ. ΒΑΣΕΙ ΕΓΓΡΑΦΟΥ ΑΠΟ Δ.Ο.Υ. ΕΠΩΝΥΜΙΑ ΜΜΕ #3 Α.Φ.Μ. V.A.T. (ΕΚΤΟΣ ΕΛΛΑΔΟΣ) ΧΩΡΑ Δ.Ο.Υ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ Σελιδα 19 από 49

ΔΗΜΟΣ - ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ ΔΗΜΟΤΙΚΟ ΔΙΑΜΕΡΙΣΜΑ ΟΔΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΤΟΠΟΘΕΣΙΑ ΤΑΧ. ΚΩΔΙΚΑΣ ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ FAX ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ (e-mail) ΕΤΟΣ ΙΔΡΥΣΗΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ Α.Φ.Μ. ΝΟΜΙΜΟΥ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ VAT ΝΟΜΙΜΟΥ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΝΟΜΙΜΟΥ ΕΚΠΡΟΣΏΠΟΥ ΧΩΡΑ ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΝΟΜΙΜΟΥ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ ΚΑΔ ΚΥΡΙΑΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑΣ ΚΑΔ ΛΟΙΠΩΝ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΩΝ ΒΑΣΕΙ ΕΓΓΡΑΦΟΥ ΑΠΟ Δ.Ο.Υ. ΒΑΣΕΙ ΕΓΓΡΑΦΟΥ ΑΠΟ Δ.Ο.Υ. ΕΠΩΝΥΜΙΑ ΜΜΕ #4 Α.Φ.Μ. V.A.T. (ΕΚΤΟΣ ΕΛΛΑΔΟΣ) ΧΩΡΑ Δ.Ο.Υ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ ΔΗΜΟΣ - ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ ΔΗΜΟΤΙΚΟ ΔΙΑΜΕΡΙΣΜΑ ΟΔΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΤΟΠΟΘΕΣΙΑ ΤΑΧ. ΚΩΔΙΚΑΣ ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ FAX ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ (e-mail) ΕΤΟΣ ΙΔΡΥΣΗΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ Α.Φ.Μ. ΝΟΜΙΜΟΥ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ Σελιδα 20 από 49

VAT ΝΟΜΙΜΟΥ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΝΟΜΙΜΟΥ ΕΚΠΡΟΣΏΠΟΥ ΧΩΡΑ ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΝΟΜΙΜΟΥ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ ΚΑΔ ΚΥΡΙΑΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑΣ ΚΑΔ ΛΟΙΠΩΝ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΩΝ ΒΑΣΕΙ ΕΓΓΡΑΦΟΥ ΑΠΟ Δ.Ο.Υ. ΒΑΣΕΙ ΕΓΓΡΑΦΟΥ ΑΠΟ Δ.Ο.Υ. ΕΠΩΝΥΜΙΑ ΜΜΕ #5 Α.Φ.Μ. V.A.T. (ΕΚΤΟΣ ΕΛΛΑΔΟΣ) ΧΩΡΑ Δ.Ο.Υ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ ΔΗΜΟΣ - ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ ΔΗΜΟΤΙΚΟ ΔΙΑΜΕΡΙΣΜΑ ΟΔΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΤΟΠΟΘΕΣΙΑ ΤΑΧ. ΚΩΔΙΚΑΣ ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ FAX ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ (e-mail) ΕΤΟΣ ΙΔΡΥΣΗΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ Α.Φ.Μ. ΝΟΜΙΜΟΥ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ VAT ΝΟΜΙΜΟΥ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΝΟΜΙΜΟΥ ΕΚΠΡΟΣΏΠΟΥ ΧΩΡΑ ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΝΟΜΙΜΟΥ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ ΚΑΔ ΚΥΡΙΑΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑΣ ΚΑΔ ΛΟΙΠΩΝ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΩΝ ΒΑΣΕΙ ΕΓΓΡΑΦΟΥ ΑΠΟ Δ.Ο.Υ. ΒΑΣΕΙ ΕΓΓΡΑΦΟΥ ΑΠΟ Δ.Ο.Υ. ΕΠΩΝΥΜΙΑ ΜΜΕ #v* Α.Φ.Μ. V.A.T. (ΕΚΤΟΣ ΕΛΛΑΔΟΣ) ΧΩΡΑ Σελιδα 21 από 49

Δ.Ο.Υ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ ΔΗΜΟΣ - ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ ΔΗΜΟΤΙΚΟ ΔΙΑΜΕΡΙΣΜΑ ΟΔΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΤΟΠΟΘΕΣΙΑ ΤΑΧ. ΚΩΔΙΚΑΣ ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ FAX ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ (e-mail) ΕΤΟΣ ΙΔΡΥΣΗΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ Α.Φ.Μ. ΝΟΜΙΜΟΥ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ VAT ΝΟΜΙΜΟΥ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΝΟΜΙΜΟΥ ΕΚΠΡΟΣΏΠΟΥ ΧΩΡΑ ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΝΟΜΙΜΟΥ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ ΚΑΔ ΚΥΡΙΑΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑΣ ΚΑΔ ΛΟΙΠΩΝ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΩΝ *Όπου ν η νιοστή μμε ΒΑΣΕΙ ΕΓΓΡΑΦΟΥ ΑΠΟ Δ.Ο.Υ. ΒΑΣΕΙ ΕΓΓΡΑΦΟΥ ΑΠΟ Δ.Ο.Υ. 3.6 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΥΝΕΡΓΑΖΟΜΕΝΩΝ ΛΟΙΠΩΝ ΦΟΡΕΩΝ (>=1 Οργανισμός έρευνας και διάδοσης γνώσεων) Συμπληρώνεται από τον τουλάχιστον έναν (1) Οργανισμό Έρευνας και Διάδοσης Γνώσεων που συμμετέχει στο συνεργατικό σχηματισμό αν δεν είναι ο συντονιστής φορέας και από λοιπούς φορείς που αντιμετωπίζονται ως Οργανισμοί Έρευνας και Διάδοσης Γνώσεων που συμμετέχουν στον συνεργατικό σχηματισμό. Α/Α ΦΟΡΕΑ Α.Φ.Μ. V.A.T. (ΕΚΤΟΣ ΕΛΛΑΔΟΣ) ΧΩΡΑ ΕΠΩΝΥΜΙΑ ΦΟΡΕΑ ΒΑΣΕΙ ΕΓΓΡΑΦΟΥ ΑΠΟ Δ.Ο.Υ. ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΦΟΡΕΑ ΕΠΩΝΥΜΙΑ ΚΥΡΙΟΥ ΦΟΡΕΑ ΣΤΟΝ ΟΠΟΙΟ ΑΝΗΚΕΙ Σελιδα 22 από 49

ΣΥΝΟΠΤΙΚΗ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΦΟΡΕΑ Δ.Ο.Υ. ΚΥΡΙΑ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΟΥ ΦΟΡΕΑ ΕΑΝ Η ΑΠΑΝΤΗΣΗ ΣΤΗΝ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΗ ΕΡΩΤΗΣΗ ΕΙΝΑΙ «ΑΛΛΗ» ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΤΕ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ ΔΗΜΟΣ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ ΔΗΜΟΤΙΚΟ ΔΙΑΜΕΡΙΣΜΑ ΟΔΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΕΔΡΑΣ ΤΟΠΟΘΕΣΙΑ ΤΑΧ. ΚΩΔΙΚΟΣ ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ FAX ΙΣΤΟΧΩΡΟΣ (Website) ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ (e-mail) ΒΑΣΕΙ ΕΓΓΡΑΦΟΥ ΑΠΟ Δ.Ο.Υ ΒΑΣΕΙ ΕΓΓΡΑΦΟΥ ΑΠΟ Δ.Ο.Υ Α/Α ΦΟΡΕΑ #2 Α.Φ.Μ. V.A.T. (ΕΚΤΟΣ ΕΛΛΑΔΟΣ) ΧΩΡΑ ΕΠΩΝΥΜΙΑ ΦΟΡΕΑ ΒΑΣΕΙ ΕΓΓΡΑΦΟΥ ΑΠΟ Δ.Ο.Υ. ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΦΟΡΕΑ ΕΠΩΝΥΜΙΑ ΚΥΡΙΟΥ ΦΟΡΕΑ ΣΤΟΝ ΟΠΟΙΟ ΑΝΗΚΕΙ ΣΥΝΟΠΤΙΚΗ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΦΟΡΕΑ Δ.Ο.Υ. ΚΥΡΙΑ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΟΥ ΦΟΡΕΑ ΕΑΝ Η ΑΠΑΝΤΗΣΗ ΣΤΗΝ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΗ ΕΡΩΤΗΣΗ ΕΙΝΑΙ «ΑΛΛΗ» ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΤΕ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ Οι απαντήσεις α,β,γ,δ που έχουν δοθεί από ΕΥΚΕ Σελιδα 23 από 49

ΔΗΜΟΣ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ ΔΗΜΟΤΙΚΟ ΔΙΑΜΕΡΙΣΜΑ ΟΔΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΕΔΡΑΣ ΤΟΠΟΘΕΣΙΑ ΤΑΧ. ΚΩΔΙΚΟΣ ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ FAX ΙΣΤΟΧΩΡΟΣ (Website) ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ (e-mail) ΒΑΣΕΙ ΕΓΓΡΑΦΟΥ ΑΠΟ Δ.Ο.Υ ΒΑΣΕΙ ΕΓΓΡΑΦΟΥ ΑΠΟ Δ.Ο.Υ Α/Α ΦΟΡΕΑ #v* Α.Φ.Μ. V.A.T. (ΕΚΤΟΣ ΕΛΛΑΔΟΣ) ΧΩΡΑ ΕΠΩΝΥΜΙΑ ΦΟΡΕΑ ΒΑΣΕΙ ΕΓΓΡΑΦΟΥ ΑΠΟ Δ.Ο.Υ. ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΦΟΡΕΑ ΕΠΩΝΥΜΙΑ ΚΥΡΙΟΥ ΦΟΡΕΑ ΣΤΟΝ ΟΠΟΙΟ ΑΝΗΚΕΙ ΣΥΝΟΠΤΙΚΗ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΦΟΡΕΑ Δ.Ο.Υ. ΚΥΡΙΑ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΟΥ ΦΟΡΕΑ ΕΑΝ Η ΑΠΑΝΤΗΣΗ ΣΤΗΝ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΗ ΕΡΩΤΗΣΗ ΕΙΝΑΙ «ΑΛΛΗ» ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΤΕ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ ΔΗΜΟΣ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ ΔΗΜΟΤΙΚΟ ΔΙΑΜΕΡΙΣΜΑ ΟΔΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΕΔΡΑΣ ΤΟΠΟΘΕΣΙΑ ΤΑΧ. ΚΩΔΙΚΟΣ ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ FAX Οι απαντήσεις α,β,γ,δ που έχουν δοθεί από ΕΥΚΕ ΒΑΣΕΙ ΕΓΓΡΑΦΟΥ ΑΠΟ Δ.Ο.Υ ΒΑΣΕΙ ΕΓΓΡΑΦΟΥ ΑΠΟ Δ.Ο.Υ Σελιδα 24 από 49

ΙΣΤΟΧΩΡΟΣ (Website) ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ (e-mail) *ο νιοστός φορέας Σελιδα 25 από 49

4. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ ΕΠΕΝΔΥΣΗΣ 4.1 ΒΑΣΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ ΣΥΝΕΡΓΑΤΙΚΟΥ ΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟΥ 4.1.1 ΒΑΣΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΟΠΟΥ ΥΛΟΠΟΙΗΣΗΣ ΦΟΡΕΑΣ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ ΔΗΜΟΣ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ ΔΗΜΟΤΙΚΟ ΔΙΑΜΕΡΙΣΜΑ ΟΔΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΤΟΠΟΘΕΣΙΑ ΤΑΧ. ΚΩΔΙΚΟΣ ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ FAX ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ (e-mail) ΕΙΔΟΣ ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ (ΠΑΡΑΓΩΓΙΚΗ, ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΚΛΠ) ΑΤΤΙΚΗ Ελεύθερο κείμενο. 4.1.2 ΣΥΝΕΡΓΑΤΙΚΟΣ ΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟΣ (ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΟ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ X ΤΗΣ ΠΡΟΣΚΛΗΣΗΣ) Α/Α Συνεργατικός σχηματισμός ΚΑΔ Συνεργατικού Σχηματισμού 1 Τίτλος με βάση το Παράρτημα Χ Σύμφωνα με τους ανωτέρω ΚΑΔ των φορέων και επιχειρήσεων που συμμετέχουν στον συνεργατικό σχηματισμό 4.1.3 ΦΠΑ Είναι ο ΦΠΑ Ανακτήσιμος; ΝΑΙ/ΟΧΙ 4.2 ΑΝΑΛΥΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΗΣ ΕΠΕΝΔΥΣΗΣ ΩΣ ΠΡΟΣ ΤΟ ΦΥΣΙΚΟ ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΟ & ΤΙΣ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ 4.2.1 ΑΝΑΛΥΤΙΚΗ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΕΠΕΝΔΥΣΗΣ Σελιδα 26 από 49

Αναλυτική περιγραφή του Επενδυτικού Σχεδίου του αντικειμένου με έμφαση στα κάτωθι: βασιμότητα της ιδέας [Αναγκαιότητα Πράξης] ποιότητα και σαφήνεια των στόχων του προτεινόμενου έργου βαθμός πρωτοτυπίας του προϊόντος/υπηρεσίας σε σχέση με τα ήδη διαθέσιμα στην αγορά [Καινοτομία Πράξης] αναμενόμενα αποτελέσματα και βιωσιμότητα αυτών [Οφέλη / Ωφελούμενος Πληθυσμός] οικονομική και εμπορική αξιοποίηση των αποτελεσμάτων συνεισφορά στους στόχους της Προκήρυξης Μεθοδολογία Υλοποίησης του Έργου Περιγραφή προτεινόμενων ενοτήτων εργασίας/ Παραδοτέων Οργανωτική δομή και διαχείριση του Έργου Περιγραφή υποδομής που διαθέτει ο συντονιστής φορέας για την εκτέλεση του έργου όπως προσωπικό, υλικοτεχνική υποδομή και εξοπλισμός, οργανωτική δομή, διοικητική και οικονομική υποστήριξη (το παρόν αφορά και τυχόν υπεργολάβους) Περιγραφή της καινοτομίας του συνεργατικού σχηματισμού Εμπειρία Ομάδας Έργου Δραστηριότητες Διάχυσης και Δημοσιότητας Λοιπά στοιχεία για την καλύτερη κατανόηση της προτεινόμενης επένδυσης, κατά την κρίση του αιτούντα 4.2.2 ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ ΝΕΩΝ ΘΕΣΕΩΝ ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗΣ ΝΑΙ/ΟΧΙ Σελιδα 27 από 49

Εάν ΝΑΙ αναγραφή του αριθμού των νέων θέσεων απασχόλησης οι οποίες θα δημιουργηθούν. Οι θέσεις απασχόλησης είναι εξαρτημένης εργασίας και υπολογίζονται σε ΕΜΕ (Ετήσιες Μονάδες Εργασίας). Αριθμός 4.2.3 ΑΙΤΟΥΜΕΝΕΣ ΑΔΕΙΕΣ Η ΕΓΚΡΙΣΕΙΣ Υπάρχουν για την υλοποίηση του έργου όλες οι απαιτούμενες άδειες; Απαιτούνται για την υλοποίηση του έργου ειδικές άδειες ή εγκρίσεις; ΝΑΙ/ΟΧΙ/ΔΑ ΝΑΙ/ΟΧΙ Σελιδα 28 από 49

4.3 ΠΙΝΑΚΑΣ ΕΝΟΤΗΤΩΝ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΚΑΙ ΠΑΡΑΔΟΤΕΩΝ: ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΙΝΑΚΑΣ ΕΝΟΤΗΤΩΝ ΕΡΓΑΣΙΑΣ Α/Α Τίτλος Ενότητας Εργασίας Κατηγορία Ενέργειας Υπεύθυνος (Φορέας) Ε.Ε. Ανθρωπο μήνες Έναρξη (μήνας) Τέλος (μήνας) Προϋπολογισμός Δημόσια Δαπάνη 1 ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΑΡΑΔΟΤΕΩΝ Α/Α Τίτλος Παραδοτέου Είδος Παραδοτέου Ενότητα Εργασίας Φορέας Παράδοση (μήνας) 1 4.4 ΣΥΝΘΕΣΗ ΚΥΡΙΑΣ ΟΜΑΔΑΣ ΕΡΓΟΥ Α/Α ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ ΤΙΤΛΟΣ ΣΠΟΥΔΩΝ (ΤΕΛΕΥΤΑΙΟΣ Ή ΠΙΟ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΕΥΤΙΚΟΣ) 1 ΤΕΚΜΗΡΙΩΣΗ (ΕΝΟΤΗΤΑ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΣΤΗΝ ΟΠΟΙΑ ΣΥΜΜΕΤΕΧΕΙ ΚΑΙ ΑΡΜΟΔΙΟΤΗΤΕΣ) Σελιδα 29 από 49

4.5 ΤΕΚΜΗΡΙΩΣΗ ΠΡΟΣΑΥΞΗΣΗΣ ΠΟΣΟΣΤΟΥ ΕΝΙΣΧΥΣΗΣ ΑΡΘΡΟ 27 Ενισχύσεις για την κατασκευή ή την αναβάθμιση συνεργατικών σχηματισμών καινοτομίας (δαπάνες σε άυλα και ενσώματα στοιχεία ενεργητικού) Ενισχύσεις λειτουργίας συνεργατικών σχηματισμών ΕΝΤΑΣΗ ΕΝΙΣΧΥΣΗΣ 55% ΕΝΤΑΣΗ ΕΝΙΣΧΥΣΗΣ 50% 5. ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΗΣ ΕΠΕΝΔΥΣΗΣ 5.1 ΑΝΑΛΥΤΙΚΑ ΚΟΣΤΗ ΣΥΝΤΟΝΙΣΤΗ ΦΟΡΕΑ ΣΥΝΕΡΓΑΤΙΚΟΥ ΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟΥ Κωδικός Ενότητα Εργασίας Κατηγορία Δαπάνης Υποκατηγορία Περιγραφή Ειδικότητα Τεκμηρίωση αναγκαιότητας και εύλογου κόστους Τιμή Α/μήνα Α/μήνες - Ποσότητα Συνολική Δαπάνη Δαπάνες προσωπικού Δαπάνες ήδη απασχολούμενου προσωπικού με μισθωτή σχέση εργασίας ή με ΔΠΥ/ανάθεση έργου Κωδικός Ενότητα Εργασίας Κατηγορία Δαπάνης Υποκατηγορία Δαπάνης Δαπάνες προσωπικού Δαπάνες νέου προσωπικού με σύμβαση εξαρτημένης Σελιδα 30 από 49

Περιγραφή Ειδικότητα Τεκμηρίωση αναγκαιότητας και εύλογου κόστους Τιμή Α/μήνα Α/μήνες - Ποσότητα Συνολική Δαπάνη εργασίας- μισθωτή σχέση εργασίας ή έργου με ΔΠΥ/ανάθεση Κωδικός Ενότητα Εργασίας Κατηγορία Δαπάνης Υποκατηγορία δαπάνης Τύπος/Μοντέλο Τεκμηρίωση αναγκαιότητας και εύλογου κόστους Κόστος Αγοράς Διάρκεια Απόσβεσης (σε μήνες) Ετήσια Αξία Απόσβεσης Συνολική Αξία Απόσβεσης στη διάρκεια του έργου Δαπάνες για καινούριο εξοπλισμό Προμήθεια ή/ και αναβάθμιση εξοπλισμού χώρων διοίκησης, χώρων επίδειξης μεταφοράς τεχνογνωσίας μεταφοράς τεχνολογίας παρουσιάσεων καινοτομίας, χώρων διασκέψεων και οργανώσεων εκδηλώσεων Κωδικός Ενότητα Εργασίας Κατηγορία Δαπάνης Δαπάνες για καινούριο εξοπλισμό Σελιδα 31 από 49

Υποκατηγορία δαπάνης Τύπος/Μοντέλο Τεκμηρίωση αναγκαιότητας και εύλογου κόστους Κόστος Αγοράς Διάρκεια Απόσβεσης (σε μήνες) Ετήσια Αξία Απόσβεσης Συνολική Αξία Απόσβεσης στη διάρκεια του έργου Προμήθεια ή/ και αναβάθμιση συστημάτων τηλεπικοινωνίας Κωδικός Ενότητα Εργασίας Κατηγορία Δαπάνης Υποκατηγορία δαπάνης Τύπος/Μοντέλο Τεκμηρίωση αναγκαιότητας και εύλογου κόστους Κόστος Αγοράς Διάρκεια Απόσβεσης (σε μήνες) Ετήσια Αξία Απόσβεσης Συνολική Αξία Απόσβεσης στη διάρκεια του έργου Δαπάνες για καινούριο εξοπλισμό Προμήθεια ή/ και αναβάθμιση πληροφοριακών συστημάτων και συστημάτων δικτύωσης Κωδικός Ενότητα Εργασίας Κατηγορία Δαπάνης Υποκατηγορία δαπάνης Τύπος/Μοντέλο Τεκμηρίωση αναγκαιότητας και εύλογου κόστους Κόστος Αγοράς Διάρκεια Απόσβεσης (σε μήνες) Δαπάνες για καινούριο εξοπλισμό Προμήθεια ή/ και αναβάθμιση εργαστηριακού εξοπλισμού Σελιδα 32 από 49

Ετήσια Αξία Απόσβεσης Συνολική Αξία Απόσβεσης στη διάρκεια του έργου Κωδικός Ενότητα Εργασίας Κατηγορία Δαπάνης Υποκατηγορία δαπάνης Περιγραφή εργασιών Διεύθυνση κτιρίου Τεκμηρίωση αναγκαιότητας και εύλογου κόστους Συνολική δαπάνη για κτιριακές εργασίες, ηλεκτρολογικές & υδραυλικές εγκαταστάσεις, εγκαταστάσεις δικτύων τηλεπικοινωνιών, εγκαταστάσεις θέρμανσης και κλιματισμού αερισμού Διάρκεια απόσβεσης (σε μήνες) Ετήσια Αξία Απόσβεσης Συνολική Αξία Απόσβεσης Δαπάνες για κτίρια εγκαταστάσεις και περιβάλλοντα χώρο Κτιριακές εργασίες, ηλεκτρολογικές & υδραυλικές εγκαταστάσεις, εγκαταστάσεις δικτύων τηλεπικοινωνιών, εγκαταστάσεις θέρμανσης και κλιματισμού-αερισμού Κωδικός Ενότητα Εργασίας Κατηγορία Δαπάνης Υποκατηγορία δαπάνης Περιγραφή εργασιών Διεύθυνση κτιρίου Τεκμηρίωση αναγκαιότητας και εύλογου κόστους Συνολική δαπάνη για συστήματα Δαπάνες για κτίρια εγκαταστάσεις και περιβάλλοντα χώρο Συστήματα αυτοματοποίησης κι εξοικονόμησης ενέργειας που σχετίζονται με την κτιριακή υποδομή Σελιδα 33 από 49

αυτοματοποίησης κι εξοικονόμησης ενέργειας που σχετίζονται με την κτιριακή υποδομή Διάρκεια απόσβεσης (σε μήνες) Ετήσια Αξία Απόσβεσης Συνολική Αξία Απόσβεσης Κωδικός Ενότητα Εργασίας Κατηγορία Δαπάνης Υποκατηγορία δαπάνης Περιγραφή εργασιών Διεύθυνση κτιρίου Τεκμηρίωση αναγκαιότητας και εύλογου κόστους Συνολική επιφάνεια κτιρίου σε τ.μ. Συνολική δαπάνη εργασιών Δαπάνες για κτίρια εγκαταστάσεις και περιβάλλοντα χώρο Κατασκευές διαμορφώσεις επεκτάσεις διαρρυθμίσεις που αποσκοπούν στη διευκόλυνση των ΑΜΕΑ Κωδικός Ενότητα Εργασίας Κατηγορία Δαπάνης Υποκατηγορία Δαπάνης Περιγραφή Ειδικότητα Τεκμηρίωση αναγκαιότητας και εύλογου κόστους Συνολικές δαπάνες δημοσιότητας Πρόσθετα γενικά έξοδα και λοιπές λειτουργικές δαπάνες Δαπάνες δημοσιότητες Κωδικός Σελιδα 34 από 49

Ενότητα Εργασίας Κατηγορία Δαπάνης Υποκατηγορία Δαπάνης Περιγραφή Ειδικότητα Τεκμηρίωση αναγκαιότητας και εύλογου κόστους Δαπάνη αναλώσιμων/ 3μηνο 3μηνα στη διάρκεια του έργου Συνολική Δαπάνη για αναλώσιμα Πρόσθετα γενικά έξοδα και λοιπές λειτουργικές δαπάνες Δαπάνες αναλώσιμων Κωδικός Ενότητα Εργασίας Κατηγορία Δαπάνης Υποκατηγορία Δαπάνης Περιγραφή Ειδικότητα Τεκμηρίωση αναγκαιότητας και εύλογου κόστους Λειτουργικές δαπάνες/μήνα Μήνες Συνολική Δαπάνη για λειτουργικές δαπάνες Πρόσθετα γενικά έξοδα και λοιπές λειτουργικές δαπάνες Δαπάνες διαχείρισης εγκαταστάσεων και λοιπές λειτουργικές δαπάνες Κωδικός Ενότητα Εργασίας Κατηγορία Δαπάνης Υποκατηγορία Δαπάνης Περιγραφή Ειδικότητα Τεκμηρίωση αναγκαιότητας και εύλογου κόστους Πρόσθετα γενικά έξοδα και λοιπές λειτουργικές δαπάνες Δαπάνες μετακινήσεων Σελιδα 35 από 49

Μέσο κόστος μετακίνησης Μετακινήσεις/ έτος Συνολική Δαπάνη για μετακινήσεις Κωδικός Ενότητα Εργασίας Κατηγορία Δαπάνης Υποκατηγορία Δαπάνης Περιγραφή Ειδικότητα Τεκμηρίωση αναγκαιότητας και εύλογου κόστους Αμοιβές/ έτος Έτη Συνολική Δαπάνη για ορκωτό ελεγκτή Πρόσθετα γενικά έξοδα και λοιπές λειτουργικές δαπάνες Δαπάνες ορκωτού ελεγκτή Κωδικός Ενότητα Εργασίας Κατηγορία Δαπάνης Υποκατηγορία Δαπάνης Περιγραφή Ειδικότητα Τεκμηρίωση αναγκαιότητας και εύλογου κόστους Συνολική Δαπάνη για προσαρμογές Πρόσθετα γενικά έξοδα και λοιπές λειτουργικές δαπάνες Δαπάνες προσαρμογής παροχής υπηρεσιών για ΑμεΑ Κωδικός Ενότητα Εργασίας Κατηγορία Δαπάνης Υποκατηγορία δαπάνης Τύπος/Μοντέλο Δαπάνες για άυλα στοιχεία ενεργητικού Δικαιώματα βιομηχανικής ιδιοκτησίας όπως: διπλώματα ευρεσυτεχνίας, άδειες παραγωγής κι εκμετάλλευσης (licenses), σήματα, μέθοδοι (know how), πρότυπα, σχέδια Σελιδα 36 από 49

Τεκμηρίωση αναγκαιότητας και εύλογου κόστους Κόστος Κτήσης Διάρκεια Απόσβεσης (σε μήνες) Ετήσια Αξία Απόσβεσης Συνολική Αξία Απόσβεσης στη διάρκεια του έργου Κωδικός Ενότητα Εργασίας Κατηγορία Δαπάνης Υποκατηγορία δαπάνης Τύπος/Μοντέλο Τεκμηρίωση αναγκαιότητας και εύλογου κόστους Κόστος Κτήσης Διάρκεια Απόσβεσης (σε μήνες) Ετήσια Αξία Απόσβεσης Συνολική Αξία Απόσβεσης στη διάρκεια του έργου Δαπάνες για άυλα στοιχεία ενεργητικού Δικαιώματα χρήσης ενσώματων παγίων στοιχείων και λοιπά δικαιώματα Κωδικός Ενότητα Εργασίας Κατηγορία Δαπάνης Υποκατηγορία δαπάνης Τύπος/Μοντέλο Τεκμηρίωση αναγκαιότητας και εύλογου κόστους Κόστος Κτήσης Διάρκεια Απόσβεσης (σε μήνες) Ετήσια Αξία Απόσβεσης Συνολική Αξία Απόσβεσης στη διάρκεια Δαπάνες για άυλα στοιχεία ενεργητικού Έξοδα ανάπτυξης προϊόντων και υπηρεσιών Σελιδα 37 από 49

του έργου Σελιδα 38 από 49

5.2 ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΤΟΥ ΠΡΟΫΠΟΛΟΓΙΣΜΟΥ ΤΗΣ ΕΠΕΝΔΥΣΗΣ ΤΟΥ ΣΥΝΤΟΝΙΣΤΗ ΦΟΡΕΑ Α/Α Συντομογραφία Φορέα Είδος Φορέα Επιλέξιμος Π/Υ Επιχορηγούμενος Π/Υ Δημόσια Δαπάνη Δημόσια Δαπάνη (%) (%) Δ.Δ. επί της συνολικής Δ.Δ. Περιφέρεια 1.. Σύνολο 5.3 ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΤΟΥ ΠΡΟΫΠΟΛΟΓΙΣΜΟΥ ΤΟΥ ΣΥΝΤΟΝΙΣΤΗ ΦΟΡΕΑ, ΕΝΟΤΗΤΑ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΚΑΙ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΕΝΕΡΓΕΙΑΣ Συντομογραφία Φορέα Ενότητα Εργασίας Κατηγορία Ενέργειας Επιλέξιμος Π/Υ Επιχορηγούμενος Π/Υ Ένταση Ενίσχυσης Προσαύξ. Ενίσχυσης λόγω μεγέθους Προσαύξ. Ενίσχυσης λόγω αρ. χχχ Δημόσια Δαπάνη % επί του συνολικού Π/Υ έργου ΣΥΝΟΛΟ ΦΟΡΕΑ ΓΕΝΙΚΟ ΣΥΝΟΛΟ Σελιδα 39 από 49

5.4 ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΤΟΥ ΠΡΟΫΠΟΛΟΓΙΣΜΟΥ ΣΥΝΤΟΝΙΣΤΗ ΦΟΡΕΑ, ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΚΑΙ ΥΠΟΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΔΑΠΑΝΗΣ Φορέας (σντμγρφια) ΕΚ 651/ ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ / ΥΠΟΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΔΑΠΑΝΗΣ 2014 ΑΡΘΡΟ 27 ΔΑΠΑΝΕΣ ΓΙΑ ΕΡΓΑ ΣΥΝΕΡΓΑΤΙΚΩΝ ΣΧΗΜΑΤΙΣΜΩΝ 1. Δαπάνες προσωπικού Δαπάνες ήδη απασχολούμενου προσωπικού με 1.1 μισθωτή σχέση εργασίας ή με ΔΠΥ/ανάθεση έργου Δαπάνες νέου προσωπικού με σύμβαση 1.2 εξαρτημένης εργασίας- μισθωτή σχέση εργασίας ή με ΔΠΥ/ανάθεση έργου 2. Δαπάνες καινούργιου εξοπλισμού Προμήθεια ή/ και αναβάθμιση εξοπλισμού χώρων διοίκησης, χώρων κατάρτισης - εκπαίδευσης - 2.1 επίδειξης, χώρων θερμοκοιτίδων, χώρων διασκέψεων και οργανώσεων εκδηλώσεων 2.2 Προμήθεια ή/ και αναβάθμιση εργαστηριακού εξοπλισμού 2.3 Προμήθεια ή/ και αναβάθμιση συστημάτων τηλεπικοινωνίας Προμήθεια ή/ και αναβάθμιση πληροφοριακών 2.4 συστημάτων και συστημάτων δικτύωσης 3. Δαπάνες για κτίρια, εγκαταστάσεις και περιβάλλοντα χώρα Κτιριακές εργασίες, ηλεκτρολογικές και υδραυλικές 3.1 εγκαταστάσεις, εγκαταστάσεις δικτύων τηλεπικοινωνιών, εγκαταστάσεις θέρμανσης και κλιματισμού αερισμού Συστήματα αυτοματοποίησης και εξοικονόμησης 3.2 ενέργειας που σχετίζονται με την κτιριακή υποδομή Σύνολο Επιλέξιμου Π/Υ Σύνολο Επιχορηγούμε νου Π/Υ Σελιδα 40 από 49

Κατασκευές, διαμορφώσεις, επεκτάσεις, 3.3 διαρρυθμίσεις που αποσκοπούν στη διευκόλυνση προσβασιμότητας των ΑΜΕΑ Πρόσθετα γενικά έξοδα και λοιπές λειτουργικές 4. δαπάνες 4.1 Δαπάνες Δημοσιότητας 4.2 Δαπάνες Αναλωσίμων Δαπάνες διαχείρισης εγκαταστάσεων και λοιπές 4.3 Λειτουργικές Δαπάνες (π.χ. καθαριότητα) 4.4 Δαπάνες Μετακινήσεων 4.5 Δαπάνες ορκωτού Δαπάνες προσαρμογής παροχής υπηρεσιών για 4.6 ΑΜεΑ 5. Δαπάνες για άυλα στοιχεία ενεργητικού Δικαιώματα βιομηχανικής ιδιοκτησίας όπως: διπλώματα ευρεσυτεχνίας, άδειες παραγωγής κι 5.1 εκμετάλλευσης (licenses), σήματα, μέθοδοι (know how), πρότυπα, σχέδια Δικαιώματα χρήσης ενσώματων παγίων στοιχείων 5.2 και λοιπά δικαιώματα 5.3 Έξοδα ανάπτυξης προϊόντων και υπηρεσιών Σύνολο Σελιδα 41 από 49

5.5 ΕΠΙΣΚΟΠΗΣΗ ΚΑΤΑΝΟΜΗΣ ΠΡΟΫΠΟΛΟΓΙΣΜΟΥ ΑΝΑ ΕΝΟΤΗΤΑ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΕΝΟΤΗΤΕΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΕΚ 651/ Ε.Ε. 1 Ε.Ε... Ε.Ε. ν ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ / ΥΠΟΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ Συνολικά Ποσά Ένταση Ενίσχυσης Προσαυξήσεις Επιλέξιμα Ποσά 2014 ΔΑΠΑΝΗΣ ΑΡΘΡΟ 27 ΔΑΠΑΝΕΣ ΓΙΑ ΕΡΓΑ ΣΥΝΕΡΓΑΤΙΚΩΝ ΣΧΗΜΑΤΙΣΜΩΝ 1. Δαπάνες προσωπικού Δαπάνες ήδη απασχολούμενου 1.1 προσωπικού με μισθωτή σχέση εργασίας Δαπάνες νέου προσωπικού με 1.2 σύμβαση εξαρτημένης εργασίας- μισθωτή σχέση εργασίας 1.3 Δαπάνες προσωπικού με ΔΠΥ/ανάθεση έργου 2. Δαπάνες εξοπλισμού καινούργιου Σελιδα 42 από 49

Προμήθεια ή/ και αναβάθμιση 2.1 2.2 2.3 2.4 3. εξοπλισμού χώρων διοίκησης, χώρων κατάρτισης - εκπαίδευσης - επίδειξης, χώρων θερμοκοιτίδων, χώρων διασκέψεων και οργανώσεων εκδηλώσεων Προμήθεια ή/ και αναβάθμιση εργαστηριακού εξοπλισμού Προμήθεια ή/ και αναβάθμιση συστημάτων τηλεπικοινωνίας Προμήθεια ή/ και αναβάθμιση πληροφοριακών συστημάτων και συστημάτων δικτύωσης Δαπάνες για κτίρια, εγκαταστάσεις και περιβάλλοντα χώρα Σελιδα 43 από 49

Κτιριακές εργασίες, ηλεκτρολογικές και υδραυλικές εγκαταστάσεις, εγκαταστάσεις 3.1 δικτύων τηλεπικοινωνιών, εγκαταστάσεις θέρμανσης και κλιματισμού αερισμού Συστήματα αυτοματοποίησης και εξοικονόμησης ενέργειας 3.2 που σχετίζονται με την κτιριακή υποδομή Κατασκευές, διαμορφώσεις, επεκτάσεις, διαρρυθμίσεις που 3.3 αποσκοπούν στη διευκόλυνση προσβασιμότητας των ΑΜΕΑ Πρόσθετα γενικά έξοδα και 4. λοιπές λειτουργικές δαπάνες 4.1 Δαπάνες Δημοσιότητας 4.2 Δαπάνες Αναλωσίμων Σελιδα 44 από 49

Δαπάνες διαχείρισης 4.3 εγκαταστάσεων και λοιπές Λειτουργικές Δαπάνες (π.χ. καθαριότητα) 5.4 Δαπάνες Μετακινήσεων 4.5 Δαπάνες ορκωτού Δαπάνες προσαρμογής παροχής 4.6 υπηρεσιών για ΑΜεΑ Δαπάνες για άυλα στοιχεία 5. ενεργητικού Δικαιώματα βιομηχανικής ιδιοκτησίας όπως: διπλώματα 5.1 ευρεσυτεχνίας, άδειες παραγωγής κι εκμετάλλευσης (licenses), σήματα, μέθοδοι (know how), πρότυπα, σχέδια Δικαιώματα χρήσης ενσώματων 5.2 παγίων στοιχείων και λοιπά δικαιώματα Σελιδα 45 από 49

6.3 Σύνολα Έξοδα ανάπτυξης προϊόντων και υπηρεσιών Σελιδα 46 από 49

5.6 ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΙΚΟ ΣΧΗΜΑ ΙΔΙΑ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ 5.6.1 ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΙΚΟ ΣΧΗΜΑ ΤΙΜΕΣ ΣΕ ΕΥΡΩ ΣΥΝΟΛΑ ΠΟΣΟΣΤΑ ΙΔΙΩΤΙΚΗ Α.1 ΙΔΙΑ ΚΕΦΑΛΑΙΑ 0 ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ Α.2 ΜΕΣΟΠΡΟΘΕΣΜΑ ΔΑΝΕΙΑΚΑ 0 ΚΕΦΑΛΑΙΑ Α. Σύνολο Ιδιωτικής Συμμετοχής (Α.1+Α.2) 0 % ΠΡΟΒΛΕΠΟΜΕΝΗ ΕΠΙΧΟΡΗΓΗΣΗ ΔΗΜΟΣΙΟΥ 0 Β. Σύνολο Επιχορήγησης Δημοσίου 0 % Γ. Επιχορηγούμενος Προϋπολογισμός (Α+Β) Δ. Μη Επιχορηγούμενος Προϋπολογισμός 0 Σύνολο επένδυσης (Α+Β+Γ+Δ) 0 5.6.2 ΠΗΓΕΣ ΚΑΛΥΨΗΣ ΙΔΙΑΣ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ Περιγράψτε με σαφήνεια τους τρόπους με τους οποίους θα καλύψετε την απαιτούμενη «ίδια συμμετοχή» της προτεινόμενης επένδυσης (Εφόσον απαιτείται) Δηλώνονται αναλυτικά για κάθε έναν από τους συμμετέχοντες στο φορέα της επένδυσης οι πηγές από τις οποίες θα αντλήσει τα κεφάλαια για την εισφορά του μεριδίου του στο ποσό της ίδιας συμμετοχής. 6. ΕΝΣΩΜΑΤΩΣΗ ΟΡΙΖΟΝΤΙΩΝ ΠΟΛΙΤΙΚΩΝ ΑΠΟ ΤΗΝ ΠΡΑΞΗ 6.1 ΥΦΙΣΤΑΜΕΝΕΣ Ή ΔΗΜΙΟΥΡΓΟΥΜΕΝΕΣ ΥΠΟΔΟΜΕΣ (ΚΤΙΡΙΑΚΕΣ ΚΑΙ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΥ) ΔΙΕΥΚΟΛΥΝΣΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΤΩΝ ΑΤΟΜΩΝ ΜΕ ΕΙΔΙΚΕΣ ΑΝΑΓΚΕΣ (ΑμεΑ). ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΕΤΑΙ ΓΙΑ ΚΑΘΕ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟ ΦΟΡΕΑ Υπάρχουν υποδομές διευκόλυνσης (κτιριακές ή άλλες ανάλογα τι απαιτείται) NAI/OXI πρόσβασης των ΑμεΑ, ή εφόσον δεν υπάρχουν πρόκειται να δημιουργηθούν; ΕΙΔΟΣ ΥΦΙΣΤΑΜΕΝΗΣ ΥΠΟΔΟΜΗΣ ΑμεΑ ΠΟΥ ΔΙΑΘΕΤΕΙ Η ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗ Ή ΠΟΥ ΠΡΟΚΕΙΤΑΙ ΝΑ ΔΗΜΙΟΥΡΓΗΘΕΙ (Περιγραφή) Σελιδα 1 από 49

6.2 Η ΠΡΑΞΗ ΣΥΝΕΚΤΙΜΑ ΚΑΙ ΠΡΟΑΣΠΙΖΕΙ ΤΗΝ ΑΡΧΗ ΤΗΣ ΙΣΟΤΗΤΑ ΜΕΤΑΞΥ ΑΝΡΩΝ ΚΑΙ ΓΥΝΑΙΚΩΝ; Τεκμηρίωση ΝΑΙ/ΟΧΙ 6.3 Η ΠΡΑΞΗ ΑΠΟΤΡΕΠΕΙ ΚΑΘΕ ΔΙΑΚΡΙΣΗ ΛΟΓΩ ΦΥΛΟΥ, ΦΥΛΗΣ, ΕΘΝΟΤΙΚΗΣ ΚΑΤΑΓΩΓΗΣ, ΘΡΗΣΚΕΙΑΣ, ΠΕΠΟΙΘΗΣΕΩΝ, ΑΝΑΠΗΡΙΑΣ, ΗΛΙΚΙΑΣ, ΓΕΝΕΤΗΣΙΟΥ ΠΡΟΣΑΝΑΤΟΛΙΣΜΟΥ; Τεκμηρίωση ΝΑΙ/ΟΧΙ 6.4 Η ΠΡΑΞΗ ΣΕΒΕΤΑΙ ΤΗΝ ΑΡΧΗ ΤΗΣ ΑΕΙΦΟΡΟΥ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ ΚΑΙ ΔΙΑΣΦΑΛΙΖΕΙ ΤΗΝ ΠΡΟΩΘΗΣΗ ΤΩΝ ΑΠΑΙΤΗΣΕΩΝ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝΤΙΚΗΣ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ, ΑΠΟΔΟΣΗΣ ΠΟΡΩΝ, ΜΕΤΡΙΑΣΜΟΥ ΚΛΙΜΑΤΙΚΗΣ ΑΛΛΑΓΗΣ ΚΑΙ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ ΒΙΟΠΟΙΚΙΛΟΤΗΤΑΣ, ΟΠΟΥ ΕΦΑΡΜΟΖΕΤΑΙ; Τεκμηρίωση ΝΑΙ/ΟΧΙ 7. ΔΕΙΚΤΕΣ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΑΠΟΤΙΜΗΣΗΣ ΤΟΥ ΕΡΓΟΥ ΣΥΜΒΟΛΗ ΣΤΗΝ ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΤΩΝ ΓΕΝΙΚΟΤΕΡΩΝ ΣΤΟΧΩΝ ΤΩΝ ΔΡΑΣΕΩΝ 7.1 ΕΙΔΟΣ 7.2 ΚΩΔ. 7.3 ΔΕΙΚΤΗΣ 7.4 ΜΟΝΑΔΑ 7.5 ΤΙΜΗ ΣΤΟΧΟΣ ΔΕΙΚΤΗ ΔΕΙΚΤΗ ΜΕΤΡΗΣΗΣ Αύξηση του αριθμού των Δείκτης αποτελέσμα Τ3231 συνεργαζόμενων επιχειρήσεων υψηλής προστιθέμενης αξίας σε τος cluster θερμοκοιτίδες CO01 Αριθμός επιχειρήσεων που ενισχύονται Δείκτες εκροών CO04: Αριθμός επιχειρήσεων που λαμβάνουν μη οικονομική στήριξη CO06: Ιδιωτικές επενδύσεις που συνδυάζονται με δημόσια στήριξη Σελιδα 2 από 49

Οι ανωτέρω δείκτες θα ελέγχονται τόσο κατά τη διάρκεια υλοποίησης εκάστου έργου όσο και μετά την ολοκλήρωσή του. Αποδοχή Όρων και Προϋποθέσεων Ο δικαιούχος αποδέχεται ότι θα τηρηθούν όλοι οι εθνικοί και ενωσιακοί κανόνες και οι κατευθυν τήριες γραμμές, καθώς και οι οριζόντιες πολιτικές της ΕΕ Ο δικαιούχος δηλώνει ότι υπάρχουν όλες οι απαιτούμενες άδειες για την υλοποίηση του ερευνητικού έργου/όσες απαιτούνται θα αποκτηθούν στο χρονικό σημείο που νομίμως απαιτείται. Η αίτηση χρηματοδότησης επέχει θέση υπεύθυνης δήλωσης του άρθρου 8 του ν.1599/1986 (ΦΕΚ Α 75) για τα στοιχεία που αναφέρονται σε αυτήν. Συνεπώς, θα πρέπει να εμφανίζει ταυτότητα περιεχομένου με τα σχετικά δικαιολογητικά. Η ανακρίβεια των στοιχείων που δηλώνονται στην αίτηση επισύρει τις προβλεπόμενες ποινικές και διοικητικές κυρώσεις. Οι δικαιούχοι φέρουν την ευθύνη της πλήρους και ορθής συμπλήρωσης της ηλεκτρονικής τους αίτησης χρηματοδότησης (συμπεριλαμβανομένων και των επισυναπτόμενων αρχείων). Διόρθωση ή τροποποίηση ή συμπλήρωση των αιτήσεων, συμπλήρωση τυχόν ελλειπόντων στοιχείων, έστω και συμπληρωματικών ή διευκρινιστικών, δεν επιτρέπεται μετά την ολοκλήρωση της ηλεκτρονικής υποβολής της αίτησης. Σε περίπτωση διαφοράς μεταξύ των στοιχείων που υποβάλλονται ηλεκτρονικά και αυτών που αναγράφονται στα επισυναπτόμενα της ηλεκτρονικής αίτησης, υπερισχύουν τα αναγραφόμενα στα πεδία της φόρμας ηλεκτρονικής υποβολής Ο δικαιούχος αποδέχεται ότι τα μηνύματα που θα αποστέλλονται από την ΕΥΔΕΠ ΑΤΤΙΚΗ 2014-2020 μέσω ηλεκτρονικού ταχυδρομείου και ειδικότερα στη διεύθυνση email που έχει δηλώσει στο σημείο Πίνακας ΒΑΣΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΟΠΟΥ ΥΛΟΠΟΙΗΣΗΣ ΤΟΥ ΕΠΙΧΕΙΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΣΧΕΔΙΟΥ (Επιχείρησης) του Έντυπου Υποβολής, επέχουν θέση κοινοποίησης και συνεπάγονται την έναρξη όλων των εννόμων συνεπειών και προθεσμιών. Σελιδα 3 από 49