Η περιτονίτιδα στην περιτοναϊκή κάθαρση: παράγοντες κινδύνου και επιπτώσεις

Διεπιστημονική Φροντίδα Υγείας(2013) Τόμος 5,Τεύχος 3, 97-101 ISSN 1791-9649 Η περιτονίτιδα στην περιτοναϊκή κάθαρση: παράγοντες κινδύνου και επιπτώσεις Αλικάρη Β. 1, Ζυγά Σ. 2, Σαρόγλου Γ. 3 1 Νοσηλεύτρια ΠΕ, MSc, Νεφρολογική κλινική - Μονάδα Περιτοναϊκής Κάθαρσης, Γ.Ν.Α. «Γ. Γεννηματάς» 2 Επίκουρος καθηγήτρια Τμήματος Νοσηλευτικής, Πανεπιστήμιο Πελοποννήσου 3 Ομότιμος Καθηγητής Παθολογίας/ Λοιμωξιολογίας Τμήματος Νοσηλευτικής ΕΚΠΑ ΠΕΡΙΛΗΨΗ Εισαγωγή: Η περιτονίτιδα αποτελεί την συχνότερη επιπλοκή της περιτοναϊκής κάθαρσης. Είναι βασική αιτία αποτυχίας της μεθόδου και ένταξης των ασθενών στην αιμοκάθαρση. Σκοπός: H βιβλιογραφική διερεύνηση των παραγόντων κινδύνου που οδηγούν σε περιτονίτιδα καθώς και των οξέων και απώτερων επιπτώσεων της περιτονίτιδας στη λειτουργία της περιτοναϊκής μεμβράνης και την επιτυχία της μεθόδου.υλικό και Μέθοδος: Πραγματοποιήθηκε βιβλιογραφική ανασκόπηση των σχετικών άρθρων στην ηλεκτρονική βάση δεδομένων Pubmed καθώς και στην επίσημη ιστοσελίδα της International Society of Peritoneal Dialysis (ISPD). Η αναζήτηση περιελάμβανε άρθρα που δημοσιεύθηκαν το χρονικό διάστημα 1986-2012. Αποτελέσματα: Η έλλειψη συμμόρφωσης των ασθενών στην τήρηση του πρωτοκόλλου περιτοναϊκών αλλαγών, η έλλειψη κοινωνικής υποστήριξης,τα συστηματικά νοσήματα, τα συστήματα σύνδεσης αποτελούν παράγοντες κινδύνου περιτονίτιδας. Η περιτονίτιδα προκαλεί παροδική αύξηση της διαπερατότητας του περιτοναίου, απώλεια της ικανότητας του περιτοναίου για υπερδιήθηση και κατά συνέπεια υπερυδάτωση. Μακροχρόνια τα επαναλαμβανόμενα επεισόδια περιτονίτιδας οδηγούν σε μόνιμη απώλεια της υπερδιηθητικής ικανότητας του περιτοναίου ακόμα και ίνωση που οδηγεί σε αποτυχία της μεθόδου. Τέλος, σημαντική είναι η επίδρασή της στη μείωση της υπολειμματικής νεφρικής λειτουργίας. Συμπεράσματα: Η περιτονίτιδα αποτελεί την πιο συχνή λοιμώδη επιπλοκή της περιτοναϊκής κάθαρσης και κύρια αιτία νοσηρότητας που σχετίζεται με τη μέθοδο. Επιπλέον, είναι η σημαντικότερη αιτία αποτυχίας της μεθόδου και ένταξης των ασθενών στην αιμοκάθαρση με τεχνητό νεφρό. Κάθε προσπάθεια για την πρόληψη της περιτονίτιδας περνά μέσα από την προσεκτική επιλογή και αποτελεσματική εκπαίδευση των ασθενών σχετικά με την τήρηση των κανόνων ασηψίας κατά τη διάρκεια των περιτοναϊκών αλλαγών Λέξεις-Κλειδιά: περιτοναϊκή κάθαρση, περιτονίτιδα, περιτοναϊκή μεμβράνη, παράγοντες κινδύνου, αποτελέσματα. Υπεύθ.Αλ/γιας: Αλικάρη ΒικτώριαΑγ. Γλυκερίας 25 13231 Πετρούπολη Αθήνα Τηλ 2105068066, 6936168825E-mail: vicalikari@gmail.com

Interscientific Health Care (2013) Vol 5, Issue 3, 97-101 ISSN 1791-9649 Peritoneal dialysis peritonitis: risk factors and effects Alikari V. 1, Ziga S. 2, Saroglou G. 3 1 Νurse MSc,Department of Kidney, G.H.A.. «G.Genimatas» 2 Assistant Professor Nursing Department University of Peloponisos 3 Professor of Pathology & Infection Nursing Department National & Kapodistrian University of Athens ABSTRACT Introduction: Peritonitis is the most frequent complication of peritoneal dialysis. It is the main cause of failure of the method and inclusion of patients in hemodialysis Purpose: The purpose of this study is to explore the risk factors of peritoneal dialysis peritonitis as well as the acute and long-term effects of peritonitis on peritoneal membrane function and success of the method. Methods: Literature review of relevant articles in the database Pubmed as well as the official website of the International Society of Peritoneal Dialysis (ISPD) was carried out. The search included articles published during the period 1986-2012.Results: Lack of patient compliance with the peritoneal changes protocol, lack of social support, systemic diseases and connection systems are risk factors of peritonitis. Peritonitis causes transient increase of peritoneum permeability, loss of the ability of the peritoneum for ultrafiltration and, consequently, overhydration. Long-term, recurrent episodes of peritonitis resulting in permanent loss of peritoneum capacity for ultrafiltration even fibrosis that leads to failure of the method. Finally, its effect on the reduction of the residual renal function seems to be remarkable. Conclusions: Peritonitis is the most common infectious complication of peritoneal dialysis and the main cause of morbidity associated with the method. Moreover, it is the major cause of failure of the method and patients accession in hemodialysis. Any attempt to prevent peritonitis passes through the careful patient selection and effective patient education on compliance with the rules of asepsis during peritoneal changes. Key words: peritoneal dialysis peritonitis, peritoneal membrane, risk factors, effects ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η περιτονίτιδα αποτελεί την αχίλλειο πτέρνα της περιτοναϊκής κάθαρσης (Π.Κ.). Περίπου το 18% της θνητότητας που σχετίζεται με τη λοίμωξη οφείλεται στην περιτονίτιδα. Αν και λιγότερο από το 4% των επεισοδίων περιτονίτιδας οδηγούν σε θάνατο, η περιτονίτιδα είναι ο παράγοντας «που συμβάλλει» στο 16% των θανάτων των ασθενών που υποβάλλονται σε Π.Κ. Επιπλέον, είναι υπεύθυνη για το 15%-35% των εισαγωγών των ασθενών που υποβάλλονται σε Π.Κ. στα νοσοκομεία παγκοσμίως καθώς και η κύρια αιτία αποτυχίας της μεθόδου και μεταφοράς των ασθενών σε αιμοκάθαρση με τεχνητό νεφρό (Muhais & Story, 2006; Kim et al 2002; Kavanagh & Prescott 2004; Schaubel et al 2001). Η βασική αιτία περιτονίτιδας είναι η μόλυνση κατά τη διάρκεια της περιτοναϊκής αλλαγής. Κατά συνέπεια, η ασφαλής εκτέλεση της περιτοναϊκής αλλαγής παίζει βασικό ρόλο στην επιτυχία της μεθόδου (Tzen-Wen Chen et al 2008). Η περιτονίτιδα υποδεικνύει φλεγμονή της περιτοναϊκής μεμβράνης ως αποτέλεσμα λοίμωξης. Άλλες λοιμώξεις που σχετίζονται με την ΠΚ και οδηγούν σε περιτονίτιδα είναι: β) Οι λοιμώξεις του σημείου εξόδου του Περιτοναϊκού καθετήρα Cor.Author Alikari Viktoria St Glikerias 25 13231 Petroupoli Athina tel 2105068066, 6936168825 E-mail: vicalikari@gmail.com 98

γ) Οι λοιμώξεις της σήραγγας ( Thodis,2003) Σύμφωνα με τις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες της International Society of Peritoneal Dialysis (ISPD, 2010) η παρουσία περιτονίτιδας απαιτεί δύο από τα παρακάτω κριτήρια: Παρουσία μικροοργανισμών στο περιτοναϊκό υγρό (gram χρώση και καλλιέργεια) Θολό υγρό με κύτταρα >100/mm³ και >50% πολυμορφοπύρηνα Συμπτώματα φλεγμονής του περιτοναίου (Li et al, 2010) Η επίπτωση της περιτονίτιδας στην Π.Κ. ποικίλει από κέντρο σε κέντρο. Για παράδειγμα, στη Σκωτία νεφρολογικά κέντρα αναφέρουν συχνότητες επεισοδίων περιτονίτιδας 0,43-0,89 /ασθενή / έτος, στο Λονδίνο 0,14-1/ ασθενή / έτος ενώ στην Αυστρία αναφέρονται 0,07-0,60. Οι διαφορές αυτές οφείλονται στην εφαρμογή διαφορετικών πρωτοκόλλων πρόληψης της περιτονίτιδας αλλά και εκπαίδευσης του ασθενή (Piraino et al, 2011). Σύμφωνα με τις οδηγίες της International Society of Peritoneal Dialysis (ISPD) στόχος ενός κέντρου Π.Κ. θα πρέπει να είναι επίπτωση περιτονίτιδας μικρότερη από ένα επεισόδιο ανά 18 μήνες για κάθε ασθενή (0,67% / έτος) (Li et al, 2010). ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΠΕΡΙΤΟΝΙΤΙΔΑΣ ΣΤΗΝ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗ Πολλοί είναι οι παράγοντες εκείνοι που θα θέσουν τον ασθενή σε κίνδυνο ανάπτυξης λοίμωξης και κυρίως της περιτονίτιδας. Η υποκείμενη νόσος, όπως για παράδειγμα ο σακχαρώδης διαβήτης, η υποθρεψία, η αναιμία αποτελούν σημαντικούς παράγοντες (Kerschbaum et al 2012 ).Στους διαβητικούς ασθενείς και του ρινικούς φορείς του S. Aureus υπάρχει υψηλή επίπτωση περιτονίτιδας και λοιμώξεων του σημείου εξόδου (Λ.Σ.Ε.). Η έλλειψη συμμόρφωσης σχετικά με τους κανόνες ασηψίας, η εξ επαφής μόλυνση, τα τεχνικά λάθη, το μικρό χρονικό διάστημα εκπαίδευσης του ασθενούς γύρω από την διαδικασία των περιτοναϊκών αλλαγών και τη φροντίδα του σημείου εξόδου του περιτοναϊκού καθετήρα, η χαμηλή κοινωνικοοικονομική κατάσταση,, η έλλειψη κοινωνικής υποστήριξης έχει δειχθεί ότι αποτελούν παράγοντες κινδύνου. Ο τύπος του περιτοναϊκού καθετήρα και η χρήση προφυλακτικής αντιβιοτικής αγωγής δεν συμβάλλουν ιδιαίτερα στην πρόληψη της λοίμωξης. Παρ όλ αυτά, τα δεδομένα δείχνουν ότι οι περιτοναϊκοί καθετήρες με δύο δακτυλίους (double-cuffed catheters) έχουν χαμηλότερα ποσοστά λοίμωξης απ ό,τι οι περιτοναϊκοί καθετήρες με έναν δακτύλιο. Επίσης, ο τύπος και η μέθοδος σύνδεσης των περιτοναϊκών σάκων συμβάλλουν σημαντικά στην πρόληψη. Ασθενείς με συστήματα σύνδεσης που επιτρέπουν την έκπλυση πριν την πλήρωση (flush before fill) όπως είναι τα Y-sets ή τα αποσυνδεόμενα συστήματα (disconnect systems) που επιτρέπουν την αποστείρωση κατά τη σύνδεση συνδέονται με σημαντικά χαμηλή πιθανότητα περιτονίτιδας (Li et al,2010; Kerschbaum et al 2012; Strippoli et al 2010; Piraino 2011; Berretti et al 2012; Govindarajulu et al 2010). Η αυτοματοποιημένη Π.Κ. συνδέεται με χαμηλή συχνότητα (0,4-0,9) περιτονίτιδας σε σχέση με τη Συνεχή Φορητή Περιτοναϊκή Κάθαρση (Σ.Φ.Π.Κ.) πιθανόν λόγω των λιγότερων χειρισμών που απαιτεί η μέθοδος (3-4 αυτοματοποιημένες συνεδρίες / εβδομάδα). (Barone et al 2012; Sanchez et al 2008; Piraino & Sheth, 2010) Ο ρόλος της βακτηριακής επίστρωσης Ο σχηματισμός βακτηριακής επίστρωσης (Σχ. 1) στους περιτοναϊκούς καθετήρες είναι συχνός. Πρωταρχικοί παράγοντες του σχηματισμού είναι τα βακτήρια του δέρματος που αποικίζουν τους περιτοναϊκούς καθετήρες, βιοϋλικά των περιτοναϊκών καθετήρων που επιτρέπουν την προσκόλληση των βακτηρίων καθώς και το περιβάλλον του περιτοναϊκού καθετήρα που παρέχει ευνοϊκές συνθήκες για την ανάπτυξη των μικροαποικιών. (Mrinal & Dasgupta, 2002). Την περίοδο 1982-1986 η έρευνα με ηλεκτρονικό μικροσκόπιο (SEM, Scanning Electron Microscopy) έδειξε την ύπαρξη μικροαποικιών στους περιτοναϊκούς καθετήρες (Dasgupta & Larabie, 2001) Επιπλέον, ο σχηματισμός των biofilms μπορεί να σχετίζεται με επαναλαμβανόμενα επεισόδια περιτονίτιδας και λοιμώξεις σχετιζόμενες με τον περιτοναϊκό καθετήρα( Finkelstein et al 2002). Επειδή τα biofilms είναι ανθεκτικά στην θεραπεία με αντιβιοτικά, αυτές οι λοιμώξεις συνήθως συνδυάζονται με αποτυχία της περιτοναϊκής κάθαρσης. (Dasgupta, 2002) Οι μικροοργανισμοί που εμπλέκονται περιλαμβάνουν μια ποικιλία από gram θετικούς και αρνητικούς κόκκους, ζυμομύκητες και νηματοειδείς μύκητες. Ο κατά gram θετικός S. Epidermidis και ο αρνητικός στην κοαγκουλάση S. Aureus είναι οι περισσότερο συχνοί μικροοργανισμοί. ((Dasgupta & Larabie, 2001). Η μόλυνση εξ επαφής συντελεί στην ανάπτυξη των biofilms. Η μόλυνση εξ επαφής από τα βακτήρια του δέρματος όπως ο S. Epidermidis γίνεται κατά τη διάρκεια των καθημερινών περιτοναϊκών αλλαγών (Dasgupta & Larabie 2001; Read et al 1989). Σχ. 1 Ανάπτυξη βακτηριακής επίστρωσης σε Π.Κ. Biofilms και παθογένεση της περιτονίτιδας: Ο σχηματισμός των biofilms ξεκινάει μέσω μιας υποδόριας διαδρομής που αρχίζει από το σημείο εξόδου του περιτοναϊκού καθετήρα και εκτείνεται στο περιτόναιο μέσω του δακτυλίου (cuff). Μέσα σε 3 εβδομάδες από την εμφύτευση του περιτοναϊκού καθετήρα οι επιφάνειές του επικαλύπτονται από στρώμα βακτηρίων που αποτελούνται κυρίως από 99

αυτόχθονους σταφυλόκοκκους. Πριν την έναρξη της περιτοναϊκής κάθαρσης, δεν εμφανίζονται επεισόδια περιτονίτιδας. Με την έναρξη, όμως, της κάθαρσης, ο ρυθμός ανάπτυξης των biofilms επιταχύνεται. Στη συνέχεια, ο ιστός του περιτοναίου αποικίζεται από βακτήρια τα οποία διασπείρονται στα περιτοναϊκά υγρά με αποτέλεσμα την κλινικά εμφανή περιτονίτιδα.( Mrinal & Dasgupta, 2002) Ο σχηματισμός των biofilms από S. Epidermidis μειώθηκε μέσω της μεθόδου έκπλυση πριν την πλήρωση (flush before fill). Τα αποτελέσματα αυτά τονίζουν άμεσα την σημασία της χρήσης των αποσυνδεόμενων συστημάτων.(li et al 2010) ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΠΕΡΙΤΟΝΙΤΙΔΑΣ Η περιτονίτιδα από χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο ή ψευδομονάδα αποτελούν σοβαρότερες λοιμώξεις σε σχέση με μικροοργανισμούς της χλωρίδας του δέρματος όπως ο επιδερμικός σταφυλόκοκκος αφού σχετίζονται με υψηλότερα ποσοστά αφαίρεσης του περιτοναϊκού καθετήρα. Επίσης, η μυκητιασική περιτονίτιδα και η περιτονίτιδα από μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης, αν και σπάνιες, οδηγούν σχεδόν πάντα σε αφαίρεση του περιτοναϊκού καθετήρα (Troidle et al 2003). Η θνητότητα που σχετίζεται με την περιτονίτιδα κυμαίνεται από 1%-6% (Perez Fontan et al 2005; Fried, 1999). Η θνητότητα που σχετίζεται με περιτονίτιδα από Gram (-) κυμαίνεται μεταξύ 4%- 10% ενώ από μύκητες είναι ψηλότερη (20%-45%) (Fried & Piraino, 2009). Οξείες επιπτώσεις Κατά τη διάρκεια ενός επεισοδίου περιτονίτιδας λαμβάνουν χώρα οξείες αλλαγές στο περιτόναιο. Λόγω της φλεγμονής προκαλείται υπεραιμία και αύξηση της παραγωγής αγγειοδραστικών ουσιών. Ως αποτέλεσμα αυξάνεται η παραγωγή προσταγλανδινών και κυτταροκινών όπως η IL-6 και η TNF-α (Zemel & Krediet 1996).Επιπλέον, παρατηρείται αύξηση της διαπερατότητας του περιτοναίου σε μικρομοριακές ουσίες και αύξηση της απορρόφησης της γλυκόζης. Αυτό οδηγεί στην απώλεια της οσμωτικής διαφοράς και άρα την χαμηλή δυνατότητα για υπερδιήθηση( Krediet et al 1987). Ταυτόχρονα, όμως, παρατηρείται και αυξημένη διαπερατότητα του περιτοναίου σε μεγαλομοριακές ουσίες που οδηγεί στην απώλεια λευκωμάτων. Αυτά τα λευκώματα προέρχονται είτε από το περιτόναιο είτε από τη συστηματική κυκλοφορία (Steinhauer & Schollmeyer, 1986). Κλινικά, κατά τη διάρκεια ενός επεισοδίου περιτονίτιδας παρατηρείται το φαινόμενο της κατακράτησης των υγρών και επομένως της υπερφόρτωσης. Στην περίπτωση αυτή απαιτούνται συχνότερες περιτοναϊκές αλλαγές (ανά 4ωρο) καθώς και χρήση υπέρτονων περιτοναϊκών διαλυμάτων για την αποβολή της περίσσειας των υγρών και την επίτευξη αρνητικού ισοζυγίου (Muhais & Smit, 2009). Απώτερες επιπτώσεις Στην περιτοναϊκή μεμβράνη Με την πάροδο του χρόνου, η διαπερατότητα του περιτοναίου των ασθενών που υποβάλλονται σε Π.Κ. αυξάνει ( Davies, 2004). Mια προοπτική μελέτη σε 233 ασθενείς έδειξε ότι τα πολλαπλά επεισόδια περιτονίτιδας, και μάλιστα αυτά που οφείλονταν σε Pseudomonas spp. και S. Aureus σχετίζονταν με αύξηση της διαπερατότητας του περιτοναίου (Davies et al, 1996). Ακόμα και ένα επεισόδιο περιτονίτιδας μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση της διαπερατότητας, μείωση των οσμωτικών ιδιοτήτων της περιτοναϊκής μεμβράνης και άρα ελάττωση τη δυνατότητας για υπερδιήθηση ( Ates et al, 2000). Στην υπολειμματική νεφρική λειτουργία Ορισμένες μελέτες δείχνουν ότι τα επεισόδια περιτονίτιδας ευθύνονται για την ταχύτερη μείωση της υπολειμματικής νεφρικής λειτουργίας ( Liao et al, 2008; Singhal et al, 2000). Αυτό οφείλεται στην νεφροτοξική δράση των κυτταροκινών που παράγονται κατά τη διάρκεια ενός επεισοδίου περιτονίτιδας. Εγκυστωμένη σκληρυντική περιτονίτιδα (Encapsulating peritoneal sclerosis) Η Εγκυστωμένη Σκληρυντική Περιτονίτιδα αποτελεί μια σπάνια αλλά καταστροφική επιπλοκή της Π.Κ. που σχετίζεται με βαριά νοσηρότητα και θνητότητα. Η συχνότητά της εξαρτάται από τα χρόνια υποβολής στην ΠΚ (από 5,8% για 10 έτη υποβολής στη μέθοδο έως 17% για 15 έτη) ( Kawanishi & Moriishi, 2005).Παράγοντες που σχετίζονται με την Εγκυστωμένη Σκληρυντική Περιτονίτιδα είναι η εμμένουσα και η υποτροπιάζουσα περιτονίτιδα που οφείλονται σε Staphylococcus Aureus, Pseudomonas spp., Haemophilus influenza ή μύκητες (Yamamoto et al, 2005). ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η περιτονίτιδα αποτελεί την αχίλλειο πτέρνα της περιτοναϊκής κάθαρσης και τη σημαντικότερη αιτία αποτυχίας της μεθόδου και ένταξης των ασθενών στην αιμοκάθαρση με τεχνητό νεφρό. Κάθε προσπάθεια θα πρέπει να στοχεύει στην πρόληψη μιας τέτοιας λοίμωξης. Η προσεκτική επιλογή των ασθενών, η εκπαίδευση και επανεκπαίδευση των ασθενών σχετικά με την διαδικασία των περιτοναϊκών αλλαγών και τη φροντίδα του σημείου εξόδου του περιτοναϊκού καθετήρα, τα συστήματα σύνδεσης και η κοινωνική στήριξη παίζουν σπουδαιότατο ρόλο στην πρόληψη της περιτονίτιδας και κατά συνέπεια στην επιτυχία της μεθόδου και τη ποιότητα ζωής των ασθενών. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Ates K, Koç R, Nergizoglu G, Ertürk S, Keven K, Sen A, Karatan O. (2000) The longitudinal effect of a single peritonitis episode on peritoneal membrane transport in CAPD patients. Perit Dial Int. 20(2):220-6. Barretti P, Moraes TM, Camargo CH, Caramori JC, Mondelli AL, Montelli AC, da Cunha Mde L.(2012)Peritoneal dialysis-related peritonitis due to Staphylococcus aureus: a single-center experience over 15 years. PLoS One. 7(2):e31780 Barone RJ, Cámpora MI, Gimenez NS, Ramirez L, Panese SA, Santopietro M. (2012) Continuous ambulatory peritoneal dialysis versus automated peritoneal dialysis and 100

peritonitis in the short and very long term at risk. Adv Perit Dial. 2012;28:44-9 Davies SJ.(2004) Longitudinal relationship between solute transport and ultrafiltration capacity in peritoneal dialysis patients. Kidney Int.66 (6):2437-45. Davies SJ, Bryan J, Phillips L, Russell GI. (1996) Longitudinal changes in peritoneal kinetics: the effects of peritoneal dialysis and peritonitis. Nephrol Dial Transplant. 11: 498-506 Dasgupta MK, Larabie M.(2001) Biofilms in peritoneal dialysis. Perit Dial Int. 21 Suppl 3:S213-7 Dasgupta MK. Biofilms and infection in dialysis patients. Semin Dial. 2002 Sep-Oct;15(5):338-46. Finkelstein ES, Jekel J, Troidle L, Gorban-Brennan N, Finkelstein FO, Bia FJ.(2002) Patterns of infection in patients maintained on long-term peritoneal dialysis therapy with multiple episodes of peritonitis. Am J Kidney Dis. 39(6):1278-86. Fried L. Mortality in peritoneal dialysis patients.(1999) ASAIO J 45: 526-530 Fried L, Piraino B.(2009) Peritonitis. In: Khanna R, Krediet RT, eds. Nolph and Gokal s Textbook of Peritoneal Dialysis, New York: Spinger, 543-570 Govindarajulu S, Hawley CM, McDonald SP, Brown FG, Rosman JB, Wiggins KJ, Bannister KM, Johnson DW.(2010) Staphylococcus aureus peritonitis in Australian peritoneal dialysis patients: predictors, treatment, and outcomes in 503 cases. Perit Dial Int. 30(3):311-9. Jefrey D. Band: Infections associated with peritoneal dialysis. Epidemiology and Prevention of Nosocomial Infections Associated With Diagnostic Procedures 65: 1161-1172 Kavanagh D, Prescott GJ, Mactier RA.(2004) Peritoneal dialysis-associated peritonitis in Scotland (1999-2002).Nephrol Dial Transplant. 19(10):2584-91. Kawanishi H, Moriishi M. (2005) Epidemiology of encapsulating peritoneal sclerosis in Japan. Perit Dial Int. 25 Suppl 4:S14-8. Kerschbaum J, König P, Rudnicki M.(2012) Risk factors associated with peritoneal-dialysis-related peritonitis Int J Nephrol. 2012:483250 Kim GC, Vonesh EF, Korbet SM.(2002) The effect of technique failure on outcome in black patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis. Perit Dial Int. 22(1):53-9. Krediet RT, Zuyderhoudt FM, Boeschoten EW, Arisz L.(1987) Alterations in the peritoneal transport of water and solutes during peritonitis in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients. Eur J Clin Invest. 17(1):43-52. Li PK, Szeto CC, Piraino B, Bernardini J, Figueiredo AE, Gupta A, Johnson DW, Kuijper EJ, Lye WC, Salzer W, Schaefer F, Struijk DG. (2010) International Society for Peritoneal Dialysis. Peritoneal dialysis-related infections recommendations: 2010 update. Perit Dial Int. 30(4):393-423. Liao CT, Shiao CC, Huang JW, Hung KY, Chuang HF, Chen YM, Wu KD, Tsai TJ. (2008). Predictors of faster decline of residual renal function in Taiwanese Peritoneal Dialysis patients. Perit Dial Int 28(suppl.3): S191-S1 Mrinal K., Dasgupta MK (2002) Biofilms and infections in dialysis patients. Semin Dial 15:338-346, Mujais S, Story K.(2006) Peritoneal dialysis in the US: evaluation of outcomes in contemporary cohorts. Kidney Int Suppl. (103):S21-6. Muhais S, Smit W.(2009) Ultrafiltration failure. In: Khanna R, Krediet RT, eds. Nolph and Gokal s Textbook of Peritoneal Dialysis, New York: Springer, 505-522 Perez Fontan M, Rodriguez Carmona A, Garcia-Naveiro R, Rosales M, Villaverde P, Valdes F.(2005) Peritonitisrelated mortality in patients undergoing chronic peritoneal dialysis. Perit Dial Int 25: 274-284 Piraino B, Bernardini J, Brown E, Figueiredo A, Johnson DW, Lye WC, Price V, Ramalakshmi S, Szeto CC.(2011) ISPD position statement on reducing the risks of peritoneal dialysis-related infections. Perit Dial Int. 31(6):614-30. Piraino B, Sheth H.(2010) Peritonitis - does peritoneal dialysis modality make a difference? Blood Purif. 29(2):145-9. Read RR, Eberwein P, Dasgupta MK, Grant SK, Lam K, Nickel JC, Costerton JW.(1989) Peritonitis in peritoneal dialysis: bacterial colonization by biofilm spread along the catheter surface. Kidney Int. 35(2):614-21. Sanchez AR, Madonia C, Rascon-Pacheco RA.(2008) Improved patient/technique survival and peritonitis rates in patients treated with automated peritoneal dialysis when compared to continuous ambulatory peritoneal dialysis in a Mexican PD center. Kidney Int Suppl. (108):S76-80 Schaubel DE, Blake PG, Fenton SS.(2001) Trends in CAPD technique failure: Canada, 1981-1997. Perit Dial Int. 21(4):365-71. Singhal MK, Bhaskaran S, Vidgen E, Bargman JM, Vas SI, Oreopoulos DG. (2000) Rate of decline of residual renal function in patients on continuous peritoneal dialysis and factors affecting it. Perit Dial Int. 20(4):429-38. Steinhauer HB, Schollmeyer P.(1986) Prostaglandinmediated loss of proteins during peritonitis in continuous ambulatory peritoneal dialysis. Kidney Int. 29(2):584-90. Strippoli GF, Tong A, Johnson D, Schena FP, Craig JC.(2004) Catheter-related interventions to prevent peritonitis in peritoneal dialysis: a systematic review of randomized, controlled trials. J Am Soc Nephrol. 15(10):2735-46. Troidle L, Gorban- Brennan N, Kliger A, Finkelstein FO.(2003) Continuous peritoneal dialysis- associated peritonitis: a review and current concepts. Semin Dial 16: 428-437 Tzen-Wen Chen, Szu-Yuan Li,Jinn-Yang Chen, Wu-Chang Yang.(2008) Training of peritoneal dialysis patients- Taiwan s experience Perit Dial Int 28(S3):S72 S75 Thodis E, Passadakis P, Ossareh S, Panagoutsos S, Vargemezis V, Oreopoulos DG.(2003) Peritoneal catheter exit-site infections: predisposing factors, prevention and treatment. Int J Artif Organs. 26(8):698-714. Yamamoto R, Otsuka Y, Nakayama M, Maruyama Y, Katoh N, Ikeda M, Yamamoto H, Yokoyama K, Kawaguchi Y, Matsushima M.(2005) Risk factors for encapsulating peritoneal sclerosis in patients who have experienced peritoneal dialysis treatment. Clin Exp Nephrol. 9(2):148-52. Zemel D, Krediet RT.(1996) Cytokine patterns in the effluent of continuous ambulatory peritoneal dialysis: relationship to peritoneal permeability. Blood Purif.14(2):198-216. 101