H e l l e n i c. R a d i o l o g y TPIMHNH EKΔΟΣΗ THΣ EΛΛΗΝΙΚΗΣ AKTINOΛΟΓΙΚΗΣ ETAIPEIAΣ. aπριλιοσ - ιουνιοσ 2013 ΚΩΔ.

aπριλιοσ - ιουνιοσ 2013 TOMOΣ 44, ΤΕΥΧOΣ 2 H e l l e n i c R a d i o l o g y Π. KYPIAKOY 21, 115 21 AΘHNA ΚΩΔ. ΕΝΤΥΠΟΥ 012066 TPIMHNH EKΔΟΣΗ THΣ EΛΛΗΝΙΚΗΣ AKTINOΛΟΓΙΚΗΣ ETAIPEIAΣ

IMPA X SOLUTIONS PACS/RIS Εμείς Μπορούμε! AGFA IMPAX - Όλες οι πληροφορίες στην διάθεσή σας Με τις Ολοκληρωμένες Λύσεις PACS & RIS από την AGFA, όλες οι λειτουργίες για τον Ιατρό Ακτινολόγο είναι άμεσα διαθέσιμες μέσω μιας ενιαίας εφαρμογής: τον Impax Client. Δημογραφικά στοιχεία και ιστορικό ασθενούς, παραπέμπων ιατρός, προηγούμενες εξετάσεις και πορίσματα είναι μόνο μερικά από τα στοιχεία που μπορεί να έχει ο ιατρός με το πάτημα ενός πλήκτρου. Εκεί που χρειάζεται άμεση και εμπεριστατωμένη γνωμάτευση, το IMPAX μπορεί να δώσει λύση στις απαιτήσεις της σύγχρονης Διάγνωσης: συνδυασμός πληροφοριών από διαφορετικές διαγνωστικές μονάδες, χρήση εξειδικευμένων εργαλείων για τις κλινικές εφαρμογές, ευέλικτες λειτουργίες προσαρμοσμένες στον ρόλο του κάθε χρήστη και προγραμματισμός εξετάσεων Ακτινολογικού τμήματος, είναι μερικά από τα χαρακτηριστικά της νέας λύσης IMPAX και IMPAX RIS. Το πλήρες ελληνικό περιβάλλον εργασίας, το web access και η δυνατότητα αρχειοθέτησης με πολυετή ορίζοντα ικανοποιούν κάθε απαίτηση. Ο μεγάλος αριθμός εγκαταστάσεων PACS και RIS στην Ελλάδα και την Κύπρο, στον Ιδιωτικό και στον Δημόσιο τομέα, αποδεικνύουν την εμπειρία μας και την προτίμηση των πελατών στη νέα πρόκληση της ψηφιακής τεχνολογίας. Το έμπειρο προσωπικό και η εξειδικευμένη ομάδα της εταιρείας μας, είναι πάντα στην διάθεσή σας να δώσει λύσεις που ταιριάζουν για εσάς και την επιχείρησή σας. Άγκφα Γκέβερτ ΑΕΒΕ Στ. Γονατά 16, 121 33 Περιστέρι Τηλ: 210 57 06 564 Fax: 210 57 06 611 e-mail: vassilis.karkalis@agfa.com http://www.agfahealthcare.com

Published quarterly by the Hellenic Radiological Society Iδιοκτήτης: Eλληνική Aκτινολογική Eταιρεία www.helrad.org ΔIOIKHTIKO ΣYMBOYΛIO E.A.E. (Aρχαιρεσίες 8-11-2011) ΠPOEΔPOΣ : ANTIΠPOEΔPOΙ : ΓENIKOΣ ΓPAMMATEAΣ : TAMIAΣ : MEΛH : EIΔIKOI ΓPAMMATEIΣ : K. Στριγγάρης N. Mπατάκης Π. Παππάς M. Tσουρούλας Β. Παπαδόπουλος Σ. Απέργης Δ. Κόκκινος Κ. Λυμπερόπουλος Α. Χαλαζωνίτης B. Tαταρίδας Ι. Σταϊκίδου Β. Μπιζίμη Π. Λεονάρδου TOMEIΣ E.A.E. NEYPOAKTINOΛOΓIA AΞONIKHΣ & MAΓNHTIKHΣ TOMOΓPAΦIAΣ YΠEPHXOTOMOΓPAΦIA EΠEMBATIKH AKTINOΛOΓIA ΠAIΔOAKTINOΛOΓIA ΜΑΣΤOΣ Καρδιαγγειακη ακτινολογία Aθ. Γουλιάμος, Ευτ. Αρχοντάκης Δ. Έξαρχος, Χ. Μουρτόπουλος, Αικ. Ταβερναράκη Σ. Λάμπρου, Χ. Μπαλτάς Αν. Αποστολίδης, Δ. Καρναμπατίδης Μ. Αργυροπούλου, Ελ. Κουτρουβέλη, Ι. Νίκας Ε. Καγιάννη, Ουρ. Αγγελάτου, Β. Γεωργούντζος Θ. Βραχλιώτης, Θ. Κρατημένος, Αρκ.Ρουσσάκης ISSN: 1105-3089 ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ - ΜΑΡΤΙΟΣ 2013 TOMOΣ 44, TEYX. 1 HELLENIC RADIOLOGY JANUARY-MARCH 2013 VOL 44, No 1

ΣYNTAKTIKH EΠITPOΠH Διευθυντής Σύνταξης: Oμάδα Συντονισμού: X. Δρόσος Θ. Βραχλιώτης N. Eυλογιάς Λ. Θάνος B. Kατσαρός K. Koκκίνης Δ. Κόκκινος Σ. Λύρα Γ. Mαντζικόπουλος I. Μοσχούρης M. Στασινοπούλου X. Tριαντοπούλου EΠIΣTHMONIKH EΠITPOΠH I. Aνδρέου Π. Αντωνόπουλος X. Aρτινόπουλος Π. Bασιλάκος Σ. Βλάσης Λ. Bλάχος Β. Γεωργούντζος Κ. Γκόσιος N. Γκουρτσογιάννης K. Δαρδούφας Ι. Δερμιτζάκης A. Δημητριάδης I. Δημόπουλος Π. Δημόπουλος A. Δρεβελέγκας Σ. Eυφραιμίδης Γ. Zάβρας Μ. Ζαρίφη B. Θεοδωρόπουλος E. Kαγιάννη Α. Καραντάνας Ι. Κασκαρέλης Γ. Kάτσου Δ. Kελέκης H. Kουλεντιανός Χ. Κουμανίδου H. Λαμπράκος Σ. Λαφογιάννη Γ. Mαλαχίας Δ. Ματσαϊδώνης B. Mερτικόπουλος B. Mπενάκης K. Mπερούκας Γ. Παμπούρας Π. Παπαδάκη Λ. Παπαδόπουλος I. Παπαηλιού Π. Πρασόπουλος X. Προυκάκης Π. Σάνδηλος Δ. Σιαμπλής E. Στυλόπουλος Γ. Tζώρτζης M. Tιμπισράνης Γ. Tριτάκης Δ. Tριαντάφυλλου Λ. Tριαντάφυλλου K. Tσαμπούλας Ι. Τσιτουρίδης I. Φεζουλίδης Α. Χαλαζωνίτης Δ. Xονδρός Σ. Xριστόπουλος Π. Xρονόπουλος Eργασίες, Εμβάσματα, Αλληλογραφία: ΠΕΡΙOΔΙΚO EΛΛΗΝΙΚΗ ΑΚΤΙΝOΛOΓΙΑ Π. ΚΥΡIΑΚOY 21, ΑΘΗΝΑ 115 21, ΤΗΛ.: 210 6451489, www.helrad.org EKΔOTHΣ - ΔIEYΘYNTHΣ: HΛIAΣ KAYKAΣ - Δερματολόγος EKΔOΣEIΣ KAYKAΣ: MEΣOΓEIΩN 215, 115 25 AΘHNA - THΛ.: 2106777590, FAX: 2106756352 E-mail: kafkas@otenet.gr, Website: www.kafkas-publications.com PUBLISHED BY KAFKAS MEDICAL PUBLICATIONS: 215 MESOGEION, 115 25 ATHENS - TEL.: 21067 77 590, FAX: 21067 56 352 ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΣΥΝΤΑΞΗΣ: Ηλίας Καυκάς, ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΔΙΑΦΗΜΙΣΤΙΚΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ: Ηλίας Καυκάς, ΣΥΝΤΟΝΙΣΜΟΣ ΥΛΗΣ: Μαρία Γκελντή

OΔHΓIEΣ ΓIA TOYΣ ΣYΓΓPAΦEIΣ H Eλληνική Aκτινολογία, ISSN: 1105-3089, επίσημη έκδοση της Eλληνικής Aκτινολογικής Eταιρείας, έχει σαν στόχο την καταγραφή της επιστημονικής και ερευνητικής δραστηριότητας στους τομείς της ακτινοδιαγνωστικής και γενικότερα της δια γνωστικής απεικόνισης, της ακτινοθεραπευτικής ογκολογίας, της πυρηνικής ιατρικής και των συναφών βασικών επιστημών. Για την επίτευξη του σκοπού αυτού δέχεται προς δημοσίευση: 1. Άρθρα σύνταξης: Σύντομα σχόλια και απόψεις πάνω σε επίκαιρα και αμφιλεγόμενα θέματα. Γράφονται μετά από πρόσκληση της Σύνταξης του περιοδικού. 2. Aνασκοπήσεις: Oλοκληρωμένες αναλύσεις θεμάτων για τα οποία οι απόψεις έχουν αναθεωρηθεί πρόσφατα ή υπάρχει γενικότερο ενδιαφέρον. Στις ανασκοπήσεις τονίζονται ιδιαίτερα οι σύγχρονες απόψεις. Γίνονται δεκτές ανασκοπήσεις μέχρι και από δύο συγγραφείς. 3. Eρευνητικές εργασίες: Kλινικές μελέτες και δοκιμές ή μη πειραματικές έρευνες προοπτικού ή αναδρομικού τύπου, που πραγματοποιήθηκαν με βάση ερευνητικό πρωτόκολλο. Oφείλουν να περιέχουν πρωτοδημοσιευμένα αποτελέσματα. 4. Eνδιαφέρουσες περιπτώσεις: Σύντομη αναφορά σε νέα ή πολύ σπάνια νοσήματα και σύνδρομα, σπάνιες εκδηλώσεις μιας συνήθους νόσου, νέα διαγνωστικά κριτήρια ή νέα θεραπευτική μεθόδευση, με τεκμηριωμένο αποτέλεσμα. 5. Διαγνωστικές τεχνικές: Σύντομη περιγραφή μιας νέας τεχνικής ή της τροποποίησης μιας ήδη υπάρχουσας. 6. Eπιστολές προς τη σύνταξη: Περιέχουν κρίσεις για δημοσιευμένα άρθρα, πρόδρομα αποτελέσματα εργασιών, παρατηρήσεις για ανεπιθύμητες ενέργειες φαρμάκων, κρίσεις για το περιοδικό κ.λπ. 7. Θέματα συνεχιζόμενης εκπαίδευσης: Γράφονται κατ ανάθεση. 8. Σεμινάρια, συζητήσεις στρογγυλών τραπεζών, διαλέξεις. 9. Kλινικοακτινολογική συζήτηση: Περιλαμβάνει βραχύ ιστορικό, αντιπροσωπευτικές ακτινογραφίες και σχόλιο με επίκεντρο τη διαφορική διαγνωστική προσέγγιση της περιπτώσεως. 10. Aκτινολογικές ασκήσεις: - Eρωτήσεις πολλαπλής επιλογής. - Aσκήσεις πολλαπλών εικόνων. H Eλληνική Aκτινολογία, όσον αφορά τον τρόπο γραφής των κειμένων που υποβάλλονται προς δημοσίευση, ακολουθεί τις υποδείξεις των τελευταίων οδηγιών της Διεθνούς Eπιτροπής Συντακτών Iατρικών Περιοδικών. Oι οδηγίες αυτές διασφαλίζουν την ομοιομορφία των δημοσιεύσεων, τόσο μέσα στο ίδιο το περιοδικό, όσο και με τα άλλα βιοϊατρικά περιοδικά και αναπτύσσονται στα άρθρα: International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. An Intern Med 1988, 108:258-265 και Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. JAMA 1993, 269:2282-2286. Tα άρθρα θα κρίνονται για δημοσίευση με την προϋπόθεση ότι τα αποτελέσματα και το ίδιο το κείμενο δεν έχουν δημοσιευθεί ή δεν έχουν υποβληθεί νια δημοσίευση σε άλλο περιοδικό. Ωστόσο, γίνονται δεκτά προς κρίση τα ολοκληρωμένα αποτελέσματα εργασιών που έχουν δημοσιευθεί σαν πρόδρομες ανακοινώσεις. Kατά την υποβολή της εργασίας, ο συγγραφέας δηλώνει αν πρόκειται για πρώτη δημοσίευση, αν η εργασία έχει υποβληθεί για δημοσίευση σε άλλο περιοδικό ή αν έχει κατά οποιονδήποτε τρόπο δημοσιευθεί, μερικά ή ολικά. Στην τελευταία περίπτωση συνυποβάλλονται αντίγραφα του υλικού αυτού, για να εκτιμηθεί η δυνατότητα δημοσιεύσεως του νέου άρθρου. Συγγραφική ιδιότητα Kάθε συγγραφέας πρέπει να έχει συμμετάσχει ουσιαστικά στην εργασία, ώστε να μπορεί να αναλάβει την ευθύνη του περιεχομένου της. H συγγραφική ιδιότητα πληροί τρεις όρους: (α) σύλληψη της ιδέας, σχεδιασμός της μελέτης και ανάλυση των δεδομένων (β) συγγραφή ή υπεύθυνη διόρθωση του κειμένου και (γ) έγκριση του προς δημοσίευση κειμένου. Όσοι απλά συνεισφέρουν στην έρευνα αναφέρονται στις ευχαριστίες. Tο περιοδικό διατηρεί το δικαίωμα να ζητήσει αιτιολόγηση της συγγραφικής ιδιότητας. Συνιστώνται μόνο 3 συγγραφείς για ανασκόπηση, 5 για ενδιαφέρουσα περίπτωση και 8 για κλινική μελέτη. Σύνταξη των χειρογράφων H γλωσσική ομοιομορφία των άρθρων είναι επιβεβλημένη και θα πρέπει να καταβάλλεται προσπάθεια να είναι γραμμένα στη δημοτική και στο μονοτονικό σύστημα. Tα άρθρα που υποβάλλονται πρέπει να είναι δακτυλογραφημένα με διπλό διάστημα, σε λευκό χαρτί μεγέθους 210X295 mm (IS0 A4), από τη μία πλευρά των σελίδων, και με περιθώρια τουλάχιστον 3 cm από κάθε πλευρά, σε ηλεκτρική γραφομηχανή ή εκτυπωτή υψηλής απόδοσης. Όλες οι σελίδες αριθμούνται, αρχίζοντας από τη σελίδα του τίτλου, στο μέσο της κάτω πλευράς της σελίδας. Tα εξής μέρη του άρθρου οφείλουν να αρχίζουν σε ιδιαίτερη σελίδα: - η σελίδα του τίτλου - η περίληψη και οι λέξεις-κλειδιά - το κυρίως κείμενο - οι τυχόν ευχαριστίες - η αγγλική περίληψη - ο βιβλιογραφικός κατάλογος - οι πίνακες - οι υπότιτλοι των εικόνων Έκταση των άρθρων Oι ανασκοπήσεις δεν πρέπει να ξεπερνούν τις 30 δακτυλογραφημένες σελίδες. Oι ερευνητικές εργασίες πρέπει να είναι συντομότερες και να μην υπερβαίνουν τις 20 σελίδες. Oι ενδιαφέρουσες περιπτώσεις και οι διαγνωστικές τεχνικές δεν πρέπει να ξεπερνούν τις 6 σελίδες, ενώ τα γράμματα προς τη σύνταξη τις 2 σελίδες. Στον υπολογισμό περιλαμβάνονται το σύνολο των σελίδων του άρθρου και όχι μόνο το κυρίως κείμενο.

H σελίδα του τίτλου Στην πρώτη σελίδα αναγράφεται: (α) ο τίτλος του άρθρου, που πρέπει να είναι σαφής, κατά το δυνατόν σύντομος (μέχρι 12 λέξεις) και περιεκτικός, χωρίς συντομογραφίες, (6) τα ονόματα των συγγραφέων, στην ονομαστική, (γ) το επιστημονικό κέντρο, ίδρυμα, κλινική ή εργαστήριο από το οποίο προέρχεται η εργασία, (δ) το όνομα, η διεύθυνση και το τηλέφωνο ενός από τους συγγραφείς για επικοινωνία με τη σύνταξη, (ε) ενδεχόμενες πηγές που ενίσχυσαν οικονομικά και βοήθησαν στην πραγματοποίηση της εργασίας και (στ) αν υπάρχουν μέλη της ερευνητικής ομάδας που διαφωνούν σε βασικά σημεία της εργασίας. Eλληνική περίληψη και λέξεις-κλειδιά H δεύτερη σελίδα περιέχει την περίληψη στην ελληνική. Συνήθως συντάσσεται σε τρίτο πρόσωπο, είναι περιεκτική και συνοδεύει απαραίτητα όλες τις εργασίες. Περίληψη 60 λέξεων ή λιγότερο, οφείλει να συνοδεύει τις ενδιαφέρουσες περιπτώσεις και τις διαγνωστικές τεχνικές. Σε αυτή συνοψίζονται τι έγινε, τι βρέθηκε και τι συμπεραίνεται. Περίληψη 200 λέξεων ή λιγότερο οφείλει να συνοδεύει τα υπόλοιπα άρθρα. Eιδικά για τις ερευνητικές εργασίες η περίληψη διαιρείται σε τέσσερις παραγράφους με την ακόλουθη σειρά: Σκοπός: Aναφέρεται σύντομα η υπόθεση που δοκιμάζεται και το δίλημμα που επιλύεται. Yλικό-Mέθοδος: Σύντομα και με σαφήνεια περιγράφεται τι έγινε, τι υλικό και μέθοδοι χρησιμοποιήθηκαν και πώς αυτές αναλύθηκαν. Aποτελέσματα: Περιλαμβάνει τα ευρήματα της μελέτης, που απορρέουν λογικά από τις μεθόδους που χρησιμοποιήθηκαν και όσες περισσότερες ειδικές πληροφορίες επιτρέπει ο περιορισμένος χώρος. Δεν πρέπει να απομακρύνεται από το ειδικό αντικείμενο της μελέτης. Συμπεράσματα: Περιγράφονται με μία ή δύο προτάσεις τα συμπεράσματα που απορρέουν λογικά από τα ευρήματα της μελέτης, το μήνυμα δηλαδή που θα πρέπει να θυμόμαστε όταν τα υπόλοιπα θα έχουν ξεχαστεί. Tο κυρίως κείμενο Kάθε εργασία, ανάλογα με το σκοπό της, ανήκει σε ορισμένο τύπο άρθρου. H δομή του κυρίως κειμένου εξαρτάται από τον τύπο του άρθρου. Άρθρα μικτού τύπου θα πρέπει να αποφεύγονται. Oι ερευνητικές εργασίες συνήθως αποτελούνται από τις ακόλουθες επιμέρους ενότητες: εισαγωγή, υλικό και μέθοδος, αποτελέσματα και συζήτηση. Eισαγωγή: H εισαγωγή απαντά στο γιατί πραγματοποιήθηκε η εργασία. Γράφεται σε ενεστώτα χρόνο και δεν αναφέρεται σε αποτελέσματα ή συμπεράσματα. Yλικό και μέθοδος: Στη μεθοδολογία περιγράφεται το ερευνητικό πρωτόκολλο, οι τεχνικές που εφαρμόσθηκαν και ο τρόπος επιλογής των ασθενών, εθελοντών ή οποιουδήποτε άλλου υλικού, έμψυχου ή μη, που χρησιμοποιήθηκε. Γνωστές μεθοδολογίες, συμπεριλαμβανομένων και των στατιστικών μεθόδων, τεκμηριώνονται βιβλιογραφικά. Για μεθόδους που έχουν μεν δημοσιευθεί, αλλά δεν είναι ευρέως γνωστές, αρκεί μία περιληπτική περιγραφή, ενώ για νέες μεθοδολογίες απαιτείται εκτενέστερη ανάλυση. Aν πρόκειται για έρευνες που αφορούν ανθρώπους, είναι απαραίτητο να περιγραφούν τα μέτρα που πάρθηκαν ώστε η εργασία να είναι αδιάβλητη δεοντολογικά, σύμφωνα με τη Διακήρυξη του Eλσίνκι και τη νομοθεσία του κράτους. Aποτελέσματα: Aναλύονται τα ευρήματα της μελέτης. Παρουσιάζονται σε παρελθόντα χρόνο, με λογική σειρά και μπορούν να δίδονται με πίνακες, σχεδιαγράμματα ή αναλυτικά στο κείμενο. Tα στοιχεία των πινάκων δεν πρέπει να επαναλαμβάνονται στο κείμενο. Στατιστικές εκτιμήσεις πρέπει να συνοδεύονται από αναφορές στη στατιστική μέθοδο που χρησιμοποιήθηκε. Στις μετρήσεις χρησιμοποιούνται οι μονάδες του διεθνούς συστήματος (SI). Για λεπτομέρειες οι συγγραφείς παραπέμπονται στο περιοδικό IATPIKH 1980, 37:139. Συζήτηση: Περιγράφονται τα τελικά συμπεράσματα και οι προοπτικές που διανοίγονται με τα αποτελέσματα της μελέτης. Δεν επαναλαμβάνονται τα όσα έχουν ήδη αναφερθεί στην εισαγωγή, ενώ μπορεί να γίνει σύγκριση με τα αποτελέσματα άλλων ομοειδών εργασιών. Συνδέονται τα αποτελέσματα με τους στόχους της μελέτης, αποφεύγοντας τα αυθαίρετα συμπεράσματα. Oι ανασκοπήσεις επιτρέπεται να κεφαλοποιούνται. Tα κεφάλαια αριθμούνται με αραβικούς αριθμούς. Tα υποκεφάλαια χαρακτηρίζονται από τον αριθμό του κεφαλαίου στο οποίο ανήκουν, μία τελεία και τον αριθμό του υποκεφαλαίου (1.1, 1.2, 1.1.1 κ.λπ.). Oι ενδιαφέρουσες περιπτώσεις περιλαμβάνουν σύντομη εισαγωγή, περιγραφή της περίπτωσης και σχόλιο. Παρόμοια δομή έχουν και οι διαγνωστικές τεχνικές. H αγγλική περίληψη H αγγλική περίληψη (summary) γράφεται σε χωριστή σελίδα. Περιλαμβάνει σχεδόν όλα όσα αναφέρονται στην ελληνική και επιπλέον, τα ονόματα των συγγραφέων με κεφαλαία γράμματα και τον τίτλο της εργασίας με μικρά. Συνοδεύει απαραίτητα όλες τις εργασίες. Bιβλιογραφία α) Oι βιβλιογραφικές παραπομπές του κειμένου αριθμούνται με αραβικούς αριθμούς, κατ αύξοντα αριθμό, ανάλογα με τη σειρά εμφανίσεως. Στο βιβλιογραφικό κατάλογο υπάρχουν μόνο οι βιβλιογραφικές παραπομπές που αναφέρονται στο κείμενο. Πριν από κάθε παραπομπή στον κατάλογο προηγείται ο αντίστοιχος αριθμός του κειμένου. Oι βιβλιογραφικές παραπομπές που αναφέρονται στους πίνακες ή στους τίτλους των εικόνων αριθμούνται με παρόμοιο τρόπο. Παρατίθενται λεπτομερώς αμέσως μετά τη λήψη του τίτλου και όχι στον τελικό κατάλογο. Σε περίπτωση αναφοράς ονομάτων συγγραφέων στο κείμενο, εφόσον είναι ξένοι, μετά το επώνυμο του πρώτου συγγραφέα ακολουθεί η συντομογραφία et al, ενώ για τους Έλληνες και συν.. Eφόσον οι συγγραφείς είναι δύο, μεταξύ των επωνύμων τοποθετείται ο σύνδεσμος &. β) Στο βιβλιογραφικό κατάλογο αναφέρονται το επώνυμο και τα αρχικά του ονόματος όλων των συγγραφέων, εφόσον

Εάν δεν θέλετε να ρισκάρετε την αξιοπιστία της διάγνωσης... T-MAT G/RA Film Ειδικά κατασκευασμένο φιλμ για πανοραμικές ακτινογραφίες Ορθοχρωματικό (πράσινης ευαισθησίας) ακτινογραφικό φιλμ για χρήση με ορθοχρωματικές ενισχυτικές πινακίδες όπως οι KODAK LANEX Screens Έχει διπλή φωτοευαίσθητη επίστρωση Έχει υψηλή ταχύτητα 400 Είναι μεγάλης ευαισθησίας με υψηλό δείκτη αντίθεσης (contrast) Τα φιλμ εμφανίζονται με το χέρι ή σε αυτόματα εμφανιστήρια Διατίθεται: Σε διαστάσεις 12,7 x 30,5 cm, σε πακέτο των 100 φύλλων. Κωδ. 521 5637 Σε διαστάσεις 15 x 30 cm, σε πακέτο των 100 φύλλων. Κωδ. 521 5603 Ektavision G Υψηλής αντίθεσης πανοραμικό φιλμ για ευκολότερη διάγνωση Low Crossover Technology - μεγαλύτερη λεπτομέρεια Ταχύτητα φιλμ 400 - μειωμένος χρόνος έκθεσης στην ακτινοβολία για τους ασθενείς Χρησιμοποιείται με τις ίδιες κασέτες με Lanex screens Διατίθεται: Σε διαστάσεις 15 x 30 cm, σε πακέτο των 50 φύλλων. Κωδ. 837 2716 Σε διαστάσεις 20,3 x 25,4 cm, σε πακέτο των 50 φύλλων. Κωδ. 185 0809 Τα φιλμ Carestream/KODAK πρέπει να χρησιμοποιούνται με τα εμφανιστικά υγρά της ίδιας εταιρείας για να έχουν τη μέγιστη απόδοση στην απεικόνιση Υγρά για Αυτόματη Διαδικασία Dental Readymatic Έτοιμα για χρήση υγρά εμφάνισης και μονιμοποίησης, για ενδοστοματικές και εξωστοματικές ακτινογραφίες. Σχεδιάστηκαν για χρήση σε μικρά αυτόματα εμφανιστήρια Δεν χρειάζονται αραίωση Αποδίδουν εξαιρετική ποιότητα εμφάνισης Διατίθενται: Dental Readymatic Developer: 2 φιάλες των 5 L. Κωδ. 528 5929 Dental Readymatic Fixer: 2 φιάλες των 5 L. Κωδ. 528 5937 www.vitsaropoulos.gr e-mail: info@vitsaropoulos.gr ΚΕΝΤΡΙΚΑ Μεσογείων 348, 153 41 Αγ. Παρασκευή, Αθήνα, Τηλ: 210 65 41 340, Fax: 210 65 41 618 ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΗΜΑ Φειδιππίδου 55, 115 27 Γουδή, Τηλ: 210 77 95 747

οι συγγραφείς δεν είναι περισσότεροι από έξι (όταν είναι περισσότεροι αναφέρονται οι τρεις πρώτοι και ακολουθεί η ένδειξη et al ). Aκολουθεί ο τίτλος του άρθρου, η συντομογραφία του ονόματος του περιοδικού, το έτος, ο τόμος, η πρώτη και η τελευταία σελίδα της δημοσίευσης. Oι συντμήσεις των τίτλων των περιοδικών περιέχονται στην ετήσια έκδοση της National liabrary of Medicine των HΠA, List of Journals Indexed in Index medicus, δημοσιεύονται δε κάθε χρόνο στο τεύχος του Iανουαρίου του Index medicus. Όταν πρόκειται για βιβλία και μονογραφίες, μετά τον τίτλο ακολουθούν η πόλη, ο εκδοτικός οίκος, το έτος εκδόσεως και οι σελίδες. Άρθρα που δεν έχουν ακόμη δημοσιευθεί, αλλά έχουν γίνει δεκτά για δημοσίευση μπορούν να χρησιμοποιηθούν βιβλιογραφικά. Στις περιπτώσεις αυτές, μετά την παράθεση του τίτλου του περιοδικού, σημειώνεται η ένδειξη υπό δημοσίευση. Aντίθετα, η αναφορά σε προσωπικές επικοινωνίες, περιλήψεις (abstracts) και αδημοσίευτες παρατηρήσεις πρέπει να αποφεύγονται. Aκολουθούν μερικά παραδείγματα ορθού τρόπου γραφής των βιβλιογραφικών παραπομπών: Άρθρο σε περιοδικό - Vogelzang RL, Gore RM, Neiman HL, Smith SJ, Deschler TW, Vria RF. Inferior vena cava CT pseudothrombus produced by rapid arm - vein contrast infusion. AJR 1985; 144:843-846. - Hull R, Hirsh J, Sackett DL, et al. Clinical validity of a negative venogram in patients with clinically suspected venous thrombosis. Circulation 1981; 64:622-625. Bιβλίο - Kadir S. Diagnostic Angiography. Philadelphia: W.B, Saunders Company, 1986; 551-554. Kεφάλαιο βιβλίου - Morris TW. Intravascular contrast media and their propeties. In: Scukas J, ed. Radiographic Contrast Agents. Rockville, Maryland: Aspen Publishers, Inc. 1989; 119-138. O αριθμός των παραπομπών υπόκειται και αυτός σε ορισμένους περιορισμούς: στα άρθρα ανασκόπησης δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 120, στις ερευνητικές εργασίες τις 35, στα άρθρα σύνταξης, ενδιαφέρουσες περιπτώσεις, διαγνωστικές τεχνικές τις 10, ενώ στα γράμματα προς τη σύνταξη τις 5. Πίνακες Oι πίνακες δακτυλογραφούνται με διπλό διάστημα, σε χωριστή σελίδα. Aριθμούνται με τη σειρά που εμφανίζονται στο κείμενο, με αραβικούς αριθμούς. O τίτλος τους να είναι σύντομος και περιεκτικός, ώστε για την κατανόηση τους να μην είναι απαραίτητη η αναφορά του αναγνώστη στο κείμενο. Kάθε στήλη φέρει τη δική της σύντομη επικεφαλίδα. Oι επεξηγήσεις των συντμήσεων, συμπεριλαμβανομένων των στατιστικών συμβόλων, καθώς και οι λοιπές διευκρινίσεις παρατίθενται υπό μορφή υποσημειώσεων. Aποφεύγονται οι κάθετες διαγραμμίσεις και χρησιμοποιούνται μόνο οριζόντιες, εφόσον είναι τελείως απαραίτητες. Eικόνες Σαν εικόνες χαρακτηρίζονται τα σχήματα, τα διαγράμματα, τα ιστογράμματα και οι φωτογραφίες. Yποβάλλεται μόνο ο τελείως απαραίτητος αριθμός εικόνων. Oι τίτλοι τους δακτυλογραφούνται με διπλό διάστημα, σε χωριστή σελίδα. Aριθμούνται με αραβικούς αριθμούς, ανάλογα με τη σειρά που εμφανίζονται στο κείμενο. Tα σχήματα πρέπει να είναι σχεδιασμένα με σινική μελάνη, οι δε φωτογραφίες τυπώνονται σε ασπρόμαυρο στιλπνό χαρτί, διαστάσεων 127X173 mm. Oι φωτογραφίες, αλλά και τα βέλη και οι δείκτες που φέρουν πρέπει να είναι καθαρά, ομοιόμορφα και κατάλληλου μεγέθους, ώστε σε περίπτωση σμίκρυνσης να παραμείνουν ευανάγνωστα. Στοιχεία από γραφομηχανή ή γραμμένα με το χέρι στις εικόνες δεν γίνονται δεκτά. Σε καμία περίπτωση δεν πρέπει να φαίνονται τα ονόματα των ασθενών και εφόσον χρησιμοποιηθούν φωτογραφίες τους, δεν πρέπει να αναγνωρίζεται το πρόσωπο τους. Στην αντίθετη περίπτωση, επιβάλλεται έγγραφη συγκατάθεση του ασθενούς, για τη δημοσίευση της φωτογραφίας. Στο πίσω μέρος των εικόνων, επάνω και δεξιά, τοποθετείται μικρό αυτοκόλλητο όπου σημειώνεται ο αριθμός της εικόνας, το όνομα του πρώτου συγγραφέα και ένα βέλος που υποδεικνύει το επάνω μέρος της. Προκειμένου για έγχρωμες εικόνες θα πρέπει να αποστέλλονται και οι αντίστοιχες διαφάνειες. Tο κόστος εκτύπωσης έγχρωμων εικόνων βαρύνει αποκλειστικά τους συγγραφείς. Yποβολή χειρογράφου Tο δακτυλογραφημένο κείμενο (σε ηλεκτρονική μορφή -δισκέτα ή CD ROM) οι πίνακες και οι εικόνες που το συνοδεύουν αποστέλλονται σε ΔYO πλήρη αντίγραφα, σε φάκελο από χοντρό χαρτί, εσώκλειστα μέσα σε σκληρό χαρτόνι για να μη διπλωθούν. Oι φωτογραφίες και οι διαφάνειες τοποθετούνται σε χωριστό μικρότερο σκληρό φάκελο. Tα χειρόγραφα αποστέλλονται στη διεύθυνση: Περιοδικό EΛΛHNIKH AKTINOΛOΓIA Π. Kυριακού 21, Aθήνα 115 21 συνοδευόμενα από επιστολή υπογεγραμμένη από όλους τους συγγραφείς, που περιλαμβάνει δήλωση ότι τα χειρόγραφα έχουν μελετηθεί και εγκριθεί από τους υπογράφοντες, καθώς και από γραπτή άδεια δημοσίευσης τυχόν ήδη δημοσιευμένου υλικού. H σειρά υποβολής καθορίζει την προτεραιότητα δημοσίευσης ανάμεσα σε ομοειδείς εργασίες. Kάθε εργασία κρίνεται ανεξάρτητα από δύο κριτές, ειδικούς στο πεδίο του οποίου άπτεται, που προτείνουν την αποδοχή (με ή χωρίς τροποποιήσεις) ή την απόρριψη της. Oι συγγραφείς είναι υποχρεωμένοι εφόσον τους ζητηθεί, σε διόρθωση των τυπογραφικών δοκιμίων, κατά την οποία δεν επιτρέπονται προσθήκες, παρά μόνο διορθώσεις τυπογραφικών λαθών. H δαπάνη των ανατύπων, η οποία καθορίζεται από το τυπογραφείο, βαρύνει τους συγγραφείς και παραγγέλλονται έγκαιρα απευθείας στον εκδότη. Tα δημοσιευμένα άρθρα αποτελούν πνευματική ιδιοκτησία της Eλληνικής Aκτινολογίας. Δεν επιτρέπονται η αναδημοσίευση τους χωρίς τη γραπτή άδεια του Διευθυντή Σύνταξης. Κείμενα δημοσιευμένα ή μη, καθώς και σχήματα, φωτογραφίες, διαφάνειες και CD που υποβάλλονται προς δημοσίευση, δεν επιστρέφονται.

ΑΠΡΙΛΙΟΣ - ΙΟΥΝΙΟΣ 2013 ΤΟΜΟΣ 44 ΤΕΥΧΟΣ 2 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Η χρήση των υπερηχογραφικών σκιαγραφικών ουσιών στη διερεύνηση των παθήσεων της χοληδόχου κύστεως. Δ. Δ. Κόκκινος, Δ. Τομαής, Ε. Αντύπα, Μ. Σκυλακάκη, Γ. Τσούκαλος, Π. Ν. Πιπερόπουλος...65 Η συμβολή της Υπολογιστικής Τομογραφίας στη διάγνωση και θεραπευτική αντιμετώπιση της εκκολπωματίτιδας. Π. Γαλάνη, Κ. Παπαγιάννης, Σ. Λαφογιάννη...74 Ογκομετρική διερεύνηση του ήπατος. Μελέτη με την Αξονική Τομογραφία. Κ. Βασιλειάδης, Ι. Κοτανίδου, Χ. Μασκαλίδης, Σ. Παπαϊωάννου, Α. Μανωλίτσας, Γ. Τσουλφάς, Ι. Τσιτουρίδης....85 Ανεύρυσμα της κάτω παγκρεατοδωδεκαδακτυλικής αρτηρίας με συνυπάρχουσα απόφραξη του κοιλιακού άξονα: ενδαγγειακή αντιμετώπιση με αποσπούμενα coils Guglielmi. Θ. Γ. Βραχλιώτης, Ν. Τσαμόπουλος, Γ. Σταυρόπουλος, Β. Τζίφος, Κ. Κυριακοπούλου, Α. Χρονόπουλος....96 ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Απεικονιστικός έλεγχος των σημαντικότερων επιπλοκών του διαβητικού ποδιού. Ανασκόπηση βάσει περιστατικού. Κ. Παπαγιάννης, Ε. Βογιατζόγλου, Ε. Παπαδάκης, Α. Δώνου, Χ. Λούπα, Σ. Λαφογιάννη...101 ΝΕΥΡΟΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΑ Η Μαγνητική Φασματοσκοπία στη διερεύνηση του πολυμόρφου γλοιοβλαστώματος. X. Μασκαλίδης, K. Βασιλειάδης, Σ. Χονδροματίδου, Φ. Γκουτσαρίδου, Μ. Εμμανουηλίδου, Σ. Χαϊτίδου...114 Προσεχή Ακτινολογικά Συνέδρια... 130

Hellenic Radiology APRIL - JUNE 2013 VOL. 44 No 2 CONTENTS GASTRO-INTESTINAL RADIOLOGY Ultrasound contrast agents used for imaging gallbladder pathology. Cokkinos DD, Tomais D, Antypa E, Skilakaki M, Tsoukalos G, Piperopoulos PN....65 The contribution of computed tomography in the diagnosis and treatment of colonic diverticulitis. Galani P, Papagiannis K, Lafoyanni S...74 Volumetric investigation of the liver. Studying with spiral computed tomography. Vasileiadis K, Kotanidou I, Maskalidis H, Papaioannou S, Manolitsas A, Tsoulfas G, Tsitouridis I....85 Inferior pancreaticoduodenal artery aneurysm with occluded celiac trunk: endovascular treatment with Guglielmi detachable coil embolization. Vrachliotis TG, Tsamopoulos N, Stavropoulos GP, Tzifos VP, Kyriakopoulou KN, Chronopoulos AV.............96 MUSCULOSKELETAL IMAGING Radiological assessment of the major complications of the diabetic foot. A case-based review. Papagiannis K, Voyatzoglou E, Papadakis E, Donou A, Loupa Ch, Lafoyanni S....101 NEURORADIOLOGY Magnetic resonance spectroscopy in the evaluation of glioblastoma multiforme. Maskalidis Ch, Vasileiadis K, Chondromatidou S, Gkoutsaridou F, Emmanouilidou M, Chaitidou S....114 Next Radiological Congresses.... 130

65 απεικονιση γαστρεντερικου συστηματοσ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΑ Τόμος 44, (2):65-73, 2013 Η χρήση των υπερηχογραφικών σκιαγραφικών ουσιών στη διερεύνηση των παθήσεων της χοληδόχου κύστεως. Δ. Δ. Κόκκινος, Δ. Τομαής, Ε. Αντύπα, Μ. Σκυλακάκη, Γ. Τσούκαλος, Π. Ν. Πιπερόπουλος ΠΕΡΙΛΗΨΗ Οι υπερηχογραφικές σκιαγραφικές ουσίες χρησιμοποιούνται καθημερινώς σε ένα μεγάλο εύρος ακτινολογικών εφαρμογών. Μία όχι πολύ συνηθισμένη εφαρμογή τους είναι η διερεύνηση των παθήσεων της χοληδόχου κύστεως. Η τεχνική είναι εύκολα πραγματοποιήσιμη, εφόσον υπάρχει κατάλληλος εξοπλισμός, φθηνή και γρήγορη. Το υπερηχογράφημα με σκιαγραφικό αναδεικνύει αγγείωση με μεγαλύτερη ευαισθησία συγκριτικά με το απλό υπερηχογράφημα. Εφαρμόζεται με μεγάλη ευαισθησία και ειδικότητα για τη διαφοροδιάγνωση πυκνού ιζήματος από συμπαγείς χωροκατακτητικές εξεργασίες, ενώ για τον χαρακτηρισμό αλλοιώσεων της χοληδόχου κύστεως ως καλοήθων ή κακοήθων δεν έχει καθιερωθεί ως εξέταση ρουτίνας. Λέξεις-κλειδιά: Υπερηχοτομογραφία, σκιαγραφικά, χοληδόχος κύστη Ακτινοδιαγνωστικό Τμήμα-Θεραπευτήριον «Ο Ευαγγελισμός» ΕΙΣΑΓΩΓΗ Οι υπερηχογραφικές σκιαγραφικές ουσίες (ενισχυτές ηχογενείας) έχουν βρει κατά την τελευταία δεκαετία όλο και αυξανόμενη εφαρμογή στην καθημερινή ακτινολογική πράξη. Η συχνότερη εφαρμογή τους παραμένει η ανάδειξη και ο χαρακτηρισμός των ε- στιακών αλλοιώσεων ήπατος. Αρκετά συχνά ωστόσο εφαρμόζονται και για μία ποικιλία ενδείξεων σε τακτική και επείγουσα βάση. Μία εξ αυτών είναι η διερεύνηση της παθολογίας της χοληδόχου κύστεως. Το απλό υπερηχογράφημα, ακόμη και με την προσθήκη του εγχρώμου Doppler, παρόλο που αποτελεί εξέταση πρώτης γραμμής για την απεικόνιση της χοληδόχου κύστεως 1 παρουσιάζει περιορισμούς ιδίως για την ανάδειξη αγγείωσης. Το υπερηχογράφημα με έγχυση ενισχυτού ηχογενείας ανιχνεύει αγγείωση παρούσα σε αγγεία πολύ μικρά και με πολύ αργή ροή που δεν μπορεί να απεικονισθεί στον Power και Colour Doppler έλεγχο, ξεπερνώντας έτσι τους περιορισμούς αυτών των τεχνικών 2-4. Αυτή η δυνατότητα της ανάδειξης αγγείωσης με μεγάλη ευαισθησία χρησιμοποιείται με απόλυτη επιτυχία για τη διαφοροδιάγνωση πυκνού ιζήματος από συμπαγείς ενδοαυλικές ή τοιχωματικές μάζες, ενώ αντικρουόμενα είναι τα αποτελέσματα της χρήσης της για τον χαρακτηρισμό τοιχωματικών αλλοι-

66 Ελληνική Ακτινολογία, Τόμος 44, Τεύχος 2, 2013 Εικόνα 1: Στον απλό υπερηχογραφικό έλεγχο (αριστερά) σημειώνεται υπερηχογενές ενδοαυλικό υλικό (βέλος) το οποίο δεν μετακινείται με την αλλαγή θέσεως του ασθενούς. Στην απεικόνιση με σκιαγραφικό (δεξιά) το υλικό δεν ενισχύεται. Ως εκ τούτου, αντιπροσωπεύει ίζημα, χωρίς στοιχεία συμπαγούς υφής. Το τοίχωμα της χοληδόχου κύστεως και το ηπατικό παρέγχυμα ενισχύονται φυσιολογικά. ώσεων ως καλοήθων ή κακοήθων. Στο παρόν άρθρο υπενθυμίζεται συντόμως η ανατομία της χοληδόχου κύστεως και περιγράφονται επιγραμματικά οι βασικές αρχές των υπερηχογραφικών σκιαγραφικών ουσιών. Στη συνέχεια παρατίθενται συγκεκριμένες ενδείξεις της χρήσης τους στη διερεύνηση της παθολογίας της χοληδόχου κύστεως. ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΗΣ ΧΟΛΗΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΕΩΣ Η χοληδόχος κύστη έχει μήκος 8-10cm, πλάτος 3cm (όταν είναι πλήρης χολής) και χωρητικότητα που κυμαίνεται μεταξύ 30-80cc. Βρίσκεται στον κυστικό βόθρο της κάτω επιφάνειας του ήπατος. Είναι αποπλατυσμένη και έχει δύο επιφάνειες, την πρόσθια και την οπίσθια. Η πρόσθια επιφάνεια συνδέεται με συνδετικό ιστό με τον κυστικό βόθρο. Φλεβίδια του προσθίου τοιχώματος της χοληδόχου κύστεως εισέρχονται στην ηπατική ουσία. Η οπίσθια επιφάνεια καθώς και ο πυθμένας της κύστης καλύπτονται από περιτόναιο και έρχονται σε σχέση με το εγκάρσιο κόλον και την πρώτη μοίρα του δωδεκαδακτύλου. Σε κάποιες περιπτώσεις ολόκληρη η χοληδόχος κύστη περιβάλλεται από περιτόναιο και κρέμεται από βραχεία περιτοναϊκή πτυχή. Η χοληδόχος κύστη αποτελείται από τρία μέρη: τον πυθμένα, το σώμα και τον αυχένα. Ο πυθμένας καλύπτεται ολόκληρος από περιτόναιο και προέχει από το πρόσθιο χείλος του ήπατος, βρίσκεται δε πίσω από το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα, αντίστοιχα προς το πρόσθιο άκρο του χόνδρου της 9 ης ή 10 ης πλευράς ή αντίστοιχα προς τη θέση χιασμού του πλευρικού τόξου με το έξω χείλος του δεξιού ορθού κοιλιακού μυός. Το σώμα βρίσκεται στον κυστικό βόθρο και καλύπτεται οπισθίως από περιτόναιο. Το τμήμα προς τον αυχένα εμφανίζει μείωση διαμέτρου και ονομάζεται χοάνη. Ο αυχένας της κύστεως μεταβαίνει χωρίς σαφές όριο στον κυστικό πόρο. Το τοίχωμα της χοληδόχου κύστεως αποτελείται από έξω προς τα μέσα από: α. ατελή ορογόνο χιτώνα, β. ινομυώδη χιτώνα και γ. βλεννογόνο από μονόστοιβο, πρισματικό, υψηλό επιθήλιο, που παράγει βλέννη. Ο βλεννογόνος της χοληδόχου κύστεως εμφανίζει πτυχές, που αναστομούμενες μεταξύ τους του προσδίδουν δικτυωτή όψη. Όταν η χοληδόχος κύστη είναι πλήρης περιεχομένου, οι περισσότερες πτυχές εξαφανίζονται, εκτός από ορισμένες που βρίσκονται στον αυχένα, είναι μόνιμες και μεταπίπτουν στην ελικοειδή βαλβίδα του Heister 5, 6. H αγγείωση της χοληδόχου κύστεως γίνεται από τη χολοκυστική αρτηρία, η οποία αποτελεί κλάδο του δεξιού κλάδου της ιδίως ηπατικής αρτηρίας. Διαιρείται σε πρόσθιο και οπίσθιο κλάδο, οι οποίοι αρδεύουν τις αντίστοιχες επιφάνειες της χοληδόχου κύστεως. Οι φλέβες της διακρίνονται σε επιπολής και εν τω βάθει

Δ. Δ. Κόκκινος και συν. Η χρήση των υπερηχογραφικών σκιαγραφικών ουσιών στη διερεύνηση των παθήσεων της χοληδόχου κύστεως 67 κλάδους. Οι επιπολής μείζονες φλέβες σχηματίζουν την κυστική φλέβα, συνοδεύουν την ομώνυμο αρτηρία και εκβάλλουν στον δεξιό κλάδο της πυλαίας φλέβας. Οι εν τω βάθει φλέβες εισέρχονται στο ήπαρ από την πρόσθια επιφάνεια της χοληδόχου κύστης. Η νεύρωση γίνεται από το ηπατικό πλέγμα που προέρχεται από το κοιλιακό πλέγμα. Τα λεμφαγγεία της εκβάλλουν στους λεμφαδένες της πύλης του ήπατος 6. ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΩΝ ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΩΝ Τα σκιαγραφικά που χρησιμοποιούνται στην υπερηχοτομογραφία αποτελούνται από μικροφυσαλίδες αερίων οι οποίες καλύπτονται από ένα σταθερό περίβλημα από διαφορετικές πρωτεΐνες, λιπίδια ή πολυμερή 7. Το μέγεθός τους δεν επιτρέπει την έ- ξοδο από τα αιμοφόρα αγγεία και έτσι παραμένουν ενδοαυλικώς 8. Σήμερα χρησιμοποιούνται ευρέως τα σκιαγραφικά δεύτερης γενιάς που απαιτούν την εφαρμογή χαμηλού μηχανικού δείκτη (mechanical index-mi). Τέτοια ουσία είναι το σκεύασμα SonoVue, που αποτελείται από μικροφυσαλίδες εξαφθοριούχου θείου επικαλυμμένες από ένα κέλυφος φωσφολιπιδιακής μεμβράνης 9. Όταν οι φυσαλίδες αυτές βρεθούν εντός της υπερηχογραφικής δέσμης, συντονίζονται ασύμμετρα με επαναλαμβανόμενες αυξήσεις και μειώσεις της διαμέτρου τους. Κατά την ανάπτυξη αυτού του φαινομένου παράγονται συχνότητες υπερ- ή υποπολλαπλάσιες της αρχικής συχνότητας, οι οποίες ονομάζονται αρμονικές 10. Τα χρησιμοποιούμενα στην καθημερινή πράξη σκιαγραφικά εκμεταλλεύονται αυτήν τη συμπεριφορά, απεικονίζοντας τη δεύτερην αρμονική (συχνότητα διπλάσια της αρχικής). Με την εφαρμογή χαμηλού ΜΙ (0,1-0,15) διατηρούν ικανοποιητική απεικόνιση περίπου για 5-7 min μετά από την ενδοφλέβιο χορήγηση. Για την απεικόνιση των ενισχυτών ηχογενείας απαιτείται η ύπαρξη ειδικού λογισμικού εγκατεστημένου στο υπερηχογραφικό μηχάνημα 11,12, που να βελτιώνει την απεικόνιση του σκιαγραφικού και να καταστέλλει την απεικόνιση των ακίνητων ιστών 13. Η ευρύτερα χρησιμοποιούμενη σήμερα τεχνική αυτού του είδους είναι της Αναστροφής Παλμού/Φάσης (Pulse/Phase Inversion): ο ηχοβολέας εκπέμπει 2 διαδοχικούς α- κουστικούς παλμούς, εκ των οποίων ο δεύτερος είναι ίσος με τον πρώτο αλλά σε αντίθετη φάση (διαφορά φάσης 180 14 ). Αυτή η ταυτόχρονη και αντίστροφη εκπομπή παλμών έχει σαν αποτέλεσμα την αλληλοεξουδετέρωση των σημάτων που προέρχονται από τους ιστούς και την ενίσχυση του αρμονικού σήματος των μικροφυσαλίδων με ένταση διπλάσια αυτής του Εικόνα 2: Καρκίνος χοληδόχου κύστεως. Στο απλό υπερηχογράφημα (α) παρατηρείται υπερηχογενές υλικό που καταλαμβάνει σχεδόν ολόκληρο τον αυλό της χοληδόχου κύστεως. Στην απεικόνιση με έγχρωμο Doppler το υλικό αυτό εμφανίζει έντονη αγγείωση (β), ενώ συνυπάρχει διάταση ενδοηπατικών χοληφόρων (βέλος στο γ). Μετά από την έγχυση σκιαγραφικού (δ) επιβεβαιώνεται η έντονη αγγειοβρίθεια του καρκίνου με αυξημένη πρόσληψη (βέλος) σε ολόκληρη την έκτασή του.

68 Ελληνική Ακτινολογία, Τόμος 44, Τεύχος 2, 2013 Εικόνα 3: Αδενομυωμάτωση με μορφή κλεψύδρας. Στο απλό υπερηχογράφημα (α) η χοληδόχος κύστη εμφανίζει ατελές διάφραγμα και πάχυνση του τοιχώματος στο επιφανειακότερο τμήμα της. Μετά από τη χορήγηση ενισχυτού ηχογενείας (β) σημειώνεται ομοιογενής πρόσληψη (βέλος) με διατήρηση της ακεραιότητας του τοιχώματος και παραμονή του σκιαγραφικού πέρα από το χρονικό όριο των 35 sec (βλ. χρονομετρητή στο κάτω τμήμα της εικόνας). αρχικού παλμού 15. Ιδιαίτερα χρήσιμος είναι ο χωρισμός της οθόνης του μηχανήματος στα δύο με ταυτόχρονη απεικόνιση της εικόνας χωρίς το σκιαγραφικό και αυτής με την ανίχνευσή του. Η συμπεριφορά των ενισχυτών ηχογενείας είναι σε γενικές γραμμές παρόμοια με αυτή των σκιαγραφικών που χρησιμοποιούνται στην αξονική και μαγνητική τομογραφία με μικρές ωστόσο διαφορές. Η βασικότερη για την κλινική εφαρμογή τους διαφορά είναι πως τα υπερηχογραφικά σκιαγραφικά δεν απεκκρίνονται εκ των νεφρών, ως εκ τούτου δεν αντενδείκνυται η χορήγησή τους σε ασθενείς με πτωχή νεφρική λειτουργία. Ελάχιστες εξάλλου είναι οι αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις που σχετίζονται με τη χρήση τους, με αναφερόμενη συχνότητα 1:7000 (0.014%) 14,16,17, η οποία είναι πολύ χαμηλότερη από τις αντίστοιχες των σκιαγραφικών της αξονικής και μαγνητικής τομογραφίας (0.035% 0.095%) 14,18,19. Παρά τους συνεχιζόμενους περιορισμούς για την εφαρμογή τους στις ΗΠΑ λόγω ανεπιθύμητων αντιδράσεων σε μικρό αριθμό ασθενών με βαριά καρδιοαναπνευστική ανεπάρκεια 20-22, σε πολλές χώρες του κόσμου χορηγούνται με πρακτικώς ανύπαρκτα συμβάματα 9. Στην πράξη, η χορήγησή τους αντενδείκνυται σε ασθενείς με πρόσφατο έμφραγμα μυοκαρδίου ή στηθάγχη, πρόσφατη επέμβαση στα στεφανιαία αγγεία, συχνή ή επαναλαμβανόμενη στηθάγχη ή θωρακικό άλγος κατά την τελευταία εβδομάδα, καρδιακή ανεπάρκεια, σοβαρές διαταραχές καρδιακού ρυθμού, καρδιακή διαφυγή από τα δεξιά προς τα αριστερά, υψηλή αύξηση πιέσεως της πνευμονικής αρτηρίας, μη ελεγχόμενη υπέρταση και ARDS. ΤΕΧΝΙΚΗ ΤΗΣ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ ΤΩΝ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΩΝ ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΩΝ ΟΥΣΙΩΝ ΣΤΗΝ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΧΟΛΗΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΕΩΣ Η τεχνική αυτή δεν έχει ιδιαίτερες διαφορές από την ακολουθούμενη και για το ήπαρ. Χρησιμοποιείται, όπως και στην απλή υπερηχογραφική εξέταση, καμπυλόγραμμος ηχοβολέας για εξετάσεις κοιλίας με χαμηλές συχνότητες (1-6MHz). Το σκιαγραφικό προετοιμάζεται με την ανάμειξη 5ml διαλύματος NaCl 9mg/ ml (0.9%) και της δραστικής ουσίας που βρίσκεται μέσα στο φιαλίδιο. Μετά από ελαφρά ανάμειξη για 20 sec προκύπτει ένα γαλακτώδες υγρό. Απαιτείται ενδοφλέβιος καθετήρας με εύρος τουλάχιστον 20 gauge και χρήση συνδετικού τριών κατευθύνσεων (3 way tap) για να μην φθείρονται οι φυσαλίδες κατά τη διαδικασία έγχυσης. Εφόσον ο καθετήρας δεν έχει τοποθετηθεί αμέσως πριν από την έγχυση, καλό είναι να προηγείται μία δοκιμαστική έκπλυσή του με φυσιολογικό ορό για να διασφαλίζεται η βατότητά

Δ. Δ. Κόκκινος και συν. Η χρήση των υπερηχογραφικών σκιαγραφικών ουσιών στη διερεύνηση των παθήσεων της χοληδόχου κύστεως 69 του. Για τις εξετάσεις χοληδόχου κύστεως, όπως και για τις περισσότερες εφαρμογές, χρησιμοποιείται η μισή ποσότητα του φιαλιδίου (2.4ml). Το φάρμακο χορηγείται μέσω μίας περιφερικής φλέβας. Η έκπλυση με 5-10ml φυσιολογικού ορού είναι χρήσιμη για την ευκολότερη προώθηση του σκιαγραφικού και τη διατήρηση της φλεβικής γραμμής, αλλά όχι απαραίτητη. Με την έναρξη χορήγησης του σκιαγραφικού, τίθεται σε λειτουργία το χρονόμετρο του μηχανήματος. Ο χρόνος ενίσχυσης της χοληδόχου κύστεως χωρίζεται στην πρώιμη (10 30 sec μετά από την έγχυση) και καθυστερημένη φάση (31 180 sec μετά από την έγχυση) 12 καθώς η αιμάτωσή της είναι αποκλειστικώς αρτηριακή. Κατά τις φάσεις ενίσχυσης, σαρώνεται η χοληδόχος κύστη σε όλα τα επίπεδα με ιδιαίτερη εντόπιση στις περιοχές ενδιαφέροντος, ενώ καταγράφονται video clip και απλές εικόνες. Η εξέταση διαρκεί για όσο χρονικό διάστημα παρατηρείται ε- παρκής ενίσχυση της χοληδόχου κύστεως και του παρακειμένου ηπατικού παρεγχύματος (στην πράξη 3-5 min). Μετά από το πέρας της εξέτασης, φρόνιμο είναι να διατηρείται προληπτικώς ο φλεβοκαθετήρας για χρονικό διάστημα 30 min για την αντιμετώπιση πιθανών αναφυλακτικών αντιδράσεων. ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΤΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ ΤΗΣ ΧΟΛΗΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΕΩΣ ΜΕ ΤΗ ΧΡΗΣΗ ΤΩΝ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΩΝ ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΩΝ ΟΥΣΙΩΝ Η χρήση των ενισχυτών ηχογενείας στη διαγνωστική προσέγγιση της χοληδόχου κύστεως και του χοληφόρου δέντρου δεν έχει ακόμη την έκταση της αντίστοιχης χρήσης στην ηπατική παθολογία. Ωστόσο, υπάρχουν συγκεκριμένες ενδείξεις στις οποίες η τεχνική αυτή μπορεί να βοηθήσει και να αυξήσει τη διαγνωστική αξία του απλού υπερηχογραφήματος. Αυτές οι ενδείξεις είναι η διαφοροδιάγνωση πυκνού ιζήματος από συμπαγείς εξεργασίες και ο χαρακτηρισμός τοιχωματικών αλλοιώσεων ως καλοήθων ή κακοήθων. Διαφοροδιάγνωση πυκνού ιζήματος από συμπαγείς εξεργασίες Αρκετά συχνά το απλό υπερηχογράφημα είναι επαρκές για να απαντηθεί το συγκεκριμένο ερώτημα, καθώς με την απλή αλλαγή θέσεως του ασθενούς το ίζημα μετακινείται, ενώ οι συμπαγείς εξεργασίες όχι. Ωστόσο, ενίοτε παρατηρείται ίζημα εξαιρετικά πυκνό, το οποίο δεν μετακινείται με χειρισμούς αλλαγής θέσεως του εξεταζομένου ή καταλαμβάνει ολόκληρο τον Εικόνα 4: Χολοκυστίτις με ρήξη τοιχώματος της χοληδόχου κύστεως. Το απλό υπερηχογράφημα (α) αναδεικνύει τη ρήξη (βέλος). Συλλογή υγρού (Σ) με κατά τόπους υπερηχογενή ιζηματογενή στοιχεία περιβάλλει τη χοληδόχο κύστη (ΧΚ). Στον έλεγχο με ενδοφλέβιο έγχυση σκιαγραφικού (β) τα στοιχεία αυτά δεν ενισχύονται, ενώ η διακοπή της συνέχειας του τοιχώματος έχει ομαλά όρια, στοιχείο ενδεικτικό καλοήθειας. Οι λήψεις δεν πραγματοποιήθηκαν την ίδια χρονική στιγμή, καθώς στο συγκεκριμένο υπερηχογραφικό μηχάνημα δεν υπήρχε η δυνατότητα ταυτόχρονης απεικόνισης χωρίς και με σκιαγραφικό με χωρισμό της οθόνης στα δύο.

70 Ελληνική Ακτινολογία, Τόμος 44, Τεύχος 2, 2013 αυλό της χοληδόχου κύστεως, με αποτέλεσμα να μην διαπιστώνεται η μετακίνησή του. Δεύτερο βήμα για τη διερεύνηση τέτοιων περιπτώσεων είναι η εφαρμογή εγχρώμου Doppler. Εφόσον διαπιστωθεί αιμάτωση εντός του υπερηχογενούς ευρήματος, ενδοαυλικού ή τοιχωματικού, η φύση του είναι συμπαγής και η περίπτωση ιζήματος αποκλείεται. Αν ωστόσο τα αποτελέσματα του εγχρώμου Doppler είναι ασαφή (μη ανιχνεύσιμη ή αμφιλεγόμενη αγγείωση, σφάλματα κίνησης, αδυναμία απεικόνισης ροής με χαμηλή ταχύτητα εντός μικρών αγγείων), το ερώτημα απαντάται με την έγχυση σκιαγραφικού 23. Αντίστοιχα με τη σαφή απεικόνιση της μακρο- και μικροκυκλοφορίας του εκάστοτε οργάνου-στόχου, που έχει ήδη διαπιστωθεί ότι βελτιώνει την ανίχνευση και βοηθάει στον χαρακτηρισμό των βλαβών σε όργανα όπως ήπαρ, νεφρό, πάγκρεας, η τεχνική αυτή εφαρμόσθηκε και στη χοληδόχο κύστη 24. Το υπερηχογράφημα με σκιαγραφικό είναι δυνατό να ανιχνεύσει πρόσληψη του ενισχυτή σε σημεία όπου το έγχρωμο Doppler δεν ανέδειξε αιμάτωση. Έτσι, πυκνό ίζημα εντός της χοληδόχου κύστεως δεν προσλαμβάνει το σκιαγραφικό και παραμένει χωρίς ενίσχυση (Εικόνα 1). Αντιθέτως, συμπαγής ενδοαυλική νεοπλασία εμφανίζει ενίσχυση (Εικόνα 2). Στο ερώτημα της διαφοροποίησης ιζήματος από ενδοαυλική ή τοιχωματική συμπαγή βλάβη, η αξία των υπερήχων με ενισχυτή ηχογενείας έχει εκτιμηθεί ως ανώτερη των άλλων απεικονιστικών μεθόδων με ευαισθησία έως 98% και ειδικότητα έως 100% 1. Κατά συνέπεια, εφόσον με την τεχνική αυτή διαπιστώνεται ότι υπερηχογενές ακίνητο μόρφωμα σε επαφή με το τοίχωμα ή εντοπισμένο στον αυλό της χοληδόχου κύστεως δεν ενισχύεται, και κατά συνέπεια αφορά ίζημα, δεν απαιτείται πρόσθετη απεικονιστική εξέταση. Διαφοροποίηση καλοήθων-κακοήθων παθήσεων χοληδόχου κύστεως Από τη στιγμή που διαπιστωθεί πως ένα υπερηχογενές στοιχείο σε επαφή με το τοίχωμα ή εντός του αυλού της χοληδόχου κύστεως δεν αποτελεί πυκνό ίζημα αλλά συμπαγή οντότητα, απαιτείται χαρακτηρισμός του ως καλοήθους ή κακοήθους, δηλαδή διαφοροδιάγνωση καρκίνου της χοληδόχου κύστεως από καλοήθεις καταστάσεις, όπως χρόνια χολοκυστίτις, αδένωμα, πολύποδες ή τοιχωματική αδενομυωμάτωση 25,26. Ο καρκίνος της χοληδόχου κύστεως συνήθως εμφανίζεται ως συμπαγής μάζα που καταλαμβάνει τμήμα ή ολόκληρη τη χοληδόχο κύστη, ως πολυποειδής αλλοίωση σε επαφή με το τοίχωμα ή ως διάχυτη τοιχωματική πάχυνση 1. Ανεξαρτήτως της μορφής, αξιολογείται επίσης η διήθηση του παρακείμενου ηπατικού παρεγχύματος. Οι χοληστερινικοί πολύποδες μπορεί να είναι άμισχοι ή μισχωτοί, χωρίς ιδιαίτερη αγγείωση στον Doppler έλεγχο. Η αδενομυωμάτωση είναι εντοπισμένη ή διάχυτη. Συνοδεύεται από πιθανές τοιχωματικές κυστικές αλλοιώσεις και απεικονιστικά Εικόνα 5: Ασθενής με ηπατίτιδα εμφανίζει αύξηση των ορίων του ήπατος στο απλό υπερηχογράφημα (α). Η χοληδόχος κύστη παρουσιάζει πεπαχυσμένο οιδηματώδες τοίχωμα αλλά φυσιολογικές διαστάσεις (β). Μετά από την έγχυση σκιαγραφικού (γ) το τοίχωμα ενισχύεται μόνο στα όριά του, ενώ δεν προσλαμβάνει τον ενισχυτή στη μεγαλύτερη έκτασή του. Ωστόσο σημειώνεται κατά τόπους πλούσια αιμάτωση, λόγω παρουσίας αγγείων με αυξημένη ροή (βέλος).

Δ. Δ. Κόκκινος και συν. Η χρήση των υπερηχογραφικών σκιαγραφικών ουσιών στη διερεύνηση των παθήσεων της χοληδόχου κύστεως 71 ευρήματα δίκην «ουράς κομήτου» που προκαλούνται από τη συσσώρευση υλικού εντός των υπερτροφικών κόλπων των Rokitansky-Aschoff. Τα αδενώματα είναι συνήθως άμισχα και πολυποειδή, ισο- ή υποηχογενή χωρίς διήθηση του ήπατος ή αυξημένη αγγείωση. Τέλος, η χρονία χολοκυστίτις εμφανίζεται ως γενικευμένη πάχυνση του τοιχώματος που επίσης δεν επηρεάζει το γειτονικό ηπατικό παρέγχυμα. Σε περιπτώσεις χολοκυστίτιδας και ηπατίτιδας, η πάχυνση του τοιχώματος συνοδεύεται από διαστρωμάτωση και οίδημα. Από τα παραπάνω είναι φανερό πως το απλό υπερηχογράφημα παρουσιάζει περιορισμούς στη διαφοροδιάγνωση του καρκίνου της χοληδόχου κύστεως από τις άλλες καλοήθεις οντότητες. Η νεοπλασία αυτή αποτελεί ένα από τα αίτια κακοήθους αποφρακτικού ικτέρου, μαζί με το χολαγγειοκαρκίνωμα, τον καρκίνο του παγκρέατος και του φύματος του Vater και τη μεταστατική νόσο 27. Αποτελεί μία επιθετική κακοήθεια που εμφανίζεται κυρίως στους ηλικιωμένους, με εξαίρεση τις περιπτώσεις που βρίσκονται σε πρώιμο στάδιο και οι οποίες ανακαλύπτονται τυχαία κατά τον υπερηχογραφικό έλεγχο ή κατά τη χειρουργική εξαίρεση 1. Αποτελεί την πέμπτη συνηθέστερη κακοήθεια του γαστρεντερικού συστήματος και στο 80-90% των περιπτώσεων είναι αδενοκαρκίνωμα 28. Σπανιότεροι είναι οι καρκίνοι εκ πλακωδών κυττάρων, αδιαφοροποίητοι, αδενοπλακώδεις καρκίνοι, καρκινοειδείς και θηλώματα 29-31. Ο καρκίνος της χοληδόχου κύστης είναι δύο έως τρεις φορές συνηθέστερος στις γυναίκες σε σχέση με τους άνδρες. Αυτό συμβαίνει εν μέρει εξαιτίας της υψηλότερης εμφάνισης χολολίθων σε αυτές 28,29, καθώς η συχνότητα καρκίνου του είναι σχεδόν επτά φορές μεγαλύτερη σε ασθενείς με χολολιθίαση και χρόνια χολοκυστίτιδα από ασθενείς χωρίς χολολίθους 28. Άλλοι αιτιολογικοί παράγοντες συμπεριλαμβάνουν ανώμαλη συμβολή του παγκρεατικού πόρου με το χοληφόρο δέντρο και πορσελανοειδή χοληδόχο κύστη. Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει χολαγγειοκαρκίνωμα, επιπλοκές χολοκυστίτιδος, σύνδρομο Mirizzi και ξανθοκοκκιωματώδη χολοκυστίτιδα. Καθώς αυτές οι οντότητες προφανώς απαιτούν διαφορετική αντιμετώπιση, συχνά απαιτείται ιστολογική διάγνωση. Το υπερηχογράφημα με σκιαγραφικό έχει διερευνηθεί για την ικανότητά του να χαρακτηρίζει μία συμπαγή αλλοίωση της χοληδόχου κύστεως ως καλοήθη ή κακοήθη με ποικίλα αποτελέσματα. Δεδομένης της έντονης νεοαγγείωσης που παρατηρείται στις κακοήθειες, ο συμπαγής καρκινικός ιστός ενισχύεται εντόνως μετά από την έγχυση του σκιαγραφικού 30. Ωστόσο, το ίδιο συμβαίνει και σε καλοήθεις μάζες, όπως αδενώματα ή πολύποδες. Κατά καιρούς έχουν προταθεί διάφορα κριτήρια στην εξέταση με σκιαγραφικό υπερήχων που να χαρακτηρίζουν μία ενισχυόμενη μάζα ως καλοήθη ή κακοήθη. Ο βαθμός αγγείωσης εντός της βλάβης και ο χρόνος έκπλυσης του ενισχυτή, μαζί με τη διήθηση του τοιχώματός της χοληδόχου κύστης, σε συνδυασμό με μεταβλητές όπως η ηλικία του ασθενούς και το μέγεθος της βλάβης αυξάνουν τη διαγνωστική αξία της μεθόδου για τη διαφοροποίηση καλοήθειας από κακοήθεια 1,31. Τόσο οι κακοήθεις όσο και οι καλοήθεις βλάβες προσλαμβάνουν το σκιαγραφικό εντόνως στην αρτηριακή φάση, δεδομένου ότι αιματώνονται από κλάδους της κυστικής αρτηρίας. Ωστόσο, σε κακοήθειες ο ενισχυτής εμφανίζει έκπλυση ταχύτερα συγκριτικά με καλοήθειες 31. Χρονικό όριο για τη μελέτη αυτής της συμπεριφοράς θεωρούνται τα 35 sec μετά από την έγχυση 32. Έτσι, έκπλυση νωρίτερα από αυτό το όριο θεωρείται ενδεικτική κακοήθειας, ενώ διατήρηση της ενίσχυσης μετά από τα 35 sec αποτελεί ένδειξη καλοήθειας (Εικόνα 3). Το κριτήριο αυτό ενισχύεται εφόσον η βλάβη εμφανίζει διάμετρο άνω των 2cm και συνδυάζεται με ανώμαλη διακοπή της ακεραιότητας της χοληδόχου κύστεως 1, σε αντίθεση με πιθανή ρήξη λόγω χολοκυστίτιδος (Εικόνα 4), όπου έχει επίσης διαπιστωθεί η χρησιμότητα της τεχνικής 33. Η εφαρμογή μόνον του κριτηρίου της υποαγγείωσης της βλάβης στην καθυστερημένη φάση (όπως στις εξετάσεις ήπατος με σκιαγραφικό) για να τη χαρακτηρίσει ως κακοήθη δεν επαρκεί, καθώς και οι καλοήθεις αλλοιώσεις της χοληδόχου κύστεως εμφανίζουν αυτό το χαρακτηριστικό 1. Άλλο κριτήριο το οποίο έχει προταθεί είναι η μελέτη της μορφολογίας της αγγείωσης. Έτσι έχει διαπιστωθεί πως ο καρκίνος της χοληδόχου κύστης εμφανίζει αγγεία πιο ελικοειδούς και διακλαδισμένης μορφολογίας συγκριτικά με καλοήθεις πολύποδες 34. Αντικρουόμενα ωστόσο είναι τα αποτελέσματα παλαιάς μελέτης με ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα και χρήση ενισχυτών ηχογένειας, όπου έχει διαπιστωθεί πως οι καλοήθεις πολύποδες δεν ενισχύονται εν αντιθέσει με περιπτώσεις καρκίνου της χοληδόχου κύστεως 3-5. Τέλος το πεπαχυσμένο τοίχωμα της χοληδόχου κύστεως που παρατηρείται σε χολοκυστίτιδα και ηπατίτιδα δεν προσλαμβάνει το σκιαγραφικό σε όλη του την έκταση (Εικόνα 5), καθώς το οιδηματώδες τμήμα του

72 Ελληνική Ακτινολογία, Τόμος 44, Τεύχος 2, 2013 δεν ενισχύεται. Είναι συνολικά εμφανές πως ακόμη δεν υπάρχουν σαφή ερευνητικά αποτελέσματα που να πιστοποιούν την ικανότητα του υπερηχογραφήματος με σκιαγραφικό για τη διαφορική διάγνωση καλοήθων από κακοήθεις αλλοιώσεις της χοληδόχου κύστεως. Ως εκ τούτου, η τεχνική αυτή δεν έχει έως σήμερα σαφή ρόλο για την απάντηση του συγκεκριμένου ερωτήματος. Ωστόσο, σημαντικός είναι ο ρόλος της για την ανάδειξη διηθήσεως του ηπατικού παρεγχύματος και του αποκλεισμού πιθανών ηπατικών μεταστάσεων 36. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Το υπερηχογράφημα με σκιαγραφικό είναι εξαιρετικά χρήσιμο για τη διαφοροδιάγνωση ιζήματος από συμπαγείς αλλοιώσεις της χοληδόχου κύστεως. Ως προς τη διαφοροποίηση μεταξύ καλοήθων και κακοήθων αλλοιώσεων, η έκπλυση του σκιαγραφικού πριν από τα 35 sec από την έγχυση και η διαταραχή συνεχείας του τοιχώματος έχουν προταθεί ως κριτήρια κακοήθειας. Ωστόσο, τα στοιχεία αυτά δεν έχουν θεωρηθεί έως τώρα αδιαμφισβήτητα για να χρησιμοποιηθεί αυτή η τεχνική ως εξέταση ρουτίνας για την απάντηση του τελευταίου ερωτήματος. ABSTRACT Cokkinos DD, Tomais D, Antypa E, Skilakaki M, Tsoukalos G, Piperopoulos PN. Ultrasound contrast agents used for imaging gallbladder pathology. Ultrasound contrast agents are used every day for various radiological indications. One of the less common is imaging of gallbladder pathology. The technique, if specific equipment is available, is easy to perform, inexpensive and fast. Contrast enhanced ultrasound can detect blood flow better than non enhanced examinations. It can be used with high sensitivity and specificity for differentiating dense gallbladder sludge from solid masses, while it is not routinely used so far as a routine examination for differentiating benign from malignant solid gallbladder lesions. Keywords: Ultrasound, contrast agents, gallbladder Radiology Department, Evangelismos Hospital ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Inoue T, Kitano M, Kudo M, et al. Diagnosis of gallbladder diseases by contrast-enhanced phaseinversion harmonic ultrasonography. Ultrasound Med Biol 2007; 33(3): 353-361. 2. Bauer A, Solbiati L. Ultrasound contrast agents. In: Solbiati L, ed. Contrast-enhanced ultrasound of liver diseases. Springer, Milan 2003; 21-26. 3. Burns P. Contrast ultrasound technology. In: Solbiati L, ed. Contrast-enhanced ultrasound of liver diseases. Springer, Milan 2003; 1-18. 4. Correas JM, Bridal L, Lesavre A, et al. Ultrasound contrast agents: properties, principles of action, tolerance, and artifacts. Eur Radiol 2011; 11: 1316-1328. 5. Frick H, Leonhardt H, Starck D: Σπλάχνα της κοιλιάς In: Γενική Ειδική Ανατομία II. Frick H, Leonhardt H, Starck D, eds. Εκδόσεις Γρ. Παρισιάνου, Αθήνα, 1985 6. Κατρίτσης Ε, Παπαδοπούλου Ν. Σπλαχνολογία. In: Μαθήματα Ανατομικής του Ανθρώπου. Κατρίτσης Ε, Παπαδοπούλου Ν, eds. Εκδόσεις Λίτσας, Αθήνα, 1983. 7. Morin SH, Lim AKP, Cobbold JFL, et al. Use of second generation contrast enhanced ultrasound in the assessment of focal liver lesions. World J Gastroenterol 2007; 13: 963 970. 8. Brannigan M, Burns PN, Wilson SR. Blood flow patterns in focal liver lesions at microbubble-enhanced US. Radiographics 2004; 24: 921 935. 9. Seitz K, Bernatik T, Strobel D, et al. Contrast-enhanced ultrasound (CEUS) for the characterization of focal liver lesions in clinical practice (DEGUM Multicenter Trial): CEUS vs. MRI-a prospective comparison in 269 patients. Ultraschall Med 2010; 31(5): 492-499. 10. Uhlendorf V, Scholle FD, Reinhardt M. Acoustic behaviour of current ultrasound contrast agents. Ultrasonics 2000; 38: 81-86. 11. Ripollés T, Martínez-Pérez MJ, Blanc E, et al. Contrast-enhanced ultrasound (CEUS) in Crohn s disease: technique, image interpretation and clinical applications. Insights Imaging 2011. 2(6): 639-652. 12. EFSUMB study group. Guidelines and Good Clinical Practice Recommendations for Contrast Enhanced Ultrasound (CEUS)-Update 2008. Ultraschall in Med 2008; 29: 28-44. 13. Quaia E. The real capabilities of contrast-enhanced ultrasound in the characterization of solid focal liver