ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ ΑΝΤΙΦΥΜΑΤΙΚΟΣ ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΣ ΣΤΗ ΧΩΡΑ ΜΑΣ Φώτης Β. Κυρβασίλης Παιδοπνευμονολογικό Τμήμα, 3 η Παιδιατρική Κλινική ΑΠΘ
Τα περιστατικά της φυματίωσης που καταγράφηκαν στο Λονδίνο διπλασιάστηκαν στη δεκαετία 1993 2003 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1993 2003 Συχνότητα/100000 πληθυσμού Anderson SR et al. Thorax. 2007 Feb;62(2):162 7.
Φυματίωση στην Ελλάδα Βαλκάνια 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Ελλάδα Αλβανία Σκόπια Βουλγαρία Τουρκία κρούσματα/100000 κατοίκους Πρατσίδου Γκέρτση Π. Παιδ. Β. Ελλ. 2006(18):256 265.
Directly Observed Treatment Strategy DOTS Εφαρμόστηκε από τον WHO το 1993: Λήψη πολιτικών οικονομικών αποφάσεων Απομόνωση του υπεύθυνου στελέχους Βραχείας διάρκειας αντι-τβ θεραπεία υπό άμεση επιτήρηση Εφοδιασμός με υψηλής ποιότητας αντι-τβ φάρμακα Σχολαστική καταγραφή και δήλωση νέων περιστατικών
Στόχοι του σχεδίου DOTS Μέχρι το 2015 Να σταματήσει και να αρχίσει να μειώνεται η επίπτωση της TB Να μειωθεί η συχνότητα και η θνητότητα της νόσου στο 50% σε σχέση με το 1990 Μέχρι το 2050 Να μην αποτελεί η ΤΒ πρόβλημα δημόσιας υγείας (1 περίπτωση/1.000.000 πληθυσμού)
WHO 2010 8 εκατομμύρια νέα περιστατικά / έτος 1,8 εκατομμύρια ετήσια θνητότητα
Επιπολασμός της ΤΒ ανά περιοχή WHO 2010 Number/100000 population 35% Africa 2800 30% America 270 25% Eastern Mediterranean 660 Europe 420 South East Asia 3300 20% 15% 10% 5% West Pacific 1900 Global 9400 0% Africa America East Mediter Europe South East Asia West Pacific
Επίπτωση ΤΒ στην Ελλάδα 2000 2009 Κρούσματα/100000 πληθυσμού 8 7 6 5 4 3 2 1 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Έτος ΚΕΛΠΝΟ Τμήμα Επιδημιολογικής Επιτήρησης και Παρέμβασης
Ηλικιακή κατανομή κρουσμάτων ΤΒ στην Ελλάδα 2005 2009 Σύγκριση Ελλήνων Αλλοδαπών ΚΕΛΠΝΟ Τμήμα Επιδημιολογικής Επιτήρησης και Παρέμβασ
Μετάδοση από τα παιδιά Χαμηλή συγκέντρωση στις ενδοβρογχικές εκκρίσεις. Ασθενές το αντανακλαστικό του βήχα. Αδυναμία παραγωγής μικρού μεγέθους σταγονιδίων.
Μετάδοση του μυκοβακτηριδίου φυματίωσης από βρέφος Θετικοποίηση της Mantoux σε 17 άτομα που ήρθαν σε επαφή με βρέφος που νόσησε από φυματίωση στον Καναδά Reynolds DL et al. Int J Tuberc Lung Dis. 2006 Sep;10(9):1051 6
Διασπορά από 15χρονο σε σχολείο των ΗΠΑ Από 15χρονο μαθητή με ανοιχτή πνευμονική ΤΒ Στο Missouri των ΗΠΑ Ηδιάγνωσηκαθυστέρησε6 μήνες 62 παιδιά Γυμνασίου παρουσίασαν θετικοποίηση της Mantoux και έλαβαν αγωγή Philips Let al. Pediatrics 2004 Jun;113(6):e514 9
Directly Observed Treatment Strategy DOTS Επεκτάθηκε το πρόγραμμα στα παιδιά το 2003 Childhood TB Subgroup of the DOTS expansion Subgroup (DEWG)
Πώς θα ελέγξουμε την ΤΒ στον παιδικό πληθυσμό ; Ανίχνευση του ατόμου που προκάλεσε τη διασπορά στο περιβάλλον Επιτηρούμενη αντι ΤΒ θεραπεία Εμβολιασμός
Έξαρση ΤΒ στη Βαρκελώνη 2000 2007. Ήταν λιγότερες οι πιθανότητες να ανιχνευθεί το άτομο που διασπείρει (p<0.001) όταν το παιδί που πάσχει : Ηλικίας 5 14 ετών Μετανάστης Εξωπνευμονική ΤΒ Nelson JL et al. Pediatr Infect Dis J. 2010 Sep;29(9):876 9.
Επιτυχία της επιτηρούμενης θεραπείας Σε 582 ασθενείς με θετική καλλιέργεια πτυέλων στο Πακιστάν: Clinic observed DOT(Directly Observed Treatment) 66% επιτυχία της αντι ΤΒ θεραπείας Family observed DOT(Directly Observed Treatment) 34% επιτυχία της αντι ΤΒ θεραπείας Akhtar S et al. Int J Tuberc Lung Dis. 2011 Jan;15(1):90-6.
Θεραπεία ΤΒ στα παιδιά Σε 3563 παιδιά στη Μ. Βρετανία 1999 2006 Τα ποσοστά ανθεκτικότητας ήταν: Ριφαμπικίνη 2,4% Ισονιαζίδη 9,3% Σε πολλαπλά φάρμακα 2,3% I Abubakar et al. Arch Dis Child 2008;93:1017 1021
Κλινικές μορφές ΤΒ σε 3563 παιδιά στη Μ. Βρετανία 1999 2006 I Abubakar et al. Arch Dis Child 2008;93:1017 1021
Πιθανότητα εμφάνισης ενδοθωρακικής νόσου ανάλογα με την ηλικία πρωτομόλυνσης Ηλικία πρωτομόλυνσης Πιθανότητα εμφάνισης ενδοθωρακικής νόσου (Εστία Ghon, λεμφαδενική νόσος, βρογχοπνευμονική) σε ανοσοεπαρκή παιδιά (%) <1 έτους 30 40 1 2 ετών 10 20 2 5 ετών 5 5 10 ετών 2 >10 ετών 10 20 Marais BJ et al. Int J Tuberc Dis 2004;8:392 402, τροποποιημένο
Ηλικία εμφάνισης των κλινικών μορφών της φυματίωσης στα παιδιά Α Β Γ Δ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Marais 2006 έτη Α:Πρωτοπαθής ΤΒ / συστηματική μορφή Β:Λεμφαδένες στο μεσοθωράκιο Γ:Πλευριτική διήθηση Δ:Νόσος τύπου ενηλίκου
ΗθέσητουBCG 100,5 εκατομμύρια δόσεις BCG σε βρέφη κατά το 2002 προστάτεψαν από: 29729 περιπτώσεις ΤΒ μηνιγγίτιδας 11486 περιπτώσεις κεχροειδούς ΤΒ σε παιδιά < 5 ετών Trunz BB et al.lancet. 2006 Apr 8;367(9517):1173-80
ΗθέσητουBCG Παρέχει σημαντική προστασία από τις βαριές μορφές ΤΒ στα παιδιά (Φυματιώδης μηνιγγίτιδα, Κεχροειδής φυματίωση) σε χώρες με υψηλό επιπολασμό Mahomed H et al.pediatr Infect Dis J. 2006 Dec;25(12):1167-72 Trunz BB et al.lancet. 2006 Apr 8;367(9517):1173-80
Προστατευτική δράση του BCG Επιδημία σε βρεφονηπιακό σταθμό στο Λονδίνο το 2008 168 παιδιά : 42% εμβολιασμένα με BCG 12 περιστατικά ενεργού ΤΒ 43 περιστατικά λανθάνουσας ΤΒ 21 περιστατικά θα είχαν αποφευχθεί εάν είχαν εμβολιαστεί όλα τα παιδιά. Eriksen J et al. Thorax. 2010 Dec;65(12):1067-71
Προστατευτική δράση του BCG Επιδημία ΤΒ σε199 μαθητές δημοτικού σχολείου που εκτέθηκαν σε μαθητή με ενεργό πνευμονική ΤΒ Σε 11% διαγνώστηκε ενεργός πνευμονική ΤΒ απόταμηεμβολιασμέναπαιδιά Σε 5% διαγνώστηκε ενεργός πνευμονική ΤΒ από τα εμβολιασμένα παιδιά Eisenhut M et al. Vaccine. 2009 Oct 19;27(44):6116-20.
Τα μειονεκτήματα του BCG Η προστατευτική κάλυψη φθάνει μόνο στα ποσοστά 50 70% Η προστασία από αυτό διαρκεί περίπου 10 έτη Δεν προστατεύει ενήλικες από πνευμονική ΤΒ και συνεπώς δεν παρεμβαίνει στην εξάπλωση της νόσου Στους παιδιά με λανθάνουσα ΤΒ δεν παρέχει προστατευτική κάλυψη και παρεμποδίζει τη διάγνωση Δεν μπορεί να χορηγηθεί σε ανοσοκατεσταλμένα άτομα (λοίμωξη από HIV, ανοσοκατασταλτικά φάρμακα, συγγενείς ανοσοανεπάρκειες)
ΗθέσητουBCG Σεχώρεςμεανεπτυγμένεςυπηρεσίεςυγείας: Σε νεογνά: Που γεννήθηκαν σε περιοχές με αυξημένη συχνότητα ΤΒ Έχουν γονείς που προέρχονται από περιοχές με αυξημένο επιπολασμό ( >40περιστατικά /100000 πληθυσμού /έτος ) Ιστορικό ΤΒ στην οικογένεια τα τελευταία 5 έτη Teo SSS, Shingandia DV. Arch Dis Child 2006;91:529-31
H56 vaccine Το νέο πειραματικό εμβόλιο κατά της φυματίωσης Ag85B ESAT-6 Early AG Rv2660c Latency AG Acute Latent Reactivation Infection Preventive Vaccine Postexposure Vaccine Aagaard C et al. Nat Med. 2011 Feb;17(2):189-94.
Πρόληψη της ΤΒ στα Ελληνόπουλα Ανίχνευση των παιδιών που έχουν μολυνθεί με τη δερμοαντίδραση Mantoux στις ηλικίες των 12 15 μηνών, 4 6 και 12 ετών Θεραπεία με ΙΝΗ για 6 9 μήνες σε πρόσφατη θετικοποίηση της Mantoux Προφύλαξη με ΙΝΗ για 3 μήνες στα < 5 ετών παιδιά που είχαν στενή επαφή με μεταδοτική εστία Χορήγηση BCG στανεογνάειδικώνπληθυσμών
Συμπεράσματα Έλεγχος της ΤΒ στον παιδικό πληθυσμό: Ανίχνευση και καταγραφή του ατόμου που διέσπειρε το μυκοβακτηρίδιο Επιτηρούμενη θεραπεία Αναθεώρηση της πολιτικής του BCG