ΑΙΤΗΣΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΙΔΡΥΣΗΣ ΦΑΡΜΑΚΕΙΟΥ ΚΑΤ ΕΞΑΙΡΕΣΗ, ΛΟΓΩ ΣΥΝΤΑΞΙΟΔΟΤΗΣΗΣ ΠΡΟΣ ΤΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΔΗΜΟΣΙΑΣ ΥΓΕΙΑΣ & ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΜΕΡΙΜΝΑΣ M.Ε. ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΙΤΟΥΝΤΟΣ ΦΑΡΜΑΚΟΠΟΙΟΥ ΕΠΏΝΥΜΟ:... ΟΝΟΜΑ:.. ΟΝΟΜΑ ΚΑΙ ΕΠΏΝΥΜΟ ΠΑΤΕΡΑ: ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ (Δήμος ή Κοινότητα-Νομός):... ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΕΛΤΙΟΥ ΑΣΤΥΝΟΜΙΚΗΣ ΤΑΥΤΌΤΗΤΑΣ:.... ΤΟΠΟΣ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ.. ΟΔΟΣ: ΑΡΙΘΜΟΣ:.. Τ.Κ.:.. ΤΗΛ.: FAX.. Σας καταθέτω τα απαραίτητα δικαιολογητικά και παρακαλώ να μου χορηγήσετε άδεια ιδρύσεως φαρμακείου στο δήμο. Δ.Ε.. Συναινώ στην κατ εξαίρεση χορήγηση άδειας ίδρυσης για συστέγαση στο φαρμακείο μου που λειτουργεί στην οδό..., λόγω συνταξιοδότησης. Ο/Η δηλ (υπογραφή + σφραγίδα του φαρμακείου) Θεσσαλονίκη / /201 Ο/Η αιτ (υπογραφή) ΑΠΑΙΤΟΎΜΕΝΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΆ ΓΙΑ ΤΗΝ ΙΔΡΥΣΗ ΦΑΡΜΑΚΕΊΟΥ Αίτηση για τη χορήγηση άδειας ίδρυσης φαρμακείου σε συγκεκριμένο δήμο ή κοινότητα με τα παρακάτω δικαιολογητικά:
1. Αντίγραφο πτυχίου φαρμακευτικής ή ΔΟΑΤΑΠ. 2. Αντίγραφο βεβαίωσης άσκησης φαρμακευτικού επαγγέλματος. 3. Φωτοτυπία δελτίου αστυνομικής ταυτότητας. 4. Πιστοποιητικό στρατολογικής κατάστασης (για άνδρες) (αυτεπάγγελτη αναζήτηση ΑΣΜ). 5. Πιστοποιητικό Εισαγγελίας φυγόποινων. 6. Γραμμάτιο είσπραξης 5,87 από το Ταμείο Παρακαταθηκών και Δανείων. 7. Υπεύθυνες δηλώσεις. Τα παραπάνω δικαιολογητικά εκτός του (6) και της αίτησης, ισχύουν και στις περιπτώσεις διορισμού υπευθύνων φαρμακοποιών.
Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο ΠΡΟΣ (1) : Δε λαμβάνω σύνταξη για λόγους υγείας ή πλήρη σύνταξη από το Δημόσιο, από το ΤΣΑΥ ή από οποιοδήποτε άλλο φορέα κοινωνικής ασφάλισης ή δεν έχω συμπληρώσει τις προϋποθέσεις πλήρους συνταξιοδότησης, δε διευθύνω άλλο φαρμακείο-φαρμακαποθήκη ή εργαστήριο φαρμακευτικών προϊόντων, δεν τιμωρήθηκα για παραβάσεις της φαρμακευτικής νομοθεσίας με την ποινή της οριστικής ανάκλησης της άδειας ίδρυσης του φαρμακείου ή της φαρμακαποθήκης, δεν κατέχω άλλη ουδεμία δημόσια, δημοτική, κοινοτική ή ιδιωτική θέση. (Υπογρ αφή) Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο
ΠΡΟΣ (1) : Δε έχω καταδικασθεί αμετάκλητα για κλοπή, υπεξαίρεση, απάτη, εκβίαση, πλαστογραφία, εγκλήματα κατά των ηθών, συκοφαντική δυσφήμιση για πράξεις που έχουν σχέση με την άσκηση του επαγγέλματος, κιβδηλεία, παραχάραξη, παράβαση των διατάξεων του άρθρου 5 του Ν.1729/1987 (ΦΕΚ 144/Α) και καθ υποτροπή του άρθρου 11 του ίδιου νόμου ή δεν έχω καταδικαστεί αμετάκλητα για κακούργημα ή καθ υποτροπή για πλημμέλημα για το οποίο επεβλήθη η στέρηση των πολιτικών μου δικαιωμάτων ή δεν έχω παραπεμφθεί με αμετάκλητο βούλευμα για κάποιο από τα παραπάνω αδικήματα. (Υπογραφή) Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο
ΠΡΟΣ (1) : H διαδικασία συστέγασης και αποσυστέγασης με τον φαρμακοποιό... γίνεται λόγω συνταξιοδότησής μου και συμβαίνει πρώτη φορά. Πρόκειται να συνταξιοδοτηθώ κατά τη διάρκεια του τρέχοντος εξαμήνου. (Υπογραφή)