Πέτρος Γ. Καλογερόπουλος Διευθυντής Καρδιολογίας. Ιατρείο Υπέρτασης

ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΟΥ ΚΑΠΝΙΣΤΗ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΚΑΡ ΙΟΛΟΓΟΥ Πέτρος Γ. Καλογερόπουλος Διευθυντής Καρδιολογίας Γ.Ο.Ν.Κ:<<Οι Άγιοι Ανάργυροι >> Ιατρείο Υπέρτασης Ελληνική καρδιολογική εταιρεία Σεµινάρια Οµάδων Εργασίας Θεσσαλονίκη 20-22 Φεβρουαρίου 2014

Smoking Is Related To 5 of the Top 10 Leading Causes of Death Worldwide 1 in 10 adult deaths are smoking-related 2 500,000,000 people alive today will die from smoking-related causes 2 of death 3 WHO top ten causes Ischemic heart disease Cerebrovascular disease COPD Lower respiratory infections Trachea, bronchus, lung cancers Diabetes Hypertensive heart disease Stomach cancer Tuberculosis Colon and rectum cancers 0 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000 7.000 Deaths (thousands) 1. Surgeon General s Report, 2004. 2. World Bank, 1999. 3. World Health Organization, 2003. Causes Related to Smoking

Smoking: The Leading Risk Factor for Disease and Disability in Developed Countries Overall, 12% of all disease burden in developed countries is associated with tobacco use disability WHO top ten risk factors for Tobacco Blood Pressure Alcohol Cholesterol Overweight Low fruit and vegetable intake Physical inactivity Illicit drugs Unsafe sex Iron deficiency 1 DALY = Loss of 1 year of equivalent full health World Health Organization, 2002 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% Attributable DALYs

And An Increasing Problem in Low Mortality Developing Countries Tobacco is the third greatest risk factor for disability in developing countries disability WHO top ten risk factors for Alcohol Blood Pressure Tobacco Underweight Overweight Cholesterol Low fruit and vegetable intake Indoor smoke from solid fluids Iron deficiency Unsafe water, sanitation and hygiene 0% 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% Attributable DALYs 1 DALY = Loss of 1 year of equivalent full health World Health Organization, 2002

Deaths from smoking are increasing Deaths 3 2,5 2 1,5 Developed Countries Developing Countries 1,3 2,4 2,4 2007 3,5 millions deaths/year 10.000 deaths/day By 2030 10 millions deaths/year 1 0,5 0,3 0,2 Smoking may kill 1 billion people during the 21 st century 0 1950 1975 2000 1. Mackay J, Eriksen M. The Tobacco Atlas. World Health Organization; 2002. 2. Mackay J, Eriksen M. The Tobacco Atlas. World Health Organization; 2006.

Oxidative Stress: Endothelial Dysfunction and CAD Risk Factors Hypertension Diabetes Smoking LDL Homocysteine Estrogen deficiency O 2 H 2 O 2 Endothelial Cells and Vascular Smooth Muscle Endothelial Dysfunction Apoptosis Leukocyte adhesion Lipid deposition Vasoconstriction VSMC growth Thrombosis

Reduction in CHD mortality Primary prevention in England and Wales between 1981 and 2000 For a 35% reduction of smoking prevalence - 4.2% reduction of hypercholesterolemia - 7.7% reduction of high blood pressure in the general population Slide courtesy of D Thomas Adapted from Unal B, Critchley JA, Capewell S. BMJ 2005;331;614-19

Smoking and MI in younger age < 5 0 y e a r s 5 0-5 9 y e a r s 6 0-6 9 y e a r s 7 0-7 9 y e a r s 8 0 y e a r s M e n n = 1 1 3 9 W o m e n n = 1 1 2 M e n n = 1 3 7 2 W o m e n n = 1 6 7 M e n n = 1 7 7 8 W o m e n n = 4 9 2 M e n n = 9 8 6 W o m e n n = 5 3 4 M e n n = 4 7 9 W o m e n n = 3 7 4 In - h o s p ita l 3 1 6 5 5 8 1 0 1 4 1 9 2 8 3 3 m o r ta lit y r a tes S m o k in g 9 3 * 7 8 * 8 7 5 1 7 8 3 0 6 8 1 0 * 6 2 4 D ia b e t e s 1 0 2 7 1 6 3 9 2 4 4 4 * 2 9 * 4 3 2 6 4 0 H y p e r c h o le - 3 9 * 3 0 3 7 4 7 3 3 4 9 * 2 5 4 4 1 8 2 9 s te r o la e m ia H y p e r t e n s io n 2 1 4 3 3 5 5 3 4 4 6 2 5 2 * 6 9 * 5 2 6 8 H e r e d ity 3 7 * 3 6 3 4 3 7 * 2 6 2 8 2 0 2 3 1 4 1 6 H is to r y o f M I 1 0 4 1 9 1 1 2 1 1 4 2 3 * 1 7 * 2 3 1 3 T h r o m b o ly s i s 6 6 * 5 4 * 5 7 5 3 5 4 4 6 3 6 2 8 1 6 1 3 Himonas Ε, Andrikopoulos G, Richter D, et al. ACC 1999

Smoking: The essential and often unique risk factor for acute coronary syndromes in young adults 6,448 patients with STEMI The prevalence of smoking is very important in myocardial infarction under 50 years.with the same prevalence among men and women % of smokers by age and gender 0.97 0.94 0.74 0.83 0.55 0.60 0.68 0.40 0.18 0.25 Global Female/Male prevalence = 0.38 Adapted from Thomas D et al. Poster presented at French Society Cardiology January 2007

Smoking and Stroke Smoking is the cause for 12% to 14% of all deaths from stroke Risk for Stroke increases by smoking acutely: thrombus formation In the long run: favors atherosclerosis

Smoking and peripheral arterial disease 20% of smokers > 55 years suffer from PAD Build-up of atherosclerotic plaque in arterial wall

Smoking and abdominal aorta aneurysm 12,0 (95% CI) a Odds Ratio 9,0 6,0 3,0 1,0 0,7 3,0 2,9 5,5 0,0 Nonsmokers 1 to 9 10 to 19 20 to 24 25 Cigarettes/Day Current Smokers Vardulaki et al. Br J Surg. 2000;87(2):195-200

Ο Κύκλος του Εθισµού στη Νικοτίνη Νικοτίνη αύξηση ντοπαµίνης Ντοπαµίνη Ντοπαµίνη αισθήµατα ευχαρίστησης και ηρεµίας Νικοτίνη Μείωση ντοπαµίνης µεταξύ των τσιγάρων συµπτώµατα στέρησης έντονη επιθυµία για νικοτίνη, ώστε να προκληθεί µεγαλύτερη απελευθέρωση ντοπαµίνης για την αποκατάσταση των αισθηµάτων ευχαρίστησης και ηρεµίας Jarvis MJ. BMJ. 2004; 328:277-279. 2. Picciotto MR, et al. Nicotine and Tob Res. 1999: Suppl 2:S121-S125

Εθισµός στη Νικοτίνη Πραγµατικός εθισµός σε ναρκωτική ουσία Απαιτεί µακροχρόνια κλινική παρέµβαση, όπως συµβαίνει και µε άλλες εθιστικές διαταραχές Η υποτροπή είναι συνήθης και οφείλεται στη φύση του εθισµού, και όχι στην αποτυχία του ατόµου Η µακροχρόνια αποχή από το κάπνισµα για εκείνους που προσπαθούν να το διακόψουν χωρίς βοήθεια είναι 3% 5% Οι περισσότεροι εµφανίζουν υποτροπή εντός των πρώτων 8 ηµερών

Εξάρτηση από τον Καπνό και Περιβαλλοντική Ενίσχυση Συµπεριφοράς ❶ Νικοτίνη σωµατική εξάρτηση ελαφριά προς µέτρια ❷ Περιβαλλοντικά/κοινωνικά ερεθίσµατα που έχουν συνδεθεί µε το κάπνισµα διαδραµατίζουν βασικό ρόλο στην ενίσχυση της εξάρτησης από τη νικοτίνη ψυχολογική εξάρτηση πολύ ισχυρή Caggiula AR et al. Psychol Behavior. 2002;77:683 687

Αποτελεσματικές μέθοδοι διακοπής καπνίσματος Δύο τύποι προσέγγισης είναι αποδεδειγμένα αποτελεσματικοί: Συμβουλευτική Φαρμακοθεραπεία Τα καλύτερα αποτελέσματα επιτυγχάνονται με συνδυασμό των δύο προσεγγίσεων Fiore MC. Treating tobacco use and dependence. Rasp Care 2000;45:1200 West R. Smoking cessation guidelines for health professionals: an update. Thorax 2000;55:987 Simon JA. Smoking cessation counseling (intensive vs. minimal). Am J Med 2003;114(7):555

Do smokers want to smoke? Source: 2009 New Zealand Tobacco Use Survey 4 in 5 smokers said that they would not smoke if they had their life over again Females were significantly more likely than males to say this 3 in 5 had tried to quit in the last 5 years

Σύνδροµο Στέρησης Σύνδροµο Στέρησης Ευερεθιστότητα, απογοήτευση ή θυµός (<4 εβδοµάδες) 2 Άγχος (µπορεί να αυξηθεί ή να µειωθεί µε τη διακοπή του καπνίσµατος) 1,2 Νευρικότητα ή ανυποµονησία (<4 εβδοµάδες) 2 Αϋπνία / διαταραχές ύπνου (<4 εβδοµάδες) 2 Αυξηµένη όρεξη ή πρόσληψη σωµατικού βάρους (>10 εβδοµάδες) 2 υσφορία ή καταθλιπτική διάθεση (<4 εβδοµάδες) 2 υσκολία Συγκέντρωσης (<4 εβδοµάδες) 2

2008 US Department of Health and Human Services Clinical Practice Guidelines for smoking cessation

Ρωτήστε Σχετικά µε τη Χρήση Καπνού Αναγνωρίστε και τεκµηριώστε την κατάσταση ως προς τη χρήση καπνού για κάθε ασθενή σε κάθε επίσκεψη Εφαρµόστε ένα κοινό για όλο το ιατρείο σας σύστηµα, το οποίο θα διασφαλίζει τη διερεύνηση και την τεκµηρίωση της κατάστασης ως προς τη χρήση καπνού ιευρύνετε την τεκµηρίωση των ζωτικών σηµείων, ώστε να συµπεριληφθεί η χρήση καπνού Αυτοκόλλητα για τη χρήση καπνού σε διαγράµµατα Συστήµατα υπενθύµισης ηλεκτρονικού υπολογιστή για τα ηλεκτρονικά ιατρικά αρχεία Fiore MC, et al. US Department of Health and Human Services. Public Health Service. June 2000.

Συµβουλές για τη ιακοπή του Καπνίσµατος ΣΑΦΗΣ Πιστεύω ότι είναι σηµαντικό για σένα να σταµατήσεις τώρα το κάπνισµα, και εγώ µπορώ να σε βοηθήσω. ΚΑΤΗΓΟΡΗΜΑΤΙΚΟΣ Ως γιατρός σου, πρέπει να σου πω ότι το να κόψεις το κάπνισµα είναι πολύ σηµαντικό για την προστασία της υγείας σου, τώρα και στο µέλλον. ΠΡΟΣΩΠΟΠΟΙΗΜΕΝΟΣ Συνδέστε τη χρήση καπνού µε την υγεία/ασθένεια (λόγος επίσκεψης στο ιατρείο), τα κοινωνικά/οικονοµικά κόστη, το επίπεδο επιθυµίας, και τον αντίκτυπο στους άλλους (παιδιά) 1. Fiore MC, et al. US Department of Health and Human Services. Public Health Service. June 2000.

Η ανάπτυξη ενός Σχεδίου ιακοπής του καπνίσµατος Πριν Ηµεροµηνία ιακοπής Μετά (κατά τη διάρκεια της προσπάθειας)

Γνωρίζετε τι νά περιµένετε Αντισταθείτε στήν έντονη επιθυµία νά καπνίσετε (κανόνας τών 5 λεπτών) Εάν παρασυρθείτε και καπνίσετε ένα τσιγάρο, µήν τά παρατήσετε συνεχίστε την προσπάθεια

Κανονίστε Παρακολούθηση Προγραµµατίστε µία επαφή για παρακολούθηση, κατά προτίµηση εντός της πρώτης εβδοµάδας µετά την ηµεροµηνία διακοπής Η παρακολούθηση µπορεί να γίνει είτε µε προσωπική συνάντηση είτε µέσω τηλεφώνου Ενέργειες παρακολούθησης Έκφραση συγχαρητηρίων για την επιτυχία Επιθεώρηση των συνθηκών της προσωρινής υποτροπής διασφάλιση επαναδέσµευσης στην αποχή Αναγνώριση των προκλήσεων και προετοιµασία για αυτές Αξιολόγηση της χρήσης φαρµακοθεραπείας Εξέταση του ενδεχοµένου παραποµπής σε πιο εντατική θεραπεία Fiore MC, et al. US Department of Health and Human Services. Public Health Service. June 2000

Οµάδες µε λιγότερες πιθανότητες να διακόψουν το κάπνισµα ❶ Υψηλότερο επίπεδο εξάρτησης Αριθµός τσιγάρων ανά ηµέρα Χρόνος έως το κάπνισµα του πρώτου τσιγάρου µετά το πρωινό ξύπνηµα ❷ Συµβίωση µε ενεργό καπνιστή ❸ Λιγότερα εκπαιδευτικά εφόδια ❹ Χαµηλότερη κοινωνικοοικονοµική τάξη ❺ Συνυπάρχουσες ψυχιατρικές διαταραχές Hyland A et al. Nicotine Tob Res. 2004;6(Suppl 3):S363-S369 Chandola T et al. Addiction. 2004;99:770-777 Kalman D et al. Am J Addict. 2005;14:106 123

Effects of smoking cessation on survival % survival from age 40 years 100 80 60 40 20 Cessation at age 35-44 Cessation at age 55-64 Stopped smoking Cigarette smokers Non smokers % surviv val from age 60 years 100 80 60 40 20 Stopped smoking Cigarette smokers Non smokers 0 40 50 60 70 80 90 100 years 0 40 50 60 70 80 90 100 years Smoking cessation is always associated with a benefit but an early cessation is associated with a greater benefit Doll R, Peto R et al. BMJ 2004; 328: 1519-28

Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας Ελληνική καρδιολογική εταιρεία Σεµινάρια Οµάδων Εργασίας Θεσσαλονίκη 20-22 Φεβρουαρίου 2014

Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας

Cardiovascular Benefits of Cessation: Reduced Risk of Stroke 4 Relative Risk (95% CI) a 3 2 1 1,0 P for trend <.0001 1,2 2,0 2,5 0 Nonsmokers Ex-smokers Current Smokers (<20 cig/d) Current Smokers ( 20 cig/d) a The probability of an event (developing a disease) occurring in exposed people compared with the probability of the event in nonexposed people. Adjusted for age and treatment assignment. Robbins et al. Ann Intern Med. 1994;120(6):458-462.

Cardiovascular Benefits of Cessation: Reduced Progression of Peripheral Vascular Disease Rest Pain, Cumu ulative (%) 30 Smoking Abstention 20 P=.049 10 0 1 2 3 4 5 6 7 Years Jonason et al. Acta Med Scand. 1987;221:253-260.

Η συσχέτιση της διακοπής του καπνίσµατος µε την αύξηση του σωµατικού βάρους και τον κίνδυνο για καρδιαγγειακή νόσο Οι συγγραφείς καταλήγουν ότι η πρόσληψη σωµατικού βάρους που συνοδεύει συχνά τη διακοπή του καπνίσµατος δεν µειώνει την ωφέλιµη επίδραση της διακοπής του καπνίσµατος στην καρδιαγγειακή νοσηρότητα. (Clair C, Rigotti NA, Porneala B, et al. JAMA 2013;309:1014-21

The process of stopping smoking US PHS Guideline Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update Ask Advise - Ask about tobacco use at every visit - Advise to quit in a clear, strong, and personalised manner A A Assess Assess willingness to make a quit attempt A A A Assist - Assist in quit attempt with counselling, pharmacotherapy, and social support Arrange Arrange follow-up through personal and telephone contact and continue supporting, encouraging, and treating the patient

Patient Barriers to Treatment Initiation May Be Overcome With Effective Physician-Patient Patient Dialogue Patient Barriers Poor understanding of their condition 1 Managing multiple comorbid conditions Lack of perceived benefit from treatment 1,2 Deficient knowledge about treatment options 3 Lack of self-confidence in managing their condition 4 Fears of side effects 5 Effective communication may help overcome barriers and improve health outcomes 1,4 1. Nelson M, et al. Am J Med. 2007;120:S28-S32 2. George J et al, Chest. 2005;128:3198-3204 3. Moffat M, et al. Fam Pract. 2007;24:65-70 4. Naik AD, et al. Circulation. 2008;117:1361-1368 5. Horne R. Chest. 2006;130:65S-72S.

3 Essential Skills for Effective and Efficient Physician-Patient Patient Dialogue 1,2 Management Goals 1. Assess motivation and readiness to change Understandyour patient s current perspective 2. Share information meaningfully and demonstrate empathy 3. Jointly develop a treatment planand build a partnership Overcomecommunication barriers and provide advice tailored to your patient s needs Encouragepatients to participate in shared treatment decisions that may optimise outcomes 3 1. Makoul G, et al. Acad Med. 2001;76:390-393 2. Duffy et al. Acad Med. 2004;79:495-507 3. Heisler et al. J Gen Intern Med. 2003; 18: 893-902.

Coronary Artery Disease

Summary Tobacco related deaths continue to increase 1 Smoking confers significant excess risk to patients with, and without, existing cardiovascular disease 2,3 The majority of men and women under 50 years old who have an AMI, smoke 4 A reduction in smoking reduces the risk of acute coronary events and CHD mortality 5,6 1. WHO. PLoS Med. 2006; 3: e442 2. Qiao Q et al. Eur Heart J 2000; 21: 1621-6 3. Van Werkhoven JMF et al. Eur Heart J 2011; 32: 365 370 4. Thomas D et al. Poster presented at French Society of Cardiology. January 2007 5. D F Mackay, et al Heart 2010; 96: 1525-1530 6. INTERHEART study. Lancet 2006; 368: 647 58

ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΤΗΣ ΝΙΚΟΤΙΝΗΣ (1) Μετά την απορρόφηση και την είσοδό της στο αίµα, η νικοτίνη κατανέµεται ταχέως σε ολόκληρο τον οργανισµό Μέσα σε 10-20 sec από την εισπνοή καπνού, φτάνει στους ιστούς του ΚΝΣ Επιδρώντας στον εγκέφαλο, προκαλεί έντονη, ενισχυτική ανταπόκριση, που περιλαµβάνει: Έναν ευχάριστο νικοτινικό βόµβο Χαλάρωση Μείωση του stress Αυξηµένη εγρήγορση Βελτιωµένη συγκέντρωση Αλλαγές της διάθεσης Κύρια αίτια για την ανάπτυξη εξάρτησης από τη νικοτίνη!

Many Diseases Are Directly Caused By Smoking Cancer Lung Oral cavity/pharynx Laryngeal Esophageal Stomach Pancreatic Kidney Bladder Cervical Leukemia Cardiovascular Ischemic heart disease Stroke Vascular dementia 2 Peripheral vascular disease 3 Abdominal aortic aneurysm Active Smoking Other Adverse surgical outcomes/ wound healing Hip fractures Low bone density Cataract Peptic ulcer disease Respiratory COPD Pneumonia Poor asthma control Reproductive Low birthweight Pregnancy complications Reduced fertility SIDS In patients who are Helicobacter pylori positive. COPD = chronic obstructive pulmonary disease; SIDS = sudden infant death syndrome. 1. Surgeon General s Report. 2004. 2. Roman GC. Cerebrovasc Dis. 2005;20(Suppl 2):91-100. 3. Willigendael EM et al. J Vasc Surg. 2004;40:1158-1165.

Tobacco Dependence Support: «ABC» The 2007 New Zealand Smoking Cessation Guidelines recommenda modified version of the 5 A s 1 Askabout tobacco use at every visit Brief advice to stop smoking Cessation support to help with the quit attempt Support should use evidence-based techniques 1. McRobbie H, et al. N Z Med J. 2008;121:57-70.

Ο Κύκλος του Εθισµού στη Νικοτίνη Νικοτίνη αύξηση ντοπαµίνης Ντοπαµίνη Ντοπαµίνη αισθήµατα ευχαρίστησης και ηρεµίας Νικοτίνη Μείωση ντοπαµίνης µεταξύ των τσιγάρων συµπτώµατα στέρησης έντονη επιθυµία για νικοτίνη, ώστε να προκληθεί µεγαλύτερη απελευθέρωση ντοπαµίνης για την αποκατάσταση των αισθηµάτων ευχαρίστησης και ηρεµίας Jarvis MJ. BMJ. 2004; 328:277-279. 2. Picciotto MR, et al. Nicotine and Tob Res. 1999: Suppl 2:S121-S125

Εξάρτηση από τον Καπνό και Περιβαλλοντική Ενίσχυση Συµπεριφοράς ❶ Νικοτίνη σωµατική εξάρτηση ελαφριά προς µέτρια ❷ Περιβαλλοντικά/κοινωνικά ερεθίσµατα που έχουν συνδεθεί µε το κάπνισµα διαδραµατίζουν βασικό ρόλο στην ενίσχυση της εξάρτησης από τη νικοτίνη ψυχολογική εξάρτηση πολύ ισχυρή Caggiula AR et al. Psychol Behavior. 2002;77:683 687

ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΟΥ ΚΑΠΝΙΣΤΗ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΚΑΡ ΙΟΛΟΓΟΥ Πέτρος Γ. Καλογερόπουλος ιευθυντής Καρδιολογίας Γ.Ο.Ν.Κ:<<Οι Άγιοι Ανάργυροι >> Ιατρείο Υπέρτασης Πανελλήνιο Καρδιολογικό Συνέδριο 10/10/13 Αθήνα Χίλτον