ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΗΜΟΚΡΑΤΙΑ Α Ι Τ Η Σ Η ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΗΛΩΣΗ (άρθρο 8 Ν.1599/1986) Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται µε αυτή τη δήλωση µπορεί να ελεγχθεί µε βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986) Περιγραφή αιτήµατος : «Συµµετοχή στις εξετάσεις για την απόκτηση άδειας δύτη (Ορισµός ηµεροµηνίας εξετάσεων)» ΠΡΟΣ: * *αναγράφεται η αρµόδια Λιµενική Αρχή ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΙΤΟΥΝΤΟΣ ΑΡΙΘΜ. ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟΥ Συµπληρώνεται από την Υπηρεσία ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ Ο Η Όνοµα: Όνοµα Πατέρα: Όνοµα Μητέρας: Επώνυµο: Επώνυµο Πατέρα: Επώνυµο Μητέρας: Αριθ. ελτ. Ταυτότητας:* Α.Φ.Μ: Αρ. Άδ. Οδήγησης:* Αρ. ιαβατηρίου:* Ηµεροµηνία γέννησης (1) : Αρ. Βιβλιαρίου Υγείας:* Τόπος Γέννησης: Τόπος Κατοικίας: Οδός: Αριθ: ΤΚ: Τηλ: Fax: E mail: *συµπληρώνεται ένα από τα αποδεικτικά στοιχεία ταυτότητας. ΟΡΙΣΜΟΣ / ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ (4) (για κατάθεση αίτησης ή παραλαβή τελικής διοικητικής πράξης) : Σε περίπτωση που δε συντάσσεται η εξουσιοδότηση στο παρόν έντυπο απαιτείται προσκόµιση εξουσιοδότησης µε επικύρωση του γνήσιου της υπογραφής από δηµόσια υπηρεσία ή συµβολαιογραφικού πληρεξουσίου. ΟΝΟΜΑ: ΕΠΩΝΥΜΟ: ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΠΑΤΕΡΑ: Α Τ: Ο ΟΣ: ΑΡΙΘ: Τ.Κ: Τηλ: Fax: E mail:
ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΠΑΙΤΟΥΜΕΝΑ ΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΤΙΤΛΟΣ ΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΟΥ: 1. Υπεύθυνη ήλωση του ν.1599/1986. ΚΑΤΑΤΕΘΗΚΕ ΜΕ ΤΗΝ ΑΙΤΗΣΗ ΝΑ ΑΝΑΖΗΤΗΘΕΙ ΥΠΗΡΕΣΙΑΚΑ (3) ΕΝ ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ 2. Πιστοποιητικό Εισαγγελίας Φυγόποινου-Φυγόδικου. 3. Τρεις (3) πρόσφατες φωτογραφίες ταυτότητας. 4. Επικυρωµένο φωτοταντίγραφο δελτίου αστυνοµικής ταυτότητας. 5. Αποδεικτικό είσπραξης Λιµενικής Αρχής 3 υπέρ του Μετοχικού Ταµείου Ναυτικού. (βλ. παρατηρήσεις) 6. Αποδεικτικό είσπραξης Λιµενικής Αρχής 5 υπέρ EKOEMN. (βλ. παρατηρήσεις) 7. Πρωτότυπη άδεια µαθητευοµένου δύτη. 8. Βεβαίωση υγείας δύτη από το Υγειονοµικό οικείας Νοµαρχίας για ικανότητα άσκησης του συγκεκριµένου επαγγέλµατος. 9. Επικυρωµένη φωτοτυπία πτυχίου δύτη ή αυτοδύτη που έχει εκδοθεί από ΓΓΑ,ΕΟΥ ΑΑΤΚ, Σχολή δυτών Καλύµνου ή άλλους αναγνωρισµένους από το ΥΕΝΑΝΠ Ελληνικούς ή αλλοδαπούς φορείς ή κέντρα εκµάθησης υποβρύχιας κολύµβησης ή παροχέα καταδυτικών υπηρεσιών αναψυχής. 10. Βεβαίωση ασφάλισης από την οποία να προκύπτει προϋπηρεσία τουλάχιστον δύο (2) ετών σε εργασίες του άρθ.2 του Γενικού Κανονισµού Λιµένα αρ.10 ή ενός (1) έτους για τους κατόχους πτυχίου δύτη από τη Σχολή της Καλύµνου. 11. Πιστοποιητικό στρατολογικής κατάστασης. 12. ιπλότυπο.ο.υ. 2, 93 στον κωδικό ΚΑΕ 3435, µε την αιτιολογία «για έκδοση άδειας δύτη» (σε περίπτωση επιτυχούς συµµετοχής στις εξετάσεις). ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΕΙΣ: Ηλικία του αιτούντος από 21 έως 55 ετών. ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ: Η καταβολή των χρηµατικών ποσών που απαιτούνται υπέρ ΜΤΝ και ΕΚΟΕΜΝ, θα γίνεται µε κατάθεση του ενδιαφεροµένου µαζί µε την παρούσα αίτηση, απόδειξης είσπραξης από τα ΕΛΤΑ, αναγράφοντας τα στοιχεία του αποστολέα και µε αποδέκτη την αρµόδια Λιµενική Αρχή / Γραφείο Γενικής Αστυνοµίας για την περαιτέρω διεκπεραίωση της διαδικασίας. Επιλέξτε µε ποιο τρόπο θέλετε να παραλάβετε την απάντησή σας: 1. Να σας αποσταλεί µε συστηµένη επιστολή στη ιεύθυνση: 2. Να την παραλάβετε ο ίδιος από την υπηρεσία µας 3. Να την παραλάβετε από άλλο σηµείο 4 Να την παραλάβει εκπρόσωπός σας 5 Να σας αποσταλεί µε fax στον αριθµό: ΧΡΟΝΟΣ: Παραλαβή άδειας µετά από επιτυχία στις εξετάσεις και µετά πέντε (05) εργάσιµες ηµέρες από την ηµεροµηνία έκδοσης των αποτελεσµάτων (ο χρόνος δεσµεύει την εκδίδουσα την τελική πράξη υπηρεσία). ιάρκεια τήρησης αρχείου βεβαιώσεων και πιστοποιητικών: Έξι (6) µήνες (άρθρο 13Ν.3491/2006, ΦΕΚ207/Α/2-10-2006) ΚΟΣΤΟΣ: 8 και επιπλέον σε περίπτωση επιτυχούς συµµετοχής στις εξετάσεις, η δαπάνη αγοράς του εντύπου της αδείας 2,93.
Με ατοµική µου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (2), που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι: «υποβάλλω τα απαιτούµενα δικαιολογητικά και παρακαλώ όπως µου ορίσετε ηµεροµηνία προκειµένου να συµµετάσχω στις εξετάσεις για την απόκτηση άδειας δύτη. Επίσης σας γνωρίζω ότι δεν έχω καταδικαστεί για καµία αξιόποινη πράξη ή για πράξη που έχει σχέση µε την άσκηση µε την άσκηση της επαγγελµατικής µου ιδιότητας.» ή σε αντίθετη περίπτωση: «έχω καταδικαστεί για τις εξής αξιόποινες πράξεις:.» (3) Εξουσιοδοτώ το ΚΕΠ (άρθρο 31 Ν. 3013/2002) να προβεί σε όλες τις απαραίτητες ενέργειες (αναζήτηση δικαιολογητικών κλπ) για τη διεκπεραίωση της υπόθεσής µου. (4) Εξουσιοδοτώ τον/την πιο πάνω αναφερόµενο/η να καταθέσει την αίτηση ή/και να παραλάβει την τελική πράξη. ( ιαγράφεται όταν δεν ορίζεται εκπρόσωπος) (Υπογραφή) (1) Αναγράφεται ολογράφως και κατόπιν αριθµητικά, ως πλήρης εξαψήφιος αριθµός η ηµεροµηνία γέννησης: πχ η 7 Φεβρουαρίου 1969 γράφεται αριθµητικά: 070269 (2) «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά µε έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιµωρείται µε φυλάκιση τουλάχιστον τριών µηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιµωρείται µε κάθειρξη µέχρι 10 ετών.
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΑΙΤΗΜΑΤΟΣ Αίτηµα: «Συµµετοχή στις εξετάσεις για την απόκτηση άδειας δύτη (Ορισµός ηµεροµηνίας εξετάσεων)» Υπηρεσία Υποβολής: Αριθµ. Πρωτοκόλλου: Αρµόδιος Υπάλληλος: Όνοµα: Ηµ/νια αιτήµατος: Επώνυµο: Αιτών: Όνοµα: Επώνυµο: ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΠΑΙΤΟΥΜΕΝΑ ΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΤΙΤΛΟΣ ΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΟΥ: 1. Υπεύθυνη ήλωση του ν.1599/1986. ΚΑΤΑΤΕΘΗΚΕ ΜΕ ΤΗΝ ΑΙΤΗΣΗ ΝΑ ΑΝΑΖΗΤΗΘΕΙ ΥΠΗΡΕΣΙΑΚΑ (3) ΕΝ ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ 2. Πιστοποιητικό Εισαγγελίας Φυγόποινου-Φυγόδικου. 3. Τρεις (3) πρόσφατες φωτογραφίες ταυτότητας. 4. Επικυρωµένο φωτοταντίγραφο δελτίου αστυνοµικής ταυτότητας. 5. Αποδεικτικό είσπραξης Λιµενικής Αρχής 3 υπέρ του Μετοχικού Ταµείου Ναυτικού. (βλ. παρατηρήσεις) 6. Αποδεικτικό είσπραξης Λιµενικής Αρχής 5 υπέρ EKOEMN. (βλ. παρατηρήσεις) 7. Πρωτότυπη άδεια µαθητευοµένου δύτη. 8. Βεβαίωση υγείας δύτη από το Υγειονοµικό οικείας Νοµαρχίας για ικανότητα άσκησης του συγκεκριµένου επαγγέλµατος. 9. Επικυρωµένη φωτοτυπία πτυχίου δύτη ή αυτοδύτη που έχει εκδοθεί από ΓΓΑ,ΕΟΥ ΑΑΤΚ, Σχολή δυτών Καλύµνου ή άλλους αναγνωρισµένους από το ΥΕΝΑΝΠ Ελληνικούς ή αλλοδαπούς φορείς ή κέντρα εκµάθησης υποβρύχιας κολύµβησης ή πάροχο καταδυτικών υπηρεσιών αναψυχής. 10. Βεβαίωση ασφάλισης από την οποία να προκύπτει προϋπηρεσία τουλάχιστον δύο (2) ετών σε εργασίες του άρθ.2 του Γενικού Κανονισµού Λιµένα αρ.10 ή ενός (1) έτους για τους κατόχους πτυχίου δύτη από τη Σχολή της Καλύµνου. 11. Πιστοποιητικό στρατολογικής κατάστασης. 12. ιπλότυπο.ο.υ. 2, 93 στον κωδικό ΚΑΕ 3435, µε την αιτιολογία «για έκδοση άδειας δύτη» (σε περίπτωση επιτυχούς συµµετοχής στις εξετάσεις). ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΕΙΣ: Ηλικία του αιτούντος από 21 έως 55 ετών. ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ: Η καταβολή των χρηµατικών ποσών που απαιτούνται υπέρ ΜΤΝ και ΕΚΟΕΜΝ, θα γίνεται µε κατάθεση του ενδιαφεροµένου µαζί µε την παρούσα αίτηση, απόδειξης είσπραξης από τα ΕΛΤΑ, αναγράφοντας τα στοιχεία του αποστολέα και µε αποδέκτη την αρµόδια Λιµενική Αρχή / Γραφείο Γενικής Αστυνοµίας για την περαιτέρω διεκπεραίωση της διαδικασίας.
ΧΡΟΝΟΣ: Παραλαβή άδειας µετά από επιτυχία στις εξετάσεις και µετά πέντε (05) εργάσιµες ηµέρες από την ηµεροµηνία έκδοσης των αποτελεσµάτων (ο χρόνος δεσµεύει την εκδίδουσα την τελική πράξη υπηρεσία). ΚΟΣΤΟΣ: 8 και επιπλέον σε περίπτωση επιτυχούς συµµετοχής στις εξετάσεις, η δαπάνη αγοράς του εντύπου της αδείας 2,93. ΤΡΟΠΟΣ ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ ΠΟΥ ΕΠΕΛΕΓΗ: Ο Υπάλληλος (υπογραφή)