Κωνσταντίνος Κατσάνος, MSc, MD, PhD Κλινικό Εργαστήριο Ακτινολογίας Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Πατρών Δ/ντης Καθ. Δ. Σιαμπλής
Τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια (ΑΕΕ) είναι η πρώτη αιτία μακροχρόνιας αναπηρίας 3 η αιτία θανάτου στον ανεπτυγμένο κόσμο >150000 θάνατοι στις ΗΠΑ) 1200000 ΑΕΕ ή παροδικά ισχαιμικά στις ΗΠΑ ετησίως = 1 ΑΕΕ / 45sec! 2006: 57.9 δις δολλάρια στις ΗΠΑ Bates et al, ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document. JACC,49;2007:126 70 Thom T, et al. Circulation 2006;113:e85 151.
Αθηρωματική νόσος των καρωτίδων: 20-30% των ΑΕΕ Παράπλευρη κυκλοφορία από τον κύκλο του Willis Θρομβοεμβολικά επεισόδια λόγω αθηρωματικής νόσου καρωτίδων Ρήξη ευάλωτης πλάκας και άπω θρομβο-εμβολή Θεραπευτικός στόχος: πρόληψη εμβολών De Bakey et al. J Endovasc Surg, 1996 AHA Statistical Update 2006
Στεφανιαία νόσος Αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια PAD Dormandy, J.A. and R.B. Rutherford, Management of peripheral arterial disease (PAD). TASC Working Group. TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). J Vasc Surg, 2000. 31(1 Pt 2): 1-296
European Carotid Surgery Trial (ECST): Lancet 1998
ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ (Ρύθμιση προδιαθεσικών παραγόντων - Υπέρταση) ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ (Ενδαρτηρεκτομή αθηρωματικής πλάκας Carotid Artery Endarterectomy - CEA) ΕΝΔΟΑΓΓΕΙΑΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ (Ενδοαγγειακή τοποθέτηση μεταλλικών ενδοπροθέσεων Carotid Artery Stenting - CAS) ESVS Guidelines. Invasive Treatment for Carotid Stenosis: Indications, Techniques. Eur J Vasc Endovasc Surg (2009) 37, S1-S19
Ρύθμιση προδιαθεσικών παραγόντων (περιορισμός εξέλιξης αθηρωματικής νόσου σταθεροποίηση πλάκας μείωση ισχαιμικών επεισοδίων) Προτείνεται σε ασθενείς: Χαμηλού κινδύνου (συμπτωματικοί ασθενείς με στένωση <50% ή ασυμπτωματικοί ασθενείς με στένωση <70%) Υψηλού κινδύνου για επέμβαση (τεχνικοί ή κλινικοί λόγοι) ESVS Guidelines. Invasive Treatment for Carotid Stenosis: Indications, Techniques. Eur J Vasc Endovasc Surg (2009) 37, S1-S19
1951: πρώτη χειρουργική παράκαμψη έξω-έσω καρωτίδας 1953: πρώτη χειρουργική ενδαρτηρεκτομή (DeBakey, published 1975) 1991: αποτελέσματα μελετών NASCET και ECST 1995: αποτελέσματα μελέτης ACAS 1979: πρώτη αγγειοπλαστική καρωτίδας 1989: πρώτο stent καρωτίδας 1999-2008: αποτελέσματα μελετών WallStent, CAVATAS, SAPPHIRE, SPACE, EVA3S Strully J Neurosurg 1953;10:474 Debakey JAMA 1975;23:1083
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ Lancet 2003;361:107-16
Στένωση >50% σε συμπτωματικούς ασθενείς (χειρουργικού κινδύνου <6%) Στένωση 70-99% σε ασυμπτωματικούς άρρενες ασθενείς (χαμηλού χειρουργικού κινδύνου <3%)
Μέσος κίνδυνος περιεγχειρητικού ΑΕΕ: ~6% Επαναστένωση: ~15% Κάκωση κρανιακών νεύρων: 7-27% Ανατομικοί λόγοι (υψηλός διχασμός) Ασθενείς υψηλού εγχειρητικού κινδύνου ESVS Guidelines. Invasive Treatment for Carotid Stenosis: Indications, Techniques. Eur J Vasc Endovasc Surg (2009) 37, S1-S19
ΣΤΟΧΟΣ Μείωση του κινδύνου του ισχαιμικού ΑΕΕ Υψηλού κινδύνου ασθενείς Λιγότερο επεμβατική Μικρότερος κίνδυνος Εγκεφαλικού Θανάτου Νοσηρότητας
Πρόσβαση από μηριαία ή βραχιόνιο αρτηρία Εύπιεστο αντικείμενο στο αντίθετο χέρι Μακρύ θηκάρι (6-7F) ή οδηγός καθετήρας πολλαπλών χρήσεων (7-8F) μέχρι την τελική μοίρα της κοινής καρωτίδας με τη βοήθεια «σκληρού» οδηγού σύρματος 0.035 inch που τοποθετείται αρχικά στην έξω καρωτίδα
Πέρασμα της βλάβης με λεπτό σύρμα 0.014 inch ( ή ακόμα και 0.010 inch) και μικροκαθετήρα Τοποθέτηση του stent αν είναι δυνατόν χωρίς προδιαστολή Χρησιμοποίηση μακρού stent αν υπάρχει εκσεσημασμένη ελίκωση Διαστολή μετά την τοποθέτηση του stent, με μπαλόνι διαμέτρου 5-7mm
Εμβολικά επεισόδια - Προώθηση σύρματος - Τοποθέτηση φίλτρου - Προ-διαστολή - Έκπτυξη stent - Μετα-διαστολή
ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΟ ΜΠΑΛΟΝΙ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΟ ΦΙΛΤΡΟ ΚΕΝΤΡΙΚΟ ΜΠΑΛΟΝΙ
Ίζημα στο 70-95% των περιπτώσεων 30-40% των περιστατικών καρωτιδικού stenting απεικονίζουν μικρο-έμφρακτα Cosottini et al, Stroke 2005 Hammer et al, JVS 2005 Reimers et al, Am J Cardiol 2005 Hammer et al, JVS 2005 CAVATAS, Neurology 2005
Ανατομικά αίτια Αλλοίωση άνω του Α2 ή κάτω από την κλείδα Προηγηθέν χειρουργείο ή ακτινοθεραπεία Απόφραξη ετερόπλευρης καρωτίδας Προηγoύμενη ομόπλευρη CEA Ετερόπλευρη πάρεση παλίνδρομου λαρυγγικού Τραχειόστομα ESVS Guidelines. Invasive Treatment for Carotid Stenosis: Indications, Techniques. Eur J Vasc Endovasc Surg (2009) 37, S1-S19
Συννοσηρότητες Ηλικία >80 έτη Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (ΙΙΙ/ΙV) Στηθάγχη (ΙΙΙ/ΙV) Στεφανιαία νόσος (>2 αγγεία) Κλάσμα εξώθησης <30% Σοβαρή αναπνευστική νόσος Σοβαρή νεφρική νόσος Πάρεση κρανιακών νεύρων ESVS Guidelines. Invasive Treatment for Carotid Stenosis: Indications, Techniques. Eur J Vasc Endovasc Surg (2009) 37, S1-S19
Multicenter randomized controlled trial (RCT) 334 patients randomized between CAS and CEA All patients considered high-risk for surgery Symptomatic carotid stenosis >50% or asymptomatic carotid stenosis >80% Composite 30-day endpoint of stroke, myocardial infarction (MI), or death Death or ipsilateral stroke up to 3 years
Registries ασθενών υψηλού χειρουργικού κινδύνου 280 US sites, 672 operators 2145 patients (Emboshield & Xact Carotid Stent) 4175 patients (ACCULINK/ACCUNET Carotid Stent) independent neurological assessment and independent adjudication of stroke events Death, any stroke, or MI within 30 days Gray WA, et al, EXACT & CAPTURE-2. Circ Cardiovasc Intervent. 2009;2:159-166
Age <80y NASCET, ACAS Gray WA, et al, EXACT & CAPTURE-2. Circ Cardiovasc Intervent. 2009;2:159-166
Including patients >80y Gray WA, et al, EXACT & CAPTURE-2. Circ Cardiovasc Intervent. 2009;2:159-166
Αντενδείξεις Νευρολογικές Σημαντική κινητική αναπηρία Σοβαρή νοητική διαταραχή Άλλες Προσδόκιμο επιβίωσης <5 έτη Αντένδειξη λήψης ασπιρίνης - αντιαιμοπεταλιακών Νεφρική δυσλειτουργία (νεφροτοξικότητα από σκιαγραφικά) Bates et al, ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document. JACC,49;2007:126 70
Αντενδείξεις Αδυναμία ασφαλούς αγγειακής πρόσβασης Ελικώσεις αορτικού τόξου, κοινής ή έσω καρωτίδας αρτηρίας Ενδοκρανιακό ανεύρυσμα ή παρουσία AVM Βαριά επασβεστωμένη αλλοίωση ή παρουσία θρόμβου Ολική απόφραξη ή σχεδόν ολική (string sign) Bates et al, ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document. JACC,49;2007:126 70
High-risk for CEA High-risk for CΑS CAS CΕΑ
Carotid Stenting (CAS)? Carotid Endarterectomy (CEA)
Carotid Artery Stenting Variations. Goodney PP, et al. Circulation Cardiovascular quality and outcomes. 2010;(3):15-24
Μειώνει τον περιεγχειρητικό κίνδυνο θανάτου ή ΑΕΕ σε συμπτωματικούς ασθενείς (30 days); 10 RCTS with 3182 pts. Murad MH, et al. Endarterectomy vs stenting for carotid artery stenosis: A systematic review and meta-analysis. J Vasc Surg 2008;48:487-93.
Μειώνει τον περιεγχειρητικό κίνδυνο θανάτου ή ΑΕΕ σε συμπτωματικούς ασθενείς (30 days); 10 RCTS with 3182 pts. Murad MH, et al. Endarterectomy vs stenting for carotid artery stenosis: A systematic review and meta-analysis. J Vasc Surg 2008;48:487-93.
Μειώνει τις τοπικές επικλοκές; CAS μειώνει σημαντικά το σχετικό κίνδυνο κάκωσης κρανιακών νεύρων κατά ~90% Απόλυτος κίνδυνος κάκωσης κρανιακών νεύρων: CAS=0,4% versus CEA=7,2% Hankey GJ. How I Interpreted the Randomised Trials of Carotid Angioplasty/stenting versus Endarterectomy Eur J Vasc Endovasc Surg (2008) 36, 34e40 ESVS Guidelines. Invasive Treatment for Carotid Stenosis: Indications, Techniques. Eur J Vasc Endovasc Surg (2009) 37, S1-S19
International randomized controlled trial (RCT) 50 centers in 15 countries in Europe, Canada, Australia, and New Zealand Symptomatic carotid stenosis >50% (symptoms within 6 months) Experienced and supervised centers 853 CAS vs 857 CEA (80% distal protection) 30-day rate of stroke, myocardial infarction (MI), or death (measured up to 120 days after randomization) ICSS study. International Carotid Stenting Study investigators, et al. Lancet. 2010 Sep 25;376(9746):1062-73.
End Point CAS (%) CEA (%) HR (95% CI) % Difference (SD) P Stroke, MI, or death (ITT) Stroke, MI, or death (per protocol) 8.5 5.2 1.7 (1.2 2.5) 7.4 4.0 1.8 (1.2 2.8) 3.4 0.004 3.4 0.003 ICSS study. International Carotid Stenting Study investigators, et al. Lancet. 2010 Sep 25;376(9746):1062-73.
End point CAS CEA Any stroke 65 35 Any MI 3 4 Nonstroke, non-mi deaths 7 5 End Point CAS CEA Fatal stroke 9 2 Disabling stroke Nondisabling stroke 17 19 39 14 End point CAS CEA Cranial nerve palsy 1 44 ICSS study. International Carotid Stenting Study investigators, et al. Lancet. 2010 Sep 25;376(9746):1062-73.
COMPOSITE STROKE OR DEATH WITHIN 30 DAYS OF PROCEDURE 11 RCTS with 4796 pts. Meier P, et al. Short term and intermediate term comparison of endarterectomy versus stenting for carotid artery stenosis: systematic review and meta-analysis of randomised controlled clinical trials. BMJ 2010;340:c467
11 RCTS with 4796 pts. Meier P, et al. Short term and intermediate term comparison of endarterectomy versus stenting for carotid artery stenosis: systematic review and meta-analysis of randomised controlled clinical trials. BMJ 2010;340:c467
MYOCARDIAL INFARCTION (MI) 11 RCTS with 4796 pts. Meier P, et al. Short term and intermediate term comparison of endarterectomy versus stenting for carotid artery stenosis: systematic review and meta-analysis of randomised controlled clinical trials. BMJ 2010;340:c467 CRANIAL NERVE PALSIES
Εκπαίδευση τεχνική εμπειρία Συσκευές προστασίας (φίλτρα)? Συμπτωματικοί / ασυμπτωματικοί Ηλικία ασθενών (κατώφλι 70 ετών) Μεσο-μακροπρόθεσμα αποτελέσματα?
Wholey, Catheter Cardiovasc Interv 2003
Steiner-Boker et al,. AJNR,2004;25
Randomized controlled trial (116 centers in US) 1321 Asymptomatic (carotid stenosis >60%) & 1181 Symptomatic (carotid stenosis >50%) Symptoms within 6 months Experienced centers (>50 procedures per center) Acculink stent and Accunet filter (Guidant) Death, stroke, or MI within 30 days and stroke up to 4years Stenting versus Endarterectomy for Treatment of Carotid-Artery Stenosis CREST Investigators et al. NEJM 2010 Jul:363:1
Endpoint CAS CEA P Value Primary endpoint up to 30 days 5.2 4.5 0.38 Primary endpoint 4 years 7.2 6.8 0.51 Ipsilateral stroke 4years 2.0 2.4 0.85 Stenting versus Endarterectomy for Treatment of Carotid-Artery Stenosis CREST Investigators et al. NEJM 2010 Jul:363:1
End point CAS CEA 30-day overall stroke 4,1% 2,3% p<0.05 (no difference in major stroke) Major stroke 0,9% 0,7% p=ns Minor stroke 3,2% 1,6% p<0.05 Heart attacks (MI) 1,1% 2,3% p<0.05 Cranial nerve palsies 0,3% 4,7% p<0.0001 Stenting versus Endarterectomy for Treatment of Carotid-Artery Stenosis CREST Investigators et al. NEJM 2010 Jul:363:1
Stenting versus Endarterectomy for Treatment of Carotid-Artery Stenosis CREST Investigators et al. NEJM 2010 Jul:363:1
Meta-analysis of 13 RCTs with 7477patients. Bangalore S, et al. Arch Neurology, Online October 11, 2010
September 15, 2010 (San Francisco, California) New subgroup analysis of CREST
Stenting versus Endarterectomy for Treatment of Carotid-Artery Stenosis CREST Investigators et al. NEJM 2010 Jul:363:1
The SPACE study, Eckstein HH, et al. Lancet Neurol. 2008 Oct;7(10):893-902.
Endpoint CAS CEA P Value Any stroke or death up to 120days 8.9 5.8 0.006 Patients <70 years old 5.8 5.7 n.s. Patients >70 years old 12.0 5.9 0.005 Preplanned meta-analysis of 3433 symptomatic patients( EVA-3S, SPACE, ICSS). Carotid Stenting Trialists'Collaboration, et al.lancet. 2010 Sep 25;376(9746):1062-73.
Συμπτωματικοί / ασυμπτωματικοί Φύλο (άνδρες / γυναίκες) Ηλικία (<>70 έτη) Εμπειρία χειρουργού/επεμβατιστη
<70 έτη CAS CAS Ανδρες >70 έτη CAS/CEA CEA Ασυμπτωματικοί Συμπτωματικοί
<70 έτη Φάρμακα CAS/CEA Γυναίκες >70 έτη Φάρμακα CEA Ασυμπτωματικές Συμπτωματικές
<70 έτη >70 έτη CAS CAS/CEA Ανδρες CAS CEA <70 έτη >70 έτη Φάρμακα CAS/CEA Γυναίκες Φάρμακα CEA Ασυμπτωματικοί Συμπτωματικοί
Εκπαίδευση τεχνική εμπειρία Ανατομικοί και κλινικοί παράγοντες υψηλού κινδύνου Συσκευές προστασίας (φίλτρα) Προσεκτική επιλογή ασθενών