ΤΕΥΧΟΣ Γ ΥΠΟΔΕΙΓΜΑΤΑ

Διεύθυνση Περιφέρειας Νησιών ΔΙΑΚΗΡΥΞΗ ΔΙΑΓΩΝΙΣΜΟΥ ΔΠΝ/Περ. Ηρακλείου 4001459/15.02.2016 «ΑΠΟΚΟΠΕΣ ΚΑΙ ΕΠΑΝΑΦΟΡΕΣ ΠΑΡΟΧΩΝ ΗΛΕΚΤΡΙΚΗΣ ΕΝΕΡΓΕΙΑΣ, ΛΟΓΩ ΧΡΕΟΥΣ ΚΑΙ ΚΑΤΟΠΙΝ ΑΙΤΗΜΑΤΟΣ ΠΕΛΑΤΗ ΕΡΓΑΣΙΕΣ ΣΕ ΜΕΤΡΗΤΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΞΕΙΣ» ΤΗΣ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΗΣ ΠΕΡΙΟΧΗΣ ΗΡΑΚΛΕΙΟΥ ΚΡΗΤΗΣ (ΕΔΡΑΣ ΠΕΡΙΟΧΗΣ, ΠΡΑΚΤΟΡΕΙΑ ΜΟΙΡΩΝ ΚΑΙ ΑΡΚΑΛΟΧΩΡΙΟΥ ΚΑΙ ΥΠΟΠΡΑΚΤΟΡΕΙΟ ΧΕΡΣΟΝΗΣΟΥ) ΤΕΥΧΟΣ Γ ΥΠΟΔΕΙΓΜΑΤΑ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΟΥ ΔΙΚΤΥΟΥ ΔΙΑΝΟΜΗΣ ΗΛΕΚΤΡΙΚΗΣ ΕΝΕΡΓΕΙΑΣ Α.Ε. Περραιβού 20 & Καλλιρρόης 5 Τ 210 9281600 infodeddie@deddie.gr 117 43 Αθήνα F 210 9281698 www.deddie.gr

ΥΠΟΔΕΙΓΜΑ 1 ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΑΠΟΔΟΧΗΣ ΟΡΩΝ ΤΟΥ ΔΙΑΓΩΝΙΣΜΟΥ ΚΑΙ ΤΗΣ ΣΥΜΒΑΣΗΣ Ο κάτωθι υπογεγραμμένος.., που εκπροσωπεί νόμιμα την Εταιρεία. που συμμετέχει στη Διακήρυξη υπ αρ. της ΔΕΔΔΗΕ ΑΕ δηλώνω ότι έλαβα γνώση όλων των Όρων του Διαγωνισμού και της Σύμβασης που περιλαμβάνονται στην ως άνω Διακήρυξη, τους μελέτησα και τους αποδέχομαι ανέκκλητα και ανεπιφύλακτα για λογαριασμό της ως άνω εταιρείας. Υπογραφή ΣΦΡΑΓΙΔΑ Ημερομηνία

ΥΠΟΔΕΙΓΜΑ 2 ΑΠΟΔΟΧΗ ΙΣΧΥΟΣ ΤΗΣ ΠΡΟΣΦΟΡΑΣ ΕΚ ΜΕΡΟΥΣ ΤΟΥ ΠΡΟΣΦΕΡΟΝΤΟΣ Ο κάτωθι υπογεγραμμένος.., που εκπροσωπεί νόμιμα την Εταιρεία. που συμμετέχει στη Διακήρυξη Διαγωνισμού υπ αρ. της ΔΕΔΔΗΕ ΑΕ δηλώνω ότι αποδέχομαι ανέκκλητα και ανεπιφύλακτα ότι η Προσφορά της ως άνω Εταιρείας στον παραπάνω Διαγωνισμό ισχύει για εκατόν ογδόντα (180) ημερολογιακές ημέρες από την καθορισθείσα ημερομηνία για την υποβολή της και ότι παραιτούμαι ανεπιφύλακτα κάθε δικαιώματός μου προς ανάκληση, τροποποίηση ή συμπλήρωση της προσφοράς, με οποιοδήποτε τρόπο, μορφή ή υπό οποιεσδήποτε συνθήκες, μετά την υποβολή της στο ΔΕΔΔΗΕ καθ' όλη τη διάρκεια ισχύος της. Eπίσης, δηλώνω ότι παραιτούμαι ρητά και ανεπιφύλακτα από οποιοδήποτε δικαίωμα ή απαίτηση από τα άρθρα 325-329, 1106 και 388 του Αστικού Κώδικα, δεδομένου ότι τον κίνδυνο της απρόοπτης μεταβολής των οικονομικών συνθηκών το θεωρώ ως ενδεχόμενο και τον αποδέχομαι. Υπογραφή ΣΦΡΑΓΙΔΑ Ημερομηνία

ΥΠΟΔΕΙΓΜΑ 21.15 ΣΧΕΔΙΟ ΔΗΛΩΣΗΣ Ν. 1599/86 (αφορά μόνο την παράγραφο 2.5. του Άρθρου 7 του Τεύχους «Όροι και Οδηγίες Διαγωνισμού») Μετά το έντυπο κείμενο μίας τέτοιας δήλωσης, να προσθέτονται ανάλογα με τη νομική φύση του διαγωνιζόμενου τα παρακάτω: 1. Προκειμένου περί Ανωνύμων Εταιριών (Α.Ε.) και Εταιριών Περιορισμένης Ευθύνης (Ε.Π.Ε.) 1.1 Στην εταιρία με την επωνυμία... έργα διευθυντή, διοικητικού και νομικού συμβούλου εκτελούν μόνον οι παρακάτω: Διευθυντής: ο... Μέλη Διοικ. Συμβουλίου, Διευθύνοντες Σύμβουλοι, άλλοι Διοικητικοί Σύμβουλοι: οι... Νομικοί Σύμβουλοι: οι... 1.2 Ουδείς από αυτούς, είναι Βουλευτής. 2. Προκειμένου περί προσωπικών εταιριών (ομορρύθμων ή ετερορρύθμων) Ισχύουν οι παραπάνω παράγραφοι 1.1 και 1.2 καθώς και οι ακόλουθοι παράγραφοι: 2.1 Τα ομόρρυθμα (ή / και) ετερόρρυθμα μέλη της εταιρίας είναι τα ακόλουθα: (α)... (β)... (γ)... 2.2 Ουδείς από αυτούς, είναι Βουλευτής. 3. Προκειμένου περί ατομικών επιχειρήσεων 3.1 Δεν είμαι Βουλευτής 3.2 Στην Επιχείρησή μου... έργα Διευθυντή, διοικητικού ή νομικού συμβούλου εκτελούν μόνο οι παρακάτω: Διευθυντής: ο... Διοικητικοί Σύμβουλοι:... Νομικοί Σύμβουλοι:... 3.3 Ουδείς από αυτούς, είναι Βουλευτής.

ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΝΥΠΕΥΘΥΝΟΤΗΤΑΣ Σε περίπτωση Κοινοπραξίας (καλύπτει την παράγραφο 2.2.7. γ του Άρθρου 7 του Τεύχους "Όροι και Οδηγίες Διαγωνισμού") Τα υπογράφοντα μέλη της Κοινοπραξίας για -------------------- ----- --------------------------------------------------------------------------- 1. ------------------------------------------------------------------------ 2. ------------------------------------------------------------------------ 3. ------------------------------------------------------------------------ δηλώνουμε ότι υποβάλλοντας την Προσφορά μας και σε περίπτωση ανάθεσης της σύμβασης σε εμάς, θα είμαστε πλήρως υπεύθυνοι απέναντι στη ΔΕΔΔΗΕ Α.Ε., από κοινού, αδιαίρετα και σε ολόκληρο κατά την εκτέλεση των υποχρεώσεών μας που απορρέουν από την Προσφορά μας και από τη Σύμβαση. Οι Δηλούντες

ΥΠΟΔΕΙΓΜΑ ΕΓΓΥΗΤΙΚΗ ΕΠΙΣΤΟΛΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΣΕ ΔΙΑΓΩΝΙΣΜΟ Προς τo ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΤΗ ΕΛΛΗΝΙΚΟΥ ΔΙΚΤΥΟΥ ΔΙΑΝΟΜΗΣ ΗΛΕΚΤΡΙΚΗΣ ΕΝΕΡΓΕΙΑΣ Α.Ε. Ημερομηνία : Σας γνωρίζουμε ότι εγγυόμαστε ανέκκλητα και ανεπιφύλακτα έναντί σας, υπέρ του Διαγωνιζομένου σας. που εδρεύει ή κατοικεί στην παραιτούμενοι ρητά και ανεπιφύλακτα από την ένσταση του ευεργετήματος της διήζησης και από το δικαίωμά μας να σας προβάλουμε όλες τις οποιεσδήποτε, ακόμη και μη προσωποπαγείς, ενστάσεις του πρωτοφειλέτη, ιδιαίτερα δε κάθε άλλη ένσταση από τα άρθρα 852-856, 862-864 και 866-869 του Αστικού Κώδικα, καθώς και από τα τυχόν δικαιώματά μας που απορρέουν από τα πιο πάνω άρθρα, ευθυνόμαστε έναντί σας, εις ολόκληρον και ως αυτοφειλέτες μέχρι του ποσού των ΕΥΡΩ για τη συμμετοχή του εν λόγω Εργολάβου στο διαγωνισμό με αριθ που θα γίνει από σας στις για.. σύμφωνα με τους όρους και τις προδιαγραφές της διακήρυξής σας και των συμπληρωμάτων αυτής, αντίγραφο των οποίων μας παραδόθηκε, βεβαιώνεται δε με την παρούσα η λήψη τούτου. Η εγγύηση αυτή αφορά αποκλειστικά και μόνο στις υποχρεώσεις του εν λόγω Διαγωνιζόμενου, που απορρέουν από τη συμμετοχή του στον παραπάνω διαγωνισμό μέχρι και της υπογραφής της σχετικής σύμβασης, σε περίπτωση κατακύρωσης σ' αυτόν, και της παράδοσης απ' αυτόν σε σας Εγγυητικής Επιστολής Καλής Εκτέλεσης, σύμφωνα με τις οδηγίες σας, σε καμία όμως περίπτωση η εγγύηση αυτή δεν θα αφορά στις υποχρεώσεις που απορρέουν από την εκτέλεση της σύμβασης αυτής. Στην περίπτωση που, λόγω της παραπάνω εγγύησης, αποφασίσετε κατά την ελεύθερη και αδέσμευτη κρίση σας, την οποία θα μας γνωστοποιήσετε, ότι ο εν λόγω Διαγωνιζόμενος παρέβη οποιαδήποτε από τις υποχρεώσεις του, που έχει αναλάβει με τη συμμετοχή του στον εν λόγω διαγωνισμό, σας δηλώνουμε ότι αναλαμβάνουμε με την παρούσα την υποχρέωση να σας καταβάλουμε αμέσως και χωρίς οποιαδήποτε αντίρρηση το ποσό της εγγύησης ολόκληρο ή μέρος αυτού, σύμφωνα με τις οδηγίες σας και μόλις μας το ζητήσετε, χωρίς να απαιτείται για αυτή την πληρωμή οποιαδήποτε εξουσιοδότηση, ενέργεια ή συγκατάθεση εκ μέρους του παραπάνω Διαγωνιζόμενου και χωρίς να ληφθεί υπόψη οποιαδήποτε τυχόν σχετική ένσταση, επιφύλαξη ή προσφυγή του Διαγωνιζόμενου σε διαιτησία ή σε δικαστήρια με αίτημα τη μη κατάπτωση αυτής της εγγυητικής επιστολής ή θέση αυτής σε δικαστική μεσεγγύηση. Δηλώνουμε ακόμη, ότι η εγγύησή μας αυτή θα ισχύει για επτά (7) μήνες οπότε αυτή η Εγγυητική Επιστολή θα επιστραφεί σε μας, μαζί με γραπτή δήλωσή σας που θα μας απαλλάσσει από την παρούσα εγγύηση. Ακόμα δηλώνουμε ότι θα παρατείνουμε την ισχύ αυτής της εγγυήσεως μετά από γραπτή αίτησή σας πριν από την ημερομηνία εκπνοής αυτής της εγγυήσεως.

ΥΠΟΔΕΙΓΜΑ ΕΓΓΥΗΤΙΚΗ ΕΠΙΣΤΟΛΗ ΚΑΛΗΣ ΕΚΤΕΛΕΣΗΣ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ Προς τo ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΤΗ ΕΛΛΗΝΙΚΟΥ ΔΙΚΤΥΟΥ ΔΙΑΝΟΜΗΣ ΗΛΕΚΤΡΙΚΗΣ ΕΝΕΡΓΕΙΑΣ Περραιβού 20 & Καλλιρρόης 5 ΑΘΗΝΑ 11743 Σας γνωστοποιούμε ότι με την παρούσα εγγυητική επιστολή εγγυούμαστε ρητώς ανέκκλητα και ανεπιφύλακτα ως αυτοφειλέτες και ευθυνόμενοι σε ολόκληρο υπέρ του Αναδόχου σας (1) ο οποίος εδρεύει στην (2).. και μέχρι του ποσού των (3) για την πλήρη και εμπρόθεσμη εκπλήρωση όλων των υποχρεώσεων που ανέλαβε ο Ανάδοχος με τη σύμβασή σας αρ. (4)..., για την παροχή υπηρεσιών (5).. της οποίας αντίτυπο μας παραδόθηκε και βεβαιώνεται η λήψη του με την παρούσα. Δηλώνουμε επίσης ότι παραιτούμαστε ρητώς και ανεπιφύλακτα από την ένσταση για το ευεργέτημα της διήζησης του δικαιώματός μας να προβάλλουμε εναντίον σας όλες τις οποιεσδήποτε, ακόμη και τις μη προσωποπαγείς ενστάσεις του πρωτοφειλέτου και ιδιαίτερα κάθε άλλη ένσταση από τα άρθρα 852-856, 862-864 και 866-869 του Αστικού Κώδικα καθώς και των από αυτά τυχόν δικαιωμάτων μας. Στην περίπτωση που λόγω της παραπάνω εγγύησης αποφανθείτε ότι ο Ανάδοχος παρέβη οποιαδήποτε από τις υποχρεώσεις του που ανέλαβε με την ως άνω σύμβαση, αναλαμβάνουμε την υποχρέωση να σας καταβάλουμε, αμέσως, χωρίς αντίρρηση και σύμφωνα με τις οδηγίες σας, ολόκληρο ή μέρος του ποσού αυτής της εγγύησης. Η πληρωμή θα γίνει χωρίς εξουσιοδότηση, συγκατάθεση ή άλλη σύμπραξη του Αναδόχου και χωρίς να ληφθούν υπόψη τυχόν ενστάσεις, επιφυλάξεις ή προσφυγές του Αναδόχου σε διαιτησία ή σε δικαστήρια για τη μη κατάπτωση της παρούσας εγγυητικής επιστολής ή για τη θέση αυτής σε δικαστική μεσεγγύηση. Δηλώνουμε, ακόμη, ότι η εγγύησή μας αυτή, θα ισχύει μέχρι να εκπληρώσει ο Ανάδοχος σας όλες τις υποχρεώσεις που ανέλαβε με την παραπάνω σύμβαση και με τα συμπληρώματά της και μέχρι να λάβουμε έγγραφη δήλωσή σας που θα μας απαλλάσσει από αυτήν. Σημείωση: (1) Η εμπορική επωνυμία του Αναδόχου. (2) Η διεύθυνση της έδρας του Αναδόχου (3) Το ανώτατο ποσό της εγγυήσεως (4) Ο αριθμός της Σύμβασης, όπως αναφέρεται στην πρώτης σελίδα της Σύμβασης (5) Πλήρη περιγραφή της παροχής υπηρεσιών

ΥΠΟΔΕΙΓΜΑ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ ΥΠΑΛΛΗΛΟΥ ΑΝΑΔΟΧΟΥ ΔΕΔΔΗΕ Α.Ε./Περιοχή.. Τηλέφωνο : ΙΣΧΥΕΙ ΜΕΧΡΙ /./.. Θεωρήθηκε ΘΕΣΗ ΦΩΤ/ΦΙΑΣ Ο εικονιζόμενος (ΕΠΩΝΥΜΟ, ΟΝΟΜΑ) κάτοχος του υπ αριθ. Α.Δελτίου Ταυτότητας είναι υπάλληλος του Αναδόχου (ΕΠΩΝΥΜΙΑ ΑΝΑΔΟΧΟΥ) Διεύθυνση Τηλ.. ΠΡΟΣΩΡΙΝΗ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑ Διευθυντής Περιοχής που εκτελεί «αποκοπές και επανασυνδέσεις παροχών ηλεκτρικής ενέργειας» για λογαριασμό του ΔΕΔΔΗΕ (ΣΥΜΒΑΣΗ ΠΕΡ....) Η ταυτότητα θα εκδοθεί με ευθύνη του Εργολάβου. Θα προσκομισθεί στην Προϊστάμενη Υπηρεσία από τον ίδιο τον κάτοχο και πριν τη θεώρηση θα γίνει ταυτοποίηση των στοιχείων με τα στοιχεία της αστυνομικής του ταυτότητας. Θα τεθεί πρωτότυπη υπογραφή του Διευθυντή της Περιοχής, πρωτότυπη σφραγίδα της Περιοχής και θα πλαστικοποιηθεί από τη ΔΕΔΔΗΕ Α.Ε.

ΥΠΟΔΕΙΓΜΑ ΕΙΔΙΚΟΥ ΣΗΜΑΤΟΣ ΟΧΗΜΑΤΟΣ ΔΕΔΔΗΕ Α.Ε./Περιοχή.. Τηλέφωνο : ΙΣΧΥΕΙ ΜΕΧΡΙ /./.. Θεωρήθηκε ΠΡΟΣΩΡΙΝΟ ΕΙΔΙΚΟ ΣΗΜΑ - ΤΥΠΟΣ ΟΧΗΜΑΤΟΣ: - AΡΙΘΜΟΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ: - ΕΠΩΝΥΜΙΑ ΑΝΑΔΟΧΟΥ: - ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΑΝΑΔΟΧΟΥ: - ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΑΝΑΔΟΧΟΥ: -AΡ. ΣΥΜΒΑΣΗΣ: «Αποκοπές και επανασυνδέσεις παροχών ηλεκτρικής ενέργειας» για λογαριασμό του ΔΕΔΔΗΕ» Διευθυντής Περιοχής Το Ειδικό Σήμα οχήματος θα κατασκευασθεί με ευθύνη του Αναδόχου σε κατάλληλο χαρτί και θα εξασφαλίζεται από αυτόν η ευκρίνεια των αναγραφόμενων στοιχείων. Θα προσκομισθεί στην Προϊστάμενη Υπηρεσία για κάθε όχημα που απασχολείται στα συνεργεία του Αναδόχου. Θα συμπληρωθούν τα στοιχεία βάσει της άδειας κυκλοφορίας, θα τεθεί πρωτότυπη υπογραφή του Διευθυντή της Περιοχής και πρωτότυπη σφραγίδα της Περιοχής. Κατόπιν θα πλαστικοποιηθεί από τη ΔΕΔΔΗΕ Α.Ε.

ΥΠΟΔΕΙΓΜΑ ΓΙΑ ΤΟΝ ΔΙΑΓΩΝΙΖΟΜΕΝΟ ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ (άρθρο 8 Ν.1599/1986) Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986) ΠΡΟΣ (1) : ΔΕΔΔΗΕ ΑΕ Ο Η Όνομα: Επώνυμο: Όνομα και Επώνυμο Πατέρα: Όνομα και Επώνυμο Μητέρας: Ημερομηνία γέννησης (2) : Τόπος Γέννησης: Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας: Τηλ: Τόπος Κατοικίας: Οδός: Αριθ: ΤΚ: Δ/νση Ηλεκτρ. Ταχυδρομείου Αρ. Τηλεομοιοτύπου (Fax): (Εmail): Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (3, που προβλέπονται από της διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι: Ο κος... ο οποίος έχει την απαραίτητη εμπειρία για «Αποκοπές και Επαναφορές Παροχών Ηλεκτρικής Ενέργειας λόγω χρέους & κατόπιν Αιτήματος Πελάτη Εργασίες σε Μετρητικές Διατάξεις» και έχει σχέση μετ εμού (ή της εταιρείας μου), θα παρέχει την εμπειρία του καθ όλη τη διάρκεια εκτέλεσης της Σύμβασης εφόσον εγώ (ή η εταιρεία μου) αναδειχθώ μειοδότης (-τρια) σε αυτόν τον Διαγωνισμό. (4) Ημερομηνία: 20 Ο Η Δηλ. (Υπογραφή) (1) Αναγράφεται από τον ενδιαφερόμενο πολίτη ή Αρχή ή η Υπηρεσία του δημόσιου τομέα, που απευθύνεται η αίτηση. (2) Αναγράφεται ολογράφως. (3) «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών. (4) Σε περίπτωση ανεπάρκειας χώρου η δήλωση συνεχίζεται στην πίσω όψη της και υπογράφεται από τον δηλούντα ή την δηλούσα.

ΥΠΟΔΕΙΓΜΑ ΓΙΑ ΤΟΝ ΚΑΤΕΧΟΝΤΑ ΤΗΝ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ (άρθρο 8 Ν.1599/1986) Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986) ΠΡΟΣ (1) : ΔΕΔΔΗΕ ΑΕ Ο Η Όνομα: Επώνυμο: Όνομα και Επώνυμο Πατέρα: Όνομα και Επώνυμο Μητέρας: Ημερομηνία γέννησης (2) : Τόπος Γέννησης: Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας: Τηλ: Τόπος Κατοικίας: Οδός: Αριθ: ΤΚ: Δ/νση Ηλεκτρ. Ταχυδρομείου Αρ. Τηλεομοιοτύπου (Fax): (Εmail): Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (3, που προβλέπονται από της διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι: θα παρέχω την εμπειρία μου, στην εταιρεία (ή στον κον.. ) καθ όλη τη διάρκεια της Σύμβασης, εάν αναδειχθεί μειοδότης σε αυτόν τον Διαγωνισμό. Η δάνεια εμπειρία η οποία θα παρέχω συνίσταται στα παρακάτω:........ Επίσης καταθέτω τα απαραίτητα δικαιολογητικά, όπως ζητούνται στην παράγραφο 3.4. του Άρθρου 7 του Τεύχους «Όροι και Οδηγίες του Διαγωνισμού» της Διακήρυξης. (4) Ημερομηνία: 20 Ο Η Δηλ. (Υπογραφή) (1) Αναγράφεται από τον ενδιαφερόμενο πολίτη ή Αρχή ή η Υπηρεσία του δημόσιου τομέα, που απευθύνεται η αίτηση. (2) Αναγράφεται ολογράφως. (3) «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών. (4) Σε περίπτωση ανεπάρκειας χώρου η δήλωση συνεχίζεται στην πίσω όψη της και υπογράφεται από τον δηλούντα ή την δηλούσα.