ΠΑΡΑΡΤΗΜ Α I ΔΗΛΩΣΗ ΠΕΡΙΥΣΙΑΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑ ΠΙΝΑΚΑΣ 01. Στοιχεία του ή της υπόχρεου ΠΙΝΑΚΑΣ 02. Στοιχεία του ή της συζύγου ΠΙΝΑΚΑΣ 03. Στοιχεία τω ν ανήλικων παιδιών Α.Φ.Μ.: 1 ΙΚΓΕΝΕΙΑΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΥΠΧΡΕΥ 1 ΑΡΜΔΙΑ Δ..Υ. 2 Α.Φ.Μ.: 2 ΗΜΕΡΜΗΝΙΑ Α.Μ.Κ.Α ΕΠΩΝΥΜ ΝΜΑ 3 ΑΡΜ ΔΙΑΔ.Υ.: 3 ΓΕΝΝΗ Α.Μ.Κ.Α Α.Φ.Μ. Α Δ Τ. ή ΑΓ.Μ. 4 Α Μ.Κ.Α 4 1 2 3 4 5 ΕΠΩΝΥΜ 5 ΑΔ.Τ. ή ΑΓ.Μ. 5 ΝΜΑ 6 ΕΠΩΝΥΜ 6 ΝΜΑ ΠΑΤΡΣ 7 ΝΜΑ 7 ΝΜΑ ΜΗΤΡΣ 8 ΝΜΑ ΠΑΤΡΣ 8 ΗΜΕΡΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗ 9 ΝΜΑ ΜΗΤΡΣ 9 ΙΔΙΤΗΤΕΣ ΜΕ ΤΙΣ ΠΙΕΣ ΥΠΒΑΛΕΤΑΙ Η ΔΗΛΩΣΗ 10 ΗΜΕΡΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗ 10 ΕΠΑΓΓΕΛΜ Α 11 ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ 11 ΦΡΕΑΣ 12 ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΕΡΓΑΣΙΑΣ 12 ΡΓΑΝΙΚΗ Μ Ν Α Δ Α /ΥΠ Η Ρ ΕΣΙΑ 13 ΕΙΝΑΙ ΥΠΧΡΕΣ ΚΑΙ 13 /Η ΣΥΖΥΓΣ ΚΛΑΔΣ / ΕΙΔΙΚΤΗΤΑ 14 ΒΑΘΜΣ 15 ΚΑΘΗΚΝΤΑ ΥΠΧΡΕΥ 16 ΗΜΕΡΜΗΝΙΑ ΔΙΡΙΣΜΥ 17 ΗΜΕΡΜΗΝΙΑ ΑΠΚΤΗ ΙΔΙΤΗΤΑΣ 18 ΗΜΕΡΜΗΝΙΑ ΑΠΩΛΕΙΑΣ ΙΔΙΤΗΤΑΣ 19 ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΕΡΓΑΣΙΑΣ 20 X ο UJ UJ ο ρ NJ e w S w Ή W t-j td w W t-3 ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΙΚΙΑΣ 21 ΤΗΛΕΦΩΝΑ ΕΠΙΚΙΝΩΝΙΑΣ 22 ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΗΛΕΚΤΡΝΙΚΥ ΤΑΧΥΔΡΜΕΙΥ 23 ΚΑΤΧΗ ΠΕΡΙΥΣΙΑΣ ΣΤ ΕΞΩΤΕΡΙΚ 24 UJ 4^ O \D UJ
ΠΙΝΑΚΑΣ 04. Έσοδα από κάθε πηγή που αποκτήθηκαν κατά το φορολογικό έτος 20ΧΧ Α ΙΑ 0 ΑΠΚΤΩΝ Τ ΕΙΣΔΗΜΑ ΕΙΔΣ ΕΣΔΥ ΝΜΙΣΜΑ ΠΣ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ ΠΙΝΑΚΑΣ 05. 1 2 3 4 6 Μετοχές ημεδαπών και αλλοδαπώ ν εταιρειών, ομόλογα και κάθε είδους ομολογίες, αμοιβαία κεφάλαια, παράγωγα χρηματοοικονομικά προϊόντα, καθώς και οποιοδήποτε χρηματοοικονομικό π ροϊόν τράπεζας, ασφαλιστικής εταιρείας ή οποιουδήποτε άλλου χρηματοπιστω τικού ιδρύματος. ΑΙΑ ΕΠΕΝΔΥΤΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Ή ΧΕΙΡΙΣΤΗΣ ΜΕΡΙΔΑΣ ΕΠΕΝΔΥΤΗ ΕΙΔΣ ΕΠΕΝΔΥΤΙΚΥ ΠΡΪΝΤΣ ΚΥ ΠΡΪΝΤΣ ΠΣΤΗΤΑ ΤΙΤΛΣ ΕΠΕΝΔΥΤΙ ΜΝΑ ΔΑ ΜΕΤΡΗ ΚΤΗ ΠΩΛΗ/ ΜΕΤΑΒΙΒΑ ΑΠΤΙ ΜΗΣΗ ΗΜΕΡΜΗ -ΝΙΑ ΑΠΤΙΜΗ (31/12 ή «ΑΡΧΙΚΗ ΔΗΛΩΣΗ») ΝΜΙΣΜΑ ΤΡΠΙ ΚΤΗ ΠΗΓΕΣ ΠΡΕΛΕΥ ΧΡΗΜΑ ΤΩΝ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ : 16 *Εφόσον στη στήλη (2) έχει επιλεγεί η τιμή απόκτηση σε προηγούμενη χρήση, η συμπλήρωση των στηλών (8), (14) & (15) Δ Ε Ν είναι υποχρεωτική. ΠΣ ΠΗΓΗΣ ΠΡΕ ΛΕΥ 34094 ΕΦΗΜΕΡΙΔΑ ΤΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ Τεύχος Β'3301/13.10.2016
ΠΙΝΑΚΑΣ 06. Μίσθωση Θυρίδων σε τράπεζες, ταμιευτήρια και άλλα ημεδαπά ή αλλοδαπά ιδρύματα. ΑΙΑ ΠΙΝΑΚΑΣ 07 ΔΙΚΑΙΥΧΣ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ : 7 ΣΥΝΔΙΚΑΙΥΧΙ ΥΡΙΔΑΣ (Υπόχρεος Σύζυγος Τέκνο Τ ρίτοι) ΙΔΡΥΜΑ ΠΥ ΦΙΛΞΕΝΕΙ ΤΗ ΥΡΙΔΑ ΧΩΡΑ ΕΤΣ ΜΙΣΩ ΤΗΣ ΥΡΙΔΑΣ 1 2 3 4 5 6 Καταθέσεις σε τράπεζες, Ταμιευτήρια και άλλα ημεδαπά ή αλλοδαπά π ιστω τικά ιδρύματα, καθώς και τα υπόλοιπα χρηματιστηριακώ ν λογαριασμώ ν - χρηματικώ ν καρτελών ΑΙΑ ΔΙΚΑΙΥΧΣ ΕΙΔΣ ΛΓΑΡΙΑΣΜΥ -ΚΑΤΑΘΕ ΔΙΚΑΙΥΧΙ ΛΓΑΡΙΑΣΜΥ ΚΑΤΑΘΕ (Υπόχρεος Σύζυγος Τέκνο Τ ρίτοι) ΠΛΗΘΣ ΔΙΚ/ΧΩΝ ΛΓΑΡΙΑΣΜΥ ΚΑΤΑΘΕ ΠΙΣΤΩΤΙΚ ΙΔΡΥΜΑ ΙΒΑΝ -ΑΡ. ΠΡΘΕΣΜΙΑΚΗΣ ΚΑΤΑΘΕ (4 ΤΕΛΕΥΤΑΙΑ ΨΗΦΙΑ) ΧΩΡΑ ΥΠΛΙΠ ΛΓΑΡΙΑΣΜΥ ΚΑΤΑΘΕ ΗΜΕΡΜΗΝΙΑ /ΥΠΛΙΠΥ (31/12 Π «ΑΡΧΙΚΗ ΔΗΛΩΣΗ») ΝΜΙΣΜΑ ΛΓΑΡΙΑΣΜΥ ΚΑΤΑΘΕ ΠΗΓΕΣ ΠΡΕΛΕΥ ΠΣ ΓΙΑ ΚΑΘΕ ΠΗΓΗ ΠΡΕΛΕΥ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ Τεύχος Β'3301/13.10.2016 ΕΦΗΜΕΡΙΔΑ ΤΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ 34095
ΠΙΝΑΚΑΣ 08. Κινητά περιουσιακά στοιχεία, αξίας άνω τω ν 30.000C (ή ίσης αξίας σε άλλο νόμισμα) και φυλασσόμενα μετρητά, άνω τω ν 15.000C (ή ίσης αξίας σε άλλο νόμισμα) που δε δηλώθηκαν σε άλλους πίνακες της παρούσας δήλω σης περιουσιακής κατάστασης ΑΙΑ ΙΔΙΚΤΗΤΕ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Ή ΕΙΔΣ ΠΣΤΗΤΑ ΜΝΑΔΑ ΜΕΤΡΗ ΚΤΗ ΠΩΛΗ ΝΜΙΣΜΑ ΤΡΠΙ ΚΤΗ ΠΣ ΓΙΑ ΚΑΕ ΠΗΓΕΣ ΠΗΓΗ ΠΡΕΛΕΥ ΠΡΕΛΕΥ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 I ΠΑΡΑΤΗ ΡΗ ΣΕΙΣ: 12 *Εφόσον στη στήλη (2) έχει επιλεγεί η τιμή απόκτηση σε προηγούμενη χρήση, η συμπλήρωση των στηλών (6), (10) & (11) ΔΕΝ είναι υποχρεωτική. 34096 ΕΦΗΜΕΡΙΔΑ ΤΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ Τεύχος Β'3301/13.10.2016
ΠΙΝΑΚΑΣ 9. Ακίνητα/περιουσιακά στοιχεία και εμπράγματα δικαιώματα σε αυτά. ΑΙΑ ΑΚΙΝΗΤ 1 ΑΚΙΝΗΤ 2 ΑΚΙΝΗΤ 3 ΑΚΙΝΗΤ 4 ΑΚΙΝΗΤ 5 ΑΚΙΝΗΤ 6 ΑΚΙΝΗΤ 7 ΑΚΙΝΗΤ 8 ΑΚΙΝΗΤ 9 ΚΑΤΧΣ 1 2 ΧΩΡΑ 3 ΠΕΡΦΕΡΕΙΑ 4 ΝΜΣ 5 ΔΗΜΣ /ΠΕΡΙΧΗ 6 ΔΣ - ΑΡΙΘΜΣ Ή ΤΠΘΕΣΙΑ 7 ΕΙΔΣ ΑΚΙΝΗΤΥ 8 ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΑΚΙΝΗΤΥ 9 ΕΠΙΦΑΝΕΙΑ ΕΔΑΦΥΣ ΣΕ m2 10 ΡΦΣ ΚΤΙΣΜΑΤΣ 11 ΕΠΙΦΑΝΕΙΑ ΚΥΡΙΩΝ ΧΩΡΩΝ ΚΤΙΣΜΑΤΣ ΣΕ m2 12 ΕΠΙΦΑΝΕΙΑ ΒΗΘΗΤΙΚΩΝ ΧΩΡΩΝ ΣΕ m2 13 ΕΤΣ ΚΑΤΑΣΚΕΥΗΣ 14 ΕΤΣ ΚΤΗ 15 ΕΤΣ ΜΕΤΑΒΙΒΑ 16 ΕΜ ΠΡΑΓΜΑΤΑ ΔΙ ΚΑΙΩ Μ ΑΤΑ 17 % ΣΥΝ ΙΔΙΚΤΗΣΙΑΣ ΓΙΑ ΚΑΘΕ ΕΜΠΡΑΓΜΑΤ ΔΙΚΑΙΩΜΑ 18 ΤΡΠΙ ΚΤΗ 19 ΣΥΝΛΙΚ ΚΑΤΑΒΛΗΘΕΝ ΤΙΜΗΜΑ ( ) 20 ΠΗΓΕΣ ΠΡΕΛΕΥ 21 ΠΣ ΠΥ ΑΝΤΙΣΤΙΧΕΙ ΣΕ ΚΑΘΕ ΠΗΓΗ ΠΡΕΛΕΥ 22 ΑΡΙΘΜΣ ΣΥΜΒΛΑΙΥ ΑΠΚΤΗ 23 ΝΜΑΤΕΠΩΝΥΜ ΣΥΜΒΛΑΙΓΡΑΦΥ (ΑΠΚΤΗΣΗ) 24 ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ Α=ΙΑ ΣΥΜΒΛΑΙΥ ΑΠΚΤΗ 25 ΝΜΑΤΕΠΩΝΥΜ ΚΛΗΡΝΜΥΜΕΝΥ 26 ΤΡΠΣ ΚΑΙ ΙΔΙΤΗΤΑ ΜΕ ΤΗΝ ΠΙΑ 0 ΥΠΧΡΕΣ 27 ΕΓΙΝΕ ΚΛΗΡΝΜΣ ΕΙΣΠΡΑΧΘΕΝ ΤΙΜΗΜΑ ( ) 28 ΑΡΙΘΜΣ ΣΥΜΒΛΑΙΥ ΕΚΠΙΗ / Σ 29 ΝΜΑΤΕΠΩΝΥΜ ΣΥΜΒΛΑΙΓΡΑΦΥ (ΕΚΠΙΗΣΗ / 30 ) ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΣΥΜΒΛΑΙΥ ΕΚΠΙΗ / 31 Σ ΚΩΔ. ΑΡ. ΕΘΝΙΚΥ ΚΤΗΜΑΤΛΓΙΥ (Κ.Α.Ε.Κ.) 32 ΕΠΙΦΑΝΕΙΑ ΠΙΣΙΝΑΣ (m2) 33 ΙΣΧΥΣ ΜΝΑΔΑΣ ΠΑΡΑΓΩΓΗΣ ΕΝΕΡΓΕΙΑΣ 34 ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ 35 *Εφόσον στη στήλη (2) έχει επιλεγεί η τιμή απόκτηση σε προηγούμενη χρήση, η συμπλήρωση των στηλών (20), (21) & (22) ΔΕΝ είναι υποχρεωτική. Τεύχος Β'3301/13.10.2016 ΕΦΗΜΕΡΙΔΑ ΤΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ 34097
ΠΙΝΑΚΑΣ 10. Κάθε χρήσης οχήματα. Α/ Α ΙΔΙΚΤΗΤΗΣ ΕΙΔΣ ΧΗΜΑΤΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΚΑΤΑΣΚΕΥΗΣ ΧΗΜΑΤΣ ΑΡΙΘΜΣ ΚΥΚΛΦΡΙΑΣ ΚΥΒΙΣΜΣ % ΙΔΙΚΤΗΣΙΑΣ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ : 16 *Εφόσονστη στήλη (2) έχει επιλεγεί η τιμή απόκτηση σε προηγούμενη χρήση, η συμπλήρωση των στηλών (11), (12) & (13) ΔΕΝ είναι υποχρεωτική. ΠΙΝΑΚΑΣ 11. Πλωτά μέσα. 1 ΙΔΙΚΤΗΤΗΣ ΕΙΔΣ ΠΛΩΤΥ ΜΕΣΥ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΚΑΤΑΣΚΕΥΗΣ ΣΚΑΦΥΣ ΑΡΙΘΜΣ ΝΗΛΓΙΥ ή ΛΕΜΒΛΓΙΥ ΜΗΚΣ ΣΚΑΦΥΣ (σε μέτρα) ΛΙΜΕΝΑΣ ΝΗΛΓΗ ή ΛΕΜΒΛΓΙΥ % ΙΔΙΚΤΗΣΙΑΣ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ: 17 *Εφόσονστη στήλη (2) έχει επιλεγεί η τιμή απόκτηση σε προηγούμενη χρήση, η συμπλήρωση των στηλών (12), (13) & (14) ΔΕΝ είναι υποχρεωτική. ΕΤΣ 1" ΚΥΚΛΦΡΙΑΣ ΙλΙ X Μ Iΐ- < X ζ Μ Η 1 ΕΤΣ ΚΤΗ ΕΤΣ ΚΤΗ ΤΡΠΙ ΚΤΗ ΤΡΠΙ ΚΤΗ ΚΑΤΑΒΛΗΘΕΝ ΤΙΜΗΜΑ ( ) ΚΑΤΑΒΛΗΘΕΝ ΤΙΜΗΜΑ ( ) ΠΗΓΕΣ ΠΡΕΛΕΥ ΠΗΓΕΣ ΠΡΕΛΕΥ ΠΣ ΠΥ ΑΝΤΙΣΤΙΧΕΙ ΣΤΗΝ ΠΗΓΗ ΠΡΕΛΕΥ ΠΣ ΠΥ ΑΝΤΙΣΤΙΧΕΙ ΣΤΗΝ ΠΗΓΗ ΠΡΕΛΕΥ ΕΤΣ ΜΕΤΑΒΙΒΑ ΕΤΣ ΜΕΤΑΒΙΒΑ ΕΙΣΠΡΑΧΘΕΝ ΤΙΜΗΜΑ ( ) ΕΙΣΠΡΑΧΘΕΝ ΤΙΜΗΜΑ ( ) 34098 ΕΦΗΜΕΡΙΔΑ ΤΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ Τεύχος Β'3301/13.10.2016
ΠΙΝΑΚΑΣ 12. Εναέρια μέσα. Α/Α ΙΔΙΚΤΗΤΗΣ ΕΙΔΣ ΕΝΑΕΡΙΥ ΜΕΣΥ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΚΑΤΑΣΚΕΥΗΣ ΣΚΑΦΥΣ ΑΡΙΘΜΣ ΝΗΛΓΙΥ ΧΩΡΗΤΙΚΌΤΗΤΑ ΣΚΑΦΥΣ % ΙΔΙΚΤΗΣΙΑΣ Μ X Μ - LU 1 Xζ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ: 16 *Εφόσον στη στήλη (2) έχει επιλεγεί η τιμή απόκτηση σε προηγούμενη χρήση, η συμπλήρωση των στηλών (11), (12) & (13) ΔΕΝ είναι υποχρεωτική. ΠΙΝΑΚΑΣ 13. Συμμετοχές σε κάθε είδους επ ιχείρηση / Νομική οντότητα. Α/Α ΣΥΜΜΕΤΕΧΩΝ ΕΙΔΣ ΣΥΜΜΕΤΧΗΣ ΕΙΔΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗ ΕΠΩΝΥΜΙΑ ΕΠΙΧΕΙΡΗ ΧΩΡΑ ΕΔΡΑΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗ/ ΝΜΙΚΗΣ ΝΤΤΗΤΑΣ ΑΦΜ ΕΠΙΧΕΙΡΗ % ΠΕΡΥΣΙΝΗΣ ΣΥΜΜΕΤΧΗΣ % ΣΥΜΜΕΤΧΗΣ ΚΑΤΑ Τ ΕΤΣ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 *Εφόσον στη στήλη (2) έχει επιλεγεί η τιμή απόκτηση σε προηγούμενη χρήση, η συμπλήρωση των στηλών (11) & (14) ΔΕΝ είναι υποχρεωτική. ΔΗΛΩ ΕΤΣ ΕΝΑΡΞΗΣ/ ΕΤΣ ΚΤΗ ΑΠΚΤΗ ΣΥΜΜΕΤΧΗΣ ΤΡΠΙ ΚΤΗ ΑΡΧΙΚ ΚΕΦΑΛΑΙ ΕΙΣΦΡΑΣ ΚΑΤΑΒΛΗΘΕΝ ΤΙΜΗΜΑ ( ) ΚΕΦΑΛΑΙ ΕΙΣΦΡΑΣ 31/12 ΠΗΓΕΣ ΠΡΕΛΕΥ ΝΜΙΣΜΑ ΠΗΓΕΣ ΠΡΕΛΕΥ ΠΣ ΠΥ ΑΝΤΙΣΤΙΧΕΙ ΣΤΗΝ ΠΗΓΗ ΠΡΕΛΕΥ ΑΓΡΑΣ ΕΤΣ ΜΕΤΑΒΙΒΑ ΠΩΛΗ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ ΕΙΣΠΡΑΧΘΕΝ ΤΙΜΗΜΑ ( ) ΙΣΤΙΜΙΕΣ Τεύχος Β'3301/13.10.2016 ΕΦΗΜΕΡΙΔΑ ΤΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ 34099
34100 ΕΦΗΜΕΡΙΔΑ ΤΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ Τεύχος Β' 3301/13.10.2016 ΠΙΝΑΚΑΣ 14. Δανειακές υποχρεώσεις και οφειλές Α/Α ΦΕΙΛΕΤΗΣ ΕΙΔΣ ΥΠΧΡΕΩ ΠΙΣΤΩΤΗΣ ΑΡΧΙΚ ΠΣ ΝΜΙΣΜΑ ΥΠΛΙΠ ΦΕΙΛΜΕΝ ΗΜΕΡΜΗΝΙΑ ΔΗΜΙΥΡΓΙΑΣ ΥΠΧΡΕΩ ΗΜΕΡΜΗΝΙΑ ΛΗΞΗΣ ΥΠΧΡΕΩ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 *Η στήλη (8) συμπληρώνεται εφόσον η ημερομηνία λήξης της υποχρέωσης είναι γνωστή.