Το κόστος της φυματίωσης στην Κύπρο το 2009

Πρωτότυπη Εργασία Το κόστος της φυματίωσης στην Κύπρο το 2009 Τώνια Αδαμίδη 1, Ανδρέας Γεωργίου 1, Αντώνης Φαρμακάς 2, Μάμας Θεοδώρου 3 1 Πνευμονολογική Κλινική Γ.Ν.Λευκωσίας 2 Διδακτορικός φοιτητής, Ανοικτό Πανεπιστήμιο Κύπρου 3 Αναπληρωτής καθηγητής, Ανοικτό Πανεπιστήμιο Κύπρου Λέξεις κλειδιά: - Φυματίωση - Κύπρος - κόστος Αλληλογραφία: Τώνια Αδαμίδη Πνευμονολογική Κλινική Γενικό Νοσοκομείο Λευκωσίας Παλαιός Δρόμος Λευκωσίας-Λεμεσού 215 2029 Στρόβολος Λευκωσία, Κύπρος Περiληψη. Η φυματίωση εμφανίζει σημαντική αύξηση των κρουσμάτων τα τελευταία χρόνια σε παγκόσμιο επίπεδο. Στην Κύπρο, παρά την αύξηση των κρουσμάτων, ιδιαίτερα σε αλλοδαπούς, ο φυματινικός δείκτης διαμόλυνσης είναι κάτω του 1%. Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι ο υπολογισμός του συνολικού κόστους της Φυματίωσης στην Κύπρο για το έτος 2009, κάτι που γίνεται για πρώτη φορά. Ο υπολογισμός αυτός έγινε με βάση τα πλήρη και λεπτομερή στοιχεία από την Επαρχία Λευκωσίας και στη συνέχεια έγινε αναγωγή για ολόκληρη την Κύπρο. Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε πέντε ομάδες: Σε αυτούς με ενεργό και με λανθάνουσα νόσο που διαγνώστηκαν το 2009, με ενεργό και λανθάνουσα νόσο που διαγνώστηκαν το 2008 και που συνέχισαν θεραπεία και στο 2009 και στα άτομα του περιβάλλοντος των ασθενών με φυματίωση (των ερχόμενων σε επαφή με πάσχοντες από ενεργό νόσο) του 2009. Αφού μελετήθηκαν οι φάκελοι των ασθενών ένας προς ένα, κοστολογήθηκαν όλες οι εξετάσεις, οι μέρες νοσηλείας και τα φάρμακα για κάθε ασθενή για το έτος 2009. Η κοστολόγηση έγινε με βάση τις χρεώσεις της Κυπριακής Δημοκρατίας για τους μη δικαιούχους του συστήματος. Το συνολικό κόστος για όλη την Κύπρο υπολογίστηκε στις 661.937,52, ενώ μόνο για την Επαρχία Λευκωσίας στις 330.768,57. Κατά ομάδα το υψηλότερο κόστος αφορούσε εκείνους με ενεργό νόσο, που βρέθηκε στις 6.479,35 ευρώ ανά ασθενή και οφείλεται στη μακροχρόνια νοσηλεία στα πλαίσια των προγραμμάτων DOTS (Directly observed treatment short course). Για τη δεύτερη ομάδα με λανθάνουσα φυματίωση το κόστος ανά ασθενή ήταν 1.171,77. Σύμφωνα με τα ευρήματα της έρευνας αυτής το κόστος της Φυματίωσης στην Κύπρο προσεγγίζει εκείνο άλλων ανεπτυγμένων χωρών. Πνεύμων 2012, 25(2):184-190. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Σε αρκετές ανεπτυγμένες χώρες συμπεριλαμβανομένης και της Κύπρου, παρατηρείται τα τελευταία χρόνια, μία αύξηση των περιστατικών Φυματίω-

ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 25ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2012 185 σης που πιθανώς σχετίζεται με τη χαλάρωση των μέτρων ελέγχου της νόσου γιατί θεωρήθηκε μία ξεχασμένη νόσος, με την αυξημένη μετανάστευση πληθυσμών ιδιαίτερα από τρίτες χώρες, με την αύξηση των επιρρεπών προς τη νόσο ομάδων ατόμων 1, την επιδημία του AIDS και την αύξηση της συχνότητας των πολυανθεκτικών μορφών φυματίωσης 1-4. Η Φυματίωση εάν δεν αντιμετωπιστεί σωστά και έγκαιρα, τόσο στον τομέα της πρόληψης όσο και στον τομέα της θεραπείας μπορεί να έχει σημαντικό οικονομικό κόστος σε μία κοινωνία,. Υπολογίζεται ότι μια αύξηση της τάξεως του 10% στην επίπτωση της νόσου παγκοσμίως περιορίζει την ανάπτυξη κατά 0,2-0,4%, αφαιρώντας από αυτή 1,4 και 2,8 δις δολάρια ετησίως 5. Η Κύπρος είναι μία χώρα η οποία δέχεται κάθε χρόνο μεγάλο αριθμό νόμιμων αλλά και παράνομων μεταναστών από τρίτες χώρες. Οι πιο πολλοί προέρχονται από χώρες με υψηλή επίπτωση της φυματίωσης και δυνητικά μπορεί να νοσήσουν και να μεταδώσουν τη νόσο. Γι αυτό και από το 1999 μέχρι το 2009 έχει παρατηρηθεί μία αύξηση των περιστατικών ενεργού φυματίωσης και τα περιστατικά αυτά αφορούν κυρίως αλλοδαπούς 6 (Πίνακας 1). Για τον καλύτερο συντονισμό των δράσεων λειτουργεί η Εθνική Επιτροπή Φυματίωσης, η οποία ρυθμίζει τον τρόπο λειτουργίας του Προγράμματος Ελέγχου της φυματίωσης, σύμφωνα με τις διεθνείς οδηγίες του ΠΟΥ, εφαρμόζοντας τα DOTS (Directly observed treatment short course). Να αναφερθεί ακόμη ότι στην Κύπρο όλες οι υπηρεσίες προσφέρονται δωρεάν και κατά αποκλειστικότητα από το δημόσιο τομέα για όλους τους πολίτες, Κύπριους και αλλοδαπούς. Αυτό γίνεται στα πλαίσια της προσπάθειας Πίνακας 1. Δηλωθέντα περιστατικά Φυματίωσης στην Κύπρο (1999-2009). Έτος Κύπριοι Αλλοδαποί Σύνολο 1999 20 10 30 2000 18 15 33 2001 25 15 40 2002 12 8 20 2003 14 18 32 2004 7 23 30 2005 12 25 37 2006 9 28 37 2007 9 33 42 2008 9 43 52 2009 10 43 53 για τον έλεγχο, την επίβλεψη και τον περιορισμό της νόσου, αλλά και για την πρόληψη των υποτροπών και την εμφάνιση ανθεκτικών μορφών, με την πλήρη φαρμακευτική κάλυψη όλων των ατόμων που πάσχουν, από την αρχή μέχρι το τέλος της θεραπείας. Γι αυτό και η νόσος θεωρείται ότι βρίσκεται υπό έλεγχο, με τον φυματινικό δείκτης διαμόλυνσης (ΦΔΔ), όπως αυτός υπολογίστηκε το 2007 στη στρατεύσιμη ηλικία να είναι κάτω του 1%. Στην Κύπρο οι ασθενείς με φυματίωση νοσηλεύονται στο Νοσοκομείο Κυπερούντας. Το Νοσοκομείο Κυπερούντας, το οποίο ιδρύθηκε ως σανατόριο το 1942, βρίσκεται σε υψόμετρο 1130 μέτρων σε μία πευκόφυτη περιοχή στα βουνά του Τροόδους. Στο παρελθόν χρησιμοποιήθηκε αποκλειστικά ως νοσοκομείο για θεραπεία της φυματίωσης. Σήμερα το νοσοκομείο αυτό λειτουργεί σαν γενικό νοσοκομείο στο οποίο 12 από τις κλίνες του βρίσκονται στη διάθεση των Πνευμονολόγων για θεραπεία της φυματίωσης. Όλα τα περιστατικά με ενεργό φυματίωση στην Κύπρο τα οποία χρήζουν ενδονοσοκομειακής θεραπείας, παραπέμπονται στο νοσοκομείο αυτό. Στα υπόλοιπα νοσοκομεία της Κύπρου δεν νοσηλεύονται άτομα με φυματίωση παρά μόνο κατά την περίοδο πριν την διάγνωση της νόσου. Το θέμα της παρούσας εργασίας αφορά τον υπολογισμό του συνολικού κόστους της Φυματίωσης στην Κύπρο το 2009, κάτι που γίνεται για πρώτη φορά και υπό αυτή την έννοια έχει και ενδιαφέρον αλλά και προστιθέμενη αξία στη βιβλιογραφία. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ Τα στοιχεία για τον υπολογισμό του κόστους αντλήθηκαν από τους φακέλους των ασθενών που διαγνώστηκαν με φυματίωση και αντιμετωπίστηκαν αρχικά στο Γενικό Νοσοκομείο Λευκωσίας. Η πρόσβαση στους φακέλους των ασθενών έγινε ύστερα από γραπτή έγκριση του Υπουργείου Υγείας. Η προσέγγιση αυτή ήταν η μόνη δυνατή, αφού για τους υπόλοιπους ασθενείς από τις άλλες Επαρχίες δεν υπήρχαν πλήρη στοιχεία. Αποφασίστηκε έτσι ότι ο υπολογισμός του κόστους ανά ασθενή για κάθε ομάδα, θα επέτρεπε την αναγωγή και για τους ασθενείς από τις υπόλοιπες επαρχίες, αφού η θεραπευτική προσέγγιση ήταν η ίδια. Το δείγμα της έρευνας ήταν απογραφικό, αφού περιλάμβανε όλους τους ασθενείς που διαγνώστηκαν και πήραν θεραπεία το 2009 καθώς και όσους ήρθαν σε επαφή με μεταδοτικούς ασθενείς. Ο πληθυσμός του δείγματος αποτελείτο από τις κάτωθι πέντε ομάδες ασθενών:

186 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 25ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2012 Ομάδα 1. 26 ασθενείς με ενεργό φυματίωση οι οποίοι δηλώθηκαν στην αρμόδια Υπηρεσία από την 1-1-2009 μέχρι τις 31-12-2009 και διαγνώστηκαν στη Λευκωσία. Για τους ασθενείς αυτούς τα στοιχεία προήλθαν ύστερα από πλήρη και λεπτομερή έλεγχο των ιατρικών τους φακέλων, (ένας προς ένα). Στις περιπτώσεις εκείνων των ασθενών που η θεραπεία τους συνεχίστηκε και το 2010, προσμετρήθηκαν μόνο οι δαπάνες που έγιναν μέσα στο 2009. Ομάδα 2. 69 ασθενείς που διαγνώστηκαν, παρακολουθούνταν και λάμβαναν θεραπεία στο Γ.Ν. Λευκωσίας λόγω λανθάνουσας φυματίωσης, από την 1-1-2009 μέχρι την 31-12-2009. Και σε αυτή την ομάδα, στις περιπτώσεις ασθενών που η θεραπεία συνεχίστηκε και το 2010, προσμετρήθηκαν μόνο οι δαπάνες που έγιναν μέσα στο 2009. Ομάδα 3. 17 ασθενείς που είχαν ξεκινήσει θεραπεία λόγω ενεργού νόσου μέσα στο 2008 και συνεχίστηκε και μέσα στο 2009 στην Επαρχία Λευκωσίας. Στο κόστος προσμετρήθηκαν μόνο οι δαπάνες που έγιναν μέσα στο 2009. Ομάδα 4. 34 ασθενείς οι οποίοι ξεκίνησαν χημειοπροφύλαξη λόγω λανθάνουσας Φυματίωσης μέσα στο 2008 στο Γ.Ν. Λευκωσίας αλλά συνεχίστηκε και μέσα στο 2009 για να ολοκληρωθεί. Προσμετρήθηκαν μόνο δαπάνες που έγιναν μέσα στο 2009. Ομάδα 5. 140 άτομα τα οποία ήρθαν σε επαφή με μεταδοτικούς ασθενείς το 2009 και υποβλήθηκαν σε διερεύνηση στο Γ.Ν. Λευκωσίας (ερχόμενοι σε επαφή με πάσχοντες από ενεργό νόσο). Ο αριθμός αυτός αφορά τα άτομα εκείνα που μετά τη διερεύνηση δεν έλαβαν καμία θεραπεία για λανθάνουσα φυματίωση ενώ αυτοί που ήρθαν σε επαφή με μεταδοτικούς ασθενείς και έλαβαν τελικά θεραπεία για λανθάνουσα φυματίωση συμπεριλαμβάνονται στην ομάδα 2. Τα δεδομένα για τη φυματίωση δε θεωρείται ότι διαφέρουν ιδιαίτερα στις άλλες Επαρχίες, αφού δεν παρουσιάζονται ιδιομορφίες που να αφορούν τη σύσταση του γηγενούς πληθυσμού, των αλλοδαπών, των συνθηκών διαβίωσης και των πρωτοκόλλων θεραπείας και αντιμετώπισης των ασθενών με φυματίωση. Επειδή λοιπόν η διαγνωστική και η θεραπευτική προσέγγιση είναι σε όλη την Κύπρο ενιαία, η απόκλιση στο κόστος ανά περίπτωση, κρίνεται αμελητέα στις διάφορες Επαρχίες. Κατά τη μελέτη των φακέλων των ασθενών αντλήθηκαν όλα τα απαραίτητα στοιχεία που αφορούσαν τις μέρες νοσηλείας, τον αριθμό των επισκέψεων στα εξωτερικά ιατρεία, τον αριθμό των επισκέψεων στο σπίτι των ασθενών από τους επισκέπτες υγείας, το συνολικό αριθμό των εργαστηριακών εξετάσεων (αιματολογικές εξετάσεις, μικροβιολογικές εξετάσεις), τον αριθμό των ιατρικών πράξεων (όπως βρογχοσκόπηση, βιοψία υπεζωκότα), τον αριθμό των ακτινολογικών εξετάσεων (ακτινογραφίες, αξονικές τομογραφίες) και τα φάρμακα. Η λεπτομερής κοστολόγηση στηρίχτηκε στον επίσημο κατάλογο της Κυπριακής Δημοκρατίας που αφορά τις χρεώσεις στο δημόσιο τομέα για τους μη δικαιούχους και τον επίσημο κατάλογο τιμολόγησης των φαρμάκων για το 2009. Το κόστος των επισκέψεων από τους επισκέπτες υγείας υπολογίστηκε με βάση τις ακαθάριστες απολαβές των εργαζομένων και τις ώρες εργασίας που αφιερώθηκαν. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Όπως έχει ήδη αναφερθεί τα λεπτομερή στοιχεία που υπήρχαν για το σύνολο των ασθενών και των ερχόμενων σε επαφή με πάσχοντες από ενεργό νόσο για την επαρχία Λευκωσίας πρόσφεραν τη δυνατότητα ακριβούς υπολογισμού του κόστους μόνο όμως γι αυτή την επαρχία. Στις υπόλοιπες επαρχίες ο υπολογισμός του κόστους έγινε με βάση τους αριθμούς των ασθενών ανά επαρχία και το κόστος ανά ασθενή, όπως αυτό βρέθηκε για την επαρχία Λευκωσίας. Τα μόνα διαθέσιμα στοιχεία γι αυτές τις επαρχίες αφορούσαν τον συνολικό αριθμό των ασθενών με ενεργό φυματίωση και τους μήνες που αυτοί έλαβαν θεραπεία, το αν νοσηλεύτηκαν ή όχι στο ειδικό προς τούτο νοσοκομείο (Γ.Ν. Κυπερούντας), τον αριθμό των ερχόμενων σε επαφή με πάσχοντες από ενεργό νόσο για τον κάθε ασθενή και σε ποιους από αυτούς συστήθηκε χημειοπροφύλαξη λόγω λανθάνουσας φυματίωσης καθώς και δημογραφικά στοιχεία των ασθενών με ενεργό νόσο όπως χώρα καταγωγής, φύλο και ηλικία (πίνακας 2). Πιο συγκεκριμένα τα αποτελέσματα κατά ομάδα ασθενών για την επαρχία Λευκωσίας είναι τα ακόλουθα: Ομάδα 1: Ασθενείς με ενεργό φυματίωση στη Λευκωσία Οι ασθενείς αυτοί ήταν κατά 88,5% αλλοδαποί, 16 άνδρες (61,5%) και 10 γυναίκες (38,5%), με μέσο όρο ηλικίας τα 34,2 έτη και ακραίες τιμές τα 22 και 78 έτη. Οι 15 διαγνώστηκαν με την πνευμονική μορφή της νόσου ενώ οι υπόλοιποι 11 με εξωπνευμονική μορφή της νόσου. Τα 11 περιστατικά εξωπνευμονικής φυματίωσης δεν θεωρείται υψηλός αριθμός για την Κύπρο, αφορούσαν κατά τη συντριπτική πλειοψηφία αλλοδαπούς μεταξύ των οποίων είναι συνηθισμένες αυτές οι περιπτώσεις αφού οι περισσότεροι δεν έλαβαν ποτέ θεραπεία για φυματίωση στο παρελθόν και προέρχονται από χώρες με υψηλή επίπτωση της νόσου. Η εντόπιση των εξωπνευμονικών μορφών αφορούσε τραχηλική λεμφαδενοπάθεια και υπεζωκοτική συλλογή.

ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 25ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2012 187 Πίνακας 2. Ποσοτικά στοιχεία Φυματίωσης για όλη την Κύπρο (2009) Επαρχία Λευκωσία Λεμεσός Λάρνακα Πάφος Αμμόχωστος Σύνολο Ασθενείς πνευμονική ενεργό νόσο 15 12 4 6 1 38 Ασθενείς εξωπνευμονική ενεργό νόσο 11 0 1 1 1 14 Σύνολο ασθενών με ενεργό νόσο 26 12 5 7 2 52 Αριθμός των ερχόμενων σε επαφή με πάσχοντες από ενεργό νόσο Αριθμός των ερχόμενων σε επαφή με πάσχοντες από ενεργό νόσο που έλαβε τελικά χημειοπροφύλαξη Αριθμός ασθενών με ενεργό νόσο που νοσηλεύτηκε στην Κυπερούντα 160 25 5 12 0 202 20 6 2 5 0 33 13 10 3 3 1 30 Το συνολικό κόστος για την πρώτη ομάδα των 26 ασθενών δηλαδή των ασθενών με ενεργό νόσο που διαγνώστηκαν στην Λευκωσία το 2009, ανήλθε σε 168.463,34 και το μέσο κόστος ανά ασθενή σε 6.479,35 (Πίνακας 5). Αναλυτικότερες πληροφορίες για το κόστος νοσηλείας και το κόστος των διαφόρων εξετάσεων αυτής της ομάδας υπάρχουν στους πίνακες 3 και 4. Ο μεγάλος χρόνος νοσηλείας, που υπερβαίνει τους δύο μήνες ανά ασθενή ευθύνεται κατά ένα μεγάλο ποσοστό (46,6%) για το υψηλό κόστος. Εξίσου όμως σημαντικό μερίδιο καταλαμβάνουν και οι εξετάσεις (43%) τόσο αυτές που έγιναν αρχικά για τη διάγνωση της νόσου όσο και αυτές που επαναλαμβάνονταν κατά την πολύμηνη παρακολούθηση και θεραπεία των ασθενών με ενεργό νόσο. Μικρότερα ποσά δαπανήθηκαν για τα φάρμακα που χορηγήθηκαν στους ασθενείς αυτούς (5%). Ομάδα 2: Ασθενείς με λανθάνουσα φυματίωση στη Λευκωσία Σ αυτή την ομάδα εντάσσονται διάφορες υποκατηγορίες ασθενών, που κρίθηκε απαραίτητο, σύμφωνα με ειδικά ιατρικά κριτήρια, βάση διεθνών κατευθυντήριων οδηγιών για τη θεραπεία της Φυματίωσης, να λάβουν φαρμακευτική αγωγή. Η φαρμακευτική αγωγή για τη λανθάνουσα Φυματίωση περιλαμβάνει τη χορήγηση για 9 μήνες του φαρμάκου Ισονιαζίδη, ενώ σε κάποιες Πίνακας 3. Σύνολο ημερών νοσηλείας & μέσος χρόνος νοσηλείας ασθενών με ενεργό νόσο που διαγνώστηκαν στη Λευκωσία & νοσηλευτήκαν σε νοσοκομείο (2009) Χώρος Νοσηλείας Παθολογικό Γ. Ν. Λευκωσίας Γ. Ν. Κυπερούντας ΜΕΘ Ημέρες νοσηλείας 50 775 3 Μέσος χρόνος νοσηλείας ανά ασθενή 8,3 59,6 3 Πίνακας 4. Κόστος επισκέψεων, εξετάσεων και άλλων ιατρικών πράξεων που έγιναν στους ασθενείς με ενεργό νόσο στην επαρχία Λευκωσίας (2009, ομάδα 1) Ιατρική Πράξη Κόστος σε Επισκέψεις 3.444 Ακτινολογικές εξετάσεις 8.764,87 Μικροβιολογικές 19.934,82 Κυτταρολογικές - Ιστοπαθολογικές 533,08 Άλλες Ιατρικές πράξεις 2.321,13 Άλλες εργαστηριακές εξετάσεις 37.484,72 Σύνολο 72.482,62 Πίνακας 5. Κόστος ανά κατηγορία, ανά ασθενή και συνολικά για ασθενείς με ενεργό νόσο που διαγνώστηκαν στη Λευκωσία (2009) Κατηγορία κόστους Ποσό σε ευρώ % Κόστος Νοσηλείας 78.437,17 46,6 Κόστος εξετάσεων 72.482,62 43,0 Κόστος Φαρμάκων 8.567,55 5,1 Κόστος Επισκεπτών Υγείας 8.976,00 5,3 Σύνολο 168.463,34 100,0 Μέσο κόστος ανά ασθενή 6.479,35

188 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 25ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2012 περιπτώσεις η Ισονιαζίδη είναι δυνατόν να συνδυαστεί με Ριφαμπικίνη και Εθαμβουτόλη για κάποιους μήνες. Οι ασθενείς αυτοί είτε ήρθαν σε επαφή με μεταδοτικό ασθενή, οπότε με αυτό τον τρόπο εντοπίστηκε ότι έπασχαν από τη λανθάνουσα μορφή της νόσου, είτε παραπέμφθηκαν από άλλους γιατρούς στα πλαίσια ελέγχου για τη φυματίωση κυρίως γιατί χρειαζόταν να πάρουν ανοσοκατασταλτική θεραπεία, είτε εντοπίστηκαν τυχαία στα πλαίσια διενέργειας μίας εξέτασης Μantoux όπως π.χ. φοιτητές, εργαζόμενοι στον χώρο της υγείας ή άτομα που εισήλθαν σε προγράμματα απεξάρτησης από τα ναρκωτικά. Η ηλικία της συντριπτικής πλειοψηφίας των ασθενών ήταν κάτω των 34 ετών. Το συνολικό κόστος γι αυτή την ομάδα ανήλθε στα 80.852,75 και το μέσο κόστος ανά ασθενή στα 1.171,77. Σχεδόν ολόκληρο το ποσό αφορούσε κόστος επισκέψεων και εργαστηριακών εξετάσεων (97,5%). Με τον ίδιο τρόπο υπολογίστηκε το κόστος και στις υπόλοιπες τρεις ομάδες ασθενών. Για την τρίτη ομάδα, δηλαδή όσους διαγνώστηκαν το 2008 με ενεργό νόσο στη Λευκωσία και συνέχισαν θεραπεία και το 2009, το συνολικό κόστος ανήλθε το 2009 στις 36.297,08 με μέσο όρο ανά ασθενή τα 2.135,12. Για την ομάδα 4 (όσους ξεκίνησαν χημειοπροφύλαξη το 2008 λόγω λανθάνουσας φυματίωσης στη Λευκωσία και συνέχισαν τη θεραπεία και το 2009) το συνολικό κόστος ανήλθε στα 40.004,8 και ο μ.ο. ανά ασθενή τα 1.176,61 και για την τελευταία ομάδα των 140 (των ερχόμενων σε επαφή με πάσχοντες από ενεργό νόσο) τα νούμερα είναι 5.150,6 και 36,79 αντίστοιχα. Αθροίζοντας τα νούμερα κατά ομάδα ασθενών, όπως έχουν παρουσιαστεί προηγουμένως βρίσκουμε ότι το συνολικό κόστος φυματίωσης για την Επαρχία Λευκωσίας το 2009 ανήλθε στα 326.566,07. Το κόστος αυτό συνίσταται όπως φαίνεται στον πίνακα 6 από τα επιμέρους κόστη των ασθενών με ενεργό νόσο, το κόστος των ασθενών με λανθάνουσα νόσο, το κόστος των ασθενών με ενεργό και λανθάνουσα νόσο που άρχισαν θεραπεία μέσα στο 2008 και συνεχίστηκε και μέσα στο 2009 και το κόστος των ατόμων που ήρθαν σε επαφή με μεταδοτικούς ασθενείς αλλά δεν έλαβαν τελικά θεραπεία. Όπως φαίνεται και στο Γράφημα 1 το μεγαλύτερο μερίδιο κόστους αφορά τους ασθενείς με ενεργό νόσο που διαγνώστηκαν και αντιμετωπίστηκαν το 2009 (ποσοστό 50,9%). Για τους ασθενείς με ενεργό νόσο που διαγνώστηκαν και ξεκίνησαν θεραπεία το 2008 και συνεχίστηκε το 2009 το ποσοστό ανέρχεται στα 10,9%. Για τους ασθενείς με λανθάνουσα νόσο το κόστος ανέρχεται σε ποσοστό 24,4% για την ομάδα 2 και ποσοστό 12,09% για την ομάδα 4, ενώ το κόστος για την ομάδα 5 είναι πολύ μικρό (ποσοστό 1,5%). Αναγωγή του κόστους για ολόκληρη την Κύπρο Σύμφωνα με τα στοιχεία το 2009 διαγνώστηκαν και αντιμετωπίστηκαν στην Κύπρο 52 περιστατικά ενεργού Φυματίωσης. Με βάση τους υπολογισμούς για την Επαρχία Λευκωσίας το μέσο κόστος ανά ασθενή με ενεργό νόσο Συνολικό κόστος φυματίωσης για την επαρχία Λευκωσίας το 2009 Γράφημα 1. Ποσοστά κόστους ανά ομάδα ασθενών με Φυματίωση στη Λευκωσία το 2009. Πίνακας 6. Συνολικό κόστος ανά ομάδα και μέσο κόστος ανά ασθενή για την κάθε ομάδα στην επαρχία Λευκωσίας το 2009. Μέσο κόστος ανά ασθενή για την κάθε ομάδα Κόστος ανά ομάδα Ομάδες ασθενών ασθενών Ομάδα 1: Ασθενείς με ενεργό νόσο 168.463,34 6.479,35 Ομάδα 2: Ασθενείς με λανθάνουσα νόσο 80.852,75 1.171,77 Ομάδα 3: Ασθενείς με ενεργό νόσο από το 2008 που συνεχίστηκε και το 2009 36.297,08 2.135,12 Ομάδα 4: Ασθενείς με λανθάνουσα νόσο από το 2008 που συνεχίστηκε και το 2009 40.004,8 1.176,61 5.150,6 36,79 Ομάδα 5: Ασθενείς που ήρθαν σε επαφή με ασθενείς με ενεργό νόσο αλλά δεν πήραν θεραπεία Σύνολο 330.768,57

ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 25ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2012 189 ανέρχεται στα 6.479,35. Έτσι το συνολικό κόστος για τους 52 αυτούς ασθενείς με ενεργό νόσο που διαγνώστηκαν και αντιμετωπίστηκαν το 2009 στην Κύπρο ανέρχεται κατά προσέγγιση και με αναγωγή στις 336.926,2. Για τις υπόλοιπες ομάδες ασθενών από τις άλλες Επαρχίες, ο υπολογισμός του κόστους έγινε επίσης με βάση τα ευρήματα της Λευκωσίας (Πίνακας 7). Πιο συγκεκριμένα, λήφθηκαν υπόψη τα επιμέρους ποσοστά κόστους για κάθε ομάδα ασθενών, όπως φαίνεται στο Γράφημα 1, δεδομένου ότι τα ποσοστά στη Λευκωσία αναφέρονται στο 50% των περιπτώσεων ενεργού φυματίωσης στην Κύπρο και το κόστος θεραπείας ενός περιστατικού ενεργού φυματίωσης αποτελεί το μεγαλύτερο κομμάτι του συνολικού κόστους για τη Λευκωσία. ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΚΑΙ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Το κόστος της φυματίωσης στην Κύπρο το 2009 υπολογίστηκε στις 661,937.52, με την ομάδα των ασθενών με ενεργό φυματίωση να έχει το 50,6% του συνολικό κόστους, την ομάδα εκείνων με λανθάνουσα φυματίωση να ακολουθεί με το 24,4% και τις υπόλοιπες τρεις ομάδες με μικρότερα μερίδια. Όπως έχει αναφερθεί το μεγαλύτερο κομμάτι του κόστους αφορά τη νοσοκομειακή νοσηλεία και αυτό είναι κοινό εύρημα για όλες σχεδόν τις σχετικές έρευνες 7-12. Σε μία μελέτη των R. Wurtz και W.D. White 7, το κόστος ανά ασθενή στις ΗΠΑ υπολογίστηκε στα $68.578 Πίνακας 7. Κόστος φυματίωσης ανά ομάδα και συνολικά στην Κύπρο το 2009, σύμφωνα με τους υπολογισμούς βασισμένους στο συνολικό κόστος από την επαρχία Λευκωσίας Κόστος ανά Ομάδες ασθενών ομάδα ασθενών Ομάδα 1 Ασθενείς με ενεργό νόσο Ομάδα 2 Ασθενείς με λανθάνουσα νόσο Ομάδα 3 Ασθενείς με ενεργό νόσο από το 2008 που συνεχίστηκε και το 2009 Ομάδα 4 Ασθενείς με λανθάνουσα νόσο από το 2008 που συνεχίστηκε και το 2009 Ομάδα 5 Ασθενείς που ήρθαν σε επαφή με ασθενείς με ενεργό νόσο αλλά δεν πήραν θεραπεία 336,926.2 161,512.75 72,151.18 80,028.24 9,929.06 Σύνολο 661,937.52 και αφορούσε τόσο το κόστος νοσηλείας για 20,2 ημέρες κατά μέσο όρο ανά ασθενή όσο και την πολύμηνη παρακολούθηση στα εξωτερικά ιατρεία. Σε μία άλλη μελέτη και πάλι από τις ΗΠΑ, των D.J. Shulkin και P.J. Brennan 8, το κόστος νοσηλείας για ασθενείς που πρωτοδιαγνώστηκαν και νοσηλεύτηκαν σε ένα πανεπιστημιακό νοσοκομείο υπολογίστηκε στα $20.222 για κάθε ασθενή με μέση διάρκεια νοσηλείας τις 22,7 ημέρες, χωρίς να περιλαμβάνεται το κόστος παρακολούθησης και θεραπείας μετά την έξοδο τους από το νοσοκομείο. Επιπλέων οι Long et al 13 σε μια μελέτη στην Κίνα, υπολόγισαν ότι το κόστος για κάθε ασθενή κυμαίνεται από 149 σε 724US$. Αυτό το ποσό κυμαίνεται σε ποσοστό στο 42-119 % του ετήσιου εισόδηματος ενός νοικοκυριού. Σε μια άλλη μελέτη στο Rio de Janeiro οι Ricardo et al 14 βρήκαν ότι το κόστος για την ολοκλήρωση της θεραπείας υπολογίστηκε να είναι για την στρατηγική DOTS US$ 726 και για τη στρατηγική SAT US$336. Βρήκαν επίσης ότι ο μέσος όρος ενδονοσκομειακής νοσηλείας ήταν 20,8 μέρες ανά ασθενή. Στην Κύπρο παρόλο που ο μέσος χρόνος νοσηλείας ήταν πολύ μεγαλύτερος, αφού υπολογίστηκε στις 59,6 μέρες, το κόστος υπολογίστηκε κατά πολύ μικρότερο. Γενικά το κόστος της ενεργού φυματίωσης έτσι όπως αυτό υπολογίζεται σε διάφορες μελέτες που προέρχονται από τις ΗΠΑ, είναι πολύ υψηλότερο από αυτό το οποίο υπολογίστηκε στην Κύπρο. Το γεγονός αυτό φαίνεται να σχετίζεται από τη μία πλευρά, με τις υψηλότερες χρεώσεις των ασφαλιστικών φορέων στις ΗΠΑ όσον αφορά τις υπηρεσίες υγείας και τις διάφορες εξετάσεις και από την άλλη πλευρά, με τις χρεώσεις της Κυπριακής Δημοκρατίας για τους μη δικαιούχους οι οποίες κατά γενική εκτίμηση είναι χαμηλότερες του πραγματικού κόστους. Στη Βρετανία το κόστος είναι πολύ μικρότερο συγκριτικά με τις ΗΠΑ, αφού σύμφωνα με την Εθνική Υπηρεσία Υγείας της Βρετανίας, το κόστος αντιμετώπισης μίας περίπτωσης Φυματίωσης χωρίς επιπλοκές ανέρχεται στις 6.000. 15 Στη μελέτη αυτή υπολογίστηκε στο συνολοκό κόστος μόνο ένα περιστατικό πολυανθεκτικής φυματίωσης, το οποίο περιλαμβάνεται στην ομάδα 3, αφού έλαβε θεραπεία μόνο δύο μήνες κατά το έτος 2009. Οι Fitzpatrick et al σε μια συστηματική ανασκόπηση του κόστους και της αποτελεσματικότητας για τη θεραπεία της πολυανθεκτικής φυματίωσης, βρήκαν ότι το κόστος για κάθε ασθενή στην Εσθονία, Περού, Φιλιππίνες και Τομσκ, ήταν US$ 10880, US$2423, US$143, US$143 143 και US$745 αντίστοιχα. 16 Η μελέτη του R.J. Fryatt που συγκεντρώνει πολλά στοιχεία από διάφορες εργασίες, καταλήγει στο συμπέρασμα ότι οι θεραπευτικές προσεγγίσεις με τα DOTS συγκρινόμενες με προγράμματα στα οποία οι ασθενείς λαμβάνουν τη θεραπεία μόνοι τους και χωρίς επίβλεψη,

190 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 25ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2012 έχουν καλύτερη σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας. Η παρακολούθηση των ασθενών σε εξωτερική βάση φαίνεται να έχει καλύτερη σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας σε σχέση με την ενδονοσοκομειακή φροντίδα από την πλευρά των χρηστών ενώ από την πλευρά των προμηθευτών θα πρέπει να συνυπολογιστούν πολλοί παράγοντες κόστους που αφορούν την αποτελεσματική παροχή υπηρεσιών από το Σύστημα Υγείας 17. Η μελέτη που έγινε στην Κύπρο εντόπισε αυξημένες μέρες νοσηλείας (Μ.Ο. 57,6) σε αντίθεση με άλλες διεθνής μελέτες που εντόπισαν στις ΗΠΑ (Μ.Ο. 22,7) 7, στο Rio de Janeiro (Μ.Ο. 20,8) 14. Η διαφορά αυτή, η οποία είναι αξιοσημείωτη οφείλεται στους πιο κάτω λόγους: α) Η νοσηλεία στην Κύπρο είναι εντελώς δωρεάν για όλους και δεν ασκούνται πιέσεις από ασφαλιστικές εταιρείες, όπως πιθανόν συμβαίνει στις ΗΠΑ. β) Δεν υπάρχουν λίστες αναμονής για θεραπεία φυματίωσης, και γ) Στην Κύπρο επειδή ο αριθμός των ασθενών με ενεργό Φυματίωση είναι μικρός, παρέχεται η δυνατότητα νοσηλείας των ασθενών τους πρώτους δύο μήνες στα πλαίσια εφαρμογής των DOTS με αποτέλεσμα τον καλύτερο έλεγχο της νόσου, την αύξηση της συμμόρφωσης και την προστασία της δημόσιας υγείας. Τα περιστατικά ενεργού φυματίωσης στην Κύπρο αφορούσαν κυρίως αλλοδαπούς. Το γεγονός αυτό συμβαδίζει με τα διεθνή δεδομένα σύμφωνα με τα οποία σε χώρες με χαμηλή επίπτωση της νόσου όπως είναι η Κύπρος, τα περιστατικά ενεργού φυματίωσης αφορούν κυρίως αλλοδαπούς. 18 Σύμφωνα με τους Dahle et al, μετά από μοριακή ανάλυση και επιδημιολογικές μελέτες που πραγματοποίησαν, η μετάδοση της φυματίωσης από αλλοδαπούς στον τοπικό πληθυσμό σε χώρες με χαμηλή επίπτωση της νόσου, είναι περιορισμένη. 19 Τα ευρήματα της παρούσας εργασίας συμφωνούν με τη σύγχρονη βιβλιογραφία αφού δε φαίνεται να υπάρχει υψηλό επίπεδο μετάδοσης της νόσου από τους αλλοδαπούς στον τοπικό πληθυσμό της Κύπρου. Η παρούσα εργασία συμφωνεί επίσης με τα ευρωπαϊκά δεδομένα από διάφορες χώρες αναφορικά με την ηλικία και το φύλο των ασθενών με φυματίωση, αφού οι άνδρες ηλικίας 35-64 ετών είναι περισσότεροι σε σχέση με τις γυναίκες. 20 Σύμφωνα με στοιχεία του ΠΟΥ και διάφορες μελέτες, ανάμεσα στις ηλικίες 25-55 ετών ανευρίσκονται τα πιο πολλά κρούσματα, 3,21 όπως και στην παρούσα μελέτη. Στους ασθενείς με λανθάνουσα φυματίωση, το μεγαλύτερο μερίδιο κόστους αφορούσε τις εργαστηριακές εξετάσεις που έγιναν κατά την παρακολούθηση των ασθενών μέχρι την ολοκλήρωση της θεραπείας ενώ το μικρότερο ποσοστό αφορούσε τα φάρμακα. Τα φάρμακα για τη φυματίωση είναι φθηνά. Συγκεκριμένα η ισονιαζίδη που χρησιμοποιείται σχεδόν αποκλειστικά για την αντιμετώπιση της λανθάνουσας φυματίωσης, στοιχίζει μόνο 0,06 ανά ταμπλέτα. Υψηλό είναι το κόστος των εργαστηριακών εξετάσεων που επαναλαμβάνονται ανά μήνα στα πλαίσια παρακολούθησης για τυχόν παρενέργειες από τη λήψη των φαρμάκων. Στη διεθνή βιβλιογραφία δεν υπάρχουν αρκετές μελέτες υπολογισμού του κόστους της λανθάνουσας φυματίωσης. Η μελέτη των J.M. Fitzgerald και A. Gafni 22, υπολογίζει το κόστος παρακολούθησης των ασθενών με λανθάνουσα φυματίωση στα $4.165 ανά ασθενή, κόστος τρεισήμισι φορές υψηλότερο από αυτό στην Κύπρο για τη συγκεκριμένη ομάδα ασθενών. Τα ευρήματα αυτά φαίνεται να σχετίζονται με τις υψηλές χρεώσεις των ασφαλιστικών φορέων στις ΗΠΑ. Βέβαια πρέπει να αναφερθεί ότι η συγκεκριμένη έρευνα έγινε μέσα σε συνθήκες αντικειμενικών δυσκολιών και περιορισμών: α) Δυσκολίες στην ανεύρεση των φακέλων των ασθενών με ενεργό νόσο στις άλλες πλην Λευκωσίας επαρχίες, με αποτέλεσμα τα κόστη για τις επαρχίες αυτές να γίνουν με αναγωγή και στη βάση των ευρημάτων από τη Λευκωσία. β) Περιορισμοί στον υπολογισμό του κόστους, αφού αυτός έγινε με βάση τις χρεώσεις του κρατικού τιμολογίου, οι οποίες είναι κατά γενική εκτίμηση χαμηλότερες του πραγματικού κόστους. Να αναφερθεί εδώ ότι ο ίδιος τρόπος υπολογισμού έχει ακολουθηθεί και σε άλλες έρευνες υπολογισμού του κόστους της φυματίωσης 7,8. Συμπερασματικά, το κόστος φυματίωσης είναι στην Κύπρο ελεγχόμενο και στα ίδια επίπεδα με εκείνο σε άλλες ανεπτυγμένες χώρες, παρά το μεγάλο αριθμό μεταναστών και παρόλο που οι ασθενείς με ενεργό νόσο νοσηλεύονται για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα. Το πρόγραμμα ελέγχου της φυματίωσης φαίνεται αποτελεσματικό τόσο σε επίπεδο σχεδιασμού όσο και σε επίπεδο αντιμετώπισης και καταγραφής των περιστατικών. Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται για τους αλλοδαπούς από χώρες με υψηλή επίπτωση της νόσου, ενδεχομένως μέσα από ένα πρόγραμμα ανίχνευσης και ελέγχου σε επίπεδο πρωτοβάθμιας φροντίδας. Ακόμη, ο αποτελεσματικότερος έλεγχος της παράνομης μετανάστευσης, ιδιαίτερα από τα κατεχόμενα, η καλύτερη διαχείριση των ασθενών με την μείωση των ημερών νοσηλείας, θα μπορούσε να περαιτέρω περιορίσει το συνολικό κόστος. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Δες κείμενο στα αγγλικά.