Δ8 Έντυπο Αίτησης - Πρότασης Εκδηλώσεων Π.Α.γ.Ο. 97
Γενική Γραμματεία Αθλητισμού ΕΝΤΥΠΟ ΠΡΟΤΑΣΗΣ ΕΚΔΗΛΩΣΗΣ ΑΘΛΗΣΗΣ ΓΙΑ ΟΛΟΥΣ 20..-20.. ΤΙΤΛΟΣ ΕΚΔΗΛΩΣΗΣ ΑΘΛΗΣΗΣ ΓΙΑ ΟΛΟΥΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΟΡΕΑ ΥΛΟΠΟΙΗΣΗΣ Ονομασία φορέα: Διεύθυνση:.. Τηλ.: Fax: e-mail: Υπεύθυνος προγράμματος:. Τηλ.: Fax: e-mail: Δημοτικός Αθλητικός Οργανισμός Δημοτική Επιχείρηση Αθλητικό Γραφείο Αθλητική Επιτροπή Άλλο ΧΑΡΑΚΤΗΡΑΣ ΕΚΔΗΛΩΣΗΣ Τοπική : Περιφερειακή : Εθνική : Διεθνούς Εμβέλειας : ΣΥΝΕΡΓΑΖΟΜΕΝΟΙ ΦΟΡΕΙΣ 1 2. 3. Περιοχές εφαρμογής:1. 2. 3. Έχει υλοποιηθεί σε προηγούμενα έτη; ΝΑΙ ΟΧΙ Προηγούμενη διάρκεια εφαρμογής: Έτη: Αριθμός:. Έχει προγραμματιστεί για την επόμενη περίοδο; ΝΑΙ ΟΧΙ Ημερομηνία Υλοποίησης ή Χρονικός Προσδιορισμός Διεξαγωγής:. Ποιος ο κύριος σκοπός της αθλητικής εκδήλωσης : Σχέση με υλοποιούμενα ΠΑγΟ :... Ταχ. Διεύθυνση: Ανδρέα Παπανδρέου 37, Τ.Κ. 15180 Μαρούσι Fax: 2131316988 1 98
ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ του ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟΥ της ΕΚΔΗΛΩΣΗΣ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΑΘΛΟΥΜΕΝΩΝ 1. ΕΙΔΟΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑΣ ΧΑΡΑΚΤΗΡΑΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑΣ ΣΥΝΟΛΟ ΣΥΜ/ΤΩΝ ΦΥΛΟ ΣΥΜ/ΤΩΝ ΕΥΡΟΣ ΗΛΙΚΙΑΣ ΑΓΩΝΙΣΤΙΚΗ ΜΗ ΑΓΩΝΙΣΤΙΚΗ Α Γ 6-12 13-18 18-30 31-55 56- άνω 2. 3. 4. 5. 6. ΣΥΝΟΛΟ Ομάδα στόχος Σχολείο: Οικογένεια: Εργαζόμενοι: Ειδικές Ομάδες πληθυσμού: Άλλο: Κατηγορίες αθλουμένων : Συμμετέχοντες σε προγράμματα ΜΑ: Αθλητές: Βετεράνοι: Μη συμμετέχοντες σε προγράμματα ΜΑ: Γ. ΠΡΟΣΩΠΙΚΟ 1.Επιστημονικό - Διοικητικό Προσωπικό 2. Βοηθητικό προσωπικό Ειδικότητα ΑΡΙΘΜΟΣ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ ΑΡΙΘΜΟΣ Τακτικό Έκτακτο Εθελοντές Τακτικό Έκτακτο Εθελοντές 1 1... 2 2... 3 3... 4... 4... 99
ΧΩΡΟΙ ΥΛΟΠΟΙΗΣΗΣ ΕΚΔΗΛΩΣΗΣ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ ΤΥΠΟΣ/ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ Εθνικό Στάδιο ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΕΚΤΑΣΗ (m 2 ) ΔΥΝΑΜΙΚΟΤΗΤΑ (αρ. αθ/μενων) Κλειστό Γυμναστήριο Αίθουσα Γυμναστικής Κολυμβητήριο Κλειστή Αίθουσα πολλαπλής χρήσης Ελεύθερος χώρος (πάρκο, δρόμος, πλατεία κ.λπ ) Άλλο (σημείωσε) ΑΠΑΙΤΟΥΜΕΝΟΣ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ ΕΚΔΗΛΩΣΗΣ ΑΘΛΗΤΙΚΟΣ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ ΥΠΟΔΟΜΗΣ ΑΡΙΘΜΟΣ (Βλέπε παράρτημα) 100
ΠΡΟΫΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ της ΑΘΛΗΤΙΚΗΣ ΕΚΔΗΛΩΣΗΣ Πηγές Α. Έσοδα (αναφέρονται στη συγκεκριμένη εκδήλωση) Φορέας: Ο.Τ.Α.: Αθλούμενοι: Χορηγία: Άλλες πηγές (σημείωσε):.. Σύνολο: Β. Έξοδα (αναφέρονται στη συγκεκριμένη εκδήλωση) Δαπάνες για εκπαιδευτές-προπονητές Δαπάνες για διοικητικό προσωπικό Δαπάνες για διαιτητές - κριτές Δαπάνες για βοηθητικό προσωπικό Δαπάνες για εξοπλισμό υποδομής Δαπάνες για αθλητικό εξοπλισμό Δαπάνες για ενοικίαση χώρου, ΔΕΗ, λοιπές δαπάνες κ.λπ. Δαπάνες για έντυπο υλικό Δαπάνες για διαφήμιση της εκδήλωσης Δαπάνες για αναλώσιμα υλικά Σύνολο: Ποσό. 101
ΠΙΝΑΚΑΣ ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΟΜΕΝΩΝ ΣΤΟΙΧΕΙΩΝ 1. Προκήρυξη εκδήλωσης Επισυνάπτεται: ΝΑΙ ΟΧΙ Αριθμός σελίδων:.... Ι 2. Πρόγραμμα εκδήλωσης Επισυνάπτεται: ΝΑΙ ΟΧΙ Αριθμός σελίδων:.... 3. Έντυπο υλικό (ανακοίνωση, αφίσα, δήλωση συμμετοχής, κ.ά.) Επισυνάπτεται: ΝΑΙ ΟΧΙ Αριθμός εντύπων:. Άλλο υλικό: (φωτογραφίες κ.λπ.) ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ: Για τον Φορέα Ημερομηνία (ονοματεπώνυμο, υπογραφή & σφραγίδα) 102
Οδηγίες συμπλήρωσης του εντύπου και γενικές πληροφορίες Για κάθε εκδήλωση-δραστηριότητα θα συμπληρώνεται ξεχωριστό έντυπο Θα πρέπει να αποτυπώνεται η πιθανή σχέση με τα υλοποιούμενα Προγράμματα Άθλησης για Όλους Αν υπάρχει έντυπο υλικό θα πρέπει να επισυνάπτεται στο έντυπο. Αν υπάρχουν πρόσθετα στοιχεία για την εκδήλωση-δραστηριότητα θα πρέπει να γίνονται παραπομπές σε πρόσθετες λευκές σελίδες. Χαρακτηρισμός εκδήλωσης: α) Τοπικής εμβέλειας: Σε επίπεδο Δήμου ή Δημοτικής Ενότητας. β) Περιφερειακής εμβέλειας : Αθλητικές εκδηλώσεις στα όρια μιας ή δυο Περιφερειών. γ) Εθνικής εμβέλειας: Με συμμετοχή 3-5 και άνω Περιφερειών. δ) Διεθνούς εμβέλειας: Σε συνεργασία με φορείς του εξωτερικού. 103
ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΥ (Αθλητικός εξοπλισμός & εξοπλισμός υποδομής) ΑΘΛΗΤΙΚΟΣ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ Μπασκέτες (φορητές/σταθερές) Στυλοβάτες/Φιλέ βόλλευ & τέννις Εστίες ποδοσφαίρου Εγκαταστάσεις αλμάτων (σκάμμα, πήχεις κ.λπ.) Εμπόδια Μπάλες (ποδοσφαίρου, μπάσκετ, βόλλευ κ.λπ.) Στρώματα ενόργανης γυμναστικής Όργανα ρυθμικής γυμναστικής (στεφάνια κ.λπ.) Ρακέτες τέννις Βατήρες Βοηθητικά όργανα κολύμβησης (σανίδες κ.λπ.) Όργανα ρίψεων (σφαίρες, δίσκοι, ακόντια κ.λπ.) Άλλο ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ ΥΠΟΔΟΜΗΣ Ομπρέλες Καρέκλες Τραπεζάκια Ταμπλό Σημαιάκια Μετροταινία Μικροφωνική εγκατάσταση Φαρμακείο Χρονόμετρα Χημικές Τουαλέτες Άλλο 104