Α Ι Τ Η Σ Η ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ (άρθρο 8 Ν. 1599/1986) Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986) Περιγραφή αιτήματος: «ΑΠΟΚΤΗΣΗ ΔΙΠΛΩΜΑΤΟΣ ΠΡΟΪΣΤΑΜΕΝΟΥ ΑΡΧΙΘΑΛΑΜΗΠΟΛΟΥ» ΠΡΟΣ: ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΝΑΥΤΙΛΙΑΣ ΚΑΙ ΝΗΣΙΩΤΙΚΗΣ ΠΟΛΙΤΙΚΗΣ ΑΡΧΗΓΕΙΟ ΛΙΜΕΝΙΚΟΥ ΣΩΜΑΤΟΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΑΚΤΟΦΥΛΑΚΗΣ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΕΚΠΑΙ ΕΥΣΗΣ ΝΑΥΤΙΚΩΝ ΤΜΗΜΑ Δ ΤΗΛΕΦΩΝΟ: 210-4521032, 210-4521082, 213-1371439, 213-1371435 FAX: 210-4280471 E-mail: dekn.d@hcg.gr ΑΡΙΘΜ. ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟΥ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ Συμπληρώνεται από την Υπηρεσία ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΙΤΟΥΝΤΟΣ: Ο Η Όνομα: Όνομα Πατέρα: Όνομα Μητέρας: Επώνυμο: Επώνυμο Πατέρα: Επώνυμο Μητέρας: Αριθ. ελτ. Ταυτότητας:* Α.Φ.Μ: Αρ. Άδ. Οδήγησης:* Αρ. Διαβατηρίου:* Ημερομηνία γέννησης (1): Αρ. Βιβλιαρίου Υγείας:* Τόπος Γέννησης: Τόπος Κατοικίας: Οδός: Αριθ: ΤΚ: Τηλ: Fax: E mail: * συμπληρώνεται ένα από τα αποδεικτικά στοιχεία ταυτότητας. ΟΡΙΣΜΟΣ / ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ (4) (για κατάθεση αίτησης ή παραλαβή τελικής διοικητικής πράξης): Σε περίπτωση που δε συντάσσεται η εξουσιοδότηση στο παρόν έντυπο και ενώπιον του αρμόδιου υπαλλήλου, απαιτείται προσκόμιση εξουσιοδότησης με βεβαίωση του γνήσιου της υπογραφής από δημόσια υπηρεσία ή συμβολαιογραφικού πληρεξουσίου. ΟΝΟΜΑ: ΕΠΩΝΥΜΟ: ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΠΑΤΕΡΑ: Α Τ: Ο ΟΣ: ΑΡΙΘ: Τ.Κ: Τηλ: Fax: E mail:
ΤΙΤΛΟΣ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΟΥ: 1. Αίτηση (δίνεται στον ενδιαφερόμενο για συμπλήρωση από την Υπηρεσία μας). 2. Κατατίθενται επικυρωμένες φωτοτυπίες ναυτικού Φυλλαδίου. (Σελίδα με τα στοιχεία του ναυτικού επαναπογραφή αν υπάρχει ναυτολογήσεις δύο τελευταίων ετών). 3. Τίτλος Σπουδών ανάλογης εκπαιδευτικής βαθμίδας (επικυρωμένη φωτ/πία). 4. Κατεχόμενο πτυχίο Αρχιθαλαμηπόλου (πρωτότυπο). 5. (*) Πίνακας θαλάσσιας υπηρεσίας από ΔΝΕΡ Δ. 6. (*) Πιστοποιητικό στρατολογικής κατάστασης Τύπου Α 7. Πρόσφατη ακτινογραφία θώρακος με φωτογραφία και Ιατρική γνωμάτευση από Δημόσιο Νοσοκομείο για παραπομπή από την Υπηρεσία στην Α.Ν.Υ.Ε. 8. Πέντε (5) πρόσφατες φωτογραφίες ταυτότητας. 9. Υπηρεσιακό Σημείωμα από ΔΝΕΡ Γ. 10. Πιστοποιητικό Σχολής Σωστικών-Πυροσβεστικών Μέσων (ΣΠΜ) στα ΣΩΣΤΙΚΑ & ΠΥΡΟΣΒΕΣΤΙΚΑ ΜΕΣΑ- ΠΡΩΤΕΣ ΒΟΗΘΕΙΕΣ (κατατίθεται φωτοτυπία) 11. Υπεύθυνη δήλωση του Ν. 1599/86 (αντί του Αντιγράφου Ποινικού Μητρώου γενικής χρήσης). Το περιεχόμενο της υπεύθυνης δήλωσης έχει ως εξής: «δηλώνω ότι δεν έχω καταδικαστεί για καμία αξιόποινη πράξη ή για πράξη που έχει σχέση με την άσκηση της επαγγελματικής μου ιδιότητας» ή σε αντίθετη περίπτωση «έχω καταδικαστεί για τις εξής αξιόποινες πράξεις». ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΠΑΙΤΟΥΜΕΝΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΑΤΑΤΕΘΗΚΕ ΜΕ ΤΗΝ ΑΙΤΗΣΗ ΝΑ ΑΝΑΖΗΤΗΘΕΙ ΥΠΗΡΕΣΙΑΚΑ (3) ΔΕΝ ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ: Προαπαιτούμενα πιστοποιητικά σπουδών που δεν έχουν κατατεθεί στο προγενέστερο Α.Ν.Ι. θα πρέπει να κατατεθούν για την έκδοση του παρόντος. ΕΝΔΙΚΟΦΑΝΗ ΚΑΙ ΕΝΔΙΚΑ ΜΕΣΑ: Εφόσον η Ανωτάτη Υγειονομική Επιτροπή κρίνει τον ενδιαφερόμενο ακατάλληλο έχει το δικαίωμα ενστάσεως στην Αναθεωρητική Υγειονομική Επιτροπή. ΥΠΟΣΗΜΕΙΩΣΗ: Τα έχοντα αστερίσκο (*) δικαιολογητικά αναζητούνται υπηρεσιακά. Η καταβολή των χρηματικών ποσών που απαιτούνται, να γίνεται από τον ενδιαφερόμενο με κατάθεση απόδειξης είσπραξης από τα ΕΛΤΑ, αναγράφοντας τα στοιχεία του αποστολέα και με αποδέκτη το ΔΕΚΝ Δ για την περαιτέρω διεκπεραίωση της διαδικασίας. Επιλέξτε με ποιο τρόπο θέλετε να παραλάβετε την απάντησή σας: 1. Να σας αποσταλεί με συστημένη επιστολή στη Διεύθυνση: 2. Να την παραλάβετε ο ίδιος από την υπηρεσία μας 3. Να την παραλάβετε από άλλο σημείο 4. Να την παραλάβει εκπρόσωπός σας
ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΕΙΣ: Να είναι απογεγραμμένος ναυτικός - Ναυτικό Φυλλάδιο σε ισχύ (εντός της τελευταίας τετραετίας τουλάχιστον 8μηνη θαλάσσια υπηρεσία ). Να έχει συμπληρώσει το εικοστό (20 ο ) έτος της ηλικίας του και να μην υπερβαίνει το εξηκοστό πέμπτο (65 ο ) έτος. Να είναι στρατολογικά εντάξει. Να μην τελεί υπό στέρηση των πολιτικών του δικαιωμάτων. Να μην έχει καταδικαστεί για κακούργημα ή φυλάκιση ανώτερη του εξαμήνου καθ υποτροπή ή μείζονα του εξαμήνου επί λαθρεμπορία ναρκωτικών ή επί παραβάσει του νόμου περί προστασίας του Εθνικού νομίσματος ή αδικήματος αναφερομένων εις την επί του πλοίου υπηρεσία και να μην έχει στερηθεί οριστικά του δικαιώματος της ασκήσεως ναυτικού επαγγέλματος. Να είναι σωματικά και πνευματικά υγιής. (α) Απολυτήριο τίτλο εξαταξίου Γυμνασίου ή Λυκείου ή ισοτίμου προς αυτά αποδεικτικά, 12μηνη θαλάσσια υπηρεσία ως Αρχιθαλαμηπόλου σε επιβατηγά πλοία, μετά την απόκτηση του πτυχίου Αρχιθαλαμηπόλου. (β) Απολυτήριο Γυμνασίου ή Ενδεικτικό Αποφοίτησης Γ τάξης Γυμνασίου παλαιού τύπου ή Ισότιμου με αυτά. 36μηνη θαλάσσια υπηρεσία Αρχιθαλαμηπόλου σε επιβατηγά πλοία, μετά την απόκτηση του πτυχίου Αρχιθαλαμηπόλου. Επιτυχής δοκιμασία σε εξετάσεις που διενεργούνται το μήνα Ιανουάριο κάθε έτους. ΧΡΟΝΟΣ: Δέκα (10) εργάσιμες ημέρες. ΚΟΣΤΟΣ: Αξία διατιμημένου εντύπου 55 ΕΥΡΩ Ηλεκτρονικό Παράβολο χαρτοσήμου 18 ΕΥΡΩ. Καταβολή στο ταμείο Δ.ΕΚ.Ν. Δ 9,98 ΕΥΡΩ για εξέταστρα. Εισφορά 10% επί της αξίας διατιμημένων εντύπων Ν.Α.Τ. υπέρ ΕΚΟΕΜΝ, δηλ. 5,50 ΕΥΡΩ. Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (2), που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι: δεν έχω καταδικαστεί για καμία αξιόποινη πράξη ή για πράξη που έχει σχέση με την άσκηση της επαγγελματικής μου ιδιότητας ή σε αντίθετη περίπτωση: έχω καταδικαστεί για τις εξής αξιόποινες πράξεις (3) Εξουσιοδοτώ το ΚΕΠ (άρθρο 31 Ν. 3013/2002) να προβεί σε όλες τις απαραίτητες ενέργειες (αναζήτηση δικαιολογητικών κλπ) για τη διεκπεραίωση της υπόθεσής μου. (4) Εξουσιοδοτώ τον/την πιο πάνω αναφερόμενο/η να καταθέσει την αίτηση ή/και να παραλάβει την τελική πράξη. (Διαγράφεται όταν δεν ορίζεται εκπρόσωπος) (Υπογραφή) (1) Αναγράφεται ολογράφως και κατόπιν αριθμητικά, ως πλήρης εξαψήφιος αριθμός η ημερομηνία γέννησης: πχ η 7 Φεβρουαρίου 1969 γράφεται αριθμητικά: 070269 (2) «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών».
ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΑΙΤΗΜΑΤΟΣ Αίτημα: ΑΠΟΚΤΗΣΗ ΔΙΠΛΩΜΑΤΟΣ ΠΡΟΪΣΤΑΜΕΝΟΥ ΑΡΧΙΘΑΛΑΜΗΠΟΛΟΥ Υπηρεσία Υποβολής: Αριθμ. Πρωτοκόλλου: Ημ/νία αιτήματος: Αρμόδιος Υπάλληλος: Όνομα: Επώνυμο: Αιτών: Όνομα: Επώνυμο: ΤΙΤΛΟΣ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΟΥ: 1. Αίτηση (δίνεται στον ενδιαφερόμενο για συμπλήρωση από την Υπηρεσία μας). 2. Κατατίθενται επικυρωμένες φωτοτυπίες ναυτικού Φυλλαδίου. (Σελίδα με τα στοιχεία του ναυτικού επαναπογραφή αν υπάρχει ναυτολογήσεις δύο τελευταίων ετών). 3. Τίτλος Σπουδών ανάλογης εκπαιδευτικής βαθμίδας (επικυρωμένη φωτ/πία). 4. Κατεχόμενο πτυχίο Αρχιθαλαμηπόλου (πρωτότυπο). 5. (*) Πίνακας θαλάσσιας υπηρεσίας (χορηγείται από ΔΝΕΡ Δ ). 6. (*) Πιστοποιητικό στρατολογικής κατάστασης Τύπου Α 7. Πρόσφατη ακτινογραφία θώρακος με φωτογραφία και Ιατρική γνωμάτευση από Δημόσιο Νοσοκομείο για παραπομπή από την Υπηρεσία στην Α.Ν.Υ.Ε. 8. Πέντε (5) πρόσφατες φωτογραφίες ταυτότητας. 9. Υπηρεσιακό Σημείωμα από ΔΝΕΡ Γ. 10. Πιστοποιητικό Σχολής Σωστικών-Πυροσβεστικών Μέσων (ΣΠΜ) στα ΣΩΣΤΙΚΑ & ΠΥΡΟΣΒΕΣΤΙΚΑ ΜΕΣΑ- ΠΡΩΤΕΣ ΒΟΗΘΕΙΕΣ (κατατίθεται φωτοτυπία) 11. Υπεύθυνη δήλωση του Ν. 1599/86 (αντί του Αντιγράφου Ποινικού Μητρώου γενικής χρήσης). Το περιεχόμενο της υπεύθυνης δήλωσης έχει ως εξής: «δηλώνω ότι δεν έχω καταδικαστεί για καμία αξιόποινη πράξη ή για πράξη που έχει σχέση με την άσκηση της επαγγελματικής μου ιδιότητας» ή σε αντίθετη περίπτωση «έχω καταδικαστεί για τις εξής αξιόποινες πράξεις». ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΠΑΙΤΟΥΜΕΝΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΑΤΑΤΕΘΗΚΕ ΜΕ ΤΗΝ ΑΙΤΗΣΗ ΝΑ ΑΝΑΖΗΤΗΘΕΙ ΥΠΗΡΕΣΙΑΚΑ (3) ΔΕΝ ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ
ΧΡΟΝΟΣ: Δέκα (10) εργάσιμες ημέρες. ΚΟΣΤΟΣ: Αξία διατιμημένου εντύπου 55 ΕΥΡΩ Ηλεκτρονικό Παράβολο χαρτοσήμου 18 ΕΥΡΩ. Καταβολή στο ταμείο Δ.ΕΚ.Ν. Δ 9,98 ΕΥΡΩ για εξέταστρα. Εισφορά 10% επί της αξίας διατιμημένων εντύπων Ν.Α.Τ. υπέρ ΕΚΟΕΜΝ, δηλ. 5,50 ΕΥΡΩ. ΤΡΟΠΟΣ ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ ΠΟΥ ΕΠΕΛΕΓΗ: Ο Υπάλληλος (υπογραφή)