ΠΡΟΣΚΛΗΣΗ ΕΚΔΗΛΩΣΗΣ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΟΣ

EΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ Τρίκαλα: 19-07-2017 ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ Αριθ. Πρωτ : οικ. 2841/121841 ΓΕΝΙΚΗ Δ/ΝΣΗ ΕΣΩΤΕΡΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΥ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΥ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΗΣ ΕΝΟΤΗΤΑΣ ΤΡΙΚΑΛΩΝ ΤΜΗΜΑ ΠΡΟΜΗΘΕΙΩΝ Ταχ.Δ/νση : Β.Τσιτσάνη 31, 421 00 Τρίκαλα Πληροφορίες: Κ. Αλεξοπούλου- Αθ. Τζέλης Τηλέφωνο : 2431046372-46326 FAX : 2431046115 E-MAIL : k.alexopoulou@thessaly.gov.gr ΠΡΟΣΚΛΗΣΗ ΕΚΔΗΛΩΣΗΣ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΟΣ Έχοντας υπόψη : 1. Τις διατάξεις του Ν. 3852/ΦΕΚ 87Α/7-6-2010 «Νέα Αρχιτεκτονική της Αυτοδιοίκησης και της Αποκεντρωμένης Διοίκησης Πρόγραμμα Καλλικράτης». 2. To Π.Δ. 129/23-12-2010 «Οργανισμός της Περιφέρειας Θεσσαλίας» (ΦΕΚ 222/Α /2010). 3. Το Π.Δ. 80/2016 «Ανάληψη υποχρεώσεων από τους Διατάκτες». 4. Το Ν. 4270/14 «Αρχές δημοσιονομικής διαχείρισης και εποπτείας Δημόσιο Λογιστικό και άλλες διατάξεις» (ΦΕΚ 143/Α/28-6-14). 5. Τις διατάξεις του Ν. 4412/2016 ΦΕΚ 147/Α/08.08.2016 «Δημόσιες Συμβάσεις Έργων, Προμηθειών και Υπηρεσιών (προσαρμογή στις Οδηγίες 2014/24/ΕΕ και 2014/25/ΕΕ)». 6.Την αρ. 2067/14-1-2011 εγκύκλιο του Υπουργείου Εσωτερικών, Αποκέντρωσης και Ηλεκτρονικής Διακυβέρνησης «Δημόσιες συμβάσεις έργων, προμηθειών και υπηρεσιών της Τοπικής Αυτοδιοίκησης και της Αποκεντρωμένης Διοίκησης». 7. Την παρ. 1 εδάφιο γ άρθρο 176 του Ν. 4071/ΦΕΚ 85/11.4.2012 «Ρυθμίσεις για την Τοπική Ανάπτυξη την Αυτοδιοίκηση και την Αποκεντρωμένη Διοίκηση Ενσωμάτωση Οδηγίας 2009/50/ΕΚ». 8. Τα άρθρα 7 & 9 του Ν. 4089/2012 (ΦΕΚ 206/26-10-12) «Κύρωση της Πράξης Νομοθετικού Περιεχομένου «, μεταφορά αρμοδιότητας στις Περιφέρειες και άλλες διατάξεις» 9. Την υπ. αρ. 189/19/16-12-2016 απόφαση του Περιφερειακού Συμβουλίου περί «Μεταβίβαση αρμοδιότητας απευθείας αναθέσεων στην Οικονομική Επιτροπή της Περιφέρειας Θεσσαλίας» 10. Την υπ. αριθ. 4/2017 (αρ. πρ. 32491/24.5.2017) Πράξη Ελεγκτικού Συνεδρίου

11. Την υπ. αριθμ. 1293/2016 (πρακτικό 40 ο -9.12.2016 ΑΔΑ : 66Ε27ΛΡ-ΩΨ9) Απόφαση οικονομικής επιτροπής Π.Ε. Θεσσαλίας περί κατακύρωσης αποτελεσμάτων Διαγωνισμού Μεταφοράς μαθητών και κήρυξη δρομολογίων ως άγονα. 12. Την υπ. αριθμ. 1300/2016 (πρακτικό 40 ο -9.12.2016 ΑΔΑ : ΩΥΑΩ7ΛΡ-9ΧΤ) Απόφαση έγκρισης δαπάνης και διάθεση πίστωσης ανάθεση υπηρεσιών μεταφοράς χωρικής αρμοδιότητας Π.Ε. Τρικάλων για το οικονομικό έτος 2017 13. Την υπ αριθμ. 24001/11-6-2013 ( ΦΕΚ 1449/Β/14-6-2013) Κ.Υ.Α. των Υπουργών Οικονομικών Εσωτερικών Ανάπτυξης, Ανταγωνιστικότητας, Υποδομών, Μεταφορών και Δικτύων Παιδείας και Θρησκευμάτων, Πολιτισμού και Αθλητισμού «Μεταφορά μαθητών δημοσίων σχολείων από τις Περιφέρειες», όπως έχει τροποποιηθεί και σήμερα ισχύει 14. Τις διατάξεις των Ν. 4415/2016 (Α 159) «Ρυθμίσεις για την ελληνόγλωσση εκπαίδευση, τη διαπολιτισμική εκπαίδευση και άλλες διατάξεις» όπως έχει τροποποιηθεί και σήμερα ισχύει 15. Τις διατάξεις των Ν. 4445/2016 (Α 236) όπως έχει τροποποιηθεί και σήμερα ισχύει 16. Τις διατάξεις του Ν. 4412/2016 άρθρο 6 & 32 ΦΕΚ 147/Α/08.08.2016 «Δημόσιες Συμβάσεις Έργων, Προμηθειών και Υπηρεσιών (προσαρμογή στις Οδηγίες 2014/24/ΕΕ και 2014/25/ΕΕ)». 17. Την α/α 135 Απόφαση Δέσμευσης Πίστωσης για το 2017 (ΑΔΑ : Ψ0ΣΑ7ΛΡ-ΖΑ8) 18.Την υπ. αριθμ. 947/2017 (πρακτικό 25 ο -14.07.2017 ΑΔΑ : 784Γ7ΛΡ-486) Απόφαση οικονομικής επιτροπής Π.Ε. Θεσσαλίας για προσφυγή στη διαδικασία απευθείας ανάθεσης μέσω Πρόσκλησης Εκδήλωσης Ενδιαφέροντος για την ανάθεση υπηρεσιών μεταφοράς μαθητών για τα άγονα δρομολόγια που έχουν προκύψει από τον υπ. αριθμ. 02/2016 Διεθνή Ηλεκτρονικό Διαγωνισμό. ΠΡΟΣΚΑΛΕΙ Τους ενδιαφερόμενους να καταθέσουν προσφορά για την εκτέλεση των άγονων δρομολογίων που έχουν προκύψει από τον υπ.αριθ. 02/2016 Διεθνή Ηλεκτρονικό Διαγωνισμό από 20-07-2017 έως 28-07-2017 και ώρα 10:00 π.μ. στο Πρωτόκολλο της Δ/νσης Διοικητικού Οικονομικού της Π.Ε. Τρικάλων (1 ος όροφος, γραφείο 132). Οι προσφορές είναι έγγραφες και υποβάλλονται μέσα σε σφραγισμένο φάκελο, στον οποίο πρέπει να αναγράφονται ευκρινώς τα ακόλουθα : Τα στοιχεία του προσφέροντος : Ονοματεπώνυμο/ Επωνυμία υποψηφίου. Στοιχεία επικοινωνίας (διεύθυνση, τηλέφωνο) Τον αποδέκτη: Προς : Περιφέρεια Θεσσαλίας Π.Ε. Τρικάλων Διεύθυνση Διοικητικού Οικονομικού Τμήμα Προμηθειών Διεύθυνση : Βασ. Τσιτσάνη 31- Τρίκαλα Προσφορά «Για δρομολόγια μεταφοράς μαθητών χωρικής αρμοδιότητας Π.Ε. Τρικάλων» Οι ενδιαφερόμενοι που επιθυμούν να συμμετέχουν στη διαδικασία οφείλουν να καταθέσουν τα εξής δικαιολογητικά :

Υπεύθυνη δήλωση της παρ. 4 του άρθρου 8 του ν. 1599/1986 (Α 675) υπογεγραμμένη με ΓΝΗΣΙΟ ΥΠΟΓΡΑΦΗΣ (Παράρτημα Γ ) Φωτοτυπία άδειας οδήγησης Φωτοτυπία άδειας κυκλοφορίας Φωτοτυπία ασφαλιστηρίου συμβολαίου Φωτοτυπία βεβαίωσης ΚΤΕΟ Φωτοτυπία ειδικής άδειας οδήγησης Ε.Ι.Χ. αυτοκινήτου Πιστοποιητικό εγγραφής στο οικείο επιμελητήριο Απόσπασμα ποινικού μητρώου Φορολογική Ενημερότητα Ασφαλιστική Ενημερότητα (κύρια & επικουρική) ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΠΡΟΣΦΟΡΑ Εντός του φακέλου οι ενδιαφερόμενοι θα πρέπει να προσκομίσουν το έντυπο της Οικονομικής Προσφοράς (παράρτημα Α ) συμπληρωμένο και υπογεγραμμένο. Η προσφερόμενη τιμή προκύπτει μετά την εφαρμογή της αντίστοιχης έκπτωσης σε ακέραιες τιμές μονάδος (ποσοστό έκπτωσης %) στις ενδεικτικές τιμές του πίνακα Γ (χωρίς ΦΠΑ), όπως προκύπτει, σύμφωνα με την Κ.Υ.Α. 24001/11.6.2013 (ΦΕΚ Β / 14-6-2013). Στην προσφερόμενη τιμή δεν συμπεριλαμβάνεται ο ΦΠΑ. Η προσφερόμενη τιμή θα πρέπει να δίνεται σε ΕΥΡΩ, μετά την εφαρμογή της έκπτωσης σε ακέραιες τιμές μονάδος στην αξία του δρομολογίου. Η κατακύρωση θα γίνει σύμφωνα με την πλέον συμφέρουσα από οικονομικής άποψης προσφορά, αποκλειστικά βάση τιμής. Πληροφορίες παρέχονται στους ενδιαφερόμενους από το Τμήμα Προμηθειών της Δ/νσης Διοικητικού- Οικονομικού Π.Ε Τρικάλων, γραφείο 325 (τηλ. 2431046372-46326) κατά τις εργάσιμες ημέρες και ώρες. Η πρόσκληση θα καταχωρηθεί στη διεύθυνση : http://www.thessaly.gov.gr καθώς και στον Γενικό πίνακα ανακοινώσεων της Π. Ε. Τρικάλων. Ο ΑΝΤΙΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΡΧΗΣ ΧΡΗΣΤΟΣ ΜΙΧΑΛΑΚΗΣ

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Α ΠΡΟΣΦΟΡΑ Α. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ ΑΝΑΔΟΧΟΥ ΕΤΑΙΡΙΚΗ ΕΠΩΝΥΜΙΑ ΕΤΑΙΡΙΚΗ ΜΟΡΦΗ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΝΟΜΙΜΟΥ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ Α.Φ.Μ. Δ.Ο.Υ. ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ, Τ.Κ. ΠΟΛΗ ΤΗΛΕΦΩΝΟ / ΦΑΞ / E-MAIL Ημερομηνία: Για τον υποψήφιο Ανάδοχο Σφραγίδα / Υπογραφή Α

ΠΙΝΑΚΑΣ Γ Δρομολόγια taxi & mini bus taxi μεταφοράς μαθητών Α/θμιας &Β/θμιας Εκπ/σης σχολ. Έτους 2017-2018 σε σχολικές μονάδες χωρικής αρμοδιότητας Π.Ε. Τρικάλων. Οι διαγωνιζόμενοι υποβάλλουν προσφορά για ένα ή περισσότερα δρομολόγια. Εξυπηρετούμενη σχολική μονάδα Περιγραφή Δρομολογίου Μέγιστο ημερήσιο κόστος (χωρίς ΦΠΑ) Προσφερόμενη έκπτωση (%) (Ακέραιος Α- ριθμός) Τιμή προσφοράς (χωρίς ΦΠΑ) 1 6 7 9 ΕΙΔΙΚΟ ΔΗΜΟΤΙΚΟ ΣΧΟΛΕΙΟ (Καρυές Τρίκαλα) ΕΙΔΙΚΟ ΔΗΜ.ΣΧΟΛΕΙΟ - Ε.Ε.Ε.Ε.Κ.ΤΡΙΚΑΛΩΝ Ε.Ε.Ε.Ε.Κ.(Ειδικό Σχ. Καρυές Τρικάλων) Ε.Ε.Ε.Ε.Κ.(Ειδικό Σχ. Καρυές Τρικάλων) ΤΡΙΚΑΛΑ 25,10 ΚΑΛΟΓΡΙΑΝΑ - ΣΕΡΒΩΤΑ 57,54 ΤΡΙΚΑΛΑ 25,10 ΣΚΕΠΑΡΙ-ΔΙΑΒΑ-ΚΑΛ/ΚΑ 105,48 10 Ε.Ε.Ε.Ε.Κ.(Ειδικό Σχ. Καρυές Τρικάλων) ΠΛΑΤΑΝΟΣ- ΛΕΠΤΟΚΑΡΥΑ 41,38 11 16 17 ΕΙΔΙΚΟ ΔΗΜ.ΣΧ.-Ε.Ε.Ε.Ε.Κ(Καρυές Τρικάλων) ΕΙΔΙΚΟ ΔΗΜΟΤΙΚΟ ΣΧΟΛΕΙΟ (Καρυές Τρίκαλα) ΕΙΔΙΚΟ ΔΗΜΟΤΙΚΟ ΣΧΟΛΕΙΟ (Καρυές Τρίκαλα) ΤΡΙΚΑΛΑ 25,10 ΓΛΙΝΟΣ 34,86 ΤΡΙΚΑΛΑ 26,26 19 ΕΙΔΙΚΟ ΣΧΟΛΕΙΟ ΚΑΛ/ΚΑΣ ΚΑΣΤΡΑΚΙ 18,16 21 24ο ΔΗΜ.ΣΧ.ΤΡΙΚΑΛΩΝ ΤΜΗΜΑ ΕΝΤΑΞΗΣ ΠΑΛΑΙΟΠΥΡΓΟΣ 30,14 26 ΔΗΜ.ΣΧΟΛΕΙΟ ΡΙΖΩΜΑΤΟΣ ΣΠΑΘΑΔΕΣ 24,58 27 ΔΗΜ.ΣΧΟΛ. ΡΙΖΩΜΑΤΟΣ ΑΓ ΝΙΚΟΛΑΟΣ 28,88 32 ΝΗΠΙΑΓΩΓΕΙΟ ΜΕΓΑΡΧΗΣ ΑΝΤΑΛΛΑΞΙΜΑ 27,30 34 ΝΗΠ/ΓΕΙΟ ΓΕΩΡΓΑΝΑΔΩΝ ΚΛΟΚΟΤΟΣ 22,26

35 1ο,2ο ΔΗΜ.ΣΧΟΛΕΙΟ ΟΙΧΑΛΙΑΣ ΚΛΟΚΟΤΟΣ 28,78 36 ΔΗΜ.ΣΧΟΛΕΙΟ & ΝΗΠ/ΓΕΙΟ ΓΡΙΖΑΝΟΥ ΑΧΛΑΔΟΧΩΡΙ (διπλή διαδρομή) 23,10 37 ΝΗΠΙΑΓΩΓΕΙΟ ΦΑΡΚΑΔΟΝΑΣ ΚΕΡΑΜΙΔΙ 26,88 39 1ο ΔΗΜ.ΣΧ.ΚΑΛ/ΚΑΣ- 3ο ΔΗΜ.ΣΧΟΛ. ΚΑΛ/ΚΑΣ ΣΑΡΑΚΙΝΑ-2ο ΧΛΜ ΚΑΛ/ΚΑΣ 30,24 40 2ο ΔΗΜ.ΣΧ.ΚΑΛΑΜΠΑΚΑΣ ΣΑΡΑΚΙΝΑ (διπλή διαδρομή) 30,24 41 2ο ΔΗΜ.ΣΧΟΛΕΙΟ ΚΑΛΑΜΠΑΚΑΣ ΑΥΡΑ 40,74 42 2ο,4ο ΔΗΜ.ΣΧΟΛΕΙΟ ΚΑΛ/ΚΑΣ ΒΥΤΟΥΜΑ 38,86 44 5ο ΔΗΜ.ΣΧΟΛΕΙΟ ΚΑΛ/ΚΑΣ ΑΥΡΑ 40,74 45 ΔΗΜ.ΣΧΟΛΕΙΟ ΑΜΠΕΛΙΩΝ ΦΑΡΜΑ ΚΑΜΠΟΣ ΜΠΑΣΙΑ 32,76 46 ΔΗΜ.ΣΧ.ΑΜΠΕΛΙΩΝ ΚΛΕΙΝΟΣ-ΣΙΑΚΑΒΕΛΗ 50,40 47 ΝΗΠ/ΓΕΙΟ ΑΜΠΕΛΙΩΝ ΚΛΕΙΝΟΒΟΣ- ΚΑΛΟΜΟΙΡΑ-ΚΑΜΠΟΣ 57,12 48 ΝΗΠ/ΓΕΙΟ ΕΛΑΦΙΟΥ ΚΑΛΟΜΟΙΡΑ 46,20 49 ΔΗΜΟΤΙΚΟ ΣΧΟΛΕΙΟ-Ν/ΓΕΙΟ ΟΞΥΝΕΙΑΣ ΘΕΣΗ ΒΟΥΛΓΑΡΑ 24,78 50 ΔΗΜΟΤΙΚΟ ΣΧΟΛΕΙΟ ΟΞΥΝΕΙΑΣ ΑΓΝΑΝΤΙΑ 33,60 51 ΔΗΜΟΤΙΚΟ & ΝΗΠ/ΓΕΙΟ ΟΞΥΝΕΙΑΣ ΞΗΡΟΚΑΜΠΟΣ 27,30 53 ΔΗΜΟΤΙΚΟ ΣΚΕΠΑΡΙΟΥ ΓΑΥΡΟΣ 29,40 54 ΔΗΜ.ΣΧΟΛΕΙΟ ΠΥΛΗΣ ΠΟΡΤΑ ΠΑΝΑΓΙΑ- ΝΕΡΟΜΥΛΟΣ 27,72 55 ΔΗΜ.ΣΧΟΛΕΙΟ ΠΥΛΗΣ ΠΛΑΚΑ-ΚΟΥΦΑΛΟ 18,70 61 ΔΗΜ.ΣΧΟΛΕΙΟ ΚΟΤΡΩΝΙΟΥ ΓΑΛΑΖΙΟ ΚΟΤΡΩΝΙΟΥ- ΑΝΑΒΡΥΣΟΥΛΑ 25,20 69 ΔΗΜ.ΣΧΟΛΕΙΟ ΚΑΛΟΓΗΡΩΝ ΑΓ.ΠΡΟΚΟΠΙΟΣ 21,00 70 ΔΗΜ.ΣΧΟΛΕΙΟ ΜΟΥΡΣΙΑΣ ΡΟΠΩΤΟΥ ΡΟΠΩΤΟ 25,20 76 1 ΓΥΜΝ. ΚΑΛΑΜΠΑΚΑΣ 77 ΕΠΑΛ ΚΑΛΑΜΠΑΚΑΣ ΚΑΛΟΧΩΡΙ- ΑΥΡΑ (ΑΦΕΤΗΡΙΑ ΚΤΕΛ) ΤΡΥΓΟΝΑ- ΟΡΘΟΒΟΥΝΙ (ΑΦΕΤΗΡΙΑ ΚΤΕΛ) 30,66 29,40 78 ΓΥΜΝΑΣΙΟ ΟΞΥΝΕΙΑΣ ΑΓΙΟΦΥΛΛΟ 44,94

79 ΓΥΜΝΑΣΙΟ ΟΞΥΝΕΙΑΣ ΑΓΙΟΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ 34,86 80 ΓΥΜΝΑΣΙΟ ΟΞΥΝΕΙΑΣ ΣΚΕΠΑΡΙ 52,72 81 ΓΥΜΝΑΣΙΟ ΟΞΥΝΕΙΑΣ ΑΣΠΡΟΚΛΗΣΙΑ 58,38 Ημερομηνία Για τον υποψήφιο Ανάδοχο Σφραγίδα/υπογραφή Ονοματεπώνυμο Νόμιμου Εκπροσώπου

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Β ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ (άρθρο 8 Ν.1599/1986) Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986) ΠΡΟΣ (1) : Ο Η Όνομα: ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΥ, ΤΜΗΜΑ ΠΡΟΜΗΘΕΙΩΝ, Π. Ε. ΤΡΙΚΑΛΩΝ, ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ Επώνυμο: Όνομα και Επώνυμο Πατέρα: Όνομα και Επώνυμο Μητέρας: Ημερομηνία γέννησης (2) : Τόπος Γέννησης: Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας: Τηλ: Τόπος Κατοικίας: Οδός: Αριθ: ΤΚ: Δ/νση Ηλεκτρ. Ταχυδρομείου Αρ. Τηλεομοιοτύπου (Fax): (Εmail): Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (3), που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι: Το δρομολόγιο για το οποίο υποβάλλω προσφορά είναι το α/α.. του πίνακα Γ και η εκτέλεση του θα γίνει με το με υπ. αριθμ. όχημα ΔΧ. Δεν τελώ υπό πτώχευση, εκκαθάριση, αναγκαστική διαχείριση, πτωχευτικό συμβιβασμό ή άλλη ανάλογη κατάσταση και επίσης, ότι δεν τελώ υπό διαδικασία κήρυξης σε πτώχευση ή έκδοσης απόφασης αναγκαστικής εκκαθάρισης ή αναγκαστικής διαχείρισης ή πτωχευτικού συμβιβασμού ή υπό άλλη ανάλογη διαδικασία Δεν τελώ υπό κοινή εκκαθάριση του ν. 2190/1920 όπως εκάστοτε ισχύει η ειδική εκκαθάριση του νόμου 1892/1990 όπως εκάστοτε ισχύει ή άλλες ανάλογες καταστάσεις (μόνο για αλλοδαπά νομικά πρόσωπα) και επίσης ότι δεν τελώ υπό διαδικασία έκδοσης απόφασης κοινής ή ειδικής εκκαθάρισης των ανωτέρω νομοθετημάτων ή υπό άλλες ανάλογες καταστάσεις( μόνο για αλλοδαπά νομικά πρόσωπα) δεν έχω καταδικαστεί με αμετάκλητη δικαστική απόφαση, για κάποιο από τα αδικήματα της παρ. 1 του άρθρου 43 του Π.Δ. 60/2007, δηλ. της συμμετοχής σε εγκληματική οργάνωση, της δωροδοκίας,

της απάτης και της νομιμοποίησης εσόδων από παράνομες δραστηριότητες, δεν έχω καταδικαστεί με αμετάκλητη δικαστική απόφαση, για κάποιο από τα αδικήματα της λαθρεμπορίας, της μεταφοράς λαθρομεταναστών, της παράβασης της νομοθεσίας «περί ναρκωτικών», της σωματεμπορίας, της μαστροπείας και της εκμετάλλευσης πορνών, της ανθρωποκτονίας από πρόθεση, της απόπειρας ανθρωποκτονίας από πρόθεση, της απάτης, της κλοπής, της πλαστογραφίας, της χρήσης πλαστών εγγράφων, της ληστείας, της αλητείας, του βιασμού, της αποπλάνησης ανηλίκων, της υπεξαίρεσης, της απαγωγής, της σύστασης συμμορίας και της μέθης κατά την οδήγηση. Ημερομηνία:.20 Ο Η Δηλ. (Υπογραφή) (1) Αναγράφεται από τον ενδιαφερόμενο πολίτη ή Αρχή ή η Υπηρεσία του δημόσιου τομέα, που απευθύνεται η αίτηση. (2) Αναγράφεται ολογράφως. (3) «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών. (4) Σε περίπτωση ανεπάρκειας χώρου η δήλωση συνεχίζεται στην πίσω όψη της και υπογράφεται από τον δηλούντα ή την δηλούσα.