ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ: ΠΟΛΗ² ΕΡΓΟ: ΚΑΤΑΣΤΗΜΑ ΣΤΟ ΚΕΝΤΡΟ ΠΕΡΙΟΧΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ: ΠΛΑΤΕΙΑ ΘΕΑΤΡΟΥ ΘΕΜΑΤΙΚΗ ΠΟΛΙΤΙΣΜΟΥ

ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ: ΠΟΛΗ² ΕΡΓΟ: ΚΑΤΑΣΤΗΜΑ ΣΤΟ ΚΕΝΤΡΟ ΠΕΡΙΟΧΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ: ΠΛΑΤΕΙΑ ΘΕΑΤΡΟΥ ΘΕΜΑΤΙΚΗ ΠΟΛΙΤΙΣΜΟΥ Επιθυμητή τυπολογία καταστήματος: (συμβουλευτείτε το άρθρο 3.1 στην Πρόσκληση Εκδήλωσης Ενδιαφέροντος) Επιθυμητή χρήση καταστήματος: Το Άτομο Επικοινωνίας εγγυάται την εφαρμογή της πρότασης και είναι αρμόδιος/α για την επικοινωνία με την Ε.Α.Τ.Α. Α.Ε. Εάν υποβάλλεται την πρόταση ως ομάδα, είναι απαραίτητο ένα μέλος της ομάδας σας να οριστεί ως το Άτομο Επικοινωνίας που θα συνάψει τη σύμβαση υπεκμίσθωσης του καταστήματος με την Ε.Α.Τ.Α. Α.Ε. και το συμφωνητικό με την αποδοχή των όρων του προγράμματος. Σιγουρευτείτε ότι όλα τα πεδία με αστερίσκο (*) είναι συμπληρωμένα πριν καταθέσετε την πρόταση. Σε αντίθεση περίπτωση, η πρότασή σας δε θα μπορεί να αξιολογηθεί (και θα είναι κρίμα). 01/13

ΠΕΔΙΟ Α: ΑΤΟΜΟ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ *Όνομα: *Επίθετο: *Διεύθυνση: *Έτος Γέννησης: *Ιδιότητα: *Τι νομική μορφή εκπροσωπείτε; *Έτος ίδρυσης εταιρείας/ νομική μορφή: *Δραστηριότητα: *ΑΦΜ: *ΔΟΥ: *Έδρα: * Βιογραφικό (μέχρι 200 λέξεις): 02/13

*Εταιρικό προφίλ: Website: *Τηλέφωνο επικοινωνίας: *Ηλεκτρονική διεύθυνση: Λίγα λόγια για τη δραστηριότητά σας, όπως, για παράδειγμα, προηγούμενα και τρέχοντα έργα, συμμετοχή σε δράσεις κ.α.(μέχρι 200 λέξεις): 03/13

Εάν εκπροσωπείτε ομάδα, συμπληρώστε τα στοιχεία όλων των μελών της ομάδας που θα συμμετάσχουν στη λειτουργία του καταστήματος. Εάν η ομάδα σας έχει περισσότερα από πέντε (5) μέλη, ανατρέξτε στην τελευταία σελίδα του αρχείου και εκτυπώστε όσες φορές χρειάζεται. - 2 ο ΜΕΛΟΣ *Όνομα: *Επίθετο: *Ιδιότητα: *Στοιχεία επικοινωνίας: *Σύντομο βιογραφικό (μέχρι 100 λέξεις): 04/13

ΛΟΙΠΑ ΜΕΛΗ ΟΜΑΔΑΣ - 3 ο ΜΕΛΟΣ *Όνομα: *Επίθετο: *Ιδιότητα: *Στοιχεία επικοινωνίας: *Σύντομο βιογραφικό (μέχρι 100 λέξεις): 05/13

ΛΟΙΠΑ ΜΕΛΗ ΟΜΑΔΑΣ - 4 ο ΜΕΛΟΣ *Όνομα: *Επίθετο: *Ιδιότητα: *Στοιχεία επικοινωνίας: *Σύντομο βιογραφικό (μέχρι 100 λέξεις): 06/13

ΠΕΔΙΟ Β: ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΡΟΤΑΣΗΣ ΠΕΔΙΟ B1: ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑΣ *Σε ποια κατηγορία ανήκει η δραστηριότητά σας; Χειροτεχνία και Βιομηχανικό προϊόν Eικαστικές τέχνες Παραστατικές τέχνες και μουσική (Συμβουλευτείτε την τυπολογία των καταστημάτων στο κεφάλαιο 3 της Πρόσκλησης Εκδήλωσης Ενδιαφέροντος και στο Παράρτημα 3) 07/13

ΠΕΔΙΟ B2: ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΤΗΣ ΠΡΟΤΑΣΗΣ Συμπληρώστε αναλυτική περιγραφή της πρότασης για τη χρήση του καταστήματος (μέχρι 400 λέξεις): Περιγράψτε μας πώς η υφιστάμενη δραστηριότητά σας μπορεί να αναπτυχθεί με την αξιοποίηση ενός καταστήματος του προγράμματος. Συμβουλευτείτε τα κεφάλαια 2 και 3 της Πρόσκλησης Εκδήλωσης Ενδιαφέροντος. 08/13

ΠΕΔΙΟ Β3: ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΣ ΑΝΤΙΚΤΥΠΟΣ Περιγράψτε μας τον προσδοκώμενο οικονομικό αντίκτυπο της δραστηριότητάς σας, όπως (ενδεικτικά) τεκμηριώνεται από την προοπτική βιωσιμότητας του εγχειρήματος, την περιγραφή του μελλοντικού σχεδιασμού, τον οικονομικό προγραμματισμό, τη συμβολή στην τοπική οικονομία, το επιχειρηματικό σας πλάνο, την εξέλιξη της δραστηριότητάς σας στο χρόνο, τους στόχους σας για το μέλλον κ.α. (μέχρι 400 λέξεις): 09/13

ΠΕΔΙΟ Β4: ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΩΝ ΚΑΙ ΕΚΔΗΛΩΣΕΩΝ Περιγράψτε μας τις δράσεις που σχεδιάζετε να υλοποιήσετε. Κατ ελάχιστο πρέπει να περιγράψετε 1 εργαστήριο το μήνα το οποίο θα προσφέρεται δωρεάν στο κοινό. Οι προτεινόμενες δράσεις πρέπει να στοχεύουν στην ευαισθητοποίηση, ενημέρωση, επιμόρφωση και προσέλκυση επισκεπτών. Σ αυτό το πεδίο, περιμένουμε να δούμε περιγραφή της κάθε προτεινόμενης δράσης, περιγραφή των ομάδων στόχευσης, συχνότητα με χρονοδιάγραμμα από τον Ιούλιο μέχρι τον Δεκέμβριο του 2018, υποστηρικτικό δίκτυο (εάν υπάρχει ήδη ή πρόκειται να αναπτυχθεί) και περιγραφή τρόπων ενεργοποίησης της γειτονιάς κ.α. (μέχρι 400 λέξεις): 10/13

ΠΕΔΙΟ Β5: ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΡΟΣΔΟΚΩΜΕΝΟΥ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟΥ ΚΟΙΝΩΝΙΚΟΥ ΑΝΤΙΚΤΥΠΟΥ Περιγράψτε μας πώς φαντάζεστε την εμπλοκή της τοπικής κοινότητας στη δραστηριότητά σας και τις δράσεις σας, καθώς και τους τρόπους προσέλκυσης επισκεπτών στις δράσεις του προγράμματος (μέχρι 400 λέξεις): 11/13

ΠΕΔΙΟ Β6: ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΕΣ ΚΑΙ ΣΥΝΕΡΓΕΙΕΣ Αναφέρετε καλλιτέχνες, φορείς και δίκτυα με τα οποία συνεργάζεστε ήδη ή με τους οποίους θα σας ενδιέφερε να ενεργοποιήσετε μια πιθανή συνεργασία, όπως, για παράδειγμα, πολιτιστικά ιδρύματα, εκπαιδευτικά ιδρύματα κ.α. Δώστε μας πληροφορίες σχετικά με τον αριθμό και το προφίλ των καλλιτεχνών που συνεργάζονται ήδη μαζί σας. Δώστε μας πληροφορίες σχετικά με τον αριθμό και το προφίλ των φορέων που είτε συνεργάζονται ήδη μαζί σας, είτε προσδωκάτε να συνεργαστούν στο μέλλον. 12/13

Ο ΦΑΚΕΛΟΣ ΤΗΣ ΠΡΟΤΑΣΗΣ ΘΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΠΕΡΙΕΧΕΙ: 1. Ενυπόγραφη αίτηση συμμετοχής (pdf εκτύπωση από την πλατφόρμα www.polis2.thisisathens.org), η οποία ενδεικτικά θα περιλαμβάνει τη διευκρίνιση επιθυμητού χώρου, την περιγραφή της δραστηριότητας που θα λαμβάνει χώρα σε έναν από τους προτεινόμενους χώρους που αναφέρονται στην παράγραφο 3, την περιγραφή των προϊόντων ή υπηρεσιών της επιχειρηματικής δραστηριότητας του αιτούντα. 2. Τεκμηρίωση των ως άνω αναφερομένων στην αίτηση με υλικά όπως: εταιρική παρουσίαση ή φωτογραφικό υλικό ή υλικό δημοσιότητας από την υφιστάμενη και παρελθούσα δραστηριότητα του ενδιαφερόμενου/ενδιαφερομένων (portfolio, website, κατάλογοι κ.α.) 3. Αντίγραφο της έναρξης επιχειρηματικής δραστηριότητας στην εφορία σε περίπτωση που πρόκειται για νομικό πρόσωπο και κωδικοποιημένο καταστατικό εταιρείας, όπως ισχύει, θα πρέπει το αντίγραφο της έναρξης να συνοδεύεται από πιστοποιητικό εκπροσώπησης (από το ΓΕΜΗ). 4. Υπεύθυνη Δήλωση του Ν. 1599/86 όπως ισχύει, µε επικύρωση του γνησίου της υπογραφής, με την οποία βεβαιώνεται ότι: α) το σύνολο των επικαλούμενων στοιχείων είναι αληθή και ακριβή, β) για τους άνδρες ότι έχουν εκπληρώσει τις στρατιωτικές υποχρεώσεις ή έχουν απαλλαγεί νόμιμα από αυτές, γ) ότι δεν έχουν καταδικαστεί για κακούργημα και δεν έχουν λόγω καταδίκης, στερηθεί τα πολιτικά τους δικαιώματα, έστω και αν έχει λήξει ο χρόνος που ορίστηκε για τη στέρηση, δ) ότι δεν έχουν καταδικασθεί για κλοπή, υπεξαίρεση απάτη, εκβίαση, πλαστογραφία, απιστία, δωροδοκία ή δωροληψία, καταπίεση, παράβαση καθήκοντος, συκοφαντική δυσφήμιση ή εγκλήματα κατά των ηθών ή του νομίσματος, ε) ότι δεν είναι υπόδικοι και δεν έχουν παραπεμφθεί με τελεσίδικό βούλευμα για κακούργημα ή για πλημμέλημα της προηγούμενης περίπτωσης, έστω και αν το αδίκημα παραγράφηκε και στ) ότι δεν υπάρχει κώλυμα από απαγόρευση ή δικαστική αντίληψη(υπόδειγµα Υπεύθυνης ήλωσης παρατίθεται στο Παράρτημα Ι) 5. Yπεύθυνη Δήλωση συμμόρφωσης µε τον Κανονισµό De Minimis, 1407/2013 και στοιχεία ελέγχου σώρευσης κρατικών ενισχύσεων, µε επικύρωση του γνησίου της υπογραφής (υπόδειγµα Υπεύθυνης ήλωσης παρατίθεται στο Παράρτημα ΙΙ) Συμβουλευτείτε το κεφάλαιο 10 για την προθεσμία και τον τόπο υποβολής της πρότασής σας. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΥΠΕΥΘΥΝΟΥ ΥΛΟΠΟΙΗΣΗΣ 13/13

ΜΕΛΟΣ *Όνομα: *Επίθετο: *Ιδιότητα: *Στοιχεία επικοινωνίας: *Σύντομο βιογραφικό (μέχρι 100 λέξεις):