Νεώτερες μορφές ενέργειας στη λαπαροσκοπική χειρουργική

Νεώτερες μορφές ενέργειας στη λαπαροσκοπική χειρουργική Θεόδωρος Δ. Θεοδωρίδης Λέκτορας Α Μαιευτική Γυναικολογική Κλινική Α.Π.Θ. Η λαπαροσκοπική χειρουργική εξαπλώθηκε ραγδαία τα τελευταία χρόνια και καλύπτει όλο σχεδόν το φάσμα της γυναικολογικής χειρουργικής. Η πλειοψηφία των γυναικολογικών επεμβάσεων γίνεται πλέον με ενδοσκοπικά, ενώ σε εξειδικευμένα κέντρα πραγματοποιούνται ακόμα και ογκολογικά χειρουργεία με μεγάλη επιτυχία. Νέες τεχνολογικές εξελίξεις έφεραν στο προσκήνιο μεγάλη ποικιλία από χειρουργικά εργαλεία και συσκευές απόδοσης και απεικόνισης της λαπαροσκοπικής εικόνας, η χρήση των οποίων αποτελεί προσωπική επιλογή των ιατρών σύμφωνα με τα κριτήρια που θέτουν για κάθε επέμβαση. Η ακριβής γνώση αυτών των συσκευών και του τρόπου λειτουργίας τους, μπορεί να διευκολύνει την λαπαροσκοπική επέμβαση για τον χειρουργό και να την κάνει ασφαλέστερη για την ασθενή. Από τις πιο σημαντικές συσκευές που χρησιμοποιούνται είναι αυτές που παράγουν και παρέχουν την ενέργεια στο χειρουργικό πεδίο, που μπορεί να έχει τη μορφή ηλεκτρικής ενέργειας, laser ή υπερήχων. Α. ΗΛΕΚΤΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Ηλεκτροχειρουργική είναι η δημιουργία και εφαρμογή ρεύματος ραδιοσυχνοτήτων μεταξύ ενός ενεργού ηλεκτροδίου και ενός ηλεκτροδίου απαγωγής με σκοπό την αύξηση της θερμοκρασίας των ιστών για διατομή (cutting), επιφανειακό καυτηριασμό (fulguration) ή αποξήρανση (desiccation). Μπορεί να χρησιμοποιηθεί μονοπολική ή διπολική διαθερμία. Όταν εφαρμόζεται η μονοπολική ο χειρουργός χρησιμοποιεί μόνο ένα πόλο (ενεργό), ο οποίος αναλογικά είναι πολύ μικρότερος από την πλάκα επιστροφής και το ρεύμα διαμέσου του ασθεφαρμόζεται η διπολική ο χειρουργός χρησιμοποιεί δύο ενεργείς ισομεγέθεις και παράλληλα τοποθετημένους πόλους. Μόνο ο ιστός που βρίσκεται μεταξύ των άκρων της διπολικής διαθερμίας συμπεριλαμβάνεται στο κύκλωμα και το ρεύμα που διοχετεύεται επιστρέφει από τον άλλο πόλο στη γεννήτρια χωρίς την ανάγκη παρεμβολής πλάκας επιστροφής. 34-44 44-50 50-80 80-100 100-200 >200 Ορατό αποτέλεσμα Κανένα Κανένα Λεύκανση συρρίκνωση Ατμός απανθράκωση Pop-corn Απώτερο αποτέλεσμα Μηχανισμός Οίδημα Νέκρωση εσχαροποίηση εσχαροποίηση κρατήρας Μεγαλύτερος κρατήρας Αγγειοδιαστολή φλεγμονή Διαταραχή του κυτταρικού μεταβολισμού Βλάβη στο κολλαγόνο αποξήρανση εξάχνωση καύση υδατανθράκωντων ιστών Σχήμα 1: επίδραση της ηλεκτροχειρουργικής στους ιστούς ανάλογα με την θερμοκρασία σε οc Η επίδραση της ηλεκτροχειρουργικής στους ιστούς ερμηνεύεται καλύτερα με τους νόμους της Φυσικής και ιδιαίτερα του Ohm:Ι=V/R και W=V x I, και περιλαμβάνει την διατομή (cutting), τον επιφανειακό καυτηριασμό (fulguration) και την αποξήρανση (desiccation). Οι μεταβολές που παρατηρούνται στους ιστούς εξαρτώνται από τη θερμοκρασία που αναπτύσσεται (σχήμα 1). Α) Στη διατομή η ηλεκτρική ενέργεια συσσωρεύεται στην κορυφή του ενεργού πόλου και όταν υπερνικήσει την αντίσταση του κενού εκκενώνεται με τη μορφή ηλεκτρικού σπινθήρα στον ιστό. Η ηλεκτροχειρουργική διατομή είναι τεχνική μή-επαφής (non-contact). Λόγω της συνεχούς ροής ρεύματος και της χρήσης του χαμηλότερου δυνατού voltage (τάσης) για διατομή, το βάθος και το πλάτος του τοιχώματος που νεκρώνεται είναι ελάχιστο. Στη μικτή διατομή (blend) η συνολική ενέργεια παραμένει η ίδια, αλλά η σχέση τάσης/έντασης τροποποιείται για να παρέχει καλύτερη αιμόσταση 1

κατά τη διάρκεια της διατομής. Μειώνοντας την τάση του ρεύματος και του χρόνου μεταξύ των διαλειμμάτων των ηλεκτρικών εκκενώσεων είναι δυνατό να δώσει κανείς στο ρεύμα καλύτερο χαρακτήρα διατομής, με λιγότερη θερμική βλάβη και αντίστροφα. όμως να δημιουργούν βαθιά εγκαύματα. Η εφαρμογή του γίνεται με αργή προσέγγιση ή αργή απομάκρυνση του ηλεκτροδίου προς και από τον ιστό. Γ) Στην αποξήρανση (desiccation) χρησιμοποιείται διαθερμία επαφής. Όλη η ενέργεια από την μονάδα ηλεκτροχειρουργικής μετατρέπεται σε θερμότητα μέσα στον ιστό, με αποτέλεσμα την μεγαλύτερη νέκρωση ιστών (σε βάθος & πλάτος). Πρέπει να χρησιμοποιείται cut-blend mode και όχι fulguration mode γιατί οι σπινθήρες που δημιουργούνται στο εφαπτόμενο με τον ιστό εργαλείο, προκαλούν όχι καλή αιμόσταση και ραγδαία αύξηση της θερμοκρασίας του εργαλείου και συγκόλληση του ιστού σε αυτό. Σήμερα οι κατασκευαστές χρησιμοποιούν μη διακεκομμένο, χαμηλής τάσης, υψηλής έντασης κυματομορφή στη διπολική για αύξηση της ικανότητας αποξήρανσης. Για την επιτάχυνση της αποξήρανσης δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται ρεύμα μεγαλύτερης ισχύος. Αυξημένη ενέργεια θα οδηγήσει σε αύξηση της θερμοκρασίας στον εφαπτόμενο με το ηλεκτρόδιο ιστό και σε δημιουργία σπινθήρα με αποτέλεσμα επιφανειακό καυτηριασμό. Σταματάει έτσι η σε βάθος θερμική εξάπλωση και έχουμε την εμφάνιση επιφανειακής κροκίδωσης. Σε αυτές τις περιπτώσεις θα πρέπει να σταματάει ο καυτηριασμός και να επιλέγεται χαμηλότερη ισχύς στη γεννήτρια και επιβάλλεται ο καθαρισμός των σκελών των λαβίδων. Στη μορφή Blend 1 χρησιμοποιείται ανάμεικτο ή διακεκομμένο εναλλασσόμενο ρεύμα υψηλής τάσης και χαμηλής έντασης, στη μορφή Βlend 2 απαιτείται μεγαλύτερη χρονική διάρκεια για διατομή ίδιου μήκους ιστού σε σχέση με το cut mode ενώ στη μορφή Blend 3 παρατηρείται μεγαλύτερη θερμική διασπορά. Β) Στον επιφανειακό καυτηριασμό (fulguration) γίνεται χρήση διακεκομμένου, υψηλής τάσης, χαμηλής έντασης, ηλεκτρικού ρεύματος χωρίς το ηλεκτρόδιο να έρχεται σε επαφή με τον ιστό. To ηλεκτρικό ρεύμα διαπηδά το κενό μεταξύ ηλεκτροδίου και ιστού υπό τη μορφή μικροσκοπικών σπινθήρων που επηρεάζουν την επιφάνεια, χωρίς Σύγκριση μονοπολικού έναντι διπολικού ρεύματος Στη διπολική διαθερμία η τάση του ρεύματος πρέπει να είναι χαμηλή προς αποφυγή βραχυκυκλώματος ή υπερθέρμανσης των πόλων. Το διπολικό ρεύμα μειονεκτεί όσον αφορά την ικανότητα διατομής ιστών. Στη διπολική το θερμικό αποτέλεσμα είναι αρκετές φορές χαμηλότερο του ιδανικού. Ο χρόνος που απαιτείται για πλήρη καυτηρίαση με τη διπολική είναι αρκετά μεγαλύτερος από ότι με την αντίστοιχη μονοπολική. Υψίσυχνο, συνεχές ρεύμα ισχύος 25-40 watts δίνει τα καλύτερα αποτελέσματα όταν χρησιμοποιείται λαπαροσκοπικά διπολικό ρεύμα. Το διπολικό ρεύμα είναι περισσότερο ασφαλές διότι πρακτικά εκμηδενίζει τον κίνδυνο πρόκλησης 2

θερμικής βλάβης από επαγωγική σύζευξη. Κίνδυνοι και επιπλοκές από την εφαρμογή ηλεκτροχειρουργικής Περιλαμβάνουν τα εγκαύματα από κακή γείωση ή μη σωστή τοποθέτηση πλάκας γείωσης αλλά και θερμικές κακώσεις οργάνων είτε από απευθείας σύζευξη (direct coupling) είτε από επαγωγική σύζευξη (capacitative coupling). Εδώ μεγαλύτερος κίνδυνος για επιπλοκή από ηλεκτρικό ρεύμα απαντάται στη ζώνη 2 (εκτός οπτικού πεδίου). Στην απευθείας σύζευξη (direct coupling) υπάρχει ηλεκτρική δίοδος μεταξύ ενεργοποιημένου πόλου και κάποιου γειωμένου σημείου μέσω του οποίου κλείνει το κύκλωμα. Βλάβες μπορούν να προκληθούν όταν: Ελαττωματικό εργαλείο έρχεται απευθείας σε επαφή με μη ελεγχόμενο όργανο εκτός οπτικού πεδίου. Κατά τη διάρκεια της ενεργοποίησης ο ενεργός πόλος έρχεται σε επαφή με ένα άλλο μεταλλικό εργαλείο (πχ κάνουλα έκπλυσηςαναρρόφησης), του οποίου τμήμα βρίσκεται εκτός ελεγχόμενου οπτικού πεδίου και που μπορεί να προκαλέσει έγκαυμα σε άλλο όργανο. Το προβληματικό εργαλείο περνώντας μέσα από μεταλλικό τροκάρ έρχεται σε επαφή με το μεταλλικό περίβλημα εκκενώνει διαμέσου του περιβλήματος απευθείας σε όργανο με το οποίο εφάπτεται το τροκάρ. Ο χειρουργός χρησιμοποιώντας διαλείπον ρεύμα πλησιάζει τη λαβίδα προς το σημείο αιμόστασης, έχοντας ήδη ενεργοποιήσει τη μονοπολική διαθερμία. Έτσι υπάρχει μεγάλη ποσότητα ηλεκτρικής ενέργειας συσσωρευμένη στην λαβίδα που μπορεί να εκκενωθεί υπό μορφή σπινθήρα από μονωτικό ελάττωμα, σε όργανο εκτός οπτικού πεδίου. Εάν χρησιμοποιείται υγρό έκπλυσης (καλός αγωγός του ηλεκτρικού ρεύματος) μπορεί το κύκλωμα στο ελαττωματικό σημείο να κλείσει μέσω του υγρού με όργανο εκτός οπτικού πεδίου. Χρησιμοποιείται μονοπολική λαβίδα ως λαβίδα σύλληψης ή εργαλείο μετακίνησης. Στην επαγωγική σύζευξη (capacitative coupling) παράγεται θερμοηλεκτρικό φαινόμενο από επαγωγικά ρεύματα υπό τη μορφή ηλεκτρομαγνητικού πεδίου. Βλάβες μπορούν να προκληθούν όταν: Υπάρχει δίοδος μονοπολικής λαβίδας διαμέσου επεμβατικού λαπαροσκοπίου και ειδικά όταν αυτή μετακινείται ενεργοποιημένη χωρίς όμως να έχει συνάψει επαφή με τον ιστό και ταυτόχρονα χρησιμοποιώντας διαλείπον ρεύμα. Υπάρχει είσοδος μονωμένης ακίδας διατομής διαμέσου κάνουλας έκπλυσης-αναρρόφησης η οποία με τη σειρά της έχει εισαχθεί μέσα από μεταλλικό μειωτήρα μεγάλου μήκους, λόγω του ότι χρησιμοποιείται συνθετικό τροκάρ διαμέτρου 11 χιλιοστών. Το μονωμένο τμήμα της μονοπολικής λαβίδας διαθερμίας διασταυρωθεί εκτός οπτικού πεδίου με μεταλλικό εργαλείο10% της ηλεκτρικής ενέργειας που παράγεται από τη γεννήτρια διαφεύγει υπό τη μορφή επαγωγικού ρεύματος και μπορεί να δημιουργήσει δυναμικό πεδίο γύρω από το μεταλλικό εργαλείο. Οδηγίες για ελαχιστοποίηση κινδύνων και επιπλοκών από την εφαρμογή της ηλεκτροχειρουργικής Άριστα εκπαιδευμένο ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό με γνώση των αρχών της βιοφυσικής και της χρήσης της ηλεκτρικής ενέργειας. Τοποθέτηση Folley σε επεμβάσεις μεγάλης διάρκειας. Προετοιμασία εντέρου και τοποθέτηση ρινογαστρικού καθετήρα. Αποφυγή χρήσης υποξείδιου του αζώτου ως αναισθησιολογικό αέριο. Λύση συμφύσεων μεταξύ εντέρου & πρόσθιου ή πλάγιου κοιλιακού τοιχώματος. Λύση συγγενών συμφύσεων σιγμοειδούς. Συνεχής παρακολούθηση οπτικού πεδίου. Καθαρισμός οπτικού πεδίου από καπνό, αίμα ή ιστούς. Έλεγχος της μόνωσης όλων των ενδοσκοπικών εργαλείων. Χρήση γείωσης ασφάλειας (dual pad). Χρήση της χαμηλότερης δυνατόν ισχύος. Χρήση κυματομορφής χαμηλού voltage (cut). Διακεκομμένη και όχι παρατεταμένη ενεργοποίηση. Όχι ενεργοποίηση σε ανοιχτό κύκλωμα. Όχι ενεργοποίηση όταν η διαθερμία εφάπτεται 3

σε άλλο εργαλείο. Χρήση διπολικής διαθερμίας όπου επιβάλλεται. Χρησιμοποίηση μεταλλικών ή πλαστικών τροκάρ. Όχι στη χρήση υβριδικών τροκάρ (μείξη μετάλλου-πλαστικού). Χρησιμοποίηση γεννητριών με νέας τεχνολογίας που ελέγχουν την ροή του ρεύματος και προστατεύουν από επαγωγικά ρεύματα. Χρησιμοποίηση συσκευών ενεργών ηλεκτροδίων που προστατεύουν από προβλήματα μόνωσης και από επαγωγικά ρεύματα. Συσκευές διπολικής διαθερμίας νέας γενιάς Τα προβλήματα που παρατηρούνται συχνά με την εφαρμογή της συμβατικής ηλεκτροχειρουργικής οδήγησε στην εξέλιξη νέων συσκευών και έξυπνης τεχνολογίας γεννητριών που μετρούν τη σύνθετη αντίσταση των ιστών και τροποποιούν τη δράση τους ανάλογα με αυτή. Αυτές είναι χαμηλής τάσης, αντίστασης-απαντητικές συσκευές που παρέχουν όλα τα πλεονεκτήματα που θα θάλαμε από την εφαρμογή της συμβατικής ηλεκτροχειρουργικής. Το σύστημα PlasmaKinetic αποτελείται από μία γεννήτρια ΡΚ, που μεταδίδει διακεκομένες ώσεις παλμών διπολικής ενέργειας, ενώ παράλληλα ελέγχει αυτόματα την αντίσταση των ιστών στην ενέργεια που έχει προεπιλεγεί. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί για αγγεία μέγιστης διαμέτρου 7 mm. Η θερμική διασπορά ενέργειας στους γύρω ιστούς είναι ελάχιστη. Πρέπει να τονιστεί πως οι λαβίδες του συστήματος μπορούν να συλλάβουν με ασφάλεια τους ιστούς και η λάμα που βρίσκεται ανάμεσα στα σκέλη διατέμνει χωρίς να είναι αναγκαία η χρήση λαπαροσκοπικού ψαλιδιού, μειώντας την διάρκεια της επέμβασης. Το LigaSure παρέχει συνδυασμό πίεσης και ενέργειας για την σύγκλειση των αγγείων διαμέτρου ως 7 mm. Κάθε κύκλος σύγκλεισης διαρκεί από 2 ως 4 δευτερόλεπτα. Εχει σύστημα ανάδρομης ελεγχόμενης απόκρισης, το οποίο αυτόματα διακόπτει την παροχή ενέργειας όταν η σύγκλειση επιτευχθεί. Πλήρης αιμόσταση επιτυγχάνεται με την αναδόμηση του κολλαγόνου και της ελαστίνης στο τοίχωμα των αγγείων και τη δημιουργία αυτόλογης σύγκλεισης. Ηδιασπορά ενέργειας είναι ελάχιστη και παράλληλα εξοικονομείται χειρουργικός χρόνος. Το EnSeal είναι σύστημα απόφραξης μικρών ή μεγάλων αγγείων και αιμόστασης ιστών. Τα όργανα του EnSeal ρυθμίζουν και παρέχουν ενέργεια δόσεων ταυτόχρονα στους διάφορους ιστούς που μπορει να έχουν διαφορετικά χαρακτηριστικά σύνθετης αντίστασής. Αυτό το αποκλειστικό ηλεκτρόδιο αποτελείται από εκατομμύρια μεγέθους νανομέτρου αγώγιμων μορίων που ενσωματώνονται σε ένα θερμοευαίσθητο υλικό. Κάθε μόριο ενεργεί όπως ένας ιδιαίτερος θερμοστατικός διακόπτης για να ρυθμίσει το ποσό ρεύματος που περνά στην περιοχή ιστού με την οποία είναι σε επαφή. Το EnSeal λειτουργεί εξίσου καλά στην εφαρμογή του σε αρτηρίες, φλέβες, λιπώδη και συνδετικό ιστό. Β. LASERS Η χρήση των lasers στην χειρουργική αποτελεί σήμερα καθημερινή πραγματικότητα. Νέες συσκευές μικρότερου μεγέθους και χαμηλότερου κόστους αντικαθιστούν στα χειρουργεία τις παλαιότερες ογκώδεις συσκευές. Η γεννήτρια των laser (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) παράγει και πολλαπλασιάζει φωτεινή ενέργεια η οποία μετατρέπεται σε ηλεκτρομαγνητική ακτινοβολία. Η δράση του στηρίζεται στο ότι τα φωτόνια που εκπέμπονται κατά την πρόσκρουσή τους στους ιστούς προκαλούν παλμικές δονήσεις των μορίων με συνοδό παραγωγής θερμικής ενέργειας. Επειδή το μήκος κύματος και η συχνότητα εκπομπής φωτονίων των lasers είναι μοναδική και ενιαία υπάρχει η δυνατότητα συμπύκνωσής τους σε πολύ μικρή δέσμη φωτός μεγάλης ισχύος. Η ισχύς των laser μετριέται σε watts και η διεισδυτικότητά τους εξαρτάται από την ισχύ και τη διάμετρο της φωτεινής δέσμης. Για τον υπολογισμό της ισχύος χρησιμοποιείται ο παρακάτω τύπος: Power density (PD)= Power in watts X 100 / spot diameter in mm2 = W/cm2 Όσο περισσότερα τα watts της γεννήτριας και όσο μικρότερη η διάμετρος της φωτεινής κηλίδας τόσο μεγαλύτερη είναι η θερμική επίδραση στους ιστούς. Η μεταφορά της ενέργειας γίνεται με συνεχή μορφή (continuous mode) ή κατά ώσεις (pulsed mode), που μπορεί να διοχετεύει την ενέργεια κατά ώσεις με μεσοδιαστήματα προεπιλεγμένης παύσης (repeated pulsed mode) ή σε μία δόση ενέργειας (single pulsed mode). Όταν μια δέσμη 4

laser διαπερνά ένα ιστό, τρεις αντιδράσεις μπορούν να συμβούν: α) με χαμηλή ενέργεια γίνεται μια ειδική χημική και μεταβολική αντίδραση χωρίς καταστροφή κυττάρων (φωτοχημική αντίδραση) β) με τη χρήση ενέργειας μέσης ισχύος γίνεται μερική καταστροφή του ιστού οφειλόμενη στην αύξηση της θερμοκρασίας (φωτοθερμική) γ)με τη χρήση υψηλής ενέργειας γίνεται μηχανική καταστροφή του ιστού (φωτομηχανική). Υπάρχει μεγάλη ποικιλία από lasers που χρησιμοποιούνται σε πειραματικά χειρουργεία και στην κλινική ιατρική: Στη γυναικολογική ενδοσκόπηση εφαρμογή βρίσκουν τα CO2 laser, το Nd:YAG, το KTP-532, και το Argon, που έχουν διαφορετικές ιδιότητες και χαρακτηριστικά που αποτυπώνονται στον παρακάτω πίνακα: CO2 Argon KTP Nd:YAG Μήκος κύματος (μm) 10,6 0,458-0,515 0,532 1,064 Χρώμα Υπέρυθρο Μπλέ-πράσινο Πράσινο υπέρυθρο Μέσο μεταφοράς Αρθρωτός Οπτική ίνα Οπτική ίνα Οπτική ίνα βραχίονας Απορρόφηση Ιστοί και υγρά Εγχρωμοι ιστοί Εγχρωμοι ιστοί Εγχρωμοι ιστοί Δίοδος μέσω υγρών Όχι Ναι Ναι ναι Διατομή Εξαιρετικό Καλό Καλό Καλό Πήξη Ικανοποιητική Καλή Καλή Εξαιρετική Το CO2 laser είναι ιδανικό για διατομή ιστών και εξάχνωση και απορροφάται από στερεά και υγρά που δεν εμφανίζουν αντανάκλαση. Η απορρόφησή τους δεν εξαρτάται από το χρώμα του ιστού και δεν διασκορπίζονται από το σημείο στόχο. Δεν έχει καθόλου καλή αιμαστατική ικανότητα και χρησιμοποιείται με την τεχνική της «μη επαφής» (non contact). Στις συσκευές CO2 laser ρυθμίζουμε την ισχύ και τη διάμετρο της δέσμης ανάλογα με τον ιστό που χειρουργούμε. Το Nd:YAG μεταφέρεται με εύκαμπτη οπτική ίνα. Έχει μεγάλη διεισδυτικότητα και χρησιμοποιείται για αιμόσταση αλλά και για διατομή ιστών. Τα Argon και ΚΤΡ-532 lasers έχουν παρόμοια χαρακτηριστικά και κλινικές εφαρμογές. Μεταδίδονται όπως και το Nd:YAG από το οποίο έχουν μικρότερη επίδραση στούς ιστούς. 5

Γ. ΥΠΕΡΗΧΟΙ Το Harmonic Scalpel (αρμονικό νυστέρι υπερήχων) είναι ένα χειρουργικό όργανο που στηρίζεται στη χρήση υπερήχων για την κοπή και την πήξη των ιστών. Ο μηχανισμός λειτουργίας του είναι τελείως διαφορετικός από αυτόν της ηλεκτροχειρουργικής.. Μπορεί να προκαλέσει ταυτόχρονα διατομή και θερμοπηξία από τη μεταφορά της μηχανικής και θερμικής ενέργειας στους ιστούς, αλλά δεν παράγει οποιοδήποτε καπνό ταυτόχρονα Το χειρουργικό νυστέρι υπερήχων επινοήθηκε αρχικά ως όργανο που θα μπορούσε να διατέμνει τους ιστούς επιτυγχάνοντας ταυτοχρόνως και αιμόσταση. Βασίζεται στη μετατροπή της ηλεκτρικής ενέργειας σε ηχητικά κύματα πολύ μεγάλης συχνότητας. Η ταχύτατη κίνηση του αρμονικού νυστεριού (55.000 φορές /sec), διαταράσει τους δεσμούς υδρογόνου στους ιστούς και μετουσιώνει τις πρωτεΐνες για να σχηματιστεί έτσι πήγμα που αποφράσει τα αγγεία. Το μεγάλα πλεονέκτημα του συγκεκριμένου εργαλείου είναι η παραγωγή λιγότερου καπνού από την συμβατική διαθερμία, και η ικανότητα να χρησιμοποιηθεί ως λαβίδα σύλληψης, διαχωρισμού και διατομής.. Αυτό μειώνει τις εναλλαγές χειρουργικών εργαλείων διευκολύνοντας το έργο του χειρουργού Δεν υπάρχει μεταφορά ηλεκτρικής ενέργειας από την ασθενή, η διασπορά ενέργειας στους παρακείμενους ιστούς είναι ελάχιστη και η πήξη γίνεται σε χαμηλότερες θερμοκρασίες από αυτές της ηλεκτροχειρουργικής. Το σύστημα αποφράσει αγγεία σε θερμοκρασίες <80 O C, με τη μηχανισμό δημιουργίας του πρωτεϊνικού πήγματος από τη μεταφορά μηχανικής ενέργειας από την κινούμενη λεπίδα στις πρωτεϊνες των ιστών. Το νυστέρι υπερήχων μπορεί να χρησιμοποιηθεί για διατομή ιστών και για αιμόσταση ανάλογα με την τεχνική που θα χρησιμοποιηθεί. Ετσι θα προτιμήσουμε στοιχεία χαμηλής ενέργειας, ήπια δύναμη σύλληψης ιστών και χαλάρωσή τους όταν πρόκειται να καυτηριάσουμε ιστούς. Εάν επιθυμούμε διατομή ιστών χρησιμοποιούμε υψηλή ενέργεια, αυξημένη δύναμη σύλληψης ιστών και τάση αυτών. BΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Μπόντης Ι. Βασικές αρχές Μαιευτικής και Γυναικολογίας, 2η έκδοση, Θεσσαλονίκη, University Studio Press, 2007. 2. Αντωνάκης Γ. : Πηγές ενέργειας στη λαπαροσκοπική χειρουργική. στο: Γκριμπίζης ΓΦ, Μπόντης Ι: Λαπαροσκόπηση : Εξοπλισμός τεχνικές ενδείξεις. ΑΠΘ-Ά Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική, Θεσσαλονίκη 2008, σελ:21-26. 3. Θεοδωρίδης Θ. Βιοφυσικές αρχές ηλεκτροχειρουργικής. στο: Πάντος Γ, Μαυρέλος Κ, Νταϊλιάνας Σ.: Ενδοσκοπική χειρουργική στη Γυναικολογία, Θεσσαλονίκη, Γράμμα, 2008 σελ:21-24. 4. Diamond MP. A Manual of Clinical Laparoscopy. Parthenon Publishing, New York, 1998. 5. Kadar N. Atlas of laparoscopic pelvic surgery. Blackwell Science, Cambridge, 1995. 6. Mencaglia L, Minelli L, Wattiez A. Manual of Gynaecological Laparoscopic surgery, 2nd edition, Tuttligen, 2007. 7. Soderstrom R. Operative Laparoscopy, Lippincott-Raven, 2nd edition, Philadelphia, 1998. 8. Sutton C, Diamond M. Endoscopic surgery for Gynaecologists, WB Saunders, 2nd edition, London, 1998. 6