ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 1 ΕΤΕΑΝ ΑΕ «ΤΕΠΙΧ - ΝΗΣΙΩΤΙΚΗ ΕΠΙΧΕΙΡΗΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ» -ΤΑΝΕ- Έντυπο Αίτησης & Επιχειρηματικού Σχεδίου Επιχείρησης Ημερομηνία:././201.. 1. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ 1.1 ΤΑΥΤΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ ΕΠΩΝΥΜΙΑ/ΑΦΜ ΝΟΜΙΚΗ ΜΟΡΦΗ ΔΙΑΚΡΙΤΙΚΟΣ ΤΙΤΛΟΣ ΕΤΟΣ ΙΔΡΥΣΗΣ ΕΔΡΑ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ ΤΟΠΟΣ ΕΠΕΝΔΥΣΗΣ ΝΗΣΟΣ - ΔΗΜΟΣ ΝΟΜΟΣ - ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΚΩΔΙΚΟΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑΣ (ΚΑΔ).. /...... /.... ΑΛΛΕΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΓΓΥΗΤΗ ΔΑΝΕΙΟΥ (ονοματεπώνυμο, διεύθυνση, ΑΦΜ, στοιχεία ταυτότητας) 1
1.2 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΟΡΕΩΝ ΤΗΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ ΦΟΡΕΙΣ/ΕΤΑΙΡΟΙ/ΝΟΜΙΜΟΣ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΣ Α/Α Ονοματεπώνυμο % συμμετοχής Θέση στην επιχείρηση 2. ΣΥΝΟΠΤΙΚΗ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ 2.1 ΣΥΝΤΟΜΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ 2.2 ΠΕΛΑΤΕΣ / ΠΡΟΪΟΝΤΑ Ή ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ Περιγράψτε τα προϊόντα που θα παράγετε ή τις υπηρεσίες που θα παρέχετε: 2.3 ΤΟΠΟΣ ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ Περιγράψτε την περιοχή που είναι εγκατεστημένη ή θα δραστηριοποιηθεί η επιχείρησή σας. 2
3. Οικονομικά στοιχεία επιχείρησης 3.1 Πίνακας οικονομικών αποτελεσμάτων & προβλέψεων Τ = Τρέχον Έτος έτος Τ-2 έτος Τ-1 έτος Τ έτος Τ+1 έτος T+2 ΚΥΚΛΟΣ ΕΡΓΑΣΙΩΝ ΑΠΑΙΤΗΣΕΙΣ ΔΑΝΕΙΑΚΕΣ ΥΠΟΧΡΕΩΣΕΙΣ ΚΕΡΔΗ ΠΡΟ ΤΟΚΩΝ ΑΠΟΣΒΕΣΕΩΝ & ΦΟΡΩΝ (Οι στήλες Τ-2 & Τ-1 συμπληρώνονται μόνο από υφιστάμενες επιχειρήσεις) 3.2 Πίνακας ένταξης επιχείρησης, ως ενιαίας*, σε άλλα προγράμματα κρατικής ενίσχυσης Η επιχείρηση μου, και κάθε συνδεδεμένη με αυτήν, κρατικής ενίσχυσης κατά την τελευταία 3ετία έχει ενταχθεί στα παρακάτω προγράμματα ΦΟΡΕΑΣ ΕΓΚΡΙΣΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ (ΜΕΤΡΟ-ΔΡΑΣΗ) ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΝΤΑΞΗΣ ΕΓΚΡΙΘΕΙΣ ΠΡΟΫΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΠΟΣΟ ΕΠΙΧΟΡΗΓΗΣΗΣ 1. ΚΑΝΟΝΙΣΜΟΣ DE MINIMIS (ΝΑΙ/ΟΧΙ) 2. 3. 4. 5. 6. (σε περίπτωση που δεν έχει ενταχθεί σε κανένα πρόγραμμα, ο πίνακας να μην συμπληρωθεί) *Στην «ενιαία επιχείρηση» περιλαμβάνονται, σύμφωνα με την παρ. 2 του αρ.2 του ΕΕ 1407/2013, όλες οι επιχειρήσεις που έχουν τουλάχιστον μία από τις ακόλουθες σχέσεις μεταξύ τους: α) μία επιχείρηση κατέχει την πλειοψηφία των δικαιωμάτων ψήφου των μετόχων ή των εταίρων άλλης επιχείρησης β) μία επιχείρηση έχει το δικαίωμα να διορίζει ή να παύει την πλειοψηφία των μελών του διοικητικού, διαχειριστικού ή εποπτικού οργάνου άλλης επιχείρησης γ) μία επιχείρηση έχει το δικαίωμα να ασκεί δεσπόζουσα επιρροή σε άλλη επιχείρηση βάσει σύμβασης που έχει συνάψει με αυτήν ή δυνάμει ρήτρας του καταστατικού αυτής της τελευταία δ) μία επιχείρηση που είναι μέτοχος ή εταίρος άλλης επιχείρησης ελέγχει μόνη της, βάσει συμφωνίας που έχει συνάψει με άλλους μετόχους ή εταίρους της εν λόγω επιχείρησης, την πλειοψηφία των δικαιωμάτων ψήφου των μετόχων ή των εταίρων αυτής της επιχείρησης. 3
4. Επιχειρηματικό Σχέδιο 4.1 Περιγραφή των Προτεινόμενων Δαπανών Με την ως άνω χρηματοδότηση η επιχείρησή σας προσδοκά Περιγράψτε τις δαπάνες που σκοπεύετε να πραγματοποιήσετε και δικαιολογήστε την αναγκαιότητα τους Με την ως άνω χρηματοδότηση η επιχείρησή σας προσδοκά.. (γενικός στόχος δαπανών, εξήγηση αναγκαιότητας τους, αναμενόμενα αποτελέσματα πχ. Αύξηση πωλήσεων, μεριδίου αγοράς, περιθωρίου κέρδους, θέσεων εργασίας κλπ) 4.2 ΠΡΟΫΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΔΑΠΑΝΩΝ ΚΑΙ ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΩΝ 1 Α/Α (1) ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ (2) ΠΟΣΟΤΗΤ Α (3) ΑΞΙΑ ( ) (χωρίς ΦΠΑ) (4) ΚΩΔΙΚΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑΣ Κ.Α.Δ. (5) ΑΚΑΘΑΡΙΣΤΑ ΕΣΟΔΑ ΑΝΑ Κ.Α.Δ (6) 1 2 3 4 5 6 ΣΥΝΟΛΑ ΥΠΟΓΡΑΦΗ* 1 Ο διαχωρισμός των εσόδων ανά Κ.Α.Δ. διενεργείται σε κάθε περίπτωση κατά την οποία η επιχείρηση δραστηριοποιείται και σε μη επιλέξιμο ΚΑΔ, είτε σε έναν εκ των τομέων που εξαιρούνται από το πεδίο εφαρμογής του ΕΕ 1407/2013 σχετικά με τις ενισχύσεις ήσσονος σημασίας όπως περιγράφονται στο άρθρο 1 του εν λόγω Κανονισμού είτε/και της Δράσης. *Στο πεδίο αυτό τίθεται η υπογραφή και σφραγίδα του υπευθύνου λογιστικής παρακολούθησης της επιχείρησης στην περίπτωση που η επιχείρηση υποχρεούται από την ΠΟΛ 1008/19.01.2011 να απασχολεί υπεύθυνο λογιστηρίου (Κύκλος Εργασιών >50.000). 4
«Ως νόμιμος εκπρόσωπος της επιχείρησης και γνωρίζοντας τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι η επιχείρηση μου πληροί τους όρους ένταξης και επιλεξιμότητας όπως αυτοί τίθενται στην «Πρόσκληση Εκδήλωσης Ενδιαφέροντος επιχειρήσεις για τη συμμετοχή τους στη Δράση ΤΕΠΙΧ-Νησιωτική Επιχειρηματικότητα». Τέλος, δηλώνω υπευθύνως πως: Τα στοιχεία που έχω δηλώσει στο παρόν έντυπο της ΕΤΕΑΝ ΑΕ: «Αίτηση Επιχειρηματικό Σχέδιο Επιχείρησης» για ένταξη της επιχείρησης μου στη Δράση είναι ΑΚΡΙΒΗ & ΑΛΗΘΙΝΑ. Συναινώ ρητώς όπως η ΕΤΕΑΝ ΑΕ, κατ εντολή μου και για λογαριασμό μου, λάβει από την εταιρεία ΤΕΙΡΕΣΙΑΣ και τα Συστήματα της Συγκέντρωσης Χρηματοδοτήσεων και Αθέτησης Υποχρεώσεων, τα στοιχεία που αφορούν στο όνομά μου, και υπογράψει προς την ως άνω εταιρεία το σχετικό αίτημα, και πράξει οτιδήποτε αναγκαίο, προκειμένου για την αξιολόγηση του αιτήματός μου. Κατόπιν των ανωτέρω, και έχοντας λάβει γνώση των όρων του ΤΕΠΙΧ Νησιωτική Επιχειρηματικότητα, αιτούμαι την ένταξη της επιχείρησης μου στη δράση και την έγκριση δανείου ύψους «,00». Ημερομηνία:././2014 Όνομα & Υπογραφή & σφραγίδα φορέα/νομίμου εκπροσώπου επιχείρησης Συναίνεση εγγυητή για Τειρεσία (υπογράφεται εφόσον υφίσταται εγγυητής) Συναινώ ρητώς όπως η ΕΤΕΑΝ ΑΕ, κατ εντολή μου και για λογαριασμό μου, λάβει από την εταιρεία ΤΕΙΡΕΣΙΑΣ και τα Συστήματα της Συγκέντρωσης Χρηματοδοτήσεων και Αθέτησης Υποχρεώσεων, τα στοιχεία που αφορούν στο όνομά μου, και υπογράψει προς την ως άνω εταιρεία το σχετικό αίτημα, και πράξει οτιδήποτε αναγκαίο, προκειμένου για την αξιολόγηση του παρόντος αιτήματος. Όνομα & Υπογραφή Εγγυητή 5