Η συχνότερα απαντώμενη μυκητίαση είναι η οφειλόμενη στη Candida

Transcript

1 ΜΥΚΗΤΙΑΣΕΙΣ Η συχνότερα απαντώμενη μυκητίαση είναι η οφειλόμενη στη Candida Η καντιντίαση μπορεί να εντοπίζεται τοπικά (δέρμα, βλεννογόνοι) ή ναείναι συστηματική.

2 Καντιντίαση Προδιαθεσικοί παράγοντες διαβήτης τα αντιβιοτικά ευρέως φάσματος η εγκυμοσύνη κακοήθεις νεοπλασίες φάρμακα ανοσοκατασταλτικά η ουδετεροπενία (κάτω από 500ουδετερόφιλα/ml) μόλυνση από HIV

3 Καντιντίαση Τοπικοί παράγοντες η παχυσαρκία ηυπεριδρωσία Παράδειγμα είναι η κολπική καντιντίαση η οποία ευνοείται σε ζεστό και υγρό περιβάλλον. Γι αυτότολόγοοιγυναίκεςθα πρέπει να φορούν βαμβακερά εσώρουχα για καλό αερισμό και πρόληψη ανάπτυξης υγρασίας. τοπική χρήση κορτικοστεροειδών Σε άτομα με βρογχικό άσθμα τα οποία χρησιμοποιούν εισπνεόμενα γλυκοκορτικοειδή, είναι συχνή η ανάπτυξη καντιντίασης εάν μετά τις εισπνοές δεν εκπλύνουν καλά με γαργαρισμούς το στοματοφάρυγγα

4 Καντιντίαση Η συνεχής χρήση γαντιών είναι παράγων που ευνοεί την ανάπτυξη καντιντίασης. Επίσης ησεξουαλικήεπαφήμε άτομα με καντιντίαση τουκόλπουήτηςβαλάνου-ακροποσθίας είναι αιτία μετάδοσης της νόσου.

5 στοματική καντιντίαση Οφείλεται συνήθως σε αντιβιοτικά ευρέως φάσματος, γλυκοκορτικοειδή, κυτταροστατικά ή άλλα ανοσοκατασταλτικά. Παρουσιάζεται επίσης σε διαβητικούς και ανοσοκατασταλμένους ασθενείς. Είναι πολύ συχνή στα βρέφη τα οποία μολύνονται κατά τη δίοδο από το γεννητικό σωλήνα αν η μητέρα έχει κολπική καντιντίαση

6 βαλανοποσθίτιδα Στη βαλανοποσθίτιδα εμφανίζονται λεπτές φλύκταινες, με ή όχι ερυθρόχροες περιοχές. Υπάρχει ερεθισμός και αίσθημα καύσου.

7 αιδιοκολπίτιδα Στην αιδιοκολπίτιδα, η καντιντίαση μπορεί να επεκτείνεται και στο περίνεο με ερύθημα και κνησμό. Τα κολπικά υγρά είναι λευκωπά και οι βλάβες μοιάζουν με τις αντίστοιχες του στόματος

8 καντιντίαση ονύχων Καντιντίαση Δερματική καντιντιασική οισοφαγίτιδα

9 ΑΝΤΙΜΥΚΗΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

10 Πολυενικά Αμφοτερικίνη Εϊναι συνδεδεμένη με δεοξυχολικό νάτριο. Σήμερα νέες μορφές αμφοτερικίνης Β είναι συνδεδεμέμες με λιποσωμάτια που επιτρέπουν τη μεταφορά μεγαλύτερης ποσότητας φαρμάκου με λιγότερη νεφροτοξικότητα.

11 Μηχανισμός δράσης Αμφοτερικίνης Συνδέεται με στερόλες του τοιχώματος των μυκήτων. Αποτέλεσμα είναι η δημιουργία πόρων και η έξοδος ζωτικών συστατικών του μύκητα.

12 Φαρμακοκινητική Κατανομή Όχι επαρκώς σε ΕΝΥ, αναπνευστικό Μεταβολισμός? Απέκκριση στα ούρα (βραδέως, εβδομάδες) Τ/ ώρες αρχικά (2 εβδομάδες στη συνέχεια)

13 Παρενέργειες (>5%) Ρίγος (>50%), εμετός, πυρετός (>30%), γαστρεντερικές διαταραχές, υπόταση συνήθως με την πρώτη δόση (ΕΦ) Φλεβίτιδα στο σημείο της έγχυσης Νεφροτοξικότητα (προκαλεί φλοιώδη ισχαιμία, μείωση σπειραματικής διήθησης με βλάβη νεφρικών σωληναρίων και διαταραχές ρύθμισης καλίου και μαγνησίου) Υποκαλιαιμία Καρδιακές αρρυθμίες Αναιμία (αναστολή της ερυθροποιητίνης από αμφοτερικίνη Β) Ηπατική βλάβη Αναφυλακτική αντίδραση (σπάνια)

14 Προφυλάξεις Πρέπει να γίνεται έλεγχος νεφρικής λειτουργίας και καλίου κάθε ημέρα. Να μη προστίθενται άλλα φάρμακα στο ίδιο διάλυμα. ΟΧΙ αλατούχος ορός Βραδεία έγχυση

15 Αλληλεπιδράσεις Αντικαρκινικά φάρμακα, και νεφροτοξικά (αμινογλυκοσίδες κ.ά.) αυξάνουν την νεφροτοξικότητα της αμφοτερικίνης Με γλυκοκορτικοειδή αυξάνεται η υποκαλιαιμία Με δακτυλίτιδα κίνδυνος τοξικού δακτυλιδισμού Αυξάνει τη τοξικότητα των μη εκπολωτικών μυοχαλαρωτικών και της φλουκυτοσίνης

16 Νυστατίνη Δεν απορροφάται από το έντερο. Απεκκρίνεται στα κόπρανα.δίνεται από το στόμα για πρόληψη και θεραπεία στην καντιντίαση στόματος, οισοφάγου, εντέρου

17 ΙΜΙΔΑΖΟΛΕΣ - Κετοκοναζολη Αναστέλλει τη δράση ενζύμου που μετατρέπει τη λανοστερόλη σε εργοστερόλη, απαραίτητη για τη σύνθεση της κυτταρικής μεμβράνης των μυκήτων.

18 Φαρμακοκινητική Για την απορρόφηση του απαιτείται όξινο περιβάλλον Κατανομή Όχι επαρκώς σε ΕΝΥ Μεταβολισμός Ηπαρ με οξείδωση, υδροξυλίωση Απέκκριση κυρίως κόπρανα και λίγο στα ούρα Τ/2 2-3 ώρες

19 Παρενέργειες γαστρεντερικές διαταραχές (ναυτία, εμετός) κνησμός, εξάνθημα ηπατική βλάβη αναστολή σύνθεσης ανδρογόνων στους άρρενες σε δόσεις 400mg και άνω (γυναικομαστία, μειωμένη σεξουαλική επιθυμία κ.ά.).

20 Προφυλάξεις Η γυναικομαστία μπορεί να αποφευχθεί αν το φάρμακο χορηγείται μια φορά την ημέρα Η ημερήσια δόση να περιορίζεται σε 200mg εφάπαξ Να γίνεται έλεγχος της ηπατικής λειτουργίας σε ασθενείς που παίρνουν το φάρμακο για αρκετό χρόνο (σε περίπτωση δυσλειτουργίας ήπατος το φάρμακο διακόπτεται αμέσως. Επί αχλωρυδρίας τα δισκία να διαλύονται σε 4-5ml ελαφρά όξινο υδατικό διάλυμα (0,2 Ν HCl) και να προσλαμβάνονται με καλαμάκι για προστασία των οδόντων. Όχι σε μηνιγγίτιδα

21 Αλληλεπιδράσεις Η κετοκοναζόλη αυξάνει τη δράση των αντιπηκτικών αντιϊσταμινικών (Αστεμιζόλη, Τερφεναδίνη, Λοραταδίνη κίνδυνος καρδιακής αρρυθμίας) Μιδαζολάμης, (κίνδυνος καρδιακής αρρυθμίας), Φαινυτοϊνης Αλφεντανύλης (κίνδυνος καταστολής αναπνοής) Κυκλοσπορίνης Πακλιταξέλης Tacrolimus

22 Αλληλεπιδράσεις Η κετοκοναζόλη μειώνει τη δράση των Ριφαμπικίνης Αντισυλληπτικών Μειώνεται η δράση της κετοκοναζόλης από Αντιόξινα H2-αναστολείς Ομεπραζόλη Αντιχολινεργικά Ριφαμπικίνη, Ισονιαζίδη, Φαινυτοϊνη, καρβαμαζεπίνη.

23 Κλοτριμαζολη Παράγωγο ιμιδαζόλης για τοπική χρήση σε μυκητιάσεις δέρματος, 2-3 φορές την ημέρα μέχρι 2 εβδομάδες μετά την επούλωση και για κολπική καντιντίαση (1 κολπικό υπόθετο εφάπαξ και εφαρμογή κρέμας για 10 ημέρες).

24 Μικοναζόλη Χρησιμοποιείται κυρίως τοπικά σε κολπική καντιντίαση Σε στοματική μυκητίαση επάλειψη της βλάβης με gel (κράτημα στο στόμα για 5 λεπτά και μετά κατάποση) ή διάλυμα σε εντερική μυκητίαση

25 ΤΡΙΑΖΟΛΕΣ Περιλαμβάνονται η ιτρακοναζόλη η φλουκοναζόλη βορικοναζόλη

26 Μηχανισμός δράσης Εκλεκτική δράση (αναστολή) στο p450 των μυκήτων και λιγότερο του ανθρώπου. Αναστέλλουν την εξαρτώμενη από το p α - απομεθυλάση με αποτέλεσμα συσσώρευση 14 α - μεθυλιωμένων στερολών (λανοστερόλη κ.ά.) και σχηματισμό αλλοιωμένης πλασματικής μεμβράνης.

27 Ιτρακοναζόλη Ενδείκνυται σε ουδετεροπενικούς ασθενείς όταν υπάρχει υποψία μυκητιασικής λοίμωξης. Καντιντισιακή οισογαγίτιδα και στοματοφαρυγγίτιδα Επίσης για κολπική καντιντίαση Δερματόφυτα Ασπεργίλλωση Ιστοπλάσμωση Βλαστομύκωση

28 Φαρμακοκινητική Σύνδεση με πρωτείνες 99,8% Κατανομή Μεταβολισμός Ηπαρ (P450 3A4) Απέκκριση στα ούρα 40% ανενεργό Τ/ ώρες

29 Παρενέργειες Γαστρεντερικές διαταραχές (ναυτία, εμετός) Αλλεργικές αντιδράσεις Κεφαλαλγία Ρινίτιδα Ηπατική βλάβη Καρδιακή ανεπάρκεια

30 Προφυλάξεις ΌΧΙ σε καρδιακή ανεπάρκεια Να γίνεται έλεγχος της ηπατικής λειτουργίας Σε ασθενείς με χαμηλό ph μείωση απορρόφησης

31 Αλληλεπιδράσεις (η ιτρακοναζόλη είναι ισχυρός αναστολέας του p450) Η απορρόφηση του μειώνεται με αντιόξινα ή με φάρμακα που καταστέλλουν τη παραγωγή του γαστρικού οξέος. Η ιτρακοναζόλη αυξάνει τη δράση των αντιπηκτικών, αντιϊσταμινικών (αστεμιζόλη, τερφεναδίνη, λοραταδίνη κίνδυνος καρδιακής αρρυθμίας), μιδαζολάμης, σιζαπρίδης (κίνδυνος καρδιακής αρρυθμίας), αλφεντανύλης (κίνδυνος καταστολής αναπνοής), Ριφαμπουτίνης (κίνδυνος ραγοειδίτιδας), βινκριστίνης (αύξηση νευροτοξικότητας βινκριστίνης), ιντιναβίρης. κυκλοσπορίνης, πακλιταξέλης, tacrolimus. Μειώνει τα επίπεδα των αντισυλληπτικών (κίνδυνος ανεπιθύμητης εγκυμοσύνης). Φάρμακα που επάγουν το μεταβολισμό της (Ριφαμπικίνη, Ισονιαζίδη, Φαινυτοϊνη) μειώνουν τη δράση της.

32 Φλουκοναζόλη Χορηγείται τόσο από το στόμα όσο και ΕΦ Καντιντισιακή οισογαγίτιδα και στοματοφαρυγγίτιδα Επίσης για κολπική καντιντίαση Καλό για καντιντίαση ουροποιητικού Κρυπτοκοκκική μηνιγγίτιδα

33 Φαρμακοκινητική Σύνδεση με πρωτείνες 11% Κατανομή σε όλα τα όργανα (και ΕΝΥ 80%) Μεταβολισμός Ηπαρ (P450 3A4) Απέκκριση στα ούρα 80% αναλλοίωτο Τ/ ώρες

34 Παρενέργειες γαστρεντερικές διαταραχές (ναυτία, εμετός) Αλλεργικές αντιδράσεις Κεφαλαλγία Ηπατική βλάβη Καρδιακή αρρυθμία, παράταση QT Χοληστερόλη, υποκαλιαιμία

35 Προφυλάξεις Με προσοχή σε ασθενείς με καρδιακή αρρυθμία Να γίνεται έλεγχος της ηπατικής λειτουργίας Σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια οι δόσεις πρέπει να προσαρμόζονται. Προσοχή σε ηλικιωμένους

36 Αλληλεπιδράσεις Αντιδιαβητικά από το στόμα Αντιπηκτικά από το στόμα Φαινυτοϊνη Κυκλοσπορίνη Ριφαμπικίνη Θεοφυλλίνη Τερφεναδίνη Σιζαπρίδη Αστεμιζόλη Ριφαμπουτίνη Τακρόλιμος Βενζοδιαζεπίνες βραχείας δράσης Υπογλυκαιμία Αιμορραγία Αύξηση επιπέδων φαινυτοϊνης Αύξηση επιπέδων κυκλοσπορίνης Μείωση επιπέδων φλουκοναζόλης Αύξηση επιπέδων θεοφυλλίνης Αντενδείκνυται (παράταση QT) Αντενδείκνυται (παράταση QT) Αντενδείκνυται (παράταση QT) Κίνδυνος ραγοειδίτιδας Νεφροτοξικότητα Αύξηση επιπέδων βενζοδιαζεπινών

37 Βορικοναζόλη Χορηγείται τόσο από το στόμα όσο και ΕΦ Για σοβαρές μυκητιάσεις ανθεκτικές (ασπεργίλλωση, καντιντίαση κ.ά.)

38 Φαρμακοκινητική Σύνδεση με πρωτείνες 58% Κατανομή σε όλα τα όργανα Μεταβολισμός Ηπαρ (κυρίως με P450 C19) Απέκκριση στα ούρα Τ/2 6-9 ώρες

39 Παρενέργειες Οπτικές διαταραχές (13-21%) γαστρεντερικές διαταραχές (ναυτία, εμετός, διάρροια) Εξάνθημα (7%), πυρετός Κεφαλαλγία Καρδιαγγειακό (<2%) Ηπατική βλάβη

40 Προφυλάξεις Με προσοχή σε ασθενείς με καρδιακή αρρυθμία Να γίνεται έλεγχος της ηπατικής λειτουργίας Όχι οδήγηση τη νύκτα Όχι σε κύηση

41 Αλληλεπιδράσεις Η απορρόφηση του μειώνεται με αντιόξινα ή με φάρμακα που καταστέλλουν τη παραγωγή του γαστρικού οξέος. Ηριφαμπικίνη, η ριτοναβίρη, η καρβαμαζεπίνηκαιταμακράς δράσεως βαρβιτουρικά επάγουν σημαντικά το μεταβολισμό της βορικοναζόλης και μειώνουν σημαντικά τα επίπεδα της στο πλάσμα, και γι αυτό το λόγο απαγορεύεται η συγχορήγηση. Με ερυθρομυκίνη, ή ρανιτιδίνη δεν φαίνεται να υπάρχει αλληλεπίδραση. Η βορικοναζόλη και η Ν-οξειδωμένη μορφή της (ο κύριος μεταβολίτης) επάγουν τα ένζυμα CYP2C19, CYP2C9 και CYP3A4Η και επηρεάζουν το μεταβολισμό πολλών φαρμάκων, αυξάνοντας τα επίπεδα τους, όπως τη δράση των αντιπηκτικών, αστεμιζόλης, τερφεναδίνης, σιζαπρίδης κυκλοσπορίνης, κινιδίνης, κ.ά.

42 ΓΚΡΙΖΕΟΦΟΥΛΒΙΝΗ Για δερματόφυτα (δέρμα, νύχια, τριχωτό της κεφαλής) Προκαλεί βλάβη στα μικροσωληνάρια της μιτωτικής ατράκτου του μύκητα, μέσω των οποίων μεταφέρεται υλικό για τη σύνθεση του τοιχώματος

43 Φαρμακοκινητική Μέγιστη απορρόφηση με λιπαρή τροφή Κατανομή σεόλαταόργανασυγκεντρώνεταιστα πρόδρομα κύτταρα της κερατίνης Μεταβολισμός Ηπαρ (κυρίως με P450 C19) Απέκκριση στα ούρα Τ/ ώρες

44 Παρενέργειες Γαστρεντερικές διαταραχές (ναυτία, εμετός κ.ά.) Αλλεργικές αντιδράσεις (μέχρι αγγειονευρωτικό οίδημα) Φωτοευαισθησία. Κεφαλαλγία Δεν χορηγείται σε εγκύους. Προσοχή σε ηπατική ανεπάρκεια και πορφυρία.

45 Αλληλεπιδράσεις των αντιπηκτικών, της κυκλοσπορίνης, Μειώνει τη δράση των αντισυλληπτικών (κίνδυνος ανεπιθύμητης εγκυμοσύνης) Μειώνεται η δράση της Τα αντιεπιληπτικά (βαρβιτουρικά και πριμιδόνη) μειώνουν την απορρόφηση της γκριζεοφουλβίνης.

46 ΦΛΟΥΚΥΤΟΣΊΝΗ Στον οργανισμό μετατρέπεται σε 5- φθοριοουρακίλη. Δρα ανταγωνιστικά της ουρακίλης στο RNA του μύκητα. Συνήθως συνδυάζεται με αμφοτερικίνη Β ή άλλα αντιμυκητικά επειδή αναπτύσσεται εύκολα αντίσταση Συστηματικές μυκητιάσεις (όπως καντιντίαση, κρυπτοκόκκωση κ.ά.) ευαίσθητες στο φάρμακο.

47 Φαρμακοκινητική Κατανομή σε όλο τον οργανισμό (και ΕΝΥ). Στον οργανισμό μετατρέπεται σε 5- φθοριοουρακίλη. Απέκκριση Το 90% της δόσης απεκκρίνεται σταούρααναλλοίωτο. Ο Τ/2 είναι 3-6 ώρες

48 Παρενέργειες Γαστρεντερικές διαταραχές, αλλεργικές αντιδράσεις. Διαταραχές αίματος, ηπατική βλάβη που μπορεί να είναι σοβαρή, μυελοκαταστολή.

49 Προσοχή/Προφυλάξεις Να γίνεται γενική αίματος, έλεγχος νεφρικής και ηπατικής λειτουργίας πριν τη χορήγηση και στη διάρκεια της. Σε νεφρική ανεπάρκεια προσαρμογή δοσολογίας.

50 Αλληλεπιδράσεις Η κυταραβίνη ίσως μειώνει τη συγκέντρωση της φλουκυτοσίνης. Ηαμφοτερικίνηαυξάνειτη νεφροτοξικότητα της φλουκυτοσίνης.

51 Κασποφουντζίνη (caspofungin) Αναστέλλει τη σύνθεση της 1,3-γλυκάνης που αποτελεί απαραίτητο συστατικό του τοιχώματος πολλών μυκήτων. Για οισοφαγική καντιντίαση και σοβαρή ασπεργίλλωση ανθεκτικές σε άλλα αντιμυκητικά

52 Φαρμακοκινητική Σύνδεση με πρωτείνες 97% Κατανομή σε όλα τα όργανα Μεταβολισμός Ηπαρ (υδρόλυση και ακετυλίωση) Απέκκριση στα ούρα και κόπρανα Τ/ ώρες

53 Παρενέργειες Αναφυλακτικές αντιδράσεις Ερυθρότητα προσώπου Γαστρεντερικές διαταραχές (ναυτία, εμετός κ.ά.) Φλεβίτιδα Ηωσινοφιλία Διαταραχές ήπατος

54 Αλληλεπιδράσεις Ριφαμπικίνη Φαινυτοίνη, Καρβαμαζεπίνη, Δεξαμεθαζόνη Κυκλοσπορίνη Μειωνονται τα επίπεδα της από Αυξάνονται τα επίπεδα της από