ΔΗΛΩΣΗ ΠΕΡΙΟΥΣΙΑΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ

Transcript

1 1. Στοιχεία του ή της υπόχρεου 2. Στοιχεία του ή της συζύγου Επώνυμο : Όνομα : Όνομα πατρός : ΠΟΛΥΧΡΟΝΗ ΑΝΝΑ ΧΡΗΣΤΟΣ Επώνυμο: Όνομα: Όνομα πατρός : ΠΟΛΥΧΡΟΝΗΣ ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ Ιδιότητες με τις οποίες υποβάλλεται η δήλωση: ΙΔΙΟΤΗΤΑ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΠΟΚΤΗΣΗΣ ΙΔΙΟΤΗΤΑΣ ΗΜ. ΑΠΩΛΕΙΑΣ ΙΔΙΟΤΗΤΑΣ ΕΘΝΙΚΟ, ΕΥΡΩΠΑΪΚΟ ΚΟΙΝΟΒΟΥΛΙΟ, ΚΥΒΕΡΝΗΣΗ \ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΤΗΣ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΩΝ ΚΟΜΜΑΤΟΣ ΠΟΥ ΕΚΠΡΟΣΩΠΕΙΤΑΙ ΣΤΟ ΕΘΝΙΚΟ Ή ΕΥΡΩΠΑΪΚΟ ΚΟΙΝΟΒΟΥΛΙΟ Ή ΛΑΜΒΑΝΕΙ ΚΡΑΤΙΚΗ ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗ 03/03/ /07/ / 10

2 Έσοδα από κάθε πηγή που αποκτήθηκαν κατά το προηγούμενο φορολογικό έτος Ο ΑΠΟΚΤΩΝ ΤΟ ΕΙΣΟΔΗΜΑ ΕΊΔΟΣ ΕΙΣΟΔΟΥ ΠΟΣΟ ΝΟΜΙΣΜΑ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ ,00 ΕΥΡΩ ΣΥΝΤΑΞΗ ΚΥΡΙΑ ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΚΑΘΑΡΟ ΕΙΣΟΔΗΜΑ ΑΠΟ ΜΙΣΘΩΤΕΣ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ, ΕΠΙΔΟΜΑΤΑ,ΠΡΟΣΘΕΤΕΣ ΑΜΟΙΒΕΣ Κ.Λ.Π.(ΦΟΡΟΛΟΓΟΥΜΕΝΑ, ΦΟΡΟΛΟΓΟΥΜΕΝΑ ΜΕ ΕΙΔΙΚΟ ΤΡΟΠΟ, ΦΟΡΟΛΟΓ. ΑΥΤΟΤΕΛΩΣ, ΑΦΟΡΟΛΟΓΗΤΑ) 3.804,24 ΕΥΡΩ ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΗ ΣΥΝΤΑΞΗ ΣΥΖΥΓΟΣ ,83 ΕΥΡΩ ΚΥΡΙΑ ΣΥΝΤΑΞΗ ΣΥΖΥΓΟΣ ΣΥΖΥΓΟΣ ΤΟΚΟΙ ΚΑΤΑΘΕΣΕΩΝ ΤΡΑΠΕΖΩΝ ΗΜΕΔΑΠΗΣ ΠΡΟΕΛΕΥΣΗΣ ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΚΑΘΑΡΟ ΕΙΣΟΔΗΜΑ ΑΠΟ ΜΙΣΘΩΤΕΣ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ, ΕΠΙΔΟΜΑΤΑ,ΠΡΟΣΘΕΤΕΣ ΑΜΟΙΒΕΣ Κ.Λ.Π.(ΦΟΡΟΛΟΓΟΥΜΕΝΑ, ΦΟΡΟΛΟΓΟΥΜΕΝΑ ΜΕ ΕΙΔΙΚΟ ΤΡΟΠΟ, ΦΟΡΟΛΟΓ. ΑΥΤΟΤΕΛΩΣ, ΑΦΟΡΟΛΟΓΗΤΑ) 17,28 ΕΥΡΩ 3.589,81 ΕΥΡΩ ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΗ ΣΥΝΤΑΞΗ 2 / 10

3 Μετοχές ημεδαπών και αλλοδαπών εταιρειών, ομόλογα και κάθε είδους ομολογίες, αμοιβαία κεφάλαια, παράγωγα χρηματοοικονομικά προϊόντα καθώς και οποιοδήποτε χρηματοοικονομικό προϊόν τράπεζας, ασφαλιστικής ή οποιουδήποτε άλλου χρηματοπιστωτικού ιδρύματος. ΕΠΕΝΔΥΤΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ/ ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΕΙΔΟΣ ΧΡΕΟΓΡΑΦΟΥ ΤΙΤΛΟΣ ΧΡΕΟΓΡΑΦΟΥ ΠΟΣΟΤΗΤΑ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΤΡΗΣΗΣ ΑΞΙΑ ΚΤΗΣΗΣ ΑΠΟΤΙΜΗΣΗ ΑΞΙΑ ΠΩΛΗΣΗΣ/ ΜΕΤΑΒΙΒΑΣΗΣ ΝΟΜΙΣΜΑ ΤΡΟΠΟΣ ΚΤΗΣΗΣ ΧΕΙΡΙΣΤΗΣ ΜΕΡΙΔΑΣ ΕΠΕΝΔΥΤΗ ΠΗΓΕΣ ΠΡΟΕΛΕΥΣΗΣ ΧΡΗΜΑΤΩΝ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΗ ΧΡΗΣΗ ΜΕΤΟΧΕΣ ΣΕΛΟ 12,00 ΤΕΜΑΧΙΑ 1,00 ΕΥΡΩ ΑΓΟΡΑ ΕΠΕΝΔΥΤΙΚΗ ΤΡΑΠΕΖΑ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΩΝ ΕΤΩΝ= 20,00 ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΗ ΧΡΗΣΗ ΜΕΤΟΧΕΣ ΑΛΦΑ 9,00 ΤΕΜΑΧΙΑ 22,41 ΕΥΡΩ ΑΓΟΡΑ ΕΠΕΝΔΥΤΙΚΗ ΤΡΑΠΕΖΑ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΩΝ ΕΤΩΝ= 85,00 3 / 10

4 Μίσθωση θυρίδων σε τράπεζες, ταμιευτήρια και άλλα ημεδαπά ή αλλοδαπά πιστωτικά ιδρύματα ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ/ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΣΥΝΔΙΚΑΙΟΥΧΟΙ ΘΥΡΙΔΑΣ ΙΔΡΥΜΑ ΠΟΥ ΦΙΛΟΞΕΝΕΙ ΤΗ ΘΥΡΙΔΑ ΧΩΡΑ ΜΙΣΘΩΣΗΣ ΤΗΣ ΘΥΡΙΔΑΣ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ 4 / 10

5 Καταθέσεις σε τράπεζες, ταμιευτήρια και άλλα ημεδαπά ή αλλοδαπά πιστωτικά ιδρύματα ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ ΠΙΣΤΩΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΧΩΡΑ ΕΙΔΟΣ ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟΥ / ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΙ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΠΛΗΘΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΩΝ ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟΥ ΠΟΣΟ ΝΟΜΙΣΜΑ ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ ΕΘΝΙΚΗ ΤΡΑΠΕΖΑ ΕΛΛΑΔΟΣ ΕΛΛΑΔΑ ΤΡΕΧΟΥΜΕΝΟΣ / ΟΨΕΩΣ / ΤΑΜΙΕΥΤΗΡΙΟΥ, ΣΥΖΥΓΟΣ 2 972,39 ΕΥΡΩ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΩΝ ΕΤΩΝ= 972,39 ΣΥΖΥΓΟΣ ΕΘΝΙΚΗ ΤΡΑΠΕΖΑ ΕΛΛΑΔΟΣ ΕΛΛΑΔΑ ΤΡΕΧΟΥΜΕΝΟΣ / ΟΨΕΩΣ / ΤΑΜΙΕΥΤΗΡΙΟΥ, ΣΥΖΥΓΟΣ ,71 ΕΥΡΩ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΩΝ ΕΤΩΝ= 5.128,71 5 / 10

6 Ακίνητα και εμπράγματα δικαιώματα επί αυτών, στην Ελλάδα ή στο εξωτερικό AA ΚΑΤΟΧΟΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Ή ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΧΩΡΑ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΝΟΜΟΣ ΔΗΜΟΣ ΕΙΔΟΣ ΑΚΙΝΗΤΟΥ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΑΚΙΝΗΤΟΥ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑ ΕΔΑΦΟΥΣ ΣΕ m2 ΟΡΟΦΟΣ ΚΤΙΣΜΑΤΟΣ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑ ΚΥΡΙΩΝ ΧΩΡΩΝ ΣΕ m2 ΕΠΙΦΑΝΕΙΑ ΒΟΗΘΗΤΙΚΩ Ν ΧΩΡΩΝ ΣΕ m2 ΚΑΤΑΣΚΕΥΗ Σ ΚΤΗΣΗΣ ΜΕΤΑΒΙΒΑΣ ΗΣ ΤΕΤΡΑΓΩΝΙΚ Α ΜΕΤΡΑ ΠΙΣΙΝΑΣ ΙΣΧΥΣ ΜΟΝΑΔΑΣ ΠΑΡΑΓΩΓΗΣ ΕΝΕΡΓΕΙΑΣ ΑΚΙΝΗΤΟ 1 ΣΥΖΥΓΟΣ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝ Η ΧΡΗΣΗ ΕΛΛΑΔΑ ΑΤΤΙΚΗΣ ΑΝΑΤ. ΑΤΤΙΚΗΣ (ΝΟΜΑΡΧΙΑ) ΩΡΩΠΟΥ ΜΟΝΟΚΑΤΟΙΚΙ Α 1.524,94 196,37 12, ,00 0,00 ΑΚΙΝΗΤΟ 2 ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝ Η ΧΡΗΣΗ ΕΛΛΑΔΑ ΑΤΤΙΚΗΣ ΑΝΑΤ. ΑΤΤΙΚΗΣ (ΝΟΜΑΡΧΙΑ) ΩΡΩΠΟΥ 1.600,00 0,00 0, ,00 0,00 ΑΚΙΝΗΤΟ 3 ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝ Η ΧΡΗΣΗ ΕΛΛΑΔΑ ΔΥΤΙΚΗΣ ΕΛΛΑΔΑΣ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝ ΑΝΙΑΣ ΘΕΡΜΟΥ 827,84 0,00 0, ,00 0,00 6 / 10

7 Ακίνητα και εμπράγματα δικαιώματα επί αυτών, στην Ελλάδα ή στο εξωτερικό AA ΕΠΩΝΥΜΟ ΟΝΟΜΑ ΚΛΗΡΟΝΟΜΟΥ ΜΕΝΟΥ ΙΔΙΟΤΗΤΑ ΚΛΗΡΟΝΟΜΟΥ ΤΡΟΠΟΣ ΑΠΟΚΤΗΣΗΣ ΙΔΙΟΤΗΤΑΣ ΚΛΗΡΟΝΟΜΟΥ ΕΜΠΡΑΓΜΑΤΑ ΔΙΚΑΙΩΜΑΤΑ ΤΡΟΠΟΙ ΚΤΗΣΗΣ ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΚΑΤΑΒΛΗΘΕΝ ΤΙΜΗΜΑ ΣΕ ΕΥΡΩ ( ) ΠΗΓΕΣ ΠΡΟΕΛΕΥΣΗΣ ΧΡΗΜΑΤΩΝ ΑΡΙΘΜΟΣ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟΥ ΑΠΟΚΤΗΣΗΣ ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΑΞΙΑ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟΥ ΑΠΟΚΤΗΣΗΣ ΝΟΜΙΣΜΑ ΕΙΣΠΡΑΧΘΕΝ ΤΙΜΗΜΑ ΣΕ ΕΥΡΩ ( ) ΑΡΙΘΜΟΣ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟΥ ΕΚΠΟΙΗΣΗΣ /ΜΕΤΑΒΟΛΗΣ ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΑΞΙΑ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟΥ ΕΚΠΟΙΗΣΗΣ / ΜΕΤΑΒΟΛΗΣ ΚΩΔ. ΑΡ. ΕΘΝΙΚΟΥ ΚΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ Υ (Κ.Α.Ε.Κ.) ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ ΑΚΙΝΗΤΟ 1 ΠΛΗΡΗΣ ΚΥΡΙΟΤΗΤΑ 100 % ΑΝΕΓΕΡΣΗ = ΑΚΙΝΗΤΟ 2 ΠΛΗΡΗΣ ΚΥΡΙΟΤΗΤΑ 100 % ΔΩΡΕΑ ΔΩΡΕΑ= 0,00 0 ΑΚΙΝΗΤΟ 3 ΠΛΗΡΗΣ ΚΥΡΙΟΤΗΤΑ 100 % ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΑ = 0 7 / 10

8 Κάθε χρήσης οχήματα, πλωτά και εναέρια μέσα ΚΩΔ. ΥΠΟΧΡΕΟΥ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ/ ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΕΙΔΟΣ ΟΧΗΜΑΤΟΣ ΚΥΒΙΣΜΟΣ / ΜΗΚΟΣ ΛΙΜΕΝΑΣ ΝΗΟΛΟΓΗΣΗΣ ΙΔΙΟΚΤΗΣΙΑ % ΠΡΩΤΗΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ ΚΤΗΣΗΣ ΜΕΤΑΒΙΒΑΣΗΣ ΚΑΤΑΒΛΗΘΕΝ ΤΙΜΗΜΑ ( ) ΕΙΣΠΡΑΧΘΕΝ ΤΙΜΗΜΑ ( ) ΤΡΟΠΟΣ ΚΤΗΣΗΣ ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΗ ΧΡΗΣΗ ΕΠΙΒΑΤΙΚΟ Ι.Χ , ΑΓΟΡΑ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΩΝ ΕΤΩΝ= ,00 ΣΥΖΥΓΟΣ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΗ ΧΡΗΣΗ ΕΠΙΒΑΤΙΚΟ Ι.Χ , ΑΓΟΡΑ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΩΝ ΕΤΩΝ=,00 Το κατεβληθέν τίμημα ανέρχετο σε δραχμές. Το εν λόγω ΙΧ αποσύρθηκε μέσα στη χρήση του ΣΥΖΥΓΟΣ ΑΠΟΚΤΗΣΗ ΣΤΗΝ ΤΡΕΧΟΥΣΑ ΧΡΗΣΗ ΕΠΙΒΑΤΙΚΟ Ι.Χ , ,00 ΑΓΟΡΑ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΩΝ ΕΤΩΝ= ,00 8 / 10

9 Συμμετοχές σε κάθε είδους επιχείρηση ΚΩΔ. ΥΠΟΧΡΕΟΥ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ/ ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΕΙΔΟΣ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΕΙΔΟΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ ΕΠΩΝΥΜΙΑ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ ΧΩΡΑ % ΠΕΡΥΣΙΝΗΣ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ % ΚΑΤΑ ΤΟ ΔΗΛΩΣΗΣ ΕΝΑΡΞΗΣ/ΑΠΟ ΚΤΗΣΗΣ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΑΡΧΙΚΟ ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΕΙΣΦΟΡΑΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΕΙΣΦΟΡΑΣ 31/12 ΑΞΙΑ ΠΩΛΗΣΗΣ ΑΞΙΑ ΑΓΟΡΑΣ ΝΟΜΙΣΜΑ ΠΗΓΕΣ ΠΡΟΕΛΕΥΣΗΣ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ 9 / 10

10 Δανειακές υποχρεώσεις και οφειλές ΟΦΕΙΛΕΤΗΣ ΕΙΔΟΣ ΥΠΟΧΡΕΩΣΗΣ ΠΙΣΤΩΤΗΣ ΑΡΧΙΚΟ ΠΟΣΟ ΝΟΜΙΣΜΑ ΥΠΟΛΟΙΠΟ ΟΦΕΙΛΟΜΕΝΟ ΗΜ/ΝΙΑ ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑΣ ΥΠΟΧΡΕΩΣΗΣ ΗΜ/ΝΙΑ ΛΗΞΗΣ ΥΠΟΧΡΕΩΣΗΣ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ 10 / 10