ΑΝΤΙΛΟΓΟΙ : ΠΟΥ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΘΕΡΑΠΕΥΟΝΤΑΙ ΟΙ ΑΓΧΩΔΕΙΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΈΣ; Φώτης Μωρόγιαννης Ψυχίατρος Δρ.Ιατρικής Παν.Ιωαννίνων

Transcript

1

2 ΑΝΤΙΛΟΓΟΙ : ΠΟΥ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΘΕΡΑΠΕΥΟΝΤΑΙ ΟΙ ΑΓΧΩΔΕΙΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΈΣ; Φώτης Μωρόγιαννης Ψυχίατρος Δρ.Ιατρικής Παν.Ιωαννίνων

3 ΑΓΧΟΣ Το άγχος είναι μια πανανθρώπινη υποκειμενική εμπειρία που στοχεύει στην προετοιμασία του οργανισμού στο να αντιμετωπίσει καινοφανή και ενδεχομένως σημαντικά για την επιβίωση (υπό την ευρεία έννοια) ερεθίσματα, να κινητοποιήσει την παρελθούσα σχετική πείρα και να προβλέψει τις δυνητικές επιπτώσεις των ερεθισμάτων αυτών στον οργανισμό.πρόκειται για το λεγόμενο φυσιολογικό άγχος που έχει καθαρά προσαρμοστική αξία και σύμφωνα με τα παραπάνω περιλαμβάνει δυο συνιστώσες: α.την συναισθηματική, που είναι συναρτημένη με τις άλλες ψυχικές λειτουργίες( μνήμη, αντίληψη, μάθηση κ.α) β.την σωματική /οργανική η οποία περιλαμβάνει το σύνολο των διαδοχικών φάσεων της βιολογικής κινητοποίησης (από την έκλυση νευροδιαβιβαστών, μέχρι την σωματική έκφραση της λεγόμενης αντίδρασης προσανατολισμού.

4 Φρίντα Κάρλο, Η Σπασμένη κολόνα 1944

5 Οι παραπάνω συνιστώσες αλληλοεπηρεάζονται και κάθε μία αποτελεί ένα συνεχές. Κάθε άτομο, αλλά και κάθε αντίδρασή του, τοποθετείται στα συνεχή αυτά, ανάλογα με την κληρονομική του προικοδότηση, τη δομή και την οργάνωση του κεντρικού νευρικού συστήματος, την παρελθούσα εμπειρία, την προσωπικότητά του και τις νοητικές του ικανότητες. Έτσι το φυσιολογικό άγχος υπακούει στις ατομικές διαφορές και κατανέμεται στο γενικό πληθυσμό ακολουθώντας την καμπύλη Gauss.

6 Πέρα όμως από το φυσιολογικό άγχος, κάτω από ιδιαίτερες συνθήκες, αναπτύσσεται και το λεγόμενο παθολογικό άγχος που παρουσιάζει ποσοτικές(αλλά όχι ποιοτικές ) διαφορές από το πρώτο.στην περίπτωση αυτή το άγχος δεν είναι πλέον προσαρμοστικός μηχανισμός. Κυριαρχεί στις εκδηλώσεις του ατόμου, κινητοποιείται από μη σημαντικά για την επιβίωση ερεθίσματα, αποκτά αυτονομία, οδηγεί σε λανθασμένες εκτιμήσεις και τέλος σε εκδηλώσεις, οι οποίες τόσο στο βιωματικό, όσο και το σωματικό επίπεδο είναι υπερβολικές (κοντά στα άκρα των αντίστοιχων συμμαχιών ), ατελέσφορες και επομένως αναποτελεσματικές.η όλη κατάσταση θυμίζει τον οδηγό που ταυτόχρονα πατάει το γκάζι και τον συμπλέκτη ή στην καλύτερη των περιπτώσεων-πατάει το γκάζι, χωρίς να βάλει ταχύτητα.

7 Οι αγχώδεις διαταραχές που ακολουθούν αποτελούν μια ομάδα ψυχικών διαταραχών, οι οποίες όμως έχουν τα εξής χαρακτηριστικά: Το παθολογικό άγχος είναι το κυρίαρχο σύμπτωμα στην κλινική τους εικόνα. Επειδή ακριβώς διαφέρουν από τις φυσιολογικές καταστάσεις ως προς την ποσοτική κινητοποίηση του άγχους, δεν αποδιοργανώνουν την προσωπικότητα στο σύνολό της, αλλά επηρεάζουν μόνο μερικές από τις λειτουργίες της. Δεν καταργούν την εναισθησία των αρρώστων ούτε διαταράσσουν τον έλεγχο της προσωπικότητας.

8 Οι αγχώδεις διαταραχές αναγνωρίστηκαν ως κλινική οντότητα μόλις στις αρχές του αιώνα μας.τα χρόνια που ακολούθησαν, οδήγησαν σταδιακά στον διαχωρισμό των επιμέρους κλινικών τους μορφών.η σημασία τους υπήρξε πολλαπλή: Στις αγχώδεις διαταραχές στηρίχθηκαν και αναπτύχθηκαν οι σημαντικότερες σχολές της Ψυχολογίας, η Ψυχανάλυση, η Συμπεριφερολογία, η Γνωσιακή Ψυχολογία, η Φαινομενολογική-Υπαρξιστική θεώρηση, αλλά και άλλοι επιστημονικοί κλάδοι, όπως η Ψυχοφυσιολογία, η Φιλοσοφία, και η Κοινωνική Ανθρωπολογία.

9 Οι διαταραχές αυτές αποτελούν τις πλέον συχνές ψυχικές διαταραχές, καταλαμβάνοντας περίπου το 30% του συνόλου των περιπτώσεων που εξετάζει ένας γενικός γιατρός. Παρά το γεγονός ότι πρόκειται για ελάσσονες ψυχικές διαταραχές, εντούτοις, το κόστος τους με ανθρωποκεντρικά αλλά και οικονομικά κριτήρια, είναι μεγάλο.αρκεί να αναφερθούν οι σημαντικές επιπτώσεις που έχουν στην όλη ψυχική λειτουργικότητα των πασχόντων, στις σχέσεις τους με τους άλλους, αλλά και στο επαγγελματικό τους πεδίο.αξίζει να τονισθεί ότι οι διαταραχές αυτές είναι υπεύθυνες για το 50% περίπου των χαμένων ημερών εργασίας στις δυτικές κοινωνίες. Ανδρέας Ραμπαβίλας Εισαγωγή στην βιβλίο Ψυχιατρική Ι τόμος, Γ.Ν.Χριστοδούλου και συνεργάτες, σελ. Ψυχιατρική Κλινική Παν.Αθηνών Εκδόσεις Άλφα Βήτα, 2000, Αθήνα Αλεβίζος Β (επιμελ..εκδ) Άγχος και αγχώδεις διαταραχές, Αθήνα, Ιατρική Εταιρεία Αθηνών, 1997 Last CG, Hersen M.Handbook of Anxiety Disorders.New York, Pergamon Press, 1988 Rycroft C.Anxiety and Neurosis.London Penguin Press, 1971.

10 Μέριλιν Μάνσον 2005

11 F40-F48 ΝΕΥΡΩΣΙΚΟΜΟΡΦΕΣ ΣΥΝΔΕΔΕΜΕΝΕΣ, ΜΕ ΤΟ STRESS ΚΑΙ ΣΩΜΑΤΟΜΟΡΦΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ

12 Η απειλή, 1982,Τζων Κάρπεντερ

13 F40 ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΦΟΒΙΚΟΥ F40.0 Αγοραφοβία ΑΓΧΟΥΣ.00 Χωρίς διαταραχή πανικού.01 Με διαταραχή πανικού F40.1Κοινωνικές φοβίες F40.2 Ειδικές (μεμονωμένες) φοβίες F40.8Άλλες διαταραχές φοβικού άγχους F40.9 Διαταραχή φοβικού άγχους, μη καθοριζόμενη

14 Ο Χριστός φέρει το Σταυρό(λεπτομέρεια), Ιερώνυμος Μπος,

15 F41 Άλλες αγχώδεις διαταραχές F 41.0 Διαταραχή πανικού (επεισοδιακό παροξυσμικό άγχος) F 41.1 Διαταραχή γενικευμένου άγχους F 41.2 Μεικτή Αγχώδης και Καταθλιπτική Διαταραχή F 41.3 Άλλες μεικτές αγχώδεις διαταραχές F 41.8 Άλλες καθοριζόμενες αγχώδεις διαταραχές F41.9 Αγχώδης διαταραχή, μη καθοριζόμενη

16 Χωρίς τίτλο, Σίντι Σέρμαν 1992

17 F42 Ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή F43 Αντίδραση σε έντονο stress και διαταραχές προσαρμογής F44 Διαταραχές αποσυνδετικού (μετατρεπτικού) τύπου F45 Σωματόμορφες διαταραχές F48 Άλλες νευρωσικές διαταραχές Ταξινόμηση ICD-10 Ψυχικών Διαταραχών και Διαταραχών της Συμπεριφοράς, Κλινικές περιγραφές και οδηγίες για την διάγνωση.παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας, Γενεύη, Ιατρικές Εκδόσεις Άλφα Βήτα, Αθήνα 1993

18 Πωλ ΜακΚάρθι Basement Bunker:Painted Queen Small Blue Room 2003

19 Αγοραφοβία Κλινικές μορφές: Η αγοραφοβία περιλαμβάνει ένα σύνολο από αγχώδεις-φοβικές αντιδράσεις και συμπεριφορές που χαρακτηρίζονται από φόβο εγκατάλειψης ενός ασφαλούς καταφυγίου π.χ σπίτι. Ηλικία έναρξης: Είναι συχνότερη στις γυναίκες. Αντιμετώπιση: Η θεραπεία εκλογής είναι η Ψυχοθεραπεία- γνωσιακήσυμπεριφοριστική θεραπεία που περιλαμβάνει την έκθεση στο φοβογόνο γεγονός και την αποφυγή της απάντησης, καθώς και την αντιμετώπιση του άγχους. Φαρμακευτική αγωγή: Βενζοδιαζεπίνες βραχείας δράσης και αντικαταθλιπτικά. Πρόγνωση:Εάν δεν εφαρμοστεί η κατάλληλη θεραπεία, διαρκεί για χρόνια με υποτροπιάζουσα πορεία. ΧΡΟΝΙΟΤΗΤΑ_

20 Ο Χριστός φέρει το Σταυρό(λεπτομέρεια), Ιερώνυμος Μπος,

21 Κοινωνική Φοβία Η κοινωνική φοβία χαρακτηρίζεται από φοβική αποφυγή κοινωνικών συνθηκών όπως η ομιλία σε κοινό, το φαγητό σε δημόσιο χώρο και τα ραντεβού(επαγγελματικά, συναισθηματικά, φιλικά). Επιδημιολογία: Συνήθως η ΚΦ αρχίζει στην εφηβεία και αφορά και τα δυο φύλα στον ίδιο βαθμό. Αντιμετώπιση:Περιλαμβάνει την εφαρμογή συμπεριφορικής θεραπείας με έκθεση, αποφυγή της απάντησης, σε συνδυασμό με αντιμετώπισης του άγχους. Η φυσική πορεία είναι χρονία, εάν δεν αντιμετωπιστεί εγκαίρως. ΧΡΟΝΙΟΤΗΤΑ ΑΝΑΠΗΡΙΑ(Κοιν.Δεξιότητες)

22 Μαρίνα Αμπράμοβιτς Tomas Lips, Seven Easy Pieces 1975/2005, New York 2005

23 Ειδικές Φοβίες Επιδημιολογία:Συνήθως αρχίζουν στην παιδική ηλικία, ή νωρίς στην ενήλικη ζωή.είναι πιο συχνές στις γυναίκες, η αντιμετώπιση περιλαμβάνει ΣΘ, σε συνδυασμό με την αντιμετώπιση του άγχους. Πρόγνωση:Εάν δεν υπάρχει ειδική αντιμετώπιση, οι ειδικές φοβίες, επιμένουν για χρόνια. ΧΡΟΝΙΟΤΗΤΑ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΑΠΟΦΥΓΗΣ

24 Ζαν Φοτριέ, Μελέτη για μεγάλο γυμνό, 1926

25 ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΠΑΝΙΚΟΥ Υπάρχουν επαναλαμβανόμενα επεισόδια εντονότατου άγχους τα οποία εισβάλουν αιφνίδια, ανεξαρτήτως συνθηκών και χωρίς καμία προειδοποίηση ή πρόβλεψη. Συμπτώματα:Περιλαμβάνονται αιφνίδιο αίσθημα παλμών, πόνος στο θώρακα, σφίξιμο στο στήθος, ζάλη, ιδρώτας, αποπροσωποποίηση, αποπραγματοποίηση και δευτερογενώς από έναν έντονο φόβο ότι το άτομο θα πεθάνει, θα τρελαθεί ή θα χάσει τον έλεγχο.τα επεισόδια διαρκούν λίγα λεπτά, αλλά κατά την διάρκειά τους το άγχος και τα συμπτώματα από το ΑΝΣ,κλιμακώνονται ταχύτατα και συχνά οδηγούν το άτομο σε αναζήτηση ιατρικής βοήθειας. Προσοχή στην διαφορική διάγνωση:υπογλυκαιμικά επεισόδια, υπερθυρεοειδισμός, φαιοχρωμοκύτωμα και πρωτοπαθής καταθλιπτική διαταραχή. Παραπλανητική χρήση ιατρικών υπηρεσιών

26 Μπάρι Γκοντμπερ, In the Court of the Crimson King 1969

27 ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΠΑΝΙΚΟΥ Πιο συχνή στις γυναίκες Αντιμετώπιση: Υποστηρικτικά μέτρα Φαρμακευτική αγωγή Αντικαταθλιπτικά Αγχολυτικά (βουσπιρόνη, βενζοδιαζεπίνες) Ψυχοθεραπεία(Γνωσιακή, ΓΣΘ,Ομαδική, Ψυχοδυναμική) Mεγάλη καθυστέρηση στην αναγνώριση και έναρξη θεραπείας

28 ΓΕΝΙΚΕΥΜΕΝΗ ΑΓΧΩΔΗΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ Γενικευμένη Ανησυχία και επιμένον άγχος, ανεξαρτήτως συνθηκών στις οποίες βρίσκεται το άτομο. Ελεύθερα επιπλέον άγχος Πιο συχνή στις γυναίκες Αντιμετώπιση:Περιλαμβάνει ασκήσεις χαλάρωσης, τεχνικές αναπνοής, κατά την διάρκεια του υπεραερισμού, χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής, ψυχοθεραπεία Πρόγνωση της ΓΑΔ:Συνήθως είναι χρονία και υποτροπιάζουσα

29 Κλινικός Οδηγός για την Γενικευμένη Αγχώδη Διαταραχή, Stuart A.Montgomery, David S.Baldwin, σελ 2 Αθήνα 2007, Ιατρικές εκδόσεις Βαγιονάκης

30 Κλινικός Οδηγός για την Γενικευμένη Αγχώδη Διαταραχή, Stuart A.Montgomery, David S.Baldwin, σελ 4 Αθήνα 2007, Ιατρικές εκδόσεις Βαγιονάκης

31 Κλινικός Οδηγός για την Γενικευμένη Αγχώδη Διαταραχή, Stuart A.Montgomery, David S.Baldwin, σελ 6 Αθήνα 2007, Ιατρικές εκδόσεις Βαγιονάκης

32 Κλινικός Οδηγός για την Γενικευμένη Αγχώδη Διαταραχή, Stuart A.Montgomery, David S.Baldwin, σελ 10 Αθήνα 2007, Ιατρικές εκδόσεις Βαγιονάκης

33 Κλινικός Οδηγός για την Γενικευμένη Αγχώδη Διαταραχή, Stuart A.Montgomery, David S.Baldwin, σελ 11, Αθήνα 2007, Ιατρικές εκδόσεις Βαγιονάκης

34 Κλινικός Οδηγός για την Γενικευμένη Αγχώδη Διαταραχή, Stuart A.Montgomery, David S.Baldwin, σελ 17, Αθήνα 2007, Ιατρικές εκδόσεις Βαγιονάκης

35 ΣΥΝΤΟΜΗ ΜΑΤΙΑ ΣΤΗΝ ΓΕΝΙΚΕΥΜΕΝΗ ΑΓΧΩΔΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΚΑΙ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ

36 Rοκ Πανκ 1998

37 Η ΓΕΝΙΚΕΥΜΕΝΗ ΑΓΧΩΔΗΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΕΊΝΑΙ: Μια συχνή διαταραχή που εμφανίζεται περίπου στο 5% του γενικού πληθυσμού Μια διαταραχή που χαρακτηρίζεται από υπερβολικό άγχος, ανησυχία, και ένταση, δυσκολεύοντας την καθημερινή ζωή του ατόμου Μια διαταραχή που συνυπάρχει σε ένα ποσοστό περίπου 60% με κατάθλιψη Μια διαταραχή που αντιμετωπίζεται!!! ΕΓΚΑΙΡΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

38 Αλμπέρτο Μαρτίνι, Ο ανθρώπινος πόνος, 1923

39 ΟΙ ΔΙΑΘΕΣΙΜΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΓΕΝΙΚΕΥΜΕΝΗ ΑΓΧΩΔΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΕΊΝΑΙ : ΦΑΡΜΑΚΑ ΨΥΧΟΘΕΡΑΠΕΙΑ(Γνωστική συμπεριφορική θεραπεία, ομαδική ψυχοθεραπεία) ΨΥΧΑΝΑΛΥΤΙΚΗ ΨΥΧΟΘΕΡΑΠΕΙΑ( Στην Ελλάδα είναι ιδιαίτερα δημοφιλής με καλά τεκμηριωμένες εκπαιδευτικές δραστηριότητες π.χ Περιοδικό Οιδίπους )

40

41 ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΗΝ ΓΕΝΙΚΕΥΜΕΝΗ ΑΓΧΩΔΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ Με την πάροδο του χρόνου, αναπτύχθηκαν πολλές αντιμετώπισης του άγχους, όπως είναι: Εξάσκηση χαλάρωσης Γνωστική αναδιοργάνωση Και συμπεριφορικές προκλήσεις τεχνικές Είναι σχετικώς ασαφές εάν η αναφερόμενη αποτελεσματικότητα αυτών των τεχνικών, εξαρτάται από μη ειδικές επιδράσεις, ήεάν προκύπτει από θεραπευτική επίδραση, επειδή πολλές μελέτες των ψυχολογικών προσεγγίσεων δεν περιελάμβαναν μια ιδανική παρέμβαση ελέγχου.σε πολλές μελέτες χρησιμοποιήθηκε ανοικτός σχεδιασμός ή αναφορά σε άτομα ελέγχου της λίστας αναμονής και σε μερικές συμμετείχαν ασθενείς, χωρίς προσεκτική εκτίμηση της διάγνωσης ή της σοβαρότητας των συμπτωμάτων. Κλινικός Οδηγός για την Γενικευμένη Αγχώδη Διαταραχή, Stuart A.Montgomery, David S.Baldwin, σελ 49 Αθήνα 2007, Ιατρικές εκδόσεις Βαγιονάκης

42 Ποιος πρέπει να είναι ο στόχος της θεραπείας: Επαναφορά στην αρχική φυσιολογική κατάσταση Απευθυνθείτε στον ΨΥΧΙΑΤΡΟ σας για την πλήρη ύφεση της Γενικευμένης Αγχώδους Διαταραχής και τις θεραπείες που υπάρχουν, ώστε να επιτευχθεί ΑΝΑΚΑΜΨΗ.

43 Μπορώ να γίνω καλά από την Γενικευμένη Αγχώδη Διαταραχή; Εάν η Γενικευμένη Αγχώδης Διαταραχή παραμένει χωρίς θεραπεία, μπορεί να οδηγήσει σε εμφάνιση ή επιδείνωση προβλημάτων, όπως η κατάθλιψη, τα καρδιαγγειακά συμπτώματα και το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου.επομένως, είναι προτιμότερο η διαταραχή αυτή να αντιμετωπιστεί το συντομότερο δυνατόν. Η θεραπεία της Γενικευμένης Αγχώδους Διαταραχής, περιλαμβάνει ψυχολογικές και φαρμακευτικές προσεγγίσεις.οι ψυχοθεραπευτικές προσεγγίσεις για την αντιμετώπισή της, αφορούν διάφορους τύπους ψυχοθεραπειών, όπως η Δυναμική Ψυχοθεραπεία, η Υποστηρικτική Ψυχοθεραπεία και η Γνωσιακή-Συμπεριφορική θεραπεία. Η φαρμακευτική αντιμετώπιση αφορά τη χορήγηση φαρμάκων.τα φάρμακα μπορούν να ταξινομηθούν βάσει του ειδικού μηχανισμού δράσης τους, επομένως πρέπει να χορηγηθούν από ειδικούς που γνωρίζουν ΨΥΧΟΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑ

44 Η ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΑΓΧΩΔΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΑΠΌ ΨΥΧΙΑΤΡΟ ΕΞΑΣΦΑΛΙΖΕΙ: Αξιοπιστία της διαγνωστικής προσέγγισης Αξιοπιστία της διαφοροδιαγνωστικής προσέγγισης Τεκμηριωμένη Θεραπευτική προσέγγιση (evidence based psychiatry) Συννοσηρότης /Πορεία/Follow up/κοινωνικές Επιπτώσεις

45 Αξιοπιστία της διαγνωστικής προσέγγισης ΓΑΔ:Επικράτηση 5,1% στον πληθυσμό των ενηλίκων (DSM- ΙΙΙ 1980) Έναρξη προ του 40ου έτους με χρόνια, κυμαινόμενη πορεία -Γυναίκες / :2/1 Τα συμπτώματα της ΓΑΔ διαδράμουν ΑΠΑΡΑΤΗΡΗΤΑ στην Πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας (Κessler et al 1994) Τα συμπτώματα της ΓΑΔ, διαρκούν πολύ, δέκα χρόνια τουλάχιστον, ή περισσότερο (Angst and Vollrath 1991). APA :Diagnostic and statistical Manual of Mental Disorders DSM-111, Washington :American Psychiatric Association, 1980 Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S et al. Lifetime and 12 month prevalence of DSMIII-R psychiatric disorders in the United States.Results from the National Comorbidity Survey.Arch Gen Psychiatry 1994; 51:8-19 Angst J,Vollrath M.The natural history of anxiety disorders.acta Psychiatr Scand 1991, 84 :

46 Αυτοπροσωπογραφία Τάκης Στεφάνου

47 ΑΓΧΩΔΕΙΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ Η πραγματική τους εικόνα ΜΥΘΟΣ :Οι αγχώδεις διαταραχές ΔΕΝ είναι ασθένειες / αρρώστιες ΑΛΗΘΕΙΑ:ΟΙ ΑΓΧΩΔΕΙΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΕΊΝΑΙ ΕΠΙΣΗΜΑ ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΜΕΝΕΣ Πρώτες Φροϋδικές Περιγραφές και Τωρινές Ψυχιατρικές Ταξινομήσεις

48 ΑΓΧΩΔΕΙΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ Κλινικές καταστάσεις που προκαλούν: ΣΟΒΑΡΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: (π.χ.κοιν.φοβία, Διαταραχή πανικού, Ιδεοψυχαναγκαστική Διαταραχή) ΕΠΙΒΑΡΥΝΣΗ ΤΗΣ ΥΓΕΙΑΣ :( Συννοσηρότητα με χρήση ουσιών, αλκοολισμό, άλλες ΨΑ, κατάθλιψη, Σωματικές νόσοι, όπως ΑΥ, ΣΝ). ΕΠΙΒΑΡΥΝΣΗ ΤΗΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΖΩΗΣ: (Δυσθυμία, συνεχής ένταση, δυσκολία στις ΔΣ, την κοινωνική ένταξη, το κόστος Υγείας -συνεχείς εξετάσεις-)

49 ΑΓΧΩΔΕΙΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ Κλινικές καταστάσεις που προκαλούν ΠΡΩΙΜΗ ΓΗΡΑΝΣΗ ΔΥΣΚΟΛΙΑ στην ευχαρίστηση και στην χαρά της ζωής ΣΤΙΓΜΑ ΚΑΙ ΥΠΟΤΙΜΗΣΗ(αδίκως):Επειδή θεωρείται (από τους μη ειδικούς γιατρούς) ΠΡΟΣΩΠΙΚΗ ΑΔΥΝΑΜΙΑ και όχι μια κλινική κατάσταση που μπορεί να έχει ψυχογενή (stress) ή κοινωνιογενή αίτια(τραύμα-ptsd)

50 Περσεφόνη Τάκης Στεφάνου

51 ΑΓΧΩΔΕΙΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ Κλινικές καταστάσεις που προκαλούν ΚΑΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ: (Παθολόγοι, Γυναικολόγοι, Ενδοκρινολόγοι, Γαστρεντερολόγοι, Καρδιολόγοι, Ομοιοπαθητικοί ) εμπλέκονται στην Θεραπεία, άλλοτε ΧΛΕΥΑΖΟΝΤΑΣ τον ασθενή, άλλοτε δίνοντας φάρμακα χωρίς ιατρική συνταγή από τον κατάλληλο γιατρό(φαρμακοποιοί), άλλοτε ΓΕΛΟΙΟΠΟΙΩΝΤΑΣ τον ασθενή, άλλοτε ΚΑΚΟΜΕΤΑΧΕΙΡΟΖΟΝΤΑΣ τον ασθενή, με φαρμακευτικούς χειρισμούς, με εναλλακτικές προτάσεις(βότανα) με προσωπικές συστάσεις( να χωρίσεις, διώξε τον, φύγε) που παραβιάζουν τους κανόνες της αξιοπρέπειας του ασθενούς. Οι ανωτέρω (Παθολόγοι, Γυναικολόγοι, Ενδοκρινολόγοι, Γαστρεντερολόγοι, Καρδιολόγοι, Ομοιοπαθητικοί, Φαρμακοποιοί), είναι παντελώς ακατάλληλοι για την αντιμετώπιση των ατόμων που πάσχουν από Αγχώδεις διαταραχές, για λόγους που αφορούν την υποκουλτούρα των γιατρών στη χώρα μας, τον στιγματισμό της ψυχιατρικής εν γένει και της πελατειακής ιατρικής στην χώρα μας.,αλλά και της αναξέλεγκτης πολιτικής των Φαρμακευτικών Εταιρειών.

52 ΑΓΧΩΔΕΙΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Οι Α.Δ πρέπει να θεραπεύονται από ειδικούς ΨΥΧΙΑΤΡΟΥΣ ΨΥΧΙΑΤΡΟΥΣ-ΝΕΥΡΟΛΟΓΟΥΣ (και όχι ΝΕΥΡΟΛΟΓΟΥΣ ) ΨΥΧΟΘΕΡΑΠΕΥΤΕΣ(ΨΎΧΟΛΟΓΟΥΣ ) μετά από PhD εξειδίκευση στην ψυχοθεραπεία και την κλινική ψυχολογία με έμφαση στην αξιολόγηση και θεραπεία των Αγχωδών Διαταραχών. Επειδή: Η διάγνωση των Α.Δ καθυστερεί επικίνδυνα -10 χρόνια για την ΙΨΚΔ(εγκατάσταση Αναπηρίας) -5 χρόνια για την ΔΠ(Ενίσχυση άγχους, ανασφάλειας και ταλαιπωρίας του ασθενούς) χρόνια για την ΚΦ(Κοινωνικός αποκλεισμός και στιγματισμός π.χ αδύναμός, προβληματικός -15 χρόνια για τηνγαδ

53 Η διάγνωση των ΑΔ απαιτεί ειδική κατάρτιση Ψυχιατρική αξιολόγηση με έμφαση στην καταγραφή και ΔΔ των συμπτωμάτων ( που πολλές φορές αποτελούν ΣΩΜΑΤΙΚΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ από το ΑΝΣ). Η Σύγχρονη Διαγνωστική Τεχνολογία ΜΠΟΡΕΙ ΕΝΤΟΣ 24ώρου να αποκλείσει Διαφοροδιαγνωστικά την Οργανικότητα και να τεκμηριώσει την ανάγκη για ΠΑΡΑΠΟΜΠΗ.

54 Η διάγνωση των ΑΔ απαιτεί ειδική κατάρτιση Λήψη ψυχιατρικού ιστορικού με εστίαση στην Καταγραφή των ΤΡΑΥΜΑΤΙΚΩΝ ΓΕΓΟΝΟΤΩΝ (πρώιμοι αποχωρισμοί, βία, μετανάστευση, φτώχεια, σωμ.νόσος, διαζύγιο, κακοποίηση) και την μελέτη της σύνδεσης του ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ με το ΆΓΧΟΣ αναλόγως της Χρονικότητας, της βαρύτητας, της αναπτυξιακής φάσης και των αθροιστικών συμπαρομαρτυρούντων, ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΓΙΝΕΙ ΜΟΝΟ ΑΠΌ ΤΟΝ ΨΥΧΙΑΤΡΟ.

55 Η διάγνωση των ΑΔ απαιτεί ειδική κατάρτιση Η αναγνώριση της ψυχογένεσης των Α.Δ με την εστίαση στην αναγνώριση των ιδιαίτερων χαρακτηριστικών της προσωπικότητας που καθορίζουν την επίδραση ή μη των στρεσσογόνων ή τραυματικών γεγονότων στο άτομο π.χ: Η ΨΚΔΠ συνδέεται με την ΚΔ Η ΚΦ συνδέεται με την Αποφευκτική ΔΠ Η ΔΠ συνδέεται με την Προσ/τα τύπου Α ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΓΙΝΕΙ ΜΟΝΟ ΑΠΟ ΤΟΝ ΨΥΧΙΑΤΡΟ.

56 Η διάγνωση των ΑΔ απαιτεί ειδική κατάρτιση Η Αναγνώριση της Κοινωνιογένεσης των ΑΔ και προσπάθεια στήριξης της ΣΥΝΔΕΣΗΣ του ατόμου με την Ομάδα (ομήλικοι, οικογένεια, κοινωνία, εργασία) ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΓΙΝΕΙ ΜΟΝΟ ΑΠΌ ΤΗΝ ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗ ΑΝΑΓΩΓΗ ΤΗΣ ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑΣ ΤΩΝ ΑΔ ΣΤΟ ΟΛΙΣΤΙΚΟ ΜΟΝΤΕΛΟ(ΒΙΟ-ΨΥΧΟ-ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ),από τον ΨΥΧΙΑΤΡΟ.

57 ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΙΜΟΤΗΤΑ των ΑΔ Οι ασθενείς με ΓΑΔ χρησιμοποιούν σε μεγάλο βαθμό τις υπηρεσίες υγείας και είναι από τους πιο συχνούς ασθενείς σε κλινικές πρωτοβάθμιας υγείας.το παράλογο είναι ότι τα άτομα που πάσχουν από ΓΑΔ, η οποία είναι μια συχνή διαταραχή που συνοδεύεται από υψηλά επίπεδα έκπτωσης, αναγνωρίζουν ότι χρειάζονται βοήθεια και απευθύνονται στον ιατρό, αλλά συχνά δεν διαγιγνώσκονται και ακόμη χειρότερα, δεν παίρνουν θεραπεία. Στην πρωτοβάθμια περίθαλψη, οι μισοί περίπου από τους ασθενείς με ΓΑΔ, διαπιστώνεται ότι πάσχουν από κάποια ψυχιατρική διαταραχή, ποσοστό που αυξάνεται στο 72% όταν συνυπάρχει κατάθλιψη.σε μια μεγάλη σειρά ασθενών στην Γερμανία, από τους οποίους οι ασθενείς με ΓΑΔ είχαν υψηλά ποσοστά επισκέψεων, η ειδική διάγνωση της ΓΑΔ έγινε σε λιγότερο από το ένα τρίτο των περιπτώσεων.τα ποσοστά επισκέψεων στην πρωτοβάθμια υγεία, αυξάνονται στην περίπτωση συνύπαρξης συνοδών διαταραχών, οπότε αυξάνεται και το ποσοστό διαπίστωσης της ύπαρξης ψυχιατρικής διαταραχής.

58 ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΙΜΟΤΗΤΑ των ΑΔ Ακόμη και όταν οι ασθενείς διαγιγνώσκονται στην πρωτοβάθμια υγεία, η έναρξη της θεραπείας, συχνά καθυστερεί. Σε μια μελέτη στις ΗΠΑ, βρέθηκε ότι το ένα τρίτο των ασθενών με ΓΑΔ, έρχονται σε επαφή με ιατρό τον πρώτο χρόνο εμφάνισης της ΓΑΔ. Ωστόσο η μέση καθυστέρηση επαφής με τον ιατρό εκείνων που δεν το κάνουν τους πρώτους 12 μήνες εμφάνισης των συμπτωμάτων είναι πάνω από 10 έτη. ΓΕΓΟΝΟΣ ΠΟΥ ΕΠΙΣΗΜΑΙΝΕΙ ΤΗΝ ΑΝΑΓΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ ΕΓΚΑΙΡΑ ΤΟΥ ΨΥΧΙΑΤΡΟΥ. Κλινικός Οδηγός για την Γενικευμένη Αγχώδη Διαταραχή, Stuart A.Montgomery, David S.Baldwin, σελ 11, Αθήνα 2007, Ιατρικές εκδόσεις Βαγιονάκης

59 ΙΑΣΗ ΤΩΝ ΑΔ ΕΓΚΑΙΡΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ Περίπου το 25% των ασθενών με γενικευμένη αγχώδη διαταραχή καταφεύγουν σε αυτοθεραπείες, συνήθως χρήση αλκοόλ και ηρεμιστικώνήάλλωνφαρμάκων πουλαμβάνουν μετά από υπόδειξη συγγενών και φίλων,(συχνά και των φίλων γιατρών)

60 Συννοσηρότητα και Follow up των Αγχωδών Διαταραχών Η έννοια της συννοσηρότητας και του Follow up είναι άγνωστες στην κλινική πράξη των Γενικών Ιατρών και των ιατρικών άλλων ειδικοτήτων π.χ συννοσηρότητα της γενικευμένης αγχώδης διαταραχής. Η ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗ ΕΘΕΣΕ ΠΡΩΤΗ ΤΗΝ ΚΟΙΝΟΤΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΚΑΙ ΤΗΝ ΑΡΧΗ ΤΗΣ ΣΥΝΕΧΕΙΑΣ ΣΤΗΝ ΦΡΟΝΤΙΔΑ.

61 Κλινικός Οδηγός για την Γενικευμένη Αγχώδη Διαταραχή, Stuart A.Montgomery, David S.Baldwin, σελ 15, Αθήνα 2007, Ιατρικές εκδόσεις Βαγιονάκης

62 Η συννοσηρότητα καθορίζει ΣΥΝΘΕΤΙΚΑ και ΕΚΛΕΚΤΙΚΑ το είδος της θεραπείας, το follow up, την διάρκεια και την επάρκεια της θεραπείας καθώς και την συναίνεση του ατόμου. ΑΡΧΕΣ ΤΗΣ ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗΣ ΚΑΙ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗΣ που απαιτεί ΧΡΟΝΟ (45-50 λεπτά,που δεν διαθέτουν οι γιατροί Γ.Ι) και ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟ για το είδος της Ψυχοθεραπείας.

63 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΑΔ Η Θεραπεία των ΑΔ.είναι ΔΥΣΚΟΛΗ διότι-εκτός της ΔΠ- οι πάσχοντες υποτιμούν την θεραπεία αρνούμενοι το στίγμα της ψυχιατρικοποίησης. Μόνο οι ψυχίατροι ασχολούνται με το στίγμα της ΨΔ.

64 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΑΔ Η θεραπεία των ΑΔ είναι ΙΔΙΑΙΤΕΡΗ και απαιτεί σχεδιασμό διότι είναι κατά κανόνα συνδυασμός φαρμακευτικής και ψυχοθεραπείας. Υπάρχει ταχύρυθμη εκπαίδευση στην ψυχιατρική συνταγογραφία αλλά όχι στην ψυχοφαρμακολογία Δεν υπάρχουν αυτοσχέδιες ψυχοθεραπείες

65

66

67

68 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΑΔ Η Ψυχοθεραπεία των ΑΔ είναι ΙΔΙΑΙΤΕΡΗ, διότι απαιτεί, είτε ειδική εκπαίδευση του θεράποντος, είτε μακρά ad hoc εμπειρία, είτε κλινική μεθοδική ενασχόληση υπό εποπτεία των ψυχοθεραπευτών (σε PhD επίπεδο ή σε ειδικές εταιρείες).

69 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΑΔ ΗθεραπείατωνΑ.Δ είναι ΜΑΚΡΑ (πέραν των 12 συνεδριών-τουλάχιστον 3 μηνών) διότι απαιτεί πολύωρη ενασχόληση με το ιστορικό του πάσχοντος, την ίδια την κατάσταση και με τον τρόπο που βιώνεται από τον ίδιο. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΖΟΥΜΕ ΑΤΟΜΑ-ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ OΧΙ ΠΙΝΑΚΕΣ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ

70 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΑΔ Η θεραπεία των ΑΔ είναι ΕΠΙΠΟΝΗ με γνώση των τεχνικών αντοχής στην ματαίωση (λόγω των αποτυχιών ή των υποτροπών)με γνώση του χειρισμού της σχέσης-γιατρού-ασθενούς με έλεγχο των ορίων, του πλαισίου, των ρόλων και των μεταβιβαστικών φαινομένων, (Keep professional boundaries-αpα).

71 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΑΔ H θεραπεία των Α.Δ είναι ΚΑΘΟΡΙΣΜΕΝΗ, από τα Guidelines (π.χ NICE, ΑΡΑ The Maudsley Guidelines) και οφείλει να τηρείται επακριβώς από τους ειδικούς θεραπευτές, σύμφωνα με τους κανόνες της Επιστημονικής Δεοντολογίας που καθορίζει η ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗ. HAΠΟΥΣΙΑ ΟΔΗΓΙΩΝ ΓΙΑ ΤΗΝ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΗΝ ΧΩΡΑ ΜΑΣ ΕΊΝΑΙ ΈΝΑ ΤΡΑΓΙΚΟ ΕΛΛΕΙΜΜΑ! Practice Guideline for the Psychiatric Evaluation pf Adults, Second edition, Supplement to the American Journal of Psychiatry, official Journal of the American Psychiatric Association, Volume 163, N.6, June Practice Guideline for treatment of patients with obsessive-compulsive disorder,, Supplement to the American Journal of Psychiatry, official Journal of the American Psychiatric Association, Volume 164, N.7 July Practice Guideline for the treatment of patients with panic disorder, Second edition, Supplement to the American Journal of Psychiatry, official Journal of the American Psychiatric Association, Volume 166, N2, February 2009

72

73

74

75

76 Ένα ασήμαντο(;) περιστατικό To περιστατικό που ακολουθεί συνέβη αυτές τις μέρες σε καλούς μου φίλους.φλέγομαι από την επιθυμία να το κάνω ευρύτερα γνωστό.η κόρη τους, μια ώριμη γυναίκα τώρα 39 χρόνων, παιδεύεται μια ζωή με ψυχολογικά προβλήματα.θεραπεύεται από μικρό παιδί από ψυχιάτρους, κυρίως με φάρμακα, κατά διαστήματα και με ψυχοθεραπείες, ωστόσο χωρίς κάποιο μόνιμο αποτέλεσμα. Αυτές τις μέρες είχε μια κρίση επιθετικού παρανοϊκού παραληρήματος.έξαλλη πετούσε πράγματα από το παράθυρο και υπήρχε σοβαρός κίνδυνος να τραυματίσει κάποιον περαστικό.η μητέρα της, μόνη την ώρα της κρίσης στο σπίτι με την κόρη της, δεν βρήκε τον θεράποντα γιατρό και ζήτησε βοήθεια από τους γείτονες, που έσπευσαν πρόθυμα και όλοι μαζί αποφάσισαν, όταν είδαν πως δεν μπορούσαν να τα βγάλουν πέρα, με την άρρωστη να καλέσουν το 100. Σε ελάχιστο χρόνο έφτασαν δυο νέοι αστυνομικοί.οι οποίοι, αντί να περάσουν χειροπέδες στην άρρωστη και να την μεταφέρουν όπως όπως στο ψυχιατρικό νοσοκομείο, κάθισαν και κουβέντιασαν μαζί της.

77 Υπομονετικά άκουσαν για πολλή ώρα, όλα όσα εκείνη είχε την ανάγκη να τους εξιστορήσει.και έφυγαν, αφήνοντας την ήρεμη στο σπίτι της, αντί να την ξεφορτωθούν πίσω από τα κάγκελα ενός θεραπευτικού(υποτίθεται) σωφρονισμού. Άκουσα την περιγραφή του περιστατικού και έμεινα για κάμποση άναυδος.<<είναι δυνατόν;>> αναρωτιόμουν, <<από αστυνομικούς>>;που έχουμε συνηθίσει να τους ταυτίζουμε με όργανα άσκησης εξουσιαστικής βίας;να διορθώνουν αυτήν την θλιβερή αδυναμία της Ιατρικής σε τέτοιες δραματικές περιπτώσεις; Μιας ιατρικής που μη μπορώντας να ή και μη θέλοντας να αποκρυπτογραφεί εκείνη τα παρανοϊκά παραληρήματα κάποιων αρρώστων τους οποίους έχει ωθήσει το περιβάλλον να χάσουν την επικοινωνιακή τους ισορροπία, βιάζεται να τους κλείσει καμία φορά και σε ισόβιους θεραπευτικούς-υποτίθεται-εγκλεισμούς; Συμμερίζομαι την άποψη πως διανύουμε μια περίοδο γενικευμένης ευτέλειας.πολιτικής, πολιτιστικής, κοινωνικής, οικονομικής κλπ.με ρυθμιστή τον ελεύθερο οικονομικό ανταγωνισμό, διαλύεται μεθοδικά ο κοινωνικός ιστός, όπως τον θέλουν οι πανάρχαιοι νόμοι της ζωής.

78 Η <<υπηρεσιακή συμπεριφορά των δυο νέων αστυνομικών ανατρέπει το κλίμα.δείχνει έμπρακτα πώς θα όφειλαν να είναι τα πράγματα σε μια κοινωνία ανθρωπιάς.ως παράδειγμα θα άξιζε να τους αποδοθεί η ανάλογη τιμή.ας πούμε να τους συγχαρεί ο πρόεδρος της δημοκρατίας. Όχι μόνο για να τιμηθεί το παράδειγμα.αλλά και για να τονωθεί η αισιοδοξία και η ελπίδα πως ο κατήφορος που κατρακυλάμε, όπως φαίνεται από περιστασιακές συμπεριφορές νέων παιδιών, κάπου μοιάζει να φτάνει στο ιστορικό του τέλος.πως έρχονται καλύτερες μέρες. Όπου η συμπόνια, η αλληλεγγύη, η συνεννόηση θα ξαναπάρουν τη θέση τους στη ζωή μας. Ρένος Ρώτας : Υγεία αιρετικά Περιοδικό Popular Medicine Τεύχος 76,σελ..96 Μάιος 2009, Καθημερινή του Σαββάτου

79

80 Ενδεικτική Βιβλιογραφία Anxiety Disorders Comorbid with depression:social anxiety disorder, post tarumatic stress disorder, generalized anxiety disorder and obsessive compulsive disorder.dan J.Stein, Eric Hollander, martin Dunitz,.Lundbeck Institute, United Kingdom Anxiety disorders:generalized Anxiety Disorder, Obsessive-Compulsive Disorder and Post Traumatic Stress Disorder,edited by D.Nutt and J.Ballenger Lundbeck Institute 2005 Blackwell Publishing Brave new Brain Nancy C. Andreasen, Oxford University Press, 2001New York Social Anxiety Disorder, H.G.M Westenberg, J.A Den Boer, Syn-thesis, 1999, Amsterdam Saunders Pocket Essentials of Psychiatry, Basant K.Puri, second edition, Harcourt publishers, United Kingdom 2000 Ανδρέας Ραμπαβίλας Εισαγωγή στην βιβλίο Ψυχιατρική Ι τόμος, Γ.Ν.Χριστοδούλου και συνεργάτες, σελ. Ψυχιατρική Κλινική Παν.Αθηνών Εκδόσεις Άλφα Βήτα, 2000, Αθήνα Αλεβίζος Β (επιμελ..εκδ) Άγχος και αγχώδεις διαταραχές, Αθήνα, Ιατρική Εταιρεία Αθηνών, 1997 Last CG, Hersen M.Handbook of Anxiety Disorders.New York, Pergamon Press, 1988 Rycroft C.Anxiety and Neurosis.London Penguin Press, Ταξινόμηση ICD-10 Ψυχικών Διαταραχών και Διαταραχών της Συμπεριφοράς, Κλινικές περιγραφές και οδηγίες για την διάγνωση.παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας, Γενεύη, Ιατρικές Εκδόσεις Άλφα Βήτα, Αθήνα 1993 Κλινικός Οδηγός για την Γενικευμένη Αγχώδη Διαταραχή, Stuart A.Montgomery, David S.Baldwin, σελ 6 Αθήνα 2007, Ιατρικές εκδόσεις Βαγιονάκης

81 Practice Guideline for the Psychiatric Evaluation pf Adults, Second edition, Supplement to the American Journal of Psychiatry, official Journal of the American Psychiatric Association, Volume 163, N.6, June Practice Guideline for treatment of patients with obsessive-compulsive disorder,, Supplement to the American Journal of Psychiatry, official Journal of the American Psychiatric Association, Volume 164, N.7 July Practice Guideline for the treatment of patients with panic disorder, Second edition, Supplement to the American Journal of Psychiatry, official Journal of the American Psychiatric Association, Volume 166, N2, February 2009 Τάκης Στεφάνου:Αναδρομική Έκθεση Ζωγραφικής 29/11/08-17/01/09, Ιερά Μητρόπολις Ιωαννίνων, Εφοροεπιτροπεία Αγαθοεργών Καταστημάτων, Ίδρυμα Κων/νουΚατσάρη. Jean Cournt Γιατί οι άνδρες φοβούνται τις γυναίκες, Μετ.Έφη Γιαννοπούλου, εκδόσεις Πατάκη, Αθήνα 2008 Ουμπέρτο Έκο:Η ιστορία της ασχήμιας, Εκδόσεις Καστανιώτη, Αθήνα 2007.

82 Paul Delvaux Πυγμαλίων 1969 Ευχαριστώ για την προσοχή σας