ΕΓΚΥΚΛΙΟΣ ΠΡΟΣ ΤΑ ΜΕΛΗ ΤΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΑΦΥΠΗΡΕΤΗΣΑΝΤΩΝ ΤΗΣ ΕΤΥΚ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΑΙΤΗΣΗΣ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΣΤΟ ΣΧΕΔΙΟ ΟΜΑΔΙΚΗΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ ΥΓΕΙΑΣ

Transcript

1 ΕΓΚΥΚΛΙΟΣ ΠΡΟΣ ΤΑ ΜΕΛΗ ΤΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΑΦΥΠΗΡΕΤΗΣΑΝΤΩΝ ΤΗΣ ΕΤΥΚ Συνάδελφοι, συναδέλφισσες, ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΑΙΤΗΣΗΣ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΣΤΟ ΣΧΕΔΙΟ ΟΜΑΔΙΚΗΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ ΥΓΕΙΑΣ Σε συνέχεια της εγκυκλίου μας ημερομηνίας 25 Νοεμβρίου 2016, με την οποία σας ενημερώναμε για τη συμφωνία που συνάψαμε με την Εταιρεία Eurolife για ομαδικό σχέδιο ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης για τα μέλη του τμήματος αφυπηρετησάντων, επανερχόμαστε σήμερα για να σας ενημερώσουμε για τη διαδικασία υποβολής αίτησης συμμετοχής στο σχέδιο. Με την προηγούμενη εγκύκλιό μας σας είχαν κοινοποιηθεί, το ενημερωτικό δελτίο που ετοιμάστηκε σε συνεργασία με την Eurolife, το σχέδιο καθώς και η αίτηση συμμετοχής για να μπορεί ο κάθε συνάδελφος να αξιολογήσει το σχέδιο και να αποφασίσει αν θα συμμετέχει ή όχι. Παραθέτουμε πιο κάτω τη διαδικασία που θα ακολουθηθεί για τη συλλογή των αιτήσεων συμμετοχής στο σχέδιο: 1. Οι αιτήσεις καθ όλη τη διάρκεια του Δεκεμβρίου, πλην των αργιών, θα συλλέγονται από το Τμήμα Αφυπηρετησάντων της ΕΤΥΚ κατά επαρχία στους ακόλουθους χώρους: ΕΠΑΡΧΙΑ ΓΡΑΦΕΙΑ / ΧΩΡΟΣ ΗΜΕΡΕΣ ΩΡΕΣ ΛΕΥΚΩΣΙΑ Κεντρικά Γραφεία Πρεβέζης 8, 2 ος Δευτέρα μέχρι 09:00 13:00 όροφος Παρασκευή 15:00 17:00 ΛΕΜΕΣΟΣ Γραφεία ΕΤΥΚ Αμμοχώστου 17, έναντι Debenhams Μακαρίου Δευτέρα μέχρι Παρασκευή εκτός 09:00 13:00 15:30 17:30 Τετάρτης ΛΑΡΝΑΚΑ Γραφεία ΕΤΥΚ (Κτίριο ΠΑΣΥΔΥ) Τετάρτη 1 10:00 13:30 15:30 17: :00 13:30 16:00 17:30 και Παρασκευή ΠΑΦΟΣ Γραφεία ΕΤΥΚ (Κτίριο ΠΑΣΥΔΥ) Δευτέρα, Τετάρτη και Πέμπτη ΑΜΜΟΧΩΣΤΟΣ Για την εγγραφή να γίνεται συνεννόηση με το μέλος της Διοικούσας Επιτροπής του Τμήματος Αφυπηρετησάντων Νίκο Καλλίσιη, στο τηλέφωνο Το μέλος θα προσκομίζει βεβαίωση ΙΒΑΝ, ταυτότητα και το συνολικό ποσό του πρώτου μηνιαίου ασφαλίστρου. 3. Θα προσκομίζει ή θα συμπληρώνει κατά την επίσκεψή του στους πιο πάνω χώρους: την αίτηση συμμετοχής, την αίτηση επικαιροποίησης των στοιχείων του στο Τμήμα Αφυπηρετησάντων (ισχύει για όσους δεν το έχουν κάνει μέχρι σήμερα) 4. Θα υπογράφει τραπεζική εντολή για το σχέδιο και για την ετήσια συνδρομή του Τμήματος. Σημειώνουμε ότι:

2 α) Αίτηση συμμετοχής θα συμπληρώνει τόσο ο κυρίως ασφαλισμένος καθώς και κάθε εξαρτώμενό του που θέλει να περιληφθεί στο σχέδιο. β) Μέλη του Τμήματος Αφυπηρετησάντων είναι όσοι κατά την ημερομηνία αφυπηρέτησης / αποχώρησης τους ήταν μέλη της ΕΤΥΚ. γ) Το μέρος β της αίτησης συμμετοχής (ιατρικό ιστορικό) θα πρέπει να συμπληρωθεί με προσοχή, να ανταποκρίνεται στην πραγματική κατάσταση υγείας του κάθε μέλους ή εξαρτώμενού του και τονίζουμε ότι αυτό γίνεται μόνο για σκοπούς ενημέρωσης της Eurolife και όχι για να αποφασιστεί η συμμετοχή του στο σχέδιο ή όχι. ( Η ένταξη και οι όροι ένταξης με βάση το ιατρικό ιστορικό θα ισχύει μόνο για όσους έχουν το δικαίωμα σήμερα να εγγραφούν και δεν το κάνουν μέσα στους επόμενους τρεις μήνες). Με την εγκύκλιο μας αυτή και για ευκολία των συναδέλφων επισυνάπτουμε, εκ νέου την αίτηση συμμετοχής και την αίτηση επικαιροποίησης στοιχείων του Τμήματος Αφυπηρετησάντων. Η Εγκύκλιος και τα συνημμένα έντυπα που έχουμε αναφέρει είναι αναρτημένα στην ιστοσελίδα της ΕΤΥΚ ( Όσα μέλη δεν έχουν πρόσβαση στο διαδίκτυο μπορούν να προμηθευτούν τα πιο πάνω, είτε προσωπικά, είτε μέσω τηλεομοιότυπου (fax), από τα Κεντρικά και Επαρχιακά γραφεία της ΕΤΥΚ. Για οποιαδήποτε επιπρόσθετη διευκρίνιση ή απορία μπορείτε να επικοινωνείτε με τα γραφεία του Τμήματος Αφυπηρετησάντων, από 1 η Δεκεμβρίου, Δευτέρα μέχρι Παρασκευή μεταξύ των ωρών 9:00 13:00 και 15:00 17:00 στο τηλεφωνο ΑΠΟ ΤΗ ΓΕΝΙΚΗ ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ Λευκωσία, 29 Νοεμβρίου

3 ΕΝΤΥΠΟ ΕΠΙΚΑΙΡΟΠΟΙΗΣΗΣ ΣΤΟΙΧΕΙΩΝ ΚΑΙ ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗΣ ΙΔΙΟΤΗΤΑΣ ΜΕΛΟΥΣ ΣΤΟ ΤΜΗΜΑ ΑΦΥΠΗΡΕΤΗΣΑΝΤΩΝ ΜΕΛΩΝ ΤΗΣ ΕΤΥΚ Ημερομηνία... Παρακαλώ όπως επικαιροποιήσετε τα στοιχεία μου και ενεργοποιήσετε την ιδιότητα μου ως μέλους του Τμήματος Αφυπηρετησάντων Μελών της ΕΝΩΣΗΣ ΤΡΑΠΕΖΙΚΩΝ ΥΠΑΛΛΗΛΩΝ ΚΥΠΡΟΥ (Ε.Τ.Υ.Κ.). Συγκατατίθεμαι όπως τα πιο κάτω προσωπικά μου δεδομένα αποτελέσουν αντικείμενο επεξεργασίας για τους σκοπούς της ΕΤΥΚ, ΙΝΕ-ΕΤΥΚ και του ΤΕΤΥΚ όπως φαίνεται στο πίσω μέρος. ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ..... ΑΡ. ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ..... ΗΜ. ΓΕΝΝΗΣΗΣ ΤΟΠΟΣ ΚΑΤΑΓΩΓΗΣ... ΤΡΑΠΕΖΑ / ΕΤΑΙΡΕΙΑ/ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ από όπου αφυπηρέτησα ΑΦΥΠΗΡΕΤΗΣΗ / ΠΡΟΩΡΗ ΑΦΥΠΗΡΕΤΗΣΗ (Παρακαλούμε διαγράψετε ότι δεν ισχύει) ΗΜΕΡ. ΑΦΥΠΗΡΕΤΗΣΗΣ / ΠΡΟΩΡΗΣ ΑΦΥΠΗΡΕΤΗΣΗΣ. ΗΜ. ΠΡΟΣΛΗΨΗΣ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΟΙΚΙΑΣ..... Τ.Κ ΕΠΑΡΧΙΑ ΤΗΛ.ΟΙΚΙΑΣ ΚΙΝΗΤΟ... ΟΝΟΜΑ ΣΥΖΥΓΟΥ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ..... ΗΜ. ΓΕΝΝΗΣΗΣ..... ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΞΑΡΤΩΜΕΝΩΝ (συζύγου και παιδιά κάτω των 21 ή παιδιά με ειδικές ανάγκες) ΟΝΟΜΑ ΗΛΙΚΙΑ ΟΝΟΜΑ ΗΛΙΚΙΑ ΟΝΟΜΑ ΗΛΙΚΙΑ ΥΠΟΓΡΑΦΗ Διαβάστε το πίσω μέρος πριν υπογράψετε Σημείωση: Οι αιτήσεις παρακαλώ όπως επιστραφούν είτε στα Κεντρικά Γραφεία της ΕΤΥΚ (Πρεβέζης 8, 1065 Λευκωσία ή Ταχ. Κιβώτιο 21235, 1504 Λευκωσία) είτε στις Επαρχιακές Επιτροπές της ΕΤΥΚ.

4 Αγ. Συνάδελφε/Συναδέλφισσα, Με την απόφασή σου να ενεργοποιήσεις την ιδιότητά σου ως μέλους στο Τμήμα Αφυπηρετήσαντων Μελών της Οργάνωσή μας, μάς έχεις γνωστοποιήσει οικειοθελώς μια σειρά από προσωπικά σου δεδομένα. Η ΕΤΥΚ που δρα και συμπεριφέρεται μέσα στο γράμμα και το πνεύμα του νόμου με βάση τον περί ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑΣ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΧΑΡΑΚΤΗΡΑ (ΠΡΟΣΤΑΣΙΑ ΤΟΥ ΑΤΟΜΟΥ) ΝΟΜΟ ΤΟΥ 2001, σε ενημερώνει για την ύπαρξη και λειτουργία αρχείου προσωπικών δεδομένων και σε διαβεβαιώνει ότι όλες οι πρόνοιες του Νόμου τηρούνται και σε καμία περίπτωση προσωπικά σου στοιχεία θα τύχουν άλλης επεξεργασίας από αυτή που προβλέπεται στο καταστατικό της Οργάνωσής μας. Τα δεδομένα αυτά θα χρησιμοποιούνται για: Tήρηση μητρώου αφυπηρετησάντων μελών, σύμφωνα με τον Περί Συντεχνιών Νόμο και Κανονισμούς, καθώς και του καταστατικού της ΕΤΥΚ, για τις εσωτερικές ανάγκες της Οργάνωσης όπως αρχαιρεσίες, εκπαίδευση, παροχές μέσω του Ταμείου Ευημερίας Τραπεζικών Υπαλλήλων Κύπρου (ΤΕΤΥΚ), αλληλογραφία, ενημέρωση των διαφόρων σωμάτων και οργάνων της Οργάνωσής μας, όπως αυτά προνοούνται από το καταστατικό της ΕΤΥΚ. Υπεύθυνος επεξεργασίας, σύμφωνα με τις πρόνοιες του πιο πάνω Νόμου, είναι η: ΕΤΥΚ (ΑΡ. εγγραφής 376) Πρεβέζης Λευκωσία Τηλ , Φαξ ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΣΗ ΓΙΑ ΑΠΟΚΟΠΗ ΤΗΣ ΕΤΗΣΙΑΣ ΣΥΝΔΡΟΜΗΣ Εγώ ο/η.., με αρ. ταυτότητας.., εξουσιοδοτώ όπως με χρέωση του λογαριασμού μου με ΙΒΑΝ.., αποκόπτεται στις 31 Ιανουαρίου εκάστου έτους το ποσό των 20 Ευρώ ( 20). Το πιο πάνω ποσό να πιστώνεται στο λογαριασμό της ΕΤΥΚ... (Θα συμπληρωθεί από την ΕΤΥΚ αναλόγως της Τράπεζας που είναι ο λογαριασμός του μέλους) Ημερομηνία : ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΠΑΡΑΚΑΛΟΥΜΕ ΟΠΩΣ ΥΠΟΓΡΑΦΕΙ ΚΑΙ ΤΟ ΕΝΤΥΠΟ ΕΠΙΚΑΙΡΟΠΟΙΗΣΗΣ ΣΤΟΙΧΕΙΩΝ ΚΑΙ Η ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΣΗ ΓΙΑ ΑΠΟΚΟΠΗ ΤΗΣ ΕΤΗΣΙΑΣ ΣΥΝΔΡΟΜΗΣ

5 Αίτηση Συμμετοχής στο Ομαδικό Πρόγραμμα Υγείας medica 1. Στοιχεία Ιδιοκτήτη Σύμβασης Πλήρες Όνομα: ETYK..... Αρ. Σύμβασης: Στοιχεία Προτεινομένων για Ασφάλιση (α) Οικογενειακή Κατάσταση Κυρίως Ασφαλισμένου: Έγγαμος Άγαμος Διαζευγμένος Αρ. Παιδιών... Προτεινόμενα για Ασφάλιση Πρόσωπα: Πληρωμή Απαιτήσεων: Τράπεζα Ημερομηνία Εγγραφής στο Πρόγραμμα:... /... /. IBAN Number :... Ονοματεπώνυμο Φύλο Επάγγελμα Ημ. Γεννήσεως Ύψος / Βάρος Αριθμός Ταυτότητος () i /... /.... /... (ii) /... /.... /... (iii) /... /.... /... (iv) /... /.... /... (v) /... /.... /... (vi) /... /.... /... (vii) /... /.... /... (β) Ιατρικό Ιστορικό Οι πιο κάτω ερωτήσεις θα πρέπει να απαντηθούν σε σχέση με κάθε Προτεινόμενο για Ασφάλιση Πρόσωπο. 1. Ημερήσια κατανάλωση τσιγάρων:.. 6. Έχετε εξεταστεί από ιατρό ή έχετε λάβει ή λαμβάνετε θεραπεία για κάποια από τις παρακάτω παθήσεις ή ασθένειες; 2. Ημερήσια κατανάλωση αλκοόλ:... NAI OXI 3. Ημερομηνία τελευταίας επίσκεψης σε ιατρό ή λήψης ιατρικής συμβουλής :.. Αιτία / Διάγνωση :... Θεραπεία:... Συνταγογράφηση:... Διαγνωστικές Εξετάσεις:... Όνομα / Διεύθυνση Ιατρού:.... Μη φυσιολογική πίεση αίματος (πχυπέρταση, υπόταση) Παθήσεις του Αναπνευστικού συστήματος Ψηλά λιπίδια στο αίμα (χοληστερόλη, τριγλυκερίδια) Παθήσεις μυοσκελετικού συστήματος (πχσπονδύλου, δίσκων, μυών) Παθήσεις νευρικού συστήματος, αγχώδης διαταραχή, κατάθλιψη Καρδιαγγειακά προβλήματα (πχκαρδιοπάθεια, έμφραγμα, εγκεφαλικό επεισόδιο, αγγειοπάθεια) Πεπτικό σύστημα (πχέλκος, ασθένεια Crohn s, ελκώδη κολίτιδα) Διαβήτης οποιασδήποτε μορφής Καρκίνος, προ καρκινικό στάδίο NAI OXI Παθήσεις ουροποιητικού συστήματος (πχνεφροπάθεια, πέτρες νεφρών) 4. Χρειάστηκε να νοσηλευτείτε ; Παρακαλούμε αναφέρατε: Αίτια νοσηλείας:... HIV, ηπατίτιδα, σεξουαλικά μεταδιδόμενα νοσήματα Οποιαδήποτε πάθηση του θυροειδή αδένα Άλλες παθήσεις/ασθένειες/καταστάσεις/ατυχήματα Περίοδος νοσηλείας:.. Όνομα / Διεύθυνση Ιατρού:. 7. Έχετε βιώσει κάποιο σύμπτωμα ή ένδειξη το οποίο να σας κάνει να υποψιάζεστε ότι στο άμεσο μέλλον θα χρειαστείτε ιατρική συμβουλή ή ακόμα και θεραπεία; 8. Πήρατε ή παίρνετε οποιαδήποτε φαρμακευτική αγωγή; 5. Σας έχουν συμβουλέψει να κάνετε κάποιες ιατρικές διαγνωστικές εξετάσεις ή να λάβετε κάποια ιατρική θεραπεία η οποία εκκρεμεί; Για ποιό λόγο;. 9. Για Γυναίκες Μόνο: Παθήσεις μαστών ή γεννητικών οργάνων; Είσαστε τώρα έγκυος; Εάν ναι, πόσων μηνών;... Για κάθε καταφατική απάντηση θα πρέπει να δοθούν λεπτομέρειες στην παράγραφο Επιπρόσθετες Λεπτομέρειες, με αναφορά στον αριθμό της ερώτησης και το σχετιζόμενο πρόσωπο. (γ) (δ) Οικογενειακό Ιστορικό Αν υπέφεραν ή υποφέρουν οι γονείς σας ή τα αδέλφια σας (είτε ζουν είτε όχι) από διαβήτη, καρδιοπάθεια, όγκο ή καρκίνο, ασθένεια Huntington s, πολυκυστικούς νεφρούς, εγκεφαλικό επεισόδιο, κατά πλάκα σκλήρυνση, νευροπάθειες ή υπέρταση, θα πρέπει να δοθούν οι λεπτομέρειες στην παράγραφο Επιπρόσθετες Λεπτομέρειες. Χώρα Διαμονής Αν οποιοδήποτε Προτεινόμενο για Ασφάλιση Πρόσωπο, διαμένει προσωρινά στο Εξωτερικό, θα πρέπει να δοθούν οι λεπτομέρειες στην παράγραφο Επιπρόσθετες Λεπτομέρειες, όπως χώρα, διάρκεια και σκοπός διαμονής. EURO.S&M.gr.med-0 6/1 5-G

6 (ε) Ταυτόχρονη Κάλυψη Αν υπάρχουν σε ισχύ άλλα Ασφαλιστήρια ή εκκρεμούν Αιτήσεις για Ασφαλιστική Κάλυψη Νοσοκομειακής Περίθαλψης ή Προσωπικών Ατυχημάτων, τόσο με τη δική μας Εταιρεία όσο και με άλλες Ασφαλιστικές Εταιρείες, θα πρέπει να δοθούν οι λεπτομέρειες στην παράγραφο Επιπρόσθετες Λεπτομέρειες. ( στ ) Ενασχολήσεις Αν οποιοδήποτε Προτεινόμενο για Ασφάλιση Πρόσωπο, ασχολείται ή σκοπεύει να ασχοληθεί με οποιασδήποτε μορφής επικίνδυνη ασχολία, θα πρέπει να δοθούν οι λεπτομέρειες στην παράγραφο Επιπρόσθετες Λεπτομέρειες. 3. Επιπρόσθετες Λεπτομέρειες Ο Περί Επεξεργασίας Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα (Προστασία του Ατόμου) Νόμος (138(Ι)2001) Με βάση τις πρόνοιες του πιο πάνω Νόμου, η Τράπεζα Κύπρου Λτδ, σαν Υπεύθυνος Επεξεργασίας, ενημερώνει το Υποκείμενο των Δεδομένων ότι για τη σύναψη και την εκτέλεση της Ασφαλιστικής Σύμβασης είναι απαραίτητη η επεξεργασία Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα, μερικά από τα οποία θεωρούνται ΕυαίσθηταΔεδομένα. Τα δεδομένα θα καταχωρούνται, σε φυσική ή ηλεκτρονική μορφή, σε ένα ή περισσότερα διασυνδεδεμένα μεταξύ τους αρχεία, τα οποία θα τηρούνται από την EuroLife Ltd ή άλλη εταιρεία του Συγκροτήματος της Τράπεζας Κύπρου ή άλλη συμβεβλημένη / συνεργαζόμενη εταιρεία. Πέραν του βασικού σκοπού επεξεργασίας που είναι η Εκτέλεση της Ασφαλιστικής Σύμβασης, τα δεδομένα θα υπόκεινται σε επεξεργασία με σκοπό την Προώθηση Προϊόντων καιυπηρεσιών ή / και την Έρευνα και ΣτατιστικήΑνάλυση. Αποδέκτες των δεδομένων θα είναι τα αρμόδια μέλη του προσωπικού της Εταιρείας ή του Συγκροτήματος της Τράπεζας Κύπρου ή των συμβεβλημένων / συνεργαζομένων εταιρειών, τα οποία τελούν υπό τον έλεγχο του Εκτελούντος την Επεξεργασία και τηρούν την αρχή του απορρήτου. Επίσης, Αποδέκτες μπορεί να είναι και οι ιατροί, οι οποίοι έχουν εξετάσει ή θα εξετάσουν τουποκείμενο τωνδεδομένων, καθώς και το αρμόδιο προσωπικό των Κλινικών τους. Το Υποκείμενο των Δεδομένων έχει τα δικαιώματα Ενημέρωσης, Πρόσβασης, Διόρθωσης και Αντίρρησης για επεξεργασία των προσωπικών του δεδομένων. Ειδικότερα για την επεξεργασία ΕυαίσθητωνΔεδομένων, απαιτείται η ρητή συγκατάθεση του υποκειμένου των δεδομένων. Σε περίπτωση ολικής άρνησης στην παροχή συγκατάθεσης ή αντίρρησης για επεξεργασία, η Εταιρεία θα δικαιούται να μηv αποδεχθεί τηναίτηση για Ασφάλιση ή να τερματίσει τηνασφαλιστική Σύμβαση ή να απορρίψει τηναπαίτησηαποζημίωσης. Δήλωση τουυποκειμένου τωνδεδομένων Δηλώνω ότι έχω ενημερωθεί για τις πρόνοιες του Νόμου και με την υπογραφή της Δήλωσης αυτής παρέχω τη Ρητή Συγκατάθεση μου για συλλογή και επεξεργασία των Προσωπικών μουδεδομένων, ευαίσθητων ή μη. Επίσης δηλώνω την συγκατάθεση μου στην επεξεργασία των Προσωπικών μου Δεδομένων από τις Εταιρείες του Συγκροτήματος της Τράπεζας Κύπρου, γ ια σκοπούς Προώθησης Πώλησης Προϊόντων ή ΠαροχήςΥπηρεσιών εξ αποστάσεως. ΝΑΙ ΟΧΙ Υπογραφή τουυποκειμένου τωνδεδομένων : Ονοματεπώνυμο τουυποκειμένου τωνδεδομένων : Αριθμός ΤαυτότηταςΥποκειμένου τωνδεδομένων : Τόπος & Ημερομηνία :... Δήλωση Δηλώνω και συμφωνώ, τόσο για τον εαυτό μου όσο και για λογαρισμό των ανηλίκων εξαρτωμένων μελών μου ότι: 1. Όλες οι παραπάνω δηλώσεις και απαντήσεις στις ερωτήσεις αυτής της αίτησης, καθώς και εκείνες που περιέχονται σε οποιοδήποτε ερωτηματολόγιο ή αίτηση τροποποίησης ή ιατρική εξέταση είναι από ότι πιστεύω και γνωρίζω, πλήρεις, ακριβείς και αληθινές και αντιλαμβάνομαι ότι η EuroLife που θα αναφέρεται στο εξής σαν η Εταιρεία αποδέχεται καλόπιστα και ενεργεί βάση αυτών. 2. Όλες οι δηλώσεις και απαντήσεις στις ερωτήσεις αυτής της αίτησης, καθώς και εκείνες που περιέχονται σε οποιοδήποτε ερωτηματολόγιο, ή αίτηση τροποποίησης θα αποτελούν, μαζί με τη σύμβαση που θα εκδοθεί, το πλήρες Ασφαλιστικό Συμβόλαιο που θα συναφθεί ανάμεσα στα συμβαλλόμενα μέρη. 3. Δέχομαι ανεπιφύλακτα ότι δεν θα καταβληθεί καμία αποζημίωση με βάση τη σύμβαση για οποιαδήποτε ιατρικά έξοδα οφείλονται σε προϋπάρχουσες της ασφάλισης παθήσεις ή τραυματισμούς, εκτός εάν τα πλήρη στοιχεία αυτών των καταστάσεων δηλώθηκαν από εμένα στην αίτηση αυτή και η Εταιρεία αποδεχθεί ρητά την κάλυψη τους. Οποιαδήποτε ψευδής δήλωση ή απόκρυψη στοιχείων ή γεγονότων που θα έπρεπε να είχαν γνωστοποιηθεί στην Εταιρεία θα καθιστούν τη σύμβαση αναδρομικά άκυρη από την ημερομηνία έναρξης ισχύος της. 4. Αντιλαμβάνομαι ότι η Εταιρεία δεν δεσμεύεται να αποδεχθεί την αίτηση. Επίσης διατηρεί το δικαίωμα να ζητήσει από τον αιτητή πρόσθετες ιατρικές αποδείξεις ασφαλισιμότητας καθώς και την υποβολή μας σε ιατρική εξέταση με έξοδα της πριν την αποδεχθεί. Η απόφαση της Εταιρείας θα είναι τελεσίδικη και ουδεμία συζήτηση ή ανταλλαγή αλληλογραφίας σχετικά με την απόρριψη ή την αποδοχή μιας συγκεκριμένης αίτησης, θα γίνεται δεκτή. 5. Απόκρυψη ουσιωδών γεγονότων που, αν ήσαν γνωστά στην Εταιρεία, πιθανότατα θα επηρέαζαν την απόφαση της να αποδεχθεί την αίτηση ή τους όρους κάτω από τους οποίους την αποδέχθει, είναι δυνατόν να επιφέρει την ακυρότητα της ασφάλισης. Σε περίπτωση που υπάρχουν αμφιβολίες για το κατά πόσον ένα γεγονός είναι ουσιώδεις ή όχι, αυτό θα πρέπει να δηλώνεται. 6. Έλαβα γνώση των Γενικών Όρων Ασφάλισης, τους οποίους αντιλαμβάνομαι και αποδέχομαι. Εξουσιοδότηση Με την παρούσα εξουσιοδοτώ κάθε ιατρό, νοσοκομείο, κλινική, ασφαλιστική εταιρεία, άλλο οργανισμό ή πρόσωπο που κατέχει στοιχεία ή γνωρίζει για μένα ή για την υγεία μου, (καθώς και για τα προτεινόμενα για ασφάλιση εξαρτώμενα μου), να παράσχει στην Εταιρεία όλες τις σψετικές πληροφορίες καθώς και οποιοδήποτε ιστορικό νοσηλείας, ιατρικής συμβουλής, διάγνωσης θεραπείας, πάθησης ή ενόχλησης Φωτοαντίγραφο της παρούσης εξουσιοδότησης έχει την ίδια ισχύ με το πρότυπο. Υπογραφή Ενήλικων Προτεινομένων / Τόπος και Ημερομηνία (i)... (ii). (iii) (v)... (iv).... (vi). (vii)... Υπογραφή & Σφραγίδα Ιδιοκτήτη / Τόπος και Ημερομηνία...