Θέμα: «Νέες Υπηρεσίες Αποζημιώσεων»

Transcript

1 ΑΠΟ: Διεύθυνση Ατομικών Ασφαλίσεων Ζωής Υποδιεύθυνση Ζημιών Υγείας & Προσωπικών Ατυχημάτων ΑΡ.ΠΡΩΤ.1303 ΠΡΟΣ: Επιθεωρήσεις και λοιπές Μονάδες Παραγωγής Περιφερειακές Υποδιευθύνσεις Υποκαταστήματα και Περιφερειακούς Τομείς Αγαπητοί Συνεργάτες, Θέμα: «Νέες Υπηρεσίες Αποζημιώσεων» Αθήνα, 9 Ιανουαρίου 2014 Με στόχο την συνεχή αναβάθμιση των υπηρεσιών που παρέχουμε στους ασφαλισμένους μας και σε εσάς, εφαρμόζουμε διαρκώς νέες διαδικασίες πολλές από τις οποίες είναι αποτέλεσμα επεξεργασίας δικών σας αιτημάτων. Με γνώμονα τα παραπάνω, από σήμερα θέτουμε στη διάθεσή σας δυο νέες υπηρεσίες και περιγράφουμε τις διαδικασίες που τις υποστηρίζουν. Αυτές είναι: 1. Καθορισμένη, σαφής και τυποποιημένη διαδικασία προέγκρισης περιστατικού για την κάλυψη των εξόδων νοσηλείας 2. Καθημερινή on line ενημέρωση σχετικά με τις εγγυητικές επιστολές στα Συμβεβλημένα Νοσοκομεία Στις σελίδες που ακολουθούν θα βρείτε όλες τις πληροφορίες που θα σας βοηθήσουν να αξιοποιήσετε σωστά όσα προαναφέρθηκαν. Πιστεύουμε ότι οι νέες υπηρεσίες θα σας βοηθήσουν σημαντικά στην παραγωγική σας δραστηριότητα και θα συμβάλλουν στην καλύτερη εξυπηρέτηση και ικανοποίηση των ασφαλισμένων μας. Για οποιαδήποτε πληροφορία ή διευκρίνιση χρειαστείτε θα είμαστε στη διάθεσή σας. Καλή Χρονιά!! Με εκτίμηση, Ελένη Αβρανά Κοινοποίηση: Διευθύνοντα Σύμβουλο, κ. Σ. Μαυρόγαλο Αναπλ. Διευθύνοντα Σύμβουλο, κ. Θ. Παναγιωτόπουλο Γενικό Διευθυντή, κ. Σ. Κωνσταντά Αναπλ. Γενικό Διευθυντή, κ. Η. Δασκαλόπουλο Αναπλ. Γενικό Διευθυντή, κ. Π. Κοντοπάνου Αναπλ. Γενικό Διευθυντή, κ. Π. Χιωτακάκο Διευθυντή Ατομικών Ασφαλίσεων Ζωής, κ. Κ. Κουγιουμουτζή Διαδικασία Προέγκρισης περιστατικού για την κάλυψη εξόδων νοσηλείας 1

2 Προκειμένου να γνωρίζουν όσοι ασφαλισμένοι το επιθυμούν, εάν καλύπτονται τα έξοδα που θα προκύψουν σε περίπτωση νοσηλείας τους για συγκεκριμένο περιστατικό πριν την εισαγωγή τους σε νοσοκομείο, σχεδιάσαμε και τυποποιήσαμε μια νέα διαδικασία, τη διαδικασία προέγκρισης περιστατικού. Η διαδικασία αυτή θα ενεργοποιείται και θα ισχύει μόνο μετά από ενυπόγραφο αίτημα του ασφαλισμένου στο σχετικό έντυπο ΑΙΤΗΜΑ ΠΡΟΕΓΚΡΙΣΗΣ που ακολουθεί. Διαδικασία Προέγκρισης περιστατικού Α) Για νοσηλεία σε Συμβεβλημένο Νοσοκομείο Β) Για νοσηλεία σε Μη Συμβεβλημένο Νοσοκομείο Σε περίπτωση που υπάρχει γραπτό αίτημα από τον ασφαλισμένο για προέγκριση περιστατικού, είναι απαραίτητο πέντε (5) τουλάχιστον εργάσιμες ημέρες πριν την εισαγωγή σε Νοσοκομείο να τηρηθεί η παρακάτω διαδικασία. Α) Για νοσηλεία σε Συμβεβλημένο Νοσοκομείο Σε περίπτωση που ο ασφαλισμένος έχει επιλέξει για τη νοσηλεία του Συμβεβλημένο με την Εταιρία νοσοκομείο, θα μπορεί να επισκεφθεί συνεργαζόμενο ιατρό σε ένα από τα νοσοκομεία στα οποία λειτουργεί σταθερό ιατρείο της Εταιρίας, φέροντας μαζί του συμπληρωμένο πλήρως το έντυπο ΑΙΤΗΜΑ ΠΡΟΕΓΚΡΙΣΗΣ. Τα νοσοκομεία στα οποία λειτουργεί σταθερό ιατρείο, καθώς και οι ώρες λειτουργίας αυτών αναφέρονται παρακάτω. Ο ασφαλισμένος κατά την επίσκεψή του στον συνεργαζόμενο ιατρό του ιατρείου της Εταιρίας, εκτός του παραπάνω εντύπου αιτήματος, είναι απαραίτητο να έχει μαζί του: Λεπτομερή Γνωμάτευση θεράποντα ιατρού σχετική με την αιτία του αιτήματος για προέγκριση με αναφορά στα αποτελέσματα των παθολογικών ή διαγνωστικών εξετάσεων και την πιθανή αιτία στην μη ανταπόκριση στην φαρμακευτική αγωγή. Αποτελέσματα Αιματολογικών/ Βιοχημικών εξετάσεων Αποτελέσματα Απεικονιστικών εξετάσεων Το βιβλιάριο ασθενείας Συμβεβλημένα Νοσοκομεία στα οποία λειτουργεί σταθερό ιατρείο της Εταιρίας και ώρες επίσκεψης σε συνεργαζόμενο ιατρό (του ιατρείου). 2

3 Ο ασφαλισμένος έχει τη δυνατότητα να επιλέξει οποιοδήποτε ιατρείο νοσοκομείου για την προέγκριση του περιστατικού του, ανεξάρτητα από το νοσοκομείο στο οποίο θα πραγματοποιηθεί η νοσηλεία του. ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΜΕΤΡΟΠΟΛΙΤΑΝ ΥΓΕΙΑ ΜΗΤΕΡΑ ΙΑΤΡΙΚΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΣΩ ΒΙΟΚΛΙΝΙΚΗ ΑΘΗΝΩΝ ΕΥΡΩΚΛΙΝΙΚΗ ΑΘΗΝΩΝ ΕΡΡΙΚΟΣ ΝΤΥΝΑΝ MEDITERRANEO ΔΙΑΒΑΛΚΑΝΙΚΟ ΘΕΣ/ΝΙΚΗΣ ΩΡΕΣ ΕΠΙΣΚΕΨΗΣ ΣΕ ΣΥΝΕΡΓΑΖΟΜΕΝΟ ΙΑΤΡΟ 7.30 πμ έως 8 μμ 7.30 πμ έως 8 μμ 7.30 πμ έως 8 μμ 7.30 πμ έως 4 μμ 7.30 πμ έως 2μμ 7.30 πμ έως 2 μμ 8 πμ έως 2 μμ 8 πμ έως 2 μμ 7.30 πμ έως 11 πμ 8.30 πμ έως μμ Β) Για νοσηλεία σε Μη Συμβεβλημένο Νοσοκομείο Σε περίπτωση που ο ασφαλισμένος έχει επιλέξει για τη νοσηλεία του Μη Συμβεβλημένο με την Εταιρία νοσοκομείο, είναι απαραίτητο : Α) Να συμπληρώσει πλήρως το έντυπο ΑΙΤΗΜΑ ΠΡΟΕΓΚΡΙΣΗΣ και να το αποστείλει στην Εταιρία (Τομέα Αποζημιώσεων, υπόψη κ. Θωμά Ελευθερίου) Β) Μαζί με το έντυπο αίτημα που προαναφέρθηκε, είναι απαραίτητο να σταλούν στην Εταιρία τα παρακάτω έγγραφα δικαιολογητικά: Λεπτομερής Γνωμάτευση θεράποντα ιατρού σχετική με την αιτία του αιτήματος για προέγκριση με αναφορά στα αποτελέσματα των παθολογικών ή διαγνωστικών εξετάσεων και την πιθανή αιτία στην μη ανταπόκριση στην φαρμακευτική αγωγή. Αποτελέσματα Αιματολογικών/ Βιοχημικών εξετάσεων Αποτελέσματα Απεικονιστικών εξετάσεων Το βιβλιάριο ασθενείας Εναλλακτικά ο ασφαλισμένος έχει τη δυνατότητα, Γ) Να επισκεφθεί συνεργαζόμενο ιατρό στα νοσοκομεία στα οποία λειτουργεί σταθερό ιατρείο της Εταιρίας, φέροντας μαζί του συμπληρωμένο πλήρως το έντυπο ΑΙΤΗΜΑ ΠΡΟΕΓΚΡΙΣΗΣ, καθώς και τα παραπάνω προαναφερθέντα έγγραφα δικαιολογητικά. Τόσο στη περίπτωση της νοσηλείας σε Συμβεβλημένο Νοσοκομείο, όσο και στην περίπτωση νοσηλείας σε Μη Συμβεβλημένο Νοσοκομείο, η απάντηση θα δίδεται από την Εταιρία σε 3 εργάσιμες ημέρες από την ημερομηνία παραλαβής του αιτήματος, την ημερομηνία επίσκεψης σε συνεργαζόμενο ιατρό ή την ημερομηνία συμπλήρωσης των απαιτούμενων εγγράφων δικαιολογητικών για την προέγκριση, κατά περίπτωση. 3

4 Η προέγκριση θα δίδεται με βάση τα στοιχεία που προσκομίσθηκαν από τον ασφαλιζόμενο ή δηλώθηκαν από τον ίδιο στον συνεργαζόμενο ιατρό της Εταιρίας. Σημειώνεται ότι σε περίπτωση κατά την οποία, αν και έχει δοθεί προέγκριση, διαπιστωθεί ότι υπάρχουν στοιχεία τα οποία δεν είχαν δηλωθεί, η προέγκριση δεν θα ισχύει. Προς ΕΘΝΙΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ 4

5 Δ/νση Ατομικών Ασφαλίσεων Ζωής & Υγείας Τομέα Αποζημιώσεων Υπόψη κου Θ. Ελευθερίου Ημερομηνία,.../../ ΑΙΤΗΜΑ ΠΡΟΕΓΚΡΙΣΗΣ 1. Στοιχεία Ασφαλισμένου Ονοματεπώνυμο Πατρώνυμο.... Αριθ. Ασφαλιστηρίου Στοιχεία Παθόντα Ονοματεπώνυμο...Πατρώνυμο... Σχέση με τον Ασφαλιζόμενο... Διεύθυνση Κατοικίας. Τηλ. Επικοινωνίας... Ημερ. Γέννησης.. ΑΦΜ/ΑΔΤ... Ύψος.... Βάρος.. Φορέας Κοινωνικής Ασφάλισης....Βιβλιάριο Ασθενείας. 2. Αιτία Αιτήματος για Προέγκριση (συμπληρώνεται από τον αιτούντα/ παθόντα) Αιτία, Συμπληρώστε τη διάγνωση ή το κύριο σύμπτωμα... Από πότε ξεκίνησαν τα συμπτώματα (ημερομηνία).... Επισκεφθήκατε γιατρό/ γιατρούς... ΝΑΙ.. ΟΧΙ. Αν ΝΑΙ, συμπληρώστε τα ονόματα.... Έχετε υποβληθεί σε θεραπεία αντιμετώπισης της αιτίας,.. ΝΑΙ.. ΟΧΙ. Αν ΝΑΙ, κατονομάστε την 5

6 Σημειώστε το όνομα του Θεράποντος Ιατρού που επιλέξατε Σημειώστε την επωνυμία του Νοσοκομείου ή της Κλινικής στο οποίο προτίθεστε να νοσηλευθείτε. 3. Έγγραφα δικαιολογητικά που συνοδεύουν το αίτημα (για τεκμηρίωση της απαίτησης) 3.1 Λεπτομερής Γνωμάτευση θεράποντα ιατρού σχετική με την αιτία αιτήματος για προέγκριση με αναφορά στα αποτελέσματα των παθολογικών ή διαγνωστικών εξετάσεων 3.2 Αποτελέσματα Αιματολογικών/ Βιοχημικών εξετάσεων 3.3 Αποτελέσματα Απεικονιστικών εξετάσεων 3.4 Βιβλιάριο ασθενείας Μετά την αποστολή του αιτήματος προέγκρισης, ανάλογα με το περιστατικό ενδέχεται να ζητηθεί κλινική εξέταση από ιατρό συνεργάτη της Εταιρίας. Σημειώνεται ότι σε περίπτωση κατά την οποία, αν και έχει δοθεί προέγκριση, διαπιστωθεί ότι υπάρχουν στοιχεία τα οποία δεν είχαν δηλωθεί, η προέγκριση δεν θα ισχύει. Ημερομηνία.. Ο Αιτών και Δηλών Ονοματεπώνυμο και Υπογραφή Ασφαλισμένου Ο υπογραφόμενος δηλώνω υπεύθυνα εν γνώσει των συνεπειών του νόμου περί ψευδούς δήλωσης ότι τα ανωτέρω συμπληρωθέντα στοιχεία είναι ακριβή και αληθινά. Επίσης δηλώνω ότι ενημερώθηκα και παρέχω τη συγκατάθεσή μου για την εκ μέρους της ΕΘΝΙΚΗΣ Α.Ε.Ε.Γ.Α. συλλογή, τήρηση σε αρχείο (ηλεκτρονικό ή μη) και επεξεργασία,σύμφωνα με τις διατάξεις του Ν.2472/97,των προσωπικών δεδομένων, που δηλώνω στα πλαίσια της ανωτέρω ασφαλιστικής σύμβασης και των οποίων δεδομένων αποδέκτες ή/και εκτελούντες την επεξεργασία μπορούν να είναι, εφόσον απαιτηθεί, αποκλειστικά και μόνο για το σκοπό της εκτέλεσης της μεταξύ μας ασφαλιστικής σύμβασης και της ολοκλήρωσης της διαδικασίας αποζημίωσης τα εκάστοτε συνεργαζόμενα νοσοκομεία, νοσηλευτικά ιδρύματα, διαγνωστικά κέντρα, εργαστήρια, συνεργαζόμενους και ελεγκτές ιατρούς, εταιρίες παροχής υπηρεσιών υγείας. Ενημερώθηκα επίσης, ότι, μετά από εξακρίβωση της ταυτότητάς μου, έχω δικαίωμα πρόσβασης και αντίρρησης σχετικά με τα προσωπικά δεδομένα που με αφορούν, σύμφωνα με τα άρθρα 12 και 13 του Ν.2472/97 και ότι κάθε σχετικό αίτημά μου θα πρέπει να υποβάλλεται εγγράφως προς: ΕΘΝΙΚΗ A.E.E.Γ.Α., Μονάδα Κανονιστικής Συμμόρφωσης, Λ.Συγγρού , Αθήνα Ενημέρωση (on line) σχετικά με τις Εγγυητικές επιστολές Κατανοώντας την ανάγκη για άμεση ενημέρωσή σας σχετικά με, 6

7 Τις εισαγωγές των ασφαλισμένων σε Συμβεβλημένο Νοσοκομείο και Την απόφαση της Εταιρίας για την αποδοχή της κάλυψης των εξόδων νοσηλείας, ολοκληρώθηκε, σε συνεργασία με τη Δ/νση Πληροφορικής, διαδικασία καθημερινής on line ενημέρωσής σας την οποία θα λαμβάνετε με το παρακάτω τρόπο: Καθημερινά ή οποτεδήποτε επιλέξετε, μέσω της μηχανογραφικής εφαρμογής CMOD - ΑΡΧΕΙΟΘΕΤΗΣΗ ΕΚΤΥΠΩΣΕΩΝ. 1. Από το MENU των διαφόρων επιλογών/ πληροφοριών 2. Επιλέγετε ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΕΣ ΕΠΙΣΤΟΛΕΣ και 3. Στην οθόνη που εμφανίζεται, στο πρώτο κριτήριο αναζήτησης, πεδίο ΤΙΤΛΟΣ, επιλέγετε ΕΓΓΥΗΤΙΚΕΣ Στη συνέχεια, ανάλογα με τα κριτήρια που θα αποφασίσετε να επιλέξετε, θα εμφανίζονται πληροφορίες όπως «κατάσταση» των ασφαλισμένων για τους οποίους στείλαμε βεβαίωση/ εγγυητική επιστολή, ο κωδικός του ασφαλιστικού συμβούλου, το νοσοκομείο και η απόφαση της Εταιρίας. Η απόφαση της Εταιρίας μπορεί να είναι μια από τις παρακάτω: Status 105 = Αποδοχή Status 102 = Επιφύλαξη Status 400 = Απόρριψη Αν χρειαστείτε περισσότερες πληροφορίες, για τα status 102 και 400, θα τις βρίσκετε μέσω του συστήματος AVIVA, και συγκεκριμένα από το MENU ΖΗΜΙΩΝ (ΖΖΜΕ, επιλογή 3 ή 4 εύρεση ανάλογα με αριθμό συμβολαίου ή ζημιάς), στα ΣΧΟΛΙΑ της συγκεκριμένης Ζημιάς (επιλογή F1). Επιπλέον σας υπενθυμίζουμε ότι προκειμένου να ενισχύσουμε «τα εργαλεία» που μπορεί να φανούν ιδιαίτερα χρήσιμα στην παραγωγική σας διαδικασία, από τον Μάρτιο του 2011 έχετε τη δυνατότητα να βρίσκετε πληροφορίες για τους ασφαλισμένους που έλαβαν ενημερωτική επιστολή μετά την πληρωμή των εξόδων νοσηλείας τους σε Συμβεβλημένο Νοσοκομείο. Μάλιστα σας υπενθυμίζουμε ότι αν επιλέξετε οποιαδήποτε εγγραφή, θα μπορείτε να δείτε αντίγραφο της συγκεκριμένης επιστολής που στάλθηκε. 7