ΥΠΟΧΡΕΩΤΙΚΗ ΕΚ ΤΟΥ ΑΡΘΡΟΥ 11 Π.Δ. 190/2006 ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΑΠΟ ΤΟΝ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΟ ΔΙΑΜΕΣΟΛΑΒΗΤΗ ΣΑΣ

Transcript

1 Αριθ... Προς τον/ την κ. του 1) ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΟΥ ΔΙΑΜΕΣΟΛΑΒΗΤΗ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ / ΕΠΩΝΥΜΙΑ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΠΕΡΙΟΧΗ / ΤΚ ΠΟΛΗ FAX Αρ. Μητρώου ΤΗΛΕΦΩΝΑ KINHTO website Επιµελητήριο 2) ΙΔΙΟΤΗΤΑ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΟΥ ΔΙΑΜΕΣΟΛΑΒΗΤΗ 3) Δραστηριότητα Ασφαλιστικής Διαµεσολάβησης ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΟΣ ΣΥΜΒΟΥΛΟΣ (ως άρθρο 11, παρ 4 ΠΔ 190/2006) ΣΥΝΤΟΝΙΣΤΗΣ ΑΣΦ. ΣΥΜΒΟΥΛΩΝ Ασφάλιση απαλλαγή από την υποχρέωση ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΟΣ ΠΡΑΚΤΟΡΑΣ Ασφάλιση Μεγάλων Κινδύνων παροχής πληροφοριών αρθρου 11, παρ 1,2 και 3 ΠΔ 190/2006 ΜΕΣΙΤΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΕΩΝ Αντασφάλιση 4) ΛΟΙΠΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ Α) Συµµετοχή µου (άµεση ή έµµεση) σε ποσοστό >10 % σε ψήφους ή σε µετοχικό κεφάλαιο ασφαλιστικής επιχείρησης (Αν ΝΑΙ, να δοθούν λεπτοµέριες.) Β) Συµµετοχή συγκεκριµένης ασφαλιστικής επιχείρησης ή µητρικής της (άµεση ή έµµεση) σε ποσοστό >10 % σε ψήφους ή σε µετοχικό κεφάλαιο στην επιχείρησή µου που ασκει δραστηριότητες ασφαλιστικής διαµεσολάβησης (Αν ΝΑΙ, να δοθούν λεπτοµέριες.) Γ) Παροχή συµβουλών βάσει αµερόληπτης ανάλυσης ( άθρο 11, παρ 2 ΠΔ 190/2006) λόγω µη αποκλειστικής συνεργασίας µε µία ή περισσότερες Ασφαλιστικές Εταιρίες Δ) Συµβατικη µου υποχρεωση ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΙΚΗΣ συνεργασίας µε µία ή περισσότερες εταιρίες Ε) Η/ Οι συνεργασία/ες µου µε µία ή περισσότερες ασφαλιστικές εταιρίες ΔΕΝ είναι αποκλειστική/ές και δεν παρέχω συµβουλές βάσει αµερόληπτης ανάλυσης ΣΤ) Δυνατότητα διανοµής ασφαλιστικών προϊόντων µε επενδυτικά χαρακτηριστικά Ζ) Πιστοποίηση γνώσεων για διανοµή ασφαλιστικών προϊόντων µε επενδυτικά χαρακτηριστικά Λεπτοµέριες / Δεν απαιτείται 5) ΛΟΙΠΕΣ ΓΝΩΣΤΟΠΟΙΗΣΕΙΣ ΣΤΟΝ ΠΕΛΑΤΗ Ασφαλισµένοι, αντισυµβαλλόµενοι, δικαιούχοι και λοιποί ενδιαφερόµενοι, µπορούν να υποβάλλουν καταγγελία κατά του ασφαλιστικού διαµεσολαβητή στη Διεύθυνση Εποπτείας Ιδιωτικής Ασφάλισης (Δ.Ε.Ι.Α.) για πράξεις ή παραλείψεις που συνιστούν παραβίαση της κείµενης νοµοθεσίας σχετικά µε την ασφαλιστική διαµεσολάβηση, καθώς και για πράξεις που αντιβαίνουν στα χρηστά συναλλακτικά ήθη, που προσκρούουν στη δηµόσια τάξη και ιδιαίτερα για πράξεις ή παραλείψεις που µπορούν να καταλογιστούν στον ασφαλιστικό διαµεσολαβητη. Οι σχετικές κυρώσεις που προβλέπονται στο άρθρο 12 του π.δ. 298/1986, επιβάλλονται κατόπιν έρευνας της Διεύθυνσης Εποπτείας Ιδιωτικής Ασφάλισης (Δ.Ε.Ι.Α) και ακρόασης του καταγγελόµενου ασφαλιστικού διαµεσολαβητή, τόσο για τη βασιµότητά τους όσο και για την επάρκεια των εξηγήσεων εκ µέρους του διαµεσολαβητη. Η Δ.Ε.Ι.Α. παρέχει εντός εύλογου χρονικού διαστήµατος αιτιολογηµένη απάντηση προς τον καταγγέλοντα. Τέλος αν τα εµπλεκόµενα µέρη το αποδέχονται, µπορεί η Δ.Ε.Ι.Α. να παραπάµψει τη διαφορά στο Συνήγορο του Καταναλωτή (ν / ) χωρίς να περιορίζεται η εξώδικη επίλυση της διαφοράς ενώπιον και άλλων δικαιοδοτικών οργάνων. Ελαβα γνώση των ανωτέρω στοιχείων (Ονοµατεπώνυµο και Υπογραφή) Ο ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΟΣ ΔΙΑΜΕΣΟΛΑΒΗΤΗΣ (Ονοµατεπώνυµο και Υπογραφή) Σελίδα 1

2 ΕΝΤΥΠΟ ΑΝΑΓΚΩΝ ΠΕΛΑΤΗ ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΟΜΕΝΩΝ ΜΕΛΩΝ Α) Συζυγος ΕΠΩΝΥΜΟ ΕΠΩΝΥΜΟ ΟΝΟΜΑ ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΩΝΥΜΟ ΠΑΤΡΩΝΥΜΟ Ηµεροµηνία Γέννησης Ηµεροµηνία Γέννησης Α.Φ.Μ. / Δ.Ο.Υ. Α.Φ.Μ. / Δ.Ο.Υ. Επάγγελµα ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ Επάγγελµα Β) Στοιχεία Παιδιών ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ 1ο παιδί Περιοχή/ Πόλη/ ΤΚ Ονοµατεπώνυµο Ηµ. Γέννησης Φύλο Τηλέφωνο Οικίας Τηλέφωνο Εργασιας 2ο Παιδί Κινητό Τηλέφωνο Ονοµατεπώνυµο Ηµ. Γεννησης Φύλο Ερωτήσεις 1) Γνωρίζετε τις ασφαλιστικές σας ανάγκες? 2) Επιθυµείτε να µας δώσετε στοιχεία τα οποία θα χρησιµοποιηθούν για εκπόνηση µελέτης ασφαλιστικών αναγκών για εσάς, την οικογένειά σας και την περιουσία σας? Ι. ΑΣΦΑΛΙΣΕΙΣ ΠΕΡΙΟΥΣΙΑΣ Α) ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΟΧΗΜΑΤΩΝ 1ο όχηµα 2ο όχηµα ΧΡΗΣΗ : ΕΙΧ ΦΙΧ ΜΟΤΟ ΆΛΛΟ ΧΡΗΣΗ : ΕΙΧ ΦΙΧ ΜΟΤΟ ΆΛΛΟ ΑΡΙΘΜΟΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ ΕΡΓΟΣΤΑΣΙΟ ΚΑΤΑΣΚΕΥΗΣ ΕΡΓΟΣΤΑΣΙΟ ΚΑΤΑΣΚΕΥΗΣ ΤΥΠΟΣ / ΜΟΝΤΕΛΛΟ ΤΥΠΟΣ / ΜΟΝΤΕΛΛΟ ΗΜ. 1ης ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ ΗΜ. 1ης ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΜΕΤΑΒΙΒΑΣΗΣ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΜΕΤΑΒΙΒΑΣΗΣ ΕΔΡΑ ΟΧΗΜΑΤΟΣ ( & TK) ΕΔΡΑ ΟΧΗΜΑΤΟΣ ( & TK) ΦΟΡ. ΙΣΧΥΣ ΦΟΡ. ΙΣΧΥΣ ΚΥΒΙΚΑ ΚΥΒΙΚΑ ΘΕΣΕΙΣ ΘΕΣΕΙΣ ΑΞΙΑ ΟΧΗΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΟΔΗΓΟΥ/ ΩΝ ΑΞΙΑ ΟΧΗΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΟΔΗΓΟΥ/ ΩΝ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΟΔΗΓΗΣΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΟΔΗΓΗΣΗΣ ΝΕΟΣ ΟΔΗΓΟΣ ΣΕ ΗΛΙΚΙΑ ΝΕΟΣ ΟΔΗΓΟΣ ΣΕ ΗΛΙΚΙΑ ΝΕΟΣ ΟΔΗΓΟΣ ΣΕ ΔΙΠΛΩΜΑ ΝΕΟΣ ΟΔΗΓΟΣ ΣΕ ΔΙΠΛΩΜΑ ΧΩΡΑ ΠΡΟΕΛΕΥΣΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΧΩΡΑ ΠΡΟΕΛΕΥΣΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΟΔΗΓΗΣΗΣ ΟΔΗΓΗΣΗΣ Αιτούµενες Ασφαλιστικές Καλύψεις Αιτούµενες Ασφαλιστικές Καλύψεις Αστική Ευθύνη Προσωπικό Ατύχηµα Αστική Ευθύνη Προσωπικό Ατύχηµα Πυρός Μικτή Ασφάλιση Πυρός Μικτή Ασφάλιση Τροµοκρατικές Ενέργειες Κακόβουλες Ενέργειες Τροµοκρατικές Ενέργειες Κακόβουλες Ενέργειες Ολική - Μερική Κλοπή Νοµική Προστασία Ολική - Μερική Κλοπή Νοµική Προστασία Φυσικά Φαινόµενα Υ.Ζ. από ανασφάλιστο Φυσικά Φαινόµενα Υ.Ζ. από ανασφάλιστο Κάλυψη Χαλαζόπτωσης Προστασία Β.Μ. Κάλυψη Χαλαζόπτωσης Προστασία Β.Μ. Θραύση Κρυστάλλων Οδική Βοήθεια Θραύση Κρυστάλλων Οδική Βοήθεια Αστ. Ευθύνη Πυρός Λοιπές Καλύψεις Αστ. Ευθύνη Πυρός Λοιπές Καλύψεις Τρόπος Πληρωµής Ετήσιο Εξάµηνο Τρίµηνο Τρόπος Πληρωµής Ετήσιο Εξάµηνο Τρίµηνο Σελίδα 2

3 Β) ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ ΜΟΝΙΜΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑ Είδος Κατοικίας : Μονοκατοικία / Διαµέρισµα Διεύθυνση Κατοικίας Περιοχή / ΤΚ Όροφος ή όροφοι οικοδοµής Η προς ασφάλιση κατοικία Σε όλη την οικοδοµή / βρίσκεται στον όροφο Επιφάνεια ( σε m²) Οικοδοµή µε Υπόγειο? Έτος Κατασκευής Οικοδοµής Υλικό Κατασκευής α) Κατασκευή Σκελετού β) Κατασκευή Τοίχων γ) Κατασκευή Στέγης Χρήση Οικοδοµής ( Υπόγειο, Ισόγειο, όροφοι κλπ) Ενυπόθηκο Ενδιαφέρον Τράπεζας Λόγω Δανείου Ιστορικό Ζηµιών τελευταίας 5ετίας Λοιπά Συµπληρωµατικά Στοιχεία Ασφαλιζόµενες Αξίες (σε ) i) Οικοδοµή ii) Βελτιώσεις Οικοδοµής iii) Περιεχόµενο Αιτούµενες Ασφαλιστικές Καλύψεις Πυρός - Κεραυνός Οικοδοµή Κλοπή Από Διάρρηξη Πυρός - Κεραυνός Περιεχόµενο Ζηµιές Κλέπτη Σεισµός Οικοδοµής Πρόσκρουση Οχήµατος Σεισµός Περιεχοµένου Πτώση Αεροσκάφους Βραχυκύκλωµα Τροµοκρατικές Ενέργειες Εκρηξη Κακόβουλες Ενέργειες Πληµµύρα, Θύελλα, Καταιγίδα Χιόνι, Χαλάζι, Παγετός Διάρρηξη Σωληνώσεων Δάσος Στάσεις Απεργίες Πολιτικές ταραχές Α.Ε. προς Τρίτους Αποκοµιδή ερειπίων Εξοδα Αντλησης υδάτων Λοιπές Καλύψεις Τρόπος Πληρωµής Ετήσιο Εξάµηνο Τρίµηνο ΔΕΥΤΕΡΕΥΟΥΣΑ / ΕΞΟΧΙΚΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑ Είδος Κατοικίας : Μονοκατοικία / Διαµέρισµα Διεύθυνση Κατοικίας Περιοχή / ΤΚ Όροφος ή όροφοι οικοδοµής Η προς ασφάλιση κατοικία Σε όλη την οικοδοµή / βρίσκεται στον όροφο Επιφάνεια ( σε m²) Οικοδοµή µε Υπόγειο? Έτος Κατασκευής Οικοδοµής Υλικό Κατασκευής α) Κατασκευή Σκελετού β) Κατασκευή Τοίχων γ) Κατασκευή Στέγης Χρήση Οικοδοµής ( Υπόγειο, Ισόγειο, όροφοι κλπ) Ενυπόθηκο Ενδιαφέρον Τράπεζας Λόγω Δανείου Ιστορικό Ζηµιών τελευταίας 5ετίας Λοιπά Συµπληρωµατικά Στοιχεία Ασφαλιζόµενες Αξίες (σε ) i) Οικοδοµή ii) Βελτιώσεις Οικοδοµής iii) Περιεχόµενο Αιτούµενες Ασφαλιστικές Καλύψεις Πυρός - Κεραυνός Οικοδοµή Κλοπή Από Διάρρηξη Πυρός - Κεραυνός Περιεχόµενο Ζηµιές Κλέπτη Σεισµός Οικοδοµής Πρόσκρουση Οχήµατος Σεισµός Περιεχοµένου Πτώση Αεροσκάφους Βραχυκύκλωµα Τροµοκρατικές Ενέργειες Εκρηξη Κακόβουλες Ενέργειες Πληµµύρα, Θύελλα, Καταιγίδα Χιόνι, Χαλάζι, Παγετός Διάρρηξη Σωληνώσεων Δάσος Εξοδα Αντλησης υδάτων Τρόπος Πληρωµής Στάσεις Απεργίες Πολιτικές ταραχές Α.Ε. προς Τρίτους Αποκοµιδή ερειπίων Λοιπές Καλύψεις Ετήσιο Εξάµηνο Τρίµηνο Σελίδα 3

4 Γ) ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΣΚΑΦΟΥΣ Είδος Σκάφους : Φουσκωτό Πλαστικό Πολυεστερικό Ιστιοπλοϊκ Σηµαία Σκάφους Όνοµα Σκάφους Ιδιωτική Αναψυχή Προηγούµενο Όνοµα Αρ. Νηολογίου / Λεµβολογίου Χρήση Σκάφους Επαγγελµατικό Ενοικιαζόµενο Έτος Κατασκευής Σκάφους Κατασκευαστής Μοντέλο Διαθέτει Επαγγελµατικό Πλήρωµά? Μέτρα Πυρόσβεσης Αντικλεπτικά Μέτρα Υλικό Κατασκευής Από / / Περίοδος Παροπλισµού Μηκος - Πλάτος - Βύθισµα (m) - - Έως / / Ερασιτεχνική Κατασκευή Ξηρά, Θάλασσα Τόπος Παροπλισµού Μετατροπή Λιµάνι - Μαρίνα Ηµεροµηνία Αγοράς Τόπος Λιµενισµού Τύπος Μηχανής (ή µηχανών) Πλήθος Κύριων Μηχανών s/n Κύριων Μηχανών Ιπποδύναµη Μηχανών Κατασκευαστής Μηχανών Έτος Κατασκευής Μηχανών Ανώτατη οριζόµενη ταχύτητα Καύσιµο Τύπος Μετάδοσης Κίνησης Εξωλέµβιος Εσωλέµβιος Εσω-Εξωλέµβιος Άξονες, Πόδια, Επιφάνειας, Trimax Υδροτουρµπίνες Βοηθητική Μηχανή Κατασκευαστής Βοηθ, Μηχανής Ετος Κατασκευής Βοηθ, Μηχανής s/n Βοηθητικής Μηχανής Ιπποδύναµη Βοηθ. Μηχανής Τρόπος Πληρωµής Ετήσιο Εξάµηνο Τρίµηνο Γεωγραφικά Όρια Πλεύσης Ασφαλιζόµενες Αξίες (σε ) i) Αξία Σκάφους ii) Αξία Τρέϊλερ iii) Αξία Μηχανών iv) Αξία Βοηθ. Μηχανής v) Αξία Πρόσθετου Εξοπλισµού ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΑΣΦ. ΑΞΙΑ (σε ) Κάλυψη Αστ. Ευθύνης Σκιερ Κάλυψη Αστ. Ευθύνης Προς Σωµ Βλάβες : Υλικές Ζηµιές τρίτους (Ν. 2743/1999) Θαλάσια Ρύπανση Κάλυψη Νοµικής Προστασίας Κάλυψη Ιδίων Ζηµιών Κάλυψη Κλοπής Κάλυψη Μηχ. Βλαβών Κάλυψη Προπέλας Λοιπές Καλύψεις Σελίδα 4

5 Δ) ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ Είδος Επιχείρησης: Γραφείο / Κατάστηµα / Ιατρείο ii) Κλοπής Αντικείµενο δραστηριότητας: Κλειδαριές Ασφαλείας Διεύθυνση Κινδύνου Security ΝΑΙ/ ΌΧΙ Περιοχή / ΤΚ Ρολλά Ασφαλείας Όροφος ή όροφοι οικοδοµής Σύστηµα Συναγερµού Η προς ασφάλιση επιχείρηση Σε όλη την οικοδοµή / Συνδεδεµένος µε σταθµό λήψης βρίσκεται στο σηµάτων? Επιφάνεια ( σε m²) Κλειστό κύκλωµα CCTV? Οικοδοµή µε Υπόγειο? Αλλα Μέτρα Προστασίας Έτος Κατασκευής Οικοδοµής Κλοπής Υλικό Κατασκευής Ασφαλιζόµενες Αξίες (σε ) α) Κατασκευή Σκελετού Οικοδοµή / Κτίριο β) Κατασκευή Τοίχων Βελτιώσεις Οικοδοµής γ) Κατασκευή Στέγης Α Ύλες Χρήση Οικοδοµής ( Υπόγειο, Ισόγειο, όροφοι κλπ) Εµπορεύµατα Ενυπόθηκο Ενδιαφέρον Μηχανήµατα Τράπεζας Λόγω Δανείου Ιστορικό Ζηµιών τελευταίας Εξοπλισµός / Λοιπό 5ετίας Περιεχόµενο Συνολικό Ασφαλιζόµενο Λοιπά Συµπληρωµατικά Στοιχεία Κεφάλαιο Το κτίριο έχει γίνει µε νόµιµη άδεια? Αιτούµενες Ασφαλιστικές Καλύψεις Υπάρχει Πιστοποιητικό Πυρός - Κεραυνός Οικοδοµή Κλοπή Από Διάρρηξη ΝΑΙ /ΌΧΙ/Δεν απαιτείται Πυροπροστασίας σε ισχύ? Πυρός - Κεραυνός Περιεχόµενο Ζηµιές Κλέπτη Μέτρα Προστασίας Σεισµός Οικοδοµής Πρόσκρουση Οχήµατος i) Πυρός Πυροσβεστήρες Σεισµός Περιεχοµένου Πτώση Αεροσκάφους Πυροσβ. Φωλιές Πυρρανίχνευση Βραχυκύκλωµα Εκρηξη Τροµοκρατικές Ενέργειες Κακόβουλες Ενέργειες Sprinklers Πληµµύρα, Θύελλα, Καταιγίδα Χιόνι, Χαλάζι, Παγετός Στάσεις Απεργίες Πολιτικές ταραχές Αλλα Μέτρα Προστασίας Πυρός Διάρρηξη Σωληνώσεων Α.Ε. προς Τρίτους Δάσος Αποκοµιδή ερειπίων Τρόπος Πληρωµής Ετήσιο Εξάµηνο Τρίµηνο Εξοδα Αντλησης υδάτων Θραύση Κρυστάλλων Σελίδα 5

6 ΙI. ΥΠΟΧΡΕΩΤΙΚΗ ΕΚ ΤΟΥ ΑΡΘΡΟΥ 11 Π.Δ. 190/2006 ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΖΩΗΣ & ΥΓΕΙΑΣ ΜΗΝΙΑΙΑ ΕΞΟΔΑ Έξοδα Σπιτιού Ενοίκιο / Στεγαστικό Δάνειο Δάνεια / Κάρτες Δαπάνες για φροντηστήρια κλπ Εξοδα διαβίωσης ΣΥΝΟΛΟ ΜΗΝΙΑΙΑ ΕΣΟΔΑ Μισθός ( ή µισθοί) Εισόδηµα από Επενδύσεις Εισόδηµα από Ακίνητα Αλλα Εισοδήµατα ΣΥΝΟΛΟ Κατά τη διάρκεια της ζωής µας, προκύπτουν αιφνίδια γεγονότα τα οποία συνήθως αλλάζουν τον όποιο σχεδιασµό έχουµε κάνει. Εσείς έχετε σκεφτεί πως θα αντιµετωπίζατε : 1. µε ποιον τρόπο θα καλύψετε τις οικονοµικές ανάγκες της οικογένειάς σας εάν δεν υπάρχει το δικό σας εισόδηµα? 2. Με βάση το οικογενειακό σας ταµείο και την υπάρχουσα κατάστασή σας και τις τρέχουσες υποχρεώσεις σας, ποιο α) Διαθέσιµες Αποταµιεύσεις πιστεύετε ότι είναι το ποσό που θα µπορούσε να τις β) Από επενδύσεις καλύψει? γ) Με εισόδηµα από Ακίνητα ΠΟΣΟ δ) Με άλλον τρόπο 3. Θα θέλατε να το εξασφαλίσετε αυτό το ποσό? Ναι/Όχι Αναφορικά µε τα θέµατα υγείας σας (και της οικογένειάς σας): 4. Πως αντιµετωπίζετε το κόστος Α Βάθµιας Περίθαλψης? 5. Πως αντιµετωπίζετε το κόστος µίας Νοσηλείας? Με χρήση του κρατικού (δηµόσιου ) φορέα ασφάλισης Με χρήση του κρατικού (δηµόσιου ) φορέα ασφάλισης Με Χρήση Ατοµικού/ Οικογενειακού ασφαλιστηρίου Με Χρήση Ατοµικού/ Οικογενειακού ασφαλιστηρίου Με Χρήση Οµαδικής Ασφάλισης Με Χρήση Οµαδικής Ασφάλισης Με δικά µου χρήµατα Με διαθέσιµες αποταµιεύσεις Με άλλο τρόπο Με άλλο τρόπο 6. Θα θέλατε να εξασφαλίσετε ένα ικανοποιητικό ποσό για την προστασία της υγείας σας? 7. Εχετε ποτέ σκεφτεί πόσο θα επηρεάσουν τη ζωή σας, οι αλλαγές που έχουν προκύψει µε τα νέα µέτρα για το ασφαλιστικό? Σχετικά µε τη σύνταξή σας: 8. Πώς σκέφτεστε να αναπληρώσετε τη µείωση στη σύνταξή σας ή να συµπληρώσετε τη σύνταξή σας? i) Με συστηµατική αποταµίευση iv) Mε ατοµικό / ή οµαδικό ασφαλιστήριο ii) Με Επένδυση v) Με άλλο τρόπο iii) Με αγορά ακινήτου µε σκοπό την επένδυση vi) Δεν το έχω σκεφτεί 9. Θα θέλατε να σχεδιάσουµε µαζί τον τρόπο µε τον οποίο θα ενισχύσετε τη σύνταξή σας? Σχετικά µε το µέλλον των παιδιών σας : 10. Γνωρίζετε τα χρήµατα που απαιτούνται για να υποστηρίξετε τις σπουδές ή την επαγγελµατική αποκατάσταση των παιδιών σας? 11. Έχετε κάνει κάτι γι αυτό? Αν ΝΑΙ, τι έχετε κάνει? α) Αποταµίευση, β) Επένδυση, γ) Ατοµικό Συµβόλαιο, δ) Άλλο 12. Θα θέλατε να σχεδιάσουµε µαζί τον τρόπο µε τον οποίο θα εξασφαλίσετε τα χρήµατα αυτά? ΔΗΛΩΣΕΙΣ ΠΕΛΑΤΗ - ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ ΠΡΟΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗ 1) Δηλώνω υπεύθυνα ότι παρέλαβα το έντυπο µε τίτλο "ΥΠΟΧΡΕΩΤΙΚΗ ΕΚ ΤΟΥ ΝΟΜΟΥ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΑΠΌ ΤΟΝ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΟ ΔΙΑΜΕΣΟΛΑΒΗΤΗ ΣΑΣ ( άρθρο 11 π.δ. 190/2006) 2) Τα στοιχεία που δηλώνω στο "ΕΝΤΥΠΟ ΑΝΑΓΚΩΝ", αντίγραφο του οποίου έχω παραλάβει, ανταποκρίνονται στην πραγµατικότητα και αναγνωρίζω ότι µε βάση αυτά, ο ασφαλιστικός διαµσολαβητης θα ερευνήσει και θα αναλύσει τις ασφαλιστικές µου ανάγκες. Επίσης αναγνωρίζω ότι ελλειπή ή ανακριβή στοιχεία, µπορεί να επηρεάσουν τον ασφαλιστικό διαµεσολαβητή στην εκτίµηση των αναγκών µου Σελίδα 6

7 .. Προς τον/την κ. του Η ΠΡΟΤΑΣΗ ΜΑΣ ΑΝΑΛΥΣΗ ΑΝΑΓΚΩΝ ΠΕΛΑΤΗ, ΜΕΛΕΤΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΚΑΙ ΑΙΤΙΟΛΟΓΗΣΗ ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΟΥ ΣΧΕΔΙΟΥ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗΣ ΚΑΛΥΨΗΣ (σύµφωνα µε το άρθρο 11, παρ. 3 του π.δ. 190/2006) Σύµφωνα µε τα όσα συζητήθηκαν στη συνάντηση που πραγµατοποιήθηκε στις / / και µε βάση τα στοιχεία που µας δηλώσατε και καταγράφηκαν στο έντυπο αναγκών, διαπιστώθηκαν οι ακόλουθες προτεραιότητες : Προστασία Κινητής Περιουσίας ( αυτοκίνητα σκάφη κλπ) Προστασία Ακίνητης Περιουσίας ( κατοικία / κατοικίες) Προστασία Επιχείρησης Εξασφάλιση Οικογένειας Προστασία Εισοδήµατος Δηµιουργία Κεφαλαίου Σπουδών και Επαγγελµατικής Αποκατάστασης των παιδιών σας Εξασφάλιση Πληρωµής Υποχρεώσεων( π.χ. αποπληρωµή δανείων) Εξασφάλιση Πρωτοβάθµιας και Δευτεροβάθµιας Περίθαλψης Αποταµιευτικός / Συνταξιοδοτικός σχεδιασµός Για την κάλυψη των παραπάνω προτεραιοτήτων, προβήκαµε στις σχετικές µελέτες ασφάλισης και είµαστε στην ευχάριστη θέση, να σας υποβάλλουµε συνηµµένα τις ακόλουθες προσφορές : Η ΜΕΛΕΤΗ ΜΑΣ α) Για την ασφάλιση του/των οχήµατος/οχηµάτων σας: που αφορά το υπ' Αριθ Κυκλοφορίας που αφορά το υπ' Αριθ Κυκλοφορίας που αφορά το υπ' Αριθ Κυκλοφορίας που αφορά το υπ' Αριθ Κυκλοφορίας ΕΤΗΣΙΟ ΚΟΣΤΟΣ β) Για την ασφάλιση του/των ακινήτου/ων σας : για το ακίνητο επί της οδού για το ακίνητο επί της οδού για το ακίνητο επί της οδού για το ακίνητο επί της οδού γ) Για την ασφάλιση του σκάφους σας µε το όνοµα : δ) Για την προστασία της επιχείρησής σας ε) Για την προστασία: της οικογένειάς σας, του εισοδήµατος σας και την κάλυψη των υποχρεώσεών σας : Ο Πελάτης Υποψήφιος Ο Ασφαλιστικός προς Ασφάλιση Διαµεσολαβητής Σελίδα 7

8 στ) Για την εξασφάλιση πρωτοβάθµιας και δευτεροβάθµιας Περίθαλψης, δική σας ή και της οικογένειάς σας : ζ) Για τον αποταµιευτικό / συνταξιοδοτικό σας σχεδιασµό : η) Για τη δηµιουργία κεφαλαίου Σπουδών ή και Επαγγαλµατικής Αποκατάστασης των παιδιών σας : Η ΑΙΤΙΟΛΟΓΗΜΕΝΗ ΠΡΟΤΑΣΗ ΜΑΣ Με βάση, την αξιολογηση των ασφαλιστικών σας αναγκών, τις επισυναπτόµενες µελέτες ασφάλισης ανά περίπτωση, και την καταλληλότερη κατά τη γνώµη µας επιλογή ασφαλιστικής κάλυψης, σας προτείνουµε : α) Για την ασφάλιση του/των οχήµατος/οχηµάτων σας: Την προσφορά Νο για το υπ' αρίθ κυκλοφορίας για τους εξής λόγους : β) Για την ασφάλιση του/των ακινήτου/ων ακινήτων σας : Την προσφορά Νο για το ακίνητο επί της οδού για τους εξής λόγους : γ) Για την ασφάλιση του σκάφους σας µε το όνοµα : Την προσφορά Νο για το σκάφος για τους εξής λόγους : δ) Για την προστασία της επιχείρησής σας ε) Για την προστασία: της οικογένειάς σας, του εισοδήµατος σας και την κάλυψη των υποχρεώσεών σας : στ) Για την εξασφάλιση πρωτοβάθµιας και δευτεροβάθµιας Περίθαλψης, δική σας ή και της οικογένειάς σας : ζ) Για τον αποταµιευτικό / συνταξιοδοτικό σας σχεσιασµό : η) Για τη δηµιουργία κεφαλαίου Σπουδών ή και Επαγγαλµατικής Αποκατάστασης των παιδιών σας :. Δηλώσεις Πελάτη - Υποψηφίου προς Ασφάλιση 1) Δηλώνω υπεύθυνα ότι παρέλαβα α) την ανάλυση αναγκών µου µε βάση το εντυπο αναγκών που συµπληρω-θηκε στο οποίο δηλώνω ότι όλα τα στοιχεία του είναι αληθη, β) τη µελέτη ασφάλισης µε τις επισυναπτόµενες προσφορές που προσαρτόνται µε το παρόν έντυπο γ) τη αιτιολογηµένη πρότασή του ασφαλιστικου διαµεσο-λαβητη µε την οποία αιτιολογεί το ασφαλιστικό προϊον που ανταποκρίνεται πληρέστερα στις ανάγκες µου. 2) Δηλώνω υπεύθυνα ότι ο ασφαλιστικός διαµεσολαβητής µου εξήγησε επαρκώς τους όρους και τις προϋποθέσεις των προϊόντων που µου προτείνει, καθώς και τους κινδύνους, τους οποίους και κατανόησα πλήρως. Επίσης µου εξήγησε ότι η πρότασή του γίνεται κατόπιν έρευνας επαρκούς αριθµού ασφαλιστικών συµβάσεων και κατόπιν αυτού, µου προτείνει την καταλληλότερη στις ανάγκες µου λύση. 3) Τέλος ο ασφαλιστικός διαµεσολαβητής µε ενηµέρωσε σχετικά µε τα δικαιώµατα εναντίωσης, υπαναχώρησης και καταγγελίας της ασφαλιστικής σύµβασης Ο Πελάτης Υποψήφιος ΗΜΕΡ./../.. Ο Ασφαλιστικός προς Ασφάλιση Διαµεσολαβητής Σελίδα 8