ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ A : Υποδείγματα εγγράφων. Παρατίθενται τα παρακάτω υποδείγματα:

Transcript

1 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ A : Υπδείγματα εγγράφων Παρατίθενται τα παρακάτω υπδείγματα: Υπόδειγμα 1 Δελτί Απστλής δειγμάτων αίματς ιππειδών για εξέταση για τν ιό τυ Δυτικύ Νείλυ Υπόδειγμα 2 Δελτί Απστλής δειγμάτων από άγρια πτηνά για εξέταση για τν ιό τυ Δυτικύ Νείλυ Υπόδειγμα 3 Αναφρά εστίας Πυρετύ τυ Δυτικύ Νείλυ Υπόδειγμα 4 Έκθεση Ενεργητικής Κλινικής Επιτήρησης σε ιππειδή γύρω από επιβεβαιωμένα κρύσματα Πυρετύ τυ Δυτικύ Νείλυ σε ζώα ή ανθρώπυς Υπόδειγμα 5 Έκθεση Εθνικύ Εργαστήριυ Αναφράς για τη Γρίπη των Πτηνών, σχετικά με τα απτελέσματα των εργαστηριακών εξετάσεων για τν ιό τυ Δυτικύ Νείλυ.

2 Υπόδειγμα 1 : Δελτί Απστλής δειγμάτων αίματς ιππειδών για εξέταση για τν ιό τυ Δυτικύ Νείλυ ΑΠ:Τμήμα Κτην/κής... Υπεύθυνς Αειγμ/ληψίας (όνμα - επώνυμ κτηνιάτρυ, τηλ. επικινωνίας)... Υπγραφή Σε περίπτωση πυ η δειγματληψία έγινε από εξειδικευμέν κτηνίατρ (όνμα-επώνυμ κτηνιάτρυ/ τηλ. επικινωνίας) Υπγραφή ΠΡΣ: Κέντρ Κτην. Ιδρυμάτων Αθηνών ΙΛΙΠΑΝ/ Εργαστήρι Ιλγίας Νεαπόλεως 25. Αγ. Παρασκευή.Τ.Κ Μ ΕΡΣ I. ΣΤΙΧΕΙΑ ΙΠΠΕΙΔΩΝ ΠΥ ΔΕΙΓΜΑΤΙΣΤΗΚΑΝ Α/Α Αριθμός ΑΔΑΜΙ ή Διαβατηρίυ & όνμα ζώυ (εάν υπάρχει) Φύλ Είδς ζώυ/ Ηλικία (έτη) Ημ/νία δειγματληψίας Τύπς δείγματς Δ/νση Εκτρφής-Όν/νυμ Ιδικτήτη (για ίππυς-μάρτυρες απαιτύνται και ι γεωγραφικές συντεταγμένες) ΡΛ 1 ΙΛ ΡΛ 2 ΙΛ ΡΛ 3 ΙΛ ΡΛ 4 ΙΛ ΡΛ 5 ΙΛ ΜΕΡΣ II. ΑΠΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΕΞΕΤΑΣΕΩΝ (Υπεύθυνς... Ημ/νία:...Υπγραφή Παρατηρήσεις (π.χ. χρήση εντμκτόνων, εμφάνιση ύππτων κλινικών συμπτωμάτων στην εκτρφή, ζώ μάρτυρας, κ.λ.π.)

3 Α/Α Είδς Εξέτασης Εξετάσεις για αντισώματα (ΡΛ) Εξετάσεις για ανίχνευση / απμόνωση ιύ (ΙΛ') Εξέταση 1 Εξέταση 2 Εξέταση 3 Εξέταση 1 Εξέταση 2 Εξέταση 3 Απτέλεσμλεσμλεσμλεσμλεσμα Απτέ Απτέ Απτέ Απτέ Είδς Εξέτασης Είδς Εξέτασης Είδς Εξέτασης Είδς Εξέτασης Είδς Εξέτασης Απτέλεσμα Υ πόδειγμα 2 :. Δελτί Α πστλής δειγμάτων από άγρια πτηνά για εξέταση για τν ιό τυ Δυτικύ Νείλυ. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΚΡΑΤΙΑ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ... ΤΜΗΜΑ ΚΤΗΝΙΑΤΡΙΚΗΣ Πληρ.:... Τηλ.:... F ax :... Πόλη - Ημ/νία Αριθ. Πρωτ... ΠΡΣ: Εθν. Εργ. Αναφράς Γρίπης των Πτηνών ΚΙΝ.:Υπυργεί Αγρτ. Ανάπτ. & Τρφίμων Δ/νση Υγείας Ζώων- Τμήμα Γ' ΚΩΔΙΚΣ ΔΕΙΓΜΑΤΣ Ιλ Ι Ιλ Ι α 2 δ 2 D Ω- Ιλ Ι I - ΤΥΠΣ ΔΕΙΓΜΑΤΣ 5 ι _ LU ΕΙΔΣ ΠΤΗΝΥ Ιλ Ι (Να αναγράφεται και η 3 - επιστημνική νμασία η κωδικός EURING από την ιστσελίδα ζ 5 0. LU 5 ΓΕΩΓΡΑΦ ΙΚΑ ΣΤΙΧΕΙΑ ΔΕΙΓΜΑΤΣ ( * ) ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΤΗΝΩΝ

4 Αρχικά Νμύ Α/Α Πτηνύ Έτς. Αίμα 2. λόκληρ πτηνό (Β Περιχή άτπς κλπ.) Γ όλη/δ.δ./χωριό ή ικισμός Γεωγραφικό πλάτς Γεωγραφικό μήκς 1. Ζωντανά 2. θηρευθέντα 3. Ανευρεδέντα νεκρά

5 Υπόδειγμα 3: Αναφρά εστίας Πυρετύ τυ Δυτικύ Νείλυ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΚΡΑΤΙΑ ΠΕΡΙΦ ΕΡΕΙΑ ΤΜΗΜΑ ΚΤΗΝΙΑΤΡΙΚΗΣ Αρ. Πρωτ.: / / Ταχ. Δ/νση Ταχ. Κώδικας Πληρφρίες Τηλέφων Fax E-m ail ΠΡΣ: Υπυργεί Α γρτικής Ανάπτυξης και Τρφίμων Γενική Διεύθυνση Κτηνιατρικής Τμήμα Λιμωδών. & Π αρασιτικών Ν σημάτων Καπνκπτηρίυ 6, Αθήνα ΘΕΜΑ: Α ναφρά εστίας Πυρετύ τυ Δυτικύ Νείλυ Σας γνωρίζυμε ότι στην περιχή της ζώνης ευθύνης μας διαπιστώθηκε εστία Πυρετύ τυ Δυτικύ Ν είλυ για την πία σας παρέχνται ι παρακάτω πληρφρίες: Στιχεία ιδικτήτη της εκτρφής Ό ν μ α... Ε π ώ νυμ...ό νμα Π α τρ ό ς... Δ ιεύθυνση...ταχ. Κ ώ δικ α ς... Δ ή μ ς... Δημτικό Δ ιαμέρισμα...κ ινότητα... Τηλ... F a x... E -m a il... Εντπισμός μλυσμένης εκτρφής: Περιφερειακή Ενότητα (πρώην Ν μ ό ς)...δ ή μ ς... Χ ωριό:...τπθεσία:... Γεωγραφικές συντεταγμένες : Γεωγραφικό μ ή κ ς... Γεωγραφικό πλάτς. Ημερμηνία αρχικής υπψίας τυ νσήματς:... Ημερμηνία επιβεβαίωσης τυ νσήματς:... Τ νόσημα επιβεβαιώθηκε με (αρ. πρωτ εργαστηριακής εξέτασης). Συνλικός αριθμός ζώων μλυσμένης εκτρφής κατά είδς. Είδς ζώυ Α ριθμός Π αρατηρήσεις

6 Αρ. πρω τ...ημ/νία Αριθμός ζώων στα πία επιβεβαιώθηκε τ νόσημα Αριθμός ζώων πυ Είδς ζώων νόσησαν Αριθμός ζώων πυ πέθαναν Γειτνικές Εκτρφές ιππειδών (ακτίνα 20 χιλιμέτρων) α/α Δ/νση Είδς ζώων Α ριθμός ζώων Απόσταση από μλυσμένη εκτρφή Π εριγραφή Κ λινικών Συμπτωμάτων (και ηλικία των ζώων όπυ επιβεβαιώθηκε τ νόσημα): Γίνεται θεραπεία τω ν νσύντων ζώων (ΝΑΙ-ΧΙ, πρσδιρίστε) Η εστία ανιχνεύθηκε στα πλαίσια: Π αθητικής επιτήρησης, Ενεργητικής κλινικής επιτήρησης, Ενεργητικής ρλγικής επιτήρησης (σημειώστε με στην αντίστιχη θέση) Συμπληρωματικές πληρφρίες : Μ ετακινήσεις τω ν ζώων της εκτρφής κατά τις τελευταίες 21 ημέρες (ΝΑΙ-ΧΙ, πρσδιρίστε) Υπάρχυν ζώα πυ έχυν γεννηθεί σε άλλη χώρα ή πυ ταξίδεψαν εκτός Ελλάδς στ παρελθόν(ναι-χι, πρσδιρίστε)... Παρατηρήθηκε θνησιμότητα σε άγρια πτηνά γύρω από τη μλυσμένη εκτρφή ή στην ευρύτερη περιχή (ΝΑΙ-ΧΙ, πρσδιρίστε)... Έ χυν διαπιστωθεί κρύσματα της νόσυ σε ανθρώπυς στην περιχή (ΝΑΙ-ΧΙ, πρσδιρίστε) --

7 Κτηνίατρς

8 Υπόδειγμα 4: Έκθεση Ενεργητικής Κλινικής Επιτήρησης σε ιππειδή γύρω από επιβεβαιωμένα κρύσματα Πυρετύ τυ Δυτικύ Νείλυ σε ζώα ή ανθρώπυς ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΚΡΑΤΙΑ / / ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ... Αρ. Πρωτ.: ΤΜΗΜΑ ΚΤΗΝΙΑΤΡΙΚΗΣ Ταχ. Δ/νση Ταχ. Κώδικας Πληρφρίες Τηλέφων Fax ΠΡΣ: Υπυργεί Αγρτικής Ανάπτυξης και Τρφίμων Γενική Διεύθυνση Κτηνιατρικής Τμήμα Λιμωδών. & Παρασιτικών Νσημάτων Καπνκπτηρίυ 6, Αθήνα Περιχή πυ αφρά η επιδημιλγική έρευνα: ( π.χ. Δήμι, Κινότητες-Δημτικά Διαμερίσματα, γύρω από επιβεβαιωμένα κρύσματα ή μάδες κρυσμάτων Πυρετύ τυ Δυτικύ Νείλυ ή στα σύνρα γειτνικών Νμών με κρύσματα της νόσυ) Μέρς I : Πληρφρίες επιβεβαιωμένων κρυσμάτων Κρύσματα Πυρετύ Δυτικύ Νείλυ σε ανθρώπυς (όπως γνωστπιήθηκαν από τ ΚΕΕΛΠΝ) Δήμς (Δημτικό Αριθμός Αριθμός Ημ/νία επιβεβαίωσης Διαμέρισμα, Κινότητα) κρυσμάτων θανάτων Πρώτυ κρύσματς Τελευταίυ κρύσματς Δηλωθείσες εστίες Πυρετύ Δυτικύ Νείλυ σε ιππειδή Αριθμός πρωτκόλλυ Δήμς (Δημτικό Ημ/νία υπψίας δήλωσης εστίας Διαμέρισμα, Κινότητα) Ημ/νία επιβεβαίωσης Σελ... από.

9 Μέρς II: Απτελέσματα κλινικής επιτήρησηςς σε εκτρφές ιππειδών (εκτρφές σε ακτίνα 20 χλμ από κρύσμα ή μάδα κρυσμάτων σε ανθρώπυς ή ζώα ή σε ζώνη 20 χλμ, από τα σύνρα όμρυ Νμύ πυ είχε κρύσματα σε ανθρώπυς ή ζώα) A / A ΙΔΙΚΤΗΤΗΣ Δ/ΝΣΗ ΕΚΤΡΦΗΣ ΤΗΛΕΦΩ NO ΑΘΛΗΣΗΣ ΑΓΩΝΩΝ ΠΑΡΝΤΑ ΙΠΠΕΙΔΗ ΙΠΠΙ Ημ/νία επίσκεψης ΕΡΓΑ ΣΙΑΣ ΝΙ ΓΙΝΝΙΗΜ ΙΝΙ Νευρικά συμπτώματα (κατά την επίσκεψη ή τυς τελευταίυς 3 μήνες, περιγράψτε) ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ Σελ... από.

10 Υπόδειγμα 5: Έκθεση Εθνικύ Εργαστηρίυ Αναφράς για τη Γρίπη των Πτηνών, σχετικά με τα απτελέσματα των εργαστηριακών εξετάσεων για τν ιό τυ Δυτικύ Ν είλυ σε άγρια πτηνά. ΜΗΝΑΣ/ΕΤΣ (Συμπληρώστε ανάλγα) ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΚΡΑΤΙΑ ΚΕΝΤΡ ΚΤΗΝΙΑΤΡΙΚΩΝ ΙΔΡΥΜΑΤΩΝ f ΘΕΣΣΑΛΝΙΚΗΣ Τμήμα Παθλγίας Πτηνών (ΕΕΑΓρίπης των Πτι^ών) Πληρ.:... Τηλ.:... F a x :... g- > Θεσσαλνίκη. Αριθ. Πρωτ... ΠΡΣ. Υπυργεί Αγρτ. Ανάπτ. & Τρφίμων Δ/νση Υγείας Ζώων- Τμήμα Γ' Αχαρνών 2 Αθήνα σ Χ _ Ό 1= σ ι. UsJ UsJ Π. > π. > Ό CF- 3= ^ _ to 2 ^ ω ω 9-2 I I I I CD on Ζ) J 1 J σ) σ) ι~ι ΓΕΩΓΡΑΦΙΚΑ ΣΤΙΧΕΙΑ ΔΕΙΓΜΑΤΣ I- CQ " 3. b * '2 α3x C " ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΤΗΝΩΝ 1. Ζωντανά 2. Θηρευθέντα 3. Ανευρεδέντα νεκρά ΑΠΤΕΛΕΣΜΑ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗΣ ΕΞΕΤΑΣΗΣ CD _ CT * >-. 10 S.S ι /-V > ΝW (θ' > α - C W. ι CN W ΣΤΕΛΕΧΣ

11 ΠΡΪΣΤΑΜΕΝΣ ΤΥ Τμ. Παθ. Πτηνών τυ ΚΚΙΘ